MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUIUNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORAT

Rolul parametrilor electrocardiografici şi a noilor markeri de ischemie în prognosticul imediat al sindroamelor coronariene acute

Conducător ştiinţific:Prof. univ.dr.Lazăr Aurel

Doctorand, Dr. Rus Marius

2010

CuprinsCuprins ..................................................................................................................................................................... 3 Introducere ............................................................................................................................................................... 3 1.DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC ............................................................................................. 4

1.1 Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST .................................................................................. 4 1.1.1 Definiţie ................................................................................................................................................. 4 ........................................................................................................................................................................ 4

1.1.2. Localizarea infarctului .......................................................................................................................... 4 1.2. Prezentarea ECG în STEMI acut ................................................................................................................ 5

1.2.1.Undele T ................................................................................................................................................ 5 1.2.2. Segmentul ST ....................................................................................................................................... 5

1.3.Evoluţia markărilor biochimici ai leziunii miocardului ................................................................................ 6 1.3.1. Lactat dehidrogenaza(LDH) ................................................................................................................. 6 1.3.2. Creatin-kinaza (CK) şi izoenzima MB .................................................................................................. 7 1.3.3.Metode de determinare a izoenzimelor .................................................................................................. 7 1.3.4.Troponinele cardiace .............................................................................................................................. 7 1.3.5.Testele TnT ............................................................................................................................................ 7

1.4.Recomandări privitoare la criteriile de diagnosticare a infractului miocardic (IM) .................................... 7 2.Infarctul mioardic în evoluţie şi infarctul miocardic constituit clinic ................................................................. 8

2.1. Infarct miocardic în evoluţie (IME) ............................................................................................................ 8 2.2.Infarctului miocardic clinic constituit (IMCC) ............................................................................................. 8

3. Interpretarea anatomică a ECG în infarctul miocardic acut anterior ................................................................. 9

3.1 Principii ........................................................................................................................................................ 9 4. Terapia de reperfuzie in infarctul miocardic acut ............................................................................................... 9 5. Recentele recomandări ale Societăţii Europene de Cardiologie ...................................................................... 10 STUDIUL I ........................................................................................................................................................... 11 Rolul electrocardiografiei în diagnosticul sindroamele coronariene acute. Evaluarea prognosticului în func ieț de momentul diagnosticării i de metodele terapeutice utilizateș .......................................................................... 11

1.Obiectivele studiului- .................................................................................................................................... 11 2.Material i metodăș .......................................................................................................................................... 11

2.1.Pacienţii incluşi în studiu ......................................................................................................................... 11 2.2.Metodele utilizate .................................................................................................................................... 12

3.Concluzii ......................................................................................................................................................... 13 Capitolul II ............................................................................................................................................................. 14 Rolul markerilor de ischemie în sindroamele coronareie acute ............................................................................ 14

1.Obiectivele şi scopul studiului : ..................................................................................................................... 14 2.Material i metodăș .......................................................................................................................................... 15

2

2.1.Diagnosticarea bolnavilor ........................................................................................................................ 15 2.2.Analiza indicatorilor biochimici ................................................................................................................. 16 2.3.Colectarea datelor ....................................................................................................................................... 16

3.Concluzii ............................................................................................................................................................. 16 Bibliografie ............................................................................................................................................................ 18

Introducere

Boala cardiacă ischemică este principala cauză de deces la pacienţii vârstnici din SUA, Europa şi întreaga lume.(1) Ĩn 2004 în SUA, sindroamele coronariene acute au înregistrat 35% din totalul deceselor personelor în vârstă de peste 65 ani. (2) Mai mult, 83% din totalul deceselor de cauză cardiacă au fost pacienţi cu vârstă peste 65 ani. Rata morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare creşte exponenţial cu vârsta fapt dovedit de observaţiile conform cărora peste 60% din decesele survenite la categoria de vârsta peste 75 de ani sunt cauzate de infarctul imocardic.(3) Organizaţia Mondială a Sănătăţii prezice că rata deceselor de cauză ischemică cardiacă va creşte la 120% la femei şi 137% la bărbaţi în urmatoarele două decenii.(4) Ĩn mare parte aceasta se datorează creşterii populaţiei vârstnice. Potrivit statisticilor, cea mai ridicată speranţă de viaţă din toate timpurile a fost atinsă în SUA în 2002 si anume de 77,3 ani şi continuă să crească.(5) Se preconizează astfel, că între anii 2000-2030, procentul persoanelor de peste 65 ani va creşte de la 12,4 la 19,6 în SUA.[6] Ĩn timpul aceluiaşi interval se va dubla numărul persoanelor cu vârstă peste 85 ani de la 9,3 milioane la 19,5 milioane.

Vărsta este un predictor important a efectelor adverse după sindromele coronariene acute.(7) Vărsta medie la care pacienţii au suferit un prim infarct este 65,8 ani la bărbaţi şi 70,4 ani la femei.(8) Potrivit statisticilor speranţei de viaţă din SUA, la 65 ani un bărbat poate să se aştepte la încă 16 ani de viaţă, iar la 70 ani o femeie se poate aştepta să mai traiască aproximativ 17,5 ani. Conform Society of Actuaries Annuity 2000 Mortality Tables şi Society of Actuaries, Schaumburg III, 1 din 4 bărbaţi care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste vărsta de 92 ani şi 1 din 4 femei care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste 94 ani. De-a lungul ultimului deceniu, odată cu dezvoltarea noilor strategii terapeutice au apărut progrese majore în managementul pacienţilor cu sindroame coronariene acute.

Boala cardiacă ichemică include: angina pectorală stabilă, ischemia silenţioasă, angina instabilă, infarctul imocardic, insuficienţa cardiacă şi moartea subită. De mulţi ani, angina instabilă a fost cosiderată ca un “sindrom” intermediar între angina cronică si infarctul imocardic acut . În ultimii ani, fiziopatologia infarctului imocardic acut a fost clarificată şi au apărut progrese majore în abordarea clinică şi terapeutică a acestuia.

Acum se stie că “sindroamele coronariene acute” adică angina instabilă şi infarctul imocardic în evoluţie, au un substrat anatomic comun. Angina instabilă şi infarctul imocardic sunt entităţi clinice diferite care rezultă dintr-un mecanism fiziopatologic comun: eroziunea plăcii aterosclerotice, cu grade diferite de tromboză şi embolizare distală supraadăugate. Sindroamele coronariene acute se

3

datorează unei reduceri primare, acute sau subacute a aportului de oxigen la miocard, provocată de ruptura unei plăci aterosclerotice, asociată cu inflamaţie, tromboză, vasoconstricţie si microembolizări. Ateroscleroza nu este un proces continuu, ci mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate şi de instabilitate. Studiile histopatologice indică faptul că plăcile coronare predispuse la ruptură sunt acelea cu miezul bogat în lipide şi cu capsulă fibroasă subţire.(9) Pe lânga ruptură, eroziunea plăcii a fost descrisă ca unul dintre mecanismele cauzatoare în sindroamele coronariene acute. Eroziunea plăcii pare a fi mai frecventă la femei, diabetici şi pacienţi hipertensivi. Când se produce eroziunea, trombul aderă la suprafaţa plăcii, iar atunci când placa se rupe, trombul implică straturile mai profunde ale plăcii, până la nucleul lipidic. Tromboza este indusă la locul rupturii sau eroziunii plăcii, ea putând conduce la modificări rapide ale severităţii stenozei şi poate duce la ocluzia subtotală sau totală a vasului. Tromboza la locul rupturii plăcii se poate fragmenta în particule mici, care migrează în aval şi pot ocluziona arteriolele şi capilarele sangvine, aceşti emboli plachetari pot provoca mici zone de necroză (leziune miocardică minimă) în absenţa leziunii arterelor coronare epicardice.

Diagnosticul rapid sau cel puţin suspiciunea solidă a IM (infarctului miocardic) în faza acută a evenimentului este importantă pentru abordarea terapeutică, cum ar fii utilizarea terapiei trombolitice şi intervenţii coronariană percutanată primară (PCI). Tratamentul anginei pectorale instabile (API) şi infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST au devenit de asemenea mai agresive. Este, totuşi, raţională aplicarea terapiilor moderne pacienţilor celor mai susceptibili pentru a beneficia de efectele acestora şi evitarea riscurilor suplimentare presupuse de efectele secundare, cum ar fi sângerările care pot fi provocate de agenţii antitrombolitici puternici, păstrându-se în vedere eficienţa economică. Pe termen lung, prognosticul pacienţilor este în mare măsură dependent de severitatea bolilor coronariene, prezenţa ischemiei miocardice reziduale, dimensiunea afectării miocardului şi funcţia reziduală a ventriculului stâng precum şi riscul de moarte cardiacă subită.(10) O dată cu terapiile moderne este posibilă influenţarea prognosticului pacienţilor, atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. Astfel, prognosticul a devenit o perspectivă esenţială pentru evaluarea pacienţilor cu IM (infarct miocardic) şi alte SCA (sindroame coronariene acute).

Diagnosticul IM este bazat în mod convenţional pe simptome, constatări cu dovezi electrocardiografice şi creşterea nivelului enzimelor cardiace sau a altor markeri biochimici asociaţi cu leziunea miocardului, iar în cazurile fatale cu constatări în urma autopsiei. Totuşi, diagnosticul clinic al IM nu a fost clar stabilit din cauza lipsei criteriilor de diagnosticare standardizate. Primele criterii ale Organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS) (11) şi criteriile OMS MONItoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA), (12) erau mai degrabă instrumente primare concepute pentru efectuarea studiilor epidemiologice, care au fost ulterior introduse în uzul clinic.

Creşteri nespecifice ale activităţii enzimelor convenţionale, creatinfosfokinaza(CK), creatinfosfokinaza izoenzimaMB(CK-MB), lactatdehidrogenaza(LDH), lactatdehidrogenaza isoenzima 1(LDH-1), au creat, în anumite momente, probleme în diagnosticarea IM, în special în recunoaşterea sau eliminarea probabilităţii IM dacă creşterea nivelului enzimelor convenţionale e mai mică sau egală cu dublu pragului superior. În proiectul MONICA nivelul enzimelor mai mare decât dublul pragului superior a fost convenit ca criteriu obligatoriu pentru diagnosticarea IM sigur.(12) Acest prag superior a fost ales pentru a asigura specificitatea diagnosticului.

Odată cu introducerea noilor markeri biochimici cardiospecifici mai sensibili a leziunilor miocardului cum ar fi troponina T(TnT) şi I(TnI), leziunile mai mici ale miocardului au devenit detectabile. Acest tip de leziuni au fost catalogate iniţial ca „lezarea minimă a miocardului” şi s-a observat că sunt asociate cu un prognostic nefavorabil , astfel, adoptarea acestor markeri în

4

practica clinică modernă, a dus la necesitatea redefiniri IM. Un obiectiv major al acestei modificări a fost integrarea unor aspecte care ţin de pronostic în diagnosticarea SCA. Impactul înlocuirii enzimelor convenţionale cu aceşti markeri, asupra numărului de diagnosticări cu IM şi asupra stratificării prognosticului SCA-ului nu este lămurit.

Primul studiu a fost conceput pentru a compara, din punct de vedere a diagnosticării SCA, TnT şi creatinfosfokinaza izoenzima MB (CK-MB) cu activitatea enzimelor convenţionale. O altă direcţie a fost investigarea intervalului de timp în care diagnosticul pe baza TnT şi CK-MB exclude IM şi prognosticul pacienţilor la care IM a fost exclus. Mai mult, sensul şi amploarea modificărilor în diagnosticul IM bazat pe TnT s-a comparat cu situaţia bazată pe evaluarea activităţii enzimatice convenţionale, iar prognosticul pacienţilor pentru care diagnosticul a fost discordant a fost examinat.

Dezvoltările recente în ceea ce priveşte opţiunile terapeutice pentru infarct miocardic acut (STEMI) necesită ierarhizarea precoce a riscului pentru a selecta strategiile de tratament adecvat pentru fiecare pacient în parte. O varietate de scoruri au fost folosite ca instrumente pentru a ghida deciziile cu privire la terapia de reperfuzie. Pentru a fi practic din punct de vedere clinic, un instrument de stratificare a riscului ar trebui să fie simplu şi uşor de aplicat, aşa cum este de exemplu electrocardiograma (ECG). ECG este în continuare metoda cea mai la îndemână şi cea mai rapidă pentru diagnosticul de STEMI şi, astfel, crucială pentru luarea rapidă a deciziilor terapeutice în faza acută.

Intervenţia coronariană percutanată (PCI) se referă la un grup de proceduri invazive concepute pentru a îmbunătăţi fluxul de sânge al miocardului, prin recanalizarea arterelor coronare stenozante. Intervenţiile folosite în prezent în practica clinică includ angioplastia cu balon simplu, stenting intracoronarian şi trombectomie. Mai multe studii au arătat că PCI primar este mai de preferat faţă de fibrinoliza intravenoasă pentru tratamentul STEMI. Utilizările globale de strategii pentru o permebilizarea arterială coronarienă stenozantăe în sindromul coronarian acut a fost realizată de către investigatorii ai studiilor angioplastiei din 1997. În consecinţă, ghidurile actuale recomandă PCI primar ca tratament alternativ ori de câte ori este posibil.

Nu există încă nici un consens pentru a stabili dacă toţi pacienţii STEMI beneficiază de o strategie invazivă. În practică, alegerea între terapia fibrinolitică (TF) şi PCI primar depinde de factori cum ar fi preferinţele medicului, disponibilitatea de infrastructură, considerente economice şi data înregistrării, mai degrabă decât semnele clinice. Raportul privind utilizarea de PCI primar din Registrul Global de Evenimente Coronariene Acute (RGECA) a arătat că 27% dintre pacienţii cu infarct miocardic acut STEMI au fost trataţi cu PCI primar şi 47% au primit TF(13). Într-o perspectivă globală, majoritatea pacienţilor sunt trataţi în spitale fără facilităţi de cateterism cardiac 7 zile pe săptămână şi 24 de ore pe zi. Poate fi foarte utilă considerarea TF şi a PCI primar ca fiind complementare, mai degrabă decât competitive Ar fi, astfel, de importanţă vitală pentru a putea defini pacienţii cu risc înalt, pentru care trebuie să se facă toate eforturile de transfer pentru PCI primar, sau invers, pentru a defini pacienţii cu risc scăzut pentru care TF ar putea fi o opţiune alternativă. Nu este exclus ca interpretare ECG-lui de prima linie va fi implicat în triajul pacienţilor în faza pre-spitalizare la spitalele care oferă PCI primar, şi acele ECG este cel mai disponibil instrument pentru selectarea pacienţilor.

5

1. DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC

1.1 Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

1.1.1 Definiţie

Ischemia miocardică este rezultatul unui dezechilibru în perfuzia dintre cerere şi ofertă.

Leziunea ireversibilă ischemică a celulelor miocardice rezultă într-un număr tot mai mare de celule pe măsură ce durata ocluziei coronariene este prelungită. La testele pe animale, s-a demonstrat că leziunile miocardice ireversibile apare atunci când perfuzia este întreruptă complet pentru intervale scurte de 20-60 minute. Necroza completă a tuturor celulelelor miocardice cu risc necesită cel puţin 2-4 ore sau mai mult, în funcţie de prezenţa circulaţiei în zona ischemică, ocluzia arterială coronariană persistentă sau intermitentă, sensibilitatea miocitelor la ischemie, pre-condiţionarea şi/sau în cele din urmă, cererea individuală pentru oxigen şi nutrienţi miocardici. Infarctul miocardic (IM) este definit de patologie ca moartea celulelor miocardice, datorită ischemiei prelungite. Condiţia este diagnosticată atunci când nivelurile sangvine ai biomarkerilor sensibili şi specifici (de preferinţă troponina) sunt crescute în condiţii clinice de ischemie miocardică acută (14).

Simptomele ischemice posibile includ diverse combinaţii de disconfort în zona pieptului, extremităţii superioare, maxilarului sau în zona epigastrică la efort sau în repaus.

Disconfortul asociat cu infarct miocardic acut (IMA), de obicei durează cel puţin 20 de minute. Adesea disconfortul este difuz, nu localizat, nu poziţional, nu este afectat de mişcarea din regiune, şi poate fi însoţit de dispnee, diaforeză, greaţă sau sincopă.

Infarctul miocardic poate să apară cu simptome atipice, sau chiar fără simptome, fiind detectabil numai prin ECG, biomarkeri sau imagini cardiace. Prezentările diferite ale unor sindroame coronariene acute (SCA) împărtăşesc un substrat fiziopatologic comun. Principalul simptom care iniţiază procesul de luare a deciziilor de diagnosticare şi a deciziilor terapeutic este durerea toracică, în timp ce clasificarea iniţială a pacienţilor se bazează pe ECG. Două categorii de pacienţi pot fi întâlnite. În primul rând, cei cu dureri tipice acute şi persistente precordiale (> 20 de minute), supradenivelare de segment ST - aceasta este numită SCA cu supradenivelare ST, şi reflectă, în general, o ocluziei coronariană acută totală.Cei mai mulţi dintre aceşti pacienţi în cele din urmă vor dezvolta un infarct miocardic acut.

Obiectivul terapeutic aici este de a realiza reperfuzia rapidă, completă şi susţinută prin PCI sau TF primar. A doua categorie cuprinde pacienţi cu durere toracică acută dar fără supradenivelare persistentă de segment ST. Aceştia au mai degrabă subdenivelare persistentă sau tranzitorie de segment ST sau inversiunea undei T, unde T plate, pseudo-normalizarea undelor T sau lipsa de modificări ECG la prezentare. Strategia iniţială în astfel de cazuri este de a atenua ischemia şi simptomele, de a monitoriza pacientul cu ECG-uri în serie şi de a repeta măsurătorile de markeri ai necrozei miocardice. La prezentare, diagnosticul de lucru al SCA fără supradenivelarea segmentului ST, bazat pe măsurarea troponinele, vor fi precizate ulterior ca IM cu supradenivelare non-ST (IMA NonST) sau angină instabilă.

1.1.2. Localizarea infarctului

6

Situarea zonei ischemice în timpul IMA este stabilită prin detectarea devierii segmentului ST în derivaţii diferite. Este important să se identifice locaţia anatomic a unui IM acut, pentru a estima suprafaţa miocardului pusă în pericol şi pentru a determina riscul relativ de morbiditate si mortalitate. Terminologia utilizată cel mai frecvent este rezumată în tabelul 1.

Locaţie anatomică Derivaţii ECG implicate Constatarea segmentelor ST Perete anterior V1-V4 SupradenivelarePerete inferior II, III, aVF SupradenivelarePerete lateral I, aVL, V5, V6 SupradenivelarePerete posterior V1-V2/V7-V9 Subdenivelare/supradenivelareVentricul drept V4R SupradenivelareTabelul nr. 1: Localizarea anatomică corelată cu derivaţiile ECG şi devierea de segment ST

1.2. Prezentarea ECG în STEMI acut

1.2.1.Undele T

Repolarizarea ventriculară produce unda T. Nu există criterii larg acceptate în ceea ce priveşte măsurătorile normale pentru amplitudinea undei T. Potrivit unui studiu realizat de Gambill şi asociaţii(15) au existat trei tendinţe generale în amplitudinile undei T la populaţiile normale. În primul rând, amplitudinile undei T au fost mai mari în derivaţiile precordiale decât în cele ale membrelor. În al doilea rând, amplitudinile undei T normale au fost mai mari la bărbaţi decât la femei, atât la nivelul derivaţiilor membrelor cât şi la cele precordiale. Cea de a treia tendinţă generală a fost pentru amplitudinile undei T normale să fie invers proporţionale cu vârsta.

Distribuţia amplitudinii undei T normale este prezentată în figura 1. Criteriile recomandate pentru dimensiunea normală a undei T sunt cel puţin,”dar mai puţin decât” a amplitudinii corespunzătoare a undei R şi înălţimea undei T <10 mm .

7

Figura nr.1: Amplitudinile normale ale undei T (mm) pentru diferite grupe de vârstă sunt prezentate. Ordinea derivaţiilor este prezentată după Cabrera, modificat din studiu de către Gambill şi colaboratorii (15). Amplitudinea undei T (mm.)

Undele tranzitorii înalte şi ascuţite reprezintă o prima manifestare a ischemiei acute în caz de ocluzie completă bruscă a arterei coronare epicardice . La pacienţii la care undele negative T se dezvoltă, episoade de reischemie manifestă adesea o revenire tranzitorie a undei T inversate la configurarea în poziţie verticală în regiunea ischemică (pseudonormalizare), cu sau fără supradenivelare de segment ST.

1.2.2. Segmentul ST

Complexul QRS se termină la punctul J. Segmentul ST se află între punctul J şi începutul undei T, şi reprezintă perioada dintre sfârşitul de depolarizare ventriculară şi începutul repolarizării. În mod normal, segmentul ST pe ECG este la aproximativ acelaşi nivel de bază ca segmentele PR şi TP (liniei izoelectrice) .

Manualele de electrocardiogramă discută despre meritele relative de măsurare a segmentului ST în raport cu segmentul PR sau TP şi, în general, sunt de acord că segmentul PR este cel mai bun în determinarea isoelectricităţii. Cu toate acestea, segmentul PR poate fi subdenivelat de undele de repolarizare atrială (unda T) şi segment ST poate fi suprapus sau subpoziţionat pe o undă T. Acest lucru poate duce la mai puţină supradenivelare de segment ST atunci când se măsoară în raport cu segmentul TP decât atunci când se măsoară în raport cu segmentul PR. În unele cazuri nu există nici un segment TP evident (de exemplu, în timpul tahicardiei), şi segmental PR este considerat apoi linia izoelectrică (16). În studiile clinice, atât segmentele PR cât şi TP au fost folosite ca linie izoelectrică de diferiţi autori.

Deviaţia de segment ST este amplitudinea (mm) din deplasarea segmentui ST de la linia izoelectrică măsurată la diferite puncte de timp, adică la punctul J şi la 20 la 80 ms după el.

Ischemia miocardică este văzută ca supradenivelare de segment ST pe suprafaţa ECG în derivaţii apropiate de zona de ischemie. Atunci când o ocluzie bruscă, completă a unei artere coronare previne fluxul de sânge care ajunge la o zonă a miocardului, prejudiciul epicardic rezultat este manifestat printr-o deviere a segmentului ST spre regiunea în cauză. Supradenivelarea de segment ST tranzitorie sau nou persistent manifestă o ischemie acută regională transmurală înconjurată de miocard sănătos. Segmentelem ST pe ECG de suprafaţă se schimbă în termen de câteva secunde de la ocluzia arterei coronare. Acest lucru este, de asemenea, văzut în timpul ocluziei terapeutice scurte de tip balon cu angioplastie coronariană percutanată transluminală (PTCA). Mulţi factori, de exemplu masa miocardică, distanţa dintre electrozi şi zona ischemică, modificările reciproce şi atenuarea vectorilor ischemic opuşi, poate afecta amploarea supradenivelării ST.

Supradenivelarea de segment ST diferă în funcţie de metoda de măsurare, segment ST are o amplitudine semnificativ mai mare din punct de vedere uniform şi statistic atunci când este măsurată la 60 ms după punctul J decât atunci când este măsurată la punctul J. Măsurarea deviaţiei segmentului ST la 60 ms după punctul J poate creşte sensibilitatea supradenivelării de segment ST în detectarea leziunilor coronariane totale. Cu toate acestea, acest lucru poate duce la mai multe modificări ST fals-pozitive, indicând ischemie miocardică, atunci când ea nu există. Când punctul de măsurare 80 ms este utilizat, o specificitate mai mare este realizată.

Selecţia recomandată a punctului de măsurare pentru monitorizarea segmentului ST la pacienţii cu SCA este J+ 60 ms. Orientări recente pentru o definiţie universală a IM recomandă măsurarea abaterii segmentului ST de la punctul J.

8

Criteriul ECG pentru diagnosticul de infarct miocardic acut STEMI este o supradenivelare ST nouă în două derivaţii contingente cu puncte de întretăiere de 2 mm la bărbaţi sau de 1,5 mm la femei în derivaţiile V2-V3 şi/sau de 1 mm în alte derivaţii, în absenţa hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) şi BRS. Derivaţiile contingente formează grupuri, cum ar fi derivaţii anterioare (V1-V6), derivaţii inferioare (II, III, aVF) sau derivaţii laterale (I, aVL) . Cu toate acestea, există mai multe condiţii altele decât STEMI, care pot apărea alături de supradenivelarea de segment ST şi au nevoie de recunoaşterea imediată pentru a evita tratamentul fals. Acestea includ de exemplu HVS, repolarizarea precoce, angina Prinzmetal, anevrism ventricular stâng cronic, pericardită acută, embolie pulmonară, sindromul Brugada, hiperpotasemie severă şi hipercalcemie. În plus, studiile au indicat că într-o populaţie sănătoasă, 91% dintre bărbaţi cu vârste cuprinse între 16 şi 58 ani dezvoltă supradenivelare de segment ST de 1-3 mm într-unul sau mai multe dintre derivaţiile precordiale, în principal în V2. Preponderenţa acestor modificări scade cu vârsta, ajungând la 14% la bărbaţii în vârstă, în timp ce la femei preponderenţa este distribuită în mod similar la aproximativ 20% de la pubertate la vârsta avansată. Limitele normale de amplitudine ST la subiecţi sănătoşi, au fost găsite a fi mai mici la femei decât la bărbaţi, în special în derivaţiile precordiale. De exemplu, atunci când intervalele percentilei 96 a undelor normale au fost estimate prin excluderea a 2% din măsurătorile de la extremele unei game de valori, limita superioară a amplitudinii ST normale în V3 la un bărbat de 25 de ani a fost de 3,1 mm, dar numai 1,1 mm la o femeie de aceeaşi vârstă.(17)

1.3.Evoluţia markărilor biochimici ai leziunii miocardului

În diagnosticul IM, enzimele convenţionale (LDH şi izoenzimele sale şi CK) sunt înlocuite de markeri cu specificitate şi sensibilitate mai ridicată ca TnT, TnI şi CK-MB. Datorită intervalului de timp larg în care se poate diagnostica, LDH şi izoenzimele sale au rămas în uz până recent în eventualitatea în care apar la pacienţi, la câteva zile după ce au suferit un IM acut.

1.3.1. Lactat dehidrogenaza(LDH)

LDH este responsabilă pentru conversia reversibilă a piruvatului şi lactatului în glicoliză. Este localizată în citoplasmă, şi cea mai ridicată activitate se întâlneşte în muşchii scheletici, ficat, inimă, rinichi şi globulele roşii din sânge.LDH este un tetramer compus din două subunităţi (M de la muşchi şi H de la cord). Aceste două subunităţi dau naştere la cinci izoenzime: LDH-1 (H4), LDH-2 (H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) şi LDH-5 (M4). LDH-1 este forma predominantă în sânge dar este întâlnită şi în globulele roşii din sânge şi în rinichi. LDH-2 se găseşte de asemenea, din abundenţă, în inimă, în timp ce LDH-5 este predominant în muşchii scheletici. Nivelul total al LDH este de obicei măsurat în ser ca nivel al activităţii enzimatice. Tehnicile folosite pentru separarea şi măsurarea izoenzimelor LDH includ electroforeza, inhibiţia chimică, cromatografie prin schimb ionic şi reacţii de imunoprecipitare. LDH-1 şi LDH-2 pot fi măsurate şi prin mijloace fotometrice 2-oxibutirat fiind folosit ca substrat. Hemoliza va marca o activitate totală deosebit de crescută a LDH, în principal LDH-1 şi LDH-2.

LDH devine ridicat târziu după IM, dar rămâne crescut timp de 1-2 săptămâni (Tabel.2). S-a descoperit o bună corelare între LDH (şi α-hidroxibutirat dehidrogenaza) şi mărimea infarctului, evaluată prin scintigrafia miocardică de perfuzie sau fracţia de ejecţie, specificitatea

9

LDH poate fi îmbunătăţită prin LDH-1 sau măsurând raportul între LDH-1 şi LDH-2, care cresc de la >1 în IM. Specificitatea poate fi de asemenea îmbunătăţită când se foloseşte LDH-1/LDH total sau LDH-1/LDH-4 (18). Totuşi, recent, troponinele cardiace, care permit de asemenea un interval de timp larg pentru diagnosticare, au înlocuit LDH şi izoenzimele în diagnosticul IM.

Marker Masa moleculară (kD)

Durata până la creşterea iniţială (interval)

Durata până la atingerea maximului * (medie)

Durata de revenire la normal

_________________________________________________________________________________________________

LDH, LDH-1 135 8-12 h 24-48 h 8-14 zileCK 86 3-12 h 24 h 3-4 zileCK-MB 86 3-12 h 24 h 2-3 zileTnI 23 3-12 h 24 h 5-10 zileTnT 42 3-12 h 12-48 h 5-14 zileMioglobina 18 1-3 h 6-7 h 24 h* în absenţa terapiei tromboliticeTabel nr.2: Caracteristicile markerilor cardiaci şi evoluţia acestora în timp după declanşarea IM.

1.3.2. Creatin-kinaza (CK) şi izoenzima MB

CK este o enzimă prezentă în citosol care catalizează transferul reversibil a grupării fosfat de la adenozin trifosfat (ATP) la creatină. Activitatea CK este dependentă de masa musculară. Utilizarea valorilor limită funcţie de sex, este prin urmare recomandată în uzul general. Enzima există ca un dimer compus din două subunităţi (M de la muşchi şi B de la creier, în funcţie de ţesutul predominant de origine). Există trei izoenzime diferite: CK-BB (CK-1), CK-MB (CK-2) şi CK-MM (CK-3). Distribuţia medie a izoenzimelor CK în miocard este: CK-MM 78.7%, CK-MB 20.0% şi CK-BB 1.3% . CK-MM predomină atât în inimă cât şi în muşchii scheletici dar CK-MB este mai specifică miocardului. Totuşi, o serie de ţesuturi şi organe, ca muşchii scheletici, tractul gastrointestinal şi uterul gravidelor, conţin CK-MB. Aşadar, acesta nu poate fi privit în totalitate ca cardiac-specific absolut. CK-MB poate fi crescut la pacienţii cu traume ale muşchilor scheletici, miopatie sau distrofie fără existenţa unui IM concomitent. Activitatea CK poate fi întâlnită şi la forma macromoleculară, macro-CK. Aceasta este întâlnită la circa 6% din pacienţii spitalizaţi, însă doar o mică parte dintre aceştia prezintă activitate anormală a CK. Macro-CK poate conduce la interpretarea falsă a activităţii CKMB interferând în evaluările CK-MB. Macro-CK există în două forme.:

• Tipul 1 este un complex enzimă-imunoglobulină, în general CK-BB-IgG, însă şi alte tipuri de complexe au fost descrise, spre exemplu CK-MM-IgA.

• Tipul 2 este un oligomer al CK mitocondrial. Poate interfera cu evaluarea CK-MB când este obţinută prin una din metodele, schimb-ionic sau imunoinhibiţie.

1.3.3.Metode de determinare a izoenzimelor

10

Trei dintre tehnicile cele mai comune folosite pentru separarea şi determinarea izoenzimelor CK sunt electroforeza, cromatografia de schimb ionic şi variate metode imunologice.Metodele imunologice folosite pentru măsurarea izoenzimelor CK necesită antiser specific împotriva subunităţilor M şi B. Antiserul se foloseşte pentru precipitarea (imunoprecipitatare) sau ca substrat competitiv în vederea legării specifice a isoenzimelor (imunoinhibiţie). În contrast cu aceste metode care măsoară activitatea enzimatică, tehnica imunologică măsoară cantitatea de enzime. Deşi nu sunt 100% cardiac-specifice, evaluările cantităţii de CK-MB sunt mai sensibile şi mai specifice decât metodele bazate pe evaluarea activităţii. Acestea pot de asemenea detecta timpuriu anomali în ser şi nu interferează cu macro-CK. S-a estimat că CK-MB este mai potrivită pentru estimarea mărimii infarctului decât măsurarea activităţii enzimatice. În evaluările masice sunt folosiţi secvenţial doi anticorpi specifici, cu afinitate pentru părţi diferite ale moleculei CK-MB. Aceasta asigură că doar CKMB este estimată, întrucât nici CK-MM şi nici CK-BB nu reacţionează cu ambii anticorpi.(19)

1.3.4.Troponinele cardiace

Complexul toponinelor controlează interacţiunea dependentă de ionii de calciu dintre miozină şi actină în cadrul contracţiei musculare. Există trei subunităţi, TnT, TnI şi troponina C (TnC), localizate pe filamentele subţiri ale aparatului contractil. TnT ancorează complexul troponinelor de tropomiozină, TnC leagă ionii de calciu şi iniţiază răspunsul contractil, iar TnI inhibă legătura actină-miozină. Există gene diferite care codifică separat izoforme ale TnT şi TnI pentru muşchiul cardiac, muşchii scheletici compuşi din fibrele musculare cu contracţie rapidă şi muşchii scheletici compuşi din fibrele musculare cu contracţie lenta. TnT şi TnI cardiace au o secvenţă de aminoacizi unică care se leagă de anticorpi monoclonali specifici. Pe de altă parte, forme identice TnC sunt produse în muşchiul cardiac şi muşchii scheletici compuşi din fibrele musculare cu contracţie lentă, pe lângă aceasta o izoformă divergentă specifică muşchilor scheletici compuşi din fibrele musculare cu contracţie rapidă, împiedică utilizarea în diagnosticul traumei miocardice. Complexul regulator al troponinelor nu există în muşchii netezi.

1.3.5.Testele TnT

Katus şi colaboratorii (20) au introdus în 1989 o metodă specifică ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) în care foloseau doi anticorpi monoclonali pentru legarea TnT cardiac din ser. "Prima generaţie" a analizei TnT doar anticorpul folosit pentru capturare era în întregime cardiac-specific. Anticorpul folosit pentru detectare, însă, era doar 78% cardiac-specific. Această analiză era afectată în proporţie de 1-2% de activitatea încrucişată a TnT din muşchii scheletici. S-a descoperit că această influenţă nu este de natură imunologică, fiind rezultatul absorbţiei nespecifice a TnT scheletic purificat în tuburile de testare. Aceste molecule au fost detectate folosind anticorpi pentru identificare nespecifici. "Prima generaţie" de teste, putea da rezultate fals-pozitive în cazul pacienţilor cu traume severe ale muşchilor scheletici. Primul test "generaţia anterioară introducerii pe piaţă" avea o limită de detecţie de până la 0.5 ng/l. Limita de detecţie pentru "prima generaţie" de teste TnT era 0.2 ng/l în primele studii şi 0.1 ng/l pentru studiile care au urmat. Ulterior a fost dezvoltată o "a doua generaţie" de teste TnT cardiac-specifice care foloseşte tehnica bazată anticorpi monoclonali dubli. Acest test este mai rapid, iar reactivitatea încrucişată a TnT din muşchii scheletici a fost redusă practic la zero.

11

Limita de detecţie pentru "a doua generaţie" de teste TnT era 0.1 ng/l, recomandată de către producătorul testului. Totuşi, au fost folosite limite de detecţie mai mici, ca exemplu 0.06 ng/l în studiul FRISC (Fragmin During InStability in Coronary Artery Disease). Atât în "prima" cât şi în "a doua-generaţie" testele TnT foloseau TnT cardiacă de origine bovină ca material standard. În consecinţă, a "treia-generaţie" de teste are o curbă de calibrare lineară şi o precizie ridicată, în special la limita inferioară a intervalului de măsură. Re-standardizarea nu a schimbat limita inferioară 0.1 ng/l.

Testul TnT cardiac s-a îmbunătăţit progresiv, ceea ce a dus la scăderea limitei de detecţie şi reducerea sensibilităţilor funcţionale. Nivelul de baza a TnT cardiac în circulaţie, în lipsa unei traume a miocardului, este aproape zero sau în cazuri excepţionale nedetectabil. Collinson a sugerat folosirea dublul pragului superior, a scăzut până la 0.04-0.06 ng/l pentru TnT.(21)

1.4.Recomandări privitoare la criteriile de diagnosticare a infractului miocardic (IM)

S-au înregistrat de-a lungul timpului mai multe încercări de a formula standarde internaţionale pentru diagnosticare IM în practica clinică, studii epidemiologice sau experimente clinice. În ultimele decenii a fost evidenţiat rolul markerilor biochimici în diagnosticarea IM. Aceasta a dus la noi încercări de a definii IM.

2.Infarctul mioardic în evoluţie şi infarctul miocardic constituit clinic

Există puţine rapoarte în literatura de limbă engleză cu privire la impactul de modele ECG: infarctul miocardic în evoluţie(IME) şi infarctul miocardic clinic constituit(IMCC), asupra prognosticului sau la abordarea terapeutică adoptată la pacienţii cu infarct miocardic acut.

2.1. Infarct miocardic în evoluţie (IME)

Infarctul miocardic în evoluţie este manifestarea ECG iniţială a ischemiei acute în STEMI. Ea apare înainte de dezvoltarea a infarctului acut. Este extrem de important pentru a identifica caracteristicile ECG distincte la această fereastră de oportunitate înainte să se dezvolte daune miocardice ireversibile. ECG-ul în IME este definită ca unde pozitive, înalte T şi supradenivelare de segment ST, fără unde Q noi sau vechi.(22)

2.2.Infarctului miocardic clinic constituit (IMCC)

Leziunile miocardice care apar în stadiu incipient sunt, de obicei, receptive la tratamentul care restabileşte fie aportul de oxigen miocardic sau reduce cererea de oxigen miocardic. Cu toate acestea, la evenimente coronariene, cu mai mult de 6 ore de întârziere de la debutul simptomelor, răspunsul terapeutic este de obicei suboptim. Factori cruciali în determinarea

12

mărimii finale a infarctului sunt durata de obstrucţie şi repetarea acesteia, gradul de severitate al obstrucţie, gradul funcţiei colateralelor şi cererea de oxigen miocardic în momentul ocluziei. S-a propus pentru a fi util pentru separarea cauzelor IM în 2 faze, clinic şi faza de constituţie. Prima cuprinde primele 6 ore de la debutul simptomelor sugestive de IM, în timp ce faza de convalescenţă cuprinde modificări miocardice survenite după primele 6 ore şi în timpul următoarelor câteva zile. De obicei, în timpul evoluţiei IMA, undele Q patologice evoluează şi se dezvoltă inversiuni de unde T. Undele T cuprind două aspecte, T1 şi T2. ECG poate cunoaşte trei etape de reperfuzie eficiente. În primul rând, inversarea undelor în timp ce T1 T2 este încă în poziţie verticală şi crescută (unda T bifazică), împreună cu segmentul ST. În al doilea rând, inversarea celor două aspecte ale undelor T, cu vârful răsturnat şi sub linia izoelectrică (undă T complet inversată), în timp ce segmentul ST rămâne ridicat deasupra liniei izoelectrice. În al treilea rând, inversarea undelor T, cu un segment ST izoelectric.(22) Modelele ECG ale IME sunt prezentate în tabelul 5.

IM evoluează cu Undă Q Segmentul ST Undă TFără reperfuzie Da Supradenivelat PozitivăReperfuzie incompletă Da sau nu Supradenivelat BifazicăReperfuzie complet Da sau nu Izoelectric sau uşor

crescuteComplet inversat

Tabelul nr. 5. Tiparele ECG de infarctului miocardic clinic constituit. IM, infarct miocardic

3. Interpretarea anatomică a ECG în infarctul miocardic acut anterior

3.1 Principii

Numai în ultimii ani, odată cu posibilitatea de a efectua o angiografie coronariană pentru mari mase de pacienţi în faza foarte timpurie a unei SCA cu supradenivelare de ST, a devenit posibil să se identifice mai exact care arteră coronare este stenozantă şi la ce nivel. Cunoaşterea anatomiei coronariane este o condiţie prealabilă pentru interpretarea ECG anatomică.

Figura nr.2. Anatomie coronariană în dominaţie echilibrată dreapta. A) angiografia coronariană prezinta: artera coronară dreaptă (RCA), cu posterolateral dreaptă (RPL) şi descendentă posterioară dreaptă (RPD). B) Trunchiul arterei coronare stângi (LM) împarte

13

arterele coronare descendentă anterioară stângă (LAD) şi circumflex stângă (LCX). C) LAD se încadrează în jurul apexului.

Prima ramură din artera stânga diagonală (LD1) este mică, iar a doua ramură din artera diagonal stânga (LD2) este partea mijlocie (1,5 mm diametrul vasului). RV, interventriculara dreaptă; RAM, marginala acută dreaptă; LOM, obtuza marginala stângă; LPL, Posterolaterală stângă.

LAD în general preia aproximativ 40% din masa ventriculului stâng (VS), urmând ca LCX şi RCA să furnizeze restul, în grade diferite în funcţie de poziţia dominantă a arterei. (23) (Figura 2). LAD vascularizează pereţii anterioare şi antero-laterale ai VS şi două treimi din septul interventricular. Peretele lateral al VS este vascularizat variabil de LCX, LAD şi o ramură a RCA. Infarctul izolat de perete lateral, de obicei, implică ocluzia LCX. Mai frecvent, peretele lateral este implicat în leziune proximală a LAD sau o ramură a RCA. Leziunea proximală a LAD şi a primei diagonale stângi (LD) produce necroză miocardică mai extinsă decât ocluzia distală.

Identificarea ECG în STEMI la peretele anterior, se face prin recunoaşterea supradenivelării de segment ST în derivaţiile precordiale standard de la V1 la V4, de obicei cauzată de leziunea LAD-lui. Locaţia IMA se atribuie pe baza de derivaţiilor cu supradenivelare de segment ST maximă care identifică centrul de ischemie. Frecvenţa supradenivelărilor de segment ST la pacienţii cu infarct miocardic acut este cauzată de obstrucţile descrecătoare din LAD în ordine descrescătoare: V2, V3, V4, V5, aVL, V1 şi V6.

Extensia la peretele lateral (anterolateral) rezultă în supradenivelarea suplimentară de segment ST situat în derivaţiile I, aVL, V5 sau V6. Ocazional, leziunea RCA-lui poate provoca supradenivelare ST în derivaţiile V1-V4 în special cu infarct de ventricul drept concomitent sau izolat. Supradenivelarea de segment ST în derivaţiile V3, V1 şi lipsa de progresie a supradenivelării de ST de la V1 la V3 pe ECG diferenţiază artera responsabilă de infarct-RCA de LAD la pacienţii cu supradenivelare de ST combinat anterior şi inferior.

Uneori, o leziune proximală a unui RCA mic, nondominant produce un model ECG similar cu leziunea unei marginale laterale a ventricului drept, supradenivelarea de segment ST în derivaţiile V4R şi V3, din cauza absenţei unei leziuni curent posterioare opuse. Aceste modificări ECG pot fi greşit interpretate ca semne ale infarctului de perete anterior, care subliniază importanţa înregistrărilor a derivaţiilor de pe partea dreaptă a pieptului la pacienţii cu suspiciune de SCA.

Unele schimbări cronice ECG sunt factori de confuzie pentru interpretarea ECG anatomică. Astfel de condiţii includ BRS, HVS, unde Q patologice şi stimulatorul cardiac ECG. Infarctul precedent sau o istorie de chirurgie cardiacă anterioară pot, de asemenea, modifica interpretarea ECG. (24)

4. Terapia de reperfuzie in infarctul miocardic acut

Un tromb arterial coronarian ocluziv la locul unei plăci rupte este mecanismul primar care conduce la un IM. La pacienţii cu infarct miocardic acut, obiectivul principal al terapiei este

14

de a restabili fluxul de sânge în artera responsabilă de infarct. Scopul terapiei de reperfuzie în STEMI este de a reduce mortalitatea si morbiditatea. Reperfuzia poat fi obţinută farmacologic (TF) sau mecanic (PCI).

Terapia pacienţilor cu infarct miocardic acut a evoluat considerabil în ultimele decenii. Primul raport de reperfuzie cu succes a arterelor coronare stenozante cu TF la pacienţii cu infarct miocardic acut a fost facută cu 29 ani în urmă, angioplastia coronariană directă ca terapie de reperfuzie primară pentru STEMI a fost descrisă pentru prima dată de către Meyer şi Hartzler la începutul anilor 1980. Primul raport prospectiv despre fezabilitatea şi siguranţa PCI primar versus TF a fost publicat cu mai mult de 20 de ani în urmă. În ultimul deceniu, PCI primar a apărut treptat ca tratamentul preferat pentru IMA cu supradenivelare de segment ST. (25)

5. Recentele recomandări ale Societăţii Europene de Cardiologie

Terapia de reperfuzie este indicată la toţi pacienţii cu un istoric de durere toracică / disconfort de <12 ore şi asociate cu supradenivelare de segment ST sau (presupus), BRS nou pe ECG.

Conform liniilor directoare ale Societăţii Europene de Cardiologie, PCI primar este o soluţie clasa I la pacienţii cu infarct miocardic acut care pot fi supuşi procedurii efectuate de o echipă experimentată <90 de minute după primul contact medical, la pacienţii în stare de şoc şi a celor cu contraindicaţii pentru TF. Pentru pacienţii admişi într-un spital fără facilităţi pentru cateterism local, o evaluare individuală atentă ar trebui să fie făcută din beneficiile potenţiale ale mecanismului de reperfuzia în legătură cu întârzierea de risc şi tratament implicate în transportul la cel mai apropiat laborator de cateterism intervenţional.

În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI primar nu poate fi efectuat de către o echipă experimentată în termen de 90 de minute după primul contact medical, reperfuzia farmacologică este o indicaţie clasa I şi TF ar trebui să fie iniţiat cât mai curând posibil. Iniţierea pre-spital de TF este preferată în cazul în care există instalaţii adecvate.

Cu toate acestea, utilizarea de PCI primar ca tratamentul de elecţie pentru toţi pacienţii cu infarct miocardic acut nu a devenit rutină. Explicaţia este complexă: dificultăţi logistice participă la o astfel de abordare, diferenţe semnificative în rezultatele PCI între centre înalte versus de volum mic şi posibilele efecte dăunătoare de întârziere a tratamentlui substanţiale asupra rezultatelor, salvare miocardică şi rezultate funcţie ventricului stâng (26).

15

STUDIUL I

Rolul electrocardiografiei în diagnosticul sindroamele coronariene acute. Evaluarea prognosticului în func ie de momentul diagnosticării i de metodele terapeuticeț ș utilizate

1.Obiectivele studiului- Obiectivele prezentului studiu au fost:

1. stabilirea valorii tiparelor ECG în diagnosticul poziţionarii ocluziei LAD (artera coronară anterioară descendentă stangă) în relaţie cu ramurile laterale, să investigheze valoarea ECG în identificarea LAD-ului ca şi arteră implicată şi impactul clinic al rezultatului ECG şi a semnelor angiografice, ocluziei LAD-ului proximal versus celui distal (I).

2. investigarea distribuţiei a două tipare distincte ale ECG-ului în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST şi impactul caracteristicilor ECG asupra evoluţiei pacienţilor trataţi prin procedura PCI (intervenţie coronariană percutană) sau prin terapie fibrinolitică. (II).

2.Material i metodăș

2.1.Pacienţii incluşi în studiuPacienţii au fost selecţionaţi de la Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara.Studiile I şi II.

Criteriile de includere în studiu au fost durerea precordială cu o durată de maximă 30 de minute, debutul simptomatologiei să fie de maxim 12 ore anterior randomizării şi supradenivelarea sumată a segmentului ST măsurată pe ECG să fie mai mare sau egală cu 4 mm măsuraţi din punctul J (≥ de 2 mm în cel puţin 2 dintre derivaţiile I, aVL, V1-V6 sau supradenivelarea ST să fie ≥ 1 mm în toate cele 4 derivaţii II, III, V5-V6 sau supradenivelarea segmentului ST să fie ≥ 2 mm în cel puţin 2 din derivaţiile II, III, V5-V6). Pacienţii au fost înrolaţi în perioada 2008-2010. S-a stabilit aleator ca cei cu IM şi cu supradenivelare a segmentului ST să facă terapie fibrinolitică sau angioplastie primară.

16

End-pointul final al studiului a fost unul combinat între mortalitate, reinfarctizare şi accidentul vascular cerebral(AVC) apărute într-o perioadă medie de 2.5 ani pe parcursul perioadei de urmărire. Reinfarctul clinic este un infarct miocardic care urmează unui alt infarct şi a cărui cauză nu a constituit un PCI sau o intervenţie de bypass coronar. Pacienţii au fost introduşi în baza de date imediat după randomizare. S-au selecţionat un număr de 382 de pacienţi care au fost incluşi în acest studiu.

2.2.Metodele utilizate1 Măsurători ECG

1 2.2.1. Metoda de măsurare a segmentului ST şi a undei TSegmentul ST a fost măsurat manual la punctul J, segmentul TP reprezentând linia

izoelectrică. Unda T a fost considerată pozitivă sau negativă dacă se poziţiona cu 0,05 mm deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice, masurătoarea având loc la 120 ms după punctul J.

2 2.2.2.Unda QUndele Q patologice au fost considerate undele Q având următoarele caracteristici: 1) în derivaţiile V1-V3 orice unda Q ≥30 ms în durată, 2) în derivaţiile I, II, aVL,aVF, V4-6 unda Q ≥ 1 mm în înalţime şi ≥ 30 ms în durată

în ≥ 2 derivaţiile adiacente şi 3) în derivaţiile V1-V2 durata undei R > 40 ms şi raportul R/S > 1 în absenţa

sindromului de preexcitare, a hipertrofiei ventriculare drepte sau a BRD-lui.3 2.2.3.Localizarea infarctului miocardic

Infarctul miocardic anterior este determinat de supradenivelarea ST ≥ 2mm în cel puţin 2 derivaţii precordiale adiacente V2-V4. Infarctul miocardic inferior este determinat de o supradenivelare a segmentului ST ≥1 mm în ≥ 2 derivaţii II, III si aVF. În cazul unei supradenivelări ST concomitente în derivaţiile precordiale V1- V3, pacienţii au fost incluşi în grupul care prezentă infarct miocardic inferior iar dacă suma supradenivelarilor ST era mai mare în derivaţiile V1-V2 decât în derivaţiile V2-V3. Pacientii cu supradenivelare de segment ST inferioară (în ≥ 2 derivaţii) cu supradenivelare de segment ST concomitentă în derivaţiile V4-V6, dar nu şi în derivaţiile V1-V3 nu au fost incluşi. Infarctele laterale nu au fost analizate într-un grup separat.2.2.4.Artera responsabilă de infarct şi poziţionarea ocluziei

LAD a fost determinat ca fiind artera responsabilă de infarct la pacienţii cu o supradenivelare de segemnt ST maximală ≥ 2 mm în cel puţin două derivaţii adiacente V2-V4. În analiza poziţionarii ocluziei în ceea ce priveşte ramurile laterale am exclus pacienţii care aveau infarct miocardic clinic constituit.

Trei tipare de ECG-uri prestabilite au fost comparate pentru a determina nivelul de leziune a LAD-lui bazate pe 12-derivaţii ECG. Leziunea în segmentul proximal a LAD-ului a fost determinată de :

1) supradenivelare de segment ST concomitentă ≥ 0.5 mm în derivaţia aVL (aVL + model) .

2) Fie supradenivelare de segment ST ≥ 0.5 mm în AVL sau orice supradenivelare de segment ST în derivaţia AVR (model +AVR).

Ipoteza vehiculată a fost aceea că ocluzia arterei descendente anterioare extinsă şi la artera diagonală poate provoca ischemia a două părţi electrice opuse, cea anterioară şi cea inferioară. Aceasta mai apoi poate să atenueze supradenivelarea segmentului ST în derivaţiile electrice opuse aVL şi DIII, ceea ce ar avea ca şi rezultat un segment ST izoelectric sau chiar subdenivelat în derivaţia aVL în ciuda unei leziuni proximale a LAD-lui. În conformitate cu

17

ipoteza noastră, am definit leziune proximală a LAD-lui ca şi modelul + aVR, excluzând pacienţii (n=2) care aveau supradenivelari concomitente de segment ST ≥1 mm în toate derivaţiile inferioare (model proximal). Toate celelalte morfologii ECG au fost clasificate ca şi ocluzii distale. Datele aflate din ECG-uri au fost corelate cu cele ale angiografiei coronoriene facută în faza acută.

2.2.5.Definiţii ale ECG-ului privind sindromul ce cauzează infarctul mioacrdic în evoluţie şi infarctul miocardic clinic constituit.

4 Infarctul miocardic în evoluţie(IME) poate fi definit ca şi supradenivelarea a segmentului ST care îndeplineşte criteriul menţionat anterior pentru infarct miocardic anterior sau inferior, dar neidentificându-se unde patologice Q sau unde T inversate în derivaţiile cu supradenivelare de segment ST. Infarctul miocardic clinic constituit(IMCC) poate fi definit prin apariţia undelor patologice Q şi/sau a undelor T bifazice sau negative. Aceste modificări ECG reprezintă de obicei necroza miocardică sau reperfuzie. S-a convenit că termenul de unda T negativă este folosit şi pentru pacienţii cu unda T bifazică cu o porţiune terminală negativă ≥ 0.05 mm. Absenţa unei reperfuzii a fost definită ca şi supradenivelare de ST fără inversarea undei T. Reperfuzie incompletă a fost definită ca şi supradenivelare de ST cu inversarea undei

2 2.2.6.Angiografia coronarianăPrin angiografia coronariană s-a stabilit artera a cărei obstrucţie a stat la baza producerii

IM (infarctului miocardic), localizarea şi severitatea stenozei luminale. Gradul de stenoză a arterelor coronariene a fost apreciat vizual. O diminuare a diametrului luminal de > 50 % a unui vas coronar sau a unei ramuri laterale a fost considerată semnificativă.

În momentul în care artera a prezentat mai mult de o leziune, localizarea leziunii cauzatoare de infarct a fost determinată prin urmărirea apariţiei unei obstrucţii complete a arterei sau de caracteristici detailate ale angiografiei leziunii, incluzând fie prezenţa unui tromb rezidual, fie a unei placi ulcerate. Leziunea vinovată de provocarea infarctului a fost considerată proximală atunci când era localizată înaintea unei ramuri diagonale cu lungimea între mediu şi mare (≥1.5mm).

3.Concluzii1. Identificarea arterei responsabile de evenimentul coronarian poate fi realizată cu

ajutorul ECG. Oricum, leziunea proximală a LAD-lui nu pare să aibă un impact major în evaluarea prognosticului în era modernă a tratamentului STEMI. Din punct de vedere practic însă, informaţia furnizată de ECG este un instrument foarte valoros în laboratorul de catetizare pentru a evalua ţinta intervenţiei coronariene percutane mai ales la pacienţii cu artera legată de infarct patentă şi leziuni severe stenozante.

2. Prezenţa supradenivelării de segment ST ≥ 0.5 mm fie în derivaţia aVL sau orice supradenivelare în aVR asociată cu o supradenivelare precordială ST în cel putin 2 derivaţii cotingente (inclusiv V2, V3 sau V4) este un indicator al ECG cu senzitivitate bună şi cu valori predictive negative şi pozitive pentru o leziune proximală a LAD-lui, a unei ramuri laterale diagonale medie sau mare. Pacienţii care au avut o leziune proximală a LAD-lui au avut rezultate clinice la 30 de zile şi 2.5 ani similare pacienţilor care au avut o leziune localizată distal a LAD-lui. Prezenţa supradenivelarii segmentului ST în toate

18

derivaţiile inferioare fac ca sugerarea nivelului obstrucţiei utilizând interpretarea ECG sa fie incertă la pacienţii cu STEMI anterior acut.

3. Informaţia obţinută dintr-o analiză ECG mult mai detailată, implicând şi morfologia undei T şi Q este folositoare în alegerea terapiei prin reperfuzie la pacienţii cu STEMI acut.

4. Pacienţii cu STEMI acut anterior sau inferior fără unde Q şi cu unde T pozitive (infarct miocardic în evoluţie) şi cei cu infarct miocardic acut anterior cu unde Q, supradenivelare ST şi unde T pozitive (infarct miocardic clinic constituit fără semne de reperfuzie) au rezultate pe termen lung mai bune dacă se efectuează intervenţia coronariană percutană decât cei la care se instituie terapia fibrinolitică. Dacă o inversiune a undei T este prezentă, rezultatele terapiei fibrinolitică pe termen lung sunt similare cu cele are intervenţiei coronariene percutane atât în STEMI cu localizare anterior cât şi în cel cu localizare inferior.

5. Indentificarea pacienţilor pentru care trebuie făcut orice efort în vederea transferului pentru o intervenţie coronariană percutană primară este posibilă prin utilizarea tiparelor ECG ale pacienţilor care prezintă infarct miocardic în evoluţie sau infarct miocardic clinic constituit. Această observaţie justifică revizuirea informaţiei dată de ECG în cazurile de STEMI acut. Tiparele pacienţilor care prezintă infarct miocardic în evoluţie şi a celor cu infarct miocardic clinic constituit ar trebui încorporate probabil la procedura de evaluare a riscului în cazuri cu STEMI şi ar putea fi incluse în algoritmii de randomizare pentru cercetari clinice pentru stabilirea unor rezultate şi prognoze în STEMI.

6. Reperfuzia poate fi obţinută prin terapie fibrinolitică sau prin intervenţie coronariană primară. Nu s-a ajuns însă la un conses, cum ar fi acela că toţi pacienţii ar trebui să beneficieze de o strategie invazivă. Mai mult, majoritatea pacienţilor sunt trataţi în spital fără facilităţi care să permită cateterizarea cardiacă 24h/7 zile iar decizia unei terapii optime de reperfuzie este îngreunată de lipsa unor criterii clare provenite din absenţa consensului în ceea ce priveşte aplicarea terapiei fibrinolitice sau a intervenţiei coronariene.

7. Identificarea unor criterii care să permită stratificarea riscului la bolnavii cu infarct miocardic este vitală. În mod ideal, o astfel de stratificare a riscului ar trebui să poată fi efectuată în urgenţă. De asemenea, în absenţa unui personal experimentat în diagnosticarea şi conduita terapeutică a infarctului miocardic ar fi necesară existenţa unui program computerizat pentru citirea ECG, rezultatele oferite de aceasta fiind adăugate celor care se cunosc deja din variabilele clinice

Date fiind aceste rezultate obţinute din prezentul studiu, se poate afirma că interpretarea ECG înregistrat la prezentare, în faza acută a infarctului miocardic, are un rol cheie în alegerea terapiei optime de reperfuzie pentru pacienţii cu STEMI acut. Bazându-ne pe rezultatele studiului, propunem ca tiparele ECG pentru infarctul miocardic în evoluţie şi pentru infarctul miocardic clinic constituit să fie luate în considerare atunci când se are în vedere aplicarea unei terapii optime de dezobstrucţie.

19

Capitolul IIRolul markerilor de ischemie în sindroamele coronareie acute

1.Obiectivele şi scopul studiului :

Scopul acestui studiu a fost de a investiga rolul indicatorilor biochimici de afectare miocardică în evaluarea diagnostică şi prognostică a SCA (sindromului coronorian acut).

Obiectivele specifice au fost:

• compararea troponinei T şi a izoenzimei MB a creatinkinazei cu enzimele convenţionale în diagnosticul de infarct miocardic (Studiul I)

• stabilirea intervalului de timp necesar pentru excluderea infarctului miocardic cu ajutorul troponinei T şi a izoenzimei MB a creatinkinazei, şi prognosticul pacienţilor fără infarct miocardic (Studiul II)

• investigarea diferenţei dintre numărul de infarcte miocardice diagnosticate pe baza troponinei T comparativ cu diagnosticele clinice şi electrocardiografice, precum şi prognosticul pacienţilor cu diagnostice discordante (Studiul III)

2.Material și metodă

Studiul populaţiei la momentul iniţial

20

Studiul de faţă este unul de urmărire al unei serii aleatoare de pacienţi internaţi consecutiv prin departamentul de urgenţă al Spitalului Clinc Judeţean Oradea-Clinica de Cardiologie cu prezumţia de sindrom coronarian acut. Pe parcursul perioadei de studiu cuprinsă între anii 2007-2009, au fost identificaţi 341 astfel de bolnavi. 22 de bolnavi (6,36%) au fost excluşi din studiu pe baza unuia dintre următoarele criterii de excludere : imposibilitatea puncţiei venoase, recoltarea unui singur eşantion de sânge, transferul la un alt departament al spitalului, lipsa măsurătorilor indicatorilor biochimici. Cu toate acestea, pacienţii care au decedat pe parcursul internării au fost incluşi în studiu. Astfel, studiul a cuprins în total 319 bolnavi.

2.1.Diagnosticarea bolnavilor

Evenimentele au fost clasificate pe baza criteriilor FINMONICA (contribuţia finlandeză la proiectul OMS MONICA) modificate, privind simptomatologia, modificările evidenţiate de electrocardiograma seriată, valorile de vârf ale activităţii enzimelor convenţionale, constatările de la autopsie şi antecedentele de boli cardiace coronariene.

Diagnosticarea s-a făcut pe baza datelor obţinute pe parcursul primelor 72 de ore de la internare. Criteriile FINMONICA modificate se bazează pe clasificările MONICA (tendinţe de monitorizare şi factorii determinanţi în bolile cardiovasculare) şi FINMONICA de diagnosticare, descrise în detaliu în manualul OMS MONICA (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) şi de Palomäki şi colaboaratorii (12,179).

Modificarea criteriilor FINMONICA de diagnosticare a infarctului miocardic posibil s-a realizat prin introducerea suplimentară a unor condiţii ca persistenţa modificărilor electrocardiogramei în cel puţin două înregistrări efectuate în zile succesive şi interpretarea limitelor superioare a valorilor de referinţă pentru creatinkinaza serică totală în funcţie de sex.

Diagnosticul de certitudine a infarctului miocardic acut a fost făcut în conformitate cu criteriile modificate FINMONICA , astfel :

1) Prezenţa undelor Q patologice sau "leziune curentă" de supradenivelare de segment ST apărute în urmă cu cel puţin două zile a fost urmată de inversarea undei T în efectuarea de electrocardiograme în serie,

2) simptomele au fost sugestive pentru infarctul miocardic acut (durere retrosternală sau echivalentul acesteia), creşterea la mai mult de două ori peste limita superioară a oricăreia dintre enzimele convenţionale măsurate în termen de 72 de ore de la debutul simptomelor şi modificări ale segmentului ST sau ale undelor T pe electrocardiogramele în serie,

3) Evidenţierea la necropsie a unui infarct miocardic recent sau a unei ocluzii a unei artere coronare.

Diagnosticul de infarct miocardic posibil s-a bazat pe următoarele criterii :

1) prezenţa unor simptome "tipice" (durere retrosternală cu durată mai mare de 20 min), "posibile" modificări ale electrocardiogramei (fie o subdenivelare de segment ST> 1 mm sau o supradenivelare de segment ST > 1 mm în cel puţin două derivaţii bipolare sau> 2 mm în cel puţin două derivaţii precordiale cu durere precordială sau unde Tnegative > 1 mm) au fost înregistrate în două zile consecutive, sau oricare dintre enzimele convenţionale a crescut cu mai mult de o dată nivelul de referinţă, dar nu mai mare decât dublul nivelului de referinţă.

2) În situaţia în care simptomele au fost atipice sau descrise inadecvat (dureri atipice, edem pulmonar acut sau colaps), pentru diagnosticul de infarct miocardic posibil a fost necesar să fie îndeplinite criteriile electrocardiografice şi enzimatice.

21

3) În cazurile fatale, diagnosticul unui posibil infarct miocardic a fost făcut în următoarele situaţii :

• bolile cardiace coronariene au fost verificate necropsic, fără evidenţerea altor cauze de deces sau

• în absenţa necropsiei la un pacient care a avut simptome descrise tipic, atipic sau inadecvat sau a avut un istoric de boli cardiace coronariene anterioare decesului şi nici o altă cauza de deces nu a fost detectată.

În cazul în care pacientul a prezentat perioade succesive de durere toracică pe parcursul internării totalizând mai mult de 24 de ore, dar fără supradenivelare persistentă de segment ST pe electrocardiogramă, evenimentul a fost clasificat ca angină pectorală instabilă.

Alte evenimente au fost clasificate, fie ca evenimente cardiace care nu au originea unor boli cardiace coronariene sau ca evenimente non-cardiace.

2.2.Analiza indicatorilor biochimici

Prima probă de sânge pentru măsurarea activităţilor enzimelor convenţionale (creatinkinaza, creatinkinazei izoenzimei MB şi lactat dehidrogenaza-1) şi troponina T a fost recoltată cât mai curând posibil după prezentarea pacientului la unitatea de urgenţă. Următoarele probe au fost recoltate la 2, 4 şi 6 ore după primul eşantion. Pe parcursul celei de-a doua şi în a treia zile de spitalizare, eşantioanele de sânge au fost recoltate de două ori pe zi: între orele 05:00 şi 07:00, între 18:00 şi 19:00. Ultima probă de sânge a fost luată în dimineaţa celei de-a patra zi. Cu toate acestea, seria de recoltări a fost întreruptă în cazul în care pacientul a fost externat din spital înainte de sfârşitul programului de eşantionare.

Activitatea creatinkinazei, izoenzimei MB a creatinkinazei şi lactat dehidrogenazei-1au fost măsurate în ser într-un interval de 4 ore după ce probele au fost recoltate şi au fost utilizate în diagnosticarea de rutină a infarctului miocardic.

Nivelul creatinkinazei a fost măsurat folosind un test comercializat de către Boehringer Mannheim (Mannheim, Germania), cu un analizor Hitachi 717 (Tokyo, Japonia), în conformitate cu recomandările Comitetului European pentru Standarde de laborator clinic (309). Troponina T şi CK-MB au fost măsurate cu ajutorul analizorului Roche ( metoda chemoluminiscenţei). Limita superioară de referinţă pentru activitatea CK a fost stabilită la valoareade 270 U / l pentru bărbaţi şi 170 U / l pentru femei. Limitele superioare de referinţă pentru ambele sexe au fost 130 U / l pentru LDH. Într-o serie de 95 de persoane aparent sănătoase, concentraţia de ser troponina T a fost 0.027 ± 0.025 ng/l (309). Astfel, nivelul limitei superioare de referinţă (care corespunde unui procent de 99%) pentru test a fost stabilit la valoarea de 0,10 ng/l, de asemenea, recomandată de producător.

În studiile I-II, valoarea superioară de 0,10 ng/l, a fost folosită pentru troponina T. Coeficienţii de variaţie (inter-test) pentru măsurătorile enzimatice au fost: pentru CK <2,0%, pentru activitatea CK-MB <3,0% şi pentru LDH <3,0%. Coeficientul de variaţie pentru troponina T a fost de 8.7% la 0.23 ng/l şi 4,7% la 4.35 ng/l.

2.3.Colectarea datelor

Studiul I a folosit numai date de referinţă. În Studiul II timpul de urmărire a fost de 1 an pentru toţi pacienţii.

22

În studiul III timpul de urmărire a fost de 17 luni. Evenimentele coronariene acute apărute pe parcursul perioadei de urmărire au fost de asemenea clasificate utilizând criteriile FINMONICA modificate. Dosarele spitalului şi certificatele de deces ale pacienţilor decedaţi au fost verificate pentru confirmarea diagnosticului.

End point-urile studiului III au fost:

1) moartea coronariană,

2) evenimentele majore coronariene (deces de cauză coronariană sau infarct miocardic nefatal),

3) orice eveniment coronarian (deces coronarian, infarct miocardic nefatal, spitalizare pentru angină pectorală instabilă sau a procedurii de revascularizare - operaţie bypass sau angioplastie coronariană). Un pacient poate întruni mai multe end-pointuri. Pentru bolnavii care au avut mai multe end-pointuri, în analiza statistică s-a utilizat doar unul singur.

3.Concluzii

1. Prin comparaţia directă dintre TnT şi CK-MB cardiace, studiul de faţă a arătat că folosirea TnT şi a CK-MB în diagnosticarea infarctului miocardic nu aduce beneficii suplimentare faţă de diagnosticarea bazată pe simptome, electrocardiograme sau a acvităţii enzimatice convenţionale. Totuşi

2. Indicatorii biochimici moderni sunt folositori în detectarea leziunilor miocardice minore care nu pot fi detectate cu ajutorul enzimelor convenţionale. Mai mult, diagnosticul de infarct miocardic poate fi înlăturat prin folosirea TnT sau CK-MB la aproape toţi pacienţii la 12 ore după internarea în departamentul de urgenţă cu condiţia ca simptomele să fi dispărut.

3. În practica clinică, orarul după care se fac măsurătorile indicilor biometrici raportat la momentul internării pare a fi mai concludent şi mai puţin susceptibil de interpretări eronate decât orarul de prelevare a mostrelor de sânge în raport cu apariţia simptomelor.

4. adoptarea utilizării TnT în practica clinică ca element central de diagnosticare a infarctului miocardic în locul CK sau LDH , la recomandarea ESC/ACC (15) , duce la o creştere substanţială a numărului de pacienţi diagnosticaţi cu infarct miocardic de la 23 la 33%.

5. utilizarea indicatorilor moderni reduce numărul diagnosticelor fals-pozitive de infarct miocardic. Riscul apariţiei evenimentelor legate de afecţiunile coronariene la pacienţii cu TnT >0.10 ng/l nu a fost cu mult mai mare decât la cei cu TnT ≤0.10ng/l printre pacienţii fără un diagnostic de infarct miocardic după criterii clince sau electrocardiografice, deşi se păstra un trend de prognoză înrăutăţită. Aşadar prognosticul pacienţilor cu o creştere izolată de TnT necesită investigaţii suplimentare asupra unui grup mai larg de pacienţi.

6. La bolnavii fără diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic, valoarea de prognoză a TnT şi a CK-MB a fost mai ridicată decât cea a activităţii CK. Aceste descoperiri sugerează că folosirea TnT şi CK-MB cardiace pot duce la o diagnosticare şi evaluare mai precise a sindrumului coronarian acut decât folosirea activităţilor enzimatice convenţionale.

23

Bibliografie

1. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1269 –1276.

2. Kockanek DK, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. In: National Vital Statistics Reports. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004; Vol 52, No. 13

3. Graves EJ, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: annual summary, 1996. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 1998;13. Series 13, No. 140.

4. The future of CVD. In: Mackay J, Mensah G, eds. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004:74 –75. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_25_future.pdf. Accessed June 10, 2005.

5. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004, With Chart book on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in aging: United States and worldwide. MMWR. 2003;52:101–104, 106.

24

7. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163:2345–2353.

8. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2005.

9. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (Second of two parts). N Engl J Med 1992;326:310-318.

10.Michaels AD, Goldschlager N. Risk stratification after acute myocardial infarction in the reperfusion era. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:273-309.

11. Ischaemic heart disease registers. Report of the fifth working group (including a second revision of the operating protocol). Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1971

12.WHO Monica Project. MONICA Manual. Geneva: WHO, Cardiovascular Diseases Unit, 1990.

13. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH and Suryapranata H (1993): A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 328:680-684.

14. Albert JS and Thygesen K (2000): Myocardial infarction redefined- A consensus document of the joint European society of Cardiology/American college of cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 21:1502-1513.

15. Bassand JP; Hamm CW; Ardissino D; Boersma E; Budaj A; Fernandez-Aviles F; Fox KA; Hasda D; Ohman EM; Wallentin L; Wijns W; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V; Dickstein K, Filippatos G; Kristensen SD; Widimsky P; McGregor K; Sechtem U; Tendera M; Helleman s I; Gomez JL; Silber S; Funck -Brentan o C; Kristensen SD; Andreotti F; Benzer W; Bertrand M; Betriu A; De Caterina R; DeSutter J; Falk V; Ortiz AF; Gitt A; Hasin Y; Huber K; Kornowski R; Lopez- Sendon J; Morais J; Nordrehaug JE; Silber S; Steg PG; Thygesen K; Tubaro M; Turpie AG; Verheugt F; Windecker S; Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology (2007): Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST- segment elevation acute coronary syndromes. The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European society of cardiology. Eur Heart J 28:1598-1660.

16. Mizutani M, Ben Freedman S, Barns E, Ogasawara S, Bailey BP and Bernstein L (1990): ST monitoring for myocardial ischemia during and after coronary angioplasty. Am J Cardiol 66:389-393.

25

17. Macfarlane PW (2001): Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol 34 Suppl:235-241.

18.Galbraith LV, Leung FY, Jablonsky G, Henderson AR. Time-related changes in the diagnostic utility of total lactate dehydrogenase, lactate dehydrogenase isoenzyme-1, and two lactate dehydrogenase isoenzyme-1 ratios in serum after myocardial infarction. ClinChem 1990;36:1317-1322.

19.Henderson AR, Moss DW. Enzymes. In:Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:352-389.

20.Katus HA, Remppis A, Looser S, Hallermeier K, Scheffold T, Rubier W. Enzyme linked immunoassay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardial infarction in patients. J Mol Cell Cardiol 1989;21:1349-1353.

21.Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC study group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93:1651-1657.

22. Sclarovsky S (1999) Acute myocardial infarction. In : Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes, pp. 81-98. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.

23. Kalbfleisch H and Hort W (1977): Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem. Am Heart J 94:183-188.

24. Eskola MJ, Nikus KC, Niemela KO and Sclarovsky S (2004): How to use ECG for decision support in the catheterization laboratory. cases with inferior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 37:257-266.

25. O'Neill W, Timmis GC, Bourdillon PD, Lai P, Ganghadarhan V, Walton J,Jr, Ramos R, Laufer N, Gordon S and Schork MA (1986): A prospective randomized clinical trial of intracoronary streptokinase versus coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 314:812-818.

26. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP and Antman EM (2004): Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: Every minute of delay counts. Circulation 109:1223-1225.

26