EXAMEN-NEURO.pdf

7/25/2019 EXAMEN-NEURO.pdf

1/87

1. Rolul savantilor in dezvoltarea neurologiei

I.Charchot (1825-1893)

Creatorul neurologiei Clinician-neurolog i neuropatolog remarcabil Studii clasice n problema

- tabes-ului

- artropahiei Articulaia Charcot " - Scleroza Lateral Amiotrofic (maladia Charcot)

- neuropatiile (Charcot-Marie-Tooth)- poliomielita

- anevrsmele

- clonusul plantar

- Triada Charcot n SM Studii n problema isteriei, a utilizat hipnoza n cercetarea fenomenelor isterice Mare pedagog, elevii lui au devenit neurologi remarcabili

Dr. Joseph Francois Felix Babinski*(1857-1932)

Studii n domeniul isteriei (1930). A activat mpreun cu celebrii neurologi francezi Charcot, Brissaud, Pierre Marie,

Dejerine i alii Descrie n 1903 asociaia extenziei halucelui cu fenomenul de evantai, denumit mai trziu

semnul Babinski

Publicaii la tema sifilisul cerebrospinal- semne cerebeloase

- simptome: asynergia

- adiadohokinezia

-leziuni bulbare unilatere- distrofia adiposogenitalia

Babinski a anticipat dezvoltarea neurochirurgiei franceze, el spunea despre 2 studenifavorii ai si(de Martel i Vincent )Eu le-am artat lor drumul spre neurochirungia Franei"

Alexsei Cojevnicov* (1836 1902) Creaz coala ruseasc de de neurologie,catedra de neurologie, societatea de neurologie Epilepsia Cojevnicov

Elevii lui au fost : Rot, Darksevici , Rossolimo, Korsakov

Gheorghe Marinescu* (28 februarie 186315 mai 1938)Fondatorul scolii romanesti de neurologie

1897 actul de natere a tiintei neurologice romneti se creaz Catedra clinic a maladii lornervoase

-printre primii din lume a aplicat in neurologie metode histologice si histopatologice si metoda

anatomoclinica in cercetarea stiintifica teoria troficitatii reflexe

-reflexul palmo-mentonier

-localizarilor nucleul nervului pneumogastric, al nervului facial

-regenerare SN la bolnavii de tabes

-leziunile neuronilor motori in SLA


2/87

-propagarea virusului poliomelitic si a celui herpetic in SNC, a cercetat infectia zosteriana

experimentala reflexelor conditionate in studiul isteriei, al epilepsiei, al afaziei, al nevrozelor.

2. B. I. Sarapov- fondatorul scolii neurologice din moldova

Catedra de neurologie a fost fondat n octombrie, 1945, de profesorul Boris.I.arapov* , unuldintre discipolii strluciilor corifei ai tiinei neurologice ruse din Sanct-PeterburgL.V.Blumenau i S.N.Davidencov.

B.I.arapov a condus catedra n perioada anilor 1945-1953 i 1956-1969, fcnd ntrerupere,trei ani lucrnd n funcie de ef catedrei de neurologie al Institului de Medicin din Odesa. n aceast perioad au condus catedra confereniarul P.Varno (1953-1954) i profesorul

S.Ahundov (1954-1956).

Profesorul B.arapov a pus bazele tiinifice ale catedrei, iniind o serie de cercetri,consacrate manifestrilor clinice i morfopatologice ale traumelor cerebrale i medularenchise 1947 prima culegere de lucrri tiinifice efectuate la catedr

B.arapov, Schie clinice i morfologice ale formaiunii reticulare cerebrale (1965)Elevii lui arapov i lucrrile lor:

E.Baiburt - schimbrile encefalului i ale mduvei spinrii n urma traumei ganglionilorsimpatici cervicali.

P.Lecari - degenerescena hepato-lenticular. D.Gherman - de doctor n medicin Cu privire la anatomia i patogenia

arahnohidromieliei posttraumatice. B.Ianachevici a demonstrat importana formaiunii reticulare n patogenia aa-numitei

traumei craniocerebrale nchise uoare(REG) V.Pslaru teza de doctor n medicin traume experimentale pe animale: modificrile

formaiunii reticulare n poriunea caudal a trunchiului cerebral. M.Casianteza de doctor n medicin lezrii formaiunii reticulate n perioada acut a

ictusului cerebral

A.Voloh- teza de doctor n medicin: leziunea formaiunii reticulate n caz de etilism.

3. Viata si activitatea profesorului N.Testemitanu

4.

Caile conductive ale sensibilitatii superficiale. Felurile si tipurile de dereglare asensibilitatii. Eamenul neurologic.

Sensibilitatea= proprietatea organismului de a receptiona excitarile provenite din mediul extern

sau de la organelle si tesuturile organismului si de a raspunde prin diverse reactii.

Receptorii se afla in piele si mucoase. Trei neuroni transmit impulsurile tactile, termice si

algice catre cortex, unde sunt percepute senzatiile.

Neuronii primari sunt situati in ganglionii spinali. Ramurile periferice ale acestor celule pleaca

spre dermatomul corespunzator al nervului spinal(zona inervatiei cutanate a ganglionului

intervertebral), plexului respectiv, trunchiul nervului periferic. Ramurile centrale(axonii)patrund in maduva spinarii prin ramurile posterioare. Neuronii II se afla in coarnele

posterioare a maduvei spinarii, unde axonii celulelor ganglionilor intervertebrali formeaza

sinapse. Axonul neuronului II trece oblic prin comisura superioara, unde are loc incrucisare,

ajungand pe partea opusa, in cordonul lateral, unde mai apoi axonii se ridica in sus, prin toata


3/87

maduva spinarii, prin trunchiul cerebral(in bulb- dorsal de olive, la nivelul puntii si

mezencefalului- dorsal de lemniscului medial) pana la (neuronii III) nucleii ventro-laterali ai

talamusului (tractul spino-talamic). Analizatorul cortical al sensibilitatii superficiale se afla in

girusul postcentral al lobului parietal.

Felurile de dereglare a sensib.

Anestezie- lipsa sensibilitatii

Hiperestezie- bolnavul simte iritarea mult mai intens decat ea este intradevar

Hipoestezie- micsorarea pragului de receptie, diminuarea sensibilitatiiHiperpatie- denaturarea perceptiei, modificarea pragului de receptie

Dizestezie- perceperea senzatiilor de caldura de catre bolnav printro senzatie de rece si invers

Poliestezie- o singura senzatie algica inglobeaza mai multe senzatii

Parestezie- senzatii anormale percepute de bolnav sub forma de amorteli, intepaturi, furnicaturi

Algie talamica- durere cu un caracter special, spontana, insotita de hiperpatie; ea se mareste la

orice excitatie in jumatatea corpului opusa leziunii

Algie fantoma- dureri in mana sau piciorul amputat, ce apar in legatura cu excitarea talamusului

opticCauzalgie- dureri difuze vegetative fara a le cunoaste cauza

Tipuri de dreglari de sensibilitate

Conductor-cand sunt afectate caile de conducere(linie perfect limitata pe corp); truncular,

talamic, capsular;

Periferic- mononeural,polineural, plexal ;se manifesta prin ciorapi, manusi

Segmentar- segment al maduvei spinarii; radicular,ganglionar, comisural

Tabetic-afectate numai cordoanele medulare posterioare

Pseudotabetic- carenta vit B125. Durerea: fenomen complex neurofiziologic. Sistemul nociceptive si antinociceptiv.

Teoria portii de control.

Durerea este considerat ca cel mai precoce simptom natural al unei maladii. Fiind i cel maicomun simptom n medicin, fenomenul durerii serveteca un semnal de alarm,informndu-l pe subiect de existena sau pericolul unei eventuale leziuni tisulare deteriorante.Ea mobilizeaz toate sistemele funcionale de supraveuire ale organismului pentru nlturareaaciunii factorilor nocivi.

Se cunoate pericolul absenei senzaiei de durere la om descris ntr-o serie de cazuri clinice,absen, ce poate duce la leziuni grave neobservate iniial de pacient. n acelai timpdurerea cronic, ea nsei, devine adesea o problem grav att pentru pacieni ct i pentrumedicii care o trateaz.Una din definiiile mai cuprinztoare ale durerii consider c durerea este o experiensenzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau

potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune(AsociaiaInternaional de Studiu a Durerii, 1994).Trei aspecte importante ale durerii se conin n aceast definiie. 1 .Durerea fiind un fenomen senzorial (senzitiv) este ntr-un mod obligatoriu asociatde otrire emoional neplcut. Uneori emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea,depresia, isteria, agresivitatea ) pot considerabil amplifica senzaia de durere. n aceste cazurimodificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un sindrom algic puternic condiionat nmare msur de mecanismele afective.


4/87

Mai mult dect att, durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricrormodificri structurale - aa numita durere psihogen.

2. Ca model clasic de fenomen algic postulat n definiia de mai sus se evoc o anumitleziune tisular responsabil de apariia durerii. Deteriorarea tisular veritabil genereazsenzaii recunoscute de subiect ca durere. n cazul unor modificri incipiente cnd apare unrisc al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile neplcute sunt n fond din acelai registrualgic.

3. Analiza de ctre medic a limbajului durerii ,adic descrierea de ctre pacient a senzaiilor

sale are o mare importan clinic. Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenienlezional presupune prezena durerii la pacient. i invers, n alte cazuri termenul comun dedurere utilizat de pacieni, fiind descifrat (adic povestit de el i cu alte calificative) denotadesea un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului durerii i sugereazmai degrab senzaii senestopatice la un bolnav cu o stare ipohondriac.

Teoria porii de control a durerii.Ideea c durerea este rezultatul unui echilibru a activitii nociceptive i nonnociceptive

(antinociceptive) a fost formulat n 1965 de ctre Melzac i Wall n teoria porii de controla durerii. Aceast teorie este una din cele mai productive n problema durerii n pofida faptuluic bazele ei anatomice i fiziologice nu aufost pe deplin elucidate. Impulsurile, trecnd prinfibrele de diametru mic de transmitere ale durerii deschid poarta sistemului nervos pentrutransmiterea ulterioar a durerii spre structurile centrale

Dou mecanisme pot nchide aceast poart: impulsurile survenite prin fibrele de diametrumare i influenele descendente realizate pe cile recent descoperite de modulare ale durerii.Mecanismele aciunii prin fibrele periferice de diametru mare care inchid poarta constau nfaptul c durera din esuturile profunde (muschi, articulaii) poate fi micorat printr-ocontraaciune asupra receptorilor pielii. Acest mecanism st la baza utilizrii metodei destimulare electric transcutanat.

O alt metod recent fondat pe acelai principiu este instalarea electrostimulatorilor nervilor

occipitali n cazurile de nevralgii persistente ale acestor nervi. A doua posibilitate de anchide poarta din interior este legat cu stimularea cilor descendente de control a durerii,stimulare, care deasemenea excit interneuronii spinali inhibitori situai n straturile profundeale coloanelor posterioare ce stopeaz transmiterea sinaptic ascendent. Deci, n sistemulnervos exist o interaciune echilibrat dintre intensitatea stimulenilor i reacia la acetistimuli la toate nivelele de organizare ale sistemului nociceptiv

6. Caile conductive a sensibilitatii profunde.

Primul neuron este prezentat prin celule pseudounipolare ale ganglionilor intervertebrali.

Dendritele pornesc la periferie spre receptorii spirali ai tendoanelor. Fibrele pentru

sensibilitatea tactila ajung la receptori sub forma corpusculilor Merkel si Meissner. Axonii

neuronilor I prin radiculele posterioare intra in cordoanele posterioare ale maduvei spinarii de

aceeasi parte a ei si se ridica in sus in componenta fasciculelor Goll si Burdach pana la bulbul

rahidian. (N II). Calea spinotalamica a sensib profunde trece prin cordoanele medulare

posterioare. Incrucisarea are loc la nivelul olivelor bulbare. Pe partea opusa sensib profunde se

uneste cu cea superficiala formeaza lemniscul medialis/

Calea sensib comune trece prin 1/3 post al bratului posterior al capsulei interne

Neuronul IIItalamus optic, analizatorul cortical, girus postcentralis.7. Calea piramidala


5/87

Calea piramidal ncepe de la celulele Betz, care prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea cu neuronii motori periferici. Fibrele motorii se mpart n doucontingente:

calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice (1/3 inferioar acircmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu nucleii nervilor motorii cranieni;

calea cortico-spinal(fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou treimisuperioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele anterioare ale mduveispinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.

Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n direciecaudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai), apoi se unesc ntr-unfascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit capsul intren. Capsulaintern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genunchi. Calea cortico -nuclear trece

prin genunchiul capsulei interne, iar calea cortico-spinal prin 2/3 anterioare ale brauluiposterior. Din capsula intern calea motilitii voluntare coboar n trunchiul cerebral. Lanivelul mezencefalului ea formeaz baza pedunculilor cerebrali, calea cortico-spinal fiind

plasat n exterior, iar cortico-nuclear n interior. La nivelul punii lui Varolio caleamotilitii voluntare se scindeaz trecnd sub forma unor fascicule nguste printre formaiunile

pontine. Calea cortico-nuclear se descinde trimind colaterale spre nucleii motorii ai nervilorcranieni, epuizndu-se n aa mod la nivelul ultimului nucleu din bulbul rahidian. Caleacortico-spinal se concentreaz n bulbul rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduvaspinrii s se ncrucieze (decussatio pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitateaantomic denumit piramid.

[PIRAMID poliedru cu baza poligonal cu fee triunghiulare, care se unesc tr-un vrfcomun. Monument funerar gigantic de piatr, n form de piramid (la egipteni). Cele maicunoscute sunt piramidele faraonilor egipteni Keops (una dintre cele apte minuni ale lumii),Kefren, Mykerinos, Zoser de la El giseh i de la Saqqara. n egipt piramida a fost, la origine,rezervat n exclusivitate faraonilor. Prin forma sa gigantic, ea simbolizeaz scara care lduce pe faraon la zeul soarelui, Ra, i evoc petrificarea razelor benefice ale Soarelui].

Calea corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele medulare laterale, restul fibrelornencruciate se dispun n cordoanele medulare anterioare constituind fasciculul piramidaldirect (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasciculele proiectate spre muchii picioarelor se

plaseaz median, iar cele destinate dirijrii musculaturii minilor se dispun lateral. n cadrulmduvei spinrii calea piramidl ncruciat i direct se descinde n mod segmentarterminndu-se n coarnele anterioare ale ei unde face sinapsa cu neuronii motori periferici. Deaici axonul celulei motorii mari periferice i ia direcia spre muchiul striat, formnd caleaspino-muscular care formeaz urmtoarele structuri anatomice:

rdcin medular anterioar,nerv spinal,

plex regionar,

nerv periferic motoriu (sau poriunea motorie a nervului periferic mixt), jonciunea neuro-muscular (sinapsa).

TEHNICA EXAMENULUI MOTILITII VOLUNTAREAtitudinea de mers.1.Mers obinuit (sntos).

2.Mers paretic:n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare; mers legnat; mersdigitigrad; mers n foarfec n boala Little);

n hemiparez spastic (mers Wernicke-Manndup accident vascular cerebral);mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic);


6/87

mers stepat - de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu extern, bilateral npolineuropatii);

mers pendulant cu crje.3.Mers imposibil (scaun cu rotile, brancard, targ).4.n unele cazuri se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor (pentru depistarea deficituluipsoasului iliac i al muchiului cvadriceps), mersul pe vrfuri (pentru depistarea defcituluisciaticului popliteu intern), mersulpe clcie (pentru depistarea deficitului sciaticului popliteuextern), lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului muscular rizomelic) etc.

5.Mers funcional (isteric).Examen static al atitudini lor particulare.1.Mn n gt de lebd (suferina nervului radial).2.Mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar).3.Mn simian (suferina nervului median).4.Umr n epolet (suferina nervului circumflex).5.Membrul superior n limb de clopot (plexopatie brahial total).6.Picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).7.La fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei semnul pipei sau umfl obrazul

din partea paralizat semnul pnzei de corabie, piciorul paralizat esterotat n afar semnul Bogolepov (hemiplegie flasc n cadrul unei stri comatoase cauzat de lezare acutcerebral, de cele mai dese ori vascular).

8.Paraplegie spastic: membrele inferioare sunt de obicei n extensie, rareori n flexie; la copiicu un aspect caracteristic: membrele inferioare fiind uor flectate n genunchi, picioarele nvarus ecviniar coapsele n adducie forat, astfel nct genunchii se ncalec unul peste altul.

Examenul static al reliefului muscular .

1.Stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular.2.Hipotrofie (mai raratrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala Friedreich;piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc.).3.Hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetrofie

gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie musculargeneralizat tip Herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).Pentru aprecierea absolut a gradului de hipotrofie muscular se va recurge la msurareavolumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.

Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii musculare.

Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu duc la deplasri alesegmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia de zvcniri musculare, de

parc sub piele parc s-ar mica ceva etc.

1.La o persoan sntoasfasciculaiilelipsesc sau pot fi observatefasciculaiile benigne(fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile benigne de cele mai dese ori suntlocalizate asupra muchilor gambei i pleoapei, mai rar asupra musculaturii braului i celeiinterdigitale. Fasciculaiile benigne de regul sunt cauzate de exerciii fizice, precum i dencordri psiho-emoionale.

2.Fasciculaiile musculare patologice:se observ de regul spontan, mai ales asupramusculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n eviden prin percuiamuchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin excitaii electrice. Nu dispar n somn.

Examenul tonusului muscularse face prin micri pasive n toate articulaiile pacientului, n

toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat s-i menin membrele examinate ct mairelaxate.1.Tonus muscular obinuit (sntos) nromotonie muscular.2.Hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la palpare, i pierde relieful

obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel mai moale i i pierde relieful.


7/87

3.Hipertonie muscular (variante: lam de briceag). Trebuie eliminate alte cauze care potgenera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii aa ca: artroze, anchiloze, redoriarticulare dup imobilizri ndelungate, retracii musculotendinoase, luxaii articulare,exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.

Examenul forei muscularese face cu ajutorul dinamometrului i/sau opunndu-ne unormicri pe care pacientul le execut la comand.

Scara de gradare a deficitului de for muscular:5for sntoas (normal);

4, 3, 2, 1grade intermediare;0deficit motor total.Probe speciale de punere n eviden a unor deficite motorii mai discrete:

Proba Barr:superioar;inferioar.Proba Mingazzini:superioar;inferioar

Explorarea reflexelor osteotendioase, cutanate i mucoase se efectueaz cu un ciocan dereflexe n mod simetric i n direcie cranio-caudal:

-Reflexele de pe extremitatea cefalic(se vor discuta la tema Trunchiul cerebral. Nerviicranieni).

-Reflexul humero-scapular(Bechterew) (reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl nsegmentele C7-C8-D1.

-Reflexul bicipital(reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.-Reflexul tricipital(reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C6-C7-C8.-Reflexul stilo-radial(reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.-Reflexele abdominale(reflexe cutanate):

superior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th6)-Th7-Th8;mijlociu. Centrul reflex se afl n segmentele (Th8)-Th9-Th10;inferior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th10)-Th11-Th12.-Reflexul cremasterian(reflex cutanat). Centrul reflex se afl n segmentele L1-L2.-Reflexul anal extern(reflex de pe mucoas). Centrul reflex se afl n segmentul S5.-Reflexul rotulian sau patelar(reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele L2-

L3-L4.

-Reflexul achilian(reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele L5-S1-S2.-Reflexul plantar(reflex cutanat). Centrul refex se afl n segmentele L5-S1-S2.-n unele cazuri se vor mai examina: reflexul medio-plantar, reflexul cubito-pronator, reflexul

medio-pubian, reflexul olecranian, reflexul adductorilor, reflexul de flexiune a gambei,reflexul cuboidian, reflexul gluteal, reflexul palmar, reflexul diafragmatic, reflexul bulbo-

cavernos, reflexul sfincterului anal intern, reflexele articulare Mayer i Leri.

1.n mod normal reflexele osteotendinoase, osteo-periostale, cutanate i de pe mucoase suntexprimate simetric; intensitatea lor depinde de vrsta, sexul, starea psihoemoional a

pacientului examinat.

2.Diminuarea sau abolirea reflexelor.

3.Exagerarea reflexelor.

Importan clinic are anizoreflexia: expresia asimetric a reflexelor examinate.Deseori datorit strii de tensiune psihic a pacientului producerea reflexelor ntmpindificulti. O manevr clasic pentru distragerea ateniei pacientului n asemenea cazuri estemanopera Jendrassik.

Reflexele (semnele) patologice de pe extremitile inferioare.Principale (mai frecvent utilizate n practica clinic):Babinski (cel mai semnificativ dintre toate

reflexele patologice); Rossolimo; Bechterew;Jukovski; Oppenheim;Gordon; Schaeffer.

Hoffmann (pentru extremitatea superioar); Rossolimo superior sau Rosner (pentruextremitatea superioar).


8/87


9/87

spino-muscular: corn medular anterior, rdcin medular anterioar, nerv spinal, plex, nervperiferic motoriu (poriune motorie a nervului periferic, sinaps neuro-muscular).

Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri clinice: -hipotrofie/atrofie muscular;-fasciculaii musculare;-hipotonie/atonie muscular;-hiporeflexie/areflexie.

Sindromul de neuron motor periferic are manifestri electrofiziologice caracteristice, i anume:

Reacia de degenerescen muscular. La o excitaie electric nchis (aplicat) prin catod (-)un muchi sntos realizeaz o contracie mai mare (apreciat vizual sau electromiografic)dect la o excitaie electric de aceeai putere [Puterea = Tensiunea x Intensitate] nchis(aplicat) prin anod (+): CK > CA, unde CK este contracia katodic, iar CA contraciaanodic. n pareza/plegia periferic pe motiv de dereglare a metabolismului muchiul iinverseaz aceast proprietate rspunznd prin contracie mai puternic la excitaia electricnchis (aplicat) prin anod, adic: CA > CK, unde CA este contracia anodic, iar CKcontracia katodic.

Activitatea muscular spontan patologic de denervare, nregistrat n cadrul examenului

electromiografic cu ac-electrod i care const n poteniale de fibrilaii, fasciculaii i undepozitive ascuite.Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor periferic. Sindromul de neuron motorperiferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:

-mduvei spinrii(mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroza lateral amiotrofic;scleroza multipl; ictus medular; mielopatie vascular cronic; siringomielie; contuzie,comoie, compresie medular traumatic; tumori extra- i intramedulare etc.);

-rdcinii medulare anterioare(poliradiculonevrit infecioas-alergic; radiculopatiediscogen sau cauzat de tulburri vertebrale degenerative-distrofice; radiculopatie traumatic;radiculopatie ischemic; radiculopatie toxic; etc.);

-

plexului cervical, brahial sau lombosacrat(plexit; plexopatie traumatic; neoplasm plexal;plexopatie ischemic; etc.).

-nervului periferic motoriu sau a poriiunii motorii a nervului periferic(mono-, multi-

polinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic; neuropatie traumatic,compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc.).

-jonciunii neuro-musculare(miastenie; otrvire cu susbstane fosfor-organice; botulism).

9. Neuronul motor central

NEURONUL MOTOR CENTRALi are sediul pericarional n scoara cerebral, fiindreprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele piramidalemici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul circumvoluiunii

precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia motorie a piciorului,trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare ale ei, iar inervaiamotorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRALeste pareza/plegia cauzat de lezareaneuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz calea

cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan radiat, capsul intern,trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor cranieni), cordon medular lateral.Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central asupra celui periferic provoacdesinhibarea, activarea, revenirea la programe motorii arhaice proprii ale aparatuluisegmentar medular. n aa mod manifestrile clinice de neuron motor central se compun din:


10/87

-hipertonie muscular (lam de briceag),-hiperreflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);

-reflexe patologice (piramidale) pozitive.

n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu, naccidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o hipotonie

muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri hipotonia sauatonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.

Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate plantare n sindromul de

neuron motor central sun abolite. Fenomenul se explic de unii autori prin faptul c acestereflexe n aspect filo- i ontogenetic sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd legtur direct cuscoara cerebral.n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri importante.Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de neuron motor central rezult dincauza lezrii concomitente att a sisitemului piramidal ct i al celui extrapiramidal.

Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor central. Sindromul deneuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:-encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc.);-cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i degenerscent de

caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc.).

Scleroza lateral amiotrofic este o entitate nozologic tabloul clinic al creia este compus din elemente proprii sindromului de neuron motor periferic i sindromului de neuron

motor (hiperreflexie i semne patologice n teritorii musculare de atrofiate). Acest fenomen

se explic prin faptul c procesul patologic atac n mod mozaic calea piramidal i coarnele

medulare anterioare

10. Simtomatologia afectarii in sectiune transversa complete a maduvei spinarii la

diverse la diverse nivele: cervical, thoracic, lombar.

Lezarea mduvei spinrii n seciune transvers completpoate avea loc n mielit (mielittransvers), de cele mai dese ori, ns are provenien traumatic. O ntrerupere brutal aintegritii mduvei spinrii este nsoit de instalareaocului spinal. Mai jos de nivelulleziunii se observ tulburarea conductiv a tuturor felurilor sensibilitii superficiale i

profunde, o paralizie flasc a muchilor (extremitilor), tulburri sfincteriene de tip periferic,lipsa potenei sexuale. Mai jos de nivelul leziunii se observ dereglri trofice, timpuriu aparescarele, se deregleaz funcia glandelor sudoripare (hipersudoraie). Hotarul superior de

dereglare a sensibilitii este de regul prezentat printr-o zon de hiperalgezie.Se consider c ocul spinal se dezvolt din cauza sistrii brute a impulsurilor eferente

tonizante ale structurilor nervoase centrale suprasegmentare. Este nevoie de zile, sptmnipentru ca neuronii medular s-i recapete parial funciile pierdute. n aceast perioad seinstaleaz automatismele spinale: aplicarea excitaiilor dureroase mai jos de nivelul leziuniieste nsoit de o contracie brusc a piciorului n articulaia coxofemoral, rotulian italocrural. Treptat se restabilete peristaltismul intestinal i contraciile vezicii urinare;activitatea lor, ns, este automat. Cu timpul se pot restabili reflexele (hiperreflexie) itonusul muscular. Potena sexual rmne pierdut.

Lezarea medular n seciune transvers complet mai sus de nivelul vertebreitrei cervicale aresfrit letal pe motiv de stop respiratoriu n rezultatul afectrii nervilor intercostali idiafragmal.

Primul nivel cervical superior (C1-C4)

-tetrapareza spastica centrala


11/87

-dereglarea de sensib de tip conductor

-dereglarea sfincteriene de tip central sau chemari imperative

Intumescenta cervicala(C4-C8)

-parapareza sup periferica flasca

-parapareza inf centrala spastica

-deregl de sensib de tip segmentar in memebrele superioare

-deregl de tip conductor mai jos de vivelul de afectare

-deregl sfincteriene de tip centralToracic sup- Lombar sup(Th1-L1,2)

-parapareza spastica inferioara

-deregl de sensib de tip conductor mai jos de nivelul de afectare

-deregl sfincteriene de tip central

Intumescenta lombara(L4,5-S1,4)

-parapareza flasca inferioara

-deregl de sensib de tip segmentar inferior

-deregl sfincteriene de tip periferic (incontenenta)

11. Sindromul afectarii maduvei spinarii in semisectiune transversa.

Sindromul Brown-Squard.Se numete sindrom Brown-Squard totalitatea de manifestriclinice ce se instaleaz la lezarea mduvei spinrii n semiseciune transvers la unul dinnivelurile ei (cauze: traumatisme vertebro-medulare, tumori extramedulare, etc.). Schema

soluionrii corecte a simptomatologiei sindromului Brown-Squard cuprinde rspunsul laurmtoarele ntrebri:

1.

tipul i localizarea n raprot cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii superficiale;Rspuns: 1tip segmentar (sunt distruse coarnele medulareposterioare) de aceeai parte cufocarul de alteraie;2 -tip conductiv (cu 1-2-3 segmente mai caudal de nivelul leziunii) din

partea opus focarului de alteraie (este distrus integritatea cii spino-talamice din cadrulcordoanelor medulare laterale).

2. tipul i localizarea n raport cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii profunde; Rspuns: tip conductiv de aceeai parte cu focarul de alteraie (este distrus integritatea

cordoanelor medulare posterioare).

3. localizarea parezei/plegiei periferice n raport cu focarul de alteraie;Rspuns: pareza/plegia periferic (hipotrofia, hipotonia, hiporeflexia, reacia de

degenersecen muscular, fasciculaiile, fibrilaiile) va fi localizat de aceeai parte cu focarulde alteraie n muchii inervai din cornul medular anterior integritatea cruia a fost tulburat.

Nivelul de suferin medular va determina muchiu/muchii/extremitatea paretic sauparalizat. Se va ine cont de faptul c extremitatea superioar este dirjat de neuronii motoriperiferici din coarnele medulare anterioare ale intumiscenei cervicale (C5-Th1), iar ceainferioar ale intumiscenei lombare (L1-S2).

4. Localizarea perezei/plegiei centrale n raprot cu focarul de alteraie;Rspuns: pareza/plegia central (hipertonus muscular, hiperreflexie, semne patologice) va fi

localizat n caz de lezare medular mai sus de nivelul intumiscenei lombare (L1-S2) de

aceeai parte cu focarul de alteraie.5. Prezena/absena tulburrilor sfincteriene de tip central/periferic n dependen de nivelul

lezrii medulare;Rspuns: Tulburri sfincteriene n cazul sindromului Brown-Squard, de regul, nu sunt

prezente (funciile deteriorate sunt compensate pe deplin de jumtatea mduvei spinale rmase


12/87

intacte). Rareori, la lezarea mduvei mai sus de nivelul ntumiscenei lombare (L1-S2) seinstaleaz tulburri sfincteriene pariale de tip central, iar la lezaea intumsicenei lombare tulburri pariale de tip periferic.

12. Tulburarile sfincteriene de origine nervoasa

Tulburrile sfincteriene(de miciune i defecaie) se mpart n dou categorii mari: -tip central i

-

tip periferic.Tulburrile sfincteriene de tip centralse instaleaz atunci cnd procesul patologic (traumatismevertebro-medulare, compresiuni medulare, mielite, tumori, sclerozn plci, tabes, etc.distruge integritatea cii cortico-spinale mai sus de nivelul S2-S4. Sfincterul extern (striat) iesede sub controlul motor al scoarei i realizeaz o parez (plegie) tip central. Manifestrile

particulare ale tulburrilor sfincteriene tip central sunt urmtoarele:1retenie de urin(se indic n mod urgent cataterizarea vezicii, deoarece vezica

sumpraumplut poate plesni ceiia ce conduce la peritonit cu rata de letalitate 80%); 2incontinen paradoxal (ischuria paradoxa)urina se elimin sub form de picturi

datorit cedrii sfincterului extern presiunii mecanice incontinen prin supra-plin sauprin regurgitare;

3incontinen automat (autonom, medular, segmentar, periodic, vezic urinarneurogenic, sindromul vezicii reflexe). Pentru prima dat a fost descris de Souques nleziunile medulare acute: dup o prim faz de oc medular, cu retenie, vezica i reiaactivitatea atomat sub controlul centrilor spinali, ganglionari i murali, fr control encefalic;

1achemri imperioase la miciune.Cile de sensibilitate sunt pstrate, dar controlul voluntarmotoriu asupra sfincterului extern este slbit, ceia ce-l face pe bolnav s realizeze n modurgent miciunea, altfel ea se va realiza involuntar.

Tulburrile sfincteriene de tip perifericse manifest atunci cnd procesul patologic distrugeintegritatea centrilor veziculospinali de la nivelul medular S2-S4i/sau a nervilor splanhnic iruinos. Unica i principal manifestare este:

- incontinena urinar adevrata (ischuria vera).

Rectulare dou sfinctere: unul anal intern, dirijat de sistemul nervos vegetativ parasimpatic(S2-S5) care i canalizeaz fibrele prin nervii pelvieni i altul anal extern (striat), inervat deneuronii motori periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel S2-S4prin intermediulnervului ruinos intern. Receptorii, care reacioneaz la dilatarea ampulei rectale, trimitimpulsuri nervoase prin fasciculele plexului pelvian spre segmentele medulare S2-S4. Ambele

sfinctere i formaiunile medulare, ganglionare i periferice care le dirijeaz, sunt ca i n

cazul miciunii subcontrolul fromaiunilor nervoase superioare, inclusiv cortexul cerebral,care decide caracterul voliional al defecaiei. Activarea sistemului parasimpatic provoacperistaltismul intestinului drept, contracia ampulei i relaxarea sfincterului anal intern.Golirea rectului necesit relaxarea voluntar a sfincterului anal extern i contracia muchilorabdominali.

Leziuni ale centrilor ano-spinali i a nervilor care pornesc de la ei (traumatisme vertebro-medulare, tumori, mielite, afeciuni vasculare medulare etc.) se traduc prin incontinenadevrat de materii fecale (bolnavul nu simte pasajul scaunului). Afectarea cilor motorii mai susde nivelul centrilor ano-spinali contribuie la instalarea

tulburrilor defecaiei de tip centrl care se traduc prin: -chemri imperioase la defecaie cu fenomene dureroase i frecvene de evacuri minuscule; -constipaie (prin hipertonie sfincterian sau prin parez intestinal).

13. Sistemul extrapiramidal


13/87

In sistem sunt incluse ariile corticale, formatiunile subcorticale si formatiunile din trunchiul

cerebral. Ariile 1,2,3,5,7 din lobul parietal, aria 21 din lobul temporal si ariile 18, 19 din

occipital. Formatiunile subcorticale reprezentate de nucleii corpului striat: caudat(masa de

substanta cenusie ce se prezinta sub forma de virgula cu trei prtiuni: cap,corpsi coada),

lenticular(asezat lateral de nucleul caudat si talamus, separat de acestia prin capsula interna).

Formatiunile din trunchiul cerebral: nucleul rosu(situat la frontiera diencefalo-mezencefalica,

forma ovala si de culoare rosie datorita continutul pigmentului neuronilor), substanta

neagra(transverasal pe suprafta dintre fata mediala si cea laterala a pedunculilor cerebrali,separand calota de piciorul acestora;partea dorsala e dopaminergica,partea reticulara-

colinergica), oliva bulbara, nucleii vestibulari, conexiunile (circuite inchise si circuite

deschise).

Contractia musculara este declansata prin comenzi elaborate de centrii motori subcorticali.

Fibrele pleca din centrii extrapiramidali ai encefalului.

Tractul rubrospinal- automatismul si coordonarea miscarilor; fibrele pleaca de la nucleul rosu

din pedunculul cerebral, se incruciseaza formand decusatia ventrala Forel, trece prin punte ,

bulb, apoi merge in cordonul lateral al maduvei spinarii si se termina la celulele din cornulanterior al maduvei.

Tractul vestibulospinal- nucleii vestibulari din bulb ajung in funiculul ant al maduvei

Tractul tectospinal- colicolii cvadrigemeni si este situat inaintea capului cornului ant; se termina

in maduva cervicala.

Tractul olivospinal- oliva bulbara---maduva cervicala.

Tractul reticulospinal- substranta reticulara a trunchiului cerebral---neuronii motori ai coarnelor

anterioare.

14. Semiologia miscarilor involuntare

Sindromul hiperkinetikhipotonic- se manifesta prin aparitia miscarilor involuntare haotice

necoordonate alogice asimetrice pe fondal de hipotonie musculara difuza.

Atetoza- misc ondulanta, vermiforma in portiunile distale ale membrelor superioare

Balizm- miscare de amplititudine mare cauzata de contractie musculara proximala

Torticolis-miscare involuntara a capului cauzata de contractia m.sternocleidomastoidian

Distonia de torsiune- o rotire a corpului in jurul axei sagitale cauzata de contractie muschilorspatelui si abdomenului

Spasm facial- contractie a muschilor fetii

Blefarospasm- inchidere brusca a ochilor din cauza contractiilor mm periorbiculari

Ticuri- contractii multiple sau unice a mm. mimici ai fetii

Distonia oro-mandibulara- contractie a mm buzelor, limbii, periorali, cu aparitia unei grimase si

ai sunetului

Mioclonii- contractii ai facsiculelor mari amm cu aparitia sau fara a miscarilor extrimitatilor

Sindromul hipertonic hiperkinetic(parkinsonian)-se manif prin disparitia sau incetinirea

miscarilor active voluntare pe fondal de hipertonie musculara tip roata dintata Bradikinezia, akinezia- disparitia totala sau incetinirea miscarilor

Bradifrenia- gandire incetinita


14/87

Bradimimia/aurimia- disparitia sau incetinirea mimicii

Disparitia miscarilor sinergice a mainilor in momentul mersului

Hipertonus axial

Tremor distal al mainilor cu aparitia miscarilor de tip socotirea monedelor

Mersul este cu picioarele lipite de podea, intro pozitie de anteroflexie usoara a corpului

Sindromul de perna aeriana

Sindromul de retrosnteropulsie

MicrografiaCoreea- aparitia miscarilor involuntare ce pot cuprinde toti muschii striati ai organismului;

miscari bruste, dezordonate, neprevazute, bizare, necorespunzatoare unui scop, ample,

aritmice, muschii fetei executa niste grimase bizare, grotesti(fruntea se increteste, ochii se

inchid, buzele se contracta; vorbire exploziva.

15. Cerebelul: anatomia,fiziologia,semen de afectare, metode de examinare

Anatomia.Cerebelul este situate in fosa posterioara sau loja cerebeloasa, avand anterior

trunchiul cerebral, superior- cortul cerebelului, iar inferior- solzul occipital. Pe fata inferioarase disting 3 perechi de pedunculi: sup, mijl si inf, care asigura legatura cu structurile albe si

cenusii ale mezencefalului, ale puntii si bulbului rahidian. Macroscopic- aspect de fluture,

cuprins de partea mediana(vermis), si de 2 proeminente laterale voluminoase(emisfere).

Substanta alba ocupa portiunea centrala, substanta cenusie e dispusa atat la suprafata, unde

form cortexul, cat si in profunzime, unde alcatuieste cele 4 perechi de nuclei. In structura

vermisului se gasesc 2 nuclei fastigiali, iar in component emisferelor- nuclei: globusus,

emboliform si dintat.

Fiziologia. Rolul fiziologic al cerebelului se distribuie la meninerea tonusului muscular i ncoordonarea micrilor necesare pentru staiune i mers, precum i pentru executarea finsuperioar a micrilor, iniiate de scoara cerebral.

La fiecare act motor voluntar particip patru grupe musculare: musculatura agonist, ce aredatoria de a face micarea; musculatura antagonist, care oprete la timp actul motor;musculatura sinergist, reprezentat de muchii ce particip secundar la micrile voluntare.

Funcia cerebelului const n dirijarea colaborrii armonioase dintre diferite grupe musculare nvederea realizrii unui act motor. Iniial , ns, cerebelul trebuie s fie informat permanent

asupra strii tonusului diferitelor grupe musculare. Aceasta serealizeaz prin excitaiileproprioceptive, incontiente, ce pleac de la fibrele arciforme, nucleele lui Goll i Burdach inucleul vestibular (Bechterew) spre cile fasciculelor Flechsig (tr.spino-cerebelaris ventrali).Anumite corecturi necesare pentru executarea unor micri sunt transmise periferiei prinintermediul substanei reticulate, ce acioneaz asupra celulelor aflate n coarnele anterioareale mduvei spinrii.

Excitaia acestor elemente ajunge la fibrele contactile din fusul neuromuscular, undedescrcrile produse antreneaz, prin rdcinile posterioare i prin substana cenuie a

mduvei, celulele mici din coarnele anterioare. Aceasta au rol de a menine muchii ntr-oanumit stare de tonus, necesar pentru executarea unei micri. Acest arc reflex complexreprezint numai o verig n actul de meninere i modificare a tonusului muscular. Funciacerebelului mpreun cu sistemul extrapiramidal se realizeaz datorit impulsurilor nervoase

permanente, ce se mic pe diverse verigi simple sau complicate. Asemenea circuit avem:


15/87

cerebelul-nucleul rou-talamusul, nucleul lenticular-substana neagr, substana reticulat sauoliva inferioar-cerebelul. Sau altul: cerebelul - nucleul rou - talamusul - scoara cerebral

protuberana - cerebelul i altele.Funcia cerebelului reies din cele trei structuri anatomice n raport cu dezvoltarea filogenetic:paleocerebelul, arhicerebelul i neocerebelul. Primele dou formaiuni au rol n coordonareamicrilor legate de funcia echilibrului; neocerebelul regleaz, controleaz tonusul musculari coordonarea micrilor precise ale membrelor dintre musculatura agonist, care efectueaz

micarea i musculatura antagonist, care frneaz n timp i spaiu micarea agonitilor.Semnele de afectare macrografia

Tremor intentionat

Vorbire sau voce sacadata

Deregl miscarilor de coordonare si probelor de coordonare indice-nas, calcai-genunchi

Ataxia cereneloasa- mersul omului beat

Astazie- pierderea echilibrului stand in picioare

Abazie- pierderea echilibrului sezand

Adiadokinezie- deregl de miscari simetrice de pronatie, supinatie a antebratelorMetodica examenului clinic

Mersul,pozitia, pozitia Romberg, probele de coordonare si interpretare, scrisul nistagmul,

dizartrie, tonus muscular

16. Semiologia afectarii cerebelului-

Ataxia cerebeloasa:

-Dismetriedimensionarea gresita a miscarilor, cu depasirea tintei propuse (dismetrie cu

hipermetrie) sau neajungand la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidentia prin:1. Proba indice-nas

2. Proba indice-indice

3. Proba gatului sticlei (Grigorescu)

4. Proba liniilor paralele

5. Proba punctului

6. Proba prehensiunii

7. Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale

8. Proba calcai-genunchi9. Proba calcai-creasta tibiei

-Adiadohokinezie incapacitatea de a executa miscari alternative succesive. Evidentiata prin:

1. Proba marionetelor

2. Proba flexiei si extensiei degetelor mainii

3. Proba baterii tobei cu degetele

4. Proba flexiei plantare si dorsale a picioarelor

-Asinergia: imposibilitatea coordonarii diverselor grupe musculare in vederea realizarii unor

actiuni motorii complexe, care astfel se descompun in miscarile componente elementare.Evidentiata prin:

1. Proba rasturnarii pe spate->cerebelosul cade pe spate

2. Proba flexiei gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin (calcai-fesa)

3. Proba depunerii piciorului pe scaun


16/87

4. Proba indice-nas

5. Proba mersului

-Modificari de vorbire: vorbirea devine sacadata, scandata, expansiva datorita tulburarilor

de coordonare ce intereseaza musculatura fonatorie

- Tremuratura intentionala(este kinetica, de actiune nu de postura): apare in cursul

executiei miscarilor, alterandu-le.Lipseste in repaus. Se datoreaza lipsei actiunii frenatoare a

antagonistilor. Contribuie la alterarea mersului

II) Simptome cerebelo-vestibulare:

Astazia: imposibilitatea mentinerii ortostatiunii.

Mers modificat:

- ebrios, ezitant, titubant

- nu poate mentine linia dreapta

- cu baza larga de sustinere

Vertij si nistagmus

Proba devierii bratelor: daca se intind bratele si se inchid ochii se observa devieri spre partealeziunii; se poate sensibiliza prin pendularea verticala a bratelor.

III) Tulburari datorate alterarii aferentelor proprioceptive:

Hipotonia: se remarca la palpare (flasciditatea musculaturii); miscarile pasive au amplitudine

exagerata, iar reflexele miotatice sunt pendulare.

-la mobilizarea pasiva a m.s.->se atinge cu usurinta umarul cu articulatia radio-carpiana

-flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu calcaiul;flexia coapsei pe bazin se face cu usurinta cu

amplitudine exagerata-extensia mainii peste limitele fiziologice

-proba pasivitatii Barany->la miscari de rasucire a trunchiului se produce extensia ampla a

m.s. din articulatia scapulo-humerala

-proba rezistentei Holmes-Stewart->flexia antebratelor pe brat si opunere;daca se da drumul

antebratului pacientul loveste umarul cu mana

-proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de miscari mai ample si pendulare

de partea bolnava)

-proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridica ambele brate si le opreste brusc->pe partealezata bratul se ridica mai mult

Tulburari in aprecierea pozitiilor.

-un membru se ridica la orizontala iar celalalt membru trebuie ridicat la acelasi nivel-

>membrul de partea afectata se ridica mai sus

IV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamana cu

cele din decerebrare, dar acestea apar in leziuni cerebeloase masive, acute.

Probleme etiopatogenetice:-tumorile cerebeloase

-afectiuni infectioase (cerebelite): in cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.;

determinari tuberculoase.

-boli demielinizante (e.g. scleroza multipla)


17/87

-afectiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)

-atrofii cerebeloase

-ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoina)

-sdr. cerebeloase posttraumatice

-ataxia teleangiectazica familiala: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc.

+ deficit de IgA.

17. Semiologia dereglarilor de mers.Mersul este constituit din acte motorii complexe, care necesita integrarea armonioasa intre

cortex, sistemul motilitatii voluntare, sistemul de coordonare si echilibru ale cerebelului si

sistemului vestibular, sistemele de reglare extrapiramidale, reticulare, ale cailor nervoase

medulare, motorii si proprioceptive, neuronii motorii periferici si sistemul muscular. Lezarea

oricarui din aceste sisteme produce perturbari specifice ale mersului.

Particularitati clinice de diagnostic topic si etiologic.

1. Mersul stepat uni lateral= caract prin picior atarnat, datorat paraliziei muschilor flexori

dorsali ai piciorului. Mersul devine dificil din cauza atarnarii piciorului din glezna.Compensator pacientul flexeaza exagerat coapsa, iar la aplicarea plantei piciorului pe sol,

aceasta cade brusc. Et= paralizia n.sciatic popliteu extern determinat deseori de hernie discala

lombara L4 cu compresiunea radacinii L5; monoplegie crurala contralaterala de nivel cortical

parasagital de etiologie tumorala, traumatica sau vasculara; traumatisme-fracturi ale oaselor

gambei cu afectarea nervului peroneal sau procese compresive- simptom de canal tarsian.

2. Mersul stepat bi lateral= in cazul parapareza inferioara periferice cu afectarea

preponderenta a muschilor anteroextensori ai gambei. Et= polineuropatie; polineurita;

patologie de nivel topic medular-epiconus; distrofie musculara progresiva cu paraparezasimetrica atrofica, preponderent a muschilor peronieni, picior in pozitie ver equina;

3. Mersul in herni il e de disc= mers lent, pacientul se sprijina cu mana de sold sau de

regiunea lombara cu piciorul afectat mergand pe varf, corpul fiind aplecat inainte, membrul

afectat in flexie, laba piciorului in flexie plantara. In timpul mersului pozitia corpului e in

anteflexie, aspect de femeie gravida. In cazul herniei de disc L4 in postura, bolnavul prezinta

o scolioza homo- sau heterolaterala, care deseori poate fi insotita cu cifoza toracica.

4. Mersul de rata= este leganat, asociat cu lordoza accentuata a coloanei vertebrala la nivelul

dorso-lombar, talie de viespe cu andomenul proeminent, ventral avand aspect batracianconsecutiv. Etdistrofiile musculare progresive se datoreaza tulburarilor metabolismului-enzimopatii eredo-familiale cu acumularea unor enzime.

5. Mersul monotonic=mers lent cu effort, din cauza unei dificultati de relaxare a muschiului;

mersul devine mai usor, mai liber, pe masura ce miscarile se repeta, iar dupa o perioada de

repaus, mai ales dimineata la desteptare, din nou se agraveaza. Frigul emotiile accentueaza

dereglarile; bolnavii au un spect atletic,herculian; muschii sunt proeminenti, iar la palpare

consistenti.

6.

Mersul miastenic=intensificarea progresiva a slabiciunii fortei si fatigabilitatii muscularein timpul mersului, activitatii fizice; ameliorarea evidenta a manifestarilor clinice dupa repaus

si somn; fluctuarea simptomatologiei ca intensitate in decurdul aceleiasi zile; fenomenul de

generalizare a asteniei musculare cu implicarea ulterioara a muschilor inervati de nervi

cranieni; administraea preparatelor anticolinergice produc ameliorarea fatigabilitatii


18/87

musculare, devenin d un criteriu de diagnostic cert in miastenie. Deseoro e legata de patologia

timusului.

7. Mersul tabetic=mers talonat, hipermetric. Bolnavul in timpul mersului ridica dezordonat

prea sus inegal picioarele, aruncandule inainte si apoi calcand brusc cu putere pe calcai,

producand un zgomot calca prin tacamuri; intimpul mersului priveste cu atentie solul, isicontroleaza mersul-merge cu ochii; tulburarile de mers se agraveaza daca vederea este limitata

sau daca deplasarile decurg in spatii intunecoase, pe timp de noapte; dereglarile sunt

determinate de afectarea sensibilitatii profunde constiente si sunt asociate cu hipotoniemusculara si deseori are flexie osteotendinoasa. Semnul Romberg este pozitiv. Lipseste

nistagmusul, dizartria, caracteristice pentru mersul cerebelos.

8. Mersul vestibular= mers in stea, cu devieri laterale de partea leziunii, asociat cuameteli, nistagmus si deseori cu dereglari cohleare, simptom Romberg pozitiv. Patogenia

poate fi de nivel periferic(labirintite sau lezarea n.periferic) si de nivel nuclear vestibular cu

conexiunile lor (sd vestibular central periferic). Etiologie diversa- vasculare, tumorale, virale,

infectioase.

9.

Mersul cerebelos=pacientii nu pot pastra linie dreapta in timpul mersului, dar devieaza,picioarele si bratele indepartate cu tendinta de cadere anterior sau lateral, in corespundere cu

partea afectata a vermisului.

10.Mersul cerebelos-tabetic=este o asociere a mersului cerebelos si cu cel tabetic;

11.Mersul spastic uni lateral=mers cosind incet teapan; din cauza hipertoniei spastice

musculare, prin afectarea tractului piramidal, bolnavul nu poate flexa piciorul in genunchi;

12.Mersul spastic bil ateral=desprinde cu greu si putin picioarele de sil, flexia in genunchi

fiind limitata; pentru a pasi este nevoit sa se aplece inainte, spre partea opusa a piciorului care

trebuie sa paseasca, sau coseste cu ambele membre inferioare;13.Mersul cerebelos spastic=este asocierea mersului cerebelos cu cel spastic prin afectarea

structurilor anatomice ale fibrelor cortico-medulare si cerebeloase.

14.Mersul park insonian=apare din cauza hipertoniei difuze extramedulare; mersul devine

lent greoi rigid cu pasi mici, cu trunchiul aplecat anterior, parca ar fugi dupa centrul de

greutate; in timpul mersului lipsesc miscarile automate de balansare a mainilor, ele fiind in

pozitie de de flexie, apropiate de corp; uneori mersul este trepidant, bolnavul face pasi mici pe

loc, fara sa inainteze, retropulsii sau nu se poate opri din mers; patogenia mersului consta in

afectarea sistemului palido-nigral ce conduce la dereglari ale neuromediatorilordopaminergici.

15.Mersul hiperk inetic=are aspect de dans; miscari involuntare de flexie si extensie a

membrelor sla nivelul soldului cu miscari bruste, cu proiectia bazinului: inainte de rotatie

laterala; miscarile se accentueaza in timpul emotiilor, apar la afectarea ganglionilor

subcorticali;

16.Mersul cortical frontal=ataxie frontala, manifestata prin lateropulsie de partea leziunii si

retropulsie, cauzata de afectarea tractului fronto-ponto-cerebelar-spinal, contribuie la

tulburareadesfasurarii armonioase a mersului;17.Apraxia mersului=forma de tulburare de mers , de nivel cortical, cauzata de leziuni

bilaterale ale lobului frontal in absenta semnelor de focar; pacientii fac pasi mici, precipitanti;

continuarea mersului este imposibila, iar dupa o pauza ciclul se repeta; in timpul mersului


19/87

pacientul pune piciorul drept trecand de linia medie, aproape acolo unde trebuie sa calce cu

piciorul stang; foloseste bastonul, deoarece piciorul drept se incruciseaza, mers de vulpe.

18.Mersul la seni li =are o atitudine in flexie a trunchiului cu flexia bratelor si genunchilor; o

diminuare a balansarii membrelor superioare si o scadere a lungimii pasilor; apare dificultate

si nesiguranta la mers, ei executa greoi miscarile rapide.

19.Mersul ister ic=apare la indivizii de personalitate neurotica, de etiologie psihogena;

pacientii imita unul sau mai multe membre, mono-, para- sau hemipareza de origine organica;

mersul este bizar; absenta simpotmelor obiective neurologice.20.Mersul simulat=la persoanele care in mod intentionat simuleaza boala, prezentand

dreglari de mers pt a obtine un avantaj- buletin de boala sau grupa de invaliditate.

18. Mezencefalul

Este segmentul superior al trunchiului cerebral, avand o fata posterioara alcatuita din lama

patrulatera si glanda pineala. Lama cvadrigeminala contine tuberculii cvadrigemeni. Intre

pedunculii cerebrali se afla spatiul perforat posterior. Pe fata laterala se afla santul

mezencefalic, panglica Reil laterala si tuberculii cvadrigemeni posteriori. In piciorulpedunculului intern se afla fasciculul geniculat frontopontin. In calota mezencefalica se

situeaza pedunculii cerebrali si decusatia Wernekink, alcatuita din incrucisarea pedunculilor

cerebelosi superiori. Panglica Reil are rol pentru sensibilitatea tactila si profunda. Panglica

Reil laterala cu functii acustice trimite fibre spre corpul geniculat medial, tuberculii

cvadrigemeni posteriori si fibrele corticooculocefalogire. In partea superioara sunt 3

incruscisari.

19. Punte lui VarolioPuntea se dezvolta din metencefal

-este o continuare a bulbului rahidian

-limita dintre punte si bulb este sulcus bulbopantinus, din care isi face aparitia din encefal nervii

cranieni( din medial spre lateral: abducens, facial,vestibulocohlear

20. Bulbul rahidian.

Situat in prtiunea inferioara a trunchiului cerebral. Incepe la locul de incrucisare a piramidelor si

se termina in santul bulbopontin, locul de origine al nervului hipoglos. In portiuneaposteroinferioara se afla cordoanle Goll si Burdach, mai sus de ventriculului IV, iar median

talamusul scriptorius. In aripa alba interna este locul de origine al hipoglosului, iar in aripa

cenusie se sfarseste fibrele nucleului dorsal al vagului.

Sunt cai bulbare descendente si ascendente.

Bulbul important centru reflex, dispune de centri reflecsi simpli, stimulati de excitatiile pornite

din nervii centripeti si centrii reflecsi automati.

Centrul respirator dispune de o actiune ritmica prin mecanisme vagale si pneomotaxice, de

autoexcitatie aflata sub influenta modificarilor chimice sanguine. Centrul pneumotaxic pontincu o ritmicitate proprie primeste excitatiile din centru expirator. Respiratia va fi oprita in

inspiratie prin suprimarrea acestui centru, sectionand nervii vagi inapoia puntii.

Centrul vomei actioaneaza prin stimuli labirintici care prin vag contracta stomacul cu

deschiderea cardiei, iar prin fibre simpatice inchid pilorul si merg la diafragma.


20/87

Centrii deglutitiei- din planseul ventriculului IV- actioneaza prin excitatii ale nervului IX si

nervul vag, inhiband centrul inspirator si pe cale centrifuga, prin nervul IX si Nervul X,

opreste respiratia, evitand aspiratia alimentelor.

Centrul tusei este excitat de nervul vag prin ramuri senzitive din faringe, trahee, bronhii si

pleura. Nervii muschilor expiratori si ai constrictorilor corzilor vocale formeaza calea

centrifuga. Ramurile senzitive ale trogemenului alcatuiesc calea centripeta a centrului

stranutului, aferentele acestuia fiind nervii muschilor respiratori.

21. Nervul olfactiv

Date anatomice i funcionale Simul olfactiv este mai puin dezvoltat la om n comparaie cualte veuitoare situate mai jos pe scara filogenetic, fapt demonstrat i de dimensiunile ariilorolfactive, care ocup la aceste animale o zon ntins a emisferelor cerebrale. Nervul olfactivface parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde oporiune periferic, unde are loc recepiastimulilor specifici, oporiune intermediar, prin care se efectueaz transmiterea excitaiilorde la mucoasa receptoare pn la cortexul cerebral i oporiune central, cortical, unde au

loc procesele superioare de analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la mucoasareceptoare se transform n senzaii i percepii olfactive.Recepia incitaiilor olfactive are locla nivelul celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestorneuroni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit aetmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele celulelormitrale. Aceastcomunicare ntre fosele nazale i cavitatea intracranian constituie una dintrecile de acces al proceselor infecioase spre meninge i creier. Cilindraxonii neuronilor mitralicltoresc prin bandeleta olfactiv, trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale

acestuia, apoi, dup ce strbat i alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalicecorticale, care cuprind corpul Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluiacorpului calos i o parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci deasociaiesubcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice,septumlucidum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale, activitateaneuronal d natere senzaieiolfactive. Prin urmare, o mare parte a reprezentrilor olfactivecentrale se gsesc la nivelul structurilor cunoscute n prezent sub denumirea de lob limbic,unele dintre aceste structuri fiind implicate mai ales n elaborarea altor funcii nervoase din

cadrul activitilor visceroreglatoare, instinctivo-emoionale i mnestice.Acuitatea olfactiv variaz n timpul zilei, fiind mai accentuat nainte de mese i mai sczutdup mese, fapt ce confer simului olfactiv un rol important n reglarea apetitului i asaietii.

Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:1.Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie(diminuarea sau pierderea simului olfactiv)

sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv: individul percepe, n mod neplcut deputernic, mirosuri de intensitate redus).

2.Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia sauparosmia), o form particular fiind cacosmia(mirosuri pervertite, de obicei dezagreabile).

3.Halucinaii olfactive:percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bolnavilor li separe c simt existena unor mirosuri, de cele mai multe ori dezagreabile. O form deosebit demanifestare paroxistic halucinatorie olfactiv o constituie criza uncinat, unde alturi de


21/87

halucinaia olfactiv (de obicei neplcut) apar halucinaii gustative i vizuale (ades colorate ipanoramice), precum i o senzaie stranie de irealitate, n care subiectului i se par cunoscutelocuri, fapte sau conversaii inedite (dj vu, dj vecu, dj entendu) sau, dimpotriv, i se parstrine lucruri i evenimente familiare (jamais vu, jamais vcu, jamais entendu). Acestcomplex simptomatic denumit de Jackson dreamy state (stare de vis) are o mare valoarelocalizatorie, orientnd pe medic nspre o leziune n regiunea uncusului hipocampic.

4.Agnozia olfactiv:pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate de suferina

poriunii centrale a analizatorului olfactiv.

22. Nervul optic-

Nerv senzitiv; receptorii + 3 neuroni se afla in retina, din orbita iese prin canalul n.optic, si la

nivelul seii turcesti portiunile mediane formeaza incrucisarea numita chiazma optica, dupa

care apar 2 tracturi optice, care se termina la nivelul corpilor geniculati laterali. De aici o

portiune mica de fibre se desprinde pleaca pana la protuberanta unde se uneste cu nucleii

parasimpatici iacubovici si Edinburg; de unde isi ia inceputul n.ciliar care intra in componenta

perechii III-a n.cranieni si efectueaza enervatia parasimpatica a m.sfincter pupilei. Toatecelelalte fibre ramase la nivelul corpilor geniculati formeaza coroana radiala care pleaca pana

la aria corticala a vazului localizata in girusul calcalinus al lobului occipital.

Simptoame de afectare

Daca este suferinta pana la chiazma

Amauroza-lipsa totala a vazului

Ambleopia- scaderea acuitatii vizuale

Daca sufera chiazma optica- hemianopsia heteroimuna (binazala, bitemporala)

Daca sufera tractul optic- hemianopsie omonima (dreapta sau stanga)Daca sufera coroana radiala- scotoame, hemianopsie in cadran(disparitia din campul vizual)Daca sufera aria corticala

Scotoame

Hemianopsie in cadran

Metamorfopsii- dereglarea perceptiei formei obiectului

Metahromopsii- dereglarea perceptiei culorii

Halucinatii vizuale

Cicitate corticale

23. Nervii oculomotori

Musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: nervii oculomotoricomuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a) i nervii oculomotoriexterni sau abducens(perechea a VI-a). Teritoriul motor al fiecruia dintre nervii oculomotorieste bine definit, dar n mod obinuit activitile lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate ntrei sisteme funcionale care determin micrile conjugate ale globilor oculari, i anume:

sistemul lateralitii, sistemul verticalitii i sistemul convergenei. Aceste sistemefuncionale sunt supuse att comenzilor motorii voluntare, avnd un centru cortical frontal naria 8, ct i unor motiliti nevoluntare, unele dintre acestea fiind automate, legate de funciaunui centru cortical occipital din aria 19, iar altele fiind reflexe, determinate de


22/87

funcionalitatea unor formaiuni subcorticale (nucleii vestibulari, tuberculii cvadrigemeni,cerebelul).

Nervul oculomotor comun. Date anatomice i funcionale.Originea real a nervuluioculomotor comun se afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii

periapeductale, ventro-lateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuronimultipolari de tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale

mduvei spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezineuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel mai

cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ parasimpaticanexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o coloan de substancenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup cealalt ca nite mtnii idestinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, obliculmic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele dou coloane laterale, se gsete nucleuloculogir Perlia, care trimite fibre la subnucleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi idetermin astfel micarea de convergen a globilor oculari.

Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri de fibre, strbatn direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucleul rou, locus nigeri

poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul cerebral la nivelul cisterneiinterpedunculare, unde formeaz un singur trunchi nervos, care trece printre arterele cerebral

posterioar i cerebeloas superioar, lateral de artera comunicant posterioar. Din cisternainterpeduncular, nervul oculomotor comun cltorete n peretele extern al sinusuluicavernos i ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, careinerveaz muchii: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, obliculmic, dreptul inferior, muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele

parasimpatice preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa nganglionul ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din

ganglionul ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma nervilor

ciliari scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar.Nervul trohlear sau patetic (perechea IV).Date anatomice i funcionale.Originea real anervului patetic se afl ntr-o aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot ncalota mezencefalic, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibreleradiculare ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, sencrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta a fruluivalvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral prin partea

posterioar i care prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radicular. Dup ieirea dintrunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-nainte i se angajeaz n peretele

extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca i nervul III, care este situat deasupra sa.Nervul trohlear inerveaz un singur muchi ocular extrinsec, i anume oblicul mare, caremic globul ocular n jos i n afar.

Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI).Date anatomice i funcionale.

Originea real a nervului abducens se gsete ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-interna calotei pontine, continund n jos coloanele nucleilor nervilor oculomotorcomun i patetic.

Nucleul este voluminos i proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiuneadenumit eminentia teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acestnucleu strbat calota pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral,

ieind din trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a linieimediane, acest punct constituind originea aparent a nervului.Nervul VI este cel mai subirenerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul pontocerebelos,trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi n interiorul sinusuluicavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal,


23/87

mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El inerveaz un singur muchiextrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care are funcia de a orienta globulocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.

Examenul clinical funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n poziie culcat, eznd saun picioare a pacientului.

Examenul static.1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se atenie la poziiapalpebrelor superioare. n mod normal fantele palpebralesunt egale, mrimea lor fiind

determinat de poziia pleoapei superioare i a celei inferioare. 2. Bolnavul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei globilor oculari n raportcu rdcina nasului. n mod normal globii oculari sunt poziionai simetric fa de rdcinanasului.

3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n mod normal,pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au form rotund, jocul pupilareste foarte puin exprimat.Examenul dinamic.

1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el n susi n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor oculari), extern spre

stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n jos i n afar spre dreapta, n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre dreapta. n mod normal toate aceste micri

sunt realizate n msur deplin.2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveasc la degetul

examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60 cm, care dup aceasta seapropie lent spre vrful nasului. n mod normal globii oculari se apropie lent i simetric derdcina nasului (convergena globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor(acomodare).

3. Micrile conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examineaz n dou feluri:- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i imprimm capului o micarepasiv, rapid, pe direcie orizontal sau vertical; observm c ochii pacientului rmn fixaipe obiectul respectiv, efectund astefl o deplasare a globilor oculari din poziia intermediarntr-o direcie lateral (sau vertical);

- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor si un obiect, ntr-otraiectorie orizontal sau vertical.

Explorarea refl exelor1.Reflexul fotomotor direct:examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n parte un fascicul de

lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid. Cnd o asemenea surs de lumin lipsete,

pacientul se aeaz cu faa la lumin, examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele,pacientul este rugat s in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc puin nsus. Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare ochi n parte. n mod normalare loc o ngustare rapid a pupilei.

2.Reflexul fotomotor consensual:fasciculul de lumin ndreptat spre pupila dreapt provoacngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei luminoase pupila urmrit se dilat.Aceeai manevr se efectueaz pentru cealalt pupil. Dac o asemenea surs de luminlipsete pacientul se aeaz cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupilaochiului celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu -se din nou cnd

ochiul cellalt se descoperSemiologia leziunilor nervilor oculomotoriDiplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bolnavul privetecu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n parte, vede o singur imagine.Expresia diplopiei crete de regul la privirea bolnavului n direcia muchiului bolnav: pentru


24/87

n. oculomotorius la privire n sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens la privire n afar, pentru n. trochlearis cnd bolnavul privete n jos i n afar.Ptoza palpebral superioar (Fig. 21a) const n cderea pleoapei superioare, cu acoperireaglobului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate avea ptoz

palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare, bolnavul nu-i poatedeschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari la ncercarea de a

privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun strabismul este divergent (Fig. 21b),

leziunile nervului oculomotor extern sunt nsoite de strabism convergent (Fig. 21c). Suferinanervului patetic nu determin modificri de poziie a globului ocular, adic nu duce lainstalarea de strabisme.

Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de a urmri degetulexaminatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este lipsa oricror micri voluntare aleglobului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferina nervului III se manifest prinlimitarea micrilor de lateralitate intern, ridicare i coborre a globului ocular, patologianervului IV este nsoit de tulburri de micare a globului ocular n jos i n afar, iar natingerile nervului VI globul ocular nu se poate deplasa n afar. Pentru a compensastarbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de obicei capul n direcia ochiului

paraliza, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos paralel cu cel al ochiului bolnav.Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia musculaturii fiecrui

ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz simultan i conjugat,orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel vederea normal, cu imagineunic, tridimensional, clar i colorat. Micrile conjugate se realizeaz prin coroboraresinergic i simultan a tuturor muchilor oculari extrinseci i intrinseci, a cror punere naciune este asigurat de existena unui aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, iVI i care este format din centre i ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea

posibilitii orientrii voluntare de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor ocularii/sau

dereglarea micrilor automatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, decele mai multe ori corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme demicri conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opusemisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de verticalitateconstau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus, bolnavul neputnd smodifice aceast poziie intempestiv,implacabil.

n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau neregulat.Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diametrului peste 5 mm,cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub 2 mm, cnd vorbim de

mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz unilateral, ceea ce genereazinegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.

Midriaza paralitic (Fig. 21 d) const n dilatarea accentuat i permanent a pupilei datoritlezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu paralizia consecutiv asfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este indemn i activeaz fibrele radiare aleirisului. Pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz, deoarece efectorul reflexuluifotomotor este paralizat.

Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei sub form de mioze imidriaze rapid alternante, spontane.

Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.

24. Nervul trigemen

Nerv mixt, fibre motorii si senzitive. Portiunea motorie inerveaza mm maseter.


25/87

I neuron- girus precentralis;

II neuron- puntea varoli;

Simptome de afectare= pareza muschiului maseter.

Portiunea senzitiva inerveaza pielea fetii, corneea, conjunctiva si mucoasa cavitatii bucale; aici

si se afla receptorii.

I neuron- ganglion Gasser

II neuron- puntea varoli

III neuron- talamus optic, aria corticala girus postcentrala, lobul parietal.Dereglarea sensibilitatii in portiunea inervata

25. Nervul facial

Nerv mixt, fibre motorii si vegetative; inerveaza muschii mimici ai fetii.

I neuron- girus precentralis;

II neuron- puntea varoli;

Apoi nervul iese prin unghiul pontocerebelar din fosa romboida pleaca spre piramida temporala,

intra in canalul Fallope si aici se desprind 3 fibre: petrosus maior superfial, nervul muschiuluiscaritei, nervul coarda timpanului.

Daca nervul sufera pana la ramificare va fi hipolacrimatie si xeroftalmie.

Daca se afecteaza dupa ramificatie va fi hiperlacrimatie.

II ramura- n stapedius- inerveaza scaritahiperacuzieIII ramura- coarda timpanica- afectarea ei duce la agheizie- disparitia gustului pe 2/3 ant a

limbii.

Apoi nervul iese prin foramen stilomastoideus formand petrosus maior care si inerveza mm

mimici.Suferinta n.facial= sd Bell cuprinde:

-disparitia ridurilor frontale

-imposibilitatea de a ridica spranceana

-lagoftalmie- ochipermanent deschisi

-hiperlacrimatie sau xeroftakmie

-hiperacuzie

-disparitia plicii nazolabiale

-semnul paletei-semnul panzei de catarg

26. Grupul nervilor bulbari

Nervul glosofaringianconstituie perechea IX a nervilor cranieni i este un nerv mixt: senzitivi motor, somatic i vegetativ. Originea real aporiuniisomaticemotoriise gsete n etajulsuperior al nucleului ambiguu; axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin

anul nervilor micti n partea superioar a acestuia, sub forma a 3-4 mnunchiuri de fibrecare, mpreun cu fibrele senzitive i cele vegetative, se constituie ntr-un singur trunchinervos; acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena

jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre muchii: constrictorul superior alfaringelui, stilofaringianul, glosostafilinul (pilierul anterior al vlului), muchi care joac rol


26/87

n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. Poriuneasenzitiviosenzorial somatica nervului IX i are protoneuronii nganglionii Andersch iEhrentritter, dispui, primul pe faa extern a bazei craniului, iar al doilea, intracranian.Dendritele acestor neuroni culeg impulsurile de sensibilitate general i gustativ (gust amar)din 1/3 posterioar a limbii, din loja amigdalian, de pe pilierul vlului, din partea posterioara vlului palatin, din trompa Eustacchio i din urechea medie. Protoneuronii gustativi suntdispui n ganglionul Andersch i culeg impulsurile senzoriale mai ales din papilelecircumvalate ale V-ului lingual. Protoneuronii sensibilitii generale i au sediul n ganglionul

Ehrenritter. Axonii protoneuronilor ganglionari intr n bulb i se termin n etajul de mijloc afasciculului solitar, unde se articuleaz sinaptic cu deutoneuronii afltori aici. Axoniideutoneuronilor senzitivi din nucleul fasciculului solitar ajung apoi n stratul optic i de acolose proiecteaz n ariile 3, 1 i 2 i n ariile gustative unde, datorit proceselor superioare deanaliz i sintez, impulsurile sunt transformate n senzaii i percepii senzitive i gustative.Menionm i cu aceast ocazie c teritoriul de inervare senzitivosenzorial al nervuluiglosofaringian se interptrunde cu teritoriile nervilor trigemen, intermediarul Wrisberg i

pneumogastric; de aceea delimitarea acestor teritorii n condiii fiziologice este destul dedificl, ele definindu-se main tranant n condiii patologice, cnd lezarea unuia sau a celuilaltnerv creeaz simptomul negativ al deficitului. Aceeai remarc trebuie fcut relativ lateritoriile motorii ale nervilor IX, X i XI, terminaiile acestora formnd la nivelulmusculaturii velopalatofaringiene adevrate plexuri n care apartenena fibrelor este greu dedefinit.

Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior. Fibrele

preganglionare ale neuronilor vegetativi din acest nucleu i au traiectul prin nervul Jakobson,micul nerv pietros superficial i ajung la ganglionul otic, unde are loc sinapsa. Fibrele

postganglionare merg prin nervii auriculotemporal i bucal la glanda parotid, a crei secreieo controleaz. Nervul glosofaringian conine i un contingent de fibre parasimpatice care intrn constituirea nervului Hering, fibre prin intermediul crora nervul IX particip la

desfurarea reflexului depresor carotidian, contribuind astfel la reglarea debitului sanguincerebral.

Nervul vag perechea X-a

Nervul vag, este un nerv mixt senzitivomotor i somatovegetativ.Originea aparent a nervului vag se gsete n anul colateral posterior al bulbului, undenervul prezint un numr de 10-12 mnunchiuri de fibre dispuse sub cele omoloage aleglosofaringianului. Nervul vag iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nerviiIX i XI i vena jugular. Ieit din craniu, nervul se dispune pe faamedial a muchiuluisternocleidomastoidian i, mpreun cu vena jugular i arterele carotid intern i comun,

constituie pachetul vasculonervos al gtului.Partea motorie somaticare originea real n grupul de neuroni de tip motor perifericdispui n partea mijlocie a nucleului ambiguu. Axonii acestor neuroni prsesc bulbul i,ieind din craniu, trec prin spaiul retrostilian i inerveaz muchii: constrictorii mijlociuiinferior al faringelui, muchii dilatatori ai corzilor vocale(cu deosebire cricoaritenoidianul

posterior) i muchii vlului palatului,peristafilinul externsau tensorul vlului iperistafilinulinternsau levatorul vlului palatin. Prin funcia acestor muchi, nervul X asigur deglutiia

pentru lichide, particip mpreun cu nervii IX i XI la primul timp al deglutiiei i, abducndcorzile vocale, asigur timpul inspirator al respiraiei.

Poriuneasenzitiv somatica nervului pneumogastric are protoneuronul dispus n ganglionuljugular. Dendritele acestor protoneuroni culeg sensibilitatea mucoasei faringiene (mpreun cucele ale nervului IX), a laringelui, a peretelui posterior al conductului auditiv extern, a unei

mici zone retroauriculare precum i a durei materdin fosa cranian posterioar. Axonii


27/87

protoneuronilor din ganglionii jugulari se termin n etajul inferior al nucleului fascicululuisolitar.

Funcia vegetativ motorie (visceromotorie) este asigurat de nucleul dorsal al vagului, situatn partea posterioar a calotei bulbare, i anume n zona corespunztoare aripii cenuii de pe

planeul ventriculului IV. Fibrele acestui nucleu urmeaz traiectul nervului X i se distribuiela zona cardioaortic, la musculatura neted a bronhiilor i a tubului digestiv (esofag, stomac,duoden, jejun-ileon, cec, colon ascendent i transvers), deci inerveaz un vast sistem

pneumogastroenterocolic, fibrele preganglionare fcnd sinapsa cu neuronii din ganglionii

previscerali i intramurali.Funcia vegetativ senzitiv(viscerosenzitiv) are protoneuronii dispui n ganglionulplexiform. Dendritele acestor protoneuroni aduc impulsuri senzitive de la diferitele organe ale

aceluiai vast teritoriu pneumogastroenterocolic; axonii acestor neuroni se termin n nucleulsenzitiv dorsal al vagului. Se asigur astfel desfurarea unui mare numr de reflexe: dedeglutiie, de vom, de tuse, de salivaie, funciile secretorii hepatobiliare i gastrointestinale,reflexele de respiraie, reflexele sinocarotidiene, reflexele cardioinhibitorii, vasomotricitatea,motricitatea gastrointestinal etc.

Nervul hipoglos (perechea XII).Date anatomice i funcionale .Reprezint ultima pereche anervilor cranieni. Este un nerv motor. Originea sa real se afl n bulb, ntr-un nucleu dispussub planeul ventriculului IV, imediat n afara liniei mediane,unde creeaz o proeminenaripa alb intern. Nucleul este format din neuroni motori de tip periferic, care alctuiesc ocolonet de aproximativ 2 cm nlime. Axonii motoneuronilor din acest nucleu strbat calota

bulbar ntr-o direcie antero-lateral i emrg din bulb la nivelul anului preolivar imediat nafara piramidelor bulbare, sub forma a 10-12 mnunchiuri de fibre. Nervul iese din craniu pringaura condilian i se distribuie la toi muchii limbii.Conexiunile centrale ale motoneuronilor din nucleul nervului hipoglos se fac: 1)cu fibrele

croticonucleare din fasciculul geniculat, care aduc, pentru limb, impulsurile de motilitate

voluntar; 2)cu nucleii celorlali nervi pntobulbari i 3)cu formaiunile extrapiramidale,cerebeloase, reticulate i proprioreceptive, care asigur desfurarea activitilor automate ireflexe ale limbii (deglutiie, masticaie, fonaiune)

Suferinta tuturor nervilor se manifesta prin sdrom bulbar

Disfagie sau afagie- deregl a deglutitiei

Disfonoe sau afonie

Disartrie- deregl articulatiei vorbirii

Obiectiv-pareza periferica( hipotonie musculara a valului palatin moale; hiporeflexie, hiertrofie)

Trebuie diferentiat de sd pseudobulbar- pareza centrala; semne de automatizm moral( detrompa, labial, nazolabial, distans oral, sindrom Marinescu-Radovici)

27. Sistemul nervos vegetativ

Criterii Sistem vegetativ Sistem somatic

Inerveaza Miocardul, vasele,

glandele si muschii

netezi

Tegumentele, mucoasele

superficiale, organele de

simt, aparatul locomotor

Teritoriu de inerv Doua: visceral si

nevisceral(vasele,glandele si muschii

netezi ai acestoe organe.

Unul: teritorul somatic

Functii Activitati complexe de

intretinere asigurang

Activitati integrative de

relatii


28/87

hemeostazia

Ansamblu functional Bineuronala(2 neuroni:pre-, postganglionari

Asigura viata animala

Organizarea neuronala Doar in teritotiulvisceral Mononeuronala

Autonomie Teritoriul somatic e dublat

de cel nevisceral

Examenul clinic

Anamnesticulare importan major Examenul neurologic-vegetologic(aspectul exterior ,ochii, pielea, dermografismul, Ps,TA, etc)

Teste de explorare a SNV(nivelul suprasegmentar)

nregistrarea poligrafic Poligrafia nocturn Extitabilitatea neuro-muscular Proba cu HV

Testare psihologic Funciile hormonale i neuro-humoraleStudiul parametr il or vegetativi cardiovascular i(nivelul segmentar-periferic)

utilizarea testelor vegetative cardiovasculare:

proba cu respiraie lent profund proba ortostatic activ 30/15 proba Valsalva proba ortostatic

proba cu efort fizic izometric

Sindromul insuficienei vegetative periferice (Disautonomia)Cauze majore:

1.DZ

2. Alcoolism cronic

3. Maladii sistemice

4. SIDA, TBC, Sifilis,Lepra

5. Intoxicaii cu metale grele6. Medicamente (denervare chimic)7. Cauze genetice

Dereglri n sistemul cardio-vascular Hipotensiunea ortostatic (sndr. Bradbury-Egglston) Sincopele ortostatice

Tahicardie n repaos Puls fixat

Dereglri gastro-intestinale Anorexie

Diaree

Constipaii Grea


29/87

Date post:	26-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	carolinazloi
View:	258 times
Download:	0 times

EXAMEN-NEURO.pdf

Documents