ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR

În constituţia sistemului arterial intră mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.

Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere mari limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.

Ţesutul elastic are roluri multiple:- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a

"accepta" un volum mai mare de sânge;- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia

ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ven-triculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială.

Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.

Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se carac-terizează prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta elastică internă, iar la exterior (între medie şi adventice) limitanta elastică externă. Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu datorită numeroaselor joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se află sub control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.

Răspunsul acestor vase la stimularea catecolaminică depinde de teritoriul în care se găsesc. Aceste diferenţe au la bază distribuţia diferitelor tipuri de receptori adrenergici. Aşa se explică vasoconstricţia apărută adaptativ la nivelul pielii, musculaturii scheletice şi viscerelor abdominale fără a interesa vasele cerebrale, coronarele şi vasele suprarenale în cazul unei hipotensiuni arteriale ameninţătoare (spre exemplu în cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.

Arterele mici au o structură asemănătoare arterelor de tip muscular. Ele sunt formaţiuni de trecere între arterele de tip muscular şi arteriole. Numărul lor mare permite instalarea circulaţiei anastomotice colaterale, de supleere, în cazul unui obstacol pe axul principal.

Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaţiile sis-temului arterial. Se caracterizează dimensional prin raportul aproape de egalitate

între lumenul şi grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab reprezentată, dar ea prezintă o îngroşare înainte de deschiderea în capilare, îngroşare care poartă denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter reglează cantitatea de sănge care va pătrunde în patul capilar. Sângele poate şunta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-venoase, al căror calibru se află, de asemenea, sub control neuro-umoral (anastomozele sunt deschise când tonusul sfincterului precapilar este crescut şi invers).

Peretele arterial este bogat în elemente nervoase. La nivelul adventicei aceste elemente formează o reţea întinsă, de unde ramuri nervoase pleacă şi ajung până în vecinătatea endoteliului. De aici rezultă posibilitatea răspunsului prompt al sistemului arterial şi arteriolar la comenzile nervoase şi de ordin umoral.

Nutriţia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum şi dinspre endoteliu prin permeaţie. Între cele două curente se află o zonă slab vascularizată, reprezentată de tunica medie pentru arterele normale şi straturile profunde ale endarterei în unele situaţii patologice.

Sistemul arterial este un sistem tubular închis, impermeabil pentru apă, gaze, electroliţi, componentele organice şi elementele figurate ale sângelui. Principala sa funcţie este de a asigura curgerea sangvină permanentă şi căt mai omogenă. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaţiei depinde perfuzia tisulară ideală.

Circulaţia sângelui este caracterizată prin trei mărimi: debit, presiune şi rezistenţă. Debitul de sânge la nivelul unui anumit ţesut depinde în primul rând de consumul de oxigen al ţesutului respectiv. EI este direct proporţional cu presiunea şi invers proporţional cu rezistenţa la curgere. Rezistenţa la curgere este influenţată în mod esenţial de raza lumenului arterial, dar mai este influenţată şi de alţi factori precum caracteristicile fluidului (în speţă ale sângelui).

NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIECirculaţia arterială asigură aportul de materiale nutritive la nivelul

ţesuturilor şi organelor. Când aportul scade, ţesuturile suferă, iar când scăderea este dramatică sau încetează complet, se produce moartea lor. Există mari variatii în amploarea suferinţei ţesuturilor, de la manifestări funcţionale la leziuni organice grave ca necroza de ţesut sau gangrena. Cauzele ischemiei pot fi funcţionale (vasodilatare sau vasoconstricţie excesivă) sau organice, permanente sau tranzitorii, constând în leziuni care întrerup circulaţia in axul vascular principal.

Gradul ischemiei determinată de obstacol este variabil, în funcţie de diverşi factori:

- sediul obstacolului. Localizarea acestuia pe artera femurală comună, poplitee, axilară produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a

gangrenei;- întinderea obstacolului. Cu căt este mai întins, cu atăt blochează mai

multe vase colaterale. Aşa se explică diferenţa intre ischemia determinată de o ligatură simplă faţă de cea prin obliterare trombotică extinsă;

- viteza de constituire a obstacolului. Embolia arterială instalată brusc, la care se adaugă spasmul şi tromboza extensivă, determină ischemia acută cu consecinţe regionale şi generale. În arteriopatiile cronice instalarea treptată a obstacolului produce ischemie cronică; în acest interval se pot dezvolta mecanisme compensatorii care menţin viabilitatea membrului;

- distrugerea colateralelor, aşa cum se întâmplă în traumatismele cu dilacerări musculare importante sau în hematoamele musculare compresive, reduce posibilităţile de compensare a ischemiei.

Gradul de umplere a sistemului circulator este important. Restabilirea volemiei şi a tensiunii arteriale în cazurile de ischemie posttraumatică şi şoc este o componentă esenţială a strategiei terapeutice.

Starea pereţilor arteriali are un rol deosebit. În cazul existenţei modificărilor vasculare ateromatoase obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.Pentru măsurarea non-invazivă a fluxului arterial se folosesc doi parametri: modificările segmentare de volum (pletismografia) şi velocitatea fluxului (metoda Doppler).Velocimetria Doppler şi examenul Duplex. Leziunile (stenozele) arteriale semnificative hemodinamic determină modificări ale velocităţii fluxului sangvin (adică ale vitezei de curgere a sângelui), ale conturului undei pulsatile şi tulbură curgerea laminară a săngelui. Fiecare din aceste modificări poate fi studiată şi severitatea sa apreciată cu ajutorul metodei Doppler. Spre deosebire de măsu-rarea presiunilor arteriale şi de pletismografie care sunt metode indirecte, examenul Doppler este o metodă directă de evaluare a leziunilor arteriale (fig.)

Dopperul continuu este o metodă simplă, care foloseşte un transductor subţire plasat direct deasupra vasului care urmează a fi investigat cu o înclinaţie de 45-60°. Există anumite zone bine stabilite (standard) unde se efectuează examenul diferitelor artere ale membrului inferior: la nivelul ligamentului inghinal sau deasupra acestuia pentru artera femurală comună, între cvadriceps şi adductori pe faţa medială a coapsei pentru femurala superficială, în fosa poplitee pentru artera poplitee, înapoia maleolei tibiale pentru tibiala posterioară, lateral de tendonul extensorului lung al halucelui pentru pedioasă şi anteromedial de maleola fibulară (laterală) pentru artera tarsiană laterală (ramură terminală a arterei fibulare). În afara acestor poziţii standard arterele pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Este posibilă astfel examinarea directă a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. Pentru arterele localizate superficial se utilizează un transductor de 10 MHz, iar pentru cele situate mai profund unul de 5 MHz.

Semnalul Doppler captat poate fi transformat analogic şi înregistrat sub

forma unei unde pe hârtie. Conturul undei analoge este asemănător cu cel al undei pulsului presiunii arteriale. Unda analogă oferă o informaţie cantitativă foarte precisă cu privire la fluxul arterial. Unda normală este trifazică, cu o primă componentă amplă (corespunzănd velocităţii crescute în sistola precoce), urmată de o componentă negativă determinată de fluxul retrograd în diastola precoce. În telediastolă există o nouă componentă pozitivă care corespunde unui flux anterograd cu o velocitate mai mică (fig.4.6).

Cel mai precoce semn de obstrucţie arterială este reprezentat de dispariţia celei de a doua componentă a undei analoge, respectiv de fluxul retrograd diastolic. Unda va fi în acest caz bifazică. O dată cu agravarea stenozei ampli-tudinea undei scade, iar vârfurile componentelor se rotunjesc. La pacienţii cu stenoze severe se observă o undă monofazică, rotunjită, de amplitudine mică.

Examenul Duplex semnifică o măsurătoare a velocităţii fluxului prin metoda Doppler după vizualizarea echografică (în modul B - biplan) a arterelor studiate. Aparatura necesară este mai complexă. În primul timp se identifică echografic arterele prin echografia biplan. Identificarea este mai simplă în cazul disponibilităţii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se determină velocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu ajutorul Doppler-ului pulsat. Se realizează înregistrarea semnalului Doppler şi analiza spectrală a acestuia. Metoda este mult mai precisă întrucât măsurarea velocităţii fluxului se efectuează chiar la nivelul stenozelor direct vizualizate.

Tomografia computerizată (CT) şi reconstrucţia tridimensională vasculară reprezintă un progres extrem de important în domeniul investigaţiilor non-invazive la pacientul vascular. CT spiral realizează o recompunere a imaginii tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. Metoda este foarte utilă pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselor intraşi extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale şi mezenterice şi a altor artere. De asemenea, metoda permite aprecierea precisă a patologiei asociate a altor organe. Progresele acestei tehnici fac adesea ca angiografia să nu mai fie necesară înainte de operaţie.

EXPLORAREA INVAZIVĂ A PACIENTILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ - EXAMENUL ANGIOGRAFIC ŞI TEHNICILE ENDOVASCULARE

Arteriografia este metoda de referinţă in evaluarea stării patului arterial la pacienţii cu arteriopatie obliterantă. Ea nu este întotdeauna suficientă ca metodă unică şi necesită uneori completarea printr-o altă metodă. Datorită riscurilor

potenţiale pe care le implică indicaţia trebuie discutată la fiecare caz în parte şi stabilită în funcţie de utilitatea presupusă şi contraindicaţiile existente.

Pregătirea pacientului este foarte importantă. Pacientul trebuie să fie

nemâncat de 6-8 ore. Premedicaţia cu anxiolitice şi uneori cu antihistaminice şi corticoizi (în caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita complicaiiile hemoragice se indică oprirea tratamentului anticoagulant sau antiagregant plachetar dacă aceasta este posibil şi se indică efectuarea unui bilanţ al hemostazei şi o hemogramă. De asemenea, se efectuează o electrocardiogramă, o radiografie toraco-pulmonară şi analizele de laborator uzuale. În cazul prezenţei unei insuficienţe renale, rehidratarea este foarte importantă. De obicei, arteriografia se efectuează la pacientul internat în spital. În anumite condiţii de securitate, ţinănd cont de terenul pacientului, de tehnica utilizată şi de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaţia poate fi efectuată în spitalul de zi.

Calea de abord cea mai utilizată şi care comportă cele mai mici riscuri este calea femurală. Se foloseşte cateterismul retrograd după tehnica Seldinger, în afara situaţiei în care există o leziune arterială iliacă şi dacă se doreşte vizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin puncţie simplă este dificil în aceste cazuri (cu puls femural slab sau absent). Puncţia femurală directă se efectuează cel mai frecvent retrograd şi bilateral şi permite obţinerea unei opacifieri iliace şi distale. Atunci când se are în vedere cateterismul arterei femurale superficiale şi poplitee sau al arterelor distale (ca în cazul angioplastiei în acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale), puncţia femurală se efectuează anterograd. Puncţia directă a unei proteze vasculare este de evitat.

Calea humerală (brahială) sau axilară urmată de cateterismul prin tehnica Seldinger sau puncţia translombară sunt de ales atunci când pulsurile la femurale sunt absente sau slabe. Calea humerală stăngă cu catetere subţiri este de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilar~ sau a tortuozităţii acestora (cum se intâlneşte la bătrâni). Complicaţiile severe pentru această cale de abord sunt relativ frecvente: tromboza arterială (care se previne prin heparinizare), spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin puncţia directă sau prin hematom, accidente vasculare cerebrale (în cazul utilizării căii brahiale drepte).

Substanţele de contrast hipo-osmolare sunt de preferat mai ales la pacienţii cu insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă sau la pacienţii cu un teren alergic sau diabetici. Injectarea acestora este totodată şi mai puţin dureroasă.

Angiografia digitală cu injectarea substanţei de contrast pe cale arterială este metoda de elecţie pentru opacifierea patului vascular distal. Opacifierea acestuia este ameliorată de anestezia loco-regională, administrarea de xilină intraarterial, hiperemia reacţională şi derivaţii nitraţi care determină, toate, vasodilataţie. Angiografia digitală pe cale venoasă nu mai este utilizată decât pentru controlul leziunilor localizate şi proximale datorită necesarului mare de substanţă de contrast şi a calităţii slabe a opacifierii.

Incidenţa complicaiiilor grave este de 1,7%, 2,9%, 3,3% şi 7% pentru abordul prin puncţie femurală, translombară, axilară şi, respectiv, humerală. Mortalitatea este foarte mică, dar nu 0. Decesul se poate produce ca rezultat al

unei disecţii, al rupturii unui anevrism, printr-o reacţie vaso-vagală, datorită unor complicaţii cardiace sau insuficienţei renale. În afara complicaţiilor alergice, care sunt doar arareori severe şi a căror incidenţă poate fi scăzută printr-o pregătire corespunzătoare, complicaţiile renale sunt cele mai frecvente complicaţii generale. Nu este încă stabilit dacă riscul de afectare renală este mai mic pentru produşii de contrast hip.o-osmolari. Complicaţiile locale sunt cele mai frecvente complicaţii şi sunt reprezentate de hematoame, pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, disecţie, ocluzie vasculară şi embolii periferice. Rară, dar gravă, este embolia cu cristale de colesterol.

În condiţiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia oferă următoarele informatii:

- localizarea precisă a leziunilor;- existenţa leziunilor unice sau multiple (etajate); - întinderea leziunilor;- starea peretelui arterial şi caracteristicile stenozei; - existenţa circulaţiei

colaterale;- starea patului vascular distal (din aval de stenoză); - natura leziunii

(ateromatoasă sau nu);- originea embolică sau trombotică a unei ischemii acute.Tehnicile endovasculare (echografia endovasculară şi angioscopia) sunt

metode invazive care investighează structurile vasculare din interiorul acestora. Indicaţiile lor nu sunt încă bine stabilite în momentul de faţă, dar ele vor avea cu siguranţă un rol în aprecierea rezultatelor imediate şi la distanţă ale procedeelor de revascularizare endovasculară sau chirurgicală. Descoperirea printr-o asemenea tehnică a unei anomalii după un anumit procedeu terapeutic permite modificarea strategiei terapeutice şi ghidarea gestului de revascularizare.

Angioscopia permite un studiu anatomic tridimensional direct al interiorului vasului cu ajutorul unui fibroscop subţire. Pentru o vizualizare eficientă este necesară golirea de sănge a lumenului arterial. Aceasta se poate realiza fie prin injectarea unui debit mare de ser fiziologic care să determine refularea sângelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv în amonte, fie prin aspirarea sângelui cu o pompă. În orice caz, timpul de observaţie este limitat datorită riscului de ischemie distală.

Echografia endovasculară prezintă o serie de avantaje incontestabile faţă de angioscopie. Examenul este uşor de efectuat în cursul cateterismului fără a necesita un sistem de lavaj, pentru că interpoziţia sângelui între transductor şi peretele vascular este necesară pentru propagarea ultrasunetelor.

TRAUMATISMELE VASCULARETraumatismele reprezintă o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate în

societatea actuală, în special în primele patru decade de viaţă. Traumatismele vasculare sunt responsabile de un procentaj important din decesele produse ca urmare a traumatismelor. Complexitatea mare a traumatismelor vasculare întâlnite pe timp de pace nu justifică delimitarea între acestea şi traumatismele vasculare de pe cămpul de luptă. În momentul de faţă numărul traumatismelor vasculare este în creştere ca urmare a creşterii violenţei, a accidentelor de circulaţie, de muncă şi a agresiunilor individuale.

Incidenţa relativă a traumatismelor vasculare în cadrul tuturor tipurilor de traumatisme este relativ scăzută. Această incidentă scăzută se datorează în special elasticităţii şi mobilităţii crescute a arterelor importante. Majoritatea studiilor indică o incidenţă a traumatismelor vasculare între 0,07 şi 2,5% din totalul traumatismelor. În anumite condiţii incidenţa leziunilor vasculare este mai mare. Astfel, la pacienţii spitalizaţi pentru traumatisme ortopedice incidenţa leziunilor vasculare depăşeşte 5% (6,5% după Bishara), iar această incidenţă este maximă la pacienţii cu dislocaţii de genunchi şi cu fracturi multiple ale membrului inferior sau antebratului.

,Traumatismele vasculare pot apărea în cadrul unor traumatisme deschise sau închise.

Traumatismele deschise (plagi)produc mai adesea leziuni vasculare directe. Plăgile produse prin obiecte tăietoare sau înţepătoare sau prin proiectile cu viteză redusă pot determina dilacerări, transsecţiuni sau contuzii arteriale şi/sau venoase. Dilacerările arteriale pot determina dezvoltarea de false anevrisme, în timp ce asocierea de leziuni arteriale şi venoase poate determina apariţia unei fistule arteriovenoase traumatice. Proiectilele de mare viteză produc leziuni mai complexe. Astfel, ele determină distrucţii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai determină şi leziuni indirecte la distanţe variabile de acest traiect prin cavitaţie. Astfel pot apărea contuzia parietală, tromboza sau necroza tardivă a peretelui vascular.

Traumatismele vasculare închise(inchise) sunt mai frecvente la noi decăt cele din cadrul traumatismelor deschise şi, în general, proporţia lor din totalul traumatismelor vasculare este mai mare în mediul rural. Ele se produc mai ales prin compresiune (ca urmare a acţiunii directe a forţei exterioare), tracţiune(spre exemplu în cazul unei fracturi cu deplasare) sau prin lezare directă printr-un fragment osos. Leziunile produse prin întindere sunt mai frecvente în cadrul traumatismelor centurii scapulare şi în dislocările genunchiului. Ele determină ruptura intimei vasculare cu tromboză acută sau mai tardivă şi diseciie intramurală. Decelerarea rapidă poate determina transsecţiunea arterială, întâlnită mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare viteză (autoturisme, motociclete).

Majoritatea traumatismelor vasculare sunt localizate la nivelul extremi-tăţilor, deşi există serii în care predomină leziunile vasculare abdominale şi

toracice (Mattox - Houston, Texas, 1989). În seriile militare leziunile vasculare localizate la membrele inferioare sunt mult mai numeroase decât cele de la membrele superioare, spre deosebire de seriile civile, unde incidenţele leziunilor cu aceste localizări sunt relativ echilibrate.

Supravieţuirea este arareori pusă în pericol de leziunile vasculare de la extremităţi. Amputaţia sau retenţia unui membru dureros şi nefuncţional sunt riscurile principale ale traumatismelor vasculare severe ale extremităţilor şi/sau ale tratamentului inadecvat al acestora. Aceste riscuri sunt mai mari în cazul membrului inferior.

În momentul actual se întâlneşte o creştere importantă a incidenţei leziunilor vasculare iatrogene. Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni vasculare produse accidental sau deliberat în cursul unor manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt:

a) traumatisme arteriale produse accidental în cursul unei intervenţii chirurgicale. Mai frecvent se întâlnesc: leziunile axului ilio-femural în cura herniei inghinale şi în chirurgia ureterală, traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei în cura varicelor hidrostatice, leziunile arterelor femurală, subclaviculară, poplitee în timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaţiilor, osteosinteză etc.);

b) leziuni prin manevre exploratorii - arteriografiile şi cateterismele cardiace executate prin puncţia axului brahio-axilar sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipulării prelungite a sondelor sau defectării instru-mentarului, leziuni ale endarterei (urmate de tromboză) şi plăgi arteriale;

c) leziuni produse prin manevre terapeutice curente care implică puncţionări vasculare. Pot apărea leziuni ale arterei humerale distale prin puncţii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei subclaviculare prin puncţionarea şi cateterizarea venei subclaviculare;

d) leziuni arteriale produse intenţionat în cursul unor tehnici terapeutice speciale. Sunt de menţionat canulările arteriale pentru circulaţia extracorporală utilizate în chirurgia cardiacă şi canulările arteriale folosite în dializa extrarenală la bolnavii cu insuficientă renală.

ANATOMIE PATOLOGICĂVasele sangvine reacţionează la factorii lezionali în diferite moduri şi

răspunsul specific depinde de magnitudinea şi durata aplicării for~ei. Incidenţa redusă a leziunilor vasculare produse atât prin traumatisme închise, cât şi printraumatisme deschise la nivelul extremităţilor se datorează în parte elasticităţii arterelor mari.

Cele mai obişnuite tipuri de leziuni vasculare sunt plăgile şi secţiunilearteriale. Plăgile implică o ruptură limitată a peretelui arterial ce interesează toate straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui vascular rămânând intactă. Se pot repara prin sutură directă sau, dacă lipsa de substanţă nu permite o sutură directă care să nu determine obstrucţia luminală, prin angioplastie cu petec

venos sau sintetic. Hemoragia este mai severă în acest tip de leziune deoarece contracţia stratului muscular meniine plaga deschisă. Uneori pulsul distal se menţine, ceea ce creează dificultăţi diagnostice.

Secţiunea presupune divizarea completă a vasului, caz în care capetele tind să se retracte spontan. Vasoconstricţia permite uneori oprirea hemoragiei. În mod obişnuit segmentul distal se trombozează, fluxul sangvin stagnează, pulsul distal dispare şi se constată semne de ischemie. Repararea necesită anastomoză termino-terminală sau, dacă există distrugere segmentară a arterei, interpoziţie de autogrefon venos safen sau proteză. Atât plăgile, căt şi secţiunile sunt cauzate, de obicei, de traumatisme penetrante. Mai rar pot fi produse şi de traumatisme închise prin fragmentele osoase determinate de o fractură asociată.

Contuzia arterială este relativ rară, apărând in mai puţin de 10% din cazurile de traumatisme arteriale. Presupune prezenţa unui hematom în peretele arterial afectat, dar cu păstrarea integrităţii generale a vasului. Un hematom adventicial mic nu lasă de obicei sechele. Hematomul subintimal sau ruptura intimei poate stenoza sau ocluziona lumenul şi poate determina apariţia trombozei. Studiile anatomo-patologice au arătat că lezarea intimei depăşeşte de obicei zona aparent interesată la inspecţia peretelui exterior al arterei. De aceea se impune rezecţia arterei la 1-2 cm proximal şi distal de limitele macroscopice ale leziunii traumatice.

Spasmul este răspunsul reflex al arterei la injurie. Se manifestă ca o contracţie segmentară a vasului şi apare arteriografic ca o îngustare focală. Contuzia şi spasmul sunt de obicei determinate de traumatisme închise

care strivesc sau comprimă artera. Ele pot fi însă produse şi de anumite tipuri de traumatisme penetrante care nu interesează vasul, spre exemplu de unda de şoc a unui proiectil.

Când plăgile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia rezultată poate fi oprită prin presiunea exercitată de ţesuturile din jur. Masa pulsatilă delimitată de un tromb şi la exteriorul acestuia de ţesuturile vecine reprezintă un fals anevrism (pseudoanevrism) care se măreşte cu timpul şi poate comprima structurile adiacente. O plagă simultană produsă la nivelul venei adiacente poate determina apariţia unei fistule arterio-venoase. Pulsul şi fluxul sangvin distal se menţin în aceste leziuni. În cazul în care sutura laterală directă nu poate fi realizată, pseudoanevrismul şi fistula venoasă se repară prin rezecţia segmentului vascular lezat şi anastomoză ulterioară.

EVOLUTIA NATURALĂ ŞI FACTORII ,PROGNOSTICIDintre consecintele leziunilor vasculare acute ale extremitătilor două

necesită tratament de urgeniă: hemoragia şi ischemia acută.Hemoragia survine în toate cazurile de afectare a integrităţii vasculare. Ea

este severă în plăgile arteriale. Chiar dacă este limitată de ţesuturile încon-jurătoare, hemoragia poate da naştere la hematoame mari şi expansive, care comprimă şi lezează elementele nervoase, musculare şi scheletice adiacente.

Întreruperea fluxului sangvin determină ischemia ţesuturilor extremităţii

pertuzate în mod normal de vasul lezat. Aceasta poate progresa către ischemie ireversibilă sau gangrenă, necesitând amputaţia. Dacă persistă şi nu este tratată, gangrena ameninţă viaia pacientului prin infecţie şi insuficienţă renală pe care o determină. Şi ischemia reversibilă poate să ameninţe viaţa, dar şi extremitatea inferioară ca urmare a sindromului de reperfuzie. În sindromul de reperfuzie în ţesutul în care a fost restabilit fluxul arterial se formează metaboliţi toxici care pot trece în circulaţia sistemică şi pot determina afectare multiorganică şi mai ales renală. De asemenea, edemul local poate determina compresia axurilor vasculare în diferitele compartimente cu compromiterea vascularizaţiei şi necroza ţesuturilor.

Evaluarea corespunzătoare şi tratamentul acestor bolnavi necesită înţelegerea factorilor prognostici care influenţează direct rezultatul terapeutic. Pentru salvarea extremităţii în condiţii optime intervalul de timp, scurs de la instalarea ischemiei la instituirea tratamentului (respectiv la restabilirea fluxului arterial) trebuie să fie mai scurt de 6-8 ore. Dacă timpul scurs este mai lung, leziunile ischemice devin ireversibile, apare tromboza extinsă arterială şi eventual venoasă, iar membrul nu va mai putea fi salvat. Dat fiind faptul că la majoritatea pacienţilor care au suferit traumatisme vasculare circulaţia colaterală este slab dezvoltată (pacienţii sunt mai degrabă tineri, cu artere normale) ischemia ireversibilă apare mai precoce. În cazul pseudoanevrismului şi al fistulei arterio-venoase traumatice riscul ischemic nu este la fel de mare datorită păstrării într-o oarecare măsură a perfuziei distale. Aceste două leziuni reprezintă consecinţele diagnosticului întărziat şi ele stau la baza altor complicaţii ca ruptura, infecţia, compresiunea ţesuturilor învecinate. Un pseudoanevrism poate comprima însă axul vascular principal şi poate determina ischemie. O fistulă arterio-venoasă importantă poate determina insuficienţă cardiacă sau dilatări vasculare marcate ireversibile.

Plăgile vasculare simple, plăgile înjunghiate şi rupturile vasculare au prognosticul cel mai bun deoarece leziunile vasculare sunt curate, localizate şi uşor de reparat. Leziunile vasculare care rezultă din traumatismele închise ale extremităţilor au rezultatele cele mai slabe, cu o rată de amputaţie mare şi incapacitate funcţională severă în 20-79% din cazuri. Traumatismele închise implică de obicei o aplicare a forţei pe o suprafaţă mare, ceea ce afectează ţesuturile moi, nervii şi oasele din jur, îngreunând astfel diagnosticul. Leziunile vasculare sunt mai extinse şi mai complexe, iar repararea mai dificilă. Plăgile împuşcate presupun împrăştierea unei cantităţi mari de energie cinetică în ţesuturi. Unda de şoc poate determina afectarea extinsă a vaselor chiar dacă acestea nu s-au aflat pe traiectul glonţului.

Riscul de amputaţie este mai mare în cazul traumatismelor membrelor inferioare decât în cazul celor ale membrelor superioare. Gravitatea este mai mare în cazul leziunilor arterei poplitee şi atunci cănd este interesată femurala sau brahiala deasupra emergenţei ramurilor lor profunde.

Pacienţii cu traumatisme vasculare ale extremităţilor şi leziuni ale altor

organe şi sisteme au o morbiditate şi mortalitate mai mare faţă de cei cu leziuni vasculare izolate. Decesele se datorează cel mai adesea traumatismelor toracice şi craniene asociate. Morbiditatea crescută şi pierderea membrelor se atribuie leziunilor venoase, nervoase, osoase şi ale părţilor moi asociate. Leziunile asociate care ameninţă viaţa sunt printre puţinele indicaţii pentru ligatură şi nu pentru repararea arterială.

În cazul unui traumatism vascular prognosticul este mai sever la bolnavii vârstnici sau cu afecţiuni medicale asociate. Vârsta în sine este un factor prognostic important în cazul leziunilor arteriale din cauza prevalenţei modificărilor aterosclerotice la bătrâni. Aceste modificări fac arterele mai fragile şi de aceea mai susceptibile de a dezvolta hematoame intramurale şi ocluzie comparativ cu arterele mai elastice ale tinerilor. Vârstnicii pot avea deja ocluzii ale vaselor extremităţilor cu circulaţie colaterală dezvoltată. La aceştia absenţa pulsului poate să nu aibă nici o semnificaţie (pulsul poate fi absent dinaintea traumatismului). Aceşti pacienţi sunt teoretic mai toleranţi la ischemie. Diagnosticul de ischemie acută este în aceste cazuri mai dificil.

FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN FUNCTIE DE STAREA CLINICĂHemoragia masivă şi ischemia severă a membrului interesat sunt factori

de prognostic rezervat.Hemoragia activă este indicată de sângerarea dintr-o rană deschisă sau de

un hematom mare, expansiv. Aceste elemente sugerează lezarea unui vas mare, ca şi necesitatea evaluării şi tratamentului rapid. Trăsăturile clinice ale şocului: tahicardia, hipotensiunea arterială, oliguria, urina concentrată, confuzia mentală, tegumentele palide, reci şi acidoza metabolică semnifică un risc crescut de morbiditate şi mortalitate.

Semnele clinice de ischemie la o extremitate traumatizată sunt, de asemenea, semnificative şi indică ruptura unei artere mari cu întreruperea perfuziei distale. Aceste semne sunt: durerea, paloarea, lipsa pulsului, parestezia, paralizia şi răceala. În lipsa tratamentului ischemia devine ireversibilă şi necesită amputaţi. De aceea restabilirea fluxului arterial este esenţială. După revascularizarea membrului ischemic se poate dezvolta sindromul de reperfuzie care poate pune în pericol nu numai membrul respectiv, dar şi viaţa pacientului. Asocierea leziunilor venoase (la nivelul venelor mari) la cele arteriale creşte riscul de hemoragie, ischemie şi sindrom de compartiment (lojă).

Absenţa semnelor specifice de leziune vasculară indică un prognostic bun. Absenţa semnelor de ischemie acută permite o perioadă mai lungă de securitate pentru evaluarea şi tratamentul oricăror injurii. Pot fi astfel evaluate şi tratate alte leziuni mai urgente (de exemplu viscerale). Aceste leziuni arteriale asimptomatice clinic pot fi: flap-urile intimale, îngustările locale şi mici pseudoanevrisme şi fistulele arteriovenoase. Detectarea lor este de obicei accidentală pe arteriografii. Absenţa manifestărilor clinice se explică prin

apariţia acestor leziuni pe vase distale. Prognosticul este bun, aceste forme rezolvându-se spontan în cele mai multe cazuri.

O serie de alţi factori influenţează, de asemenea, direct prognosticul în traumatismele vasculare. Aceştia sunt:

a) intervalul de timp mare scurs între momentul traumatismului şi intervenţia terapeutică adecvată. Acest interval de timp trebuie să fie mai mic de 6-8 ore de la traumatismul vascular pentru ca restabilirea perfuziei membrului să ducă la salvarea extremităţii în condiţii optime;

b) leziunile vasculare din traumatismele închise au un prognostic mai prost decât plăgile vasculare simple, plăgile înjunghiate şi rupturile vasculare. Rata de amputaţie şi de incapacitate funcţională severă la pacienţii ce au suferit un traumatism vascular închis variază între 20 şi 79%;

c) localizarea anatomică: riscul de amputaţie este mare în cazul arterei poplitee, femurale comune şi brahiale proximal de emergenia brahialei profunde ca şi în cazul asocierii leziunilor de arteră radială şi ulnară sau tibială anterioară şi posterioară;

d) prezenţa leziunilor asociate (osoase, nervoase, de ţesuturi moi etc.); e) vărsta înaintată şi alte boli asociate.

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTICIstoricul şi examenul fizic sunt cele mai importante mijloace de

diagnostic ale traumatismelor vasculare ale membrelor. Hemoragia masivă cu deteriorare hemodinamică consecutivă este manifestarea esenţială a leziunilor vaselor mari. La nivelul extremităţilor ischemia distală, hematomul expansiv sau sângerarea arterială evidentă sunt practic diagnostice pentru o leziune vasculară. Semne care pot sugera existenţa unei astfel de leziuni sunt o plagă situată în vecinătatea traiectului unui vas important, un puls distal slab sau o leziune a unui nerv adiacent unui vas important. Auscultaţia locală poate pune în evidenţă sufluri (datorate unui flap intimal sau unei fistule arterio-venoase) şi de aceea ea este obligatorie. Uneori semnele clinice care apar în leziunile vasculare ale membrelor sunt echivoce sau "blânde": hematoame mici, stabile, leziuni ale nervului adiacent, hipotensiune neexplicată de celelalte leziuni, istoric de hemoragie la locul accidentului. Umflarea extremităţii poate sugera o leziune venoasă asociată (cu tromboză secundară şi compromiterea întoarcerii venoase).

În cazul traumatismelor închise diagnosticul de leziune vasculară poate fi mai dificil, mai ales datorită asocierii de leziuni osoase, nervoase sau de ţesuturi moi. Riscul de amputaţie este maxim în cazul leziunilor vasculare din cadrul traumatismelor închise.

INVESTIGATII PARACLINICELa pacienţii instabili hemodinamic şi la care diagnosticul de leziune

vasculară este evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaţii paraclinice nu este necesară sau poate fi periculoasă prin amânarea momentului operator şi prelungirea ischemiei. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi în sala de operaţie unde se va realiza de urgenţă explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de operaţie în cazul în care sunt necesare informaţii ~uplimentare.

Radiografia convenţională permite estimarea traiectoriei unui proiectil, evidenţierea leziunilor osoase asociate şi a corpilor străini radio-opaci. Nu este în general utilă în plăgile înjunghiate. Traumatismele închise vor fi întotdeauna evaluate radiografic deoarece leziunile osoase şi articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare.

O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienţii la care semnele clinice nu sunt evidente şi la care se suspectează existenţa unor leziuni de importanţă minoră. Sunt de amintit aici măsurarea etajată a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler (cu calcularea indicilor de presiune arterială) şi examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex). În principiu măsurarea etajată a presiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler este utilă mai ales pentru excluderea unor leziuni vasculare importante. Examenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar şi pentru~ monitorizarea pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator. Rezultatele depind însă de experienţa medicului care realizează examenul.

Arteriografia este procedeul diagnostic cel mai precis pentru diagnosticul unei leziuni vasculare . Se acceptă în momentul de faţă că o arteriografie negativă exclude o leziune arterială la un pacient cu semne echivoce. Discuţii există în momentul de faţă cu privire la indicaţia efectuării unei arteriografii. În principiu există două indicaţii pentru efectuarea unei angiografii:

1 . stabilirea diagnosticului (aici intră şi arteriografia efectuată pentru excluderea diagnosticului de leziune vasculară);

2. precizarea sediului exact, naturii şi extensiei leziunii/leziunilor vasculare în vederea tratamentului.

Arteriografia de excludere este indicată la pacienţii la care semnele clinice sunt echivoce (semnele aşa-zis "blănde") şi la care nu se are în vedere o intervenţie chirurgicală pentru repararea unei alte leziuni. Este important de ştiut că interpretarea unei arteriografii la un pacient la care se suspectează o leziune vasculară este o chestiune de detaliu şi trebuie efectuată de un medic cu experienţă.

Angiografia de subtracţie digitală prezintă o serie de avantaje faţă de tehnica clasică: reducerea necesarului de substanţă de contrast, durată mai mică şi confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau în necesitatea cooperării foarte bune a pacientului şi vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioară tehnicii clasice în ceea ce priveşte

evidenţierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosită în traumatismele închise şi în cele produse prin proiectile de mare viteză.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENTToţi pacienţii cu traumatisme vasculare trebuie evaluaţi pentru prezenţa i

altor leziuni în vederea ierarhizării tratamentului. Trebuie în primul rând excluse sau tratate leziunile care ameniniă viaţa. În acest scop se vor examina căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia. Singura situaţie în care traumatismele vasculare ale extremităţilor ameninţă viaţa o reprezintă hemoragia, care trebuie controlată. Acest lucru se poate realiza temporar prin presiune digitală directă şi pansament compresiv. Aplicarea oarbă a clampelor în rănile deschise este periculoasă, putând produce mai mult daune decât beneficii. Nu trebuie folosite garourile doarece acestea întrerup întoarcerea venoasă şi circulaţia colaterală arterială fără să oprească efectiv hemoragia.

Echilibrarea hemodinamică trebuie începută imediat şi pe cât posibil obţinută preoperator.

Şocul hemoragic este frecvent prezent la bolnavii cu traumatisme vasculare ale membrelor. Va fi corectat prompt prin umplere volemică cu soluţii cristaloide şi sânge. Anticoagularea sistemică poate fi efectuată doar în cazul unor leziuni localizate. Cel mai adesea se administrează heparină regional. Anticoagularea sistemică este de cele mai multe ori contraindicată în cazul politraumatismelor (hemoragii abundente, leziuni SNC etc.). Administrarea de antibiotice preoperator este de rutină şi se efectuează cât mai precoce de la traumatism. Toate eforturile de resuscitare şi diagnostice trebuie făcute în cel mai scurt timp, ţinănd cont că numai repararea vasculară în primele 6-8 ore dă rezultate bune la 95% dintre pacienţi.

Pacienţii la care există manifestări datorate lezării unor vase importante necesită tratament chirurgical imediat. Prima măsură în cadrul intervenţiei chirurgicale este controlul proximal şi distal la nivelul leziunii. Inciziile corect plasate sunt de mare ajutor în obţinerea controlului proximal. La nivelul vasului lezat trebuie căutată prezenţa trombozei. În cazul existenţei acesteia trombii trebuie îndepărtaţi (cu ajutorul sondei Fogarty). Odată obţinut controlul arterial, vasul lezat va fi excizat până în zona sănătoasă. Se va administra ser heparinat în vasul distal.

Debridarea largă şi irigarea abundentă pentru îndepărtarea detritusurilor şi ţesuturilor moi devitalizate, dar şi a peretelui vascular lezat este necesară în vederea prevenirii infecţiei.

Repararea arterială şi venoasă se realizează de obicei prin surjet cu fir neresorbabil monofilament. Sutura cu fire separate este utilă pentru vasele mici pentru a preveni stenoza. Sutura laterală este posibilă numai în plăgile prin arme albe, curate, pe vase mari şi care interesează mai puţin de o treime din circumferinţă. Unele plăgi necesită închidere cu petec venos de lărgire (angioplastie cu patch venos). Interesarea a peste 50% din circumferinţa vasului implică rezecţia segmentului lezat şi anastomoză termino-terminală. Aceasta

poate fi realizată numai dacă cele două capete ale vasului pot fi apropiate fără tensiune şi fără secţionarea multor colaterale pentru mobilizare. Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie să nu producă stenozarea lumenului vascular. Pentru aceasta se poate realiza spatularea ambelor capete arteriale "în cap de cobră". Altminteri se recomandă interpoziţia unui graft, de preferat autogrefon safen intern. Protezele sintetice pot fi şi ele folosite. Este demonstrată rezistenţa bună la infecţie mai ales a protezelor din poli-tetra-fluoro-etilenă expandată (ePTFE). Esenţial este ca suturile să fie plasate în ţesut sănătos şi ca acoperirea grefoanelor cu ţesut muscular viabil să se facă adecvat. O alternativă la bolnavii cu plăgi deschise, complexe şi contaminate este by-pass-ul extraanatomic.

Arteriografia de control interoperatorie va fi întotdeauna practicată după repararea arterială pentru a documenta permeabilitatea anastomozei şi circulaţia distală.

Acoperirea vasului cu ţesuturi moi este esenţială, chiar dacă sunt necesare lambouri musculare sau incizii de relaxare pentru mobilizarea pielii şi ţesutului subcutanat. În cazul contaminării importante a leziunilor ligatura arterială şi efectuarea unui by-pass extraanatomic trebuie luate în considerare.

Postoperator se va controla pulsul prin palpare şi orice dispariţie a lui va fi investigată arteriografic. În funcţie de rezultat poate fi necesar controlul chirurgical. Tromboza postoperatorie precoce este determinată în general de erori tehnice şi impune trombectomia şi corectarea greşelii. Heparinarea postoperatorie de rutină nu este recomandabilă fiindcă nu oferă beneficii, expune la complicaţii hemoragice şi nu poate substitui imperfecţiunile tehnice. Hemostaza corectă este necesară pentru evitarea hematoamelor, sursă de infecţie. Infecţiile plăgilor vor fi tratate prompt şi agresiv prin drenaj, debridare şi antibiotice. Orice complicaţie sau reintervenţie după repararea vasculară creşte riscul de amputaţie.

Uneori este necesară amputaţia imediată a merribrului sever traumatizat. Decizia de a efectua amputaţia se ia pe baza evaluării severităţii leziunilor membrului. Leziunea vasculară în sine nu este practic niciodată factorul decisiv. O extremitate fără sensibilitate şi motricitate necesită de obicei amputaţie în cazul în care există distrucţie nervoasă importantă. De asemenea, o altă indicaţie pentru amputaţie este reprezentată de pierderea substanţei osoase pe o întindere mai mare de 6 cm. Prezenţa şocului sau a leziunilor multiple asociate reprezintă indicaţii relative pentru amputaţie.

URMĂRIREA BOLNAVILOR NEOPERATIUtilizarea pe scară largă a arteriografiei pentru evaluarea leziunilor

vasculare ale extremităţilor în ultimele două decenii a dus la descoperirea unor leziuni asimptomatice care în timp pot compromite vascularizaţia membrului. Date fiind rata mică de producere a acestor complicaţii ca şi siguranţa şi rezultatele bune ale urmăririi fără explorare chirurgicală a acestei categorii de

traume vasculare (precum îngustări segmentare, flap-uri intimale şi mici pseudoanevrisme) fac, după unii autori, ca expectativa "armată" să fie atitudinea de ales în aceste cazuri.

TEHNICI TERAPEUTICE ANGIOGRAFICETehnicile radiologice intervenţionale au oferit posibilitatea tratamentului

nechirurgical în cazul unor leziuni vasculare. Beneficiile acestei tehnici constau în accesul mai uşor la nivelul unor regiuni anatomice dificil de abordat chirurgical şi evitarea intervenţiei la bolnavii taraţi. Terapia angiografică percutană endoluminală poate fi aplicată arterelor sectionate (pentru prevenirea hemoragiei), pseudoanevrismelor traumatice, fistulelor arterio-venoase şi emboliilor cu corpi străini (de exemplu cu proiectile). Embolizarea percutanată este indicată pentru ramurile vasculare necrotice din anumite teritorii (cum sunt zona distală a femuralei profunde sau arterele tibiale).

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CAZUL LEZIUNILOR ARTERIALE ASOCIATE CU ALTE LEZIUNI

În cazul în care perfuzia distală este acceptabilă, ordinea în care se realizează rezolvarea diferitelor leziuni este o chestiune de preferinţă a chirurgului.

În cazul în care perfuzia distală este absentă, ea trebuie restabilită de urgentă. Dacă la leziunea arterială se asociază şi o leziune venoasă importantă (a unei vene care joacă un rol major în drenajul membrului), aceasta din urmă va fi rezolvată în general prima, întrucât un drenaj adecvat al membrului este necesar pentru ca reconstrucţia arterială ulterioară să aibă succes.

O problemă controversată este legată de asocierea leziunilor vasculare cu leziuni osoase. Stabilizarea initiala a leziunilor osoase protejează anastomozele vasculare de mişcări ulterioare. ,În cazul existenţei ischemiei severe însă, leziunea vasculară va fi rezolvată prima. Chirurgul vascular va fi pregătit să intervină în cazul în care manevrele de stabilizare osoasă au afectat restabilirea de flux sangvin.

ROLUL FASCIOTOMIEIExtremităţile traumatizate sunt susceptibile să dezvolte sindromul acut de

compartiment. Acesta se caracterizează prin compromiterea perfuziei capilare a ţesuturilor într-un spaţiu limitat, determinată de creşterea presiunii în acest spaţiu. Presiunea din acest spaţiu închis, inextensibil, delimitat de fascii, ţesut osos şi membrana interosoasă poate creşte datorită edemului lezional, hemoragiei în compartiment sau reperfuziei. Apare cu frecvenţă crescută când leziunilor vasculare li se asociază fracturi ale oaselor lungii. Sindromul se poate dezvolta insidios, la început apărând doar hipertensiunea venoasă. Pe măsură ce presiunea în compartiment creşte, scade perfuzia cu sănge, în special la nivel capilar. Scăderea perfuziei determină ischemie şi accentuarea edemului şi hiperpresiunii. Se creează astfel un cerc vicios care are ca rezultat

compromiterea viabilităţii tisulare. Este de menţionat că circulaţia arterială (la nivelul arterelor mari) este de obicei păstrată. Reperfuzia ţesuturilor ischemice (după restabilirea fluxului arterial) exagerează acest sindrom cu creşterea permeabilităţii capilare şi a edemului în compartiment. Dacă nu este prompt tratat rezultă inevitabil necroza musculară şi nervoasă ameninţănd astfel viabilitatea membrului. În cazuri avansate apar manifestările generale ale mioglobinuriei, insuficienţei renale, hiperkaliemiei şi infecţiei, care ameninţă viaţa.

Majoritatea sindroamelor de compartiment apar după leziunile localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea dispro-porţionată faţă de leziune, apariţia de deficite senzitivo-motorii, edemul şi tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.

Evaluarea precisă şi corectă a sindromului de compartiment se face prin măsurarea directă a presiunii în compartiment. Normal, presiunea în repaus este în jur de 5 mm Hg.

Cei mai mulţi autori consideră că peste 30-40 mm Hg alterarea tisulară este iminentă şi tratamentul trebuie instituit prompt. Membrul inferior are patru compartimente fasciale la gambă: anterior, lateral, posterior superficial şi posterior profund. Braţul şi coapsa prezintă rar sindrom de compartiment. Fasciotomia (secţionarea fasciei care delimitează compartimentul) reprezintă tratamentul acestui sindrom, ea îndepărtând constricţia care determină creşterea presiunii.

Se recomandă incizia pielii pe toată lungimea fasciotomiei. În ultimul timp s-a acreditat ideea fasciotomiei "profilactice" în cazurile în care există o mare probabilitate de apariţie a sindromului de compartiment.

ISCHEMIA ACUTĂ A MEMBRELORInsuficienţa arterială acută este în marea majoritate a cazurilor rezultatul

obstrucţiei intrinseci printr-un tromb. O cauză majoră de ischemie acută periferică este embolia. Cea mai frecventă sursă de emboli este cordul, iar pacienţii care au fibrilaţie atrială ori stenoză mitrală sau care au suferit un infarct acut de miocard au riscul cel mai mare de a dezvolta trombi intracavitari care să stea la originea fenomenelor embolice. Embolii se opresc, de obicei, acolo unde calibrul vasului scade şi mai ales în locurile de bifurcaţie. De aceea, embolia este mai frecventă la nivelul membrelor inferioare, şi în special la nivelul arterelor femurale, poplitee şi iliace. La membrul superior sediul cel mai frecvent al emboliei este artera brahială, dar ea poate interesa şi subclavia sau axilara. Episoadele embolice tind să fie recurente, şi dacă sursa de emboli sau procesul patologic care stă la originea formării acestora nu sunt rezolvate, prognosticul pacienţilor este foarte prost.

La pacienţi care prezintă anevrisme arteriale, ateroscleroză avansată ori

plăci ateromatoase moi, instabile, se poate produce embolie cu conţinutul plăcilor de aterom ce determină ocluzia unor vase mici, de obicei de la nivelul piciorului şi al mâinii. Acest fenomen este cunoscut şi ca ateroembolie sau "sindromul degetelor albastre". Astfel de plăci de aterom ulcerate pot fi întălnite şi la nivelul ramurilor mari ale crosei aortice, determinând embolii cerebrale.

La pacienţii cu ateroscleroză preexistentă şi îngustarea importantă a arterelor mari poate apărea ocluzia trombotică a acestor vase. Tromboza arterială apare de obicei, în teritorii cu stenoze severe şi mai ales în condiţiile existenţei unor factori predispozanţi cum ar fi insuficienţa cardiacă, hipovolemia, policitemia sau traumatismele. Probabil că tromboza este mecanismul cel mai frecvent de producere a ischemiei acute de membru. Faptul că suferinţa vasculară progresivă şi îndelungată a determinat dezvoltarea unei circulaţii colaterale bogate face ca manifestările clinice ale ocluziei arteriale acute prin tromboză să fie mai puţin severe decât în cazul altor etiologii. De multe ori chiar, pacientul nici nu se prezintă la medic, determinând subaprecierea frecvenţei acestei forme de ischemie arterială acută.

Obstrucţia arterială intrinsecă poate avea la bază introducerea intra-luminală a unui cateter sau a unui alt dispozitiv medical(leziuni iatrogene). Monitorizarea invazivă a pacienţilor (tensiunea arterială medie sângerândă, gazometria etc.), angioplastia percutană transluminală, administrarea intraluminală a unor substanţe (streptokinază, vasopresină, citostatice etc.), dispozitive de asistare a funcţiei cardiace (balonul de contrapulsaţie aortică) necesită, toate, cateterizarea unor artere, favorizând formarea de cheaguri la locul puncţiei arteriale. Această tromboză poate determina ocluzia vasculară locală sau embolizarea distală. Mai rar ocluzia arterială este rezultatul injectării voite sau accidentale de droguri într-o arteră. Excepţional ocluzia intrinsecă se produce ca urmare a migrării distale a unor corpuri străine implantate în cord sau a migrării unor corpuri străine de tipul gloanţelor etc.

Obstructia arterială extrinsecă este mult mai rară. Cel mai frecvent ea este traumatică. Transsecţiunea şi dilacerarea sunt formele anatomo-patologice cele mai des întâlnite, deşi, uneori, agentul vulnerant poate produce contuzia parietală cu spasm şi/sau tromboză asociate. Tromboza este favorizată mai ales de episoade prelungite de hipotensiune arterială. De multe ori însă, traumatismele arteriale nu determină manifestări evidente de ischemie distală.

Fracturile oaselor lungi sau luxaţiile pot produce şi ele obstrucţia arterială extrinsecă. Compresia directă a arterei poate să fie urmată de tromboza distală. Angularea sau torsiunea arterei poate determina contuzia, dilacerarea sau chiar secţionarea completă a arterei. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc în regiunile unde artera este relativ fixată de muşchii şi fasciile adiacente. Este cazul arterei brahiale supracondiliene, al arterei poplitee sau al arterei axilare.

Foarte rar obstrucţia arterială extrinsecă este produsă de mase tumorale sau abcese. De asemenea, edemul masiv într-un spaţiu relativ inextensibil poate comprima arterele conţinute. Acesta este cazul sindromului de compartiment

întâlnit în cazul unor fracturi sau traumatisme severe la membre. Mai frecvent, sindromul de compartiment se întâlneşte la nivelul compartimentului anterior al gambei unde învelişul fascial este în mod particular rigid. Sindroamele de compartiment pot apărea şi după revascularizarea unui teritoriu ischemic, datorită edemului de reperfuzie.

Blocajul venos masiv iliofemural, prin edemul masiv şi tensiunea tisulară foarte mare poate compromite circulaţia arterială. În acest caz este periclitată nu numai viabilitatea membrului, dar şi viaţa pacientului.

Stările hipodinamice întâlnite la pacienţi cu boli cardiace severe, endotoxinemie sau boli caşectizante (de exempl.u, cancere avansate) pot deter-mina ocluzii arteriale acute. Acestea pot fi suficient de severe pentru a determina gangrena, uneori simetrică la ambele extremităţi. Unele medicamente (digitalicele, corticosteroizii, fenotiazinele) cresc riscul acestor fenomene al căror mecanism nu este bine cunoscut.

FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI ACUTERezistenţa la ischemie a unei extremităţi este greu de apreciat. Poate fi

mai degrabă apreciată rezistenţa unei anumite populaţii celulare. Această rezistenţă la hipoxie reflectă rata metabolismului oxidativ al acelui tip de celulă.

Creierul, care are un metabolism oxidativ intens, este foarte sensibil la hipoxie. Ţesutul muscular şi nervii au o rezistenţă la hipoxie mult mai mică decât pielea. Se admite că la nivelul muşchilor scheletici şi al nervilor periferici apar leziuni ischemice ireversibile după 4-6 ore de ischemie severă. Tegumentele şi ţesutul subcutanat, pe de altă parte, supravieţuiesc unor perioade de ischemie care nu pot fi tolerate de ţesutul muscular sau nervos.

Există, pe lăngă rezistenţa intrinsecă la ischemie, specifică fiecărei celule, şi alte fenomene care influenţează capacitatea de recuperare de după o perioadă de ischemie. S-a demonstrat astfel apariţia unor modificări locale în teritoriul ischemic, modificări care împiedică restabilirea unui flux sangvin tisular adecvat chiar după înlăturarea obstacolului vascular iniţial. Mai multe mecanisme contribuie la acest fenomen.

Balonizarea celulelor endoteliale, dar şi a celulelor gliale perivasculare determină îngustarea lumenului vascular. Pot apărea falduri de endoteliu desprins care să compromită, de asemenea, acest lumen. Are loc aglutinarea de hematii şf granulocite la nivelul capilarelor. Aglutinarea hematiilor şi granulocitelor poate fi parţial prevenită prin hemodiluţii. În orice caz, aceste fenomene determină prelungirea ischemiei tisulare în ciuda restabilirii fluxului arterial prin arterele mari datorită afectării circulaţiei la nivelul vaselor mici.

Balonizarea celulelor în ischemie are la bază mai multe mecanisme. Un rol important îl au cu siguranţă, pe lângă inhibarea activităţii pompelor membranare, radicalii liberi de oxigen. Administrarea de manitol reduce balonizarea celulară prin legarea şi îndepărtarea radicalului hidroxil.

Săngele este un fluid particular. Viscozitatea sa este mult mai mare la viteze de curgere foarte mici şi este extremă în repaus. De aceea reluarea

fluxului de sânge este dificilă, întrucăt trebuie învinsă o rezistenţă mult mai mare decât în cazul curgerii normale. Totodată, pentru a menţine patul arterial deschis este necesară o presiune intraluminală anumită. Dacă presiunea intraluminală este foarte scăzută, lumenul arterelor mici se închide prin contracţia fibrelor musculare netede parietale. lată deci că reluarea fluxului sangvin tisular presupune înfrăngerea unei mari rezistenţe: celulele balonizate, viscozitatea sângelui stagnant, contracţia celulelor musculare netede vasculare, obstacolele intraluminale (agregatele celulare).

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTICIschemia acută, denumită şi insuficienţă arterială acută, se instalează cel

mai adesea brusc, fără semne premonitorii. Diagnosticul precoce este esenţial.Embolii se opresc cu predilecţie in zonele de bifurcaţie a arterelor.

Ateroscleroza (care reprezintă substratul trombozei acute) afectează şi ea preponderent aceleaşi zone. Este explicabil astfel de ce atât embolia, căt şi tromboza afectează de obicei mai mult de un singur vas. De aceea, este limitată posibilitatea dezvoltării circulaţiei colaterale imediate. Are loc încetinirea marcată ("băltirea") a curgerii sângelui în teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care favorizează propagarea distală a trombozei intravasculare. Dacă nu preexistă o circulaţie colaterală bine dezvoltată, necroza musculară şi modificările ireversibile apar după 4-6 ore de la debut. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atăt recuperarea este mai bună.

Există şase semne clinice cardinale în ischemia acută: durerea, paralizia, paresteziile, paloarea, lipsa pulsului şi răceala. La majoritatea pacienţilor, durerea apare brusc şi este localizată strict la teritoriul ischemic. Intensitatea durerii este invers proportională cu gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale. Pe de altă parte însă, la pacienţii la care ischemia este extrem de severă apariţia precoce a paraliziei şi anesteziei face ca durerea să dureze puţin şi eventual să fie trecută cu vederea.

Paralizia şi paresteziile sunt indicatori importanţi ai viabilităţii membrului ischemic. În general, paralizia asociată anesteziei semnifică lipsa viabilităţii teritoriului în care au apărut. Sensibilitatea tactilă fină (epicritică) şi proprioceptivă sunt afectate mult mai precoce decât sensibilitatea tactilă grosieră (protopatică), termică şi dureroasă.

Lipsa pulsului este un alt semn clinic important. Deşi pot apărea modificări ischemice tisulare chiar şi în prezenţa pulsului, putem afirma că lipsa pulsului distal de nivelul ocluziei constituie regula. La unii pacienţi (traumatisme, edem important) palparea pulsului poate fi dificilă. În aceste cazuri, dacă există suspiciunea de ischemie periferică poate fi necesară arteriografia. Trebuie cunoscut faptul că perceperea pulsului nu exclude întotdeauna posibilitatea unei ischemii semnificative. Pulsaţiile arteriale sunt, în general, de intensitate crescută proximal de sediul obstrucţiei. Paloarea şi răceala tegumentelor permit, de asemenea, aprecierea ischemiei.

Examinarea maselor musculare este de o importanţă deosebită. Pe măsură

ce ischemia avansează se produce umflarea celulelor şi apare edemul ischemic. Astfel, muşchii îşi pierd consistenţa lor obişnuită şi devin induraţi, fermi, fără elasticitate. Această modificare a consistenţei semnifică apariţia necrozei musculare şi are un prognostic prost.

EXAMENE PARACLINICE COMPLEMENTAREDe multe ori cauza manifestărilor ischemice este evidentă.

Astfel,unembol oprit într-o arteră superficială poate fi decelat palpator. De asemenea,fenomene ischemice apărute brutal în ambele membre inferioare sugereazăembolia "în şa" la nivelul bifurcaţiei aortice. În cazurile de ischemie acută severă, unde diagnosticul este evident şi suspiciunea cu privire la etiologie puternică, nu sunt necesare alte investigaţii paraclinice pentru a stabili indicaţia terapeutică. În schimb, în cazul în care ischemia este moderată şi există dubii cu privire la etiologia acesteia (spre exemplu dificultatea diferenţierii emboliei de tromboză) sunt necesare unele investigaţii complementare, cu atăt mai mult cu căt tratamentul chirurgical al principalelor forme etiologice de ischemie acută este foarte diferit. Arteriografia joacă aici un rol capital. Ea stabileşte atât natura embolică sau trombotică a obstrucţiei arteriale, cât şi calitatea patului vascular distal.Examenul echografic (în special examenul Duplex) este util mai alespentru stabilirea existenţei trombozei venoase asociate.Având în vedere că inima este sursa principală de emboli, examinareafuncţiei cardio-pulmonare este esenţială. Succesul pe termen lung al tratamentului emboliei arteriale depinde foarte mult de controlul sursei embolilor.

PRINCIPIITERAPEUTICEProtejarea patului vascular situat distal de o obstrucţie este prima etapă a

tratamentului în ischemia acută. Acest obiectiv este atins în mare parte prinheparinoterapie. Administrarea de heparină previne propagarea distală a trombului şi nu generează probleme semnificative intraoperator. În cazul existenţei unor leziuni severe asociate care pot sângera la administrarea de heparină se va practica irigarea locală intraoperatorie cu soluţii diluate de heparină. Administrarea de soluţii concentrate de manitol pare a avea un efectbenefic. Pe de o parte acesta reduce modificările celulare din teritoriul ischemic(balonizarea celulelor), uşurând reluarea eficientă a circulaţiei după îndepărtareaobstacolului vascular, iar pe de alta determină o diureză osmotică importantă.Aceasta din urmă este utilă după corectarea hipovolemiei, iar în cazul eliberăriiimportante de mioglobină din miocitele necrozate, administrarea de manitol alături de alcalinizarea urinii reprezintă, după unii autori, tratamentul de elecţie

pentruprevenirea insuficienţei renale acute. Afectarea celulelor prin ischemie determină eliberarea de mari cantităti de potasiu.

Hiperpotasemia care rezultă răspunde de obicei favorabil la administrarea de glucoză şi insulină şi echilibrare volemică.În cazuri severe poate fi necesarăadministrarea unei răşini schimbătoare de ioni sau chiar dializa (peritoneală sau hemodializa).Hipovolemia trebuie combătută energic. Restabilirea volemiei reprezintă elementul de bază al tratamentului acidozei lactice. Aceasta apare ca urmare a reducerii fluxului circulator tisular. Creşterea consecutivă a concentraţiei ionilor de hidrogen deprimă functia multor organe dar în special a cordului.

Alături de reechilibrarea volemică şi susţinerea funcţiei cardiace, administrarea de bicarbonat de sodiu poate fi utilă. ,Extremitatea ischemică trebuie ferită de căldură şi zone de presiune cutanată. Căldura creşte rata metabolică celulară agravând leziunile celulare. În acelaşi timp, căldura aplicată încălzeşte mai ales straturile superficiale şi produce vasodilataţie la nivelul acestora agravând şi mai mult ischemia straturilor profunde prin efect de furt sangvin şi deschiderea şunturilor arterio-venoase.

Înconcluzie, extremităţile ischemice trebuie ferite nu doar de frig, dar şi de căldură saupresiunea exercitată asupra lor.Pregătirea preoperatorie implică, pe lângă administrarea de heparină şi manitol, în primul rând echilibrarea volemică. Când este necesară administrarea de cantităţi importante de lichide pentru a stabiliza funcţia cardio-pulmonară, volumul de lichide care trebuie administrat este controlat prin monitorizarea presiunii venoase centrale sau uneori a presiunii din artera pulmonară cu ajutorul unuicateter Swan-Ganz. Pentru administrarea eficientă de fluide pre- şi intraoperatoreste nevoie de plasarea unor catetere în vene de calibru suficient de mare. Secateterizează înainte de anestezie cel puţin câte o venă importantă de la fiecaremembru superior, iar un cateter va fi folosit exclusiv pentru restabilirea volumului sangvin.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ISCHEMIEI ACUTE

În sala de operaţie pacientul trebuie astfel plasat pe masă încăt se fieposibil abordul eficient la toate cele patru membre. Poziţia care răspunde cel mai bine acestui deziderat este decubitul dorsal cu braţele depărtate de corp la 90 degrade. Această poziţie oferă acces facil şi pentru recoltarea de grefoane venoase necesare uriei eventuale reconstrucţii arteriale (grefoane safene sau cefalice). Plasarea câmpurilor trebuie făcută astfel încât să permită accesul uşor spre vasele mari de la originea membrelor şi spre torace şi abdomen.Multe dintre episoadele de ischemie acută periferică pot fi rezolvate

eficient sub anestezie locală. Anestezia generală este necesară în cazul în care seare în vedere o reconstrucţie vasculară de amploare. Chiar şi în cazul utilizăriianesteziei locale trebuie monitorizate atent funcţia cardio-respiratorie şi pierderile de sânge. Menţinerea unei tensiuni arteriale normale este în special importantă la pacienţii la care viabilitatea tisulară depinde de circulaţia colaterală. De aceea trebuie folosite tehnici anestezice care să afecteze cât mai puţin statusulhemodinamic. Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii care pot fi cu uşurinţă prelungite distal şi proximal. După disecţie, se izolează şi se controlează vasul principal proximal şi distal, dar şi vasele colaterale importante învecinate. Este foarte important ca ocluzionarea vasului să fie făcută atraumatic. Aplicarea de clampe vasculare poate fi făcută abia după eliberarea lumenului vascular. Controlul hemoragiei poate fi obţinut prin presiune digitală, benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice. De asemenea, pot fi folosite catetere cu balonaş (tip sondă Foley) pentru ocluzia temporară a vasului.

În cazul în care embolectomia sau trombectomia este singura intervenţie necesară se practică o arteriotomie transversă, a cărei închidere nu stenozează lumenul vasului. Principalele incidente posibile şi care trebuie evitate sunt dilacerarea ("ruptura") peretelui arterial (întâlnită mai ales la arterele afectate de ateroscleroză) şi fragmentarea trombului.

O etapă importantă a tratamentului este reprezentată de controlul patului vascular distal. O revascularizare arterială eficientă este exclusă în cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine să se cunoască faptul că fluxul retrograd (fluxul de sânge care curge din extremitatea distală a arterei după înlăturarea obstrucţiei) nu semnifică obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nişte colaterale importante ca dimensiuni dar situate în apropierea locului unde s-a practicat deschiderea arterei pot determina existenţa unui flux retrograd important. Un flux distal bun este dovedit prin prezenţa pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie.

Înaintea închiderii plăgii trebuie evaluate venele mari învecinate, întrucât tromboza acestora poate însoţi ocluzia arterială. În cazul existenţei trombozei venoase, îndepărtarea trombului venos trebuie efectuată înainte de restabilirea fluxului arterial.

Uneori, în cazul unei ischemii prelungite, se poate drena temporar la exterior săngele venos care se întoarce din teritoriul ex-ischemic printr-o mică incizie prin peretele venos. Sunt îndepărtate astfel cantităţi mari de potasiu, ioni de hidrogen, diverşi radicali liberi şi material trombotic. După unii autori această metodă ar fi mult mai eficientă decât încercarea de a neutraliza sau tampona aceste substante.

În perioada postoperatorie trebuie urmărit cu atentie membrul revascularizat. Sunt urmărite pulsurile, temperatura cutanată, umplerea venoasă şi capilară, presiunile sistolice măsurate la diferite niveluri şi funcţia

neuromusculară (aceasta din urmă importantă la pacienţii la care ischemia a fost prelungită, la şocaţi sau la cei cu leziuni importante osoase şi de părţi moi asociate). Orice deteriorare reprezintă o indicaţie pentru arteriografie imediată.

EMBOLIA ARTERIALĂUn embol este reprezentat de un corp nedizolvabil în sânge şi care este

purtat de torentul circulator până la impactarea sa într-un vas de sânge pe care de obicei îl obliterează.

Ischemia acută produsă prin acest mecanism este brutală, are grad mic de compensare spontană, determină rapid leziuni distale ireversibile şi are răsunet nefavorabil asupra echilibrului metabolic şi a stării generale.

ETIOLOGIESursa cea mai frecventă de emboli arteriali este reprezentată de atriul

stâng aflat în fibrilaţie. Acesta reprezintă sursa de emboli în circa 2/3 din cazurile de embolie arterială. Tromboza se produce în atriul stâng datorită stazei care apare în această cavitate mărită de volum şi cu contractilitate abolită. Fragmente de trombi se pot detaşa şi pătrund în circulaţia arterială sistemică constituind emboli.

Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat al ventriculului stâng după infarct acut de miocard. O aritmie poate determina detaşarea şi embolizarea acestora.

Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un anumit proces patologic (ateroscleroza, degenerarea anevrismală).

Mai rar un embol din sistemul venos sistemic poate trece în circulaţia arterială sistemică printr-o comunicare anormală care şuntează circulaţia pulmonară. Acest lucru se produce cel mai frecvent la nivelul unui defect septal interatrial, mai ales în condiţiile existenţei unei hipertensiuni pulmonare. Embolia arterială de cauză venoasă sistemică poartă denumirea de embolie paradoxală. În cazul unei tromboze venoase profunde embolia pulmonară se poate asocia (rar) unei ischemii periferice. Embolia pulmonară determină creşterea presiunii în circulaţia arterială pulmonară. În aceste condiţii şi în cazul co-existenţei unei comunicări între cele două atrii la nivelul septului interatrial, un tromb poate ajunge în cordul stâng şi apoi în circulaţia arterială sistemică.

Embolia gazoasă se poate întâlni la bolnavii operaţi pentru afecţiuni cardiace sub circulaţie extracorporală, la care nu s-a evacuat corect aerul din cavitătile inimii înainte de închiderea lor. În boala de cheson, elementul gazos embohizat este azotul. Acesta este dizolvat în plasmă la presiune mare (de exemplu la scafandri). În cazul decompresiunii rapide, plasma devine supra-saturată şi azotul generează bule care realizează embolii gazoase.

Embolia grăsoasă se întâlneşte la bolnavii cu traumatisme majore, la care lezarea unui segment arterial se poate însoţi de antrenarea unor particule grăsoase în fluxul sangvin.

Embolii se opresc, în general, la locurile de bifurcaţie a arterelor deoarece diametrul fiecărei ramuri este mai mic decât al vasului principal care se bifurcă.

Principalele surse de embolie arterială sunt prezentate în tabelul 16.1.

Tabelul 16. 1Cauze de embolie arterialăCauze cardiace:Atriul stăng-fibrilaţia atrială Ventriculul stâng - post IMA Valva mitrală

sau aorticăProteze valvulare Boala reumatismală EndocarditaCauze rareInsuficienţa cardiacă congestivă Anevrismul de ventricul stâng

Cardiomiopatii diverseMixomul atrialCauze arteriale: AteroembolismDe la nivelul aortei ("sindromul aortei pluşate") De la nivelul stenozelor

iliace sau femurale Tromb dintr-un anevrism arterialAnevrism aortic Anevrism de popliteeMai rar din alte anevrismeCauze venoase:Rar, un tromb dintr-o venă profundă care trece printr-un defect septal

cardiac (embolia paradoxală)Fragmente tumorale:O tumoră invadează o arteră şi un fragment din aceasta embolizează

Corpuri străine:Exemple:Un fragment dintr-un cateter arterialUn glonţ care pătrunde într-o arteră importantăEmbolia gazoasă Embolia grăsoasă

LOCALIZAREA EMBOLIILOR ARTERIALEÎn practica chirurgicală, majoritatea emboliilor arteriale interesează

membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent afectat decât cel superior. 70-80% din episoadele embolice interesează vasele axiale ale membrelor.

Creierul şi ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La nivel cerebral embolia determină un accident vascular ischemic. Embolii mai mici pot pătrunde prin arterele oftalmice (ramuri ale carotidei) la nivelul~aselor retiniene şi determină aici orbire temporară sau permanentă. În cazul în care sursa de embolie este un aterom al bifurcaţiei carotidei trebuie luată în discuţie endarterectomia carotidiană şi se impune oricum tratamentul antiagregant plachetar. Aproximativ 20% din totalul episoadelor embolice interesează circulaţia cerebrală.

Embolia mezenterică afectează cel mai frecvent artera mezenterică superioară. Apar manifestările clinice caracteristice pentru ischemia intestinală

cu dureri severe, uneori vomă şi diaree. O sursă de emboli poate fi de obicei identificată. Examenele de laborator arată un număr crescut al leucocitelor şi creşterea nivelului amilazei serice. Radiografia abdominală pe gol va arăta absenţa gazului normal in intestinul subţire. Se impune laparotomia de urgenţă cu embolectomia la nivelul mezentericei superioare dacă intestinul mai este viabil.

În continuare va fi prezentată pe larg embolia localizată la nivelul membrelor.

FIZIOPATOLOGIEEfectele emboliei depind de nivelul obstrucţiei, de căt de completă este

aceasta şi de capacitatea colateralelor de a suplini obstrucţia axului vascular obstruat. În absenţa unei circulaţii colaterale satisfăcătoare se produce staza la nivelul arterelor în aval de ocluzie, iar tromboza se propagă distal. Tromboza se poate propaga, de asemenea, şi proximal către următorul ram arterial major. Spasmul reflex al arterelor distale este o altă consecintă a ocluziei arteriale acute. Tromboza şi spasmul agravează ischemia. ,

Ischemia acută datorată emboliei determină pe de o parte hipoxie tisulară, iar pe de altă parte incapacitatea evacuării produşilor de metabolism. Aceşti factori sunt nocivi în special pentru celulele musculare care au o rată metabolică crescută. Moartea muşchilor apare după circa 6 ore de ischemie. Iniţial, ischemia produce durere datorită acumulării de metaboliţi, dar ulterior, pe măsură ce nervii periferici încep să sufere şi ei datorită ischemiei, apar paresteziile şi apoi anestezia completă.

Dacă ocluzia nu este rezolvată, stagnarea săngelui determină apariţia şi a trombozei venoase. Tromboza venoasă apare într-un stadiu tardiv şi are o semnificaţie prognostică sumbră. Un alt semn tardiv este reprezentat de apariţia lividităţilor datorate extravazării sângelui din vase. Următoarea etapă este apariţia gangrenei.

Există trei factori principali care determină prin apariţia lor agravarea evoluţiei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea embolului şi tromboza venoasă.

TABLOUL CLINICDiagnosticul ischemiei acute a membrelor este în principal un diagnostic

clinic. Semnele clinice principale sunt durerea, paloarea, absenţa pulsurilor, paresteziile, paralizia şi răceala tegumentelor (regula celor "6P" din literatura anglo-saxonă).

Durerea apare la debutul emboliei arteriale şi împreună cu paloarea constituie primele semne clinice care apar. Ea este bruscă, de intensitate mare, se accentuează în timp şi este neinfluenţată sau puţin influenţată de calmante sau poziţie. Mai rar, durerea se poate instala progresiv, ajungând însă, în final, la aceeaşi intensitate mare.

Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circulaţiei colaterale. În cazul unei circulaţii colaterale reduse, culoarea membrului afectat

este albă, uneori cu o uşoară tentă albăstruie. Dacă circulatia colaterală este bine reprezentată se menţine o culoare roz a tegumentelor. În orice caz, viteza de curgere a sângelui la nivel capilar este încetinită.

Absenţa circulaţiei sub obstacol determină scăderea temperaturii cutanate, comparativ cu celălalt membru. Scăderea temperaturii se instalează centripet. Limita dintre zona cu temperatură scăzută şi cea cu temperatură normală poate uneori orienta asupra sediului obstacolului.

Cel mai fidel semn pentru precizarea localizării obstacolului arterial embolic este absenţa pulsului, cu condiţia ca acesta să fi existat anterior episodului ischemic acut. Pulsurile distal de ocluzie sunt absente, în timp ce proximal intensitatea pulsului poate fi crescută datorită rezistenţei crescute provocată de obstructie.

,În segmentul de membru situat sub sediul embolului apar parestezii şi scăderea fortei musculare. În timp, bolnavul prezintă hipoestezie şi anestezie, ca urmare a ischemiei nervoase. Modificările de motilitate apar prin interesarea circulaţiei maselor musculare în ischemia postembolică. Tulburările de sensibilitate şi motilitate semnifică o ischemie severă. Apariţia rigidităţii musculare indică ireversibilitatea ischemiei şi necesitatea amputaţiei.

Din anamneză şi la examenul clinic general obţinem date în legătură cu etiologia emboliei: afectare cardiacă, anevrisme, traumatisme etc. (a se vedea cauzele emboliei arteriale).

Ischemia acută embolică este un diagnostic clinic. Investigaţii suplimentare nu sunt de obicei necesare. Examenul Doppler certifică absenţa sau încetinirea marcată a fluxului sangvin distal. Arteriografia nu este necesară în cazul prezenţei unei surse emboligene evidente (spre exemplu fibrilaiia atrială) asociată unei ocluzii arteriale bruşte. Angiografia este utilă în cazul în care există dubii cu privire la diagnostic.

Principalul diagnostic diferenţial este tromboza acută care apare în artere deja afectate de procesul de ateroscleroză (numită şi tromboză in situ sau acutizarea ischemiei cronice). În acest caz, debutul clinic este mai puţin brutal, iar ischemia este mai puţin profundă, cu păstrarea sensibilităţii şi a unei culori roz a tegumentelor datorită existenţei unei circulaţii colaterale bogate. Poate exista un istoric de boală arterială ocluzivă cronică, cu claudicaţie intermitentă şi absenţa pulsurilor în antecedente şi presiuni sistolice reduse la nivelul membrului contralateral. Absenţa unei surse emboligene susţine, de asemenea, diagnosticul de tromboză în faţa celui de embolie. O afecţiune generală ce produce hipotensiune sau deshidratare poate reprezenta elementul declanşator al trombozei acute.

Diferenţierea emboliei de tromboză este adesea dificilă. În orice situatie în care există dubiu se recomandă efectuarea arteriografiei.

Dacă arteriografia sugerează tromboza, aceasta poate fi eventual tratată prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu Streptokinază) printr-un cateter arterial.Această metodă de tratament necesită aparatură

radiologică şi personal specializat ca şi posibilitatea minitorizării coagulării. După liza trombului se poate indica tratamentul prin angioplastie transluminală sau by-pass pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi indicate de la început.

Tromboza venoasă profundă este, de asemenea, confundată uneori cu embolia arterială deoarece şi ea determină durere, dificultatea mişcării membrului şi modificări de culoare. În acest caz însă membrul este umflat, sensibilitatea este păstrată, iar examenul Doppler va confirma vascularizaţia arterială normală. Tromboza venoasă care apare tardiv în cursul ischemiei arteriale este însotită de semne evidente de ischemie neglijată şi depăşită. '

TRATAMENTUL EMBOLIEI ARTERIALEPrimul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru aceasta sunt

necesare de obicei analgetice puternice de tipul morfinei sau petidinei (Mialgin). Se administrează un bolus de heparină (5 000-10 000 U.I. intravenos) urmat de o infuzie continuă în cazul în care se antici~ează o întârziere a intervenţiei definitive. Se pot asocia antiagregante plachetare. In cazul în care tratamentul anticoagulant este contraindicat se administrează doar antiagregante plachetare. Medicaţia vasodilatatoare este controversată. Majoritatea autorilor contestă efectul benefic al administrării de vasodilatatoare în ischemia acută embolică.

O serie de măsuri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu trebuie încălzit sub nici o formă. Încălzirea membrului ischemic accelerează degradarea tisulară. Uneori se recomandă chiar răcirea membrului, dar aceasta este doar arareori fezabilă. O altă recomandare tradiţională este ţinerea membrului ischemic într-o poziţie declivă. Ameliorarea obţinută prin această manevră este de obicei minimă. În continuare se instituie tratamentul pentru echilibrarea oricărei afecţiuni medicale coexistente (insuficienţă cardiacă, aritmii etc.). Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică urmăreşte asigurarea unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor concentraţii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei) şi evitarea şi combaterea acidozei.

După efectuarea acestor paşi, scopul trebuie să fie efectuarea embo-lectomiei cât mai rapid posibil pentru a restabili fluxul sangvin la nivelul extremităţii afectate. Embolectomia se efectuează, de obicei, sub anestezie locală mai ales pentru că majoritatea pacienţilor sunt bătrâni şi în stare generală proastă.

Embolectomia transfemurală este calea de abord optimă pentru emboliile membrului inferior. Se practică o incizie cutanată verticală care permite prelungirea proximală sau distală. Se expune bifurcaţia femuralei comune şi se controlează cele trei ramuri ale trepiedului femural pe şnururi. La nivelul membrului superior abordul este fie la nivelul braţului superior (pentru artera

brahială), fie la nivelul fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi controlate direct ambele artere ale antebratului.

Dacă artera nu este pulsatilă, ea poate fi deschisă fără clampe. Arterio-tomia obişnuită este transversală (permite închiderea prin sutură simplă fără îngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty (cu balonaş) întâi proximal. După permeabilizarea proximală se clampează vasul şi se introduce sonda distal. Dacă sonda Fogarty este introdusă proximal până în aortă este necesar controlul femuralei contralaterale pentru că există riscul emboliei contralaterale prin fragmentarea trombului. Se va controla obligatoriu şi artera femurală profundă. După extragerea cheagurilor distale se realizează purjarea distală cu ser heparinat. Arteriotomia se închide prin sutură simplă (cu fire separate sau surjet) (fig.)

După repermeabilizarea eficientă a axului vascular al membrului, extre-mitatea trebuie să se coloreze rapid, iar pulsurile dispărute trebuie să apară. În cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător se recomandă efectuarea unei arteriografii în sala de operaţie pentru aprecierea stării arterelor membrului. Poate fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru embolectomie sau by-pass.

Dacă ischemia a fost severă şi de o durată ceva mai lungă, reperfuzia se poate însoţi de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute într-un sistem fascial inextensibil care alcătuieşte loje (sau compartimente). Creşterea tensiunii in aceste loje poate compromite vascularizaţia arterială şi poate determina necroză musculară. De aceea în aceste cazuri se practică incizii fasciale decompresive (fasciotomii).

Pentru a fi eficientă, embolectomia trebuie indicată şi efectuată precoce, în primele 6 ore, când ischemia este încă reversibilă. Se apreciază că o ischemie este reversibilă atunci când clinic sensibilitatea şi motilitatea sunt păstrate, masele musculare sunt suple, iar umoral nu există hiperpotasemie, acidoză şi semne de insuficientă renală.

ALTE METODE DE TRATAMENT A EMBOLIEI MEMBRELOREmbolectomia este tratamentul de elecţie în embolia arterială. În unele

cazuri însă pot fi utilizate şi alte metode terapeutice.Terapia trombolitică cu Streptokinază, Urokinază sau analogi mai noi

cum sunt APSAC sau activatorul tisular al plasminogenului recombinant (rTPA) administrate intraarterial în doză mică poate fi eficientă şi în cazul emboliei ca şi în cel al trombozei arteriale. Această metodă trebuie aplicată doar dacă extremitatea este viabilă (cu sensibilitatea păstrată). Infuzia trebuie oprită după 48 de ore în cazul lipsei de răspuns, dar poate fi menţinută până la 5 zile dacă radiografiile secvenţiale arată liza trombului.

Heparinoterapia intravenoasă singură poate fi folosită la pacienţii cu ischemie acută şi membru viabil. Această atitudine este indicată când nu există facilităţi pentru practicarea embolectomiei sau în aşteptarea chirurgului

vascular. Heparina reduce la minimum propagarea trombozei şi favorizează liza naturală a trombului ca şi dezvoltarea circulaţiei colaterale. Rezultatele, evident, nu. vor fi la fel de bune ca cele obţinute prin embolectomie.

Tromboembolectomia percutană prin aspiraţie foloseşte un cateter special care poate fi folosit separat sau în asociere cu administrarea tromboliticelor. Prin acest cateter sunt aspiraţi trombii din arterele distale. Metoda

este folosită mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene consecutive cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu balon. Necesită personal înalt specializat.

REZULTATEPacienţii care suferă un episod embolic sunt adesea bătrâni şi infirmi.

Sunt raportate mortalităţi de până la 30% în perioada postoperatorie. Factori de risc pentru o mortalitate crescută sunt reprezentaţi de vârsta avansată, infarctul miocardic recent, ocluzia proximală (aorto-iliacă), funcţia cardiacă şi pulmonară alterată şi boală arterială preexistentă.

Amputaţia este neobişnuită în cazul emboliei arteriale şi ea se datorează prezentării tardive la medic. Amputaţia este mai frecventă în cazul trombozei acute pe un pat vascular afectat de ateroscleroză.

DISECTIA ACUTĂ DE AORTĂ ŞI MANIFESTĂRILE ,VASCULARE PERIFERICE ALE ACESTEIADisecţia de aortă este un fenomen în cursul căruia sângele părăseşte

lumenul aortic printr-o breşă intimală şi disecă peretele aortic între stratul intern şi cel extern al mediei producând un lumen fals. Se consideră o disecţie ca fiind acută atunci când debutul procesului este mai recent de 14 zile şi cronică atunci când acesta este mai vechi de 14 zile.

ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORTĂ ,Se disting două categorii de cauze care favorizează apariţia disecţiei acute

de aortă: creşterea stresului mecanic exercitat asupra peretelui aortic (în special de hipertensiunea arterială) şi scăderea rezistenţei peretelui (în special în boli ale ţesutului elastic).

Hipertensiunea arterială este factorul favorizant cel mai frecvent incriminat în producerea disecţiei acute de aortă. 75% din pacienţii cu disecţie sunt hipertensivi în timp ce numai 15% sunt normotensivi.

Scăderea rezistenţei peretelui aortic se întâlneşte în afecţiuni ale ţesutului conjunctiv ca sindromul Marfan sau sindromul Ehlers Danlos. Aproximativ 20-40% din pacienţii cu sindrom Martan vor suferi o disecţie acută de aortă în cursul vieţii lor. Incidenţa sindromului Marfan în disecţiile de aortă este între 4 şi 15%. Boala anuloectaziantă a rădăcinii aortice poate fi şi ea condiţia anatomică preexistentă unei disectii de aortă.

Necroza mediei (degenerescenţa chistică a mediei)..se găseşte în 20% din cazurile de disectie aortică.

Rolul ateromatozei aortice în producerea disecţiei de aortă a fost dezbătut pe larg, dar se pare că arareori o breşă intimală se produce la nivelul unei plăci ateromatoase ulcerate.

Unele cardiopatii congenitale pot sta la baza disecţiei de aortă. Bicuspidia aortică se asociază frecvent cu disecţia (de 9 ori mai frecvent decât la cei cu valva aortică tricuspă). Faptul este explicat prin posibila prezenţă a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie. Disecţia de aortă se găseşte mai frecvent la pacienţii cu coarctaţie de aortă probabil atât datorită prezenţei hipertensiunii arteriale la aceşti pacienţi, cât şi datorită asocierii frecvente între coarctaţie şi bicuspidie.

Traumatismele sunt cauze rare dar recunoscute de disecţie aortică. Mai frecvent este vorba de breşe intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice închise. Mai recent, o categorie nouă de traumatisme pot sta la baza disecţiei de aortă şi anume traumatismele iatrogene din cursul chirurgiei cardiace. Aceste traumatisme se pot produce la locul de canulare a aortei ascendente sau la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace (putând determina o disecţie retrogradă), la nivelul aortotomiei sau la locul de clampare aortică, la nivelul unui balon de contrapulsaţie intraaortică sau consecutiv cateterismelor arteriale şi cardiace.

Jumătate din disecţiile ce survin la femeia tânără (de vărstă sub 40 de ani) interesează gravidele şi în special primiparele. Disecţia survine de obicei în trimestru al II-lea sau chiar în cursul travaliului. Mecanismele care intervin sunt puţin cunoscute, dar unii factori favorizanţi cum ar fi hipertensiunea arterială gravidică şi impregnarea cu progesteron a ţesuturilor pot fi luate în discuţie.

ANATOMIA PATOLOGICĂPoarta de intrare reprezintă locul pe unde lumenul adevărat comunică cu

lumenul fals al disecţiei aortice. În prezent teoria acceptată este cea a breşei intimale preexistente, care initiază procesul. Poarta de intrare poate avea localizări diverse, dar cel mai frecvent ea se găseşte pe aorta ascendentă.

Procesul de disecţie aortică se întinde în două planuri: în plan frontal (de-a lungul aortei) şi în plan transversal (urmărind circumferinţa aortei). În plan frontal disecţia se poate întinde anterograd, adică în sensul fluxului sanguin, sau retrograd, în sens invers fluxului sanguin. În plan transversal disecţia poate interesa între jumătate şi două treimi din circumferinţa aortică. Ea poate progresa pe o direcţie helicoidală. Lumenul fals astfel creat este cel mai frecvent posterior şi pe dreapta pe aorta ascendentă, postero-superior pe crosă şi posterior şi pe stânga pe portiunea descendentă toracică.

Procesul de disecţie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar interesate mai frecvent sunt cele de calibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi "astupate" de procesul de disecţie sau pot fi ele însele sediul progresiunii acesteia.

În aceste cazuri apar semnele de ischemie în teritoriul respectiv (ischemia cerebrală, a membrelor, viscerală, renală sau coronariană).

Ruptura peretelui extern (adventicial) al lumenului fals se produce cel mai frecvent în pericard sau în cavitatea pleurală stângă. Deseori pot fi găsite hematoame pericardice şi mediastinale fără existenţa unei rupturi adventiciale. Acestea se produc prin extravazare de sânge din lumenul fals.

Orificiul de reintrare este reprezentat de o altă breşă intimală decăt poarta de intrare şi care permite sângelui circulant să treacă din lumenul fals înapoi în lumenul real al aortei. Acest fenomen permite decomprimarea lumenului fals cu posibila repermeabilizare a unor colaterale şi ameliorarea unor ischemii care eventual complică leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat decât poarta de intrare.

CLASIFICAREA DISECTIEI DE AORTĂExistă două clasificări privind localizarea şi extinderea disecţiei care sunt

frecvent utilizate: clasificarea DeBakey şi clasificarea Stanford .Clasificarea DeBakey cuprinde trei tipuri de disecţie de aortă:- tipul I - leziunea intimală este situată pe aorta ascendentă, iar disecţia

depăşeşte distal originea arterei subclavii stângi;- tipul II - disecţia este limitată la aorfa ascendentă (nu depăşeşte distal

originea arterei subclavii stângi);- tipul III - disecţia nu interesează aorta ascendentă şi are două varietăţi: ·

tipul IIIA - disecţia interesează aorta descendentă toracică;· tipul IIIB - disecţia cuprinde aorta descendentă, aorta abdominală şi

arterele iliace.

Clasificarea Stanford descrie două tipuri de disecţie de aortă:- tipul A - disecţia afecteză aorta ascendentă cu sau fără interesarea

crosei;-tipul B - cuprinde bolnavii la care disecţia este localizată la aorfa

descendentă, cu sau fără extensie proximală sau distală, dar fără interesarea aortei ascendente (se suprapune peste tipul III DeBakey).

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTICPacienţii cu disectie de tip A sunt, în general, mai tineri şi includ pacienţii

cu sidrom Marfan şi ectazie anulo-aorfic, în timp ce disecţia de tip B se întălneşte, de regulă, la bărbaţi de vârstă medie sau vârstnici. Disecţia de aortă poate apărea însă la orice vărstă (inclusiv la copii sau tineri, cu o menţiune specială pentru disecţia de aortă apărută la femeile gestante, în al treilea trimestru de sarcină).

Durerea este simptomul cel mai constant. Durerea este acută, intensă, cu senzaţie de moarte iminentă. Localizarea acesteia este de obicei precordială sau interscapulovertebrală. Durerea este caracteristică prin progresia ei pe traiectul aortei. Uneori punctul iniţial al durerii sugerează poarta de intrare. Migrarea durerii sugerează progresiunea disecţiei. Disecţia poate să fie însă şi complet nedureroasă.

Tensiunea arterială crescută este regula la pacienţii cu disecţie de aorfă.

Tensiunea trebuie măsurată la ambele braţe. Este obligatorie căutarea pulsurilor la toate extremităţile. Hipotensiunea trebuie să sugereze ruptura. Şocul se datorează, în general, rupturii în pericard cu tamponadă, rupturii în pleură cu exsangvinare sau insuficienţei miocardice prin infarct miocardic. Semne clinice de şoc se pot manifesta în diverse momente ale evoluţiei unei disecţii de aortă. Şocul mai poate avea drept cauză hipovolemia prin sechestrarea unui volum circulant în hematoamele periaortice importante care constituie lumenul fals şi insuficienţa aortică majoră (produsă prin dezinsertia comisurilor valvulare, întălnită în 30-60% din disecţiile de tip I).

Insuficienţa aortică este destul de frecventă în cazul disecţiei aortei proximale. Apariţia unui suflu diastolic până la o insuficienţă aortică majoră asociat cu durerea este evocatoare pentru o disecţie acută de aortă, în special dacă aceste elemente lipseau anterior. Implicarea valvei aortice într-o disecţie sugerează cu putere existenţa porţii de intrare la nivelul aortei ascendente.

Semnele de insuficienţă ventriculară stângă se pot datora insuficienţei aortice severe sau unui infarct miocardic datorat compromiterii fluxului sangvin coronarian. Disecţia arterelor coronare poate masca diagnosticul deoarece în faţa unui bolnav cu durere toracică electrocardiograma nu mai are în acest caz un caracter discriminator. Astfel, sunt citate în literatură un număr important de disecţii tratate din eroare cu agenţi trombolitici.

Dispariţia sau diminuarea unui puls periferic poate fi un semn clinic sugestiv pentru existenţa disecţiei de aortă, în special dacă este judecat în context clinic. Obstrucţia unei artere viscerale reprezintă deja o complicaţie în cadrul evoluţiei unei disecţii de aortă. Atunci când sunt interesate trunchiul brahiocefalic arterial şi/sau carotida stângă apar deficite neurologice. Cuprinderea ramurilor medulare în procesul de disecţie determină paraplegie. Afectarea arterelor renale determină insuficienţă renală iar cea a arterelor digestive ischemie splanhnică.

În mod excepţional disecţia aortică este asimptomatică şi poate trece neobservată.

EXAMENE PARACLINICERadiografia toracică este un examen obligatoriu. Este anormală în 80%

din cazuri. Modificările cele riiai frecvente sunt lărgirea mediastinului superior, aspect de dublu contur aortic, cardiomegalie şi un eventual revărsat pleural stăng.

Electrocardiograma permite realizarea unui diagnostic diferenţial cu infarctul acut de miocard. Semnele de ischemie sau necroză pe electrocar-diogramă pot însă semnifica extinderea disecţiei la arterele coronare.

Echocardiografia transtoracică poate preciza existenţa unei dilataţii de aortă ascendentă, poate pune în evidenţă existenţa unui fald intraluminal, precum şi a insuficienţei aortice. De asemenea, este foarte utilă pentru aprecierea funcţiei contractile a ventriculului stăng şi pentru a pune în evidenţă existenţa revărsatelor pericardice. Echocardiografia transtoracică are valoare

limitată în precizarea por(ii de intrare în disecţie şi în aprecierea extinderii ei.Echografia transesofagiană (ETE) s-a impus în ultimii ani ca un examen

extrem de util în explorarea aortei toracice Datorită caracterului ei puţin invaziv, ETE poate fi practicată la patul bolnavului sau chiar în sala de operaţie. ETE poate preciza poarta de intrare în circa 80% din cazurile de disecţie de tip A, poate arăta faldul intimal, precizează competenţa valvei aortice şi permite evaluarea funcţiei ventriculare stăngi. ETE vizualizează mai greu crosa aortei şi aorta descendentă. Metoda nu vizualizează bine aorta abdominală şi nu permite evaluarea perfuziei viscerale.

Tomografia computerizată (CT) permite o examinare cu bună specificitate în special dacă se foloseşte substanţă de contrast. Din păcate nu permite precizarea poriii de intrare şi nici starea valvei aortice. În marea majoritate a cazuritor CT permite stabilirea tipului de disecţie, interesarea arcului aortic şi demensiunea aortei. În multe centre este examenul de primă intenţie la paceinţii cu suspiciune de disecţie de aortă. Reconstrucţia tridimensională folosind CT (CT spiral) este o metodă de diagnostic foarte precisă pentru diagnosticul disectiei de aortă. Vizualizează lumenul adevărat şi fals, chiar dacă acesta din urmă,este trombozat. Prin aceaste caracteristici CT spiral devine metoda de elecţie în majoritatea cazurilor de disecţie de aortă.

Rezonaţa magnetica nucleară permite realizarea de secţiuni longitudinale la nivelul aortei. De asemenea, permite precizarea porţii de intrare şi a competenţei valvei aortice. Din păcate accesibilitatea la acest examen în condiţii de urgenţă este foarte timitată, având în vedere starea generală alterată a pacienţilor şi necesitatea monitorizării lor continue. Aceştia sunt de multe ori intubaţi şi au conectate o serie de dispozitive (seringi automate etc.). Totodată mulţi dintre aceşti pacienţi gravi nu pot sta complet nemişcaţi pe perioada necesară efectuării investigaţiei.

Aortografia pe cale arterială a fost considerată mult timp examenul de referinţă în disecţia de aortă Ea permite uneori determinarea poziţiei porţii de intrare şi extinderea disecţiei (şi deci şi tipurile de disecţie şi extinderea procesului la nivelul colateralelor majore). De asemenea, permite evaluarea funcţiei ventriculului stâng (ventriculografie stângă), a funcţionalităţii valvei aortice şi a stării coronarelor (coronarografie selectivă). Accesibilitatea metodei este mare în serviciile de chirurgie cardiovasculară şi cardiologie şi poate fi practicată de urgenţă.

În ciuda avantajelor prezentate, introducerea cateterelor în aorta disecată şi injectarea de substanţă de contrast pot precipita ruptura aortei şi apariţia tam-ponadei cardiace. În ultimii ani din ce în ce mai mulţi autori optează pentru înlocuirea acestei explorări cu ETE.

EVOLUTIA ŞI COMPLICATIILE DlSECTIEI DE AORTĂ ,Prognosticul disecţiilor aortice netratate este, în general, nefast, dar el

depinde totuşi de tipul de disecţie şi de complicaţiile asociate. În ceea ce priveşte disecţiile de aortă ascendentă, mortalitatea este de 60% în primele 24

de ore, 75% în prima săptămână şi 90% la 3 luni.În 10% din cazuri disecţia aortică se poate cicatriza spontan. În cea mai

mare parte din cazuri se găseşte un orificiu de reintrare la nivelul aortei abdominale sau al arterelor iliace. În aceste cazuri poarta de intrare este localizată cel mai frecvent la nivel istmic. Lumenul fals este mai larg decât cel adevărat, este reendotelizat şi uneori trombozat.

O serie de complicaţii pot apare în cursul evoluţiei disecţiei de aortă. Ruptura aortică reprezintă principala cauză de deces. Frecvenţa ei mare este explicată prin fragilitatea peretelui extern al lumenului fals (adventicial). Ea se produce cel mai frecvent la nivelul aortei ascendente şi conduce la hemopericard şi tamponadă pericardică acută sau la hemotorax cu exsangvinare consecutivă.

Complicaţiile valvulare sunt reprezentate de insuficienţa aortică şi, mai rar, de obstrucţia aortică, ce poate apărea atunci când breşa intimală este mare şi se întinde pe o porţiune mare a circumferinţei aortice. În asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sanguin ia calea lumenului fals şi dacă nu există orificiu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului re~l al aortei.

Obstrucţia colateralelor aortice se poate produce prin mai multe mecanisme: obstrucţia unui vas prin flap intimal, extinderea disecţiei la o colaterală sau tromboza vasului ca o consecinţă a scăderii debitului în lumenul aortic. Uneori însă vasele excluse de disecţie pot fi perfuzate din lumenul fals datorită unei porţi de reintrare apărute la acest nivel.

În functie de colateralele obstruate pot apare infarct acut de miocard, accident vascular cerebral, ischemie de membre inferioare, paraplegie, insuficienţă renală, ischemie mezenterică.

Compresia structurilor de vecinătate este o altă complicaţie. Cel mai frecvent se produce compresia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se explică prin faptul că trunchiul arterei pulmonare şi aorta ascendentă au o adventice comună. Extravazarea sanguină periaortică înconjoară şi artera pulmonară şi o comprimă. Astfel au fost descrise tablouri clinice de insuficienţă cardiacă prin stenoză extrinsecă de arferă pulmonară în cadrul disecţiilor aortice.

Alte complicaţii sunt fistulele aortă - atriu stâng sau drept sau aorfoven-triculare în cazul extensiei retrograde spre sept sau peretele atrial adiacent. De asemenea, extinderea la sept poate explica apariţia unui bloc AV de grad înalt.

INDICATIILE TERAPEUTICE LA PACIENTII CU DISECTIE , , , ACUTA DE AORTĂ

Scopul central al tratamentului la pacienţii cu disecţie acută de aorfă este prevenirea decesului şi a leziunilor organice ireversibile. Încercarea de a controla sau trata complicaţiile vasculare periferice ale disecţiei este lipsită de sens dacă principalele cauze de deces nu sunt rezolvate direct şi rapid.

Tratamentul chirurgical este indicat în toate disecţiile care interesează aorta ascendentă şi este de urgenţă. O excepţie poate fi reprezentată de pacienţii care au suferit un accident vascular ischemic masiv sau care au afecţiuni terminale (de exemplu cancere metastatice sau în caz de infarct mezenteric depăşit). Vârsta avansată, anuria sau colapsul nu contraindică formal intervenţia.

De asemenea tratamentul poate fi conservator în rarele cazuri în care lumenul fals este deja trombozat. Riscul de ruptură este mai mic (dar nu nul) în această situaţie. De aceea se impune monitorizarea imagistică seriată.

Pentru cazurile în care disecţia nu interesează aorfa ascendentă, indicaţia chirurgicală este mai nuanţată şi se stabileşte în funcţie de prezenţa complicaţiilor. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când există semne de ruptură iminentă (durere persistentă, hipotensiune, hemotorax stâng), ischemia membrelor inferioare, insuficenţă renală, parapareză sau paraplegie sau sindrom Marfan.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL: OBIECTIVE ŞI PRINCIPIITratamentul chirurgical are ca obiective prevenirea morţii prin

exsanguinare, restabilirea fluxului arferial în aortă şi ramurile sale, desfiinţarea prin excizie şi înlocuire a disecţiei dacă aceasta este posibilă sau închiderea comunicărilor dintre lumenul adevărat şi cel fals cu eliminarea potenţialului de progresiune a disecţiei, eliminarea zonei intrapericardice a aorfei ascendente disecate pentru a preveni ruptura acesteia în pericardul liber, rezolvarea unei insuficienţe aortice şi restabilirea fluxului arterial în ramurile aortice care au fost ocluzionate prin disecţie.

Tratamentul medicamentos perioperator se face cu nitroprusiat de sodiu intravenos şi beta-blocante, cu urmărirea atentă a funcţiei renale, a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale şi a electrocardiogramei.

În cazul în care poarta de intrare este la nivelul aortei ascendente, iar valva aortică nu este afectată şi nu există insuficienţă aortică se va practica o interpoziţie de proteză la nivelul aortei ascendente în poziţie supracoronariană. În cazul afectării valvei aorfice (cu insuficienţă aortică), a bolii anuloectaziante, a sindromului Marfan sau Ehlers-Danlos se indică înlocuirea compozită a valvei aortice şi aortei ascendente cu reimplantarea coronarelor în proteză (operaţia Bentall sau Cabrol). În cazul afectării crosei aortice se recomandă înlocuirea completă (la pacienţi mai tineri, sub 60 de ani) sau parţială (la pacienţi mai vârstnici, de peste 60 de ani) a crosei. Dacă aorfa disecată nu a fost îndepărtată în întregime, cilindrii de disecţie pot fi lipiţi cu un clei biologic special în vecinătatea marginii libere (unde aorta a fost tăiată şi unde urmează să fie realizată sutura cu proteza vasculară).

În cazul disecţiei distale se poate extirpa zona disecată sau zona care conţine poarta de intrare. O altă variantă este inserarea unei proteze armate în lumenul vascular.

REZULTATE

Morfalitatea precoce este apreciată la 15-20% pentru tipul A Stanford (tipurile I şi II DeBakey) de disecţie. Decesul se produce prin hemoragie, insuficienţă cardiacă, leziuni cerebrale (10%). Mortaiitatea precoce e semnificativ mai mică pentru operaţiile conservatoare (realipirea cilindrilor de disecţie cu clei etc.) faţă de înlocuirea aortei ascendente şi a crosei.

Supravieţuirea este de 50% la 5 ani şi 35-40% la 10 ani. Pentru tipul III, mortalitatea precoce este de 10% la bolnavii fără complicaţii şi de 25-50% la cei cu ruptură sau altă complicaţie. Supravieiuirea la distanţă este asemănătoare cu cea a bolnavilor cu disectie de aortă ascendentă.

O serie de ,factori influenţează mortalitatea perioperatorie: intervalul de timp între diagnostic şi operaţie, existenţa tamponadei cardiace, existenţa insuficienţei renale acute, infarctul acut de miocard şi accidentul vascular cerebral preoperator. Existenţa unei insuficienţe aortice preoperatorii nu pare să influenţeze mortalitatea perioperatorie.

Factorii care influentează morfalitatea tardivă sunt accidentul vascular cerebral, infarctul acut de miocard şi insuficienţa renală.

Este necesară supravegherea periodică a bolnavilor, inclusiv prin tomografie computerizată şi rezonanţă magnetică nucleară.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE AORTEIDintre mecanismele de producere a leziunilor traumatice ale aortei

amintim plăgile înţepate sau prin arme de foc şi traumatismele închise. În principiu putem clasifica leziunile traumatice ale aortei în leziuni produse în urma traumatismelor închise şi leziuni penetrante ale aortei.

LEZIUNILE AORTEI DIN TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISERuptura traumatică a aortei toracice reprezintă cea mai frecventă leziune

traumatică a unui vas mare intratoracic. În general, leziunile astfel produse sunt rupturi transversale, de obicei circumferenţiale ale intimei asociate unor leziuni mai mult sau mai puţin întinse ale mediei şi adventicei. În cazul interesării tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, aşa cum este cazul în circa 85% din cazurile de traumatism al aortei toracice, moartea survine imediat prin hemoragie masivă în cavitatea pleurală şi exsangvinare. De cele mai multe ori leziunea este localizată şi nu determină diseciia aortei decât în cazul unor leziuni preexistente ale peretelui

arterial. Localizarea leziunii traumatice este cel mai fre.cvent la nivelul istmului aortic (90-95% din cazuri), adică în portiunea iniţială a aortei descendente, imediat distal de ori~inea subclaviei stângi. În peste 95% din cazuri această leziune este rapid fatală. In circa 5% din cazuri există mai mult de o singură leziune.

Stabilirea diagnosticului de ruptură traumatică a aortei necesită un mare grad de suspic~une din partea medicului, dat fiind faptul că majoritatea

pacienţilor au şi alte leziuni asociate. Din nefericire nu există semne clinice patognomonice, dar, dacă tratamentul nu se instituie imediat, consecinţa va fi cel mai probabil moartea imediată.

Durerea toracică şi în spate şi dispneea sunt semnele clinice cele mai frecvente dar ele pot fi atribuite şi leziunilor parietale. Rar sunt întâlnite semne ale prezenţei unei mase mediastinale (disfagie, stridor sau wheezing, răguşeală, semne de obstrucţie a cavei superioare). Alte semne clinice care pot apărea sunt diferenţa între tensiunile arteriale măsurate la cele două braţe, scăderea amplitudinii pulsului la femurale ("sindromul de pseudocoarctaţie"), un suflu sistolic precordial şi/sau interscapular sau paraplegia (trau

matică sau ischemică). Fig. 21.15. Aortografie la un pacient ce a Dintre examenele paraclinice suferit un traumatism toracic intens (accident menţionăm importaţa deosebită a exa- de motocicletă) sugerănd ruptura traumatică menului radiologic, acesta evidenţiind a aortei toracice (săgeţile negre). semne ale unei hemoragii mediastinale

în 90-95% din cazurile de ruptură de aortă toracică. Se evidenţiază lărgirea mediastinală, lipsa conturului net al butonului aortic, obstruarea ferestrei aortopulmonare (între aortă şi trunchiul pulmonarei), devierea la dreapta a traheei şi împingerea în jos a bronhiei principale stângi.

În cazul existenţei suspiciunii de ruptură a aortei este necesară confirmarea sau excluderea rapidă a diagnosticului. Există patru metode diagnostice imagistice pentru a realiza acest scop: angiografia, tomografia computerizată, echografia şi RMN.

Angiografia este probabil metoda cea mai sigură (fig.21.15). Are ca dezavantaj folosirea de substanţe potenţial nefrotoxice şi durata mai lungă până la efectuare.

Tomografia computerizată (CT) este o metodă mai puţin fidelă. S-au stabilit o serie de criterii de pozitivitate şi de negativitate pentru examenul CT (tabelul 21.3). Orice semn pozitiv de ruptură de aortă pe CT trebuie urmat de aortografie. Pentru excluderea unei leziuni aortice este nevoie ca toate criteriile de negativitate să fie îndeplinite.

Tabelul 21.3Criterii CT folosite Tn diagnosticul rupturii traumatice a aorteiCriterii de negativitate pentru o ruptură de Criterii de pozitivitate pentru

oaortă pe CT ruptură de aortă pe CT

1. Opaciefiere bună a aortei prin substanţa de 1. Hematom mediastinal în

contrast contiguitate cu aorta2. Lipsa de artefacte 2. Prezenţa unui fals anevrism3. Studiul este complet 3. Contur neregulat al aortei4. Filmul este interpretat de un radiolog cu 4. Lumen aortic septat

experienţă 5. Prezenţa unui fald intimal

5. Absenta criteriilor de ozitivitateEchografia transesofagiană are ca avantaje asupra aortografiei faptul că

este mai puţin invazivă, mai rapid de efectuat şi poate fi efectuată practic oriunde chiar în timpul desfăşurării altor manevre. Dezavantajul metodei constă în aceea că nu poate vizualiza întotdeauna arcul aortic şi ramurile sale. De aceea un examen negativ nu exclude în totalitate existenţa unei leziuni vasculare.

Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă foarte bună pentru vizualizarea aortei toracice şi în special a disecţiei şi a anevrismelor, dar este mai puţin accesibilă. Are dezavantajul că pacientul trebuie să stea absolut nemişcat şi fără aparatura care unui traumatizat grav îi este de multe ori indispensabilă.

Atitudine terapeuticăÎn cazul rupturii traumatice a aortei toracice rezolvarea chirurgicală este

tratamentul de elecţie. Cu toate acestea există o serie de situaţii în care intervenţia chirurgicală pentru ruptura de aortă nu este prioritatea absolută: (1) la pacienţii politraumatizaţi unele leziuni precum hematomul epidural sau hemoragia masivă intraabdominală trebuie rezolvate mai întâi, (2) la pacienţii relativ stabili hemodinamic se intervine întâi farmacologic imediat ce există suspiciunea unei rupturi de aortă şi (3) la patru categorii de pacienţi se continuă tratamentul farmacologic şi se amână intervenţia chirurgicală. Aceste categorii sunt: (a) pacienţii cu leziuni cerebrale severe la care şansa de supravieţuire neurologică este redusă vor fi operaţi abia când există semne de recuperare neurologică, (b) pacienţii în stare septică (sepsis) vor fi operaţi abia după ce această stare este sub control, (c) pacieniii cu arsuri extinse vor fi operaţi după ce riscul de sepsis este redus semnificativ şi (d) pacienţii cu traumatisme severe ale plămânului drept care nu pot tolera colabarea plămânului stâng necesară pentru reconstrucţia aortei vor fi operaţi după refacerea plămănului drept.

Atitudinea iniţială în faia pacientului suspect de ruptură de aortă toracică este aceeaşi ca în faţă oricărui pacient sever traumatizat. În cazul în care pacientul este stabil hemodinamic se instituie tratamentul farmacologic cu beta-blocante, eventual asociate cu nitroprusiat de sodiu. În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic se indică evaluarea rapidă şi tratamentul cauzei instabilităţii hemodinamice. Este de reţinut că ruptura aortei în traumatismele închise nu este o sursă de instabilitate hemodinamică. În cazul rupturii complete degradarea este bruscă şi dramatică, doar intervenţia chirurgicală instantanee putând salva viaţa bolnavului. În rest, instabilitatea hemodinamică are de obicei drept cauză o

hemoragie (abdominală, pelvir)ă etc.). Rezolvarea acesteia reprezintă o prioritate asupra tratamentului chirurgical al rupturii aortei.

Tratamentul definitiv al rupturii traumatice de aortă este cel chirurgical. Abordul este diferit în funcţie de localizarea leziunii, iar o expunere bună este cheia rezolvării chirurgicale. În cazul leziunilor aortei descendente abordul este posterolateral stâng (prin spaţiul IV intercostal sau patul coastei a V-a). Pentru

leziunile aortei ascendente sau crosei, abordul este prin sternotomie mediană.Obiectivul tratamentului chirurgical este repararea peretelui aortic cu

respectarea lumenului şi a continuităţii aortice. Repararea poate consta în sutură termino-terminală după deschiderea aortei, dar mai frecvent constă în interpoziţia unei proteze scurte (3-4 cm) (fig.21 .16).

LEZIUNILE PENETRANTE ALE AORTEIÎn general leziunile penetrante ale marilor vase sunt mai evidente iar

atitudinea terapeutică mai clară decăt în cazul traumatismelor toracice închise. Manifestările clinice depind în oarecare măsură de tipul agentului vulnerant. Plăgile înţepate sau tăiate determină hemoragie, false anevrisme şi mai rar fistule arterio-venoase. Proiectilele (gloanţe, schije etc.) pot determina hemoragie, anevrisme şi fistule arterio-venoase prin interesarea întregii grosimi a peretelui vascular sau tromboză prin interesarea doar partială a peretelui vascular. Proiectilele determină leziuni mai extinse la nivelul vaselor şi ţesuturilor din jur. De aceea hemoragiile produse de acestea, în general, nu încetează de la sine, cum se întâmplă uneori în cazul plăgilor înţepate.

Hemoragia poate fi externă, imediat evidentă, internă sau mixtă. În cazul hemoragiei externe se recomandă iniţial controlul prin presiune, dar uneori este necesară intervenţia chirurgicală imediată cu expunerea vasului lezat pentru realizarea hemostazei.

Hemoragia internă se poate produce în cavitatea pleurală, cavitatea pericardică sau în mediastinul extrapericardic. O sângerare arterială sistemică în cavitatea pleurală nu va putea fi oprită prin compresia de către plămân, chiar dacă acesta este ventilat cu presiune pozitivă, spre deosebire de sângerarea venoasă sau din sistemul arterial pulmonar. Orice sângerare în cavitatea pericardică (arterială sistemică, arterială pulmonară sau venoasă) poate determina tamponada cardiacă. De asemenea, o sângerare arterială sistemică în imediata vecinătate a pericardului dar în afara sa poate tampona cordul. O sângerare arterială în ţesuturile moi mediastinale se comportă ca un hematom pulsatil. Dacă acesta se găseşte în vecinătatea traheei poate determina compresia acesteia.

LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC ÎN TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE

Mecanismele de producere a acestor leziuni sunt aceleaşi care sunt implicate şi în producerea leziunilor aortei, respectiv acceleraţia şi deceleraţia rapidă. Cel mai frecvent se întâlneşte ruptura trunchiului brahiocefalc în apropierea originii. Leziunile carotidei comune şi subclaviei stângi sunt mult mai rare. Pe radiografie se remarcă lărgirea mediastinului superior, apariţia unei arii radio-opace la nivelul vârfului pulmonar drept şi devierea traheei. Diagnosticul de certitudine este cel angiografic. Principiile de tratament sunt similare cu cele ale tratamentului rupturii de aortă descendentă.

Reconstrucţia trunchiului brahiocefalic se face prin sternotomie mediană. Se realizează un pontaj arterial cu o proteză (din Dacron) de la aorta ascendentă

la trunchiul brahiocefalic distal de leziune. Se monitorizează intraoperator electroencefalografic pacientul, iar la apariţia modificărilor EEG se introduce un şunt sau se poate iritroduce un şunt de la început în toate cazurile.

În cazul leziunilor carotidei comune stângi sau subclaviei stângi principiile terapeutice rămân aceleaşi. Abordul se face fie prin sternotomie mediană, fie printr-o toracotomie antero-laterală înaltă, fie prin ambele. Toracotomia anterolaterală înaltă (în spaţiul III sau IV intercostal) oferă expunerea cea mai rapidă a por~iunii iniţiale a celor două artere şi este folosită de elecţie la pacienţii cu instabilitate hemodinamică.

LEZIUNILE RAMURILOR ARCULUI AORTIC ÎN TRAUMATISMELE PENETRANTE

Dacă cordul, aorta şi portiunea proximală a trunchiului brahiocefalic arterial sunt mai frecvent lezate în cadrul traumatismelor toracice închise, traumatismele penetrante afectează mai frecvent carotidele comune şi subclaviile ca şi venele jugulare, subclavii, brahiocefalice şi cava superioară. Rata de mortalitate este foarte mare atăt datorită debitului sangvin crescut al acestor vase, cât şi datorită probabilităţii mari de lezare neurologică.

În cazul leziunilor penetrante ale marilor vase intervenţia chirurgicală se impune imediat. În cazul pacienţilor instabili hemodinamic, după urmarea paşilor standard din protocolul de resuscitare toracotomia se efectuează chiar la nivelul

camerei de urgenţă, iar transportul în sala de operaţie se.face abia după controlul sângerării şi reechilibrare.

Pacienţii care sunt într-o stare stabilă din punct de vedere hemodinamic trebuie evaluaţi rapid şi apoi transportaţi de urgenţă la sala de operaţie. "Indiferent de cât de stabili ar părea aceşti pacienţi, ei sunt într-un pericol iminent de colaps vascular prin hemoragie exsangvinantă care este foarte probabil să fie ireversibilă dacă expunerea operatorie nu s-a făcut înainte ca aceasta să apară" (DeBakey, 1970).

Vor fi urmate principiile chirurgiei vasculare şi anume controlul iniţial proximal şi distal al vasului ce urmează a fi reparat, sutura vasului fără îngustarea lumenului şi anastomoze fără tensiune.

FISTULELE ARTERIO-VENOASE POSTTRAUMATICECând agentul traumatic realizează simultan o plagă laterală arterială şi

una pe vena satelită, fistula se constituie imediat. Alteori, ea apare tardiv prin deschiderea în vena satelită a unui hematom pulsatil sau a unui anevrism posttraumatic. Factorul traumatic reiese de obicei clar din anamneză, dar există şi situaţii în care manifestările clinice iniţiale, mai puţin zgomotoase, nu permit stabilirea legăturii între traumatism şi complicaţia prezentă. Localizarea fistulei

este variabilă: la membre, în regiunile cervicală, toracică etc.Principala modificare hemodinamică determinată de fistula arterio-

venoasă este reprezentată de trecerea unei cantităii de sânge direct din arteră în venă, cu ocolirea reţelei capilare. Volumul sangvin şuntat prin fistulă depinde de suprafaţa acesteia, calibrul axului arterial de alimentare şi distanţa faţă de cord. Modificările morfo-funcţionale pe care le determină sunt în funcţie de calibrul, durata de evoluţie a fistulei, de vârsta la care a apărut, de starea cardio-circulatorie a pacientului şi în mod esenţial în funcţie de debitul de sănge al fistulei.

În amonte de comunicare artera se dilată şi se alungeşte, în timp ce în aval fluxul arterial scade şi calibrul arterei diminuă. În sectorul venos satelit creşte presiunea venoasă şi proportia sângelui oxigenat (arterial), având ca urmare creşterea saturaţiei în oxigen. Reţeaua venoasă din vecinătate se dilată şi devine pulsatilă, circuitul sangvin suplimentar implicat de fistulă determină creşterea întoarcerii venoase spre cord şi a debitului şi ritmului cardiac. Se poate ajunge în timp la suferinţă cardiacă prin suprasolicitare diastolică (prin creşterea presarcinii): insuficienţă cardiacă hiperdinamică.

Manifestări clinice şi diagnosticSemne clinice generale. Trecerea unei cantităţi de sânge prin fistulă

determină scăderea moderată a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, însă mecanismele compensatorii pot menţine componenta sistolică la valori normale sau chiar crescute. Creşterea ritmului cardiac, a întoarcerii venoase, a volumului circulator şi a debitului cardiac alcătuiesc sindromul hiperkinetic. Ritmul cardiac scade dacă se întrerupe temporar comunicarea prin fistulă (prin comprimarea arterei în amonte de fistulă).

Semne regionale. Trunchiurile venoase alimentate de fistulă se dilată şi la nivelul lor presiunea creşte. Venele mari din vecinătatea fistulei devin pulsatile. Artera din amonte se dilată, se alungeşte şi este hiperpulsatilă. Pulsul este mai amplu deasupra fistulei, dar în aval are o amplitudine scăzută. Pot fi prezente chiar semne de ischemie. Dacă fistula se constituie în perioada de creştere, fluxul sangvin crescut sau hiperpresiunea venoasă determină hipertrofia extrem itătii.

Semne locale. La nivelul fistulei, palpator, se percepe tril sistolo-diastolic, continuu, cu întărire sistolică. La auscultatie se constată suflu continuu cu maxim de intensitate la nivelul fistulei, dar transmis pe axele vasculare (arterial şi venos) la distanţă. În dreptul fistulei poate fi prezentă o tumefacţie cu grad de pulsatilitate variabil. Distal de fistulă pot exista semne clinice de ischemie cronică sau de stază venoasă cu edem cronic, ulceraţii cronice atone, hiperpigmentare tegumentară .Fistula apare ca o comunicare directă, prin intermediul unei cavităţi anevrismale

sau prin intermediul unui canal. În venele alimentate de fistulă substanţa de contrast trece rapid, înainte de a opacifia arterele din aval. Trunchiurile venoase sunt dilatate şi cu flux abundent şi rapid.

Oximetria evidenţiază valori mari in vena alimentată de fistulă. Presiunea venoasă este maximă la nivelul comunicării arterio-venoase.

Examenul ecografic cu Doppler poate da şi el informaţii cu privire la acest tip de leziune.

EVOLUTIE. COMPLICATIIÎn cazul fistulelor cu debit mare situate pe vase importante insuficienţa

cardiacă se instalează precoce. Evoluţia spontană se caracterizează prin apariţia complicaţiilor: ischemie în teritoriul situat în aval de fistulă, hemoragii prin ruptura unor vene dilatate, ulceraţii cutanate, dilataţii anevrismale ale arterei de alimentare.

Rar pot apare complicaiii de temut: embolia pulmonară şi infecţia endovasculară locală.

TRATAMENTTratamentul este chirurgical şi are ca obiectiv suprimarea fistulei şi

restabilirea fluxului sangvin arterial şi venos. Intervenţia trebuie să fie cât mai precoce atunci când fistula are debit mare sau dacă este prezentă la copii. Există mai multe procedee chirurgicale, în funcţie de mărimea şi localizarea fistulei

Dacă fistula se prezintă ca o cavitate inter-arterio-venoasă, disecţia este dificilă, dar se poate realiza hemostaza prealabilă (controlul vaselor). Se poate realiza endoanevrismorafia care constă în secţionarea rapidă a sacului urmată de sutura rapidă a orificiilor arteriale din interiorul sacului anevrismal.

Când comunicarea arterio-venoasă se face printr-un canal, acesta se poate ligatura sau, mai bine, se va secţiona între ligaturi. Dacă acest canal este larg se preferă secţiunea-sutură.

Fistula poate fi abordată transvenos sau transarterial: se sectionează vena sau artera, se suturează zona de comunicare, apoi se resuturează vena,sau artera.

Dacă nu se poate efectua hemostaza provizorie eficace şi disecţia venei este periculoasă (de exemplu, fistula arterio-venoasă de la nivelul încrucişării hipogastrice), se recomandă suprimarea fistulei precedată de by-pass-ul arterial.

Exereza fistulei poate fi urmată de restabilirea fluxului arterial şi venos prin interpoziţie de grefă venoasă sau protetică.

").