INTRODUCEREINTRODUCERE

Interesul, de dată relativ recentă, arătat eticii profesionale, în general, a dus la apariţia mai multor cursuri şi lucrări de „etică specializată” :etica medicală, etica profesiunii de avocat, de ziarist, etica în afaceri etc. Într-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre noi poate fi afectat de modul în care se respectă sau nu principiile etice ale unei profesiuni.

Progresul înregistrat de ştiinţele medicale, în general şi de biologia moleculară în special, au modificat modelul tradiţional al relaţiei medic bolnav. Peste tot în lume este resimţită o presiune crescândă asupra medicilor, care sunt nevoiţi să ţină cont de factorul economic, ceea ce poate, de multe ori, influenţa decizia lor, privind ceea ce consideră că este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult decât necesară o corectă informare asupra principiilor etice, astfel încât fiecare medic să fie sigur că alegerea sa nu este dictată exclusiv de constrângerile economice. La fel cum este important să se ştie că utilizarea unor tratamente sau investigaţii costisitoare ar putea să limiteze accesul altor pacienţi la intervenţii nu mai puţin necesare, dar sigur mai puţin costisitoare.

Astăzi lumea medicală şi nu numai, este conştientă de obligativitatea respectării principiilor eticii medicale în tot ceea ce înseamnă cercetarea medicală, accesul la serviciile medicale, ingineria genetică, sănătatea mintală, reproducerea artificială, transplant, sfârşitul vieţii, respectarea drepturilor pacienţilor, etc.

Dilemele etice nu au răspunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea în discuţie a tuturor acestor aspecte critice şi de cele mai multe ori particulare, trebuie făcută asigurându-se participarea unor categorii cât mai largi de persoane. În această etapă, definirea oricărei politici naţionale, în domeniul sănătăţii, nu se mai poate face fără a ţine cont de principiile eticii medicale, încercându-se o adaptare la contextul social, constrângerile economice şi dezvoltarea tehnologică.

CONTEXT GCONTEXT GENERALENERALÎnceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte mulţi ani în urmă. Unii

consideră că bazele au fost puse la Nuremberg, la sfârşitul celui de al doilea război mondial, atunci când au fost judecaţi medicii nazişti, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul document care reglementează etica cercetării medicale.

Alţii, consideră ca moment de început data de 9 noiembrie 1962, când a fost publicat articolul „Ei decid cine trăieşte şi cine moare”. Articolul cu pricina povestea istoria comitetului de etică din Seattle, care era obligat să facă selecţia celor care erau admişi în programul de dializă cronică. Cine are meritul începutului are mai puţină importanţă. Esenţial este că lumea modernă se apleacă tot mai mult asupra principiilor fundamentale ale eticii şi ale eticii medicale în particular.

O altă dinstincţie care este dificil de realizat este cea între etică şi morală, termeni care pot fi utilizaţi câteodată cu semnificaţii identice. Cuvântul „etică” provine din limba greacă, de la „ethos”, care înseamnă obicei, obişnuinţă. Cuvântul „morală” provine din limba latină, de la „mores”, care are tot semnificaţia de obicei. În consecinţă, amândoi termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o

anumită comportare,exprimată prin cuvinte ca:bun(ă), corect, drept, valoros sau dimpotrivă, rea (rău), incorect, nedrept, fără valoare.

Reguli morale se aplică şi în cazul eticii profesionale, inclusiv în cazul eticii medicale. Se pot da câteva exemple. Astfel, pornind de la regula „să nu provoci durerea altuia” şi ţinând cont că medicul, de multe ori, are nevoie să afle, de la pacient, informaţii care ţin de intimitatea acestuia, se ajunge la obligaţia oricărui medic de a păstra confidenţialitatea.

În cadrul principiilor eticii medicale, regula „să nu înşeli” devine obligaţia profesioniştilor de a-şi informa corect pacienţii, de a le spune adevărul despre starea sănătăţii lor. În acest caz, în anumite circumstanţe, se permit excepţiile.

„Să nu lipseşti de libertate”, are corespondent în etica medicală prin necesitatea obţinerii consimţământului pacientului pentru orice act care are efect asupra stării sale de sănătate.

Mergând mai departe, este necesar să vorbim despre diferenţele dintre bioetică şi etica medicală. Bioetica se referă la tot ceea ce are viaţă biologică. Etica medicală se referă la toate aspectele etice ale practicii medicale. Fără îndoială, etica medicală reprezintă domeniul cel mai important al bioeticii.

ETICA MEDICALĂ: TEORII, PRINCIPII, REGULI ŞI JUDECĂŢIETICA MEDICALĂ: TEORII, PRINCIPII, REGULI ŞI JUDECĂŢI

Încercând o simplificare a problematicii eticii, în general, putem identifica patru categorii distincte : teoriile etice, principiile etice, regulile etice şi judecăţile etice.

Teoriile etice Sunt acele entităţi sistematizate, alcătuite din principii şi reguli.Putem aminti

următoarele teorii etice: Teorii consequenţialiste- sunt cele care măsoară valoarea unei acţiuni prin

finalitatea ei Teoriile deontologice : datoria şi obligaţia trebuie să stea la baza oricărui act,

nu consecinţele Teoriile bazate pe virtuţi

Principiile etice Reprezintă baza pentru regulile etice care orientează luarea deciziilor.Aceste

principii sunt:

Principiul respectării autonomiei individuluiCu excepţia situaţiei în care poate produce rău altora, orice persoană cu

discernământ are dreptul să decidă ce va face în ceea ce priveşte sănătatea sa. Orice acţiune împotriva voinţei unei persoane, este supusă rigorilor legii. Din acest principiu, al autonomiei, derivă şi o bună parte din aspectele legate de consimţământ, confidenţialitate.

2

Din punctul de vedere al medicilor, aplicarea principiului autonomiei duce la modificarea obişnuinţelor, ceea ce nu este nici uşor de acceptat şi nici uşor de pus în practică.

Principiul beneficienţei (să faci bine)Acest principiu se regăseşte, diferit exprimat, în jurământul lui Hipocrate, unde se

spune : ”primum non nocere”, adică „în primul rând să nu faci rău”.Aplicarea acestui principiu este vitală. În acest fel medicii sunt obligaţi să aleagă

ceea ce este mai bine pentru pacienţii lor, fără să se decidă cu precădere asupra celui mai puţin costisitor tratament.

Apare însă o altă dilemă, asupra a ceea ce trebuie să primeze:binele general sau individual.Principiul utilitarismului consideră că trebuie ales ceea ce oferă cât mai mult bine unui număr cât mai mare de oameni. Gândind aşa, nu putem să nu ne întrebăm cât beneficiază şi câte persoane utilizează resursele alocate programelor de transplant, pentru a da doar un exemplu.

În anumite împrejurări, principiul beneficienţei poate fi în contradicţie cu cel al autonomiei. Este evident că renunţarea la fumat face mult bine, dar decizia nu poate fi impusă.

Conceptul medicinei bazate pe dovezi, precum şi ghidurile de practică, sunt transpuneri în practica clinică a acestui principiu, al beneficienţei.

Principiul non-maleficienţei (al evitării suferinţelor )Este principalul motiv care permite unui profesionist să nu ţină cont de voinţa cuiva,

în circumstanţe care ar produce rău altei persoane.Exemplele pot fi cele ale unui epilectic cu crize la anumite ore şi care va fi

împiedicat să conducă, părinţii care produc suferinţe unui copil şi care pot fi decăzuţi din drepturi, un salariat HIV pozitiv ce nu va fi lăsat să lucreze în sala de operaţii etc.

Principiul dreptăţii şi corectitudiniiUna dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea într-o

manieră corespunzătoare a resurselor disponibile pentru îngrijirile de sănătate. Boala este nedreaptă. Dacă unii dintre semenii noştri ar putea fi mustraţi pentru stilul lor de viaţă, nesănătos, alţii se nasc cu probleme genetice sau se îmbolnăvesc, deşi au făcut tot ce se putea pentru a evita acest lucru.

Atunci când, cu resurse limitate la dispoziţie, trebuie să te gândeşti la toţi, nu se poate să nu reînceapă vechile controverse:prevenire sau tratare, îngrijiri pentru cazurile acute sau pentru cele cronice, alternativele de îngrijire pe termen lung, etc.

Acest principiu este criticat de mulţi, considerându-se inaplicabil. Pare a fi doar o dezbatere filozofică, care poate aduce mai multă informaţie teoretică, dar care nu poate fi pusă în practică, cel puţin nu în lumea în care trăim.

Regulile etice stabilesc dacă anumite acţiuni trebuie sau nu făcute, pentru că sunt sau nu sunt „bune”.

Judecăţile etice reprezintă nişte concluzii specifice, nişte verdicte.

3

De regulă, atunci când facem referire la aspectele etice ale comportării unor indivizi sau grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii.

Trecând la etica aplicată, specifică unei anumite profesiuni, trebuie să amintim, pe scurt, următoarele concepte : deontologia, codurile de comportament, codurile deontologice.

Deontologia desemnează reguli, datorii, obligaţii, stabileşte ceea ce trebuie făcut.Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind

ansamblul îndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni.Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majorităţii membrilor unui

grup profesional. Ele asigură un standard de calitate al profesiei respective.În ceea ce priveşte profesiunea medicală, unul dintre primele documente în

domeniu este cel cunoscut sub numele de „jurământul lui Hipocrate”, jurământ rostit de fiecare absolvent de facultate şi care ar trebui să-i călăuzească întreaga viaţă profesională. Jurământul defineşte conduita profesională pe care trebuie să o aibă un medic în decursul carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adaptări, versiunea care este acum în vigoare fiind adoptată de Asociaţia Medicală Mondială, în cadrul Declaraţiei de la Geneva din anul 1975. Actualitatea acestui text poate fi analizată de fiecare dintre noi, părerile fiind destul de împărţite.

Iată care este acest text:„Odată admis printre membrii profesiunii de medic:Mă angajez solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii;Voi păstra profesorilor mei respectul şi recunoştinţa care le sunt datorate;Voi exercita profesiunea cu conştiinţă şi demnitate;Sănătatea pacienţilor va fi pentru mine obligaţie sacră;Voi păstra secretele încredinţate de pacienţi chiar şi după decesul acestora;Voi menţine prin toate mijloacele onoarea şi nobila tradiţie a profesiunii de medic;Colegii mei vor fi fraţii mei;Nu voi îngădui să se interpună între datoria mea şi pacient consideraţii de naţionalitate, rasă, religie,partid sau stare socială;Voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană de la începuturile sale, chiar sub ameninţare şi nu voi utiliza cunoştinţele mele medicale contrar legilor umanităţii;Fac acest jurământ solemn, liber, pe onoare !”

Legea 307/ 2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, a stabilit ca formula jurământului solemn depus la intrarea în rândurile membrilor Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, să fie următoarea:

"în numele Vieţii şi Onoarei

Jur

Să-mi exercit profesia cu demnitate,să respect fiinţa umană şi drepturile sale

şi să păstrez secretul profesional.

4

Aşa să-mi ajute Dumnezeul"

5

ANALIZA ETICĂANALIZA ETICĂ

În practica medicală curentă se întâlnesc frecvent situaţii care necesită o evaluare din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiză etică a unui caz clinic trebuie să ţină cont de următoarele patru elemente: indicaţiile medicale, dorinţa pacientului, calitatea vieţii pacientului, contextul.

1. Indicaţiile medicale determinarea problemelor medicale, anamneză, diagnostic, prognostic stabilirea tipului de afecţiune:acută, cronică, urgenţă, stadiu depăşit

terapeutic determinarea scopurilor tratamentului care sunt probabilităţile de succes care sunt alternativele, în cazul unor tratamente ineficiente care sunt beneficiile pentru pacient

2. Dorinţa pacientului care sunt preferinţele pacientului pentru conduita terapeutică să se facă informarea pacientului asupra avantajelor şi riscurilor să se stabilească, cu certitudine, că pacientul are deplin discernământ să se identifice eventualele preferinţe exprimate anterior în caz de imposibilitate, dorinţa exprimată de reprezentantul legal al

pacientului identificarea eventualelor influenţe nedorite asupra deciziei pacientului

3. Calitatea vieţii pacientului care sunt estimările, în cazul în care se va face tratament sau se va

renunţa la el, pentru întoarcerea la viaţa de dinaintea episodului actual care sunt riscurile de apariţie a unui handicap în urma tratamentului dacă sunt premize care să determine pacientul să nu mai dorească să

trăiască în anumite condiţii care sunt posibilităţle de îngrijiri paliative

4. Contextul dacă există influenţe familiale dacă există influenţe la care sunt supuşi profesioniştii dacă există constrângeri economico-financiare dacă există constrângeri religioase, culturale dacă există condiţii pentru încălcarea confidenţialităţii dacă sunt probleme legate de alocarea resurselor care sunt posibilele implicaţii juridice ale deciziilor terapeutice dacă este o eventuală implicare în cercetarea medicală şi/sau procesul de

învăţământ medical identificarea unor posibile conflicte de interes

6

UTILIZAREA RESURSELOR LIMITATEUTILIZAREA RESURSELOR LIMITATE Orice medic are responsabilitatea de a face tot ceea ce îi stă în putere în folosul

pacienţilor săi. Politicile de alocare a resurselor, în general şi a resurselor limitate, în particular, pot induce constrângeri care să îl împiedice să-şi ducă la bun sfârşit această misiune. De aceea, decidenţii trebuie să implice şi reprezentanţii corpului medical, atunci când se stabilesc modalităţile de acces la aceste resurse limitate.

Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie să fie luate doar pe baza considerentelor medicale, fără imixtiuni şi discriminări de altă natură. În general, criteriile luate în considerare pot fi:

certitudinea sau probabilitatea mare a unui beneficiu garantat pentru pacient urgenţa calitatea vieţii (înainte şi după intervenţia terapeutică) menţinerea în timp a beneficiului estimat „cantitatea” de resurse necesare pentru un tratament reuşitDe obicei, atunci când trebuie selectat un număr limitat de pacienţi, se consideră

ca fiind relevante diferenţele mari între pacienţi. Cu cât aceste diferenţe sunt mai mari, cu atât se justifică mai mult aplicarea acestor criterii de selecţie.Diferenţele mici între „scorurile” rezultate, fac metoda de selectare mai puţin relevantă.

În prima etapă trebuie stabilită o ordine de prioritate a pacienţilor, în aşa fel încât să fie evitate cazurile în care sfârşitul letal este inevitabil sau cele în care rezultatele estimate sunt foarte slabe. Doar după această etapă se poate lua în calcul calitatea vieţii de după intervenţie şi de regulă, doar atunci când sunt mari diferenţe între pacienţi.

Următoarelor criterii trebuie evitate cu fermitate: posibilităţile de plată vârsta poziţia socială utilizarea şi în trecut a unor resurse similare „contribuţia personală” la îmbolnăvire (stil de viaţă nesătătos)Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luată respectându-se

individualitatea fiecărui pacient şi particularităţile fiecărui caz în parte.Atunci când criteriile alese nu fac o diferenţă substanţială între pacienţi, trebuie să

se asigure mecanismele care să garanteze existenţa unor oportunităţi egale pentru toţi, cum ar fi timpul de aşteptare (gen „primul venit, primul servit”, deşi o astfel de exprimare este brutală) sau altele, în funcţie de particularităţile situaţiei respective.

Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest proces trebuie să fie obiectiv, flexibil şi echitabil.

Medicul curant este obligat să susţină interesele personale ale pacienţilor săi, de aceea nu poate participa la procesul direct de selectare a celor care beneficiază de aceste resurse.

Pacienţilor cărora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, au dreptul să fie informaţi asupra motivelor care au stat la baza deciziei.

Procedurile aplicate de diverse instituţii şi organizaţii, în cazul selecţiei pentru alocarea resurselor limitate, trebuie să fie la dispoziţia publicului, să se asigure deci

7

transparenţa şi să fie, periodic, supuse evaluării reprezentanţilor corpului profesional şi adjustate, dacă este cazul.

8

CERCETAREA MEDICALĂ ŞI ÎNVĂŢĂMÂNTUL MEDICALCERCETAREA MEDICALĂ ŞI ÎNVĂŢĂMÂNTUL MEDICAL

Participarea pacienţilor la cercetarea medicală nu se poate face decât cu consimţământul explicit exprimat al acestora. Problema consimţământului subiecţilor unor studii de cercetare s-a pus imediat după cel de al doilea război mondial. În timpul procesului de la Nuremberg, atunci când au fost judecaţi medicii care au făcut experienţe pe subiecţi umani, în lagărele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consilierea oferită de 3 medici, care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral şi etic pentru suţinerea rechizitoriului. După acest faimos proces, în 1947, a fost elaborat Codul de la Nuremberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dată, zece standarde pe care trebuie să le respecte orice medic care efectueză studii cu subiecţi umani. Aceste standarde sunt:

1. Consimţământul liber exprimat este obligatoriu.2. Experimentul trebuie să aducă elemente noi, benefice pentru societate şi care

nu pot fi demonstrate prin alte metode.3. Experimentul trebuie să se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare făcute

pe animale.4. Experimentul va fi astfel condus încât să se evite producerea oricărei suferinţe

inutile.5. Nu va fi admis nici un experiment în care este evidentă existenţa riscului major

pentru subiecţi. 6. Gradul de risc acceptat nu va depăşi, sub nici o formă, posibilele beneficii aduse

de rezultatele experimentului.7. Se vor lua toate măsurile necesare pentru protecţia subiecţilor.8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pregătire ştiinţifică

corespunzătoare.9. În orice moment al experimentului subiecţii pot decide să nu mai participe în

continuare.10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat să decidă

încetarea cercetării, dacă are motive să creadă că, în cazul continuării experimentului, există posibilitatea producerii unor efecte negative asupra subiecţilor.

Deşi nici o ţară nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sunt respectate pretutindeni, atunci când se desfăşoară activităţi de cercetare ştiinţifică cu participarea subiecţilor umani.

În anul 1964 a fost adoptată, la Helsinki, Declaraţia cuprinzând principiile etice ale cercetărilor medicale care folosesc subiecţi umani. Principiile de bază sunt cele cuprinse în Codul de la Nuremberg. Apar, totuşi, câteva elemente noi:

protejarea mediului înconjurător grija specială pentru animalele care sunt folosite pentru experiment obligativitatea existenţei protocolului de experiment obligativitatea “avizului etic”, acordat de un comitet independent

9

lipsa oricărui conflict de interese sau alt gen de dependenţă în cazul subiecţilor cuprinşi în studiu

subiecţii cuprinşi în studiu trebuie să aibă discernământ deplin, în conformitate cu prevederile legale din domeniu

publicarea rezultatelor trebuie făcută respectându-se corectitudinea celor constatate, specificându-se aspectele financiare şi eventualele conflicte de interese

cercetarea se poate face în cadrul îngrijirilor medicale curente doar în cazurile în care se demonstrează potenţialul profilactic al rezultatelor studiului

refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influenţa relaţia sa cu medicul curant

Declaraţia de la Helsinki mai face referire la două aspecte interesante şi importante, ale cercetării medicale şi practicii medicale curente. Primul se referă la folosirea substanţelor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza tratamente sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate.

În ceea ce priveşte primul caz, au existat şi încă mai sunt, destule controverse. La un moment dat s-a spus că nu este indicată folosirea substanţelor placebo. Opiniile experţilor în etica cercetării medicale au fost în favoarea comparării unui nou tratament sau altă metodă terapeutică cu ceea ce există “mai bun” la un moment dat. În condiţii ideale, acest lucru este de dorit. Consecinţa ar fi, însă, creşterea foarte mare a costurilor legate de cercetare, ceea ce ar face-o inabordabilă pentru ţările sărace sau în curs de dezvoltare. Acum s-a căzut de acord că substanţele placebo pot fi utilizate, atunci când:

folosirea substanţelor placebo este strict necesară şi obligatorie pentru stabilirea eficacităţii unui medicament şi a siguranţei utilizării ulterioare în scop profilactic, diagnostic sau terapeutic

studiul se face pentru testarea posibilităţilor de intervenţie în anumite cazuri considerate fără gravitate, iar utilizarea substanţelor placebo nu produce nici un efect advers asupra celor incluşi în studiu, cărora nu li se administrează medicaţia specifică pe timpul studiului

Cea de a doua situaţie face referire la cazurile în care un pacient se află într-o condiţie pentru care nu există un tratament cu rezultate demonstrate. În acest context, medicul îi poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el are credinţa că pot fi benefice pentru pacient. În cazul în care obţine consimţământul pacientului, după ce s-a asigurat că l-a informat în detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul poate aplica tratamentul ales.

În aplicarea regulilor eticii în cercetarea medicală, procedurile existente diferă de la ţară la ţară, dar tot mai mult se pune problema informării complete a celor cărora li se propune să participe la diferite studii şiinţifice. Iată cum arată un model de formular, care conţine ceea ce ar trebui să cunoască un potenţial subiect al unui experiment medical :

a. Titlul studiuluib. Invitaţia de participarec. Scopul studiuluid. De ce a fost ales e. De ce este bine să ia parte la studiu

10

f. Ce se întâmplă dacă participăg. Ce are de făcuth. Ce medicament sau procedură se testeazăi. Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratamentj. Care sunt posibilele efecte secundarek. Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuril. Care sunt beneficiilem.Ce se întâmplă dacă apar informaţii noi pe parcursn. Ce se întâmplă când se termină studiulo. Ce se întâmplă în cazul unei greşelip. Cum se garantează confidenţialitateaq. Ce se va întâmpla cu rezultatele studiuluir. Cine a avizat desfăşurarea studiului (instituţia sau organizaţia)s. Cine organizează şi finanţează studiult. Cine poate oferi informaţii ori de câte ori se solicită

Începutul vieţii

Apariţia vieţii Valoarea egală a tuturor fiinţelor umane este un punct de plecare fundamental al reflecţiilor etice. Dar această atitudine nu este lipsită de conflicte între valori. Acest lucru devine evident în cazul problemelor legate de primele momente ale vieţii. Baza biologică a noii fiinţe umane este creată în momentul fertilizării. Totuşi mulţi biologi şi medici sunt de acord că nu este posibil să indicăm fazele cruciale sau limite în cursul dezvoltării embrionului unde să putem spune că începe o nouă viaţă.Datorită lipsei de criterii absolute în ceea ce priveşte dezvoltarea umană, poziţia adoptată în legătură cu primele momente ale vieţii trebuie să se bazeze pe demarcaje liber alese. Prin aceasta nu se înţelege criterii alese întâmplător, ci criterii alese prin luarea în considerare a observaţiilor ştiinţifice şi a valorii umane general acceptate.Dilema momentului începerii vieţii individuale are dimensiuni etice. Această dilemă nu poate fi rezolvată doar pe baza unor norme şi principii simple. Totuşi, discutarea ei este importantă datorită posibilităţilor de intervenţie asupra cursului dezvoltării unui embrion. Astfel s-a stabilit o limită de două săptămâni în cazul cercetării pe ovule fertilizate (pentru ovulele fertilizate in vitro). În actele legislative referitoare la adopţie este stabilită o limită de timp pentru care embrionul să nu poată încă supravieţui în afara corpului mamei.AvortulÎn problema avortului există un conflict de interese între drepturile embrionului şi cele ale mamei. Societatea noastră a ales să favorizeze drepturile mamei. Aceasta nu înseamnă că avortul este văzut ca ceva natural şi care nu pune probleme. Scopul este să fie evitate avorturile prin îmbunătăţirea mijloacelor de protecţie împotriva sarcinilor nedorite şi prin ajutarea celor care, pe nepregătite, sunt puşi în

11

situaţia de a aştepta un copil. Se consideră că fiecare copil are dreptul să fie iubit şi dorit. Independent de poziţia adoptată de cineva în chestiunea momentului de debut al valorii umane, este general acceptată importanţa trasării unor limite pentru care să fie permisă manipularea ovulelor fertilizate şi a embrionilor. Avortul reprezintă o problemă medicală extrem de sugestivă în contextul delimitării practice a normei juridice de cea deontologică şi chiar bioetică. În domeniul legislaţiei avortului, au existat în toate ţările o suită de fluctuaţii care nu au coincis neapărat cu punctul de vedere al opiniei publice.Chiar şi în această situaţie, mulţi medici percep problema deciziei de avort pentru salvarea vieţii mamei ca o dilemă dificilă, cu argumente pro şi contra.În condiţiile în care medicul refuză să facă avorturi, el este obligat să îndrume pacienta către un alt specialist. Marea dilemă a avortului este dată de conceptul asupra momentului când noua viaţă este iniţiată. Se vorbeşte frecvent că există o paralelă între avortul la cerere şi eutanasia activă. O bună parte a societăţii civile percepe avortul, la rândul ei, ca o omucidere. Biserica ortodoxă afirmă că fiecare fiinţă umană are drept la o naştere naturală, la o identitate proprie şi la o moarte naturală.Reproducerea asistată medical Inseminarea artificială ridică destule dileme etice. Inseminarea cusperma conjunctului pune destul de puţine probleme etice, referitoare în special la cazurile de impotenţă psihogenă precum şi în caz de moarte anunţată sau de soţ decedat.

Aceste cereri de inseminare postmortem, în general puţine la număr, ridică mai multe chestiuni de principiu: copilul nefiind conceput în timpul mariajului cuplului, nu va putea fi considerat copilul tatălui mort şi nu va putea fi considerat ca moştenitor al acestuia; însămânţarea postmortem contravine însăşi obiectivelor reproducerii asistate medical, care presupune tratamentul infertilităţii de cuplu.Cele mai multe ţări sunt împotriva însămânţării postmortem (Franţa, Germania, Suedia), În timp ce în altele se poate realiza în anumite circumstanţe, după o anumită perioadă de aşteptare, cu avizul unei comisii speciale (Spania, Israel, Marea Britanie).Se mai poate vorbi de cazul cuplurilor în care unul dintre parteneri este închis sau când cei doi parteneri trăiesc la mare distanţă. Prima situaţie îşi poate găsi rezolvarea prin modificarea regulilor încarcerării. În cea de-a doua situaţie cazul nu se poate înscrie în definiţia OMS a infertilităţii – (absenţa sarcinii după doi ani de raporturi sexuale regulate, fără folosirea de anticoncepţionale). Ar însemna o dezumanizare a tehnicilor medicale, cuplul trebuind să înţeleagă că un copil nu este un obiect ce poate fi achiziţionat dintr-un magazin medical, ci o fiinţă vie ce presupune dorinţă şi asigurarea unui climat adecvat dezvoltării psihoafective.Fertilizarea artificială cu donor de spermă se practică în situaţiile în care partenerul de cuplu fie nu răspunde la metodele de stimulare gametică, fie reprezintă risc de recurenţă foarte mare a unei afecţiuni.Inseminarea artificială cu donor este mult mai complexă din punct de vedere etic şi legal. Problemele ar putea fi sintetizate astfel:

12

indicaţiile medicale şi posibilităţile de acces relaţia donor – tată social secret medical (confidenţialitate)Câteva reguli sunt obligatorii:donarea este gratuitădonarea este anonimăstabilirea „profilului” donoruluiselectarea donorilor se face cu următorele condiţii:notarea criteriilor morfologiceinvestigarea existenţei maladiilor infecţioase transmisibileinvestigarea existenţei unor maladii ereditare excluderea heterozigoţilor pentru afecţiunile recesiv autosomale mai frecvente.Prima „reuşită” se numeşte Patricia Brown şi este o tânără născută la 26 iulie 1978 în Anglia. Ea a stârnit o revoltă în rândul bisericii şi a unor organizaţii mondiale care au adus permanent în discuţie problemele morale şi sociale pe care le implică dezvoltarea tehnologiilor reproductive şi influenţele pe care acestea le au asupra vieţii femeilor şi familiilor în general.Dezbaterea este la nivel filozofic, social şi mai puţin o dezbatere medicală.

DECIZII PRIVIND SFÂRŞITUL VIEŢIIDECIZII PRIVIND SFÂRŞITUL VIEŢII

EutanasiaO posibilă definiţie a eutanasiei ar putea fi „moarte bună” sau „omorâre din milă”

(sau „cu milă”). Se poate vorbi de „eutanasie „activă” şi eutanasie „pasivă”. O altă delimitare care trebuie făcută, este cea dintre „eutanasie” şi „sinucidere asistată”.

Creşterea numărului de pacienţi vârstnici, cu afecţiuni cronice, pentru care de multe ori moartea este singura rezolvare a suferinţelor lor, pune medicii în faţa unui conflict aproape imposibil de soluţionat: prelungirea, cu orice preţ, a vieţii, sau curmarea durerii şi a suferinţelor. Bineînţeles, profesiunea medicală trebuie să fie devotată prelungirii vieţii, nu scurtării ei. Pe de altă parte, mulţi medici consideră că trebuie să se facă tot ceea ce este posibil pentru uşurarea suferinţelor. Nici unul din semenii noştri nu ar trebui să-şi sfârşească viaţa în durere şi suferinţă.

Eutanasia reprezintă una dintre dilemele majore cu care este confruntată profesiunea medicală. Numărul celor care suferă de afecţiuni cronice invalidante, obligaţi să suporte durerea, precum şi alte diverse suferinţe fizice sau psihice, este în continuă creştere.Toţi ar dori ca durerile cauzate de boală să fie cât mai mici cu putinţă. Mai mult, unii dintre ei nu mai vor ca viaţa să le fie prelungită în aceste condiţii, doar ca urmare a posibilităţilor tehnicii moderne. Acest complex de factori crează o presiune tot mai mare asupra corpului medical,care,prin tradiţie,este devotat în întregime prelungirii vieţii,nu scurtării ei.În cazul în care vor decide să oprească tratamentul unui bolnav fără speranţă, există teama că nu va fi doar o încălcare a regulei morale de „a nu ucide”, ci şi de abdicare de la principiul fundamental al profesiunii medicale, acela de prelungire a vieţii unui pacient prin toate mijloacele posibile.

Asociaţia Medicală Americană (AMA) a adoptat următoarea definiţie a eutanasiei:

13

„Eutanasia constă în administrarea, de către o altă persoană, unui pacient, a unei substanţe letale, cu scopul de a curma suferinţele acestuia, în cazul unor boli incurabile, care provoacă suferinţe insuportabile”.

Eutanasia activă, chiar dacă este cerută de pacient, este total inacceptabilă pentru un medic, din punct de vedere etic, putând fi considerată ca o crimă. Ea este, de fapt, uciderea, cu intenţie, a unei persoane.

Eutanasia pasivă este interpretată ca „permisiunea de a muri” şi este acceptată în unele locuri, dacă este cerută în mod expres de pacient.Este descrisă ca fiind neînceperea sau oprirea unui tratament care ar putea prelungi sau salva viaţa.

O altă posibilă împărţire a eutanasiei poate fi considerată astfel: Eutanasia voluntarăPacientul, în deplinătatea capacităţilor sale decide astfel.În acest caz se aplică

principiul autonomiei. Diferenţa faţă de suicid constă în “agentul cauzator”.Eutanasia involuntarăPacientul a declarat anterior că nu doreşte eutanasia, dar acum nu a fost

consultat. Deşi unii afirmă că în acest caz se aplică principiul utilitarismului, în realitate nu este nici o diferenţă faţă de crima propriu-zisă.

Eutanasia non-voluntarăPacientul este incapabil de a face vreo alegere sau nu-şi poate exprima

consimţământul.În Olanda, pentru aplicarea eutanasiei este necesară îndeplinirea următoarelor

condiţii:- lipsa oricăror îndoieli că pacientul îşi doreşte moartea- suferinţă severă şi fără speranţă de alinare- lipsa oricăror alternative terapeutice- consimţământ liber şi informat

Toate aceste criterii sunt obligatorii, neîndeplinirea unuia făcând ca eutanasia să fie ilegală.

Sinuciderea asistată de medic Este considerată situaţia în care medicul facilitează moartea unui pacient

procurându-i mijloacele sau informaţiile necesare pentru a-şi pune capăt vieţii. Astfel poate fi considerată furnizarea de somnifere şi informaţia privind doza letală. Sinuciderea asistată este incompatibilă, fundamental, cu menirea primordială a medicului, aceea de a vindeca. Permiţând practicarea acestei metode de curmare a suferinţei, se pot scăpa lucrurile de sub control, situaţie mult prea riscantă pentru a putea fi luată în considerare.

Formularea “să mori cu demnitate”, este ambiguă şi provoacă neînţelegeri. De aceea, se recomandă evitarea folosirii în dezbaterile etice.

Înţelesul ar trebuie să fie :”obligaţia medicului de a îngriji persoanele muribunde cu grijă, compasiune, respectând principiile etice”.

Probabil că mai putem aduce în discuţie şi „orgoliul medical”, de a învinge moartea, de a nu ceda niciodată în această luptă.

Tratamente zadarnice (inutile)

14

Acest termen a apărut recent, 1990, în terminologia folosită în practica clinică şi în dezbaterile etice.Medicii, experţii în etică,decidenţii, sunt tot mai preocupaţi de dorinţa pacienţilor sau a familiilor lor de a fi în continuare menţinuţi în viaţă, chiar şi atunci când pentru specialişti este evident că acest lucru este imposibil şi de nedorit uneori.

La vremea lui, Hipocrate îi sfătuia pe medici să refuze să-i trateze pe cei pe care îi consideră într-un stadiu depăşit al bolii, când ştiinţa medicală este lipsită de putere.

Definiţia tratamentelor zadarnice (inutile) este următoarea:„Sunt acele tratamente care nu vor vindeca, îmbunătăţi sau ameliora starea

pacientului, care nu vor realiza o calitate a vieţii aşa cum a fost înainte de boală,ci doar vor creşte şi prelungi suferinţele pacientului”

Dilema ce pare astăzi evidentă este generată de progresul tehnologic, care face posibile lucruri de negândit cu câţiva ani în urmă, alături de credinţa pacienţilor că principiul autonomiei le dă dreptul să pretindă şi să primească orice tratament doresc, chiar dacă este demonstrată zădărnicia lui în cazul respectiv.

Din punct de vedere etic, medicii nu pot fi obligaţi să acorde îngrijiri medicale atunci când consideră, în deplină cunoştinţă de cauză, că nu există şanse de succes, în beneficiul pacienţilor. Pacienţii nu trebuie să primească orice tratament, doar pentru motivul că au solicitat acest lucru.

Ordinul de neîncepere a resuscitării cardio-respiratoriiCunoscut în literatura americană ca DNR (Do Not Resuscitate) sau DNAR (Do Not

Attempt Resuscitation- Nu încercaţi/începeţi resuscitarea), acest termen reprezintă neiniţierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie într-o urgenţă majoră.

În mod normal, fiecare spital decide că manevrele de resuscitare vor fi aplicate imediat, oricărui pacient care a suferit un stop cardiorespirator.În unele locuri, existenţa acestor politici interne pentru urgenţele majore, pentru resuscitarea cardiorespiratorie, este chiar o cerinţă obligatorie pentru acreditare. În consecinţă, atunci când se prezintă o astfel de urgenţă, manevrele de resuscitare sunt începute imediat, fără nici o indicaţie specială.Lucrurile se schimbă atunci când este dat ordinul de DNAR. Acest ordin se poate da în următoarele împrejurări:

există o dorinţă anterior exprimată în acest sens de către pacient resuscitarea este zadarnică, nu sunt şanse de susces sau este sigur că vor

urma alte stopuri cardiorespiratorii, cu sfârşit letal previzibil calitatea vieţii celui resuscitat va fi extrem de proastăUn alt termen utilizat în practică, pentru a defini o astfel de situaţie fără ieşire, este

cel de „stare vegetativă permanentă”. În aceste cazuri, pacientul nu prezintă nici un semn că este “prezent în mediu”, nici nu este conştient de propria persoană. Este certă existenţa unei efectări cerebrale, de regulă de cauză cunoscută, în concordanţă cu diagnosticul. Cauzele sunt ireversibile şi durează de cel puţin 6 luni (de obicei trebuie să fie de cel puţin 12 luni). În anul 1990, în SUA erau înregistrate 10.000 de persoane în această situaţie, de „stare vegetativă permanentă”.

DREPTURILE PACIENŢILORDREPTURILE PACIENŢILOR

15

Imediat după cel de-al doilea război mondial, naţiunile lumii şi-au concretizat preocuparea tot mai intensă pentru respectarea drepturilor omului. În anul 1948 a fost elaborată şi semnată Declaraţia Universală a Drepturilor Omului. În anul 1994, la Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacienţilor şi au fost stabilite strategiile pentru punerea în practică a acestora. A fost astfel constituit un cadru comun de acţiune, avându-se în vedere parteneriatul ce trebuie să existe între utilizatorii serviciilor de sănătate şi cei care furnizează aceste servicii.

În fiecare ţară situaţiile diferă, în funcţie de cadrul legal existent, condiţiile socio-economice şi valorile culturale, specifice fiecărui popor. Cu toate acestea, trebuie găsite acele modalităţi de acţiune care pot fi adaptate contextului particular al fiecărei naţiuni. În acest sens, în Europa există o strânsă colaborare între OMS, Uniunea Europeană şi Consiliul Europei, din dorinţa de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de implementare a drepturilor pacienţilor.

Astfel, în 1996, la Viena au fost abordate problemele legate atât de drepturile şi responsabilităţile pacienţilor, cât şi cele ale furnizorilor de servicii. Se încurajează decizia individuală, a fiecărui pacient, fără a se uita respectul de care trebuie să aibă parte fiecare fiinţă umană, precum şi asigurarea unui acces echitabil la serviciile medicale. Progresele făcute de ştiinţele medicale, pe de o parte, precum şi faptul că practica medicală este mult mai complexă, dar şi mai riscantă, de multe ori, fac necesar să se acorde recunoaşterea cuvenită dreptului fiecărui individ la autodeterminare, în paralel cu garantarea respectării drepturilor pe care le are ca pacient.

În acest context, în care furnizorii de servicii medicale sunt în număr foarte mare, deosebit de diverşi şi complexi, pacientul îşi depăşeşte „clişeul” cu care eram obişnuiţi, având ipostaze diferite : persoană bolnavă şi dependentă, persoană care îşi autoadministrază ceea ce are nevoie, persoană care solicită şi primeşte sfaturi. Diversificarea extremă a serviciilor medicale oferite face ca acum să apeleze la ele atât pacienţi cu o stare de sănătate bună, care solicită servicii preventive sau de consiliere, cât şi unii care au deja o anumită invaliditate sau chiar cei aflaţi într-un stadiu terminal de boală.

O altă constatare, bazată tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect pacienţii, este cea privind modul în care ei se identifică în sistem : de la termenul clasic de „pacienţi” devin tot mai mult „consumatori” de servicii medicale. De aici derivă modificarea comportamentului lor :

- doresc să aibă o poziţie egală cu cea a profesioniştilor din sistem, să fie consultaţi la luarea deciziilor care îi afecteză

- doresc să aibă deplină libertate de alegere- doresc să nu mai fie reprezentaţi de alţii, ci să aibă reprezentanţi proprii- sunt preocupaţi de calitatea serviciilor medicale- sunt preocupaţi de costurile serviciilor medicale Vorbind în general despre drepturile pacienţilor, le putem împărţi în două categorii:- drepturi sociale- drepturi individuale

Drepturile sociale sunt cele derivate din obligaţiile asumate de societate sau de autorităţile statale, de a furniza servicii medicale la care întreaga populaţie să aibă un

16

acces echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai mulţi factori:economici, politici, sociali, culturali. Discriminările, de orice natură, trebuie eliminate. Aceste „drepturi sociale” sunt influenţate direct de nivelul de dezvoltare al societăţii şi sunt decise de voinţa politică, care trebuie să ia în considerare atât contextul social,cât şi priorităţile momentului.Drepturile individuale sunt exprimate în nişte termeni concreţi şi pot fi aplicate în nume individual.

Respectarea drepturilor fundamentale ale omului Informarea Consimţământul Confidenţialitatea Dreptul la îngrijiri şi tratament Dreptul de a « se plânge » 

Prin cunoaşterea acestor drepturi, atât de către pacienţi, cât şi de către profesioniştii din domeniu, se realizează premizele unei relaţii pacient – furnizor de servicii medicale bazată pe sprijin şi respect reciproc, toţi fiind mai conştienţi de responsabilităţile lor atunci când solicită sau oferă îngrijiri medicale.

Evoluţia acestui domeniu este impresionantă. Apar concepte noi, se discută deschis despre teme care altă dată păreau intangibile, se acceptă lucruri care păreau de neconceput, iar diversitatea existentă între diferitele ţări europene ridică serioase semne de întrebare, din punct de vedere etic, având în vedere libera circulaţie a persoanelor şi iminenta extindere a Uniunii Europene.

Nu mai există nici o unitate medicală serioasă care să nu-şi ia toate precauţiunile privind consimţământul la tratament. În ceea ce priveşte cercetarea medicală, formularele de accept devin din ce în ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict ştiinţifice la cele administrative şi financiare.

Atenţia acordată păstrării confidenţialităţii, în ceea ce priveşte informaţiie legate de pacienţi, nu este nouă. Menţiuni în acest domeniu se găsesc şi în documente foarte vechi. Texte aparţinând unor precursori din diferite colţuri ale lumii antice, fac referire la obligaţia medicului de a nu divulga secretele încredinţate lui. În texte vechi, din India, Persia, Israel, găsim formulări de genul:

“obiceiurile casei pacientului nu vor fi făcute publice” “ nu vei dezvălui secretele încredinţate ţie” “un medic trebuie să respecte confidenţele şi să protejeze secretele pacientului”O consecinţă a vieţii moderne o reprezintă problematica confidenţialităţii în cazul

folosirii Internet-ului.Datorită posibilităţilor multiple de a avea acces la informaţii stocate în format electronic, preocuparea pentru asigurarea confidenţialităţii în aceste cazuri este mai mult decât justificată. De-a lungul timpului a fost demonstrat că există suficiente posibilităţi de a identifica un anumit user, cu atât mai mult existând pericolul real de a fi accesate bazele de date cu informaţii despre pacienţi. De aceea, preocupările unor state, de a asigura măsuri de protecţie împotriva piratării bazelor de date apare mai mult decât justificată. Astfel, în SUA, în anul 1995 a fost adoptată legea privind “Medical records confidentiality”.

17

În Europa, în acelaşi an se elaborează directiva 95/46/CE, privind protecţia şi libera circulaţie a datelor personale (intrată în vigoare în 1998). Ţările care nu aveau o legislaţie specială în domeniu au fost nevoite să facă acest lucru.

Publicul, în general şi pacienţii, în special, doresc să li se respecte dreptul la intimitate, la păstrarea secretului privind informaţiile personale. Această dorinţă este tot mai evidentă şi este demonstrată de diverse studii care au fost făcute pe această temă. Astfel, dacă în anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupaţi de modul în care li se respectă dreptul la confidenţialitate, 25 de ani mai târziu această proporţie a crescut la 80%. De fapt, încă în anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulată “The right to be let alone”, ceea ce s-ar putea traduce “Dreptul de a fi lăsat în pace”.

Orice informaţie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scrisă într-un limbaj adecvat posibilităţilor sale de înţelegere, şi redactată cu un scris cât mai lizibil.

Prescripţiile medicale trebuie formulate cât mai clar, medicul asigurându-se că a fost bine înţeles.În jurisprudenţa din SUA există cazuri în care medicii au fost condamnaţi la plata unor sume importante, sentinţa fiind dată “pentru scris ilizibil”.

Bineînţeles că refuzul medicului de a transmite informaţii, dacă nu are acordul pacientului, trebuie să acţioneze chiar şi după moartea acestuia. În această împrejurare, medicul poate furniza informaţiile respective doar dacă există un acord prealabil exprimat al pacientului în cauză.

Orice divulgare involuntară de informaţii confidenţiale despre un pacient, constituie abatere etică.

Excepţii de la respectarea fără restricţii a confidenţialităţii se pot face doar dacă acest lucru este în interes public, dacă există o prevedere legală în acest sens sau dacă se consideră că nedivulgarea unor informaţii pune în pericol o terţă persoană. În aceste situaţii medicul este îndreptăţit să renunţe la principiul confidenţialităţii. Exemple se pot găsi în practica psihiatrică, în cazul bolilor contagioase, a celor cu potenţial de răspândire în masă, etc.

Există mai multe domenii în care controversele etice au împărţit lumea medicală în grupuri cu păreri diferite.

Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt aceleaşi, nici între diferite ţări, nici în aceeaşi ţară, în cazul diferitelor instituţii şi organizaţii.

Descifrarea genomului uman deschide posibilităţi nebănuite încă, cu implicaţii greu de imaginat acum şi cu posibile consecinţe ireparabile.

Progresele mari făcute de ştiinţa medicală au indus ideea că totul este posibil, că moartea poate fi învinsă oricând şi că, dacă se moare este din vina profesioniştilor din domeniu. Iată de ce sunt voci care încep să considere moartea nu ca pe un eveniment ce trebuie evitat cu orice preţ, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din viaţă.

Legalizarea, în unele părţi, a eutanasiei pare că este contrară însăşi esenţei jurământului pe care fiecare medic îl rosteşte atunci când intră în profesie. Mai mult, se publică studii care analizează care este economia făcută prin scurtarea vieţii unor bolnavi aflaţi în stare terminală. Majoritatea organizaţiilor profesionale sunt împotriva acestei acceptări a eutanasiei şi totuşi, au fost politicieni care au considerat că dreptul persoanei la autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem şi au legalizat eutanasia.

18

De aceea, abordarea unor subiecte ca acesta, al drepturilor pacienţilor, este necesară şi de neevitat în actuala etapă a evoluţiei sistemelor medicale şi a ştiinţei, în general.

Etica în comunicare

Modul în care reuşim să comunicăm cu pacienţii, modul în care se comunică la diferite nivele ale unei organizaţii reprezintă una din temele de actualitate. De multe ori suntem incapabili să comunicăm, să realizăm contacte interumane corecte, creatoare. Având în vedere complexitatea activitaţii noastre, faptul că, atât relaţia medic-pacient, cât şi specificul muncii unei echipe medicale se bazează, în mod prioritar, pe comunicare, este util să abordăm şi câteva aspecte ale aplicării eticii în comunicare.

Cel ce decide să comunice, transmite informatii, păreri proprii. De cealaltă parte, cel ce ascultă are dreptul să stabilească dacă vrea sau nu să ştie un anumit lucru. A nu dori să afli ceva poate fi o formă de apărare împotriva atâtor informaţii inutile care ne asaltează zilnic. Iată de ce, este necesar ca cel care comunică să ţină cont ca ceea ce transmite să fie precis, corect şi clar formulat.

Comunicatorul trebuie să aibă in vedere oportunitatea şi corectitudinea celor transmise şi să asigure discreţia. A fi corect în ceea ce se comunică celorlalţi reprezintă condiţia obligatorie pentru a lasa în permanenţa căile de comunicare deschise. Verificarea şi analizarea reciprocă a argumentelor celuilalt este un mod de abordare normală a oricărei diferenţe de opinie. Conflictul între sistemele de valori nu trebuie văzut ca o ameninţare la adresa judecăţii noastre, ci ca o provocare a creativităţii noastre.

O transmitere eronată a unei informaţii poate interveni accidental sau poate fi deliberată. În acest al doilea caz se poate vorbi de o încălcare evidentă a eticii. Orice intenţie de manipulare, de a crea confuzie, este neetică.

Informaţiile, in sine, nu sunt etice sau neetice. De aceea, trebuie avut mereu în vedere, pe lângă scopul propus, şi impactul posibil. Probleme deosebite apar atunci cănd este vorba de mesaje negative, de mesaje ce pot face referire la posibile situaţii neplăcute. În aceste cazuri, devine şi mai important stilul de comunicare, forma, limbajul folosit.

Aspecte particulare ale eticii în comunicare apar în cazurile în care se discută despre caracterul confidenţial al unei informaţii, când se pune problema de recunoaştere a greşelilor.

Istoria ultimului secol înregistrează o pondere tot mai mare a existenţei diferitelor tipuri de organizaţii în sistemele de sănătate din întreaga lume, în detrimentul practicii individuale a medicului. Timpul în care medicul lua deciziile de unul singur, fiind considerat atoateştiutor şi atotstăpânitor, este de mult depăşit. Vorbim de sisteme de sănătate, de instituţii medicale, dominate, la rândul lor, de tradiţii, reguli, standarde, iar uneori deciziile sunt luate prin consultare colectivă.

19

Pe măsura trecerii timpului, se constată că nu întotdeauna s-au avut în vedere şi alte valori importante, precum principiile etice, fără de care nici o organizaţie nu mai poate funcţiona corespunzător, nici în relaţiile cu mediul în care există, nici în relaţiile interne.În tot acest context, comunicarea este situată pe un loc central.

Redefinirea relaţiei dintre cadrul medical şi pacient generează acum dezbateri, căzându-se de acord că nu numai medicul, ci şi pacientul trebuie să aibă un rol activ în luarea deciziilor privind conduita terapeutică.

Clasic, în relaţia cadru medical - pacient se descriu 4 posibile modele de comportament.

1. Modelul „paternalist”- cadrul medical transmite informaţiile selecţionate de el, încercând astfel să obţină

acordul pacientului, care nu va cunoaşte decât acele aspecte comunicate de medic. Cadrul medical acţionează în beneficiul pacientului, el stabilind ceea ce consideră că este cel mai bine pentru pacient, fiind obligat să pună interesele pacientului mai presus de ale sale şi să se consulte cu alţi colegi, atunci când nu are toate cunoştinţele necesare.

2. Modelul „informativ”- cadrul medical comunică toate datele cunoscute, pacientul fiind cel ce va alege

conduita ce va fi urmată. Cadrul medical acţionează ca un expert în domeniu, oferind doar informaţiile, cel ce decide fiind însă pacientul, în funcţie de propriile sale valori.

3. Modelul „interpretativ”cadrul medical ţine cont de valorile individuale ale pacientului, de ceea ce doreşte

şi consideră că este important, îl asistă pe pacient în determinarea acestor valori şi stabilirea deciziilor ce trebuie luate. Cadrul medical acţionează ca un consilier, oferind informaţii, recomandări, ajutând la elucidarea aspectelor neclare.

4. Modelul „deliberativ”- cadrul medical şi pacientul se pot angaja în dezbateri asupra situaţiei particulare,

judecându-se în comun valoarea şi importanţa fiecărei decizii. Cadrul medical nu face nici o presiune, acţionând doar ca un mai bun cunoscător al problemelor, câteodată ca un prieten, ghidând pacientul spre luarea unei decizii.

O problemă particulară, legată de informarea pacientului şi obţinerea consimţământului acestuia, este reprezentată de modul în care medicul se adresează unui pacient. Literatura de specialitate recomandă chiar anumite formule de adresare. Astfel, este indicat să se utilizeze formulări de genul: „ceea ce mi se pare că nu este în ordine...”, „în acest stadiu există mai multe posibilităţi...”etc. Nu este recomandată folosirea unor exprimări care să poată fi interpretate ca nişte sentinţe, ca fapte determinate indubitabil. De asemenea, este obligatoriu să se ceară acordul pacientului pentru a fi informat, să se stabilească exact cât anume doreşte acesta să cunoască despre starea sănătăţii lui.

În relaţia cu pacientul trebuie avute în vedere mai multe aspecte, pentru a face comunicarea eficientă. Privind în ochii pacientului îi dăm acestuia siguranţa că este efectiv ascultat. Folosirea unui limbaj cât mai clar şi fără terminologie medicală va ajuta la înfiriparea dialogului dorit. Întrebări simple, la îndemâna oricui, de genul „vorbiţi-mi despre ceea ce vă supără” sau „ce vă ajută să vă amelioraţi durerea”, crează sentimentul că realmente suntem interesaţi şi ne pasă de suferinţa celuilalt.

20

Problemele de etică în comunicare se pun nu numai în raporturile interpersonale, ci şi către exterior. Un exemplu de acest fel ar putea fi dezbaterea privind obligaţia morală a unei instituţii medicale de a admite şi apoi de a face sau nu publice greşelile medicale „întâmplate”. În general, se constată o reticenţă în a recunoaşte deschis „ceea ce nu a funcţionat cum trebuie”. Există o teamă, care poate fi şi justificată, privind eventualele consecinţe legale şi implicit financiare. Majoritatea managerilor instituţiilor medicale sunt refractari în a admite greşelile care se fac în îngrijirea pacienţilor, considerând că este de datoria lor să-şi protejeze organizaţia de orice nedorită obligaţie legală. O astfel de atitudine, pe langă consecinţele legale şi financiare, are şi importante implicaţii etice. La o analiză a urmărilor pe termen lung, realizăm că nerespectarea acestora din urmă, poate aduce serioase deservicii organizaţiei respective. În general, noi nu avem încă obişnuinţa de a învăţa din propriile greşeli sau reuşite, atunci când este cazul. Nu am ajuns, încă, la ceea ce şcolile occidentale, cu tradiţie, recomandă:”să ne iubim greşelile”

Cei ce se opun recunoaşterii deschise a greşelilor, au ca unic argument faptul că pacienţii acţionează în justiţie doar în cazul acelor greşeli medicale de care au cunostinţă. De aceea, se consideră că recunoaşterea greşelilor creşte riscul unor posibile acţiuni judiciare împotriva instituţiei respective.

Pe de altă parte, a fost demonstrat prin studii efectuate asupra unor grupuri de pacienţi că, în cazul unor greşeli cu consecinţe minore sau moderate, majoritatea pacienţilor (până la 88%) nu au intenţia de a întreprinde acţiuni în justiţie, atunci când este vorba de greşeli medicale recunoscute, cu atât mai mult cu cât recunoaşterea deschisă permite şi luarea unor măsuri reparatorii sau compensatorii. În acelaşi timp, numărul celor ce intenţionează să se adreseze justiţiei creşte semnificativ în cazul în care producerea unei greşeli este ascunsă, descoperirea făcandu-se de pacient. În plus, apare şi riscul pierderii credibilităţii şi încrederii în faţa publicului. De aceea, în ţările cu o îndelungată tradiţie în domeniu, se consideră a fi prioritare păstrarea onestităţii şi integrităţii, beneficiile pe termen lung fiind evidente. Ca un exemplu în acest sens, recent, Colegiul Medicilor din Quebec a stabilit obligativitatea membrilor săi de a comunica pacienţilor orice „accident” produs. Colegiul şi-a motivat decizia argumentând că relaţia medic-pacient se bazează în primul rând pe încredere, iar pacienţii contează pe integritatea medicului lor şi vor să fie siguri că vor primi toate informaţiile necesare privind boala şi planul terapeutic.

O calitate corespunzatoare a actului medical nu poate fi asigurata fără a integra etica în preocuparile permanente.Sistemele de sănătate, în general, sunt într-o continuă transformare. Instituţiile medicale nu pot decât să se adapteze schimbărilor permanente. În acest context, este obligatoriu ca orice manager din sistem să aibă în vedere că importanţa acordată acum integrării principiilor etice în activitatea curentă nu înseamnă o ruptură cu ceea ce a fost până acum, ci o evoluţie logică, de la o limitare a aplicării eticii strict în relaţia medic/pacient la o abordare mult mai largă, atingând toate activităţile unei organizaţii şi participând efectiv la procesul de comunicare dintre manager şi restul echipei şi la luarea deciziilor.

Aceasta translaţie, de la o etică concentrată pe relaţia cadru medical/pacient, la cea care include şi considerentele sociale şi manageriale, face ca existenţa unui cod de conduită etică să devină necesară.

21

Punctul central al oricarei organizaţii, sufletul ei, îl constituie oamenii ce o alcătuiesc. Ei au nevoie de un standard de etică. Este la fel de evident că fără comunicare nu se poate asigura mersul înainte al nici unei organizaţii.

O problematică actuală şi particulară o constituie comunicarea în cadrul echipelor medicale. Tot mai mult astăzi se acţionează în echipe multidisciplinare. Cazul urgenţelor majore este ilustrativ, iar buna comunicare este esenţială. Un raport prezentat cu puţin timp în urmă, abordând probleme ale asistenţei medicale în Anglia şi Ţara Galilor, a relevat că lipsa de colaborare şi comunicare în cadrul echipelor multidisciplinare a avut, în mai multe cazuri, implicaţii dramatice asupra vieţii pacienţilor respectivi. Raportul menţionează că majoritatea problemelor identificate nu se datorează unor deficienţe de practică individuală, aşa cum era în trecut, ci unor lipsuri în comunicare, cu efect asupra coordonării şi colaborării interdisciplinare.

Un exemplu de comunicare între diferiţi profesionişti îl reprezintă „scrisoarea medicală”, încă insuficient folosită şi apreciată de noi. Utilitatea acestui document a fost recunoscută de mult în alte ţări şi a devenit o obisnuinţă cotidiană. Ea este utilă nu numia pacientului, ci şi celui care o formulează, precum şi oricărui medic care va consulta în viitor pacientul. Atunci când nu există o contraindicaţie expresă, se recomandă a fi dictată chiar de faţă cu pacientul, acesta putând avea o informaţie de ansamblu a stării sale şi putând face anumite corecturi, care i se par necesare. Bineînţeles, necesită un însemnat buget de timp, pe care, mulţi dintre noi, nu îl avem.

Cea mai importantă instituţie medicală o reprezintă spitalul. Acesta se confruntă, de cele mai multe ori, cu cel puţin două tipuri de probleme de ordin etic:

pe de o parte, sunt cele legate de relaţia cadru medical /pacient şi aspectele referitoare la cercetare şi procesul de formare; această situaţie este bine reglementată, existând reguli bine definite şi articulate, revizuite constant, cuprinzând drepturi şi responsabilităţi;

pe de altă parte, sunt cele legate de relaţiile interne ale organizaţiei şi de relaţionările cu alte instituţii din sistem sau din afara lui; pentru aceste domenii nu există reguli la fel de precise.

Principalii actori ai oricărui spital sunt personalul administrativ şi personalul de specialitate, adică cei care furnizează diferitele servicii medicale. În anumite instituţii putem intâlni şi personal didactic, precum şi pe cei aflaţi în diferite etape ale procesului de formare. În fine, dar nu în ultimul rând, pacienţii, cei care au nevoi atât de speciale şi individualizate.

Între toate aceste grupuri, numai printr-o comunicare care să respecte principiile generale ale eticii se va putea asigura o colaborare reală, care să ducă instituţia respectivă înainte.

Comunicarea cu ceilalţi, dialogul, sunt mijloace la îndemâna oricui. Printr-o comunicare eficientă, diversele categorii de personal care alcătuiesc orice instituţie medicală pot conştientiza că scopul pentru care a fost creată o astfel de organizaţie este de a-i ajuta pe oameni să-şi menţină sănătatea şi să-şi trateze bolile. Iată de ce considerăm ca nu este lipsit de importanţă să se vorbească de etica comunicării.

Etica în sănătatea publică

22

Nu se poate încheia această sumară trecere în revistă, fără a aminti câteva aspecte privind implicaţiile etice în sănătatea publică.Atunci când vorbim despre etica aplicată în domeniul sănătăţii publice, lucrurile trebuiesc privite dintr-o altă perpectivă. Accentul nu mai poate fi pus acum pe respectarea drepturilor individuale şi pe supremaţia voinţei proprii, ci pe drepturile colectivităţii.Centrul de greutate se mută către prevenţie şi promovarea unor stiluri de viaţă sănătoase, chiar dacă acest lucru înseamnă şi impunerea unor măsuri cu impact rezultat benefic, cu riscul de a încălca dreptul la libera decizie şi alegere.

Legea vaccinării din Marea Britanie (1840), poate fi considerată ca un amestec al autorităţilor în aria libertăţilor civile.Mişcări antivaccinare au apărut aproape imediat, au continuat să existe şi în sec. XX şi există şi în acest început de mileniu.

În aceste condiţii este de la sine înţeles că s-a resimţit necesitatea elaborării unui cod de etică al sănătăţii publice şi acesta a şi apărut în unele ţări cu vechi preocupări în domeniu.Aceste coduri stipulează, în general, următoarele:

sănătatea publică reprezintă o datorie morală a autorităţilor, care trebuie să asigure populaţiei o stare de sănătate corespunzătoare

drepturile individuale trebuie respectate, cu excepţia cazurilor în care pun în pericol sănătatea unei comunităţi

politicile şi programele de sănătate publică trebuie elaborate asigurându-se participarea membrilor comunităţii

prin politicile de sănătate publică trebuie să se<asigure un acces egal la resursele disponibile

instituţiile de sănătate publică sunt obligate să ofere comunităţii informaţiile necesare pentru obţinerea consensului în adoptarea unor politici şi strategii de sănătate publică

politicile şi programele de sănătate publică trebuie să ţină cont de valorile, credinţele şi tradiţiile culturale ale comunităţii

instituţiile de sănătate publică trebuie să asigure respectarea confidenţialităţii privind orice informaţie care poate să producă neplăceri unei persoane sau comunităţii, dacă este făcută publică

instituţiile de sănătate publică trebuie să asigure transparenţa necesară, astfel încât relaţia cu comunitatea să se bazeze pe încredere reciprocă,

fiecare membru al comunităţii trebuie să aibă posibilitatea de a-şi spune punctul de vedere asupra problemelor de interes comun

orice măsură luată, privind sănătatea publică, trebuie să se bazeze pe evidenţele ştiinţifice

Diferenţele între aplicarea principiilor etice în relaţia dintre cadrul medical şi pacient sau atunci când este vorba de acţiuni ce privesc sănătatea publică, sunt mari. Mai mari sunt însă progresele făcute în impunerea unor principii etice în implementarea oricărui program de sănătate publică. De la momentele în care un tribunal putea obliga un individ să se vaccineze sau să fie sterilizat, la dezbaterile ample şi cu participare largă de astăzi, privind multiplele aspecte de sănătate publică ale unei comunităţi, a fost parcurs un drum

23

lung, cu evidentă evoluţie spre transparenţă, cinste, încredere reciprocă, comunicare reală între toţi cei implicaţi.

Din această simplă enumerare şi extrem de sumară abordare doar a unor probleme ale eticii medicale, se vede clar că nu pot fi date soluţii universal valabile, că nu pot fi „pregătite” răspunsuri ulterior aplicabile.

Precum în medicina clinică, unde nu vorbim de boli, ci de bolnavi, nici atunci când abordăm aspecte cu implicaţii etice nu putem generaliza, ci trebuie să ne gândim la cazuri particulare, cu analize particulare şi cu decizii particulare.

24

BIBLIOGRAFIE

Bioethics: A return to Fundamentals (1997) - Bernard Gert, Charles M. Culver, K.Danner ClouserClinical Ethics – A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (1998) – Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. WinsladeThe Ethics of Clinical Choice (1994) – edited by Jon Elster and Nicolas HerpinEssentialia In Bioetica (1998) – Vasile Astărăstoaie, Almoş Bella TriffMorala medicului între vis şi realitate (1999) – Dragoş NicolescuWho Shall Live ? Health, Economics and Social Choice (1998) – Victor R. FuchsThe Ethics of the Ordinary in Healthcare (1997) – John Abbott WorthleyShared ethical principles for everybody in health care:a working draft for the Travistock Group (BMJ, 23 ian.1999) – Richard Smith, Howard Hiatt, Donald BerwickWorld Health Report 2000:how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy (BMJ,22 sept.2001) – Paula Braveman, Barbara Starfield, H Jack GeigerNewsletter – European Partnership on Patients’ Rights and Citizens’ Empowerment (A network of the World Health Organization, Regional Office for Europe) - Issue 2,2001Ethical issues in diagnosis and management of patients in the permanent vegetative state (BMJ, 10 feb. 2001) – Derick T.WadePhysicians’ Experiences with the Oregon Death with Dignity Act (The New England Journal of Medicine, 24 feb.2000) – Linda Granzini, Heidi D.Nelson, Terri A. Schmidt, Dale F. Kraemer, Molly A. Delorit, Melinda A.LeeWhat are the Potential Cost Savings from Legalizing Physician-Assisted Suicide ? (The New England Journal of Medicine, 16 iulie 1998) – Ezekiel J.Emanuel, Margaret P. BattinWorld Medical Association Declaration of HelsinkiThe Nuremberg Code (1947)World Medical Association clarifies rules on placebo controlled trials (BMJ, 13 oct.2001) Annabel FerrimanCodul Deontologic al Colegiului Medicilor din Româniahttp://www.bioethics.comhttp://www.medicalethics.comhttp://www.georgetown.edu

25