1. INTRODUCERE

Apariia unui ndrumar de gesturi i tehnici medicale adresat tagmei medicale de orice specialitate, cu scopul orientrii corecte n faa pacientului cu risc vital major, nu reprezint o noutate pentru literatura medical internaional. Necesitatea de a face cunoscute aceste gesturi i tehnici n Romnia a determinat diverse organisme tiinifice s fac apel la literatura de specialitate, mai ales cea anglosaxon, pentru a le prezenta drept modaliti de intervenie de necontestat. Prin urmare, diverse centre universitare sau coli medicale i-au disputat (e adevrat, nu foarte zgomotos) supremaia n ceea ce privete abordarea resuscitrii cardiopulmonare. Este un fenomen care a caracterizat o vreme i preocuprile maetrilor din strintate. Resuscitarea cardiopulmonar nu a reprezentat obiectul activitii unei anume specialiti medicale, medicii de orice specialitate confruntndu-se cu drame medicale nc de la nceputuri. Andreas Vesalius a intuit necesitatea ventilaiei artificiale n scopul resuscitrii nc de acum 500 ani. Ulterior, medici celebri ce marcheaz istoria medicinii, au creat opinii de abordare a pacientului n stop cardiorespirator, care au influenat mult vreme tehnica resuscitrii. Aceste opinii, din ce n ce mai elaborate i orientate fiziopatologic au supravieuit pn n epoca modern. Beck, celebrul chirurg german, folosete pentru prima oar defibrilarea electric n scopul tratrii unei fibrilaii ventriculare. Peter Safar, printele resuscitrii moderne, este unul dintre primii care subliniaz necesitatea abordrii ordonate a stopului cardiorespirator, abordare multidisciplinar care se apropie cel mai mult de scopul resuscitrii: readucerea la via a unui pacient n cel puin aceleai condiii cu cele anterioare opririi cardiace. Apar astfel primele protocoale de intervenie pentru tratarea fibrilaiei ventriculare, a tahicardiei ventriculare, a asistolei, a disociaiei electromecanice. 1989 reprezint anul crerii Consiliului European de Resuscitare, organism tiinific medical multidisciplinar, care are ca scop principal mbuntirea condiiilor de efectuare a resuscitrii cardiopulmonare, deci a anselor de supravieuire unui stop cardiorespirator, prin elaborarea de standarde i ghiduri, precum i a unui program de educaie n resuscitare. Prin colaborarea i schimbul de informaii (mediate tehnologic din ce n ce mai facil n zilele noastre) cu alte organisme cu preocupri similare American Heart Association, European Resuscitation Council (ERC) , Australian Resuscitation Council, New Zeeland Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern Africa i altele se nate n 1992 ILCOR (International Liaison Committee On 5

Resuscitation). Acesta reunete membri din toate consiliile de resuscitare regionale i elaboreaz ncepnd cu 1996 algoritmul ALS Universal nsoit de ghidurile de intervenie pentru toate situaiile ce se pot complica cu oprire cardiac. Aceste ghiduri sunt preluate la rndul lor de toate consiliile de resuscitare regionale i naionale i, n virtutea unor protocoale de colaborare de angajament mutual, sunt traduse i adaptate condiiilor specifice fiecrei ri. Caracterul de universalitate rezult tocmai din acest angajament, att n ceea ce privete aplicarea ghidurilor, ct i educaia n resuscitare, ghidurile fiind valabile i aplicabile n orice col al pmntului. De asemenea, ele reprezint singurul suport tiinific, incontestabil, recunoscut de cele mai serioase organisme medicale cu obiect de activitate n medicina critic. Consiliul Naional Romn de Resuscitare (CNRR), constituit n 1998 prin reuniunea reprezentanilor societilor medicale romneti tradiionale, n virtutea unui protocol semnat cu Consiliul European de Resuscitare, are obligaia de a prelua i adapta aceste ghiduri, fiind singurul organism romnesc recunoscut n a aplica i a implementa educaional resuscitarea cardiopulmonar pe teritoriul rii. Ca urmare, cu sprijinul prinilor si, CNRR a demarat un program naional de instrucie n resuscitare, att n rndul personalului medical, ct i la nivelul persoanelor laice. Din punct de vedere scolastic, resuscitarea cardiopulmonar este mprit n BLS Suportul Vital de Baz - i ALS Suportul Vital Avansat. Aceste moduri de lucru se completeaz, de armonia dintre ele depinznd succesul resuscitrii. n Note de curs se regsete una dintre ncercrile de prezentare unitar a ghidurilor de resuscitare cardiopulmonar la adult, ce constituie suportul teoretic al instruciei practice n resuscitare. A le strbate nu este suficient pentru dobndirea abilitilor tehnice de conducere sau de participare n cadrul unei echipe la o resuscitare corect. Exerciiul coordonat pe echipamentele de instrucie, dublat de experiena acumulat n practica medical de zi cu zi, sunt garantele unei resuscitri corect efectuate. V sunt prezentate n continuare recomandrile CNRR pentru resuscitarea cardiopulmonara i cerebral la adult conforme cu ghidurile Consiliului European de Resuscitare, revizuite pentru ultima dat n ianuarie 2005 la Conferina de Consens ILCOR,ce a avut loc la Dallas i publicate de ERC n noiembrie 2005 Aceste recomandri difer tehnic de cele din 2000 prin modificrile suferite de algoritmii de aplicare a SVB i SVA, modificri care au determinat schimbarea radical a modului de lucru n resuscitare. Principial abordarea resuscitrii cardiopulmonare la adult nu a suferit schimbri eseniale, accentul punndu-se acum pe efectuarea compresiilor toracice motorul sangvin n cursul resuscitrii - i pe admnistrarea ct mai precoce a defibrilrii electrice n scopul pornirii cordului cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular. Ghidurile noi nu nlocuiesc sub aspect medico-legal i etic ghidurile vechi, acestea din urm putnd fii aplicate n continuare, ci reprezint un pas nainte n cutarea unei maniere de resuscitare ct mai eficiente. De asemenea ele reprezint suportul teoretic al instruciei n resuscitare, putnd fii folosite numai de cei care se pregtesc pentru resuscitare n cadrul cursurilor organizate i care au dobndit abilitile practice de a resuscita.

6

2. SUPORTUL VITAL DE BAZ

2.1 LANUL SUPRAVIEUIRIIReuita resuscitrii este determinat nu doar de efectuarea corect a tehnicilor resuscitrii ci de mult mai muli factori care se afl n interrelaie. Toi factorii care interfer cu reuita resuscitrii sunt cuprini n noiunea de lanul supravieuirii. Acest lan este format din 4 verigi:

1. Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen. Presupune o educaie minim din partea persoanelor nemedicale care trebuie s recunoasc un pacient aflat n pericol de a face un SCR (de exemplu subiecii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucie de CAS etc.) sau chiar n SCR. Presupune o reea evoluat de comunicaii, n comunitatea n care se nregistreaz urgena. S-a constatat c cel mai eficient mod de a prelua o urgen este apelarea dispeceratului cu numr unic, prin convenie internaional (ex. 112 pentru Uniunea European, 911 pentru SUA). Un dispecerat unic preia toate apelurile, legate de orice fel de urgen, nu numai medical, urmnd ca apoi s distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgena respectiv. 2. nceperea precoce a manevrelor de suport vital de baz (SVB precoce) este a doua verig din lanul supravieuirii. Chiar dac, n marea majoritate a 7

situaiilor de SCR la adult, doar aceste manevre, singure, nu reuesc s porneasc inima, importana lor este foarte mare, deoarece ofer timp pentru sosirea unui echipaj care s instituie manevrele de suport vital avansat. Aceast verig nu are cum s fie acoperit doar de personalul medical al unei comuniti. Manevrele de SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de baz. Aplicarea corect a acestor manevre n primele 5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator, dubleaz ansele de succes al unei resuscitri. 3. Defibrilarea precoce este manevra care influeneaz decisiv succesul unei resuscitri la adult. Majoritatea morilor subite are ca mecanism de oprire a cordului o fibrilaie ventricular sau alt aritmie malign, iar singura modalitate de oprire a unei astfel de aritmii este defibrilarea. Aducerea la timp (< 10 minute) a unui defibrilator crete de 5-6 ori rata supravieuirii n SCR. Se consider rezonabil existena unui defibrilator la 10000 de locuitori. Apariia defibrilatoarelor automate (DEA) face posibil utilizarea acestora i de ctre persoane nemedicale, cu o instrucie minim anterioar. 4. nceperea rapid a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verig din lanul supravieuirii i practic le cuprinde i pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi efectuate dect dup o pregtire special (intubaia orotraheal, prinderea de ven central, aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea cardiopulmonar i reflect practic, nivelul de performan a echipei i dotrii medicale. SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale lanului supravieuirii. Este evident c tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa. Nu exist o definiie dat acestei noiuni; lanul supravieuirii este o metafor care sugereaz modalitatea de rspuns a unei comuniti la un stop cardiorespirator.

8

2.2 RISCURILE SALVATORULUIn faa unei persoane aflat n SCR, urgena situaiei nu trebuie s distrag atenia salvatorului astfel nct acesta s nu mai in cont de msurile de protecie. De cele mai multe ori, resuscitatorul nu este instruit s salveze victima de la locul accidentului, principala lui menire fiind s efectueze RCP. n aceste cazuri recomandarea ferm este ca echipa de RCP s nu se implice n salvarea victimei, aceasta fiind o aciune riscant, care presupune nu doar curaj ci i o pregatire special. Implicarea ntr-o aciune de salvare a unei echipe instruite s fac doar resuscitare poate s scad considerabil ansele de reuit a resuscitrii. Prima regul legat de riscurile RCP este ca viaa membrilor echipei de resuscitare s nu fie pus n pericol. Resuscitarea cardiopulmonar presupune riscuri legate de locul desfurrii i riscuri legate de victim. nainte de a se apropia de o victim, salvatorul trebuie s se asigure c nu exist nici un pericol iminent care s provin din mediul nconjurtor. Riscuri legate de mediu: trafic; construcii instabile; electricitate; gaze; ap; substane toxice. Riscuri legate de victim: contactarea unor boli transmisibile; intoxicaii; Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului; utilizarea de instrumente ascuite. n cazul expunerii victimei la acid cianhidric sau hidrogen sulfurat, substane extrem de volatile, se va evita ventilaia gur la gur, aceasta fiind fcut cu ajutorul unei mti cu valv unidirecional (de exemplu: pocket mask) sau face shield. (vezi figura) Dac victima a fost expus la substane chimice corozive sau fosfai organici, substane care se absorb uor prin piele sau tract respirator, este necesar pruden crescut n manipularea victimei (haine sau materiale biologice provenite de la aceasta). Majoritatea cazurilor raportate de transmitere a unor infecii de la victim la salvator s-au produs n urmtoarele circumstane: neparea cu ace folosite intraresuscitare sau existena soluiilor de continuitate la nivelul minilor resuscitatorului. Au fost raportate cazuri izolate de transmitere a TBC i a sindromului de detres respiratorie sever (SARS) la salvatori, dar nu s-a nregistrat nici un caz de infecie cu HIV. n concluzie, pentru propria protecie, n scopul evitrii contactului cu materiale 9

biologice sau substane toxice, salvatorul va folosi echipament de protecie: mnui, ochelari, mti, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascuite. Meniune referitoare la sigurana procesului de nvare n resuscitare: nu exist nici un caz de boal transmis prin folosirea manechinelor sau materialelor de instrucie; se recomand totui luarea unor msuri de precauie, pentru limitarea riscului de mbolnvire, cum ar fi: curarea, cu substane speciale, dup fiecare utilizare a materialelor de lucru, utilizarea de piese detaabile faciale i de cale respiratorie care pot fi uor nlocuite i curate.

Face shield, pocket mask

10

2.3 CAUZELE DE STOP CARDIORESPIRATORCauzele directe de SCR sunt reprezentate de afectarea primar a cilor aeriene, a funciei respiratorii i a activitii cardiace.De multe ori deteriorarea cardiac sau respiratorie (prin care se instaleaz SCR) poate fi secundar unor boli grave care afecteaz alte organe sau sisteme. Sistemul cardiovascular i respirator interacioneaz frecvent; de exemplu, hipoxemia poate determina ischemie miocardic, bolile severe pot crete consumul de oxigen i travaliul respirator, insuficiena cardiac poate fi secundar insuficienei respiratorii sau insuficiena respiratorie apare ca urmare a insuficienei cardiace. Aceast interdependen cardio-respiratorie face ca majoritatea cauzelor de SCR s fie rezultatul afectrii primare sau secundare a acestor sisteme. CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDIORESPIRATOR Fr restabilire prompt a oxigenrii tisulare, leziunile celulare devin ireversibile; prin urmare, recunoaterea unei ci aeriene compromise i aplicarea tehnicilor de asigurare i meninere a acesteia reprezint una din etapele fundamentale ale procesului de resuscitare; fr o cale aerian patent orice efort de resuscitare ulterior este, de obicei, lipsit de succes. Obstrucia cilor aeriene Obstrucia cilor aeriene poate fi complet sau parial. Obstrucia complet a cilor aeriene determin instalarea rapid a SCR, in timp ce obstrucia parial precede de cele mai multe ori obstrucia total. Obstrucia parial poate determina apariia edemului cerebral sau edemului pulmonar, epuizare respiratorie pn la instalarea apneei, leziuni hipoxice cerebrale, precum i stopul cardiac. Obstrucia cilor aeriene se poate produce prin: snge; vrstur; corpi strini (dini, resturi alimentare); traumatisme directe la nivelul feei i gtului; tulburri ale SNC; epiglotite; tumefacii la nivelul faringelui (infecii ale faringelui, abces peritonsilar, difterie, tetanos, angina Ludwig, edemul angioneurotic); laringospasm; bronhospasm; secreii bronice; edem al mucoasei cilor aeriene inferioare; aspiraia de coninut gastric sau alte substane. Obstrucia parial, cronic a cilor aeriene apare n sindromul Pickwick, n malformaii anatomice ale cilor aeriene i feei i se asociaz cu sforitul, obezitatea. O deprimare ct de mic a respiraiei, de exemplu administrarea de opioide sau sedative, poate precipita obstrucia acut a cilor aeriene. 11

Depresia sistemului nervos central poate duce la pierderea controlului cilor aeriene (deprimarea/abolirea reflexelor laringiene protectoare) i se produce prin traumatisme craniocerebrale, procese intracerebrale, hipercarbie, dezechilibre metabolice i droguri, incluznd aici alcoolul, substanele opioide i anestezice generale. Laringospasmul poate apare la pacienii aflai n com superficial (care au reflexul de fund de gt pstrat) n cazul stimulrii cilor aeriene superioare. Insuficiena respiratorie Insuficiena respiratorie poate fi acut sau cronic, permanent sau intermitent i poate fi att de sever nct s produc apnee (stare care determin instalarea rapid a stopului cardiac). n cazul unei boli respiratorii mai puin grave, suprapunerea unei scderi a rezervei respiratorii crete riscul de SCR odat cu apariia oricrei alte probleme respiratorii. Stopul respirator adesea se instaleaz din cauza asocierii unor situaii; de exemplu, la un pacient cu insuficien respiratorie cronic suprapunerea unei infecii pulmonare, a oboselii musculare sau a fracturilor costale poate duce la epuizare, accentund depresia funciei respiratorii. Dac respiraia nu asigur oxigenarea tisular adecvat, se poate instala stopul cardiac. Controlul funciei respiratorii Depresia SNC poate reduce, pna la abolire coordonarea respiraiei. Cauzele sunt cele prezentate la obstrucia cilor aeriene. Efortul respirator Cei mai importani muchi respiratori sunt diafragmul i muchii intercostali. Diafragmul este inervat de la nivelul rdcinilor nervoase spinale cervicale III, IV i V, iar muchii intercostali primesc impulsuri de la nivelul coloanei toracale (de la nivelul vertebrei superioare) prin nervii intercostali. Aceti nervi sunt paralizai prin leziuni mielice ale coloanei vertebrale. n afectri severe ale coloanei cervicale nu se mai produc respiraii spontane. Printre bolile care afecteaz respiraia prin scderea forei musculare sau prin leziuni ale nervilor se regsesc myastenia gravis, sindromul Guillain-Barre, scleroza multipl, distrofia muscular, poliomielita, boala de axon. Malnutriia cronic i bolile cronice severe pot contribui la scderea generalizat a forei musculare. Respiraia mai poate fi afectat de anomaliile restrictive ale peretelui toracic, ca de exemplu cifoscolioza. Durerea asociat fracturilor costale i fracturilor de stern mpiedic respiraia profund i tusea. Afeciunile pulmonare Schimbul gazos pulmonar este grav afectat de prezena unui pneumotorax sau hemotorax, precum i de infeciile pulmonare, sindromul de aspiraie bronic, exacerbarea BPOC i a astmului, embolia pulmonar, contuzia pulmonar, edemul pulmonar, ARDS. CAUZE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR Pot fi primare i secundare. Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fi precedat de scderea progresiv a debitului cardiac. Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaz direct cordul: Boala cardiaca ischemica Cardiomiopatii 12

Valvulopatii Sindrom QT prelungit Cardiopatii congenitale Cea mai comun form de oprire cardiac, determinat de aceste afeciuni este fibrilaia ventricular (FV). Cauze secundare de SCR sunt cele n care inima este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor organe i sisteme. Aceast patologie poate avea un efect acut sau cronic asupra cordului. Epidemiologie: Stopul cardiac este definit prin absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici clinice sunt absena pulsului central i pierderea strii de contien. Este punctul final al majoritii bolilor cardiace att primare ct i secundare. Incidena morii subite cardiace este de 0,1 0,2% n populaia general adult, din care 80% din cazuri au ca substrat boala coronarian ischemic (BIC). Incidena stopului cardiac n populaia general crete exponenial cu vrsta, respectnd de fapt incidena BIC; independent de intervalul de vrst, brbaii au un risc de BIC i SCR mai mare dect femeile. Hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i dislipidemiile cresc suplimentar riscul de stop cardiac n grupa populaiei cu BIC. Caracteristicile de ras sunt importante, cu risc crescut de SCR fiind populaia de culoare (din motive incomplet elucidate). Fumatul este un factor de risc major (dobndit i, prin urmare, prevenibil); un rol important l au att dieta ct i sedentarismul. Ali factori de risc pentru stopul cardiac: consumul cronic sau acut de alcool, stare asociat cu o inciden crescut a tulburrilor de ritm; variaiile circadiene, dei motivele sunt puin cunoscute, s-a observat o frecven mai mare a stopurilor cardiace n timpul dimineii; monitorizrile Holter au evideniat o cretere a incidenei subdenivelrii de segment ST (ischemie) n intervalul orar 00:00 12:00; se pare c acest fenomen este limitat de aspirin i betablocante; stresul fizic sau mental este un factor de risc prin influenarea activitii sistemului nervos autonom i a activitii plachetare. Exist ns o serie de cauze de stop cardiac care nu au legatur cu BIC, n care cordul este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor organe i sisteme, de exemplu droguri, traum sau infecii. Aceste situaii sunt mai frecvent ntlnite la populaia tnr. De exemplu cocaina, drogul recreativ care crete sensibilitatea miocadului la catecolamine, unul dintre mecanisme fiind blocarea recaptrii presinaptice a acestora. Trauma cardiac non-penetrant (impactul cu un corp care se deplaseaz cu vitez mare: tenis, cricket, hockey) pot produce stop cardiac fr o leziune structural identificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen cunoscut sub denumirea de commotio cordis); se pare c mecanismul este o aritmie precipitat de trauma cardiac minor survenit n faza vulnerabil electric a excitabilitii ventriculare.

13

CAUZE DE MOARTE SUBIT CORONARIAN Boala cardiac ischemic: ateroscleroz: ischemie/infarct; congenital; embolie; vasculite; ocluzii dinamice: spasm sau bride vasculare. Hipertrofia: primar: cardiomiopatia hipertrofic; secundar: suprasolicitarea prin volum sau presiune. Insuficiena cardiac: acut; cronic: congestiv sau cardiomiopatia dilatativ; Miocardite: inflamatorii; de cauza infecioas. Boli infiltrative: neoplasme; cardiomiopatii restrictive. Boli ale aparatelor vavulare: stenoze i obstrucii (mixom atrial); endocardita; regurgitare vavular acut non-infecioas. Boli cardiace congenitale: necorectate chirurgical; fr indicaie de corecie chirurgical; dup corecia chirurgical. Tulburri electrofiziologice: boli ale sistemului de conducere; QT lung; FV fr leziune de structur miocardic; ci accesorii de stimulare (sindroame de preexcitaie). Tamponada cardiac. Caracteristicile electrofiziologice ale stopului cardiac Stopul cardiac este rezultatul dezvoltrii unei aritmii incompatibile cu funcia de pomp (de exemplu: tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular sau asistola) sau poate fi consecina unui ritm care dei este compatibil cu funcia de pomp nu produce debit cardiac (stare numit disociaie electromecanic sau activitate electric fr puls). Monitorizarile ECG au demonstrat c n 75% din cazuri aritmia precipitant a stopului cardiac este FV (fibrilaia ventricular) sau TV (tahicardia ventricular) fr puls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventricular monomorf cu puls sau de extrasistole ventriculare. n timp, tahicardia ventricular evolueaz spre FV i/sau asistol prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie i acidoz progresiv.

14

Asistola este un ritm mai frecvent ntlnit la pacienii tineri (vrste 100compresii/minut) a compresiilor toracice manulae sau mecanice imbuntesc parametrii hemodinamici. RCP cu torace deschis: produce perfuzie i presiune coronarian mai bune dect RCP standard; este indicat n urmtoarele circumstane: stop cardiac de cauz traumatic, intraoperator, postoperator precoce dup chirurgie cardiotoracic. RCP cu compresii abdominale interpuse (interposed abdominal compression): acest tehnic presupune compresia abdomenului n timpul fazei de relaxare a compresiilor toracice; produce creterea ntoarcerii venoase n timpul RCP. DISPOZITIVE DE RCP RCP cu compresie-decompresie activ (active compression decompression CPR): dispozitiv, care este inut n mn, echipat cu o cup de suciune care ridic activ peretele toracic anterior n timpul decompresiei; scderea presiunii intratoracice n timpul fazei de decomprsie crete ntoarcerea venoas i debitul cardiac i prin urmare crete presiunile de perfuzie cerebral i coronarian n timpul fazei de compresie valv cu prag de impedan (impedance threshold device): este o valv care limiteaz intrarea aerului n plmni n timpul fazei de revenire a compresiilor toracice; acest proces scade presiunea intratoracic i crete ntoarcerea venoas RCP cu piston mecanic (mechanical piston CPR): cu ajutorul unui piston montat pe o plac i acionat cu gaz comprimat, produce comprimarea sternului. Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR: este un dispozitiv de compresie sternal, acionat cu gaz, care ncorporeaz i o cup de suciune pentru decompresie activ. RCP cu vest (load-distributing band sau vest CPR: este un dispozitiv circumferenial de compresie toracic, care include o band constrictiv acionat pneumatic i o plac rigid. 69

RCP cu compresie-decompresie activ toraco-abdominal n faz (phased thoracic-abdominal compression-decompression CPR): conine un dispozitiv utilizat manual care alterneaz compresile i decompresiile toracice i abdominale. Masajul cardiac direct minim invaziv (minimally invasive direct cardiac massage): compresiile sunt realizate prin inseia unui dispozitiv de mici dimesiuni, asemntor cu un piston, printr-o incizie de 2-4cm n peretele toracic.

70

3.7 MONITORIZAREA CARDIAC

Considerat unul dintre cele mai importante gesturi din ALS, monitorizarea electric a inimii i propune pe de-o parte identificarea tulburrilor de ritm care nsoesc SCR i pe de alt parte identificarea aritmiilor care cresc riscul de SCR sau cele caracteristice statusului postresuscitare. Urgen maxim, SCR nu necesit o monitorizare electric de finee, de analiz a morfologiei complexului QRS care s permit identificarea diverselor forme de ischemie miocardic. Riscul vital imediat este dat n cazul SCR de o anume tulburare de ritm incompatibil cu funcia de pomp, tulburare ce trebuie sancionat imediat ce este descoperit. Toate celelalte caracteristici ale traseului electric vor rezulta din analiza sa atent de ctre un personal instruit, cu experien n oricare alt situaie n afara SCR. Succesul tehnologic al ultimilor ani permite intervenia n scopul salvrii vieii n cazul SCR din partea persoanelor fr instrucie medical graie accesului la DEA. Acestea permit identificarea rapid a ritmurilor electrice ce nsoesc SCR i care pot fi sancionate electric imediat. Prin urmare lucrul cel mai important n monitorizarea cardiac n SCR este identificarea ritmurilor cauzatoare de SCR, n ultim instan a celor care nsoesc strile cu risc de SCR sau postresuscitare imediat prin analiza traseului ECG. TEHNICI DE MONITORIZARE CARDIAC N SCR: Aa cum menionam mai sus decelarea unei aritmii cauzatoare de SCR trebuie s fie preocuparea central a celor care aplic SVA, de succesul descoperirii i tratrii acestui ritm depinznd succesul resuscitrii. Urgena vital impune rapiditate n manevrarea defibrilator-monitorului manual sau a DEA, acesta fiind creat astfel nct s asigure maximum de eficien n diagnosticarea i tratarea ritmului de stop. ntregul corp se afl sub influena cmpului electric al inimii (cel mai important acumulator de energie). Prin urmare plasarea n orice zon a corpului a cel puin trei electrozi de monitorizare cardiac sau a celor dou padele ale unui defibrilator-monitor poate nregistra ritmul electric al inimii. Timpul necesar aplicrii padelelor este mult mai mic dect cel de montare al electrozilor. n cazul constatrii SCR se va recurge la monitorizare electric prin padele. Acestea fiind capabile s livreze EE vor fi plasate ntr-o anumit poziie astfel nct n momentul imediat urmtor identificrii unui ritm incompatibil cu funcia de pomp ce poate fi oprit prin EE, acesta s poat fi aplicat. n orice alt situaie n afara indicaiei de defibrilare care necesit monitorizare cardiac aceasta va fi fcut prin electrozi autocolani. Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat: pe ecranul defibriloator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia; n memoria DEA prin padelele autocolante aferente; pe ecranul defibriloator-monitorului sau al monitorului cardiac prin intermediul electrozilor de monitorizare. Plasarea padelelor defibriloator-monitorului n scopul monitorizrii electrice i al alplicrii EE se va face pe pieptul pacientului astfel: 71

padela sternum sau cea roie - subclavicular parasternal drept; padela apex sau cea verde astfel nct centrul ei s corespund spaiului V-VI intercostal stng pe l.a.m (fig.48) nainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea unei cantiti de aproximativ 20ml gel electroconductor i omogenizarea lui prin frecarea relativ a feelor metalice ale padelelor (fig.47).

Figura 47 Aplicarea gelului pe padele

Figura 48. Aplicarea padelelor manuale

n cazul accesului la padelele autocolante se va renuna la aplicarea de gel, acestea fiind pregelificate. Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor semiautomate se va face n aceeai poziie de mai sus, respectnd indicaiile constructorului nfiate pe fiecare dintre ele( fig.49 i fig.50) nregistrarea ritmului electric al inimii cu ajutorul padelelor este o msur temporar de monitorizare, avantajul metodei constnd n posibilitatea aplicrii rapide a EE n timpul SCR. Dezavantajul vine din faptul c blocheaz o persoan numai pentru monitorizare i nu poate fi eficient dect atunci cnd nu se aplic compresii sternale. nregistrarea ritmului electric cu ajutorul electrozilor autocolani presupune aplicarea acestora pe zone lipsite de pr, nvecinate zonei precordiale i care s nu interfere zonelor de plasare a padelelor defibrilatorului. Electrodul din dreapta rou se plaseaz supraclavicular drept sau umr drept, cel galben supra sau subclavicular stng sau umr stng, cel verde latero-toracic stng la baza toracelui sau latero-abdominal stng.( fig.51)

72

Figura 49. Aplicarea padelelor autocolante

Figura 50 Aplicarea padelelor autocalnte antero-posterior

Pentru decelarea unui ritm ntr-o situaie de urgen nu este necesar respectarea unei anume poziii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin urmare padela roie sau sternum poate fi aezat i n stnga, electrodul rou poate fi plasat i latero-abdominal stng, sancionarea electric a unui ritm prin defibrilare sau reconversie, neimplicnd respectarea polaritii electrozilor. Analiza morfologic corect a traseului ECG pentru identificarea tulburrilor ischemice i de conducere impun acest lucru. Monitorizarea ECG n 12 derivaii presupune folosirea a 10 electrozi plasai astfel: derivaiile standard i ale membrelor (DI, DII, DIII, aVR,aVL,aVF) o rou - bra drept 73

o galben bra stng o verde glezn stng o negru glezn dreapt derivaiile precordiale (V1V6) o V1 (rou) - spaiul IV intercostal parasternal drept o V2 (galben) - spaiul IV intercostal parasternal stng o V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2-V4 o V4 (maro) - spaiul V intercostal pe linie medioclavicular o V5 (negru) - spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar o V6 (violet) - spaiul V intercostal pe linia axilar medie Unele monitoare pot nregistra cele 12 derivaii numai cu 5 electrozi dintre care cei rou, galben, verde, negru folosesc pentru standard i membre (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF), cel alb fiind aezat succesiv n spaiile corespunztoare V1V6 pentru derivaiile precordiale.

Figura 51: Plasarea electrozilor pentru nregistrarea ritmului electric al inimii

74

3.8 RITMURILE DE STOP CARDIORESPIRATORSCR presupune ntreruperea activitii mecanice a inimii, activitate dat de armonizarea perfect a excitaiei electrice ce i are originea n sistemul excitoconductor, cu contracia mecanic ce caracterizeaz miocardul ventricular de lucru. Prin urmare anumite tulburri ale generrii i conducerii impulsului electric, alterri majore ale miocardului de lucru structural sau funcional, precum i incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric n lucru mecanic, duc la oprire cardiac. Tulburrile majore de ritm ce nu sunt compatibile cu funcia de pomp a cordului i care vor fi analizate aici sunt: FV, TV, asistola. n afar de acestea, orice alt ritm electric poate fi ntlnit n SCR, aspect intitulat sugestiv disociaie electromecanic (pe monitor exist activitate electric, ns, lucrul mecanic al inimii este nul, ceea ce se traduce prin absena pulsului central).

FIBRILAIA VENTRICULAR Rezult din activitatea anarhic a mai multor centri ectopici dotai cu automatism i rspndii difuz n masa miocardului ventricular; aceti centri i exacerbeaz automatismul producnd descrcri electrice zonale ce duc la contracii parcelare ale miocardului, fcndu-l incapabil s-i mai exercite funcia de pomp. n condiii normale centrii ectopici sunt inhibai de activitatea electric a sistemului excitoconductor. Etiologic, FV poate fi primar aceasta apare pe un cord indemn, recunoscnd ca mecanism de producere hipoxia (frecvent ntlnit la copil) i secundar avnd drept mecanism alterarea morfofuncional a miocardului. Condiiile de apariie a FV sunt : ischemia coronarian, administrarea de antiaritmice, fibrilaia atrial, sindromul WPW, toxicitatea digitalic, hipotermia, dezechilibrele hidroelectrolitice severe. Mecanismele de producere a FV n condiiile menionate pot fi: automatismul anormal (declanat de reducerea potenialului de repaus n condiii de ischemie), postdepolarizarea precoce i tardiv, precum i mecanismul de reintrare care este n acelai timp i cel de ntreinere a tulburrii de ritm. Electrocardiografic, se nregistreaz un traseu cu unde neregulate cu o frecven cuprins ntre 150/minut i 500/minut i cu amplitudine variabil, pe care nu se pot distinge complexe QRS, segmente ST sau unde T(fig.52). Diminuarea rezervelor de ATP este redat pe EKG prin transformarea unei FV cu unde mari ntr-o FV cu unde mici (fig.53), situaie care se nsoete i de o scdere a ratei de supravieuire, cauzat de refractaritatea la tratament n condiiile epuizrii rezervelor funcionale. n cazul FV cu unde mici, aceasta trebuie difereniat de asistol. nregistrarea pe monitor a unui traseu de FV la un pacient contient impune verificarea conexiunilor monitor-defibrilatorului.

75

Figura 52: Fibrilaie ventricular cu unde mari

Figura 53: Fibrilaie ventricular cu unde mici

TAHICARDIA VENTRICULAR Este expresia unor depolarizri succesive de origine ventricular (sub bifurcaia hisian). n funcie de durata tulburrii de ritm, clasificarea se face astfel: TV nesusinut (0,12sec. prin originea lor subhisian) la intervale regulate sau aproape regulate, cu o frecven cuprins ntre 100/minut i 250/minut. Identificarea undelor P prezente cu o frecven dat de nodul sinusal, independent de cea a complexelor QRS largi, traduce prezena disociaiei atrio-ventriculare asociat aproape ntotdeauna TV. n funcie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face n TV monomorf i TV polimorf. Cea mai frecvent cauz de apariie a TV este boala coronarian ischemic, urmat ndeaproape de cardiomiopatii. O form particular de TV este torsada de vrfuri (fig.55)care are ca mecanism de producere postdepolarizarea precoce n urmtoarele condiii: QT lung (ce apare la administrarea n doze toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de clas IA, IC i III), bradicardie sever, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), dezechilibre hidro-electrolitice (hipocalcemie, hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli cardiace (miocardit, cardit reumatismal, IMA). Imaginea ECG a torsadei de vrfuri este reprezentat de complexe QRS largi ce i schimb treptat polaritatea i amplitudinea, i au o frecven de 200/minut.

76

Figura 54: Tahicardie ventricular

Figura 55: Tahicardie ventricular polimorf (torsada vrfurilor)

ASISTOLA Ritmul de SCR care traduce o lips total a activitii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de supravieuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentat de o linie sinusoidal (nu izoelectric) compus din mici unde date de depolarizrile de mic intensitate ale musculaturii scheletice i care adesea trebuie difereniat de FV cu unde mic (fig.56, fig.57).

Figura 56: Asistol

Figura 57: Asistol

77

DISOCIAIA ELECTROMECANIC Este definit ca o entitate patologic particular a SCR, caracterizat prin asocierea dintre o activitate electric prezent (alta dect FV/TV) i lipsa activitii mecanice a miocardului ventricular. Studiile au artat c rata de supravieuire a celor care sunt n SCR prin DEM cu ritm caracterizat de prezena pe ECG a complexelor QRS largi cu frecven sczut, este cu mult mai mic dect n cazurile n care activitatea electric monitorizat este caracterizat de complexe QRS nguste cu frecven crescut. DEM cu complexe QRS largi cu frecven sczut poate avea drept cauze: distrugerea unei pri importante din masa miocardic, hipopotasemia sever, hipotermia, hipoxia, acidoza, supradozajul de antidepresive triciclice, -blocante, blocante ale canalelor de calciu, digital. n cazul n care DEM este redat electric pe monitor prin complexe QRS nguste cu frecven crescut , reiese c din punct de vedere electric cordul rspunde relativ normal; aceast situaie se poate ntlni n urmtoarele condiii: hipovolemie, tamponad cardiac, pneumotorax compresiv, TEP masiv.

78

3.9 DEFIBRILAREADefibrilarea reprezint strbaterea miocardului de ctre un curent electric cu o intensitate suficient pentru a depolariza o mas critic de miocard, capabil s restabileasc o activitate electric coordonat. Defibrilarea este definit ca o ncetare a FV sau, mai precis, absena FV/TV la 5 secunde dup livrarea ocului; oricum, scopul defibrilrii fiind acela de a restabili circulaia spontan. Termenul de defibrilare electric va fi folosit, deci, numai n cazul tratrii FV i al TV fr puls. n cazul folosirii EE pentru tratamentul celorlalte tulburri de ritm amenintoare de via se va folosi termenul de conversie electric. Vechile protocoale de tratare a FV i TV fr puls, neacceptate de ERC i ILCOR, foloseau aa numite Defibrilatoare chimice (xilin, tosilat de bretiliu) pentru conversia FV i TV fr puls. Din pricina unei biodisponibiliti reduse datorit absenei circulaiei periferice i a aciunii incerte pe miocardul oprit din timpul SCR acestea nu se mai folosesc n acest scop. Defibrilarea este de o importan major, ocupnd un loc central n lanul supravieuirii, deoarece, aplicat precoce influeneaz cel mai mult succesul resuscitrii, crescnd rata de supravieuire. n ultimii ani, datorit succesului tehnologic, au aprut termeni noi n abordarea resuscitrii cardiopulmonare cum ar fi DEA i PAD (public access defibrilation). Aceasta din urm reprezint accesul persoanelor neinstruite medical, dar antrenate, la DEA avnd potenialul celui mai important salt n ameliorarea supravieuirii pacienilor n SCR, de la dezvoltarea RCP moderne. DEA urmeaz s fie amplasate n locuri publice unde riscul producerii unui stop cu FV/TV este crescut (aeroporturi, stadioane, sli de spectacole, cazinouri, mall-uri) ca i n dotarea echipelor de intervenie la urgen, altele dect cele medicale (pompieri, poliie, grzi de corp). Ca mecanism de aciune strbaterea cordului de ctre un curent electric este urmat de aducerea la acelai potenial membranar de repaus a ntregului miocard. Aceasta este echivalent cu intrarea n perioad refractar pentru un interval de 1-2 sec a miocardului, inclusiv a centrilor ectopici rspunztori de FV. Astfel, centrii cu cel mai mare automatism natural sunt primii ce ies din aceast perioad refractar prelund controlul activitii electrice a inimii. Aceti centrii pot fi chiar centrii sistemului excitoconductor nodal. Indicaia defibrilrii o reprezint FV i TV fr puls. n prezena indicaiei nu exist contraindicaii ale defibrilrii, cu excepia cazurilor cnd nu se poate asigura securitatea defibrilrii. Uneori FV cu unde mici sau FV ocult (afiat ca o fals asistol) poate fi diagnosticat schimbnd monitorizarea ntr-o derivaie n plan perpendicular. n practic este mai frecvent ntlnit falsa asistol prin erori tehnice (conectarea incorect a electrozilor sau monitorului , amplitudinea selectat la valori minime, gel incorect ales) dect FV ocult. Tentativele de a defibrila asistola nu aduc beneficii, putnd dimpotriv determina leziuni miocardice. Succesul defibrilrii este influenat de factori ce in de pacient (impedana transtoracic, statusul metabolic al miocardului, medicaie preexistent, pH,

79

dzechilibre electrolitice) i factori ce in de defibrilator (tipul i nivelul energiei eliberate, viteza de rencrcare etc.). FACTORII CE INFLUENEAZ SUCCESUL DEFIBRILRII Impedana transtoracic Defibrilarea optim presupune livrarea unui curent electric transmiocardic n prezena unei impedane transtoracice minime. La aduli impedana transtoracic este de aproximativ 70-80 fiind influenat de numeroi factori dintre care masa corporal este cel mai important. Pilozitatea toracic La pacienii cu pilozitate exagerat se produce sechestrarea aerului sub padele i contact imperfect ntre electrozi i piele. Acestea produc creterea impedanei transtoracice, reducerea eficienei defibrilrii i riscul de apariie al unor arcuri electrice (scntei) ntre electrod i piele care pot duce frecvent la apariia arsurilor la nivelul toracelui. Poate fi necesar o ndeprtare rapid a pilozitii prin raderea zonei unde vor fi plasai electrozii, ns n cazul n care aparatul de ras nu se afl la ndemn, nu se va amna defibrilarea din acest motiv. ndeprtarea pilozitii prin ea nsi reduce prea puin impedana transtoracic de aceea este recomandat n cazul cardioversiilor programate. Faza respiratorie Impedana transtoracic variaz cu respiraia fiind minim la sfritul expirului. Dac este posibil defibrilarea ar trebui facut n aceast faz a ciclului respirator. PEEP crete impedana transtoracic de aceea trebuie sczut n timpul defibrilrii. Auto-PEEP poate fi crescut la astmatici fcnd necesar folosirea unor energii mai mari. Fora aplicat pe padele Padelele manuale se aplic ferm pe peretele toracic. Astfel se reduce att impedana transtoracic prin mbuntirea contactului electric la interfaa electrodpiele ct i volumul toracic. Fora optim este echivalentul a 8 kg la aduli i 5 kg la copiii ntre 1-8 ani (n cazul n care se folosesc padelele pentru aduli); 8 kg for este recomandat a fi dezvoltate de ctre cel mai solid membru al echipei de resuscitare. Poziia padelelor Curentul care strbate miocardul n timpul defibrilrii este maxim atunci cnd padelele sunt plasate n aa fel nct miocardul care se afl n fibrilaie s fie cuprins ntre ele; (ventriculii n cazul FV/TV, atriile n cazul FiA). De aceea poziia optim a electrozilor poate s nu fie aceeai n aritmiile ventriculare i cele atriale. Poziia standard a padelelor (manuale i autocolante) este stern-apex. Padela dreapt, (sternum) se plaseaz de partea dreapt a sternului, sub clavicul. Padela apical se plaseaz pe linia axilar medie aproximativ spaiul V i.c. stng (n zona de plasare a electrodului V6 din nregistrrile EKG sau la nivelul snului stng la femei, ns n zonele fr esut mamar, de aceea este important ca acea padel s fie poziionat ct mai lateral)vezi fig. Alte poziii acceptate de plasare a padelelor sunt: fiecare padel pe peretele lateral toracic, una pe dreapta i cealallt pe stnga (biaxilar); padel n poziie apical, standard, i cealalalt la nivelul superior al toracelui posterior, pe stnga sau pe dreapta; 80

padel anterior, n zona precordial i cellalt posterior, sub scapula stng. Nu conteaz care electrod (apex/sternum) este plasat n aceste poziii. S-a observat c impedana transtoracic este mai mic dac electrodul apical nu este plasat peste esut mamar. De asemenea, impedana transtoracic poate fi sczut prin aplicarea asimetric a padelei apicale, n poziie longitudinal i nu transversal, astfel nct axul lung al acestui electrod s fie orientat craniocaudal. FiA este intreinut prin circuite de reintrare care se afl la nivelul atriului stng. Deoarece atriul stng este plasat spre posterior n torace, atunci pentru conversia electric a FiA este de preferat poziia antero-posterioar. Unele studii au artat c aceast poziie, antero-posterioar, este mai eficient n cazul convertirii unei FiA dect poziia tradiional (antero-apical). Eficiena cardioversiei este puin influenat de poziia electrozilor n cazul n care se folosete energia bifazic. Ambele poziii sunt sigure i eficiente n cardioversia unei aritmii atriale.] Muli pacieni au deja implantate dispozitive medicale (pacemaker permanent, cardiovereter-defibrilator automat). Aceste dispozitive pot fi deteriorate n timpul defibrilrii cnd curentul electric este descrcat prin padelele plasate chiar deasupra lor. De aceea poziionarea electrozilor va fi la distan de aceste dispozitive sau se vor folosi variantele alternative descrise mai sus. n plus, dispozitivele implantabile vor fi reevaluate dup defibrilare. Plasturii produc un contact imperfect ntre electrozi i tegumente i pot determina formarea de arcuri electrice i arsuri dac padela este plasat direct deasupra plasturelui. De aceea plasturii trebuie ndeprtai iar zona tears naintea aplicrii electrodului. Dimensiunea padelelor Exist o dimensiune minim recomandat pentru fiecare a electrod, astfel nct aria nsumat a celor doi electrozi s fie de cel puin 150 cm2. Electrozii mai mari au o impedana transtoracic mai mic, dar electrozii foarte mari pot duce la scderea fluxului de curent transmiocardic. n cazul defibrilrii adulilor, se folosesc cu succes att padelele manuale ct i cele autocolante, cu un diametru de 8-12 cm. Succesul defibrilrii poate fi mai mare n cazul folosirii padelelor cu diametrul de 12 cm comparativ cu cele de 8 cm. DEA standard sunt potrivite pentru copiii peste 8 ani. n cazul copiilor ntre 1 si 8 ani folosii padelele pediatrice cu atenuator care scad enegia eliberat, sau, dac este posibil, modul pedriatic de defibrilare; dac nu, folosii defibrilatorul manual avnd ns grij ca padelele s nu se suprapun. Utilizarea AED nu este recomandat n cazul copiilor sub un an. Agenii de interfa Pentru eliminarea aerului dintre padele i tegumente i pentru scderea impedanei transtoracice trebuie utilizai ageni de interfa: geluri, bune conductoare de curent electric. Padelele autocolante sunt pregelificate. Lipsa gelului la padelele manuale poate duce la o defibrilare ineficient i cu arsuri cutanate grave. Gelul pentru electrozi EKG este prea fluid utilizarea lui avnd ca urmare ntinderea ntre padele iar gelurile destinate altor scopuri (ecografie) pot avea o conductivitate electric prea mic. Tipul de padele Padelele autocolane sunt sigure i eficiente fiind preferate n locul celor manuale. Este preferat utilizarea padelelor autocolante n situaii peristop i n acele cazuri n care accesul la pacient este dificil. Padelele autocolante au 81

impedana transtoracic similar (deci i eficien) cu cele manuale ns au avantajul c fac posibil defibrilarea pacientului de la distan fr a fi necesar poziionarea resuscitatorului deasupra pacientului (aa cum se face n cazul padelelor manuale). Dup defibrilarea cu padele manuale, gelul se poate polariza devenind slab conductor electric. Acest lucru poate duce la nregistrarea pe monitor a unei false asistole ce poate parsista pn la 3-4 minute imediat dup oc dac se utilizeaz n continuare padelele pentru monitorizarea ritmului, fenomen care nu a fost raportat n cazul folosirii padelelor autocolante. n cazul utilizrii padelelor manuale este indicat confirmarea diagnosticul de asistol prin monitorizarea cu ajutorul electrozilor EKG. Tipurile de unde i nivelul de energie Energia optim pentru defibrilare este accea care reuete s depolarizeze o mas critic de miocard ntrerupnd undele de FV i restabilind o activitate electric spontan sincronizat,dar cu preul distrugerii unei mase ct mai mici de miocard. De aceea, selectarea unui nivel optim de energie reduce numrul ocurilor necesare care ar fi distrus la rndul lor miocardul. n afara nivelului optim de energie succesul defibrilrii este influenat i de variaia n timp a intensitii curentului electric. ncepnd cu anii 70 erau utilizate defibrilatoare cu tip de und monofazic. Dei inc in uz aceste defibrilatoare nu se mai fabric. Defibrilatoarele monofazice livreaz curent unipolar, cu o singur direcie a fluxului de curent. Exist dou tipuri principale de unde monofazice: cu und aproximativ sinusoidal (monophasic damped sinusoidal waveform)- cele mai utilizate i cu und trunchiat exponenial (monophasic truncated exponential waveform) n ultimii 10 ani au fost introduse n uz defibrilatoarele bifazice. La acest tip de defibrilatoare intensitatea curentului i schimb polaritatea n cele aproximativ 10-15 milisecunde ct este livrat ocul electric. De asemenea i defibrilatoarele bifazice genereaz dou tipuri de unde: bifazic trunchiat exponenial (biphasic truncated exponential) i bifazic rectiliniar (rectilinear biphasic). Vechile recomandri ILCOR prevedeau nivele de energie a ocurilor electrice pentru defibrilatoarele monofazice de 200 i 360J. n prezent sunt recomandate pentru resuscitarea SCR prin FV sau TV fr puls n cazul utilizrii befibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier energetic de 360J. Pentru defibrilatoarele bifazice recomandrile actuale privind energia ocurilor electrice prevd nivele de cel puin 150J pentru primul oc electric i de 200J pentru urmtoarele ocuri, dac primul nu a fost eficient. (De fapt nivelele optime ale energiei defibrilrii att pentru undele monofazice ct i bifazice nu sunt cunoscute; recomndrile actuale sunt un consens stabilit pe baza literaturii de specialitate)(fig.58.). Persoanele care utilizeaz defibrilatoarle trebuie s cunoasc tipul de defibrilator (manual ,semiautomat sau automat) i tipul de und (monofazic sau bifazic).

82

Figura: 58 Undele monofazice i bifazice

Defibrilarea n cadrul RCP Eficiena defibrilrii este influenat de i de celelalte manevre aplicate n timpul resuscitrii. Dei vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediat a tuturor ritmurilor ocabile, date recente au sugerat c o perioad de RCP naintea defibrilrii face mai eficient ntreruperea FV sau TV prin oc electric, la pacienii n colaps prelungit. Recomandrile actuale pentru echipele ce efectueaz RCP prevd executarea a 2 minute de SVB (aproximativ 5 cicluri de 30:2) naintea defibrilrii la pacienii cu colaps prelungit (mai mult de 5 minute). Deoarece momentul instalrii stopului este greu de precizat cu exactitate este indicat ca echipa de resuscitare s practice SVB nainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la care ei nu au fost martori. n cazul stopurilor instalate n spital este recomandat s se aplice ocul electric ct mai repede, dar fr a renuna la nceperea compresiilor toracice dac defibrilatorul nu este imediat disponibil. Cel care execut compresiile toracice nu ar trebui s le ntrerup dect pentru analizarea ritmului i livrarea ocului fiind pregtit s renceap compresiile imediat ce ocul a fost administrat. Persoanele laice care utilizeaz AED trebuie s aplice oc ct se poate de repede. n cazul resuscitrii cu doi salvatori cel care utilizeaz AED va ataa electrozii autocolani n timp ce cellalt va face compresiile toracice. RCP se va ntrerupe numai pentru verificarea ritmului sau livrarea ocului. Cel care utilizeaz AED va fi pregtit s livreze ocul ct se poate de repede odat ce ritmul a fost analizat i ocul este indicat, asigurndu-se n prealabil c cei din jur nu sunt n contact cu victima. n cazul resuscitrii cu un salvator acesta va trebui s fac RCP coordonat cu protocolul AED. ntreruperea compresiilor toracice se asociaz cu reducerea ansei convertirii FV ntr-un alt ritm. S-a observat c n timpul efecturii RCP, att n prespital ct i n spital, exist ntreruperi n executarea compresiilor, timpul efectiv de efectuare a compresiilor ajungnd la 50-75 % din timpul total al RCP. Analizarea resuscitrilor efectuate dup vechile protocoale a artat perioade mari de ntrerupere a RCP, cu ntrzieri de pn la 40 secunde ntre momentul analizrii 83

ritmului de ctre AED i momentul nceperii compresiilor toracice. Eficacitatea primului oc bifazic este de 90%, insuccesul defibrilrii ntrind ideea efecturii RCP imediat dup oc dect livrarea ocurilor n continuare. De aceea recomandrile actuale sunt ca imediat dup livrarea unui oc i fr a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, s se efectueze 2 minute de compresii i ventilaii naintea livrrii altui oc, dac acesta mai este recomandat. Chiar i n cazul n care defibrilarea a avut succes este foarte puin probabil ca pulsul s poat fi palpat imediat dup defibrilare, timpul pierdut pentru palparea pulsului determinnd compromiterea miocardul dac ritmul de perfuzie nu a fost restabilit. Dac a fost restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc ansa recurenei FV. Strategia livrrii unui singur oc se aplic att n cazul defibrilatoarelor mono- ct i bifazice. SIGURANA DEFIBRILRII Defibrilatorul este un aparat sigur, conceput a fi utilizat i de persoane cu pregtire medical minim i chiar fr pregtire medical (vezi DEA). Incidentele raportate n literatura de specialitate sunt relativ rare cu condiia respectrii regulilor de siguran. Securitatea defibrilrii este responsabilitatea liderului echipei de resuscitare i a persoanei ce livreaz ocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie s fie avizai asupra potenialelor riscuri. De aceea n aria n care se desfoar resuscitarea nu trebuie s se gseasc dect personal instruit; prezena altor persoane poate fi acceptat dac sunt nsoite de o persoan special desemnat. Cel care livreaz ocul electric trebuie s anune clar i cu voce tare momentul defibrilrii (Atenie, defibrilez!) i s supravegheze vizual aria n care se afl victima. Este interzis contactul direct i indirect cu suprafaa padelele defibrilatorului. Sunt posibile incidente: n cazul contactului cu pacientul, la contactul cu targa pe care se afl acesta, la contactul cu hainele i tegumentele ude ale pacientului sau dac resuscitarea se desfoar n mediu umed. ocul electric nu trebuie administrat pn nu sunt ndeprtate hainele ude, terse tegumentele (atenie i la alte lichide: snge, lichid de vrstur) chiar cu riscul ntrzierii defibrilrii. Este interzis aplicarea ocului n ploaie,n ap. n cazul contactului cu perfuzorul ud dac gelul de defibrilare este mprtiat neglijent pe padele i minile resuscitatorului la administrarea ocului electric n mediul potenial exploziv. n afar de mediile industriale prezint risc i atmosfera mbogit n oxigen (sursa de oxigen trebuie s se afle la cel puin un metru de toracele pacientului). Nu sunt nregistrate incidente dac cel care efectueaz ventilaia, avnd mnui de latex, menine contactul cu balonul n timpul administrrii ocului (totui, nu este indicat meninerea ventilrii n timpul defibrilrii, avnd n vedere c ocul electric trebuie administrat la sfritul expirului) 84

3.10 LOVITURA PRECORDIALLovitura precordial reprezint aplicarea unei lovituri cu partea ulnar a pumnului n jumtatea inferioar a sternului, de la aproximativ 20 cm distan de torace urmat de retragerea imediat a pumnului, ceea ce creeaz un stimul echivalent unui impuls electric. Motivul aplicrii loviturii precordiale este acela c energia mecanic a loviturii se va transforma n energie electric (aproximativ 3040J) ce poate fi suficient pentru defibrilare. Indicaia aplicrii loviturii precordiale este reprezentat de instalarea SCR n prezena salvatorului i n lipsa defibilatorului. Situaia este frecvent ntlnit la pacientul monitorizat. Dei ansele de reuit sunt mici, lovitura precordial este ncununat cel mai frecvent de succes n cazul unei TV. Este foarte puin probabil convertirea unei FV cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de defibrilare cu succes a unei FV prin lovitur precordial au fost raportate cnd aplicarea s-a fcut n primele 10 de la instalarea FV. Sunt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin lovitur precordial: accelerarea ritmului unei TV, transformarea unei TV n FV, bloc atrioventricular de grad III sau asistol. Lovitura precordial trebuie aplicat imediat, o singur dat, dup confirmarea SCR i numai de ctre persoane instruite n efectuarea acestei manevre.

85

3.11 CARDIOSTIMULAREACardiostimularea (pacingul) este realizat n scopul de a trata pacienii cu bradiaritmii i tahiaritmii. Cardiostimularea temporar este utilizat atunci cnd aritmia este tranzitorie, iar cea permanent atunci cnd aritmia este posibil s fie recurent sau permanent. Un cardiostimulator (pacemaker) este un dispozitiv ce furnizeaz stimuli electrici emii de o baterie, prin intermediul unor conductori dotai cu electrozi unipolari sau bipolari aflai n contact cu cordul. Tehnicile de cardiostimulare sunt: noninvazive (prin percuie i transcutanat) i invazive (cardiostimulare transvenoas temporar, implantare de stimulator permanent, instalarea defibrilatorului implantabil). CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR Poate fi realizat transvenos, transesofagian, transcutanat, epicardic i prin intermediul unei artere coronare. INDICAII Cardiostimularea ventricular transcutanat este utilizat n tratamentul de urgen al asistolei i bradicardiei severe. Cardiostimularea temporar este indicat profilactic la pacienii cu risc mare de dezvoltare a BAV de grad nalt, cu disfuncie sever de nod sinusal sau asistol n IMA, dup chirurgie cardiac, uneori dup cardioversie, n timpul cateterismului cardiac i uneori naintea implantrii unui pacemaker permanent. Cardiostimularea mai este indicat n: bradicardia temporar ce asociaz instabilitate hemodinamic, hiperpotasemie, bradicardie sau toxicitate indus de medicamente (digitalice), TV bradicardic-dependent, nainte de implantarea unui pacemaker permanent la un pacient cu un ritm instabil i uneori n miocardite (boala Lyme). Cardiostimularea ventricular temporar este indicat n BAV de gradul II sau III din IMA doar n prezena unei AV excesiv de lente, a aritmiei ventriculare, hTA, semnelor de hipoperfuzie sau a insuficienei cardiace congestive. Apariia BAV de gradul II sau III asociat cu bloc de ramur n IMA anterior necesit cardiostimulare temporar. CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR PRIN PERCUIE Poate fi utilizat cnd o bradicardie este sever i poate produce un SCR. Aceast metod este capabil s determine un debit cardiac aproape normal, cu o traumatizare minim a pacientului. n mod particular, aceast manevr poate avea succes la pacientul n asistol, la care pe ecranul monitorului se observ nc unde P.

86

Tehnica execuiei pacingului prin percuie, descris pentru prima dat n 1966, const n administrarea unei serii de lovituri uoare n zona precordial, pe marginea stng a 1/3 inferioare a sternului. Braul va cobor de la numai civa centimetri, iar loviturile trebuie s fie destul de uoare pentru a fi tolerate de un pacient contient. Cel mai bun loc de percuie va fi cutat prin deplasarea uoar a punctului de contact peste suprafaa precordial pn cnd este identificat locul n care lovitura administrat are ca rezultat stimularea ventricular (complex QRS). Fora loviturilor va fi redus pn la un prag la care lovitura nu mai determin un rspuns ventricular. Este o manevr de temporizare ce acord timp fie revenirii spontane a sistemului excitoconductor, fie instalrii unui sistem de pacing invaziv sau noninvaziv. CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR TRANSCUTANAT Prezint o serie de avantaje: poate fi instalat rapid cu un minim de antrenament, evit riscurile asociate puncionrii unei vene centrale i poate fi executat att de medici ct i de asisteni. Dezavantajul major al pacingului noninvaziv este disconfortul produs pacientului prin contraciile musculare determinate de curentul electric. Acesta poate fi nlturat prin sedarea pacientului. Caridostimulatoarele transcutanate sunt integrate unui monitor-defibrilator iar electrozii adezivi sunt capabili s execute monitorizare, pacing, cardioversie i defibrilare. Rata de stimulare a pacemakerelor att fix (asincron) ct i demand (sincron). Cele cu rat fix elibereaz un stimul electric la un interval de timp fix, care se descarc independent de activitatea cardiac de baz (descrcarea stimulului electric pe vrful undei T putnd declana un episod de FV, n special la pacienii care au suferit recent un infarct miocardic). Cardiostimularea demand sesizeaz activitatea spontan a cordului, elibernd stimuli n funcie de complexul QRS, astfel nct stimulul s nu cad n perioada sa vulnerabil. Tehnica de execuie a pacingului transcutanat impune efectuarea urmtorilor pai: ndeprtarea excesului de pr de la locul de fixare a electrozilor cu ajutorul unui foarfece evitndu-se crearea de microleziuni la nivelul pielii (scderea rezistenei determin arsuri la trecerea curentului electric) uscarea pielii sedarea aplicarea electrozilor de monitorizare ECG (n situaia n care cardiostimulatorul este separat de monitor-defibrilator) verificarea electrozilor de pacing i conectarea corect a lor (inversarea conexiunilor ducnd la ineficiena stimulrii sau la o stimulare cu amplitudine foarte mare) aplicarea electrozilor de pacing: o poziie antero-posterioar (nu va mpiedica ataarea padelelor n caz de necesitate): electrodul anterior se plaseaz la nivelul hemitoracelui stng, ntre apendicele xifoid i mamelonul stng, suprafa ce corespunde cu plasarea electrozilor V2 i V3 ai ECG, iar cel posterior se dispune subscapular stng, lateral de coloana vertebral, la acelai nivel cu cel anterior

87

poziie antero-lateral a electrozilor (funcii multiple) se face astfel: electrodul lateral se plaseaz la nivelul liniei axilare medii stngi, lateral de mamelon (corespunztor electrodului V6 al ECG), iar cel anterior se dispune subclavicular drept. o pornirea pacemakerului o legerea modului de lucru demand, dac este disponibil, i verificarea monitorului n vederea detectrii complexelor QRS spontane. n cazul n care pe ecran apar o multitudine de artefacte, este mai bine s se selecteze modul de lucru fix. alegerea celei mai mici intensiti de stimulare alegerea ratei de stimulare, care pentru un adult va fi cuprins ntre 60/minut i 90/minut. creterea uor i gradat a intensitii curentului electric urmrirea pe monitor a markerului de stimulare (spike ) creterea intensitii curentului electric pn la apariia pe monitor a imaginii de captur (spike urmat de complex QRS lrgit i und T n opoziie de faz cu acesta). palparea pulsului periferic pentru confirmarea capturii mecanice o dat cu depolarizarea ventricular. Imposibilitatea obinerii capturii ventriculare sugereaz un miocard neviabil.

Dac este necesar defibrilarea unui pacient care are instalai electrozii de pacing, padelele defibrilatorului vor fi aezate la minimum 2-3 cm fa de acetia, pentru a mpiedica apariia unui arc electric ntre padele i electrozi. RCP se poate executa cu electrozii de pacing ataai pe toracele pacientului , i dei nu exist riscul electrocutrii persoanei care efectueaz compresii sternale (energie de stimulare mai mic de 1J), se recomand nchiderea cardiostimulatorului pentru a preveni stimularea inadecvat a pacientului. STIMULAREA TEMPORAR TRANSVENOAS Reprezint o metod semielectiv, ncercrile de a insera un conductor transvenos n timpul SCR fiind mai rare. Sonda-cateter, la captul creia sunt fixai electrozii de stimulare se introduce percutan prin venele subclavicular, jugular intern, brahial sau femural i este poziionat sub control radiologic sau electrocardiografic n AD, VD sau n ambele caviti (stimulare dual). Pentru situaiile de urgen stimularea ventricular este suficient i se poate realiza prin plasarea fr control radiologic a electrodului de stimulare care va fi conectat la o derivaie precordial (V5).n aceste situaii se puncioneaz vena subclavicular dreapt (se prefer celei stngi deoarece: VCS este mai aproape, domul pleural este mai cobort, artera subclavicular este situat mai sus, lipsete pericolul lezrii canalului toracic) sau vena jugular intern dreapt (este mai voluminoas i are un traiect mai scurt i mai direct spre VCS), care asigur un acces direct la cord. Tehnica inseriei transvenoase a sondei de stimulare respect urmtorii timpi: ataarea electrozilor de monitorizare ECG. 88

alegerea cii de abord transvenos i dezinfecia tegumentului anestezie local cu Xilin 1% puncionarea venei inseria electrodului prin lumenul acului pn la nivelul VD. Poziionarea corect a electrodului la nivelul apexului VD se nsoete de nscrierea pe ECG a aspectului caracteristic de BRD. detaarea electrodului endocavitar de derivaia precordial i racordarea acestuia la stimulator alegerea modului de stimulare demand pornirea cardiostimulatorului cu o intensitate iniial a stimulului de 10-20mA i cu o frecven de 60 stimuli/minut stabilirea pragului de stimulare prin reducerea progresiv a intensitii curentului. Nivelul de intensitate la care nceteaz stimularea ventricular reprezint pragul de stimulare i trebuie s fie mai mic de 1mA, indicnd astfel o poziie corespunztoare i un contact optim al electrodului cu endocardul ventricular. Ulterior se continu electrostimularea cu o intensitate a curentului de 2-3 ori mai mare dect a pragului. extragerea acului de puncie fixarea electrodului la tegument efectuarea unei radiografii toracice de control pentru verificarea plasrii electrodului i excluderea unui pneumotorax. Ineficiena unui astfel de sistem de cardiostimulare poate duce la apariia SCR, n special la pacientul devenit dependent de stimulator. Sistemele de cardiostimulare transvenoas sufer ntreruperi prin trei mecanisme: creterea pragului de stimulare, pierderea continuitii electrice, dislocarea electrodului de stimulare. n primele dou sptmni de la inserie este de ateptat o cretere de pn la de trei ori a pragului de stimulare. Pierderea capturii ventriculare cauzat de creterea pragului de stimulare se evideniaz pe ECG ca un spike care nu este urmat de complex QRS. Rezolvarea acestei probleme se face prin creterea intensitii stimulului de aproximativ trei ori. Creterea brusc a pragului de stimulare sugereaz i posibilitatea deplasrii n alt zon a electrodului. La nivelul unitii de pacing exist patru conexiuni care se pot ntrerupe, determinnd pierderea continuitii electrice evideniat pe ECG prin dispariia spike-ului. Captul electrodului de stimulare trebuie s se gseasc la nivelul apexului VD. n timpul inseriei electrodului trebuie lsat o bucl a acestuia la nivelul AD, pentru a permite schimbrile de postur i inspirul profund fr ca vrful electrodului s se deplaseze. Aceast bucl nu trebuie s fie prea mare, deoarece va permite ulterior migrarea electrodului la nivelul AD sau la nivelul conului AP. Cnd are loc deplasarea vrfului electrodului de stimulare, pe ECG se evideniaz pierderea capturii ventriculare sau poate aprea un complex QRS de alt dimensiune i form. Dac vrful electrodului plutete liber n cavitatea ventricular apar capturi intermitente atunci cnd acesta intr n contact cu peretele ventricular.

89

CARDIOSTIMULAREA PERMANENT Indicaii: BAV complet dup excluderea cauzelor reversibile de BAV (boala Lyme, hipervagotonia, ischemia i dezechilibrele medicamentoase, metabolice sau electrolitice). BAV de gradul II permanent sau intermitent asociat cu bradicardie sinusal. BAV gradul II tip Mobitz II permanent sau intermitent, asimptomatic. BAV de gradul I simptomatic BAV de gradul II sau complet dup IMA. BAV congenital dac complexul QRS este larg. Disfuncia de nod sinusal cu bradicardie simptomatic documentat Sincope recurente asociate cu evenimente clare, spontane, provocate de ctre stimularea sinusului carotidian; compresia minim a sinusului carotidian urmat de asistol > 3 secunde, n absena oricrei medicaii care s deprime nodul sinusal sau conducerea AV. Aproape toate pacemakerele sunt implantate transvenos sub anestezie local. Electrozii endocardici pot fi introdui prin abord transatrial, cu toracotomie limitat. Buzunarul pacemakerului este realizat la nivelul muchiului pectoral mare. n cazul n care este necesar defibrilarea unui pacient purttor al unui cardiostimulator permanent, padelele se vor aeza la 12-15 cm distan de aparat. De regul, stimulatorul este implantat subcutanat subclavicular stng i nu pune probleme n aezarea padelelor. Dac totui acesta este implantat subclavicular drept, se utilizeaz poziia de defibrilare anteroposterioar. CARDIODEFIBRILATOARELE IMPLANTABILE (CDI) Sunt utilizate n tratamentul tahicardiilor, pentru prevenirea iniierii tahicardiilor sau pentru stoparea acestora dup ce s-au instalat. Indicaii: TV sau FV asociate cu hTA i neasociate cu IMA, tulburri electrolitice severe sau toxicitate medicamentoas sincop inexplicabil la un pacient cu TV cu hTA inductibil sindrom de QT lung cu simptomatologie sever, n pofida tratamentului medical. Noile CDI-uri sunt dispozitive de dimensiuni mici, care pot fi implantate n aria subclavicular la fel ca stimulatoarele obinuite. Principiul prin care detecteaz schimbrile ritmului cardiac este relativ simplu, depinznd, n principal, de modificrile frecvenei cardiace. Dac un pacient avnd implantat un CDI sufer un SCR care nu este rezolvat de dispozitiv, acesta poate beneficia de RCP fr a exista nici un risc pentru salvator. Dac un asemenea pacient necesit defibrilare extern, se vor lua aceleai precauii n ceea ce privete poziia padelelor ca n cazul pacienilor care au un cardiostimulator.

90

3.12 CONVERSIA ELECTRICAtunci cnd cardioversia este folosit pentru a converti tahiaritmiile atriale sau ventriculare, ocul trebuie s fie sincronizat cu unda R; poate fi indus fibrilaia ventricular dac ocul este livrat n perioada refractar a ciclului cardiac. La pacienii cu tahiaritmii, stabili hemodinamic, protocolul prevede efectuarea unei ECG n 12 derivaii, consult de specialitate i alte investigaii necesare pentru stabilirea unui tratament optim. La pacienii instabili hemodinamic cardioversia electric trebuie efectuat imediat. Pacienii cu stri comorbide importante i tahiaritmii simptomatice necesit o abordare concomitent a strilor comorbide. Sincronizarea poate fi dificil n TV din cauza complexelor QRS largi i a formelor variabile ale aritmiilor ventriculare. La un pacient cu TV, instabil hemodinamic dac nu poate fi realizat sincronizarea (aparatul nu permite adminitrarea ocului electric) se vor administra ocuri electrice asincron. n FV sau TV fr puls se administrez ocuri nesincronizate. La pacienii contieni electroconversia se face cu o prealabil analgezie i sedare. Energiile necesare conversiei electrice sunt diferite n funcie de tahiaritmie. n toate situaiile se administreaz un prim nivel de energie, considerat optim, urmat de o cretere gradat a energiei, dac este necesar. S-a constatat o eficien mai bun a conversiei folosind defibrilatoarele bifazice. n fibrilaia atrial se ncepe cu 200J und monofazic sau 120-150J und bifazic. n flutterul atrial i tahicardia paroxistic supraventricular se administreaz un oc iniial de 100J monofazic sau 70-120J bifazic. n tahicardia ventricular (cu puls!) se folote o energie iniial de 200J, respectiv 120-150J.

91

3.13 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULTLa orice pacient la care se constat SCR se cheam ajutor (inclusiv solicitarea unui defibrilator) i se ncep manevrele de suport vital de baz (SVB compresii toracice i ventilatii n raport de 30:2). Ritmurile asociate cu stopul cardiac sunt mprite n dou categorii: ritmuri cu indicaie de defibrilare (fibrilaia ventricular/tahicardia ventricular fr puls) i ritmuri fr indicaie de defibrilare (asistola i disociaia electromecanic); principala diferen n management-ul celor dou grupe de aritmii este necesitatea defibrilrii la pacienii cu FV/TV. Manevrele ulterioare incluznd compresiile toracice, managementul cilor aeriene i ventilaia, accesul venos, administrarea de adrenalin, identificarea i corectarea cauzelor potenial reversibile, sunt comune ambelor grupe. n cazurile de SCR produse n cteva situaii particulare, la algoritmul SVA sunt posibile modificri i intervenii adiionale (vezi cap. 4). Toate manevrele care alctuiesc algoritmul SVA au un loc clar n desfurarea resuscitrii, dar manevrele care mresc incontestabil rata de supravieuire n SCR sunt defibrilarea precoce (n caz de FV/TV) i SVB precoce i corect efectuat; din acest motiv, n timpul SVA, atenia trebuie concentrat asupra lor. RITMURI CU INDICAIE DE DEFIBRILARE (FIBRILAIA VENTRICULAR/TAHICARDIA VENTRICULAR FR PULS) La adult, cel mai frecvent ritm la instalarea stopului cardiac este fibrilaia ventricular care poate fi precedat de o perioad de tahicardie ventricular sau chiar de tahicardie supraventricular. Odat confirmat stopul cardiac, se cheam ajutor (inclusiv solicitarea unui defibrilator) i se iniiaz RCP cu compresii toracice urmate de ventilaii n raport 30:2. La aducerea defibrilatorului se aplic padelele i se evalueaz ritmul de oprire cardiac. Dac este confirmat ritmul de FV/TV se ncarc defibrilatorul i se administreaz un singur oc electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic). Imediat dup oc, fr a reevalua ritmul sau pulsul central, se rencep compresiile toracice i ventilaiile (30:2, se efectueaz nti compresiile!). Indiferent de rezultatul defibrilrii, imediat dup oc, trebuie reluate i efectuate timp de 2 minute compresiile i ventilaiile! Chiar dac defibrilarea a avut succes i a dus la restabilirea unui ritm de perfuzie, prezena unui puls palpabil imediat dup oc este foarte rar i ntrzierea produs prin ncercarea de decelare a acestuia va compromite suplimentar miocardul (mai ales dac nu s-a restabilit un ritm de perfuzie). Dac totui este prezent un ritm de perfuzie, compresiile toracice nu cresc riscul de recuren a fibrilaiei ventriculare. n prezena unei asistole dup oc, compresiile toracice pot fi utile n inducerea unei FV. Se continu RCP pentru 2 minute, urmate de o pauz scurt pentru verificarea monitorului: dac este tot FV/TV se aplic al doilea oc electric (150200J bifazic sau 360J monofazic). RCP se reia imediat dup al doilea oc, timp de 92

2 minute, urmate de o scurt pauz pentru verificarea monitorului: dac ritmul afiat este tot FV/TV, se administreaz adrenalin urmat imediat de al treilea oc electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic) i reluarea RCP (secven: adrenalin oc RCP evaluare ritm). Intervalul de timp scurs ntre ntreruperea compresiilor toracice i eliberarea ocului trebuie s fie ct mai mic posibil. Adrenalina administrat chiar nainte de ocul electric va fi circulat prin reluarea RCP imediat dup defibrilare. Dup administrarea de drog i 2 minute de RCP, se analizeaz ritmul fiind pregtii pentru eliberarea unui nou oc dac este indicat. Dac FV/TV persist i dup al treilea oc electric se administreaz un bolus IV de 300mg amiodaron, n scurtul interval de timp necesar pentru analiza ritmului nainte de administrarea celui de al patrulea oc. Dac la evaluarea fcut la 2 minute de la administrarea unui oc, ritmul prezent nu are indicaie de defibrilare, iar activitatea electric este organizat (complexele regulate sau nguste), se palpeaz pulsul central. Evalurile ritmului trebuie s fie de scurt durat iar palparea pulsului central se face doar dac este prezent activitate electric organizat. Dac n timpul celor 2 minute de RCP este observat un ritm electric organizat nu se ntrerup compresiile toracice pentru palparea pulsului central dect dac pacientul prezint semne de via semnificative pentru restabilirea circulaiei sangvine spontane. Orice ndoial de existen a pulsului central n prezena unei activiti electrice organizate reprezint indicaie pentru reluarea RCP. Dup restabilirea circulaiei spontane ncepe ngrijirea postresuscitare. Dac ritmul se schimb n unul non-ocabil (asistol sau DEM) se aplic protocolul pentru acestea (vezi mai jos). n tratamentul FV/TV este foarte important coordonarea dintre RCP i aplicarea ocurilor electrice; cnd FV persist mai mult de cteva minute miocardul sufer depleie de oxigen i de substrat metabolic; o scurt perioad de compresii toracice asigur oxigen i substrat energetic i crete probabilitatea de restabilire a unui ritm de perfuzie dup administrarea ocului electric. Analiza caracteristicilor de und ale FV predictive pentru succesul defibrilrii indic o rat de succes cu att mai mare cu ct intervalul de timp dintre compresii i ocul electric este mai mic; reducerea acestui interaval chiar cu cteva secunde crete probabilitatea de succes a defibrilrii. Indiferent de ritmul de oprire cardiac se administreaz adrenalin, 1mg la 3-5 minute pn la restabilirea circulaiei sangvine spontane; aceasta nseamn c adrenalina este administrat la fiecare 2 cicluri ale algoritmului. Dac n timpul RCP apar semne de via (micri, respiraie normal, tuse) se verific monitorul: dac este prezent un ritm organizat se verific pulsul central; dac acesta este prezent ncepe ngrijirea postresuscitare sau managementul aritmiilor periarest. Dac nu este prezent pulsul central se continu RCP; asigurarea unui raport compresii:ventilaii de 30:2 este obositor de aceea salvatorii care efectueaz compresiile se schimb la fiecare 2 minute. Lovitura precordial este indicat n SCR confirmat rapid dup prbuirea victimei n prezena salvatorului i dac defibrilatorul nu este la ndemn. Aceast situaie se produce mai ales la pacientul monitorizat; lovitura precordial este aplicat, doar de personal antrenat, imediat dup confirmarea stopului cardiac. Lovitura precordial se aplic o singur dat. (vezi 3.10). Fibrilaia ventricular persistent 93

Dac FV persist se schimb poziia padelelor (seciunea 3); se caut i se trateaz orice cauz potenial recersibil (vezi mai jos); durata unui proces de resuscitare este o problem de judecat clinic, lund n considerare circumstanele individuale de instalare a stopului i percepia asupra probabilitii de succes. Dac a fost considerat oportun nceperea resuscitrii este de obicei considerat necesar continuarea RCP att timp ct pacientul este n FV/TV. RITMURI FR INDICAIE DE DEFIBRILARE (DISOCIAIE ELECTROMECANIC I ASISTOL) DEM este definit ca activitate cardiac electric organizat cu puls central absent; aceti pacieni prezint un grad de activitate cardiac mecanic dar contraciile miocardice sunt prea slabe pentru a produce puls decelabil sau tensiune arterial. DEM este deseori indus de o condiie reversibil; identificarea i corectarea acestor condiii reprezint tratamentul disociaiei electromecanice (vezi mai jos). Supravieuirea dup un stop cardiac prin asistol sau DEM este puin probabil dac aceste cauze reversibile nu sunt identificate i corect tratate. Dac ritmul iniial este asistola sau DEM se ncepe RCP cu compresii toracice si ventilaii in raport 30:2 i se administreaz adrenalin 1mg, imediat dup ce se stabilete accesul venos. n prezena asistolei, fr a ntrerupe RCP, se verific dac electrozii sau padelele sunt corect plasate. O cauz posibil de asistol este tonusul vagal excesiv, iar acesta, cel puin teoretic, poate fi reversibil prin utilizarea unui drog vagolitic; din acest motiv, chiar n lipsa unor dovezi ferme de influenare a supravieuirii, se administreaz 3mg atropin (aceast doz asigur blocad vagal maximal) dac ritmul afiat este asistol sau DEM cu frecven mic (40% variaie diurn, >50% din timp, pentru o perioad >150 zile), contrar terapiei intense administrate Tipul 2: crize grave neateptate, care apar pe fondul unui astm aparent bine controlat

Moderat, cu exacerbri Dificil

ALGORITMUL DE TRATAMENT AL CRIZELOR SEVERE DE ASTM BRONIC Obiectivul principal este acela de a interveni ct mai rapid printr-o combinaie de medicamente i manevre medicale evitnd astfel instalarea stopului cardio-respirator: 106

1. Oxigen Administrarea de oxigen se va face la un FiO2 care s permit obinerea unui PaO2>92 mmHg. Necesitatea imediat de intubaie orotraheal (se va lua n considerare inducia anestezic rapid) la pacienii cu crize severe de astm bronic este indicat de prezena urmtoarelor semne : alterarea strii de contien; diaforeza; epuizarea musculaturii respiratorii; semne de hipoxemie: agitaie extrem,confuzie. Creterea PaCO2 n absena semnelor clinice menionate nu reprezint o indicaie pentru intubaia oro-traheal ci este un marker al gravitii episodului. Aceast manevr va fi rezervat pacienilor care prezint criteriile unei crize severe de astm bronic sau care au o cretere important a PaCO2.Recomandarea este de a trata pacientul nu cifrele. 2. Beta2-agoniti inhalator Aproape n toat lumea, tratamentul de baz pentru astmul acut este salbutamolul nebulizat, doz de 5mg. Dozele se vor repeta la 15 20 min de cte ori este necesar. Astmul grav poate necesita nebulizarea continu de salbutamol Albuterolul, cu durat medie de aciune (4-6 ore), face parte din prima linie de tratament. Dozele utilizate sunt de 2,5-5mg la fiecare 15-20 minute n prima or, pn la o doz total de 7,5-15mg/h. Pacienii care nu rspund la albuterol pot primi epinefrin (agonist cu durat scurt de aciune) subcutan sau terbutalin (durat medie). 3.Corticosteroizi i.v. Administrarea de corticosteroizi se va face ct mai rapid (n primele 30 min). Nu trebuie uitat c administrarea oxigenului i beta2-agonitilor este ntotdeauna prioritar. n mod curent, dozele utilizate sunt de 125mg metilprednisolon sau doza echivalent de 200mg hemisuccinat de hidrocortizon i.v. n crizele severe de astm. Dozele pot varia ntre 40 i 250mg i.v. pentru metilprednisolon. 4. Anticolinergice inhalator n crizele severe de AB se poate utiliza ipratropium (agent anticolinergic inhalator) n combinaie cu albuterolul, n doz de 0,5mg. Spre deosebire de beta2agoniti care intr n aciune imediat, agenii anticolinergici acioneaz dup 20 minute. 5. Salbutamol intravenos Unele studii au artat c salbutamolul intravenos (250 g iv, ncet) poate aduce un beneficiu n plus n astmul grav, la pacienii care primesc deja salbutamol nebulizat. Se poate administra perfuzie cu 3-20g/min. 6. Aminofilin i.v. Este utilizat ca medicaie de linie a II-a, dup beta agoniti i corticosteroizi. Are meritul de a potena aciunea agenilor de prim linie. Efectul bronhodilatator al aminofilinei reprezint doar o treime din cel determinat de beta2-agoniti. Dozele sunt de 5mg/kgc bolus urmat la 30 minute de p.e.v.cu 0,5-0,7mg/kgc/h. La pacienii aflai n tratament cronic cu teofilin dozele vor fi reduse la jumtate pentru a evita supradozajul. Adugarea aminofilinei dup administrarea anterioar a unor doze crescute de beta2-agoniti determin apariia de efecte secundare care depesc potenialul beneficiu. Raportul risc/beneficiu difer la populaia care nu folosete teofilin. 107

7. Sulfat de magneziu i.v. O serie de autori au demonstrat beneficiul administrrii sale la pacienii refractari la tratamentul cu beta2-agoniti i corticosteroizi. Dei nu este eficient n mod constant, magneziul este larg disponibil avnd efecte secundare minime la doze de 2g i.v., la un ritm de 1g /minut (1g de sulfat de magneziu conine 98 mg magneziu elemental). Magneziul determin relaxarea musculaturii netede independent de nivelul de magneziu din ser i are efecte adverse minore (cefalee uoar, flush). 8. Adrenalina / Terbutalin s.c. sau i.m. Administrate subcutan, acestea pot opri deteriorarea strii pacienilor, mai ales a celor care nu rspund la nebulizri cu beta2-agoniti, prevenind astfel necesitatea ventilaiei mecanice. Doza total de adrenalin (concentraie 1:10000) este de 0,9mg. Se pot administra 3 doze a 0,3mg/doza la interval de 20 min. Doza de terbutalin este de 0,25mg s.c - 3 doze la fiecare 30-60 minute. Aceste medicamente sunt administrate mai frecvent la copiii cu astm acut Pn n prezent nu exist o eviden cert a avantajului administrrii i.v. a beta agonitilor fa de cea inhalatorie. 9. Ketamin Anestezic disociativ, cu administrare parenteral avnd efect bronhodilatator, este frecvent utilizat n cadrul induciei anestezice necesare intubaiei orotraheale a pacientului cu criz sever de astm bronic. Studiile au artat c prezena ketaminei poteneaz efectul catecolaminelor. Prin aciune direct, ketamina induce i relaxarea musculaturii netede. Pentru a reduce hipersecreia bronic ce apare n cazul utilizrii ketaminei se va asocia atropin (0,01mg/kgc), doza minim fiind de 0,1mg. Intensitatea reaciilor secundare administrrii de ketamin poate fi diminuat prin asocierea de benzodiazepine (pot s apar halucinaii la trezire). Doza iniial de ketamin este de 0,1-0,2mg/kgc urmat apoi de p.e.v.cu 0,5mg/kgc/h. La pacienii intubai sau care urmeaz a fi intubai, doza iniial va fi de 0,5-1,5mg/kgc bolus repetat la 20 minute, apoi p.e.v. cu 1-5 mg/kgc/h. 10. Heliox Reprezint un amestec de heliu cu oxigen n raport de 70:30 sau 80:20, a crui utilizare poate evita folosirea protezrii ventilatorii prin scderea efortului respirator pn cnd se instaleaz efectul medicamentelor administrate. 11. Ventilaie mecanic non-invaziv Acest mod de ventilaie non-nvaziv asigur intermitent ventilaie asistat. Gndit ca o combinaie ntre ventilaia cu presiune pozitiv i presiunea pozitiv la sfritul expirului (PEEP) ea poate determina ntrzierea i chiar renunarea la intubaia orotraheal. Meninerea acestei presiuni pozitive att n inspir ct i n expir contracareaz auto-PEEP reducnd astfel efortul respirator. Valorile presionale folosite sunt de aproximativ 8-10 cm H2O n inspir (IPAP) i 3-5 cm H2O n expir (EPAP). INTUBAIA OROTRAHEAL I VENTILAIA MECANIC Oxigenarea i ventilarea unora dintre pacienii cu crize severe de astm bronic se poate face numai dup sedare, anestezie general, curarizare i intubaie orotraheal. Aceti pacieni prezint de obicei obstrucie a cilor aeriene att n inspir ct i n expir, obstrucia marcat din expir determinnd auto-PEEP (secundar blocrii aerului n plmni). 108

Intubaia orotraheal la pacienii cu criz sever de astm bronic este precedat de urmtorii pai: sedare adecvat cu ketamin, benzodiazepine i/sau barbiturice; curarizare cu succinilcolin sau vecuronium. Odat intubat, pacientul poate necesita hipercapnie permisiv cu hipoventilaie electiv. Anestezicele inhalatorii, dei au o puternic aciune asupra musculaturii bronice pe care o relaxeaz, sunt mai puin utilizate n afara slilor de operaie. Pot fi folosite halotan, izofluran sau eter n crizele severe de astm bronic refractare la tratament. Utilizarea lor se face cu pruden deoarece acestea determin vasodilataie i n acelai timp au i efect inotrop negativ. Unele anestezice pot cauza aritmii prin creterea sensibilitii la catecolamine. Oxigenarea prin membran extracorporeal a reprezentat o tehnic salvatoare de via dar care nu poate fi utilizat n mod curent. Ketamina reprezint anestezicul i.v de elecie la pacienii cu status asmaticus, deoarece n doze controlate are efect moderat bronhodilatator i nu produce vasodilataie, depresie miocardic sau colaps circulator. Timpii imediat urmtori intubaiei orotraheale Intubaia orotraheal nu rezolv n totalitate problema ventilaiei bolnavilor cu criz sever de astm bronic. Preoxigenarea pe masc naintea intubaiei orotraheale este uneori dificil de realizat la pacienii cu astm sever, iar n unele cazuri, chiar dup efectuarea intubaiei orotraheale, ventilaia poate fi dificil din cauza presiunii mari din cile aeriene. Deoarece exist posibilitatea ca pacientul, prin epuizarea musculaturii respiratorii, s nu fi inhalat doza de beta2-agoniti, acetia se vor administra pe sonda IOT (2,5-5 mg albuterol). Confirmarea plasrii corecte, intratraheal, a sondei de intubaie se face respectnd urmtoarea secven: vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale, auscultaie pulmonar, urmrirea expansionrii toracelui, condensarea aerului pe pereii sondei (auscultaia poate fi neltoare deoarece la pacientul cu astm sever, ventilaia i micarea aerului n cile aeriene sunt slab audibile); determinarea end-tidal CO2 (calitativ), dispozitiv esofagian de detectare, pulsoximetrie dinamic, msurarea cantitativ i continu a CO2 utiliznd capnografe sau capnometre. Ventilarea pe balon cu O2 100 %: dac dup IOT, fluxul de aer nu ntlnete obstrucie semnificativ la nivelul cilor aeriene, exist posibilitatea ca diagnosticul de AB s fie incorect, cauza simptomatologiei fiind la nivelul CAS (obstrucie prin formaiune tumoral, corp strin, disfuncie de corzi vocale). La ventilaia pe balon se va menine o frecven de 8-10/minut pentru a evita creterea presiunii n cile aeriene la sfritul expirului (auto-PEEP) sau instalarea unei hipotensiuni arteriale severe produs prin hiperventilare. Crizele severe de astm bronic pot fi confundate, mai ales la pacienii vrstnici, cu exacerbri ale emfizemului pulmonar. La aceti pacieni, hiperventilarea dup intubaia orotraheal poate avea consecine foarte grave. Ventilaia asistat la pacientul cu criz sever de astm bronic.Hipercapnia permisiv.Sedarea i curarizarea pacientului permite realizarea unei ventilri eficiente. Selectarea unor parametrii de ventilaie asistat care nu produc creteri 109

prea mari ale presiunii din cile aeriene. Aceasta se poate realiza permind creterea PaCO2 la valori de pn la 80 mmHg. Scderea rezultat a pH-ului sanguin va putea fi controlat prin administrarea de bicarbonat. Parametrii de desfurare a ventilaiei: FR: 8-10/min; VT: 5-7 ml/Kgc; Peak flow: 60 l/min; FiO2: 100%. Dac ventilarea pacientului se face cu dificultate, se vor lua urmtoarele msuri, respectndu-se ordinea: pacientul este sedat i curarizat adecvat; verificarea sondei de intubaie orotraheal care poate fi obstruat cu secreii sau poate fi mucat de pacientul insuficient sedat. Se aspir secreiile dac este necesar; pentru a asigura un VT adecvat se modific raportul inspir:expir prin creterea duratei expirului i scderea inspirului mpreun cu presiunile din cile aeriene; se reduce FR la 6-8 ventilaii/minut pentru a reduce auto-PEEP la valori