Pancreatita

FOLEA RADU2014

Pancreatita

LUCRARE DE DIPLOMA

PROIECT DE DIPLOMA PANCREATITA

INGRIJIREA PACIENTULUI

CU

PANCREATITA

1


Planul lucrarii

Pag.

Notiuni de nursing……………………………………. 3

Cap. I - Notiuni de anatomie si fiziologie…………. 7

Cap.II - Pancreatita acuta…………………………… 13

Cap. III – Rolul asistentei medicale in ingrijirea

blonavului cu pancreatita acuta……...... 26

2


NOTIUNI DE NURSING

Procesul de nursing este un proces organizat si planificat care permite acordare de îngrijiri

individualizate adaptate fiecărui pacient ; un mod de a gândi logic , care permite intervenția conștienta ,

planificata a îngrijirilor , in scopul protejării si promovării sănătății individului

Procesul de nursing este un proces dinamic , asistenta in fiecare etapa putând obține noi date despre

pacient acesta fiind un sistem ciclic – asistenta are responsabilitatea fiecărei etape

Procesul de nursing este:

Un mod de a grandi ca nursa

Modalitate dea corela activitățile ce conduc la îngrijiri competente de nursing

Un ciclu dinamic

Orientare științifica de abordare a problemei de îngrijire

3


Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea . Cuprinde:

colectarea datelor

validarea datelor

organizarea datelor

stabilirea profilului de sănătate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

analiza si interpretarea datelor

identificarea problemelor

enunțul diagnosticului de nursing

3. Planificarea îngrijirilor

stabilirea priorităților

stabilirea obiectivelor

alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde:

culegerea de date noi

efectuarea intervențiilor

5. Evaluarea

4


stabilirea criteriilor de evaluare

evaluarea atingerilor obiectivelor

identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:

- cel care oferă asistenta medicala (asistentul medical):

permite luarea deciziilor

evidențiază legalitatea acțiunilor

creste profesionalismul

creste responsabilitatea, competenta

posibilitatea de a câștiga încredere

da satisfacție muncii

- cel care primește îngrijiri (pacientul):

participarea pacientului la propria îngrijire si sa se preocupe de obținerea unei mai

bune stări de sănătate

beneficiază de îngrijiri de calitate in funcție de nevoi

continuitate in îngrijiri

CALITATILE VIETII IN MEDICINA

Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situaților lor sociale, în contextul

sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile trebuințe, standarde și aspirații.

Prin calitatea vieții în medicina se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea

pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existenta lor.

Bunăstarea emoțională sau psihică, exprimata prin: fericirea, mulțumirea de sine, sentimentul

identității personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăția vieții spirituale,

sentimentul de siguranță.

5


Relațiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecțiune,

prieteni și prietenii, contacte sociale, suport social.

Bunăstarea materiala: proprietate, siguranța locului de muncă, venituri adecvate, hrană

potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuințe, status social.

Afirmarea personala, care însemnă: competentă profesională, promovare profesională, activități

intelectuale captivante, abilități/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educație

adecvat profesiei.

Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentație adecvată,

disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenței medicale de bună calitate, asigurări de sănătate,

activități preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S,

Strenght – forță fizică, Stamina – vigoare sau rezistență fizică, Suppleness – suplețe fizică și Skills –

îndemânare sau abilitate fizica.

Independenta, care însemnă autonomie în viață, posibilitatea de a face alegeri personale,

capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezența unor valori și scopuri clar definite, auto-

conducerea în viață.

Integrarea sociala, care se referă la prezența unui status și rol social, acceptarea în diferite

grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activități

comunitare, activitatea în organizații ne guvernamentale, apartenența la o comunitatea spiritual-

religioasă.

Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la

proprietate, la intimitate, accesul la învățătură și cultură, dreptul la un proces rapid și echitabil etc. În

contextul activității din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaționale pentru măsurarea

calității vieții pacienților.

Printre modelele existente, se poate aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului,

sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977)

6


NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

Pancreasul este o glanda cu dubla secreție - externa si interna - anexata duodenului. Prin structura si

aspectul exterior prezinta asemănări cu glandele salivare.Forma neregulata, asemănătoare unui ciocan.

Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar porțiunea stânga mai

subțiata, ascuțită. Este turtit anteroposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomenului. Direcția

transversala ușor ascendenta de la dreapta spre stânga. De asemenea prezinta o curbura cu

concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala. Culoarea roz-cenușie devine roșie in timpul

activității. Suprafața are un aspect lobular. Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca

organele din vecinătate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe ușor. In secțiune are

aspect cărnos. Dimensiuni: · lungimea: 15 - 20 cm · înălțimea: 4 -5 cm (la nivelul capului) · grosime: 2

cm Pancreasul este ceva mai voluminos la bărbat decât la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana

la 40 ani, pentru ca după 50 ani sa descrească treptat. Greutatea este in medie de 80 grame.

Configurație exterioara: Pancreasul este format din doua porțiuni perpendiculare una pe alta. Porțiunea

dreapta orientata vertical e mai voluminoasa si se numește cap. Porțiunea orizontală, ușor oblica in sus

si spre stânga se numește corp; ea se termina ascuțindu-se spre coada. Capul are forma aproximativ

circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferința. Din marginea stânga a

porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbează si se îndreaptă medial si in jos,

prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numește procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant

se formează o scobitura adânca incizura pancreatica. Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei

fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinătatea capului o proeminenta joasa si rotunjita

tuberozitatea omenala, spre stânga prezinta o depresiune larga si puțin adânca, impresiunea gastrica in

care se așază stomacul. Fata inferioara este străbătuta de doua șanțuri, pentru artera si vena lineala

(splenica). Fata posterioara privește spre organele etajului submezocolic. Marginile se formează

întâlnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare. Coada se continua fără o limita neta cu

corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Situație - Pancreasul este situat profund

in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se găsește duodenul, la stânga splina.

El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers in doua porțiuni: supramezocolica si

submezocolica. Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra

toracala (situație înalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situație joasa), deci

pancreasul ocupa epigastrul, iar prin coada pătrunde in hipocondrul stâng.

7


Proiecția la suprafața corpului

· superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt; · inferior in plan orizontal

trece la doua lățimi de degete deasupra ombilicului; · la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta

liniei mediane; · la stânga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stânga. Mijloace de fixare -

Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitații abdominale. El este menținut in

poziția sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin

fascia de coalescenta retroduodeno- pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adaugă presa

abdominala. Porțiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si

este mai bine fixat decât coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal. In cazuri excepționale,

pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze conținutul unei hernii ombilicale. Raporturile

pancreasului Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamănă, in buna parte, cu

raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de “simbioza duodeno-pancreatica”. Capul

pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata

anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Porțiunea supramezocolica este acoperita

înainte de porțiunea pilorica a stomacului si răspunde bursei omenale. Porțiunea submezocolica

răspunde cavitații peritoneale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subțire.

Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de

coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamația ductului coledoc se

poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite).

Corpul pancreasului stabilește următoarele raporturi: · fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a

stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul parietal al bursei; · fata posterioara,

neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz; · fata inferioara este

acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lăsate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele

jejunale si colonul transvers; · marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungește si

pe fata posterioara); · marginea anterioara răspunde inserției mezocolonului transvers. · marginea

inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului se îndreaptă spre splina.

Uneori cele doua organe vin in contact, alteori rămân îndepărtate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-

lineal. Structura Pancreasul este o glanda amficrina (mixta) cu secreție exocrina si endocrina. La

periferie glanda are o capsula conjunctiva subțire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului

formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura

glandei pancreatice se disting doua parți componente: masa principala (cu funcție exocrina) si o parte

mai mica (cu funcție endocrina, formata din insulițe de celule dispersate in țesutul exocrin - insulele

Langerhans). Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei si este format din acini de

forma sferica sau ovoidala, asemănători cu cei din carotida. Celulele acinare secreta o soluție apoasa cu

8


electroliți si enzime. Produsul de secreție se varsă in ductele intercalare, unde se adaugă bicarbonatul si

apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui

Vater, împreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsă într-o porțiune

superioara învecinata. Pancreasul endocrin este reprezentat de Insulele lui Langerhans, răspândite difuz

in țesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii. Insulele

sunt formate din cordoane celulare intre care se găsesc capilare, la periferie sunt înconjurate de o rețea

reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaborează si

secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), așezate in

special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin conține si celule D care secreta

somatostatina (STS) si gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea

secreției celulare A si B. Pancreasul endocrin conține si celule ce secreta polipeptidul pancreatic:

celulele PP. Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini).

Amândouă sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden. Ductul pancreatic -

canalul lui Wirsung - străbate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea

superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se

curbează in jos, apoi spre dreapta, se alătura ductului coledoc, perforează împreuna tunica musculara si

se deschid împreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafața

interioara a duodenului sub forma papilei mari in vârful căreia se afla orificiul de deschidere a ampulei in

duoden. Înainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manșon de

fibre musculare netede. Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden. Ductul

pancreatic accesor - canalul Santorini - ia naștere din ductul principal in locul unde acesta se curbează

in jos, de aici se îndreaptă, străbătând capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm

deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Când ductul Wirsung este obstruat canalul

Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden. Vascularizație si inervație Irigația

arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatică si mezenterica

superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice). Venele se formează in rețele paralele

cu arterele având in general aceeași dispoziție. Sângele de la pancreas se varsă in vana porta. Vasele

limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici. Inervația vegetativa simpatica

si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal. FIZIOLOGIE

Pancreasul exocrin - sucul pancreatic

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori

cu conținut de mucus care se adaugă in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o

cantitate de 200-800 ml. Conține substanțe anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii

conferă caracterul alcalin) si substanțe organice (componentul cel mai important fiind enzimele).

Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ

(însoțit de creșterea consumului de oxigen) ce realizează o concentrație mare (cca 70mEq/l). El

9


antrenează osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-

o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de

clor. Eliberarea clorului este invers proporționala cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflecta

PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescând in alcaloza metabolica si scăzând in acidoza metabolica.

Bicarbonatul neutralizează conținutul acid al duodenului. In ductul pancreatic apare o cantitate mare de

natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic într-o

concentrație asemănătoare cu a plasmei ce se păstrează constanta. Secreția acinara este izotona, cea

finala este hipertona. Componentele organice Enzimele Sunt cele mai importante componente ale

sucului pancreatic. Acționează asupra celor trei principii alimentare si se împart in: amilolitice (alfa-

amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secreția

enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimulării vagale, si de colecistokinina (cck).

Enzimele amilolitice Alfa-amilaza este mai puternica decât cea salivara deoarece digera si amidonul

crud pe care îl transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Acțiunea ei necesita prezenta ionilor de

clor, PH-el optim de acțiune este 6,7-7. Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Împreuna cu

izmoltaza (din sucul intestinal) realizează hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor. Enzime

proteolitice Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de

mucoasa duodenala); se activează si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.Tripsina desface

legăturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultând di-tri, tetra-peptide si unii aminoacizi.

PH- ul optim de acțiune este 8. Acțiunea tripsinei asupra țesutului pancreatic este împiedicată de

inhibitori ce se afla in țesutul pancreatic. Aceștia împiedică astfel autodigestia pancreasului exocrin.

Aceasta se poate totuși produce prin obstrucția ductelor pancreatice. Chimiotripsina deriva din

chimiotripsinogenul activat de tripsina. Acționează asemănător cu tripsina, coagulând însă laptele

(tripsina coagulează sângele). Calciu stabilizează enzima. PH-ul optim pentru acțiune este 8. Exista

inhibatori intrapancreatici si pentru chimiotripsina. Enzimele lipolitice Lipaza desface trigliceridele in acizi

grași, monogliceride si glicerol. Acționează împreuna cu acizii biliari la interfața apalipide.PH-ul optim de

acțiune este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu si ionii de calciu. Pancreasul endocrin - insulina, glucagonul,

STS si PP Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează in special

metabolismul glucidic, dar si cel lipidic si protidic. Are acțiune hipoglicemianta menținând glicemia la

nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depozitează sub forma de

glicogen) si stimularea utilizării ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu efect

hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si împiedicarea utilizării ei tisulare.

Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conține si celulele D care secreta

somatostatina (STS) si gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreția

celulelor A si B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul pancreatic (celulele PP).

Celulele A, B si D se afla in anumite zone învecinate, funcționând ca celule paracrine. Se influențează

prin deversarea produsului de secreție in lichidul interstițial sau prin contingente morfo- funcționale, prin

joncțiuni prin care citoplasmele celulelor învecinate comunica direct. Insulina, principalul hormon

10


glicoreglator, este sintetizata sub forma unui polipeptid, care se elimina din celule prin exocitoza (cu

intervenția ionilor de calciu) in capilarele pancreasului. Insulina circula libera in sânge. Inițial este

preluata de circulația porta. Dispare din circulație prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe

receptori. Țesutul nervos (cu excepția unor zone speciale) si globulele roșii nu au receptori pentru

insulina si nici nu o utilizează. Hipoglicemia rezultată dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea

funcțiilor nervoase vitale. Efectele metabolice ale insulinei Insulina intervine in reglarea metabolismului

intermediar glucidic, dar si in cel lipidic si protidic. Hipoinsulinismul produce prin dereglări ale

metabolismului intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra

metabolismului proteic, este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si creștere,

asemănătoare cu al hormonului somatotrop si a celor tiroidieni. Țesuturile prin care intervine in reglarea

metabolismului intermediar sunt: cel hepatic, muscular si adipos. Insulina are efect hipoglicemic,

deoarece facilitează penetrarea glucozei in hepatocit si in alte țesuturi ca cel muscular si stimulează

glicogeneza hepatica. Reglarea secreției de insulina Hiperglicemia stimulează secreția de insulina direct,

fără intervenția sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed- back negativ contribuie la

menținerea unui nivel glicemic normal. Secreția de insulina este stimulata si de manoza si

fructoza(convertita intracelular in glucoza). Alți stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA). Secreția de

insulina este mai mare după ingestia de glucoza (prin acțiunea asupra mucoasei gastro-intestinale)

decât după administrarea intravenoasa. Un asemenea efect îl au si unii aminoacizi. Stimularea secreției

de insulina prin ingestia de glucoza si aminoacizi se explica prin secreția de hormoni digestivi produsa.

Acest mecanism secretor se adaugă acțiunii directe, prin sânge a glucozei pe secreția de insulina, având

caracterul unei reacții de anticipare, glucoza întâlnind in sânge o concentrație crescuta de insulina.

Secreția de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul vagal este inhibat de

atropina. Simpaticul inhiba secreția de insulina. Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale

pancreasului endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin

care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acțiune ajutata de un efect

neoglicogenetic ce susține rezerva de glicogen. Glucagonul acționează cu predilecție de hepatocit

eliberând in circulație glucoza. Reglarea secreției de glucagon Hipoglicemia stimulează secreția de

glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secreția de glucagon

realizându-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacția inversa a hiperglicemiei cu

secreția de insulina. Secreția de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de cei glicoformatori

(alanina, serina, glicocol) care acționează prin sânge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin

glucoza si aminoacizii din intestin. Secreția de glucagon creste in efort fizic si stres de orice natura prin

sistemul nervos simpatic, disponibilizând o cantitate crescuta de glucoza pentru țesutul muscular prin

mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimulează secreția de glucagon.

Secreția de glucagon creste in inaniție in primele zile rezultând o mobilizare a glucozei disponibile din

organism. Secreția de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grași liberi devin plasma, corpii

cetonici si insulina. Somatostatina (STS) si secreția de insulina si glucagon STS a fost descoperita inițial

11


ca hormon hipotalamic ce inhiba secreția de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si

roluri. In general STS are un efect inhibitor pe funcțiile pe care le influențează. STS este secretata de

celulele D din pancreasul endocrin, celule situate in vecinătatea celulelor A si B. Celulele D secreta si

gastrina. STS inhiba secreția de insulina si glucagon acționând ca un hormon paracrin. Secreția STS

este stimulata de factorii care cresc secreția de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge

in circulația generala acționând ca un hormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) Secretat de celulele

pancreatice si celulele tractului digestiv. Secreția lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul

glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.

12


Pancreatita acuta

A. DATE DESPRE BOALA

DEFINITIE

Pancreatita acuta este o boala acuta, locala si generala, determinata de procesul patologic de

autodigestie, prin activarea in glanda a fermenților pancreatici, normal inactivi la acest nivel. Pancreatita

este constituita de un lanț de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durata variabila. O parte

din acestea sunt rezultatul acțiunii locale de autodigestie a glandei prin fermenții tripsina si lipaza, însă

fenomenele grave ale bolii sunt urmarea

acțiunii toxice a fermenților si a altor produși toxici la distanta, pe toate parenchimele si țesuturile ce

asigura funcțiile vitale ale organismului: creier, plămâni, vase sangvine, cord, etc.

ANATOMIE PATOLOGICA

Exista doua forme de gravitate diferita: a) pancreatita acuta edematoasa cu tumefierea glandei prin

edem si prin hiperemie b) pancreatita acuta necrotico-hemoragica cu leziuni mult mai mari (comparativ

cu pancreatita acuta edematoasa), glanda este mărită de volum, prezinta zone hemoragice, deseori si

zone necrotice de mărime si distribuție variabila interesând parți din glanda sau pancreasul in totalitate.

Cavitatea peritoneala conține lichid hemoragic in cantitate mare. Seroasa peritoneala este presărată cu

pete, asemănătoare petelor de ceara (datorata autodigestiei grăsimilor), numite pete de

citosteatonecroza. Uneori pancreatita acuta edematoasa este stadiul premergător al unei pancreatite

acute necrotico-hemoragice. In alte cazuri pancreatita acuta edemanoasa rămâne in acest stadiu. Daca

bolnavul supraviețuiește perioadei inițiale a unei pancreatite acute necrotico-hemoragice, zonele

necrotice se pot transforma in sfaceluri libere, constituind sechestre pancreatice sau se pot infecta

determinând formarea unor abcese postnecrotice, care migrează in general retroperitoneal către

regiunea lombara stânga sau abdomenul inferior. Se pot acumula secreții pancreatice si resturi lichefiate

de țesuturi intr-un spațiu delimitat de structurile vecine pancreasului formând un “pseudochist

pancreatic”. Procesul de digestie enzimatica in jurul glandei (exemplu: vasele splenice) determinând

hemoragii intraperitoneale grave, sau la erodarea segmentelor vecine ale tubului digestiv, provocând

fistule (gastrica, duodenala) si peritonita consecutiva.

13


ETIOLOGIE

Factori favorizanți: · obezi, mari mâncători si consumatori de alcool; · teren vascular aterosclerotic; ·

purtători de afecțiuni biliare (in special litiaza). Boala apare des după o masa deosebit de copioasa,

bogata in grăsimi si alcool. Poate apărea si in urma unor traumatisme pancreatice, dintre acestea o

categorie aparte fiind pancreatitele postoperatorii, care apar mai frecvent in urma intervențiilor in regiune

(ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), însă poate apărea si după orice tip de operații.

PATOGENIE

Se disting doua etape: • declanșarea procesului de autodigestie • urmările acestui proces

Declanșarea procesului de autodigestie poate fi determinata de doua serii de factori: factori

canelari care produc:

• refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturării ampulei

lui Vater printr-un calcul mic, un grăunte de colesterol sau chiar un spasm, sau

• refluxul de lichid duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si pancreatito-

duodenal

• retenția de suc pancreatic cu creșterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului

excretor. Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in

activitate digestiva) o activare locala a fermenților (in primul rând transformarea tripsinogenului inactiv in

tripsina activa) având ca rezultat declanșarea procesului patologic. factori vasculari:

• ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de arterioscleroza sau

de tromboza vaselor mici, sau de un proces de vasoconstricție. In același context de intensa activitate

digestiva a glandei, aceste modificări vasculare pot deplasa autoactivarea fermenților, cu toate ca

sistemul excretor a canalelor este normal.

Urmările procesului de autodigestie

După deplasarea inițială procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice tripsina, lipaza si ceilalți

fermenți dau naștere unui proces de proteoliza si lipoliza exercitat in glanda, cat si in jurul ei pe țesuturile

si organele din abdomen, dar si pe țesuturile si organele situate la distanta. Urmare a acțiunilor

fermenților iau naștere si alte enzime toxice care produc:

14


• leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante: • encefal • rinichi • cord • vasodilatația cu

hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale • defecte de coagulare a

sângelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii. Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie

enzimatica, lor datorandu-li-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele inițiale ale pancreatitei acute.

Simptomatologie

Simptomele pancreatitei acute pot varia de la un ușor disconfort abdominal, pana la stare de soc, cu

HTA si Hipoxie. Prima manifestare a bolii este durerea. Ea este moderata in forma edemetoasa si

extrem de violenta in cazul formelor hemoragice si necrotice. Durerea este atroce, adesea sincopala,

depășind in intensitate colicile abdominale. Se instalează brutal, însoțindu-se de o stare de neliniște.

Este descrisa variabil de bolnavi – ca o senzație de sfâșiere, torsiune, strivire. Durerea are sediul in

epigastru si hipocondrul stâng, si iradiază in umărul stâng, in zona lombara stânga dând “durerea in

bara”. Grețurile si vărsăturile sunt frecvente si abundente. Sunt la început alimentare, apoi bilioase

si rar sangvinolente. Meteorismul abdominal este un simptom constant datorita opririi parțiale a

tranzitului intestinal, uneori putând exista chiar diareei sangvinolente.

Semne generale

Bolnavul prezinta anxietate, transpirații reci, dispnee, tegumente palide, transpirații reci, oligurie.

Tensiunea arteriala normala este ușor crescuta, iar faciesul bolnavului este roșu, vultuos. Pulsul este

normal sau tahicardic. Apoi tensiunea arteriala scade si apar semne de soc. Febra este moderata, 38^C.

Slăbirea se instalează repede si este însoțită de topirea musculaturii toracice si pelviene. Tulburările

psihice sunt frecvente, sub forma de agitație, chiar delir. In formele necrotico-hemoragice apare starea

de colaps.

15


DIAGNOSTICUL CLINIC

Debut in general după o masa copioasa. Cel mai important simptom este durerea. Foarte violenta,

interesează jumătatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse, spre umărul stâng, spre gat, spre

hipocondrul drept, spre spate, spre abdomenul inferior. In general se descrie durerea “in bara”

(rezistenta la calmantele uzuale) simulând ulcerul. Grețuri si vărsături frecvente. Vărsăturile sunt, la

început, alimentare, apoi bilioase sau hemoragice. Intoleranta alimentara poate fi totala, chiar si pentru

lichide. Tranzitul intestinal este încetinit, rar exista diaree. Meteorism abdominal.

Stare generala - uneori grava de la început, anxietate, transpirații reci, dispnee, piele marmorata, alteori

este inițial si mult timp conservata. Tensiunea arteriala - inițial este crescuta, facies vultos, roșu. Puls

normal sau tahicardic. Ulterior tensiunea arteriala poate scădea, instalându-se socul. Febra in general

sub 38 grade Celsius. Tulburări psihice frecvente, sub forma de agitație, incoerenta verbala, delir.

Traduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate. Examenul obiectiv. Subicter sau icter in cca 20%

din cazuri. Abdomen normal sau meteorizat, cu sonoritate normala, fără contractura generalizata, dar

dureros la presiune. Este un contrast intre intensitatea fenomenelor subiective si sărăcia formelor

obiective abdominale, tabloul clinic local fiind necaracteristic pentru ocluzie sau peritonita. Poate exista: ·

durere la presiunea unghiului costovertebral stâng · tumefacție palpabila transversala, supra ombilicala

alungita fuziforma, foarte sensibila · semne de pleurezie mai des stânga (aproximativ 1/5 din cazuri)

Predominanta unora dintre simptomele si semnele clinice a permis descrierea unor forme clinice cu

aspect particular: a) forma pseudocolecistica, asemănătoare cu o colecistita acuta: dureri epigastrice si

in hipocondrul drept, vărsături, febra. O vezicula biliara destinsa si inflamată coexista deseori cu

pancreatita acuta. b) forma pseudoocluziva sugerând o ocluzie pe intestinul subțire, predomina

meteorismul, vărsăturile, oprirea tranzitului pentru fecale si gaze. c) forma pseudoperforativa, in care

exista apărare musculara si chiar contractura generalizata, se poate pune problema unei perforații

ulceroase sau apendiculare. d) forme fruste, foarte numeroase de-abia schițate sau in care lipsesc

majoritatea simptomelor.

16


Diagnostic paraclinic

Examene de laborator

Sânge

• Hipocalcemia(sub 8,5 mg%) are valoare prognostica importantă de prognostic cu atât mai prost cu cat

este mai scăzută si exprimând extinderea necrozelor;

• Hiperglicemia( 150-200 g% )moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon;

• VSH-ul crescut;

• - transaminazele sunt frecvent si constant crescute. - scăderea Hb - in cursul evoluției care oscilează

in jur de 9% = anemie;

- hiperamilazemie – depășește de 3-6 ori normalul, cu valori maxime in ziua 2-3-a zi de la debut. Revine

la normal către ziua a 7-a. Persistenta ei peste 10 zile sugerează fie continuarea procesului inflamator

pancreatic, fie evoluția către formarea de pseudochisturi.

- lipazemia – după unii autori este mai valoroasa decât amilazemia si ea are valori crescute; -

Hiperlipidemia – in 5-10% din cazuri de pancreatita acuta necrotico-hemoragica prin creșterea

concentrației serice a grăsimilor neutre.

• Leucocitoza este un semn des întâlnit (normo sau leucopenia apărută la bolnavii operați este un semn

de prognostic nefavorabil care trădează in general prăbușirea mecanismelor de apărare a organismelor);

• Scăderea albuminei semnifica creșterea importanta a catabolismului proteic; • Hiperazotemia este

paralela cu gradul vărsăturilor si atingerii renale. b) Urina

• reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic;

• modificarea sedimetrului urinar cu apariția hematiilor, cilindrilor granuloși (semne de iritare renale);

hiperamilazurie de peste 256-512-1000Usi apare mai târziu decât amilazemia dar este mai persistenta si

revine mai lent decât amilazemia. Amilazuria are valori duble fata de amilazemie;

17


Explorări imagistice

a) Examenul radiologic - stomacul arata hipertonie, mai ales la nivelul marii curburi;

- colonul transvers arata distonie, care poate simula un pneumoperitoneu; - duodenul arata iritare; -

pancreasul poate apărea opac intre claritatea stomacului si colonului. Uneori se pot observa calcificări

pancreatice, calculi biliari sau un revărsat peritoneal;

- toracic – pot exista revărsate peritoneale. tranzitul baritat poate evidenția lărgirea cadrului

duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil. • irigografia • fistulografia se face

la bolnavii operați cu drenaj abdominal prelungit si semne clinice de abces cu substanțe de contrast

iodate • colangio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidențierea sistemului canelar

pancreatic) b) Ecografia - poate evidenția o colecție de lichid in regiunea peripancreatica sau mărirea

de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater. c) Alte examene imagistice •

tomografia • scintigrafia d) EKG este indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate

prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semne false de

pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute. Cercetarea fermenților pancreatici are loc in

sucul duodenal, in sânge si urina. In sucul duodenal, cercetarea fermenților pancreatici se face astfel

: dimineața pe stomacul gol se practica un sondaj duodenal – se evacuează bila reziduala administrând

sulfat de magneziu; se stimulează apoi secreția pancreatica administrând pe sonda 300 ml soluție de

acid clorhidric 1-3% sau 2-3 ml eter. După 5-10 minute, se recoltează sucul duodenal in care se vor face

dozările de fermenți. e ) examenul materiilor fecale este foarte util. Examinarea se face după ce

bolnavul a fost supus trei zile unui regim de proba. Se recomanda ca la începutul regimului sa se

administreze doua casete de carmin ( a 0,50 g /caset ) pentru a se putea aprecia viteza tranzitului. In

mod normal scaunul apare roșu după 24h. Scaunul de insuficienta pancreatica este acoperit cu o

masa albicioasa alcătuită din grăsimi si conține resturi alimentare nedigerate. La examenul clinic se

cercetează prezenta grăsimilor care sunt in cantitate mare, azotului fecal care este mai crescut si a

amoniacului.

18


Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza :

- antecedentelor hepato-biliare,

- creșterea valorilor amilazemiei si amilazuriei,

- examenul clinic si radiologic.

Diagnosticul diferențial

Un tablou clinic si biologic cu unele variații in jurul semnelor descrise poate pune in discuție o serie de

afecțiuni medicale si chirurgicale.

Afecțiuni medicale • indigestia simpla sau o gastrita acuta • ulcer gastric sau duodenal in puseu

dureros • infarct miocardic

Afecțiuni chirurgicale care pot determina creșterea amilazemiei :

• apendicita acuta cu sediu anormal • ulcer gastric sau duodenal perforat • infarctul intestinal • torsiuni

viscerale diverse • colica biliara, colecistita acuta, peritonita biliara • colica renoureterala • ocluzie

intestinala Diagnosticul diferențial cel mai important trebuie făcut cu abdomenul acut chirurgical care

reprezintă - spre deosebire de pancreatita acuta urgenta chirurgicala.

EVOLUTIE

Este variabila si numai parțial previzibila. Formele grave supraacute evoluează mortal in 1-3 zile, cauza

morții fiind: · insuficienta cardiocirculatorie acuta · intoxicația globala cu leziuni grave parenchimatoase

in: · rinichi oligurie, IRA · plămân - plămâni de soc, pneumopatii acute · insuficienta hepatica · leziuni

cerebrale Formele subacute evoluează: · spre atenuare după 7-10 zile cu vindecare sau cu recidiva

precoce care poate fi mortala · spre complicații precoce, in primele 2-5 zile: · ocluzie intestinala înalta -

dilatație acuta gastrica · perforație de stomac, duoden, colon - peritonita acuta · eroziune vasculara -

19


hemoragie digestiva sau peritoneala · tromboza portala - insuficienta hepatica acuta · spre complicații

tardive (la 1-2 luni sau ani de la pancreatita

acuta) · pseudichist · pancreatita cronica - prin scleroza glandulara postinflamatorie care sufoca acinii

bazează calea excreției · hipoinsulinism - prin distrugerea țesutului insular se instalează diabetul

postnecrotic · recidiva pancreatitei acute - pancreatita acuta recidivanta

Cauzele morții in pancreatita acuta

Nu exista un paralelism intre leziunile anatomopatologice si gravitatea bolii. Pancreatita acuta apare

ca o boala generala. Cointeresarea leziunilor hepatice, renale, suprarenale, pleuro-pulmonare si

cardiovasculare sunt frecvente.

Complicații:

- abcese pancreatice;

- peritonita purulenta;

- icter prin ocluzie;

- colecții sangvinolente;

- insuficienta renala acuta;

- insuficienta hepatica;

- hemoragie digestiva;

- septicemie;

- supurația localizata sau difuza perirenalotoracica.

Complicații tardive: - pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric; - diabet

secundar ( hiperinsulinism ). In 80% din cazuri, leziunile acute evoluează către pancreatita cronica.

Prognosticul

In formele edematoase – prognosticul este bun sub tratament si prin respectarea regimului

alimentar. In formele necrotice – prognosticul este grav.

Formele clinice:

- formele dramatice;

- formele cu durere violenta, dar fără stare de soc, imita colecistita;

20


- formele oclusive cu colici abdominale, vărsături, oprirea tranzitului intestinal;

- formele gastrologice apar după consum de alcool – imita gastrita acuta; - formele latente –

se manifesta direct ca pseudochist;

- formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezenteric si splenic; -

formele etiologice apărând in etilism, la vasculari si postoperator.

Tratament

In tratarea pancreatitei acute trebuie sa se tina seama de o serie de principii. Orice abdomen acut

suspect de pancreatita acuta se va interna in spital, chiar daca este vorba numai de precizarea

diagnosticului. Pancreatita acuta este o boala medico-chirurgicala. Tratamentul de fond este cel medical,

dar trebuie făcut intr-un serviciu de chirurgie, din următoarele considerente: - nu exista întotdeauna

siguranța diagnosticului; - de multe ori boala este asociata sau este urmarea unei colecistite acute,

cazuri in care intervenția chirurgicala este obligatorie; - in unele cazuri poate fi vorba de pancreatita

acuta necrotica de la început;

- evoluția unei pancreatite poate duce la complicații in sensul supurației, eroziunii vasculare, rupturii

de splina care impun tratament chirurgical.

Medical

Este aplicat in faza inițială a pancreatitei acute, având următoarele obiective si metode de realizare: a)

reducerea secreției pancreatice prin post absolut, nutriție parenterala totala si aspirație nazogastrica

prelungită (considerata ca metoda de prevenire a abceselor pancreatice) b) substituția volemica masiva

poate determina îmbunătățirea perfuziei capilare si, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, având ca

rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos in funcție de starea generala,

bilanțul hidroelectrolitic, si volemic, urmărirea diurezei si a PVC. Pentru combaterea socului se folosesc:

· soluții cristaloide: NaCl, K (funcție de diureza), Ca (la nevoie) · soluții coloide · soluții glucozate c)

medicație sedativa · contraindicație absolută pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece provoacă

spasm Oddian determinând agravarea bolii · perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1%

sau infiltrații retroperitoneale d) medicație antienzimatica · Trasylol · EAC (acid epsilon aminocaproic) cu

efect predominant antișoc decât antienzimatic d) antibioterapie - pentru prevenirea infectării zonelor

21


necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si, in special, cea pentru anaerobi. Se mai

recomanda antibiotice cu

acțiune asupra florei intestinale (Neomicina, Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce

perturbări ale florei, care devine nociva) e) corticoizii - in doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral

într-o priza probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatice f) radioterapie locala - 100-200

R/24 ore in 5-6 ședințe zilnic, cu acțiune inflamatorie. Sub acest tratament bolnavul poate depăși faza

grava a primelor zile evoluând spre atenuarea simptomatologiei, in special in formele fără necroza

întinsa. După 4-5 zile se poate relua alimentația lichida, apoi cea solida, progresiv. Bolnavul trebuie

urmărit in spital cel puțin 3 săptămâni, pentru a constata eventuala apariție a unor complicații.

22


Chirurgical

a) Indicații, contraindicații Se recomanda temporizarea intervenției pentru a permite echilibrarea

biologica a bolnavului in vederea intervenției si delimitarea focarelor necrotice. Se practica laparotomie

exploratorie in cazurile de incertitudine diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta

chirurgicala). Daca se găsește pancreatita, se face: · infiltrație cu Procaina peripancreatic si

retroperitoneal · drenaj in vecinătatea focarelor pancreatice · controlul cailor biliare, cu tratamentul unei

eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale. Daca

existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul având icter sau antecedente biliare confirmate, se

face tratamentul leziunilor biliare care întrețin si agravează evoluția pancreatitei (colecistectomie,

coledococolitotomie, colecistostoma). Indicație de tratament chirurgical este si apariția semnelor

complicației, precoce sau tardiva: · hemoragie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se

instalează drenajul)

· perforația viscerala cu peritonita (sutura perforației, drenaj peritoneal) · abces retroperitoneal (semnalat

de apariția febrei, hiperleucocitoza, reagravarea stării generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj)

Se recomanda operația precoce de rezecție a zonelor pancreatice necrozate. Țesutul pancreatic este

modificat, apare lichefactie, iar la nivelul spațiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In prezent nu

exista nici o modalitate diagnostica care sa permită decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si

in consecința, indicația intervenției chirurgicale se va formula pe criterii clinice. b) sindromul

imunodeficiențelor multiple de organ (conform O.M.S. - multiple system organ failure) - O.M.S. Post

operator poate sa apară M.S.O.F. caracterizat prin apariția insuficientelor organice multiple, instalate in

etape: Etapa I: · stare generala: fără modificări · funcția cardiovasculara: necesita creșterea volemiei ·

funcția renala: adaptabilitate limitata · funcția hepatica: necesarul de insulina crescut · S.N.C.: confuzia

Etapa II: · stare generala: bolnav suferind · funcția cardiovasculara: dependenta de volemie · funcția

renala: azotemie minima · funcția hepatica: icter · S.N.C.: stare variabila · funcția respiratorie: tahipnee,

hipocapnie, Hipoxia · metabolism: catabolism sever · tablou sangvin: scad trombocitele, cresc sau scad

leucocitele Etapa III: · stare generala: evident modificata · funcția cardiovasculara: fenomene de soc,

scăderea debitului cardiac, edeme · funcția respiratorie: Hipoxia severa

23


Profilaxia

Având in vedere ca pancreatita acuta apare in special la persoanele obeze si la cele care

consuma grăsimi si alcool, se va combate obezitatea si alcoolismul. Se vor evita prânzurile copioase,

excesul de băuturi alcoolice si de grăsimi, a băuturilor reci. Se va face tratamentul infecțiilor cailor biliare,

tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infecțiilor acute sau cronice

pancreatotrope. Alte masuri profilactice: - evitarea fumatului, cafelei in exces; - asigurarea unei

locuințe corespunzătoare: spațioasa, luminoasa, curata. - îmbrăcăminte corespunzătoare normelor

igienice si estetice; - condiții de munca corespunzătoare principiilor ergonomice; - folosirea rațională a

repausului – prin odihna activa si culturala; - evitarea sedentarismului si cultivarea mișcării; - evitarea

stresului; - igienizarea întregii vieți; - prevenirea escarelor – prin schimbarea periodica a poziției

bolnavului; efectuarea fricțiunilor cu alcool; - evacuarea vezicii urinare – spontan, prin stimulare sau

sondaj vezical; - urmărirea somnului – se va administra la indicația medicului, in caz de insomnie, un

hipnotic ușor.

Funcția renala: retenție azotata · metabolismul: acidoza metabolica, hiperglicemie · tablou sangvin:

coagulopatia · S.N.C.: bolnavul răspunde la stimuli Etapa IV: · stare generala: terminala · funcția cardio-

vasculara: supraîncărcarea volemica · funcția respiratorie: hipercapnie · funcția renala: oligurie ·

metabolismul: acidoza severa, creste consumul de oxigen · tablou sangvin: apar celule imature la

periferie, coagulopatie · S.N.C.: coma Sindromul apare ca răspuns inflamator sistemic, excesiv la un

factor declanșator pe care reacția de apărare locala nu reușește sa-l stăpâneasca si sa-l delimiteze.

M.S.O.F. se însoțește de o stare hipermetabolica însoțită, la rândul ei, de o stare hiperdinamica a

circulației in condițiile in care contractilitatea cardiaca scade. In final apare alterarea macro si micro

circulației. In condițiile hipercatabolismului accentuat se instalează suferința hipoxica si, in final, moartea

celulara. Pentru ameliorarea funcției pulmonare se recomanda menținerea fracțiuni de oxigen la un nivel

cat mai scăzut posibil in aerul inspirat deoarece nivelul crescut de oxigen este un stimul pentru

producerea fibroplastelor care duc la apariția fibrozei pulmonare si a insuficientei respiratorii acute.

Importanta este si menținerea microcirculatiei, aceasta făcându-se prin menținerea volumului

intravascular normal in acest fel combătându-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si

îndepărtarea trombilor deja formați. Heparina este utilizata in funcție de datele clinice si de laborator

pentru modularea coagulării. Trasylolul este folosit pentru acțiunea antienzimatica si pentru acțiunea sa

de inhibiție a coagulării si lizarea cheagului. La bolnavii cu P.A.N.H. profilaxia si/sau tratamentul

M.S.O.F. trebuie începută imediat, acești bolnavi fiind expuși la M.S.O.F.

24


încă din faza inițială a bolii datorita procesului inflamator. Când, ulterior se adaugă si elemente septic,

sindromul se accentuează si poate intra in faza ireversibila.

25


INGRIJIRI GENERALE

Explorarea funcțională a pancreasului

Analiza materiilor fecale se face după regimul de proba Schimidt-Strassburger, din evacuările dintre

cele doua indicatoare de cărbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinări chimice, microscopice

si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grăsime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 %

se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in 24h. La examenul microscopic, se

găsește o cantitate mare de grăsimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacți

neputând fii atacați decât de sucul pancreatic. Examenul biologic urmărește determinarea cantitativa a

tripsinei si a amilazei din fecale, obținute după o purgație ușoară. Dozarea tripsinei se face după metoda

Ful Gros prin urmărirea activității sale in diluții crescânde asupra cazeinei. Dozarea amilazei se face

după metoda Wohlgmut prin urmărirea activității asupra amidonului.

Analiza sucului pancreatic urmărește dozarea fermenților din conținutul lui. Recoltarea sucului

pancreatic se face prin tubajul duodenal. Pentru obținerea unui suc duodenal bogat pancreatic se

injectează prin sonda 3ml eter care declanșează secreția pancreatica bogata in fermenți. Dozarea

fermenților pancreatici din sânge si urina. Dintre fermenții pancreatici din sânge si urina obișnuit se

dozează amilaza. Metoda se practica in cazurile cu deficit in funcția pancreasului. Pentru amilazemie se

recoltează pe nemâncate 5-6 ml sânge fără substanță anticoagulanta. Pentru amilazurie se trimit la

laborator circa 50 ml urina, de preferință din prima emisie de dimineața.

26


Rolul asistentei medicale in îngrijirea bolnavului cu pancreatita acuta

Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sănătoasă sa-si mențină sau sa-si

recâștige sănătatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit

singur daca ar fi avut capacitatea sau cunoștințele necesare si sa îndeplinească aceste funcții astfel

încât acesta sa-si recâștige independenta cat mai repede posibil. Raportat la efectele pe care

pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de

importanta. Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale

pacientului (cu ajutorul echipei de îngrijire sau singura), ghidându-se după un plan de îngrijire care este

in funcție de starea pacientului, investigațiile necesare diagnosticării, intervențiile chirurgicale si

tratamentul prescris de medic. Acest plan de îngrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnica sau

săptămânală in funcție de evoluția stării pacientului. De la serviciul de internări pacientul cu

pancreatita acuta este dus in secția de terapie intensiva, fapt care determina creșterea neliniștii

bolnavului, al cărui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta

alimentara, vărsături, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa liniștească pacientul

explicându-I necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evoluția bolii, pentru

stabilirea conduitei medicale. Pacientul, odată cu internarea i se fac o serie de explorări utile precizării

diagnosticului, explorări care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sângelui prin puncție

venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alături de pacient

străduindu-se sa-i alunge teama, explicând-i utilitatea si importanta analizelor. Bolnavului i se

instalează o sonda de aspirație nazo-gastrica pentru a-i pune in repaus tubul digestiv, pentru limitarea

secreției enzimelor pancreatice.

Sa ajuți bolnavul sa respire

Respirația bolnavului este afectata de sonda de aspirație instalata, de aceea, pozițiile bolnavului

trebuie alese astfel încât sa permită o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa

sesizeze orice modificare a respirației si sa intervină rapid când este nevoie.

Sa ajuți bolnavul sa se alimenteze si hidrateze

In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului

digestiv (urmărind reducerea la minim a secreției pancreatice) prin post total si prin instalarea sondei de

27


aspirație. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a căror compoziție,

volum, ritm de administrare se stabilesc in funcție de nevoi, eliminări, vârsta, greutate, etc. Datorita

faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se cateterizează o vena (in general jugulara) deci apare

necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preîntâmpina obstruarea cateterului.

Sa ajuți bolnavul sa elimine

La bolnavul cu pancreatita acuta operat, trebuie urmărite foarte atent eliminările din tuburile de dren

ce se instalează intraoperator, notând: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde, hemoragic), calitate

(seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual mirosul si conținutul (cheaguri, sechestre). La

indicația medicului se fac recoltări din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul

amilazelor. Aceste recoltări se fac in condiții de asepsie, pentru a înlătura denaturarea rezultatelor

analizelor. Se urmăresc eliminările de pe sonda de aspirație ca volum, conținut, culoare. O mare

importanta o are urmărirea eliminărilor produselor de excreție (fecale si urina). Se va încuraja bolnavul

sa aibă o poziție fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capătul patului se poate ridica in

timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in poziție flectata.

Sa ajuți bolnavul sa păstreze o buna postura când se mișcă sau sta

Trebuie așezat in pat astfel încât sa-i fie asigurata o repartiție corecta a greutății si o aliniere corecta,

indiferent de poziție: decubit lateral, ventral, dorsal sau șezând. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si

modifice poziția in funcție de nevoi. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizați se face prin

schimbarea frecventa a poziției (la doua ore).

Sa ajuți bolnavul sa se odihnească si sa doarmă

Repaosul si somnul depind parțial de relaxarea musculara. Suprimarea cauzelor imitative ca:

zgomote, mirosuri si lucruri dezagreabile, precum si suprimarea foamei, pot sa ajute bolnavul sa aibă un

somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o alta persoana pot induce somnul. Prezenta asistentei

medicale in camera in momentul culcării poate contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a

pacientului. Sa ajuți bolnavul sa-si aleagă îmbrăcămintea, sa se îmbrace si sa se dezbrace

Lipsa de îmbrăcăminte reprezintă o pierdere a libertății pentru mulți, același lucru se întâmplă daca

poarta ceea ce nu-i face plăcere. Trebuie remarcat faptul ca interesul pacienților fata de îmbrăcăminte

este interpretat ca un semn favorabil.

Sa ajuți bolnavul sa-si păstreze temperatura in limite normale

Temperatura corpului omenesc este menținută intre limite normale prin condițiile de mediu si prin

portul îmbrăcămintei adecvate. Nursingul de baza trebuie sa includă păstrarea unei temperaturi normale

28


in camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile. Alegerea îmbrăcămintei se face in funcție de mediu,

ținând cont de influenta pe care o are asupra temperaturii corpului.

Sa ajuți bolnavul sa-si păstreze corpul curat, îngrijit, sa aibă tegumente curate

Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de condițiile si articolele necesare, cat si de ajutorul necesar

pentru îngrijirea corpului sau. Frecventa toaletei generale este stabilita in funcție de nevoile si

dorințele bolnavului si astfel încât pacientul sa aibă o înfățișare curata, sa se prevină orice mirosuri

dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii. -17- Deosebit de important, la pacienții operați, este

menținerea plăgii curate prin controlarea periodica a pansamentului si, la nevoie, schimbarea lui in

condiții de asepsie pentru a evita suprainfectarea.

Sa ajuți bolnavul sa evite pericolele

Boala îl privează, parțial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacienții cu delir sau

psihopatii trebuie supravegheați in mod deosebit pentru a preîntâmpina suicidul, automutilarea sau

lezarea celor din jur. Tot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si preîntâmpinarea

suprainfecțiilor.

Sa ajuți bolnavul sa comunice

Separarea de familie, scoaterea din mediul de viată pot induce pacientului o stare de anxietate, de

teama. Acestea se adaugă la neliniștea produsa de boala. Asistenta medicala trebuie sa încurajeze

bolnavul sa-si exprime nevoile, neliniștile, sa-si exteriorizeze sentimentele, explicând-i ca ea nu poate

acționa conform dorințelor sale ( ale pacientului) decât daca le cunoaște.

Sa ajuți bolnavul sa-si practice religia in funcție de valorile sale de bine si rău

Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdicții alimentare, zile de post sau zile in care este

interzisa munca, etc.). Având in vedere ca lucrează cu oamenii, cadrele medicale nu trebuie sa aibă

prejudecați legate de religii si rase.

Sa ajuți bolnavul in munca sau ocupații productive

Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate, recuperarea lui completa. Acest lucru

trebuie avut in vedere încă de la internarea in spital urmărind ca pacientul sa-si păstreze sau recâștige

independenta tuturor funcțiilor sale corporale.

Sa ajuți bolnavul in activitățile recreative

29


Selecționarea activităților recreative se face in funcție de sex, vârsta, grad de inteligenta, experiența

si gusturi, de condițiile si severitatea îmbolnăvirii, de plăcerea cu care pacientul participa la modul de

recreere sugerat.

Sa ajuți bolnavul sa învețe

Pacientul si familia sa trebuie instruiți in legătura cu boala si regimul de viată pe care trebuie sa-l aibă

pacientul după vindecare pentru a preîntâmpina remisiunile sau complicațiile tardive.

Pregătirea preoperatorii

Se face pentru asigurarea condițiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni in cursul

intervenției chirurgicale sau in perioada postoperatorie.

Pregătirea generala preoperatorie implica mai multe etape: - examen clinic; - pregătirea psihica; -

îngrijiri igienice; - regimul dietetic preoperator.

Examenul clinic este efectuat de medic si ajutat de asistenta. El urmărește stabilirea stării

fiziologice a bolnavului, depistându-se unele deficiente ale organismului. Examenul clinic este însoțit de

examenul paraclinic.

Pregătirea psihica :– bolnavul va fi informat despre riscuri si I se va cere consimțământul, lui sau

familiei. Bolnavul va fi înconjurat de atenție, va fi încurajat.

Îngrijirile igienice :- bolnavului i se va face baie, apoi igiena cavitații bucale, îngrijirea parului,

tăierea unghiilor.

Se măsoară si se notează in foaia de observație : puls, T.A., respirație, temperaturi, diureza,

scaun. Se observa apariția unor infecții O.R.L. si pulmonare, a febrei, infecții ale pielii.

Regimul dietetic – este adecvat diagnosticului si deficientelor bolnavului.

In dimineața intervenției, bolnavul va fi pregătit astfel:

- se întrerupe alimentația bolnavului cu 12h înainte;

- se îmbracă bolnavul corespunzător;

- se îndepărtează protezele dentare mobile;

- se îndepărtează bijuteriile;

30


- golirea vezicii urinare;

- clisma evacuatorii se face cu 12h înainte de intervenție si in dimineața intervenției;

- se administrează medicația preanestezica;

Pregătirea locala preoperatorie: - pregătirea câmpului operator; - curățirea tegumentelor – prin

spălarea cu apa si săpun; - raderea regiunilor păroase; - degresarea pielii cu alcool; - dezinfecția pielii cu

un antiseptic.

Îngrijirile postoperatorii

Se fac pentru restabilirea funcției organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii si prevenirea

complicațiilor. Îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenția chirurgicala si durează pana

la vindecarea completa a bolii. De la sala de operație, bolnavul este transportat cu targa, este așezat in

pat in decubit dorsal cu capul rotit lateral. Îngrijirea bolnavului cuprinde: - supravegherea faciesului – se

urmărește apariția palorii, a transpirațiilor reci, răcirea extremităților – care anunță socul; -

supravegherea comportamentului pentru a preveni smulgerea pansamentului, a drenurilor si perfuziei; -

supravegherea respirației – aceasta trebuie sa fie ritmica si de amplitudine normala. Încărcarea bronhică

cu mucozități necesita aspirație; - supravegherea pulsului – trebuie sa fie bine bătut, regulat; -

supravegherea T.A.; - supravegherea pansamentului – trebuie sa fie bine uscat; - schimbarea poziției

bolnavului – după trezire; - îngrijirea mucoasei bucale.

31


INGRIJIRI SPECIFICE

1. Proces de îngrijire

Definiție - pancreatita acuta reprezintă un sindrom abdominal acut, determinat de leziuni anatomice si

funcționale la nivelul glandei care începând de la congestie si edem pot sa ajungă la hemoragii, necroza

si supurație.

Clasificare: • pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a pancreatitei acute; • pancreatita

acuta hemoragica; • pancreatita acuta gangrenoasa.

Surse de dificultate:

Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele, alimentația copioasa bogata in special in

grăsimi, obezitatea, alcoolul, sifilisul si arterioscleroza, leziuni la nivelul porțiunii ampulare a duodenului

sau canalului lui Wirsung (tumori, inflamații calculi, ascarizi).

Mecanismul principal Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru funcțional la nivelul pancreasului

sau urmarea unor leziuni anatomice.

Manifestări de dependenta: Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate, hipocondrul

stâng. Este uneori atât de intensa atât poate duce la colaps cardiovascular. • imobilitate cu radiere

dorsala si retrosternala • vărsături alimentare, biliare, hemoragice • meteorism abdominal

Metode de culegere:

a) Observarea: Starea generala alterata, facies anxios, ochi ficși privind teama, tegumente reci cu

transpirații reci, vărsături alimentare bilioase, sughiț, meteorism cu suprimarea gazelor.

b) Măsurarea: Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala, puls (rapid-120 de

bătăi/min), respirație (dispnee).

c) Interviul: Furnizarea datelor importante despre apariția simptomatologiei.

d) Surse de informare: Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere, internare),

aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe goli), examen de laborator (analize din

sânge). Obiective generale: Ameliorarea durerilor abdominale, sa nu prezinte vărsături,

meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa învingă teama. Reintegrarea pacientului in activitățile

socio-economice din viată de zi cu zi.

32


V. Papilian - Anatomia omului (vol. 2- Splanhologia )

M. Ifrim, G. Niculescu - Compediu de anatomie Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988 P. P.

Groza – Fiziologie Editura medicala, Bucuresti, 1991

Al. Priscu - Curs de chirurgie - IMF Bucuresti

M. Mihailescu - Chirurgia pentru cadre medii Editura medicala, Bucuresti, 1991

Il Chim si colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav - Editura CISON, Bucuresti, 2001 L.

Morariu si colaboratori - Bazele tenetice si prostive ale ingrijirii omului sanatos si bolnav - nursing -

Editura universal, Bucuresti

33

Date post:	01-May-2017
Category:	Documents
Upload:	radu-folea
View:	220 times
Download:	4 times

Pancreatita

Documents