DUREREA

DUREREADUREREA

DEFINITIEDEFINITIE

O experienta senzoriala si O experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, data de o emotionala dezagreabila, data de o leziune tisulara veritabila sau leziune tisulara veritabila sau potentiala.potentiala.

Durerea este ceea ce pacientul Durerea este ceea ce pacientul spune ca doare .spune ca doare .

O.M.S. estimează că în întreaga lume, în O.M.S. estimează că în întreaga lume, în mod curent 4 milioane de oameni suferă mod curent 4 milioane de oameni suferă din cauza durerii dată de cancer, sau din cauza durerii dată de cancer, sau datorită unui tratament antialgic datorită unui tratament antialgic necorespunzător (Hawthorn & Redmind, necorespunzător (Hawthorn & Redmind, 1998). 1998).

În România, la ora actuală, 50% dintre În România, la ora actuală, 50% dintre pacienţii care mor din cauza cancerului pacienţii care mor din cauza cancerului suferă dureri necontrolate, insuficient suferă dureri necontrolate, insuficient calmate. (Clark & Wright, 2003)calmate. (Clark & Wright, 2003)

PRAGUL DURERII reprezintă toleranţa pe care fiecare persoană o are la durere

Factorii ce ridică Factorii ce ridică pragul dureriipragul durerii

tratamentul simptomelor tratamentul simptomelor asociateasociate

somnulsomnul compasiuneacompasiunea înţelegereaînţelegerea activităţile creatoareactivităţile creatoare relaxarearelaxarea scăderea anxietăţii scăderea anxietăţii creşterea tonusului psihiccreşterea tonusului psihic analgezice corect folositeanalgezice corect folosite

Factorii care coboară Factorii care coboară pragul dureriipragul durerii

discodisconnfortulfortul insomniainsomnia obosealaoboseala anxietateaanxietatea fricafrica depresiadepresia tristeţea / supărareatristeţea / supărarea sentimentele de sentimentele de

izolare, abandonizolare, abandon furia, mâniafuria, mânia

OPIOIDELE ENDOGENEOPIOIDELE ENDOGENE

Factorii care cresc Factorii care cresc nivelul opioidelor nivelul opioidelor endogene:endogene:

emoţiile pozitiveemoţiile pozitive hipnozahipnoza tehnicile de relaxaretehnicile de relaxare masajulmasajul exerciţiile fizice exerciţiile fizice

Factorii care scad Factorii care scad nivelul opioidelor nivelul opioidelor endogene:endogene:

emoţiile negative: emoţiile negative: teama, anxietatea, teama, anxietatea, depresia, furia.depresia, furia.

INCIDENTAINCIDENTA DURERII DURERII

iin toate stadiile: 30-40%n toate stadiile: 30-40% iin stadii avansate 65-85%n stadii avansate 65-85% iin funcn functtie de localizare: < 2 locaie de localizare: < 2 localizlizari ari

80%80%

CAUZELE DURERIICAUZELE DURERII

1.1. Cancer şi metastaze - 70%Cancer şi metastaze - 70% metastaze osoasemetastaze osoase compresie de nervcompresie de nerv invazie locală visceralăinvazie locală viscerală infiltrarea ţesuturilor moiinfiltrarea ţesuturilor moi

2.2. Tratament anticanceros - 15%Tratament anticanceros - 15% ChirurgieChirurgie ChimioterapieChimioterapie RadioterapieRadioterapie

3.3. Nelegată de cancer - coexistenţa altor Nelegată de cancer - coexistenţa altor afecţiuniafecţiuni

CLASIFICARECLASIFICARE

Dupa durata:Dupa durata: -acuta-acuta

-cronica-cronica

-incidenta-incidenta

-puseul dureros-puseul dureros

Dupa fiziopatologie:Dupa fiziopatologie: nociceptiva(somatica, viscerala)nociceptiva(somatica, viscerala) neuropatica (centrala, periferica )neuropatica (centrala, periferica )

Lucru in grupuriLucru in grupuri

Caracterizati durereaCaracterizati durerea Acuta Acuta CronicaCronica IncidentaIncidenta Puseul durerosPuseul dureros

Durerea acutăDurerea acută

Acută Acută - intensă, puternică, localizată. Durată - intensă, puternică, localizată. Durată între 1 secundă şi câteva săptămâni. De între 1 secundă şi câteva săptămâni. De obicei rezultat al obicei rezultat al lezlezăării brurii bruşşte de te de ţţesutesut. În . În general diminuează odată cu vindecarea.general diminuează odată cu vindecarea.

De obicei răspunsul fizic este previzibil: De obicei răspunsul fizic este previzibil: ”REACŢIE DE LUPTĂ””REACŢIE DE LUPTĂ”

--ritm cardiac şi tensiune arterială ritm cardiac şi tensiune arterială crescutecrescute

--nelinişte, agitaţienelinişte, agitaţie--tensiune musculară, transpiraţietensiune musculară, transpiraţie--geamat, grimasăgeamat, grimasă

Durerea cronicăDurerea cronică

CronicăCronică -surdă, -surdă, -fară localizare precisă. -fară localizare precisă. -persistă mai mult de cîteva -persistă mai mult de cîteva

săptamani (peste 3 luni). săptamani (peste 3 luni). -rezultatul unei îmbolnăviri -rezultatul unei îmbolnăviri

grave. grave. --Rareori însoţită de Rareori însoţită de semne de activitate a sistemului semne de activitate a sistemului nervos autonom. nervos autonom. (n(ne poate face să e poate face să afirmăm că “pacientul nu pare să aibă afirmăm că “pacientul nu pare să aibă dureri”dureri”))..

Durerea cronicăDurerea cronică

Asociată cu reacţii vegetative:Asociată cu reacţii vegetative:

-- insomnie, insomnie,

--scăderea libidoului, scăderea libidoului,

--scăderea interesului pt. viaţă,scăderea interesului pt. viaţă,

--modificare de personalitate, modificare de personalitate,

--anorexie, anorexie,

--constipaţieconstipaţie

TIPURI DE DURERETIPURI DE DURERE

răspuns la opioide: răspuns la opioide:

--opioid responsivă (ex. durerea opioid responsivă (ex. durerea viscerală)viscerală)

--opioid semiresponsivă (ex. durerea opioid semiresponsivă (ex. durerea neuropatică)neuropatică)

--opioid rezistentă (ex. contractura opioid rezistentă (ex. contractura musculară musculară

Durerea nociceptivaDurerea nociceptiva

Somatica (foarte bine localizata)Somatica (foarte bine localizata) PielePiele OaseOase Muschi Muschi

Viscerala (dati cateva exemple)Viscerala (dati cateva exemple) Nu este strict localizataNu este strict localizata Crampe abdominale, presiune, distensie, Crampe abdominale, presiune, distensie,

DURERE NOCICEPTIVADURERE NOCICEPTIVA DURERE NEUROPATICADURERE NEUROPATICA

SOMATICASOMATICA VISCERALAVISCERALA

STIMULARE NOCICEPTORISTIMULARE NOCICEPTORI

COMPRESIE LEZIUNI NERVICOMPRESIE LEZIUNI NERVI

INTEGRUINTEGRU ANORMALANORMAL

TESUTURI(TEGUMENT,TESUTURI(TEGUMENT,MUSCHI,OASE ETC)MUSCHI,OASE ETC)

VISCER(TORACIC,VISCER(TORACIC,ABDOMINAL,PELVIN)ABDOMINAL,PELVIN)

SN.CENTRAL /PERIFERICSN.CENTRAL /PERIFERIC

PRESIUNE,APASAREPRESIUNE,APASARE COLICACOLICA ARSURA,FULGER,AMORTEALAARSURA,FULGER,AMORTEALA

NORMALA NORMALA MODIFICATAMODIFICATA

DA DA PARTIALPARTIAL

ARTROZE, METASTAZE ARTROZE, METASTAZE OSOASE OSOASE

COLECISTITACOLECISTITA NEVRALGIA NEVRALGIA POSTHERPETICA,NEUROPATIA POSTHERPETICA,NEUROPATIA DIABETICADIABETICA

Terminologia dureriiTerminologia durerii 1 1

AnestezieAnestezie absenţa senzaţiei.absenţa senzaţiei. AnalgeziaAnalgezia absenţa durerii ca răspuns absenţa durerii ca răspuns

la un stimul care în mod normal este la un stimul care în mod normal este dureros.dureros.

HipoesteziaHipoestezia sensibilitate sensibilitate diminuată la stimulare, excepţie făcând diminuată la stimulare, excepţie făcând simţurile speciale.simţurile speciale.

AlodiniaAlodinia durerea datorată unui durerea datorată unui stimul care în mod normal nu este stimul care în mod normal nu este dureros.dureros.


Durere de deaferentare Durere de deaferentare durerea durerea datorată leziunilor nervoase complete sau datorată leziunilor nervoase complete sau parţiale.parţiale.

Durere neuropaticăDurere neuropatică durerea datorată durerea datorată leziunii sau disfuncţiei unui nerv.leziunii sau disfuncţiei unui nerv.

Durere simpatetică Durere simpatetică - - sindrom dureros manifestat sindrom dureros manifestat prinprin::

- durere arzătoare continuădurere arzătoare continuă- alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei

leziuni nervoase traumaticeleziuni nervoase traumatice- disfuncţie vasomotorie şi sudomotorie disfuncţie vasomotorie şi sudomotorie - modificări trofice.modificări trofice.


Durere breakthroughDurere breakthrough apare înapare în timpul timpul perioadei de acţiune a analgezicului administratperioadei de acţiune a analgezicului administrat

Durere incidentăDurere incidentă apare apare numai în numai în circumstanţe particulare, cum ar fi după o circumstanţe particulare, cum ar fi după o mişcare anume sau în ortostatism.mişcare anume sau în ortostatism.

Durere miofascialăDurere miofascială afectare musculară afectare musculară caracterizată prin prezenţa unui punct sensibil caracterizată prin prezenţa unui punct sensibil localizat (punct trigger), a cărui stimulare localizat (punct trigger), a cărui stimulare cauzează durere locală ce radiază într-un mod cauzează durere locală ce radiază într-un mod non-dermatomal.non-dermatomal.

Terminologia dureriiTerminologia durerii 4 4 NevralgieNevralgie durerea pe teritoriul de distribuţie a unuia durerea pe teritoriul de distribuţie a unuia

sau sau mai multor nervi.mai multor nervi. NevrităNevrită inflamarea unuia sau mai multor nervi.inflamarea unuia sau mai multor nervi.

NeuropatieNeuropatie afectarea funcţiilor (cu sau fără durere) a afectarea funcţiilor (cu sau fără durere) a unuia sau mai multor nervi.unuia sau mai multor nervi.

Durere nociceptivăDurere nociceptivă durerea rezultată din stimularea durerea rezultată din stimularea chimică sau fizică a terminaţiilor nervoase libere (nociceptori).chimică sau fizică a terminaţiilor nervoase libere (nociceptori). Pragul de durerePragul de durere cel mai mic stimul care produce cel mai mic stimul care produce

durere.durere.

Toleranţa la durereToleranţa la durere intensitatea cea mai mare a durerii intensitatea cea mai mare a durerii pe pe

care o persona este pregătita să o tolereze.care o persona este pregătita să o tolereze. Pragul senzorialPragul senzorial cel mai mic stimul care poate fi cel mai mic stimul care poate fi

perceput.perceput.

Durerea neuropataDurerea neuropata

ArsuraArsura IntepaturaIntepatura IradiereIradiere Senzatie electricaSenzatie electrica PulsatiePulsatie

AlodiniaAlodinia

Un pacient cu:Un pacient cu:cancer de rectcancer de rectar putea avea următoarele ar putea avea următoarele tipuri de dureretipuri de durere::

cancer rectal cancer rectal operat recidivatoperat recidivat

colostomă şi iritaţie colostomă şi iritaţie peristomalăperistomală

metastaze osoasemetastaze osoase metastaze metastaze

cerebralecerebrale

durere nociceptivă durere nociceptivă visceralăviscerală

durere nociceptivă durere nociceptivă somaticăsomatică

durere abdominală durere abdominală colicativăcolicativă

cefaleecefalee

Evaluarea dureriiEvaluarea durerii A.A.Pacientul alert, cu care se poate comunica Pacientul alert, cu care se poate comunica

verbalverbal

1. Localizarea1. Localizarea::

- internă / externă- internă / externă

--indicaţi partea corpului indicaţi partea corpului

afectatăafectată

--utilizaţi imaginiutilizaţi imagini

Evaluarea dureriiEvaluarea durerii A.A.Pacientul alert, cu care se poate comunica Pacientul alert, cu care se poate comunica

verbalverbal

2. Descriere2. Descriere:: -palpitantă, -palpitantă,

--vie, vie,

--ascuţită, ascuţită,

--surdăsurdă

Pacientul alert, cu care se poate Pacientul alert, cu care se poate comunica verbalcomunica verbal

3. Intensitate / gravitate3. Intensitate / gravitate

Utilizaţi o scară gradată – găsiţi o scară Utilizaţi o scară gradată – găsiţi o scară adecvată pacientului şi folosiţi-o de fiecare adecvată pacientului şi folosiţi-o de fiecare dată când evaluaţi durerea.dată când evaluaţi durerea.

Cea mai bună cale de evaluare a Cea mai bună cale de evaluare a eficienţei controlului durerii şi de eficienţei controlului durerii şi de comunicare a informaţiilor celorlalţi comunicare a informaţiilor celorlalţi membri ai echipei.membri ai echipei.

SCALA ANALOG VIZUALA

Cifre:Cifre:00 55

fără durerefără durere durere durere maximămaximă

Scara analog-vizuală (VAS)Scara analog-vizuală (VAS)

Cuvinte:Cuvinte:

fără – uşoară – deranjantă – persistentă – gravă – fără – uşoară – deranjantă – persistentă – gravă – insuportabilăinsuportabilă

00 1 2 3 1 2 3 4 4 5 5

Masurarea intensitatii durerii

Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale Multidimensionale

evaluează şi “calitatea” durerii


4. Durata4. Durata - constantă, intermitentă, - constantă, intermitentă, scurtăscurtă

5. Factori care produc sau accentuează 5. Factori care produc sau accentuează durerea?durerea?

6. Factori care opresc sau atenuează 6. Factori care opresc sau atenuează durerea?durerea?


7. Efectul durerii asupra:7. Efectul durerii asupra:--aportului alimentaraportului alimentar--somnuluisomnului--capacităţii de a desfăşura activităţile capacităţii de a desfăşura activităţile zilnicezilnice // curentecurente--capacităţii de a participa la activităţile capacităţii de a participa la activităţile recreativerecreative--emotivităţiiemotivităţii--puterii de concentrareputerii de concentrare--relaţiilor socialerelaţiilor sociale


8. Alte simptome?8. Alte simptome?

--greaţă, ameţeală, somnolenţăgreaţă, ameţeală, somnolenţă

--constipaţie / diareeconstipaţie / diaree

Ce intrebari puneti cand Ce intrebari puneti cand evaluati durerea?evaluati durerea?

Evaluare = abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial

(Twycross)

Anamneza 1 intensitatea durerii lui in ultimile 24 de ore:

cit a fost intensitatea max. cit a fost intensitatea minima in medie/24 ore si in momentul discutiei.

De asemenea, pacientul apreciaza si: gradul de raspuns la tratamentul antialgic administrat rasunetul durerii pe activitatile curente: dispozitie,

mers, activitatea cotidiana, relatiile cu altii, somn, placerea de

a trai

Anamneza 2

factorii care calmează/ accentuează durerea, inclusiv antialgicele utilizate;

cum e resimţită / descrisa de pacient; iradierea ; severitatea, intensitatea ; variaţii temporale

(constantă/intermitentă) şi evoluţia ei în timp

! trebuie identificată durerea incidentă

Anamneza 3Factori care agraveaza perceptia durerii

durerea insasi: progresiva, cu limitarea activitatii,

aparitia unei dureri noi alte simptome: tuse, varsaturi, insomnia,

etc probleme psihologice: depresie, anxietate probleme emotionale: atitudine culturala,

bariere lingvistice probleme sociale: familiale, de autoingrijire,

financiare probleme spirituale / religioase

Anamneza 4 suferinta psihologica anxietatea si depresia

sunt frecvent întîlnite depresia include tulburări de somn,

anorexie, astenie. posibile comportamente disproporţionate

faţă de starea sănătăţii: eschivarea de la lucru, pierderea independenţei pentru activităţile

zilnice izolare socială administrare dezordonată a medicaţiei

pentru evaluare se pot utiliza scale specifice

Anamneza 5

descrierea durerii Durerea nociceptiva:Durerea nociceptiva:

“ “ascutita”, “surda”, “junghi”ascutita”, “surda”, “junghi” Somatica – bine localizataSomatica – bine localizata Viscerala – mai difuza Viscerala – mai difuza

Durerea neuropatica:Durerea neuropatica: “ “arsura continua” sau “curent electric”arsura continua” sau “curent electric” alodinia = foarte caracteristicaalodinia = foarte caracteristica

Anamneza 6

variatiile temporale Durerea incidenta: = episoade : = episoade

intermitente de durere moderata sau intermitente de durere moderata sau severa survenite pe un fond de durere severa survenite pe un fond de durere controlata (intensitate cel mult moderata), controlata (intensitate cel mult moderata), cu debut brusc si o cauza identificabila cu debut brusc si o cauza identificabila

! diferita de durerea “breakthrough”

! diferita de durerea “de sfậrsit de doza”

Pacientul non-alert, confuz, cu care Pacientul non-alert, confuz, cu care nu se poate comunica verbalnu se poate comunica verbal

1.1.Diagnosticul pacientului indică Diagnosticul pacientului indică probabileprobabile

dureri?dureri?

--metastaze osoase, metastaze osoase,

--artrită, artrită,

--interesare viscerală, interesare viscerală,

--contracturicontracturi..

Pacientul non-alert, confuz, cu care Pacientul non-alert, confuz, cu care nu se poate comunica verbalnu se poate comunica verbal

2. 2. Indicii non-verbale?Indicii non-verbale?--grimasă, încruntaregrimasă, încruntare--musculatura facială tensionatămusculatura facială tensionată--mâinile şi picioarele ţinute strâns lângă corpmâinile şi picioarele ţinute strâns lângă corp--contractură muscularăcontractură musculară--postură neobişnuită (poziţie fetală)postură neobişnuită (poziţie fetală)--apăsarea sau masarea zonelor dureroaseapăsarea sau masarea zonelor dureroase--nervozitate sau neliniştenervozitate sau nelinişte--inactivitate, poziţie liniştităinactivitate, poziţie liniştită--suspine însoţite sau nu de mişcaresuspine însoţite sau nu de mişcare--repetarea unor cuvinte sau propoziţiirepetarea unor cuvinte sau propoziţii

Dacă aveţi dubii sugeraţi încercarea unei medicaţii Dacă aveţi dubii sugeraţi încercarea unei medicaţii analgeziceanalgezice

Scopul terapiei antialgiceScopul terapiei antialgice

iinlnlăăturarea sau amelioturarea sau ameliorrarea area durerii VAS<4/10 (repaus, durerii VAS<4/10 (repaus, mobilizare) cu minim de mobilizare) cu minim de reacţii reacţii adverseadverse

Asigurarea confortului atAsigurarea confortului atâât t pentru pacient cpentru pacient câât t şşi pentru i pentru familiefamilie

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂMEDICINA PALIATIVĂ

1. 1. Pentru îndepărtarea durerii trebuie Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în considerare toţi factorii implicaţi;luaţi în considerare toţi factorii implicaţi;

--somatici, psihologici, sociali, somatici, psihologici, sociali, spirituali.spirituali.

2. 2. Durerea cronică diferă de cea acută; Durerea cronică diferă de cea acută; scopul terapiei este prevenirea scopul terapiei este prevenirea reapariţiei durerii.reapariţiei durerii.

3. 3. Este necesară o scală de apreciere a Este necesară o scală de apreciere a intensităţii durerii.intensităţii durerii.


4. Analgezia4. Analgezia să fie să fie simplăsimplă atenţie la atenţie la efectele secundareefectele secundare dozeledozele trebuiesc frecvent trebuiesc frecvent revăzuterevăzute există există doză optimădoză optimă de opioid de opioid


4. Analgezia4. Analgezia nunu există există doză maximă de opoiddoză maximă de opoid

adicţia şi toleranţa nuadicţia şi toleranţa nu sunt probleme sunt probleme la pacienţii cu la pacienţii cu stadii avansate de stadii avansate de cancercancer


4. Analgezia:4. Analgezia: tratamentul opioid trebuie să fie tratamentul opioid trebuie să fie

neîntreruptneîntrerupt, la intervale , la intervale regulateregulate, , ““dupdupăă ceas ceas”, plus ”, plus suplimentaresuplimentare pentru “pentru “breaking through painbreaking through pain””


5. 5. Fiecare durere impune stabilirea Fiecare durere impune stabilirea etiologiei, cu tratament etiologiei, cu tratament specificspecific


6. 6. Se preferă administrarea orală sau Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil se rectală. Când nu este posibil se administrează subcutan:administrează subcutan:

--intermitent pe fluturaşintermitent pe fluturaş sc. sc.

--continuu cu seringa automatăcontinuu cu seringa automată


7. 7. Să fie utilizate corect Să fie utilizate corect coanalgezicele;coanalgezicele;

--sau procedurile de blocaj nervos sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.local sau regional.

COANALGEZICECOANALGEZICE

Medicamente care ca si prima Medicamente care ca si prima intentie nu sunt antialgice, dar care intentie nu sunt antialgice, dar care asociate acestora le potenteaza asociate acestora le potenteaza efectul antialgicefectul antialgic

Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie a scarii OMSa scarii OMS

Durere somaticaDurere somatica Osoasa –bifosfonatiiOsoasa –bifosfonatii

-calcitonina-calcitonina

-strontiu radioactiv-strontiu radioactiv

-corticoterapia-corticoterapia Crampa muscularaCrampa musculara

MiorelaxanteMiorelaxante BenzodiazepineBenzodiazepine Injectii locale in pct trigger cu anestezic Injectii locale in pct trigger cu anestezic

local si corticoidlocal si corticoid

Clase/med. co-analgeziceClase/med. co-analgezice

Durere neuropatica prin compresieDurere neuropatica prin compresie CorticoterapiaCorticoterapia AnticonvulsivanteleAnticonvulsivantele

Durere neuropatica prin distructieDurere neuropatica prin distructie Antidepresive Antidepresive AnticonvulsivanteAnticonvulsivante AntiaritmiceAntiaritmice Blocanti ai receptorilor NMDABlocanti ai receptorilor NMDA

Durere neuropatica cu interesare vegetativaDurere neuropatica cu interesare vegetativa ClonidinaClonidina NifedipinaNifedipina

Clase/med co-analgeziceClase/med co-analgezice

CorticosteroiziCorticosteroizi

Utilizari multipleUtilizari multiple DexametazonaDexametazona

timp de injumatatire indelungat (>36 timp de injumatatire indelungat (>36 h), doza unica / zih), doza unica / zi

efect mineralocorticoid minimalefect mineralocorticoid minimal doze de 2–20 + mg / zidoze de 2–20 + mg / zi

Indicaţii pentru utilizarea Indicaţii pentru utilizarea corticosteroiziilorcorticosteroiziilor

NeurologiceNeurologicePresiune intracraniană crescutăPresiune intracraniană crescutăCompresie medularăCompresie medularăCompresie pe nerv sau infiltrare pe nervCompresie pe nerv sau infiltrare pe nerv

Metastaze osoaseMetastaze osoaseÎntinderi capsulareÎntinderi capsulare

Metastaze hepatice, alte metastaze visceraleMetastaze hepatice, alte metastaze visceraleInfiltraţia ţesutului moaleInfiltraţia ţesutului moale

Tumori de cap şi gât, tumori pelvice şi abdominaleTumori de cap şi gât, tumori pelvice şi abdominaleObstrucţie vascularăObstrucţie vasculară/compresie/compresie

Obstrucţie de venă cavă, limfedemObstrucţie de venă cavă, limfedemMetastaze la nivelul articulaţiilor Metastaze la nivelul articulaţiilor (injecţie intra-articulară)(injecţie intra-articulară)TenesmeTenesme (supozitor rectal sau clismă) (supozitor rectal sau clismă)Malignităţi hematologiceMalignităţi hematologice

DispneeDispnee InapetentaInapetenta ““Stare de bine”Stare de bine” Greturi/ varsaturiGreturi/ varsaturi HipercalcemieHipercalcemie EtcEtc

Alte utilizari ale corticoterapieiAlte utilizari ale corticoterapiei

GeneraleGenerale Facies Cushingoid: faţă de lună plină, Facies Cushingoid: faţă de lună plină,

hirsutishirsutismmModificări tronculareModificări tronculare obezitate, depozit adipos interscapularobezitate, depozit adipos interscapularGastrointestinaleGastrointestinale Eroziune gastrică, ulceraţii, hemoragiiEroziune gastrică, ulceraţii, hemoragii

Apetit crescut, creştere în greutateApetit crescut, creştere în greutateMetaboliceMetabolice Hiperglicemie, diabetHiperglicemie, diabet

Retenţie de sodiu şi de fluideRetenţie de sodiu şi de fluide Hipokalemie şi slăbiciune muscularăHipokalemie şi slăbiciune musculară Stare hipoadrenală (la retragere bruscă)Stare hipoadrenală (la retragere bruscă)

CardiovasculareCardiovasculare Edem, hipertensiune, trombozăEdem, hipertensiune, trombozăMusculoscheleticeMusculoscheletice Îmbunătăţirea forţei musculareÎmbunătăţirea forţei musculare (subiectiv)(subiectiv)

Miopatie proximalăMiopatie proximală Artralgie (la reducerea dozei)Artralgie (la reducerea dozei) Osteoporoză, necroză asepticăOsteoporoză, necroză aseptică

Efecte secundare ale Efecte secundare ale corticosteroizilorcorticosteroizilor

InfecţioaseInfecţioase Predispoziţie la infecţii, candidoză Predispoziţie la infecţii, candidoză orală, iritaţie acneiformăorală, iritaţie acneiformăPsihologicePsihologice Euforie, îmbunătăţirea sentimentului Euforie, îmbunătăţirea sentimentului

de bine generalde bine general

Labilitate emoţională, agitaţie,Labilitate emoţională, agitaţie, disforie, hipomaniedisforie, hipomanie

Depresie, psihoză steroidăDepresie, psihoză steroidăDermatologiceDermatologice Vindecare îngreunată a rănilor, Vindecare îngreunată a rănilor, atrofie dermică şi îngroşarea pieliiatrofie dermică şi îngroşarea pielii

Dezvoltă uşor hematoame, purpura, Dezvoltă uşor hematoame, purpura, striaţiistriaţiiOchiOchi CataracteCataracteHematologiceHematologice Neutrofilie, limfopenieNeutrofilie, limfopenie

Efecte secundare ale Efecte secundare ale corticosteroizilorcorticosteroizilor

AmitriptilinaAmitriptilina Cea mai bine studiataCea mai bine studiata 10–25 mg po on titrat 10–25 mg po on titrat

se creste doza la fiecare 4-7zile se creste doza la fiecare 4-7zile Doza max 75-150 mgDoza max 75-150 mg analgezia apare in 2-3 zile pana la o analgezia apare in 2-3 zile pana la o

saptamanasaptamana

NNT 2,2NNT 2,2

Antidepresive Triciclice Antidepresive Triciclice . . .. . .

AmitriptilinaAmitriptilina Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic

la doze > 100 mg / 24 h datorita la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de toxicitateriscului de toxicitate

efecte adverse anticolinergice severe, efecte adverse anticolinergice severe, toxicitate cardiacatoxicitate cardiaca

Efectul sedativ hipnotic limiteaza Efectul sedativ hipnotic limiteaza utilizarea ei la pacientii varstnici ,fragiliutilizarea ei la pacientii varstnici ,fragili

Indicatii . . .Indicatii . . .

Carbamazepina NNT 3,3 nevralgia Carbamazepina NNT 3,3 nevralgia trigeminalatrigeminala

Valproatul de sodiu NNT 2-2,5Valproatul de sodiu NNT 2-2,5

Efecte adverseEfecte adverseCarbamazepina Carbamazepina sedare, ameteala, greata, tulburari sedare, ameteala, greata, tulburari

de echilibrude echilibruLeucotrombocitopenieLeucotrombocitopenieLezini hepatice, hiponatremie, ICCLezini hepatice, hiponatremie, ICC

Anticonvulsivante clasiceAnticonvulsivante clasice

Efecte adverseEfecte adverse Fenitoin+ataxie, encefalopatie, Fenitoin+ataxie, encefalopatie,

convulsii, hepato toxicitate, convulsii, hepato toxicitate, Valproatul – usoare:sedare greata, Valproatul – usoare:sedare greata,

tremur, creste apetitultremur, creste apetitul Clonazepamul – sedare (+alcool), Clonazepamul – sedare (+alcool),

sindrom de abstinentasindrom de abstinenta

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante

NNT 3,5NNT 3,5 AnticonvulsivantAnticonvulsivant

100 mg po tid, titrat100 mg po tid, titrat Se creste doza la 1–3 zileSe creste doza la 1–3 zile Doza eficienta obisnuita este de 900–Doza eficienta obisnuita este de 900–

1800 mg / zi; maxima poate ajunge > 1800 mg / zi; maxima poate ajunge > 3600 mg / zi3600 mg / zi

Efecte adverse minimeEfecte adverse minime somnolenta, toleranta apare in zilesomnolenta, toleranta apare in zile

GabapentinGabapentin

ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTEMedicamentMedicament Doza Doza

initialainitialaDoza uzualaDoza uzuala

CarbamazepinCarbamazepin 100 mg x 2100 mg x 2 400-800mg/zi,400-800mg/zi,

in 2-3 prizein 2-3 prize

FenitoinFenitoin 300 mg300 mg 300-500mg/zi300-500mg/zi

Valproat de sodiuValproat de sodiu 200 mg/zi200 mg/zi 800-2000mg/800-2000mg/zi,zi,

in 2-3 prizein 2-3 prize

ClonazepamClonazepam 0,5 mg/zi0,5 mg/zi 2-4 mg/zi, in 2 2-4 mg/zi, in 2 prizeprize

GabapentinGabapentin 300 mg300 mg 900-3200 900-3200 mg/zi, in 3 mg/zi, in 3 prizeprize

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante GabapentinGabapentin

100 mg po tid, titrat100 mg po tid, titrat CarbamazepinaCarbamazepina

100 mg po bid, titrat100 mg po bid, titrat Acid valproicAcid valproic

250 mg po on, titrat250 mg po on, titrat se va urmari nivelul din plasma pentru se va urmari nivelul din plasma pentru

toxicitatetoxicitate

Durere neuropatica- Durere neuropatica- lancinanta, junghilancinanta, junghi

Program desfasurat in cadrul proiectului “Educatie si Instruire in Ingrijirea Paliativa”

RO 0104.03/2.2/INS 018, finantat prin Phare de UNIUNEA EUROPEANA

constanta, se accentueaza la miscareconstanta, se accentueaza la miscare metastaze, compresie sau fracturi metastaze, compresie sau fracturi

patologicepatologice inflamatie, metastazeinflamatie, metastaze excludeti compresia medularaexcludeti compresia medulara

Durerea osoasa . . .Durerea osoasa . . .

ControlControl opioideopioide NSAIDsNSAIDs corticosteroizicorticosteroizi bisfosfonatibisfosfonati calcitoninacalcitonina

Durerea osoasa . . .Durerea osoasa . . .

Control Control radioizotopiradioizotopi RT externaRT externa interventie ortopedicainterventie ortopedica imobilizare externaimobilizare externa

Consultatie Consultatie

. . . . Durerea osoasa. . Durerea osoasa

DURERE TOTALADURERE TOTALA

Controlul cu Controlul cu succes al durerii succes al durerii necesita necesita evaluarea tuturor evaluarea tuturor aspectelor aspectelor suferintei suferintei pacientului .pacientului .

SIMP.FIZICE

PSIHOLOGIC SOCIAL

CULTURAL

SPIRITUAL

DURERE

DURERE TOTALADURERE TOTALA

Ce semnificatie are durerea pentru Ce semnificatie are durerea pentru pacientpacient

Prognostic infaust sau apropierea sfarsitului Prognostic infaust sau apropierea sfarsitului mai ales daca se accentueazamai ales daca se accentueaza

Limitarea autonomieiLimitarea autonomiei

Modificarea rolului socialModificarea rolului social

Amenintare ca suferinta fizica se va Amenintare ca suferinta fizica se va accentuataaccentuata

Scaderea calitatii vietii si a dorintei de a traiScaderea calitatii vietii si a dorintei de a trai

SINDROAME CRONICE DUREROASESINDROAME CRONICE DUREROASE

A.A. Datorate Datorate evoluevolutieitiei boliibolii

1. 1. Invazie în os, (leziuni la nivelul periostului sau Invazie în os, (leziuni la nivelul periostului sau compresiicompresii

pe nerv sau vase ce irigă osul);pe nerv sau vase ce irigă osul);

2. 2. Invazie viscere cavitare +/- invazie pleuritoneu Invazie viscere cavitare +/- invazie pleuritoneu pleurăpleură

3. 3. Distensie capsula hepaticăDistensie capsula hepatică

4. 4. Invazie fascicul nervos, ex.: plex brahialInvazie fascicul nervos, ex.: plex brahial

SINDROAME CRONICE DUREROASESINDROAME CRONICE DUREROASE

B.B. Datorate Datorate tratamentultratamentuluiui oncologiconcologic::

1. 1. ChirurgicalChirurgical

2. 2. RadioterapieRadioterapie

3. 3. ChimioterapieChimioterapie

Principii de evaluare a durerii Principii de evaluare a durerii cronicecronice

Pacientul trebuie crezut intotdeauna Dacă sunt mai multe dureri,fiecare

durere se evaluază separat Trebuie încurajată discuţia despre

durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea

Intensitatea durerii trebuie masurata

Principii de evaluare a durerii Principii de evaluare a durerii cronicecronice

Daca pacientul nu poate discuta: observaţiile aparţinătorilor alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobişnuite,

apăsarea/masarea zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA) răspunsul la o doză test de analgetic

! Prezenţa tulburărilor cognitive= scale de evaluare specifice.

Reevaluarea

la intervale de timp regulate dupa initierea sau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensitatii durerii

Factori clinici de predictie pentru o durere greu tratabilă:

durerea neuropatică durerea incidentă alterarea funcţiei cognitive suferinţa psihologică mare mecanismul inadecvat de reacţie la

stress

Recapitularea obiectivelor: anamneză corectă a durerii

masurarea intensitatii durerii folosind SAV

definirea durerii incidente

identificarea corecta a factorilor de suferinţă psihologică

identificarea corecta a factorilor care fac o durere greu tratabilă

plan de reevaluare

Regulile OMS de analgezieRegulile OMS de analgezie

Administrare regulataAdministrare regulata

Administrare per osAdministrare per os

Administrare conform Administrare conform

treptelor de analgezietreptelor de analgezie

Scara de analgezie OMSScara de analgezie OMS

Analgezice neopioide

Opioide slabe

Opioide puternice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

Cai de administrare a opioidelorCai de administrare a opioidelor

Orala \ deOrala \ de Rectala / Rectala /

preferatpreferat

Parenteral Parenteral (subcutanat)(subcutanat)

ExercitiuExercitiu

Va rog sa aranjati medicamentele care Va rog sa aranjati medicamentele care urmeazaurmeaza Treapta ITreapta I Treapta IITreapta II Treapta IIITreapta III Altele Altele Nu stiuNu stiu

PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA, PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA, FENTANIL,DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL, FENTANIL,DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL, DHC, IBUPROFEN, DEXTROPROPOXIFEN, DHC, IBUPROFEN, DEXTROPROPOXIFEN, METADONA, NAPROXEN, SCOBUTIL, METADONA, NAPROXEN, SCOBUTIL, METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL ,HIDROMORFON, METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL ,HIDROMORFON, MIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL, LACTULOZAMIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL, LACTULOZA

Analgezicele de treapta IAnalgezicele de treapta I

AspirinaAspirina ParacetamolParacetamol AlgocalminAlgocalmin PiafenPiafen AINS AINS

(Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin,(Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin,

Ketoprofen,Fenilbutazona)Ketoprofen,Fenilbutazona)

Analgezice treapta IIAnalgezice treapta II

CodeinaCodeina TramadolTramadol CoproxamolCoproxamol DihidrocodeinaDihidrocodeina Oxicontyn Oxicontyn

Fortral Fortral !!

Analgezice de treapta IIIAnalgezice de treapta III

! ! Petidina (mialgin)Petidina (mialgin) Metadona(sintalgoMetadona(sintalgo

n)n) HidromorfonHidromorfon MorfinaMorfina FentanylFentanyl Oxycontin Oxycontin

CodeinaCodeina

Indicatii:Indicatii: tuse iritativa,dureri moderate, tuse iritativa,dureri moderate, diareediaree

Efect analgetic:Efect analgetic: dupa 30-60 min dupa 30-60 min

T1/2T1/2: 2,5- 3,5 ore: 2,5- 3,5 ore

Excretie:Excretie: renala si biliara renala si biliara

Doza echivalentaDoza echivalenta de morfina:1/10 de morfina:1/10

CodeinaCodeina

Administrare Administrare Adulti 30-60 mg la 4-8 oreAdulti 30-60 mg la 4-8 oreCopii 7,5-15 mg/zi 3-6 aniCopii 7,5-15 mg/zi 3-6 ani 15-30 mg/zi 7-15 ani15-30 mg/zi 7-15 ani

DihidrocodeinaDihidrocodeina

Exista si preparate retardExista si preparate retard Efect analgetic: dupa 30 min Efect analgetic: dupa 30 min T1/2: 3,5-45 oreT1/2: 3,5-45 ore Interval de administrare :12 oreInterval de administrare :12 ore Doza maxima: 360 mgDoza maxima: 360 mg Efecte secundare: mai putin intense decit Efecte secundare: mai putin intense decit

codeinacodeina Echipotenta la administrare cu Echipotenta la administrare cu

codeina(adm per os)codeina(adm per os)

Pentazocina (fortral)Pentazocina (fortral)

Nu e indicata in trat durerii cronice in Nu e indicata in trat durerii cronice in cancer datorita efectelor secundare cancer datorita efectelor secundare psihomimeticepsihomimetice

Tramadolul Tramadolul

Adm po,sc,im, iv,supAdm po,sc,im, iv,sup Doza max 400mg/zi (600mg/zi),la Doza max 400mg/zi (600mg/zi),la

batrani 300mg/zibatrani 300mg/zi Interval de administrare: 4-6 Interval de administrare: 4-6

ore(prep rapid), 12 ore (prep retard)ore(prep rapid), 12 ore (prep retard) Doza echivalenta cu morfina:Doza echivalenta cu morfina:

-1/10- administrare injectabila-1/10- administrare injectabila

-1/5 – administrare per os-1/5 – administrare per os

TramadolulTramadolul

Se foloseste peste 14 aniSe foloseste peste 14 ani

Se poate administra o alta doza Se poate administra o alta doza dupa 30-60 min de la primadupa 30-60 min de la prima

TramadolulTramadolul

Scade pragul de aparitie a Scade pragul de aparitie a convulsiilorconvulsiilor

Efect constipant mult mai redusEfect constipant mult mai redus

ATENTIE LA VARSTNICIATENTIE LA VARSTNICI

TREAPTA IITREAPTA II

Au doza maxima peste care efectul Au doza maxima peste care efectul terapeutic e in plafon,predomina terapeutic e in plafon,predomina efectele adverseefectele adverse

Se recomanda trecerea la treapta IIISe recomanda trecerea la treapta III

MorfinaMorfina

1.1. Preparate per osPreparate per os Preparate cu actiune rapidaPreparate cu actiune rapida

-Sevredol(cpr 10-20 mg)-Sevredol(cpr 10-20 mg) Preparate retardPreparate retard

-Vendal- morfina -Vendal- morfina clorhidrat(cpr10,30,60,100mg)clorhidrat(cpr10,30,60,100mg)

-MST- morfina sulfat(cpr 10,30,60,100,200 mg)-MST- morfina sulfat(cpr 10,30,60,100,200 mg)

1.1. Preparat injectabilPreparat injectabil

-morfina injectabila-sol 2%(1 ml-20 mg)-morfina injectabila-sol 2%(1 ml-20 mg)

MorfinaMorfina

Bine absorbita pe toate caile de Bine absorbita pe toate caile de administrare (sublinguala insuficient administrare (sublinguala insuficient studiata)studiata)

Metabolizare in ficat (M3G,M6G)Metabolizare in ficat (M3G,M6G) Excretie renala( Excretie renala( atentie!atentie! Bolnavi Bolnavi

deshidratati, varstnici,cu insuficienta deshidratati, varstnici,cu insuficienta renala)renala)

Actioneaza pe receptorii opioizi din Actioneaza pe receptorii opioizi din maduva si SNCmaduva si SNC

MorfinaMorfina

Nu exista doza maxima !Nu exista doza maxima !

-doza optima eficienta= doza ce -doza optima eficienta= doza ce controleaza durerea cauzand ef. sec controleaza durerea cauzand ef. sec tolerabile, se titreaza pentru fiecare tolerabile, se titreaza pentru fiecare pacient in partepacient in parte

-doza initiala se calculeaza pe baza -doza initiala se calculeaza pe baza tabelului de echivalentatabelului de echivalenta

-Se incepe intotdeauna titrarea cu -Se incepe intotdeauna titrarea cu morfina rapidamorfina rapida

Cum titram morfinaCum titram morfina Se calculeaza doza echivalentaSe calculeaza doza echivalenta Se incepe po cu preparat cu eliberare imediata, sc, Se incepe po cu preparat cu eliberare imediata, sc,

iviv Se prescriu si dozele la nevoie(1/6 din doza de 24 Se prescriu si dozele la nevoie(1/6 din doza de 24

ore)ore) Daca prima sau primele doze au efect analgetic Daca prima sau primele doze au efect analgetic

redus se cresc dozele regulate cu 50%-100%redus se cresc dozele regulate cu 50%-100% Dupa 24 de ore se recalculeaza doza de morfina Dupa 24 de ore se recalculeaza doza de morfina

introducand in doza uzuala si totalul dozelor extra introducand in doza uzuala si totalul dozelor extra Se poate da doza dubla seara, la culcare pentru a Se poate da doza dubla seara, la culcare pentru a

nu mai trezi pacientul noaptea nu mai trezi pacientul noaptea Dupa stabilirea dozei optime se trece la preparatul Dupa stabilirea dozei optime se trece la preparatul

retardretard

Morfina cu eliberare imediata-Morfina cu eliberare imediata-SevredolulSevredolul

Administrare la 4 oreAdministrare la 4 ore Durata efectului 4-6 oreDurata efectului 4-6 ore Concentratie plasmatica stabila se obtine dupa Concentratie plasmatica stabila se obtine dupa

4-5 perioade de injumatatire(aprox 24 ore)4-5 perioade de injumatatire(aprox 24 ore) Se ajusteaza doza zilnic:Se ajusteaza doza zilnic:-durere usoara/moderata: crestere cu 30-50%-durere usoara/moderata: crestere cu 30-50%-durere severa/necontrolata: crestere cu 50--durere severa/necontrolata: crestere cu 50-

100%100%-se ajusteaza mai rapid pt durere severa si -se ajusteaza mai rapid pt durere severa si

necontrolata necontrolata Poate fi administrat copiilor peste 3 aniPoate fi administrat copiilor peste 3 ani

Morfina cu eliberare imediata-Morfina cu eliberare imediata-SevredolulSevredolul

pacienti opioid naivi - pentru initierea pacienti opioid naivi - pentru initierea trat cu opioid 10 mg la 4 ore trat cu opioid 10 mg la 4 ore -pacienti -pacienti varstnici, slabiti, + IR-5 mg la 4-6 ore varstnici, slabiti, + IR-5 mg la 4-6 ore

-in durerea incidenta sau in durerea -in durerea incidenta sau in durerea de breakthrought 1/6 din doza de de breakthrought 1/6 din doza de 24 ore24 ore

Morfina cu eliberare continuaMorfina cu eliberare continua

Tratament de electie odata ce s-a Tratament de electie odata ce s-a stabilit doza necesara /24 hstabilit doza necesara /24 h

Complianta la trat mai bunaComplianta la trat mai buna Ajustarea dozei se face la 2-4 Ajustarea dozei se face la 2-4

zile( odata atins stadiul stabil)zile( odata atins stadiul stabil) Administrare la 8, 12, 24 oreAdministrare la 8, 12, 24 ore

Efectele secundare ale opioidelorEfectele secundare ale opioidelor

ConstipatieConstipatie Greata , vomaGreata , voma HalucinatiiHalucinatii SomnolentaSomnolenta PruritPrurit TranspiratiiTranspiratii Depresia respiratorieDepresia respiratorie

Efectele secundare ale morfineiEfectele secundare ale morfinei

Gastrointestinale: Gastrointestinale:

--greata,greata, voma, voma, constipatieconstipatie, , xerostomie,colica biliaraxerostomie,colica biliara

RespiratoriiRespiratorii::

-depresie respiratorie, suprimarea -depresie respiratorie, suprimarea reflexului de tusereflexului de tuse


CentraleCentrale: :

--sedare,sedare, somnolenta, confuzie, somnolenta, confuzie,narcozanarcoza, , comacoma

--disforiedisforie, teama, agitatie,panica, , teama, agitatie,panica, sentimente de sentimente de irealitate,depersonalizare, irealitate,depersonalizare, cosmaruri,cosmaruri, halucinatiihalucinatii, , dezorientare,dezorientare,

-mioclonii,mioza-mioclonii,mioza


Cardiovasculare : hipotensiune Cardiovasculare : hipotensiune posturalaposturala

Urinare : retentie urinaraUrinare : retentie urinara

Cutanate: rush, transpiratie, pruritCutanate: rush, transpiratie, prurit

MorfinaMorfina

TolerantaToleranta

Dependenta fizicaDependenta fizica

Dependenta psihica ( addictie)Dependenta psihica ( addictie)

Supradozarea opioida iatrogena Supradozarea opioida iatrogena (recomandari ale American Pain Society)(recomandari ale American Pain Society)

Rata resp≥8/minut, pacient usor de trezit, Rata resp≥8/minut, pacient usor de trezit, fara cianoza→,,asteapta si vezi’’; puteti fara cianoza→,,asteapta si vezi’’; puteti scadea /omite urmatoarea doza de morfinascadea /omite urmatoarea doza de morfina

Rata resp≤8/min, pacientul nu poate fi trezit Rata resp≤8/min, pacientul nu poate fi trezit si/sau cianozat : si/sau cianozat :

-diluati o fiola standard de naloxon( 400 μg) in -diluati o fiola standard de naloxon( 400 μg) in 10 ml sol salina10 ml sol salina

-administrati 0,5 ml ( 20 μg) la fiecare 2 min -administrati 0,5 ml ( 20 μg) la fiecare 2 min pana ce nivelul respiratiilor este satisfacatorpana ce nivelul respiratiilor este satisfacator

Dozele echianalgezice ale Dozele echianalgezice ale analgezicelor opioideanalgezicelor opioide

ParenteralParenteral OralOralMorfinăMorfină 1010-15-15 mg mg 30 mg30 mgBuprenorfinăBuprenorfină 0,4 mg sl0,4 mg slCodeinăCodeină 240 mg240 mgDiamorfinăDiamorfină 4-5 mg4-5 mg 20 mg20 mgHidromorfonHidromorfon 1,5 mg1,5 mgMetadonăMetadonă 20 mg20 mgOxicodonOxicodon 15-15-30 mg30 mgPentazocinăPentazocină 60 mg60 mg 180 mg180 mgPetidinăPetidină 75 mg75 mgTramadolTramadol 150-300150-300 mg mg

FentanilFentanil

Patch de 25,50, 75, 100 μg/oraPatch de 25,50, 75, 100 μg/ora Sistem terapeutic transdermicSistem terapeutic transdermic Eliberare sistemica, continua si Eliberare sistemica, continua si

controlata 72 orecontrolata 72 ore De 100 de ori mai potent decat morfinaDe 100 de ori mai potent decat morfina Timp de injumatatire 13-22 oreTimp de injumatatire 13-22 ore Metabolizare hepatica →compusi inactivi Metabolizare hepatica →compusi inactivi Eliminare - preponderent scaun Eliminare - preponderent scaun

Trecerea de la morfina orala la Trecerea de la morfina orala la fentanilfentanil

Se calculeaza doza echivalenta( tabele Se calculeaza doza echivalenta( tabele de echivalenta)de echivalenta)

dispozitivul se monteaza cu 12 ore dispozitivul se monteaza cu 12 ore inainte de ultima doza de morfina inainte de ultima doza de morfina preparat retardpreparat retard

DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE Doza de fentanil poate fi ajustata doar Doza de fentanil poate fi ajustata doar

la 72 de orela 72 de ore Necesita alt opioid pt puseele dureroaseNecesita alt opioid pt puseele dureroase

FentanilFentanil

Mai putina constipatie si efecte neuropsihiceMai putina constipatie si efecte neuropsihice Recomandat in Recomandat in rotatia opioidelorrotatia opioidelor Sfaturi practice pentru pacienti:Sfaturi practice pentru pacienti:

-sistemul transdermic nu se taie-sistemul transdermic nu se taie

-tegumentul pe care este aplicat sistemul nu -tegumentul pe care este aplicat sistemul nu se spala cu sapun , nu se folosesc: ulei, se spala cu sapun , nu se folosesc: ulei, lotiuni, alcool sau alte iritantelotiuni, alcool sau alte iritante

-se evita expunerea la caldura (paturi -se evita expunerea la caldura (paturi electrice, bai calde, bai de soare)electrice, bai calde, bai de soare)

Metadona ( sintalgon)Metadona ( sintalgon) Indicata in durerea neuropata si la pacienti cu Indicata in durerea neuropata si la pacienti cu

intoleranta la morfina (rotatia opioidelor)intoleranta la morfina (rotatia opioidelor) Mai putin constipanta comparativ cu morfinaMai putin constipanta comparativ cu morfina Utila la pacientii cu IR Utila la pacientii cu IR Timp de injumatatire: 8-80 de ore→toxicitate Timp de injumatatire: 8-80 de ore→toxicitate

cumulativa ( sedare ,confuzie→narcoza)cumulativa ( sedare ,confuzie→narcoza) ! ! Administrata initial la 6 ore→ulterior la 8-12 Administrata initial la 6 ore→ulterior la 8-12

ore +/- scaderea dozeiore +/- scaderea dozei Metabolizare hepaticaMetabolizare hepatica Eliminare-pred fecalaEliminare-pred fecala

OxicodonulOxicodonul

Proprietati similare cu morfinaProprietati similare cu morfina Efecte secundare similare morfinei, Efecte secundare similare morfinei,

aparent mai bine tolerat; ef adverse, cu aparent mai bine tolerat; ef adverse, cu exceptia constipatiei,scad in timpexceptia constipatiei,scad in timp

Timp de injumatatire – 3,5 -4,5 oreTimp de injumatatire – 3,5 -4,5 ore Administrare la -12 ore preparat Administrare la -12 ore preparat

retard(oxycontin cpr retard(oxycontin cpr de 10, 20, 40, 80 mg) de 10, 20, 40, 80 mg)

Administrat oral este de 1,5-Administrat oral este de 1,5-22 ori mai ori mai puternic decat morfina administrata oral puternic decat morfina administrata oral

Petidina ( mialgin)Petidina ( mialgin)

NU SE UTILIZEAZA IN NU SE UTILIZEAZA IN TRATAMENTUL DURERII CRONICE TRATAMENTUL DURERII CRONICE DIN CANCERDIN CANCER

Indicat in durerea Indicat in durerea acutaacuta severa severa

PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIDELOR IN DUREREA PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIDELOR IN DUREREA SEVERA SI A CO-ANALGEZICELORSEVERA SI A CO-ANALGEZICELOR

Durere cauzata de stimuli algici ce Durere cauzata de stimuli algici ce actioneaza pe receptori pentru durere: actioneaza pe receptori pentru durere: sistemul nervos periferic si central sistemul nervos periferic si central intactintact

Preparat morfina oralaPreparat morfina orala – prescriere la 4h – prescriere la 4h (10 mg/doza sau 2.5-5mg pt. pacientii (10 mg/doza sau 2.5-5mg pt. pacientii varstnici sau casectici) si titrati dupa varstnici sau casectici) si titrati dupa toleranta la durere a pacientului.Atentie, NU toleranta la durere a pacientului.Atentie, NU exista DOZA MAXIMA.exista DOZA MAXIMA.

Treceti pe medicatie retardTreceti pe medicatie retard odata ce odata ce aveti pacientul pe doza stabila de morfina aveti pacientul pe doza stabila de morfina (ex. MST Continus sau Vendal) (ex. MST Continus sau Vendal)

DUREREA NOCICEPTIVADUREREA NOCICEPTIVA

MORFINA parenteralMORFINA parenteral– din morfina orala: folositi – din morfina orala: folositi 1/2- 1/3 din doza totala zilnica a morfinei orale 1/2- 1/3 din doza totala zilnica a morfinei orale

NB: administrati o doza subcutanata egala cu 1/6 NB: administrati o doza subcutanata egala cu 1/6 din totalul dozei zilnice si prescrieti aceasta doza si din totalul dozei zilnice si prescrieti aceasta doza si “prn pentru pusee dureroase”. Nu uitati – nevoia “prn pentru pusee dureroase”. Nu uitati – nevoia crescuta pentru doze – “prn pentru pusee crescuta pentru doze – “prn pentru pusee dureroase” este un semnal important pentru dureroase” este un semnal important pentru necesitatea cresterii dozei tratamentului analgesic.necesitatea cresterii dozei tratamentului analgesic.

NB: LAXATIVELE (ex. Bisacodil si lactuloza ) NB: LAXATIVELE (ex. Bisacodil si lactuloza ) sunt sunt necesare intotdeaunanecesare intotdeauna

NB:ANTIEMETICELE (ex. Metaclopramidul, NB:ANTIEMETICELE (ex. Metaclopramidul, Haloperidolul) POT FI NECESAREHaloperidolul) POT FI NECESARE

DUREREA NEUROPATICA

Ex: amitriptilina 25-75mg seara (doza initiala Ex: amitriptilina 25-75mg seara (doza initiala redusa pentru pacientii in virsta) pentru durere redusa pentru pacientii in virsta) pentru durere sub forma de arsura sau hiperestezie superficialasub forma de arsura sau hiperestezie superficiala

Carbamazepina-200-800 mg/zi-pentru Durere Carbamazepina-200-800 mg/zi-pentru Durere datorata leziunilor nervoase, opioidele sunt mai datorata leziunilor nervoase, opioidele sunt mai putin eficiente: asociati “stabilizatoare” neuronaleputin eficiente: asociati “stabilizatoare” neuronale

compresie nervoasa/infiltratie, durere sub forma compresie nervoasa/infiltratie, durere sub forma de junghi(Mai nou Gabapentin,Pregabalin)de junghi(Mai nou Gabapentin,Pregabalin)

Dexametazona 8-16 mg/zi pentru compresie Dexametazona 8-16 mg/zi pentru compresie nervoasa sau cefalee datorata cresterii presiunii nervoasa sau cefalee datorata cresterii presiunii intracraniene crescute si pentru hepatomegalie intracraniene crescute si pentru hepatomegalie cu distensia capsuleicu distensia capsulei

Clopromazina 25mg x3/zi pentru tenesmeClopromazina 25mg x3/zi pentru tenesme

ALTE TIPURI DE DUREREALTE TIPURI DE DURERE

Dureri osoase metastaticeDureri osoase metastatice – radioterapia – radioterapia Mai poate fi folositor NSAID ex. Naproxen 500 mg Mai poate fi folositor NSAID ex. Naproxen 500 mg

x2/zi, diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zi, diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zix2/zi

b) b) Durere data de spasme ale musculaturii Durere data de spasme ale musculaturii netedenetede ex. colici in abdominale sau ureterale – ex. colici in abdominale sau ureterale – hyoscine butilbromide 20mgx3/zihyoscine butilbromide 20mgx3/zi

c) c) Durere data de contracturi ale Durere data de contracturi ale muschulaturii striatemuschulaturii striate – Baclofen 5mgx3/zi cu – Baclofen 5mgx3/zi cu crestere progresiva pina la 20 mgx3/zicrestere progresiva pina la 20 mgx3/zi

d) d) Durere cauzata de infectia tesutului moaleDurere cauzata de infectia tesutului moale ex. Celulita – antibiotice ex. Flucloxacilin ex. Celulita – antibiotice ex. Flucloxacilin 250mgx4/zi clindamicin 300mg x4/zi250mgx4/zi clindamicin 300mg x4/zi

ConcluziiConcluzii

Scara de anagelzie OMS prevede Scara de anagelzie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitatea dureriifunctie de intensitatea durerii

Treapta I se poate combina cu II sau Treapta I se poate combina cu II sau III dar III dar treapta II si III nu se pot treapta II si III nu se pot combinacombina

Medicamentele opioide de pe treapta Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doza maximaIII nu au doza maxima

ContinuareContinuare

Se titreaza de obicei utilizand Se titreaza de obicei utilizand medicamente cu eliberare imediatamedicamente cu eliberare imediata

Doza se creste cu 30-50-100%Doza se creste cu 30-50-100% Pentru puseele dureroase se adm 1/6 Pentru puseele dureroase se adm 1/6

din doza zilnicadin doza zilnica Doza e cel mai sensibil influentata de Doza e cel mai sensibil influentata de

varsta, functia renalavarsta, functia renala Nu toate durerile raspund complet la Nu toate durerile raspund complet la

terapia cu opiode si necesita co-terapia cu opiode si necesita co-analgeziceanalgezice

Studiu de cazStudiu de caz

Pacienta Cm 43 de ani , casatorita, 6 copii cu varste Pacienta Cm 43 de ani , casatorita, 6 copii cu varste intre 9 si 26 de ani, pensionata de boala, cu intre 9 si 26 de ani, pensionata de boala, cu diagnosticul neo de col uterin st III A iradiat, diagnosticul neo de col uterin st III A iradiat, invazie de sacruinvazie de sacru

Simptomatologie:Simptomatologie: -dureri pelvine si sacrate VAS 7/10 permanente, -dureri pelvine si sacrate VAS 7/10 permanente,

accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la diclofenac 150 mg/zi, caracter de arsura, presiunediclofenac 150 mg/zi, caracter de arsura, presiune

-insomnie-insomnieCopii mai mari nu doresc sa I se administreze Copii mai mari nu doresc sa I se administreze

morfina mamei lormorfina mamei lorCum procedati,ce terapie aplicati?Cum procedati,ce terapie aplicati?

Pacienta SD ,55 de ani cu diagnostic neo mamar dr operat, Pacienta SD ,55 de ani cu diagnostic neo mamar dr operat, chimioterapie, hormonoterapie, metastaze osoase chimioterapie, hormonoterapie, metastaze osoase multiple.Evolutie evidenta nefavorabila.Familia si pacienta multiple.Evolutie evidenta nefavorabila.Familia si pacienta cunosc diagnosticul si prognosticul.cunosc diagnosticul si prognosticul.

Simptomatologie :Simptomatologie : -dureri osoase generalizate, accentuate la nivelul -dureri osoase generalizate, accentuate la nivelul

membrului superior stg. si la nivelul coloanei vertebrale membrului superior stg. si la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate, cu iradiere pe membrele inferioare bilateral, lombo-sacrate, cu iradiere pe membrele inferioare bilateral, mai ales pe partea stanga mai ales pe partea stanga

-anxietate , depresie-anxietate , depresiePacienta este in tratament cu tramal 200mgx2/zi,ibuprofen Pacienta este in tratament cu tramal 200mgx2/zi,ibuprofen

400mgx2/zi, dar durerea este necontrolata ,VAS 5 in 400mgx2/zi, dar durerea este necontrolata ,VAS 5 in repaus,si se accentueaza la mobilizare VAS 8/10.repaus,si se accentueaza la mobilizare VAS 8/10.

Ce terapie aplicati?Ce terapie aplicati?

Studiu de cazStudiu de caz Pacient in varsta de 56 de ani cu dg cancer Pacient in varsta de 56 de ani cu dg cancer

de prostata operat in urma cu 2 ani. Prezinta de prostata operat in urma cu 2 ani. Prezinta durere severa la nivelul soldului drept, pe durere severa la nivelul soldului drept, pe care pacientul o descrie ca fiind foarte mare. care pacientul o descrie ca fiind foarte mare. De asemenea acuza durere la deglutitie, De asemenea acuza durere la deglutitie, durere la mobilizare, durere la schimbarea durere la mobilizare, durere la schimbarea pansamentului la nivelul escarei sacrate.pansamentului la nivelul escarei sacrate.

Cate tipuri de durere prezinta pacientul?Cate tipuri de durere prezinta pacientul? Ce intrebari ii puneti pt a evalua durerea cat Ce intrebari ii puneti pt a evalua durerea cat

mai bine?mai bine?

Studiu de cazStudiu de caz 2 2 Femeie, 52 aniFemeie, 52 ani Diagnostic: Cancer mamar stg, metastaze osoase Diagnostic: Cancer mamar stg, metastaze osoase

pe coloana lombară cu compresie pe măduvă, pe coloana lombară cu compresie pe măduvă, tumoră mamară exulcerată.tumoră mamară exulcerată.

Simptome:Simptome:- durere la nivelul tumorii mamare- durere la nivelul tumorii mamare- durere lombară la mişcare- durere lombară la mişcare- senzaţie de arsură la nivelul - senzaţie de arsură la nivelul

membrelor inferioaremembrelor inferioare- anorexie- anorexie- constipaţie (5 zile)- constipaţie (5 zile)- flatulenţă- flatulenţă

Studiu de cazStudiu de caz 2 2 Tratament actual:Tratament actual:

- Tramadol 150 mg la 6 ore, oral- Tramadol 150 mg la 6 ore, oral

- Paracetamol 1000 mg la nevoie, - Paracetamol 1000 mg la nevoie, maxim 4 g / zimaxim 4 g / zi

Care sunt cauzele durerii?Care sunt cauzele durerii?Ce tipuri de durere există?Ce tipuri de durere există?Ce tratament se recomandă?Ce tratament se recomandă?

MITURILE MORFINEIMITURILE MORFINEI

Morfina=moarteMorfina=moarte Morfina=bolnav condamnatMorfina=bolnav condamnat Morfina=somnolenta/sedareMorfina=somnolenta/sedare Morfina=dependenta (addictie)Morfina=dependenta (addictie) Morfina=tolerantaMorfina=toleranta Morfina=abandon medicalMorfina=abandon medical

Va multumesc !

Date post:	13-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	diaconu-alina-cristina
View:	100 times
Download:	2 times

DUREREA

Documents