Epidemiologia, profilaxia si controlul

scarlatinei

ScarlatinaBoala infecto-contagioasa specific

umana, autolimitanta, cu aparitie endo-epidemica caracterizata prin:

febra, angina, enantem si exantem caracteristice;complicatii posibile si imunitate specifica pe viata.

Etiopatogenie:Agentul etilogic al scarlatinei este Streptococcus

pyogenes (Sp), streptococ beta-hemolitic de grup A, coc-gram pozitiv, aerob.

Patogenitatea streptococilor este data de o suma de constituienti ai peretelui celular si de numeroase enzime si toxine secretate de acestia.

In ceea ce priveste patogenitatea Sp, acesta secreta o exotoxina – toxina eritrogena, responsabila de alterarile specifice cutanate si mucoase intalnite in scarlatina. Pentru a secreta toxina eritrogena Sp trebuie sa fie infectati cu un anumit bacteriofag – T12.

Doar bacteriile de Sp secretoare de toxina eritrogena determina scarlatina.

Circa 10% dintre streptococii pyogenes sunt secretori de toxina eritrogena si astfel fiind responsabili de cazurile de scarlatina.

Fata de eritrotoxina, organismul sintetizeaza anticorpi antitoxici protectori, al caror titru creste progresiv in 2-3 saptamani dupa infectie, ajungand la nivelul maxim in a 28/36-a zi de boala, realizand o imunitate specifica de lunga durata (protectie specifica fata de o noua imbolnavire cu acelasi tip de eritrotoxina, dar nu si fata de celelalte eritrotoxine ce pot fi produse de Sp).

Sursa de infectieEste reprezentata exclusiv de om, acesta fie:

- bolnav (avand orice forma transmisibila de boala streptococica – angine, scarlatina, impetigo etc.)

- purtator sanatos (portaj faringian mai ales, dar si tegumentar, cu rol epidemiologic la fel de mare). Portajul este deosebit de frecvent , mai ales in colectivitatiile de copii, variabil intre 3-25% din populatie.Contagiozitatea dureaza atata timp cat streptococul este prezent in nas, faringe, tegumente; dupa aplicarea penicilinoterapiei ea reducandu-se foarte mult, la cateva zile.

Caii si modalitatii de transmitereCel mai adesea transmiterea este

aerogena prin picaturi de secretie (norul Flugge).Transmiterea prin contact direct dar si

indirect (obiecte contaminate) este intalnita deasemenea.

Transmiterea pe cale digestiva – apa sau alimente contaminate – posibila si poate duce la aparitia unor epidemii cu caracter exploziv.

ReceptivitateaReceptivitatea incepe dupa primele 6-12

luni de la nastere (odata cu epuizarea rezistentei conferite de anticorpii materni mosteniti) si se poate descrie astfel:

- Cel mai frecvent la copiii intre 5-15 ani- Rara sub varsta de 3 ani- Exceptionala la sugar- Foarte rara la persoanele peste 50 de ani.

Forme de manifestare populationalaIn general in zonele temperate, asemeni si

in Romania, scarlatina prezinta un caracter endo-epidemic, astfel:

- caracter sezonier de toamna-iarna si primavara, cu incidenta maxima in luna noiembrie si incidenta minima in luna aprilie,

- caracter epidemic la 5-6 ani, cu aparitia de focare epidemice in colectivitatile de copii prescolari sau scolari.

In Romania in ultimii anii morbiditatea prinscarlatina a fost relativ constanta, de circa13,42/100.000 locuitori (date 2013).

Tablou clinicIncubatia: media de 3-6 zile (1-10 zile).Debutul: brusc, cu febra ridicata 39-40°C,

angina, varsaturi, cefalee, odinofagie, stare generala modificata, uneori dureri abdominale.

Perioada preeruptiva dureaza 24-36 de ore, caracteristic fiind enantemul scarlatinos, de un rosu intens, „ca flacara” si care cuprinde amigdalele, pilierii si o parte a valului palatin, unde se delimiteaza uneori net.

Angina imbraca aspecte variate, de la angina eritematoasa, eritematopultacee, pana la angina ulceronecrotica in cazurile severe sau extrem de severe.

Exista un paralelism intre gravitatea anginei si severitatea scarlatinei.

Perioada de stare incepe odata cu exantemul scarlatinos, cu debut la baza gatului si pe fata anterioara a toracelui, ulterior se generalizeaza rapid, in 24 ore pana la 2 zile, fara a afecta fata. Eruptia este micropapuloasa pe fond eritematos rosu intens, stacojiu, dispare la vitropresiune si cu senzatie aspra la palpare.

La nivelul plicilor de flexie ale membrelor, mai ales la plica cotului, eruptia ia un aspect caracteristic hemoragic, de linii echimotice, situate transversal, din cauza micro-traumatismelor produse de miscarea membrelor, semn descris de Grozovici si Pastia. Semnul persista una sau mai multe zile si dupa stingerea eruptiei, fiind util in diagnosticul retrospectiv al scarlatinei.

Limba initial saburala, acoperita cu un depozit cenusiu albicios in prima zi, se depapileaza de la varf spre baza, realizand la 4-5 zile de la debutul scarlatinei aspectul de „limba zmeurie”, cu reepitelizare „limba lacuita”, in perioada de convalescenta. Acesta succesiune reprezinta ciclul lingual, care dureaza 8-9 zile si care este atat de specific, incat permite de multe ori stabilirea diagnosticului de scarlatina.

In cazul bolnavului de scarlatina febra se mentine ridicata, scazand la normal in 2-3 zile de la introducerea penicilinoterapiei.

Perioada de descuamatie in scarlatina netratata se caracterizeaza prin descuamatie furfuracee la nivelul fetei, al trunchiului si lamelara sau in lambouri, la nivelul palmelor si al plantelor. Descuamatia dureaza 2-3 saptamani si permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. In scarlatina tratata cu antibiotice descuamatia este de obicei discreta.

Forme clinice:Dupa intensitatea manifestarilor clinice, scarlatina poate fi:• benigna (frusta, usoara)• medie (comuna, hiperpiretica)• severa (toxica, septica, toxicoseptica)

Recadere – reaparitia bolii in convalescenta, in primele 6 saptamani, determinata de:

• persistenta streptococului in amigdale criptice, greu sterilizabile

• de reinfectii in familie sau colectivitate, fiind produsa de acelasi sau alt serotip de streptococ.

Reimbolnavire – aparitia unei boli dupa mai mult de 6 saptamani de la prima imbolnavire sau dupa mai multe luni sau ani, printr-o noua infectie cu streptococ beta-hemolitic (mai frecvent la bolnavii tratati).

Complicatii ale scarlatinei:Se pot sistematiza in:

- Toxice (precoce): artrita scarlatinoasa, nefrita toxica, miocardita toxica, hepatita toxica, suprarenalita toxica, complicatii toxice nervoase.

- Septice: - de vecinatate (adenita si periadenita cervicala si submaxilara, adenoflegmoane, limfadenite necrotice etc)

- la distanta si sistemtice (embolii microbiene, artrite septice, glomerulonefrita in focar, bronhopneumonie, etc).

- Alergice (tardive): apar cel mai frecvent intre a 15-a si a 25-a zi de boala (reumatismul articular acut si glomerulonefrita acuta).

Reducerea riscului aparitiei reumatismului articular acut se poate realizeaza prin tratamentul corect al infectiilor cu streptococ beta-hemolitic de grup A (inclusiv al scarlatinei).

DiagnosticSe bazeaza pe date epidemiologice, clinice si de laborator.

Epidemiologic: este sugetiv contactul cu orice forma de boala streptococica, iar datorita ponderii mari a purtatorilor sanatosi de germeni, la fel de sugestiva este frecventarea de catre copil a unei colectivitati de copii.

Clinic, au semnificatie urmatoarele:- Evolutie ciclica- In invazie (debut si perioada preeruptiva), triada: febra, angina

si varsaturi.- In faza de stare: febra, exantemul si enantemul caracteristice- In covalescenta: limba lacuita, descuamarea si restul de semn

Pastia

Teste de laborator nespecifice: leucocitoza cu neutrofilie; usoara eozinofilie; VSH crescut; sumar de urina uneori cu albuminurie; pasager prezenta hematiilor; rar cilindrurie.

Teste de laborator specifice:- Izolarea streptococului prin culturi de la poarta de intrare

(exsudat faringian)- Diagnosticul serologic al scarlatinei deceleaza anticorpii ASLO

(antistreptolizina O) Titrul ASLO creste in convalescenta si mentinerea crescuta peste 200U exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive.Dupa o angina streptococica, titrul ASLO creste in 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, pana la 6-12 luni, in cazul in care boala se vindeca (in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale pana la 2500 u/ml).

TratamentScarlatina este o boala de izolare si internare obligatorie in spital, care dureza de regula 7 zile. Repausul la pat este indicat pentru primele 6-7 zile de boala. Nu se vor interna in acelasi salon bolnavi noi impreuna cu cei convalescenti.Penicilina G – administrare injectabila - reprezinta antibioticul de electie. Se administreaza:

- intre 2-4-6 milioane UI/zi/adult, respectiv50.000 UI/kgc/zi la copil - timp de 7-10zile.- in caz de alergie: macrolide, cefalosporine gen. I sau II

Dupa incheierea tratamentului se administreaza 3 doze de penicilina de depozit – benzantin penicilina – la interval de o saptamana (cu scopul evitarii unor reinfectii pe fondul deja sensibilizat imunologic, cu riscul de a dezvolta astfel un sindrom postreptococic)

Profilaxie si combatere• Ancheta epidemiologica cu depistarea sursei de

infectie.• Cazurile de scarlatina se declara nominal si se

spitalizeaza 7 zile, dupa externare se mentine in izolare la domiciliu inca o saptamana.

• Suspectii de scarlatina vor fi tratati la fel ca bolnavii, pana la confirmare sau infirmare.

• Purtatorii de streptococ sunt tratati cu penicilina sau macrolide timp de 7 zile, iar purtatorii reumatici 10 zile, in doza dubla.

• In colectivitatile de copii in care au aparut cazuri se va face triaj epidemiologic zilnic, timp de 10 zile de la aparitia ultimului caz de boala.

• Contactii din focar (membri familiei, colegii, toti cei care au intrat in contact cu persoana bolnava) vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile, prin consult medical la 2-3 zile.

• Dezinfectia in focar de scarlatina se face cu dezinfectanti uzuali, cloramina 1%, bromocet 1%, formol 5%, etc.

• Se va face educatie sanitara adresata in special personalului didactic, parintilor, copiilor si angajatilor din sectorul alimentar, privind modalitatile de transmitere a scarlatinei si riscul afectiunilor poststreptococice.

Bibliografie- Virginia Zanc et. al., Boli Infectioase, ed. Medicala

Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj Napoca 2011- Mircea Chiotean, Boli Infectiose, ed. National, Bucuresti

2011- http://www.formaremedicala.ro/educatie-pacienti/scarl

atina-simptome-diagnostic-si-tratament/- http://www.dspcluj.ro/HTML/epidemiologie/METODOL

OGII/Metodologie%20de%20supraveghere%20scarlatina.pdf