MANAGEMENT –prezentare generalã- Definitie Managementul este o functie profesionala care înseamana a conduce, într-un context dat, un grup de persoane care au de atins un obiectiv comun, în conformitate cu finalitatile organizatiei din care fac parte.

Functie profesionala = o activitate profesionala practica pentru exercitarea careia sunt necesare cunostinte si abilitati specifice, tehnice si relationale. In raport cu alte functii si profesii, functia manageriala are doua caracteristici proprii: -se exercita cu si asupra altor persoane (colegi, colaboratori, superiori ierarhic), deci nu este o meserie solitara; -se învata nu numai în scoala, fie ea universitate de management, ci mai ales în contact cu terenul, cu practica. De aceea, obiectivele unei formari manageriale sunt:-a-l ajuta pe cursant sa dobândeasca si sa-si îmbunatateasca cunostintele, tehnicile de lucru si competentele relationale;-a-l determina pe cursant sa constientizeze si sa valorizeze propria experienta practica. A conduce = termen generic care desemneaza diferitele stiluri de management, dar care înseamna, indiferent de stil, a avea responsabilitatea unei echipe care trebuie sa atinga obiective comune. Intr-un context dat –se refera la doua aspecte:-conditiile economice, sociale, politice specifice, cu constrângeri si oportunitati caracteristicile culturale, mentalitatile, traditiile, specificul institutiei sau al serviciului public din care face parte. Acest context este dat. Chiar daca dorim sa-l schimbam, sa-l facem sa evolueze (dorinta absolut necesara in conditiile reformei protectiei copilului în Romania), acest fapt nu este posibil dintr-o data.Trebuie sa tinem cont si sa adaptam practica manageriala la realitatea în care suntem obligati sa actionam. A conduce un grup de persoane Sa nu confundam managementul cu a avea persoane în subordine. Nu pot fi conduse direct (în conditii de eficienta) grupuri mai mari de 8-10 persoane; acesti colaborato-ri directi pot conduce, la rândul lor, alte grupuri de colaboratori. Rezultatele obtinute de serviciul public judetean depind, în mare masura, de capacitatea directorului de a conduce primul cerc de colaboratori directi. Obiectiv comun, în conformitate cu finalitatile organizatiei. Toata dificultatea functiei manageriale se poate sintetiza in urmatoarea propozitie: "Pentru a atinge un obiectiv, trebuie mai întâi sa îl ai". Daca într-o organizatie obiectivele nu sunt întotdeauna clar definite, sau daca sunt definite doar la nivelul ansamblului organizatiei, si nu si la nivelul fiecarui subansamblu în parte, este absolut necesar ca obiectivele sa fie explicitate într-o maniera operationala. De aceea managementul este comparat adesea cu un lant, a carui calitate pe ansamblu nu depinde de calitatea zalei celei mai puternice, ci de cea a zalei celei mai slabe…

Termenul de management este asimilat în literatura românească de specialitate, în special în ultimii zece ani, mai ales de când se vorbeşte despre economia de piaţă, managementul fiind coroborat cu eficienţa şi profitul.

Pornind de la etimologia cuvântului, într-o interpretare liberă, a manageria înseamnă a face lucrurile să se întâmple. Un management corespunzător înseamnă să faci ca lucrurile să se întâmple bine.

Managementul, de multe ori a fost redus la activitatea de conducere, aspect total greşit, pentru că, aşa cum vom vedea mai departe, conducerea nu este altceva decât o parte a activităţii manageriale.

Deci, ce este managementul? Managementul reprezintă activitatea de organizare, de conducere şi de gestiune a unei organizaţii. Managementul a

1

devenit nu numai o ştiinţă a sfârşitului de secol, cât mai ales o artă. De calitatea managementului depinde funcţionarea în condiţii de eficienţă a unei unitati , dar şi calitatea vieţii salariaţilor din acea întreprindere. Rezultatele obţinute în procesele de muncă depind atât de managerul general, cât şi de fiecare individ în parte, care poate fi managerul propriei activităţi.

Managementul nu se desfăşoară conform unei scheme prestabilite care să ducă la rezultatele scontate, ci fiecare acţionează în stil personal, aşa încât managementul implică pricepere şi creativitate. Trebuie totuşi cunoscute câteva direcţii generale în arta managerială pentru a evita obstacole şi erori posibile.

Arta managementului înseamnă cunoştinţe despre om şi despre activităţile grupurilor, despre principiile economice şi administrative, despre putere şi conducere. O persoană cu cunoştinţe de management nu este neapărat un bun manager, dar fără ele nu poate fi un bun manager. Rezultatele obtinute de o organizatie depind de manager. Managementul ca activitate de conducere a unui grup de persoane pentru atingerea unui obiectiv comun presupune si se bazeaza pe experienta si talentul managerului.Multa vreme s-a considerat ca eficienta in activitatea manageriala este determinata in mod exclusiv de calitatile personale ale acestuia, experienta combinata cu perspicacitatea, originalitatea, energia, puterea de a convinge pe ceilalti cu usurinta, încrederea în sine De aici ideea ca managementul este o arta deoarece nu exista retete prestabilite pentru rezolvarea unor situatii dificile într-o organizatie, de luare a celor mai Practica ne arata ca reusita manageriala este sensibil imbunatatita atunci cand pe calitatile personale se grefeaza si cunostinte specifice de management. Evolutia cunostintelor privitoare la management ne arata ca acest domeniu a dobandit atributele unei stiinte, deoarece ne aflam în fata unui corp sistematizat de cunostinte, metode si tehnici care utilizate în activitatea practica contribuie la crestera eficientei activitatii unei organizatii. Managementul eficient nu este o arta sau o stiinta ci arta si stiinta, deoarece presupune utilizarea calitatilor personale pentru a adapta cunostintele, metodele, tehnicile specifice la un context determinat. In practica de fiecare zi a unui manager se intalnesc atat aspectele artistice (mai evidente la stilul de management) cât si cele stiintifice (în domeniul interpersonal, informational, decizional). Specialistii admit ca trasaturi definitorii pentru manageri: -dubla profesionalizare (cunostinte din domeniul medicinii in cazul nostru si cunostinte specifice de management) -creativitatea activitatilor manageriale, deoarece in aprox. 80% din cazuri managerul se confrunta cu situatii noi. Acest lucru este înca un argument in sprijinul ideii ca managementul este arta si stiinta , în care cele doua aspecte nu se exclud.Atunci cand se completeaza in mod armonios determina evolutii pozitive la nivelul unei organizatii.

Managementul presupune:•Activitate de organizare;•Activitate de conducere;•Activitate de decizie;•Activitate participativă atât la procesul decizional, cât şi la execuţie.Pentru a înţelege mai bine activitatea managerială şi problematica cu care se confruntă este necesar să ne oprim asupra

fiecărei activităţi în parte, să vedem ce înseamnă şi cum anume trebuie să se deruleze.Functiile managementului (după Henri Fayol ): - planificare, - organizare, - conducere -controlEtapele procesului de management:1. Planificarea: definitie, notiuni de bază in utilizarea planificării, tipuri de planificare (strategică, tactică,operatională).2. Organizarea: impărtirea sarcinilor si aplicarea mecanismelor de coordonare.3. Dirijarea: coordonarea personalului. Modele de gestiune a resurselor umane, functiile gestiunii resurselor umane (recrutarea si selectia, formarea si dezvoltarea, evaluarea randamentului si performantei, remunerare).

2

4. Controlul: evaluarea rezultatelor si atingerii obiectivelor.5. Dezvoltarea performantei.6. Schimbarea.

Continutul managementului Din perspectiva "orizonturilor" pe care le abordeaza, managementul contine doua domenii:MANAGEMENTUL STRATEGIC: domeniul de activitate care proiecteaza si pregateste evolutia organizatiei (actiune pe termen mediu si lung)MANAGEMENTUL OPERATIONAL: domeniul de activitate care asigura functionarea cotidiana a organizatiei (actiune pe termen scurt) Adresându-se oamenilor, dar în aceeasi masura preocupându-se de resursele, metodele si instrumentele de lucru care pot fi antrenate pentru atingerea obiectivelor organizatiei, managementul are doua componente disctincte, dar nedisociabile: MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE \MANAGEMENTUL MIJLOACELOR Intersectând domeniile si componentele, rezulta cele patru zone ale managementului: Managementul strategic al resurselor umane, care înseamna stimularea eficientei profesionale a membrilor echipei prin conducerea procesului de schimbare a serviciului, dezvoltarea unei politici de comunicare interna, gestiunea strategica a competentelor Managementul strategic al mijloacelor, respectiv definirea optiunilor strategice legate de structura organizatiei, parteneri, instrumente strategice de analiza a contextului si de planificare, etc. Managementul operational al resurselor umane, care reprezinta managementul relational (animarea echipelor, conducerea reuniunilor de lucru, negociere, gestiunea timpului, comunicarea cotidiana) Managementul operational al mijloacelor, care poate fi denumit managementul instrumental si care se refera la decizie, delegare, descrierea functiilor pentru fiecare componenta a serviciului public, coordonarea proiectelor etc. In concluzie, orice manager trebuie sa îsi asume sarcini operationale si strategice.In cazul managerilor de nivel 1 (ex: sefi de centre de plasament, sefi de servicii etc –care conduc o echipa în care nu mai exista si alte nivele interne de conducere) sarcinile acestora sunt preponderent operationale, pe când în cazul managerilor de nivel 2 (acei manageri care au în subordine manageri de nivelul 1 –este cazul directorilor directiilor judetene pentru protectia copilului) dimensiunea strategica este necesar sa fie mult mai dezvoltata.

1. ACTIVITATEA DE ORGANIZAREActivitatea de organizare reprezintă expresia trebuinţei membrilor organizaţiei de a realiza un scop comun prin

participarea lor la elaborarea şi implementarea planurilor de lucru.Organizarea este o caracteristică definitorie a grupurilor; fără organizare nu se poate vorbi despre grup.Ceea ce asigură unitatea morală a grupului este participarea, ea manifestându-se sub forma unui contract de bază încheiat

între membrii grupului şi a conştientizării situaţiei comune a acestora. Deci, trebuinţa de participare se traduce prin trebuinţa de aderare la grup şi de solidarizare a membrilor grupului între ei. Activitatea de organizare poate fi considerată factor de eficienţă a organizaţiei.

Organizarea are următoarele consecinţe:•stabilizează existenţa colectivă în grup (implică introducerea de norme, reguli, activităţi realizate prin reunirea membrilor grupului). Organizarea reduce contactele umane la o serie de reguli bine stabilite şi dă posibilitatea anticipării comportamentelor în grup, diminuându-se astfel conflictele şi tensiunile;•securizează membrii grupului, producând efecte de liniştire. Unii oameni consideră că, simpla existenţă a regulilor şi normelor de grup este capabilă de a elimina orice fel de stare de anxietate manifestată de membrii grupului, cu condiţia ca ele să fie respectate;•conduce la eficientizarea grupului pentru că asigură diviziunea socială a muncii într-o manieră logică riguroasă. La rândul ei, diviziunea muncii transformă conştiinţa membrilor grupului şi îi solidarizează.Cel puţin în intenţie, organizarea tinde spre raţionalitate. Ea se obţine prin intermediul unor formalizări şi stereotipizări a

3

unor aspecte din cadrul instituţiei, cum ar fi:-comportamentele membrilor după anumite norme;-procesele informaţional-comunlcaţionale;- puterea şi autoritatea (fiecare membru al grupului ştie cui îi este subordonat);- relaţii diverse, atât în interiorul grupului, cât şi cu mediul extern. Procesul de formalizare, la o primă vedere are efect negativ de

restrângere, implicând fenomenul de represiune a unor zone ale personalităţii ca îngrădirea libertăţii. Numai că această represiune nu vine din partea unei autorităţi primitive, ci este rodul civilizaţiei, a trecerii individului la rolul social. în acest sens, antropologul Claude Levi Strauss spune că: "viaţa în societate este caracterizată printr-o serie de schimburi reglate; ea implică restricţii faţă de libertatea bunului plac...Pot fi schimbate regulile, poate fi schimbată distribuţia lor, dar nu se poate renunţa la reguli şi roluri dacă dorim să trăim în mod organizat".

2. TIPURI DE ORGANIZARE1. Organizarea procesuală este caracterizată prin două demersuri intercorelate între ele:a)analiza: dezmembrarea activităţii în elementele de bază;b)sinteza: regruparea acestor elemente în unităţi mai extinse. Acest al doilea pas se desfăşoară în funcţie de câteva criterii ca:

-nivelul scopurilor la realizarea cărora participă această activitate;-asemănarea şi complementaritatea activităţilor;-nivelul şi gradul de pregătire profesională a membrilor organizaţiei. Rezultatele acestui tip de organizare procesuală sunt încadrate într-

o serie de structuri organizatorice adecvate, uneori chiar specifice fiecărei organizaţii în parte.2. Organizarea structurală se realizează pornind de la activităţile desfăşurate luând în calcul obiectivele propuse şi

ajungându-se la elaborarea structurilor organizatorice.Structurile organizatorice constau în construcţia logică şi raţională a activităţilor, compartimentelor şi a legăturilor dintre

ele.

3. TIPURI DE ACTIVITĂŢI ORGANIZATORICE

1. Activitatea de cercetare-dezvoltareCercetarea-dezvoltare se bazează pe munca de concepţie, cercetare, proiectare (a tehnologiei, a grupului de muncă etc).

Acest tip de activitate răspunde nevoii organizaţiei de a fi la curent cu noutăţile ştiinţifice şi tehnologice.Activitatea de cercetare-dezvoltare cuprinde:-activitate de cercetare;-activitate de inginerie tehnologică;-activitate de inovaţie;-introducerea progresului tehnic;-activitate de construcţie;-activitate de organizare a producţiei şi a muncii.Se consideră că o organizaţie care nu desfăşoară activităţi de acest gen, în timp este sortită eşecului.2. Activitatea de producţie / serviciiTipul de activitate productivă este esenţa unei organizaţii, scopul ei fundamental. Ea cuprinde ansamblul şi fluxul

acţiunilor curente, de rutină, de la începutul până la sfârşitul producţiei. în acest proces intră toate aspectele de producţie: tehnice, economice şi socioumane.

3. Activitatea comercialăEste resortul ce leagă organizaţia cu exteriorul şi cuprinde două tipuri de activitate: aprovizionarea cu materii prime şi

materiale şi desfacerea produselor realizate.4. Activitatea economică (financiar-contabilă)Este domeniul prin care se asigură procurarea şi utilizarea eficientă a mijloacelor financiare şi înregistrarea evidenţelor

tuturor mijloacelor valorice ale organizaţiei.5. Activitatea de personalSe ocupă cu gestionarea forţei de muncă în organizaţie şi presupune:-selecţia de personal;-activitatea de formare a cadrelor;-activitatea de perfecţionare a angajaţilor;-reorientarea profesională;

4

-dezvoltarea profesională şi organizaţională a personalului.Toate aceste tipuri de activităţi răspund unor solicitări diferite, interne (activitatea de producţie şi de personal), externe

(activitatea comercială) şi mixte (activitatea economică). Tipurile de activităţi organizaţionale se află într-un strâns raport de interdependenţă; alterarea unuia conduce la perturbări ale activităţii, în lanţ sau prin autoreglare a unuia sau a tuturor celorlalte tipuri de activităţi. De aceea este necesar a se asigura o funcţionare echilibrată a tuturor tipurilor de activitate.

S-ar părea că cele mai multe activităţi organizatorice au caracter administrativ, fapt contestat de experienţă, pentru că în fiecare compartiment prevalează factorul uman. Activităţile organizatorice dispun de o dinamică specifică în timp. Nu apar toate deodată, nu se dezvoltă în acelaşi ritm şi continuă o dinamică corelată cu nevoile organizaţiei. Ierarhizarea acestor activităţi are loc în funcţie de o serie de factori ce ţin de disponibilităţile organizaţiei, dar şi de presiunile sau restricţiile exercitate asupra organizaţiei din exteriorul acesteia. Activităţile descrise mai sus se instituţionalizează în ceea ce numim compartimente sau departamente funcţionale. Un compartiment poate cuprinde o singură activitate (exemplu: contabilitatea) sau mai multe activităţi (exemplu: compartimentul de cercetare). De asemenea, o activitate se poate desfăşura în cadrul mai multor compartimente, separate.

.4. TIPURI DE COMPARTIMENTE

• Compartimentele de stat major se structurează în directă relaţie cu conducerea organizaţiei şi are drept sarcină principală culegerea de informaţii din întreaga organizaţie şi raportarea lor staff-ului de conducere în vederea luării deciziilor. în cadrul acestui compartiment se desfăşoară activitate de cercetare şi concepţie cu rolul de a facilita activitatea de conducere.

• Compartimentele funcţionale asigură realizarea unor activităţi auxiliare activităţii de producţie cum ar fi, activitatea de cercetare sau activităţi de rutină pentru realizarea propriilor sarcini. Astfel de compartimente sunt serviciile de planificare, contabilitate, protecţia muncii, învăţământ, personal, transporturi etc.

• Compartimentele operaţionale (productive) desfăşoară activităţi de producţie.• Compartimentele auxiliare se ocupă cu activităţi ce susţin activitatea de producţie. Acestea sunt: atelierele mecanice, de

reparaţii şi întreţinere etc.între toate aceste compartimente există relaţii strânse care iau denumirea compartimentelor între care se stabilesc aceste

relaţii, lată câteva exemple de legături intercompartimentale:•Legături de stat major stabilite între specialiştii cu înalt nivel de calificare profesională. Aceste persoane cu competenţă profesională ridicată nu deţin autoritatea, dar le poate fi delegată de către conducere.•Legături funcţionale realizate în virtutea competenţei profesionale a salariaţilor. Sunt relaţii de colaborare profesională.•Legături ierarhice stabilite între şefi şi subordonaţi. Stabilesc direcţia de autoritate ierarhică dintr-o instituţie.•Legături de cooperare (de pasarelă) realizate între compartimente amplasate la acelaşi nivel ierarhic (pe orizontală), dar aparţinând unor linii ierarhice diferite. Se diferenţiază de alte tipuri de relaţii prin faptul că acţionează numai ocazional şi pentru a funcţiona trebuie avizate de către şefii ierarhici.•Legături auxiliare făcute să furnizeze servicii în funcţie de priorităţi.•Legături de reprezentare asigurate de diverse persoane alese în organismele sociale (cum ar fi sindicatele). Ele pot scurtcircuita linia ierarhică directă şi se pot adresa direct conducerii instituţiei.Structurile organizatorice pot fi interpretate în trei perspective:•Ca schelet al organizaţiei;•Ca instrumente ale conducerii;•Ca instrumente ale acţiunii sociale (a conducerii eficiente a oricărei forme de organizare socială, de la cea mai simplă, la cea mai complexă.

6 . ROLUL MANAGERULUI ÎN OPTIMIZAREA STRUCTURILOR ORGANIZATORICE

Structurile organizatorice nu sunt bune sau rele prin ele însele, ci devin astfel atunci când sunt populate cu oameni care interacţionează între ei. O structură organizatorică, în momentul conceperii ei, nu poate fi decât perfectă, pentru că a fost imaginată ca un mecanism impersonal care să aducă, într-un fel sau altul profit. Acest profit poate însemna bunuri materiale, servicii pentru populaţie sau bunuri spirituale. Numai că mecanismul producător de profit funcţionează prin intermediul oamenilor care, aşa cum am arătat mai înainte, acţionează diferit şi, de multe ori, imprevizibil.

Un bun manager trebuie să ştie că nu există structuri ideale, fiecare dintre structurile descrise asociindu-se cu avantajele şl limitele de rigoare. De aceea, managerul trebuie să fie, pe lângă un bun profesionist şi un bun cunoscător al naturii umane, iar în procesul de management trebuie să se centreze pe interacţiunea umană. De asemenea este de dorit să cunoască efectele potenţiale produse de fiecare tip de structură în parte.

Procesual, managerul poate interveni, sub acest aspect, în trei momente: în timpul proiectării structurii, în timpul implementării noii structuri sau în timpul derulării activităţilor în cadrul organizaţiei.

La proiectare trebuie să se facă o analiză riguroasă a tipului de activitate şi să se evalueze necesarul de resurse umane,

5

distribuite echilibrat pe oameni şi compartimente, evitându-se supraîncărcarea, dar şi lipsa de personal. Modalitatea de a rezolva această sarcină este aceea de a imagina o organigramă corespunzătoare care să acopere eficient toate domeniile de activitate, dar care să se încadreze în dezideratele preţului de cost şi prin elaborarea fişei postului pentru fiecare angajat în parte. Fişa postului este un document emis de organizaţie în care se specifică atribuţiile postului, precum şi poziţia în ierarhia organizaţională (cui se subordonează, pe cine are în subordine şi cu cine colaborează). Atunci când se face angajarea, individul trebuie să semneze un contract, alături de care este ataşată fişa postului.

La implementarea structurii, managerul trebuie să contracareze efectele unor fenomene ce apar de obicei în această fază, precum zvonul şi rezistenţa la schimbare. Un mod eficient de a rezolva problematica apărută în acest moment este o bună comunicare cu membrii organizaţiei, precum şi o corectă investire de statute şi roluri, pe criterii de competenţă şi calităţi personale, dar cu consultarea grupului de muncă. Chiar dacă nu se ţine cont de părerea membrilor, numai simplul fapt că sunt consultaţi le creează un sentiment de satisfacţie care-i face să accepte mai uşor decizia luată de şef. De asemenea, managerul trebuie să faciliteze stabilirea relaţiilor interpersonale ale membrilor care vor intra în noile colective, prin prezentarea fiecărui membru, punând accent pe trăsăturile pozitive ale acestuia. Contribuie astfel la formarea unui climat psiho-social favorabil acceptării noii structuri.

Atribuţiile managerului în timpul funcţionării organizaţiei este de a cunoaşte foarte bine situaţia reală, atât ca eficienţă şi performanţă, cât şi din punct de vedere al relaţiilor interumane şi să intervină direct sau prin factori autorizaţi la fiecare nivel unde se constată probleme. Din când în când este necesar a se evalua structura organizatorică făcând apel la cele două instrumente despre care am amintit şi cu altă ocazie: organigrama şi studiul de tip sociometric (tipurile de relaţii dintre membrii organizaţiei).

Tipuri de organigramă•Organigrama oficială este schema organizatorică care se află în biroul conducerii şi după care a fost structurată organizaţia;•Organigrama percepută este acea schemă percepută de membrii organizaţiei, aşa cum cred ei că funcţionează;• Organigrama reală este schema existentă în realitate şi evidenţiată în urma unui studiu aprofundat;• Organigrama necesară este schema organizatorică care ar trebui să existe, pentru o funcţionare optimă a organizaţiei.Vom exemplifica, în continuare aceste tipuri de organigrame. Să presupunem că o organizaţie a fost concepută după

următoarea schemă:

Fig. 26Această organigramă este una de tip formal, oficială. Ea se găseşte în documentaţia instituţiei şi desemnează schematic

locul şi relaţia fiecărei componente organizaţlonale. Departamentele au în structura lor poziţia fiecărui post în parte.în realitate, managerul (directorul general) poate hotărî că nu are nevoie pe moment decât de un director executiv (să

zicem pentru departamentele 1, 2 şi 3). Deşi păstrează postul de director executiv în schemă, celelalte departamente vor fi conduse prin delegare de un membru al unuia dintre primele compartimente, ca în figura de mai jos.

Aceasta este organigrama reală.

Departament 1 Departament 5

Departament 6

6

Departament 2

Departament 3Fig. 27

De multe ori persoana care ocupă postul de conducere nu este cea care deţine de facto autoritatea. Se întâlnesc situaţii în care deţinătorul postului nu exercită nici un fel de influenţă asupra grupului, autoritatea fiind deţinută de cu totul altă persoană. Aceasta este organigrama percepută.

Peste toate acestea se suprapun structurile informale care deturnează schema organizatorică într-un sens nedorit, perturbând activitatea organizaţională. De aceea, un manager informat asupra relaţiilor din grupurile de muncă poate imagina o organigramă optimă care să corespundă cerinţelor activităţii, cu personal suficient, dar nu suplimentar şi cu o repartiţie care să ţină seama de legăturile funcţionale, dar şi de cele afective.

Organigrama este un document care poate fi modificat după cerinţele eficienţei şi după resursele materiale şi umane disponibile. Managementul nu înseamnă numai activitate de organizare, dar în funcţie de structura organizatorică, echipa managerială adoptă o anumită conduită în coordonarea proceselor de muncă.

ACTIVITATEA DE CONDUCERE

lntr-o organizaţie, activitatea managerială este asimilată activităţii de conducere, considerată a fi vitală pentru orice sistem social. Supranumită cu un termen din import, leadership, activitatea de conducere are loc atunci când anumiţi indivizi exercită influenţă asupra atingerii obiectivelor de către alţii, într-un context organizational.

De-a lungul timpului, conducerea, ca formă de activitate umană, a parcurs o multitudine de modalităţi de concepere şi de exercitare. Dintre acestea, mai semnificative sunt:

-conducerea ca practică;-conducerea ca artă;-conducerea ca ştiinţă.

1. Conducerea ca practică

Această accepţiune a fost interpretată mai ales în dimensiunea ei empirică, ca formă de activitate exercitată în vederea atingerii unor scopuri. Cel care conduce este un fel de intendent, încredinţându-i-se bunuri ce trebuiesc administrate. Conducerea este prin excelenţă rutinieră, fără caracter inovator, ca acţiune, nu ca reflecţie. Sarcina conducerii este de a găsi răspunsuri la problemele apărute şi de a formula soluţii adecvate. în decursul acestui demers se descoperă o serie de reguli variate, fără elemente comune, dar cu caracter situational.

2. Conducerea ca artă

Viziunea creativistă sub care este percepută conducerea a determinat acceptarea termenului "artă", dar nu ca artă în sine, ci ca un ansamblu de procedee şi mijloace care permit îndeplinirea obiectivelor unei forme de organizare socială. Emergenţa regulilor depinde de modalităţile considerate a fi cele mai potrivite pentru atingerea scopurilor, în orice "artă", o serie de competenţe şi abilităţi capătă rol deosebit, activitatea bazându-se pe însuşiri de personalitate care, cu cât sunt mai dezvoltate, cu atât conduc spre o mai mare eficienţă organizaţională.

3. Conducerea ca ştiinţă

Sub această percepţie, conducerea se transformă din obiect al activităţii practice în obiect al gândirii, al reflecţiei şi teoretizării. Se trece astfel din sfera empiricului în cea a normativului, a constanţei şi invariantei generalizate, ştiinţa conducerii vizează în principal confirmarea unor reguli şi legităţi care au fost descoperite în urma unor acţiuni practice.

Conceptul de conducere (leadership) poate fi definit din mai multe perspective: sociologică, cibernetică, psihologică etc.Conducerea este de fapt un raport social a cărui bază obiectivă o constituie diviziunea muncii. Atunci când munca este

divizată, se presupune prezenţa unui îndrumător. în consecinţă, diviziunea muncii reprezintă factorul obiectiv de apariţie a conducerii: "un violonist se conduce singur, o orchestră are nevoie de dirijor".

Conducerea este un raport psihosocial care presupune intrarea în funcţiune a unor elemente de natură umană, relaţii interpersonale, stări colective care generează o serie de fenomene care sunt parţial obiective şi parţial subiective. Se consideră că "materia primă a conducerii este reprezentată de oameni şi relaţiile dintre ei". Conducerea este un fenomen de influenţă, "o relaţie între două persoane în care una încearcă să schimbe comportamentul celeilalte" (Bass).

A à B

7

Dacă A reuşeşte să schimbe comportamentul lui B, este vorba despre o conducere pozitivă, iar dacă această schimbare îi oferă satisfacţie lui A, atunci se vorbeşte despre o conducere eficientă.

Conceptul de conducere interpretat ca relaţie de influenţă are ca fenomen central comunicarea. Unii autori consideră conducerea ca "influenţă interpersonală exercitată într-o situaţie definită şi dirijată, graţie proceselor de comunicare, în atingerea unor scopuri prestabilite".

Alţi autori prezintă conducerea ca o "relaţie de roluri facilitatoare", un anume fel de relaţie în care conducătorul trebuie să faciliteze desfăşurarea unui comportament în vederea rezolvării sarcinilor cu care se confruntă.

Adevărul este că nu întotdeauna cel care schimbă comportamentul altor persoane obţine statut de conducător. Mai mult, conducătorul nu facilitează întotdeauna schimbarea, mai degrabă reprezintă o barieră în schimbare.

Din punct de vedere organizational, conducerea trebuie definită ca un proces dinamic de organizare, coordonare, decizie şi control a unui grup de către alt grup pentru realizarea unor scopuri determinate. Conducerea este interpretată ca un continuum la capetele căruia se dezvoltă două polarităţi.

Conducerea eficientă este un tip de conducere adaptat noilor cerinţe ale epocii contemporane, caracterizat printr-un înalt nivel de mobilitate, prin reorganizări permanente, prin criza de valori tradiţionale. Conducerea contemporană se confruntă cu problematici mult mai numeroase şi mai dificile decât conducerea din perioadele trecute, mai ales prin multiplicarea rolurilor conducătorilor.

Persoana care conduce capătă rol de negociator, mediator, mai ales în situaţiile conflictuale, dar şi de motivator şi integrator. Activitatea de conducere este o formă dinamică de comportament, dependentă de o serie de factori precum:

-trăsăturile de personalitate ale liderului;-atitudinile, nevoile şi caracteristicile personale ale subordonaţilor;-natura organizaţiei, scopul, specificul, sarcinile concrete pe care le realizează;-mediul înconjurător (socio-istoric, cultural, economic etc.) în care se desfăşoară activitatea de conducere.Conducerea presupune un complex de relaţii între toate aceste variabile, ceea ce generează o anumită constelaţie a lor.

DIFERENŢA DINTRE CONDUCERE Şl MANAGEMENT

•Conducerea este procesul de identificare şi formulare a orizontului de concentrare a efortului;•Managementul este capacitatea de a organiza şi a administra;•Conducerea înseamnă a face ceea ce trebuie;•Managementul înseamnă a face lucrurile cum trebuie (Drucker);•Conducerea stabileşte dacă scara succesului este aşezată pe peretele potrivit;•Managementul este eficienţa în ascensiunea pe scara succesului (Covey);•Conducerea reprezintă investirea efortului pe drumul cel bun;•Managementul se referă la cantitatea de efort cheltuit;•Conducerea este în primul rând, managementul este în al doilea rând.Prin intermediul activităţii de conducere ar trebui să se stabilească o ambianţă internă proprie realizării scopurilor

stabilite. Angajarea "cuiva" pe direcţia stabilirii unei asemenea ambianţe ar putea implica foarte multe riscuri, dintre care cel mai important este riscul manevrării greşite a oamenilor, obţinută de diletanţi în acest domeniu.

Până la urmă (aşa cum arată McGregor), conducerea aparţine practicii medicale. Asta înseamnă că, manevrarea psihicului unei persoane sau al unui grup de persoane trebuie să genereze comportamente cu efecte pozitive (să conducă la satisfacţiile personale ale membrilor grupului condus). Este necesar ca liderul să-şi însuşească tehnicile care l-ar putea ajuta în formarea unei asemenea ambianţe. Conducătorul trebuie să fie deţinătorul informaţiilor de ultimă oră în acest domeniu. Dacă un conducător este insensibil la ştiinţa conducerii (leadership), poate fi sigur că se va afla la discreţia unui alt individ care şi-a însuşit-o.

Conducerea este în primul şi în ultimul rând o relaţie de putere între un individ şi alt individ sau grup, între un grup şi alt grup / grupuri.

CONDUCĂTORUL (LIDERUL)

Conducerea este o activitate complexă, cu implicaţii serioase în eficienţa organizaţională, dar şi în satisfacţia personală a membrilor organizaţiei, care se bazează în primul rând pe relaţii de putere. De multe ori activitatea cea mai importantă într-o instituţie se suprapune peste activitatea celui care conduce instituţia respectivă. Auzim adesea despre reticenţa unor persoane de a se angaja în anumite unităţi din cauza conducătorului unităţii respective sau, dimpotrivă, există nenumărate solicitări de angajare în unităţi, chiar mai prost remunerate în care conducătorul este mai accesibil sau are un comportament mai binevoitor.

8

Desigur, eficienţa coroborată cu conduita adecvată face din conducător o figură remarcabilă, agreată şi eficace.Dar, ce este conducătorul? Conducătorul este acea persoană care poartă răspunderea unei munci pe care el nu este capabil

să o execute de unul singur, fiind astfel forţat să se folosească de ajutorul altora.Conducătorul are o anumită poziţie în organizaţie şi o anumită influenţă. Uneori el este acela care imprimă instituţiei o

anumită personalitate colectivă, alteori se încarcă cu tarele acelei instituţii. Conducătorul poate fi real, investit de forurile superioare (lider formal), alteori este numai perceput de membrii organizaţiei (lider informai).

Despre conducător şi calităţile acestuia s-au vehiculat o serie de teorii interesante, dar nu putem considera problema elucidată. în cazul managementului ştiinţific se doreşte ca aceste noţiuni de bază să fie cunoscute pentru a preîntâmpina efecte nedorite şi a realiza o cât mai eficientă activitate.

Amintim câteva dintre teoriile mai interesante, despre conducere şi conducători, care au fost prezentate în lucrările de specialitate:

•Teorii personologice (teoria trăsăturilor);•Teorii comportamentiste;•Teorii situaţionale;•Teorii ale contingenţei;•Teorii cognitive;•Teorii ale interacţiunii sociale.Ne vom opri asupra fiecăreia dintre ele pentru a înţelege cam în ce fel este perceput un lider de către cercetători şi ce

calităţi trebuie să aibă el pentru a deveni un conducător eficient.

Teoria trăsăturilorCei care lansează această teorie susţin "liderii se nasc, nu devin". Conducătorul eficient este cel care deţine o serie de

trăsături de personalitate înnăscute, prin intermediul cărora ei se diferenţiază de subordonaţi. Interesul se centrează pe persoană, nu pe activitatea pe care o depune acesta, pe cel care munceşte, iar nu pe munca în sine.

Teoria personologică are o consecinţă importantă pentru că sugerează că liderii trebuie selectaţi, nu formaţi. Preocuparea rămâne în zona inventarierii cât mai multor însuşiri indispensabile activităţii de conducere. în cele din urmă, teoria trăsăturilor de personalitate, în afară de identificarea calităţilor de lider, presupune şi demersul corelării trăsăturilor cu activitatea de conducere şi cu succesul sau eşecul în această activitate.

Teorii comportamentisteîn viziunea susţinătorilor acestor teorii, interesul se focalizează pe comportamentele pe care trebuie să le desfăşoare

liderul, pe ceea ce face şi mai ales pe ceea ce trebuie să facă, indiferent dacă aceste comportamente sunt sau nu susţinute de trăsăturile lui de personalitate. Se cosideră că oamenii pot să-şi dirijeze conduita, astfel încât, conducătorul să-ţi desfăşoare activitatea în mod corespunzător. Putem să ne imaginăm o persoană blajină şi caldă ajunsă într-un post de conducere, care se comportă dur cu subordonaţii pentru a controla în mod ferm situaţia.

Există teoria celor două dimensiuni care consideră că actul conducerii ar putea fi descris în termenii a două dimensiuni sau tipuri comportamentiste. Unii autori susţin că importante sunt considerarea (comportamentul care influenţează şi afectează relaţiile interpersoanle) şi structura de Iniţiativă (comportamentul care afectează modul de realizare al sarcinilor).

Dacă este să reflectăm la această soluţie vom constata că, de fapt activitatea de conducere este mult prea complexă pentru a putea fi redusă doar la două dimensiuni.

Teorii situaţionaleSe axează pe importanţa ce o deţine situaţia, cadrul contextual, în cadrul activităţii de conducere. Se porneşte de la

premisa că oameni diferiţi, cu potenţialităţi diferite devin lideri în situaţii diferite. Liderul înseamnă persoana cea mai nimerită pentru o situaţie particulară. Teoria sugerează că, comportamentul liderului este influenţat, chiar determinat de context, contextul reprezentând o caracteristică fundamentală.

Esenţial în viziunea analiştilor teoriei este modul în care se dau ordinele de către conducători. Ei surprind situaţii în care conducătorii au o atitudine care poate merge de la ordine foarte severe până la lipsa oricărei indicaţii. Pentru eficienţă se propune o rezolvare a problematicilor ivite prin depersonalizarea ordinelor şi prin supunerea faţă de legea situaţiei. Se consideră că, o persoană nu ar trebui să dea ordine altei persoane, ci ambele să ţină seama de condiţiile puse de situaţie. Se mai consideră că, deşi există oameni cu abilităţi deosebite, ce par a fi potriviţi, totuşi se dovedesc nepotriviţi şi nu devin lideri eficienţi, chiar dacă s-au investit în ei aşteptări şi speranţe.

Teoria este limitată pentru că nu explică comportamentele interpersonale şi nici stilurile de conducere cu efectele lor asupra subordonaţilor. Chiar dacă situaţia are o importanţă indiscutabilă, nu se poate nega temperamentul liderului sau stilul de conducere adoptat.

Teoria contingenţeiContingenţa reconsideră relaţia: potrivirea liderului şi particularităţile situaţiei. Se postulează faptul că, o conducere

9

eficientă apare atunci când există rezonanţă între stilul personal de comportament al liderului şi factorii ambientali.Susţinătorii acestei teorii pleacă de la premisa că eficienţa conducerii este contingenţă cu combinaţia a doi factori:- personalitatea conducătorului (centraţi pe sarcini / centraţi pe relaţii interumane);- variabile situaţionale (favorabile / nefavorabile).Ce înseamnă o situaţie favorabilă? De ce anume depinde situaţia? Factori contextuali:-relaţii între şef şi subordonaţi: bune / rele;-structura sarcinilor: structurate / nestructurate;-puterea poziţiei conducătorului.Din combinarea acestor variabile rezultă opt situaţii de conducere:

Fig. 32

Dintre cele opt situaţii, prima (I) este situaţia cea mai favorabilă, iar ultima (VIII), cea mai nefavorabilă.Personalitatea este orientată diferit. Liderii orientaţi pe relaţii vor fi eficienţi în situaţii care sunt moderat favorabile, iar

liderii centraţi pe sarcină sunt eficienţi la cele două extreme.în concluzie, nu există conducători buni sau slabi, dimpotrivă, un conducător este eficient într-o situaţie şi ineficient în

alta. Ca o consecinţă practică, trebuie amintită nevoia de a diagnostica situaţia cea mai eficientă pentru fiecare conducător.O altă variantă a teoriei contingenţei este teoria drumului spre scop, care pleacă de la premisa conform căreia, succesul

conducerii rezultă din influenţarea, chiar manipularea expectaţiilor subordonaţilor. Sarcina liderilor constă în a insufla subordonaţilor gustul pentru performanţă. Liderul descoperă o serie de scopuri şi identifică modalităţile prin care subordoanţii le vor atinge. Subordonaţii sunt ajutaţi de către conducător să perceapă caracteristicile situaţionale şi să-şi elaboreze expectaţii rezonabile şi apoi conducătorul îşi ajustează propriul comportament la aceste expectaţii.

Schema de mai sus evidenţiază interrelaţia conducător-sarcină-subordonaţi, sugerând calea adecvată spre realizarea scopului, prin considerarea variabilelor din mediu.

Teoria cognitivăEste o teorie psihologistă care afirmă că un conducător poate înţelege şi anticipa reacţia indivizilor la anumite

evenimente, cunoscând cauzele evenimentelor respective. Oamenii sunt fiinţe raţionale preocupate de stabilirea relaţiilor cauzale care generează un anumit efect. Liderul devine în acest context un fel de procesor de informaţii, căutând informaţia care explică cauza diferitelor comportamente ale subordonaţilor. Pornind de la aceste comportamente, el îşi construieşte determinările care le ghidează şi, funcţie de acestea îşi va structura o anumită strategie. Factori implicati direct in desfăsurarea activitătii:competenta, autoritatea responsabilitatea, delegarea autoritătii.

STILURILE DE CONDUCERE

Oamenii sunt diferiţi nu numai în dimensiunea lor biologică, dar şi în cea comportamentală, diferenţă care se manifestă şi în stilul de conducere. Fiecare conducător are stilul propriu de conducere, deosebit de al celorlalţi şi este greu să facem o

10

clasificare a stilurilor de conducere, dar în esenţă, s-a ajuns la un anumit consens în această problemă. Astfel s-au descris trei stiluri de conducere particulare, după cum urmează:

•stilul autoritar•stilul democratic•stilul laissez fair

Conducerea autoritarăîn structurile bazate pe principii ierarhice tradiţionale, de obicei se practică o conducere autoritară bazată pe legi stricte în

care conducătorul este "suveran". în acest stil se foloseşte calea de comunicaţie în sens unic, de sus în jos pentru că, conducerea trebuie saşi controleze subordonaţii.

Concepţia despre om a conducerii autoritare:•omul de rând are o funciară lipsă de interes pentru muncă;•pentru a da randament, oamenii trebuie controlaţi;•omul de rând preferă să fie condus;•omul evită responsabilităţile;•omul simplu nu are ambiţii şi doreşte siguranţă. Recunoaştem în această' concepţie, teoria )< despre om a lui

Douglas McGregor, în care omul are caracteristicile descrise mai sus.în consecinţă, se relevă următorul tablou în conducere:•lucrătorii au un domeniu de activitate strict limitat;•în sfera motivaţiei domină trebuinţele fiziologice;•se încurajează confínetele ("divide et impera");•se evidenţiază bariere de poziţie şi grad;•instrumentul de control este sancţiunea negativă;•se înregistrează fenomene de frustrare, rezistenţă, sabotare;•randamentul se află sub semnul stagnării.Ca exemple de conducere autoritară vom aminti conducerea din organizaţiile de tip militar. De asemenea, acest tip de

conducere este indicată în situaţii de criză sau calamitate, în vreme de război sau în caz de forţă majoră.

Conducerea democraticăDemocraţia este un concept provenit din antica Grecie şi înseamnă, în traducere liberă, voinţa poporului. Conducerea

democratică se bazează pe teoria Y a lui McGregor, care susţine următoarea concepţie despre om:•munca este un lucru natural ca şi odihna;•omul se identifică cu obiectivele organizaţiei şi se implică activ;• acţiunile răsplătite duce la identificarea omului cu scopurile propuse;• omul caută responsabilitatea, nu o evită;•omul are imaginaţie şi creativitate pe care le foloseşte;•capacitatea intelectuală a oamenilor nu este pe deplin folosită;•motivaţia umană se concentrează în zona metatrebuinţelor. Pe cale de consecinţă:•conducerea democratică foloseşte talentul şi capacităţile omului;•salariaţii participă la luarea deciziilor;•omul de rând îşi asumă responsabilităţi reale;

Sarcinile conducerii democratice sunt tridirecţionale:-să coordoneze;-să motiveze;-să delege.Conducerea democratică pleacă de la premisa că nici un şef nu este perfect, deci nu poate să rezolve toate sarcinile şi să

cunoască toate problemele. De aceea, conducerea trebuie să fie colectivă pentru că oamenii se completează unii pe alţii, iar principiile conducerii se stabilesc între conducere şi personal.

Conducerea democratică se bazează pe comunicarea descentralizată şi pe stilul participativ în luarea deciziilor, pentru că scopul final rămâne satisfacţia în muncă a lucrătorilor.

Stilul laissez-faireTermenul laissez-faire vine din limba franceză şi înseamnă în traducere liberă "a lăsa lucrurile în voia soartei".

11

Conducătorul care adoptă acest stil de conducere este extrem de permisiv, neimplicat în problemele organizaţiei, într-un cuvânt, nepăsător. Membrii organizaţiei lucrează după cum cred ei de cuviinţă, iar responsabilităţile sunt ambigui şi nonnecesare. Dacă este să folosim o expresie uzuală pentru definirea acestui stil de conducere, atunci ar trebui să spunem că în instituţiile în care conducătorul are o asemenea abordare, fiecare face ce vrea. Stilul laissez-faire are şi el virtuţile lui. într-o organizaţie cu caracter special, cum ar fi zona cercetării ştiinţifice sau zona artistică, în care inovaţia, descoperirea, creativitatea nu pot fi supuse normelor restrictive şi nici controlului, este de dorit ca liderul formal să adopte acest stil de conducere.

Dacă ar fi să contăm întotdeauna pe conştiinţa oamenilor şi pe buna lor credinţă, neluând în seamă toate fenomenele psihosociale descrise la grupul de muncă, atunci acest stil ar fi cel mai adecvat. Pentru asta, fiecare om ar putea face ce vrea, dacă ar vrea ce trebuie.

Delegarea răspunderii şi competenţeiDelegarea este procedeul prin care o anumită sarcină şi răspunderea îndeplinirii ei este "predată" unei persoane care ocupă

în ierarhia conducerii un loc subiacent. Delegarea este cheia conducerii democratice, conducătorul fiind numai cel care împarte sarcini, după capacităţi şi competenţe, astfel încât, omul potrivit să fie aşezat la locul potrivit şi să îndeplinească o sarcină pe măsură. Odată cu delegareasarcinii se transmite şi răspunderea aferentă. Răspunderea se deleagă, competenţa nu!

Consecinţele delegării:• se accelerează descentralizarea şi implicit creşte influenţa salariaţilor;•lucrătorii au o atitudine activă;•creşte aprecierea propriei valori a salariatului;•omul organizaţional îşi măsoară propriile forţe (autoevaluare);•oamenii au posibilitatea să-şi dezvolte interesele şi capacităţile.• relaţiile dintre conducător şi subaltern sunt predominant colaborative;• centrală este încrederea reciprocă.Intr-o organizaţie, încrederea şi neîncrederea se perpetuează de la sine. încrederea este un sentiment fără de care o

conducere democratică eşuează. Sentimentul acesta se derulează ca o spirală, sau ca un cerc vicios şi este vulnerabil în măsura în care aşteptările oamenilor sunt înşelate.

IncredereIncrederea încurajează omul pentru:•participarea la procesul de decizie;•integrarea în grup;•îmbunătăţirea imaginii de sine;•creşterea randamentului şi eficienţei. Subalternii dau dovadă de:•iniţiativă;•deschidere;•afecţiune. Situaţia conduce la:•rezultate pozitive;•mândrie;•comunicare eficientă•satisfacţie personală şi de grup. Rezultat:'•confirmarea încrederii.NeîncredereaGenerează:•control exagerat•stil autoritar•îndoialăSubalternii dau dovadă de:•apatie;•frustraţie;•nesiguranţă. Situaţia duce la:

12

•eşec;•delăsare şi neglijenţă;•atmosferă conspirativă şi subgrupare; Rezultat:•confirmarea neîncrederii.Dacă este să socotim care stil de conducere ar avea mai multe atribute pozitive, atunci ar trebui să constatăm că nu putem

opta definitiv pentru o anume conduită în activitatea de conducere, pentru că alegerea stilului de conducere este fără îndoială o necesitate situaţională care depinde nu numai de conducător şi de subordonaţi, cât mai ales de sarcina pe care trebuie s-o execute salariaţii.

Consecinţa stilului de conducere coroborată cu cerinţa devine atributul omului organizational. Independenţa membrilor organizaţiei poate pendula între cele două extreme, de la stilul autoritar la stilul laissez-fair, între o independenţă totală, ce frizează nepăsarea, până la lipsa totală de independenţă şi supunerea oarbă sub conducerea dictatorială. în ceea ce priveşte calitatea sarcinii, aceasta poate fi uşoară, chiar o lipsă de activitate, până la cerinţe împovărătoare care cu greu pot fi îndeplinite. Relaţionarea celor două variabile conduc către apariţia unor tipuri de salariaţi, eficienţi sau nu prin caracteristicile descrise mai sus.

Independenţă

Independenţă + Sarcini grele = Om activ Independenţă + Sarcini uşoare = Om nepăsător Lipsa independenţei + Sarcini grele = Om împovărat

Lipsa inependenţei + Sarcini uşoare = Om pasi

Stagnare

Cerinţe

De remarcat faptul că nu există stil pur de conducere; ele se întrepătrund şi capătă originalitate în funcţie de foarte multe variabile cum ar fi: trăsăturile de personalitate ale conducătorului, tipul de sarcină de rezolvat, contextul situaţional, caracteristicile grupului de lucru, particularităţile organizaţiei, etc.

Acţiunea succesivă sau simultană a stilurilor descrise, combinarea lor, conduc spre conturarea unor stiluri de conducere derivate:

•stilul paternalist;•stilul pendular;•stilul compensator;•stilul cameleon ("stil de faţadă").Dacă pentru un conducător, în afară de orientarea spre sarcini şi relaţiile interumane prezintă interes şi randamentul

obţinut, prin corelarea şi după dominanţa acestor variabile, atunci se conturează următoarele profile de conducători:•birocratul: orientat spre randament;•altruistul: orientat spre relaţiile interumane;•autocratul: orientat spre sarcină;•promotorul: orientat spre randament + relaţii umane;•autocratul binevoitor: orientat spre sarcină + contacte umane;•ezitantul: orientat spre sarcină + randament;•realizatorul: orientat spre toate cele trei direcţii în egală măsură;•stilul negativ: nici o variabilă nu predomină.Pentru fiecare conducător există un stil de conducere dominant,

folosit cu cea mai mare frecvenţă şi unul de rezervă, folosit când nu-l poate utiliza pe cel caracteristic, dominant.Practicarea unor stiluri eficiente, atât din punct de vedere economic cât şi socio-uman trebuie să constituie una din

problematicile centrale ale organizaţiei. Este necesar de precizat că practicarea unui stil de conducere dominant pe o perioadă scurtă poate fi benefică, dar pe perioade lungi conduce către ineficientă.

Pentru o conducere eficientă este obligatorie formarea psiho-socială a liderului, pentru a-şi adapta stilul de conducere la situaţiile cu care se confruntă. Cheia succesului organizational o reprezintă flexibilitatea şi mobilitatea comportamentală a liderului.

Etapele procesului de management:

13

-planificarea: -organizarea: impărtirea sarcinilor si aplicarea mecanismelor de coordonare.-dirijarea: coordonarea personalului. -controlul: evaluarea rezultatelor si atingerii obiectivelor.-dezvoltarea performantei.-schimbarea.

14

EVALUAREA PERFORMANŢELOR UMANE

Organizaţia este pusă în situaţia de aprecia munca angajaţilor săi atunci când se face referinţă la eficacitatea activităţii şi mai ales când se stabilesc nivelurile de salarizare. De asemenea, stimularea şi motivarea pentru muncă prin acordarea unor gratificaţii sunt luate în considerare numai în urma unei riguroase evaluări a calităţii şi cantităţii muncii angajaţilor.

De la început trebuie să facem distincţie între competenţa şi performanţa în muncă. Dacă o persoană are studii înalte, grade academice şi nenumărate competenţe nu înseamnă neapărat că obţine performanţe deosebite în activitatea depusă. Omul respectiv se poate confrunta cu tot felul de problematici, începând cu cele de ordin subiectiv, cum ar fi imposibilitatea integrării în grupul de muncă, lipsa de disponibilităţi pentru colaborare sau lipsa deprinderilor şi a priceperilor, până la cele de ordin obiectiv, cum ar fi lipsa tehnologiei, condiţii de mediu de lucru necorespunzătoare, ocuparea unui post pentru care nu este pregătit, etc. La fel se poate face referinţă la o persoană care nu dispune de prea multe competenţe, dar aşezată la locul potrivit poate fi deosebit de eficientă obţinând performanţe înalte.

Competenţa înseamnă deţinerea dreptului de a executa un anumit lucru, de a exercita o anumită activitate ce incumbă o anumită responsabilitate care necesită pregătire specială. Evaluarea competenţei se referă la identificarea posibilităţilor legale şi morale de care dispune individul pentru a putea desfăşura o anumită muncă. Prin extrapolare, termenul de competenţă este utilizat în domeniul managementului pentru a desemna drepturile unui manager ce-i revin ca urmare a funcţiei pe care o deţine în organizaţie. Performanţa înseamnă o materializare a activităţii depuse, un rezultat obţinut în urma unui efort. Competenţa reprezintă o potenţialitate intrinsecă persoanei, iar performanţa, o potenţialitate realizată, manifestată prin produse materiale, spirituale sau servicii şi care este de obicei influenţată de factori externi şi independenţi de persoana respectivă (condiţii materiale, tehnico-organizatorice, posibilităţi financiare etc).

Realizarea evaluării performanţelor profesionale nu este o acţiune deloc simplă pentru că, de cele mai multe ori, în produsul realizat nu se pot măsura şi cuantifica toţi parametrii existenţi. Aprecierea performanţei implică subiectivitate şi părtinire. Nu putem măsura calitatea, fiabilitatea, estetica, valoarea socială, încărcătura afectivă, etc. Mai ales în domeniul serviciilor, evaluarea performanţei umane este greu de realizat.

Conceptul de evaluare a performanţei în muncă este diferit de conceptul de analiză a muncii. Analiza muncii este o determinare globală a activităţilor de muncă, după cantitatea şi calitatea produselor obţinute ce include factorii umani şi materiali luaţi împreună, în timp ce evaluarea performanţelor umane este un proces ce interesează contribuţia efectivă, individualizată prin energia fizică şi intelectuală consumată de fiecare membru al organizaţiei.

A fi competent Înseamnă:•a fi capabil să efectuezi în mod optim o anumită muncă;•a fi integrat prin calităţile individuale şa cerinţele profesiunii;•a avea potenţialităţi generatoare de noi însuşiri şi capacităţi;

Indicii principali ai competenţei profesionale:•calitatea muncii şi tempoul ei înalt;•capacitatea omului de a-şi desfăşura constant munca în timpul stabilit;•creativitatea în muncă;•existenţa unor trăsături de personalitate necesare în activitatea respectivă (exemplu: un manager trebuie să aibă gândire flexibilă, echilibru afectiv, iniţiativă, spirit de cooperare etc.).Sunt aici luaţi în considerare anumiţi factori generali care împreună au drept rezultantă nivelul performanţelor

profesionale. La aceşti factori se adaugă şi unii factori specifici fiecărei profesiuni. Competenţa profesională, departe de a fi o noţiune statică, este o realitate dinamică ce suportă şi cere dezvoltare continuă, prin procesul de perfecţionare profesională sau scade prin stagnare şi prin intervenţia factorilor contextuali.

Factori situaţionali ce conduc la scăderea competenţei:•diminuarea capacităţii de învăţare datorită vârstei sau a unor afecţiuni organice sau psihice;•neconcordanţa între cerinţele muncii şi posibilităţile individuale ale angajatului;•boli profesionale şi accidente de muncă.

Evitarea condiţiilor producătoare de disfuncţionalităţi la nivelul competenţei se adresează factorului situational şi constă într-o serie de strategii ameliorative cum ar fi:

-transferul pe alt post echivalent, care înseamnă noutate, deci stimulare;-mobilizarea resurselor cu creşterea motivaţiei în muncă;-sarcini deosebite, noi care cer ridicarea calificării de bază;- participare la diverse programe de instruire şi cursuri de perfecţionare;-consideraţii pozitive;-stimularea motivaţiei extrinseci;-avansare profesională, etc.

Se poate acţiona preventiv prin orientare şi selecţie profesională care să ia în consideraţie contraindicaţiile medicale pentru exercitarea profesiunii respective, precum şi prin examene periodice pentru depistarea precoce a unor afecţiuni dobândite. De asemenea, la proiectarea, amplasarea şi construcţia clădirilor destinate unor activităţi se vor avea în vedere echipamentul tehnic şi factorii mediului ambiental, dar mai ales se vor considera normele de protecţie a muncii.

Odată apărută, o maladie profesională sau de alt gen, care reduc capacitatea de muncă a persoanei, necesită investigaţii medicale şi trecerea angajatului prin comisia de expertiză şi recuperare a capacităţii de muncă.

Evaluarea performanţelor profesionale este un proces dificil şi presupune stabilirea unor instrumente de lucru şi aplicarea lor la nivelul membrilor organizaţiei.

Instrumentul de evaluare poate fi un chestionar sau o analiză a calităţii muncii şi vitezei de lucru, etc. Se apreciază activităţile semnificative ce intervin în procesul de producţie care circumscriu succesul profesional. Acestea

vor fi stabilite de către experţi. Este bine ca instrumentul de apreciere să prezinte stabilitate în timp, pentru că dacă el este valid pentru un anumit moment dat nu înseamnă că el este valid mereu. Criteriile de apreciere trebuie să se coreleze între ele pentru a nu măsura de fiecare dată altceva.

McCormick spune că "evaluarea performanţelor profesionale stă la baza aprecierii şi notării personalului care prezintă utilitate pentru organizaţie, şi a realizării unei retribuţii diferenţiate, la transferări sau promovări, la reorientarea profesională, la selecţia profesională".

Evaluarea performanţelor profesionale trebuie să aibă un caracter cât mai obiectiv devenind factor mobilizator şi de încredere în forţele proprii şi de atitudine pozitivă faţă de profesie şi de muncă în general.

SISTEMUL EDUCAŢIONAL MEDICO - SANITAR

Orice organizaţie, în dinamica ei de funcţionare se conduce după reguli şi norme prestabilite în funcţie de scopurile propuse şi de politica organizaţiei. Se instituie astfel o filosofie proprie care înseamnă încercarea atingerii calităţii şi performanţei la nivel corespunzător. în cadrul politicii organizaţionale unul dintre aspectele de bază se referă la atribuţiile compartimentelor subiacente şi la sarcinile care revin salariaţilor.

In organizaţiile de tip sanitar ne confruntăm cu atribuţii şi sarcini specifice, ca un sistem de conduite individuale, dar mai ales de grup, care vin în întâmpinarea nevoilor clienţilor şi care protejează personalul angajat de riscurile la care este expus.

Unităţile sanitare au în componenţa lor personal specializat, format în instituţii educaţionale de profil. Sistemul educaţiei personalului medico-sanitar este în permanenţă reexaminat în contextul necesităţilor fiecărei perioade de timp. Reforma in sistemul sanitar are loc continuu, fără întrerupere, numai modalitatea de desfăşurare a ei este modificată, după obiectivele propuse.

Deci, pornind de la conţinuturile generale, fiecare unitate adaptează atribuţiile şi sarcinile în conformitate cu propria filosofie. Se stabileşte astfel cadrul de funcţionare şi se elaborează fişa postului pentru fiecare angajat. Corelarea sarcinilor cu locul de muncă specific este atribuţiunea conducătorului unităţii sanitare şi trebuie să stea sub semnul respectării politicii sanitare a statului. De aceea, fişa postului într-o unitate, deşi conţine un schelet de sarcini care se regăsesc în fiecare organizaţie de profil, va prezenta şi o serie de sarcini particulare ce decurg din caracteristicile unităţii respective.

COMPETENŢELESarcinile sunt acţiuni ce ţin de rolul pe care îl îndeplineşte o anumită persoană în exerciţiul funcţiunii. Ele

derivă din competenţele deţinute, şi pot fi sarcini autonome şi sarcini delegate.Important: sarcinile şi răspunderile se deleagă, competenţele nu.

Competenţele sunt obţinute prin diferite forme de educaţie, în urma absolvirii cursurilor de specialitate şi a obţinerii unor certificate de atestare. Competenţa o dă diploma şi certificatul eliberat de instituţii abilitate.

Intr-o profesie, atunci când se acceptă roluri delegate de la alte categorii profesionale se acreditează ideea că, la rândul lor, profesioniştii respectivi pot delega din atribuţiunile ce le revin.

Pentru a exemplifica această afirmaţie vom lua în consideraţie rolul delegat al asistentei medicale şi rolul pe care ea, la rându-i îl deleagă personalului auxiliar. Dacă administrarea medicamentelor este un rol delegat pe care asistenta medicală îl preia de la medic, toaleta bolnavului este rol propriu pe care asistenta îl deleagă unei alte persoane din categoria personalului auxiliar. Aceste roluri delegate au căpătat chiar o anumită stabilitate în timp, fiind neuzual ca un medic să puncţioneze o venă sau o asistentă medicală să facă toaleta unui bolnav.

Determinarea elementelor esenţiale ale competenţei profesionale care ar trebui să servească la definirea obiectivelor educaţionale este analizarea detaliată a sarcinilor pe care diferitele categorii de personal sanitar le exercită în mod real şi din care, de fapt, se deduc competenţele.

O modificare reuşită a actualului sistem medical într-un sistem preocupat numai de bunăstarea pacientului este un element indispensabil unei modificări reuşite a programei de învăţământ. "Pacientul tebuie să constituie grija principală atât a formării profesionale, cât şi a sistemului serviciilor de sănătate" (George A. Silver).

Despre atribuţii, sarcini şi responsabilităţi, fiecare organizaţie are propria filosofie şi îşi face propria politică conformă cu standardele sale de calitate. Managementul sanitar implică o strategie în atribuirea sarcinilor pe personalul aferent, pentru a furniza servicii corespunzătoare, astfel încât unitatea respectivă să fie eficientă.

PROFESIA Şl EDUCAŢIA"Dacă nu sunteţi sigur unde doriţi să mergeţi, riscaţi să ajungeţi în altă parte! (şi nici măcar să nu ştiţi)"

(Mager).Ministerul Sănătăţii are nevoie de specialişti care să asigure o prestaţie de calitate în domeniul medical.

Ministerul Educaţiei Naţionale, prin instituţiile abilitate formează aceşti specialişti şi le acordă diplome care le dă dreptul să profeseze. n mod tradiţional, selectarea scopurilor formării profesionale a fost lăsată la aprecierea specialiştilor din diverse discipline, care stabilesc ceea ce trebuie să ştie şi ceea ce trebuie să fie capabil să facă un începător. Opinia experţilor este foarte importantă pentru stabilirea cunoştinţelor şi competenţelor pe care elevii/studenţii trebuie să le aibă, dar o decizie în acest sens trebuie luată pe baza unei cunoşteri ştiinţifice a ceea ce un personal sanitar trebuie să ştie şi să fie capabil să facă pentru a-şi exercita profesiunea.

Sistemul educaţiei personalului medico-sanitar la toate nivelurile trebuie reexaminat în contextul necesităţilor fiecărei ţări. Membrii echipei sanitare vor fi pregătiţi special pentru sarcinile profesionale pe care le vor îndeplini, în funcţie de condiţiile în care vor lucra. Este greu de crezut că un medic format la Bucureşti, fără o pregătire ulterioară specială, să poată face faţă într-o zonă africană, în care există o epidemiologie geografică specifică, cum ar fi cea a bolilor tropicale. De aceea sarcinile care revin personalului sanitar trebuie definite după un plan coerent care să precizeze natura serviciilor oferite, efectivul personalului folosit, ordinea priorităţilor, etc.

lată că un program educaţional în care să se definească sarcinile profesionale face parte din arta organizării şi planificării. Acest demers presupune o serie de paşi cum ar fi:

•studiul necesităţilor;

16

•resursele disponibile;• stabilirea obiectivelor pe care personalul sanitar trebuie să le atingă în activitatea sa profesională într-un anumit tip de serviciu.

Intre sarcinile profesionale şi obiectivele educaţionale trebuie să existe semnul identităţii. Dacă obiectivele educaţionale se bazează pe principii eronate, atunci chiar cel mai bun sistem de învăţământ nu poate da rezultate corespunzătoare cu cerinţele realităţii.

Obiectivele educaţionale trebuie, deci relaţionate cu actul profesional din domeniul sanitar, astfel încât ceea ce face efectiv profesionistul, în activitatea de zi cu zi, să fie învăţat pe parcursul perioadei de studii iar persoana respectivă să fie evaluată ca aptă să execute acel lucru.

TIPURI DE OBIECTIVE EDUCAŢIONALEObiectivele generale corespund funcţiilor tipurilor de personal sanitar format într-o instituţie. Un obiectiv

general ar fi acela de asigurare a îngrijirilor preventive şi curative pentru individ şi colectivitate.Obiectivele intermediare sunt acelea care se obţin prin segmentarea funcţiilor profesionale în elemente

(activităţi) al căror ansamblu explică natura acestor funcţii. De exemplu: recoltarea de sânge la un grup de adulţi.

Obiectivele specifice corespund unor sarcini profesionale precise a căror realizare este observabilă şi cuantificabilă după un anumit criteriu. De exemplu: recoltarea sângelui venos pentru examenul de laborator. Criteriu: fără hematom, cantitate de sânge egală cu 10% în plus sau în minus faţă de cea cerută, maxim două încercări în puncţionarea venei.

Obiectivul educaţional răspunde la cerinţele profesiunii respective şi vine în întâmpinarea unui program de studii adecvat, lată câteva exemple de obiective educaţionale.

La sfârşitul studiilor sale universitare, medicul trebuie să fie capabil:•să servească populaţia, în cadrul serviciilor publice sau private, în satisfacerea nevoilor sale sanitare, în domeniul preventiv şi curativ, la nivel rural şi urban, respectând codul deontologic şi legislaţia ţării în care profesează;•să stabilescă un plan de acţiune sanitară pentru comunitatea în care îşi desfăşoară activitatea şi să definească priorităţile pentru îndeplinirea acestui plan, în funcţie de condiţiile de mediu fizic, socio-cultural şi economic al comunităţii respective;•să educe şi să determine membrii colectivităţii să participe activ la îmbunătăţirea stării lor de sănătate şi a condiţiilor de viaţă;•să coopereze că alţi factori responsabili de sănătatea populaţiei;•să formeze, să organizeze şi să supravegheze o echipă medico-socială capabilă să realizeze scopurile propuse, în funcţie de priorităţi;•să evalueze periodic rezultatele obţinute şi să-şi modifice strategiile dacă nu au fost eficiente;•să-şi reactualizeze cunoştinţele profesionale, să-şi perfecţioneze stilul de lucru şi să obţină competenţe noi.

în ceea ce priveşte formaţia sa de bază, ca membru al echipei de îngrijire, un asistent medical trebuie să fie capabil:•să asigure prestarea asistenţei preventive şi curative a individului şi comunităţii (în stare de sănătate sau boală şi în orice etapă);•să planifice şi să ducă la bun sfârşit activităţile unui serviciu de asistenţă sanitară, în funcţie nevoile identificate şi de priorităţile stabilite;•să asigure educaţia pentru sănătate a populaţiei;•să colaboreze cu factorii responsabili, angajaţi în dezvoltarea serviciilor de sănătate şi să fie el însuşi un factor de dezvoltare;•să participe la procesul educaţional implicându-se în formarea debutanţilor şi în educaţia permanentă a personalului angajat;•să evalueze periodic activităţile planificate şi să-şi schimbe strategiile în caz de rezultate necorespunzătoare;•să se autoevalueze şi să se perfecţioneze continuu, atât în domeniul teoriei cât şi în cel al practicii.Exemple de servicii asigurate de unităţile sanitare din mediul rural care condiţionează adaptarea obiectivului educaţional:•îngrijirea mamei şi copilului (îngrijiri prenatale, îngrijiri la naştere, îngrijiri postnatale, îngrijiri de puericultura);•prestări pentru lupta împotriva bolilor transmisibile (activităţi legate de bolnavi, activităţi legate de contacţi, activităţi generale preventive, prestări în caz de deces);•prestări în domeniul statisticii demografice şi sanitare;•prestări în domeniul igienei mediului;• prestarea de îngrijiri medicale (activităţi de diagnosticare, activităţi terapeutice);• activităţi administrative.Pentru a fi pertinent, un program de educaţie, în loc să reprezinte rezultanta unei acumulări neselective

de informaţii, ar trebui alcătuit în funcţie de scopul urmărit. Pertinenţa unui program educaţional rezidă, deci din gradul de conformitate care există între programele formative, pe de o parte şi problemele sanitare şi resursele populaţiei, pe de altă parte.

Obiectivele generale se raportează la rolul pe care-l are profesionistul.Obiectivele intermediare sunt corelate cu funcţiile, lată câteva

exemple de obiective educaţionale intermediare care definesc funcţiile unui medic generalist, care trebuie să fie capabil să îndeplinească următoarele activităţi:

-să diagnosticheze şi să trateze principalele afecţiuni ale adultului;-să efectueze activităţi curative;-să utilizeze aparatura din dotare;-să efectueze tehnici de îngrijire, prevenire, laborator;-să identifice grupurile cu risc crescut;-să planifice îngrijiri individuale şi comunitare;-să identifice problemele de igienă mintală;

-să planifice resursele existente;-să evalueze rolul mediului înconjurător (fizic şi social);-să fie disponibil faţă de clienţi în ceea ce priveşte educaţia pentru sănătate şi sprijinul acordat în caz de boală sau disabilitate;-să organizeze acţiuni în vederea depistării precoce a bolilor carenţiale şi cronice, iar odată depistate să le urmărească evoluţia;-să sprijine clienţii pentru utilizarea organismelor sanitare şi administrative implicate în menţinerea stării de sănătate a populaţiei;-să planifice formarea şi perfecţionarea personalului sanitar din subordine.în continuare vom da un exemplu de obiectiv intermediar pentru o asistentă medicală care lucrează în

comunitate: "să fie capabilă să acorde ajutor familiei pentru utilizarea organismelor sanitare şi administrative care se ocupă de ameliorarea sănătăţii copilului":

•să identifice toţi copiii cu probleme din aria sa de activitate;•să cunoască structurile sanitare din aria sa de activitate;•să identifice organismele administrative, economice şi politice din aria sa de activitate;•să evalueze rolul fiecăruia dintre acestea în ameliorarea sănătăţii infantile;•să organizeze împreună că ceilalţi membri ai echipei utilizarea optimă a structurilor sanitare;•să ajute la aplicarea măsurilor necesare îmbunătăţirii sănătăţii copiilor.Obiectivul educaţional specific este corelat cu sarcina profesională.în ceea ce priveşte sarcina profesională şi obiectivul educaţional specific se consideră un grad mai mare de

precizie, prin definirea activităţilor corespunzătoare fiecărei funcţii, iar mai departe, definirea fiecărei sarcini profesionale specifice corespunzătoare fiecărei activităţi în parte.

Ca exemplu ne vom opri asupra organizării primirii în spital a cazurilor urgente de către asistentul medical:

• să controleze disponibilitatea materialului necesar urgenţelor cu ajutorul unei liste tip;• să acorde îngrijiri, în ordinea priorităţilor, mai multor bolnavi prezenţi simultan;•să menţină funcţiile vitale ale bolnavului, conform planului de îngrijire;•să explice familiei necesitatea spitalizării;•să fie suport moral pentru familie;•să pregătească un eventual transfer al bolnavului;•să explice aparţinătorilor funcţionarea structurilor administrative necesare pentru internare şi externare.Atunci când se redactează obiectivele educaţionale, nu contează modul în care sunt ele formulate, ci

pertinenţa lor în raport cu sarcinile profesionale ale personalului sanitar ce urmează a fi format.în Vocabulaire de la Sânte Publique, J. Hogarth, a dat câteva definiţii pe care le considerăm utile a fi

citate în acest context, tocmai că fiecare din conceptele respective este relaţionat cu un anumit tip de obiectiv:ROL = ansamblul funcţiilor îndeplinite de o persoană;FUNCŢIE = ansamblul activităţilor (care contribuie la atingerea aceluiaşi scop) realizate de o persoană

pentru a-şi îndeplini rolul în societate;ACTIVITATE = ansamblul actelor şi sarcinilor îndeplinite de o persoană;SARCINĂ = lucru determinat care trebuie îndeplinit;COMPETENŢĂ = aptitudine recunoscută de a îndeplini un act (competenţa este o virtualitate a cărei

actualizare o constituie performanţa);PERFORMANŢĂ = realizarea unui act de către o persoană; ACT = acţiune umană;ACŢIUNE = ceea ce face un individ (procesul de a face ceva).

SISTEMUL SANITAR

O societate modernă este un sistem supercomplex în componenţa căruia se integrează o serie de subsisteme cu structuri interdependente care îi asigură o bună funcţionalitate. Printre elementele sociale constitutive se află şi sistemul de sănătate care se particularizează ca o categorie cu un profund caracter funcţional-utilitarist ce reprezintă suportul politicii de promovare a sănătăţii, necesar într-un stat ce se doreşte a fi democratic.

Sistemul de sănătate este un sistem organizational de prestări servicii către populaţie care se supune legilor organizaţionale descrise în capitolele precedente. Funcţionând într-o manieră asemănătoare oricărei reţele instituţionale, sistemul sanitar are totuşi unele trăsături caracteristice pe care le vom analiza în cele ce urmează.

Populaţia unei ţări este constituită din comunităţi şi grupuri de oameni cu o anumită educaţie şi cu o anumită cultură. Fiecare comunitate trăieşte într-o anumită zonă geografică şi suportă o anumită climă, are anumite obiceiuri alimentare, anumite tradiţii etc. Toate aceste determinaţii conduc către o hartă demografică particulară şi implicit, către o anumită particularizare a apariţiei îmbolnăvirilor în zone nosografice specifice.

Orice stat, având nevoie de o populaţie sănătoasă, este obligat să asigure un sistem de sănătate corespunzător, care să vegheze asupra păstrării unei condiţii de sănătate satisfăcătoare a indivizilor şi a întregii societăţi.

La toate aceste deziderate se aliniază şi statul român care încearcă să sprijine eforturile specialiştilor la îmbunătăţirea reţelei sanitare în vederea asigurării condiţiilor de acces a oamenilor către instituţiile de profil, garantând acoperirea universală a nevoilor de bază pentru serviciile de sănătate, proiectând sarcinile şi responsabilităţile principalelor structuri guvernamentale şi numind instituţiile responsabile pentru reforma sistemului de îngrijiri de sănătate.

Prin Constituţie sunt garantate drepturile şi libertăţile cetăţenilor în concordanţă cu Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, cu pactele şi cu celelalte tratate la care România este parte. în cazul în care există neconcordanţe între pactele şl tratatele privitoare la drepturile fundamentale ale omului, la care România a aderat şi legile interne, au prioritate reglementările internaţionale.

Dintre drepturile garantate de stat prin Constituţie se numără dreptul la viaţă intimă, familială şi privată,

18

persoana fizică având dreptul să dispună de ea însăşi dacă nu încalcă drepturile şi libertăţile altora, ordinea publică sau bunele moravuri. Libertatea conştiinţei, a gândirii şi opiniilor, libertatea credinţelor religioase nu pot fi îngrădite sub nici o formă, Constituţia subliniind că nimeni nu poate fi constrâns să adere la o credinţă religioasă contra convingerilor sale. Dreptul la informaţie, dreptul la învăţătură sunt de asemenea prevăzute de lege.

Dreptul cetăţenilor la ocrotirea sănătăţii este garantat de stat, acesta fiind obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice. Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc prin legi organice (articolul 33 din Constituţia României).

Tot în Constituţie este stipulat dreptul la muncă şi la protecţia socială a muncii privind securitatea şi igiena muncii, regimul de muncă al femeilor şi tinerilor. Munca forţată este interzisă. Copiii şi tinerii trebuie să se bucure de un regim special de protecţie.

Constituţia face referire şi la dreptul persoanelor handicapate de a beneficia de o protecţie specială, statul fiind obligat să asigure realizarea unei politici naţionale de prevenire, de tratament, de readaptare, de învăţământ, de instruire şi integrare socială a handicapaţilor.

Sistemul sanitar cu organizarea sa tradiţională în România după modelul sovietic poate fi analizat mai ales din perspectiva unor obiective generale stabilite la nivel central. Aceste obiective nu au fost mult diferite de cele urmărite de toate sistemele sanitare de tip occidental, numai îndeplinirea lor a constituit o piedică reală. Cauzele care au determinat ineficienta sistemului şi invaliditatea soluţiilor se regăsesc în însăşi politica supercentralizată a statului de tip autoritar care, încercând să controleze totul a scăpat din vedere tocmai aspectele principale.

Sistemul de tip centralizat•organizare pe principiul teritorialităţii•cadru administrativ centralizat cu structuri ierarhice de tip nivelar;•finanţare de la bugetul de stat•atribuţii şi sarcini profesionale bine determinate•acoperirea universală a populaţieiOrganizarea pe principiul teritorialităţii (arii geografice) a fost realizată pe două nivele:-asistenţa medicală primară (AMP) şi-asistenţa medicală de specialitate (AMS) (ambulatorie şi de spital) Unităţile sanitare sunt coordonate şi controlate central de Ministerul Sănătăţii şi structurile sale. Finanţarea lor se face astfel:- de la bugetul central cheltuieli legate de: salarii, materiale sanitare, investiţii şi medicamente;- de la bugetul local cheltuieli pentru întreţinere;Banii din buget provin din taxele generale asupra veniturilor şi cea mai mare parte a bugetului local

provine tot de la bugetul central, prin redistribuire.Asistenţa medicală primară este reprezentată de dispensarele medicale care au autoritate asupra unui

teritoriu delimitat geografic. Serviciile acordate în dispensare sunt preventive şi curative.Serviciile de specialitate sunt servicii ambulatorii şi spitale.în ţara noastră, sistemul sanitar stă sub egida Ministerului Sănătăţii, forul tutelar al administraţiei

publice centrale de specialitate care aplică strategia dezvoltării şi politica Guvernului în domeniul ocrotirii sănătăţii. Ministerul Sănătăţii, în exercitarea atribuţiilor sale colaborează cu celelalte ministere şi organe centrale de specialitate din subordinea Guvernului, cu autorităţile publice locale şi cu alte organisme interesate.

ATRIBUŢIILE MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII♦asigură şi răspunde de organizarea activităţii de asistenţă medicală, preventivă, de urgenţă, curativă şi de recuperare medicală ce se acordă prin unităţile sanitare;♦stabileşte principalele obiective de etapă şi pe termen lung în domeniul asigurării sănătăţii populaţiei şi al reformei în sectorul sanitar;♦îndrumă şi controlează modul de aplicare a normelor de igienă şi sanitar-antiepidemice în mediul de viaţă al populaţiei şi la locul de muncă; îndeplineşte prin organele sale de specialitate, funcţia de inspecţie sanitară de stat; dispune în situaţii deosebite, măsuri antiepidemice;♦stabileşte şi urmăreşte, împreună cu organele competente, folosirea energiei nucleare în scopuri medicale;♦coordonează, îndrumă şi controlează activitatea unităţilor de ocrotire şi asistenţă medicală a mamei şi copilului, asistenţa medicală şi de urgenţă şi la locul de muncă;♦colaborează la utilizarea raţională a factorilor naturali de mediu; îndrumă şi controlează activitatea de asistenţă medicală din staţiunile balneoclimaterice;♦coordonează şi îndrumă, împreună cu organele competente, activitatea de medicină a culturii fizice;♦autorizează producerea, înregistrarea, introducerea şi folosirea în practica medicală a medicamentelor, a produselor biologice de uz uman şi a reactivilor, a plantelor medicinale şi a cosmeticelor, precum şl a echipamentelor medicale;♦organizează, îndrumă şi controlează, prin inspecţia de farmacie, activitatea în reţeaua farmaceutică; organizează şi răspunde de controlul calităţii medicamentelor; coordonează importurile de medicamente, aparatură medicală şi alte produse necesare reţelei sanitare, prin agenţi economici;♦coordonează şi supraveghează în unităţile sanitare regimul substanţelor şi al produselor şi al produselor stupefiante, psihotrope şi toxice, în conformitate cu prevederile legale;♦întocmeşte anual Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman; coordonează şi urmăreşte aprovizionarea cu medicamente, echipamente medicale, reactivi, în unităţile sanitare de stat;♦organizează, în condiţii deosebite asistenţa medicală, asigurând rezerva de mobilizare cu medicamente şi materiale sanitare;♦organizează şi elaborează, împreună cu Academia de ştiinţe Medicale, strategia şi orientarea activităţii

de cercetare ştiinţifică;♦iniţiază, negociază şi încheie, din împuternicirea Guvernului, documente de cooperare internaţională în domeniul ocrotirii sănătăţii;♦sprijină informarea şi documentarea personalului sanitar în probleme de specialitate şi în organizarea manifestărilor ştiinţifice;♦analizează şi evaluează periodic criteriile de performanţă ale unităţilor medicale şi indicatorii stării de sănătate;♦emite norme, în conformitate cu reglementările legale de formare, angajare, promovare, transferare şl detaşare a personalului sanitar; stabileşte specialităţile medico-sanitare, organizează concursuri şi examene pentru ocuparea posturilor vacante şi pentru acordarea specialităţii medicale sau farmaceutice;♦stabileşte structura organizatorică, normele de organizare şi funcţionare, precum şi normativele de personal ale unităţilor sanitare din subordinea sa; avizează înfiinţarea, schimbarea sediului, a profilului şi a structurii unităţilor sanitare din subordinea sa; coordonează aplicarea legislaţiei sanitare şi a normelor metodologice şi în unităţile sanitare subordonate altor ministere;♦avizează şi aprobă după caz, proiectarea şi realizarea investiţiilor în domeniul sanitar, în unităţile din subordinea sa;♦avizează activităţile bazate pe libera iniţiativă în domeniul medical şi farmaceutic, veghează asupra climatului de concurenţă loială şi ia măsuri de protejare a intereselor bolnavilor şi ale populaţiei;♦iniţiază, în vederea aplicării legii, norme obligatorii pentru sectorul sanitar, pentru celelalte sectoare şl pentru populaţie; avizează proiecte de acte normative, legi şi hotărâri ale Guvernului;

♦ conlucrează şu organizaţiile şi instituţiile de specialitate pentru formarea şi perfecţionareapregătirii profesionale a personalului;

♦exercită atribuţiile ce îi revin potrivit legii, ca organ de specialitate al administraţiei publice centrale sub a cărei autoritate funcţionează regiile autonome din domeniul său de activitate;♦reprezintă interesele statului în diverse organisme internaţionale şi dezvoltă relaţii de colaborare cu organe şi organizaţii din alte state;♦ editează publicaţii de specialitate şi de informare specifice; Ministerul Sănătăţii îşi îndeplineşte aceste roluri prin direcţiile salespecializate.Ministrul Sănătăţii conduce întreaga activitate a ministerului şi îl reprezintă în raporturile cu

celelalte ministere, cu alte autorităţi publice şi organizaţii, precum şi cu persoane juridice şi fizice, din ţară şi străinătate.

Unitatea administrativă de bază în organizarea şi conducerea sistemului sanitar este Direcţia Sanitară. Direcţiile sanitare judeţene şi Direcţia sanitară a Municipiului Bucureşti sunt persoane juridice, servicii publice descentralizate ale Ministerului Sănătăţii, în subordinea cărora funcţionează unităţi sanitare cu personalitate juridică, conform prevederilor legale.

în scopul descentralizării activităţii de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, Institutul de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate şi de Conducere s-au reorganizat în instituţii publice cu personalitate juridică.

Inspectoratele de poliţie sanitară şi medicină preventivă judeţene, respectiv al municipiului Bucureşti s-au reorganizat ca inspectorate de sănătate publică în subordinea Ministerului Sănătăţii.

în sistemul sanitar românesc, unele dintre unităţile de profil se află în subordinea directă a Ministerului Sănătăţii, altele în subordinea direcţiilor sanitare. Această relaţlonare are o dublă consecinţă în activităţile sanitare: pe de o parte descentralizarea, iar pe de altă parte, coordonarea şi supervizarea eficientă.

UNITĂŢI SANITARE SUBORDONATE MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII♦ Direcţii sanitare judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti;

♦ Inspectorate de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti;♦Institute şi centre medicale;♦Unităţi de perfecţionare a personalului sanitar;♦Academia de ştiinţe Medicale Bucureşti;♦ Oficiul Central de Stocare Bucureşti;

♦ Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală Bucureşti;♦Staţia Centrală de Salvare Bucureşti;♦Staţia de Verificare şi întreţinere a Aparaturii Medicale Bucureşti;♦Institutul "Cantacuzino" Bucureşti (finanţat extrabugetar);♦Institutul "Victor Babeş" Bucureşti (finanţat extrabugetar);♦Regia Autonomă "Unifarm" Bucureşti (finanţată extrabugetar).

Celelalte unităţi sanitare, spitale, centre de recuperare, sanatorii balneare, institute de profil, centre medicale, sunt în subordinea direcţiilor sanitare. Interesant de semnalat este faptul că, în cursul anilor, unele unităţi sanitare, precum institutele medicale (exemplu: Institutul de Nutriţie şi Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu") sau unele spitale (Spitalul Universitar Bucureşti, Spitalul clinic Fundeni) au trecut pe rând din subordinea Ministerului Sănătăţii în cea a Direcţiei Sanitare şi invers.

Aceste fluctuaţii dinspre o ierarhie supercentralizată spre alta, are conotaţii de ordin financiar, pentru că este ştiut faptul că, atâta timp cât banii sunt comuni, nici unităţile respective nu pot funcţiona separat, descentralizat.

ATRIBUŢIILE DIRECŢIEI SANITAREDirecţia Sanitară furnizează la nivel de judeţ/capitală servicii de sănătate. Ea îndeplineşte următoarele

atribuţii:♦ analizează starea de sănătate a populaţiei şi activitatea unităţilor sanitare subordonate;♦identifică şi stabileşte problemele prioritare de sănătate ale judeţului/capitalei;♦elaborează strategia locală în domeniul sănătăţii, în concordanţă cu politicile naţionale în domeniul sanitar şi în funcţie de problemele specifice locale;

20

♦alocă şi urmăreşte utilizarea echitabilă a resurselor;♦ stimulează obţinerea de resurse suplimentare financiare şi materiale din alte surse decât bugetul de

stat;♦ asigură fondul special pentru medicamente;♦asigură urmărirea şi evaluarea programelor şi serviciilor de sănătate la nivelul judeţului/capitalei;♦face propuneri către Ministerul Sănătăţii privind construirea, închiderea sau schimbarea profilului unităţilor sanitare subordonate.Pentru îndeplinirea acestor atribuţii, Direcţia Sanitară colaborează

cu:•autoritatea locală;•Direcţia de Muncă şi Protecţie Socială - pentru activitatea de expertiză a capacităţii de muncă.

SpitalulSpitalul este o instituţie sanitară hotelieră destinată îngrijirii bolnavilor şi organizată pentru serviciu

permanent. De această instituţie cu caracter curativ beneficiază bolnavii aflaţi în stare gravă, cei ce prezintă simptomatologie atipică (în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine), bolnavii care au nevoie de intervenţii chirurgicale şi cei suspectaţi sau bolnavi de maladii infecto-contagioase. De asemenea, în spital sunt internaţi anumiţi pacienţi care trebuie recuperaţi prin proceduri şi îngrijiri specializate ce nu pot fi acordate la domiciliu sau în ambulator.

Spitalele pot fi:•comunale•municipale sau orăşeneşti• judeţene (dintre care unele sunt spitale universitare) Majoritatea spitalelor sunt generale, dar pot fi şi de specialitate.

ATRIBUŢII ALE SECŢIEI CU PATURI

La primire (în camera de gardă), se va efectua:♦examinarea imediată şi completă, trierea medicală şi epidemiologică a bolnavilor pentru internare;♦asigurarea primului ajutor în acordarea asistenţei medicale calificate şi specializate până când bolnavul ajunge în secţia de spital;♦ toaleta bolnavilor, dezinfecţia şi deparazitarea acestora, precum şi a efectelor;♦ asigurarea trusei de urgenţă, conform instrucţiunilor Ministerului

Sănătăţii;♦ asigurarea transportului bolnavilor pe secţie;♦asigurarea transportului şi a tratamentului corespunzător pe durata transportului, atunci când bolnavii sunt transferaţi în alte unităţi sanitare;♦înregistrarea zilnică a evidenţei şi mişcării bolnavilor şi înscrierea acestora ca şi a locurilor libere din secţie, în baza de date a spitalului.In secţie:♦ repartizarea bolnavilor în saloane;♦asigurarea controlului infecţiilor nosocomiale;♦asigurarea examinării complete şi terapiei corespunzătoare chiar din ziua internării;♦declararea cazurilor de boli infecto-contagioase şi a bolilor profesionale;♦asigurarea tratamentului medical complet, curativ, preventiv şi de recuperare, individualizat şi diferenţiat, funcţie de starea bolnavului;♦ asigurarea asistenţei medicale în orar permanent;♦ asigurarea trusei de urgenţă conform instrucţiunilor Ministerului Sănătăţii;♦ asigurarea medicamentelor necesare tratamentelor şi administrarea corectă a acestora (este interzisă

păstrarea medicamentelor la patul bolnavului);♦asigurarea condiţiilor necesare prevenirii complicaţiilor şi recuperării precoce;♦asigurarea dietei alimentare, în concordanţă cu diagnosticul şi stadiul evolutiv al bolii;♦desfăşurarea unei activităţi care să asigure bolnavului internat un regim raţional de odihnă şi somn, de servire a mesei, de igienă personală, de primire a vizitelor, precum şi păstrarea iegăturli cu familia;♦asigurarea securităţii bolnavului, mai ales în secţiile de pediatrie şi psihiatrie;♦transmiterea, la externare, a informaţiilor medicale, a indicaţiilor terapeutice şi recomandărilor, centrelor ambulatorii (mai nou medicului de familie), pacientului şi familiei acestuia;♦ asigurarea educaţiei sanitare a bolnavilor şi aparţinătorilor;Componenţa spitalului respectă oarecum aceleaşi compartimente, indiferent de profilul său, după cum

urmează:♦serviciul de primire (camera de gardă);♦secţiile de spital;♦serviciul de diagnostic şi tratament;♦serviciul administrativ şi tehnic;Serviciul de primire trebuie să cuprindă următoarele facilităţi:-sală de aşteptare;-birou de înregistrare a bolnavilor;-serviciu de triaj (cabinet de consultaţii);-cabinete de consultaţii (eventual pe specialităţi);-cameră de deparazitare;-cameră de îmbrăcare / dezbrăcare;-cameră pentru dezinfecţia şi deparazitarea efectelor;

-magazia de efecte;-magazia de lenjerie curată.Secţia de spital este compusă din:-saloane;-coridoare de legătură;-oficiu şi sală de mese;-sală de baie;-grup sanitar;-sala de tratamente şi investigaţii;-camera medicilor şi a medicului şef de secţie;-camera asistentelor medicale (eventual biroul asistentei şefe);-camera cu materiale dezinfectante şi de curăţenie.La intrarea în secţie este bine să existe o sală de aşteptare pentru aparţinători, cu fotolii şi măsuţe pe care

vor sta pliante sau reviste cu materiale sanitare educaţionale.Vom enumera, în continuare, o parte din secţiile spitalului cu profil clinic:-secţia medicală (cu profil de medicină internă);-secţia de cardiologie;-secţia de gastro-enterologie;-secţia ATI;-secţia de chirurgie;-secţia de neurochirurgie;-secţia de ortopedie;-secţia de urologie;-secţia de ORL;-secţia de oftalmologie;-secţia de obstetrică-ginecologie;-secţia de neurologie;-secţia de pediatrie.în general, specialităţile psihiatrie, dermato-venerologie, boli infecţioase, ftiziologie, oncologie, beneficiază

de clădiri şi uneori de spitale separate.Serviciul de diagnostic şi tratament este format din:

-laborator de analize medicale;-serviciu de radiologie;-serviciu de balneologie şi fizioterapie;-serviciu de explorări funcţionale;-serviciu de cultură fizică medicală;-serviciu de anatomie patologică şi prsectură;-serviciu de medicină preventivă.Un spital modern, mal ales cel cu profil de urgenţă, trebuie să aibă un punct de transfuzie.Separat de secţiile de spital, dar într-o bună comunicare cu acestea, se află staţia centrală de sterilizare şi

farmacia spitalului.Serviciul administrativ se ocupă de administrarea tehnico-financiară. Serviciului de intendenţă îi revine

responsabilitatea întreţinerii clădirilor, instalaţiilor, asigură condiţiile de microclimat şi curăţenia spitalului.In cadrul serviciului administrativ o parte importantă este spălătoria compusă dintr-o cameră de primire

şi triere a rufelor murdare, spălătoria propriu-zisă, uscătoria, călcătoria, depozit de rufe curate şi camera de eliberare a inventarului curat.

In subordinea serviciului tehnic se află uzina electrică şi instalaţia de apă proprie, dacă aceste servicii nu provin de la reţeaua centrală.

Secţia bloc alimentar poate fi concepută pe sistem centralizat (mai economică) sau descentralizat, fiecare secţie având bloc alimentar propriu.

POLICLINICA

Policlinica este o unitate sanitară care asigură asistenţa medicală profilactico-curativă ambulatorie, organizată pe specialităţi. Structura policlinicii este concepută ca un conglomerat de cabinete de specialitate, un laborator de analize medicale şi un cabinet de radiologie, eventual un cabinet pentru explorări funcţionale. Odată cu introducerea sistemului de asigurări de sănătate, ambulatorul gen "policlinică" se consideră a fi depăşit, preferându-se denumirea de "centru de diagnostic şi tratament". Centrul de Diagnostic şi Tratament va fi un fel de ambulator ataşat spitalului. De centrele de diagnostic şi tratament vor beneficia clienţii cu orice fel de probleme, dar care nu sunt în stare gravă. Aici se vor fi investigaţi chiar şi pacienţii ce urmează a fi supuşi unor intervenţii chirurgicale, în scopul de a scurta perioada de spitalizare şi, în consecinţă, de reduce preţul de cost.

în centrele ambulatorii se află cabinete de consultaţii medicale precum:-boli interne (adiacent: cardiologie, reumatologie, alergologie, gastro-enterologie, - endocrinologie);-chirurgie şi specialităţi chirurgicale (chirurgie cardio-vasculară, ORL, - oftalmologie, oncologie, ortopedie, urologie);-obstetrică-ginecologie;-dermato-venerologie;-neuro-psihiatrie;-pediatrie;

22

-stomatologie.Medicii spitalului sunt cei care deservesc aceste specialităţi şi care asigură permanenţă în furnizarea serviciilor de specialitate.Funcţionează de asemenea, cabinete profilactice şi de educaţie precum cabinetul de planning familial şi

contracepţie, cabinet de medicina muncii, etc. Serviciul de diagnoză şi tratament trebuie conceput astfel încât să cuprindă în structura sa un cabinet de psihologie, de logopedie şi defectologie, serviciu de radiologie cu componentele sale, radiodiagnostic şi radioterapie, precum şi serviciu de laborator în care se vor efectua analize hematologice, bacteriologice, serologice, biochimice, parazitologice, genetice. Punctul de recoltare a sângelui şi de transfuzii este o altă componentă a centrului de diagnoză. Explorările funcţionale trebuie să ocupe un loc corespunzător, ca şi serviciul de medicină nucleară.

Centrul de diagnostic şi tratament poate cuprinde şi o secţie cu paturi pentru supravegherea unor pacienţi care trebuie urmăriţi pe o scurtă perioadă de timp (de exemplu intervenţiile chirurgicale ambulatorii). O asemenea structură răspunde necesităţii diagnosticării şi pregătirii pacienţilor pentru internarea în spital şi pentru intervenţiile chirurgicale, dar şi cerinţelor moderne de profilaxie şi educaţie pentru sănătate a populaţiei.

DISPENSARUL MEDICAL

Dispensarul este locul unde se prezintă pentru prima dată clientul şi unde se găseşte medicul de familie care îngrijeşte atât persoana bolnavă, cât şi pe cea sănătoasă. Supranumite circumscripţii sanitare, dispensarele teritoriale sunt unităţi sanitare cu rol important în asigurarea serviciilor primare de sănătate. Sunt dispensare în care funcţionează medici generalişti, aşa-zişii "medici de familie". La acest nivel se colaborează cu celelalte instituţii nesanitare care răspund de sănătatea publică.

Medicul generalist este cel care îndrumă fiecare client către un serviciu specializat, în caz de nevoie. El are sub supraveghere indivizii şi familiile lor, fiind responsabil de starea de sănătate a acestora şi trebuind să cunoască istoria întregii lor patologii ca şi condiţiile de viaţă, obiceiurile şi cultura grupului din care fac parte clienţii săi.

In sistemul sanitar, pe lângă unităţile bugetare, funcţionează şi aşa-zisele policlinici cu plată, categorie de unităţi în care se acordă consultaţii de specialitate pe bază de taxe.

Sectorul privat, la 31 decembrie 1996 includea 2 spitale şi 56 policlinici particulare.

Dezavantajele sistemului de sănătate centralizat•fonduri insuficiente•stimulente reduse pentru profesionişti•indicatori scăzuţi ai stării de sănătate•ineficientă•accent pe îngrijiri specializate•coeficienţi ridicaţi de spitalizare (cu o durată medie de internare)• surplus de paturi de spital şi coeficienţi reduşi de ocupare(dar nu un surplus de personal)•calitate redusă a serviciilor•rezultate slabe ale unor programe de prevenţie•existenţa sistemelor paralele de îngrijiri de sănătate•diminuarea accesului în zonele rurale•legislaţie neclară în ceea ce priveşte facilităţileReferitor la calitatea actului de îngrijire trebuie să se acorde o importanţă deosebită. în mod oficial,

Inspectoratul de Sănătate Publică din Ministerul Sănătăţii controlează unităţile existente în cadrul unui program anual de re-acreditare, dar în practică multe facilităţi nu au licenţă de funcţionare deoarece nu întrunesc anumite standarde, dar continuă să funcţioneze. Au fost adoptate anumite norme privind controlul infecţiilor nosocomiale, dar nu există nici un fel de date comparative. Licenţa Ministerului Sănătăţii bazată pe examene universitare realizează actualmente controlul calităţii structurii, dar educaţia continuă este opţională şi nu există un program riguros la nivel naţional. Pentru realizarea exigenţelor calităţii este necesar ca să fie create standarde, protocoale şi instrumente de acreditare cum ar fi controlul auditulul extern.

Reorganizarea sistemului de îngrijiri de sănătatePe baza analizei sistemului de sănătate centralizat s-au luat în calcul următoarele propuneri:•reorganizarea sistemului de îngrijiri la nivel judeţean şi local•poziţia şi sarcinile diverşilor furnizori• introducerea / intensificarea practici de medicină generală (medici de familie)•privatizare şi proprietate; combinaţie public / privat•organizarea îngrijirilor de sănătate preventive•întărirea rolului promovării sănătăţiiLuând în considerare limitele vechiului sistem de îngrijiri de sănătate şi propunerile pentru un nou sistem

eficient se impune o schimbare fundamentală care să ducă la atingerea obiectivului principal în politica oricărui stat, îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.

SISTEMUL ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE

Incă la începutul schimbării s-a încercat o trecere către o formă de organizare care să ofere specialiştilor venituri mai mari, iar populaţiei o mai bună asistenţă medicală. Obstacolele ivite, pe de o parte din slăbiciuni politice şi din mentalităţi, iar pe de altă parte din lipsa experienţei, au menţinut vechiul sistem. Apariţia unităţilor cu caracter privat a fost un timid început, dar a demonstrat că o schimbare reală este posibilă chiar dacă necesită un timp mai îndelungat.

Care au fost premisele de la care trebuie să se pornească într-un asemenea demers? lată câteva teme la care vom reflecta:

•Este necesară schimbarea? Dacă da, atunci s-o facem!•Care este calea pe care o alegem?•Care ne sunt consumatorii de servicii?•îngrijirea, în ce context?•Nevoile şi piaţa;•Colaborare, nu competiţie;•Egalitate şi complementaritate;•Calitatea este o condiţie necesară?• Să marcăm diferenţele: costul şi calitatea - criterii esenţiale în orice activitate eficientă.•Alegerea unei căi pentru schimbare nu înseamnă neapărat o etichetare, ci o alegere pertinentă care să ducă la o îmbunătăţire a situaţiei, iar nu la o "altfel" de stagnare.•Beneficiarii serviciilor de sănătate trebuie să aleagă şi ei cine le vor fi furnizorii de servicii.•Numai în condiţiile unei pieţe serioase diversificarea şi competenţa pot să funcţioneze.•Depăşirea barierelor culturale ca şi atitudinea profesioniştilor şi a clienţilor faţă de grupurile etnice şi religioase minoritare, lipsa discriminărilor de orice fel, trebuie să devină o realitate, nu numai o simplă declaraţie.Schimbările presupun întotdeauna un anumit cost. Schimbarea este un proces dificil, care cere costuri şi specialişti pregătiţi pentru asta.Schimbarea la nivelul metodelor de lucru şi a echipamentelor este mai uşor de realizat, cea la nivel

relational-interpersonal mai dificil, iar cea la nivel individual, mult mai greu, uneori imposibil. Oamenii scapă cu greu de cutumele lor, de mentalităţile şi de prejudecăţile lor. Dacă la tineri schimbarea este mai facilă, la populaţia adultă, se întâmplă un fenomen de rigidizare şi stereotipizare a gândirii, care conduc către o mare rezistenţă la schimbare.

O altă cauză pentru eşecul schimbării, în domeniul sanitar este neputinţa oamenilor de a renunţa la "confortul" dat de obişnuinţă sau la posturile ocupate ce le asigură o poziţie privilegiată. Dacă un angajat care câştigă un salariu de subzistenţă este mai uşor de convins să participe la schimbare, un funcţionar situat pe scara ierarhică la nivel superior, chiar dacă nu este eficient, va accepta cu greu acest fapt şi se va opune vehement schimbării. Nu este de neglijat nici faptul că frica de schimbare este corelată cu frica pierderii locului de muncă. S-a constatat, în urma unei anchete sociologice, că cea mai mare parte a celor intervievaţi preferau un loc de muncă mai prost retribuit, dar sigur, unuia mai bine retribuit, dar nesigur.

Cei ce lucrează în sistemul sanitar se supun şi ei regulilor schimbării, în fond, cine este acela care doreşte să-şi pună în primejdie locul "călduţ" de muncă, mai ales că pentru aceasta ar trebui să se pună la punct cu noile informaţii în domeniu şi să se confrunte cu prospeţimea şi forţa tinerilor? şi chiar dacă experienţa profesională nu este de înlocuit, pericolul nu trebuie neglijat. Oamenii se sperie de propria lor neputinţă de a face faţă unor condiţii noi şi se ascund în spatele conservatorismului, neacceptând necesitatea schimbării. Iar mai trist este că se supun "regulii caragieleşti", "să se revizuiască, primesc, dar să nu se schimbe nimica".

Tocmai de aceea uneori, în managementul la vârf, stilul de conducere democratic pur poate fi păgubos, dar un stil mixt în care elementele democratice să se îmbine cu cele autoritare se impune de la sine conform unui principiu care obligă omul, chiar dacă nu "vrea", să accepte să-i fie mai bine. Riscurile ca un asemenea manager să-şi piardă popularitatea şi susţinerea oamenilor este mare, de aceea responsabilitatea trebuie asumată încă de la început.

O echipă de conducere omogenă, cu oameni formaţi în arta managerială poate să ducă la bun sfârşit ceea ce s-a început. Cu toate greutăţile financiare şi de ordin uman, asigurările sociale de sănătate sunt speranţa de mai bine spre care se îndreaptă sistemul nostru sanitar.

LEGEA ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATEPrintr-un ordin al ministrului s-a înfiinţat la nivelul Ministerului Sănătăţii o serie de organisme abilitate

cu conceperea şi implementarea unor strategii pentru reorganizarea sistemului sanitar.Acest demers s-a concretizat în Carta Reformei Sistemului Serviciilor de Sănătate din România care poate fi

consultată de principalii factori interesaţi de schimbare. Ca orice iniţiativă legislativă şi aceasta este perfectibilă şi posibil de reformulat.

Odată cu elaborarea legii asigurărilor sociale de sănătate, statul român garantează acoperirea nevoilor de bază pentru sănătate ale populaţiei fiind totodată proiectate sarcinile şi responsabilităţile principalelor structuri guvernamentale şi administrative. Astfel, pe de o parte Ministerul Sănătăţii şi Direcţiile Sanitare Judeţene sunt implicate în realizarea reformei prin administrarea, finanţarea şi monitorizarea sistemului de sănătate a populaţiei şl proiectarea politicii de îngrijiri de sănătate, iar pe de altă parte Casa Naţională de Asigurări furnizează serviciile de sănătate către populaţie.

Pentru descentralizarea structurilor, în contractul cadru este stipulată delegarea puterii de decizie de la nivelul Ministerului Sănătăţii către Casa de Naţională Asigurări, Casele Judeţene de Asigurări şi Colegiul Medicilor. Acest contract reprezintă cadrul legal prin care se transferă responsabilităţile de la nivel central către noile instituţii abilitate să gestioneze fondurile şi să acorde asistenţa sanitară populaţiei plătitoare.

Problematica cu care se confruntă reorganizarea sistemului sanitar este, pe de o parte finanţarea, pentru că aşteptările beneficiarilor sunt mult mai mari decât posibilităţile furnizorului raportate la fondurile obţinute din încasări, iar pe de altă parte, sistemul informaţional precar, care la rândul lui trebuie modernizat, fapt ce necesită de asemenea costuri importante.

Din această cauză am putea trage o concluzie oarecum pripită, că totul se reduce la bani. Realitatea este alta. Cel puţin la un anumit segment al prestatorilor de servicii de sănătate se constată lipsa cunoştinţelor minime în domeniul informaticii şi indisponibilitatea către obţinerea acestor cunoştinţe. In ultima perioadă, achiziţionarea unui computer nu mai reprezintă un efort pecuniar aşa de mare dacă privim din perspectiva eficienţei. Din păcate, folosirea calculatorului rămâne în general o necunoscută, excepţie făcând tinerii şi o mică parte din salariaţii cu vechime preocupaţi de perfecţionare şi adaptare la noile cerinţe. Fără să dorim a face un proces de intenţie profesioniştilor cu state vechi în muncă şi cu apanajul experienţei, trebuie să recunoaştem deschis că până la urmă totul se reduce la mentalităţi.

Introducerea sistemului de asigurări presupune o nouă viziune în managementul sanitar şi acceptarea de către întreaga populaţiei a acestei strategii. Problema principală rămâne totuşi, cum vor fi colectate fondurile de la populaţie şi care vor fi organismele implicate în distribuirea şi controlul acestor fonduri. Exemplul

24

Statelor Unite ale Americii arată că implicarea prea multor corpuri financiare constituie un obstacol în controlul cheltuielilor şi poate fi încălcat principiul echităţii. Dacă nu există un control eficient, fondurile pot fi deturnate. Pe de altă parte, în redistribuirea fondurilor de la centru către casele de asigurări judeţene poate apărea o tendinţă egalizatoare, care nu mai are nimic comun cu legile pieţei. Privatizarea reprezintă o cale către calitate şi eficienţă, dar s-a dovedit greu de înfăptuit, cu toate eforturile depuse.

Sistemul de asigurări de sănătate îşi focalizează atenţia către reducerea numărului de internări în spital şi restructurarea sistemului de rambursare a costurilor serviciilor din spital, bazat în principal pe plata fixă per caz.

In sistemul de asistenţă de urgenţă, în afara spitalelor judeţene şi orăşeneşti pot fi integrate şi unităţi private cu profil de urgenţă.

Serviciile de recuperare şi reabilitare vor fi furnizate la nivel de medicină primară sau de servicii specializate numai în ambulator; pentru reabilitarea staţionară, Casa de asigurări acoperă numai serviciile strict medicale.

Deci centrul de greutate al serviciilor va fi mutat de la asistenţa secundară şi terţiară la cea primară printr-un program de redirecţionare a adresabilităţii populaţiei către medicul de familie care va prelua o mare parte a responsabilităţilor pentru sănătatea oamenilor. Plata serviciilor acordate se va face după un sistem stabilit prin lege care va lua în calcul calitatea actului medical, numărul cazurilor asistate şi nu în ultimul rând, mărimea fondului de asigurări.

Pachetul de servicii medicale de bază şi pachetul universal de servicii au fost concepute în trei direcţii: optimistă, pesimistă şi realistă, evidenţiindu-se posibilităţile de stabilire a sistemelor de co-plată pentru angajatori (patroni), asigurări private de sănătate şi instituţii de protecţie socială.

Pentru funcţionarea sistemului de asigurări se au în vedere următoarele:• Criterii bazate pe grupe de vârstă a populaţiei;

•Serviciile stomatologice;•Transportul pacienţilor;•Recuperarea şi reabilitarea medicală;•Accidentele;•Bolile acute;•Bolile cronice;•Serviciile ambulatorii furnizate de medicii de medicină generală şi de medicii specialişti;•Bolile infecţioase (inclusiv TBC, SIDA, şi bolile cu transmitere sexuală);•Promovarea sănătăţii şi profilaxia;•Medicamentele.Domeniul îngrijirilor medicale de sănătate necesită stabilirea unor bariere intersectoriale şi o colaborare

interdisciplinară eficientă. Se preconizează a se pune accentul pe lucrul în echipă, valorizându-se conceptul de echipă interdisciplinară.

Principala schimbare în sistemul serviciilor de sănătate o reprezintă rolul medicilor de familie care vor fi adevărate "bariere" în scopul reducerii numărului de vizite la medicii specialişti din ambulator şi din spitale. Accesul la aceste instituţii va fi asigurat numai prin intermediul medicului de familie. Medicina de familie va fi prin definiţie o muncă în echipă a medicului şi personalul paramedical.

Numărul internărilor în spital va fi redus printr-o serie de mijloace precum:•Rolul de "barieră" al medicului de familie;•Serviciile de îngrijire la domiciliu;•Rolul asistentelor medicale de îngrijiri comunitare.Se impune introducerea de standarde şi linii directoare europene privind calitatea actului terapeutic şi de

îngrijire. Reţeaua naţională de informaţii va contribui la procesul de asigurare a calităţii.Centrul Naţional de Promovare a Sănătăţii şi Educaţie pentru Sănătate, organism central, va elabora

materialele şi metodele de promovare a sănătăţii. La nivel judeţean, responsabilă pentru promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate este Direcţia Judeţeană de Sănătate Publică, care trebuie să colaboreze cu toate instituţiile unde îşi desfăşoară activitatea grupuri de persoane (şcoli, cluburi sportive etc).

Principiile strategiei Ministerului Sănătăţii privind reforma sanitară•Universalitate;•Furnizarea de servicii bazată pe nevoile de sănătate;•Eficienţă, eficacitate;•Descentralizare.Obiectivele reformei sistemului sanitar•Ameliorarea stării de sănătate a populaţiei;•Utilizarea eficientă a resurselor;•Satisfacţia beneficiarului şi furnizorului de servicii de sănătate.

Strategia de schimbare include un cadru legislativ care, pe lângă Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate cuprinde Legea de Organizare a Spitalelor, Legea Sănătăţii Publice, Legea Finanţelor Publice şi Legea Administraţiei Publice Locale. Mobilizarea resurselor suplimentare trebuie realizată avându-se în vedere un plan de diversificare a mecanismelor de finanţare. Sistemul de plată se va face în funcţie de eficienţă şi calitate, indiferent de statutul furnizorilor. Descentralizarea sistemului de îngrijiri de sănătate va fi concepută nu numai prin modalitatea de finanţare, dar şi prin organizarea serviciilor, astfel încât să fie posibilă schimbarea raportului îngrijiri spitaliceşti / îngrijiri ambulatorii în favoarea celor din urmă.

Grupurile de lucru ale reformei:•Comitetul de Coordonare al Reformei Sanitare care se ocupă cu elaborarea strategiei de reformă;•Structurile de conducere: Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări, Ministerul Finanţelor, Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale şi asociaţiile profesionale (Colegiul Medicilor). Pe plan local: Casa

Judeţeană de Asigurări, Direcţia Sanitară; consilii judeţene şi locale, furnizori de îngrijiri de sănătate;•Finanţare: grup cu rol în stabilirea unor căi de atragere a resurselor, de creştere a veniturilor şi de rambursare;•Pachetul Universal de Servicii: oferă soluţii alternative la întocmirea listei de servicii de bază şi servicii prioritare de sănătate publică şi intervenţii;•Raţionalizarea resurselor: grup de lucru cu rol în stabilirea politicilor de dezvoltare a resurselor umane şi elaborarea strategiilor pentru investiţii de capital;•Organizarea, furnizarea şi monitorizarea serviciilor de sănătate: cu rol în organizarea structurală a unităţilor furnizoare de servicii de sănătate şi de asigurare a interrelaţiel dintre ele, dar şi cu rol în stabilirea standardelor de calitate.Trecerea de la un sistem supercentralizat de îngrijiri de sănătate la un sistem de asigurări de sănătate,

presupune o schimbare esenţială în chiar structura şi funcţionalitatea sistemului sanitar. Astfel anumite puncte-cheie trebuie modificate:

•Este necesară înregistrarea persoanei, specificându-se datele personale de identificare şi locul de muncă;•Finanţarea se transformă într-un sistem de taxe, conform stării socio-economice a persoanei;•Distribuirea cheltuielilor are caracter regional-zonal şi este corelată cu activităţile furnizorilor de servicii;•Utilizarea tipurilor de servicii şi furnizori prezintă selectivitate şi se face pe bază de trimiteri, reţete şi scrisori;•în domeniul epidemiologie rămân valabili termenii de mortalitate, morbiditate, invaliditate şi incapacitate de muncă;• Planificarea resurselor se face "per capita";•Acreditarea furnizorilor şi a unităţilor se bazează pe calitatea şi costul serviciilor;•Controlul costurilor se realizează prin distribuirea activităţilor şi a venitului în funcţie de tipul de servicii şi situaţia financiară a fondurilor de asigurări.

RESPONSABILITĂŢI

în contextul reformei sanitare este necesară redefinirea rolurilor, responsabilităţilor şi atribuţiilor celor implicaţi în sistemul îngrijirilor de sănătate. Pentru acest lucru trebuie luate în considerare două aspecte:

•managementul procesului transformării;•managementul sistemului.Ministerului Sănătăţii îi revine rolul de a face transferul responsabilităţilor în mod progresiv cu ajutorul

personalului specializat în gestiune-management, care trebuie să elaboreze programe de formare şi pregătire adaptate noilor condiţii şi priorităţilor imediate. O importantă verigă de legătură se găseşte la nivel intersectorial (între nivelele judeţene/locale şi cele naţionale) unde funcţionează mecanismele de consultare şi comunicare. Strategia de informare a populaţiei şi mediatizare a schimbării va avea o pondere semnificativă. Odată cu descentralizarea se vor definitiva rolurile şi responsabilităţile atât la nivel central, cât şi la nivel judeţean şi local.

Cele trei instanţe cărora le revin responsabilităţi la nivel naţional sunt:•Ministerul Sănătăţii;•Casa Naţională de Asigurări;•Colegiul Medicilor.La nivel judeţean şi local, responsabilităţile pentru un sistem pertinent de asistenţă sanitară revin

următoarelor structuri:•Direcţia Sanitară;•Autoritatea (Direcţia) Judeţeană de Sănătate Publică;Directorul Direcţiei Judeţene de Sănătate Publică trebuie să fie medic specialist de sănătate publică şi

management al serviciilor de sănătate.Structurilor nou înfiinţate, atât la nivel naţional, cât şi la nivel local, le revin următoarele roluri şi

responsabilităţi:•implementarea politicilor Ministerului Sănătăţii în teritoriu;•monitorizarea şl evaluarea stării de sănătate a populaţiei;•monitorizarea factorilor de mediu şi influenţei lor asupra stării de sănătate a populaţiei;•identificarea principalelor probleme de sănătate ale populaţiei, cererile şi nevoile populaţiei privind asistenţa medicală în teritoriu şi acoperirea cu servicii;•elaborarea şi dezvoltarea de programe locale de sănătate publică;•realizarea de acţiuni de sănătate publică;•colaborarea cu Casa Judeţeană de Asigurări şi cu Colegiul Medicilor;•desfăşurarea de programe comune cu serviciile sociale şi de ocrotire subordonate autorităţilor locale.Autorităţile locale trebuie să se implice în bunul mers al proceselor de reformă şi să devină încetul cu

încetul propulsorul acţiunilor menite să asigure o sănătate corespunzătoare a populaţiei. Deşi din punct de vedere legislativ nu sunt specificate atribuţiile autorităţii locale, totuşi se merge pe ideea generoasă că forurile locale ar trebui să găsească banii necesari pentru a stimula personalul calificat, mai ales în zonele mai puţin privilegiate. Proprietatea asupra clădirilor, terenurilor, echipamentelor va fi transferată din patrimoniul Ministerului Sănătăţii şi din cel al autorităţii locale către furnizori. Populaţia va avea un rol important în influenţarea deciziilor politice privitoare la cheltuielile pentru sănătate la nivel local, cu diferenţele specifice pentru mediul rural şi cel urban.

Colaborarea dintre serviciile sociale şi de ocrotire şi direcţiile sanitare judeţene , în scopul integrării serviciilor medicale şi sociale se justifică prin aceea că, populaţia asistată social prezintă şi nevoi medicale.

în ceea ce priveşte plasarea echipamentelor în unităţile sanitare este atribuţia comisiei pentru echipamente de înaltă tehnologie care va ţine seama de necesităţile medicale pentru acest tip de echipament, de densitatea şi structura populaţiei, de distanţa pe care pacienţii trebuie să o parcurgă până la unitatea sanitară

26

respectivă, de existenţa personalului calificat să lucreze cu astfel de echipament şi de echipamentele deja existente, în unitatea respectivă.

Planificarea de noi capacităţi spitaliceşti ar trebui să fie una dintre responsabilităţile comisiei mai sus citate pentru că scopul acestei planificări este crearea unei reţele adecvate de spitale, diferite din punct de vedere funcţional, care să fie complementare unul cu celălalt şi distribuite omogen pe toate zonele ţării. Planificarea are în vedere stabilirea numărului adecvat de paturi de spital. Spitalele trebuie acreditate, diferenţiate şi armonizate în funcţie de oferta lor de servicii. Comunitatea este aceea care stabileşte şi planifică reţeaua de spitale după cum urmează:

•spitale de categoria a treia şi a patra - vor fi planificate prin cooperarea dintre autorităţile locale comunale, orăşeneşti şi municipale;•spitale de categoria a doua - vor fi decise la nivelul autorităţii locale judeţene;•spitale de categoria întâi - vor fi planificate prin cooperarea dintre mai multe autorităţi locale judeţene.Optimumul de îngrijiri de sănătate pentru populaţie va fi acordat prin crearea unei interrelaţionări între

unităţile administrativ-teritoriale, unităţile de îngrijire a bolnavilor psihici, unităţile de îngrijire a bolnavilor cronici, aziluri, preventorii şi unităţi medicale de îngrijiri ambulatorii. Acest demers asigură o reţea integrată de servicii de îngrijiri de sănătate.

Important: de planificarea internă a structurilor spitalului este responsabil proprietarul spitalului, conform principiului autonomiei.

Cum este calculat necesarul de paturi dintr-o unitate spitalicească? Pentru o coerentă repartiţie se va avea în vedere trei variabile:

•frecvenţa internărilor (FI);•durata de spitalizare (DS);

•Indicele de utilizare a paturilor (IUP). Migraţia de populaţie trebuie şi ea luată în calcul.O abordare realistă este cuplarea îngrijirilor ambulatorii cu cele spitaliceşti şi noul sistem de plată legat

de performanţă, ca un criteriu cheie în sistemul de asigurări. Eficienţa unui spital este determinată mai degrabă de numărul de cazuri tratate în diferite departamente (ambulator, internări, reabilitare), decât prin numărul de zile de spitalizare, prin indicele de utilizare a capacităţii sau prin indicele de utilizare a paturilor. Utilizarea capacităţii spitaliceşti va fi determinată pe baza cazurilor tratate per clasă de morbiditate pentru fiecare secţie sau specialitate, unde "cazurile tratate per clasă de morbiditate" pot fi definite printr-un anumit sistem de codificare.

O altă variabilă care influenţează planificarea de unităţi spitaliceşti este structura populaţiei, rata incidenţei trebuind diferenţiată după grupe de vârstă sau sex. Un parametru important este indicele de utilizare a capacităţii spitaliceşti care se calculează prin raportarea numărului de cazuri din cele trei departamente ale spitalului (urgenţa, internări, reabilitare) luând ca referinţă termenul de un an.

Casa Naţională de Asigurări şi Colegiul Medicilor organizează Comisia Centrală de Arbitraj (CCA) care cuprinde doi arbitri delegaţi de către cele două foruri şi un preşedinte acceptat de ambele părţi. Ar fi de dorit ca această terţă persoană să fie neutră pentru a putea rezolva eventualele conflicte contractuale.

In contractul cadru sunt stabiliţi parametrii pentru serviciile de îngrijiri pentru sănătate în termeni de calitate şi eficacitate. Atât Casa Naţională de Asigurări, cât şi Colegiul Medicilor au comisii de specialitate pentru calitatea serviciilor care stabilesc criteriile de calitate referitoare la:

•tratamentul medical;•tratamentul stomatologic;• acţiunile de depistare precoce a îmbolnăvirilor (programele de screening);• procedeele medicale de recuperare eficace;• prescrierea de medicamente, materiale sanitare, proteze, transportul bolnavilor;• eliberarea de certificate medicale şi rapoarte necesare atât caselor de asigurări de sănătate pentru

îndeplinirea sarcinilor, cât şi asiguraţilor pentru a beneficia de ajutoare de boală;• măsurile de planning familial;• înfiinţarea şi funcţionarea unităţilor sanitare şi dotarea corespunzătoare;Aceste criterii sunt obligatorii atât pentru medici cât şi pentru celelalte categorii de personal sanitar.

Comisia de control al serviciilor medicale furnizate asiguraţilor are drept scop verificarea calităţii serviciilor, în concordanţă cu criteriile stabilite de Casa Naţională de Asigurări şi Colegiul Medicilor.

Casele de asigurări şi furnizorii de servicii încheie contracte anuale pentru furnizarea de servicii şi plata acestora, contracte în care este stipulată şi calitatea serviciilor ca criteriu de bază.

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI STRUCTURA INTERNĂ1)Structuri de conducere;

2)Structuri administrative:a)serviciul medical;b)departamentul financiar şi de control financiar;c)departamentul pentru acreditare şi calitatea serviciilor;d)departamentul de informatică şi statistică;e)departamentul juridic şl de contencios administrativ;f)departamentul de resurse umane şi dezvoltare;g)departamentul organizatoric;h)departamentul de relaţii cu publicul;i) departamentul pentru contractare şi preţuri;3. Comisia medicală consultativă permanentă.Ne vom opri asupra structurii de conducere a Casei Naţionale de Asigurări, care are un caracter electiv.

Alegerile au loc odată la cinci ani, când angajatorii şi asiguraţii unei case de asigurări îşi aleg reprezentanţii pentru adunarea generală, atât la nivel naţional, cât şi la nivel judeţean. Adunarea generală se poate întruni de mai multe ori pe an şi are sarcina principală de a elabora statutul casei de asigurări. Adunarea generală are următoarele responsabilităţi:

• alege consiliul de administraţie, preşedintele şi vicepreşedintele acestuia;

•aprobă bugetul de venituri şi cheltuieli;•aprobă bilanţul şi descărcarea gestiunii anului precedent;• rezolvă litigiile survenite în urma deciziilor casei respective de asigurări.Pe aceste elemente se bazează conceptul de autoadministrare, concept esenţial pentru conducerea

democratică a fiecărei case de asigurări care constituie baza independenţei faţă de stat.Consiliul de administraţie al casei de asigurări hotărăşte asupra politicii de personal, a contractărilor de

bunuri mobile şi imobile, etc. Persoana care ia deciziile curente este directorul care are şi funcţia de şef al personalului casei de asigurări şi care supune spre aprobare consiliului de administraţie toate actele şi activităţile întreprinse.

Activitatea casei de asigurări se desfăşoară pe baza Legii Asigurărilor Sociale de Sănătate şi a Contractului Cadru elaborat de Casa Naţională de Asigurări şi Colegiul Medicilor.

Toate cele nouă departamente din structura administrativă a casei de asigurări are câte un director executiv numit cu aprobarea consiliului de administraţie.

ROLURILE ADMINISTRATIVE ALE CASELOR DE ASIGURĂRI

Casele de asigurări sunt sisteme de înregistrări contabile ce Include tot ceea ce ţine de sistemul de informaţii necesare pentru a asigura administrarea financiară şi conducerea sistemului de asigurări la nivel corespunzător.

Sarcini administrative esenţiale:•înregistrarea asiguraţilor şi a membrilor de familie dependenţi;•colectarea contribuţiilor;•înregistrarea şi monitorizarea angajatorilor;•înregistrarea şi verificarea cererilor de fonduri;•selectarea şi negocierea cu furnizorii;•înregistrarea furnizorilor;•înregistrarea facturilor şi a prescripţiilor medicale;• înregistrarea diagnosticelor şi a tratamentelor prescrise sau administrate pentru cererile de rambursare

de fonduri;•Monitorizarea furnizorilor de servicii;•Management financiar şi planificare;•Contabilitate propriu-zisă (financiară);

• Analiză statistică şi raportare către CAN şi Ministerul Sănătăţii. Contabilitatea financiară constituie baza pentru planificarea costurilor şi o administrare eficientă. Sistemul informaţional computerizat reprezintă condiţia fără de care nu se poate înregistrarea corectă a datelor.Rapoartele financiare de rutină include un bilanţ adiţional la balanţa de venituri şi cheltuieli care

ilustrează situaţia financiară reală a casei de asigurări la un moment dat. Balanţa de venituri şi cheltuieli înseamnă fluxurile financiare pe o anumită perioadă de timp.

Componentele de bază ale unui sistem de contabilitate eficient sunt:-Registrul de asiguraţi;-Registrul de angajatori;-Registrul de furnizori;-Lista de diagnostice şi preţuri;-Lista de preţuri ale serviciilor;-Lista de conturi financiare;-Lista de instituţii bancare şi oficii poştale.

Lista de date statistice necesare caselor de asigurări:Asiguraţi şi membri de familie în întreţinere după:•vârstă şi sex;•profesie;• statut (activ, pensionar, şomer, întreţinut de un asigurat, handicapat);• judeţ.

Costuri în sănătate:•costuri după tipul de serviciu (tratament spitalicesc, medicamente),•costuri ale îngrijirilor de sănătate pe grupuri speciale (de exemplu în funcţie de vârstă, sex, statut, rural/urban);•costuri pe tip de furnizor.Costuri de administrare pe:•categorii de costuri;•costuri pe unitate administrativă;Venituri pe:•tipuri de venituri;•statutul asiguratului;•judeţ.Rare de utilizare pe:

•consultaţii, zile de internare;•furnizor;•grup de pacienţi;•judeţ.Diagnostice:

28

•vârstă şi sex;•profesie;•judeţ.Lista de mai sus reflectă parţial modalitatea de contabilizare a fondurilor puse la dispoziţia casei de

asigurări, viitoarele funcţii ale sistemului de contabilitate.Un alt aspect important este cel epidemiologie. Informaţia epidemiologică trebuie extrasă din sistemul

informaţional general care va indica un anumit tip de investigaţii ce pot fi efectuate prin anchete de eşantionaj. Aceste anchete sunt mai eficiente în ceea ce priveşte preţul de cost şi oferă informaţii mai detaliate.

Aducerea la zi a informaţiilor necesită schimbări majore în procesul de înregistrare a datelor, mai ales în ceea ce priveşte sistemul de plată al spitalelor. Unele dintre reactualizări, cum ar fi includerea şi excluderea unor membri nu necesită revizuirea softwarului, ci numai o activitate de rutină. Eficientizarea procesului de aducere la zi a datelor se poate realiza prin:

•îmbunătăţirea procedurilor administrative prin activitatea unui grup de lucru format din manageri de case de asigurări, specialişti în programe de calculator şi jurişti;•realizarea designului bazei legale necesare întregului sistem de asigurări;•elaborarea de regulamente cu implicaţii în sistemul de înregistrare contabilă.

STRUCTURA CASEI JUDEŢENE DE ASIGURĂRIConducerea Casei Judeţene de Asigurări este, ca şi în cazul Casei Naţionale de Asigurări, realizată de

consiliul de administraţie care desemnează un preşedinte şi un preşedinte, precum şi de un director executiv.

Departamentele Casei Judeţene de Asigurări:•Administrativ•Sănătate Publică•Financiar•Contractare•Contabilitatea serviciilor medicale•Relaţii cu publicul•Colectarea contribuţiilor / înregistrarea asiguraţilor•Statistică•Control medical•Acreditare

Toate aceste departamente îndeplinesc o serie de funcţii specifice.•Relaţii cu publicul•Control financiar intern•Oficiul juridic şi de contencios administrativ

Responsabilităţile departamentelor Casei Judeţene de Asigurări:

1. Colectarea contribuţiilor / înregistrarea asiguraţilor•verificarea plăţii contribuţiilor•controlul financiar şi controlul patronatului• înregistrarea populaţiei asigurate, statutul asiguraţilor, eliberarea carnetului de asigurat2. Planificare şi contractare• evaluarea nevoilor populaţiei• stabilirea obiectivelor la nivel de judeţ pentru furnizorii serviciilor de sănătate bugetare•negocierea contractelor•participarea la programele de sănătate3. Financiar• verificarea facturilor

• controlul financiar al unităţilor financiare4. Contabilitate•operaţii bancare•bilanţuri bugetare5. Acreditare•asigurarea calităţii•participarea la stabilirea criteriilor de acreditare6. Statistică•colectarea datelor•procesarea datelor7. Servicii pentru asiguraţi•servicii pentru asiguraţi•organizarea şi funcţionarea birourilor locale•relaţii cu publicul8. Administrativ

• administrare internă9. Control medical

• controlul din punct de vedere medical al furnizării de servicii.

SISTEMUL INFORMATIONAL

Cantitatea uriaşă de informaţii necesare unei activităţi complexe cum este aceea a caselor de asigurări impune o structură adecvată a reţelei informaţionale pentru a facilita fluxul financiar dintre casa de asigurări,

furnizorii şi beneficiarii serviciilor de sănătate. Acest sistem se bazează pe metodele moderne de procesare a datelor statistice care oferă nu numai date referitoare la activităţi de planificare, ci servesc şi la operaţionalizarea acestora în termeni de servicii medicale. De exemplu, calcularea plăţii beneficiilor în caz de maternitate sau de boli invalidante se poate face după acest sistem.

Monitorizarea, evaluarea şi planificarea întregului sistem se va face la nivel naţional, dar terminalele reţelei informaţionale centrale se vor găsi la nivel local. Se asigură astfel un sistem integrat care permite transferul de date în ambele sensuri.

Fiecare persoană asigurată va avea un carnet de asigurat al cărui număr va fi folosit pentru alocarea banilor şi pentru fluxul informaţional. Cifrele înscrise în figura de mai sus reprezintă integralitatea sistemului informaţional în dinamica sa, după cum urmează:

1. Informaţii despre medicul de medicină generală şi pacient•Flux de documente: înregistrarea asiguratului şi statutul acestuia•Flux financiar: nu există nici un schimb financiar între medicul de medicină generală şi pacient, în afară de sistemul de co-plată

2. Flux informaţional între medicul de medicină generală şi Casa Judeţeană de Asigurări•Flux de documente: înregistrarea pacienţilor şi utilizarea serviciilor•Flux financiar: plata medicului, în principal pe capitaţie.

3. Flux informaţional între medicul de medicină generală şi specialist•Flux de documente: trimiteri către specialist•Flux financiar: nu există plăţi între generalişti şi specialişti

4. Flux informaţional între specialist şi pacient•Flux de documente: trimitere din partea medicului generalist•Flux financiar: nu există decât în cazul co-plăţii

5. Flux informaţional între specialist şi Casa Judeţeană de Asigurări•Flux de documente: chitanţe în cadrul sistemului de rambursare prevăzut•Flux financiar: plata pe baza sistemului de rambursare prevăzut

6. Flux informaţional între medicul de medicină generală şi spital•Flux de documente: bilet de trimitere a pacientului•Flux financiar: nu există plăţi directe

7. Flux informaţional între specialist şi spital•Flux de documente: bilet de trimitere a pacientului•Flux financiar: nu există plăţi directe

8. Flux informaţional între spital şi pacient•Flux de documente: bilete de trimitere (cu excepţia urgenţelor)•Flux financiar: nu există plăţi directe (cu excepţia co-plăţii)

9. Flux informaţional între spital şi Casa Judeţeană de Asigurări• Flux de documente: chitanţe în cadrul sistemului de rambursare prevăzut• Flux financiar: plăţi pe baza sistemului de rambursare prevăzut

10. Flux informaţional între medicul de medicină generală şi farmacist• Flux de documente: reţete. Va exista o listă pozitivă şl un sistem de preţuri de referinţă pentru

medicamente• Flux financiar: nu există

11. Flux informaţional între farmacie şi pacient•Flux de documente: reţete•Flux financiar: plăţi directe în cazul co-plăţii

12. Flux informaţional între farmacie şi Casa Judeţeană de Asigurări•Flux de documente: reţete•Flux financiar: plata pe baza reţetelor

13. Flux informaţional între medicul de medicină generală şi alţifurnizori de servicii

•Flux de documente: reţete•Flux financiar: nu există

14. Flux informaţional între alţi furnizori de servicii medicale şipacient

•Flux de documente: reţete•Flux financiar: nu există decât în cazul co-plăţii

15. Flux informaţional între alţi furnizori de servicii medicale şi CasaJudeţeană de Asigurări

• Flux de documente: chitanţe în cadrul sistemului de rambursare prevăzut

30

• Flux financiar: plăţi pe baza sistemului de rambursare prevăzut

Fluxurile informaţionale din cadrul sistemului de sănătate:1. Date statistice sanitare-morbiditate-mortalitate-utilizarea serviciilor de sănătate2. Dafe privind evenimentele de sănătate publică

-boli transmisibile-igiena mediului-dezastre naturalePrima categorie de date sunt raportate Biroului de Statistică din cadrul Direcţiei Sanitare, lunar,

trimestrial sau anual, pe baza unor formulare speciale. Direcţia Sanitară raportează Ministerului Sănătăţii, la cererea acestuia, date privind costurile, starea clădirilor, personalul sanitar etc.

A doua categorie de date sunt raportate Inspectoratului de Sănătate Publică, telefonic sau pe formulare tip, ori de câte ori este nevoie (zilnic, lunar, trimestrial, anual), dar şi Direcţiei Sanitare. Inspectoratul de Sănătate Publică transmite mai departe datele Institutului de Sănătate Publică şi Departamentului de Medicină Preventivă din cadrul Ministerului Sănătăţii.

în continuare, furnizorii serviciilor de sănătate vor raporta datele casei de asigurări şi autorităţii locale de sănătate, în baza unor formulare tipizate concepute astfel încât să cuprindă rubrici pentru fiecare tip de furnizor de servicii.

Implementarea sistemului de asigurări necesită personal specializat, timp şi costuri ridicate. Odată planificarea terminată se poate începe procesul de schimbare, dar acest proces nu va rămâne pe o traiectorie fixă, ci va fi supus adaptării la cerinţele realităţii, astfel încât, fiecare "mutare" în acest "joc" va constitui o adevărată strategie supusă regulilor economiei de piaţă. Elementele prezentate până acum cu privire la sistemul de asigurări de sănătate rămân la nivel explicativ viabile, dar pot oricând fi redirecţionate şi readaptate în funcţie de context şi de variabilele implicate în procesul schimbării.

CONTRACTAREACea mai mare parte a serviciilor medicale trebuie să fie furnizate pe baza unui contract cadru încheiat

între Casa Judeţeană de Asigurări şi furnizorii serviciilor de sănătate. Contractul se încheie anual pe baza contractului cadru din Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate.

Obiectivele contractului cadru:a) să garanteze drepturile asiguraţilor-cu privire la servicii de sănătate, medicamente şi alte materiale acoperite-cu privire la accesibilitatea serviciilor, alegerea medicului de către asigurat şi documentaţia cerutăb) să asigure adecvarea contractelor individuale dintre Casa

Judeţeană de Asigurări şi furnizorii de servicii

Contractul cadru este elaborat de Casa Naţională de Asigurări şi Colegiul Medicilor cu avizul Ministerului Sănătăţii. Rolul contractului cadru:

-în reglementările apărute în sistemul sanitar-în procesul de negociereîn contractul cadru se va specifica rolul tuturor actorilor implicaţi în sistemul de asigurări urmărind

respectarea autonomiei fiecărei instituţii participante. Pentru evitarea supercentralizării sistemului ca şi a inegalităţii în furnizarea serviciilor este recomandabilă delegarea deciziilor de ia centru către autoritatea locală. în continuare vom da câteva exemple de decizii şi instanţele care sunt autorizate în luarea acestor decizii.

Exemple de uniformizare a serviciilor:•Pachetul de servicii de bază acoperit de asigurarea de sănătate;•Lista pozitivă şi lista cu preţuri de referinţă pentru medicamente;•Standarde medicale ale serviciilor;• Datele statistice care trebuie raportate de către toţi actorii din sistem;•Termenii de raportare a datelor;•Principiile de contabilitate în sistemul de asigurări;•Principiile de calculare a preţurilor serviciilor de îngrijiri de sănătate;•Modalităţile de plată a furnizorilor şi termenele de plată;• Modalităţile de rezolvare a conflictelor din interiorul sistemului de asigurări.

Exemple de decizii luate la nivel local:•Descrierea listei de aşteptare pentru serviciile de înaltă tehnologie;•Servicii adiţionale acoperite de Casa Judeţeană de Asigurări;•Regionalizarea programelor naţionale;• Modificarea modelului de remunerare, în limitele respectării principiilor de plată din contractul

cadru:•Statute;•Proceduri de contractare şi control al furnizorilor;•Structura administrativă specifică.

Decizii pentru care Casa Judeţeană de Asigurări poate avea autonomie:•Statistici speciale sau anchete socio-medicale;•Selectarea furnizorilor şi/sau a departamentelor unei instituţii;•Recrutarea personalului intern.

Contractarea este un proces ce necesită o serie de acţiuni conjugate şi interacţiuni între Casa Judeţeană de Asigurări şi furnizori. Bugetul anual al Casei Judeţene de Asigurări trebuie aprobat înainte de semnarea contractului.

Linii directoare contractuale:•reglementări naţionale pentru contractare•lista şi preţurile serviciilor•prezentarea priorităţilor Casei Judeţene de Asigurări Priorităţile Casei Judeţene de Asigurări se pot referi la acţiuni privindeficientizarea sistemului sau la redirecţionarea fondurilor către noi servicii, etc.Contractul individual pune accentul pe definirea scopului serviciilor furnizate de instituţiile de îngrijiri de

sănătate, pe obligaţiile financiare ale casei de asigurări şi pe responsabilităţile ambelor părţi contractuale. Reglementările vor specifica numărul furnizorilor cu care încheie contract o casă de asigurări, procedurile de control, termenele de plată a furnizorilor, procedurile de schimbare a termenilor contractului în timpul contractului anual, rezolvarea conflictelor.

Condiţia necesară pentru încheierea contractului este ca ambele părţi să fie instituţii cu personalitate juridică. între Colegiul Medicilor şi Casa Judeţeană de Asigurări se încheie un acord pentru clauzele din contractul cadru menţionându-se şi reglementările privitoare la medicii privaţi care vor furniza servicii în schema de servicii statuate. Fiecare instituţie medicală va primi banii direct de la casa de asigurări, Colegiul Medicilor nu îndeplineşte rol de intermediar în ceea ce priveşte fluxul banilor.

FINANŢAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATESistemul asigurărilor de sănătate aduce schimbări majore în regulile finanţării asistenţei medicale.Obiectivele majore ale reformei sanitare:• accesul la îngrijire trebuie să fie independent de contribuţia financiară;•echitate privind accesul la îngrijire şi la calitatea serviciilor;•îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate;•libera alegere a furnizorului de îngrijiri de către pacient;•randament crescut, echipamente moderne, eficienţă;• degrevarea asistenţei medicale spitaliceşti, redirecţionarea către asistenţa medicală ambulatorie;• dezvoltarea asistenţei medicale preventive.Finanţarea totală a sistemului sanitar se face tridirecţional din:-fondurile asiguraţilor-bugetul de stat-plăţile pacienţilorFondurile obţinute din asigurări vor fi folosite pentru diferitele tipuri de îngrijiri: primară, ambulatorie,

spitalicească, de urgenţă, stomatologică, reabilitare, lista produselor farmaceutice.Bugetul de stat va finanţa investiţiile din spitale: construcţii, echipamente complexe etc.Pacienţii vor plăti separat anumite servicii ambulatorii şi spitaliceşti, în sistem de co-plată sau vor plăti

integral anumite medicamente neincluse în listă. Colectarea fondurilor de asigurări se face la nivel local de către Casa Judeţeană de Asigurări.

Aproape toată populaţia (cu mici excepţii) şi patronatul contribuie la finanţarea fondului de asigurări, proporţional cu veniturile obţinute. Persoanele exceptate de la plată sunt asigurate de la bugetul de stat.

FURNIZORI DE SERVICII DE SĂNĂTATE

Tipurile de furnizori de servicii de sănătate necesari într-un sistem de asigurări pentru care există norme şi standarde referitoare la structura acestora se regăsesc într-o gamă diversă de instituţii de profil, lată o listă de furnizori care vor activa odată cu reorganizarea sistemului sanitar:

♦cabinete de medicină generală (echipe de asistenţă primară)♦asistenţă la domiciliu♦farmacii♦servicii de ambulanţă♦asistenţă medicală de specialitate prin:-centre de diagnostic şi tratament-asistenţă spitalicească specializată-secţii ambulatorii în cadrul spitalelor♦ spitale-asistenţă spitalicească de bază-asistenţă spitalicească specializată

- asistenţă spitalicească de înaltă calificare (spitale universitare, unităţi de cercetare)♦altele (exemplu: asistenţă stomatologică)

Asistenţa primarăAsistenţa primară, în contextul noii organizări a sistemului sanitar se doreşte calea princeps pentru

atingerea obiectivelor propuse. Aceste obiective nu sunt altele decât:- îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale şi

- reducerea costurilor generate de asistenţa de specialitate şi/sau asistenţa spitalicească gratuităIn asistenţa primară va lucra o echipă în care medicul de familie este principalul actor. Alături de el vor

activa asistenţi medicali, moaşe, lucrători sociali şi alt gen de personal. Programul de lucru este non-stop (la nevoie o echipă va fi înlocuită cu o alta). Medicul de familie trebuie să aibă competenţa de a rezolva majoritatea nevoilor de îngrijiri de sănătate ale populaţiei. Pentru asta este nevoie să existe un număr suficient de medici generalişti pregătiţi ca medici de familie şi să fie readaptat programul de nursing.

32

Finanţarea asistenţei primare se face atât prin casa de asigurări, cât şi prin alte organisme specializate. Echipa de asistenţă primară va primi un salariu care va fi plătit de medicul de familie şi va constitui o parte din venitul pe care acesta îl obţine. De asemenea, există forma de co-plată făcută de pacienţi care constituie o formă suplimentară de venit.

Serviciile la domiciliuAsistenţa la domiciliu, un nou concept de îngrijire, se conturează a fi una dintre cele mai eficiente

modalităţi de acordare a serviciilor de sănătate. Serviciile care furnizează acest gen de îngrijiri pot fi private sau comunitare şi vor fi contractate de către casa de asigurări. Accesul la asistenţa la domiciliu este realizat prin prescripţia medicului generalist alături de serviciile acoperite de asigurarea de sănătate.

Scopul îngrijirilor la domiciliu este evitarea spitalizării. Beneficiază de acest tip de asistenţă, persoanele cu afecţiuni acute şi cele ce necesită îngrijiri paliative. Sunt exceptate persoanele care suferă de boli cronice. Acestea, alături de handicapaţi vor beneficia de îngrijire la domiciliu plătită direct de Ministerul Sănătăţii sau de Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, iar nu de casa de asigurări.

Pachete de servicii de îngrijiri la domiciliu acoperite de casele de asigurări:•ajutor de casă•nursing•reabilitare•toate la un locAsistenţa ambulatorie de specialitateStructurile existente în acest sector sunt:•centre medicale de specialitate (vechile policlinici)•centrele de diagnostic şi tratament•secţiile ambulatorii ale spitalelor•centrele rurale de îngrijiri de sănătatePentru centrele de diagnostic şi tratament şi pentru secţiile ambulatorii ale spitalelor sunt necesare

condiţii optime pentru respectarea cerinţelor de calitate şi eficienţă. Tratamentele corespunzătoare pot fi efectuate numai dacă există un echipament tehnic modern şi care poate fi folosit în comun de mai mulţi specialişti, astfel încât preţul de cost să fie rezonabil, iar performanţa crescută. în ceea ce priveşte numărul specialiştilor, acesta ar trebui să fie raportat la numărul pacienţilor, altfel ar putea apărea probleme de finanţare.

Modalităţi de acces la asistenţa ambulatorie de specialitate:•prin avizul medicilor de familie•în cazul unei urgenţe• prin alt specialist• prin opţiunea pacientului (caz în care casa de asigurări nu va suporta costurile)Alegerea medicului de către beneficiarul serviciilor de sănătate se extinde şi asupra specialistului, dacă

acesta este acreditat.Plata serviciilor în ambulator va fi plata per-serviclu sau în funcţie de afecţiune şi de complexitatea

serviciilor.

Asistenţa spitaliceascăDacă asistenţa ambulatorie sau la domiciliu se dovedeşte ineficientă, legea asigurărilor de sănătate

acoperă şi asistenţa specializată în spitale acreditate. Legea spitalelor include standarde pentru asistenţa spitalicească pe termen lung şi pentru căminele-spital. Pe baza indicatorilor de sănătate, Direcţiile Judeţene de Sănătate Publică vor stabili dimensiunea spitalelor şi tipul serviciilor acordate. Asistentele sociale din spital vor asigura continuarea supravegherii pacientului după externare, fapt care va scurta perioada de spitalizare.

Accesul persoanelor în spital se face prin:•trimitere de la medicul de familie•trimitere de la medicul specialist•direct, în cazuri de urgenţăFinanţarea spitalelor va fi realizată prin casele de asigurări pentru serviciile de sănătate şi de alte

organisme pentru investiţii, cercetare etc, chiar sponsorizări şi autofinanţări.

Serviciile medicale de reabilitarePersoanele asigurate au dreptul la servicii medicale de reabilitare în unităţi specializate cum ar fi:•unităţi ambulatorii (independente sau anexate spitalelor)•unităţi spitaliceşti pentru asistenţa de zi (exemplu: psihiatrie)•spitaleAccesul la acest gen de servicii se face cu avizul medicului de familie sau al specialistului din ambulator şi

spital.Reabilitarea, în unele cazuri este finanţată de Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale (boli cronice sau

handicap). Bolile cronice care necesită spitalizare sau îngrijiri permanente (exemplu: bolile psihice cronice) sunt incluse în sistemul de asigurări.

Serviciile de ambulanţăServiciile de ambulanţă sunt incluse în legea asigurărilor de sănătate, dar accesul la acest gen de servicii

trebuie limitat strict la urgenţe şi la transportul la şi de la spital, atunci când pacientul nu poate utiliza mijloacele publice de transport.

Finanţarea acestor servicii se face prin casele de asigurări şi prin copiaţi efectuate de pacienţi.Regândirea sistemului sanitar pe criterii de eficienţă va avea ca rezultat nu numai o îmbunătăţire a

calităţii serviciilor de sănătate, ci şi o mai mare satisfacţie a celor implicaţi în acordarea acestor servicii. Distribuirea raţională a fondurilor conduce către o modernizare şi o retehnologizare a echipamentelor din dotarea unităţilor sanitare şi este de aşteptat o redimensionare a politicii fiecărei instituţii în parte.

Competenţa şi performanţa vor fi criteriile pe care se va construi noul eşafodaj. Nu în ultimul rând, se tinde către depăşirea unor "tare" moştenite în anii de tristă amintire: morbiditate crescută, mortalitate infantilă, natalitate scăzută, durată medie de viaţă redusă.

Educaţia pentru sănătate a populaţiei devine un punct prioritar şi se trece la o reconsiderare a interesului dinspre asistenţa spitalicească şi cea secundară, spre asistenţa primară, în special către aspectul preventiv. Conceptul de echipă, reunirea eforturilor mai multor specialişti către atingerea unui scop comun pare să capete o importanţă şi o înţelegere tot mai largă. Folosirea sistemelor mediatice pentru propagarea noilor strategii pot determina o implicare activă a unor noi categorii sociale conştientizate prin acest gen de propagandă.

în concluzie, sistemul asigurărilor de sănătate se dovedeşte singura formă de supravieţuire a unui organism depăşit structural şl funcţional şi falimentar din punct de vedere financiar.

SPITALUL

Unitatea spitalicească fiind cea mai elaborată formă de organizare a asistenţei medicale rămâne să fie privită mai îndeaproape şi cu mai multă atenţie.

Sistemul de construcţie a spitalului se va alege în funcţie de destinaţia pe care acesta o va avea, dar şi de terenul pe care va fi amenajat. Mai economic şi mai modern, spitalul tip bloc sau monolit are avantajul că este mai funcţional şi mai eficient. Construit pe verticală, ca un concentrat supraetajat, blocul spital, într-un spaţiu relativ mic, cuprinde toate secţiile şi compartimentele necesare. Se face economie, nu numai de resurse materiale, dar şi de timp şi de resurse umane. Este mai uşor de întreţinut şi oferă pacienţilor internaţi posibilitatea de a beneficia de consult interdisciplinar în timp record. Actualmente, spitalul tip bloc este preferat celui pavilionar pentru costurile mai mici pe care le necesită.

Spitalul pavilionar are şi el o serie de avantaje, printre care de luat în seamă este acela că se preîntâmpină cu mult mai mare uşurinţă infecţiile nosocomiale, decât în cele tip bloc. De asemenea, se descongestionează activitatea cadrelor medicale, oferă mai multă intimitate pacienţilor şi se păstrează mai bine curăţenia. Nu în ultimul rând, spitalul pavilionar conferă atât pacientului, cât şi profesionistului acel sentiment al spaţialităţii, mărindu-i distanţa personală şi creându-i senzaţia securizantă a spaţiului propriu. Din păcate este greu de condus un astfel de amplasament datorită mai ales compartimentelor funcţionale care trebuie folosite în comun, dar şi întinderii pe suprafaţă mare a clădirilor. Se tinde din ce în ce spre o descentralizare şi din acest punct de vedere, din cauza preţului de cost.

Amplasamentul acestui gen de unitate sanitară se face după anumite norme care trebuie respectate, având grijă ca spitalul să fie construit în afara spaţiilor expuse traumelor acustice, poluării şi aglomeraţiei urbane. Se va avea în vedere o amplasare ecologică şi funcţională pentru a crea avantaje celor ce beneficiază de serviciile sistemului medical, dar în acelaşi timp şi aparţinătorilor. Spitalele deurgenţă se vor regăsi mai aproape de centrele localităţilor, astfel încât accesul la acest gen de servicii să fie înlesnit printr-o reţea funcţională de transport. Spitalele de psihiatrie, cele de boli infecto-contagioase, spitalele de boli cronice, mai ales de geriatrie se vor amplasa la marginea sau în afara localităţii, într-un mediu agreabil, dar cu posibilităţi reale de acces.

Spaţiile verzi, liniştea, în general mediul plăcut, vor fi nelipsite în amenajarea instituţiilor spitaliceşti, indiferent de profilul acestora. Ambianţa fizică constituie o componentă importantă a unităţii spitaliceşti care trebuie să ofere beneficiarului un mediu corespunzător. Factorii esenţiali ai mediului fizic sunt: iluminatul, cromatica, zgomotul şi vibraţiile, muzica funcţională şi elementele de microclimat precum temperatura, umiditatea şi curenţii de aer. Amplasarea spitalului într-un mediu fizic corespunzător presupune atât evitarea unor "agresiuni" ce creează disconfort cât şi înscrierea factorilor de mediu în parametrii normali de suportabilitate de către omul bolnav, ceea ce din păcate, înseamnă costuri ridicate, deci resurse materiale şi umane considerabile.

Terenul pe care este construit spitalul trebuie să fie solid pentru a putea suporta o fundaţie rezistentă şi să acopere o arie mai largă asigurând spaţiul necesar unui astfel de stabiliment.

ILUMINATULIluminatul este unul dintre cei mai importanţi factori ai mediului fizic ambiant, chiar şi dacă luăm în

calcul faptul că, aproximativ 80% din totalul informaţiilor percepute vin pe cale vizuală. într-o unitate spitalicească lumina este esenţială pentru profesioniştii care trebuie saşi desfăşoare activitatea în condiţii optime, dar poate reprezenta o traumă pentru persoanele aflate în suferinţă. De aceea, mai mult ca în alte locuri de muncă, într-o unitate sanitară se va avea în vedere un iluminat dublu: pe de o parte o sursă puternică eficientă în executarea procedurilor terapeutice, iar pe de altă parte o sursă discretă, cu lumină caldă şi liniştitoare pentru oamenii ce prezintă dureri şi pentru care lumina însăşi este o cauză de disconfort. Pentru stabilirea nivelului optim de iluminat se va avea în vedere:

- mărimea încăperilor (a saloanelor, coridoarelor, sălilor de tratamente etc);- culoarea zidurilor încăperilor;-timpul necesar desfăşurării activităţii medicale;-natura iluminatului (lumină naturală, artificială, mixtă) şi localizarea acesteia;-categoriile de vârstă ale personalului medical (un tânăr de 20-30 de ani are nevoie de o lumină de zece ori mai slabă decât o persoană de 60 de ani);-tipurile afecţiunilor de care suferă pacienţii internaţi (un pacient cu sindrom meningean este mai afectat de lumină decât unul cu afecţiuni digestive sau pulmonare).Lumina naturală este cea mai agreabilă pentru ochi, asigură o anumită legătură cu lumea exterioară

permiţând orientarea orară şi meteorologică. Nu în ultimul rând, iluminatul natural este gratuit, de aceea trebuie acordată o deosebită atenţie amplasării şi particularităţilor ferestrelor, după cum urmează:

-ferestrele înalte sunt mai eficiente decât cele joase şi largi;-pervazul ferestrelor va fi la înălţimea meselor de lucru (ferestrele cu pervazul mai jos pot provoca efect de orbire, atât vara, datorită reflectării razelor solare, producându-se şi o supraîncălzire a încăperii, cât şi iarna datorită strălucirii zăpezii);-ferestrele trebuie prevăzute cu storuri, mai ales în cazul încăperilor în care se lucrează în

34

semiobscuritate;-distanţa dintre fereastră şi biroul de lucru nu trebuie să depăşească dublul înălţimii ferestrei;-pentru un iluminat natural eficient al unei încăperi, între aria totală a ferestrelor şi aria totală a pavimentelor, raportul va fi de 1/5;-geamul normal trebuie să aibă transparenţă de 90%, iar cel mat de 30-70%;-ferestrele trebuie să primească în mod direct lumina zilei;-curţile interioare vor fi vopsite în culori deschise.Sunt contraindicate clădirile fără ferestre datorită absenţei permanente a luminii naturale ce poate da

sentimentul de claustrofobie. Acestea sunt permise numai în secţiile de radiologie sau acolo unde este necesară camera obscură şi vor fi folosite numai un timp limitat pentru a nu influenţa negativ starea psihică a profesionistului.

Lumina artificială va fi folosită atunci când cea naturală devine ineficientă. Iluminatul artificial trebuie să îndeplinească două condiţii:

-să se apropie cât mai mult de lumina naturală prin calitatea şi compoziţia sa spectrală;-lumina să fie distribuită în funcţie de natura activităţii desfăşurate (iluminat general sau iluminat local, individual); este bine ca în saloane, fiecare pat să prezinte o lampă individuală, astfel încât un pacient să poată folosi lumina fără să deranjeze ceilalţi pacienţi;Iluminatul artificial se realizează cu ajutorul lămpilor cu becuri incandescente sau cu tuburi

luminiscente. Becurile incandescente au avantajul că oferă o ambianţă liniştitoare, confortabilă, dar provoacă dificultăţi în recunoaşterea culorilor şi produc radiaţie termică. Tuburile luminiscente (cu neon sau alt gaz inert) au un randament luminos superior, sunt mai ieftine, mai fiabile, iar lumina este mai apropiată de cea naturală, dar, din cauza pâlpâielilor vizibile sau invizibile pot produce cefalee, dureri oculare şi lacrimare, oboseală, cu consecinţe negative în sfera performanţei şi randamentului. în afară de reducerea capacităţii de concentrare, lumina cu tub fluorescent induce "o atmosferă psihologică rece".

Iluminatul mixt este necesar acolo unde lumina naturală nu este suficientă, dar această posibilitate trebuie să ţină seama de o condiţie: să nu se producă interferenţa între cele două modalităţi de iluminare.

CROMATICACromatica reprezintă un factor esenţial de confort / disconfort influenţând echilibrul psihofiziologic, dar

şi performanţele în muncă. Mai ales pentru persoanele suferinde, cromatica este importantă, ambianţa plăcută fiind dată de culorile verde-albăstrui, piersică, roz şi crem. Persoanele tinere şi cele de sex feminin preferă nuanţele vii, în timp ce persoanele vârstnice şi bărbaţii agreează tonurile sobre. Pentru încăperile spitalelor se recomandă culorile deschise, pastel, eventual culoarea albă care asigură o luminozitate mai bună. în spitalele pentru copii este preferabilă o culoare veselă, dar discretă. în sălile de joc este bine ca pereţii să fie zugrăviţi cu scene din poveşti cunoscute pentru a atrage micii pacienţi. Culoarea reprezintă un mijloc important de securitate şi protecţie a muncii:

- galbenul are luminozitatea cea mai mare şi este culoarea cea mai uşor vizibilă la distanţă;-roşul are mare capacitate de mobilizare;-albul sugerează necesitatea de curăţenie.S-a constatat că în anumite afecţiuni culorile sunt factori importanţi care induc o stare de linişte sau

dimpotrivă, de nelinişte sau de depresie asupra pacienţilor. La copii coloritul stimulează activitatea şi induce buna dispoziţie şi spiritul cooperant.

Efectele psihofiziologice ale culorilor

CULOAREA EFECTE FIZIOLOGICE EFECTE NEUROPSIHICERoşu • creşte presiunea sângelui

• ridică tonusul muscular• activează respiraţia

• culoare foarte caldă• stimulator general• stimulator intelectual• produce senzaţia de apropiere în spaţiu

Portocaliu • accelerează pulsaţiile inimii • culoare caldă• stimulent emoţional• produce senzaţia foarte mare de apropiere în spaţiu

Galben • favorizează secreţia gastrică• influenţează tensiunea arterială şi buna funcţionare a aparatului cardio-vascularîn general

• culoare caldă şi veselă• stimulează vederea• calmant în psihonevroze• produce senzaţia de apropiere în spaţiu

Verde • scade presiunea sângelui• dilată capilarele sanguine

• culoare rece, liniştitoare• dă impresia de prospeţime• oferă deconectare nervoasă• produce senzaţia de depărtare în spaţiu

Albastru • scade tonusul muscular• scade presiunea arterială• răreşte ritmul respirator

• culoare foarte rece şi liniştitoare• în exces poate produce stări depresive• produce senzaţia de depărtare în spaţiu

Violet • creşte rezistenţa pereţilor arteriali• creşte rezistenţa alveolelor pulmonare

• culoare rece, neliniştitoare, deprimantă• produce senzaţia de apropiere foarte mare în spaţiu

ZGOMOTELE

Zgomotele conduc la efecte negative chiar şi în mediul obişnuit, cu atât mai mult în cel spitalicesc.Zgomotele pot determina modificări neurovegetative precum:-accelerarea ritmului cardiac;

-accelerarea ritmului respirator;- descărcare de adrenalină cu toate consecinţele ce decurg din asta (modificări ale presiunii sângelui,

vasoconstricţie periferică etc.);-modificări ale funcţiei renale;-reducerea peristaltismului;-modificări în metabolismul bazai etc.De asemenea, zgomotele influenţează funcţionarea organelor de simţ:-dificultăţi în percepţia culorii roşii;-tulburări de echilibru;-alterarea vederii stereoscopice;-scăderea acuităţii vizuale nocturne, etc. Nici efectele psihologice nu sunt de neglijat:-senzaţie de oboseală;-scăderea atenţiei;-tulburări de memorie;-pierderea poftei de mâncare;-nervozitate;-cefalee psihogenă;-modificări ale timpului de reacţie; -comportament deviant etc.

VIBRAŢIILE

Vibraţiile constituie cel mai nociv factor din mediul fizic ambiant şi însoţesc adesea zgomotele. în oraşele mari, vibraţiile sunt inerente şi chiar dacă nu sunt percepute în mod conştient, ele conduc la alterări importante în funcţionalitatea organelor şi sistemelor din organism. Cu atât mai mult cu cât în spital se află oameni bolnavi, vibraţiile acţionează ca un mecanism declanşator de simptomatologii diverse. Dintre acestea enumerăm:

- tulburări de sensibilitate;-tulburări vasculare;-modificări osoase;-manifestări neurologice;-stări psihice negative (indispoziţie, cefalee, ameţeli, oboseală).

MUZICAMuzica funcţională este un factor reglator al funcţiilor organismului, efectele ei fiind cunoscute încă din

antichitate. Ea reduce oboseala şi tensiunea nervoasă, induce buna dispoziţie şi stimulează relaţiile de colaborare. S-a constatat, de asemenea, că muzica favorizează vindecarea plăgilor şi calmarea durerilor, atribuindu-i-se astfel un rol în procesele de autoreglare ale sistemelor din organism, în special a sistemului neuroendocrin.

Se recomandă ca spitalul să aibă o staţie radio, cu reţea de difuzoare, atât în încăperile destinate personalului, cât şi în saloane şi în sălile de tratamente. în afară de o bună informare care se impune în orice stabiliment modern, se poate beneficia şi de efectul curativ al muzicii funcţionale. Desigur, în secţiile cu paturi în care sunt internaţi bolnavi în stare gravă, această iniţiativă va rămâne la nivel de discuţie, în ceea ce priveşte tipul de muzică se va alege muzica liniştitoare, dar se va ţine cont şl de preferinţele pacienţilor.

ELEMENTELE DE MICROCLIMATElementele de microclimat precum: temperatura, umiditatea şi curenţii de aer reprezintă factori de care trebuie să se ţină seama într-o unitate spitalicească.

Temperatura încăperii influenţează procesele de termoreglare din organism. Se ştie că în timpul activităţii, căldura generată metabolism creşte, în timp ce în repaus, se degajă o mai mică cantitate de energie calorică. între organism şi mediul ambiant au loc schimburi permanente de căldură sub diferite forme: convecţie, radiaţie, evaporare, conducţie. Pentru ca un organism (mai ales unul bolnav) să nu fie supus efortului energetic ce îi poate crea dificultăţi de adaptare, temperatura mediului fizic ambiant va fi cuprinsă pe timp de iarnă între 17 - 22oC, iar pe timp de vară, între 18 - 24oC. Pentru femei şi persoane vârstnice, se recomandă temperaturi ambientale mai ridicate cu 1oC.

Umiditatea trebuie să varieze între 30 - 70%.Circulaţia aerului favorizează convecţia (transmiterea căldurii corpului către mediul înconjurător).Aşa cum am arătat în alt capitol, construirea unui spital este rezultanta mai multor factori, dar pentru

eficienţa acestui gen de unitate sanitară cea căreia îi revine rolul esenţial este chiar comunitatea care beneficiază de serviciile spitalului respectiv. Deci autoritatea locală ar trebui să se implice în organizarea spitalului, să participe cu fonduri la construcţia, dotarea şi întreţinerea spitalului. Reprezentanţii comunităţii pot fi administratorii spitalelor sau cel puţin pot face parte din consiliul de administraţie al acestuia pentru a putea supraveghea cheltuielile sumelor provenite din fondurile locale.

Din cauză că în organizarea spitalelor este implicată comunitatea, valorile culturale ale acesteia pot modifica filosofia de îngrijire. Cunoaştem din activitatea curentă că în unele spitale s-au înfiinţat mici locuri de rugăciune, au fost angajaţi clerici şi chiar s-au construit biserici în incinta unităţilor spitaliceşti. Angajaţii spitalelor îşi concentrează eforturile astfel încât să facă faţă aşteptărilor comunităţii.

Serviciile spitalelor sunt influenţate de:•aşezarea geografică•resursele disponibile;•prezenţa altor servicii de îngrijire, în apropiere;•nevoile particulare ale unor grupe de populaţie (exemplu: minerii);

36

•valorile profesioniştilor.Valorile impuse de profesionişti extind valorile comunităţii în termenii filosofiei şi politicii spitalului.

Priorităţile în acordarea serviciilor şi ordinea activităţilor prestate sunt responsabilităţi ale angajaţilor. Conduita în spital se cere a fi descrisă în termeni precişi ca o însuşire a cunoaşterii regulamentului de ordine interioară.

Profesionistul este pregătit să ia decizii independente bazate pe cunoştinţe specifice în aria definită de practică pentru că, în procesul de educaţie el este îndoctrinat în mod ideal cu standarde şi scopuri pentru practică şi cu concepte şi teorii pentru transpunerea conduitei etice în practică. Angajaţii unui spital trebuie încurajaţi, indiferent de postul ocupat, să-şi asume responsabilităţi şi să-şi contureze mai bine rolurile lor.

Dacă este vorba despre un rol de decizie (la acest rol ne vom referi cu precădere), profesionistul trebuie să aplice filosofia spitalului şi a secţiei în care îşi desfăşoară activitatea prin:

-coordonare-îndrumare-educare-cunoaştere-înţelegere-schimbare de comportamente (prin învăţare) Responsabilitatea totală o are administratorul, iar ceilalţi membri ai

personalului au responsabilităţi specifice. Conceptul de responsabilitate este dependent de trei derivate conceptuale aflate în interrelaţie:

•autoritate•delegare•răspundereDacă unei persoane i se dă responsabilitatea îndeplinirii unei sarcini, această responsabilitate este

transmisă (delegată) de cineva care are autoritatea să delege. Cel ce deleagă trebuie să-i dea persoanei respective şi autoritatea să îndeplinească sarcina. Cel căruia îi este încredinţată sarcina este făcut responsabil de către cel ce deleagă autoritatea.

Aceste concepte stau la baza repartizării muncii către toţi angajaţii unei organizaţii. De exemplu, asistenta şefă de pe o secţie a unui spital este responsabilă pentru îngrijirea pacientului. Ea poate îndeplini toate funcţiile necesare pe un grup de pacienţi. Cum nu poate singură să facă totul, ea este nevoită să împartă sarcinile către celelalte asistente. Din păcate, în ţara noastră diferenţierea competenţelor asistenţilor medicali nu intră în discuţie, nu există o diferenţiere pe bază de studii sau pe alte criterii de departajare. Există, în această profesie, un "colectivism" şi un egalitarism prost înţeles în care oricine poate ocupa orice post. Din acest motiv diferenţierea ierarhică este neînsemnată, iar salarizarea uniformă şi neatractivă, singurul criteriu fiind vechimea în muncă şi factorii de risc profesional.

încercările de a reorganiza staff-ul după criterii occidentale, cu acel "director de îngrijiri" care să coordoneze întreaga activitate a asistenţilor medicali din spital a omis un lucru esenţial: nu există personal pregătit în acest sens, într-o formă legală de învăţământ, aprobată de Ministerul Educaţiei Naţionale. De aceea, aşa cum am subliniat în alt capitol, pentru a avea competenţa de a îndeplini o sarcină, profesionistul trebuie să parcurgă un program de studii de specialitate care să-i dea dreptul să ocupe un anumit post. Posturile de mare responsabilitate, cum ar fi cel de director de nursing, trebuie ocupat de persoane care au absolvit o formă de pregătire în management, aprobată de forurile legale. O asemenea persoană trebuie să deţină cunoştinţe în domeniul ştiinţelor socio-umane şi să aibă priceperi de comunicare.

în ceea ce priveşte situaţia actuală în ierarhia posturilor, asistenţii medicali cu o formaţie de bază, fără alte studii şi fără posibilitatea de a-şi continua educaţia de specialitate, ocupă posturi de răspundere într-o manieră empiristă, deseori pe criterii ambigui, nedeterminate.

Aşa-zisa "serie scalară" în ierarhie este o structură multinivelară în care fiecare nivel are responsabilităţi proprii, pe bază de competenţe specifice. în acest context, responsabilitatea asistentei şefe (a directorului de

nursing), este nedeterminată şi generală, iar repartizarea responsabilităţilor pe membrii staff-ului este specifică şi definită. Uneori este dificil de înţeles delegarea deoarece ea implică şi responsabilitatea celui ce

deleagă. Deşi autoritatea trebuie şi ea delegată, în concordanţă cu natura muncii delegate, cel ce deleagă păstrează răspunderea pentru care a fost investit.

în seria scalară, autoritatea şi responsabilitatea vin de sus în jos, iar răspunderea, de jos în sus.Persoana care acceptă responsabilitatea este răspunzătoare în faţa delegatorului, nu numai pentru ceea ce

a îndeplinit, dar şi pentru metodele folosite.Organigrama spitalului serveşte drept ghid pentru înţelegerea canalelor de comunicaţie care trebuie să

păstreze şi să urmeze linia responsabilităţilor. Comunicarea în organizaţie este esenţială pentru coordonarea eforturilor personalului. Organigrama schiţează aria responsabilităţilor şi autoritatea pentru fiecare poziţie, precum şi direcţiile de comunicare şi răspundere. într-o perspectivă de ansamblu a organigramei, când toate.poziţiile sunt observate împreună, putem să stabilim contribuţia fiecărei persoane la dinamica întregii organizaţii.

Componentele majore care influenţează schimbarea structurii organigramei spitalului:a)specificul munciib)echipamentele şi resursele materialc)instalaţiile tehniced)personalulToate aceste componente trebuie structurate astfel încât pacienţii spitalului să primească o îngrijire

eficientă şi economică.

INOVAŢIA CONTRA TRADIŢIONALISMULUIStructura organizatorică poate fi descrisă, la modul simplu, ori ca tradiţionalistă, ori ca inovativă sau de

tip modern. Ambele tipuri includ cele patru componente, diferă numai aranjamentul lor.Structura tradiţionalistă:•servicii divizate pe funcţii (laborator, chirurgie, radiologie, etc);•responsabilităţi specializate, locuri de muncă bine determinate;

•muncă planificată şi structurată;•echipamente şi materiale centralizate local;•comunicare pe orizontală;• lanţul: autoritate -> responsabilitate -> răspundere, se extinde dinspre administrator către personalul

din fiecare departament specializat, prin departamentele de conducere.

Structură inovativ-creativă (sistem)

în contrast cu structura de tip tradiţionalist, sistemul operează într-o dinamică în care principala regulă este consonanţa. Toate elementele componente ale sistemului funcţionează într-o perfectă concordanţă.

• Sistemul nu împarte munca pe funcţii;•Se bazează pe angajamentele de muncă, secvenţial, bazate pe nevoile clienţilor (identificarea secvenţelor activităţii se face într-o ordine pertinentă impusă de priorităţi);•Dacă în organizarea de tip tradiţionalist se tinde să se pună oamenii "în cutii" şi să fie coordonaţi pe funcţiile diferenţiate, în sistem munca "curge", prin integrarea funcţiilor;•în sistem munca este focalizată pe persoană, chiar dacă este vorba de diferite tipuri de activitate.Cea mai bună soluţie este structurarea spitalului ca o interferenţă între tradiţional şi inovativ. Natura

muncii în spital presupune o singură concepţie de organizare a tuturor departamentelor. Sistemul teoretic este mult mai uşor de aplicat atunci când toate informaţiile despre pacient, despre nevoile sale, despre echipamentele şi materialele disponibile precum şi despre personalul existent sunt complete şi bine definite, putându-se astfel determina şi descrie diferitele activităţi necesare procesului de îngrijire.

Uneori activităţile implicate în îngrijirea clientului nu pot fi descrise specific şi nici analizate din cauză că poate apărea un element imprevizibil în nevoile pacientului. Fiecare pacient prezintă un set individual de probleme care nu poate fi întotdeauna anticipat. în egală măsură, nevoile comune şi generale pot fi planificate, iar planul trebuie să fie flexibil şi adaptat la nevoile individuale, dar nu întotdeauna aceste nevoi sunt evidente de la început.

Alt factor care influenţează redefinirea structurală a organizaţiei este nevoia de materiale şl echipamente folosite în procesul de îngrijire. Starea echipamentelor, numărul acestora, costul incriminat, reduc posibilitatea de repartizare a personalului specializat pe un singur departament. De aceea, pacientul este deseori îndrumat către o altă secţie pentru a primi serviciul necesar.

Toate aceste implicaţii conduc către reorganizarea în funcţie de:•tipul de muncă prestată;•plasamentul şi facilităţile spitalului;•nevoile pacientului.

EFECTELE COMPORTAMENTULUI UMANFiecare persoană din organizaţia spitalului trebuie să fie capabilă să menţină integritatea structurii şi a

sistemului. Din cauză că nevoile fundamentale, universale, sunt reflectate individualizat, în alcătuirea structurii organizatorice, vor fi luate în consideraţie atât obiceiurile cât şi factorii culturali (valorile) ai personalului.

Orice organizaţie, prin urmare şi o unitate spitalicească, este compusă dintr-un grup de oameni ale căror identităţi se unesc într-o formaţie aparte care se individualizează la rândul ei şi instituie aşa-zisa cultură organizaţională. Cu cât individualitatea capătă o dimensiune mai proeminentă, cu atât organizaţia se detaşează prin forţă şi performanţă. Dacă persoanele angajate prezintă aptitudini înnăscute şi abilităţi învăţate, se tinde către perfecţiunea structurii pentru că, personalităţile (individuale) nuanţează rolurile individuale. Un individ are puteri certe de a controla ceea ce va fi realizat, dar potenţialul de control este diferit, fiind influenţat de grupul de muncă, în special de relaţiile stabilite cu ceilalţi membri ai grupului. Relaţiile bune între membrii echipei garantează succesul.

Primul lucru important: să constaţi care sunt tipurile de personalităţi de care are nevoie spitalul. Este bine ca acest lucru să fie consemnat. Fiinţele umane au înclinaţie către ordine şi determinare şi le este teamă de necunoscut, de aceea este bine ca fiecare structură să definească aşteptările în ceea ce priveşte rolul fiecărei persoane angajate, inclusiv conduita acesteia. Trebuie specificat că fiecare angajat îşi îndeplineşte rolul în mod individual, într-o interpretare personală. Aici se află diferenţele dintre abilităţile şi aptitudinile fiecărei persoane pentru că, oamenii lucrează în moduri diferite, iar relaţiile dintre ei variază în funcţie de o serie de factori personali şi contextuali.

Armonia: se constituie atunci când angajaţii îşi raportează aşteptările, la aceleaşi coordonate, când comunicarea este eficientă, adecvată şi deschisă, şi când, scopul este comun.

Neînţelegerea (conflictul) nu este dorit într-o organizaţie, cu atât mai mult într-o unitate spitalicească, dar poate indica acel angajat care nu este capabil de a se adapta unor circumstanţe noi, de a-şi îndeplini sarcinile şi de a-şi juca rolul în structura organizatorică. în acest caz, conduita oamenilor poate servi drept agent de schimbare, fiind un factor de reevaluare a structurii organizatorice. Conduita angajaţilor este determinată de filosofia organizaţiei. Odată stabilită, filosofia de bază trebuie implementată de către angajaţi utilizând în mod eficient atât resursele materiale, eforturile umane, dar mai ales timpul, ca factor determinant în creşterea eficienţei.

Pentru a avea o activitate de succes în echipă, toţi angajaţii vor lucra după un concept comun şi îşi vor coordona eforturile în atingerea aceluiaşi scop.

PROCESUL NURSING

In contextul unei reorganizări a sistemului de sănătate, asistenţa sanitară trebuie acordată de către o echipă de îngrijire din care fac parte, printre alţii, medicul, ca factor central şi asistentul medical ca unul dintre membrii cheie ai echipei.

Conceptul de îngrijiri infirmiere sau îngrijiri nursing vine să întregească o nouă filosofie în furnizarea de servicii de sănătate, reprezentând continuarea unei abordări de tip holist, îngrijirea centrată pe persoană. Asistenţa

38

primară în care responsabilitatea revine în principal medicului de familie se dezvoltă pe principiile noii filosofii.De ce nursingul devine un concept atât de important?Explicaţia acestei necesităţi o găsim în chiar obiectivul esenţial al asistenţei sanitare: îmbunătăţirea stării

de sănătate a populaţiei în condiţiile reducerii costurilor.Asistentul medical este definit de ICN (International Council of Nursing), organismul internaţional al

profesioniştilor cu acest statut (indiferent de denumirea lor), ca fiind acea persoană care:•a parcurs un program complet de educaţie specializată;•a trecut cu succes examenele de absolvire;•îndeplineşte standardele stabilite de organizaţia profesională;• este autorizată să practice această profesie, dar să nu execute nici un fel de procedură pentru care nu

este calificată.Responsabilităţile asistentului medical:•promovarea sănătăţii;•prevenirea îmbolnăvirilor;•restabilirea sănătăţii;•înlăturarea suferinţei.în condiţiile noilor exigenţe, asistentul medical trebuie să beneficieze de o pregătire multidisciplinara

(socială, tehnică, practică) prin care să-şi însuşească conceptele de bază teoretice şi să înveţe să aibă o atitudine corespunzătoare faţă de client şi familia sa. Nu în ultimul rând, asistentul medical trebuie să fie purtătorul unor aptitudini pentru această profesie, dând dovadă de empatie şi înţelegere faţă de omul suferind.

Asistentul medical se implică în actele de îngrijire individuală,familială şi de grup, în problemele actuale sau potenţiale de sănătate ale populaţiei. Rolul său esenţial constă în a ajuta persoana sănătoasă sau bolnavă să-şi menţină sau să-şi recâştige starea de sănătate (sau s-o asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care persoana respectivă le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare (Virgina Henderson).

Nursingul se ocupă deci de aspectele psihosomatice şi psihosociale ale individului, de la concepţie la moarte, pentru că aceste aspecte influenţează sănătatea, boala, moartea.

Asistentul medical îndeplineşte o serie de funcţii:-profesionale-educaţionale-economice (de gestionare)-de cercetare (în cadrul echipei medicale) Domenii de activitate ale asistentului medical:-sănătate-învăţământ / educaţie-cercetare-domeniul social-economic-domeniul administrativ-domeniul alimentar-igienă şi sănătate publicăAşa cum am arătat şi în alte capitole, în conceptul de nursing, îngrijirea este focalizată pe persoană şi pe

nevoile sale specifice. în acţiunile întreprinse se preconizează reorientarea serviciilor de sănătate către îngrijirile din asistenţa primară. Acest tip de îngrijiri înseamnă:

• îngrijiri esenţiale de sănătate;• accesibile tuturor persoanelor şi familiilor, indiferent de statut socioeconomic, politic sau

cultural;• furnizate prin mijloace accesibile;• cu participarea întregii comunităţi, care trebuie să devină responsabilă de starea de sănătate a

membrilor săi;• obţinute cu un preţ de cost minim.Pentru a înţelege ceea ce am afirmat mai sus trebuie să definim termenul de comunitate. Comunitatea

reprezintă ansamblul unei populaţii de pe o arie geografică determinată, legată prin interese şi valori comune, cu o formă administrativă comună şi ai cărei membri se află în interrelaţie, organizaţi în grupuri sociale şi instituţii.

Elemente de competenţă ale asistentului medical:•însuşirea cadrului conceptual;•însuşirea cunoştinţelor profesionale:-ştiinţifice-tehnice (deprinderi şi capacităţi)-relaţionale-etice-legislative şi manageriale-definirea demersului ştiinţific al îngrijirilor;-alte competenţe (intervenţii, etc).

REZOLVAREA PROBLEMELOR ETICE

Scopul membrilor echipei de îngrijire este comun: binele clientului. In 1980, Smith şi Davis se referă la eventualele conflicte ivite între medic, asistentul medical şi interesele spitalului sau a altui tip de unitate sanitară, considerând că:

•asistenţii medicali, ca angajaţi, lucrează sub rigorile politicii stabilite de alţii;•conflictele apar ca urmare a discrepanţei între modelul profesional conturat în timpul procesului educaţional şi modelul birocratic din unităţile sanitare;•asistenţii medicali au responsabilităţi şi răspunderi, dar nu au autoritate;

•asistenţii medicali, prin interferenţa sarcinilor pot intra în conflict cu alţi profesionişti;•asistenţii medicali îndeplinesc rol de tampon între ceea ce reprezintă interesul pacientului şi interesul instituţiei în care lucrează;•asistenţii medicali nu pot lua decizii decât în anumite limite, însă sunt răspunzători faţă de superiori pentru îndeplinirea lor.Relaţiile interpersonale în cadrul echipei de îngrijire sunt puse adesea sub semnul deciziei etice. De

multe ori, între colegi, există explicabile sau inexplicabile simpatii sau antipatii care conduc, deopotrivă spre ineficienta organizaţională sau spre conflict. Chiar dacă uneori toleranţa, alteori indiferenţa, de cele mai multe ori înţelegerea naturii umane, fac să fie trecute cu vederea greşelile celor din jur, considerându-se acest fapt un criteriu de colegialitate, poate ar fi bine să se reflecteze asupra acestui gen de conduită care afectează însăşi calitatea îngrijirii şi implicit, interesele clientului şi ale instituţiei sanitare.

Aspecte etice în practica nursing=în comunitate:-avortul-inseminarea artificială-contracepţia-sfatul genetic-drepturile clientului-drepturile profesionale în acordarea îngrijirii=în asistenţa la domiciliu:-restricţii de îngrijire la domiciliu-tratamente analgezice la pacienţii în fază terminală-refuzul terapiei şi refuzul internării în spital-tratamente administrate de familie=în clinica medicală şi chirurgicală:-transplantul de organe-moartea clinică şi menţinerea funcţiilor vegetative ale pacientului-informarea pacientului cu privire la o afecţiune incurabilă-abuzul asupra clientului=în nursingul pediatric:-abuzul asupra copiilor-moartea nou-născutului-donarea de organe-informarea părinţilor despre afecţiuni incurabile ale copiilor=în căminele de bătrâni:-abuzul asupra persoanelor vârstnice-autonomia rezidenţilor (instituţionalizarea bătrânilor)=în nursingul psihiatric:-controlul comportamentului pacientului cu afecţiuni psihice-informarea corectă a clientului şi a familiei acestuia-drepturile subiectului uman-identificarea riscului profesional=în relaţia asistent medical-medic-client:-confidenţialitate-informare corectă-rezolvarea conflictelor-respectarea prescripţiilor medicale=în relaţia dintre asistenţii medicali ca membri ai aceleiaşi echipe:-raportarea incorectitudinii colegilor-rolurile interdependente (chiulul social)Ca punct de plecare în nursing, toţi profesioniştii au nevoie să dobândească cunoştinţe, să aibă aptitudini

şi să deţină informaţii în legătură cu următoarele problematici (Dorothy Hali - The Danish Nurses Organization, 1990):ce este sănătatea şi care este rolul fiecărei categorii profesionale în domeniu;

-rolul individului, familiei, comunităţii şi profesioniştilor în promovarea, menţinerea şi restabilirea sănătăţii;-rolul nursingului în societate;-disciplina în nursing;-profesia de asistent medical şi funcţiile personalului sanitar;-responsabilităţile şi drepturile personalului auxiliar;-personalul sanitar ca subsistem al sistemului naţional de sănătate;-trecutul (istoricul), prezentul şi viitorul nursingului;-nursingul ca parte integrantă a sistemului sanitar al ţării;- rolul şi funcţiile altor discipline implicate în păstrarea sănătăţii populaţiei şi relaţia dintre disciplina

nursingului şi acestea.Dacă dezvoltarea nursingului ar fi mers mână în mână cu dezvoltarea medicinii, multe dintre problemele

de sănătate ale populaţiei ar fi fost evitate, lată câteva motive pentru care nursingul este atât de greu înţeles şi acceptat şi nu tocmai clar definit:

•Cei mai mulţi profesionişti în nursing au fost şi sunt femei. în toate disciplinele, iar nursingul nu face excepţie, bărbaţii sunt privilegiaţi deoarece în cele mai multe spaţii culturale femeia deţine rol subordonat bărbatului.

40

•Deşi nursingul se detaşează ca o forţă uriaşă pe plan internaţional, se prezintă totuşi ca o disciplină discretă din cauza caracterului său "colectivist".•Educaţia în nursing are o tentă mai degrabă practică, cea mai mare parte din curriculum fiind efectuată în spitale sau în alte unităţi sanitare, ca stagiu practic, iar nu în universităţi sau alte instituţii de învăţământ.•Asistenţii medicali acceptă ei înşişi ipostaza de "ajutor al medicului" sau "mână dreaptă a medicului" într-o manieră comodă şi oarecum conformistă. De aceea oamenii, în general privesc această categorie profesională ca pe una paramedicală.

Definiţii de bază pentru înţelegerea conceptului nursing

OmulFiinţa umană este o entitate biologică, psihologică, socială şi culturală. Este unică, autonomă,

responsabilă şi are resurse pentru a-şi rezolva propriile probleme şi pentru a se dezvolta continuu.SănătateaSănătatea (pentru individ sau grup) este starea de bine fizică, mentală (inclusiv spirituală) şi socială, nu

numai absenta bolii sau a infirmităţii (OMS).Serviciile de sănătateToate serviciile organizate care oferă asistenţă indivizilor sau grupurilor pentru menţinerea sau

recâştigarea sănătăţii.

PROCESUL NURSING (ETAPEDemersul ştiinţific de acordare a îngrijirilor se desfăşoară etapizat într-o ordine pertinentă, astfel încât

rezultatele să fie cât mai aproape de aşteptările noastre. Acest demers nu este altceva decât procesul nursing. într-o redare succintă, procesul nursing cuprinde următoarele faze (paşi):

Apreciere•colectarea datelor obiective şi subiective•organizarea datelor pentru analiză•identificarea agentului stresant•identificarea nevoilor pacientuluiRezultat: Diagnosticul nursingPlanificare•identificarea scopurilor îngrijirii•stabilirea obiectivelor•stabilirea priorităţilor acţiunii•determinarea resurselor•stabilirea criteriilor de evaluare•determinarea intervenţiilor nursingRezultat: Planul de îngrijireImplementare• realizarea planului acţiunii (intervenţia nursing)• supervizarea pacientului, familiei şi a altor persoane implicate în îngrijire• coordonarea procesului nursing

Rezultat: înregistrarea rezultatelor obţinuteEvaluare•compararea răspunsului pacientului cu scopurile specifice iniţiale•modificarea planului (dacă este necesar)

Rezultat: înregistrarea rezultatelor + Raportarea concluziilor

Dintre aceste patru faze ale procesului nursing, planificarea,implementarea şi evaluarea se integrează managementului nursing.

Procesul nursing trebuie adaptat la problema de rezolvat unei anume metode ştiinţifice. Cele patru faze ale procesului tind să se suprapună, demersul având caracter eclectic. Doi autori (Riehl şi Roy, 1980) au subliniat unele paralelisme între metoda ştiinţifică, problema de rezolvat şi procesul nursing. lată care sunt principalele raţiuni pentru care este necesară utilizarea procesului nursing:

1.Oferă o excelentă metodă de organizare a îngrijirii, atât individual, pentru fiecare persoană în parte, cât şi a îngrijirii grupurilor sociale, punând accentul pe nevoile acestora;2.Sporeşte continuu interacţiunea dintre asistentul medical şi client şi facilitează colaborarea cu alte persoane implicate în procesul de îngrijire;3.încurajează participarea activă a pacientului la propria îngrijire (pacientul devine membru al echipei);4. Promovează calitatea şi eficienţa actului de îngrijire.

Aprecierea stării de sănătate a clientului este un act de mareresponsabilitate care presupune cunoştinţe ştiinţifice şi deprinderi practice. Scopul aprecierii constă în

identificarea problemei de sănătate, actuală sau potenţială. Datele culese au caracter subiectiv sau obiectiv şi se culeg prin metode diverse precum observaţia, interviul, examinarea fizică.

Sursa de informaţie poate fi primară (datele sunt obţinute de la client) sau secundară (datele sunt obţinute de la familie, aparţinători, diverse documente medicale sau ceilalţi membri ai echipei de îngrijire). Datele astfel culese sunt analizate ordonându-se într-o structură logică, după care se interpretează, se identifică problema de sănătate şi se pune diagnosticul nursing. Diagnosticul nursing nu se referă la boală, ci la răspunsul faţă de boală şi conţine problema de sănătate şi cauza probabilă sau factorul de risc.

Recunoaşterea priorităţilor are în vedere impactul individual. în anul 1972, Bower face o ierarhizare pe grade a priorităţilor astfel:

• gradul 1 - este ameninţată viaţa clientului, integritatea sau demnitatea sa;•gradul 2 - se pot produce modificări de tip distructiv;•gradul 3 - afectează creşterea şi dezvoltarea normală.După stabilirea priorităţilor se trece la faza planificării acţiunilor. Scopul planificării are o variantă pe

termen lung care înseamnă starea de maximă sănătate a pacientului şi una pe termen scurt, ce se referă la treptele intermediare, secvenţiale care servesc drept repere în stabilirea criteriilor de evaluare. Acestea sunt obiectivele. Obiectivele trebuie stabilite în mod realist, în conformitate cu condiţia clientului şi cu posibilităţile profesionistului de a-l ajuta.

Stabilirea strategiei de acţiune se face prin planul de îngrijire. Un plan bine conceput este o importantă sursă de informaţii pentru toţi membrii echipei de îngrijire. El conţine date şi acţiuni întreprinse ale tuturor membrilor echipei şi se revizuieşte ori de câte ori este nevoie, "curgând" într-un proces continuu, realist şi adaptat la nevoile clientului.

Deciziile pe care le adoptă asistentul medical în procesul de îngrijire sunt activităţi sau intervenţii menite să conducă la rezultatele aşteptate şi specificate în obiectivele propuse în planul de îngrijire.

Deciziile trebuie aibă următoarele caracteristici:-să fie compatibile cu planul terapeutic;-să fie bazate pe raţionament ştiinţific;-să fie specifice pentru fiecare persoană asistată;-să folosească procedee educative de tip predare / învăţare. Resursele folosite în procesul de îngrijire:-date obţinute în timpul aprecierii;-literatura de specialitate;-echipamente medicale;-timp;-personal calificat;-resurse financiare.în stabilirea criteriilor de evaluare, principala condiţie este individualizarea.Implementarea sau realizarea acţiunilor planificate este faza activă a procesului de îngrijire care

înseamnă pe lângă acţiunea propriu-zisă şi asumarea responsabilităţii. Acţiunile se bazează pe metode ştiinţifice, nu pe intuiţie, avându-se în vedere:

-diagnosticul nursing;-cunoştinţele şi informaţiile;-cea mai probabilă alternativă spre succes;-acceptul clientului;-minimum de risc pentru pacient;-maxima abilitate a profesionistului. Se face apel la:• capacităţi intelectuale-cunoştinţe-putere de judecată-gândire logică şi critică)• capacităţi interpersonale-cooperare-colaborare• capacităţi tehnice-folosirea echipamentelor-priceperiImplementarea este un demers individual şi colaborativ.Gradul în care diagnosticul nursing, planificarea şi implementarea au avut succes este reflectat în

rezultatele obţinute, iar acestea sunt estimate în faza de evaluare, ultima a procesului de îngrijire. Evaluarea este o fază vitală, iar în caz de nereuşită, procesul se reia. Evaluarea stabileşte modificări ale

acţiunilor desfăşurate care vor conduce la creşterea performanţei şi poate afla răspunsuri pentru realizarea unor acţiuni înrudite pentru acţiuni încă netestate.

în evaluare se folosesc anumite criterii şi se doreşte o anumită cuantificare pentru a putea aprecia corect rezultatele. Acest lucru se poate realiza prin:

-compararea rezultatelor obţinute cu cele propuse;-analizarea factorilor care au condus la obţinerea acestor rezultate;- modificarea planului de îngrijire (în caz de incongruenţă a rezultatelor aşteptate cu cele obţinute).Procesul nursing este o spirală, fiecare spiră cuprinzând toate cele patru faze. Diferenţa dintre o spiră şi

următoarea reprezintă calitatea. în cazul unei evaluări intermediare se poate stabili dacă o acţiune trebuie continuată sau nu. La nivel bazai, o evaluare va arăta dacă o activitate a meritat sau nu să fie desfăşurată. La terminarea procesului se face evaluarea finală care ne va indica dacă obiectivele au fost sau nu atinse.

Planul de îngrijire reprezintă documentul principal al asistentului medical în rolul său de prestator de servicii de sănătate. Conceperea planului este un demers laborios care necesită cunoştinţe, priceperi şi atitudini corespunzătoare şi chiar dacă se bazează pe o schemă prestabilită, rămâne un act individual care înseamnă în primul rând, creativitate.

Rolul şi funcţiile asistentului medical♦Practica nursing♦Educaţia în nursing♦Administraţia nursing♦Cercetarea în nursingFiecare profesionist, în timpul procesului nursing trebuie să se comporte de aşa manieră încât:•să ofere siguranţă şi să promoveze interesele pacienţilor;

42

•să servească, deopotrivă interesele societăţii;•să respecte confidenţialitatea;•să susţină reputaţia propriei profesiuni.Pentru realizarea acestor deziderate, asistentul medical are următoarele îndatoriri:

- să ofere siguranţă şi să promoveze interesele şi starea de bine a clienţilor;- să se asigure că nici o omisiune din sfera sa de responsabilitate nu se află în detrimentul intereselor şi siguranţei clienţilor;- să-şi menţină şi să-şi îmbunătăţească cunoştinţele şicompetenţele;- să recunoască şi să confirme orice limitare în ceea ce priveşte cunoştinţele şi competenţa sa şi să refuze orice responsabilitate în situaţia în care nu este capabil să o îndeplinească cu pricepere şi în condiţii de siguranţă;să aibă o atitudine cooperantă faţă de client şi familia sa, dar şi cu ceilalţi membri ai echipei;- să respecte demnitatea pacienţilor şi să răspundă nevoiloracestora, în funcţie de problemele de sănătate, credinţă sau origineaetnică;- să observe aspectele relevante pentru practica nursing;- să evite relaţiile de ordin personal cu clienţii săi;- să protejeze informaţia medicală şi să asigure confidenţialitate;- să raporteze orice fel de nereguli în comportamentul clienţilor sau membrilor echipei de îngrijire;

MANAGEMENTUL NURSING

Managementul nursing se defineşte ca fiind ansamblul tehnicilor de organizare, conducere şi gestiune a unei acţiuni în cadrul activităţii din practica nursing.

1. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRII

Aşa cum am afirmat în alt capitol termenul de management nu se confundă cu cel de conducere. De aceea trebuie specificate conotaţiile semantice ale termenului de management:

♦Direcţionare♦Coordonare♦ControlDe fapt, managementul nu este altceva decât folosirea mijloacelor pentru îndeplinirea scopului.Asistentul medical trebuie să înveţe o serie de strategii de rezolvare a problemelor cu care se confruntă în

practica de zi cu zi, mai ales dacă are o funcţie de răspundere. Rezolvarea eficace a problemelor se face prin următoarele acţiuni:

• Identificarea scopurilor şi obiectivelor centrate pe persoană, cu specificarea timpului necesar pentru rezolvare;

•Planificarea, implementarea şi supervizarea intervenţiilor;•Dezvoltarea criteriilor de evaluare a rezultatelor.Aceşti trei factori implicaţi în strategia managerială sunt ultimele trei faze ale procesului nursing.Este important de menţionat că o activitate managerială de tip modern (în cazul asigurărilor de sănătate,

unde accentul se pune pe îngrijirea primară) presupune o utilizare eficientă a tehnicilor şi principiilor pe care se bazează economia de piaţă, dar şi învăţarea unui management de tip personal (descris în capitolul despre eficienţă), pentru a planifica şi implementa îngrijirile nursing. Principiile managementului nursing se coroborează cu abilitatea profesionistului de a rezolva probleme centrându-şi acţiunile pe atingerea obiectivelor. Obiectivele se măsoară pe criterii speciale care pot cuantifica comportamente de tip observabil.

Analiza teoriei şi practicii în procesul de îngrijire este un demers esenţial care stabileşte o anumită conduită a asistentului medical, şi anume:

-înainte de teorie se consideră o fază majoră în analizarea soluţiilor existente la problematica respectivă;-înainte de practică se descrie cum anume se va aplica teoria managementului, printr-un plan scris.

2. TEORIA PLANIFICĂRII Planificarea este determinarea planului de acţiune pentru asistarea clientului în vederea atingerii

scopului, în mod optim (pentru rezolvarea diagnosticului nursing.Planificarea începe cu revederea diagnosticului nursing şi are patru puncte:- stabilirea priorităţilor;- indicarea scopurilor şi a obiectivelor (inclusiv desemnarea termenului);-formularea planului de acţiune;-scrierea planului.Stabilirea priorităţilor se face luând în consideraţie piramida trebuinţelor descrisă de Maslow, dar şi cele

trei tipuri de priorităţi descrise în capitolul precedent. Nevoile de supravieţuire se pun înaintea nevoilor de nivel înalt, care nu mai sunt importante în cazul omului suferind. Dar când pericolul a trecut, ordinea priorităţilor se poate inversa. De aceea îngrijirea se centrează pe persoană şi pe trebuinţele acesteia.

în stabilirea priorităţilor importantă este percepţia individuală a situaţiei şi, atunci când este posibil, trebuie să includem persoana în ierarhizarea şi managementul acestora. Oamenilor le place uneori să se implice cu sugestii în terapiile la care sunt supuşi şi să li se permită un oarecare control asupra actelor medicale pe care le suportă.

Factori care influenţează stabilirea priorităţilor:•numărul şi disponibilitatea staff-ului;

•echipamentul din dotare;• resursele şi fondurile disponibile pentru servicii şi tratamente speciale;• preţul de cost al tratamentelor;•situaţia financiară a pacientului (poate suporta co-plata serviciilor?);•timpul necesar pentru rezolvarea problemei;•tipul de îngrijire (boală acută, cronică, recuperare).Aşa cum am arătat în alt capitol, bugetul este foarte important în serviciile furnizate, deci implicit, preţul

de cost. Atunci când aceeaşi problemă poate fi rezolvată cu un preţ de cost mai mic, dar într-un timp mai îndelungat, iar pacientul nu poate suporta diferenţa de plată, se va alege calea mal ieftină.

3. INDICAREA SCOPURILOR Şl OBIECTIVELORPentru fiecare diagnostic nursing se indică un anumit scop specific. Până când persoana poate să-şi

recunoască singură aceste scopuri, trebuie schiţate obiectivele nursing. Chiar dacă termenii scop - obiectiv se intercalează uneori, ei nu trebuie confundaţi.

Scopurile reprezintă schimbările aşteptate în starea clientului după primirea îngrijirilor. Scopul înseamnă ceea ce se aşteaptă să facă persoana care primeşte îngrijiri, nu asistentul medical. Valoarea scopului şi formularea lui reflectă gradul de funcţionalitate în relaţia particulară cu diagnosticul nursing. în relaţie cu starea de bine, scopul poate fi: realist, acceptabil pentru persoană, consistent (în concordanţă cu scopurile celorlalţi membri ai echipei de îngrijire). Un scop bine determinat poate întruni toate cele trei valenţe.

Obiectivele sunt nivele de performanţă graduale pe care le înregistrează pacientul, pas cu pas, pentru atingerea scopului general. Obiectivele trebuie să fie: clare, concise, centrate pe client, specifice, realiste, măsurabile. Obiectivele ar putea fi considerate intervenţii directe în obţinerea schimbărilor dorite, reprezentând eficacitatea şi validitatea măsurării acestor intervenţii.

Exemple de verbe care potenţează semnificaţia verbului "a măsura": a administra, a demonstra, a accepta, a aprecia, a şti, a înţelege.

Performanţa: ce anume trebuie să facă persoana sau cum ar trebui să evolueze manifestările clinice pentru obţinerea progresului.

Situaţiile: condiţii importante în care se aşteaptă realizarea performanţei.Criterii: calitate, cantitate, nivel de performanţă aşteptat.

4. STABILIREA TERMENELORManagementul timpului este o coordonată importantă a eficienţei. Specificarea datelor pentru

îndeplinirea obiectivelor şi scopului final reflectă o bună judecată despre nevoia de timp şi se bazează pe:•cunoştinţe despre problema de rezolvat;•condiţia socială a persoanei;•sistemul de sprijin;•intervenţiile necesare.Yura şi Walsh, doi teoreticieni ai nursingului american, afirmă că "descrierea şi specificarea termenelor

servesc nu numai la direcţionarea planificării şi implementării, dar este chintesenţa evaluării".Termenul trebuie să fie realist, mai ales la începutul îngrijirii. Un prim eşec ar fi nedorit şi ar conduce la

o perturbare a planificării.

5. FORMULAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIREAceastă etapă a procesului de management implică o selectare a acţiunilor astfel încât să existe o

pertinenţă în derularea intervenţiilor.

Tipuri de intervenţii nursing:

1. Acţiuni independente-se bazează pe diagnosticul nursing-se înscriu în planul de îngrijireDiagnosticul nursing descrie o combinaţie de semne şi simptome care indică o actuală sau potenţială

problemă de sănătate pe care asistenta medicală este calificată şi capabilă să o rezolve.Acţiunea independentă are în vedere:-genericul de alternative-alegerea celei mai bune soluţii2. Acţiuni interdependenteSunt acţiuni întreprinse de asistentul medical în colaborare cu alţi membri ai echipei de îngrijire. De

exemplu, în procesul de educaţie pentru sănătate, asistentul medical participă alături de psiholog şi dietetician la educarea clientului.

3. Acţiuni dependente (delegate)Se referă la rolul delegat al asistentului medical. De exemplu:-administrarea medicamentelor-tratamentele medicaleIntervenţia dependentă nu trebuie să conducă spre o execuţie "oarbă" a unor ordine, fără discernământ, ci

spre o execuţie supusă judecăţii, ca un exerciţiu critic, de înţelepciune, despre ce, cum, cât de mult, în ce manieră?Pentru alegerea intervenţiei potrivite se va construi un plan de acţiune în doi timpi:a)indicarea tuturor soluţiilor posibile;b)alegerea soluţiei optime.

Cum se identifică alternativele?-pe baza experienţei anterioare;-se priveşte problema din unghiuri diferite

44

-se analizează toate căile rezolutive;-se imaginează o rezolvare ideală-se cere sfatul colegilor sau al altor experţi-se cere părerea clientuluiSoluţia de tip creativ este cea mai nimerită pentru că este personalizată, individualizată.

Cum se selectează cea mai bună soluţie?- se analizează fiecare soluţie în parte comparându-se avantajele şi dezavantajele sale;-se alege alternativa cu cel mai mic risc pentru pacient.

Pentru aceasta trebuie să se ţină cont de: -timp-condiţia pacientului-echipamentul medical-numărul şi calificarea staff-uluiTrebuie luate în seamă consecinţele nedorite ale căii alese, Iar dacă alegerea nu a fost bună se înlocuieşte

imediat.

6. PRACTICA ÎN ÎNGRIJIREA PLANIFICATĂ

Planul de acţiune trebuie să îmbine teoria cu practica, iar rezultatul este planul scris. Yura şi Walsh afirmă: "Timpul folosit pentru culegerea datelor şi aprecierea stării pacientului, pentru punerea diagnosticului nursing şi a elaborării planului de îngrijire nu este un timp pierdut. Omisiunea de a-ţi face timp pentru apreciere şi planificare înaintea intervenţiei contribuie la folosirea greşită a timpului şi irosirea forţelor şi talentului personal pentru îngrijire. Costul fizic, emoţional şi economic nu poate fi estimat. Economic şi moral, profesiunea de asistent medical nu-şi poate permite folosirea iraţională a resurselor umane şi materiale." Când ceea ce a fost înregistrat cuprinde planul corect şi complet, atunci îngrijirea este calitativ superioară pentru că nu se mai pierde timp în conceperea altor acţiuni.

Planul de îngrijire include informarea precisă şi specifică despre fiecare client. Datele sunt organizate clar şi concis pentru identificarea scopurilor. Se comunică natura problemelor de sănătate, actuale şi potenţiale, se pune diagnosticul nursing şi se ierarhizează priorităţile. Un plan corect de îngrijire specifică rezultatele aşteptate, termenele şi ordinea prescrisă de intervenţii.

Planul de îngrijire trebuie să îndeplinească următoarele puncte:•să ofere un ghid detaliat de îngrijire;•să fie individualizat şi personalizat;•să promoveze activităţi bazate pe principii ştiinţifice şi pe procese sistematice de rezolvare;•să garanteze continuitatea îngrijirilor;•să coordoneze eforturile tuturor membrilor echipei de îngrijire;

•să implice participarea individuală a pacientului şi a familiei acestuia;•să schiţeze un program de educaţie sanitară atât individual, pentru pacient, cât şi pentru aparţinători;•să asigure un pian adecvat pentru îngrijirea pacientului după externare.

Neconcordanţe între elaborarea planului scris şl aplicarea lui în practică:•asistentul medical nu-şi asumă responsabilitatea să verifice dacă un plan de îngrijire a fost corect şi

complet aplicat;•în comunicarea planului unele informaţii sunt omise sau incomplete;•asistentul medical oferă îngrijire pentru numai opt ore pe zi şi nu se implică în atingerea scopurilor finale din planul de îngrijire;•unele dintre intervenţii pot fi greşite pentru fiecare asistent medical gândeşte că alţii sunt răspunzători pentru acţiunile întreprinse;•înregistrările incomplete din registrele şi evidenţele scrise încurajează superficialitatea şi uneori

nesiguranţa intervenţiilor.

7.TIPURI DE PLANURI DE ÎNGRIJIREPentru simplificarea şi standardizarea acţiunilor şi a înregistrărilor este bine ca planul de îngrijire să fie

elaborat după anumite reguli. în ţările cu o vastă experienţă în practica nursing, există mai multe tipuri de planuri de îngrijire. Vom exemplifica în continuare câteva tipuri de planuri de îngrijire folosite în Statele Unite ale Americii:

a)Kardexb)Standardc)Plan pentru studenţia) Kardex-ul cuprinde:-informaţii demografice de bază;-preferinţele clientului;-membrii echipei;- informaţii medicale (diagnostic, intervenţii chirurgicale, proceduri diverse);- planificarea externării.Acest gen de plan nu poate fi considerat un plan universal, pe înţelesul tuturor, dar în SUA este destul de

uzitat.b) StandardizareaStandardizarea este tipărirea planului de îngrijire după un model prestabilit. în ţările dezvoltate este

forma cea mai folosită şi s-a dezvoltat în ultimii ani facilitând o îngrijire individualizată. Fiecare spital are un anumit plan "tip" tipizat, multiplicat şi utilizat pe secţii ca formă standard. Acest tip de plan cuprinde diagnostice

specifice (exemplu: infarct miocardic acut) şi denumirea procedurilor specifice (exemplu: anglografie coronariană).

Avantajele standardizării:-reducerea timpului de lucru-rutina de înregistrare- ajutarea staff-ului prin concentrarea atenţiei asupra intervenţiei Dezavantajele standardizării:Asistenţii medicali utilizează standardele ca pe nişte hărţi "de aparenţă", fără să-şi folosească resursele

proprii şi creativitatea. Unele planuri, tipărite de anumite agenţii lasă loc liber pentru observaţiile şi intervenţiile asistenţilor medicali individualizând în felul acesta planul standardizat. în acest tip de formular asistentul medical include şi date specifice pentru fiecare persoană asistată. De asemenea, în plan se pot înscrie şi informaţii de ultimă oră.

Pentru nivelele înalte ale staff-ului, formularele sunt mai simple pentru că profesioniştii cu funcţii superioare sunt cei mai în măsură să sintetizeze datele culese.

c) Planuri pentru studenţiFiecare şcoală de nursing trebuie să aibă un formular amănunţit ca plan de îngrijire. Aceste detalii ajută

studenţii să se obişnuiască cu folosirea lor.

8. ÎNREGISTRAREA PLANULUIUn plan bine scris combină şi condensează date pertinente despre client:-probleme clinice,-resurse,-rezultate aşteptate,-obiective,-ordinea de acţiune,-terapii medicale,într-un bilanţ specific şi succint, printr-o comunicare clară a nevoilor individuale şl a stării de sănătate,

către echipa de îngrijire.Planul iniţial este scris de către un asistent medical cu experienţă, cu mai multe cunoştinţe despre client

şi nevoile sale. Ceilalţi asistenţi care îngrijesc acelaşi client adaugă date noi, noi informaţii, de ultimă oră.Inregistrarea diagnosticului nursingDiagnosticul nursing reprezintă:- problema de sănătate (actuală sau potenţială) modificată în urma anumitor intervenţii nursing;- stabilirea etiologiei problemei de sănătate.Diagnosticul nursing trebuie să fie înregistrat şi să prezinte următoarele caracteristici:-să fie centrat pe pacient-să fie clar şi concis-să fie specific şi descriptiv- să conţină semne şi simptome .

Planul scris cuprinde:♦înregistrarea datelor (obiective şi subiective)♦înregistrarea scopului şi obiectivelor îngrijirii♦înregistrarea ierarhizată (după priorităţi) a acţiunilor

9. IMPLEMENTAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIREFaza implementării în procesul nursing, din punct de vedere intelectual, al relaţiilor interpersonale şi al

abilităţilor tehnice al profesioniştilor este cea mai importantă. Luarea deciziei, observaţia şi comunicarea sunt priceperi semnificative, care influenţează succesul acţiunii. Deci acţiunea, ca centru de greutate al procesului nursing, este în fapt, intelectuală, interpersonală şi tehnică.

Odată cu scrierea planului de îngrijire poate începe implementarea. Această fază este de fapt o acţiune dirijată. în faza de implementare, asistentul medical are următoarele responsabilităţi:

•în afară de intervenţiile proprii, îngrijirea trebuie să respecte ordinea primară (cea stabilită iniţial de cel care a conceput planul);•acţiunea să fie realizată împreună cu clientul şi cu familia acestuia;•să fie folosite acţiuni dependente potrivite şi acţiuni combinate în colaborare cu ceilalţi membri ai echipei de îngrijire;•terapia medicală va fi inclusă în planul de îngrijire.Mai mult ca oriunde, în faza de implementare se impun priceperile şi responsabilităţile manageriale

precum:•planificarea strategiei de acţiune (împreună cu ceilalţi membri ai echipei);•organizarea activităţilor (ţinând cont de timp şi spaţiu);•conducerea şi dirijarea indicaţiilor şi sfaturilor către individul asistat, familia acestuia, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire;•repartizarea şi delegarea activităţilor altor profesionişti, conform pregătirii acestora;•programarea activităţilor în beneficiul clientului şi pentru maxima eficienţă a activităţii profesionale;•dirijarea implementării către evaluare.Strategiile se pot schimba, cursul procesului nu este fix.Metode specifice de implementare♦ Coordonarea programului de îngrijire

46

-întâlnire cu alţi membri ai echipei-planificarea acţiunilor-discuţii cu persoane implicate în procesul de îngrijire-consultarea medicului-pregătirea pentru externare♦ Implementarea-independenţă-interdependenţă- dependenţă♦Supervizarea implementării♦Sfătuirea clienţilor♦Colaborarea cu alţi membri ai echipei♦Consultarea cu alţi colegi♦Trimiteri la alţi specialişti

10. DOCUMENTAŢIA ÎN INTERVENŢIILE NURSINGPrincipala responsabilitate în planul de îngrijire este comunicarea.

Documentaţia se prezintă sub patru dimensiuni:-legală-morală-economică-profesionalăînregistrarea, ca şi formularul standard sunt documente legale introduse în banca de date a computerului.

Documentaţia este una dintre cele mai importante responsabilităţi profesionale. O preluare de date neînregistrată impietează asupra procesului de îngrijire. Responsabil pentru înregistrarea corectă este cel care asigură îngrijirea, iar prin lipsa înregistrării se întrerupe comunicarea. Sistemul integrat care sprijină eficienţa, asigură calitatea, caracterul aprofundat şi validează standardele îngrijirii este înregistrarea datelor.

Inregistrarea se face având în vedere patru părţi ale problemei-orientate:• Baza de date: informaţii despre client;• Lista problemelor de sănătate; "tabel-cuprins" în care sunt specificate problemele clientului;• Planul iniţial: diagnosticul nursing, tratamentul, educarea clientului, scopurile finale, evaluarea

planului;• Notarea progreselor obţinute.

11. EVALUAREA - INTERVENŢII Şl REZULTATEEvaluarea este aprecierea schimbărilor survenite în starea de sănătate a clientului în relaţie cu scopul

propus, ca rezultat al intervenţiilor asistentului medical. Evaluarea este totdeauna considerată, în termeni de specialitate, CUM anume a răspuns clientul după implementarea planului de acţiune.

Bailey şi Claus au descris evaluarea în termeni manageriali, astfel: "Evaluarea Implică compararea rezultatelor cu standardele, revăzând toate devierile de la direcţia stabilită iniţial, incluzând toleranţele şi apreciind discrepanţele şl nevoile de corecţie".

Evaluarea are implicaţii pe două niveluri:•nivel individual - de tip creativ, determinat de asistentul medical;•nivel instituţional - ce asigură calitatea şi standardele cerute.

Nivelul individual înseamnă:-extindere realistă a planului de îngrijire;-determinarea scopurilor şi obiectivelor în mod progresiv;-calitate în îngrijire;- starea prezentă a clientului raportată la problemele iniţiale de sănătate;-precizia cu care au fost identificate problemele (actuale şi potenţiale);-alte probleme apărute până la implementare sau ivite în timpul îngrijirii.La nivelul individual se continuă procesul îngrijirilor de bază. La nivel instituţional, evaluarea determină dacă îngrijirea atinge standardele legale şi profesionale.

Prin compararea rezultatelor obţinute cu criteriile şi standardele prestabilite se determină nivelul îngrijirii.Revizuirea ar trebui realizată de către un comitet de asistenţi medicali (lideri, asistenţi şefi, etc), precum

şi de staff-ul de profesionişti, în baza de înregistrări trebuie consemnată şi revizuirea.Paşi în procesul de evaluare:• stabilirea standardelor şi a criteriilor de evaluare;• aprecierea condiţiilor individuale - compararea rezultatelor obţinute cu standardele / aşteptările

iniţiale;•însumarea rezultatelor evaluării;•identificarea eşecurilor;• modificarea planului de acţiune (corecţia se face dacă este necesar).Pasul 1: Stabilirea standardelorStandard: "Ceva prestabilit, măsură sau model la care se raportează un lucru asemănător" (Dicţionarul

medical Dorland).Standardele aplică reguli autoritare, principii ori măsuri care să determine cantitatea, întinderea sau

valoarea calităţii, nivelului sau gradaţiei lucrurilor. Pentru a avea valoare, standardele trebuie să fie realiste, rezonabile, tangibile, pe înţeles, dar şi acceptabile pentru cei ce le folosesc. Ideal ar fi ca standardele să fie flexibile, adaptate la nevoile persoanei şl să poată fi modificate conform situaţiei terapeutice.

Elaborarea standardelor se face cu ajutorul asociaţiei profesionale, beneficiarii acestor indicatori de calitate fiind toate grupurile de clienţi. O categorie aparte de standarde sunt elaborate pentru grupurile specializate

sau cu probleme speciale.Exemplu: Opt standarde pentru practica medicală (Asociaţia Americană a Nurselor)•Culegerea datelor în vederea aprecierii stării de sănătate a pacientului este sistematică şi continuă; datele vor fi accesibile, comunicabile şi înregistrate;•Diagnosticul nursing este o derivată a datelor despre starea de sănătate a clientului;•Planul de îngrijire include scopurile implicite ale diagnosticului nursing;•în planul de îngrijire se specifică intervenţiile necesare adaptate scopului, cu ierarhizarea lor, în funcţie de priorităţi;•Acţiunile nursing încurajează clientul la o participare activă în propria îngrijire, pentru promovarea, menţinerea şi recuperarea sănătăţii;• Acţiunile nursing asistă clientul la maximizarea capacităţilor sale;•Atât progresul, cât şi nereuşita atingerii scopului sunt apreciate nu numai de nursă, dar şi de client;•Neatingerea scopului dirijează procesul nursing către o reapreciere şi o reordonare a priorităţilor, la identificarea unor noi scopuri şi la revizuirea planului nursing.Pasul 2: Aprecierea condiţiilor compararea constatărilor cu standardele.Analiza procesului de îngrijire prin comparaţie are la rândul ei mai multe etape:• Evaluarea progreselor înregistrate de pacient (ţinându-se cont de aspectele individuale);• Evaluarea răspunsului persoanei la intervenţiile acordate:- revederea obiectivelor şi reanalizarea datelor;- observarea (psihologică şi comportamentală) a răspunsului persoanei;- compararea rezultatului obţinut cu rezultatul aşteptat• Evaluarea planului de îngrijire.Pasul 3: Totalizarea rezultatelor evaluării•Toate problemele sunt rezolvate (modul ideal);•Problemele sunt parţial rezolvate;•Problemele nu au fost rezolvate;•Evidenţierea unor noi probleme de sănătate;•Diagnosticul nursing este eronat.Pasul 4: Identificarea cauzelor ce au condus la neatingerea scopurilor• Plan eronat, incomplet, nereallst;• Culegere de date inadecvată (date incomplete, nesemnificative, etc);•Atitudini necooperante din partea clientului sau a staff-ului;•Conflicte între membrii echipei de îngrijire;•Greşeli în faza de implementare a planului de îngrijire;• Greşeli în stabilirea priorităţilor sau în respectarea ordinei intervenţiilor.Pasul 5: Corectarea acţiunilor şi modificarea planului de îngrijire•Reluarea ciclului procesului nursing;•Schimbarea membrilor echipei de îngrijire (eventual).Verificarea în procesul evaluăriiIntotdeauna este nevoie de o verificare a procesului de îngrijire, mai ales a fazei evaluării pentru a putea

stabili cu certitudine dacă scopul final a fost atins. Această verificare implică inspectarea şi revederea documentaţiei. Este o metodă de control a calităţii reflectată în înregistrările efectuate la externarea clientului.

Raţiunea verificării este aceea de a face profesionistul responsabil pentru serviciile prestate.BilanţInregistrarea acţiunilor şi a rezultatelor îngrijirii este un document legal. Documentul trebuie să prezinte

următoarele caracteristici:•Documentul să fie corect;•Documentul să fie complet;•Documentul să fie concis;•Documentul să fie lizibil;•Documentul să fie confidenţial;•Documentul să fie accesibil;•Documentul să fie pe înţeles;•Documentul să fie înregistrat pe un formular;•Documentul să prezinte date înregistrate cronologic;•Documentul să fie continuu, fără spaţii libere;•Spaţiile libere să fie haşurate, datate şi semnate;•Corecţiile să fie datate şi semnate;•Nu sunt permise ştersături;•Adăugirile sunt înscrise ca amendamente;•Dacă apar erori, vor fi haşurate datate şi semnate;•Documentele sunt scrise cu tuş negru sau sunt tipărite;•Vor fi folosite numai abrevieri consacrate;•Toate intrările să fie datate şi semnate de autor;•Persoana care semnează fiecare intrare este responsabilă pentru aceasta.

1. Nivelul operaţional este acela unde se furnizează serviciul, în mod de direct (clinica, secţia, salonul).Deciziile sunt, de cele mai multe ori luate instantaneu, necesitând recunoaşterea problemei de sănătate şi

iniţierea de răspunsuri adecvate. Aici, procesul de decizie este relativ bine structurat, existând elemente de siguranţă în luarea programată a deciziei.

Intrebările de la acest nivel sunt: "cine", "ce", "de ce", "unde", "cum", "când?"

48

2. Nivelul tactic este acela la care decizia este numai o încercare pe termen lung sau mediu pentru a adecva cererea cu oferta şi resursele existente. La acest nivel, managerii vor fi implicaţi în ratarea personalului şi planificarea resurselor. întrebările sunt similare cu cele de la nivel operaţional, dar fiind vorba despre resurse, apare în plus întrebarea, "cât de mult?"

3. Nivelul strategic este nivelul la care decizia are caracter nestructurat şi implică inovaţie şi creativitate. Sunt folosite întrebări ca: "dacă...ce se va întâmpla?", "ce altceva", "cui altcuiva", "cum altfel?"

Comunicarea cunoştinţelor în interiorul unităţii spitaliceşti, ca în orice organizaţie, poate influenţa bunul mers al activităţii, iar când organizaţia îşi schimbă scopurile sau tehnicile de lucru, pot apărea implicaţii nedorite pentru sistemele informaţionale existente. De aceea, în procesul de schimbare, un catalizator pentru schimbarea organizatorică este chiar introducerea unui nou sistem informaţional.

De exemplu, în Marea Britanie, în anii 1970, pentru creşterea eficienţei şi reducerea preţului de cost în funcţionarea spitalelor, se punea accent pe schimbarea organizatorică. După anii 1980 se tinde să se pună accentul pe schimbarea stilului de luare a deciziei şi pe îmbunătăţirea sistemului informaţional.

Procese organizatorice:•culegerea informaţiilor•comunicarea•luarea deciziilor•transfer de materie / energie / informaţie•conversie de materie / energie / informaţie Elemente structurale•angajaţi şi alte grupuri implicate•relaţii organizatorice•grupuri şi coaliţii dominante (de putere)•mediul extern•tehnologii•sistem socialMcKinsey şi Kotter (1980) imaginează "CADRUL 7S" supranumit "atomul fericit" care încearcă o

reprezentare a interrelaţiei dintre procesele organizatorice şi elementele structurale.Orice modificare organizaţională de succes apare atunci când se acordă atenţie tuturor aspectelor, pentru

că acestea se află în interdependenţă.

11. MANAGEMENTUL DE BAZĂ PE OBIECTIVE (MBO)Sistemul MBO asigură coerenţa obiectivelor grupului, direcţiei şi organizaţiei,obiectivele fiind stabilite

de comun acord între două niveluri ierarhice adiacente. El facilitează coordonarea, pe baza revizuirii periodice a obiectivelor în funcţie de rezultatele obţinute.

Pentru a aplica în mod eficient o nouă strategie, trebuie să li se acorde responsabililor de la nivelul operaţional un grad de libertate corespunzător, iar executanţilor o motivaţie pentru a acţiona în direcţia dorită. Toate eforturile acestora vor fi coordonate astfel încât să atingă obiectivele stabilite. Numirea unor persoane calificate în posturile cheie va fi însoţită de punerea în funcţiune a unui sistem de direcţionare care va permite aplicarea eficientă a strategiilor la nivel de echipă, de secţie sau de spital.

Pentru a asigura o mai bună rezonanţă între nevoile spitalului cu cele ale fiecărui individ trebuie să se aplice un sistem de recompensare pentru încurajarea performanţelor deosebite. Crearea unei concordanţe între rezultatele obţinute în activitatea depusă şi avantajele materiale s-a soldat adesea cu rezultate bune (creşterea randamentului, reducerea absenţelor), cu toate că aplicarea unui astfel de sistem este destul de greu de realizat şi nu poate fi ferit de subiectivism.

ETICA SI DEONTOLOGIAPROFESIEI DE ASISTENT MEDICAL

Etica reprezinta teoria sau studiul filozofic al moralei, calitate in care se ocupa de studiul principiilor, normelor si valorilor morale, de studiul originii, dezvoltarii si justificarii continutului lor. Se mai numeste si "filosofie morala", alcatuind impreuna filosofia politica, ceea ce se cheama "filosofie practica". Ea cauta raspuns la intrebarea cum trebuie sa actioneze individul in raport cu sine insusi, cu semenii sai si cu lumea din jur. Numele disciplinei vine de la cuvantul grec "ethos" care inseamna "obicei", "caracter", "comportament". Etica medicala se ocupa de normele morale si comportamentale ale celor ce ingrijesc si trateaza bolnavii. Ea defineste obligatiile si sarcinile de serviciu, modul de conduita in raport cu bolnavul, responsabilitatea fata de reusita actului medical, calitatile psiho-morale ale personalului medico-sanitar: cinstea, solicitudinea, spiritul de daruire. In primele decenii ale secolului XX, unul dintre cele mai elecvente documente de etica medicala este "decalogul lui Masci", cu recomandari adresate personalului sanitar, referitoare la: 1. respectul absolut al bolnavului, indiferent de varsta, 2. necesitatea tratamentului pacientilor, indiferent de pozitia sociala, 3. respectul absolut pentru profesia medicala si pentru confrati, 4. respectarea riguroasa a regulii confidentialitatii, 5. acordarea suportului afectiv pentru pacient in fiecare faza a bolii, 6. interzicerea comentariilor asupra recomandarilor si prescriptiilor medicale, 7. tratarea pacientului cu dragoste si credinta, 8. sa nu consideri niciodata profesiunea ta o povara, o corvoada, 9. sa nu distrugi la nici un bolnav iluzia vindecarii, sa-i mentii treaza speranta, credionta, 10. obligatia morala a autoperfectionarii profesionale continue. Cel care a utilizat pentru prima data termentul de "deontologie" a fost Jeremy Bentham (1748-1832), in lucrarea sa "Deontology or science of morality" ("Deontologia sau stiinta moralei"), aparuta postum in 1834. Bentham opune adjectivul "deontology"- in sensul de ceea ce trebuie sa fie, ceea ce trebuie respectat, celui de "ontology"- in acceptiunea de ceea ce exista, ceea ce este. Termenul de "deontologie" provine din doi termeni grecesti: "deontos"- cea ce se cade, ceea ce este necesar si "logos" - stiinta. El desemneaza, in sens larg, acele teorii etice care se ocupa de studiul datoriei morale, al originii, al naturii si formelor acestora, in calitate de componenta a constiintei morale. In sens restrans prin deontologie se intelege un ansamblu de norme (datorii, reguli) morale specifice unei anumite profesiuni (medicina, drept, stiinta). In domeniul medicinii, la locul de munca, asistenta medicala trebuie sa manifeste un respect deosebit fata de persoana ingrijita. Ea isi va desfasura activitatea cu respect pentru demnitatea umana a pacientului si pentru faptul ca pacientii sunt diferiti unii de altii. Ei vor fi tratati la fel, indiferent de statutul lor social sau economic, indiferent de personalitate. Atitudinea asiestentei fata de toti bolnavii trebuie sa fie egala si dreapta (obiectiva). Singura situatie care nu starneste nemultumiri este atentia cu totul deosebita pentru bolnavii mai gravi. Conduita personalului medico-sanitar fata de bolnav nu trebuie sa fie nici distanta, dar nici sa nu evoce familiaritate, sa nu evidentieze nici duritate, dar nici slabiciune, sa fie binevoitoare, dar si autoritara, atunci cand i se acorda pacientului ingrijiri, chiar daca acesta depaseste limita bunei cuviinte.

Comportamentul atent si afectuos apropie bolnavul, ii ridica tonusul psihic, increderea in sine, in actul medical influentand pozitiv evolutia bolii. Un comportament rece si indiferent creaza antipatie si chiar repulsie din partea bolanvului si orice solicitare sau sugestie adresate acestuia raman fara raspuns. Asistenta medicala trebuie sa fie constienta ca nu lucreaza cu un material neinsufletit, ci cu o fiinta vie a carei stari sufletesti se modifica de la un moment la altul, sub influenta suferintelor interne sau a agentilor externi. Ea trebuie sa aiba in vedere faptul ca omul bolnav este mai sensibil decat omul sanatos, din cauza rezonantei psihice la starea de inferioritate pe care o induce boala si ca, uneori, reactiile lui par a fi paradoxale si chiar aberante. De aceea corectitudinea in aplicarea tratamentului, punctualitatea, ordinea, cresc autoritatea profesionala. Comunicarea cu bolnavul trebuie sa fie in concordanta cu starea lui actuala, cu posibilitatile lui de a intelege si sa fie asociata cu elemente de sprijin pentru a influenta pozitiv evolutia bolii sale. Prin sinceritate dozata, dezvaluind bolnavului adevaruri limitate (optimiste), evitand

50

vorbaria, dicutiile contradictorii si adevarurile descurajante, dar ocolind in permanenta afirmatiile gratuite sau neadevarate, se capata increderea bolnavului, iar actul psihoterapeutic ii va sugera acestuia speranta insanatosirii, va antrena convingerea in fortele proprii. In permanenta, in conduita profesionala, trebuie retinut faptul ca cel care apreciaza direct activitatea nu este numai "seful" ci si bolnavul si ca judecatorul suprem al acestei nobile, dar foarte complexe profesiuni ce se exercita adesea la granita dintre viata si moarte, unde greselile pot fi usor fatale, este propria noastra constiinta. Secretul profesional este si el o notiune de etica la locul de munca. Asistenta trebuie sa asigure dreptul pacientului la confidentialitate prin mentinerea secreta a informatiilor de natura confidentiala. O alta obligatie morala si deontologica a asistentei este sa eclipseze si chiar sa anihileze anumite supozitii interpretative ale bolnavului legate de tratamentele anterioare, fara rezultat, mai ales atunci cand el, cautand o culpa, acuza cadrele medico-sanitare care l-au tratat anterior. Modificandu-i aceasta viziune prevenim discreditarea profesiei. Pregatirea profesionala continua este o indatorire a asistentei medicale deoarece orice utilizare a unui procedeu sau metoda noi, fara o pregatire sufucienta, poate agrava starea bolnavului. De la banala injectie efectuata gresit si nu in locul de electie, injectarea unor solutii uleioase intravenos, injectii paravenoase, supradozari neprescrise de medic, a netestarii sensibilitatii la unele substante, transfuzii eronate, pana la aplicarea brutala a tratamentului, fara o pregatire prealabila in sensul relaxarii si acceptarii lui de catre bolnav, sunt doar cateva dintre elementele negative ce pot sa apara in activitatea asistentei medicale si care pot pune sub semnul intrebarii atat competenta ei profesionala, cat si profilul ei moral. Asistenta medicala trebuie sa-si asume responsabilitatea actiunilor si deciziilor pe care le ia. Ea mentine un nivel ridicat de competenta ingrjirile si participa la toate activitatile care contribuie la imbogatirea cunostiintelor sale in acest domeniu. Asistenta trebuie sa faca eforturi constante pentru a stabili si mentine conditiile de lucru la un nivel ridicat al activitatilor de ingrijiri medicale. O grija deosebita a asistentei este aceea ca eventualele discordante in serviciu sa nu fie cunoscute de bolnav si nici o eventuala situatie contradictorie in echipa de lucru sa nu se desfasoare in fata bolnavului care neputand deslusi adevarul si-ar pierde increderea in cadrele sanitare respective. Fata de colegele de serviciu, asistenta trebuie sa dea dovada de modestie, stima, respect, spirit de intrajutorare si cooperare, actionand ferm impotriva oricaror manifestari de individualism, egoism, barfa, invidie, neprinciapialitate, de natura sa vicieze climatul psiho-social si relatia bolnavului cu ambianta spitaliceasca.

Sprijinul si siguranta in serviciu sunt date si de mentinerea unor relatii de respect reciproc cu medicul -in echipa, prin respectarea cu prudenta si atentie a indicatiilor si prescriptiilor lui. Asistenta medicala trebuie sa realizeze si educatia sanitara a bolnavului prin sfaturi practice privind pastrarea sanatatii, a igienei individuale, continuarea tratamentului dupa iesirea din spital, prin furnizarea unor notiuni sumare asupra bolii de care sufera, a cauzelor ei si a impiedicarii recidivei. A fi asitenta medicala inseamna sa nu fii niciodata plictisita, sa fii deseori frustrata, sa fii inconjurata de probleme, sa ai atat de multe de facut si atat de putin timp, sa porti o raspundere foarte mare si sa ai putina autoritate, sa intrii in vietile oamenilor si sa marchezi o diferenta. Unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema! Vei vedea oameni in starea lor cea mai proasta dar si in cea mai buna! Nu vei inceta niciodata sa fii uluita de capacitatea de a iubi, a indura, si de curajul lor! Vei vedea viata incepand si sfarsindu-se, vei experimenta trairi si esecuri devastatoare, vei plange si vei rade mult, vei sti ce inseamna sa fii om si sa fii uman!

ASPECTE ALE ETICII PROFESIEI DE ASISTENT MEDICAL

Motto: "Daca timpul pentru altii inseamna bani, pentru noi are un pret incalculabil". A exercita corect medicina inseamna a raspunde prompt, onest si intelegere la diferite nevoi si cereri fata de actul medical, care va trebui insotit intotdeauna de constiinta etica; viata apare ca valoarea cea mai ridicata a lumii materiale, iar sanatatea reprezinta bunul suprem al omului, ea nu are pret. Stimularea rolului valorilor deontologiei, a datoriilor si responsabilitatii, tradusa printr-o militare activa pentru principiile eticii medicale, un comportament plin de

devotament, grija si caldura fata de bolnav, o atentie discreta acordata psihologiei pacientului, care sa protejeze creierul acestuia de alarma senzoriala si afectiva produsa de boala, inseamna adevarata chemare in medicina. Stiinta fara constiinta nu este decat ruina sufletului; ele trebuie sa mearga mana in mana, reprezentand astazi cele doua postulate ale practicii medicale. Etica medicala este un permanent dialog cu sine, o interiorizare de convingeri morale, o aspiratie catre creatie ce ne apropie de divin. Lumea valorilor este deosebit de bogata si nuantata, spre deosebire de alte profesii, datorita existentei starilor de criza sufletesti si prezentei unor situatii limita generate de suferinta. Obiectivul oricarui act medical este de a vindeca omul bolnav, de a apara viata si a promova sanatatea. Angajandu-se si pregatindu-se pentru aceasta inalta, unica si nobila menire, asistentul medical semneaza practic cu societatea un contract pentru toata viata. In numele demnitatii si obligatiilor fata de propria constiinta, purtarea halatului imaculat apare ca o datorie de onoare. Avantajul urias al medicinii umane, care ii confera un specific etic deosebit, consta in faptul ca ea poate fi invatata pe langa fiinta bolnava, care cere ajutor, o fiinta careia i se pot pune intrebari si la care ea poate sa raspunda. Asistam la o intalnire interpersonala intre "o incredere" si "o constiinta". Bolnavul isi incredinteaza sanatatea, uneori viata, in mainile celor care il ingrijesc. Asistentul trebuie sa aiba dragoste de cultura, sete de cunoastere, moravuri austere, modestie si reputatie buna, o judecata sanatoasa, mult calm, sange rece, liniste interioara, curatenie morala, suflet larg, cunoscand viata si fugind de lucruri josnice, sa nu considere bolnavul vinovat pentru ca este bolnav. In acelasi timp trebuie sa aiba o gandire supla, dexteritate, un aspect placut, sa combine finetea si agerimea observatiei cu obiectivitatea, sa fie un exemplu pentru cei din jur, sa fie ingaduitor si amabil, altruist, sa nu fie impulsiv si pripit, sa nu fie indispus, dar nici prea vesel, sa nu incurajeze atitudinile nepotrivite, sa manifeste fermitate in indeplinirea prescriptiilor si respectarea disciplinei de spital. Sa fie eficient in gesturi si indicatii, convingator: pacientul multumit va urma mereu sfaturile noastre. Sa fie senin si optimist, dispus sa asculte si chiar de ar fi foarte ocupat sau foarte grabit, sa nu lase sa se vada acest lucru. Sunt situatii cand bolnavul, dupa ce si-a expus necazurile legate de starea de sanatate, se simte mult mai bine, fara ca asistentul medical sa fi spus un singur cuvant! Tacerea este o virtute a oamenilor de actiune. Va trebui sa arate toata rabdarea si simpatia pentru cel intins pe pat, sa armonizeze in permanenta profesionalismul cu o mare probitate si, de ce nu, cu putin umor. Sa se descurce intr-un infinit caleidoscop de simptome, dubland cunostintele medicale cu insusirile unui apostol. Sa nu uite ca nimeni nu vine la doctor din placere. Dar, mai ales sa nu uite ca in fata sa se afla marea si misterioasa realitate a vietii unei fiinte umane, cu suferinta si sperantele ei. Bolnavul de astazi actioneaza ca un factor constient de remediere si optimizare a asistentei sanitare, iar indirect, asupra mobilizarii innoirilor tehnice si stiintifice, asupra modelarii continue a conduitei deontologice a asistentului medical. Competenta devine prima forma de cinste fata de bolnav. In fiecare constiinta medicala trebuie sa patrunda imperativul "schimband pentru ca trebuie schimbat", adica o inlaturare curajoasa a lipsurilor. Studiul, staruinta entuziasta, cazna tenace de a atinge un nivel cat mai inalt, dorinta de cunoastere, devin carburantul autentic al inteligentei profesionale, precum si conditia valorizarii adecvate a profesiunii in sensul satisfacerii existentiale. Specificul muncii sanitare consta in consultarea neintrerupta, independenta, a manualelor si revistelor de specialitate, in prezenta activa la referate si cursuri, in cunoasterea unei limbi de circulatie internationala, in informatizare, in stiinta prevenirii imbolnavirilor si intr-o instruire dirijata in materie de morala si bioetica. Progresul actual al medicinii cere o formatie si o pregatire serioasa, in ritmul unei experiente mereu crescande; cea mai mica oprire este, de fapt, intaiul indiciu al renuntarii. Intelepciunea si constiinta traseaza limitele de netrecut ale activitatii umane. Aceste notiuni nu figureaza in scripte, dar noi le acordam cea mai mare pretuire. Este nelinistea care ne insoteste toate miscarile, grija care ne intrerupe somnul. Cine nu a simtit asemenea zbucium, asemenea framantare, nu poate aprecia grandoarea misiunii noastre. Asistentul medical trebuie sa actioneze numai dupa criteriile fundamentale ale moralitatii, adevarate ferestre catre constiinta de sine si numai in interesul pacientului, sa faca tot posibilul pentru garantarea autonomiei si a drepturilor lui. Orice persoana are dreptul la ingrijiri medicale de calitate, dreptul la decizie, dreptul la informare, dreptul la confidentialitate, dreptul la educatie sanitara, dreptul la o viata demna si dreptul la asistenta religioasa. Sa aducem in camera bolnavului ceva din iubirea si duiosia lui IISUS, Marele Medic al sufletului si al trupului. Sa retinem ca avem asupra pacientilor numai puterea si drepturile pe care acestia le acorda, fie explicit, fie tacit! Educatia etica medicala din tara noastra se bazeaza pe drepturile inalienabile ale pacientului si pe respectul absolut al fiintei umane. Necesitatea unei relatii stranse intre tehnica si morala aduce in discutie raspunsuri care trebuiesc date unor probleme presante, incepand cu conceptia despre moarte, eutanasie, conduita fata de cei infectati cu HIV, avort, reproducere medicala asistata, inginerie genetica, etica ecologica, dependenta de droguri, donarea si transplantul de organe, responsabilitatea personalului medical si terminand cu verificarea sigurantei si eficacitatii noilor tehnologii si tratamente. Posibilitatile stiintei trebuie sa se confrunte cu admisibilitatea etica si sa se conformeze compatibilitatii umane; orice interventie asupra corpului atinge nu numai

52

tesuturile si functiile lor, dar afecteaza, la diferite niveluri, persoana insasi. Omul este sfant pentru celalalt om!

Cele doua laturi principale ale deontologiei medicale sunt raspunderea morala si raspunderea juridica. Relatia cu bolnavul atrage multiple responsabilitati, care nu pot fi controlate si sanctionate, de cele mai multe ori, de nici o instanta ierarhica, decat a propriei constiinte. Raspunderea morala este perena, a aparut odata cu medicina si va exista atata timp cat se vor gasi oameni care sa-si asume onoranta, dar dificila sarcina de a ocroti sanatatea publica. Astfel se reglementeaza normele de comportare fata de bolnav si societate, prin adaptare la etica medicala. Indiferent de pozitia sociala si de natura bolii, vom examina si trata bolnavii cu aceiasi grija, atentie si constiinciozitate. Vigilenta eterna este pretul libertatii noastre, dar sa nu uitam ca binele cu bine se rasplateste! Trebuie sa ne purtam ca niste buni samariteni, iar ajutorul sa ne fie complet, dezinteresat si acordat la timp. Comportamentul etic general al asistentului medical include o atitudine colegiala, prieteneasca, fata de restul personalului sanitar. El va evita orice afirmatie care ar putea submina autoritatea sau scadea prestigiul cuiva. Va trebui sa fie disiplinat si animat de un adevarat spirit de echipa, sa cultive spiritul de ordine si de economie, sa respecte regulile de igiena si sterilizare, nu de teama unei sanctiuni, ci din ratiune si convingere, contribuind astfel la reducerea infectiilor nosocomiale. In persoana bolnavului este lovita, inevitabil, si familia. Fata de vizitatori, asistentul trebuie sa-si cunoasca bine obligatiile, sa fie politicos si sfatuitor, dar sa interzica scenele zgomotoase. Nu va manifesta pudoare deplasata sau dezgust in unele ingrijiri ale bolnavului si nu-l va lasa pe acesta in voia sortii sub pretextul terminarii programului. Violarea secretului profesional, instrainarea obiectelor pacientilor si folosirea bunurilor institutiei in scopuri personale indica incorectitudine si o abdicare de la principiile deontologiei si de la comportamentul etic. La ambele capete ale stetoscopului se gaseste o fiinta omeneasca! In timp ce unii bolnavi apreciaza ingrijirile si sunt cooperanti, altii se simt depersonalizati, sunt deprimati, anxiosi, au complexe de inferioritate, considerand ca nu reprezinta decat un caz, un simplu numar pe o foaie de observatie. Va trebui sa percepem bolnavul nu ca pe un "obiect al muncii", ci ca pe o ruda apropiata, fata de care sa manifestam o gingasa solicitudine. Cel care se considera un simplu functionar, cu deprinderi, apucaturi si naravuri in contradictie cu arta medicala, va trebui sa paraseasca cat mai repede sistemul, facandu-si lui un bine, dar mai ales pacientilor. Cine nu intelege bolnavul si nu-i cunoaste psihologia, manifestand intoleranta, indiferenta si superficialitate fata de ciudateniie, reprosurile, criticile, uneori nejustificate ale acestuia, dovedeste ca este strain de profesiunea medicala, chiar daunator; lacomia de arginti si goana dupa onoruri sunt marii dusmani ai dragostei pentru adevar si iubirii pentru oameni. Cu puterile noastre sa fim de folos si celui bogat si celui sarac, si celui bun si celui rau, sa nu vedem in bolnav altceva decat OMUL! Unitatea dintre actiune si morala va constitui garantia succeselor medicale. Pacientul va stima si se va indrepta, in primul rand, spre cel cu care poate stabili o deplina comunitate sufleteasca. Dupa ani si ani de serviciu sa putem spune despre bolnavii nostri ca "uneori i-am vindecat, adesea i-am ameliorat, dar intotdeauna i-am consolat!" Etica medicala a viitorului va fi o etica a aspiratiei etice, o etica a constiintei in sensul iubirii creatoare, cu scopul construirii unei vocatii profesionale autentice. Medicina este si stiinta, si arta, si act moral si atitudine filosofica fata de viata. De cate ori, ca urmare a interventiei omului in alb, flacara vietii, care incepea sa se stinga, nu incepe sa se inalte din nou? Prezenta mortii, ce insoteste ca o umbra apasatoare profesiunea medicala, nu este o sursa de descurajare, ci reprezinta forta care impinge la reale acte de eroism. Un aspect etic deosebit de semnificativ il constituie atitudinea fata de bolnavul terminal, adesea piatra de incercare a simtului de dreptate si de caritate, a responsabilitatii si capacitatii profesionale a lucratorului sanitar. Cine este cel care a castigat batalii extrem de grele si cine se poate mandri ca a invins boala si a biruit moartea chiar? Cine a incercat, cateodata, amaraciunea dezolarii si a suferit infrangeri cumplit de dureroase? Aceasta este viata asistentului medical, o viata de lupta continua, de renuntari, de nopti albe, dar si o viata de imense satisfactii. In lupta aceasta dramatica, cand o viata de om este in joc, nimic nu este prea mult pentru el, dand sanatate din sanatatea lui. Mereu se va vorbi de gesturi unice, asistente gravide dand primul-ajutor si ducand targi in cazuri extreme, cand viata pacientilor era in pericol, asistente aducand pentru micutii internati prajituri si alte bunatati de acasa, asistenti medicali dand bani pentru ca o batranica sa ajunga cu bine la casuta ei, si exemplele ar putea continua. Chiar si in cazul revendicarilor sindicale, juste de altfel, asistentii medicali respecta un alt principiu etic primordial, dreptul fundamental la viata: in eventualitatea unei greve, se asigura intotdeauna serviciile esentiale impuse urgent de ocrotirea sanatatii. Valoarea morala se instituie ca o valoare suprema datorita specificului medicinii de a imbina caracterul artistic cu cel tehnic, asociate unor puternice descarcari afective si educative! De aici se desprind mai multe reguli etice ce potrivesc ca o manusa functiei de asistent medical: norma iubirii aproapelui, a ajutorarii bolnavului, folosirea lui ca un scop, si niciodata numai ca un mijloc, criteriul respectului personalitatii, la care se adauga atractia pentru adevar si pentru

munca. Muncind cu pasiune si generozitate, apropiindu-se de perfectiune, traind deplin sentimentul durabil al unei imbogatiri si purificari ale eului, asistentul medical va obtine stralucirea profesionala tocmai printr-un echilibru psihic necesar in conditiile cele mai dificile de tensiune umana. Sanatatea este cea mai buna avutie. Dificultatile sisifiene ale profesiunii nu trebuie sa domine. Lucratorul sanitar trebuie sa castige increderea pacientului, sa si-l apropie, sa lupte cu abnegatie, prin toate mijloacele, pentru alinarea suferintelor lui. Arta apropierii de bolnav, plina de omenie si sustinuta de credinta, gasirea celui mai potrivit limbaj, gestica eficace dar blanda, nu numai ca aduc acel confort moral la care cel in suferinta are cu prisosinta dreptul, dar inlesnesc nebanuit de mult si o cunoastere reala a bolilor. Terapia trebuie indreptata, in special, asupra sufletului! Aportul remarcabil al asistentului medical rezida intr-o orientare rapida la patul bolnavului, in originalitate si inventivitate, intr-o receptivitate maxima fata de tot ceea ce este nou si intr-o executare a indatoririlor ce-i revin la un nivel de intelegere si interpretare superior. Asistentul medical trebuie sa apara in fata bolnavului ca o sinteza intre forta si intuitie si insusirea de cunostinte tehnice, sa se manifeste ca o persoana autorizata de societate, ca un promotor al eticii, pentru a da acestuia, prin cultura sa umanista, sperante si increderi nelimitate. Sa gasim, in morala medicala, rezerva de suflet si actiune pentru a duce mai departe, povara bunatatii noastre. Intr-o lume dominata de o distorsiune a valorilor, medicina si etica sa ne-a fost reazim si punct de sprijin. Intr-o lume ce evolueaza egocentric, ETICA ne-a reintegrat iubirea, astfel ca astazi sa ne ajute a aseza la temelia eforturilor noastre medicale, partea cea mai buna din noi insine.

BIOETICAIMPLICATII MORALE ALE MEDICINEI

STIINTEI SI CERCETARII

Un cod de etica este un document formal ce stabileste standardele de comportament etic pentru un anumit grup de persoane si scoate in evidenta principiile etice ce se aplica in mod particular unui anumit grup de persoane. De exemplu - codul de etica al comerciantilor pune accent pe principiul confidentialitatii - ca fiind pastrarea secretului comercial pe piata economica., iar codul de etica al asistentelor pune accent pe principiul confidentialitatii ca fiind respectarea intimitatii pacientilor.

Intr-o continua schimbare si evolutie, codurile de etica reflecta valorile unei profesii si societati la momentul la care ele sunt scrise. Aceste schimbari sunt ilustrate in codurile medicilor, asistentelor medicale. Pentru medici - un prim efort de a reglemeta comportamentul etic al celor care tratau bolnavii a fost facut de Hippocrate (470-360 i.e.n.). De atunci, el a fost schimbat si adus la zi de 6 ori, ultima data in 1980. Pentru asistente – primul cod acceptat pentru acestea a fost in 1893. El a fost facut de Lystra Gretter la Michigan. Ea a luat ca model juramantul lui Hippocrate si la numit Juramantul lui Nightingale in onoarea lui Florence Nightingale. El a fost revizuit ultima data de American Nursers’ Association in 1985. Principiile etice sunt concepte fundamentale prin prisma carora se poate judeca

54

comportamentul sau conduita unei persoane sau a unui grup de persoane. Ele ajuta oamenii sa ia decizii etice pentru ca pot fi folosite ca si criterii de masurare a unor actiuni. Principiile etice stau la baza legilor, care sunt insa limitate la circumstante exacte. Legile sunt reguli emise de catre autoritatile ce guverneaza o comunitate si ele au aplicabilitate pentru ca autoritatile respective le pot impune prin puterea ce o detin. Principiile etice opereaza la un grad mult mai inalt decat legile si iau in considerare conditii specifice. Principiile etice vorbesc mai degraba in "spiritul legii" decat in "litera" ei. Totusi, deciziile etice sunt uneori ingreunate de existenta concomitenta a mai multor principii etice.Cele mai importante principii etice ce stau la baza luarii unor decizii etice sunt autonomia, dreptatea, nonmaleficienta, beneficiul, confidentialitatea, sinceritatea, responsabilitatea.

Autonomia Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenta si libertate. Smith (1985) spunea ca autonomia este "capacitatea unui individ de a prelucra o informatie, de a o intelege, a lua o decizie vis a vis de ea si de a executa aceasta decizie". Deci acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecarei persoane de a lua decizii despre ea insasi. Asistentele medicale implementeaza acest principiu astfel: ofera pacientului toate informatiile necesare luarii unei decizii, il ajuta sa le inteleaga si nu in ultimul rand il ajuta sa aplice aceasta decizie. Ea trebuie sa fie insa sigura ca decizia luata a fost aleasa in mod liber de pacient si ca acesta nu a fost silit de catre o alta persoana in luarea deciziei sale. Principiul autonomiei afirma ca echipa medicala (doctori si asistente) trebuie sa respecte alegerea facuta de pacient, chiar daca nu este de acord cu ea Totusi ei pot interveni in cazul in care exista suspiciuni vis a vis de natura informatiilor pe care le-a avut pacientul, de capacitatea sa de intelegere a lor, de luarea deciziei in mod silit. De exemplu, o pacienta este diagnosticata cu tumora de san. Medicul sau ii explica ca are nevoie de operatie, urmata de radioterapie si chimioterapie. Pacienta este de acord cu acesta conduita terapeutica. Cu o zi inaintea operatie, ea insa se razgandeste. in acord cu principiul autonomiei, echipa medicala nu o poate forta pe pacienta sa se supuna tratamentului. Ei insa sunt datori sa afle daca pacienta a inteles consecintele refuzului si daca aceasta ultima decizie a fost facuta in mod liber. Echipa medicala trebuie sa respecte alegerea chiar daca ea nu este ceea ce ei au recomandat.Nonmaleficienta Principiul nonmaleficientei afirma ca asistentele nu trebuie sa vatameze in mod intentionat sau neintentionat alte persoane, si mai mult decat atat sa-i protejeze pe cei care nu se pot apara singuri datorita varstei, bolii sau a starii psihice.

Exemplu: Doua asistente, prietene, lucreaza de mai mult timp in aceasi tura. Una dintre ele observa ca atunci cand prietena ei administreaza medicatia antialgica puternica (narcotice), pacientii in cauza reclama faptul ca durerea nu cedeaza.Ea isi suspecteaza prietena de neadministrarea dozei necesare. Dupa o observare mai atenta, suspiciunea ei se confirma. Desi sunt prietene ea se simte nevoita sa respecte principiul nonmaleficientei si inainteaza asistentei sefe un raport privitor la colega ei.Dreptatea Principiul dreptatii cere asistentelor sa trateze fiecare persoana in mod egal, sa nu fie influentata in procesul de ingrijire de: rasa, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, status economic, religie etc. Acelasi principiu cere celor din conducere sa aplice aceleasi criterii de performanta pentru fiecare membru al echipei medicale. Nici un principiu al eticii nu este mai important decat dreptatea, mai ales acolo unde este nevoie de un bun management, pentru ca nedreptatea submineaza increderea, creeaza ura, lipsa de respect si distruge initiativa intr-un colectiv.

Confidentialitatea Principiul confidentialitatii cere ca echipa medicala sa nu dezvaluie informatiile obtinute din relatia ei cu pacientul, altor persoane care nu sunt implicate direct in ingrijirea acestuia. Exceptiile sunt facute doar cand pacientul isi da acordul privind raspandirea informatiilor confidentiale sau cand legea cere eliberarea anumitor informatii. Informatiile restrictionate includ date ca: nume, diagnostic, varsta, teste de laborator, proceduri chirurgicale. Principiul de confidentialitate se ridica din principiul loialitatii si al respectului dintre echipa medicala si pacient. Eliberarea, raspandirea informatiilor este asemanata cu furtul, incalcarea proprietatii personale si distrugerea ei. De exemplu transpunerea informatiilor medicale pe computer necesita masuri speciale de confidentialitate.

Sinceritatea Principiul sinceritatii cere asistentei sa spuna adevarul si sa nu duca in eroare sau sa insele pe cineva in mod intentionat. inselatoria poate apare cand in mod deliberat se minte sau se omite o parte sau intregul adevar. Oamenii care subscriu teoriei deontologice spun ca sinceritatea este absolut imperativa iar minciuna este intotdeauna o greseala. Cei care subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permisibila daca un alt principiu al eticii este mai important decat cel al sinceritatii. Principiile cele mai des citate ca justificatoare pentru minciuna sunt nonmaleficienta si beneficul. in acest caz minciuna este numita "minciuna benevola" pentru ca intentioneaza sa previna raul si sa genereze binele.

Exemplu: Un copil este spitalizat in urma unui accident auto, in care ambii parinti i-au murit. El intreaba in continu despre mama si tatal sau. Echipa medicala, dupa mai multe discutii, decide sa nu-i spuna adevarul pentru ca starea copilului s-ar inrautati. Cand starea lui insa va fi stabila, ei vor fi datori sa-i spuna adevarul. Deci beneficiul temporar se ridica in acest caz deasupra sinceritatii.

Principiul responsabilitatii Acest principiu cere asistentelor sa fie responsabile pentru actiunile lor si sa fie raspunzatoare de conduita lor profesionala in fata pacientilor. Din acest principiu etic izvoreste conceptul "standard de ingrijire", care ofera criterii de masurare a ingrijirilor medicale si serveste ca baza in stabilirea neglijentelor din punct de vedere legal. Principiul etic trece insa de responsabilitatea legala. Asta inseamna ca odata ce o persoana isi asuma responsabilitatea sa faca ceva, ea va continua acest lucru chiar daca la un moment dat apar inconveniente.

Exemplu: Chiar daca promisiunea facuta unui pacient de a-i telefona familiei acestuia pentru a i se aduce o carte preferata de acasa nu intra in atributiile legale ale asistentei, asistenta ar incalca principiul responsabilitatii fata de promisiunea pe care si-a luat-o fata de pacientul respectiv daca nu ar telefona. Concluzie: Echipele medicale realizeaza zilnic ca deciziile pot fi uneori foarte dificil de luat. Ele ajung la etapa cand: 1. Desi au incercat sa adune informatii adecvate, nu au inca toti factorii problemei sau nu au intelegere deplina a ei, deci nu pot sa ia o decizie absolut obiectiva 2. Desi au la dispozitie cele mai bune informatii, cea mai buna alternativa este totusi neclara pentru ca fiecare alternativa in parte are avantaje si dezavantaje.Pentru a actiona etic avem nevoie de o certitudine practica si nu de una speculativa.

56

CODUL DE ETICA SI DEONTOLOGIEAL ASISTENTULUI MEDICAL DIN ROMANIA

GENERALITATI

Art.1. Codul de etica si deontologie al asistentului medical din Romania exprima criteriile minimale ale comportamentului pentru persoanele ce practica profesia de asistent medical.Art.2. Codul de etica si deontologie profesionala se completeaza si se modifica in functie de legislatia statului roman, cu exceptia principiilor fundamentale cu caracter universal.Art.3. Nerespectarea prevederilor Codului de etica si deontologie al asistentului medical din Romania atrage sanctiuni pana la retragerea sau neacordarea avizului pentru obtinerea autorizatiei de libera practica sau neacordarea reavizarii autorizatiei de libera practica medicala.

PRINCIPII UNIVERSALE

Art.4. Asistentul medical nu trebuie sa se faca vinovat de omucidere sau vatamare corporala asupra fiintei umane in mod constient, intentionat, din neglijenta, din incompetenta sau alte motive legal imputabile, cu exceptia legitimei aparari.Art.5. Asistentul medical nu poate fi vinovat de furt, cu exceptia situatiilor in care prin asemenea fapta se salveaza vieti umane sau se evita deteriorarea grava a sanatatii umane, fara ca prin aceasta actiune sa se pericliteze alte vieti sau sanatatea altor persoane.Art.6. Asistentul medical, ca aparator al vietii si sanatatii umane, nu are dreptul de a intretine relatii sexuale aberante sau impotriva naturii.Art.7. Asistentul medical trebuie sa fie apt din punct de vedere psihic pentru a-si asuma raspunderea pentru toate actele sale profesionale.Art.8. Asistentul medical va manifesta respect fata de viata umana chiar de la inceputurile ei, chiar si atunci cand e supus constrangerii.Art.9. Asistentul medical profeseaza fara a manifesta nici un fel de discriminare in functie de rasa, nationalitate, religie, apartenenta etnica, apartenenta politica, sex, varsta sau stare sociala.Art.10. in toate cazurile in care nu exista reglementari legale primeaza interesele pacientului.Art.11. Asistentul medical nu va utiliza cunostintele sale de orice fel contrar legilor umanitatii.Art.12. Asistentul medical nu va divulga secretul profesional decat in conditiile legii.

PRINCIPII COMUNE

Art.13. Asistentul medical nu poate intretine relatii sexuale cu pacientul sau rudele acestuia pana la gradul 2 inclusiv, cu exceptia casatoriei.Art.14. Asistentul medical nu poate minti, exceptie fac cauzele in care medicul recomanda o alta

conduita doar fata de pacient, daca prin aceasta nu se provoaca ascunderea culpei profesionale, incompetentei, neglijentei sau ilegalitatii.Art.15. Asistentul medical nu are voie sa recomande, sa faca propuneri, sa faca propaganda, sau sa desfasoare actiuni in favoarea actelor sexuale anormale sau contra naturii.Art.16. Se interzice asistentului medical consumul de droguri cu exceptia cazurilor in care exista prescriptie medicala legala.Art.17. Se interzice asistentului medical sa participe la transportul, depozitarea, distribuirea si vanzarea de droguri, precum si la orice fel de actiuni propagandistice in acest sens.

Art.18. Nu este admis ca asistentul medical sa consume bauturi alcoolice in timpul exercitarii profesiei, cat si intr-o perioada de timp premergatoare ce ar afecta in orice mod exercitarea profesiei. Exercitarea profesiei sub influenta alcoolului constituie circumstanta agravanta.Art.19. In timpul liber asistentul medical nu are voie sa consume o cantitate de bauturi alcoolice ce l-ar impiedica sa acorde primul ajutor in orice situatie in mod competent.Art.20. Abaterile de la bunele moravuri sunt interzise, pentru ca aduc atingere onoarei de asistent medical si scad increderea pacientului. Scaderea increderii pacientului constituie un factor de agravare a bolilor.Art.21. Asistentul medical nu are voie sa denigreze public colegii din echipa medicala in mod nejustificat.Art.22. Orice acuzatie publica impotriva membrilor echipei profesionale trebuie urmata de sesizarea organelor de jurisdictie profesionala si probata legal.Art.23. Asistentul medical are obligatia de a se opune oricarei vatamari corporale si de a sesiza organele competente in 48 de ore de la aflarea unor date despre astfel de actiuni.Art.24. Asistentul medical nu va admite luarea sau darea de mita in exercitarea profesiei.Art.25. Tainuirea faptelor de luare sau dare de mita in domeniul sanatatii, precum si ascunderea, distrugerea sau denaturarea unor probe legale privind savarsirea infractiunii de mituire constituie complicitate la infractiune.Art.26. Asistentul medical va mentine prin toate mijloacele legale onoarea si traditia profesiei.Art.27. Asistentul medical va pastra orice secret incredintat de pacient chiar si dupa decesul pacientului si nu va folosi secretele aflate de la pacienti in timpul exercitarii profesiei in interesele proprii sau in interesul unor terte persoane.Art.28. Asistentul medical trebuie sa manifeste respect fata de pacient.Art.29. In toata perioada exercitarii profesiei de asistent medical, trebuie sa existe respect pentru cei ce au contribuit la inventarea profesiei.Art.30. Asistentul medical trebuie sa respecte legea. Nu constituie culpa profesionala daca prin incalcarea legii se salveaza vieti sau se evita vatamari corporale, daca prin aceasta nu se pericliteaza alte vieti sau integritati corporale.Art.31. Asistentul medical nu poate face parte din asociatii sau organizatii cu caracter terorist sau religios ce actioneaza impotriva vietii si sanatatii umane.Art.32. Din timpul exercitarii profesiei asistentul medical nu are dreptul de a face prozelitism sau propaganda cu tenta de prozelitism.Art.33. Exercitarea profesiei nu poate constitui motiv de santaj.Art.34. Asistentul medical va respecta ierarhia profesionala si va respecta dispozitiile legale ale sefilor sai daca acestea nu contravin prezentului Cod de etica si deontologie.Art.35. Aplicarea acestui Cod de etica si deontologie va fi detaliata printr-un Regulament de aplicare.Art.36. Acest Cod de etica si deontologie profesionala intra in vigoare in termen de 30 de zile de la data adoptarii lui.

58