PARALIZIILE CEREBRALE

DEFINITIEGrup de tulhurdri neurologice,t!'Dfogfesite

Pro,luv l,t iu injurie cerebroli nr( 0ll00a). flrt- \dt1 p,t\tnLtrdl

Injuria se prodxce utupra trnuiSNC imltur

Dc li i l ezitol ile cereb rcl ! .t ut1tN E P RO G R ES I VE, nn ni fe st (ir i I ecliniLc \e schinbd oddtd rulrecet ed timpul i

''.l -

if

COMORBIDITATT

ConyL sii /10-50%)Tulburdrl de vedere /50%). auditite (25%)Retard ptihic (5094)

Dilicu dti (le inNdL.tre. conponamentaIe. albctiyeTulburdri de comunicare. linbaj, de rorbi.e (65%1DisJ nclii oraleTulbuftiri gustrointestindle ;i tulburdt i .le ntnriieColii clentateDis'functii pulmonareDisJLncl i i ut. i nere / i n te s I ina le

PREVALENTA/INCIDENTAlncidenla PC este de aprorindtiN 2-2.jl100A ttou

Anual, in US se nasc ctpt t):ritnutir 1000() t)e copiicqre tor tlezvoha PC.

Datele firnizate de ,'Northern Ire/and Cerebral pal.yvR.eistry" Ltrato,a'/zdin, npiii <u pt att ovttrgreutate micd la ndstere lsub )500 g.)

Asrrw6 S Russmatr BS ptachce p at enere t DraA.asrc ass€ssre,i or rhe crrd wt,Ceebtat Patsy tcp) Neu@t.qr zaa4 62 a5j s63

MOMENTULAGRESIUNIICEREBRALE

ETIOPATOGENIE

l. Cauze care intervin prenatal:70-g0%- anomalii genetice- malformatii congenitale ale SNC- infectii intrauterine cu risunet cerebral

2. Cauze.care intervin in timpul travaliului Siexpulziei: 19% (nagterea dificild esteconsecinla unei suferinte fetale anterioare)

Yacins Berker N The HEL? cutle afceeb.at.:atsy 2oa5

ETIOPATOGENIE

3. Cauze perinatale: g%- septicemia- infectii ale SNC- hipoxia, patologia legati de prematuritate

4. Cauze care intervin in primii 3_5 ani: 5%(meningite, traumatisme craniocerebrale,ocluz-ia arterelor sau venelor cerebrale,intoxicatii etc.)

5. Cauze necunoscute:24%

FACTORI DE RISC

' P\.nahrtule. tI A. 36 suptu nrt)

. \,k1h,u.L.ptt.,Dsk

. Sa s.ru "t

t"Nhn tli l.ren c tur(a ettdrlr:r.

. tht de '..1t.onehte

' h\ili.t.ntu pt..qlatu

Perinatali' fru\dltu,r.lrnst tr dtnn. R tntu,r.nihlau n?ntanrklly. ,ln. tdLl te ptu:Irnk' SunE tutr nCnub n mt.d.krrdtrt

Poslnatali(0,2 ani)' thllt"ttl..\.\C t.n..t ttr

",.rnt? .)

. H4)ora'

r t!\).thlhntb,?rn n?.,au!!. l)nnd!r,..runErt

CLASIFICAREA CLINICA

bazali- sistenut.xtripircDiil.t

Cerebel

Difuz;

CLASIFICAREA ANATOMICA

Exkemitaica supe.ioara si inf"rin".a "

rnrihen i"o.p

Ccle patru cxreDiliti. prcroar.tc nar ar'eafle declirDitLegic

Cele parru exuemitili plos rtunchnrt- eitutriinla

Anbele menbrc infe.ioare siun menb.u nrperto.

Ccle l)atru c\tr.milali: meinile nrai atectdtc decat

AFECTARI] PAR'TIALA AFECTARI TOTALA A CORPULT]I

t'

t:

I,1ra

I

SPASTIC

AleroT! D610ne

DISCHI\F:TIC ATAXIC

Sistemul de clasificare a func{iei motoriigrosiere (cMFCS)

Gradull. Merge ferd restrictii

Gtadul2. Merge fere dispozitive de asistenfd; dificuttati alemetsului ln afara casei gi in locunte pubtice

Graduf 3: Merge cu dispozitive de asistentd: dificult\ti atemersului in afara casei $i in locurile publice

Gtadul 4: Copiii sunt transpoftati sau se deplaseaze uflizendscaunul cu rotile

Gradul 5: Depiasarea este sever limihtA, dependenta descaunul cu rotile

AFtrCTATEA PRIMARitcorclalil drcct.o tszrurea cercbft lar

l0N|-sFCII IIRRI'

I oRTA \,IL]S(]L]I.ARA

AFECTAREA SECUT,{O,{R{1in,r d e ru lcz dneJ tnmJrJ n ! I !tun!k

rnr {r losll'LlLrJ JrCON I RACL]RI NIUSCULT\RF

LrlFoRNt,^RJ osoAsL

AFECTAREA TERTIARA(Re.ctle adaprdna. pozitjr anomra e)

CLNI J\GI]I HJPEREX'IINSJ

1. SINDROAME SPASTICE

. SPASTICITATEA se caracterlzeazi prin cregteratonusului muscular la mobilizarea pasivd a unorgrupe de mugchi la care se asociazi ROTexagerate. clonus gi reflex plantar in extensie

AFECTAREA NE URONULUI MOTOR CENTRAL(CALDA PIRAMIDALA)

Elementele care definesc sindromul de neuron motorcentral:

. Parqlizia ocup.i un tefitotiu intirrs, ddtul ntrtere uhei hemiplegiisau paroplegii;

. Mutchii paralizali satut spostici;

. ROTs nt exagerute, reJlotele cuta ate abdominale,icrchtsleriene suht dirfiinuile sau abolite:. Reflexul c tonot plontflr se producc in exktt.ie (\emhtBabinsAi):

. CIon usul.picioralui Si al rotuleiinso{esc hipeffellexivitoteaosteotendinoasi:

. Patuliziile i tereseizi numai miscdtile voluntare. Atroliile uusculare lipsesc soL suftt discrete

Diplegia Hernipleg'a euadript€€ia

rdi An..t.d ar..t *. go,, arr.<i.< A,..1

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (2)

3. Anatomie patologice:- dilatatii chistice in teritoriul arterei cerebrale mediiproousa pre- sau peflnatal,- accidente vasculare cerebrale cu infarctizari deintindere variabile:- leucomalacie periventriculard;- tulbureri de migrare neuronala lschrzencefalie,polimicrogire hemimegalencetalia)

- malformatii cerebrale (17%); atrofie cortico-subcorticald

1.I. HEMIPLEGIA CEREBRALA (1)

l. Definitie: sindrom caracterizat printr-un deficit motorunilateral de tip spastic, datorat lezdrii unilaterale a cdiipiramidale, la un anumit nivel, de-a lungul traiectuluisau.

2. Etiologie:- cauze prcnatale (75%)- cauze familiale rar- cauze perinatale (4,5% la n.n la termen, 8,1% prematuri): hemoragii

hipoxie- cauze postnatale ('10.7%): afectiuni cerebrale para-lpostinfectioase- cauze necunosclte

t0

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (3)

4" Tabloul clinic: (cazuri severe 9i cazuri ugoare). DEBUT

- brusc cu ictus { hemiplegie llascd, care la scurt timp devine

spastice) sau dupd o crize de convulsii (HH, HHE)

- progresiv cu !n interval liber de aprox. 8 luni. PERIOADA DE STARE: sindrom piramidal unilateral:

- capulinclinat de partea bolnave,Iala 9i birbia privind spre parteasensdtoasd;

- fala nu este alectatd, dar poate exista un delicit minor al nvfacial;

- membrul sup. mai atectat, lipit de trunchi, flexia antebralului pe

bra!, pronatia antebralului, flexia pumnului, mana inclinata cubital,

realizand aspect de mana in gheara

- membrul inlerior este in hiperextensie. cu piciorul in pozitia varusequin- mersul este cosit, in lormele severe digitigrad, dupa 18 luni

.'...

))

l-l

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (4),1. Tabloul clinic (continuare)

- ROT exagerate, reflex plantar in extensie,- reflexele arhaice persisti peste 1 an- migceri asociate: sincinezii- anomalii senzoriale:. Vizuale (strabism, anomalii de cAmp vizual,

nistagmus, atrofie optici)Auditive (surditate)

- convulsii focale sau cu generalizare secundar, rarep epsre retractara- retard mental (18-50%)- tulbureri de comportament- tulburari de vorbire- tulbureri trofice (cutanate, musculare, osoase)

1.1. HEMIPLEGIA CEREBRALA

5. Diagnostic diferential:- la sugari: paralizia obstetricali de plex- la copilul mare: hemidistonia

hemiatetozahemipareza ugoara

(5)

brahial

t4

1.2. TETRAPLEGTA SPASTTCA (1)

l. Definitie:cel mai sever tip de pC caracterizat prinspasticitate la toate cele patru membrele.

2. Etiologie:- cauze prenatale 30%: matfoamatii ceaebrate

- cauze perinatale 16%- cauze postnatale 'l8olo

- cauze neprecizate3.Anatomie patologica

- malformatii cereblale- leziuni cerebrale extinse parasagital bilateral care evolueaza catreencefalomalacii multichistice

- leziuni corticale. subconicale. ale pedunculilor cerebrali, anucleilor bazali, a talamusului unde se dezvolta calcificari

15

E nceo lo ma lacie uuhic histica

t6

E n c efd I ofi al ac ie m u h i c h i s t ic(

1.2. TETRAPLEGTA SPASflCA (2)

4. Tabloul clinic- retard mental sever- epilepsie- atrotie optica (50%)

- crize de opistotonus- manilestari pseudobulbare- tulburiride deglutitie + aspiralie, cagexie

III

formele sevete se soldeaza cu deces in perioada de sugar

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICAl.Definitie: sindrom carecterizat printFun deficit motor de tio

spastic. datorat lezarii cailor piramidale. la un anumit nivel: de_alungul traiectului seu.

2. Etiologie: cauze prenatale (matformatii cerebrale)cauze perinatale - (suferinta perinatatd, hemoragii

bilaterate)cauze postnatale

3. Anatomie patologici- leucomalacia periventriculari

. unghiulextern al ventricului lateral afectiind fibrele motoriicale merg cdtre membrele inlerioare

.. po4iunea posterioara a ventriculilor laterali sunt afectateradiatiile optice (strabism. tulburari de vedere)- encefalomalacie chisticd- hemoragia intraventriculari- alrofie corticaal;

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICA

4. Forme clinice: purd

COmuni (sindr. piramidat, epilepsie, retard)5. Tabloul clinic:

- contractuft piramidald predomina ta membrcle inferioare

tcoapse lipite una de alta (spasm al adductorilor)genunchii incrucigati in loarfecagambe semitlectate 9i in rotatie internapicioare in varus

- membrele sup. sunt mai putin afectate: stang:cie in executareamiscarilor fine

- torace inclinat inainte, frecvent asociaze cifoze- hipotonie axiali- mersul este dobandit tardiv (4-5 ani) d gitigrad

19

i(i g^-|l 1_. -

'i-l {

\ \/:, y

:'1

t0

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICA

5. Tabloul clinic (continuare)- in caz!dle severe mersul nu este posibil- ROT vii, clonus. rellex plantar in extensie- reflexele arhaice persistA pani la 34 ani- tulbuleri senzoriale (strabism, nistagmus, atrofie optici)- tulburiride vorbire- intelect normal- tulburAri trotice mai rar.

6. Diagnostic diferential- mielita transverce

- sindromul de compresiune medulara- paraplegia familiale spastica Sprumpel- boli metabolice: hiperargininemie- torme atipice de distonie

21

1.4. DIPLEGIA ATONA

TABLOUL CLINIC- Hipotonie musculare generalizatd care persisti pand la 2_3ani;- ROT normale sau exagerale- Semnul Foerster (cdnd copitul este sustinut in pozitieverticale, reactioneaza prin ilexia coapseior)- Retard mental- TulburAri hipotalamice: adipozitate

in evolutie PC tip spastic, dischinetic sau ataxic

febra de tip cent.al

I

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (1). Definitie: sindrom caracterizat prin migc5ri involuntare, mai

accentuate in momentul ln care se initiaze o activitatemotorie.Reprezinta r 0oz" din PC I

+

Reglare inadecvatd a tonusului Qi coordondrii musculaturii.( sediul leziunilor ta nivetul ganglionilor bazali)

Istarea ma'morbla a slflatulul

. Forme clinice:- TIPUL HIPERCHINETtC sau COREOATETOZTC- TIPUL DISTONIC

22

cAILE MoTILITATII INVoLUNTAREEXTRAPTRAMTDALE (1)

Conduc comenzi pentru:

- migcdrile autonome- migcarile involu ntare- migcerile semivoluntare ale mm. striatj

Centrii motilitdtii involuntare/extrapiramidali- nucleul rogu

- tuberculii cvadrigemeni- olivele bulbare- substanta reticulari trunchi

cAILE MoTILITATII INVoLU NTAREEXTRAPTRAMTDALE (2)

Ccntrii extrapiramidaliII

Tractul rubospinal (funicuJ lateral medular)Tractul vestibulospinal (liLnicLrlul anterior)

Tractul tcclospinal

Tractul olivospinal (tract vcslibulospinal)Tractul rcticulospinal

23

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (2). Etiologie:

- Factori prenatali (21%)- Factori perinatali (67%):

- Factori neidentificati. Tabloul clinic1. Forma hiperchinetici

- mi$cdri atetozice: tente

hiperbilirubinemiahipoxia

_ caracter tonicI amptitudine mica

I necoordonat. fara scop, vermiculare,I ondulante

I tendinta de repetitivitateafecteaza segmentele distale: miscaride flexie ce alterneazacu misciri de extensie

2. STNDROAME D|SCHTNETTCE (3)1. Forma hiperchinetici (continuare)

- la tati: gdmasegura se deschide gise inchicle ritmic cu protruzia ljmbiiochii plafoneaz; aicoboarj ritmic

- migcarile atetozice afecteaz; gatul 9i toracele- disfagie Si disartrie- tonus muscular diminuat sau normal- ROT normale- intarziere psihic; (86%)- Epilepsie (25%)

Tabloul clinic apare progresiv ta 5-6 tuni, fiind complet ta 2 ani

MI$CARILE ATETOZICE SUNT EXAGERATE DE EFORTUL FIZIC SISTRESS.UL EMOTIONAL, DIIVIINUA iN DECUBIT SI DISPAR iNsotdN

21

':*

. 't;

25

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (4)2. Forme distonice se caructerizeaz; prin schimbari anormale ale

tonusului muscular general induse de mrEcare

.Postura distonice se caracterizeazi prin contractii tonice, brugte,lente, care afecteaze un membru in totatitate sau musculaturaaxiald, induse de mitc;rite votuntare sau de efortul de a mentine opozitie.

ItAccese de rigiditate urmatc de relaxare muscula16, care

asociazi uneoritremor saLJ atte misciri anormale

IPozitii distorsionate stereotipe

- reflexe arhaice persistente- intelect normalsau liminar- mersul nu este posibil

3. Forme mixte (767o): hipe.chinetice distonice

3. SINDROAME ATAX|CE (1)

Ataxia reprezintd o tulburare a coordonirii motoriivoluntare datorate dissinergiei musculare.

Etiologie:- cauze prenatale 25%: (factori genetici, asfixia qi hemoragiile

intracranienei- cauze poslnatale: comotii cerebrale scvere dupa accidente

Anatomie patologicd:- leziuni displazice sau atrofice ate cerebetului- aplazia de vermis- atrotia, hipoplazia sau absenta cmisferelor cerebeloase

- forme clinice rard 7 10%

26

3. SINDROAME ATAXICE (2)

Tabloul clinic evident la 1-3 ani:- disinergie cerebeloas; (incapacitatea de coordonare amigcerilor)

- lipsi de control asupra tonusutui postural (ataxiestaticd): mers ebrios- dismelrie (dimensionare greQitd a rnigcerilor)- adiadocokinezie- tremurdturd intentionalA- microcefalie, retard mental, convulsii- vorbire lenta. sacadata. cxploziva- ROT pendulante

3. STNDROAME ATAXTCE (3)

Diagnostic diferential- incoordonarea fiziotogici a sugaritor $i copiitor cu retard global

al achiziliilor motorii:- ataxiile progresive- alte cauze de ataxie cronice: tumori

boli de motabolism (sfingolipidoze,ceroidlipof uscinoze, anom. alerefacerii AND etc.)boli heredodegenerative(leucodistrofii)bolisistcmiceboli degcnerative spinocerebeloaseataxia cerebeloase dobanditincprogresivi (dupe inec, slopcardiac, hipoglicemie, $oc catoric)

21

4" FORME MIXTE

Desemneazd cazurile de pC care asociazd:- semne piramidale +atetozd- semne piramidale +ataxie- hemiplegie +migcdri d iston ice/atetozice- tetraplegie spasticd rsindrom diskinetic

4. FORME MIXTE

DIPLEGIA ATAXTCA (Diptegie spastic ataxicd)lncidenle ra'd (S-7'h din toate pC)Etiologie: congen ita l;

dob6nditiClinic: spasticitatea predomina la membrele

inferioa reataxia domind la membrele superioare

28

A tt tt nt tt t: ztt

I:xanetr ul clinicI nvestigutiit

I) I A GN OSTI C] I'' OZITIV

ANAMNEZA

29

Se ridici suspiciunea de l,(l daci nu

l,t'u ltrurcu lttctrtrilor de riscDc,rolturea 1:.' iltom0t0rie peelal)c (le rdr.tt t!

I' rt -e t t r tt tle a t mo rbiditdli

Conlr'ol rl capullli pina ta I tuni

lli\il)ililrtca dc l \tn in $ezut - pana ta 6-7

It:r.'r(i' { 'l( l'( r, t,:rrlr pc alta -p"r,a ti r,

existS:

Ir)

Semne sugestir,c tle p:rr.alizic cerebrali

Comportamcnt ln0rnrllHiporeactn Ll) , r.Conucl rr7r. .ir!.Itrlburafl rl!. ,ir r r,.

Probleme oromr)t{)riivanirtrr lir!,.r I

Reractri IDr,Grma\. {L!.1.1.

Mobilitate scizr'1iConlrol red' .. .r r. L:

lonus.nonllionuratarr . ., f.L

EXAMENUL CLINIC

ll

EXAMENUL CLiNIC

EXAMENUL CLINIC

Examen neuroloqic contpletExamen al musculaturii $i scheletu ui it:chitibru foftd muscubre.

tanus, cantractLri de.unt.i ,-t...)Evaluare functionaia (rrn.a s,sr,r,e capul sr, ,r Sezur rolose{re m'n,i/e)

INVESTIG;ITII

l.lnvestigatii neuroimagistice

2.lnvestigatii de laborator

3.lnvestigatii necesare pentruevaluarea comorbidititilor

2

2

Este necesari evaluareaneuroimagistici de rutinila copilul cu PC?

Evaluarea neuroimagisticdAnaliza evidenteior

. La nou niscuti, investigatiileneuroimagistice se practici frecvent cdnd:- Existe islatic de canpi;catii apa: lte in timpul

sarcinii. tnvaltul,ti s. , ra$lerii

- Sugaru/ eslc i lrJ^cul prematur :32 sdp6mani)

- Semne/simptonie neurologice prezente laexamenul clinic t,l to,.t t)ascultilt I

.-..nA.aer]ya!N.Uat4y

Evaluarea neuroin:agisticd

Utili pentru:) precizarea tipului de ieziune 5i localizarea

acesfela,') ajutd Ia diagnostici;l uif erentj;tl cu

sindroamele neuta.. gt. ptoet sive,) oferd date de;pre prognostic.

Evaluarea neil roirr,agistici

. Ecografi a tra :-! sf .' nta n e I a rdTomografia c om :: uteri :atdRezonanta magnefice

4

INVESTIGA-|I I f, - LA-.;O RATOR

Parametrii care recoma ndi evaluareaparaclinici:

a istoricul, examc L.tl ci ttic s. .i evalti..,caneuroimagisticd nu deceIea:Li a auotitaIie structuraldspecifice;a aspecte atipice prez .nte anafi, : )z.i saLt laexamenul clinica prezenta unei malformat:: cereb...le dentificatd laun copil cu PC

Se vor face teste geneticegi 'net:.oolice. de rutini, lacc;riii ..r PC ?

RECOM,...NDF,RI

1. Testele melJt.. tt, t , qc c ntt ^ ecomanda derutna penl'rl o.dlu cd. .tlot , . tNivet B, Ctasa tt silll de evidenti).

2.

3

Dace isbnL .t ,tnt. .1Lt t lt!]tp - luatii imaoisticenu deceleaza o an )mal slructL-ala specificdsaudacd.se asoci?/a , ;pe ' clini. .- Jtipice in istoricsau la examenul c..nic. dptF t cd esle necesarsd Se efecll /o !p. m ...'11.. ^netice (Nivet C,Clasa l9i IV)Decelarea u ^ tna.tornt .u ccr?L.ale la un coDil cuPC justifica ..1 l.: 'te. t^t at. J.qenetice'Saumetabolice subiace E (L,etC.Ct.,saur ;itV de evidentd.

RepodaftheQ!. :thePtachcea.. -- ..

: :1aeit at t,teuntaSy and,:t..t 2004 62 351 363

6

S r vc efeclua teste decoag ., :a reP'?

infantilS

,nfarct cer ral ('13-37o/o)pr.l- sau perinatal

Cauze posibile:"t Coag u ropatie.2 lvaladie congenitald de

cord; Proces infectios

ltecl

Irbr

gr(

e

i-{emiple,ca tip de

copill

INVESTIGA-} ! NEC5SARE PENTRU

i-, invesiigatii se recomanddjJ .rrtru a se evajrtar .rnorbiditdtile asociate in,j: zul pacientiior cu PC?

B

RE: JMAi{DARI

Nu se recattiard, i'a descoperit -- ol()lEEG se va..ircht.examenul clritc pti .

epilepsie sar si : ..

Deoarece extsli. I

comorbidiq pac!t:lmental, tu I b Lt r a: t t (1,

limbaj (Nivet A. cta::.

Tulburdrile (t . ctc. ,

de alimenfal,. n

alLtarea ! LG .E tulitld cu scopuldeCP (Niv.t A; clasa t si ll de eviden.td).

,1.1 copi ,t .ti Pa tre un istoric sau Ia:te mat) teslai stl(,lesfive pentru- .1a! ,.. t tasatsittdeeviden9).

idantA crcsuit.i st a altori ctt PC ;or fl cvaiuati pentru retard)(lete/ar.: lLtlbiian de vorbire gide

) \sidc r,',ir,/ie a....iate cu tulburdrilec,Dtoriz ,:,: i| | i'.t,anentd

I

7

Tn. i-AME:.tT (1)

. Terapie fizici: ametio .i r t,,ncti; ,jLotorie prinrLrscL I r: iunctr.,riatc:

n fortificarea

ctc.). Terapia de ameliora . r!*rui:.:i:.ii. Tratamentul ortopcr .rr. dctormaritor /

,, rrror tr,r ,ctrci motorii //

PROTEZETratament medicanrer

:prcvrr,:redres:. ,

. Terapie ocupationali r

' ../1 I

rir;rctiile s p. siice fixeilD iusuiL', !i irosturii anohale.icrprll i i zroll:irii unor abititati

,rr:iarc ._,t rtJser/irii (imbr;cat, mancat,

;

10

T:

. Tratament medir ,

1. Medicatie decc

* Pentru PC spastic: ineurotransm itato ri),musculare);

* lnjectarea de alcooi ,

pa4iali;t Toxina botuluin.c.

SELECTICA, 9i nLr r.

.l t€ nIL.i :

iac i,: i:...:i

i)i jr. : i.-u:)am (inhibe elib. de. '.ici.i: r ir;54 contractilitatea

I fe.rrri , 13p de denervare

-i= (3)

Terapie anr;c.i,Tratament chiri

- alungirc'e :

- relaxaral.coapsci

- rizolonri:lunor ra u::din regitir,spasri)1:r1,

lnstruirea: ins!,

.. i{la deformirilor,.ic h ile!3ijsei gi a flexorilor

a : i'-

sar

l)r

i r'a (sectionarea-,.rstcrioare senzitive

r jicrate)t reduce

:ri,tcr de autoservire

11

TRf'.I

Tratamentul pa tolog icauditiveTratamentul ccmplic:-.

- combater,--a gi prc- combaterca hiperanticolinergici)

- terapia de supor,

rnalii vizuale,

-c

r,tritieicicatie

13