ANGIOGENEZA N CARCINOAMELE GASTRICE STUDIU CLINIC, HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC EPIDEMIOLOGIA I FACTORII DE RISC IMPLICAI N

CARCINOAMELE GASTRICE Cancerul gastric a fost descris nc din anii 3000 .Hr. n inscripiile egiptene antice. Prima analiz statistic major pentru incidena i mortalitatea cancerului gastric (utiliznd date colectate n Verona ntre 1760 i 1839) arta c cancerul gastric era cel mai frecvent i agresiv tip de cancer. A rmas unul dintre cele mai importante afeciuni maligne, cu diferene semnificative geografice, etnice i socioeconomice.[3] Incidena i mortalitatea n cancerul gastric a sczut dramatic n ultimele decenii. Cu toate acestea, cancerul gastric rmne o problem major de sntate public, fiind pe locul patru ca inciden i pe locul doi n ceea ce privete mortalitatea n cancer (fig 1).

Fig. 1 Variaii ale incidenei i mortalitii n cancer (dup Parkin) Cele mai frecvente localizri ale adenocarcinomul sunt poriunea proximal (cardia) i poriunea distal (non-cardia). Din 1970, s-a nregistrat o cretere a incidenei cancerelor proximale i o scdere a cancerelor gastrice distale, n special la brbaii din rile vestice. Fiecare tip predomin ntr-o anumit arie geografic, la rase diferite sau 1

grupe socio-economice diferite. Diferenele observate ntre cancerele gastrice din zone anatomice diferite sugereaz c sunt afeciuni distincte cu etiologie diferit. [1] n 2008, n lume, au fost diagnosticate 988 000 cazuri de cancer gastric. Incidena internaional are variaiuni largi. Cea mai crescut rat a incidenei este n Asia de Est (China, Japonia, Coreea, Mongolia), rata fiind estimat la 42 din 100 000 brbai i 18 din 100 000 femei. Rate crescute se nregistreaz i n Europa de Est i America de Sud, fiind de peste 20/100 000 la brbai, respectiv 9/100 000 la femei. Cea mai sczut inciden este estimat n Africa de Nord i de Sud. n 2008, n Uniunea European s-au estimat 83 000 cazuri noi de cancer gastric. Cea mai ridicat rat a incidenei s-a nregistrat la brbaii din Lituania i femeile din Estonia. Incidena cea mai sczut s-a nregistrat n Suedia, iar n Marea Britanie, incidena este medie (fig 2).[2]

Suedia Cipru Fran a Danemarca Marea Grecia Finlanda Belgia Olanda Malta Irlanda Luxembourg Austria Germania Cehia EU-27 Spania Polonia Romania Ungaria Italia Slovacia Bulgaria Slovenia Portugalia Letonia Estonia Lituania 0 8 16 24

Femei

Brba i

32

40

Fig 2. Rata incidenei standardizate pe vrst n Uniunea European (EU-27) estimat n 2008 Un studiu multicentric realizat n Romnia n 2003, care a cuprins 11 centre de gastroenterologie din ar, a concluzionat c Romnia se afl n rndul rilor cu risc

2

sczut de cancer gastric, cu o rat a incidenei de 2.9 la 100 000 de locuitori cu vrsta peste 18 ani , cu variaiuni largi pe regiuni (fig. 3).

Fig 3. Incidena cancerului gastric n diferite regiuni din Romania, n 2003 Datele demografice ale studiului au fost: 66,4% brbai, 33,6% femei, cu vrsta medie 63,0712.10 ani. 95.5% au prezentat la momentul diagnosticului cancer gastric n stadiu avansat, mai frecvent localizat la nivelul corpului gastric (40.1%) i antrului (33.8%). Conform clasificrii histologie, cel mai frecvent tip a fost cel intestinal, n proporie de 63.8%. Conform clasificrii Borrmann, 31.4% tip I vegetant, 25.1 % tip II ulcerativ,32.1% tip III ulcero-infiltrativ .[7] Consideraii patologice Aproximativ 90% dintre cancerele gastrice sunt adenocarcinoame, mprite n doua categorii: (1) bine difereniate sau tipul intestinal i (2) nedifereniate sau tipul difuz. Tipul intestinal se coreleaz cu gastrita corpului gastric cu atrofie gastric i metaplazia intestinal, n timp ce tipul difuz este relaionat cu pangastrita fr atrofie. Tipul intestinal este mai frecvent la barbai, rasa neagr i grupuri de varst naintat, n timp ce tipul difuz este aproximativ egal distibuit pe sexe i este mai frecvent la tineri. Tipul intestinal predomin n zonele cu risc nalt precum Asia de Est, Europa de Est, America de Sud i America Central. Tipul difuz are o rspndire geografic mai uniform.

3

Diminuarea incidenei tipului intestinal se bazeaz pe scderea general a cancerului gastric. n contrast, incidena tipului difuz, n special a celui cu celule n inel cu pecete , a crescut.[1] Tendine demografice Trenduri temporale n 1930, cancerul gastric a reprezentat cauza principal a mortalitii prin cancer n Europa i SUA. n ultimii 70 de ani, rata mortalitii a sczut dramatic n rile dezvoltate, n special datorit preveniei. Totui, n ultimii 30 de ani, incidena adenocarcinoamelor gastrice la nivelul cardiei a crescut de 5-6 ori n rile dezvoltate. Tumorile de la nivelul cardiei, reprezint acum aproape jumtate dintre cancerele gastrice n rndul brbailor din SUA i Marea Britanie. De asemenea, a crescut incidena adenocarcinoamelor esofagiene, ai cror factori etiologici principali sunt reprezentai de obezitate, boala de refux gastro-esofagian i esogagul Barrett. Adenocarcinamele cardiei mprtesc anumite trsturi epidemiologice cu adenocarcinoamele esofagiene distale i cu cele ale jonciunii gastro-esofagiene.[1] n Marea Britanie, incidena standardizat pe vrste s-a redus la mai mult de jumatate, de la 30/100 000 n anii 1975-1977 la 13/100 000 n 2006-2008. Tendina de scdere este similar pentru femei, estimndu-se de la 14/100 000 la 5/100 000.[2] Cancerul gastric a reprezentat prima cauz de mortalitate prin cancer n lume pna n anii 1980, cnd a fost depit de cancerul pulmonar.[3] Variaii geografice Incidena cancerului gastric are o variaie de pn la 10% pe glob. Aproape dou treimi apar n rile dezvoltate. Japonia i Coreea nregistreaz cele mai mari rate de pe glob. Zone cu inciden crescut a adenocarcinoamelor gastrice noncardiale sunt Asia de Est, Europa de Est, America Central i America de Sud. Zone cu inciden joas sunt Asia de Sud, Africa de Nord i Est, America de Nord, Australia i Noua Zeenland (fig. 4). n Japonia, cancerul gastric rmne cel mai comun tip de cancer att la brbai ct i la femei.

4

Fig. 4 Incidena cancerului gastric la brbai (dup Parkin i colab.) Tumorile distale predomin n Japonia, contrastnd cu creterea incidenei tumorilor proximale n rile vestice. Dar i n Japonia a crescut proporia cancerelor gastrice proximale la brbai, n ultimii ani. Emigranii din zonele cu risc nalt, cum ar fi Japonia, prezint o reducere marcat a riscului migrnd n regiuni cu inciden sczut, precum SUA. Generaiile urmtoare preiau modelul de risc al rii gazd. [1] Distribuia n funcie de sexe, ras i vrst Carcinoamele gastrice noncardiale prezint o proporie brbai:femei de 2:1. Incidena este semnificativ mai mare la rasa neagr, n rndul celor cu statut socioeconomic precar i n rile dezvoltate. Incidena crete direct proporional cu vrsta, avnd un vrf ntre 50 i 70 ani. Carcinoamele cardiei afecteaz brbaii de 5 ori mai frecvent dect femeile i rasa alb de 2 ori mai frecvent dect rasa neagr. Mai mult dect att, rata incidenei carcinoamelor proximale e relativ mai nalt n anumite grupe profesionale.[1] Supravieuire i prognostic n ultimele decenii, mortalitatea prin cancer gastric a cunoscut o scdere marcat la nivel global. Totui, cancerul gastric rmne o afeciune cu prognostic sumbru i 5

mortalitate crescut, fiind depit numai de cancerul pulmonar. n general, rile cu inciden crescut a cancerului gastric prezint o rat a supravieuirii superioar rilor cu inciden joas. Aceast asociere se datoreaz, n principal, diferenei de supravieuire bazat pe localizarea tumorii la nivelul stomacului. Astfel, tumorile situate la nivelul cardiei au un prognostic mai grav dect cele de la nivelul antrului piloric, avnd o supravieuire la 5 ani mai sczut i mortalitate perioperatorie crescut. De asemenea, posibilitatea screening-ului pentru detectarea precoce a cancerului a determinat o scdere semnificativ a mortalitii n zonele cu risc nalt. n Japonia, unde se folosesc n mas procedeele de screening, mortalitatea prin cancer gastric s-a njumtit fa de anii 1970. Cnd tumora se limiteaz la mucoas, supravieuirea la 5 ani este de aproximativ 95%. n SUA, puine cancere gastrice sunt descoperite n stadiu incipient, acest lucru ducnd la scderea supravieuirii la 5 ani sub 20%. Similar, n rile europene, supravieuirea variaz ntre 10 i 20%. De asemenea, factorii legai de gazd influeneaz prognosticul. Dup cum arat un studiu efectuat n SUA, cancerul gastric aprut la descendenii asiatici au un prognosostic mai bun dect la non-asiatici.[1] Factori de risc Cancerul gastric este o afeciune multifactorial. Variaiile geografice marcate, tendina n timp i efectul migrrii populaiei asupra incidenei cancerului gastric sugereaz faptul c mediul i stilul de via sunt factorii majori care contribuie la etiologia acestei afeciuni. Infecia cu Helicobacter pylori H. pylori este un bacil gram negativ care colonizeaz stomacul i ar putea fi cea mai rspndit infecie cronic de pe glob. rile cu inciden crescut a cancerului gastric prezint, tipic, i o prevalen crescut a infeciei cu H. pylori, iar scderea prevalenei H. pylori n rile dezvoltate este direct proporional cu scderea inicdenei cancerului gastric(fig 3). n SUA, prevalena infeciei cu H. pylori este