DUREREA DUREREA POSTOPERATORIEPOSTOPERATORIE

Definitie

Durerea este o experienta dezagreabila senzoriala si emotionala asociata unei leziuni tisulare reale, potentiale sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni. (IASP – Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii – 1986).

La pacientul anesteziat, se inregistreaza o serie de reactii fata de un stimul chirurgical intens dureros sau incomplet blocat in transmisia sa, dar nu durerea per-se asa cum este ea definita de IASP.

Durerea este in fapt expresia sumatiei complexe dintre

– senzatia dureroasa intiala, declansata de actiunea unui stimul dureros

– comportamentul algic, respectiv totalitatea reactiilor de raspuns a organismului fata de aceasta senzatie dureroasa

Comportamentul algic la durere:

– reacţii vegetative:− tahicardie− creşterea tensiunii arteriale− creşterea secreţiei sudorale− modificarea respiraţiei

– fenomene motorii somatice:- grimase faciale

− reflexe de apărare (gesturi de indepartare a stimulului)− adoptarea unor poziţii antalgice (posturi)

Nociceptia

Nociceptia reprezinta latura senzoriala a durerii.

In drumul sau de la excitatie nociceptiva la senzatie si perceptie, sensibilitatii dureroase i se descriu trei etape:

1. receptorii

2. segmentul de conducere: caile intra- si extranevraxiale ale durerii

3. segmentul de perceptie, structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive

Nociceptia

Nociceptorii

• Cutanati: la nivelul tegumentelor - densitatea nociceptorilor este foarte mare. Se explica astfel sensibilitatea deosebita a acestui teritoriu fata de stimulii durerosi.

• Viscerali: la nivelul viscerelor – nociceptorii raspund la stimuli mecanici, termici si calorici mai ales in prezenta fenomenelor inflamatorii. La acest nivel durerea poate fi declansata de tractiune, distensie sau spasm.

• Profunzi : din muschi, tendoane, fascii, articulatii, periost, pericondru

• ! Creierul este practic insensibil la durere , cefaleea isi are originea fie la nivelul meningelui (inflamatie), fie la nivel vascular (spasm).

Transmisia nociceptiva

Nociceptorii sunt terminatii nervoase libere, dendritele protoneuronilor situati in ganglionul spinal si folosesc doua cai de transmitere a durerii catre SNC, care corespund celor doua tipuri de durere.

• Fibrele Aδ – transmit senzaţia de durere rapida, ascuţită, acută, bine localizată, care

apare imediat după acţiunea stimulului (0,1 s)

– se găsesc: - la nivelul tegumentului - în toate structurile aparatului locomotor

• Fibrele C – transmit senzaţia de durere lenta, surdă, difuză, care apare la cel putin o

secunda după acţiunea stimulului– informaţia este transmisă şi structurilor implicate în viaţa afectivă

instalarea caracterului neplăcut al durerii– se găsesc în: - tegument - aparatul locomotor - viscere

2. Segmentul de conducere a informaţiilor nociceptive

♦ Protoneuronul:- pătrunde în măduvă prin rădăcina posterioară a nervilor spinali

- se distribuie în laminele I, II şi V ale cornului posterior medular

♦ Deutoneuronul:- trece în cordoanele anterioare de partea opusă tractul spinotalamic:

• tractul neo-spinotalamic contribuie la localizarea şi caracterizarea senzorială a stimulului dureros

• tractul paleo-spinotalamic determină apariţia modificărilor emoţionale şi a fenomenelor vegetative ce însoţesc nocicepţia pentru a produce senzaţia complexă de durere

♦ Al treilea neuron isi are originea in talamus si transmite semnale catre cortexul cerebral

Modularea durerii Modularea durerii

• Severitatea durerii poate fi modulata de SN de la locul de receptie, transmisie, pana la talamus.

• Persoanele aflate intr-o stare de stres sau cele care sunt foarte calme nu simt durerea produsa de leziuni sau incizii care in mod obisnuit ar fi produs o durere severa.

• Este cunoscut de asemenea efectul placebo. Faptul ca o persoana se asteapta la o ameliorare a durerii va determina o ameliorare reala a durerii dupa terapia placebo.

A. Creşterea sensibilităţii receptorului faţă de stimul:

– exemple:- mişcările normale nu produc durere la nivelul articulaţiilor,

dar după apariţia inflamaţiei (sensibilizare chimică) orice mişcare este dureroasă

- după expunerea prelungită la soare (sensibilizare termică şi chimică), atingerea uşoară a pielii produce durere

– apare atunci când: - se produce o leziune tisulară însoţită de

inflamaţie - un stimul dureros acţionează un timp mai

îndelungat

– la locul leziunii se eliberează:

K+, ATP şi diverse enzime litice intracelulare din celulele distruse

acid arahidonic, transformat în PG, sub acţ. ciclooxigenazelor

kinine (bradikinină) din pereţii vaselor lezate

histamină, PG şi citokine (IL-1, IL-6, TNFα) din leucocitele de la nivelul leziunii

neuropeptide proinflam. de la nivelul terminatiilor nervoase libere ale fibrelor C

amplifică răspunsul nociceptorilor

B. Reducerea sensibilităţii receptorului faţă de stimul

Receptor Ligand Efecte

endorfine - analgezie

- depresie

respiratorie

- constipaţie

- euforie- mioză-dependenţă

dinorfine - analgezie

- diureză

- sedare

- mioză-disforie

enkefaline -analgezie

− este mai rar întâlnită

− se poate produce sub acţiunea locală a opiaţilor endogeni

− opiaţii endogeni acţioneaza pe receptori specifici:

– receptorii pt. endorfine

– receptorii pt. dinorfine

– receptorii pt. enkefaline

− principalul efect al opiaţilor endogeni este analgezia

Inhibitia transmiterii durerii prin semnale tactile simultane

• Stimularea fibrelor senzitive mari de tip A beta de la nivelul receptorilor tactili periferici poate reduce transmiterea semnalelor dureroase din aceeasi regiune a corpului

• Este probabil consecinta inhibitiei laterale locale realizate la nivelul maduvei spinarii

• Se explica astfel de ce manevre simple precum masajul tegumentului in apropierea regiunilor dureroase si aplicarea unguentelor sunt adeseori eficiente in combaterea durerii.

3. Segmentul de perceptie a informaţiilor nociceptive

• Proiecţia corticală – lobul temporal– lobul frontal– ariile asociative – ariile integrative din rinencefal şi hipotalamus

nu exista un centru cortical specific pentru durere componenta afectivă şi emoţională a durerii percepţia dureroasă este dependentă de personalitatea individului

• Integrarea corticală − capacitatea de evaluare cantitativă a senzaţiei dureroase

(aspectul cognitiv al durerii)− modificările vegetative asociate durerii

(la care participă nuclei din hipotalamus şi substanţa reticulată).

Durerea postoperatorie (DPO)

DPO are o serie de elemente specifice care o individualizeaza in contextul durerii acute:

1. imprevizibila2. tranzitorie3. variabila4. preponderent somatica5. expresia sensibilizarii centrale6. insotita de un comportament algic intens7. relativ rezistenta la opioide

1. DPO este imprevizibila1. DPO este imprevizibila

- din totalul pacientilor supusi actului chirurgical 1/3 nu relateaza aparitia DPO, 1/3 au DPO de intensitate mica-medie “suportabila” si 1/3 reclama durere intensa “de nesuportat”

- DPO are o intensitate maxima in primele 4 ore postoperator, dupa care diminua, stabilizandu-se in urmatoarele 12 – 18 ore

- in perioada corespunzatoare etapei de mobilizare reapare sub aspectul unor exacerbari dureroase.

- in general, DPO nu dureaza mai mult de 3-4 zile.

2. DPO este tranzitorie2. DPO este tranzitorieIn general de scurta durata, cu intensitate

care diminua in cateva zile. Caracterul tranzitor a facut ca adeseori DPO sa fie ignorata/insuficient tratata.

3. DPO este variabila3. DPO este variabilaRespecta in general un ritm nictemeral, cu

paroxisme, cauzate mai ales de tuse sau mobilizare.

4. DPO este preponderent somatica4. DPO este preponderent somaticaCu toate ca de obicei exista si o

componenta viscerala, predomina tipul durerii somatice.

5. DPO este expresia sensibilizarii 5. DPO este expresia sensibilizarii centralecentrale

Prezenta stimulului chirurgical, care este un stimul nociceptiv intens, determina aparitia unor modificari in comportamentul neuronilor de ordinul II din cornul posterior medular care incep sa dezvolte potentiale de actiune si in prezenta unor stimuli subliminali, nelezionali.

Fenomenul de sensibilizare centrala, cu aparitia hiperalgeziei, pare sa aiba un rol major in procesarea DPO.

6. DPO este insotita de un comportament algic 6. DPO este insotita de un comportament algic intensintens

- astenia postoperatorie (dupa interv. chir. majore poate persista pana la 4 saptamani)

- modificari cv: aritmii, pusee hipertensive, ischemie – infarct miocardic, insuficienta cardiaca congestiva

- modificari respiratorii: tahipnee si cresterea travaliului musculaturii respiratorii

- modificari GI: ileusul dinamic ce favorizeaza greata si varsaturile, ulceratiile de stres

- modificari GU: retentia de urina- modificarile echilibrului fluido-coagulant: stare de

hipercoagulabilitate postoperatorie, cu posibila aparitie a complicatiilor trombembolice

- afectarea imunocompetentei: complicatii infectioase (excesul factorilor proinflamatori in contextul scaderii capacitatii de aparare a organismului)

7. DPO este relativ rezistenta la 7. DPO este relativ rezistenta la opioideopioide

S-a remarcat relativa rezistenta a DPO la monoterapia cu substante analgetice opioide.

Eficienta in tratamentul DPO este asocierea opioidelor cu analgetice nonopioide si/sau anestezice locale.

Cuantificarea durerii

In principiu, evaluarea durerii are la baza comunicarea verbala sau non-verbala cu pacientul.

Se pot utiliza scale de evaluare a durerii (scala de cuantificare verbala cu 5 puncte, scala analog vizuala). Aplicarea acestor scale este posibila la pacientul constient, chiar daca este imposibila comunicarea verbala.

Uneori pacientul este in imposibilitate de comunicare verbala sau non-verbala. Evaluarea durerii in acest caz porneste de la principiul ca perceptia durerii determina reactii din partea sistemului nervos central (comportament legat de durere) si a sistemului nervos vegetativ (reactii reflexe la durere).

A. Metode de autoevaluare – scale:

• Scala de cuantificare verbala cu 5 puncte:

0 = fara durere

1 = durere usoara

2 = durere moderata

3 = durere intensa

4 = durere severa

• VAS (Scala analog-vizuala)VAS (Scala analog-vizuala)

durere absenta durere insuportabila

0 I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I 1000 I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I…I 100

pacientul plaseaza un semn pe aceasta rigla gradata

Scala analog vizuala - VASScala analog vizuala - VAS

• Intensitatea maxima a durerii acceptabila atat pentru durerea statica dar si pentru cea dinamica este de 30 mm.

Gradul I – durere usoara = 30 mm

Gradul II – durere usoara – medie = 30 – 50 mm

Gradul III – durere medie - severa = 50 – 70 mm

Gradul IV – durere severa = 70 – 100 mm• Scala a fost elaborata de OMS pentru aprecierea durerii cronice

neoplazice, dar este perfect utilizabila si pentru pacientii cu durere acuta postoperatorie

• Este foarte important ca aprecierea intensitatii durerii sa se faca atat in repaus (durerea statica) dar si in conditii de mobilizare - tuse, schimbarea pozitiei (durerea dinamica)

• O terapie eficienta reuseste sa cupeze durerea nu numai in repaus ci, mai ales, la mobilizare

B. Metode de heteroevaluare:

La pacientii greu cooperanti, care vorbesc alta limba, la varstnici si la copii aprecierea intensitatii durerii se face pe baza observatiei indirecte:– indicatori comportamentaliindicatori comportamentali

-miscarile corpului – expresii facialeexpresii faciale

-reactia la examinare si nursing– indicatori fiziologiciindicatori fiziologici

- cardio-vascular: frecventa cardiaca,TA- respirator: frecventa respiratorie, SpO 2 - cutanat: transpiratii- cerebral: hipertensiunea intracraniana

Scala expresiilor faciale

La pacientii cu probleme in comunicare

Documentarea durerii

• Documentarea este notarea in foaia de observatie a rezultatelor evaluarii durerii.

• Durerea este considerata al 5 -lea semn vital care trebuie monitorizat si documentat in foaia pacientului.

• Documentarea in foaia de observatie duce la “vizualizarea

durerii” care dintr-un element pur subiectiv devine un indicator obiectiv al starii pacientului si al calitatii ingrijirilor medicale.

• Vizualizarea curbei durerii ofera informatii despre evolutia

pacientului, dar, in acelasi timp, ofera un feed-back necesar personalului medical pentru a creste calitatea analgeziei.

Identificarea sursei durerii

Cauzele durerii sunt multiple. Identificarea surselor de durere permite

aplicarea in paralel a unor masuri simple, nefarmacologice cum ar fi:

- repozitionarea pacientului- plasarea unor sonde- evitarea tractiunilor.

Tratamentul durerii acute postoperatorii

ANALGEZIA MULTIMODALA ANALGEZIA MULTIMODALA ANALGEZIA PREEMPTIVAANALGEZIA PREEMPTIVA

• ANALGEZIA MULTIMODALAANALGEZIA MULTIMODALA

Abolirea durerii acute postoperatorii fiind dificil de realizat cu un singur agent farmacologic sau cu o tehnica unica s-a pledat pentru introducerea asocierilor anestezice.

Permite prescrierea de doze mai mici pentru fiecare medicament, mentinand/imbunatatind calitatea analgeziei.

Combinatiile de agenti anestezici vizeaza asocieri de substante cu moduri complementare de actiune.

Se obtine ameliorarea evolutiei postoperatorii cu reducerea incidentei complicatiilor secundare durerii postoperatorii si a efectelor secundare ale substantelor analgetice administrate

• ANALGEZIA PREEMPTIVAANALGEZIA PREEMPTIVA

Este dEste definita ca tratamentul antinociceptiv care previne stabilirea unei procesari centrale alterate a transmisiilor aferente de la locul actiunii.

Interventiile analgezice inaintea aplicarii stimulului nociv sau agresiunii sunt mai eficiente in a indeparta sensibilizarea centrala comparativ cu interventiile analgezice aplicate dupa aparitia stimulului.

Scara analgezica OMS

Durerea acuta postoperatorie trebuie tratata corect pentru ca exista riscul evolutiei catre durerea cronica, dificil de tratat.

Treapta 3: Durerile foarte severe:

- analgetice nonmorfinice- morfinice

- analgezie regionala

Treapta 2: Durerile medii-severe:

-analgetice nonmorfinice - morfinice

Treapta 1: Durerile usoare –medii:

-analgetice nonmorfinice

1. Analgezice neopioide

Analgeticele nonopioide utilizate pentru tratarea durerii postoperatorii sunt grupate astfel:

• Analgezice – antipiretice :– Derivati de paraaminofenol: acetaminofen– Derivati de pirazolone: metamizol

• Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - inhibitori neselectivi ai COX

• Coxibii – inhibitori selectivi ai COX2

Analgezice antipiretice

• Paracetamolul, la dozele recomandate, produce doar efecte adverse minore. Doar la supradozare > 4g/zi putand produce insuficienta hepatica.

• Algocalminul nu este disponibil in toate tarile din cauza controverselor asupra agranulocitozei pe care ar produce-o. Recent a fost retras de pe piata din Suedia unde incidenta a fost mai mare decat in celelalte tari.

AINS inhibitori neselectivi ai COX

• Sunt medicamente cu structura chimica diferita care au ca principala actiune inhibitia sintezei de prostaglandine.

• Prezinta trei efecte majore: antipiretic, analgezic si antiinflamator.

• Potential ulcerogenic.

Clase de Antiinflamatoare Nesteroidiene (AINS)

Nr. crt. Clasa Medicament

1. Salicilati AspirinaDiflunisal

2. Pirazolone Fenilbutazona

3. Fenamati Ac. mefanamicAc. meclofenamic

4. Acizi acetici IndometacinKetorolacDiclofenac

5. Ac. propionici IbuprofenNaproxenKetoprofen

6 Oxicami Piroxicam

Coxibii

• Ideea ca izoenzima COX-2 predomina in inflamatie a dus la realizarea unei clase de agenti specifici COX-2, coxibii, care la doze terapeutice inhiba puternic doar izoenzima COX-2 inductibila, producand analgezie si toleranta GI.

• Coxibi: Rofecoxib (Vioxx), Celecoxib (Celebrex), Parecoxib (Dynastat)• Coxibii au efect protrombotic.• Optimismul exagerat in ceea ce priveste inhibitorii selectivi COX2 s-a

mai domolit. Pierderea protectiei antitrombotice si cresterea inacceptabila a riscului trombotic, inclusiv infarct miocardic, este principala cauza pentru care coxibii intra intr-un con de umbra (vezi retragerea Vioxx).

2. Analgezicele opioide

• Opioizi slabi

Codeina

Tramadolul

• Opioizi puternici

Petidina (Mialginul)

Pentazocina (Fortralul)

Morfina

Fentanyl-ul

Efectele opioidelor

• SNC: analgezie, sedare, depresie respiratorie, greturi, varsaturi, dependenta psihica, mioza, prurit

• Gastro-intestinal:

- incetinirea tranzitului (constipatie)

• Renal:

- retentie de urina

• Endocrin

- previn raspunsul neuro-endocrin la stres

• Cardio-vascular

- bradicardie, hipotensiune ortostatica

3. Analgezia regionala

• Infiltratii anestezice locale

• Analgezie epidurala

• Neuroblocada plexurilor