HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (H.T.A.)

HTA reprezintă cea mai frecventă boală cardiovasculară şi este recunoscută cafactor major de risc pentru ASC (apariţie, progresie si complicaţii).

DEFINIŢIEHTA reprezintă creşterea persistentă a TA sistolice peste 140 mmHg sau

a TA diastolice peste 90 mmHg. ;- este o valoare arbitară care denotă creşterea riscului de a dezvolta un

eveniment CV morbid şi care stabileşte necesitatea unei terapii complexede la care se aşteaptă un beneficiu clinic (morbi-mortalitate) ;

- b.heterogenă, valorile TA şi alte variabile pe lângă val.TA îi modificăevoluţia;

- ghidurile actuale şi mai ales JNC 7 susţin importanta valorilor TA cât maimici si se bazează pe trialuri clinice care demonstrează reducerea morbi-mortalităţii prin tratament (evenimente morbide CV)

The new definition of hypertension proposed by the Hypertension WritingGroup (HWG) of the American Society of Hypertension (ASH)

The HWG definition of hypertension, first announced at the ASH annual meetingin San Francisco, California, in May 2005 and later published in JCH, is "aprogressive cardiovascular syndrome arising from complex and interrelatedetiologies."

- early markers of the syndrome are often present before blood pressureelevation is observed and that, therefore, hypertension should not beclassified solely by discrete blood pressure thresholds

- the new HWG classification of blood pressure uses 4 categories ofvariables to classify patients: blood pressure, cardiovascular riskfactors, early disease markers, and target organ disease

- this definition comprises "normal" blood pressure and 3 stages ofhypertension

- It omits the "prehypertension" category first introduced in the SeventhReport of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

- the new classification as vague: elevations in blood pressure described as"occasional or intermittent" and "marked and sustained" without actuallyspecifying any blood pressure levels

- "Blood pressure should be about numbers, not words: "all physicians, andmost patients" know that the blood pressure is supposed to be below140/90 mm Hg."

MĂSURAREA CORECTĂ A TA- Pacientul menţine în prealabil repausul timp de minim 5 minute în clinostatismsau şez ând.- Pacientul nu a consumat recent cafea, stimulente adrenergice şi nu a fumat.- Se fac minim 2 determinări la c âteva minute şi se ia în considerare valoareacea mai mică; la vârstnici, TA se măsoară de mai multe ori şi în clino- şi inortostatism.- Dacă pacientul e la primul consult, se măsoară TA la ambele membresuperioare şi în viitor, se va lua în considerare membru cu TA mai mare saum.superior drept.- Dacă TA este crescută, mai ales la t ânăr, se va măsura şi TA la membreleinferioare.- La pacienţii diabetici, peste 65 de ani sau în tratament antihipertensiv sedetermină şi TA în ortostatism (imediat şi după 2 minute).- Tehnica măsurării este următoarea: se umflă manşeta tensiometrului p ână la opresiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice; se dezumflă cu aproximativ 3mmHg/sec. ;

-TA sistolică este valoarea la care apar zgomotele Korotkoff ;-TA diastolică e valoarea la care aceste zgomote dispar (faza V Korotkoff);

-dacă zgomotele se menţin p ână la sf ârşitul dezumflării, se vaconsidera ca valoare diastolică, valoarea la care se asurzesc zgomotele(faza IV Korotkoff).

CLASIFICARE după etiologie, HTA - esenţială (primară), fără cauză cunoscută (?)

- secundară după valorile sistolice şi diastolice.

În Europa este mai răsp ândită clasificarea OMS (1993) :- HTA uşoară: TA sistolică = 140 - 180 mmHg

boderline TA : 140-159 mmHg TA diastolică = 90 - 105 mmHg

- HTA moderată: TA sistolică = 180 - 200 mmHgTA diastolică = 105 - 115 mmHg

- HTA sistolică izolată : TA sistolică peste 160 mmHg- HTA severă: TA sistolică > 200 mmHg

TA diastolică > 115 mmHg

Se mai foloseşte clasificarea elaborată în 1993 de Joint National Commitee (JNC) –al V-lea raport

Categorie TA sistolică TA diastolică (mmHg)TA normală < 130 < 85TA “high normal” 130 - 139 85 - 89HTA st. I (uşoară) 140 - 159 90 - 99HTA st. II (moderată) 160 - 179 100 - 109HTA st. III (severă) 180 - 209 110 - 119HTA st. IV (foarte severă) 210 120

Clasificarea HTA

HTA sistolică cu presiunea prelungită a pulsuluiI. Complianţa scăzută a AO (arterioscleroza)II. Stroke-volum crescut

Regurgitarea AO, PCATireotoxicoza, S.cordului hiperkineticFebrăFistula arterio-venoasă

HTA sistolică şi diastolică, cu rezistenţa vasculară crescutăI. B renale

Pielonefrita cronicăGlomerulonefrite acute şi croniceB.renală polichisticăStenoza renovasculară sau infarctul renalDiferite b.renale severe (nefroscleroza arteriolară, nefropatia diabetică)Tumori ce produc renina

II. B. endocrineContraceptive oraleHiperfuncţia adrenocorticală: B. si S.Cushing, hiperaldosteronism primar, S.adrenogenital congenital sau ereditarFeocromocitom, Mixedem, Acromegalie

III. B. neurogenice:B.psihogenice, disautonomia familiară (Riley-Day)S.diencefalic, creşterea pres.intracraniene, secţiunea măduviispinalePolineurite acute: porfiria acută, intoxicaţii acute,

IV. B. diferite:Coarctaţia de AOCreşterea vol. intravascular (transfuzii excesive, policitemiavera)Poliarterita nodosa, HipercalcemiaMedicaţie: glucorticoizi, ciclosporină

V. Etiologie necunoscută:HTAEsenţialăToxemia gravidicăPorfiria intermitentă acută

Precizări valabile pentru clasificări:1. Dacă valoarea sistolică încadrează HTA într-o categorie, iar valoarea

diastolică în altă categorie, se va lua în considerare categoria cea mai severă; de ex., conform clasificării OMS, HTA cu valoarea 160/110 se va

încadra ca moderată.2. Dacă valoarea sistolică este mai sever crescută faţă de cea diastolică,

se va folosi termenul: “HTA predominent sistolică”.3. TA oscilează în mod normal, dar TA la pacientul hipertensiv oscilează

şi mai mult ; în consecinţă : HTA labilă – boderline HTA – HTA permanentă HTA accelerată : creşterea recentă şi semnificativă a val.TA peste

valorile cunoscute ce se asociază cu leziuni vasculare la FO dar nucu edem papilar

HTA malignă : valori TA mari S si D, FO alterat (edem papilar,exudate si hemoragii retiniene) .

4. Măsurătoarea ambulatorie a TA tip Holter TA pe 24-48 ore are avantajeşi dezavantaje : CD

După afectarea organelor ţintă (OMS, 1993)- stadiul I: făra semne de afectare a organelor ţintă (cord, SNC, rinichi)- stadiul II: prezenţa hipertrofiei ventriculare st ângi (HVS)- stadiul III: oricare din următoarele:

- insuficienţa ventriculară st ângă- fund de ochi de gradul III sau IV- accident vascular cerebral- nefropatie hipertensivă: proteinurie, microhematurie, insuficienţă renală.

Această stadializare pare a fi cea mai utilă, deoarece prognosticul HTA secorelează mai bine cu afectarea organelor ţintă dec ât cu nivelurile ţintă ale TA.

HTA ESENŢIALĂ

Epidemiologie: afectează 5 - 10% din populaţie în ţările slab dezvoltateşi 10 - 20% din populaţie în ţările industrializate ;

- prevalenţa HTA secundare faţă de cea esenţială nu este încă stabilită înpopulaţia generală (HTA secundară ar fi 6% la B de vârsta medie) ;

- distincţia intre HTAE si cea secundară este necesară : prognostic, dg sitratament diferit

Etiologie: HTAE (primară, esenţială sau idiopatică) nu are o etiologie certă(90% dintre toate f. de HTA), dar următorii FR cresc riscul dezvoltării b.HTA.1. Ereditatea (agregarea familială) contribuie cu 30 - 60% la determinismulHTA :- expresie fenotipică, cu defecte genetice diferite la diferite forme evolutive deHTAE ;- defecte monogenice (S.Liddle) sau diferite susceptibilităţi ale genelor cu diferiteconsecinte evolutive de HTA ;- coeficient de corelare de 0,2, dar heterogen la nivel populaţional :

- 1 părinte cu HTA : risc de 50%;- HTA la ambii părinţi : risc de 80% de a dezvolta HTA.

2. Factori demografici :* sex - HTA e mai frecventă la B sub 45 ani şi mai frecventă la F, peste

50 - 60 ani* vârstă - peste 30 ani* rasa – neagră.

3. Factorii personali, sociali şi de mediu* consumul exagerat de sare (peste 10 g/24 ore)

-sensibilitatea la sare susţine heterogenitatea HTA in populaţia generală :

-cca 60% dintre hipertensivi răspund diferit la nivelul de sare consumată;

-aceasta susceptibilitate diferită: aldosteronism primar, stenoza bilateralăa a.renale, b.parenhimatoase renale, HTA cu nivel scăzut de renină;

* consumul de alcool zilnic (peste 60 - 80 g/zi) - prin creşterea debitului şi a FC* fumatul - nicotina descarcă nora drenalina* duritatea apei, diete sărace în calciu şi potasiu* stresul, sedentarismul, tip de personalitate A (Friedman).

4. Asocierea unor condiţii patologice precum:- obezitatea, diabetul zaharat, hiperuricemia, ateroscleroza - crec riscul de a dezvolta HTA datorită factorilor etiopatogenici comuni ;- policitemia vera se asociază frecvent cu HTA datorită hiperv âscozităţii, etc.

Patogenie : mecanisme diferite ce participă la reglarea presiunii sanghinesi interrelatia lor :

- sistemul adrenergic, periferic si central, renal, hormonal si vascular.1. Factorii hemodinamici sunt reprezentaţi de debitul cardiac (DC) şi

rezistenţa vasculară totală (RVT)* Creşterea DC pare a avea rol mai ales în HTA la tineri, HTA la

debut şi HTA din sindroamele hiperkinetice.* Creşterea RVT reprezintă mecanismul hemodinamic cel mai

important în producerea şi progresiunea HTA.* Creşterea RVT se realizează în special pe baza sectorului

arteriolar şi are 2 componente:- funcţională : vasoconstricţia mediată simpatic sau prin sistemul renină-angiotensină, eventual pe fondul unei hiperreactivităţi vasculare ereditare.- organică : îngustarea lumenului arteriolar prin hipertrofia stratuluimuscular şi a ţesutului colagen.

2. Factorii neurogeni- leziuni ale SNC (zone hipotalamice conectate cu centrii vasomotorii,

nucleul tractului solitar) pot duce la creşteri ale TA- hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, mai frecventă la tineri şi

exteriorizată clinic prin tahicardie facilă, transpiraţii, dermografism accentuatlabilitatea valorilor TA - poate duce la HTA prin:

a) vasoconstricţie periferică prin receptorii 1 arteriolarib) creşterea inotropismului şi cronotropismului prin receptorii 1 din cord.c) creşterea întoarcerii venoase prin venoconstricţia mediată 1d) creşterea secreţiei de renină prin stimularea rreceptorilor renali.

3. Stimularea sistemului « renină - angiotensină – aldosteron »Renina produsă în celulele moi-epiteliale din arteriola aferentă şi în

macula densa (celulele juxtaglomerulare renale) (precum şi extrarenal, înanumite teorii) converteşte angiotensinogenul sintetizat de ficat în angiotensinăI, care sub acţiunea enzimei de conversie se transformă în angiotensină II, cuacţiune puternic vasoconstrictoare şi stimulatoare a secreţiei de aldosteron; larândul său aldosteronul duce la retenţia renală de sodiu şi apă.

Consumul normal dietetic de sodiu modulează răspunsul vascular renaladrenal şi renal la angiotensina II ; dacă se impune restricţia de sodiu, răspunsuladrenal creşte si răspunsul vascular renal este redus.

Secreţia de renină plasmatică este mai mare la B.HT decât laB.normoTA şi este dependentă de starea volumului sanghin individual şi estesensibilă la variaţia consumului dietetic de sare, încât :

-renina e stimulată, în condiţii fiziologice, de scăderea fluxului sanguinrenal, scăderea sodiului plasmatic sau stimulare simpatică ;- există HTAE cu renină crescută, scăzută sau normală.a. HTA cu renină scăzută :

- cca 20 % dintre B.HT, mai ales la negrii (afro-americani);- cauza probabilă: retenţia de sodiu, supresia de renină prin excesiva

producere a unui mineralocorticoid (necunoascut) sau creştereasensibilităţii la Ang.II;

- dietă cu consum N sau mare de sodiu – producerea de aldosteron nueste metabolizată N – grad mic de hiperaldosteronism: retentie crescutade Na, expansiune de volum, creşterea TA, etc.

b. Creşterea neadecvată a secreţiei de renină (primar sau prin stimularesimpatică) joacă un rol patogenic cert cel puţin în 15 - 20% din cazurile de HTAesenţială, aşa numita

HTA hiperreninemică :- mai frecventă la tineri,-răspunde la blocante şi IECA ;c. 25-30% dintre B.HT au HTA nonmodulată : are determinare

genetică prinabsenţa modulării mediate de sodiu : B HT au valori TA mari, activ.reninicăplasmatică cu nivel normal la dietă săracă de sodiu;- cauza: defect renal de a excreta sodiu, probabil genetic.

4. Rezistenţa la insulină şi/sau Hiperinsulinismul - mai frecvent lapacienţii cu obezitate de tip android (distribuţia ţesutului adipos predominent înjumătatea superioară a corpului) - poate apare fie prin creşterea secreţieipancreatice de insulină, fie prin scăderea degradării insulinei în periferie;-este stabilit ca maj.B.HT au rezistenţa la insulină şi hiperinsulinism;- rezistenţa la insulină: DZ de tip 2 (noninsulinodependent); tesuturile implicateîn homeostazia glucozei sunt rezistente la insulină;

- supraponderea se asociază frecvent cu HTA;- scăderea G la B.HT obezi scade TA; dacă aceşti B sunt trataţi prindroguri, asocierea si Q lor scad;- mecanism mediat de rezistenţa la insulină este probabil, dar nu sigur;

- hiperinsulinemia poate creşte TA (retenţie renală de sodiu, hipertrofiamusculaturii netede arteriolare prin acţiunea mitogenică a insulinei, modificareatransportului ionic la nivelul celulei membranare, etc.)

Mecanismele prin care hiperinsulinemia produce HTA sunt:a) efect anabolic, cu creşterea sintezei proteice, favoriz ând hipertrofiamediei arteriolare;b) creşterea catecolaminelor circulante;c) stimularea reabsorbţiei renale de sodiu;d) augumentarea transportului de calciu spre interiorul celulei muscularenetede, cu creşterea reactivităţii vasculare.Asocierea hipertensiune-obezitate-hiperinsulinism este frecvent întâlnită în

practică şi se denumeşte “sindrom X metabolic”.

5. Alţi factori patogenici- Anomalii ale transportului transmembranar de ioni.Insuficienţa (genetic dob ândită) a pompei celulare care expulzează sodiul

din celulă şi introduce potasiul duce la acumularea intracelulară de sodiu; prinschimb Na - ca va creşte, secundar concepţia intracelulară de calciu, mecanismce stă la baza exacerbării răspunsului vascular la stimuli presori

- alterari ereditare sau dobândite ale endoteliului vascular (acest imens“organ endocrin”) pot duce la:

- scăderea secreţiei de substanţe vasodilatatoare: PgI2, PgE2,EDRF (« endothelium derived relaxing factor »)- creşterea secreţiei de vasoconstrictoare, precum endotelina

- insuficienţa mecanismelor renale vasodilatatoare: secreţia de PgT2,PgE2, PgF2 şi chinine.

Factori care modifică istoria naturală a HTA: factori de prognostic

1. vârstă, sex (M), rasă (negrii), fumat, obezitate, alcool, Ct, DZ, etc.;2. TAD peste 115 mmHg şi persistentă3. evidenţa lez.de organ ţintă ( LOT):

a. LOT cardiace:- dilatarea cardiacă, EKG cu semne de Ischemie sau HVS, IM, ICC;b. LOT oftalmologice:- exudate şi hemoragii retiniene, papiledemc. LOT renale: alterarea fct.renaled. LOT ale SNC: TIA sau AVC

- conduce la complicaţii care ameninţă viaţa cu cât B.HT apare mai devreme;scurtează viaţa cu 10-20 ani; accelerează proc.aterosclerotic, în parte acceleratde severitatea HTA;- cca 30% HT au complic.aterosclerotice, cca 50% au LOT datorita val.HT însăşi(ICC, HVS, AVC, I.renală, etc.);- HTA este mai frecventă în postmenopauză, indiferent de rasă;- F cu HTA au acelaşi RR pentru ev.CV ca şi B;- fact. independenti de risc asociaţi cu dezv.ASC (DLP, mai ales Ct, LDL-C, DZ,fumat) cresc efectul HTA pe mortalitatea CV raportată la vârsta, sex si rasă, etc.

Evaluarea bolnavului hipertensiv:- anamneză, ex.fizic, ex.de laborator, exam.paraclinice;- direcţionate pentru a:

o dg.formelor secundare curabile ale HTA secundare,o precizarea factorilor ce ar putea influenţa succesul/alegerea

tratamentuluio determinarea prezenţei/absenţei afectării organelor ţintă (creier,

inimă, rinichi, fund de ochi);o determinarea altor FR pentru dezv. B.CV arteriosclerotice

Obiective:- stabilirea valorilor TA (pentru HTA uşoară şi moderată sunt necesare minim 2-3 determinări la interval de 1-2 săptăm âni; la hipertensivi cu valori foarte labilesau deficit de controlat terapeutic, precum şi la cei la care se suspicionează oHTA “de halat alb” se poate face monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24ore);- identificarea afectării organelor ţintă (creier, inimă, rinichi, fund de ochi);- excluderea unor cauze, eventual curabile, de HTA secundare;- precizarea coexistenţei unor boli sau factori de risc CV care influenţeazăevoluţia şi tratamentul HTA (dislipidemie, diabet, obezitate, diateză urică,policitemie).

Exemplu de diagnostic complet formulat:“HTA sistolodiastolică esenţială cu valori moderat crescute, stadiul II (Fund de ochi de gradul II şihipertrofie ventriculară st ângă) asociată cu dislipidemie şi obezitate”.

Evaluarea clinică Simptomatologia subiectivă:

deseori BHT sunt asimptomatici şi descoperirea HTA se faceîntâmplător : «killer, nu doare« simptomele pot fi induse de:

-creşterea valorilor TA insăşi,-b.vasculară hipertensivă,-boala de fond ce a condos la HTA secundară

cefalee occipitală, pulsatilă sau constrictivă mai frecventă dimineaţa :simptomul cel mai frecvent în HTA severă; alteori, cefalee nespecifică; pacientul trebuie interogat asupra unor simptome ce pot fi semnul unorcomplicaţii, boli frecvent asociate sau HTA secundare:

* angina pectorală, dispneea de efort* tulburări neurologice/vizuale tranzitorii, epistaxis*labilitate emoţională, pierdere în greutate în sindr.Cushing* accese de cefalee, transpiraţii, palpitaţii, tahica rdie, constricţie

toracică

(feocromocitom)* hematurie, disurie, febră, colici reno-ureterale (HTA renală)* pseudoparalizii, parestezii, poliurie, tetanie (boala Conn)

Anamneza: vârsta de debut a HTA (HTA secundară are debut înainte de 35 ani sau

după 55) evoluţia TA sub tratamentele anterioare antecedente heredocolaterale de HTA, diabet, dislipidemie, obezitate boli coexistente sau FR asociaţi : fumat, diabet, obezitate, dislipidemie,obezitate, decese precoce în familie (rude de gradul I) episoade frecvente de infecţii urinare sugerează pielonefrita cronică nicturia, polidipsia sugerează HTA secundară din b renale sau

endocrine utilizarea unor medicamente care ar putea favoriza sau induce HTA(anticoncepţionale orale cu Q mare de estrogenii, corticosteroizi,antiinflamatorii nesteroidiene) elemente clinice de progresie a complicaţiilor din HTA: Ap, fen de ICCVB, ICC, b arterială periferică stil de viată, muncă, activitate fizică, nivel educaţional, etc.

Examenul clinic: G, I, TA în orto şi clinostatism facies pletoric, suprapondere (HTAE) în absenţa trat.antiHt: compararea TA si pulsului periferic la cele 2membre superioare în poz.culcată şi în ortostatism ptr.minim 2 min.;creşterea TAD din poz.culcată în ortostatism are loc în HTAE;- scăderea TA în aceste condiţii apare în HTA secundară; aspect de b. Cushing (facies de lună plină, obezitate) sau b.Basedow(subpondere, exoftalmie) subdezvoltare musculară în 1/2 superioară a corpului, faţă de ceainferioară: CoAo

examenul inimii decelează Cp Ht, disfuncţia VS, decompensareainimii stg:

- cardiomegalie, raluri de stază, suflu sistolic apical- galop presistolic ventricular stâng , zgomot 2 întărit la aortă- tulburări de ritm (extrasistole, fibrilaţie atrială)- sufluri extracardiace, artere colaterale palpabile (CoAO ?)

examenul arterelor periferice : palpare şi auscultare- diminuarea pulsaţiilor la arterele membrelor superioare, datorităunei arteriopatii obliterante, poate modifica în minus valorile TAmăsurate la braţ- diminuarea pulsaţiilor la arterele membrelor inferioare apare înarteriopatii obliterante şi în coarctaţia de aortă- scăderea în intensitate sau întîrzierea pulsului femural faţă de celradial cere măsurarea TA şi la membrele inferioare, mai ales la Bcu HTA inainte de 30 ani- sufluri carotidiene (b.Ht vasculară, ateroscleroză carotidiană) :atrage atenţia asupra posibilităţii lez.renale arteriale (frecventaceste 2 lez.apar împreună)

examenul abdomenului- nefromegalia (rinichi polichistic)- palparea unui anevrism abdominal, nefromegalie, hepato,

splenomegalie- sufluri abdominale (stenoza a. renale prin displazie fibroasă,stenoză funcţională prin arterioscleroză: la1/2 distanţei între ombilicsi flancuri, S au comp.diastolică sau/şi pot fi continui)

Evaluarea paraclinicăSe începe cu o baterie de explorări uzuale/ nu exaustive, urm ând a setrece la a 2-a treaptă, a explorărilor speciale, numai dacă se bănuieşte oHTA secundară sau complicată :- pe baza ex. clinic şi a explorărilor uzuale- debut la vârstă t ânără, rezistenţa la tratament, evoluţia accelerată

Explorarea iniţială include:- examen de urină (densitate, proteine/albumină, glucoză, hematii,

sediment)- examenul sângelui (hematocrit, HLG cu formula si nr.trombocite, Fb,PCR, uree, creatinină şi/sau uree, glicemie, kaliemie, Ca, fosfat,colesterol, fracţiuni de C, trigliceride, acid uric)- examenul FO : durata b.Ht şi prognosticul- radiografia toracică (HVS, cardiomegalie, dilataţia arcului Ao, etc.)- EKG- eventual, ecocardiogramă (HVS, alterări de funcţie diastolică/sistolică) ;

-aceste investigaţii sunt obligatorii la momentul depistării bolii,înainte de începerea tratamentului si ulterior, pentru urmărirea lui, aevoluţiei bolii ht, bolii arteriosclerotice şi/sau a FR ;- HVS este FR CV independent de b.Ht ; prezenţa HVS sugereazăun trat.antiHt energic, dar prezenţa/absenţa HVS nu înseamnadg./nondg. de HTA- glicemia :

- DZ : FR pentru : arterioscleroză accelerată, bvasculară renală şi nefropatia diabetică

- hiperglicemia se poate asocia cu: aldosteronismulprimar, S.Cushing, feocromocitom, tratam cu diureticeîn doze mari

Explorările speciale (ţintite pe o anume formă de HTA secundară sau pe oanume complicaţie) sunt:

- ionograma serică şi urinară; proba Addis, uroculturi- echog. abdominală (rinichi, suprarenale, Doppler ecografic pentru

arterele renale)- urografia, scintigrama renală, angiografia renală-dozare urinară şi/sau plasmatică a catecolaminelor, metanefrinelor,acidului vanil-mandelic- radiografia de şa turcească şi dozări hormonale în sânge şi urină-ecocardiografia transesofagiană, aortografia, tomografia computerizatătoracică - în suspiciunea de disecţie aortică- determinarea activităţii reninice plasmatice

Precizări: Sumarul de urină este normal în HTA esenţială necomplicată dar,

dacă a survenit nefroangioscleroza, aceasta poate da aceleaşi modificări(microhematurie, albuminurie, hipostenurie) ca şi o HTA reno-parenchimatoasă.

Examenul fundului de ochi poate arăta modificări ale vaselor micicare reflectă în bună maură şi starea circulaţiei intracerebrale (artere medii);modificările vaselor retiniene se clasifică în 4 stadii:

I: arteriole îngustate, sinuoase, în “fir de cupru” II: arteriole scleroase, cu calibru neregulat prezenţa semnului

încrucişării arterio-venoase (Sallus Gunn) III: hemoragii şi exudate perivasculare IV: edem macular şi papilarNici unul din aspectele descrise nu are specificitate absolută:

modificările de stadiu I şi II pot apare la v ârsnici normotensividatorită arteriosclerozei

modificările de stadiu III şi IV, sugestive pentru HTA severă, sepot întâlni şi în retinopatia diabetică.

EKG poate arăta:- semne de HVS: indice Sokolow-Lyon (SV1-2 + RV5-6) peste 35 mm şimodificări secundare de fază terminală în D1, aV2, V4-6

- tulburări de ritm- modificări ischemice: modificări de fază terminală prezente şi în V2-3 saumai pronunţate în V4 ca în V6.În multe cazuri, doar pe baza EKG nu se poate discerne cu certitudine

între o hipertrofie ventriculară izolată şi una asociată cu modificări ischemice.

EVOLUŢIA SI COMPLICAŢIILE HTAEvoluţia HTAE este în general lungă, se întinde pe zeci de ani până la

apariţia complicaţiilor severe ;-la cazurile corect tratate, complicaţiile pot fi întârziate sau pot fi chiar săregreseze într-o măsură ;-o alta modalitate evolutivă, mai rară, dar nu excepţională, constă înnormalizarea valorilor TA:

- după c âţiva ani de tratament sau chiar fără tratament;- după un accident vascular cerebral sau un infarct miocardic întins !

-diferentiere !!!

1) Complicaţii cardiace:a. Cardiopatia hipertensivă

- HVS, iniţial concentrică (creşterea grosimii peretelui VS ce altereazăfuncţia diastolică, prin scăderea distensibilităţii ventriculare) apoi excentrică,însoţită de dilatare şi insuficienţă contractilă, deci IC

- ischemia coronariană poate apare atât datorită :- accelerării aterosclerozei (b.arterială coronariană accelerată), c ât şi

datorită- creşterii diametrului fibrelor musculare (la un număr constant de

capilare coronariene)- creşterii necesităţii miocardice de oxigen, prin creşterea masei

miocardice.Microcirculaţia coronariană e deficitară mai ales în zona

subendocardică, unde apare în timp degenerescenţa celulelor miocardi ce cualterarea proprietăţilor contractile.b. Insuficienţa cardiacă st ângă se poate datora în unele cazuri doar alterăriiumplerii ventriculare, cu creşterea presiunii telediastolice în ventricul şi retrogradîn atriu şi circulaţia pulmonară; mai frecvent însă, în momentul când aparesimptomatologia clinică a insuficienţei cardiace st ângi, de aceasta suntresponsabile atât alterarea funcţiei diastolice c ât şi a celei sistolice(contractilitatea).

c. Spre finalul evoluţiei, cardiopatia hipertensivă se prezintă ca o cardiopatiedilatativă cu ambii ventriculi dilataţi şi hipokinetici ; clinic : ICC

- tulburările de ritm (extrasistole ventriculare, fibrilaţie atrială) se datoreschipertrofiei (alterează sincronismul contracţiei), ischemiei, şi eventual tulburărilorHE induse medicamentos.CP HT, dpv. clinic : cord mărit de volum, , impuls VS proeminent, zg.deînchidere AO accentuat, SD de RAO, galop presistolic (Zg.IV, atrial) sau galopzg.III (ventricular)EKG : HVS, ISM, IMEcho : HVS mai veridică

ATENŢIE ! Recent s-a demonstrat că HVS nu e doar un “martor inocent” al HTA,ci se constituie într-un factor de risc independent pentru complicaţii cardiaceulterioare.Regresia sub tratament a HV este posibilă, fiind mai bine documentată prinIECA, BCC şi blocante fără acţiune simpaticomimetică intrisecă.

2) Complicaţii renale: nefropatia hipertensivă (nefroangioscleroza hipertensivă) Constă în:

-modificări vasculare de arterioscleroză precoce (la nivelul arteriolelor renaleaferente si eferente, interlobare, etc.), hialinoză şi scleroză a arteriolelor aferenteşi eferente şi a capilarelor din glomeruli-conduc la scaderea ratei de filtrare glomerulara (cu proteinurie si hematuriemicroscopică ) si disfunctia tubulara

Modifiările glomerulare sunt responsabile de microhematurie şimicroalbuminurie.- modificări tubulare (atrofii, dilatări, obliterări)- scleroza interstiţială, după evolutie prelungită

Modificările tubulare şi interstiţiale explică alterarea funcţiei deconcentrare a urinii.

Insuf.renala din HTA conduce la deces in 10% din cazuri. Se evidenţiază prin:

- microhematurie- microalbuminurie (eliminare sub 300 mg/24 ore) sau albuminurie (sub 1,5 g/l)- scăderea clearance-ului la creatinină- scăderea capacităţii de concentrare a urinii- în final, retenţia azotată

3) Complicaţii neurologice:a. la nivel SNC:-clinic: cefalee, mai ales matinala, vertij, tinitus, diminuarea vederii, sincopa, etc.;-manifestarile clinice serioase sunt date de: encefalopatie, ocluzie vasculara sihemoragie; HTA reprezintă un important factor favorizant pentru acestea;- encefalopatia hipertensivă (vezi “Urgenţe hipertensive”) asociază o HTAseveră, tulb,a starii de conştienţă, creşterea pres. intracraniene, retinopatie cupapiledem si convulsii;

-daca sunt prezente semne neurologice focale se sugerează: infarct,hemoragie sau AIT; promta scadere a valorilor TA in aceste situatii estecontroversata; scaderea treptata este agreata de mai multi autori;

- hemoragia intracerebrală, manifestată ca deficit sensitivo-motor grav şialterarea stării de conştienţă; se produce prin cresteri tensionale repetate ceconduc la ruperea microanevrismelor intracerebrale (Charcot-Bouchard) produsede val.HTA- infarctul cerebral apare prin complicarea aterosclerotica a unei leziuniaterosclerotice a arterelor cerebrale- atacul ischemic tranzitor este o tulburare neurologică funcţională cu durată sub24 ore; are la bază o microembolie plecată din arterele extracraniene sau ohiperperfuzie tranzitorie (hipotesiune, tahicardie)- infarctul lacunar se produce prin necroza fibrinoidă de cauză hipertensivă, careduce la obliterarea unei artere intracraniene; clinic: hemipareză pură, deficitsenzorial pur, dizartrie cu deficit neurologic minim, etc.- hemoragia subarahnoidiană apare prin ruptura unui anevrism congenital dinjurul poligonului Willis, ruptură favorizată de HTA.

* Encefalopatia hipertensivă, hemoragia intracerebrală şi infarctul lacunarsunt întâlnite aproape exclusiv la bolnavii hipertensivi

b. la nivel retinian:-retina este tesutul unic la care arterele si arteriolele se pot examina direct sirepetat pentru demonstrarea progreselor efectelor vasculare HT-clasificarea Keith Wagener Barker: evaluarea dinamică a modificărilorretiniene din HTA:

-severitate crescută: spasm focal, îngustarea progresivă a arteriolelor,hemoragii, exudate si papiledem

- acuze progresive: scotoame, alterarea vederii pina la orbire, mai alesdaca apar papiledem si/sau hemoragii la nivelul ariei maculare

-leziunile HT pot apare acut si scad daca este trat.antiHT bun, dar f rar serezolvă fara tratament-arterioscleroza retiniana difera de modif.de mai sus:

-apar proliferarea endoteliala si musculara, cresterea grosimii peretului sia rigiditatii vasculare, arteriole sclerotice si distorsionate, creste opacitateaperetelui arteriolar, etc.

-reflecta modificari asemanatoare si in alte regiuni,-modif.sclerotice apar in timp, nu sunt asa de pronuntate si nu dispar prin

tratament

4) Modificări vasculare în HTA- HTA facilitează dezvoltarea precoce a aterosclerozei la nivelul arterelor mari şimijlocii, grăbind astfel apariţia:

- cardiopatiei ischemice- anevrismelor şi a disecţiei de aortă- arteriopatiei obliterante a membrelor

- în arteriole, se produce hipertrofia intimei şi hialinoza mediei (arteriosclerozăhialină)- în HTA malignă, leziunea tipică este necroza fibrinoidă a mediei arterelor mici şiarteriolelor ce poate duce la:

- obstrucţii arteriale cu infarctizări locale- dilataţii microanevrismale cu risc de hemoragie.

TRATAMENTUL HTA

GeneralităţiMasuri generale la un B hipertensiv :-scaderea stresului, dieta, efort regular aerob, reducerea greutatii corporale,controlul altor FR specifici fiecarui BMomentul începerii terapiei :- pentru TA > 180/100 mmHg se începe imediat tratamentul nemedicamentos +medicamentos.- pentru TA = 140 - 180/90 - 105 mmHg (HTA uşoară după clasificarea OMS -1993) : se repetă măsurătorile de câteva ori în decurs de 1 - 3 luni, încadrândpacienţii astfel: TA = 140 - 160 / 90 - 95 mmHg

-> tratament nemedicamentos şi măsurarea TA de c âteva ori pe an-> se adaugă şi tratament medicamentos la pacienţii cu alţi FR CVasociaţi sau cu afectare a organelor ţintă

TA = 160 - 180 / 95 - 105 mmHg-> tratament nemedicamentos + medicamentos

Obiectivele terapiei:- controlul valorilor TA, de preferat la valori normale şi fără tulburări ale circulaţieiregionale, cu efecte minime secundare si creşterea permanenta a “calităţii vieţii”-daca sunt prezenti nr.FR sau leziuni importante certe de ISM, se ţinteste sprecea mai mică valoare TA ce se poate obţine fara efecte secundare majore- regresia modifiărilor patologice la nivelul organele ţintă- influenţarea favorabilă (sau cel puţin lipsa efectului negativ) asupra FR asociaţişi a bolilor coexistente.Durata terapiei antihipertensive este în general indefinită, dar deseori dupănormalizarea valorilor TA, schema terapeutică poate fi redusă (ca doze şi numărde droguri); tratamentul recomandat este continuu, chiar la B asimptomatic;complianta la tratamentul complex antiHt este o problema serioasă, mai aleadaca acesta a cauzat o modificare a calităţii vieţii,- în prezent, este indicata reducerea val.tensionale si a labilităţii lor, desi acestdeziderat “în sine” nu reprezintă in totalitate, controlul adecvat al bolii

Motivele pentru un raspuns nesatisfăcător la tratamentul antiHT:- complianta inadecvata a B la indicatiile terapeutice- expansiune de volum: excesiv consum de Na, drog

antiHt nondiuretic- creştere excesivă în greutate- doze inadecvate de droguri antiHT- droguri antagoniste- simpatomimetice, contraceptive orale, steroizi

adrenali- f.secundare si necunoscute de HTA

Mijloace nefarmacologice1) Reducerea aportului de sare sub 5 g NaCl/zi (sau 2 - 3 gNa, sau 70 - 100mEq Na/zi);- se realizează prin eliminarea alimentelor bogate în sare (mezeluri, brânzeturisărate, murături, conserve) şi neadăugarea de sare la masă din solniţă-măsura e mai eficace la unii bolnavi mai ales v ârstnici, prin reducerea tonusuluiarteriolar şi a reactivităţii vasculare la stimuli presori-se poate reduce TAS cu 5 mmHg si TAD cu 2,6 mmHg prin reducereaconsumului dietetic de Na la 75 mEq/zi; în plus, aceasta reducere potenţeaza actantiHT a drogurilor, potentează folosirea lor in doze mai mici, deci cu efectesecundare mai mici-sepoate reuce HTA si prin reducerea consumului dietetic de potasiu si calciu- 5 g NaCl/zi inseamna restrictie dietetica medie de Na care se poate realiza prineliminarea oricarei aditii de sodiu la prepararea alimentelor preparate in modnormal, nu conservate2) Moderarea consumului de alcool (sub 30 g/zi)3) Renunţarea la fumat4) Restrictie calorica la obezi (4,4 Kg scazute in 6 luni, a scazut TA cu 2,5mmHg) cu restrictia consumului de colesterol si grasimi saturate pentrudiminuarea lez. arteriosclerotice5) Scăderea în greutate pentru cei supraponderali6) Exerciţii fizice regulate pentru scaderea greutatii si conditionare fizica (ex.plimbări în ritm vioi 30 - 45 min, de 3 ori pe săptăm ână) : se prefera cele izotone(jogging, inot) nu izometrice (greutati)7) Alte măsuri ?!!

- suplimentarea dietei cu calciu şi potasiu- reducerea grăsimilor alimentare la dislip idemici- exerciţii de relaxare

Mijloace farmacologice : tratament antihipertensiv

Clase de medicamente antihipertensive

1. DIURETICE: tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona de ansă: furosemid, acid etacrinic, bumetanid indopamina care economisesc potasiu: spironolactonă, triamteren, amilorid.

2. BETA BLOCANTE: neselective: propranolol, nadolol, pindolol selective: atenolol, metaprolol, acebutalol.

3. BLOCANţI DE CALCIU : diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin, amladipin,felodipin.4. INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE: captopril, enalapril, lisinopril,ramipril, benazepril.5. INHIBITORI SIMPATICI CENTRALI: clonidină, metildopa, reserpină, urapidil.6. ALFA BLOCANTE:

1 + 2 fenoxibenzamina, fentalamina 1 prazosin, doxazosin, terazosin.

7. VASODILATATOARE DIRECTE: hidralazină, minoxidil, diazoxid, nitoprusiat

1. DIURETICEExplicaţia acţiunii antihipertensive : diureza sodiului si depleţie de volum

si reducerea rezistenţei vasculare periferice; dau rezultate bune pe morbi-mortalitatea CV daca sunt administrate pentru perioade lungi de timp, faptdocumentat de trialurile mari- în primele zile sau în administrare parenterală, reduc TA prin reducereavolemiei- în administrare cronică, reduc TA prin scăderea conţinutului de sodiu dinperetele arteriolar şi prin aceasta a tonusului miogen şi a răspunsului la stimuluipresori.

Tipuri de diureticea) Diureticele tiazidice (hidroclorotiazidă, clortalidona) acţionează la

nivelul segmentului cortical al ramurii ascendente a ansei Henle, scăz ândreabsorbţia clorului şi prin aceasta cresc ând excreţia de sodiu, clor, bicarbonat şipotasiu.

Indapamida este un diuretic tiazidic cu acţiune relativ slabă; prezintă însăavantajele de a avea şi acţiune vasodilatatoare şi de a avea puţine efecteadverse metabolice.

b) Diureticele de ansă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid) acţioneazăla nivelul segmentului medular al ansei Henle, având un efect natriuretic/diureticputernic; au timp de actiune scurt, oral si iv.

c) Diureticele care economisesc potasiu acţionează la nivelul tubuluicontort distal ca antagonişti competitivi ai aldosteronului (spironolactona) sauindependent de acesta (triamteren, amilorid).

Efecte secundare : sunt cele metabolice, mai exprimate la tiazidicele cu dozemari :

hiperglicemie, hiperuricemie (retentie de acid uric), dislipidemie alcaloză metabolică hipovolemie, hiponatremie şi insuficienţă renală funcţională hipokaliemia (pierderi renale de K ) ce predispune la aritmii

periculoase şi produce slăbiciunea musculară; se combate prinalimentaţie bogată în potasiu (sucuri de fructe) şi eventualsuplimentare orală

Alte observatii :- se pot asocia la tiazidice sau diuretice de ansă, diuretice care economisescpotasiu.- alte efecte adverse: spironolactona poate da ginecomastie, scăderea libidoului.

Indicaţii, contraindicaţiiDiureticele se pot folosi ca :

-monoterapie în formele medii/uşoare de HTA,-al 2-lea, al 3-lea drog în scheme combinate, unde reduc retenţia salinăindusă de celelalte medicamente (ex. vasodilatatoare).

Sunt indicate de elecţie în HTA cu :-hipervolemie, hiperreninemie, insuficienţă cardiacă şi la v ârstnici.

Se folosesc de obicei tiazidicele, în administrare cronică diureticele de ansăneavând eficacitate superioară; diureticele de ansă se aleg la bolnavii cuinsuficienţă renală (cleareance al creatininei < 30 ml) min.) situaţii in caretiazidele nu au efectIndapamida este avantajoasă, căci nu are efecte adverse metabolice, dar estemai scumpă.Diureticele ce economisesc potasiu se folosesc în asociere cu tiazidicelepentru evitarea hipokaliemiei şi mai rar singure, de exemplu înhiperaldosteronism; nu au efect diuretic; dezavantajul major: hiperpotasemia,mai ales la B. cu afectare funcţională renalăTiazidele se vor evita la pacienţii cu DZ, gută, dislipidemie;- se vor alege la aceştia furosemidul sau indapamida sau, dacă e posibil,scheme fără diuretice.Precauţii : se va verifica, la 2-3 luni, kaliemia dacă se folosesc tiazidice saudiuretice de ansă pe termen lung, mai ales la pacienţii coronarieni saudigitalizaţi.

Tabelul 1: preparate şi doze de diuretice utile in HTA

Substanţa activăDenumire

comercialăDoză/comprimat

(mg)Doză zilnică

(mg)Hidroclorotiazida Nefrix 50 12,5 - 25Clortalidona Hygroton 100 50Furosemid Furantril, Lasix 40 20 - 40Acid etacrinic Edecrin 50 25 - 50Indapamida Natrilix, Tertensif 2,5 2,5Spironolactonă Aldactonă 25 50 - 75Amilorid Midamor 5 10Triamtren Dytac 50 100

2. BETA BLOCANTEMecanismul de acţiune antihipertensiv constă în:

- reducerea DC datorită efectului crono- şi inotrop negativ- reducerea secreţiei de renină prin blocarea receptorilor renali- scăderea presiunii arteriale in cazul in care exista o activitate crescutăsimpatică- reducerea activităţii simpatice la nivel central

Tipuri de betablocanteBB diferă între ele prin:- cardioselectivitate- activitate simpatomimetică intrinsecă- hiposolubilitateCardioselectivitatea înseamnă proprietatea de a bloca selectiv receptorii 1cardiaci şi în măsură sensibil mai mică receptorii 2 din bronhii, vase periferice.

Activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI) este proprietatea unor BB dea acţiona într-o măsură, şi ca agonişti pe receptori. Efectul antihipertensiv va fimai slab dar sunt avantajoase la bolnavii cu bronhospasm sau obstrucţii arterialeperiferice.

BB cu hiposolubilitate scăzută (atenolol, nadolol, sotalol) au următoareleavantaje:- nu străbat bariera hemato-encefalică şi deci nu au efecte secundare nervoase.- nu se metabolizează hepatic, deci pot fi administrate într-o priză zilnică.

BB pot fi folosite si la B ce nu denota clinic o crestere a activitatii/tonusuluisimpatic.

Folosirea lor a influentat pozitiv cu reducerea morbi-mortlitatii b.HT intrialurile mari.

Efecte secundare- insuficienţă cardiacă, bradicardie, blocuri cardiace- vasospasm cu agravarea arteriopatiei periferice şi anginei vasospastice- bronhospasm- efecte central nervoase (sedare, insomnie, astenie)- fenomen rebound la întreruperea tratamentului- efect dislipemiant (reducerea HDL - colesterolului)- dereglări ale glicemiei la bolnavii diabetici

Efectele metabolice sunt mai reduse la BB cardioselective.

IndicaţiiBB sunt folosite fie ca monoterapie în HTA uşoară/moderată fie în asocieri (cuvasodilatatoare directe, blocante, diuretice, IEC).

În mod special, sunt preferate la:- tineri sau alţi pacienţi cu circulaţie hiperkinetică- pacienţi cu cardiopatie ischemică, aritmii; glaucom, migrene- pacienţi trataţi cu vasodilatatoare directe (contracarează tahicardia reflexă)- perioperator (esmololul)- se pot folosi alaturi de droguri relaxante vasculare la nivelul musculaturii netedecare tind a induce TS; la fel alaturi de diuretice, pentru evitarea cresterii activităţiireninice plasmatice

Se vor folosi cu precautie la B. cu DZ tratati cu droguri hipoglicemice caci potinhiba raspunsurile uzuale simpatice la hipoglicemie.La creşterea dozelor, se va avea în vedere că efectul antihipertensiv maximalapare abia după 1 - 3 săptăm âni.

TABELUL 2: Betablocantele: preparate, caracteristici, doze

PreparatDenumirecomercială

Caracteristici Doza/comp-rimat (mg) Doza zilnică (mg)

Propranolol Propranolol neselectiv, fără ASI 10; 40 80 – 240, în 2 prizeNadolol Corgard neselectiv, fără ASI 80 40 – 80, o prizăAtenolol Tenormin selectiv, fără ASI 50; 100 100 – 200, o prizăMetoprolol Beloc,

Lopresorselectiv, fără ASI 50; 100 100 – 200, 1 - 2

prizeLabetalol Albetol,

Trandateneselectiv; are şi efect1 blocant

100; 200 200 – 400, 2 prize

Sotalol Darob neselectiv, fără ASI areşi efect AA de clasă III

40;80;160 160 - 320,2 - 3 prize

3. BLOCANţII DE CALCIUMecanism de acţiune: inhibarea canalelor de calciu dependente de voltaj, de lanivelul celulei musculare netede vasculare cu vasodilataţie, şi din miocard,rezultând efectele inotrop, crono- şi dromotrop negative. Efectul vascular e maipronunţat pentru nifedipină, iar efectul cardiac e mai marcat pentru verapamil;diltiazomul are profil farmacologic intermediar.

Preparate- clasice, de primă generaţie : Verapamil, Diltiazem, Nifedipina- noi, de a 2-a generaţie - Gallapamil (înrudit cu Verapamil)

- Nicardipin, Amlodipin, felodipin (înrudite cuNifedipina)

Efecte secundare, precauţiie-efectele “cardioprotectoare” ( ino, crono, şi dromotrop negativ) sunt periculoasela pacienţii cu funcţie cardiacă anterior deprimată, cu blocuri cardiace saubradicardie (verapamil si diltiazem);- dihidropiridinele cu act scurta (ex. nifedipine) se folosesc cu prudenta pentrudurate lungi; este demonstrat riscul pentru aparitia SCAI daca nu se adaugă sitratament BB- eritem facial, cefalee, edeme periferice.

IndicaţiiBlocanţii de calciu sunt antihipertensive eficiente (similar cu blocantele şiinhibitoarele adrenergice centrale) şi au efecte adverse (inclusiv metabolice)reduse; ca urmare sunt larg folosite fie ca monoterapie, fie în asociaţie cudiuretice, blocante, IECA etc. Sunt utile mai ales la vârsnici, diabetici,dislipidemici, coronarieni, pacienţi cu vasospasm (periferic sau coronarian) saucu tahiaritmii.

TABEL 3: Preparate şi doze zilnice de blocanţi de calciu

Substanţă activăDenumire

comercialăDoza/comprimat

(mg)Doza zilnică (mg)

Verapamil Isoptin 40; 80; 120 120 - 240 în 2-3 prizeIsoptin retard 240 240 mg în priză unică

Diltiazem Dilzem, Diacordin 30; 60; 90 180-240 în 2-3 prizeTildiem (retard) 200; 300 200 - 300 priză unică

Nifedipină Adalat, Corinfar 10; 20 30 - 60 2-3 prizeAdalat retard 20 20 - 40 priză unică

Nicardipina Rydene 20 60 2-3 prizeFelodipina Plendil 5; 10 5 - 10 priză unicăAmlodipina Norvasc 5; 10 10 - 15 priză unică

4. INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE (IECA)Modul de acţiune: prin scăderea conversiei angiotensinei I în angiotensină II, seproduce vasodilataţie periferică şi scăderea secreţiei de aldosteron.

Inhibarea conversiei Ang I -> Ang II se produce nu numai în plasmă, dar şiîn ţesuturi (miocard, pereţii arteriolelor) explic ând:-inhibă generarea unui puternic vasoconstrictor (ANG II)-intirzie degradarea unui vasodilatator potent (bradikinina)-alterează producerea de prostaglandine-pot modifica activitatea SNC-în plus, sunt eficace în unele HTA cu activitate reninică plasmatică scăzută.

De asemenea, IECA inhibă degradarea bradikininei care evasodilatatoare.

Efecte secundare- hipotensiune la prima doză mai ales în asociere cu diuretice; se va începe cudoze mici (de ex. captopril 12,5 mg; enalapril 2,5 mg)- insuficienţa renală funcţională, în caz de stenoză bilaterală a arterei renale- hiperkaliemie prin hipoaldosteronism- rash tegumentar, cefalee, greaţă, diaree, proteinurie, neutropenie, disghezie(tulburări de gust), tuse

Ultima grupă de efecte adverse sunt mai frecvente pentru Captopril.De remarcat că IECA nu au efecte secundare asupra SNC sau ametabolismului, nu reduc DC şi nu induc tahicardie reflexă cavasodilatatoarele directe.

Precauţii, contraindicaţiiContraindicaţiile IECA sunt: - stenoza bilaterală de a. Renală

- HTA din sarcină- HTA cu insuficienţă renală cronică avansată

În insuficienţa renală cronică incipientă/moderată se vor administra cuprudenţă, sub control atent clinic si biologic, renunţ ând dacă se agraveazăretenţia azotată.

Se folosesc cu prudenta cind sistemul reninic este activat (ex. dupădiuretice in doze mari în ICC gravă sau/si dupa restrictie severă de sare), pentruevitarea unei hipoTA severe ; pentru a evita aceasta, se opresc diureticele cu 2-3 zile înainte de începerea tratamentului cu IECA si se adaugă apoi daca maieste necesar.

IndicaţiiIECA se pot folosi ca monoterapie în HTA moderate sau în asociere cu

alte droguri (diuretice, beta blocante, blocanţi de calciu, inhibitori adrenergicicentrali) fiind aproape nelipsiţi în schemele complexe pentru formele severe deHTA.

IECA se vor prefera în special în următoarele cazuri :- HTA cu diabet zaharat ( tip 1)- HTA cu insuficienţă cardiacă congestivă- HTA cu antecedente de infarct miocardic (ajută remodelarea ventriculară)- HTA cu hipertrofie ventriculară st ângă, disfunctie de VS

IECA reprezintă medicamentele antihipertensive cele mai eficiente, cuefectele secundare cele mai mici, dar au şi cost mai ridicat (unele).

TABEL 4: Preparate de IECA şi doze

PreparatDenumire

comercialăDoza/comprimat

(mg)Doza zilnică (mg)

Captopril Capoten, 12,5; 25; 50 50 - 150 (2 - 3 prize)Enalapril Enap, Renitec 5; 20 20 - 40 (1-2 prize)Trandalopril Gopten 2 2 (priză unică)Benazepril Cibacen 5; 10 10 - 20 (1 - 2 prize)

5. INHIBITORI SIMPATICI CENTRALIa) Alfa metildopa Mecanism de acţiune: activarea receptorilor adrenergici 2 centrali din jurul

moleculei tractului solitar, cu scăderea activităţii simpatice centrale. Nu scadefluxul sanguin renal, putând fi folosită în insuficienţa renală.

Efecte secundare- comune inhibitorilor adrenergici centrali: sedare, uscăciuneamucoaselor, galactoree, hipotensiune ortostatică.- specifice: apariţia de anticorpi antinucleari, anemie hemolitică, hepatită

toxică. Preparate, doze:

sub denumirea comercială de Dopegyt, cps. a 250 mg se administreazăîn doze.

b) Clonidina mecanism de acţiune: similar cu alfametildopa dar stimulează şi receptorii 2

presinaptici, inhibând eliberarea de noradrenalină în exces în fanta sinaptică;această explică fenomenul de rebound (creşterea bruscă a atensiuniiarteriale la suprimarea bruscă a terapiei) ce trebuie tratat cu Fetolamină sauFenoxibenzamină + Propranolol.

efecte adverse : în afara fenomenului de rebound comune inhibitoriloradrenergici centraliprin predominenţa vagală, poate produce: bradicardie, blocuri cardiace;

de evitat asocierea cu betablocante şi digitalice. preparate, doze: sunt denumiri comerciale precum Catapresan, Haemiton,

Clonidina sub forma comprimatelor de 0,5 mg se administrează în doze de0,3 - 0,6 mg/zi. ; există şi preparate transdermice (patch) c are asigurăeliberarea constantă a drogului 24 ore.

Locul inhibitorilor adrenergici centrali în terapia antihipertensivăAlfametildopa şi Clonidina (ca şi preparatele mai noi, cu administrare în

priză unică: guanabenzul şi guanfacina) reprezintă droguri antihipertensive cueficienţă moderată, cu efecte metabolic neutru şi cost relativ scăzut, utile în HTAuşoară şi moderată ca monodrog, sau în asocieri în HTA severă; utilizarea lortinde să scadă datorită efectelor adverse supărătoare, care afectează calitateavieţii.

c) Rezerpina mecanism de acţiune: inhibă recaptarea noradrenalinei în veziculele de

depozit ale neuronilor postganglionari şi favorizează degradarea acesteia prinMAO; are acelaşi efect şi la nivel central, dar acţiunea periferică e maiimportantă pentru scăderea TA

efectele adverse sunt frecvente şi importante: depresie, sindromextrapiramidal, hiperaciditate gastrică

preparate, doze: Hiposerpil (comprimate de 0,25 mg); se administrează înpriză unică 0,25 - 0,5 mg / zi

indicaţii: în HTA moderată, eventual asociată cu diuretic- Utilizarea rezerpinei e pe cale de abandonare datorită eficienţei modesteşi efectelor adverse importante.

6. ALFA BLOCANTEa) Alfa blocante neselective (fenoxibenzamina, fentolamina) blochează

atât receptorii 1 postsinaptici cât şi receptorii 2 presinaptice, această din urmaacţiune fiind responsabilă de eliberare în exces de noradrenalină cu tahicardie,ceea ce le limitează la următoarele situaţii:

criza de feocromocitom criza hipertensivă din rebound-ul la clonidină

b) Alfa 1 blocantele selective (prazosin, doxazosin, terazosin) producvasodilataţie arteriolară şi venoasă fără tahicardie secundară, fiind astfel utile camonoterapie în HTA uşoară/moderată, incluv la pacienţii care asociazăinsuficienţă cardiacă sau renală. Se pot asocia cu diuretice, beta blocante,blocanţi de calciu.

Efectele secundare sunt în general minore cu excepţia hipotensiuniiposturale la prima doză ce poate fi evitată prin:- administrarea unei doze mici (0,5 - 1 mg prazosin) seara la culcare- oprirea cu 1-2 zile înainte a diureticelor

Preparatul cel mai des folosit este prazosinul (Adversuten, Minipres -tablete de 1 şi 5 mg) în doză de 10 - 20 mg/zi.Terazosinul şi doxazosinul au avantajul administrării în priză unică.

Locul 1 blocantelor în terapia antihipertensivă :efectul antihipertensiv bun, efectele adverse puţine (chiar efect pozitiv pe

metabolismul lipidic - creşterea HDL - colesterolului) fac din 1 blocante e oalternativă posibilă la iniţierea tratamentului antihipertensiv sau un drog utilpentru asocieri.

7. VASODILATATOARE DIRECTEAcţiune: directă musculotropă, produc ând relaxarea muşchiului neted arteriolar;secundar se produc tahicardie şi retenţie hidrosalină, făc ând necesară asociereade droguri ( blocante, diuretice) pentru ca efectul antihipertensiv să nu fiecontracarat. Dihidralazina (Hipopresol, tablete de 25 mg) este cel mai utilizat

vasodilatator. Efectele adverse (polinevrite, fenomen lupic, discraziisanguine, angor pectoris, cefalee, flush) sunt mai frecvente la doze mari şi laacetilatori lenţi.

În doze până la 100 mg/zi se foloseşte în HTA severă, în schemecombinate; este utilă în HTA însoţită de insuficienţă cardiacă sau renală.

Minoxidilul este cel mai potent vasodilatator fiind rezervat cazurilor de HTArefractară la alte droguri, în doze de 10 - 15 mg/zi.

Diazoxidul şi nitroprusiatul de sodiu se folosesc pe cale parenterală înurgenţele hipertensive.

Medicamente “vasodilatatoare” în sens mai larg, în afara celor directe,sunt şi blocantele de calciu, IEC şi ă blocantele.

TABELUL 5: Vasodilatatoare şi sectorul lor de acţiune

Clasa Droguri Tip de VasodilataţieVasodilatatoare directe Hidralazina, Minoxidil A >> V

Diazoxid A > VNitroprusiat A = VNitroglicerină A < V

Blocanţi de calciu Nifedipină,Verapamil, Diltiazim A >> VIEC Captopril, Enalapril A > V1 blocanţi Prazosin A = V

TACTICA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIVOdată luată decizia de a începe tratament medicamentos, se va

selecţiona un prim drog din următoarele clase:- diuretice, blocante, blocanţi de calciu, IECA, blocante (mai rar),

alegerea făcâdu-se de obicei av ând în vedere condiţiile patologice asociate.Dacă răspunsul la terapie nu e satisfăcător sau apar efecte adverse

importante se poate recurge la:- schimbarea drogului (în caz de efecte adverse)- creşterea dozei- asocierea unui al 2-lea drog sau adaăugarea mai multor droguri.Exemple de asocieri a 2 droguri:

- drog din orice clasă + diuretic- blocant de calciu + IEC- blocant + blocant

Exemple de asocieri a 3 droguri:- diuretic + IEC + blocant de calciu- diuretic + IEC + inhibitor adrenergic central- diuretic + 1 blocant + blocant- diuretic + vasodilatator + blocant

SITUAţII PARTICULARE DE HTA1) HTA la copii, adolescenţi şi tineri :-se preferă blocante,-ca linia a 2-a: blocanţi de calciu şi IECA2) HTA vârstnici:-se preferă diuretice, iar ca linia a 2 -a blocanţii de calciu şi IECA -se evită blocantele şi inhibitorii adrenergici centrali (risc de hipotensiuneortostatică)3) HTA la gravide: situaţie dificilă ; se preferă o atitudine conservatoare :

-in trimestru II si III, se administrează droguri numai dacă TAD depăşeşte95 mmHg

-nu se recomandă BB, restricţie sodată severă si/sau diuretice, efectulnegativ afectând fătul

-se preferă inhibitorii adrenergici centrali (alfametil dopa si hidralazina) şivasodilatatoarele-BCC se administrează cu atentie ; nu se cunosc efectele negative asupra fătului-diureticele şi blocantele se dau cu rezervă-nitroprusiatul de sodiu şi IECA sunt total contraindicate în sarcină

4) HTA + diabet zaharat:-se aleg blocanţii de calciu, IECA- în cazurile cu nefropatie incipientă: IECA-cei mai buni sunt IECA : nu au efecte metabolice secundare, minimalizeazădezv.nefropatiei diabetice prin reducerea rezistenţei vasculare renale si apresiunii de perfuzie renală, factori importanti in deteriorarea fct renale5) HTA + insuficienţă renală :-se folosesc diuretice de ansă, blocanţi de calciu, inhibitori simpatici,vasodilatatoare (hidralazină, minoxidil) -utilizarea IECA reprezintă o armă cu 2 tăişuri: pot fi benefici în nefropatiadiabetică dar pot agrava unele insuficienţe renale-reducerea TA cu droguri antiHT la B cu functie renala alterata se poate asociainitial cu creşterea creatininei ; nu reprezinta evidenţierea leziunii renalestructurale, cu exceptia existenţei b.arteriale renale bilaterale la B tratat cu IECA,situatie in care continuarea IECA poate induce anuria ;- in consecinta, cind se incepe tratamentul cu IECA, functia renala va ficontrolata la 4-5 zile in primele 3-4 saptamini

6) HTA + insuficienţă cardiacă :-se preferă IECA, dar pot fi folosite şi blocantele 1, nifedipina şi inhibitoriiadrenergici centrali.7) HTA + boală coronariană: blocante, blocanţi de calciu (verapamilul la ceicu aritmii).-atentie la B cu diuretice si digitală : pericol de hipopotasemie cu risc de aritmii-dupa tratament indelungat, BB vor fi opriti treptat, risc de AC la intreruperea lorbrusca dupa o folosire prelungita-asocierea BB cu BCC la acesti B este benefică, mai ales pentru scadereaefectelor secundare ale altor droguri asociate (ex.vasodilatatorii nespecifici)8) HTA + obstrucţie bronşică:-se utilizează fără rezerve IECA, blocanţi de calciu, 1 blocanţi-se evită beta blocantele (cele neselective şi fără ASI sunt strict contraindicate)diureticele se dau cu prudenţă pentru că scad fluiditatea sputei.9) HTA + dislipidemie: se evită blocantele şi diureticele; se folosesc blocanţiide calciu, IEC, blocanţii, inhibitorii adrenergici centrali.10) HTA neresponsivă la tratament poate avea drept explicaţie:

- noncomplianţa bolnavului la tratament şi măsurile nefarmacologice- HTA secundară-interacţiuni medicamentoase (antiinflamatoare nesteroidiene,simpatomimetice, corticosteroizi, antidepresive).

11.HTA malignă- asociază mai multe determinante: cresterea importantă a TA, edem papilar,hemoragii si exudate retininene, fen. de encefalopatie HT (cefalee, varsaturi,tulb.vizuale, paralizii trecătoare, convulsii, coma, etc.); poate apare in HTAE siHTA secundară (1%), mai frecvent apare in jurul vârstei de 40 ani, mai frecventala B;-cauza: spasm al vaselor cerebrale si edem cerebral, trombi mici si multi lanivelul vaselor cerebrale; creste activitatea reninică plasmatică periferică sinivelul de aldosteron, conducând la leziuni vasculare-patogenie: 2 procese independente: dilatarea arterelor cerebrale prin creştereaTA si necroză fibrinoidă arteriolară generalizată; fluxul cerebral excesiv esteprodus direct de encefalopatie- consecinţe : decompensare cardiaca, declinul fct renale, pina la oligurie-leziunea vasculara caracteristica: necroza fibrinoidă a pereţilor a. mici si aarteriolelor, etc.- de la momentul dg pina la deces in jur de 2 ani; deces prin I.renală, hemoragiecerebrala majora sau ICC- tratamentul se impune de urgentă, HTA maligna fiind o urgenta HT, urgenţămedicală;

-se diferentiază de HTA severă-scop: corectia complicatiilor medicale si reducerea TAD cu o treime, darnu sub nivelul de 95 mmHg-se folosesc primele droguri cu act antiHT mare in perfuzie continua sub

monitorizare hemodinamica continua (nitroprusiat, nitroglicerina, diazoxide,enalaprilat, labetalol), dar nu se pot folosi in tratament de lungă durata, mai alesdaca B are convulsii; apoi se folosesc drogurile de a doua intenţie (hidralazina,furodemid f, nifedipine sl, captopril sl, etc.)

HTA SECUNDARĂ

HTA secundară reprezintă 6% din cazurile de HTA, cauzele principalefiind următoarele:1) HTA de cauză renală

boli parenchimatoase- glomerulonefrita difuză acută, glomerulonefrite cronice- pielonefrita cronică, boala polichistică- colagenoze, nefropatia diabetică- hidronefroza, rinichiul mic unilateral- insuficienţa renală cronică

HTA renovasculară- stenoza adenomatoasă a arterei renale- displazie fibromusculară a arterei renale- compresii extrinseci- embolii şi trombo ze ale vaselor renale

tumora secretantă de renină (reninom)

2) HTA de cauză endocrină suprarenaliană - feocromocitom

- hiperaldosteronism primar (Conn)- sindrom Cushing

alte: - hiper- şi hipotiroidism- acromegalie- hiperparatiroidism primar

hormoni exogeni- contraceptive orale- gluco- şi minera locorticoizi- simpatomimetice

3) HTA de cauză extravasculară Coartaţia de aortă, Insuficienţa aortică, fistula arteriovenoasă, PCA

(ductul Botallo persistent, prin sindromul hiperkinetic) Blocuri atrioventriculare de grad înalt Ateroscleroza aortică (HTA sistolică datorită rigidităţii aortei)

4) HTA de cauză neurologică accidente vasculare cerebrale hipertensiunea intracraniană: tumori, encefalite, acidoză respiratorie sindromul Guillain Barre porfiria acută, saturnismul.

5) Diverse HTA indusă de sarcină HTA prin stress acut (psihogen, hipoglicemie, arsuri, pancreatită,

posoperator) HTA prin creşterea volumului circulant (iatrogen) HTA indusă de - exces de alcool, droguri

-medicamente:hormoni,inhibitoriiMAO,ciclosporina,eritropoietina

Cele mai frecvente de HTA secundară:a) HTA reno-vascularăb) HTA nefro-parenchimatoasăc) HTA de cauze suprarenale:

1. hiperaldosteronisnmul primar;2. boala şi sindromul Cushing;3. feocromocitomul;

d) HTA din coartaţia de aortă;e) HTA datorită administrării de contraceptive orale;f) HTA indusă de sarcină;

a) HTA RENOVASCULARĂ: se datorează stenozei arterelor renale, uni saubilaterale, acoperă circa 3% din totalul HTA ;- din punct de vedere clinic :- HTA cu debut înainte de vârsta de 30 de ani sau după v ârsta de 50 ani la

un bolnav cu sufluri abdominale (epigastrice sau mezogastricesuperioare),

- sufluri care sunt de 6-9 ori mai frecvente decât în HTA esenţială,- retinopatie HT severă (hemoragii, exudate, edem papilar);- este sugestiv debutul rapid al unei HTA severe, agravarea unei HTA

anterior controlate sau deteriorarea funcţiei renale sub tratament cu IEC;- obezitatea se întâlneşte mai rar dec ât în HTA esenţială.

Se identifică două tipuri anatomo-clinice:1. Displazia fibroasă (sau boala fibroplastică) afectează predominent

2/3 distale şi ramurile arterei renale, mai frecvent a. renală dreaptă,dar poate afecta oricare din artere sau ambele şi debutează de obiceisub 35 ani:-reprezintă circa 1/3 din cazurile de HTA renovasculară,-asociază suflu sistolic, sistolodiastolic sau continuu în epigastrulmijlociu, iradiind lateral, permanent sau intermitent ;- cazurile cu suflu sistolodiastolic şi HTA mai recentă de 3 a ni au un

prognostic mai bun post-operator.2. Boala renovasculară aterosclerotică:-afectează predominent treimea proximală,-reprezintă 2/3 din cazurile cu HTA renovasculară, aproximativ 1/3 suntafectaţi bilateral, iar la cei cu stenoză unilaterală, mai frecvent esteafectată a.renală st ângă ;-debutează de obicei după 45 - 50 ani şi se asociază frecvent cu diabetulzaharat; -spre deosebire de precedenta, suflurile abdominale (deşiprezente în mod curent) au mai mică semnificaţie diagnostică(specificitate), întrucât procesul aterosclerotic afectează de obicei maimulte artere abdominale, putând coexista sufluri cu o HTA esenţială (saude altă cauză dec ât stenoza renală).

Suspiciunea unei HTA renovasculare impune extinderea investigării :A. Primele teste se adresează stabilirii diagnosticului de stenoză (explorareimagistică):

a) Doppler-echografia de artere renale;b) Ex. radiologic cu substanţe de contrast : urografia intravenoasă,

angiografia cu substracţie digitalică, angiografia renală, după confirmarea căreiaurmează studiul semnificaţiei hemodinamice a stenozei ;

-urografia intravenoasă este anormală în circa 90% din cazuri,reprezentând o bază de pornire bună şi relativ accesibilă: oricum cazurilepropuse tratamentului invaziv sau chirurgical vor trebui explorate şi printr-una din celelalte două forme de examinare radiologică.

B. Diferenţierea dintre HTA renovasculară şi HTA parenchimatoasă renală :- HTA renovasculară :

- activ.reninică plasmatică periferică este mai rară- DC crescut uşor- răspunsul circulator este exagerat la manevra Valsalva si la testul de

inclinaţie- volumul sanghin este scăzut in HTA renovasc.unilaterală severă

-HTA parenchimatoasă renală :-DC este normal dacă nu este I.renală sau anemie-volumul sanghin marit proportional cu severitatea lez. renale

C. Pentru semnificaţia hemodinamică a stenozei identificate se studiazăraportul dintre activitatea reninei în vena renală a rinichiului afectat (cu arterastenotică) şi a celui neafectat, după administrarea de diuretic (80 - 120 mgfurosemid oral 24 - 48 ore înainte) cu sau fără administrare de IEC (captopril) ;-un raport stenotic/nestenotic mai mare sau egal cu 1,5 indică stenoza renalăsemnificativă funcţional (“lateralizarea fracţiei”) ; pacienţii cu “lateralizare” asecreţiei răspund mai bine (procentual) la procedeele de revascularizare (circa90% din cei cu “lateralizare” răspund favorabil, faţă de circa 50% din cei cufracţie mai mică de 1,5) ; fracţia îşi pierde valoarea predilectică la cei cu boalabilaterală.

Activitatea reninei plasmatice în sângele periferic nu este în general un test util(50% o pot avea normală), dar provocarea cu o doză mică de captopril(creşterea la o oră după administrare) ar putea fi utilă.

După dg , se selectează pacienţii la care se poate practica un procedeu derevascularizare ; tratamentul medical este rezervat celorlalţi.

Revascularizarea poate fi efectuată chirurgical sau prin angioplastietransluminală percutana; ultimul procedeu mai ales la cei cu boalafibromusculară reuşeşte ameliorarea a 60 -90% din pacienţi.

Tratamentul medicamentos are la bază inhibitorii enzimei de conversie(IEC) care însă reprezintă o « sabie cu două tăişuri »: oferă posibilitatea unuicontrol mai bun al TA dar pot expune rinichiul bolnav la scăderea fluxului şiagravarea ischemiei ;

- se apreciază că la pacienţii cu şanse de revascularizare se va administraIEC pentru cel mult o lună preoperator;- la cei nevascularizabili se pot administra eficient şi relativ segur catratament de durată (afirmaţia are în vedere în special enalaprilul).

b) HTA NEFROPARENHIMATOASă afectează circa 2 - 4% dintr-un lotneselecţionat de hipertensivi la populaţia adultă. Practic ne putem întâlni cu patrusituaţii:

1. boli renale acute2. boala renală fără insuficienţa renală3. boala renală cronică cu insufi cienţă renală4. hipertensiune arterială în stare “anefrică”.

1. Boli renale acute: HTA însoţeşte de obicei oliguria şi retenţia hidrosalină în

glomerulonefritele acute; prezentaţia clinică este cea a bolii renale;HTA poate fi însă uneori o manifestare într-un contextoligosimptomatic; tratamentul are la bază restricţia de sodiu şi apă, diureticele

potente de ansă şi eventual hemodializa. În insuficienţa renală acută oligurică care se produce frecvent în

stări iniţiale de şoc, mai ales la cirotici cu ascită şi în timpul sarcinii înapropiere de termen (în diverse contexte clinice provocatoare de şoc),nivelul plasmatic al reninei crescut semnificativ poate inducevazoconstricţie cu oprirea funcţiei renale; HTA care poate apare secundar poate fi în mod obişnuit controlată

prin prevenirea supraîncărcării de volum; la nevoie furosemid îndoze mari sau hemodializă.

2. Boli renale fără insuficienţă renală asociază HTA în general prin activareasistemului renină-angiotensină - aldosteron (RAAS)

- Boli renale unilaterale - cu HTA “curabilă”: hipoplazia, nefropatia dereflux, hidronefroza, leziuni traumatice şi de iradiere, chisturi şi tumori (Wilms,hipernefromul, tumori ale celulelor juxtaglomerulare)

- Rinichiul polichistic poate induce HTA prin exces de renină şi retenţiede fluide; HTA poate apare înainte de apariţia IR

- Pielonefrita cronică uni- sau bilaterală poate crea HTA prin nivelecrescute de renină (la pielonefrita cronică cu HTA şi funcţie renală normală)probabil prin cicatrici interstiţiale cu obstrcuţia vaselor intrarenale; pe de altăparte, HTA poate predispune pacientul la infecţii renale.

3. Boala renală cronică cu insuficienţă renală cronică poate induce HTA prinurmătoarele mecanisme:

- exces volemic (mecanism predominant)- vasoconstricţie prin RAAS- hiperactivitate adrenergică- posibilitatea coexistenţei unei boli renovasculare bi laterale.Un sindrom care se poate întâlni în asemenea condiţii mai ales la diabetici

- este sindromul de hipoaldosteronism hiporeninenic când nivelul renineiscade foarte mult devenind insuficientă pentru a stimula producţia de aldosteron,ceea ce scade excreţia de potasiu ;

-aceşti bolnavi (diabetici, dar nu numai) nu pot mobiliza aldosteronul şiinsulina necesară pentru a transfera potasiul din circulaţie în celule sau pentru a-l elimina ; ei sunt foarte sensibili la hiperpotasemie, se recunosc prinhiperpotasemia disproporţionată faţă de gradul afectării renale şi necesităprudenţa în folosirea potasiului şi a “economizoarelor” de potasiu ;

- supresia reninică poate exprima expansiunea de volum frecvent întâlnităîn bolile renale avansate.

4. HTA în stare “anefrică” (în timpul dializei cronice) şi după transplant renal ;- pacienţii cu boli renale terminale au TA dependentă predominant de volumulcirculant fără efecte vasoconstrictoare (reninice) sau dilatatoare (alţi hormonirenali); tensiunea lor arterială este foarte sensibilă la stimuli adrenergici şi labilă ;- la hemodializaţi, TA scade progresiv după dializa, răm âne scăzută 24 ore, apoicreşte ; dacă se efectuează dializa la 48 ore, tratamentul este necesar numai înzilele alterne.

Transplantul renal poate vindeca HTA, dar primitorii pot redevenihipertensivi în decurs de un an prin:

- stenoza arterei renale la anastomoză;- reacţii de rejet;- dozele mari de steroizi;- exces de renină din rinichiul restant bolnav;- sursa donatoare (familie sau patologie proprie hipertensivă), etc.

Drogurile antihipertensive utilizate în HTA nefroparenchimatoasă ?- diuretice de ansă: - furosemid, bumetanid, acid etacrinic- betablocante

-propranolol (nu necesită sau necesită reducerea uşoară de dozăîn IRC)

- metoprolol succinat- nadolol (necesită reducere de doză în IRC), dar atenţie la

potasemie.- vasodilatatoare: hidralazina (în IRC, t ½ este dublu) !?

minoxidil : poate produce retenţie volemică.- alfa blocante : prazosin- alfa agonişti centrali: metildopa, clonidina (t 1/2 e dublu în IRC)- inhibitori de enzimă de conversie - cazuri selecţionate !!???

c) HTA DE CAUZE SUPRARENALE:- 3 cauze principale cu exces primar de: aldosteron, cortizol,

catecolamine- pun probleme în diagnosticul maselor tumorale abdominale suprarenaleşi în general retroperitoneale depistate prin CT efectuat pentrususpiciunea lor sau pentru alte cauze.Marea majoritate a tumorilor de lojă sunt nefuncţionale.

I. Hiperaldosteronismul primar: relaţie directă între retenţia de sodiu indusă dealdosteron şi HTA ;

- adenoame benigne solicitare sau hiperplazii bilaterale;- fiziopatologie; aldosteronul creşte reabsorbţia de sodiu şi excreţia de

potasiu;= hiponatremie cu creşterea volumului plasmatic, ceeace duce la HTA şisupresia sistemului R-A;= hipokaliemie (mai puţin de 3,2 mEq/l) este caracteristica principală clinică ceea ce induce slăbiciune musculară, paralizii, poliurie, alcalozămetabolică, scăderea toleranţei la glucoză;

a. - diagnostic: suspectăm boala c ând coexistă HTA cu hipokaliemie (testscreening);- studiem eliminarea potasiului pe 24 ore (când este hipocalcemie fărăadministrare de diuretice anterior, fără tratament cu potasiu anterior şi cu sodiunormal în dieta) : eliminări urinare zilnice mai mult de 100 mEq;

- potasiu urinar mai puţin de 30 mEq/zi : alte cauze decât eccesul demineral -corticoid (diuretice, pierderi gastro-intestinale)- potasiu urinar mai mult de 30 mEq/zi : continuă investigarea

b. - studiul activităţii reninei plasmatice (cu sau fără provocare/supresie)- înaltă = estrogeni : HTA renovasculară, HTA malignă, accelerată,

nefropatie care pierde sare- scăzută = continuă investigarea

c.- studiul aldosteronului în urină sau s ânge (cu sau fără supresie):- scăzut = ingestie de “licorice” (lemn dulce sa Glycyrrhiza Glabra)- exces de DOC sau alt mineral corticoid- înalt = hiperaldosteronism primar

d.- explorări imagistice pentru evidenţierea tumorii:- CT evidenţiază tumori mai mici de un cm., dar pot apare rezultate falspozitive (identificarea unor tumori adrenale nefuncţionale, frecvent lanormo şi hipertensivi);- explorare radioizotopică cu un derivat de colesterol iodat;-cateterism venos adrenal bilateral cu flebografie şi analiza nivelelor de

steroizi venoşi;

e.-odată stabilit diagnosticul, se administrează doze mari de spironolactonăpentru pregătire preoperatorie şi predicţia rezultatului:

- tratament:-adenom solidar = rezecţie chirurgicală a tumorii;-hiperplazie bilaterală = spironolactonă + tiazidic (dacă nu suportaspironolactona, se pot administra în loc amilorid sau triamteren);

- rezultate postoperatorii: 3 / 4 devin normo-tensivi;1 / 4 răm ân hipertensivi: cauza:- HTA esenţială;- afectare renală secundară

II. Boala şi sindromul Cushing:- boala Cushing = tumoră hipofizară anterioară cauz ând hiperplazie

suprarenală bilaterală şi hiperplazie suprarenală bilateralăşi hipercorticism;- sindrom Cushing = hipersecreţie de corticoid şi hiperplazie suprarenală;

în prezent - adenoame sau adenocarcinoame suprarenale (hiperplazia idiopaticăbilaterală este foarte rară astăzi);

- unele cazuri sunt hipotalamice cu stimularea hipofixei anterioareprin “releasing factor” hipotalamic;- producţia de ACTH poate fi ectopică, tumorală (carcinom

bronhogenic);- administrare exogenă de corticoizi sau ACTH

- mecanisme:- secreţia de corticoizi produce retenţie de Na şi apa, cresc ândcolumul circulant;- stimularea (de către cortizol) a sintezei de renină;- eliberarea de mineralo-corticoizi;- creşterea responsivităţii la vazopresoare (norepinetrina);

- diagnostic clinic:- obezitate centrală, piele subţire friabilă,- slăbiciune/astenie musculară, vergeturi purpurii,- hirsutism, osteoporoza;

dar mulţi oameni obezi, hirsuţi, cu feţe rotunde nu auCushing !!!

- diagnostic paraclinic:- ţesut de supresie a secreţiei de 17-HOCS plasmatic cudexametazon 1 mg seara la culcare (+ un hipnotic);- normal, mai puţin de 5 - 7 micrograme/decilitru dimineaţa întreorele 7 – 10, dar în Cushing sunt crescuţi;- cortizolul urinar liber pe 24 ore - normal mai puţin 100 microgramepe 24 ore; în Cushing creşte.

Continuarea investigaţiei cu:- un test de supresie cu Dexametazon mai lung, cu doze mai mari;- studii pentru ACTH - central şi periferic;- imagistica: CT, RMN , angiografie suprarenală ( pentru carcinoame

suprarenale)- tratament:

- primeşte cort icosteroizi sau ACTH ?Nu, atunci există tumori suprarenale sau ectopice secretante ?Da = operaţie,NU, atunci rezecţie hipofizară transfenoidală sub vizualizare

microscopică- dacă nu poate fi operat (tumori ectopice), tratament cumetyrapone pentru inhibiţia sintezei de cortizol;

- prognostic : diferit, nuanţe- HTA poate fi controlată, dar boala nu- HTA trece neobservată, duc ând la complicaţii.

III. HTA ÎN FEOCROMOCITOM:- feocromocitomul poate apare oriunde ajung celule din creasta neuralăprimitivă (simpatogonii) care se difereanţiază în celule cromatine, dar maiales in adrenosuprarenală:- feocromocitoamele:

- 90 % sunt în medulosuprarenală; 10% sunt bilaterale; 10% suntmaligne;

- pot apare cu tumori endocrine multiple;- dacă secretă epinefrina (= adrenalina) - numai cele din

medulosuprarenală, dau:- HTA sistolică (debit cardiac crescut);- tahicardie; transpiraţii; “flushing”; anxietate.

- dacă secretă norepinefrima (=noradrenalina - unele suprarenale şiaproape toate cele extrasuprarenale):

-HTAsistolodiastolică (rezistenţa periferică crescută cuvasoconstricţie)

- mai puţin tahicardie, palpitaţii, anxietate;

- diagnostic:- HTA cu creşteri în crize, mai ales provocate de fumat, efort,

palparea abdomenului, aplecare, medicamente, betablocante,corticosteroizi, cofeină, antidepresive triciclice, opiacee);

- HTA permanentă, persistentă (p ână la 50%)- crize cu: cefalee,transpiraţii, palpitaţii, nervozitate, anxietate,greaţă, vărsături, aritmii si cu:

- + paloare sau flushing- + scădere ponderală şi evident HTA

- date de laborator:- AVM urinar (normal mai puţin de 7 mg/24 ore);- metanefrine pe o singură probă (normal mai puţin de unmicrogram/miligram de creatinină urinară) sau pe 24 ore (normalmai puţin de 1,3 mg/24 ore);- catecolamine sanguine (norepinefrina) normal mai puţin de 1mg/litru; măsurătorile efectuate selectiv la diverse nivele venoaseajută la depistarea tumorii;- testul cu clonidină : norepinefrina plasmatică determinată la 3ore după 0,3 mg clonidină este inhibată (scăzută) la cei fărăfeocromocitom, dar răm âne la fel la cei cu feocromocitom;

- imagistica:- CT, RMN, studiul cu radioizotopi care se localizează în ţesut

adrenal (cromafin) sau tumori de creastă neuroectodermică:metaiodobenzilguanidina (MIBG) care folosesc iod 123 sau 131 - pentru tumoriextraadrenale;

Tratament este chirurgical, dar după ce se descoperă sediul;- preoperator (pregătitor): fentolamina 10 - 30 mg oral la 4 - 6 ore saufenoxibenzamina 10 - 50 mg oral de două ori/zi;- în episodul acut:

-fentolamina 1 - 5 mg i.v. la fiecare 5- 10 minute până sestabilizează TA;

-dacă coexistă tahiaritmii, se asociază propranololul 1-2 mg i.v. în10 minute apoi 20 mg la 6 ore (oral);

-atenţie! - nu se administrează propranolol singur în feocromocitom (lasăreceptorii alfa disponibili pentru catecolamine);- nu se administrează droguri care eliberează catecolamine: metildopa, rezerpinasi guanetidinaPrognostic:

- în criza acută hipertensivă, se pot produce: AC ventriculare, IMA, AVC- în evoluţie cronică , HTA poate da oricare din complicaţiile obişnuite- excesul de catecolamine circulante poate duce în timp la “cardiomiopatia

catecolică”.

D. HTA din COARCTAŢIA DE AORTĂCoarctaţia de aortă : îngustarea lumenului aortic care se poate produce

oriunde la aorta toracică sau abdominală, dar mai frecvent sub originea a.subclaviei stângi sau a ligamentului arterial;- poate fi localizată sau (mai) difuză; se poate însoţi de alte anomalii congenitaledintre care cea mai frecventă este biscupidia aortică, iar circa 50% decedează înprimul an de viaţă.- Clinic:

- dezvoltarea inegală între trenul superior şi inferior;- HTA cu pulsaţii arteriale ample la membrele superioare, cu hipoTAarterială (spontan sau la efort) cu pulsatilitate scăzută la nivelul axuluifemural;- pulsaţii arteriale intercostale sau periscapulare;- sufluri arteriale intercostale sau periscapulare ;- SS şi SD ( în biscupidie) sau SS tardiv (cu originea la nivelul coarctaţiei)

- Paraclinic :- hipertrofie de VS dezvoltată rapid la începutul vieţii adulte;- Rg.toracică: eroziuni costale, semnul “3” (aorta dilatată pre- şipoststenotic), HVS

- Tratament:- corecţie chirurgicală- angioplastie transluminală.

- Prognostic:- exit în decada a IV-a prin ICC, ruptura de anevrism cerebral,endocardita infecţioasă, disecţie de aortă, etc. în condiţiile lipseitratamentului;- 5-10% HTA poate persista şi după corecţia chirurgicală :tratament medical ;- imediat postoperator (prin stimularea sistemului R-A), se poateproduce o creştere a TA care poate fi prevenită cu betablocante.

E. HTA DATORATĂ CONTRACEPTIVELOR ORALEAdministrarea de contraceptive orale (CO) cu utilitate indiscutabilă este

grevată de o serie de riscuri:- HTA (5% din “consumatori”), risc de HTA de 2-3 ori mai mare decât la o

populaţie feminină similară fără CO;- hipercoagulabilitatea (eventual evenimente tromboembolice);- alterări în metabolismul lipidic şi glucidic;- creşterea tonusului arterial coronarian; proliferare fibroblastică şi de

celule muscularenetede în pereţii vasculari.

- Clinic, riscul este crescut când femeia:- depăşeşte 35 ani; este obeză; are un consum mare de alcool; fumează;- a prezentat HTA la o sarcină anterioară;- utilizează CO cu doză de estrogeni peste 50 mg.

După întreruperea CO, TA revine (în cazul cel mai bun) lent în 3 -6 luni.

Dar, nu toate F cu CO fac HTA !!!

-Mecanisme probabile: diferite modalităţi de activare a sistemului RAAS- estrogenii cresc biosinteza hepatică a substratului reninei, în prezenţacăreia se generează mai multă angiotensină; - angiotensină crescută stimulează secreţia de aldosteron care produceretenţie de sodiu, concomitent cu vasoconstricţia sistemică şi renală şireducerea fluxului sanguin renal;

- răspunsul individual este dictat de sensibilitatea persoanei laangiotensinaTratament:- preventiv: limitarea utilizării CO la categoriile cu risc crescut- oprirea CO şi alegerea unei alte metode anticoncepţionale, dacă TA creşte;- dacă CO răm âne singura alternativă acceptabilă, tratament cu o combinaţiediuretică cu spironolactonă;

- dacă TA nu revine la normal 3 luni după oprirea CO : evaluare.

F. HTA INDUSă DE SARCINĂÎn mod normal, TA scade în sarcină (debitul cardiac creşte cu 40% dar

rezistenţa sistemică scade) obişnuit la 100/70 mmHg sau mai puţin;În sarcină , există criterii diferite pentru definirea HTA:

- creşterea tensiunii arteriale cu mai mult sau egal dec ât 30 mmHgpentru TAS şi respectiv 15 mmHg pentru TAD faţă de valorilepreexistente;- existenţa unei TA (absolute) mai mari de 140/85 mmHg în douăsau mai multe ocazii la cel puţin 6 ore interval;

Forme:1. HTA indusă de sarcină (la mai mult de 20 săptăm âni);

a) toxemia (disgravidia de ultim trimestru):- preeclampsia = HTA + proteinurie + edeme;- eclampsia = HTA + proteinurie + edeme + convulsii.

b) HTA gestaţională - nu are semne de preeclampsie;2. HTA cronică de orice cauză (mai frecvent esenţială sau renală)

coexistentă cu sarcina;3. preeclampsie suprapusă unei tensiuni arteriale cronice.

1. a. Preeclampsia şi eclampsia:- fiziopatologie: elementul central este dezechilibrul între masa

placentară şi fluxul sanguin care produce hipoperfuzie uteroplacentară asociatcu un dezechilibru între efectele vasoconstrictoare şi proagregante aletromboxanului A2 (produs de trombocite) şi efectele contracarante antiagreganteşi vasodilatatoare ale prostaglandinei I2 (prostaciclina). În mod normal însarcină, cresc PG E2 şi I2 vasodilatatoare care explică vasodilataţia şi rezistenţala angiotensină în sarcina normală. Dezechilibrele expuse mai sus conduc laagregare plachetară, depozite de fibrină diseminate, inclusiv în glomeruli - undeproduc scăderea fracţiei de filtrare glomerulară, creşterea reabsorbţiei de sodiuşi apă, expansiunea volumului circulant şi respectiv edeme şi proteiurie

TA creşte prin vasoconstricţie şi creşterea sensibilităţii la vasopresori.La femeile cu risc crescut, probabilitatea de preeclampsie este scăzută

prin administrarea de doze mici de aspirină (inhibitor al sintezei de tromboxanA2) în tot timpul sarcinii.

- Clinic, apar afectări renale, hepatice, neurologice, hematologice:- edeme + HTA;- icter;- hiperreflexie, tulburări vizuale, cefalee - p ână la convulsii;-trombocitopenie, anemie hemolitică mitoangiopatică - duc ând lacoagulare intervasculară diseminată cu reducerea fibrinogenului plasmaticşi creşterea produşilor de degradare ai fibrinei circulanţi;- proteinurie:

NB: fracţia de filtrare glomerulară creşte în mod normal cu 50% în sarcină astfelîncât reducerea ei chiar la valori cvasinormale poate sugera preeclampsia ;- o uree mai mare de 18 mg%, creatinina mai mare sau egal cu 1 mg% potsugera scăderea fracţiei de filtrare glomerulară la 50% şi anunţă preeclmpsia;- un acid uric mai mare de 4,5 mg% la gravidă cu HTA anunţă precoceeclampsia.- testul presor în decubit dorsal (“al rostogolirii”): se determină TA în decubitlateral stâng, apoi culcat pe spate: o ridicare cu 20 mm Hg sau mai mult, în 2-5minute, este test pozitiv, sugerând preecmalpsia.

Tratament:- spitalizare,repaus la pat, restricţie moderată de sodiu (2 gr/zi) - cu

prudenţă;- naştere - dacă fătul e suficient de “matur”- tratamentul antihipertensiv:

- se evită diureticele (scad volumul circulant) şi IECA (risc fetal);- se recomandă:

- alfametildopa sau hidralazina ;- betablocante (atenolol, metroprolol, labetolol);- antagonişti de calciu ;

- dacă TA trebuie scăzută rapid - hidralazina iv., 10 mg la 15 minute pânăse obţine efectul sau labetolol 1 mg/kg corp intravenos apoi 20 mg/oră înPEV;- anticonvulsivant: sulfat de magneziu (este foarte slab hipotensor,creşte secreţia PGI2 de către celulele endoteliale;

1. b. HTA gestaţională: apare de obicei la femei obeze cu antecedenteheredocolaterale pentru boala hipertensivă; acestea vor dezvolta eventualulterior HTA ;-necesită supraveghere biologică şi clinică pentru a nu apare preeclampsie;-tratamentul se axează pe alfametildopa sau betablocante.2. HTA cronică coexistentă cu sarcina necesită continuarea tratamentului - chiarşi cu diuretice, dar nu cu inhibitori ai enzimei de conversie - pentru că mama esteprotejată şi fătul nu suferă de pe urma variaţiilor TA care apar în debutul unuitratament hipotensor;-aceste femei au risc crescut la preeclampsie şi necesită supraveghere specialăpentru prevenirea acesteia.

URGENTE HIPERTENSIVE

1. DEFINITIE

Urgenta hipertensivă e un sindrom caracterizat prin crestereapersistentă a TAD peste 130 mm Hg, însotită de deteriorarea acută a functieiunui (unor) organ(e) tintă.

De mentionat că la pacientii fără HTA anterioară (de exemplu copii cuglomerulonefrită acută, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme cranienesau arsuri extinse) poate apare alterarea statusului cerebral, chiar la ascensiunitensionale moderate (150/100 mmHg).

2. CLASIFICARE

In functie de organul tintă afectat, urgentele hipertensive se impart înurgente:

a. cerebrovasculare encefalopatia hipertensivă hemoragia intracerebrală hemoragia subarahnoidiană infarctul cerebral cu hipertensiune arterială severă.

b. cardiace disectia acută de aortă insuficienta ventriculară stângă acută insuficienta coronariană acută (angină instabilă, infarct miocardic

acut)c. altele

criza hipertensivă din feocromocitom eclampsia sângerări postoperatorii epistaxis sever HTA accelerată (hemoragii sau exudate retiniene) si malignă (edem

papilar).

3. PATOGENIE

Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul uneihipertensiuni arteriale preexistente, mai ales în caz de hipertensiuni arterialesecundare (boli renale, feocromocitom) si insuficient tratate sau la întrerupereabruscă a medicatiei (clonidina).

Ascensiuni tensionale periculoase pot apare si la B fără HTAanterioară:

- glomerulonefrita acută- eclampsia- supraîncărcarea volemică acută- intraoperator si postoperator- traumatisme cerebrale- arsuri întinse, etc.

Efectele hipertensiunii arteriale pe organele tintă sunt: cresterea fluxului cerebral (autoreglarea functionează la

normotensiv pentru tensiune arterială medie de 60 - 120 mm Hg iar lahipertensivi pentru tensiuni arteriale medii de 110 - 180 mmHg) împreună culezarea acută a peretelui vascular cu cresterea permeabilitătii vasculare duc laedem cerebral în cadrul encefalopatiei hipertensive;

accelerarea aterosclerozei vaselor cerebrale si fragilizareaperetelui arterial ducând la ruperea acestora cu hemoragii intracerebrale sausubarahnoidiene;

cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofieventriculară, favorizând aparitia manifestărilor de ischemie coronariană siinsuficientă ventriculară stângă;

accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei cudezvoltare de disectie aortică.

4.EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC

a) Encefalopatia hipertensivă include manifestările de disfunctie aSNC (cefalee, iritabilitate, greată, alterarea constientei, tulburări vizuale, auditive,deficite motorii focale, etc.) apărute simultan cu cresterea bruscă a TA sireversibile odată cu revenirea la normal a tensiunii arteriale.

De cele mai multe ori, encefalopatia hipertensivă apare pe fondul uneiHTA vechi, cu modificări ale fundului de ochi, cordului, (HVS, insuficientăcardiacă) si rinichiului (sumar de urină modificat, eventual retentie azotată).

b) Hemoragia subarahnoidiană se manifestă cu cefalee intensă,fotofobie, iritatie meningiană, lichid cefalorahidian hemoragic.

Hemoragia intracerebrală si infarctul cerebral se manifestă cudeficit neurologic focal si alterarea stării de constienţă (de obicei mai precoce simai severă în hemoragia intracerebrală) :- lichidul cefalorahidian este clar în infarctul cerebral precum si în hemoragiacerebrală fără inundare ventriculară, iar diferentierea între cele două entităti seva face pe baza tomografiei computerizate sau prin rezonantă magneticănucleară, datele clinice si examenul lichidului cefalorahidian nefiind suficientepentru diagnosticul diferential.

c) Simptomatologia disectiei de aortă (durere toracică, deficite depuls, suflu de regurgitare aortică), a insuficientei ventriculare stângi (dispnee,tuse, raluri de stază) si a insuficientei coronariene acute (durerea anginoasă saudin infarct) sunt prezentate detaliat la capitolele respective.

d) Criza hipertensivă din feocromocitom e caracterizată de cefalee,transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare si e favorizată de factori ca: stressul,anestezia, aortografia, palparea regiunii lombare.

e) Eclampsia este una din urgentele majore la femeia gravidă; apareobisnuit pe fondul unei preeclampsii (toxemie gravidică, disgravidie tardivă) ce sedefineşte ca hipertensiune arterială + edeme + proteinurie apărute dupăsăptămâna a 20-a de sarcină ; eclampsia propriu-zisă se manifestă cu cefalee,vărsături, dureri abdominale, convulsii.

5. ATITUDINE TERAPEUTICÃ

Pacientul cu TAD peste 130 mmHg va fi examinat clinic rapid (stare deconstientă, deficite neurologice, zgomote cardiace, raluri pulmonare, edeme), seva face EKG si se vor recolta de urgentă uree,creatinină, glicemie, ionogramă,sumar de urină.

Eclampsia si criza hipertensivă din feocromocitom necesitămedicamente specifice pentru scăderea tensiunii arteriale. In rest, chiar înabsenta unui diagnostic exact se vor lua măsuri pentru scăderea urgentă a TA,dar nu sub valori de 100 mmHg pentru tensiune arterială diastolică. In AVCtrombotic, mai ales la vârstnic, această reducere se va face cu mai mareprudentă.

Dacă deficitele neurologice persistă la câteva ore după normalizareatensiunii arteriale este necesar un examen al lichidului cefalorahidian si otomografie computerizată cerebrală pentru a clarifica natura leziunii neurologice.

AVC hemoragic necesită reducerea tensiunii arteriale si măsuri dediminuare a edemului cerebral (manitol, corticoizi) si protectie a neuronului(Piracetam);

în AVC trombotic, după stabilizarea tensiunii arteriale se va introducesi terapia anticoagulantă.

Principalele medicamente antihipertensive disponibile pentru admministrare

Tabelul 1. MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE CU ADMINISTRAREPARENTERALĂ

CLASA DENUMIRE DOZA

DURATAPÂNĂ LA

INTRAREAIN ACTIUNE

EFECTE ADVERSE

DIURETICE FUROSEMID 60-120mg i.m.i.v.

10 -20 min. surditate tranzitorie

NITROPRUSIAT 0,25 - 10? g/kg/min

perfuzie

instantaneu hipotensiune, greată,intoxicatie cutiocianat,methemoglobinemie

VASODILATA

TOAREDIRECTE

NITROGLICERINA 5 - 100 ? g/minperfuzie

2-5 min tahicardie, cefalee,flush, greată

DIAZOXID

(HYPERSTAT)

50-100 mg i.v.bolus apoi 15-30 mg/minperfuzie

2-4 min aceleasi + angor

HIDRALAZINA 10-20 mg i.v.

10-50 mg i.m.

10-20 min

20-30 min

aceleasi

CLASA DENUMIRE DOZA

DURATAPÂNĂ LA

INTRAREAIN ACTIUNE

EFECTE ADVERSE

BLOCANTI AICANALELORDE CALCIU

NICARDIPINA 5- 10 mg/orăi.v.

10 min cefalee, flush,tahicardie

INHIBITORIAI ENZIMEIDECONVERSIE

ENALAPRIL 1,25 - 5 mg 15 min hipotensiune

CLASA DENUMIRE DOZA

DURATAPÂNĂ LA

INTRAREAIN ACTIUNE

EFECTE ADVERSE

CLONIDINĂ 0,15- 0,30 mgi.m. sau i.v.

15- 30 min sedare, hipotensiune,crestere paradoxală atensiunii arteriale descurtă durată

FENTOLAMINĂ(REGITINĂ)

5-15 mg i.v. 1-2 min tahicardie, flush

INHIBITORIADRENER

GICI

TRIMETAFAN 0,5-5 mg/minperfuzie

1-5 min pareză intestinală sivezicală, tulburări devedere hipotensiuneortostatică

ESMOLOL 150-300? g/kg/min

perfuzie

2 min hipotensiune

PROPRANOLOL 1-5 mg i.v. apoi

3 mg/oră

1- 2 min bronhoobstructie,scăderea debituluicardiac, bradicardie,blocuri

LABETALOL 2 mg /minperfuzie

5 - 10 min vărsături, ameteli,senzatie de arsură îngât

PARTICULARITÃTI TERAPEUTICE IN FUNCŢIE DE TIPUL URGENŢEIHIPERTENSIVE

Ascensiunea tensională severă (TA diastolică peste 130-140 mm Hg) darcu constienta păstrată si fără semne de afectare importantă a organelor tintăse poate trata si pe cale orală:

-nifedipina 10 mg sl. (tabletă, picături), repetabil după 30 min, apoi oral la2-3ore

-clonidina 0,1-0,2 mg repetat la fiecare oră (maximum 0,8 mg/zi) -captopril 25 mg repetat la 4-6 ore -dihidralazina (hipopresol) 25-50 mg la 2-4 ore -prazosin 1 mg (max. 5mg/24 ore), cu atentie la hipotensiune la prima

doză In urgentele hipertensive cerebrovasculare se evită:

- vasodilatatoarele directe, pentru că accentuează edemul cerebral;- betablocantele, care produc spasm pe arterele cerebrale;- inhibitoarele adrenergice cu actiune centrală, datorită sedării, cu

modificarea tabloului neurologic;- de ales sunt: nicardipina, trimetafan, labetalol, furosemid

In disectia acută de aortă se asociază un antihipertensiv rapid si puternic(nitroprusiat) cu un betablocant care să scadă forta ejectării sîngelui în aortă.Se evită vasodilatatoarele directe, care cresc debitul în aortă

In insuficienta ventriculară stângă acută se preferă nitroglicerina,furosemidul si se evită betablocantele datorită efectului inotrop negativ

In insuficienta coronariană acută se aleg: nitroglicerina, betablocantele,blocantele influxului de calciu care au si efect antianginos. Se evităvasodilatatoarele directe, care cresc debitul si deci travaliul cardiac

In criza hipertensivă din feocromocitom medicamentul de electie esetfentolamina

Eclampsia se tratează cu hidralazină, labetalol, metildopa, furosemid - cuprudentă pentru a evita hipovolemia cu ischemie uteroplacentară; convulsiilese combat cu sulfat de magneziu 1 g i.v. (maximum 6-8 g/24 ore) saudiazepam 10 mg i.v. (max. 60 mg/ 24 ore). Intreruperea sarcinii e obligatorie,indiferent de vârsta acesteia.

6. PROGNOSTIC

Criza hipertensivă reprezintă o urgentă majoră. In lipsa tratamentului adecvat, decesul se poate produce prin; accident vascular cerebral infarct miocardic acut insuficientă renală.După depăsirea momentului de crestere acută a tensiunii arteriale se vor

face investigatii mai largi pentru clarificarea etiologiei si a nivelului de afectare aorganelor tintă.

Ascensiunile tensionale ocazionate de situatii ca glomerulonefrita acută,eclampsia, interventiile chirurgicale - odată remise au prognostic foarte bun.

Encefalopatia survenită pe fondul unei HTA severe, vechi, incorecttratate, are prognostic imediat relativ bun, dar prognosticul la distantă albolnavului respectiv rămâne rezervat, datorită afectării avansate a organelor tintă(creier, miocard, rinichi).

HTA

Efecte locale (prostaglandine, radicali liberi etc.)

Injurie endotelială

Agregare trombocitară

Factori mitogeni şi de stimulare a migrării celulare

Proliferare miointimală

Efecte sistemice (sistem R-Ag, CA, vasopresină)

Creşterea natriurezei

Hipovolemie

Hiperreactivitatea sistemelor presoare

Creşterea marcată a RPV

Agravarea HTALeziuni vasculare severe

Rupturi arteriolare

Depuneri de fibrină

Creşterea permeabilităţii vasculare

Creşterea influxului de macromolecule în peretele vascular

Necroză fibrinoidă CID

Concentraţie plasmatică mare de substanţe vasoactive (Ag II, NE)

SCHEMA FIZIOPATOLOGICĂ A INIŢIERII ŞI PROGRESIUNII HTA MALIGNE