Disfunctii Ocluzale

Eremia Anastasia MD.VI , Gr.4

CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTARA

(Chapters)

1. Diagnosticul diferential al durerii la nivelul aparatului dento-maxilar

2. Examenul clinic

3.Tratamentul disfunctiei mandibulo-craniene

1.Diagnosticul diferential al durerii la nivelul aparatului dento-maxilar

A.SINDROAME ALGO-DISFUNCTIONALE CU PUNCT DE PLECARE LA NIVELUL ATM:

Osteoartroza (OA) – Definita ca: afectiune primara neinflamatorie a articulatiilor sinoviale, caracterizata prin abraziunea cartilajului articular si remodelarea concomitenta a osului subjacent(Sokoloff) ; Singura afectiune ATM cu determinare ocluzala (in cadrul DMC)

OA Poate fi determinata prin ( suprasolicitare mecanica ) de: Edentatia molara(terminala) ; Dieta solocitanta dpdv mecanic ; Bruxism ; Masticatie unilaterala cronica ; ->

OA La nivelul ATM se manifesta clinic prin : Atralgie ; Redoare ; Hipokinezie ; Zgomote articulare; Cateodata prin fenomene inflamatorii.

Histopatogenie: • Debut – transformarea mata a cartilajului articular (poate ajunge pana la denudarea supr.

Osoase) • Discul articular – afectat precoce(necroza celulara si degradarea matricei conjuctive pana la

perforare) • In spatiul articular- se elibereaza t.necrotic care intretine fenomenele inflamatorii(sinovita) • Suprafete osoase articulare – fenomene de remodelare.

Tratament : se face in functie de originea suprasolicitarii ocluzale prin: gutiere acrilice , protezare corecta , kinetoterapie , fizioterapie , medicatie analgego-inflamatorie sau trat. chirurgical

B) Artrita reumatoida

Definita ca : boala cronica sistemica caracterizata prin modificari inflamatorii si deformatorii invalidante la nivelul articulatilor si structurilor adiacente.

• Cea mai frecventa afectiune a ATM. → AR Etiologie :necunoscuta , foarte probabil autoimuna, posibila

implicarea factorilor de mediu si ereditari; → Simptomatologie clinica : debutul bolii de face de obicei la nivelul

articulatiei degetelor, la nivelul ATM simptomele sunt nespecifice(durere , redoare matinala, hipokinezie , zgomote articulare)

! in forme severe apare(inocluzie verticala frontala progresiva) → Semne RX : reducerea spatiului articular , eroziuni la nivelul corticalei

osoase articulare

Tratament : • general : salicilati , antiinflamatoare nesteroidiene ,corticosteroizi(in cure

scurte) • Local: fizio-kineto-terapie • Chirurgical : in forme foarte grave • !Tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme

de boala stabilizate.

C) Alte artropatii temporomandibulare(rare)

guta,spondilita anchilozanta, psoriazisul, anomalii congenitale, tulburari de dezvltare a mandibulei, hiperplazia condiliana unilaterala.

D) Artrite postraumatice(alte traumatisme decat cele ocluzale)

diagnosticul diferential se face anamnestic, cu dificultati contextuale:

Accidente sport; traumatisme in timpul somnului sau in prima copilarie.

B.SINDROAME ALGICE ODONTOGENE (detaliate in tratatele de: odontologie, parodontologie, chirurgie, protetica)

• Complicatiile si dificultatile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de:

→ odontalgiile cronice(prin iradiere) → pozitiile mandibulare cronice antalgice C. OTITE, SINUZITE Dd anamnestic pe seama caracteristicilor durerii.

D.BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE In stadiul de debut pot crea confuzii diagnostice.

E.ARTERIA TEMPORALA(arterita cu celule gigant sau craniana)Afectiune sistemica, componenta a unei poliarterite

Caracteristici: oboseala, pierdere in greutate,stari subfebrile ,durere/modif functionale Dd crestere VSH / modif a.teporala superficiala(marita in volum).Biopsia confirma diagnosticul.

F.SINDROMUL STILOIDSTILOHIOIDIAN (Eagle)

• Instalat datorita existentei unui proces stiloid elongat sau al osificarii ligamentului stilohioidian Sindrom Eagle(atribuit unor cicatrici posttonsilectomie)

G.HIPERPLAZIA CORONOIDIANA

Dd se face radiologic

H.INJECTITA POSTANESTEZICA

• IP aseptice care creeaza un sindrom algic(organizarea fibroasa a unui hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul m.pterigoidieni medial)

I.NEVRALGIA TRIGEMINALA

L.CEFALEEA

2.Examenul Clinic Pentru a efectua un examen ocluzal functional optim , se impune stabilirea unui climat calm , de

colaborare cu pacientul.

!Examenul clinic se realizeaza prin inspectie , palpare , percutie si auscultatie

1.Anamneza

→ Se poate face cu ajutorul chestionarelor completate de pacient , prin interviu direct sau, sau cel mai bine, prin asocierea celor doua metode.

Anamneza trebuie sa includa obligatoriu cateva elemente: → nume si date de identitate , varsta , status familial , ocupatia , copii(la femei

sarcini/nasteri/gravida in mom examinarii) , motivele prezentarii , afectiuni generale, alergii , istoricul afectiunii curente, tratamente anterioare, doleante actuale, raiografii/rezultate ale altor examene paraclinice anterioare;

→ distinct de urmareste deasemenea elemente caracteristice tulburarile atm si ale muschilor mobilizatori ai mandibulei.

*``Index anamnestic algo-disfunctional`` Helkimo – 3 valori : 0-absenta simptomatologiei; 1-simptome de gravitate medie (senzatie de oboseala musculara, rigiditate ATM,agomote

aticulare) 2-simtome severe (limitarea deschiderii maxime a gurii , luxatii/subluxatii ATM , durere

ATM+muschi mobilizatori ai mandibulei)

! Scorul de 1-2 atrage atentia examenului asupra patologiei musculo-articulara a ADM

2.Examenul (Inspectia) General(a) -medicul trebuie sa urmareasca si elementele clinice de interes

general,nerelevate prin anamneza

-observarea aspectului si motilitatii mainilor a mersului , posturii (eventuala

suferinta reumatica cu repercusiuni ATM)

3.Examenul exobucal (Facial) Trebuie sa urmareasca intotdeauna cateva elemente(tegumente, simetrie ,

proportionalitatea fetei, profil , respiratie , reliefuri osoase, puncte de emergenta trigeminala, puncte sinusale, volumul si tonusul muscular, caracterul mimicii, ganglioni limfatici)

4.Examenul Miscarilor Mandibulare(fara contacte dentodentare)

Miscarea de deschidere a gurii

→ Amplitudinea(durerea care poate insotii miscarea), Traseul mandibulei in timpul deschiderii/inchiderii gurii(pt observare se poate pune o scobitoare interincisiv mandibular) ;

→ Se noteaza in fisa : • Distanta pana la care se realizeaza deschiderea maxima a

gurii(masurata intre punctele interincisive) • Miscarea de propulsie: - daca miscarea e posibila - daca se realizeaza strict in plan sagital, cu deviatie laterala, ori dupa

un traseu accidentat, -daca exista pozitii dureroase; • Miscarile de lateralitate: -daca sunt posibile si se realizeaza simetric -daca traiectoria e una lina

uniforma; -daca esista pozitii intermediare dureroase;

5.Examenul Endobucal

A)Instrumentar si materiale: -Fisa pacientului -Instrumentar clinic -Modele preliminare sau modele de studiu

B)Examenul endobucal general: → Mucoasa labio-jugala/boltii/planseului,Bride si

frenuri; Amigdale palatine; Volumul limbii; Saliva; Forma arcadelor si caractere generale ale dintilor; Leziuni coronare; Restaurari odontale; Examenul parodontiului marginal; Retractii/Hipertrofie; Igiena;

Examenul zonelor cheie pt endematii partiale sau totale; Examenul intraoral al protezelor partiale mobilizabile.

C)Examenul Ocluziei:

Trebuie sa cuprinda urmatoarele elemente, consemnandu-se in fisa clinica datele cu semnificatie patologica:

→ Curbura PO in plan sagital si transversal → Raporturile interarcadice in IM • Raporturi generale(se urmaresc relatiiile ocluzale in cele trei planuri anatomice

front/sagital/trasnversal) • Contacte ocluzale In IM (se noteaza : absenta contactelor/prezenta unor contacte

f.puternice, absenta unei pozitii ferme de IM) • Ocluzia dubla(IM multipla) La 1-3%pacienti (exista mai multe puncte de intercuspidare

maxima aflate la o distanta mai mare de 2mm si pacientul le poate atinge cu aceiasi usurinta)

• Sindromul de inocluzie verticala(ocluzia deschisa).Abordat in tratatele de ortodontie → interpozittia limbii/buzelor intretine ocluzia dar este un mecanism adaptativ si nu cauza!

→ ! IV evolutiva aparuta in adolescenta/adult are drept cauza probabila afectiuni ATM Dd.- examene paraclinice;

→ Examenul pozitiei RC si raportul RC-IM Pentru a aduce mandibula in pozitie de RC se foloseste una din cele doua metode:unimanuala

sau bimanuala Concluzii: Operatorul urmareste si retine (notanad infisa) pentru fiecare din aceste miscari : -care sunt dintii care realizeaza ghidajul -daca exista dinti la care, in cursul acestor miscari se inregistreaza mobilitate directa ori

fremitus -daca miscarea de propulsie ori lateralitate se face dupa o directie continua fara deviatii ale mandibulei , ori dimpotriva sacadata si/sau laterodeviata

Indexul ocluzial (Helkimo) -a fost propus in 1974 si se calculeaza atribuind o valoare cuprinsa intre 1 si 3 urmatoarelor

elemente clinice :• Numarul dintilor restanti: 1 – 28/32 2 – 20/27 3 – 20 • Numarul dintilor aflati in contact ocluzal cu antagonisti in IM: 1 – 24/32 2 – 16/23 3 – 2-15 • Raportul RC-IM: se noteaza in : 1 - nu exista interferente pe traseul RCIM;mand fisa. Se deplaseaza anterior cel mult 2mm,

stabilind contacte ocluzale bilaterale; 2 – interferente moderate (contact unilateral in RC cu alumecare anterioara , mai mica de 2mm,

a mandibulei spre IM sau laterodeviatie mandibulara mai mica de 0,5 mm din RC in IM) 3 – interferente severe (laterodeviatie mandibulara intre RC-IM mai mare de 0,5mm sau long

centric mai mare de 2mm)

• Examenul miscarilor excentrice ale mandibulei: - In fisa trebuie sa se retina deasemenea daca: 1.Nu exista obstacole(contacte premature si interferente) 2.Exista obstacole ocluzale moderate → interferente(sau cp) lucratoare in lateralitatte

sau interferente (sau CP)lucratoare sau nelucratoare in propulsie;

3.Exista obstacole ocluzale severe(interferente nelucratoare in lateralitate)

6.Examenul ATM Examenul Clinic al ATM. Inspectia: • Asimetrii(de relief; de mobilitate) • Cicatrice (post traumatice; post chirurgicale) Ascultatia → +palparea precizeaza tipul zgomotului articular (cracment,crepitatie)si momentul kinetic in

care acesta intervine. → etiologia zgomotelor articulare la nivelul ATM este reprezentata de : Fenomene de

osteoartroza ; Nesincronizari intre disc si menisc ; Obstacole anatomice ; Modificari de structura a meniscului articular Palparea

→ cea mai semnificativa modalitate de examen clinic la nivelul ATM → se palpeaza bilateral polul preauricular si cel posterolateral(conduct auditiv extern)

obtinandu-se astefl informatii referitoare la: Sensibilitatea regiuni articulare si la modalitatea prin care se realizeaza miscarile la acest nivel;

Examenul indirect ATM → evaluarea miscarilor mandibulare de deschidere inchidere, lateralitate, propulsie si retruzie a

mandibulei. Examene paraclinice la nivelul ATM

Radiografiile: Semne→ spatiul articular ingustat(pensat); spatiu articular cu radiotransparenta

neuniforma;neregularitati ale contururilor osoase;feformari ale condililor mandibulari;atrofia tuberculilor articulari; micsorarea concavitatii peretelui posterosuperior al cavitatilor glenoide;subluxatii ale condilului mandibular.

Tomografia(tomodensitometria) computerizata si Sonografia Articulara

7.Examenul Muschilor mobilizatori ai mandibuleiExamenul clinic → incepe din mom anamnezei unde pacientul acuza durere; → inspectie: observam : limitarea sau traseul modificat al unei miscari ; hipertrofie

maseterina: unilaterala(masticatie unilaterala)/bilaterala(bruxism) ; contractia masteterilor de catre pacient in timpul conversatiei

→ cea mai utila metoda de examinare o reprezinta insa palparea se evaluea comparativ stg-dr volumul , consistenta, si sensibilitatea musculara locala si distanta;

Evaluari paraclinice (Miomonitorul Jankelson ;Electromiografia )

Indexul clinic algo-disfunctional (Helkimo) Reprezinta o masura a gravitatii unei forme de D.M.C 3 valori posibile → 0-nula(simptom absent) 1(gravitate moderata) ,2(gravitate mare);5 simtome(parametri)curente → 1-limitarea miscarilor mandibulare 2-modificari disfunctionale ATM 3-durere provocata de miscarile mandibulare 4-durere provocata la palparea muschilor mobilizatori ai mandibulei 5-durere provocata la palparea ATM

3.Tratamentul disfunctiei mandibulo-craniene

Simptome ce necesita tratament 1.Acuze estetice, fonetice sau masticatorii, legate de relatiile intermaxilare de ocluzie. 2.Ocluzie instabila(migrari dentare rapide) 3.Risc major de aparitie a ocluziei instabile(de ex:edentatia) 4.Suferinta parodontala legata de relatiile intermaxilare de ocluzie (de ex:mobilitate dentara sau fremitus) 5.Semne dentare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie (abraziune patologica, fisuri/fracturi, rizaliza

etc.) 6.Semne articulare(ATM)(osteoartroza) 7.Semne neuromusculare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie(sinfromul-algo-disfunctional

miofascial).

Mijloace terapeutice

Principiile generale aplicate atunci cand se ia decizia terapeutica sunt : → Raportul – risc terapeutic / beneficiu postterapeutic; → Raportul – cost general / beneficiu post-terapeutic

Clasificare : I.Gutiera ocluzala II.Echilibrarea ocluzala(slefuirea selectiva) III.Tratamentul odontal IV.Tratamentul protetic V. Tratamentul ortodontic VI. Tratamentul de reeducare functionala VII.Frizioterapia VIII.Tratamentul medicamentos IX. Tratamentul Chirurgical ortoggnatic X.Interventiile chirurgicale la nivelul ATM

I.Gutierele ocluzale → dispozitiv protetic realizat in general din acrilat dur si interpus intre dintii celor

doua arcade avand rolul de a stabiliza ATM, de a amenda activitatea muschilor mobilizatori ai mandibulei si de a proteja dintii impotriva abraziunii si sau suprasolicitarii ocluzale

Mecanisme de actiune : Teoria dezangajarii ocluzaleTeoria dezangajarii ocluzale → Gutiera suspenda obstacolele ocluzale si le inclocuiste prin contacte multiple si

simultane in prozitii ``centrice`` ale mandibulei = se elimina activitatea neuromusculara patologica .

Teoria DVO (Chritensen)Teoria DVO (Chritensen) → Gutiera reface acolo unde ea a fost micsorata, DVO = nomalizare activitate

neuromusculara. Teoria repozitionarii mandibulo-cranieneTeoria repozitionarii mandibulo-craniene A)Repozitionare dentara: se realizeaza prin slefuirea repetata la niv gutierei

ocluzale, urmata de slefuire selectiva la niv. Dintilor pentru a plasa mandibula in noul raport de IM.

B)Repozitionare articulara: -Winberg- urmareste repozitionare centrica a condililor pe care o verifica

radiologic ; -Farrar- urmareste repozitionarea discurilor in raport cu condilii articulari Tipuri constructive : Gutiere ocluzale de stabilizare , Gutiere de repozitionare ,

Gutiere ocluzale reziliente

II.Slefuirea Selectiva (Coronoplastia)

→ reprezinta o modalitate terapeutica ireversibila prin care se indeparteaza diferentiat unele zone de smalt dentar (obstacole ocluzale) cu scopul :

de a obtine relatii ocluzale functionale , stabilitate ATM. Mecanisme de actiune:Mecanisme de actiune:

Teoria ocluziei traumatice(Picton) → Ss are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul dintilor aflati in trauma

ocluzala; Teoria traiectoriilor(miscarilor)de evitare(Scharer) → infirma teoria ant. sustine ca efectul patogen al obstacolelor dento-

dentare este neuro-muscular nu odontal. Ss se face cand apare incapacitate/dificultate de a efectua misc.lateralitate/ridicare a mandibulei spre IM

Teoria pozitiei de evitare(Mongini) → sustine ca pozitia de IM la arcadele cu obstacole ocluzale este una

patologica de evitare a acestor obstacole Ss se face cand : exista diferenta mare de plan transversal si sagital intre RC si IM ; asimetrie/pozitie excentrica condil in cav. Glenoida.

III.Tratamentul proteticA.Realizeaza ocluzia terapeuticaA.Realizeaza ocluzia terapeutica (respecta

functionalitatea ocluzala / nu respecta toate particularitatile structurale normale)

B.Evaluarea functionalitatii ocluziei terapeutice:B.Evaluarea functionalitatii ocluziei terapeutice: → spatiul de inocluzie fiziologica acceptabil dpdv

functional (DVO corect evaluata) → raporturi ocluzale stabile, cu conatce bilaterale in

RC → Raporturi ocluzale care sa permita distributia

solicitarilor ocluzale cat mai aproape de axul dintilor→ absenta interferentelor pe traseul RC-IM → absenta interferentelor in miscarile excentrice ale

mandibulei

IV.Tratamentul ortodontic -situatii clinice legate de patologia ocluzala: → malpozitiile dentare primare(anomaliile dentomaxilare) cu posibile consecinte severe asupra

functionalitatii ocluzale → malpozitiile secundare migrarilor(instabilitatii ocluzale) → mapozitiile dentare secundare micsorarii DVO prin pierderea stopurilor ocluzale(de

ex:edentatia molara)

V.(Re)educarea functionala Relatia – medic pacient : Reprezinta o componenta extrem de importanta a actului medical. In cadrulafectiunilor ADM, patologia ocluzogena este legata adesea de acuzefuntionale care prezinta o mare sensibilitate la factori psihoemotionali.

Raportul medic pacient tebuie sa asigure:

-Intelegerea din partea pacientului a simptomelor -Acceptarea de catre pacient -Motivarea pacientului in ceea ce priveste rolul sau in reuzita tratamentului

!medicul are datoria de a recunoaste situatiile in care statusul psihoemotional al pacientului necesita asistenta terapeutica mai specializata.

Deconditionarea parafunctiilor : → uneori e suficient constientizarea (extinctie comportamentala) sau advertismentul medicului ; → metode de substitutie : ex:guma de mestecat in bruxism / sau automonitorizarea.

VI.Fizioterapia Kinetoterapia

-Exercitii de : coordonare, izotonice(cresc amplitudinea de miscare), izometrice(cresc forta de contractie), pentru musculatura gatului

Anestezia si analgezia locala :

→ Refrigeratia , infiltratii anestezice, stimularea electrica transcutana, ultrasunete , ionoforeza, caldura locala(infrarosii), acupunctura.

VII.Tratamentul medicamentos

VIII.Tratamentul Chirurgical

(chirurgia ortognatica)