UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

LUCRARE DE DISERTAŢIE

Îndrumător ştiinţific:

…

Masterand

…

BUCUREŞTI

2010

1

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

PROGRAM MASTER: KINETOTERAPIA IN AFECŢIUNILE LOCOMOTORII

IMPACTUL TRATAMENTULUI

KINETIC AL GONARTROZEI ÎN

GERONTOLOGIE

Îndrumător ştiinţific:

…

Masterand

…

BUCUREŞTI

2010

2

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

1.1. Actualitatea şi importanţa temei ------------------------------------------------------------------ 4

1.2. Motivarea alegerii temei---------------------------------------------------------------------------- 5

1.3. Scopul şi sarcinile lucrării-------------------------------------------------------------------------- 6

CAPITOLUL II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. Aspecte generale ale articulaţiei genunchiului--------------------------------------------------- 7

2.2. Cracterizarea omului ca fiinţă bio – psiho – socială-------------------------------------------- 17

2.3. Recuperarea funcţională a persoanelor de vârsta a III-a------------------------------------------ 19

2.4. Gonartroza – boala artrozică a genunchiului------------------------------------------------------ 21

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETARII

3.1. Premisele şi ipoteza lucrării------------------------------------------------------------------------ 34

3.2. Subiecţi şi metode----------------------------------------------------------------------------------- 34

3.3. Organizarea cercetării------------------------------------------------------------------------------- 36

3.4. Rezultatele şi interpretarea lor--------------------------------------------------------------------- 45

CONCLUZII ŞI PROPUNERI----------------------------------------------------------------------- 58

BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------------------- 60

3

CAPITOLUL I.

INTRODUCERE

1.1. Actualitatea şi importanţa temei

Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi

afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante

şi dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale

genunchiului au aratat că există o serie de factori, în prezenţa cărora evoluţia este mai gravă,

prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat

decât cele fără dezaxări. Dintre deviaţiile în plan frontal genu varum este mai grav; gonartroza

evoluează mai sever şi mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat.

Laxitatea este şi ea un element esenţial al prognosticului, gonartrozele cu o laxitate marcată au

o evoluţie mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutica este mai puţin evidentă.

Bilanţul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului

realizat în urma programului kinetic.

În evoluţia gonartrozei intervin şi alţi factori care ar putea fi evitaţi; aceştia depind de

precocitatea cu care se intervine ca şi program terapeutic.

În această categorie intră:

starea generală,

starea psihologică şi colaborarea pacient kinetoterapeut

retracţiile musculare şi redorile articulare

În cele din urma intervin factori care nu pot fi modificaţi:

vârsta,

cauza leziunilor şi tendinţa acestora de a evolua,

afecţiunile asociate.

Gonartroza – Reumatism degenerativ localizat la nivelul articulaţiei genunchiului.

Gerontologia - studiul stărilor normale şi patologice ale persoanelor vârstnice, din punct de

vedere biologic, social şi medical.

Vârstnicii reprezintă un segment important din populaţia totală în lumea întreagă. Au o

fragilitate imunologică, metabolică, vasculară, osoasă mai accentuată decât tinerii şi adulţii,

4

ceea ce explică frecvenţa mare de boli cronice peste care se suprapun şi numeroase afecţiuni

acute.

Bătrâneţii îi sunt specifice procesele evolutive ce se manifestă diferenţiat la nivelul

tuturor organelor si ţesuturilor, determinând scăderea capacitaţii funcţionale a acestora, deci a

întregului organism.

Vârstei a treia îi sunt specifice anumite modificări de ordin anatomic, fizic, psihologic

şi social care privite în ansamblu nu ne oferă posibilitatea să conturăm profilul bătrânului.

Odată cu înaintarea în vârstă apare o creştere de ţesut adipos, modificări articulare datorate

artrozelor, fragilitatea oaselor, ca urmare a osteoporozei, muşchii sunt afectaţi în procese

degenerative care le modifică troficitatea şi masa musculară.

Aparatul osteo-articular sau locomotor al bătrânilor generează durerea provocată sau

spontană, cracmente, rigiditatea sau anchiloza, datorită fenomenului de îmbătrânire a

cartilagiilor şi sinovialei. Procesul de îmbătrânire afectează dominant osul şi articulaţiile

favorizând imobilizarea prelungită. Caracteristice sunt: osteoporoza, fractura de col femural şi

artrozele, care apar aproape întotdeauna; de asemenea, apar modificări de posturi specifice

vârstnicilor. Scheletul şi articulaţiile, în ciuda aparentei lor soliditaţi sunt relativ fragile în faţa

procesului de îmbătrânire.

La nivelul oaselor, se produce osteoporoza, iar la nivelul articulaţiilor apar artrozele

(osteoartrozele).

Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai sedentară

(activitate fizică) şi lipsită de cele mai mici eforturi. În dorinţa noastră obsedantă de confort,

uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la simpla

apăsare a unui buton. În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de maşinării, care, treptat

înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea. Solicitarea

musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu efort intelectual. Sănătatea

noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei moderne care se traduce prin lipsa de

mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa

de activitate fizică, cu carenţe alimentare ce afectează grav sistemul imunitar, oamenii

contactând astfel tot felul de infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza

de deplasare, criza de timp, graba.

Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de faţă îşi

propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a

5

procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi restabilească mai repede

capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială şi, uneori, profesională. Deşi este un

subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de

tratament.

Tema aleasă pentru această lucrare, deşi comună ca extindere ne obligă la o conduită

terapeutică şi de recuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în recuperarea gonartrozei,

fiind vorba de vârstnici.

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării şi de a verifica dacă modul

de aplicare este în măsură să asigure recuperarea.

Studiul cercetării are drept obiective următoarele:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei;

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum şi a modalităţilor de

cuantificare a acestora.

În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroză asigură optimizarea

rezultatelor.

Ce mijloace selectate şi aplicate după metodologia folosită reuşesc o recuperare cât

mai aproape de normal.

Influenţa mijloacelor folosite, ritmicitatea şedinţelor de kinetoterapie.

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul final.

Identificarea şi selectarea celor mai eficiente metode, procedee şi tehnici folosite cu

succes în recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile şi complicaţiile

apărute.

Structurarea şi restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcţie de evoluţia

pacienţilor şi a rezultatelor evaluării periodice.

6

Articulaţiile genunchiului:

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femuro-tibială (sau articulaţia

propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei

propriu-zise a genunchiului) şi tibio-peronieră superioară.

a) Articulaţia femuro-tibială este o trohleartroză imperfectă, care rezultă din contactul

dintre extremitatea inferioară a femurului şi extremitatea superioară a tibiei. Pentru a deveni

perfectă şi congruentă, dispune de două meniscuri.

Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o piesă scheletică

secundară, care nu participă la alcătuirea articulaţiei genunchiului decât prin inserţia pe care o

oferă capătului distal al ligamentului lateral extern şi muşchiului biceps crural.

Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea

mai puternică.

Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi

condili, separaţi de fosa intercondiliană şi de o trohlee. În partea anterioară, suprafaţa

articulară se continuă cu faţa corespunzătoare a trohleei, în acest loc remarcându-se linia

condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafeţelor articulare de

marginea superioară a meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi trohleană) sunt acoperite

de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm.

Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide

(dintre care cea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi(unul dispus intern,

iar altul extern) ai masivului osos aparţinând spinei tibiale. Înapoia şi înaintea spinei, între

cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă triunghiulară: suprafaţa

prespinală, mai mare, şi suprafaţa retrospinală, mai mică. Pe spina tibială se inseră capetele

distale ale ligamentelor încucişate. Cavităţile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj

hialin, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităţilor.

7

Feţele articulare superioare ale tibiei şi peroneului

Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi este

acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.

Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o

congruenţă perfectă, s-a dezvoltat, între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc.

Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai mari

decât ale cartilajului obişnuit

Meniscul lateral are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune

verticală, meniscul apare prismatic triunghiular şi prezintă o bază prin care se inseră pe faţa

interioară a capsulei articulare, faţă superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară

care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi o margine internă liberă şi subţire, care priveşte

spre centrul cavităţii glenoide.

Prin cornul anterior, meniscul medial se fixează la marginea anterioară a platoului

tibial, imediat înaintea ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafaţa

retrospinală, imediat înapoia inserţiei ligamentului încrucişat posterior. Prin cornul anterior,

meniscul extern se fixează pe suprafaţa prespinală, imediat înaintea spinei şi pe faţa externă a

ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior se fixează pe tubercului intern al

spinei tibiale.

Cele două meniscuri sunt reunite în partea lor anterioară de o formaţiune delicată

denumită ligament transvers sau ligament jugal.

Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o

capsulă articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior

(ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.

8

Capsula articulară are, în linii mari, forma unui manşon fibros, care se fixează de jur

împrejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri şi înainte pe

ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistent, putând să suporte tracţiuni mai mari

de 300kg.

Ligamentul anterior sau rotulian, lăţit transversal, gros şi foarte rezistent, se întinde de

la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei şi reprezintă tendonul terminal al muşchiului

cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelară profundă şi în rest este în raport, pe

toată faţa posterioară, cu pachetul celular grăsos al genunchiului. În faţa tendonului rotulian şi

al rotulei se găseşte bursa prerotuliană subcutană. În faţa tuberozităţii anterioare a tibiei se

află bursa infrapatelară subcutană.

Bursele seroase de la nivelul genunchiului

Ligamentul posterior Winslow este alcătuit dintr-o porţiune mijlocie şi două laterale şi

se întinde pe faţa posterioară a articulaţiei.

Ligamentul colateral tibial se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar

jos pe partea cea mai de sus a feţei interne a tibiei. Acesta se opune forţelor de rotaţie internă

a tibiei, cât şi a celor care tind să valgizeze genunchiul.

Ligamentul colateral fibular se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern,

iar jos, pe partea anteroexternă a capului peroneului.

9

Ligamentele genunchiului-faţa anterioară

Ligamantele încrucişate se găsesc în fosa intercondiliană. Cel anterior se inseră

superior pe partea posterioară a condilului lateral şi se îndreaptă inferior, anterior şi medial,

pentru a se insera pe partea anteromedială a spinei tibiale şi pe suprafaţa rugoasă prespinală,

între inserţiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucişat posterior se inseră

pe porţiunea posterioară a condilului medial şi se îndreaptă inferior, anterior şi medial, pentru

a se insera înapoia spinei tibiale.

Ligamentele genunchiului-faţa posterioară

Sinoviala genunchiului tapisează faţa interioară a manşonului capsular şi este cea mai

întinsă şi mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Se adaptează la toate fundurile de

sac capsulare şi se întrerupe la nivelul inserţiei meniscurilor, astfel încât se împarte în două

porţiuni: una suprameniscală, care reprezintă aproape întreaga sinovială şi alta submeniscală,

mult mai redusă ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunică în aproximativ 10% din

cazuri cu sinoviala articulaţiei tibio-peroniere superioare.

10

b) Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca

suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea

rotulei, faţa ei posterioară, articulară.

c) Articulaţia tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafeţele articulare sunt

date de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a

capului peroneului. Ambele suprafeţe sunt plane şi sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2

mm grosime.

Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită

de două ligamente: anterior şi posterior.

Muşchii care intervin în mişcarea genunchiului:

A. Muşchii coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul

fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural.

a) Cvadricepsul este un muşchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei şi

este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul

medial şi femuralul.

Muşchii anteriori ai coapsei

Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul

cvadricipital, care înglobează rotula şi se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră

distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Inervaţie. N. femural-ramurile L2,L3,L4.

b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea antero-externă a

coapsei.

Inervaţie. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1

11

c) Gracilis (dreptul intern) este un muşchi subţire, care se inseră proximal pe unghiul

pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice denumită „laba de gâscă”, pe

partea posterioară a feţei interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte şi

tendoanele distale ale semitendinosului şi croitorului.

Inervaţie. N. Obturator-ramurile L3, L4

d) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii antero-interne a coapsei.

Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porţiune a

bicepsului femural şi distal, pe partea superioară a feţei interne a tibiei.

Inervaţie. N. Femural- ramurile L1, L2,L3.

e) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi

distal pe cei doi condili tibiali.

Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L4,L5,S1,S2,S3.

f) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de lunga

porţiune şi scurta porţiune.

Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3.

Semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe faţa

posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.

Muşchii posteriori ai coapsei

B. Dintre muşchii gambei, intervin ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului cei

doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire.

a) Gemenul extern se inseră proximal pe faţa postero-externă a condilului femural

extern, iar gemenul intern pe faţa postero-internă a condilului femural intern. Cele două

12

fascicule musculare se unesc cu cel al solearului şi converg către un tendon unic, care le

continuă direcţia, tendonul lui Ahile.

Inervaţie. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

b) Popliteul este scurt, plat, are o formă triunghiulară şi este situat pe faţa posterioară a

articulaţiei femurotibiale, înaintea gemenilor şi plantarului subţire. Se inseră proximal pe

condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru şi se inseră pe faţa posterioară a

tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, şi pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor

şi rotator intern al gambei pe coapsă.

Inervaţie. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

c) Plantarul subţire este un muşchi filiform, situat pe partea internă a tendonului lui

Ahile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cu

tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos şi intern şi, coborând pe lângă marginea

internă a tendonului lui Ahile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe faţa posterioară a

calcaneului.

Biomecanica genunchiului:

Articulaţia femuro-tibială, o articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două

mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări

secundare, de rotaţie internă şi externă. În plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de

înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Goniometria normală. Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal

care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic

transversal este reperat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei

articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural

extern.

Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135o, iar a

celei pasive de 150o, deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15o.

Mişcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic

închis, articulaţia femuro-tibială funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III.

Mişcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin

al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie, în

sfârşit, prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa

posterioară a coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor

13

axe. Începutul mişcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin

rotaţie pe loc, în jurul unui ax fix.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70o, se asociază şi o mişcare de rotaţie internă,

care poate să ajungă până la 20o amplitudine.

Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în

primul rând, bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul,

plantarul subţire, dreptul intern şi croitorul.

Limitarea mişcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a

gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula de tibie, dar

alungirea cvadricepsului permite o mişcare de flexie totală.

Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa

posterioară a coapsei. La început, mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi

prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul

lung al coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară a gambei pe

coapsă, datorită contracţiei bicepsului crural.

Muşchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul şi tendonul fasciei lata.

Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul

rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului.

Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a

genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară

flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi în diferite

munci fizice. Uneori, forţa lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al

genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon cvadricipital, la o

fractură de rotulă, la o ruptură de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială

anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbalişti şi rugbişti, iar aceea

a ligamentului rotulian la alpinişti.

Mişcarea de extensie este limitată, în primul rând de ligamentul posterior Winslow şi

de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de

muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mişcările de rotaţie înăuntru şi în afară. Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se

explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-

extensie. Intervin, de asemenea, şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară, în

poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie.

14

Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15-20o, iar de rotaţie pasivă de 35-40o.

Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale.

Mişcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru că

înclinarea laterală trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub

tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern

se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins. În semiflexie însă, se obţine o relaxare

maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul

este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează

deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat anterior se

întinde in extensie, se relaxează în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie, în timp

ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se

întinde din nou în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse, se

poate obţine o uşoară mişcare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii

femurali.

În diferitele activităţi cotidiene, aparatul ligamentar care limitează mişcările

genunchiului este deosebit de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var însoţită sau nu

de răsucirea gambei pe coapsă duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale.

Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută sub denumirea de „schi-

punct”. Ligamentul încrucişat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu,

poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feţei anterioare a genunchiului aflat în

extensie sau asupra suprafeţei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De

asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forţată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat

extern. Ligamentul încrucişat postero-extern se rupe foarte rar când lovitura pe gambă

surprinde genunchiul în flexie.

Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul

tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare. În flexia completă,

meniscul extern ajunge la 1 cm şi cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În

extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinainte-înapoi, ating marginile

anterioare ale platoului tibial şi se deplasează uşor unul de altul. Alunecările meniscurilor de

platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind că extremităţile lor sunt fixate.

15

În timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se

deplasează şi împreună cu platoul fată de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a

platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte, împingând

meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia

lor.

Meniscurile sunt antrenate şi în timpul mişcărilor de rotaţie. În mişcarea de rotaţie a

gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula, la care aderă, şi se

deplasează dinapoi-înainte şi dinăuntru- în afară. În timp ce extremitatea sa posterioară este

împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a

meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mişcării de rotaţie externă o deplasare

asemănătoare, dar în sens invers. El fiind mai rezistent şi mai mobil, se deplasează făcând

excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai subţire şi, mai ales, mai puţin mobil la

cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern şi este strivit.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. R. Bouillet

şi Ph. van Graver afirmă că aceste formaţiuni cartilaginoase au cinci funcţii biomecanice

importante:

1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa lană a

tibiei şi împiedică astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară în

cursul mişcărilor;

2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din acest

punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă;

3) participă la lubrifierea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a

sinoviei pe suprafaţa cartilajelor

4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările

de hiperextensie şi hiperflexie.

5) Reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.

Biomecanica articulaţiei femuro-rotuliene

Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine

musculară, ligamentară şi tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea

nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară. Închiderea acestui unghi

favorizează apariţia luxaţiei recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel

16

cvadricipital este motor şi solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp

aplicând-o puternic în şanţul trohlean.

În sens transversal, rotula prezintă două aripioare, una internă şi alta externă. Aripioara

internă este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul menisco-rotulian intern, iar

aripioara externă este întărită de inserţiile vastului extern şi fascia lata şi de ligamentul

menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotulă se formează

o reţea care o fixează pe şanţul trohlean, reţeaua fiind formată de fibre ale vaştilor, croitorului,

fascia lata, aponevroza gambieră, dreptul anterior.

Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie

maximă; astfel, braţul de pârghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei reprezentate

de greutatea corpului i se opune o rezistenţă reprezentată de cvadriceps şi aparatul rotulian;

Braţul rezistenţei variază cu poziţia genunchiului; astfel, cu cât flexia creşte, braţul pârghiei

pe care apasă greutatea corpului creşte, deci activitatea cvadricepsului (ca rezistenţă) trebuie

să crească, rotula uşurând activitatea cvadricepsului. În flexie, apare o forţă care apasă

puternic rotula pe trohleea femurală, această forţă apărând la bisectoarea unghiului dintre

tendonul rotulian şi direcţia de acţiune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotulă este concav

în afară; la începutul flexiei intră în contact treimea inferioară a rotulei cu trohleea femurală,

la flexie 45o intră în contact treimea medie a rotulei cu trohleea femurală, iar la flexie mai

mare de 60o contactul se stabileşte între treimea superioară a rotulei şi trohleea femurală; deci,

presiunea propriu-zisă se exercită doar pe treimea din suprafaţa rotulei, deci va creşte de trei

ori. Pe genunchiul extins, rotula se plasează sus, deoarece contracţia cvadricepsului o trage în

sus şi în afară, astfel încât ea pierde contactul cu trohleea.

2.2. Cracterizarea omului ca fiinţă bio – psiho – socială

Gerontologia reprezintă ştiinţa care studiază din punct de vedere biologic omul

vârstnic. Cu alte cuvinte se poate spune că gerontologia este domeniul care ne arată cum se

îmbătrâneşte „frumos”.

Pe parcursul vieţii, omul, fiinţă bio-psiho-socială este influenţat de ereditate, mediu şi

educaţie, parcurgând trei etape importante: copilăria, pubertatea şi adolescenţa (0-20/24 ani -

vârsta a I-a); tinereţea; maturitatea; climacteriul (20/24-65 ani - vârsta a II-a) şi presenescenţa,

senescenţa (de la 65 ani până la deces - vârsta a III-a).

Vârsta a III-a, vârstă fragilă, de involuţie, reprezintă un fel de vârstă a înţelepciunii,

anticameră a morţii şi a bilanţurilor, de obicei cu tendinţe de împăcare cu lumea şi de detaşare

17

treptată de magma ei fierbinte. Tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar

de activităţi (familiale şi sociale), consultări profesionale etc. Se modifică tipul de relaţii,

restrângându-se din aria profesională, dar şi din aria altor activităţi. Ieşirile încep să fie

condiţionate de timpul favorabil, însorit şi de dispoziţie.

Există o serie de aspecte sociale ale bătrâneţii:

1. creşterea longevităţii reale şi potenţiale şi protejarea socială a acesteia;

2. utilizarea socială a experienţei profesionale şi sociale a vârstelor înaintate;

3. profilaxia bătrâneţii şi a luptei împotriva bolilor drastice de degenerescenţă.

Vârsta a III-a stadială la care ne vom referi ţinând cont de tipul fundamental de activităţi

şi tipul caracteristic de relaţii.

Stadiul 1. Perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre bătrâneţe 65 – 75 ani

- Bolile de degenerescenţă fac din această perioadă fragilă o perioadă de

înstrăinare şi aceasta cu atât mai mult cu cât se trăieşte sentimentul inutilităţii sociale şi al

„abandonului”, dată fiind criza de timp a copiilor deveniţi adulţi, plecaţi din casa părintească în

propria lor familie, preocupaţi de susţinerea nivelului de trai personal şi al familiei, de menţinerea

unui anumit rang social al familiei.

- Scade productivitatea prin acumulare de oboseală şi uzură internă care minează

treptat organismul şi modifică funcţionalitatea psihică dezoficializarea

subidentităţii profesionale şi integrarea ei în subidentitatea social-obştească. Prin

ieşirea din câmpul muncii se creează modificări complexe în câmpul

preocupărilor, intereselor, a stilului de viaţă

Stadiul 2. Stadiul bătrâneţii medii 75 – 85 ani

- Adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Mortalitatea este mai mare. În

cotele acesteia sunt implicate gripele de primăvară şi toamnă

- Subidentitatea parentală se contractă uşor iar subidentitatea socială se exercită în

teritoriul social accesibil

Stadiul 3. Stadiul marii bătrâneţi sau a longevivilor peste 85 ani

Subidentităţile suprapuse se contractă; uneori poate avea loc o disoluţie de sine.

Stagiul terminal - Teama de moarte trece pe primul plan. La vârstnici, moartea este

denumită stagiu terminal şi începe cu o boală ce se cunoaşte a fi fatală. Se diferenţiază

18

trei faţete ale evenimentelor terminale: moartea biologică (se referă la procesele

fiziologice şi medicale, la degradarea progresivă ce se instalează prin boală); moartea

psihologică (se exprimă prin disoluţia comportamentului, a conştiinţei de sine - a identităţii

şi subidentităţilor - şi a relaţiilor cu cei din jur) şi moartea socială.

2.3. Recuperarea funcţională a persoanelor de vârsta a III-a

Şedinţele de gimnastică trebuie să se desfăşoare în încăperi foarte bine aerisite, cu

temperatură constanta (180- 200) şi luminoase, înaintea mesei sau cu două ore după. Reguli pentru

pacient:

să poarte o vestimentaţie comoda din bumbac sau lână

să participe conştient şi activ la toate mişcările;

să repete singur exerciţiile pe care le poate executa;

să combine practicarea zilnică a programului de recuperare şi după realizarea

obiectivelor, pentru a evita recidivele.

Reguli pentru kinetoterapeut:

să informeze pacientul despre necesitatea şi importanţa kinetoterapiei, despre tipul de

terapie aplicată, mijloacele şi metodologia de lucru precum şi a efectelor sale, modul de

apreciere a acestora, necesitatea evaluării şi a controlului periodic

să-i formeze acestuia convingerea şi deprinderea de a practica şedinţele de recuperare şi

după terminarea perioadei de tratament;

să prezinte empatie, să se afle într-un dialog permanent cu pacientul, creând o atmosferă

corespunzătoare, pentru a obţine cooperarea acestuia;

să fie calm, cu multă răbdare utilizând cu precădere demonstraţia şi explicaţia pentru fiecare

execuţie în parte

să analizeze, să selecteze şi să dozeze complexele de exerciţii diferenţiat, de la caz la caz,

adaptându-le continuu situaţiei şi condiţiei clinice a bolnavului

să adopte în timpul lucrului cu pacientul poziţiile cele mai stabile indicaţii ale kinetoterapiei:

iniţial testare la efort

programul de recuperare să fie mai mult funcţional sintetic, mai puţin analitic

integrarea şi adaptarea dinamică a măsurilor recuperatorii la condiţiile clinice şi de viaţă ale

pacientului şi a capacităţii sale de efort

antrenamentul fizic – submaximal în condiţii de aerobioză.

19

intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenţei respiratorii,

frecvenţei cardiace (FC 70-75% din FCmax) şi TA (170-180/105-110), ritmul de execuţie a

mişcărilor → moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporţională cu durata

este de preferat antrenamentul cu intervale, dar în cazul antrenamentului continuu durata

nu va fi mai mare de 20-30 min. (să va stabili în funcţie de posibilităţile pacientului)

gradarea efortului să se facă progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort să se

realizeze treptat;

conţinutul să fie variat, în funcţie de necesităţi şi concret direcţionat în perspectivă;

mişcările să fie executate cu amplitudine maximă corespunzătoare posibilităţilor individuale,

fără a suprasolicita articulaţiile, iar exerciţiile care determină apariţia durerilor, în special la

nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate

numărul de repetări al fiecărei mişcări să nu determine apariţia oboselii

exerciţii ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, începând cu o intensitate

scăzută „de încălzire” şi crescând progresiv în intensitate

respiraţia se va corelata cu mişcarea, iar după fiecare serie de execuţie se impune relaxarea

organismului.

se va insista în special pe solicitarea acelor muşchi care prin acţiunea lor specifică sunt

prea puţin antrenaţi în activităţile zilnice

pentru asigurarea toleranţei, va urmării mimica pacienţilor săi, deoarece mulţi dintre ei, în

speranţa unei vindecări rapide şi complete, suportă dureri intense. Aceasta însă, declanşează

reacţii de apărare al căror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate şi durată.

apariţia oboselii impune încetarea efortului in vederea restabilirii organismului.

frecvenţa antrenamentelor 3-4/săptămână dar pot fi şi zilnice

Contraindicaţii:

- ortostatismul prelungit, staţionat pe scaun cu picioarele atârnând

- eforturi fizice prelungite cu glota închisă

- efortul anaerob

- exerciţiile ce presupun ridicarea greutăţilor mari;

- exerciţiile în care corpul coboară sub orizontala faţă de trunchi;

- schimbările bruşte de poziţii;

- exerciţii cu bază îngustă de susţinere

20

Pentru persoanele fără probleme deosebite se recomanda zilnic gimnastica de înviorare

timp de 10-15 minute dimineaţa, o ora de plimbare în aer liber în pas vioi şi cel puţin de trei ori pe

săptămână recuperare medicala.

Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:

Posturările: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o

pernă sau pe un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins (eventual

se pune o greutate pe rotulă).

Tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers - cvadricepsul în

principal, dar şi ischiogambierii; o atenţie deosebită se va da şi rotatorilor, care vor fi antrenaţi

selectiv; se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20o. Se preferă contracţiile

musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar şi datorită acceptării unei

interacţiuni directe între troficitatea musculară şi troficitatea cartilajului.

Mobilizarea articulară - în primul rând pentru recâştigarea extensiei complete, apoi

pentru mărirea flexiei, utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active, scripetoterapia,

etc.

Refacerea stabilităţii genunchiului atât prin exerciţii de tonifiere musculară analitice,

cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea rezistenţei la

efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate)

prin exerciţii axio-distale şi disto-axiale.

Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor

adiacente, cât şi la membrul opus.

2.4. Gonartroza – boala artrozică a genunchiului

Gonartroza este boala artrozică localizată la nivelul genunchiului care interesează

iniţial fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară 35-40%, artroza femuro-tibială 45-

50%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afectează cu

predilecţie femeile (70-80%), mai ales după 50-60 de ani, asociind frecvent supraîncărcarea

ponderală şi tulburări ale circulaţiei de întoarcere.

21

Clasificarea gonatrozelor

Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit în general pentru

diferenţierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasifică în :

Gonartroze primare, care debutează în general între 40 şi 50 de ani, în special la femei

la menopauză, obeze şi cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale şi

beneficiază de tratamente conservatoare.

Gonartroze secundare, care debutează mai precoce, sunt în majoritatea cazurilor

unilaterale şi necesită frecvent intervenţii chirurgicale.

Dintre cauzele incriminate în gonartrozele secundare sunt de menţionat:

Traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni de menisc) care

lasă după ele leziuni şi dezechilibre osteo-articulare şi capsulo-ligamentare,

favorizând apariţia procesului degenerativ de tip artrozic. O căzătură pe

genunchi, la un tânăr, poate determina o condromalacie rotuliană, reprezentând

stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt

secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme

sportive (forţarea genunchiului în varus sau în valgus determină, de obicei,

elongaţia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor încrucişate cu

dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale favorizează de

asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor,

sportivilor).

Tulburările statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varus sau

valgus constituie un stres mecanic care poate iniţia artroza; gonartrozele sunt

de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum decât la cei

cu axa femurotibială normală. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei

dezaxări a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaţii şi subluxaţii rotuliene)

Dintre factorii generali care favorizează apariţia leziunilor artrozice sunt de

reţinut: tulburările endocrine (insuficienţa ovariană, menopauza), tulburările

metabolice (în special obezitatea, care acţionează atât prin alterarea cartilajului

articular, cât şi mecanic, prin supraîncărcarea ponderală şi hiperlaxitatea

ligamentară) şi unii factori genetici ( o fragilitate genetică a cartilajelor

articulare, la care se adaugă displazii rotuliene şi femurotibiale).

22

Stadializarea gonartrozei

Primul stadiu al gonartrozei se caracterizează prin dureri la nivelul genunchiului, de

obicei la mers prelungit sau urcatul coborâtul scărilor excesiv, poziţii monotone prelungite fie

în ortostatism, fie în şezut (sindrom rotulian). Poate avea o topografie variabilă localizată

profund sau periferic, în diferitele sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern,

perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul şoldului) sau fără iradiere.

În stadiul de evoluţie durerile se intensifică, atât la ortostatism cât şi la mers şi se

conturează elementele clinico-funcţionale obiective: modificări de volum ale genunchiului,

cracmente, uneori reacţie inflamatorie sinovială de tip mecanic (şoc rotulian prezent), schiţe

de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps şi instabilitatea articulară. La palpare se

evidenţiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor şi tendoanelor solicitate, la nivelul

rotulei, interliniului articular sau în fosa poplitee.

Stadiul de gonartroză avansată este caracterizată de prezenţa durerilor accentuate,

aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă şi care impun

adoptarea unui flexum de genunchi (iniţial este reductibil, dar neglijat poate deveni

ireductibil), modificare de relief şi de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului

grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil şi mersul

modificat, fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare (cârje, baston, cadru

de mers).

Evaluarea pacientului

Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet şi de

investigaţii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului.

Anamneza

Anamneza joacă un rol deosebit de important. Sexul, vârsta, rasa, domiciliul şi

condiţiile de viaţă ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza

este mai frecventă la femei, iar incidenţa bolii creşte cu vârsta. Anamneza are în vedere atât

profesiunile prezente cât şi cele anterioare. În clasificarea etiologică, s-a discutat despre

suprasolicitarea genunchilor în unele profesii: parchetar, dansator, sportiv.

Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de

vedere al precizării diagnosticului, ci şi în scopul de a contura cât mai precis prognosticul

afecţiunii actuale. În cazul gonatrozei e important de ştiut dacă pacientul suferă de:

hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli ale circulaţiei venoase.

23

Tot în cadrul antecedentelor personale sunt cercetate tratamentele efectuate pentru

vindecarea fostelor boli, precum şi intervenţiile chirurgicale care au fost necesare.

Un important capitol al antecedentelor personale îl constituie cel al traumatismelor

suferite de bolnav. De aceea se insistă nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale

gonartrozelor post-traumatice ci şi asupra micro-traumatismelor. Caracteristica

microtraumatismelor este dată de slaba lor intensitate şi mai ales de repetarea lor.

Examenul clinic

Este important pentru a aprecia gradul afectării din punct de vedere funcţional al

genunchiului. Acest examen cuprinde:

– examenul clinic general pe aparate şi sisteme

– examenul aparatului locomotor, urmărindu-se în special starea genunchiului

Examenul aparatului locomotor

După ce anamneza şi examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la

examenul aparatului locomotor, care trebuie să cuprindă atât simptome subiective, cât şi pe

cele obiective, în vederea stabilirii diagnosticului clinic al afecţiunii.

Simptomele subiective

a) Durerea

Între puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus şi

exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborât scările, la genuflexii şi la mers). În puseul

acut, gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente şi în repaus). Pe măsura avansării leziunilor

artrozice, gonalgiile devin persistente.

Topografia durerilor este în funcţie de articulaţia artrozată (artroză femurorotuliană,

femurotibială sau globală) şi de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau

ligamentare.

În artroza femuropatelară durerea predomină, în majoritatea cazurilor, la nivelul

interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroasă la percuţia sa cu

ciocanul de reflexe şi la mobilizarea sa pasivă (lateral şi axial) asociată cu apăsarea simultană

a palmei examinatorului pe suprafaţa rotulei. În gonatrozele avansate, această mobilizare

pasivă a rotulei este mult limitată sau chiar blocată. Palparea feţei posterioare a rotulei

(devenită accesibilă prin deplasarea sa pasivă) este dureroasă.

24

În artroza femurotibială durerea poate fi percepută pe întreaga interlinie articulară sau,

dacă leziunile artrozice predomină într-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor

avea sediul pe zona medială sau laterală a interliniei articulare. În gonartrozele acutizate,

durerea este prezentă pe întreaga interlinie articulară.

Predominanţa durerilor pe faţa internă sau externă a genunchiului poate însă să ţină de

co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserţii tendinoase. Palparea sistematică şi

provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exactă a procesului.

b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului

Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze însoţite de laxitatea sau de

leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (în instabilitatea laterală a genunchiului), ale

ligamentelor încrucişate (în instabilitatea anteroposterioară) sau de leziunea combinată a

ligamentelor colaterale şi a ligamentelor încrucişate (instabilitatea rotatorie a genunchiului).

c) Tumefacţia genunchiului

Este prezentă în gonatroze activate (sinovită acută secundară gonatrozei, uneori cu

reacţii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa şi ligamentele sau tendoanele

periarticulare.

Mărirea de volum a genunchiului poate însă să ţină uneori de o hipertrofie adipoasă

(lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, în care caz trebuie sâ se excludă o

poliartrită reumatoidă, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opacă se

injectează chistul şi se evidenţiază comunicarea sa cu cavitatea articulară. Chisturile poplitee

voluminoase pot comprima venele (edem al gambei) sau o ramură a sciaticului. Uneori chistul

popliteu se rupe: apare o durere bruscă, cu tumefierea rapidă a moletului (diagnosticul

diferenţial se face cu flebita şi cu un anevrism popliteu sau cu o formaţiune tumorală).

d) Deviaţiile axiale la nivelul genunchiului

Genunchiul poate fi dezaxat astfel:

1) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt

asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezintă cauza unor gonatroze

secundare. Trebuie avut însă în vedere şi ipoteza că aceste dezaxâri nu reprezintă

cauza, ci consecinţa gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni

distructive în compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaugă

tasarea asimetrică a platoului tibial sau remanierea artrozică a condilului femural).

25

2) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan sagital. În cazul unui genu flexum, se

măsoară cu goniometrul deficitul de extensie al gambei (în raport cu linia „zero”,

reprezentată prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei

gonartroze avansate (extensia completă a gambei nu este posibilă) ;în acelaşi timp

reprezintă un factor de agravare al gonartrozei.

3) La nivelul articulaţiei femuropatelare. O dezaxare rotuliană poate fi evidenţiată pe

radiografie din incidenţă axială de 30o. Este uneori dificil de stabilit dacă

subluxaţia rotuliană este primitivă sau este secundară leziunilor artrozice.

e) Limitarea mobilităţii genunchiului artrozic

Această limitare este progresivă. Afectarea frecventă a rotulei prin procesul atrozic

diminuează forţa cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia

incompletă a genunchiului. De asemenea, în gonatrozele incipiente se reduce progresiv şi

flexia, astfel încât tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesieră, cât şi

genuflexiile sunt dificile şi dureroase. Gonatrozele se însoţesc, pe de altă parte, de reducerea

forţei şi amplitudinii rotaţiei axiale a gambei (la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin

aceste limitări de mobilitate, abilitatea profesională şi rezistenţa la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40o de flexie, iar

pentru suitul scărilor, minimum 80-90o de flexie. Forţa de ridicare tricipitală a talonului (în

timpul mersului) este condiţionată şi de flexia - extensia normală a genunchiului. În

gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limitează flexia genunchiului.

Cu timpul apar şi atrofii musculare. Mersul se însoţeşte de înclinare anterioară şi laterală a

corpului, cu piciorul în rotaţie externă, pentru a nu lovi obstacolele.

Simptomele obiective

Examenul obiectiv trebuie efectuat, în mod obligatoriu, în trei poziţii standard:

decubit, ortostatism şi în mers.

În ortostatism se notează alinierea articulară a membrelor inferioare, în special statica

genunchiului. Genunchiul deviat în var (constituţional şi mai rar post-traumatic, boala Paget,

rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern.

Genunchiul deviat în valg se însoţeşte frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea

idiopatic, bilateral şi mai frecvent la femei. Aceste deviaţii pot trece neobservate în

ortostatism, dar devin evidente în sprijin unipodal sau în timpul mersului.

26

Bilanţul articular trebuie să pună în evidenţă prezenţa mobilităţii fiziologice (flexie,

extensie, rotaţie internă, rotaţie externă) şi reducerea gradului de mobilitate, prezenţa

mişcărilor anormale, bilanţul articulaţiilor de vecinătate.

Bilanţul muscular al genunchiului. Bilanţul muscular reprezintă un sistem de tehnici

de examen manual pentru evaluarea fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Orice

evaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai

intră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular.

Flexia

Muşchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural;

De stabilizat: coapsa;

Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut de către testator

sau pe o placă:

– F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a spaţiului

popliteu; palparea semitendinosului pe partea medială a spaţiului popliteu;

– F2: flectarea gambei;

Poziţia antigravitaţională: decubit ventral, cu şoldurile şi genunchii extinşi:

– F3: se ridică gamba;

– F4 şi F5: rezistenţă pe faţa posterioară, în treimea distală a gambei;

Extensia

Muşchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar;

De stabilizat: coapsa;

Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut şi gamba

flectată la 90o:

– F1: palparea muşchilor pe faţa anterioară (cu excepţia vastului intermediar, care se

află sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern

şi cel extern;

– F2: se extinde complet gamba;

Poziţia antigravitaţională: şezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub coapsă, o

pernă mică:

– F3: gamba se extinde până la orizontală;

– F4 şi F5: rezistenţă pe faţa anterioară în treimea inferioară a gambei;

Investigaţii paraclinice

27

Examenul radiologic

Radiografia de profil a articulaţiei femuro-patelare evidenţiază:

- îngustarea interliniei prin uzura şi ulceraţia cartilajului

- osteoscleroză subcondrală în zonele de presiune maximă ca reacţie a osului

- osteofitoză - în afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali şi la

marginea rotulei

Leziunile mai incipiente pot fi evidenţiate prin incidenţă axială: la 30o –evidenţiind

treimea inferioară a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) şi la 90o (treimea superioară). Prin acest

„defileu standard” se pun în evidenţă modificările interliniei osoase, în timp ce prin „defileul

opac” (obţinut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanţă de contrast, după care se

efectuează radiografia femuropatelară din incidenţă axială) se vizualizează în plus şi interlinia

cartilaginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. În plus, aceste

radiografii descoperă o luxaţie sau subluxaţie rotuliană sau o displazie /displazii la nivelul

trohleei.

Articulaţia femuro-tibială prezintă modificări artrozice evidenţiate pe radiografia

standard (de faţă şi profil). În cazurile de gonartroză secundară unui genu varum sau genu

valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.

În cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomandă o artromeniscografie.

Evoluţia si prognosticul bolii

Evoluţia gonartrozei este lentă, dar progresivă, cu degradarea tot mai accentuată a

articulaţiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilităţii, deformarea genunchiului şi

28

reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniţial de obicei într-un singur

compartiment articular, se generalizează, determinând o invaliditate severă. Studii făcute pe

durată lungă au arătat că nu există o corelaţie strânsă între evoluţia clinică şi cea radiologică a

gonartrozei. În general ameliorarea radiologică este rară, pe când deteriorarea este comună. În

schimb, evoluţia simptomelor este foarte variabilă, ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un

procent important de cazuri.

Prognosticul poate fi influenţat de anumiţi factori: bilateralitatea creşte progresia bolii;

afectarea artrozică multiplă (poliartroza) creşte rata de deteriorare a articulaţiei. Prezenţa de

cristale în articulaţie creşte, ca de altfel şi pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii.

Vârsta se dovedeşte a fi şi ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca şi obezitatea.

Etiopatogenie: factori care prezidează apariţia artrozelor pot fi incriminaţi şi de această dată

şi anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum,

genu varum, laxitate ligamentară picior plat etc; factori

metabolici, endocrini: obezitate, perioadă de climax etc.

Anatomie patologică: sunt aceleaşi leziuni caracteristice între femur şi rotulă şi apoi între

femur şi platoul tibial.

Simptome:

a) durerea - gonalgia - apare la mişcări, dimineaţa („articulaţii ruginite") şi dispare la repaus;

b) limitarea mişcărilor;

c) cracmentele articulare se aud de la distanţă;

d) examenul radiologic arată modificări similare artrozelor: îngustarea spaţiului articular,

osteofitoza etc.

Diagnosticul se bazează pe datele etiologice, semnele clinice şi radiologice. Trebuie

deosebită gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaţie.

Tratamentul gonartrozei

Tratamentul gonartrozei are câteva obiective precise:

Reducerea durerii

Reducerea inflamaţiei

Ameliorarea mobilităţii / Menţinerea funcţiei

29

Prevenirea handicapului

Evitarea toxicităţii medicamentoase

Ameliorarea calităţii vieţiiI) AINS clasiceDintre AINS clasice, cel mai des

folosite în tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul,

naproxenul, ketoprofenul.Efectele adverse ale AINS clasice Toate aceste AINS

clasice au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei neselective a celor două

izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu

efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice,

hematologice, reacţii alergice. II) AINS selective şi AINS specificePentru

evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitată. În

această categorie se înscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) şi

COX-2 specifice (celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia

PG la nivelul inflamaţiei, dar vor cruţa ţesuturile unde există sinteză prostaglandinică

COX-1 dependentă şi, deci, implicit şi tractul gastrointestinal.Medicamentele

condroprotectoare

Medicaţia patogenică sau aşa numitele modificatoare de structură reprezintă teoretic

medicaţia ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă

structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza condrocitară a

componentelor matricei extracelulare şi să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt

considerate doar suplimente nutritive.

În prezent, există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente

modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin,

piascledine.

Termoterapia

Aplicaţiile de termo- şi crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura

umedă, medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante şi de facilitare a

mişcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile şi aplicaţiile de căldură locală-pungi termice,

parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot

fi obţinute prin crioterapie. Aplicaţiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme

de gonartroză asociate cu tulburări circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu

sechele de tromboflebită.

Cura balneară cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice măreşte troficitatea

structurilor articulare şi a aparatului musculoligamentar, ameliorând mobilitatea şi accelerând

30

procesul de recuperare. Balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai ales cu exerciţii de

pedalaj şi înot) este deosebit de utilă.

Electroterapia

Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obţinerea unor efecte antialgice sau

pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiţii în care kinetoterapia

activă este restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie musculară după

imobilizări prelungite).

Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv şi trofic.

Contraindicaţiile curentului galvanic sunt: afecţiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe

tegument, leziunile de diferite cauze, supuraţiile, unele manifestări alergice, eczemele,

tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate.

Tot pentru efectul antialgic şi hiperemiant se folosesc curenţii de joasă frecvenţă:

TENS, curenţii diadinamici şi curenţii Träbert.

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) constituie o metodă

netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice de diverse cauze utilizând

curenţi cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvenţă prin intermediul unor electrozi aplicaţi

direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaţiile TENS-ului sunt: purtătorii de pace-maker

cardiac, sarcina în primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de

origine talamică, zonele cu iritaţie cutanată.

Curenţii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante şi

dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensităţii, forma curentului diadinamic şi

modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi

următoarele forme de curenţi diadinamici:

– DF (Difazatul fix) –este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul

sensibilităţii la durere;

– PL (Perioada lungă)–prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi

persistent; este preferat în stările dureroase şi persistente;

Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obţin curenţi de înaltă frecvenţă pulsatilă

foarte utili în tratamentul gonartrozelor reactivate şi hidartrozelor.

Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în tratamentul

gonartrozei datorită următoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea

metabolismului celular şi a circulaţiei arterio-venoase.

31

Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante şi

hiperemiante. Există două forme de aplicaţie: în regim continuu şi cu impulsuri. Traductorul

prin care se aplică ultrasunetul se va alege în funcţie de mărimea şi forma suprafeţei corporale

tratate. Contraindicaţiile ultrasunetului sunt: modificările tegumentare, afecţiuni cutanate

diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în toate stadiile evolutive, tuberculoza

activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficienţa cardio-circulatorie,

insuficienţa coconariană, tulburările de ritm cardiac, suferinţele venoase ale membrelor.

Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri

electrice ce stimulează contracţia musculară -curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali

de medie frecvenţă.

Dintre curenţii de joasă frecvenţă, se folosesc curenţii dreptunghiulari, modulaţi şi

neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicaţi pentru atoniile şi atrofiile

musculare de diferite cauze. Sunt contraindicaţi în paraliziile spastice, spasmele musculare,

musculatura parţial sau total denervată.

Curenţii interferenţiali sunt utilizaţi şi ei pentru efectul excitomotor pe musculatura

striată. Într-unul şi acelaşi muşchi există fibre musculare cu excitabilitate şi cronaxie diferită:

frecvenţele mici (sub 10Hz) excită toate fibrele musculare, cu particularităţile lor

electroexcitabile diferite. Curentul interferenţial acţionează numai pe muşchii sănătoşi,

normoinervaţi. Contraindicaţiile aplicaţiilor cu curenţi interferenţiali sunt: neoplazii, afecţiuni

febrile de diferite etiologii, tuberculoza activă şi cronic-evolutivă, toate procesele inflamatorii

purulente, pace-maker cardiac.

Masajul

Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare şi tehnici excitante-tonifiante

pe muşchii adiacenţi, poate fi utilizat în pregătirea şedinţelor de kinetoterapie şi după acestea.

Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. În cazul artrozei

femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau în frcţiuni puplpare perirotuliene

bilaterale, în sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu prudenţă manevrele de petrisaj,

presiune locală şi dilacerarea fibrelor implicate în procesul de fibroză. În timpul masajului se

pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) şi în fosa poplitee.

Masajul îşi găseşte o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă,

cât şi prin efectul vasculotrop şi miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate în

dinamica funtională a genunchiului. Se pot face 5-10 şedinţe de câte 20 de minute.

32

Tratamentul balnear

Terapia cu factori naturali reprezintă una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii,

care valorifică o serie de metode tradiţionale în staţiuni balneoclimaterice. În toate ţările

europene cu tradiţii balneare au survenit o serie de evoluţii conceptuale şi metodologice, care

justifică adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi către staţiuni balneoclimaterice

pentru cure care includ şi factori terapeutici naturali (ape minerale, nămoluri şi gaze

terapeutice, factori climaterici).

Medicina balneară valorifică în mod tradiţional curele cu factori terapeutici naturali

pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar şi a altor boli.

Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afecţiuni degenerative la

nivelul genunchiului vor urmări:

Corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum,

genu recurvatum.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune

stabilităţi, unui control articular mai eficient la subiecţii cu tulburări de statică, cu

laxităţi sau instabilitate articulară şi pentru redresare posturală.

Ameliorarea mobilităţii articulare şi a coordonării motorii, ca şi a creşterii

capacităţii de efort.

Reducerea greutăţii la hiperponderali.

Corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice şi ameliorarea nutriţiei în

ţesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

Corectarea unor tulburări endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene

preartrozice.

CAPITOLUL III.

ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETARII

3.1. Premisele şi ipoteza lucrării

33

În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea ipoteză: dacă se selectează şi

se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afecţiunilor artrozice se va putea

influenţa creşterea gradului de mobilitate a acestora.

Lucrarea are la bază următoarele elemente:

Perspectivele recuperării – de unde se pleacă cu pacientul şi unde se ajunge prin

intermediul recuperării medicale kinetice;

În ce măsura aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea rezultatelor şi

scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalităţilor apărute în gonartroză;

Dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale

kinetoterapiei sunt eficiente;

În ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot duce la

înlăturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni.

O aprofundată cunoaştere a posibilităţilor şi limitelor recuperării reprezintă prima

condiţie spre o recuperare cât mai apropiată de resurele pe care bolnavul le mai posedă.

3.2. Subiecţi şi metode

Caracterizarea lotului de pacienţi

Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 5 pacienţi cu diferite afecţiuni, determinate de

procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au necesitat tratament

recuperator.

Evoluţia clinică a pacienţilor din acest lot a fost observată în perioada iulie 2009 –

decembrie 2009.

Pacienţii incluşi în acest lot provin atât din mediul rural cât şi din mediul urban.

Caracteristicile pacienţilor în acest lot

vârsta, cuprinsă între 70 ani şi 89 ani;

diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;

prezenţa afecţiunilor patologice la nivelul genunchiului

numărul de articulaţii tumefiate

numărul de arţiculaţii dureroase

durerea, gradul de afectare (redoare, redoare articulară strânsă semianchiloza,

anchiloza)

cooperarea pacienţilor

34

Nume şi prenume Vârsta Sex Ocupaţia Diagnostic

B.A. 89 ANI M PENSIONAR GONARTROZĂ STÂNGĂT..B. 70 ANI M PENSIONAR GONARTROZĂ BILATERALĂC.G 73 ANI F PENSIONARĂ GONARTROZĂ DREAPTAR.M 71 ANI F PENSIONARĂ GONARTROZĂ BILATERALĂR.C 82 ANI M PENSIONAR GONARTROZĂ STÂNGĂ

În derularea activităţii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice,

domenii în care consider că se încadrează şi kinetoterapia, cu specificitatea rezultată din

scopul în care se aplică (profilaxie, terapie şi recuperare). Dintre metodele utilizate în

experimentul nostru ne-am oprit asupra următoarelor

Metoda documentării

În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază că există

domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită investigaţie decât să

cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o lucrare asemanatoare.

Metoda observării

Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document sau

proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza investigaţiilor

funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fişele

individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi pentru a stabili cauzele ce au

produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în plus, a dus şi la formarea unor obiective

pentru etapele următoare ale programelor de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat

în fişe de observaţie.

Metoda anchetei

Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor necesare

cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei

prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat gonartroza având ca rezultat recuperarea

acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, însa pentru

obiectivitate, informaţiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale (fişa

medicală, foaie de observaţie, foaie de tratament, bilet de externare).

Metoda experimentului propriu – zis

35

În cadrul experimentului au fost observaţi pacienţii din punct de vedere somatic şi

funcţional cât şi impactul pe care afecţiunea o are asupra lor, influenţa asupra

comportamentului, reactivitatea psihică a pacienţilor la mediul ambient şi la programul de

recuperare la care au fost supuşi.

3.3. Organizarea cercetării

Am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalităţilor de abordare terapeutică în

gonartroză, cu date culese de la pacienţii mei. Studiul a fost efectuat pe un lot de 5 pacienţi,

ale căror date au fost culese în perioada 01.07.2009 – 31.12.2009.

Materialul a fost prelucrat după un protocol unitar care a inclus următorii parametri:

A. Parametri clinico-epidemiologici:

1. Diagnosticul de gonartroză şi al eventualelor boli asociate

2. Sexul

3. Vârsta

4. Mediul de provenienţă

5. Numărul de zile de spitalizare

6. Antecedente heredocolaterale

7. Antecedente personale patologice pe grupe de afecţiuni:

- digestive, respiratorii, cutanate, ale aparatului locomotor

- cardio-vasculare

B. Parametri funcţionali şi paraclinici:

I) Istoricul episodului actual:

1. Durerea - intensitate

- caracter

- evoluţie sub tratament

2. Redoarea articulară - intensitate

- evoluţia pe perioada internării

3. Alterarea stării generale

II) Examenul obiectiv:

1. Afectarea uni - sau bilaterală a genunchilor

2. Prezenţa durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaţiei

3. Modificări de tip inflamator al articulaţiei afectate

4. Mobilitatea articulară

36

5. Starea musculaturii (hipotonie, contractură, retractură)

6. Stabilitatea genunchiului în timpul mersului şi al ortostatismului

7. Alinierea articulară a membrelor inferioare şi a coloanei vertebrale

8. Starea de nutriţie a pacientului

III) Parametri paraclinici:

Radiografia bilaterală de genunchi

C. Tratamentul aplicat

1. Igieno-dietetic

2. Medicamentos – antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene

– protectoare gastrice, condroprotectoare

– terapia intra-articulară

3. Balneo-fizical – kinetoterapie, electroterapie, termoterapie

– masaj, balnear

4. Chirurgical

Etapele experimentale

În prima etapă am stabilit literatura de specialitate existentă ce trata tema propusă pentru

studiu şi cazuistica din ultimii ani, precum şi modul de rezolvare.

Pentru aceasta am luat legatura cu specialişti implicaţi în echipa complexă de recuperare

(medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeuţi) cu care am discutat metodele şi

mijloacele aplicate, precum şi rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaţii în vederea

întocmirii programelor terapeutice.

În etapa a doua am selecţionat subiectii şi mi-am alcătuit grupa destinată studiului. Tot

în această etapă s-a facut o pregătire prealabilă a lotului de desfăşurare a experimentului,

materiale şi instrumente necesare evaluării (goniometru şi centimetru).

Mi-am întocmit fişele individuate cu datele necesare fixării diagnosticului clinico-

funcţional. Aceste fişe au constituit baza decizională stabilirii obiectivelor, mijloacelor şi

indicaţiilor de tratament.

În etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui

caz. Am facut explorări şi evaluări periodice.

În etapa finală am făcut testarea finală şi pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea

evoluţiei individuate a subiecţilor, concretizate în reprezentarea graphică

37

În realizarea studiului s-au folosit teste şi măsurători care au avut drept scop

cuantificarea sistematică a conduitelor şi performanţelor pacienţilor pe o durată lungă de timp.

Astfel, am utilizat:

Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecţie şi palpare

Inspecţia pacienţilor s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent de

tipul şi de localizarea afecţiunii pe care o acuzau aceştia.

Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea „cartea de

vizita a artrozicului.

Examinarea am facut-o cu bolnavul aşezat pe un scaun sau în decubit dorsal. Se

observă sediul, simetria, aspectul tumefacţiilor articulare, tipul deformaţiilor genunchiului,

asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii şi trofice. De asemenea am examinat

genunchiul în abducţie adductie, flexie şi extensie.

Palparea

În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez grosimea şi

elasticitatea lor.

Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri, albicioşi,

uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică algezica şi sediul

maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare.

Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după palparea

feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi pe care am

apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul:

durerea nocturnă;

durerea spontană;

durerea declanşată la palparea articulaţiei.

Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am

mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu, am întrebat pacientul dacă simte sau nu

ceva. Cotele sensibilităţii:

0 - sensibilitate absentă;

1 - deteriorarea sensibilităţii;

38

2 - sensibilitate normală.

Evaluarea mobllităţii

Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor articulare,

care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară, în

timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul

stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviatiei axiale

existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi

micşorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei,

traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare

importante adaugă un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai

supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin

eficace.

Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate :

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10 ş 20°;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.

Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de forţă

musculară. S-a notat cu:

5 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe

mari.

4 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe

mici.

3 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă.

2 - atunci când pacientul a realizat mişcarea fără gravitaţie.

1 - atunci când pacientul a schiţat mişcarea.

0 - lipsa mişcării.

Bilantul articular si goniometria

Articulaţia femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate, care permite

efectuarea mişcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a mişcării active este

de 135°, iar a celei pasive de 150°,

39

Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului

mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul aşează în plan sagital,

cu baza anterior şi în lungul axului coapsă-gambă, cu axa indicatorului în dreptul axului

biomecanic transversal şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Examinarea radiologică

La această examinare s-au efectuat radiografii simple.

Programul kinetic efectuat

Pentru ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulatiei,

kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, întră în comunicare cu pacientul,

încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului

complex de recuperare.

Mobilizarea pasivă

Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi

transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, având ca obiectiv

principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este

aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o buna circulate sangvina pe segmentele

membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se efectuează cu blândeţe, progresiv

ca amplitudine, şi cu prudenţă, uneori putând fi în discuţie o osteoporoză, care complică

printr-o fragilitate osoasă.

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă:

Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90°.

Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu

ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a

întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe

coapsa .

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie şi adducţie

Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute pe

faţa internă a genunchiului astfel încât antebraţul să traverseze oblic pe sub gamba spre

maleola externă.Se execută mişcări alternative de abducţie şi adducţie

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de circumducţie

Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal. O mână psrijină genunchiul pe rotula.

Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si

degetele.Se execută circumducţii în ambele sensuri, imprimându-se

40

genunchiului astfel sprijinit o mişcare sub formă de cerc.

Mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie: Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat

în faţă; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a

coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe gambă, distal.

Mobilizarea activă

Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special

a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu

printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii

izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu

rezistenţă manuală dirijată .

Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru

forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru

(contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare -

contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3

se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice

zilnice), tehnicile izokinetice

În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta

ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps, ischiogambieri şi

triceps sural.

Exerciţiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei

coxofemurale (fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu,

ischiogambierii): Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia

coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat; kinetoterapeutul face

priza pe faţă dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior

opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul

execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfarşit

extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă

acestor mişcari (mişcarea de extensie contrată se continua sub planul orizontalei).

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mare: Pacientul în decubit dorsal la

marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat

are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat

(ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia

articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a coapsei.

41

Exerciţiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul în decubit dorsal, cu

articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului

este importantă - nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune

ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la

nivelul talonului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu: Pacientul în decubit

contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat cu genunchiul

flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţa pe faţa

laterală a genunchiului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps: Pacientul în decubit dorsal, cu

coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu

piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa

anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de

kinetoterapeut.

Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale

cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la

90°, din această poziţie executându-se extensia genunchiului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului triceps sural: Pacientul în decubit dorsal,

cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână

calcâiul pe faţa lui posterioară şi se opune încercărilor pacientului de a extinde

piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau antepicior, nu va intra în

activitate decât tricepsul sural.

Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o

serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, etc.

Program de exerciţii

Ex.1. bicicletă ergometrică timp de 10-15 minute sau chiar mai mult, fără încărcare (wattaj).

Este indicat ca pacientul să facă bicicletă ergometrică acasă, de câte ori are posibilitatea, de

mai multe ori pe zi. Este unul dintre cele mai bune exerciţii pentru menţinerea troficităţii

cartilajului articular.

Ex.2. P.I. decubit dorsal cu Mi afectat extins, MI opus flectat, talpa pe sol. T1. Se contractă

cvadricepsul, presând podeaua cu spaţiul popliteu. T2. Se menţine 10 secunde. Dacă se percepe

un oarecare discomfort sub genunchi, se va aşeza un sul în zona poplitee, în timpul exerciţiului.

Se execută 2 seturi a câte 10, repetări.

42

Ex.3. P.I. decubit dorsal, mâinile pe lângă corp. T1. flexia coapsei MI afectat, cu călcîiul pe pat,

T2. revenire la P.I., T3. flexia coapsei MI opus, cu călcâiul pe pat, T4. revenire în P.I. Se

execută 2 seturi a câte 5 repetări.

Ex.4. P.I. decubit homolateral (cu MI afectat deasupra), kinetoterapeutul fixează coapsa şi

susţine gamba (dacă este necesar). T1. flexia gambei pe coapsă T2. kinetoterapeutul forţează

uşor gamba în flexie T3. revenire în P.I. Se execută 2 seturi a câte 6 repetări.

Ex.5. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate, mâinile pe lângă corp,

pentru menţinerea echilibrului, kinetoterapeutul în faţa pacientului T1. extensia gambei, după

care kinetoterapeutul va susţine piciorul T2. contracţia coapsei, presând genunchiul spre

podea T3. relaxare T4. revenire în P.I. Se execută 2 serii a câte 6 repetări.

Ex.6. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate, mâinile de o parte şi de

alta a trunchiului. T1. flexie plantară T2. revenire în P.I. T3. flexie dorsală T4. revenire în P.I.

Se execută 2 serii a câte 10 repetări

Ex.7. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii depărtaţi flectaţi, gambele atârnate, mâinile de o

parte şi de alta a trunchiului. T1. rotaţia externă a coapsei cu apropierea tălpilor T2. rotaţia

externă a coapsei cu depărtarea tălpilor Se execută 2 serii a câte 5 repetări.

Ex.8. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate; kinetoterapeutul în faţa

pacientului, T1. flexia gambei contra unei rezistenţe opuse de kinetoterapeut T2. revenire din

flexie fără rezistenţă. Se execută 2 serii a câte 6 repetări.

Ex.9. P.I. Învăţarea mersului cu sprijin în baston.

Şedinţa de kinetoterapie se poate termina tot cu bicicletă ergometrică, timp de maxim 10

minute, fără încărcare.

Pacientul trebuie să înveţe elementele de igienă a genunchiului.

1. mersul se va face cu sprijin în baston, care se va ţine de partea piciorului afectat.

2. sprijinul pe membrul inferior afectat trebuie să fie minim, pentru a nu încărca

articulaţia.

3. nu se vor căra greutăţi, pentru a nu mări încărcarea.

4. obligatoriu, reglarea greutăţii corporale,

5. se poartă pantofi ortopedici, fără toc.

6. se evită ortostatismul prelungit.

7. la menţinerea poziţiei ortostatice, genunchiul nu trebuie tensionat în extensie, ci trebuie să

fie relaxat.

8. se evită menţinerea îndelungată a poziţiei în flexie a genunchiului.

9. dacă nu se poate evita, se va executa obligatoriu o extensie maximă a genunchiului

43

afectat.

10. în timpul somnului, poziţia de repaus a genunchiului trebuie să fie în extensie, pentru a

putea asigura sprijinul şi mersul.

3.4. Rezultatele şi interpretarea lor

CAZUL NR. 1

NUME SI PRENUME: B.A.

VÂRSTA: 89 ani

SEX: M

44

PROFESIE: pensionar

LOCALITATE: Bucureşti

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga

DIAGNOSTICE SECUNDARE - hernie de disc L5 – S1 stânga paralitică operată în 2007,

- hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:

- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţă functională parţială

- creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg

- dispnee la eforturi minime

ANAMNEZĂ:

- mers dificil, posibil doar cu sprijin.

- antecedente heredo - colaterale: afecţiuni reumatismale

- condiţii de viaţa şi muncă: pensionară

- comportare faţa de mediu : cooperantă

ISTORICUL BOLII: Pacientul diagnosticat cu gonartroză în 1999.

EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită

transversal

EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare. evaluarea pe

scală vizuală analogă a durerii este de 7.

Inspecţia:

- gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de retur.

- tumefacţie partială a feţei anterioare, însoţită de roşeaţe a tegumentelor

Palparea :

- se simte deplasarea rotulei

- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei

- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului:

- unghiul format de coapsă cu gamba este de 160°

- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului.

Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng, iar la cel drept o deteriorare

însemnată

Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderată între 10 şi

20°

Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 4 - pacientul putând efectua mişcarea

contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici.

45

TRATAMENT KINETIC urmăreşte:

• combaterea şi ameliorarea durerii

• creşterea gradului de mobilitate articulară

• creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei

• combaterea deformaţiilor.

Bilantul articular

Articulaţia genunchiului

Bilanţul articular Genunchiul stâng Genunchiul dreptInternare După 6 luni Internare

Internare

După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie 10° 15° 65° 70°

Mişcare pasivă de flexie-extensie 65° 70° 80° 85°

Tabel nr 1. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR. 2

NUME SI PRENUME: T.B.

VÂRSTA: 70 ani

SEX: M

PROFESIE: pensionar

LOCALITATE: Bucureşti

46

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală

DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastică stânga

- hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:

- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa funcţională

- creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg

- dispnee la eforturi minime

ANAMNEZĂ:

-.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene

- antecedente heredo-colaterale: - afecţiuni reumatismale (osteoporoză)

- condiţii de viaţă şi muncă:pensionară

- comportare faţa de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacientul este diagnosticat cu gonartroză bilaterală în 1995.

EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite transversal

EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe

scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecţia:

- gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de retur.

- tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă tegumentelor

Palparea

- se simte deplasarea rotulei

- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor

- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului

- mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din cauza hemiplegiei pe

partea stângă mişcarea activă este imposibilă

- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii

Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul drept - pacientul putând

efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi forţa1 la membrul stâng -

pacientul schiţând mişcarea

TRATAMENT KINETIC urmăreşte:

• combaterea şi ameliorarea durerii

• reducerea edemului

47

• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

• menţinerea/creşterea tonusului muscular

• combaterea deformaţilor.

• reeducarea mersului

Bilanţul articular

Articulaţia genunchiului

Bilanţul articular Genunchiul stâng Genunchiul dreptInternare După 6 luni Internare

Internare

După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie 45° 45° 60° 70°

Mişcare pasivă de flexie-extensie 30° 40° 75° 85°

Tabel nr. 2. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

48

49

CAZUL NR. 3

NUME SI PRENUME: C.G.

VÂRSTA: 73 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: Bucureşti

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză dreapta severă

DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică

- hipertensiune arterială

- obezitate de gradul II

MOTIVUL PREZENTĂRII:

- dureri reumatismale

- stază venoasă

- impotenţa funcţională

- creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg

- dispnee la eforturi minime

- dureri intense în ortostatism dar şi în repaus

ANAMNEZA:

- mers imposibil fără cârje.

- condiţii de viată şi muncă: fără ocupaţie

- comportare faţa de mediu: cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză dreapta în 1992.

EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite

- tegumentul prezintă o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe

scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecţia:

- gonartroză dreapta severă cu genuflexum şi tulburări ale circulaţiei de retur.

- tumefacţie a feţei anterioare, însoţită de roseaţe tegumentelor

Palparea:

- se simte deplasarea rotulei

- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor

- limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului

- mişcările executate la nivelul membrului drept sunt limitate din cauza sclerozei

- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.

50

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii

Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II- a cu laxitate moderată între 10-20°

Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 3 pacientul a efectuat mişcarea contra

gravitaţiei, dar fără rezistenţă.

TRATAMENT KINETIC urmăreşte:

• combaterea şi ameliorarea durerii

• reducerea edemului

• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

• menţinerea/creşterea tonusului muscular

• combaterea deformaţiilor.

• reeducarea mersului

• împiedicarea/stagnarea agravării afecţiunilor

Bilanţul articular

Articulaţia genunchiului

Bilanţul articular Genunchiul stâng Genunchiul dreptInternare După 6 luni Internare

Internare

După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie 30° 30° 35° 35°

Mişcare pasivă de flexie-extensie 60° 60° 65° 65°

Tabel nr. 3. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

51

CAZUL NR.4

NUME SI PRENUME: R.M.

VÂRSTA: 71 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: Bucureşti

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală

DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroză bilaterală predominant stânga

- spasmofilie

- hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:

- mers dificil, apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor

- dureri reumatismale cu caracter inflamator,

- impotenţa functională

- tulburări ale circulaţiei (varice)

-creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg

- dispnee la eforturi minime

- dureri în ortostatism dar şi în repaus

ANAMNEZA:

- mers şchiopătat, imposibil fără cârje.

- condiţii de viaţă şi muncă: fără ocupaţie

- comportare faţă de mediu: cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- articulaţiile genunchiului apar mult mărite

- cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea normală

- tegumentul prezinta o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare; evaluarea pe

scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecţia:

- atitidine vicioasă

- atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere

- gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur.

- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor

- căldură locală la nivelul genunchiului

52

Palparea:

- prezenţa semnului “rindelei”

- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor

- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului

- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei

- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.

Sensibilitatea: sensibilitate minimă

Evaluarea mobilităţii - gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:

Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 3 pacientul a efectuat mişcarea contra

gravitaţiei, dar fără rezistenţă.

TRATAMENT KINETIC urmăreşte:

• combaterea şi ameliorarea durerii

• reducerea edemului

• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

• menţinerea/creşterea tonusului muscular

• combaterea deformaţiilor.

• reeducarea mersului

• toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular

Articulaţia genunchiului

Bilanţul articular Genunchiul stâng Genunchiul dreptInternare După 6 luni Internare

Internare

După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie 20° 25° 25° 30°

Mişcare pasivă de flexie-extensie 30° 35° 30° 35°

Tabel nr. 4. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

53

CAZUL NR. 5

NUME ŞI PRENUME: R.C.

VÂRSTA: 82 ani

SEX: M

PROFESIE: pensionar

LOCALITATE: Bucureşti

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză stânga

DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic

- fibrilaţie atrială permanentă

MOTIVUL PREZENTĂRII:

-mers dificil, apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor, oboseala instalându-se rapid

- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa functională

- tulburări ale circulaţiei (varice)

- creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg

- dispnee la eforturi minime

- dureri în ortostatism dar şi în repaus

ANAMNEZA:

- mers imposibil fără cârje.

- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie

- comportare faţa de mediu: cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză stânga în 1986.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- articulaţiile genunchiului apar mult mărite

- cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea normală

- tegumentul prezintă o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare; evaluarea pe

scala vizuală analogă a durerii este de 8.

Inspecţia:

- gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur.

- tumefacţie a fetei anterioare, însoţită de roseaţe tegumentelor

- căldură locală la nivelul genunchiului

Palparea:

- prezenţa semnului “rindelei”

- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor

- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului

54

- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei

- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii

Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°:

Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forta 3 pacientul a efectuat mişscarea contra

gravitaţiei, dar fără rezistenţa.

TRATAMENT KINETIC urmăreşte:

combaterea şi ameliorarea durerii

reducerea edemului

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

mentinerea/creşterea tonusului muscular

combaterea deformatiilor.

reeducarea mersului

Bilantul articular

Articulaţia genunchiului

Bilanţul articular Genunchiul stâng Genunchiul dreptInternare După 6 luni Internare

Internare

După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie 50° 60° 60° 65°

Mişcare pasivă de flexie-extensie 60° 75° 75° 80°

Tabel nr. 5. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

55

Interpretarea rezultatelor

În urma cercetării s-au obţinut următoarele rezultate:

Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat în urma testingului articular efectuat

printr-o creştere / menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare atfel:

CAZUL NR.1

12

internare

dupa 6 luni

0

10

20

30

40

50

60

70

12

internare

dupa 6 luni0

20

40

60

80

100

Grafic 1. Interpretarea statistică a valorilor Grafic 2. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 5°atât pe mişcarea

activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

Grafic 3. Interpretarea statistică a valorilor Grafic 4. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

56

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 10° pe mişcarea

pasivă de flexie-extensie,miscarea activă rămânâd la celeaşi valori datorită diagnosticului

secundar de hemiplegie.

CAZUL NR.3

Grafic 5. Interpretarea statistică a valorilor Grafic 6. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroză laterală amiotrofică nu se înregistrează

nici o creştere a valorilor bilanţului articular,kinetoterapia având rol de menţinere a tonusului

muscular.

CAZUL NR.4

Grafic 7. Interpretarea statistică a valorilor Grafic 8. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

57

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5°atât pe miscarea

activă cât si pe cea pasivă de flexie-extensie

CAZUL NR.5

Grafic 9. Interpretarea statistică a valorilor Grafic 10. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 10-15°atât pe

mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CONCLUZII ŞI PROPUNERI

58

Concluzii finale

Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat

lucrarea, am tras următoarele concluzii:

1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile.

2. Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul de kinetoterapie şi

crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat recuperarea precoce.

3. Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeutic,

maseur) s-a reuşit învingerea obstacolelor care au aparut atât fizice cât şi psihice şi

integrarea bolnavului în activitatea socio-familială.

4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în concordanţă cu starea

biologică şi psihică a pacientului (tratament medicamentos, fizical - kinetic) am obţinut

scurtarea duratei tratamentului.

5. Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la tehnica aplicată.

6. Prin instruirea pacienţilor pentru programul la domiciliu am realizat continuarea

tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.

7. Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este indispensabilă prin

tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru eficientizarea rezultatelor.

8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio – cotidiene s-a facut

mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de kinetoterapie practicate în

instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in

privinta individualizării efortului, dar şi cele de formare a deprinderilor motrice corecte

(de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

Propuneri

A. Scăderea în greutate

B. Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită

C. Evitarea poziţiilor de flexie maximă

D. Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului

E. Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte

de trecerea în ortostatism

59

F. Evitatea deplasării pe teren accidentat

G. Trebuie evitat statul in frig şi umezeală

H. Trebuie evitat consumul de alcool, ţigări, cafea

I. Se recomandă băile/înotul terapeutic

J. Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control

K. Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin practicarea

exerciţiilor şi acasă.

L. Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învăţate

M. Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.

60

BIBLIOGRAFIE

1. BUDICĂ, C.(2005) – Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice, Editura

Fundaţiei România de Maine, Bucureşti

2. CORDUN M., (1999) – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti

3. DAN M., LOZINCĂ I., (coordonatori), (2007) - Kinetoterapia în patologia geriatrică, Editura

Universitaria, Craiova

4. FOZZA C.A.. (2006) – Îndrumar pentru corectarea deficienţelor fizice, Editura Fundaţiei

România de Maine, Ediţia a II-a, Bucureşti

5. IFRIM M., NICULESCU Gh., (1988) – Compendiu de anatomie, Editura Ştiinţifică şi

Enciclopedică, Bucureşti,

6. KISS I., (1999) - Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului

locomotor, p. 142-148, Editura Medicală, Bucureşti

7. NENCIU G. (2009) – Biomecanica în educaţie fizică şi sport. Aspecte generale, Editura

Fundatiei România de Mâine, Ediţia a II-a, Bucureşti

8. NENCIU G. (2009) –Fiziologia generală şi a efortului fizic. Volumul I, Editura Fundatiei

România de Mâine, Ediţia a II-a, Bucureşti

9. PAUN R., (1999) - Tratat de Medicină Internă –Reumatologie - Vol. 1 şi 2, p. 1066-1081,

1094-1107, Editura Medicală, Bucureşti

10. POPA D., POPA, V. ,(1999) – Terapie ocupaţională pentru bolnavii cu deficienţe fizice,

Editura Universităţii din Oradea

11. POPESCU E.D., IONESCU R., (2002) - Compendiu de reumatologie, p. 116-125, 306-

317, Editura Tehnică, Bucureşti

12. RADULESCU A., (1998) - Electroterapie, p. 119-264, Editura Medicală, Bucureşti

13. SBENGHE T., (1987) - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, p.50-51,

56-101, 519-520, Editura Medicală, Bucureşti

14. SBENGHE T., (1996) - Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, p. 84-90, Editura

Medicală, Bucureşti

15. SBENGHE T., (1981) - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale

membrelor, p.362-366, Editura Medicală, Bucureşti

16. SIDENCO E.L., (2009) - Masajul în kinetoterapie, Editura Fundaţiei România de Maine,

Ediţia a II-a, Bucureşti

17. SIDENCO E.L., (2005) - Ghid practic de evaluare articulară şi musculară în

kinetoterapie, Editura Fundaţiei România de Maine, Bucureşti

61

18. SIDENCO E.L., (2003) - Coloana vertebrală şi membrul inferior. Evaluare mioarticulară

în kinetoterapie şi în medicina sportivă, Editura Fundaţiei România de Maine, Ediţia a II-

a, Bucureşti

19. SIDENCO E.L., (1999) – Bilanţul articular şi muscular, Editura A.P.P., Bucureşti

20. TACHE G.O. (2005) – Teoria şi metodologia Medicinii Fizice si de Recuperare

Medicala, Bucureşti

21. TODEA, SEPTIMIU FLORIAN, (2001) – Exerciţiul fizic în educaţie fizică, sport şi

kinetoterapie. Teorie şi metodică - Editura Fundaţiei România de Maine, Bucureşti

22. VAIDA A., (2004) - Pledoarie pentru mişcare, p. 99-113, Editura Didactica Nova,

Bistriţa

62