CAPITOLUL 1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI 1.1 ANATOMIE Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si glanda salivara abdominala. Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului. Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala. Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii. Suprafata are un aspect lobulat. Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos. Dimensiuni: lungimea: 15 - 20 cm inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului) grosime: 2 cm Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat. Greutatea este in medie de 80 grame. Configuratie exterioara Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada. Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica. Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta1

de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare. Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica. Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang. Proiectia la suprafata corpului superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt; inferior in plan orizontal trece lAa doua latimi de degete deasupra ombilicului; la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane; la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga. Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal. Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de simbioza duodeno-pancreatica. Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite). Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi: fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al bursei;2

fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz; fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers; marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara); marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers. marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului se indreapta spre splina. Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal. Structura Pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans). Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida. Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata. Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii. Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP. Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden. Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos,3

apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden. Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintrun manson de fibre musculare netede. Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden. Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden. Vascularizatie si inervatie Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice). Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta. Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici. Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal. 1.2 FIZIOLOGIE Pancreasul exocrin - sucul pancreatic Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limbede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului. In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul4

potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona. Enzimele Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck). Enzimele amilolitice Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim de actiune este 6,7-7. Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor. Enzime proteilitice Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu. Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultand di-tri, tetra-peptide si unii aminoacizi. PH-ul optim de actiune este 8. Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de inhibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice. Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina. Actioneaza asemanator cu tripsina, coaguland insa laptele (tripsina coaguleaza sangele). Calciu stabilizeaza enzima. PH-ul optim pentru actiune este 8. Exista inhibatori intrapancreatici si pentru chimiotripsina. Enzimele lipolitice Lipaza desface trigliceridele in acizi grasi,monogliceride si glicerol. Actioneaza impreuna cu acizii biliari la interfata apalipide.PH-ul optim de actiune este 7-9. Activatorii sunt clor,natriu si ionii de calciu. Pancreasul endocrin - insulina, glucagonul, STS si PP Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaza in special metabolismul glucidic, dar si cel lipdic si protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fiziologic prin indreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare. Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin contine si celulele D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, inhiband secretia celulelor A si B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul pancreatic (celulele PP).5

Celulele A, B si D se afla in anumite zone invecinate, functionand ca celule paracrine. Se influenteaza prin deversarea produsului de secretie in lichidul interstitial sau prin contingente morfo-functionale, prin jonctiuni prin care citoplasmele celulelor invecinate comunica direct. Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizata sub forma unui polipeptid, care se elimina din celule prin exocitoza (cu interventia ionilor de calciu) in capilarele pancreasului. Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone speciale) si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utilizeaza. Hipoglicemia rezulatata dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale. Efectele metabolice ale insulinei Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic,dar si in cel lipidic si protidic.Hipoinsulinismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar,diabetul zaharat.Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop si a celor tiroidieni.Tesuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular si adipos. Insulina are efect hipoglicemic,deoarece faciliteaza penetrarea glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimuleaza glicogeneza hepatica. Reglarea secretiei de insulina Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct,fara interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de manoza si fructoza(convertita intracelular in glucoza). Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA). Secretia de insulina este mai mare dupa ingestia de glucoza (prin actiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decat dupa administrarea intravenoasa. Un asemenea efect il au si unii aminoacizi. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de glucoza si aminoacizi se explica prin secretia de hormoni digestivi produsa. Acest mecanism secretor se adauga acriunii directe, prin sange a glucozei pe secretia de insulina, avand caracterul unei reactii de anticipare,glucoza intalnind in sange o concentratie crescuta de insulina. Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilocolinei.Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul inhiba secretia de insulina. Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie6

glucoza. Reglarea secretiei de glucagon Hipoaglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de glucagon realizandu-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina. Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza si aminoacizii din intestin. Secretia de glucagon creste in effort fizic si stres de orice natura prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon. Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o mobilizare a glucozei disponibile din organism. Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi liberi dein plasma, corpii cetonici si insulina. Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba secretia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza. STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B. Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand ca un hormon paracrin. Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv. Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.

7

CAPITOLUL II PANCREATITA ACUTA 2.1 DEFINITIE Este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere abdominal insotita de creterea enzimelor pancreatice n snge si urin, datorat autodigestiei glandei prin activarea intracanaliculara a enzimelor proprii.In cazuri rare enzimele pancreatice au valori normale sau sunt crescute numai in urina sau numai in sange. 2.2 EPIDEMIOLOGIE Incidenta pancreatitei acute are o mare variabilitate in functie de etiologie, varsta, sex si distributie geografica.Incidena in Romania este de 20 / 100,000 cazuri/an (valoare apropiata de cea din intreaga Europa). Etiologia biliara a PA (litiaza biliara) este intalnita obisnuit la femei intre 50 si 60 de ani, iar cea alcoolica la barbati intre 30 si 40 de ani.Raportul brbai: femei este de 1 : 3 la cele de cauz biliar i 6 : 1 la cele de cauz etanolic. Mortalitatea a ramas constant crescuta in ultimii 40 de ani: 11,6/100000cazuri. 2.3 ETIOLOGIE (tabel I) Spectrul etiologic al PA este foarte larg, fiind dominat de litiaza biliara (peste 90% din cauze) si de consumul excesiv de alcool. Tabel I. Etilogia Pancreatitei Acute I. Cauze obstructive A. LITIAZA BILIAR B. Tumori ampulare sau pancreatice C. Parazii sau corpi strini care obstrueaz papila D. Anomalii structurale ale ductului pancreatic: Pancreas divisum cu obstrucia ductului accesor, stricturi E. Coledococel F. Diverticul duodenal periampular G. Sfincterul lui Oddi hiperton/stenozat H. Stenoza/obstrucia cadrului duodenal II. Cauze toxice / medicamentoase A. Toxice 1. ALCOOL ETILIC 2. Alcool metilic 3. Venin de scorpion 4. Insecticide organofosforice B. Medicamente 1. Asociaii dovedite: azathioprina, 6-mercaptopurina, acidul valproic, estrogeni, tetraciclina, metronidazol, nitrofurantoin, pentamidina, furosemid, sulfamide, metildopa, cytarabina, cimetidina, sulindac8

Asociaii probabile: diuretice tiazidice, acidul etacrinic, fenformin, procainamida, chlortalidona, L-asparaginaza, acetaminofen III. Cauze metabolice A.Hipertrigliceridemia >1000 mg% tip I si V, inclusiv iatrogena: estrogeni; reducerea trigliceridelor< 500 mg/dl scade mult frecventa recurentelor PA. B. Hipercalcemia; C. Diabet zaharat; D. porfiria acuta intermitenta. IV. Traumatisme A. Accidentale - traumatisme abdominale B. Iatrogene - postoperativ, colangiopancreatografie endoscopic retrograd, sfincterotomie endoscopic, manometria sfincterului lui Oddi V. Ereditare VI. Infecii A. Parazitare - ascaris, clonorchis B. Virale - virusul urlian, virusul hepatitei A, hepatitei B, coxsackie B, Epstein-Barr; datele sunt controversate pentru: herpes simplex, mononucleoza infecioas, C. Bacteriene - Mycoplasma, Campylobacter jejuni; date controversate pentru: legioneloz, leptospiroz, sifilis, tuberculoz, Salmonella, Yersinia enterocolitica VII. Vasculare A. Ischemia - hipoperfuzie (ex: postchirurgie cardiac), hipotensiune sever, oc B. Emboli; plci aterosclerotice stenozante C. Vasculite - lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoas, hipertensiune malign VIII. Diverse A. Ulcer peptic penetrant B. Boala Crohn cu localizare duodenal C. Asociere cu sarcina D. Condiii patologice ntlnite mai ales n pediatrie - sindrom Reye, fibroza chistic E. Hipotermia IX. idiopatica 2.4 PATOGENIE In mod normal, enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub forma inactiva( zimogeni inactivi, proenzime).La acest nivel, sub actiunea unei enzime din mucoasa intestinala (enterochinaza) tripsinogenul este transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enzimelor pancreatice: tripsina, fosfolipaza, elastaza.Orice mecanism care va permite prezenta tripsinei active in9

2.

interiorul pancreasului va conduce la activarea intraglandulara a celorlalte proenzime cu autodigestia consecutiva a acesteia. Trei mecanisme pot iniia acest proces: a. Lezarea celulelor acinare. Virusurile, endotoxinele, medicamentele, ischemia i traumatismele provoac lezarea direct a celulelor acinare, nsoit de activarea i eliberarea intrapancreatic a enzimelor. b. Obstrucia ductului pancreatic prin calculi, spasm papilar, tumori etc. asociat cu secreia pancreatic continu n ductul obliterat duce la creterea presiunii intraductale, lezarea ductului i trecerea enzimelor prin spaiile intercelulare n interstiiul pancreatic. O variant a acestei ipoteze este refluxul duodenal ce ar apare n procese ce cresc presiunea n interiorul duodenului (stenoze duodenale, boala Crohn duodenal) sau datorit lezrii sfincterului Oddi n afeciunile cronice biliare, permind refluarea coninutului duodenal n pancreas. c. Perturbarea transportului intracelular al proenzimelor digestive i activarea lor de ctre hidrolazele lizozomale prin fuziunea granulelor de zimogen cu lizozomii. Indiferent de mecanismul iniiator, urmeaz o secven de modificri patologice: iniial se constituie un edem interstiial pancreatic (PA interstiial); apoi, dac boala progreseaz, are loc proteoliza (prin tripsin, chimotripsin i alte proteaze), hemoragia (prin elastaza care lezeaz peretele vascular i esutul conjunctiv) i necroza gras a pancreasului (prin lipaz i fosfolipaz) (PA necrotizant). Tripsina joac un rol cheie n patogenia PA prin capacitatea ei de a activa celelalte proenzime pancreatice, dar i sistemul kininelor n mod direct, iar indirect coagularea sngelui i sistemul complement. Aceti mediatori contribuie la producerea inflamaiei, a trombozelor i hemoragiei locale, precum i la manifestrile sistemice ale bolii. Pancreatita acut litiazic. Mecanismul ei de apariie este neclar. Teoriile sunt: 1. Obstrucia ampulei lui Vater prin calcul, ceea ce permite bilei s reflueze n ductul pancreatic leznd parenchimul. 2. Obstrucia tranzitorie a ductului pancreatic fr reflux biliar. Pancreatita acut etanolic. Ingestia de alcool > 100 g/zi timp de civa ani poate provoca precipitarea proteinelor din secreia pancreatic n interiorul ductulilor pancreatici; n timp, se produce i degenerarea celulelor acinare. Primul episod clinic de PA apare dup 3-5 ani, probabil prin activarea precoce a enzimelor pancreatice. 2.5 ANATOMO-PATOLOGIE Leziunile fundamentale din PA sunt inflamatia interstitiala, hemoragia si necroza.Se disting 2 forme: 1.Pancreatita acuta interstitiala (forma edematoasa) Macroscopic, pancreasul este edematiat dar fara hemoragii.10

Microscopic se constata edem interstitial, infiltrate inflamatorii si pe alocuri insule de citosteatonecroza, care sunt inconstante. 2.Pancreatita acuta necrotico-hemoragica Macroscopic se constata pancreasul marit de volum, cu arii de necroza si hemoragie.Hemoragiile duc la formarea hematoamelor intra sau peripancreatice. Microscopic se evidentiaza necroza celulara si grasoasa. In evolutie, necroza glandulara se delimiteaza formand sechestre si detritusuri gangrenoase.Detritusurile tisulare , sucul pancreatic, sangele se pot acumula si forma colectii lichidiene acute, pseudochiste. 2.6 TABLOU CLINIC Tabloul clasic al pancreatitei acuteeste reprezentat de durerea puternic epigastric cu iradiere posterioar sau n bar ce apare adesea dup un exces etanolic sau dup o mas bogat in grasimi i se nsoete de grea i vom. 1.Durerea.este simptomul major al bolii si aproape constant al bolii(90-95%). *debutul este de obicei acut, atingnd intensitatea maxim in 10-30 min. *localizare: epigastric sau n etajul abdominal superior; ocazional retrosternal, hipocondrul drept, n spate, n flancuri, regiunea scapular stng, fosa supraspinoas. *iradiere posterioara n bara sau in centura. *intensitatea poate fi moderat sau sever, atroce, continuua, rezistenta la antialgicele obisnuite; * durata > 24 ore si se poate intinde de la cteva zile pn la mai mult de 1 sptmn pn dispare treptat. *exacerbata de: alimentaia, alcoolul ,voma si respiratie profunda. *ameliorata de: repausul alimentar, flexia trunchiului i poziia genu-pectoral. 2.Grea i vom Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt persistente (dureaza cel putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite decat prin instalarea sondei nazo-gastrice.Opiaceele folosite ca analgezice agraveaza si intretin varsaturile. 3.Ileusul localizat sau generalizat. La examenul fizic se constata: *abdomenul poate fi destins datorit prezenei ileusului dinamic; n acest caz zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente. *sensibilitatea epigastric este mare i ocazional pot aparea rigiditate i aprare muscular date sugestive pentru un abdomenul de tip peritonitic(peritonita enzimatica). Pledeaza pentru peritonita acuta constatarea la palpare a unei zone11

cu sensibilitate maxima in hipocondrul stang, pacientul fiind in decubit lateral drept ( semnul lui Mallet Guy) sau in unghiul costo-vertebral stang(semnul Mayo- Robson) Odat cu extinderea inflamaiei i apariia necrozei pancreatice apar alte semne: - generale:anxietate, febra; - abdominale:durere abdominal severa; - tulburri respiratorii (dispnee, tahipnee, scderea murmurului vezicular i submatitate) apar odat cu constituirea complicaiilor respiratorii acute (efuziune pleural, pneumonit, atelectazie, SDRA). - cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterial, tablou clinic de oc hipovolemic sau oc hemoragic n formele complicate. - IRA;CID. Semne clinice mai rare: - subicter scleral; un icter mai intens se observ n caz de obstrucie a cii biliare principale prin inflamaie pancreatic, litiaz coledocian sau n caz de patologie hepatic asociat. - diaree, melen, hematemez pot crea confuzie. - echimoze n flancuri (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen); sunt nespecifice i tardive: apar la 2-3 zile de la debutul atacului de PA. - semne de hipocalcemie i/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, Trousseau, spasm carpopedal) - semne cutanate: leziuni morbiliforme, livedo reticularis, noduli eritematoi sensibili subcutanai, necroz gras subcutan. Prezena xantoamelor sugereaz hiperlipoproteinemia ca etiologie a PA. 2.7 INVESTIGATII a. Amilazele O cretere a amilazelor serice mai mare de 2-3 ori dect limita superioar a normalului la un pacient cu durere abdominal acut cel mai adesea indic PA. Totui sunt nespecifice, putnd crete uor i n procese patologice extrapancreatice (ex: afeciuni ale glandelor salivare, tractului biliar, intestinului subire, tubelor uterine, precum i n macroamilazemie (prezena de agregate formate din amilaze i proteine serice). Nivelul maxim de cretere al amilazelor serice nu se coreleaz cu severitatea pancreatitei, iar determinarea izoamilazei pancreatice nu aduce informaii clinice mai utile dect ali markeri enzimatici, cum ar fi lipaza seric. Amilazele se normalizeaz mai rapid dect o fac alte enzime pancreatice (ex: lipaza) sau dect amilazuria astfel nct o valoare normal a amilazelor nu poate exclude o PA. Daca nu se detecteaza amilazele n primele 36 ore de la debutul simptomelor, crete procentul de diagnostice fals negative prin scderea nivelului amilazelor.12

Dac amilazemia este nc crescut dup 7 zile, se poate bnui instalarea unei complicaii (pseudochist, sechestru, abces). b. Lipaza - are o mai mare specificitate i sensibilitate dect amilazemia. - ncepe s creasc odat cu amilaza, dar persist mai mult timp dect aceasta i permite diagnosticul de PA dup ce amilazemia s-a normalizat. - confirm PA la pacieni cu simptome de PA dar amilaze normale. c. Alte teste sanguine - leucocitoz moderat (< 20,000/mm3) cu deviere la stnga; - hemoconcentraie; - hiperglicemie tranzitorie; - hipocalcemie; - hipomagneziemie; - hiperlipemie ; este posibila identificarea unei hipertrigliceridemii drept cauza a pancreatitei; - hiperbilirubinemie; - alcaloz respiratorie, acidoz metabolic. d. Teste urinare - amilazuria - clearance amilaze / clearance creatinin (nu sunt la fel de specifice i sensibile cum este lipaza seric i aduc puine informaii clinice utile) e. Paracenteza i determinarea amilazelor n lichidul peritoneal Ascita pancreatic: - fluid turbid, de obicei exsudat; - cu coninut crescut de amilaze; - leucocite n numr de cteva mii/ l, cu lichid steril; - poate fi sangvinolent; - culoarea de prun nchis sugereaz pancreatita sever necrotizant;f. Teste imagistice: ecografia si tomografia computerizata(TC) reprezinta

metodele cu acuratetea cea mai mare pentru diagnosticul PA si al complicatiilor ei. 1. Ecografia abdominal Recomandare: ecografia se va efectua far excepie la toi pacienii, in primele 24-48 h. Se pot vizualiza: calculi, dilataia CBP (sugernd PA litiazic); ascita;13

inflamaia pancreatic (n absena meteorismului); - edemul pancreatic(hipoecogenitate glandulara); - dilatatia wirsungiana; Este simplu de obinut, rapida i ieftin. Dac ecografia nu se poate realiza sau nu poate vizualiza pancreasul (20-30% din cazuri), se va recurge la CT abdominal. 2. Computer tomografia abdominal nu vizualizeaz vezica biliar la fel de uor ca ecografia, dar vizualizeaz cu o mai mare acuratee pancreasul i spaiul peripancreatic. este frecvent normal n PA uoar, fiind util mai ales n detectarea unor eventuale colecii lichidiene extra sau intrapancreatice. CT cu contrast in dinamic Recomandare: se va efectua la pacienii cu semne de PA sever (APACHE-II i/sau insuficien de organ). - este cel mai bun test disponibil pentru diferenierea PA interstiial de PA necrotizant. PA interstiial: microcirculaie intact + captare pancreatic uniform. PA necrotizant: perturbarea microcirculaiei + captare neuniform, cu zone nevizualizate. - contraindicaii la folosirea substanei de contrast: Creatinina 2 mg%; Alergie cunoscut la substana de contrast. Severitatea PA se apreciaza prin TC atat simpla cat si prin TC in dinamica cu substanta de contrast. Prin TC simpla se disting 5 grade( A, B, C, D, E), PA cele mai severe (asociate cu insuficien de organ sau necroz pancreatic) corespunzand gradelor D i E (Tabel II).Cnd se recurge la CT cu contrast, severitatea se gradeaza in functie de marimea necrozei. Indexul de Severitate Balthazar-Ranson se calculeaza insumand gradul CT simpla(0-4) cu gradul necrozei- CT cu contrast (0-6).Un index de 1-2 puncte se coreleaza cu un prognostic bun, iar la un index de 7-10 puncte morbiditatea si mortalitatea sunt mari.(Tabelul II). Tabel II. Indexul de severitate Baltazar-Ranson(0-10)--in functie de gradul CT si marimea necrozei. Grad CT Morfologie pancreas Scor A Pancreas normal O B Marirea difuza sau focala a pancreasului 1 C Anomalii ale glandelor pancreatice(+)modificari 2 inflamatorii peripancreatice usoare(stranding) D Colectie unica de fluid, de obicei in spatiul pararenal 3 anterior14

E

Doua sau mai multe colectii lichidiene 4 peripancreatice( ex: in spatiul pararenal anterior si in bursa mica) si/sauprezenta bulelor de gaz intra- sau peripancreatic. Necroza pancreatica Absenta necrozei Necroza intereseaza50% dinpancreas3. Radiografia abdominal pe gol poate detecta:

O 2 4 6

ileus localizat (ansa sentinel-ansa jejunala destinsa in vecinatatea lojei pancreatice) sau generalizat( imagine de tuburi de orga) - la nivelul colonului fuzarea exudatului inflamator la nivelul mezocolonului determina pareza peretelui colonic, cu distensiacolonului transvers si spasm la un anumit nivel, cu acumulare de gaze in spatele spasmului si absenta lor dincolo de spasm (semnul amputarii) - calcificri pancreatice sugernd preexistena unei pancreatite cronice peste care survine episodul actual de PA; bule de aer sau nivele hidroaerice n zona de proiecie a pancreasului (semnulclabucul;ui de sapun), sugernd un abces pancreatic; exclude o perforaie visceral (sugerat de prezena pneumoperitoneului).4. Radiografia toracic poate decela:

-

efuziune pleural (mai ales pe stnga); atelectazie in baza plamanului stang; aspect de edem pulmonar acut;

5. Tranzitul baritat poate arta:

deplasarea anterioar a stomacului datorit unui edemului sau unui abces pancreatic; largirea cadrului si spicularea ansei duodenale datorit procesului inflamator pancreatic adiacent. 6. Rezonana magnetica nuclear nu este larg folosit pentru PA; valoarea informaiilor este asemntoare cu CT . 7. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd15

nu este necesar pentru diagnosticul de PA i nici pentru stabilirea prognosticului. este util n localizarea i ndeprtarea calculilor din CBP la pacienii cu PA sever de cauz litiazic. 2.8 DIAGNOSTIC 2.8.1 DIAGNOSTICUL POZITIV se bazeaz pe: a. Anamnez b. Examen fizic c. Teste paraclinice: amilaza i/sau lipaza seric, teste imagistice (ecografie, CT) Diagnosticul pancreatitei acute litiazice: - absena etilismului, sexul feminin, vrsta > 50 ani, creterea transaminazelor, bilirubinei i fosfatazei alcaline pledeaz pentru litiaz fr s aibe, totui, o valoare de certitudine. - ecografia abdominal detecteaz calculi, CBP dilatat. - dac ecografia inial nu identific litiaza, dar exist o puternic suspiciune clinic se va repeta examenul sau se va efectua ERCP. - dac toate testele imagistice sunt negative, testul de diagnostic decisiv este laparatomia; aceasta este indicat dac pacientul a avut dou sau mai multe atacuri dureroase, deoarece n acest caz este foarte probabil pancreatita secundar litiazei. Diagnosticul pancreatitei acute alcoolice: - barbati, de obicei < 40 de ani (la primul puseu de PA); - consum de alcool de mai multi ani; - primul atac de PA este precedat de consum mare de alcool de data recenta; un consum intamplator de alcool, fara istoric de alcoolism, urmat de durere abdominala, nu sugereaza PA ci o gastrita acuta. 2.8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL este cel al abdomenului acut i include: - Ulcerul gastric sau duodenal perforat; - Colica biliar; Colecistita acut; Angiocolita acut; - Ocluzia intestinal; - Ischemia sau infarctul mezenteric; - Apendicita acut / Diverticulita acut; - Colica renal. Alte cauze mai rare trebuie excluse: - Infarct mocardic de perete inferior; - Gastrita acuta alcoolica; - Sarcin ectopic rupt;16

-

Ruptura de anevrism abdominal; Intoxicaia cu plumb (Saturnism); Porfirie; Febra familial mediteranean; Vasculite sistemice;

2.9 TRATAMENT TRATAMENTUL MEDICAL Obiective: - Msuri de susinere. - Limitarea complicaiilor sistemice. - Prevenirea necrozei pancreatice. - Prevenirea infeciei pancreatice dup apariia necrozei. Recomandare: Toti pacienii trebuie s primeasc ingrijiri atente cuprinznd: - controlul durerii - reechilibrare hidroelectrolitic - repaus alimentar cu suport nutritional i.v. (dac se anticipeaz durata acestui regim > 1 spt.) Principii de tratament in pancreatita acut uoara. A. Punerea n repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral); intreruperea oricrei medicaii ce poate provoca pancreatit acut. B. Perfuzii pentru hidratare i.v: solutii cristaloide, albumina, plasma; C. Tratament antialgic parenteral: - Meperidine (Mialgin) parenteral la intervale regulate. - Morfina este contraindicat deoarece crete tonusul sfincterului Oddi i poate crete amilazele serice. Dac durerea este sever, la acest tratament se adaug intubaia nazogastric cu aspiraie (dei efectul antialgic este controversat, chiar negat); aspiratia ar fi justificata prin faptul ca elimina gastrina produsa in stomac, aceasta gastrina stimuland secretia pancreatica. Aspiraia nazogastric e indicat i la pacienii cu vrsturi repetate, incoercibile. Ea va fi folosit pn la dispariia durerii severe, a vomei persistente i a distensiei abdominale (ileusului). De obicei, dup 2-4 zile de tratament durerea cedeaz, pacienii nu mai necesit antialgice i ncep s tolereze lichidele per os. Realimentarea va ncepe n momentul cnd au disprut durerea abdominal i ileusul (au reaprut sunetele abdominale). Deoarece glucidele stimuleaz secreia pancreatic exocrin mai puin dect lipidele i/sau proteinele, se vor folosi mese mici compuse n principal din carbohidrate. Ocazional, reintroducerea alimentaiei orale poate provoca recurena durerii i ileus, ceea ce necesit reintroducerea terapiei. Principii de tratament n pancreatita acut sever.17

PA sever necesit tratament n STI (reechilibrare hidroelectrolitic agresiv, susinere respiratorie) i colaborarea gastroenterolog + chirurg + radiolog. 1. Cel mai important principiu de tratament este stabilizarea TA i meninerea volumului intravascular (ideal prin msurarea presiunii venoase centrale, presiunii n artera pulmonar i presiunii de nfundarea a capilarelor pulmonare) cu soluii perfuzabile de glucoz, substitueni de plasm (soluii cristaloide i coloide). 2. Nutriia parenteral total se va folosi la pacienii cu PA sever i care vor fi n repaus alimentar cel puin 7-10 zile. Se vor aduga i lipide i.v., cu excepia cazurilor cu trigliceride > 500 mg%. 3. Analgezia se realizeaza cu meperidina i.v. 1. Insuficiena pulmonar poate necesita oxigenoterapie, ventilaie asistat cu presiune expiratorie pozitiv. Epanamentele pleurale mari la pacienii hipoxemici vor fi evacuate. 2. Insuficiena renal organic este de prognostic foarte prost. Poate fi necesar epurarea extrarenal. 3. Complicaiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia i hipomagneziemia pot necesita insulin i suplimentare corespunztoare cu calciu i magneziu.Hipocalcemia prin reducerea calciului neionizat prin pierdere de calciu legat de albumina in spatiul al treilea se corecteaza prin administrarea de albumina. 4. Sonda de aspiratie nazogastrica vizeaza varsaturile si amelioreaza ileusul. Lavajul peritoneal, antibioticele cu spectru larg, glucocorticoizii nu aduc nici un beneficiu. Recomandare: Pacienii cu PA litiazic sever (insuficien de organ sau/i angiocolit) vor fi supui ERCP de urgen (n primele 2-3 zile) urmat de sfincterotomie i extragerea calculului. Pacienilor n vrst sau celor cu stare precar i multiplii calculi biliari, care nu pot fi supui n siguran interveniei chirurgicale pentru colecistectomie, li se va efectua sfincterotomie endoscopic chiar dac CBP este liber de calculi n momentul interveniei. n formele mai puin severe, colecistectomia i explorarea ductului biliar comun trebuie efectuat n timpul aceleeai spitalizri, imediat ce episodul de PA a fost rezolvat (de obicei dup ziua 7-8), altfel recurenele apar frecvent (2545% cazuri). Indicaie pentru ERCP au i pacienii cu episoade recurente frecvente de PA de cauz neprecizat. n aceste cazuri ERCP poate descoperi calculi biliari n CBP, anomalii sfincteriene sau ductale. Alte mijloace terapeutice. Folosirea agenilor ce inhib secreiile pancreatice direct sau indirect (antiacidele, cimetidina, agenii colinergici (atropina), glucagonul, somatostatina (octreotide), calcitonina, fluorouracilul) sau a inhibitorilor enzimatici (aprotinina, gabexate-mesilate) nu a mbuntit morbiditatea sau mortalitatea n18

pancreatita acut. Efectul terapeutic al lavajului peritoneal (dializei peritoneale) este controversat;se pare c numai lavajul efectuat precoce i pe termen lung (7 zile) amelioreaz i stabilizeaz complicaiile severe hemodinamice i pulmonare ale PA i ar putea s scad incidena abceselor pancreatice. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Este de obicei rezervat urmtoarelor situaii (indicaii): 1. Pacieni cu abdomen acut de etiologie incert, la care nu poate fi exclus o urgen chirurgical (ex: viscer perforat). 2. Pentru rezolvarea afeciunilor tractului biliar dup rezoluia PA litiazice (de obicei la 7-8 zile dup prezentare, n formele obinuite). 3. Pacieni ce necesit drenaj pentru o colecie lichidian infectat sau debridarea esutului necrotic infectat. 4. Pancreatita acut posttraumatic. n absena acestor indicaii, rolul chirurgiei este un subiect de controvers n continu evoluie. Pacienii cu complicaii pulmonare sau vasculare precoce, care nu rspund la tratamentul medical intensiv, sunt uneori operai efectundu-se necrozectomie, pancreatectomie total sau parial, debridare larg, drenajul coleciilor, decompresia organelor adiacente sau o jejunostomie pentru alimentare. Scanarea CT dinamic n cutarea semnelor de necroz extensiv i aspirarea percutan a coleciilor pancreatice pentru demonstrarea invaziei bacteriene poate indica pacienii care vor beneficia cel mai mult de pe urma interveniei chirurgicale.ALGORITM DE TRATAMENT IN PANCREATITA ACUTAPancreatita Acuta

Evaluarea severitatii (primele zile) Severa CT

Usoara

Terapie de sustinere

Pancreatita Interstitiala

Pancreatita Necrotizanta

Ameliorare

Deteriorare

Aspirare percutana Infectie

Sterila Debridare chirurgicala

19

ALGORITM discuie. Dac prin CT se stabilete diagnosticul de Pancreatit Necrotizant (i cei mai muli pacieni cu insuficien de organ persistent au PN), opiunea terapeutic depinde de evoluia clinic: - PN care se amelioreaz: se va continua tratamentul medical (reechilibrare hidroelectrolitic, tratamentul complicaiilor sistemice, nutriia parenteral total poate fi necesar). - PN care nu se amelioreaz: daca nu se observ o ameliorare clinic n primele 7-14 zile, i mai ales dac se accentueaz insuficiena de organ, pacientul are Necroz Sever Steril sau Necroz Infectat a pancreasului. - Leucocitoza > 20,000/mm3 i febra > 102.5oF se pot ntlni n ambele situaii. - Diferenierea clinic a celor 2 situaii e imposibil. - Cnd, pe baza persistenei toxicitii sistemice i/sau a insuficienei de organ, se suspecteaz Necroza Infectat, e indicat a se efectua aspirarea percutan ghidata CT cu colorare Gram i culturi a materialului prelevat. - Dac se diagnosticheaz Necroza Infectat - tratamentul de elecie este debridarea chirurgical. - Dac la puncia aspiratorie percutan nu se identific germeni, tratamentul de elecie este: - continuarea terapiei medicale, sau - debridarea chirurgical a Necrozei Sterile (nu exist studii comparative randomizate ntre ele) - exist o tendin n cretere ca pacienii cu Necroz Steril sa fie tratai medical pe ct posibil n sperana ca toxicitatea sistemic se va rezolva, evitnd intervenia chirurgical. - dac e necesar chirurgia dup 4-6 sptmni, debridarea va putea fi efectuat n condiii mai sigure, n absena toxicitii. - Indicaiile chirurgiei tardive (4-6 sptmni): Insuficiena respiratorie prelungit necesitnd intubaie. Durere persistent impiedicnd alimentaia oral. Compresiune pe stomac producnd great i saietate precoce. 2.10 EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII PROGNOSTIC. Dup ce s-a stabilit diagnosticul pozitiv, atenia trebuie ndreptat spre gradul de severitate al bolii: a. PA uoar (interstiial) (80%) - absena complicaiilor locale i sistemice. b. PA sever (necrotizant) (20%)20

- prezena complicaiilor locale (necroz, pseudochist, abces) sau sistemice (insuficiena de organ: insuficien respiratorie, insuficien renal, instabilitate hemodinamic - oc). Factori de predicie ai severitii: 5. Factori disponibili la internare: - Obezitatea (BMI > 30) - Pleurezie stng / bilateral (Rx toracic) 6. Dup 24 ore: - Scorul APACHE II 8 7. Dup 48 h: - Criteriile Ranson 3 - Proteina C reactiv > 150 mg/L Recomandare: Pentru fiecare pacient se va calcula scorul prognostic. Scorul APACHE-II va fi calculat in ziua internrii pentru a identifica pacienii cu pancreatit sever. Dupa 48 ore, scorul APACHE-II i/sau scorul Ranson vor trebui folosite n acest scop. Pacieni care, conform metodelor de mai sus, au cele mai multe anse de a dezvolta pancreatit sever vor fi internai n STI. Criteriile Ranson (Tabel IV) - cele 5 disponibile la internare reflect n general severitatea procesului inflamator acut din retroperitoneu. - cele 6 msurate la sfritul primelor 48 h reflect efectul mediatorilor sistemici (insuficiena respiratorie, insuficiena renal, sechestarea de fluide). Dac sunt prezeni 3 sau mai muli factori de risc din lista Ranson/Glasgow, pancreatita tinde s.aibe o morbiditate i o mortalitate mai mare: - 2 factori de risc mortalitate < 5% - 3-5 factori de risc mortalitate = 10-20% - > 6 factori de risc mortalitate = 50% tabelul IV. Criteriile Ranson i Glasgow de apreciere a severitii PA. Criterii Ranson Criterii Glasgow Nelitiazici Litiazici Modificate La internare La internare n primele 48 ore Vrsta > 55 ani Vrsta > 70 ani Vrsta > 55 ani 3 Leucocite > 16,000/mm Leucocite > Leucocite > 3 3 Glicemie > 200 mg% 18,000/mm 15,000/mm LDH > 350 ui/L Glicemie > 220 mg% Glicemie > 180 mg% ASAT > 250 ui/L LDH > 400 ui/L BUN > 96 mg% ASAT > 250 ui/L LDH > 600 ui/L21

La 48 ore Albumina < 3.3 g% Scderea Ht cu > 10% La 48 ore Ca seric < 8 mg% Creterea BUN cu > 5 Scderea Ht cu > 10% PO2 < 60 mmHg mg% Creterea BUN cu > 2 Ca seric < 8 mg% mg% PaO2 < 60 mmHg Ca < 8 mg% Deficit baze > 4 mEq/l Deficit baze > 5 mEq/l Deficit fluid > 6 l Deficit fluid > 4 l BUN = blood urea nitrogen Scorul APACHE II: A. Lichid intraperitoneal hemoragic; B. Indicatori- cheie de evaluare a gravitatii: 1.hipotensiune arteriala (TA130/min) 2. PaO2< 60 mm Hg; 3. oligurie < 50 ml/h sau uree sau creatinina serica crescute; 4 4. indicatori metabolici:- calciul seric > 8 mg%; - albumina serica< 3,2 mg%. - are sensibilitate i specificitate mare n diferenierea PA uoare de cele severe. - este superior celorlalte metode. - scorul 8 caracterizeaz PA sever.. - se foloseste cand nu se poate calcula scorul Ranson (bolnav venit din alt spital) Clinicianul nu trebuie s se bazeze numai pe aceste metode pentru a recunoate cu mare probabilitate o PA sever. n particular, clinicianul trebuie s fie atent la prezena semnelor de pierdere lichidian n spaiul al III-lea: - hemoconcentraie (Ht > 50%); - oligurie; - azotemie; - tahicardie; - hipotensiune; Daca se constat semne de sechestrare lichidian n spaiul al III-lea, pacientul va fi transferat n STI pentru reechilibrare volemic i hidroelectrolitic. Recomandare: Pacienii cu PA vor fi monitorizai atent pentru observarea apariiei semnelor de insuficien de organ: oc TA sistolic < 90 mmHg; Insuficien respiratorie PaO2 60 mmHg; Insuficien renal Creatinin > 2 mg/d.l22

Scorul clinic al PA( Scholmerich, 1993) Parametru Culoarea tegumentului Temperatura Gradul de constienta Durerea abdominala Apararea abdominala Zgomote intestinale Modificare Normala Palida sau rosie Icterica Normala 37,5-38*C 38*C Normal Somnolenta Coma Absenta Usoara Severa Absenta Usoara Severa Normale Reduse Absente Scor 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Cu cat este mai mare, acest scor clinic exprima gravitatea PA. EVOLUIE Evoluia este determinat de severitatea bolii, etiologia ei, numrul atacurilor anterioare: - Severitatea n funcie de severitatea bolii, mortalitatea variaz n limite largi (vezi mai sus). - Etiologia pancreatitele acute etanolice au o mortalitate mai mic (0-7%) comparativ cu pancreatitele acute idiopatice sau litiazice (20-25%) i pancreatitele acute traumatice sau postoperatorii (20-60%). - Nr. atacuri anterioare pacienii aflai la primul atac de PA au o mortalitate mai mare (20%) dect pacienii cu atacuri recurente de pancreatit (< 5%).Pacientii cu PA etanolica trebuie sa ramana abstinenti, altfel ei au un risc crescut pentru recurenta atacurilor. COMPLICAII La cei mai muli pacieni PA este uoar necesitnd mai puin de o sptmn de spitalizare, dar 5-25% din pacieni au o evoluie marcat de complicaii (Tabelul V): Tabelul V. Complicaiile PA.23

Precoce (1-2 sptmni de la debut) 1. Sistemice - Cardiovasculare:instabilitate hemodinamic, oc, pericardita; - Tulburri respiratorii - hipoxie, atelectazie, efuziuni pleurale, sindrom de detres respiratorie al adultului; - Insuficien renal - necroza tubular acut; - CID; 2. Locale Colecii lichidiene acute pseudochist pancreatic; Necroz pancreatic steril / suprainfectat; Hemoragie pancreatic; 3. Altele Tulburri metabolice - hiperglicemie, acidoz, hipocalcemie, hipomagneziemie; Encefalopatiac pancreatica; Hemoragie digestiv; Icter; Obstrucie i necroz colonic; Coagulare intravascular diseminat; Diverse - necroz gras metastatic (piele, os, creier); - psihoz; - orbire brusc prin ocluzia arterei centrale a retinei; Tardive (> 2 sptmni de la debut) Colecii lichidiene - pseudochist, abces, ascita pancreatic Multe din complicaii sunt diagnosticate prin examen CT. Datorit faptului c ele apar la cteva zile dup debutul bolii, acei pacieni ce vor necesita CT pot fi selectai prin aplicarea criteriilor Ranson sau APACHE II. COLECIA LICHIDIAN ACUT. - rezult prin extravazarea fluidului pancreatic n afara pancreasului, n spaiul pararenal anterior i uneori i n alte zone. - are loc precoce n evoluia bolii la aproximativ 30-50% din pacieni (poate apare att n PA necrotizante ct i n cele interstiiale) i reprezint faza precoce de dezvoltare a unui pseudochist, dar i lipsete un perete bine definit din esut granulomatos sau fibros. - cele mai multe regreseaz spontan n timpul perioadei de recuperare. - aproape toate ramn sterile. PSEUDOCHISTUL PANCREATIC. - este o colecie de suc pancreatic nconjurat de un perete neepitelizat ce apare ca urmare a unei PA, a traumatismului pancreatic sau a pancreatitei cronice.24

- de obicei necesit cel puin 4 sptmni de la debutul PA pentru a avea un perete bine definit compus din esut de granulaie sau esut fibros. - se poate suspecta dac durerea, voma, febra sau hiperamilazemia persist mai mult de o sptmn sau dac este prezent o formaiune abdominal. Pentru diagnostic sunt utile ecografia i CT abdominal. - cele mai multe se rezolv spontan, dar unele pot persista i se pot complica prin disecia esuturilor adiacente i prin compresie sau ruptur. - apariia ascitei prin ruptura unui pseudochist n cavitatea peritoneal este anunat de durerile abdominale intense, hipotensiunea arterial i o mas abdominal n cretere - constelaie de semne clinice ce pot mima i o sngerare din pseudochist. - 16% din pseudochiste dezvolt mici scurgeri ctre cavitatea peritoneal provocnd ascita cronic pancreatic. - de obicei pseudochistele necomplicate sunt sterile; cand s-a infectat, un pseudochist pancreatic este numit abces pancreatic. - tratamentul -medical-daca este asimptomatic nu necesita tratament; -daca este simptomatic, tratamentul poate fi: -chirurgical chisto-gastrostomie; -chistojejunostomie; -pancreatectomie caudala+/- splenectomie(cele caudale); -radiologic: -aspirare percutana; -drenajul pe cateter( metoda eficace); -endoscopic: -chistogastrostomie endoscopica; -chistoduodenostomie endoscopica; ABCESUL PANCREATIC - este o colecie intraabdominal circumscris de puroi, de obicei situat n vecintatea pancreasului, ce apare dup o PA sau un traumatism pancreatic. - se dezvolt de obicei dup 4-6 sptmni de la debutul PA. - etiologie: bacterii gram negativ intestinaleE. coli.(50%);adesea flora mixta. - diagnosticul se va suspecta la un pacient cu PA a crui deteriorare clinic se asociaz cu febr, leucocitoz marcat i o mas abdominal sensibil. Ecografia i CT demostreaz arii chistice complexe, multiple. - abcesele se pot extinde n cavitatea peritoneal sau retroperitoneal, sau pot fistuliza n cavitatea pleurala, mediastin, viscer adiacent sau piele. - distincia dintre un abces i necroza infectat este important deoarece riscul de moarte al necrozei infectate este mai mare dect al unui25

abces. Apoi, necroza infectat necesit de obicei intervenie chirurgical n timp ce un abces poate fi tratat i prin drenaj percutan. - tratament medical: pana la sosirea antibiogramei se administreaza un aminoglicozid+cefalosporina sau clindamicina(alternativ metronidazol) sau imipenem. - tratament chirurgical: abcesul se dreneaza obligatoriu, in lipsa drenajului survenind decesul. NECROZA PANCREATIC - este o zon de parenchim pancreatic non-viabil adesea asociat cu necroz gras peripancreatic. - se ntlnete la 20% din pancreatitele acute (PA necrotizante). - standardul de aur pentru diagnostic este CT cu contrast n dinamic care va arta arii bine delimitate de parenchim non-captant > 3 cm n dimensiune sau > 1/3 din mrimea pancreasului. - poate fi steril sau infectat (de obicei cu microorganisme enterice), aceasta din urm nsoindu-se de un prognostic prost i o mortalitate ridicat n absena drenajului chirurgical. Diagnosticul necrozei infectate se bazeaz pe puncia aspirativ cu ac fin sub ghidaj CT urmat de examen microbiologic i culturi. - terapia necrozei pancreatice: tendinta actuala este de a se interveni chirurgical numai in caz de necroza suprainfectata sau abces pancreatic deoarece exereza chrurgicala de principiu a tesutului necrotic nu scade mortalitatea si favorizeaza suprainfectarea tesutului necrotic initial steril. Mai exista si alta parere, aceea de a se interveni chirurgical chiar daca necroza nu pare suprainfectata, dar PA este clinic foarte severa (scor APACHE II >15, stare de soc, insuficienta respiratorie, anemie). - prevenirea infectiei pancreatice: la pacientii cu PA necrotizanta asociata cu insuficienta de organ este indicata inceperea tratamentului antibiotic cu spectru larg pe bacterii aerobe si anaerobe. Termenii: flegmon pancreatic, pancreatit hemoragic i PA persistent nu i mai gsesc nici un loc n terminologia stabilit la Atlanta (1992) i au fost abandonai.

26

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA ACUTA

3.1 ROLUL PROPRIUAsigurarea condiiilor de ngrijire. La amplasarea acestor pacieni se va ine seama de asigurarea unui mediu corespunztor psihicului lor, n saloane comune, mai mari, dar nu alturi de pacieni cu temperamente prea diferite. n cazul pacienilor irascibili, sunt de preferat saloanele mai mici. Pacienii cu simptomatologie digestiv acut : vrsturi, diarei frecvente cu flatulen suprtoare, trebuie izolai temporar n rezerve. Saloanele trebuie bine nclzite pentru a se putea aerisi frecvent, fr a scdea temperatura aerului. Paturile trebuie prevzute cu mese adaptabile la pat, pentru pacienii care nu se pot deplasa n sufrageria seciei. Pacienii cu afeciuni digestive nu implic mobilier sau anexe la pat. Este ns absolut necesar ca W.C.-urile s, fie n stare de funcionalitate i igien ireproabil. n aceeai ordine de idei, deservirea pacienilor cu bazinete la nevoie trebuie fcut prompt, iar dac pacientul refuz (i medicul aprob), trebuie ajutat s se deplaseze la W.C. Alimentaia. Are rol important n ngrijirea pacienilor cu afeciuni digestive. Fiecare boal are regim dietetic propriu, ns n toate cazurile alimentaia trebuie s fie fracionat n cantiti mici, administrate des. Alimentele trebuie s fie uor digerabile, bogate n vitamine, fr coninut iritant sau multe reziduuri. Trebuie s se in seama i de tolerana individual. Preferinele de preparare a alimentelor cerute de pacient, dac nu sunt contraindicate, trebuie respectate. Un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat mult timp de pacient. n perioada explorrilor, pacientul va fi supus eventual unor regimuri de prob pentru studiul digestiei. ntruct aceasta nu corespunde ntotdeauna dietei obinuite a pacientului, asistenta trebuie s-i explice necesitatea acestora. Pacienii trebuie educai asupra modului de alimentaie. Majoritatea pacienilor digestivi nu au rbdare s mnnce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele trebuie s fie foarte bine mestecate i impregnate cu saliv, care constituie prima faz a digestiei. Pentru pacienii ulceroi, asistenta va asigura alimentele necesare i pentru noapte.27

Alimentaia pacienilor inapeteni cere asistentei mult rbdare i putere de convingere. Supravegherea pacienilor cu afeciuni digestive prevede urmrirea alimentaiei : pofta de mncare sau inapetena, cantitile consumate, modul de masticare, preferinele pacientului, cauzele subiective legate de alimentaie, greurile, vrsturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulena, diareea ; durata, orarul fa de alimentaie a acestor simptoame i calitatea scaunelor emise. Un rol deosebit prezint elementele patologice din scaun i paraziii intestinali. Educaie sanitar. Pacienii suport greu regimul de via a spitalului, n special ulceroii. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul i felul de via a pacientului i a-1 dezobinui de anumite deprinderi alimentare. Regimul de via intraspitalicesc trebuie s fie corect, dar individualizat, hotrt, totdeauna, de medic : imobilitate n cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict n perioada acut a bolii ulceroase, cu mult micare i plimbri n cazul afeciunilor nsoite de constipaie etc. ntruct simptomatologia digestiv poate ascunde unele boli infecioase, dizenterie, febr tifoid, salmoneloze, hepatite virale etc., n cazul ngrijirii pacienilor cu afeciuni digestive se vor lua toate msurile de securitate privind profilaxia infeciilor intraspitaliceti i de protecie a muncii.

3.2 ROLUL DELEGAT Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual, respectnduse orarul de alimentaie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaiile, uscciunea mucoaselor, tulburrile vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice, n cursul afeciunilor digestive se prefer cele cu administrare oral i care se resorb mai greu, cu efect local n tubul digestiv. Aplicarea lor prezint ns pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie s-1 sesizeze din timp. Apariia micozelor bucale n cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se previne prin igiena riguroas a cavitii bucale i medicamente antifungice; Dintre medicamentele frecvent folosite, acidul clorhidric se va aspira prin tub de sticl pentru a nu ataca smalul dentar. Asistenta va nva pacientul cum s foloseasc tubul i dup externare. Pacienii cu afeciuni digestive beneficiaz de diferite forme ale fizio- i balneoterapiei; aplicaiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical sunt metode frecvente. Explorarea pacienilor. Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregtirea pacienilor pentru explorarea radiologic a organelor cavitare i golirea acestora n vederea explorrilor endoscopice trebuie ealonate n planul complex de ngrijire. n ajunul explorrilor funcionale, se va atrage atenia pacienilor c este28

interzis nu numai alimentaia, dar i fumatul, precum i luarea medicamentelor, cci acestea ar putea modifica valorile rezultatelor. Tehnica sondajelor i a splaturilor trebuie foarte bine cunoscut ; n caz de atonie gastric sau intestinal se aplic adesea aspiraia continu, combinat cu hidratarea pacientului. n stenoza piloric, seara, nainte de culcare, se golete stomacul prin spltur gastric etc. O problem aparte o constituie ngrijirea pacienilor cu anus artificial, care n colectivitate este foarte penibil. Asistenta trebuie s urmreasc i s recunoasc complicaiile care pot aprea n cursul bolilor digestive, ca : strile de deshidratare n cursul diareilor i vrsturilor nsoite de acidoz sau azotemie extrarenal, hemoragiile digestive nc nainte de exteriorizare, perforaiile n cavitatea peritoneal i alte manifestri ale abdomenului acut, lund primele msuri de urgen pn la sosirea medicului. Este important ca n caz de hematemez, asistenta s ndeprteze ct mai repede toate urmele hemoragiei, acestea avnd efecte negative asupra psihicului pacientului. 3.3 DESCRIEREA A DOUA TEHNICI PERFUZIA OBIECTIVELE PROCEDURII - Introducerea i.v. a unei soluii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, meninerea legturii cu circulaia venoas. PREGTIREA MATERIALELOR - Tav medical/crucior pentru tratamente - Seringi i ace sterile adecvate - Mnui sterile - Soluie perfuzabil (punga sau flacon) n termen de valabilitate, cu aspect nemodificat - Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fr filtru) n termen de valabilitate, integr - Branul/canul sau flutura - Soluie dezinfectant, comprese sterile - Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic - Etichet - Muama, alez (o bucat de pnz) - Stativ telescopic - Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile perfuziei i.v.) - Obinei consimmntul informat - Instruii pacientul privind: semnele i simptomele infiltraiei, inflamaiei i flebitei informarea nursei dac se modific debitul, dac soluia nu se mai scurge, dac n tubul perfuzorului a aparut snge, dac are senzaie de frig29

posibilitatea de micare/deplasare avnd perfuzie montat acordai atenie persoanelor vrstnice i asigurai-v c au auzit i neles ce li s-a spus b) FIZIC: - Poziia pacientului - decubit dorsal - Asigurai intimitatea pacientului - Alegei locul pentru puncia i.v.: la aduli sunt preferate venele de la plic cotului (cefalica, bazilic i median cubital); evitai vena dureroas la palpare; selectai venele bine dilatate; la btrni, dac este posibil evitai: - venele dorsale ale minii braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului examinai calitatea i starea venelor. EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul soluiei - Identificai pacientul - Splai minile/mbrcai mnui sterile Aduce i materialele lng patul pacientului - Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat - Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil - Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ - Deschidei trusa de perfuzat - Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor - nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-l n locul de intrare, n pungi sau flacon - Presai uor picurtorul (camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s se umple pn la jumtate - nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul - Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid - nchidei clema/prestubul i punei capacul protector - Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale) - Punei muamaua i aleza sub braul pacientului - Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal - Verificai prezena pulsului distal, radial - Recomandai pacientului s strng pumnul - Efectuai puncia venoas: - Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare, ncercai procedeele: a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul b) dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul30

c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15' - Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm. - Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei - ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor i adaptai perfuzorul la ac sau - Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introduceti-l la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziia oblic) - Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm - Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul - Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei - Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului - Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii - Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut. - Aplicai pansament steril peste locul punciei - Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic - Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza NGRIJIREA PACIENTULUI - Aezai pacientul ntr-o poziie comod - Instruii pacientul - cum se poate mica n pat i deplasa n salon cu perfuzia - Observai starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura local a tegumentelor deasupra pansamentului, schimbri n starea mental (nelinite, confuzie), alterarea func iilor neuromusculare, edeme. - Inspectai locul de inserie, dac este posibil, peste 30 de minute dup nceperea perfuziei; notai culoarea tegumentului (roea sau paloare) - Msurai semnele vitale, greutatea corporal - greutatea zilnic confirm reinerea sau pierderea lichidelor; creterea sau scderea greutatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid reinut sau pierdut (Home i Swaringen.1997) - Colectai urina - msurai diureza REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile n containere speciale, conform PU - ndeprtai mnuile - Splai-v minile NOTAREA PROCEDURII31

Notai n planul de ngrijire : - Administrarea perfuziei - Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul - Reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Evaluarea rspunsului pacientului Ia administrarea soluilor perfuzabile la fiecare or arat c Semnele vitale sunt normale, greutatea normal Balana hidro-electrolitic normal Linia venoas accesibil Infiltraia i inflamaia sunt absente Absena edemelor periferice Absena frisonului Pacientul a neles scopul i riscurile terapiei i.v. Rezolute nedorite - Accidente ale punciei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ). - Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreterea cantitii de urin, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie. - Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraii scurte, edeme, raluri pulmonare) - Embolia gazoasa - Infiltraie - inflamaie, posibil edem, nici cald nici rece, durere - Flebita - durere, crete temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei anunai medicul - Coagularea sngelui pe ac sau branul - se previne prin introducerea pe lumen a soluiei de heparin - Venele nu sunt vizibile - ncercai urmtoarele procedee de la efectuarea punciei venoase - Lichidul nu se scurge, dei acul este n ven: - verificai poziia acului, mobilizai puin - verificai presiunea lichidului ATENIE - Friciunea viguroas i multiplele loviri uoare ale venelor, n special la persoanele n vrst pot cauza hematoame i sau constricii venoase - Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare) - La btrni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii, braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului - Evitai venele dorsale fragile, la pacienii n vrst sau venele de la o extremitate cu circulaie compromis (n cazuri de mastectomie, dializ, gref sau paralizii) - Evitai zona care este dureroas la palpare32

- Aplicai principiile bunei comunicri, deoarece comunicarea clar la persoanele n vrst este foarte important cnd facei instruirea pacientului Fi i siguri c pacientul a auzit i a n eles ce i s-a explicat. - Dac pacienii sunt copii cu care se poate colabora, permitei-le s selecteze locul pentru puncia i.v., deoarece poate crete cooperarea CAPTAREA VRSATURILOR OBIECTIVELE PROCEDURII Evitarea murdririi lenjeriei Evitarea aspirrii coninutului gastric n cile respiratorii PREGTIREA MATERIALELOR - 2 tvie renale curate, uscate - Muama - Alez - Pahar cu ap - erveele de hrtie, prosop PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - ncurajai pacientul s respire adnc pentru a reduce puin senzaia de vom - Asigurai pacientul c suntei lng el b) FIZIC: - Ridicai pacientul n poziie eznd dac starea permite sau aezai-l n decubit cu capul ntors ntr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap EFECTUAREA PROCEDURII: - ndeprtai proteza dentar dac exist - Susinei cu o mn fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie sau lng faa pacientului n funcie de poziie NGRIJIREA PACIENTULUI - Oferii pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectai ntr-o tavi renal curat - tergei gura pacientului cu un erveel sau oferii-i erveelul dac starea permite - Ajutai-l s se aeze ntr-o poziie comod - Supravegheai atent pacientul aezat n decubit s nu-i aspire coninutul stomacal dac vrstura se repet REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - ndeprtai tvia renal din salon - Golii, splai i dezinfectai tvia (dac nu este nevoie s pstrai coninutul) - Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Data, ora - Coninutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, snge)33

- Cantitatea, mirosul - Simptome premergtoare - Alte acuze ale bolnavului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII REZULTATE ATEPTATE - Pacientul exprim stare de confort, fr senzaie de vom REZULTATE NEDORITE - Senzaia de vom se menine, vrstura se repet - Sftuii pacientul s respire adnc - Nu servii aceeai tvi care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul de vom - Anunai medicul - Vrstura conine snge, resturi de medicamente sau alimente - Pstrai vrstura i prezentai-o medicului - Recoltai o mostr din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dac este indicat)

34

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ

Domnul N.C., in varsta de 46 de ani, casatorit, de religie ortodoxa, se interneaza cu urmatoarele simptome: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi alimentare,dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul supraamezocolic, balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (algocalmin, bicarbonat de sodiu), durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii. La examenul general: inaltime 1,98 m, greutate 124kg. Tegumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo-tendinos: integru Sistem muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min Aparat cardio-vascular: T.A. 120/70 mm Hg, puls 80 batai/min Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si hemoragice; tranzit incetinit; dureri difuze Aparat urinar: normal; mictiuni cu striatii hipocrome Ficat: hepatomegalie Glande endocrine: pancreatita acuta SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent Examen local: Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara; greturi si varsaturi Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supra-mezocolic Examene paraclinice: Ecografie abdominala: ficat usor neomoge, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum normal; pancreasul nu se vede35

Radiografie: abdominbala simpla fara nivel hidroaeric pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat; diafragm cu mobilitate redusa.

INVESTIGATII DE LABORATOR

36

Valori normale

Denumire analiza

Valori reale

43 u. w 20 000 mm3 145 mg % 1,6-2,25 mg/dl. 1,30 mg % 45 % 320000 9 mm/h negativ

Amilaze serice Leucocite Glicemie Magneziu Bilirubina Henatocrit Trombocite Vsh Examen urina

8-32 u.W 4200-8000mm3 80-120mg% 1,3 mg/dl 0,6-1 mg % 46% 150000-400000 mm3 1-10mm/h amilazurie

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE INDEPENDENTA

37

Nevoia fundamentala 1.nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2.nevoia de a bea si a manca 3.nevoia de a elimina 4.a se misca si a avea o buna postura 5.a dormi si a se odihni 6.a se imbraca si dezbraca 7.a mentine temperatura corpului in limite normale 8.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Problema de dependenta

Grad de dependenta

inapetenta Greturi, varsaturi Transit incetinit

Process inflamator Procesului inflamator

Alimentatie inadecvata Eliminare inadecvata

dependent dependent

insomnii

dureii

Alterarea modului de somn

dependent independent independent

Independent

9.a evita pericolele

Suferintei pancreatice

Durere abdominala

dependent

10.a comunica 11.a actiona conform propriilor convingeri si valori

12.a fi preocupat in vederea realizarii

13.a se recreea 14.a invata cum sasi pastreze sanatatea Cunostinte insuficiente despre boala Lipsa de informatii Defcit de cunostinte despre boala dependent

38

39

PLAN DE INGRIJIREDiagnostic de ingrijire Obiective Rol propriu Alimentatie inadecvata datorita procesului inflamator manifestat prin inapetenta Pacientul sa se alimenteze sufficient in raport cu nevoile sale Interventii Rol delegat Pacientul prezinta apetit crescut, obiectiv realizat Evaluare

Aerisesc bine salonul Dextran 40 x 2 / iv inaintea fiecarei mese. Vitamine Prezint meniul atractiv pe o tava protejata cu un servet curat. Fractionez necesarul caloric in trei mese principale si dou gustari. Nu insist pentru a consuma intreaga cantitate de alimente. Explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei. Constientizez pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Fac bilantul alimentelor si lichidelor ingerate si excretate. Explorez preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise. Observ apetitul pacientului si verific daca inapetenta este 40

totala sau selectiva. Eliminare inadecvata datorita procesului inflamator manifestat prin varsaturi, greturi Pacientul sa nu mai prezinte varsaturi si semen de deshidratare Analizez cu pacientul si descopar care sunt situatiile care accentueaza senzatia de varsaturi. Constat daca acestea sunt accentuate de mirosuri neplacute,aportul alimentelor ingestia de lichide in cantitate mare. Linistesc pacientul i n timpul varsaturilor,o ajut. Fac bilantul lichidelor ingerate si a celor eliminate. Invat pacientul sa inspire profund. Monitorizez functii vitale si vegetative Invat pacienta sa faca exercitii de relaxare. Verific alimentele consumate de catre pacientul Monitorizez functii vitale si vegetative. Efectuez bilantul ingesta excreta Asigur alimente care sa 41 Dextran 40 x 2 / iv Vitamine Metocloparamid la nevoie Pacientul nu mai prezinta varsaturi si nici semen de deshidratare, obiectiv realizat

Eliminare inadecvata datorita procesului inflamator manifestat prin transit intestinal incetinit

Pacientul sa prezinte transit intestinal normal

Dextran 40 x 2 / iv Vitamine Duphalact 50 ml / 24h

Pacientul prezinta transit intestinal normal, obiectiv realizat

Alterarea modlui de somn datorita durerii manifestat prin insomnii

Pacientul sa se odihneasca sufficient cantitativ si calitativ in raport cu neoile sale

favorizeze tranzintul intestinal bogat in fibre Asigur aport sufficient de lichide Invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratirii cateva minute inainte de culcare. observ si notez calitatea,orarul somnului,gradul de satisfacere a nevoii. Observ efectul tratamentului medicamentos asupra organismului Evaluez carecteristicile durerii: localizare, intensitate, frecventa, factori care-i cresc sau diminueaza intensitatea. Stabilesc schema aparitiei si diminuarii durerii. Observ pozitia de protectie adoptata de pacient Recomand pacientului sa semnaleze durerea la apartie. Arat pacientului ca ma 42

Admninistrez la indicate medicului cp de diazepam

Pacientul se odihneste sufficient cantitativ si calitativ, obiectiv realizat

Durere abdminala datrita suferintei pancreasului

Pacientul sa nu mai prezinte durere

Dextran 40 x 2 / iv Vitamine Metocloparamid la nevoie Vitamine Duphalact 50 ml / 24h admninistrez la indicatia medicului cp de diazepam papaverina 2 f iv / 2 ore tasylol iv 2 f / 6 ore

Pacientul nu mai prezinta durere, obiectiv realizat

preocup de ea ca un tot unitar. Informez pacientul in termeni simpli. Pacientul a acumulat noi cunostinte, obiectiv realizat

Deficit de cunostinte despre boala datorita lipsei de informarii manifestat prin cunostinte insuficiente despre bala

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte

Explorez nivelul de cunostinte privind boala,modul de manifestare,masuri preventive si curative,modul de participare la interventii si la procesul de recuperare. Identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi. Stimulez dorinta de cunoastere. Motivez importanta acumularii de noi cunostinte. Verific daca pacientul a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte

Colaborarea cu echipa medicala si familia

43

EVALUARE Pacient in varsta de 46 ani se interneaza de urgenta cu urmatoarele manifestari de dependenta: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi alimentare,dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul supraamezocolic, balonari, tranzit incetinit. In urma interventiilor cu rol propriu si delegat: monitorizarea functiilor vitale si vegetative, asigurarea unui climat corespunzator in salon, asigurarea unei alimentatii adecvate, asigurarea unei igiene riguroase, prevenirea infectiilor nosocomiale, asigurarea unei stari de bine fizic si psihic, pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru explorari paraclinice, administrarea tratamentului prescris de medic se decide externarea cu urmatoarele recomandari: - sa evite consumul de alcool - sa respecte cu strictete recomandarile date de medic in spital - sa respecte regimul alimentar - sa se prezinte la control in regim ambulatory peste o luna

44