Diploma

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Hipertrofia benigna de prostata. Aspecte ale rezectiei transuretrala a

prostatei ca metoda de tratament

I. PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Hiperplazia benignã de prostatã (HBP) este una din cele mai comune afecţiuni ale

bãrbatului trecut de vârsta medie, incidenţa ei crescând cu vârsta.

Studii epidemiologice aratã cã 50% din bărbaţii in vârstă de peste 50 de ani şi mai

mult de 95 % din bărbaţii in vârstă de peste 70 de ani, prezintã histologic HBP, aceastã

prevalenţã fiind similarã în toate regiunile de pe glob[1a, 1b].

Standardul tratamentului HBP pe plan mondial îl constituie, în ultimii 30 de ani,

rezecţia transuretrală a prostatei (TURP) [2-7].

În secţia clinică de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca , mai mult de

85% din totalul pacienţilor cu HBP, operaţi în ultimii 3 ani, au fost rezecaţi transuretral

(TURP).

Fiind o afecţiune frecventă, hiperplazia benignã de prostatã, ocupã foarte mult din

activitatea zilnicã a unui urolog ((30%), costul general al tratamentului bolnavului prostatic

fiind foarte ridicat. În S.U.A., se efectueazã anual peste 379.000 prostatectomii transuretrale

ajungându-se ca TURP sã ocupe locul al doilea dintre procedeele chirurgicale, dupã operaţia

de cataractã la bãrbaţii trecuţi de 65 ani.

Ca urmare, s-au gasit alternative terapeutice, mai avantajoase din punct de vedere

economic, cum sunt tratamentele farmacologice (tratamentul cu (-blocante selective,

inhibitori de 5( reductazã, mepartricin), sau nonfarmacologice, nonchirurgicale, minim

invazive (dilataţia cu balon a uretrei posterioare, inserarea de proteze endouretrale,

termoterapia transuretralã, terapia cu laser, ultrasunete) [8-14], acestea deschizând o nouă eră

în tratamentul HBP.

Pagina 1 din 69


Necesitatea creşterii eficienţei medicale şi economice a metodei TURP, a determinat

perfecţionarea instrumentarului endoscopic şi combinaţia între rezectoscop şi tehnologia

endovideo, utilizată în ultimii ani, pe scarã largã, pe plan mondial [4,6,7,14-21].

Magnificaţia optică, de 50 ori, oferitã de monitorizarea video, duce la creşterea

calitãţii actului operator, evidenţiind avantajul tehnicii video TUR faţã de rezecţia clasică.

Avantajele sunt atât pentru pacient (prin rata scãzutã a complicaţiilor, hemostaza

rapidã şi eficientã, reducerea duratei rezecţiei), cât şi pentru urolog, personal şi rezidenţi

[22,23].

2. ANATOMIA PROSTATEI

Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin, situată în spaţiul

pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltată în jurul uretrei. Măsoară 3 cm în

sens vertical, 4 cm transversal şi 2,5 cm sagital, având o greutate de aproximativ 20-25

grame.

Forma prostatei este cea a unei piramide inversate situată între vezica urinară şi

planşeul pelvian. I de descriu o bază – orientată în sus – un vârf, o faţă anterioară, una

posterioară şi două inferolaterale; baza este adiacentă colului vezical iar vârful „tocit” este

partea cea mai inferioară, în contact cu diafragma perineală. Suprafaţa anterioară delimitează

posterior spaţiul retropubic şi este conectată inferior la oasele pubiene prin ligamentele

puboprostatice. Feţele inferolaterale sunt coafate de ridicătorii anali în timp ce faţa

posterioară este situată în faţa rectului de care o separă fascia rectovezicală Denonvilliers.

Ductele ejaculatoare penetrează faţa posterioară chiar sub vezică având un pasaj oblic în

interiorul glandei pentru a se deschide separat în uretra prostatică aproximativ la jumătatea ei

la nivelul veru montanum [3].

La periferie se descrie capsula prostatică formată din două părţi:

capsula falsă – la exterior, fiind o condensare a fasciei endopelvice

capsula adevărată – care este o condensare a ţesuturilor de la periferia prostatei

Principala sursă arterială provine dintr-o ramură a arterei vezicale inferioare şi ramuri

mici din arterele ruşinoase şi rectală mijlocie la nivelul porţiunii inferioare care intră în

prostată la orele 5 şi 7 – zona principală de hemostază în timpul adenomectomiei

transvezicale; ocazional rectala medie este sursa principală. Venele formează un plex între

cele două capsule, foarte bine reprezentat. Vasele limfatice drenează în nodulii iliaci interni.

Pagina 2 din 69


Inervaţia este dublă, simpatică şi parasimpatică de la nivelul plexului prostatic.

(Parasimpatic – S2-S4; Simpatic – T10-L2). Stimularea parasimpaticului creşte rata secreţiei

prostatice iar sub influenţa simpatică lichidul prostatic este expulzat în uretră. Importanţa

inervaţiei simpatice este demonstrată de utilizarea terapiei alfa blocante pentru ameliorarea

fluxului urinar.

Uretra prostatică

Este porţiunea cea mai largă şi cea mai dilatabilă a întregii uretre; are cam 3 cm

lungime şi se întinde de la baza la vârful prostatei; este împărţită într-un segment proximal şi

altul distal, de lungimi aproximativ egale, separate de o angulaţie care se accentuează la

pacienţii cu HBP; este mai aproape de peretele anterior, mai largă la mijloc şi mai strâmtă

dedesubt la nivelul zonei membranoase.

La nivelul peretelui posterior există o creastă formată de mucoasă şi ţesuturile

subjacente numită „creasta uretrală”, de fiecare parte a ei aflându-se sinusul prostatic unde se

deschid ductele prostatice. La jumătatea lungimii acestei creste coliculii seminali (veru

montanum) formează o zonă elevată unde se situează utricula prostatică; de fiecare parte a ei

se deschid ductele ejaculatoare. Veru montanum este un reper foarte important în timpul

intervenţiilor endoscopice, integritatea sa fiind esenţială pentru a avea certitudinea protecţiei

sfincterului striat!

Porţiunea proximală a uretrei e înconjurată de fibre musculare netede, formând

sfincterul preprostatic, cu rol în timpul ejaculării pentru a preveni refluxul lichidului seminal

şi deasemenea rol în menţinerea continenţei. Uretra distală este înconjurată de un sfincter

striat ce reprezintă extensia proximală a sfincterului extern situat distal de vârful prostatei.

Structură histologică

McNeal [24] împarte prostata în 4 zone:

porţiunea cea mai mare este regiunea anterioară sau ventrală, nonglandulară care

formează faţa ventrală, ocupând cam o treime din glandă

Prostata glandulară este împărţită în 3 zone:

zona periferică – reprezintă cam 70% din partea glandulară, ocupând zona laterală şi

dorsală a organului. Ductele zonei periferice se deschid în uretra prostatică distală. În această

zonă se dezvoltă cancerul prostatei

zona centrală – 25%, are formă de ic şi inconjoară ductele ejaculatoare, cu vârful la

nivelul veru montanum şi baza la nivelul colului vezical; este înconjurată de zona periferică

în porţiunea distală şi ductele sale se deschid în proximitatea ductelor ejaculatoare.

Pagina 3 din 69


Zona tranziţională – 5-10%, este cea mai mică porţiune, fiind formată din doi lobi

mici independenţi ale căror ducte se deschid în recesele posterolaterale ale peretelui uretral;

din această zonă se dezvoltă hiperplazia benignă de prostată.

Celulele epiteliului glandular secretă un lichid lăptos, fluid şi tulbure care conţine acid

citric, fibrinolizine, PSA, PAP, zinc, pepsinogen II, plasminogen etc. Aceste substanţe şi

enzime au rol complex în menţinerea motilităţii şi viabilităţii spermatozoizilor.

Epiteliul tranziţional se întinde din uretra prostatică până în ductele prostatice

principale.

Raporturile anatomice ale prostatei

Anterior – simfiza pubiană de care aderă prin ligamentele puboprostatice

Posterior – rectul de care este separată prin fascia lui Denonvilliers, fascie extrem de

rezistentă ce nu permite propagarea cancerului de prostată la nivelul rectului

Lateral – Muşchii ridicători anali

Inferior – diafragma urogenitală şi sfincterul striat al uretrei

Superior – vezica urinară şi veziculele seminale

3. ETIOLOGIA HBP

Etiologia HBP nu este complet lămurită . Ceea ce se cunoaşte cu certitudine este

legătura cu înaintarea în vârstă şi rolul testosteronului şi în special al metabolitului activ al

acestuia dihidrotestosteronul(DHT)[25].

Rolul androgenilor:

Deşi nu androgenii în sine provoacă HBP, dezvoltarea ei necesită prezenţa

androgenilor testiculari în perioada dezvoltării prostatei, la pubertate şi la maturitate; pacienţii

castraţi înainte de pubertate nu dezvoltă BPH.

Testosteronul sub influenţa enzimei 5α reductază se transformă în DHT (90% din

androgenii prostatei sunt sub formă de DHT). Odată cu înaintarea în vârstă cantitatea de

testosteron circulant scade, dar concentraţia de DHT intracelular prostatic rămâne constantă

precum şi numărul receptorilor androgenici. Ca o curiozitate, numărul receptorilor

androgenici de la nivelul penisului scad foarte mult după pubertate în schimb cei de la nivelul

prostatei rămân crescuţi pentru tot restul vieţii, creşterea relativă a nivelelor de estrogeni

Pagina 4 din 69


accentuând exprimarea receptorilor androgenici. DHT cuplat cu receptorul specific

androgenic intracelular pătrunde în

nucleul celulei prostatice şi determină stimularea secreţiei proteice cu hipertofia şi

proliferarea celulară [25, 26].

Există 2 tipuri de 5ά reductază:

tipul 1 este prezentă în ţesuturile extraprostatice (piele, ficat) şi este slab inhibată de

finasterid

tipul 2 este predominantă în ţesutul prostatic fiind esenţială pentru dezvoltarea

prostatei la pubertate şi a ţesutului hiperplazic mai târziu; este inhibată de finasterid

Este posibil ca nivelele circulante de DHT produse în piele şi ficat să joace şi ele un

rol în proliferarea celulelor epiteliale prostatice.

Rolul estrogenilor

Există date de laborator care arată că estrogenii joacă un rol în patogeneza HBP însă

acesta nu este foarte clar. Nivelele serice şi prostatice de estrogeni cresc odată cu vârsta. Se

pare că pacienţii cu HBP voluminoase par să aibă concentraţii mai mari de estradiol circulant

care stimulează expresia receptorilor androgenici.

Teoria interacţiunii dintre stroma şi ţesutul glandular

HBP poate fi rezultatul unui defect la nivelul stromei care în mod normal inhibă

proliferarea celulară. Procesele de formare de noi glande în prostata hiperplazică sugerează

“redeşteptarea” proceselor embrionare prin care stroma prostatică induce dezvoltarea

celulelor epiteliale stimulate de testosteron şi mediate de factori locali de creştere [3].

Factorii locali de crestere: fibroblastic (bFGF), epitelial (EGF), cheratinocitar (KGF),

joacă un rol în patogeneza HBP. În contrast, factorul de crestere tumorala (TGF β) – care este

cunoscut ca un inhibitor al proliferării epiteliale – este scăzut în BPH. O sursă secundară de

factori de creştere în BPH sunt celulele inflamatorii.

Celulele epiteliale răspund mult mai rapid la stimularea androgenică decât cele

stromale care au un “turn-over” mult mai lent, asa explicandu-se dezvoltarea HBP la nivelul

zonei tranzitionale. [25,26]

Teoria alterării echilibrului între proliferarea şi moartea celulelor

Pagina 5 din 69


Apoptoza este un mecanism fiziologic foarte important pentru menţinerea

homeostaziei glandulare normale. După castrare apoptoza se intensifică atât la nivelul

epiteliului luminal cât şi în regiunile distale ale ductelor gladulare. Interacţiunile dintre

factorii de creştere şi hormonii steroizi pot altera balanţa proliferării celulare vs moarte

celulară în HBP.[27]

Factorii genetici şi familiali

Există dovezi puternice că HBP are şi o componentă genetică. Se pare că 50% din

bărbaţii sub 60 ani la care s-a efectuat adenomectomie transvezicală, HBP poate fi atribuită

unei forme ereditare a bolii, spre deosebire de doar 9% la cei peste 60ani.[25] Studiile

efectuate arată că HBP ereditară este caracterizată de prostate mari, peste 80 ml spre

deosebire de HBP non ereditară unde volumul mediu este aproximativ 50 ml. Nivelele serice

de androgeni şi răspunsul la 5ά reductază sunt însă similare la ambele categorii.

4. FIZIOPATOLOGIA HBP

Hiperplazia benignă de prostată începe în zona periuretrală tranziţională a prostatei

prin apariţia unor noduli care se vor dezvolta şi împinge periferic ţesutul prostatic rezultând o

pseudocapulă, zisă şi "capsulă chirurgicală".

O trăsătură particulară a prostatei umane este prezenţa capsulei prostatice care joacă

un rol important în dezvoltarea simptomelor urinare joase (LUTS) prin transmisia presiunii

spre uretră, crescând astfel rezistenţa uretrală. (câinele nu are capsulă prostatică şi nu

dezvolta LUTS!). Evidenţa clinică a importanţei acestui fapt este că TUI-P determină

îmbunătăţirea semnificativă a jetului urinar, în ciuda faptului că volumul prostatei rămâne

acelaşi! Dealtfel dimensiunile prostatei nu se corelează cu gradul obstrucţiei.

Efectele obstrucţiei asupra vezicii urinare şi aparatului urinar superior

Răspunsul vezicii la obstrucţie este unul adaptativ. Multe din simptomele de

prostatism sunt corelate cu modificările funcţiei vezicale (aproximativ o treime din pacienţi

continuă să aibă disfunţii micţionale şi postoperator).

Modificările induse de obstrucţie sunt de două tipuri:

Pagina 6 din 69


modificări care determină instabilitatea detrusorului sau scăderea complianţei – clinic

asociate cu o simptomatologie de polakiurie şi imperiozitate

modificări asociate cu scăderea contractilităţii detrusorului – clinic asociate cu

scăderea forţei jetului urinar, jet întrerupt, creşterea volumului rezidual etc. ce pot duce la

insuficienţa detrusorului. Retenţia acută de urină însă nu trebuie văzută ca o rezultantă

inevitabilă a acestui proces, mulţi pacienţi având o funcţie bună a detrusorului.

Iniţial detrusorul vezical realizează o hipertrofie compensatorie care tinde să

depăşească rezistenţa uretrală. Există o îngroşare a peretelui vezical care pe o perioadă de

timp reuşeşte să depăşească intensitatea obstacolului uretral. Persistenţa obstacolului însă

determină:

- o instabilitate a detrusorului cauză frecventă de micţiune imperioasă

trabecularea peretelui vezical (aspect cistoscopic:"vezică de luptă cu celule şi

coloane").

apariţia reziduului vezical

apariţia diverticulilor vezicali

Reziduul vezical şi diverticuli vezicali sunt factori care favorizează infecţia , litiaza

vezicală şi carcinomul vezical scuamos.

Efectele asupra aparatului urinar superior:

Initial determină uretrohidronefroza bilaterală (uropatie obstructivă) care în final duce

la degenerarea funcţiei renale şi apariţia insuficienţei renale cronice, prin atrofia progresivă a

parenchimului renal (nefropatie obstructivă).

Această stază la nivelul aparatului urinar superior apare prin mai multe mecanisme:

creşterea reziduului vezical şi a presiunii intravezicale la fiecare micţiune împiedică

golirea ureterelor.

pierderea mecanismului valvular al joncţiunii ureterovezicale cu reflux vezicoureteral

în timpul actului micţional.

obstrucţia relativă ureterală realizată de peretele vezical hipertrofiat.

în cazul în care cauza obstrucţiei este reprezentată de o hipertrofie prostatică se mai

adaugă un mecanism - acroşarea - ureterelor "în cârlig" la încrucişarea cu ductele deferente

realizând astfel o obstrucţie ureterală.

Pagina 7 din 69


5. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia hipertrofiei de prostatã este cauzatã de un complex de interacţiuni

dintre prostatã şi vezica urinarã. Simptomele sunt rezultatul interrelaţiei între obstrucţia

fluxului urinar subvezical, prin dezvoltarea adenomului şi mecanismele adaptative ale

detrusorului, dependente de inervaţia -adrenergicã. Aceste interacţiuni dau naştere la 2

categorii de simptome: obstructive şi iritative (Tabel 1). Aceasta depinde de mãrimea

prostatei, creşterea rezistenţei uretrale şi de abilitatea vezicii urinare de a genera creşterea

presiunii pentru menţinerea fluxului urinar.

Comunitatea urologică foloseşte astãzi terminologia recomandatã de P. Abrams, în

1993 [28]:

LUTS (lower urinary tract symptoms) în loc de “prostatism”;

simptome de golire în loc de simptome obstructive;

simptome de stocare în loc de simptome iritative;

Simptomele iritative (de stocare): polakiuria şi micţiunea imperioasă ce acompaniazã

obstrucţia, evidenţiază instabilitatea detrusorului. Deşi mecanismul celular de instabilitate

muscularã ramâne incert, contracţia survine în timpul umplerii vezicii urinare, probabil prin

scãderea pragului pentru musculatura netedã; obstrucţia, de asemenea, poate altera fibrele

nervoase, dând senzaţia de vezică plinã la un volum redus al urinei. Polakiuria şi micţiunea

imperioasã, dacã persistã, dau naştere la nicturie. Producţia crescutã de urinã pe timpul nopţii,

în multe cazuri poate agrava nicturia. Dacã prostata continuã sã creascã în volum, duce la

creşterea rezistenţei uretrale şi vezica urinarã devine incapabilã sã compenseze, fluxul urinar

scade şi golirea vezicii este incompletã [29, 30].

Simptome obstructive (de golire):

Dintre simptomele comune obstrucţiei enumerăm: scãderea forţei, diametrului şi

capacitãţii de proiecţie a jetului urinar, dificultăţi în iniţierea micţiunii, întreruperea jetului

urinar şi senzaţia de golire incompletă a vezicii urinare. Interesant este cã senzaţia de golire

incompletã a vezicii urinare nu poate fi bine corelatã cu prezenţa urinei reziduale, de mult ori

sugerând o alterare în mecanismul nervos de control al actului micţional.

Tabel 1.Simptomatologia comunã a pacienţilor cu

hiperplazie benignã de prostatã necomplicatã

Pagina 8 din 69


Simptome iritative

(de stocare)

Simptome obstructive

(de golire)

disuria

polakiuria

micţiunea imperioasă

nicturia

ezitarea (dificultãţi în iniţierea jetului urinar)

intermitenţa (întreruperea jetului urinar)

reducerea forţei şi diametrului urinar

picurarea terminalã

senzaţia de golire incompletă a vezicii

Aceasta este simptomatologia comunã pacienţilor cu adenom de prostatã necomplicat.

Simptome date de complicaţiile HBP:

Retenţia acută de urinã – este, de cele mai multe ori, rezultatul decompensãrii

detrusorului. Dar şi alţi factori pot determina retenţia acută de urinã, cum ar fi: medicaţia (-

simpaticomimeticã, supraadãugarea unei infecţii prostatice sau depãşirea capacitãţii de

distensie a vezicii urinare [26,30];

Incontinenţa urinară – poate surveni la pacienţii cu adenom de prostată, ca rezultat al

dezechilibrului contracţiilor vezicale. Presiunea detrusorului la bãrbaţii cu obstrucţie

importantă poate atinge un nivel pe care pacienţii nu-l pot controla. Este aşa-zisa incontinenţă

prin “supraplin” [29, 31];

Infecţia urinară – poate complica adenomul de prostatã. Ea apare de obicei la pacienţii

cu reziduu vezical postmicţional [32-34];

Hematuria – nu este un simptom obişnuit la pacienţii cu adenom de prostată, dar poate

apãrea în douã situaţii: adenom mare, care poate produce ruptura venelor submucoase de la

nivelul colului vezical sau adenom complicat cu litiazã vezicalã secundarã. In această ultimă

situatie hematuria apare după efort[29];

Nu de puţine ori, îndeosebi în aria noastră geograficã, pacienţii se prezintã la consult

cu simptomatologie uremicã (greturi, varsaturi, paloare tegumentara, inapetenta, prurit etc)

datoritã neglijãrii simptomelor iniţiale, persistenţei şi accentuării obstrucţiei care, în final, a

produs stază la nivelul aparatului urinar superior.

Pagina 9 din 69


Desigur, la bolnavii cu adenom de prostatã complicat nu se mai pune problema

cuantificãrii simptomelor, ei având indicaţie operatorie clasicã sau endoscopicã. Tentativele

de cuantificare se referã la cei aproximativ 60-70% din pacienţi, care prezintã simptomele ce

sugereazã prezenţa unei obstrucţii a colului vezical, secundară unei hipertrofii benigne de

prostatã.

Manifestările clinice trec prin 3 faze:

Faza de prostatism: polakiurie nocturnă moderată (2-3 micţiuni pe noapte), disurie

însoţite de celelalte simptome descrise mai sus

faza de retenţie cronică incompletă de urină fără distensie: accentuarea simptomelor

mai sus menţionate

faza de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală – reziduu vezical peste 300

ml când apar cu frecvenţă crescută semnele datorate complicaţiilor

Simptomele sunt mai accentuate în sezonul rece, după ingestia de alcool, tratamente

diuretice, simpatomimetice sau parasimpaticolitice.

La examenul obiectiv local constatăm:

La tuşeul rectal (efectuat de preferinţă cu pacientul pe masa ginecologică după ce a

fost invitat să îşi golească vezica urinară pentru a efectua palpare bimanuală) se constată o

prostată mărită în volum (4-5 cm în medie) cu şanţ median şters, suprafaţă regulată, margini

bine delimitate, consistenţă ferm-elastică, nedureroasă la palpare, mobilă faţă de ţesuturile din

jur. Tuşeul este important atât pentru a aprecia dimensiunile prostatei cât şi pentru

diagnosticul diferenţial cu cancerul de prostată cu care nu de puţine ori poate coexista HBP!

Palparea hipogastrică poate decela prezenţa globului vezical – formaţiune

hipogastrică bine delimitată de consistenţă elastică ce poate ajunge până la nivelul

ombilicului ce prezintă matitate la percuţie

Cei mai mulţi dintre pacienţii care solicită un tratament pentru hipertrofie benignã de

prostatã, o fac din cauza necazurilor pe care le aduc simptomele, care le afecteazã calitatea

vieţii [30, 31]. De aceea, atenţia trebuie îndreptată spre cuantificarea acestor simptome, atât

pentru a determina severitatea bolii, cât şi pentru a stabili rezultatele tratamentului.

Ameliorarea sau dispariţia simptomelor este singurul rezultat important pentru pacienţi. Ei nu

Pagina 10 din 69


sunt interesaţi de detalii ca fluxul urinar, presiunea detrusorului sau factori de rezistenţă

uretralã.

Dând un rol central simptomelor în hipertrofia benignã de prostatã este important a

avea instrumente de evaluare a acestor simptome şi de a urmãri pacienţii în timp, pentru a

determina atât progresia bolii, cât şi tratamentul adecvat.

Pe parcursul timpului s-au fãcut mai multe încercãri de a obţine un instrument de

evaluare a situaţiei simptomelor prostatice. Singura încercare care s-a materializat şi a fost

acceptată de comunitatea urologică internaţională a fost scorul AUA (Asociaţia Urologilor

Americani). Scorul AUA a fost aprobat de un grup internaţional de experţi şi, pe plan

internaţional, acest test este intitulat Scorul Internaţional al Simptomelor Prostatice (IPSS).

Acest scor reprezintă o facilitate care poate fi folosită de pacient pentru a-şi măsura

severitatea simptomelor şi care grupează pacienţii în 3 categorii de simptome: uşoare (scor 0-

7), moderate (scor 8-19) şi severe (scor 20-35).

Care este modul de abordare din punct de vedere terapeutic a unui bolnav cu HBP în

funcţie de severitatea simptomelor prostatice?

Pacienţii cu simptome uşoare (SISP 0-7) nu necesită tratament (watchful waiting)

[16].

Pacienţilor cu simptomatologie moderată (SISP 8-19), le putem oferi mai multe

alternative: watchful waiting, tratament medicamentos sau tratament chirurgical, în funcţie şi

de investigaţiile obiective paraclinice [35].

Pentru pacienţii cu simptomatologie severă (SISP > 20) optăm între tratamentul

medicamentos sau chirurgical în funcţie de prezenţa sau absenţa complicaţiilor.

6. INVESTIGAŢII

Examinări de laborator

Hemoleucograma pentru a stabili gradul de anemie sau eventualele infecţii cu

leucocitoză

Coagulograma este obligatorie la orice intervenţie chirurgicală

Ureea şi creatinina serică pentru a decela pacienţii cu insuficienţă renală obstructivă

Examenul de urină şi urocultura pentru decelarea pacienţilor cu infecţie urinară

asociată HBP

Fosfataza acidă prostatică (PAP)

Antigenul prostatic specific (PSA)

Pagina 11 din 69


Determinarea antigenului prostatic specific (PSA).

PSA este o glicoproteinã care provine numai din epiteliul prostatic, de aceea ea este

produsã atât de ţesutul benign, cât şi de cel malign.

Valoarea normală este 0 – 4 ng/ml.

PSA-ul variazã în funcţie de greutatea prostatei [36, 37] şi vârstă [38]. Interpretarea

valorilor antigenului prostatic specific:

• 0.5-4 ng/ml → normal

• 4-10 ng/ml → 20% şanse de adenocarcinom

• > 10 ng/ml → peste 50% şanse de adenocarcinom

• creştere >20%/an → se impune biopsia prostaticã

Nivelul seric al PSA prezintã o tendinţã de creştere cu vârsta. De aceea, este necesarã

ajustarea valorii normale a PSA în funcţie de vârstã (Tabel 2):

Tabel 2 Nivelul seric al PSA

în funcţie de vârstă

Vârsta (ani) PSA (ng/ml)

40-49 2.5

50-59 3.5

60-69 4.5

70-79 6.5

Activitatea proteolitică a PSA în sânge este inhibată de formarea ireversibilă de

complexe cu inhibitori de proteine cum ar fi: alfa 1 antichimotripsina, alfa 2 macroglobulina

şi alte proteine de fază acută. PSA mai poate fi prezent în sânge sub formă liberă (free PSA)

dar este inactiv din punct de vedere al activităţii proteolitice. Mai multe studii au arătat faptul

că procentul de PSA liber este mai scăzut la pacienţii care au cancer prostatic faţă cei cu

afecţiuni benigne sau cei sănătoşi. Raportul PSA liber/ PSA total creşte sensibilitatea şi

specificitatea la pacienţii cu PSA total 4-10 ng/ ml. De aici se desprinde concluzia că

pacienţii cu PSA total între 4-10 ng/ ml au nevoie de determinarea procentului freePSA.

Probabilitatea cancerului prostatic creşte cu scăderea procentului freePSA şi cu înaintarea în

Pagina 12 din 69


vârstă. La majoritatea pacienţilor raportul freePSA/ PSA total este între 20-30%. În cancerul

de prostată cu PSA total între 4-10 ng/ ml acest raport scade sub 20%.

Rolul primordial al PSA seric este acela de a depista cancerul prostatic coexistent

adenomului [36-38]. PSA poate servi ca test screening pentru detectarea precoce a cancerului

de prostatã; este obligatoriu de efectuat la pacienţii cu suspiciune clinicã sau ecograficã de

adenocarcinom sau la bolnavii cu cancer prostatic operat (prostatectomie radicalã) pentru

urmãrirea recidivelor.

2. Ecografia:

Ecografia transabdominalã: este o examinare simplã şi noninvazivã [3, 26].

Investigaţia permite o apreciere bunã asupra mãrimii prostatei, în special prin proiecţia

intravezicală a glandei. De obicei, jumãtatea superioarã şi medianã a glandei este bine

vizualizatã însã porţiunea apicalã este mai greu de apreciat fiind situatã retrosimfizar.

Calitatea ecografiei transabdominale este scãzutã la pacienţii obezi şi cei cu cicatrici

abdominale postchirurgicale sau cateterizaţi suprapubian. Este în special aplicabilă la

pacienţii cu patologie anală concomitentã (stenoze, cancer, fistule, anus iliac). Detaliile

arhitecturii intraglandulare sunt sãrace prin acest gen de examinare şi cancerele mici nu sunt

detectate când sunt situate în lobul posterior sau la nivelul apexului. Examinarea este utilã la

detectarea cancerului vezical, concomitent sau a litiazei vezicale şi pentru aprecierea

volumului vezicii urinare.

Ecografia transabdominală este utilă în diagnosticul diferenţial cu tumorile vezicale,

în diagnosticul complicaţiilor HBP (litiază vezicală, ureterohidronefroză

bilaterală) şi în aprecierea reziduului vezical postmicţional. Un ecografist cu

experienţă poate surprinde la examinarea transabdominală hipertofia peretelui vezical şi

eventualii diverticuli.

Mãrimea prostatei poate fi uşor determinatã prin ecografie. Volumul prostatei şi

greutatea ei sunt aproximativ egale, deoarece densitatea ţesutului prostatic este 1. Mãsurarea

volumului prostatei prin ecografie transrectalã se face cu ajutorul formulei elipsoide:

Volumul = 0,52 (lungimea X lãţimea X adâncimea) [26 a]

Aprecierea volumului prostatei este necesară în stabilirea conduitei terapeutice.

Ecografia transrectalã (TRUS): este metoda de elecţie pentru examinarea ecograficã a

prostatei [3, 5, 26a]. Aparatele moderne permit rotirea transductorului, astfel încât scanarea

prostatei sã fie fãcutã atât transversal, cât şi longitudinal. Imaginea ecograficã transrectalã a

Pagina 13 din 69


prostatei este rotundã, hipoecogenã în jumãtatea anterioarã, care reprezintã structura

periuretralã. ţesutul periferic este mai omogen decât suprafaţa periuretrală. Se foloseşte

îndeosebi pentru diagnosticul diferenţial cu cancerul de prostată.

3. Urofluometria

Introducerea urofluometriei permite un grad de obiectivitate în studiile jetului urinar.

Elementul cel mai uşor de cuantificat prin această metodă este fluxul urinar maxim

(Qmax). Majoritatea urologilor sunt de acord că un flux urinar < 10 ml/s aproape întotdeauna

se asociazã cu obstrucţia, iar cele care depãşesc 15 ml/s, de obicei, dar nu întotdeauna, exclud

obstrucţia.

4. Examinări radiologice

a. Radiografia renovezicală simplă indicată la pacienţii cu HBP şi litiază vezicală

secundară.

b. Uretrografia retrogradă folosită doar pentru diagnosticul diferenţial cu stricturile

uretrale oferă imaginea clasică de “uretră în iatagan” în HBP.

c. Urografia

Nu se efectuează de rutină deoarece informaţiile pot fi furnizate de examenul

ecografic. Îşi păstrează indicaţia în cazul HBP complicată cu hematurie. Clişeele urografice

ne arată amprenta prostatei pe vezica urinară (vezica în semilună), uretere în “cârlig de

undiţă”, diverticuli vezicali, litiază vezicală, hidronefroză bilaterală, reziduu vezical pe

cistograma postmicţională.

d. Tomografia computerizată şi RMN – nu se folosesc în diagnosticul HBP. Sunt utile

doar în stadierea cancerului de prostată.

5. Uretrocistoscopia – nu se efectuează de rutină însă este obligatorie în cazul HBP cu

indicaţie chirurgicală.

Evidenţiază: - lungimea uretrei prostatice (importantă de ex în cazul efectuării

ulterioare a TUMT, TURP sau adenomectomie transvezicală) care poate apare comprimată

lateral de lobii prostatici (“kissing lobes”),(imaginea 8)

lobul median

la nivelul vezicii - trabecularea pereţilor, diverticuli vezicali, calculi sau leziuni

asociate (tumori vezicale), poziţia meatelor ureterale.

Pagina 14 din 69


7. TRATAMENTUL HBP

În încercarea de a reduce costul tratamentului HBP, au apãrut în ultimul deceniu o

mie de noi tratamente la pacienţii cu hiperplazie benignã de prostatã. Fãrã a insista prea mult

asupra lor, voi enumera posibilitãţile existente la data actualã în arsenalul terapeutic al

pacienţilor cu HBP:

Urmãrirea fãrã tratament (watchfull waiting);

Aceastã atitudine este justificatã prin evoluţia naturalã a bolii, un procent semnificativ

de bolnavi prezentând o stabilizare clinicã (30%) sau o ameliorare a simptomatologiei (15%)

[16].

Tratamentul medicamentos:

Fitoterapia

-blocantele

Inhibitorii de 5-reductazã

Terapia cu extracte de plante (Pygeum africanum, Hypoxis rooperi, Urtica spp,

Serenoa repens, Decale cereala etc.) este foarte popularã în Europa, însã la data actualã nu

existã studii care sã ateste superioritatea acestor produse faţã de placebo [39].

Alfa-blocantele selective – Alfuzosin, Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, s-au

dovedit eficace prin înlãturarea componentei dinamice a obstrucţiei, creşterea fluxului urinar

şi ameliorarea simptomelor.

Astazi aceasta clasa de medicamente este cel mai mult utilizata in terapia

farmacologica a HBP [40].

Inhibitorii de 5 alfa-reductaza actioneaza pe componenta statica, tisulara a obstructiei

si reduce volumul prostatei la 2/3 din pacienti cu aproximativ 30%. Finasterida si Dutasterida

sunt eficiente la bolnavii cu HBP > 40 g [41].

Tratamentul chirurgical:

TURP (rezectia transuretrala a prostatei)

TUIP (incizia transuretrala a prostatei)

TUVP (electrovaporizarea prostatei)

Pagina 15 din 69


Operatia deschisa

TURP ramane cea mai utilizata si cea mai eficienta metoda de tratament al HBP [2, 3,

8, 22, 23].

TUIP [35] si TUVP [8] au devenit metode chirurgicale extrem de populare in lumea

urologica deoarece tehnica este simpla iar rezultatele sunt foarte bune daca indicatia

terapeutica este corecta (prostata < 30 g fara lob median).

Operatia deschisa se adreseaza pacientilor cu HBP de dimensiuni mari complicata cu

litiaza vezicala secundara multipla sau cu diverticuli mari.

Tratamentul minim invaziv include un număr relativ mare de proceduri:

Dilataţia cu balon a uretrei prostatice

Stenturile endouretrale prostatice

Proceduri LASER (TULIP, VLAP, ILC, HoLRP)

Ablaţia prostatei cu unde de radiofrecvenţă (TUNA)

Ultrasunete de înaltă frecvenţă focalizate (HIFU)

Termoterapia transuretrală cu microunde (TUMT)

Criochirurgia prostatei

Hipertermia transuretrală sau transrectală

Chemoablaţia prostatei

WIT (water induced thermotherapy)

Terapia cu plasmă (Plasma KineticR)

Unele metode au fost abandonate (dilataţia cu balon şi hipertermia transuretrală sau

transrectală) altele (HIFU, chemoablaţia prostatei, WIT şi terapia cu plasmă) sunt folosite

numai în trialuri clinice, iar unele metode sunt frecvent utilizate (stenturile, TUMT, HoLRP).

Stenturile prostatice temporare sau permanente au şi ele numeroase contradicţii, iar

rezultatele sunt bune doar pe termen scurt. Apariţia stenturilor prostatice biodegradabile poate

fi o soluţie de viitor la pacienţii bine selecţionaţi [3].

TUNA continuã sã fie o metodã terapeuticã populatã, deoarece poate fi uşor efectuatã

în anestezie regionalã, bolnavul necesitând internare de o zi. Studii urodinamice recente [37]

aratã cã obstrucţia se menţine în 83% din cazuri la 3 luni de la tratament.

Termoterapia transuretralã cu microunde (TUMT) este o metodã preferatã de mulţi

urologi [9], deoarece produce o ameliorare a simptomatologiei în peste 50% din cazuri, la un

Pagina 16 din 69


preţ de cost scãzut (1/2 din costul TURP). Se pare însã cã rezultatele pe termen lung sunt

slabe.

În ultimii 5 ani, termoterapia ultilizând energie înaltã prin apariţia Prostatron-ului a

început sã fie utilizatã tot mai frecvent în tratamentul HBP. Un studiu european multicentric

recent [9] aratã cã majoritatea pacienţilor urineazã bine dupã tratament, dar rata de

morbiditate este totuşi mare. Terapia cu laser în HBP, are foarte mulţi adepţi, însã cu toate cã

îmbunãtãţeşte fluxul urinar, necesitã un numãr mare de retratamente dupã un an [10-12].

HIFU şi hipertermia: dupã un început încurajator al utilizãrii acestor metode în tratamentul

HBP, popularitatea a scãzut, ele fiind practic abandonate [8].

Toate aceste tratamente minim invazive nu dau rezultate mai bune decât TURP

privind raportul risc/beneficiu. Ele însã sunt utile la pacienţii cu fenomene obstructive severe

sau complicaţii ale HBP, ca o alternativã la intervenţia chirurgicalã ce nu poate fi efecuatã

datoritã riscului operator major.

Fitzpatrick face o analizã a tuturor metodelor moderne de tratament şi ajunge la

concluzia cã la data actualã, rezecţia transuretralã a prostatei rãmâne standardul tratamentului

HBP pre plan mondial [2].

II. PARTEA PERSONALĂ

1. MATERIAL ŞI METODÃ

În perioada 1 ianuarie 2003- 31 iunie 2005, au fost internaţi şi operaţi endoscopic în

Secţia clinică de Urologie a spitalului clinic municipal Cluj Napoca, un număr de 876

pacienţi cu hiperplazie benignă de prostatã (HBP).

Operaţia a constat în rezecţia endoscopică a prostatei (TURP). La 315 pacienţi

rezecţia a fost clasică, iar la 561 pacienţi (62.6%) a fost monitorizată video (video TURP).

Această parte a lucrării urmăreşte analiza caracteristicilor pacienţilor cu HBP luaţi în

studiu şi indicaţia operatorie de rezecţie transuretrală, tehnici ale rezecţiei şi instrumentarul

utilizat, precum şi îngrijirile postoperatorii acordate pacienţilor operaţi.

Caracteristicile pacienţilor

Pagina 17 din 69


Pacienţii cu hipertrofie benignă de prostatã care au beneficiat de rezecţie endoscopicã

au fost împãrţiţi în două loturi. Lotul I, cuprinde 561 bolnavi cãrora li s-a efectuat video

TURP şi lotul II – 315 bolnavi cu adenom de prostatã rezecat fãrã monitorizare video.

Selecţia pacienţilor s-a efectuat după un consult clinic şi un protocol de investigaţii

recomandat de Consiliul Internaţional al Prostatei.

Consultul clinic a constat într-o anamnezã atentã, un examen obiectiv complet,

inclusiv tuşeu rectal şi completarea de cãtre bolnav a chestionarului SISP recomandat de

Consiliul Internaţional al Prostatei.

Rolul anamnezei este deosebit de important în separarea simptomelor de tract urinar

inferior (LUTS – lower urinary tract symptoms) în simptome de golire (obstructive) şi

simptome de stocare (iritative) şi în decelarea oricãror alte afecţiuni sau medicamente care

pot influenţa actul micţional şi să ridice probleme de diagnostic diferenţial, sau la posibile

concomităţi patologice frecvente la grupa de vârstã la care HBP se manifestã în mod obişnuit.

Separarea simptomatologiei bolnavilor cu HBP în simptome obstructive şi simptome

iritative este necesarã, deoarece pacienţii la care predominã simptomatologia obstructivã,

rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai bune decât la cei la care predominã

simptomatologia iritativã [26, 29, 30]. Simptomele întâlnite la bolnavii cu HBP luaţi în studiu

sunt redate în Tabelul 3.

Este surprinzãtor faptul cã adresabilitatea la medicul specialist urolog lasã de dorit în

ţara noastrã, datoritã situaţiei socio-economice precare şi datoritã educaţiei sanitare deficitare

la nivel populaţional general. Aşa se explică faptul cã un procent relativ mare de bolnavi se

interneazã în stadiul avansat al bolii, cu simptome care trãdeazã complicaţii ale adenomului

de prostatã: retenţia acutã de urinã, pseudoincontinenţa urinarã prin prea plin, hematuria sau

chiar simptome de insuficienţã renalã cronicã obstructivã. De exemplu, pe lotul nostru, din

totalul de 876 bolnavi, 55 bolnavi (7%) aveau insuficienţă renalã cronicã cu distensia

bilateralã a aparatului urinar superior, la internare.

Toţi pacienţii cu HBP complicată au indicaţie operatorie absolută [35].

Simptomele care îl supãrau pe pacient au fost predominant obstructive la lotul luat în

studiu.

Simptomatologia expusã se întâlneşte la fiecare bolnav în parte într-un mod variabil.

Acest fapt a determinat Consiliul Internaţional al Afecţiunilor Prostatei să

recomande folosirea unor chestionare acceptate cvasiuniversal, care sã cuantifice

simptomatologia legatã de HBP.

Pagina 18 din 69


Tabel 3 Simptomatologia bolnavilor cu HBP luaţi în studiu

Simptome Tipul Frecvenţa

Iniţierea dificilă a micţiunii

Polakiurie

Disurie

Micţiune prelungită, intermitentã

Jet urinar slab

Senzaţia de golire incompletã a vezicii

Picurarea terminalã

Micţiunea imperioasă

Nicturia

Pseudoincontinenţa prin prea plin

Retenţia acută de urinã

Hematuria

Simptome date de IRC obstructivã

obstructiv

iritativ

iritativ

obstructiv

obstructiv

obstructiv

obstructiv

iritativ

iritativ

obstructiv

obstructiv

—

—

32%

75%

25%

30%

62%

58%

23%

15%

47%

16%

28%

5%

7%

Deşi corelarea cu mãrimea adenomului şi cu gradul de obstrucţie este scãzutã, totuşi

scorul simptomatologic prostatic (I-PSS, SISP), este un instrument deosebit de util în

evaluarea şi urmãrirea evoluţiei clinice a unui bolnav, precum şi în aplicarea eficacitãţii unei

anumite terapii [6, 15, 17, 19].

Dupã explicarea întrebãrilor, pacienţii noştri şi-au completat chestionarul.

Pe lotul studiat, scorul simptomelor la internare a fost în medie de 20.6 puncte la lotul

I (video TURP), cu limite între 12-31 puntcte şi de 20.8 la lotul II de bolnavi (TURP clasic),

cu limite între 11-32 puncte.

Nici unul din bolnavii cu HBP care au avut indicaţie de rezecţie transuretrală a

prostatei nu a avut scor mic (SISP ≤ 7) la internare.

Scorul simptomatologic prostatic evaluat la pacienţii luaţi în studiu înainte de operaţie

a fost mediu (SISP 8-18) la 325 bolnavi din lotul I şi 193 bolnavi din lotul II şi mare (SISP ≥

19) la 236 bolnavi din lotul I şi 121 bolnavi din lotul II. Valorile sunt comparative la cele

douã loturi şi sunt redate procentual în graficul de mai jos (Fig 1):

Fig 1. SISP la internare

Pagina 19 din 69


O altã problemã importantã care trebuie culeasã din anamezã este problema potenţei

la pacienţii cu HBP, deoarece majoritatea sunt pacienţi în vârstă şi este bine sã ştim cine este

potent şi cine este impotent înainte de operaţie [42]. Am întâlnit un procent de 25-30% de

bolnavi cu impotenţă erectilã (lotul I – 26.5% şi lotul II – 28.8%).

Vârsta medie a pacienţilor la lotul nostru a fost de 67.5 ani (55-89) la pacienţii cărora

li s-a efectuat video TURP şi de 67.8 ani (54-86 ani) la pacienţii cu TURP clasic.

Tuşeul rectal este examenul clinic cu cea mai mare valoare diagnosticã pentru HBP şi

reprezintã un mijloc eficient de diagnostic diferenţial clinic cu principalele afecţiuni ce

prezintă simptomatologie asemãnãtoare. De aceea, face parte în mod obligatoriu din

protocolul de examinare preoperatorie şi de urmãrire postoperatorie la bolnavii cu HBP.

Referitor la stabilirea dimensiunilor glandei , acestea nu pot fi apreciate cu acurateţe prin

simplul tuşeu rectal. O prostată de dimensiuni mici asociatã cu o distensie vezicalã

importantã poate crea falsa impresie a unui adenom mare la tuşeu. De asemenea, hipertrofia

importantã, preponderent pe seama lobului median, poate crea impresia falsã a unui adenom

mic la tuşeul rectal. Tuşeul rectal este valoros însã pentru elementele de diagnostic diferenţial

pe care le oferã [43].

La toţi pacienţii luaţi în studiu s-au efectuat de rutinã: examen sumar de urinã,

uroculturã, probele de funcţie renalã, probele de coagulare şi electrocardiograma.

Urocultura a evidenţiat prezenţa infecţiei urinare preoperator în 23.5% din cazuri (206

bolnavi). La aceştia a fost tratatã infecţia urinarã înainte de operaţie pentru a preveni

eventualele complicaţii septice postoperatorii.

Insuficienţa renală obstructivã a fost detectatã la 55 bolnavi cu HBP, care au trebuit sã

aştepte între 2 sãptãmâni şi 3 luni preoperator, pânã la normalizarea ureei şi creatininei serice.

Pagina 20 din 69


La pacienţii care au avut suspiciune clinică de adenocarcinom prostatic, s-a dozat

antigenul prostatic specific (PSA-ul seric). Desigur, acesta trebuie efectuat la toţi bolnavii cu

hipertrofie prostatică pentru decelarea precoce a unui eventual cancer prostatic [36], dar

posibilitãţile de dozare curentã a PSA-ului existã la Cluj doar de 2 ani, astfel încât din lotul

nostru de bolnavi, în numai 10% din cazuri (86 pacienţi) s-a dozat antigenul prostatic

specific.

La nici unul din bolnavii analizaţi de noi PSA-ul nu a fost mai mare de 10 ng/ml.

În stabilirea indicaţiei operatorii la bolnavii cu HBP, este absolut necesară analiza a

doi parametrii: greutatea prostatei şi determinarea reziduului urinar vezical postmicţional

[35].

Aceşti doi parametrii se determinã prin ecografie abdominalã pre- şi postmicţionalã.

Ecografic se mãsoarã cele 3 diametre ale prostatei – vertical, sagital şi transversal – şi,

considerându-se prostata sfericã, se mãsoarã volumul prostatei prin înmulţirea celor 3

diametre cu П/6. Considerând densitatea prostatei aproximativ 1, volumul este practic egal cu

greutatea.

Greutatea prostatei a fost, în medie, de 44.3 grame, cu limite 18.5-103 g la lotul I şi de

41.6 grame, cu limite 17.2-75.6 g la lotul II de bolnavi.

Tot cu ajutorul ecografiei abdominale s-a determinat la toţi bolnavii reziduul vezical

postmicţional , prin scăderea volumului urinar eliminat în timpul actului micţional din

volumul total al urinei măsurat ecografic la pacientul cu vezica urinarã

plinã. De asemenea, postmicţional s-a efectuat ecografia de control, care evidenţia

volumul de urină rezidual calculat [37].

La pacienţii noştri, reziduul vezical a fost în medie de 112 ml (25-250 ml) la lotul I şi

122 ml (25-275 ml) la lotul II. Din aceste considerente, ecografia abdominalã este obligatorie

în protocolul de diagnostic şi pentru stabilirea conduitei terapeutice la pacienţii cu HBP.

Totodatã, ecografia abdominalã mai poate decela eventualele complicaţii date de

adenomul de prostatã, cum ar fi litiaza vezicalã, distensia aparatului urinar superior şi poate

contribui la diagnosticul afecţiunilor concomitente: tumori vezicale, litiazã vezicala etc

Ecografia transrectalã a fost efectuată la aproximativ 10% din pacienţi (87 bolnavi cu

HBP) pentru aprecierea mai exactã a dimensiunilor glandei sau când am avut suspiciunea de

adenocarcinom prostatic. Urografia nu mai reprezintã la data actualã o metodã de investigaţie

utilã în stabilirea diagnosticului şi conduitei terapeutice la bolnavii cu HBP. Totuşi, trebuie

Pagina 21 din 69


efectuatã la bolnavii cu hematurie, cu stazã unilateralã sau cu citologie pozitivã pentru

tumorile uroteliale sau la bolnavii cu HBP foarte importantã (> 100 grame) sau HBP cu

litiază vezicală secundară, unde intrã în discuţie operaţia deschisă (Fig 2). Pe lotul nostru de

pacienţi am recurs la această examinare doar în 16% din cazuri (420 pacienţi).

În tabelul 4 sunt redate caracteristicile

pacienţilor supuşi rezecţiei transuretrale la cele

douã loturi de pacienţi. Se observã cã toţi aceşti

parametrii sunt comparabili la cele douã loturi de

pacienţi.

Tabel 4 Caracteristicile pacienţilor supuşi rezecţiei transuretrale

Caracteristicile pacienţilor Lot I Lot II

Vârsta medie 67.5 ani (55-89) 67.8 ani (54-86)

Greutatea prostatei (g) 44.3 (18.5-103 41.6 (17.2-75.6)

Reziduu vezical postmicţional (ml) 112 (25-250) 122 (25-275)

Impotenţa erectilă (%) 26.5% 28.8%

Simptome la internare predominat predominant

Pagina 22 din 69

Fig 2: Adenom prostatic voluminos cu litiază vezicală

secundarăşi indicaţie de operaţie deschisă


obstructive obstructive

Scor prostatic (SISP) 20.6 (12-31) 20.8 (11-32)

Tehnica rezecţiei

Rezecţia transuretralã a prostatei se efectueazã cu pacientul în poziţie de litotomie, cu

coapsele ridicate la 45o faţă de orizontalã şi gambele aşezate pe suporturile Lloyd-Davis.

Perna diatermicã este aşezatã fie sub sacru, fie pe coapsã.

Urologul trebuie sã se asigure cã instrumentarul endoscopic este în bune condiţii de

funcţionare. De asemenea, trebuie să avem instrumentar de rezervã steril pentru orice

eventualitate. Orice defecţiune a aparaturii endoscopice ce nu poate fi remediat imediat, poate

determina un dezastru intraoperator cu consecinţe grave pentru bolnav.

Dupã ce pacientul a fost poziţionat corect, se badijoneazã cu iod organele genitale,

perineul, jumãtatea inferioarã a abdomenului şi treimea superioarã a coapselor, dupã care se

drapeazã câmpul operator.

Instrumentarul utilizat a fost rezectoscopul Storz dublu curent 26 Ch, conectat la un

sistem endovideo, în majoritatea cazurilor

Pentru prostatele medii şi mari – în general la adenomul peste 30 grame – rezecţia s-a

desfăşurat în hipopresiune folosind drenajul suprapubian în timpul operaţiei, prin

trocardizarea vezicii.

Aceastã tehnicã creeazã posibilitatea unei rezecţii mai rapide în condiţii de lucru mai

bune. Holmquist şi colab. [44] comparã rezecţia în hipopresiune folosind rezectoscopul dublu

curent Iglesias cu drenajul suprapubian şi remarcã o scãdere a duratei operaţiei cu 1/3 şi,

implicit, a ratei complicaţiilor dacã se foloseşte drenajul suprapubian.

Înainte de a începe rezecţia propriu-zisă, uretra trebuie lubrefiatã bine cu gel steril sau

uleI de glicerinã steril, iar calibrul uretrei trebuie adaptat la instrumentarul endoscopic. Acest

lucru se realizeazã fi prin dilatarea uretrei cu bujii metalice pânã la calibrul 30 Ch, fie prin

uretrotomie internã Otis.

S-a practicat uretrotomia internã Otis de rutinã la toţi bolnavii, deoarece scade

spectaculos incidenţa stricturilor uretrale post TURP [7, 16].

Uretrocistoscopia preoperatorie este obligatorie la toţi bolnavii. Preocuparea este de a

încerca să evaluãm dimensiunile glandei şi de a aprecia distanţa de la veru montanum la colul

vezical şi de a examina meticulos toatã suprafaţa vezicii urinare, pentru a repera orificiile

Pagina 23 din 69


ureterale şi a depista eventualii diverticuli vezicali sau tumori vezicale asociate ori calculi

vezicali.

Lichidul de irigaţie folosit de noi din consideraţii economice a fost apa sterilă.

Aceasta are avantajul unei vizibiltãţi foarte bune în timpul intervenţiei însă, datoritã faptului

cã este un lichid hipoton, predispune la apariţia sindromului TUR. Acesta este

un argument în plus pentru efectuarea rezecţiilor în hipopresiune prin trocardizare

suprapubiană.

Dupã uretrocistoscopia preliminarã, se trece la rezecţia propiru-zisã. În primul rând

trebuie stabilite limitele rezecţiei. Acestea sunt: orificiile ureterale, veru montanum, fibrele

circulare de la nivelul colului vezical şi capsula chirurgicalã a prostatei.

Stabilirea limitelor rezecţiei – proximal (inelul fibrelor musculare de la colul vezical)

şi distal (veru montanum) – se face astfel: veru montanum este situat imediat proximal de

acea regiune a uretrei ce conţine, “sfincterul supramembranos” cu rol important în continenţă,

situat imediat deasupra muşchiului striat al sfincterului extern. Rezecţionistul nu are voie să

lezeze aceastã zonã. La bãrbaţii cu prostatã relativ micã, zona preţioasã e situatã distal de

veru montanum, deci dacã rezecţia se limiteazã la ţesutul supramontanal, continenţa nu va fi

afectată.

La bãrbaţii cu glanda foarte mare, volumul adenomului se extinde mult în jos şi distal

de veru montanum, distorsionând sfincterul extern şi zona supramembranoasã. La aceştia,

ţesutul apical rezidual se rezecã dupã ce un deget al rezecţionistului îl ridicã transrectal, astfel

încât bucla rezectoscopului sã nu taie sfincterul.

De asemenea, în vecinãtatea lui veru montanum trebuie sã avem grijã sã nu folosim

prea mult electrocoagularea, pentru a nu distruge fibrele musculare ale sfincterului [8].

Dupã stabilirea limitelor începe rezecţia propriu-zisã.

Tehnica clasicã de rezecţie a fost descrisã de Nesbit şi parcurge trei etape: la început

(Fig 3) fibrele de la nivelul colului vezical şi cele din vecinãtatea imediatã a adenomului sunt

rezecate circumferenţial în jurul colului, fie de la ora 12, fie de la ora 6.

Pagina 24 din 69


Fig 3: Rezeţie circumferenţială în jurul colului vezical

Apoi, în etapa de 2-a, adenomul este rezecat pe sectoare (Fig 4). Rezectoscopul este

plasat în faţa lui veru montanum şi rezecţia începe la ora 12, de aceea ţesutul lobului lateral

poate sã cadã în mjlocul lojei prostatice. Sectoarele superior sau ventral, de ambele pãrţi sunt

rezecate primele pânã în fibrele capsulei chirurgicale.

Fibrele capsulei chirurgicale pot fi identificate prin mai multe indicii: de exemplu,

trecerea de la ţesutul nodular-gãlbui al adenomului la suprafaţa albã strãlucitoare a zonei

periferice comprimate a prostatei; odatã ce s-a realizat rezecţia în sectorul inferior, apare un

alt indiciu important în identificarea capului şi anume prezenţa calcifierilor prostatice, care

sunt localizate între zona de tranziţie şi zona perifericã comprimatã.

Pagina 25 din 69


Fig 4: Rezecţia continuă pe sectoare

Odatã ce toate cele 4 sectoare au fost rezecate pânã la capsula chirurgicalã, în a 3-a

etapã (Fig 5), se rezecã ţesutul adenomatos din jurul lui veru montanum. Acest ţesut apical

este situat proximal de sfincterul striat al uretrei şi, pentru cã loja prostaticã este o zonã

biconcavã, utilizãm o mişcare de rotaţie în timpul rezecţiei, astfel încât ansa se mişcã din

lobul lateral spre medial, prevenind astfel lezarea sfincterului. De cele mai multe ori, veru

montanum este situat însã în mijlocul prostatei şi, dacã rezecţia se opreşte la veru, este

incompletã. De aceea este necesarã şi ridicarea transversalã a ţesutului apical. Dupã

terminarea rezecţiei, poate fi fãcutã o incizie circumferenţialã la nivelul colului vezical, în

special la prostatele mici, pentru a preveni stenoza de col vezical.

Pagina 26 din 69


Fig 5: Rezecţia ţesutului apical

O altã tehnicã este tehnica Blandy [45].

Rezecţia se începe prin descoperirea fibrelor musculare de la colul vezicii,

îndepãrtând ţesutul prostatic din lobul median, de obicei la ora 6. Apoi se adânceşte jgheabul

format pânã la veru montanum, astfel încât sã avem ambele limite în câmpul operator.

În continuare, fãrã sã se extragã teaca rezectoscopului mai jos de calibrul seminal, se

roteşte pânã când poziţia comisurii anterioare de la ora 12 poate fi vãzutã clar. De obicei,

existã o fantã între cei doi lobi laterali. Începe apoi eliberarea unuia dintre lobi printr-o tranşã

adâncã. Dupã ce masa unuia din lobii laterali este îndepãrtatã, se ajunge într-un spaţiu

deschis, unde înainte stãtea lobul mijlociu. Ultima parte din lobul lateral care trebuie rezecatã

este zona unde vasele mari ale prostatei intrã în lobul lateral, adicã la ora 5 şi 7. Astfel, s-a

îndepãrtat lobul lateral al prostatei, cu excepţia porţiunii celei mai distale, unde un mic rest de

ţesut apical a fost lăsat de o parte a lui veru montanum.

Apoi, se face hemostazã în puncte la nivelul capsulei prostatei şi se trece la rezecţia

celuilalt lob lateral.

A treia etapã o reprezintã curãţirea interiorului capsulei şi efectuarea hemostazei.

Dacã glanda e micã, ţesutul apical restant poate fi neglijat. Dacã glanda e mare, ţesutul apical

Pagina 27 din 69

.


se rezecã prin introducerea unui deget în rect, pentru a ridica veru montanum şi a micşora

unghiul sub care se gãseşte ţesutul apical pentru a nu leza sfincterul extern.

Tesutul restant mai poate rămâne la nivelul orei 10 şi orei 2. De aceea, palparea

endorectalã a prostatei este obligatorie la terminarea intervenţiei [3, 5, 8].

Ultima fazã a celei de-a treia etape este efectuarea hemostazei şi scoaterea tuturor

fragmentelor rezecate (chipsurilor).

Hemostaza trebuie sã aibã în vedere sângerãrile arteriale şi orice venã mare care poate

fi identificatã. Majoritatea vaselor mici care sângereazã sunt coagulate prin atingerea lor cu

ansa, utilizând curentul de coagulare pentru 1-2 secunde. Când vasul

este mare şi peretele sãu este slãbit printr-un aterom, atunci este cel mai greu sã-l

închizi prin atingerea cu ansa a gurii arteriale. În astfel de cazuri, procedeul folosit este

comprimarea ţesuturilor de o parte şi de alta a orificiului arterial, astfel încât curentul de

coagulare să-i ţină strâns împreunã.

Uneori, un jet puternic poate lovi peretele opus al capsulei şi sã dea falsa impresie de

sângerare din peretele contralateral.

Dacã sângereazã multe vase situate foarte apropiat, sau multe artere ateromatoase

concomitent, hemostaza nu se poate face cu ansa obişnuitã. În aceste cazuri se înlocuieşte

ansa cu electrodul cu bilã, care se aplicã intim pe zona de hemoragie

Venele sunt mult mai dificil de detectat decât arterele, în special dacã presiunea

lichidului de irigat este egalã sau chiar mai mare decât presiunea venoasã din pelvis, sau dacã

bolnavul este hipotensiv. De aceea, în momentul efectuãrii controlului hemostazei, tensiunea

arterialã a bolnavului trebuie sã fie normalã [8].

De aceea, mulţi urologi preferă sã lucreze în hipopresiune în sistemul de irigare, prin

efectuarea unei puncţii suprapubiene preoperator, astfel încât surplusul de lichide de irigare

să iasã prin trocarul suprapubian.

Dupã realizarea hemostazei este necesarã îndepãrtarea fragmentelor de prostatã cu

ajutorul evacuatorului Ellik sau a unei seringi Guyon

Chipsurile care nu pot fi scoase în acest mod sunt îndepãrtate cu ajutorul ansei pe

teaca rezectoscopului. La finele intervenţiei se controleazã atent vezica urinarã, pentru a fi

siguri cã nu au rãmas fragmente de ţesut prostatic şi se efectueazã controlul hemostazei.

În timpul intervenţiei este foarte importantă menţinerea unei imagini clare, pentru ca

urologul să poatã vedea ce face. Principalele cauze care determinã apariţia unor imagini

neclare sunt bulele apãrute prin hidroliza apei de cãtre arcul electric, bulele date de

conectarea greşitã a tubului de lavaj cu sacul de fluid irigant, blocarea (înfundarea) canalului

Pagina 28 din 69


de evacuare al rezectoscopului dublu curent, prin coagularea sângelui şi depunerea unui

cheag pe optica rezectoscopului. În acest ultim caz, se extrage optica şi se şterge cu atenţie

pentru a nu fi zgâriată. În celelalte cazuri, sistemul de lucru în hipopresiune cu trocardizare

suprapubianã previne apariţia acestor incidente.

La sfârşitul intervenţiei se introduce o sondă vezicalã Foley 22-24 Ch cu 3 cãi şi se

fixeazã o spãlare continuã a vezicii urinare

Introducerea sondei se face cu ajutorul unui mandren curb, astfel încât sonda sã-şi

ridice vârful deasupra zonei rezecate de la nivelul trigonului, pentru a nu se produce o

perforaţie la acest nivel. Se introduc în medie 40- 50 ml de apã sterilã în balon, dupã care

sonda este tracţionatã sub tensiune moderatã şi fixatã cu o spirã de tifon în jurul glandului -

procedeul Salvaris

Aceasã manevrã comprimã venele de la colul vezicii, realizând o bunã hemostazã

[46]. Unii autori [47, 48] nu recomandã manevra Salvaris, ei preferã ca tracţiunea pe sondã sã

se facã prin fixarea sondei, cu leucoplast pe coapsa bolnavului. Alţi autori [8, 46] preferã sã

umfle balonul sondei în loja prostaticã, dupã efectuarea unei hemostaze minuţioase.

În experienţa urologilor din Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca, procedeul

Salvaris este cel mai bun cu condiţia ca bolnavul să fie supravegheat atent şi, dupã maximum

2 ore de la terminarea intervenţiei sã fie relaxat Salvaris-ul, pentru a nu produce leziuni

ischemice la nivelul glandului.

În cazul utilizãrii trocardizãrii suprapubiene, se poate folosi sonda Foley cu 2 cãi şi

lavajul vezical continuu se monteazã suprapubian, printr-un cateter de silicon

multiperforat 12 Ch, lãsat pe orificiul creat de trocar. Se realizeazã astfel un lavaj mai

eficient al vezicii urinare, datoritã unui debit mai mare al lichidului de spãlare şi, de

asemenea, scade costul tratamentului deoarece sonda cu 2 cãi este de 6-7 ori mai ieftinã decât

cea cu 3 cãi.

Sistemul de lavaj-drenaj trebuie sã fie închis (sã nu comunice cu exteriorul), tuburile

sã curgã liber, iar lichidul de ieşire sã fie limpede (roz-pal).

Cantitatea de sânge pierdut în timpul rezecţiei endoscopice diferă la cele 2 loturi.

Astfel, în timpul rezecţiei obişnuite, se prind în medie 437 ml sânge, comparativ cu 313 ml la

o rezecţie monitorizată video (cu 30% mai puţin); de asemenea, viteza de rezecţie este mai

mare în cazul video TURP: 1.02 g ţesut prostatic rezecat/minut, comparativ cu 0.67 g/min. la

lotul II de pacienţi. Implicit, scade şi durata intervenţiei chirurgicale, în medie cu 12 minute

la rezecţia monitorizată video, comparativ cu cea clasicã (Tabel 5).

Pagina 29 din 69


Tabel 5 Comparaţie-caracteristici-video TURP şi TURP

Caracteristici Lot I (video TURP) Lot II (TURP)

Viteza de rezecţie 1.02 g.min 0.67 g/min.

Cantitatea de sânge pierdut 131 ml (170-850) 437 ml (180-1200)

Timpul rezecţiei 20 min. (10-45) 32 min. (13-60)

Rapiditatea rezecţiei şi vizibilitatea mai mare în timpul intervenţiei monitorizate video

(rezoluţia de 50 de ori mai bună a imaginii pe monitor) determinã o hemostazã mai eficientã

şi, implicit, o sângerare mai redusã în timpul intervenţiei, prevenind astfel complicaţiile

hemoragice şi absorbţia lichidului de irigare, după cum se va vedea în capitolul urmãtor.

Astfel, video TURP este net avantajoasã faţã de rezecţia clasicã [22, 23].

Îngrijiri postoperatorii de rutinã; Supraveghere postoperatorie; Protocol de urmãrire

postoperatorie

Dupã terminarea intervenţiei chirurgicale, pacientul este transportat în salon, unde

trebuie supravegheat cu atenţie în primul rând sistemul de lavaj vezical continuu.

Rata curgerii lichidului de spãlare trebuie modificatã în funcţie de culoarea urinei.

Dacã dupã primele 20 minute lichidul este limpede sau roz-pal, este încetinitã spãlarea şi

Salvaris-ul este relaxat.

Dacã pacientul este agitat sau tuşeşte, creşte presiunea venoasã în pelvis, şi vasele

mici anterior coagulate, pot sângera din nou. De aceea este necesarã creşterea debitului

irigaţiei. Cantitatea de lichid ce intrã în vezicã trebuie sã fie egalã cu cantitatea colectatã (sau

mai micã).

Dacã urina nu mai curge, existã trei posibilitãţi:

punga colectoare prea plinã, care trebuie golitã;

cheag de sânge care a obstruat sonda;

fragment de ţesut prostatic rezecat, care a obstruat sonda.

În ultimele douã situaţii, sonda trebuie sã desfundatã cu ajutorul seringii Guyon. Dacã

metoda dã greş, sonda se schimbã.

Pagina 30 din 69


Dacã vezica s-a umplut cu cheaguri, pacientul trebuie dus la sala de operaţie pentru a

rezolva retenţia de cheaguri. Cheagurile vor fi aspirate pe teaca

rezectoscopului cu ajutorul evacuatorului Ellik. Uneori trebuie completatã hemostaza,

prin folosirea ansei cu bilã.

Întotdeauna, în caz de retenţie de cheaguri, dacă dupã o manevrã de decaiotare a

vezicii pe sondã la patul bolnavului urina nu se limpezeşte şi nu suntem siguri cã s-au evacuat

complet cheagurile, bolnavul trebuie întors pe masa de operaţie şi evacuat pe teaca

rezectoscopului. Orice manevră de aspiraţie în plus sondă, creşte riscul apariţiei

complicaţiilor septice cu evoluţii imprevizibile pentru pacient [32-34].

Rezecţia transuretralã este deseori dureroasã, dacã peretele vezicii sau trigonul a fost

rezecat (lob median mare rezecat), atunci pacientul are o senzaţie imperioasã de a urina şi

vezica se va contracta involuntar. Anestezia rahidianã reduce disconfortul postoperator, de

aceea este foarte importantã sedarea bolnavului postoperator cu mialgin.

Dacã pacientul prezintã infecţie urinarã postoperator, se administreazã antibiotice,

conform antibiogramei, pentru a preveni riscul bacteriuriei. Antibioterapia profilacticã nu se

justificã decât la pacienţii care prezintã leziuni valvulare sau articulare, pentru a preveni

riscul apariţiei endocarditei, septicemiei şi osteomielitei [34].

Antibioterapia a fost utilizată la toţi pacienţii care au avut infecţie urinară preoperator

şi la pacienţii cu risc (protezaţi valvular sau articular, diabetici). Acestora li s-a administrat fie

antibioticul conform antibiogramei (la cei cu infecţie urinară preoperator), sau 1g de

ceftrioxonã (Rocephin) cu 12 ore înainte de operaţie şi 1g ceftriaxonã intraoperator pe cale

intravenoasã.

O problemã controversatã în lumea urologicã este utilizarea manevrei Salvaris pentru

completarea hemostazei dupã operaţie. Noi suntem adepţii utilizării metodei, cu condiţia ca el

să nu fie menţinut mai mult de 2 ore (în mod obişnuit 30 min.).

Dacã urina nu este limpede dupã 2 ore, vom renunţa la Salvaris. Şi vom recurge la

tracţiunea sondei prin fixarea acesteia cu leucoplast, de coapsa bolnavului.

Alţi autori [49] recomandă ca hemostaza cu balon sã se facã prin umflarea balonului

în lojã.

În opinia clinicii, metoda este riscantã, deoarece majoritatea sângerãrilor

postoperatorii au loc la nivelul vaselor de la colul vezicii şi nu a celor din capsula prostaticã,

care se închid prin contracţia capsulei. În caz de sângerare postoperatorie, la aceste categorii

de bolnavi trebuie debalonatã sonda şi împinsã în vezicã, apoi umflat balonul şi tracţionat la

nivelul colului, fie prin metoda Salvaris, fie prin fixarea sondei la nivelul coapsei pacientului.

Pagina 31 din 69


În orice caz, Salvaris-ul nu trebuie lãsat mai mult de 2 ore, datoritã riscului apariţiei

necrozei la nivelul glandului.

La 4-6 ore de la intervenţie, pacienţii pot consuma lichide, începând cu cantităţi mici,

iar la 8-10 ore ei pot servi o masă uşoarã.

Mobilizarea trebuie fãcutã cât mai precoce (dupã 12-24 ore). Dacã lichidul colectat

(urina) este clar, lavajul poate fi suprimat, dar de regulã se menţine 12-24 ore. Sonda este

scoasã la 48-72 ore de la operaţie. Dacã este scoasã mai repede (< 48 ore de la rezecţie), urina

va scãpa prin perforaţiile capsulei prostatice, mărind durerea şi disconfortul postoperator.

Dupã îndepãrtarea sondei, bolnavul prezintã de obicei micţiuni facile, continente şi

urinã limpede. Se poate întâmpla în prima zi de la scoaterea sondei sã prezinte micţiuni

imperioase, însã dupã administrare de scobutil supozitoare sau cisrelax tablete, actul

micţional se regleazã.

Într-un numãr mic de cazuri, bolnavul poate fi incontinent dacã s-a lezat sfincterul

extern, sau poate retenţiona urina. Retenţia de urină se produce în douã situaţii [7, 50]:

rezecţie insuficientă, lãsând prea mult ţesut în vecinãtatea lui veru montanum sau în

cadranele de la orele 2 şi 10;

la pacienţii cu retenţie cronică prelungitã detrusorul nu-şi recapãtã contractibilitatea.

Aceşti pacienţi trebuie lãsaţi cu sondã cel puţin 10 zile, uneori 4-6 sãptãmâni de la operaţie

pentru a îngãdui vezicii sã-şi revinã.

Dupã 4-5 zile de la intervenţie pacienţii pot pleca acasă. Convalescenţa este în jur de 2

săptãmâni, iar pe o perioadã de 2-3 luni trebuie evitate eforturile fizice mari. Autoturismul

poate fi condus dupã douã sãptãmâni.

Aportul de lichide trebuie sã fie de cca. 3 litri pe zi în primele douã sãptãmâni, pentru

a spãla ţesuturile necrozate din cavitatea restantã.

Dupã douã sãptãmâni, când pericolul hemoragiilor secundare a trecut, pacientul poate

trece la un regim alimentar şi hidric normal.

Protocolul de urmãrire al bolnavului cu HBP operat endoscopic (TURP) trebuie sã

cuprindã controale clinice periodice la o lunã postoperator, la 3 luni postoperator şi apoi

anual. La prezentarea pacientului la control, se va efectua:

anamnezã atentã

tuşeu rectal

determinarea creatininei serice

Pagina 32 din 69


urocultura

ecografie abdominalã

completarea chestionarului SISP

În cazuri selecţionate se mai efectuează uretrografie retrogradã (în cazul de suspiciune

clinicã de stricturi uretrale), dozarea PSA şi ecografie transrectalã (suspiciune clinicã de

adenocarcinom prostatic).

Pe lotul de pacienţi analizat, perioada medie de urmãrire postoperatorie a fost de 18

luni (12-44 luni).

2. REZULTATE ŞI DISCUTII

Cele douã loturi de pacienţi au fost analizate prin prisma complicaţiilor survenite:

imediate şi tardive, a rezultatelor comparative şi a evoluţiei simptomelor.

Complicaţii postoperatorii imediate

Din totalul de 561 pacienţi cu HBP care au beneficiat de rezecţie endoscopică

monitorizatã video, 11 au avut o evoluţie postoperatorie imediatã grevatã de apariţia unor

complicaţii (2%). La lotul II de bolnavi rata complicaţiilor imediate a fost de 3.2%, respectiv

10 pacienţi din totalul celor 315 (Fig 6).

Pagina 33 din 69


Fig 6: Rata complicaţiilor postoperatorii imediate comparativ la cele douã loturi

Aceste complicaţii au fost sistematizate astfel:

complicaţii infecţioase (orhiepididimite acute, şoc septic, supuraţie prevezicală);

complicaţii hemoragice;

sindromul post TURP (sindromul absorbţiei lichidului irigant, sindromul hemolizei şi

hiponatremiei de diluţie);

complicaţii cardiovasculare (embolia pulmonarã, infarctul miocardic acut);

complicaţii intraoperatorii (ruperea ansei, perforaţia vezicală)

Aceste complicaţii, numeric şi procentual sunt redate în Tabelul 6.

Tabel 6 Complicaţii postoperatorii la pacienţii studiaţi

Complicaţii Lot I Lot II

Orhiepididimitã acutã 4 (0.72%) 3 (1%)

Şoc toxico-septic 1 (0.23%) 1 (0.33%)

Hemoragia 3 (0.54%) 4 (1.25%)

Sindrom TURP 1 (0.18%) 2 (0.62%)

Embolia pulmonarã 1 (0.18%) 1 (0.3%)

Infarct miocardic 1 (0.18%) 1 (0.3%)

Peritonitã ― 1 (0.3%)

Perforaţia peretelui vezical 1 (0.18%) ―

Supuraţie prevezicală 1 (0.18%) ―

Pagina 34 din 69


Total 13 (2.3%) 13 (4.1%)

Mortalitate 2 (0.35%) 2 (0.63%)

Observãm cã rezultatele sunt comparabile în cazul complicaţiilor infecţioase şi

cardiovasculare, însă în ceea ce priveşte complicaţiile hemoragice şi sindromul TURP,

acestea sunt de 3 ori mai scãzute la lotul I de pacienţi, deci în condiţii de monitorizare video.

Acest lucru se explicã prin faptul cã rezoluţia mai bunã a imaginii de pe monitor (X

50) permite o rezecţie mai precisã, o hemostazã mai bunã cu reducerea duratei rezecţiei şi

reducerea absorbţiei lichidului la spălare.

Modalităţi de rezolvare şi prevenire a complicaţiilor

2.1.1. Perforaţia

Mici perforaţii ale capsulei prostatice apar în toate cazurile şi nu au importanţă [49-

52]. Ceea ce are importanţă este recunoaşterea perforaţiilor mari prin părţile laterale ale

capsulei prostatice, unde poate exista o largă extravazare a lichidului de spãlare, sau

perforaţiile vezicale.

O perforaţie largă poate fi recunoscutã deoarece lichidul de spãlare este colectat în

cantitate micã. În acest caz, se opreşte rezecţia şi se fixeazã sonda vezicalã pentru drenajul

urinii. Dacã ruptura vezicalã e subperitonealã şi de dimensiuni mici, drenajul pe sondã este

suficient pentru vindecare. Dacã ruptura e intraperitonealã sau este foarte mare, atunci se

impune o operaţie deschisã pentru sutura perforaţiei şi drenaj.

Am întâlnit un singur caz de perforaţie latero-vezicalã subperitonealã, la un pacient la

care în timpul intervenţiei a apãrut contracţia membrului inferior, prin stimularea nervului

obturator. Curenţii de joasă frecvenţă sunt induşi în vecinãtatea curentului de radiofrecvenţã

dintre ansã şi placa diatermicã. Aceşti curenţi pot stimula nervul obturator, în special dacã

rezecţia se face la ora 3 sau 9 [47, 48].

În cazul nostru, s-a produs o perforaţie laterală a vezicii urinare. Rezecţia s-a oprit, s-a

fixat sonda Foley cu balon tracţionat în manevra Salvaris şi sonda a fost menţinută 3

sãptãmâni, timp în care orificiul de perforaţie s-a închis.

Alte incidente intraoperatorii care mai pot apãrea sunt:

perforaţia în rect – foarte rară, care presupune o greşealã tehnicã din partea

operatorului. Noi nu avut nici un caz;

Pagina 35 din 69


explozia vezicalã – apare rar şi numai când se rezecã tumori vezicale situate la nivelul

domului. Amestecul de O2 şi H2 rezultat din hidroliza apei în timpul arcului electric se

colecteazã într-o bulã la domul vezical. Dacã este nevoie sã rezeci o micã tumorã din aceastã

regiune, bula trebuie împinsã într-o parte, astfel încât ansa încinsã sã nu o aprindã;

ruperea ansei rezectoscopului – este un accident destul de frecvent, dar fãrã urmãri

semnificative pentru bolnav. Trebuie doar sã avem pregãtitã o ansã de rezervã, pentru a putea

continua operaţia.

În condiţiile unei tehnici corecte, accidentele intraoperatorii sunt rare.

2.1.2. Hemoragia

În marea majoritate a cazurilor, rezecţia transuretrală este însoţită de hemoragii mici,

care nu necesitã refacerea volemiei prin transfuzie.

Pentru limitarea hemoragiilor, s-au încercat o serie de tehnici de anestezie,

medicamentoase sau locale, cum ar fi: hipotermia localã folosind lichid de spãlare rece,

anestezia hipotensivã prin folosirea halotanului cu hiperventilaţie moderată [53]. Nici una

dintre acestea nu a reprezentat o valoarea practicã deosebitã. De aceea, pentru prevenirea

hemoragiilor este necesarã o bunã hemostazã chirurgicalã în timpul intervenţiei.

Important este însã sã apreciem cantitatea de sânge pierdutã, pentru a stabili

oportunitatea efectuãrii transfuziei. Aceasta se determinã prin mãsurarea lichidului de irigare

colectat cu hemoglobinometru Sahli.

Din mãsurãtorile noastre, reiese cã în medie se pierd cam 400-500 ml sânge la 10 l

lichid de spãlare colectat. De aceea, dacã se utilizeazã mai mult de 10 l lichid de spãlare în

timpul intervenţiei, este necesară transfuzia de sânge.

Pe cele douã loturi studiate de noi, cantitatea de sânge pierdut în timpul rezecţiei

clasice a fost în medie de 437 ml lichid, cu limite 180-1.200 ml, comparativ cu 13 ml (170-

850), în cazul video TURP. Se observã cã pierderea de sânge este în medie cu 30% mai

redusã în cazul video TURP comparativ cu rezecţia clasicã, datoritã în principal faptului cã

rezoluţia mai bună a imaginii pe monitor (de 50 ori) permite o rezecţie mai precisă şi o

hemostazã mai bunã.

Pagina 36 din 69


Din totalul de 876 de rezecţii endoscopice efectuate în Spitalul Clinic Municipal Cluj

în perioada luată în studiu, am întâlnit la 7 pacienţi hemoragii postoperatorii (3 cazuri la lotul

I şi 4 cazuri la lotul II) – Fig 7.

Fig 7: Ponderea complicaţiilor hemoragice

Desigur, mai mulţi pacienţi au prezentat hemoragie postoperator, însă aceasta nu a

fost de o gravitate deosebitã, fiind rezolvatã prin mãrirea ritmului de perfuzie vezicalã şi

administrarea de hemostatice pe cale generalã şi în soluţia de lavaj. Noi utilizãm în acest scop

etamsilatul 6-8 fiole/zi şi adrenostazin 1-2 fiole/zi, pe cale generalã.

Dacã bãnuim o sângerare predominant arterialã, putem încerca administrarea de

adrenalinã în soluţia de lavaj (10 fiole la 1 litru), cu menţinerea sondei clampate 1-2 minute.

În cele 7 cazuri raportate ca şi complicaţii postoperatorii, aceste măsuri terapeutice nu

au fost suficiente pentru a stopa hemoragia. În aceste cazuri, sângerarea a fost foarte

abundentã şi, în pofida mãririi debitului soluţiei de lavaj, bolnavul a dezvoltat retenţie de

cheaguri.

Bolnavul nu părăseşte masa de operaţie decât dacã urina este limpede. Totuşi,

hemoragia se poate instala la scurt timp de la operaţie, în mai multe situaţii:

dacã balonul sondei cade în lojã;

dacã se sparge balonul sondei;

Pagina 37 din 69


dacã bolnavul este nesupravegheat şi sonda se înfundã cu un mic cheag sau fragment

de ţesut prostatic rãmas în vezicã, producându-se astfel o distensie vezicalã care anuleazã

rolul hemostatic al balonaşului sondei şi sângele din lojã poate coagula în vezica urinarã;

în condiţiile creşterii presiunii în pelvis (bolnav agitat, care tuşeşte);

transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon în condiţii necorespunzătoare.

Modalitãţile de rezolvare a hemoragiei postoperatorii ce a dus la retenţie de cheaguri

sunt redate în Fig 8, precum şi în Tabel 7:

Fig 8 – Modalitãţi de rezolvare a hemoragiei

Tabel 7 Modalităţi de rezolvare a hemoragiei

Modalitate Lot I (18) Lot II (12)

Decaiotare pe sondã 1 1

Decaiotare pe teaca rezectoscopului 1 1

Hemostazã endoscopicã 1 1

Hemostazã chirurgicalã deschisã - 1

Dacã apare retenţia de cheaguri, aceasta reprezintã o urgenţã urologicã. Ca prim gest,

se încearcã decaiotarea (evacuarea cheagurilor din vezica urinarã) pe sondã.

Aspiraţia cheagurilor pe sondă se face cu ajutorul seringii Guyon, în condiţii de

sterilitate maximă. Se debaloneazã sonda şi se aspirã cheagurile. Dupã ce am aspirat toate

Pagina 38 din 69


cheagurile, se umple balonul sondei la capacitatea maximã şi se tracţionează la nivelul colului

prin manevra Salvaris.

Dacã urina nu se limpezeşte, bolnavul trebuie dus la sala de operaţie pentru

completarea hemostazei.

Este de preferat sã se procedeze în acest mod, deoarece fiecare manipulare a sondei în

plus, face ca riscul apariţiei complicaţiilor septice să fie mare.

La 2 din bolnavii noştri s-a reuşit decaiotarea pe sondã.

La 2 bolnavi s-a reuşit evacuarea cheagurilor numai dupã ce au fost aduşi pe masa de

operaţie şi cheagurile au fost evacuate pe teaca rezectoscopului.

În 2 cazuri a fost necesarã hemostaza endoscopicã, dupã evacuarea cheagurilor, cu

ajutorul electrodului cu bilã. Hemostaza pe artere este uşor de efectuat şi, de obicei, reuşeşte.

Mai greu de efectuat este hemostaza pe vene, care nu au perete muscular puternic şi pot

oricând sã sângereze din nou. Cu cât bolnavul stã mai puţin în retenţie de cheaguri (este

decaiotat mai repede), cu atât hemostaza este mai eficientă. O vezicã destinsã mult timp,

poate sângera difuz din toatã mucoasa şi practic, nu ai la ce sã faci hemostazã în lojã.

Am întâlnit 1 caz la lotul II, când a fost necesarã operaţia deschisã şi hemostaza s-a

fãcut în lojã transvezical.

Urologul trebuie sã fie foarte atent şi sã nu lase pacientul cu hemoragie la voia

întâmplãrii, în speranţa cã se va opri spontan. Deşi acest lucru este posibil totuşi riscul unor

complicaţii ulterioare este prea mare pentru a proceda în acest mod. Bolnavul care sângereazã

trebuie supravegheat foarte atent şi consultat clinic din sfert în sfert de orã, pânã când suntem

siguri cã hemoragia s-a oprit. De multe ori urina este aparent limpede, dar pacientul este în

glob vezical, deoarece soluţia de lavaj spalã cheagurile deja constituite în vezicã. De aceea,

trebuie obligatoriu palpatã regiunea hipogastricã a bolnavului. Dacã toate aceste mãsuri de

precauţie sunt luate şi bolnavul este atent supravegheat, rezultatele operaţiei vor fi bune.

Încã o complicaţie hemoragicã ce poate apãrea în evoluţia postoperatorie a bolnavilor

rezecaţi este hematuria secundarã eliminãrilor de escare. În aceste situaţii, bolnavul se

prezintã la cabinetul ambulator, la interval de 7-21 zile dupã TURP, cu hematurie. Aceasta

este consecinţa eliminãrii ţesuturilor necrotice de la nivelul lojei prostatice [53-55]. Sub

ţesutul necrotic (escară) eliminat existã posibilitatea existenţei unui vas mare, care poate

sângera uneori abundent dupã detaşarea escarei.

Aceastã hematurie poate apãrea şi spontan, dar de cele mai multe ori este consecinţa

nerespectãrii de cãtre pacient a recomandãrilor primite la externare. Aceşti pacienţi fie cã au

fãcut o baie fierbinte, fie au depus efort fizic, de tuse sau de defecaţie. În lotul studiat, 61

Pagina 39 din 69


pacienţi operaţi (7%) au prezentat hematurii secundare. În majoritatea cazurilor (47 bolnavi),

simptomatologia a remis sub tratament conservator hemostatic, diuretic şi repaus. În 12

cazuri am fost nevoiţi să repunem sonda vezicalã, pentru a aspira cheagurile şi a pune în

repaus vezica urinarã. La aceşti bolnavi, sonda s-a menţinut încã 10 zile. Doar în 2 cazuri au

necesitat reinternare şi o reintervenţie endoscopicã pentru hemostazã.

Complicaţiile hemoragice sunt de aproape 3 ori mai reduse în condiţii de monitorizare

video (0,47%) la lotul I faţă de 1.25% la lotul II). Ele trebuie recunoscute la timp şi este

preferabil sã se readucã bolnavul pe masa de endoscopie şi cheagurile sã fie evacuate pe teaca

rezectoscopului, eventual completându-se hemostaza cu bila la nivelul lojei prostatice, decât

sã adoptãm o conduitã expectativã şi sã aspirãm cu ajutorul seringii Guyon cheagurile pe

sondã sau sã schimbãm des sonda uretrovezicalã obstruatã, crescând astfel riscul de infecţie

[32, 33].

2.1.3. Complicaţii septice

Complicaţiile septice reprezintã mai mult de o treime din totalul complicaţiilor la

bolnavii cu HBP rezecaţi endoscopic.

Ele trebuie tratate cu toatã seriozitatea, deoarece nerecunoscute la timp sau neglijate,

pun pericol viaţa bolnavului.

Diferite incidente ale bacteriemiei au fost raportate dupã TURP de la 1.6% la 39%, în

funcţie de prezenţa sau absenţa infecţiei urinare înainte de operaţie [32-34, 50].

Datoritã existenţei unui aflux mare de lichid de spãlare în timpul intervenţiei şi

postoperator acesta, inevitabil, poate trece în ţesuturile periprostatice şi perivezicale şî în

ţesutul sanguin, antrenând odată cu el şi microorganismele existente.

Riscurile bacteriemiei cresc odatã cu timpul îndelungat de efectuare al rezecţiei.

Unii autori indicã antibioterapia profilacticã la toţi pacienţii datorită riscului crescut al

bacteriemiei.

Administrarea profilacticã a antibioticelor creşte riscul disbiozei şi repopulãrii

organismului uman cu germeni de spital mult mai agresivi.

De aceea, se impune izolarea bolnavilor cu uroculturi negative de cei cu uroculturi

pozitive.

Pe lotul studiat, am întâlnit 405 bolnavi cu infecţie urinară dupã operaţie, ceea ce

reprezintã un procent de 46.2%. Jumãtate dintre ei (206 bolnavi) însã au avut infecţie urinarã

şi înainte de operaţie. Infecţia urinară reprezintã cea mai comunã complicaţie dupã orice

Pagina 40 din 69


intervenţie endoscopicã pe aparatul urinar. Un lucru important de remarcat este însã faptul cã

dintre bolnavii cu infecţie urinarã, doar 39 (9.5%) au avut infecţie urinară clinica manifestã.

În restul cazurilor pacienţii nu au prezentat simptomatologie, însã au necesitat tratament

antibiotic conform antibiogramei. Dintre aceştia, 7 au dezvoltat orhiepididimitã acutã şi în 2

cazuri infecţia s-a generalizat sub forma şocului toxico-septic.

Fig 9. Complicaţii septice după TURP

Din punct de vedere etiologic, predominã net infecţia cu Escherechia Coli urmatã de

Enterococ, Proteus, Piocianic şi Klebsiella. (Fig 10).

Fig 10 Etiologia infecţiei urinare

Pagina 41 din 69


Nu s-au observat diferenţe semnificative între cele 2 loturi de bolnavi cu privire la

complicaţiile septice.(Fig. 9). Orhiepididimita acută a apãrut în 4 cazuri la lotul I de pacienţi

(0.72%) şi în 3 cazuri la lotul II (1%). Acestor bolnavi li s-au administrat antibiotice

injectabile, în concordanţă cu antibiograma, li s-au efectuat infiltraţii ale cordonului

spermatic cu xilină 1% , pungã cu gheţã local. În 6 cazuri aceste mãsuri au fost suficiente şi

evoluţia bolnavilor a fost favorabilã. Într-un caz a fost necesarã orhiectomia pentru

îndepãrtarea focarului septic, iar într-un caz epididimectomia bilateralã. Pentru prevenirea

acestei complicaţii, unii autori [34, 50] recomandã ligatura bilateralã a deferentelor

preoperator, datorita refluxului urinar în ductele deferente, ce poate apãrea dupã TURP.

Cea mai redutabilã complicaţie infecţioasă ce poate apãrea dupã TURP este şocul

endotoxic (toxicoseptic). Prin consecinţele sistemice ale generalizãrii infecţiei, aceasta pune

în pericol viaţa bolnavului.

Am întâlnit 2 cazuri de şoc toxicoseptic la bolnavi rezecaţi endoscopic: 1 la lotul I

(0.18%) şi 1 la lotul II (0.3%).

În faţa acestei situaţii, bolnavul trebuie transportat în serviciul de terapie intensivă,

unde i se fixeazã un cateter venos central, pentru administrarea medicaţiei şi pentru

monitorizarea PVC. Se iau uroculturi şi hemoculturi repetate. Funcţiile vitale se

monitorizează din 15 în 15 minute. Se administreazã obligatoriu 2 antibiotice injectabile cu

spectru larg, inclusiv cu vizã pe germenii anaerobi, pe cale intravenoasã.

Reechilibrarea volemicã şi susţinerea cordului cu dopaminã sunt mãsuri obligatorii.

În faţa unui bolnav cu şoc toxicoseptic, dacă nu se iau la timp mãsuri terapeutice

energice şi lanţul fiziopatologic este declanşat, bolnavul evolueazã spre insuficienţã organicã

multiplã (MSOF) şi deces. Din cei 2 bolnavi cu şoc toxico-septic, unul a decedat.

De asemenea, este foarte importantã îndepãrtarea focarului septic (dacã el existã) –

ex.: orihiepididimitã abcedatã, supuraţie perivezicalã, retenţie de cheaguri vechi etc.

Bolnavii predispuşi la evoluţie spre stare septicã sunt cei la care rezecţia a durat foarte

mult, bolnavii care au sângerat mult dupã operaţie şi au necesitat mai

multe manevre de aspiraţie a cheagurilor pe sondă, bolnavii diabetici, imunodepresaţi.

Aceşti bolnavi trebuie acoperiţi bine antibiotic pentru a preveni o evoluţie spre stare septică.

Noi utilizãm de obicei Ceftriaxona (Rocephine) 1 g cu 12 ore preoperator şi 1 g în timpul

intervenţiei sau Ceftazidin (Fortum) în aceeaşi dozã. La bolnavii cu risc de a dezvolta stare

septicã se va continua acest tratament încã 5 zile dupã operaţie, adãugându-se şi

aminoglicozid de generaţia a III-a (Amikacin) sau o quinolonã de generaţia a III-a

Pagina 42 din 69


(Pefloxacin). Rezultatele uroculturilor efectuate, a antibiogramelor, sensibilitatea germenilor,

sunt prezentate în Tabelul 8.

Tabel 8– Sensibilitatea la antibiotice a germenilor decelaţi în urocultură

E. Coli Enterococ Proteus Piocianic Klebsiella

Ampicilinã

Gentamicinã

Biseptol

Nitrofurantoin

Norfloxacin

Orfloxacin

(Tarivid)

Ciprofloxacin

Amikacin

Ceftriaxonã

Ceftazidin

Cefobid

Imipenem

(Tienam)

20%

30%

25%

50%

78%

80%

75%

85%

87%

95%

85%

96%

22%

30%

20%

50%

70%

75%

88%

80%

88%

90%

95%

100%

18%

22%

30%

33%

35%

40%

53%

70%

83%

78%

60%

95%

―

10%

―

2%

15%

22%

20%

30%

47%

52%

22%

87%

25%

31%

38%

40%

58%

67%

72%

75%

88%

85%

67%

98%

Se observã o rezistenţã destul de mare a germenilor la antibioticele uzuale

(Ampicilinã, Gentamicinã, Biseptol) şi o sensibilitate mare la Amikacin, Cefalosporine de

gen. a III-a şi Tienam.

Cel mai redutabil germen este Pseudomonas aeruginosa, cu sensibilitate mai mare

doar la Tienam şi cefalosporine de gen. a III-a.

Incidenţa infecţiei urinare variază larg (6-100%). În acest studiu am întâlnit-o într-un

procent de 46.2%.

Factorii care determinã scãderea incidenţei infecţiei urinare post TURP sunt:

utilizarea sistemului de drenaj închis;

Pagina 43 din 69


introducerea în pungile de lavaj a unui antiseptic; ex.: clorhexina 5% 10 ml, sau

betadinã 10 ml. În ultimul timp, prin utilizarea betadinei în lavaj, nu am mai avut nici un caz

de şoc septic post TURP.

grija scrupuloasã pentru antisepsie în supravegherea sondei (prevenirea introducerii

aerului contaminat în sistemul închis, utillizarea de mãnuşi sterile şi seringi sterile la toate

manevrele de manipulare a sondei);

menţinerea sondei pe timp scurt, maxim 5-6 zile.

Factorii de risc ai infecţiei urinare post TURP sunt: preoperatori şî postoperatori.

Factorii preoperatori sunt: vârsta, creşterea creatininei serice, lipsa antibioterapiei

profilactice, drenajul pe sondã preoperator şi infecţia urinarã preoperatorie.

Dintre factorii postoperatori, menţionam: creşterea duratei de menţinere a sondei

vezicale şi existenţa unui drenaj urinar neînchis.

În această analiză am gãsit – în afarã de un procent mult mai mare de infecţii urinare

post TURP la cei cu bacteriurie preoperator – şi o legãturã strânsã între durata menţinerii

sondei vezicale şi infecţia urinarã.

Am constatat cã probabilitatea de apariţie a infecţiei urinare creşte linear cu numãrul

de zile de menţinere a sondei (Fig 11).

Practic, dacã se menţine sonda 5 zile existã un risc de apariţie a infecţiei urinare de

50%.

Fig 11 Infecţie urinarã/durata menţinerii sondei vezicale

Pagina 44 din 691 2 3 4 5 6 7

60%

50%

40%

30%

20%

10%

% infectie urinara

mentinerea sondei (zile)


Faţã de alţi autori, am gãsit şi o corelaţie între durata operaţiei şi probabilitatea de

apariţie a infecţiei urinare. Practic, dacã durata operaţiei depãşeşte 45 minute, riscul de

infecţie este de două ori mai mare decât la operaţii < 45 minute.

Infecţia tractului urinar superior dupã TURP este foarte rarã (doar dacã s-a rezecat

orificiul ureteral în timpul intervenţiei).

De asemenea, infecţia urinară persistentã mai mult de şase sãptãmâni dupã operaţie

este neobişnuitã şi se datoreazã fie unui reziduu vezical consecutiv unui detrusor aton, fie

existenţei unui diverticul vezical.

Alte complicaţii septice întâlnite la lotul studiat au fost: uretrita de sondă în două

cazuri, supuraţia prevezicală într-un caz şi peritonita – un caz.

Uretrita de sondã, de cele mai multe ori este cauzatã de neconcordanţa dintre calibrul

uretrei şi calibrul sondei, şi de alergia la materialul din care este confecţionată sonda. Aceastã

complicaţie nu reprezintã o gravitate, însã a impus în toate cazurile suprimarea sondei şi

asigurarea drenajului urinar prin cateter suprapubian.

Singurul caz de supuraţie prevezicală a apãrut la un bolnav care în ziua operaţiei a

intrat în glob vezical prin înfundarea sondei cu un fragment prostatic, iar lichidul de perfuzie

a extravazat prin orificiul de cistostomie (rezecţia s-a făcut în hipopresiune) în spaţiul

prevezical Retzius şi, ulterior, a dezvoltat o supuraţie perivezicală. Mici extravazãri ale

lichidului spãlare sunt posibile în timpul intervenţiei endoscopice, prin perforaţiile capsulare

sau pe lângă tubul de cistostomie. Atrag atenţia asupra acestei complicaţii scăderea cantitãţii

de lichid colectatã (intrã mai mult lichid decât iese), împãstarea regiunii hipogastrice şi

matitate suprapubianã. În aceste situaţii, se extrage tubul de cistostomie din vezicã pânã în

spaţiul Retzius şi va rãmâne ca tub de dren. Se aplicã pungã cu gheaţã pe regiunea

hipogastricã şi se administreazã antibiotice cu spectru larg.

Dacã lichidul extravazat dreneazã eficient sau nu este în cantitate mare, evoluţia va fi

favorabilã.

În situaţia în care lichidul extravazat este în cantitate mare sau nu dreneazã eficient,

trebuie drenat chirurgical spaţiul Retzius, astfel încât sã prevenim supuraţia care poate duce la

şoc toxicoseptic.

În cazul nostru, s-a practicat incizia şi drenajul colecţiei prevezicale, cu evoluţie

postoperatorie favorabilă.

O altã complicaţie septicã survenitã la lotul studiat a fost peritonita prin perforaţia

unei anse ileale cu trocarul în momentul puncţiei suprapubiene. Complicaţia a fost

Pagina 45 din 69


recunoscută a 2-a zi de la operaţie, prin apariţia semnelor de iritaţie peritoneală şi s-a rezolvat

prin sutura orificiului de perforaţie şi lavaj peritoneal cu betadină.

Perforaţia a fost posibilă datoritã introducerii trocarului pe vezicã, care nu era

suficient de plinã. De aceea, este trocardizarea suprapubianã se face numai dacã bolnavul este

în glob vezical şi chiar sub controlul monitorului video. De fapt, în cazul video TURP aceastã

complicaţie nu a fost întâlnitã.

Atât supuraţia prevezicală, cât şi peritonita sunt complicaţii foarte rare, care apar în

condiţiile utilizării trocardizãrii suprapubiene în timpul rezecţiei. Totuşi, avantajele rezecţiei

în hipopresiune sunt mult mai mari decât riscul apariţiei acestor complicaţii (0.9‰) şi nu se

impune abandonarea metodei.

2.1.4. Complicaţii cardiovasculare

Accidentele trombembolice şi infarctul miocardic acut sunt cele mai frecvente

complicaţii cardiovasculare. Ele apar destul de rar după TURP şi nu se justificã administrarea

heparinei în scop profilactic [94]. Apar în general la persoanele în vârstã. Master şi colab. au

studiat aceastã problemã gãsind cã incidenţa accidentelor coronariene nu este mai mare la

pacienţii la care s-a efectuat rezecţia transuretrală a prostatei, decât la cei neoperaţi, de vârstă

şi status medical comparabil. Pe cele 876 cazuri de rezecţie endoscopică pentru HBP am

întâlnit în 2 cazuri embolie pulmonarã şi în alte 2 cazuri infarct miocardic acut (0.2%). Este

adevãrat cã aceste complicaţii sunt grave şi necesitã internare în serviciul de terapie intensivã

coronarianã, însã din fericire sunt rare. Unul din pacienţii cu infarct miocardic a decedat, la

fel şi cei trei pacienţi cu embolie pulmonară.

Principalul mijloc de prevenire a acestor complicaţii îl reprezintă asistenţa de

specialitate în timpul intervenţiei din partea medicului specialist cardiolog, la bolnavii cu

probleme cardiace.

2.1.5. Mortalitatea perioperatorie

În primele 30 zile de la rezecţia transuretrală a prostatei, am înregistrat un numãr de 4

decese (0.4%).

Cauzele deceselor repartizate pe cele 2 loturi, le puteţi observa în Tabelul 9.

Pagina 46 din 69


Tabel 8 Cauzele deceselor la pacienţii studiaţi

Cauze deces Lot I

(video TURP)

Lot II

(TURP)

Embolia pulmonarã

Infarctul miocardic acut

Sindromul TUR

1

1

-

1

―

1

TOTAL 2 (0.35%) 2(0.63%)

Mortalitatea perioperatorie se defineşte ca moartea pacientului, indiferent de cauza

decesului, survenitã la mai puţin de 3 luni de la operaţie.

Rata mortalitãţii perioperatorii dupã TURP, în literaturã, este între 0.2 - 3.3% [4, 7,

18, 20].

Sindromul TURP (sindromul hemolizei şi hiponatremiei de diluţie)

Sindromul TURP, prin gravitatea lui, poate pune în pericol viaţa bolnavului.

Sindromul post TURP apare dupã utilizarea apei distilate ca mediu de irigare în timpul

intervenţiei. Avantajul ei major este vizibilitatea foarte bună.

În aria noastrã geograficã, datoritã problemelor economice, unicul mediu de irigare

folosit în timpul rezecţiei transuretrale este apa sterilã. Datoritã faptului cã este un lichid

hipoton, pãtrunsã într-o cantitate mai mare în circulaţie, în condiţii de sângerare şi de

hiperpresiune, determină un proces de hiperhidratare extracelulară, apoi intracelularã, cu

tulburãri hidroelectrolitice majore, hemolizã intravascularã, insuficienţã renalã acutã şi, în

final,uneori, la deces.

Lanţul etiopatogenetic este prezentat în Schema 1 .

Acest mecanism nu se declanşeazã la toţi bolnavii. Se pare cã majoritatea bolnavilor

compenseazã o absorbţie mare de apã prin creşterea diurezei (scade ADH). Existã pacienţi cu

SIADH (secreţie inadecvată de hormon antidiuretic) care nu reacţionează la creşterea bruscã

Pagina 47 din 69


a volumului intravascular, iar aceştia vor dezvolta iniţial simptomele hiperhidratării şi apoi

sindromul TURP [50, 51, 54, 56].

Schema 1

SINDROM TURP

APA

CIRCULAţIA VENOASă

HIPONATREMIE HIPERVOLEMIE apa trece în spaţiul

DE DILUţIE extracelular

(Na<130mEq/l)

perturbarea potenţialului

ANEMIE HEMOLIZÃ de membranã

spaţiul intracelular

Hemoglobinurie

perturbarea funcţiilor

celulare

Necrozã tubularã acutã

convulsii

alterarea conştiinţei→ comă

Insuficienţă renalã acutã

Principalele simptome care atrag atenţia asupra instalării sindromului TURP sunt:

greţuri, vărsãturi, tuse, stare confuzivã, HTA, bradicardie şi creşterea PVC. Ulterior, apar

edemul pulmonar, insuficenţa cardiacă congestivã, HTA, alterarea stãrii de conştienţã,

mergând pânã la comã şî, în final, insuficienţã renalã acutã. Hiponatremia de diluţie (Na <

130 mEq/l) este întâlnitã atât în fazele iniţiale, cât şi în cele tardive.

Avantajul video TURP în prevenirea acestui sindrom constã şi în faptul cã, fiind un

procedeu “public”, implicã şi medicul anestezist care poate urmãri pe monitor desfãşurarea

Pagina 48 din 69


operaţiei şi, în funcţie de situaţia intraoperatorie coroboratã cu starea clinicã a pacientului

poate decide la timp mãsurile terapeutice care se impun.

Aceste mãsuri terapeutice vizeazã în primul rând forţãrea diurezei, prin administrarea

de furosemid (120 mg) şi combaterea hiponatremiei, prin administrarea de NaCl 3-5% (250-

500 ml). Este necesarã de asemenea susţinerea cordului cu dopaminã.

Sindromul se instaleazã de obicei la pacienţii cu HBP d dimensiuni mari, care au avut

sângerãri intraoperatorii importante, şi la care timpul de rezecţie a fost de peste 50 minute.

Am întâlnit 3 cazuri de sindrom TURP – 1 la lotul I (0.18%) şi 2 la lotul II (0.62%).

Se observã cã sindromul hemolizei şi hiponatremiei de diluţie apare net mai frecvent (de 3.5

ori) în cazul rezecţiei clasice faţă de video TURP.

De menţionat faptul că din cele 3 cazuri de sindrom TURP, unul s-a instalat la un

pacient care a necesitat lavaj vezical, prelungit în postoperator şi la care sonda uretrovezicală

s-a obstruat frecvent, realizând condiţii de hiperpresiune vezicalã.

Din cele 3 cazuri de sindrom TURP, unul a necesitat şedinţe de hemodializă (33%),

bolnav care a şi decedat.

De asemenea, aceşti pacienţi au necesitat spitalizare prelungită între 17-30 zile de la

operaţie, investind multã energie, personal şi medicamente în terapie.

Având în vedere importanţa recunoaşterii precoce a acestui sindrom, datorită

gravitãţii lui, sunt necesare urmãtoarele mãsuri de prevenire a instalãrii sale:

efectuarea rezecţiilor la adenoame de peste 50 grame numai în condiţii de

hipopresiune, şi de preferat prin monitorizare video;

înlocuirea apei sterile cu soluţii de irigare nehemolizante (Cytal, Glicină 1.5% etc.);

recunoaşterea la timp a simptomelor iniţiale sindromului, iar în momentul apariţiei

lor, administrarea de soluţie NaCl hipertonã şi Furosemid i.v.;

reducerea timpului de rezecţie sub 60 minute;

hemostazã intraoperatorie cât mai bunã, pentru a evita sângerãrile prelungite în

postoperator;

monitorizarea atentã a pulsului, tensiunii arteriale, diurezei, natremiei, probelor de

funcţie renalã cel puţin 48 ore postoperator;

supravegherea atentã a sondei uretrovezicale şi a sistemului de lavaj, astfel încât sã se

cunoascã cu exactitate cantitãţile de lichid perfuzat vezical şi colectat, iar în cazul colmatãrii

sondei cu un cheag sau cu un fragment de ţesut prostatic, aceasta să fie recunoscutã la timp,

pentru a nu crea hiperpresiune endovezicalã.

Pagina 49 din 69


Dacã soluţiile de irigare nehemolizante sunt scumpe şi greu de procurat, celelalte

mãsuri trebuie cunoscute şi aplicate de cãtre toţi urologii.

Complicaţii tardive după TURP

Perioada medie de urmãrire a fost de 18 luni la ambele loturi de pacienţi.

Bolnavii au fost chemaţi la control la 1 lună, 3 luni postoperator şi apoi anual.

Pacienţii la care au survenit complicaţii evolutive, au revenit în momentul apariţiei acestora.

În urmãrirea postoperatorie s-au efectuat de rutinã urmãtoarele examinãri: ecografia

abdominalã pentru evaluarea situaţiei locale şi determinarea reziduului urinar postmicţional şi

o evaluare a simptomelor, respectiv cuantificarea lor prin completarea chestionarului SISP de

cãtre pacient. De asemenea, toţi pacienţii au fost chestionate în legăturã cu funcţia sexualã.

La bolnavii la care au apãrut în evoluţie complicaţii tardive s-au efectuat şi explorări

ţintite: uretrografie retrogradã, urografie, cistoscopie.

Pe lotul studiat am întâlnit un numãr de 51 bolnavi cu complicaţii tardive dupã TURP.

Principalele complicaţii survenite la distanţă de intervenţia chirugicală au fost: stricturile

uretrale, scleroza de col vezical, incontineţa urinară şi litiaza vezicalã. Numeric şi procentual

aceste complicaţii sunt redate comparativ pe cele douã loturi în Tabelul 10.

Se poate constata faptul cã rata complicaţiilor este mai crescutã în cazul retenţiei

clasice decât în cazul video TURP, în special în ceea ce priveşte scleroza de col vezical,

incontinenţa urinară şi litiaza vezicalã, care sunt semnificativ mai crescute la bolnavii rezecaţi

clasic. Acest fapt se poate explica prin avantajul vizibilitãţii mai bune şi a rezecţiei mai rapide

din timpul operaţiei monitorizate video. Rezultatele obţinute sunt comparabile cu cele

publicate de alţi autori [6, 15, 18].

Tabel 10 Complicaţii tardive după TURP

Complicaţia Lotul I

(video TURP)

Lotul II

(TURP)

Stricturi uretrale 16 (2.8%) 10 (3.1%)

Sclerozã de col vezical 4 (0.7%) 9 (2.8%)

Incontineţa urinară 4 (0.7%) 4 (1.2%)

Pagina 50 din 69


Litiazã vezicalã 3 (0.5%) 3 (1%)

TOTAL 27 (4.8%) 26 (8.2%)

2.3.1. Stricturile uretrale

Stricturile uretrale reprezintã o complicaţie mai frecventã dupã TURP decât dupã

prostatectomia retropubicã Millin [7, 50]. Mulţi autori raporteazã o ratã de 3-4 % a stricturilor

uretrale dupã TURP, dar incidenţa adevãratã este mai mare. Incidenţa a fost de 16%, pe un lot

de pacienţi cu rata scãzutã a fluxului urinar dupã operaţie, la care s-a efectuat uretroscopie

[49]. Mai mulţi urologi, printre care şi noi, considerãm cã incidenţa stricturilor uretrale post

TURP poate fi scãzutã prin efectuarea de rutinã a uretrotomiei interne distale Otis preoperator

[49, 56]. S-a practicat uretrotomia Otis la toţi bolnavii care au fost operaţi endoscopic pentru

HBP.

Diagnosticul de stricturã uretralã a fost pus pe baza uretrografiei retrograde şi

uretroscopiei

Am întâlnit un numãr de 26 stricturi uretrale post TURP: 16 (2.8%) la lotul I şi 10

(3.1%) la lotul II. Majoritatea (25) au fost unice şi doar într-un caz localizarea a fost multiplã

(Fig 12).

Fig 12 – Localizarea stricturilor post TURP

Din punct de vedere al modalitãţii de rezolvare a stricturilor, în marea majoritate a

cazurilor acestea au fost rezolvate endoscopic prin uretrotomie opticã. Stricturile localizate la

Pagina 51 din 69


meat au fost rezolvate prin uretrotomie internã Otis, iar celelalte prin secţionare opticã “la

rece”, cu ajutorul cuţitului Sachse

Un pacient a necesitat uretroplastie Bengt-Johansson în 2 timpi, datoritã întinderii pe

distanţã mare a zonei de stricturã (într-unul din cazuri întinderea stricturii era pe aproape

toatã lungimea uretrei anterioare).

Modalitãţile de rezolvare sunt redate în Tabelul 11.

Tabel 11 Modalităţi de rezolvare a stricturilor uretrale

Modalitatea de rezolvare Lot I Lot II Total

Uretrotomie opticã 14 7 21 (80.5 %)

Uretrotomie Otis 2 2 4 (15.5 %)

Uretroplastie - 1 1 (4 %)

Observãm cã doar în 4% din cazuri a fost necesarã o intervenţie chirurgicalã deschisã

pentru rezolvarea stricturii. Nu am întâlnit corelaţii semnificative statisctic între incidenţa

formãrii stricturilor uretrale post TURP şi vârsta pacientului, cantitatea de ţesut rezecat,

durata menţinerii sondei pre- şi postoperator.

Am remarcat doar cã la 70% din pacienţii care au dezvoltat stricturi uretrale, durata

operaţiei a fost mai mare (> 50 minute). De asemenea, 65% din pacienţii cu stricturi uretrale

au avut infecţie urinarã persistentã mai mult de 2 sãptãmâni postoperator.

Mãsurile de prevenire a stricturilor uretrale post TURP sunt:

menţinerea pe o perioadã scurtã a sondei uretrovezicale;

utilizarea de rutinã a uretrotomiei interne prelabile;

reducerea la minim a duratei operaţiei;

profilaxia infecţiei urinare.

Toate aceste mãsuri sunt logice şi se utilizează de rutinã în secţia de urologie a

Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca. În plus, utilizarea monitorizãrii video şi a drenajului

suprapubian din timpul intervenţiei, reduce durata operaţiei şi previne formarea stricturilor

uretrale.

2.3.2. Scleroza de col vezical

Pagina 52 din 69


Scleroza de col vezical este o complicaţie frecventã dupã TURP, în special la pacienţii

cu hiperplazie benignã de prostatã de dimensiuni mici. Mulţi dintre urologi preferã sã rezece

adenoamele de dimensiuni mici decât sã le incizeze (TUIP) [17, 57], însã rata stenozei de col

vezical este mare în astfel de situaţii.

Existã posibilitatea unei vindecãri cicatriceale la nivelul lojei prostatice sau a colului

vezical.

Pe lotul studiat, am întâlnit aceastã complicaţie în 13 cazuri: 4 la lotul I (0.7%) şi 9 la

lotul II (2.8%). Rata micã a acestei complicaţii la cei cu video TURP se explicã prin faptul cã

vizibilitatea mai bunã duce implicit la o acurateţe mai mare a rezecţiei.

Spre deosebire de sticturile uretrale, stenoza cicatricealã a colului vezical apare mai

frecvent dupã operaţiile deschise şi dupã electrovaporizarea prostatei decât dupã rezecţia

endoscopicã [2-5].

Stenoza de col vezical apare mult mai frecvent dacã cantitatea de ţesut prostatic

rezecat este mai micã de 20 g [7, 21].

Modalitãţile de tratament oferite pacienţilor cu sclerozã de col vezical au fost:

incizia colului vezical cu ansa Coolings - 25% cazuri

incizia colului vezical cu cuţitul Sachse - 10% cazuri

rezecţia ţesutului cicatriceal (remodelarea lojei prostatice) - 65% cazuri

De menţionat cã din cei 13 bolnavi cu sclerozã de col vezical, 3 (23%) au dezvoltat şi

litiazã vezicalã secundarã la 2 ani de la TURP, necesitând şi litotriţie endoscopicã. Ca şi

mijloace de profilaxie a apariţiei acestei complicaţii, se recomandã incizia colului vezical la

ora 6 sau la orele 5, 7 la pacienţii cu HBP de dimensiuni mici, înainte de a începe efectuarea

rezecţiei sau la terminarea rezecţiei.

2.3.3. Incontinenţa urinarã

Incontinenţa urinarã post TURP este de obicei consecinţa unor erori tehnice în timpul

rezecţiei, dar poate sã aparã şi consecutiv unei instabilitãţi a detrusorului vezical. Neal şi

colab. [52] comunicã o incidenţã a incontinenţei prin imperiozitate micţionalã dupã TURP de

10% din cazuri.

În lotul studiat am întâlnit un numãr de 21 pacienţi care au prezentat incontinenţã

urinarã post TURP. Dintre aceştia, doar 8 pacienţi – 4 din lotul I (0.7%) şi 4 din lotul II

Pagina 53 din 69


(1.2%) – au avut incontinenţã totalã de urinã. Restul de 13 pacienţi au prezentat incontinenţã

de stress în perioada postoperatorie.

Din aceşti 8 pacienţi, 4 aveau incontinenţã urinarã de efort (tuse, defecaţie, modificãri

poziţionale), 3 prezentau incontinenţã în ortostatism, iar unul avea incontinenţã atât în

ortostatism, cât şi în clinostatism.

La toţi bolnavii cu incontinenţã de stress în perioada postoperatorie li s-au administrat

anticolinergice de tipul Oxibutininã şi pacienţii au efectuat exerciţii de gimnasticã pelvinã. În

13 cazuri, acest tratament a dat rezultatele scontate. Dacã dupã 3-6 luni de tratament

farmacologic simptomatologia nu s-a ameliorat, bolnavii pot fi consideraţi ca incontinenţi

post TURP [15, 51, 54, 55].

Incontinenţa urinarã post TURP ridicã de obicei probleme serioase în gãsirea unor

modalitãţi terapeutice eficiente de rezolvare.

Pe lotul studiat, modalitãţile de rezolvare a incontinenţei sunt redate în Fig 13.

Fig. 13 Modalităţi de rezolvare a incontinenţei urinare

Se observă cã doar în 3 cazuri s-a reuşit rezolvarea acestei complicaţii prin tratament

farmacologic.

În alte trei cazuri de incontinenţã post TURP a fost nevoie de o intervenţie

chirurgicalã deschisã pentru rezolvarea ei. Rezultatele au fost bune doar într-un caz. De

aceea, mulţi autori gãsesc cã singura modalitate eficientã de rezolvare a

incontinenţei urinare post TURP o reprezintã sfincterul artificial [8, 17, 49]. La 25%

din bolnavii incontinenţi nu s-a efectuat nici un tratament chirurgical şi au rãmas dependenţi

de sistemele colectoare de urinã.

Pagina 54 din 69


Printre factorii de risc ai apariţiei incontinenţei post TURP se numara: vârsta > 80 ani,

instabilitatea detrusorului şi greşelile de tehnicã chirurgicalã.

Încercând sã stabilim cauzele care au dus la apariţia incontinenţei urinare, pe lotul

nostru am gãsit leziuni anatomice doar la 2 bolnavi din cei 8 cu incontinenţã totalã de urinã.

De asemenea, 1 bolnav a avut vârsta de peste 80 ani şi a prezentat instabilitate a detrusorului

cu micţiuni imperioase preoperator; în 4 cazuri rezecţia a decurs în condiţii de sângerare şi a

fost nevoie fie de folosirea excesivã a electrocoagulãrii, fie pacienţii au avut tracţiune pe

sondã o perioadã mai mare (12-24 ore postoperator). Într-un caz nu s-a putut explica cauza

incontinenţei.

Vizibilitatea mai bunã în cazul video TURP explicã de ce rata apariţiei incontinenţei

urinare este de aproape 2 ori mai micã la aceşti pacienţi. Având în vedere dificultatea de a

gãsi soluţii de tratament eficiente la bolnavii cu incontinenţã urinarã post TURP sunt necesare

mãsuri de profilaxie eficiente pentru a preveni apariţia acestei complicaţii.

Mãsurile pe care le recomandãm sunt:

respectarea limitei inferioare a rezecţie (veru montanum);

utilizarea în mod responsabil a electrocoagulãrii şi evitarea pe cât posibil a coagulãrii

în zona apicalã;

utilizarea hemostazei prin tracţiune pe timp limitat (< 30 minute Salvaris şi < 4 ore

tracţiune pe coaspsã);

utilizarea video TURP la toţi bolnavii;

Toate aceste mãsuri pot şi trebuie respectate de cãtre toţi urologii, determinând ca

incontinenţa totalã de urinã post TURP sã fie o raritate.

Incontinenţa urinarã nu s-a dovedit a fi o problemã dupã TURP, într-un studiu recent

pe 556 cazuri [54].

2.3.4. Litiaza vezicalã

Una din complicaţiile tardive dupã TURP apãrute la pacienţii noştri a fost litiaza

vezicalã. Desigur, aceastã complicaţie a fost asociatã în marea majoritate a cazurilor cu

existenţa unui obstacol subvezical: stricturã de uretrã, ţesut prostatic restant sau stenozã de

col vezical – apãrute la distanţã de TURP. A existat însã şi 1 caz de litiazã vezicalã formatã

de fragmente prostatice rezecate, rãmase în vezica urinarã.

Pe lotul studiat, litiaza vezicalã a apãrut la 3 pacienţi din lotul I (0.5%) şi 3 pacienţi

din lotul II (1%).

Pagina 55 din 69


Etiologia litiazei vezicale este redatã comparativ pe cele 2 loturi în Tabelul 12.

Tabel 12 Etiologia litiazei vezicale

Cauze Lot I Lot II Total

1. Stricturi uretrale 1 - 1

2. Stenoza de col vezical 1 2 3

3. ţesut prostatic restant 1 - 1

4. Fragmente rezecate - 1 1

Se observã cã, cele mai multe cazuri de litiazã au apãrut la bolnavii cu stenozã de col

vezical post TURP. Toţi bolnavii (6) cu litiazã au fost rezolvaţi endoscopic prin litotriţie.

De asemenea, ca metodã de prevenire a apariţiei litiazei secundare post TURP, sunt

necesare mãsurile de profilaxie a apariţiei stricturilor şi stenozei de col vezical post TURP,

profilaxia infecţiei urinare, efectuarea la sfârşitul operaţiei a unui control cistoscopic atent,

pentru a nu lãsa fragmente de ţesut prostatic rezecat în vezicã (existã posibilitatea ascunderii

fragmentelor într-un diverticul şi necesitatea unor controale periodice obligatorii).

Impotenţa şi ejacularea retrogradă dupã TURP

Incidenţa şi mecanismele de apariţie a impotenţei duă TURP, întrebãri pe care le

adreseazã adesea pacienţii, nu sunt bine cunoscute. Pacienţii sunt de regulă informaţi despre

probabilitatea apariţiei ejaculãrii retrograde şi, deseori, a infertilitãţii – consecinţe posibilie

după TURP, dar informaţiile despre impotenţă tind sã fie evazive sau neconvingãtoare. ţinând

cont de faptul cã aproximativ 65% din bãrbaţi rãmân activi sexual la vârsta de 70 ani,

problema potenţei nu trebuie neglijată, din contrã, necesitã o atenţie deosebitã şi o abordare

responsabilã [42].

Retrospectiv, pacienţii adesea asociază tulburãrile de dinamicã sexualã cu procedeul

chirurgical, dar acestea pot exista şi înainte de TURP. Rezecţia transuretralã a prostatei nu

influenţeazã funcţia sexualã la pacienţii mai tineri de 70 ani. Existã studii [42, 50, 56] care

aratã o legãturã între TURP şi impotenţã, într-un procent de pânã la 25% din cazuri.

Aceste contradicţii m-au determinat să analizez în lucrarea de diplomă şi problema

potenţei înainte şi după TURP.

Pagina 56 din 69


Din cei 876 de pacienţi luaţi în studiu, înainte de operaţie au avut tulburări de

dinamicã sexualã un numãr de 239 pacienţi: 148 la lotul I (26.5%) şi 91 la lotul II (28.8%).

Pacienţii au fost rechemaţi la control la 3 luni, 1 an şi 2 ani postoperator şi au fost chestionaţi

asupra următoarelor probleme: erecţie, ejaculare retrogradă si libidou.

Ejacularea retrogradã dupã TURP apare într-un procent mare, datoritã distrugerii

mecanismului de închidere a colului vezical în timpul ejaculãrii, în toate statisticile [7,42,49].

În studiul efectuat, ejacularea retrogradã a fost semnalatã la 70% din pacienţi la ambele loturi

(Fig 14).

Pacienţii observă absenţa lichidului spermatic în timpul actului sexual şi se tem că au

devenit impotenţi. Urologul însă trebuie sã-i linişteascã şi sã le explice diferenţa dintre

impotenţă şi ejaculare retrogradã.

Cu privire la impotenţă, este foarte greu de stabilit ponderea pe care o are rezecţia

endoscopicã a prostatei, ţinând cont de faptul cã aceşti pacienţi au o medie de vârstã aproape

de 70 ani, iar procentul de pacienţi care devin impotenţi la această vârstã este de aproximativ

5% pe an. Totuşi, analizând comparativ cele 2 loturi, la bolnavii impotenţi înainte de operaţie

s-au mai adăugat un numãr de 118 bolnavi la lotul I şi 66 bolnavi la lotul II, ceea ce

reprezintã o creştere de aproximativ 21% la ambele loturi de pacienţi cu tulburãri de dinamicã

sexualã dupã TURP (Fig 14).

Fig14: Potenţa şi ejacularea retrogradă înainte şi dupã TURP

Pagina 57 din 69


Se observã cã nu existã diferenţe semnificative între cele douã loturi de pacienţi.

Ca şi mecanism de apariţie a impotenţei după TURP, se incrimineazã: efectele

psihogene ale procedeelor chirurgicale invazive în aria genitalã, leziunea fibrelor nervoase

din vecinãtatea corpilor cavernoşi în timpul electrocoagulãrii, tromboza arterelor cavernoase,

fuga venoasã sau leziuni nervoase ce pot apãrea în urma dilataţiei uretrei sau a uretrotomiei

Otis dinainte de rezecţie [49].

Disconfortul din spital şi teama de operaţie, preocuparea faţă de boalã, ca şi

examinãrile preoperatorii invazive în aria genitalã, pot genera impotenţă psihogenã, dar de

obicei aceasta este temporarã. Per global, în timp ce 637 pacienţi aveau activitate sexualã

înainte de operaţie (77%), în postoperator numãrul acestora a scãzut la 453 (56%). Încercând

retrospectiv sã stabilim eventualele cauze care au determinat disfuncţia erectilă la aceşti

pacienţi, am constatat:

existenţa unei legături între utilizarea intempestivã a electrocoagulãrii la nivelul

capsulei prostatice şi apariţia impotenţei după TURP; astfel, un numãr de 16 pacienţi (8.7%

din totalul celor impotenţi) au sângerat în cursul intervenţiei, necesitând un timp de

hemostază mai lung şi electrocoagularea cu elctrodul cu bilã; acest lucru se poate explica prin

posibilitatea lezãrii termice a plexurilor nervoase periprostatice, dacã folosim des

electrocoagularea;

corelaţia între greutatea prostatei şi apariţia impotenţei. Astfel, 75% din pacienţii

impotenţi după TURP aveau o prostatã micã (< 30g) înainte de operaţie, în pofida faptului cã

majoritatea bolnavilor (66%) rezecaţi endoscopic aveau prostata mai

mare de 30 g. Astfel, din cei 184 bolnavi cu tulburãri de dinamicã sexualã dupã

TURP, 138 aveau adenom de dimensiuni mici şi doar 46 aveau adenom de

Pagina 58 din 69

+70% +70%

+20.6% +21.2%

ER TDS ER TDS

26.5% 28.8%

înainte de operatie

dup` operatie


dimensiuni mari preoperator; însã procentul de impotenţã a fost de 46.2% la cei cu

adenom mic şi de doar 7.7% la cei cu adenom mare. Rezultã cã posibilitatea de instalare a

disfuncţiei sexuale dupã TURP este de 6 ori mai mare la pacienţii cu prostatã micã.

Acest lucru este posibil datoritã faptului cã rezecţia este mai radicalã la cei cu prostate

mici şi posibilitatea unor leziuni termice la nivelul plexurilor nervoase ce regleazã funcţia

sexualã este mai mare.

Influenţa vârstei şi a afecţiunilor cardiovasculare (diabet, hipertensiune arterială,

insuficienţă cardiacã) asupra declinului în activitatea sexualã a fost un punct remarcat chiar şi

de pacienţi; astfel, este greu de apreciat pe date subiective ponderea rezecţiei endoscopice în

apariţia impotenţei;

7% din pacienţii chestinaţi au avut doar activitate sexuală sporadicã înainte de

operaţie, datorită absenţei partenerului sexual din diferite motive (boală, lipsã de interes sau

deces), activitate la care au renunţat dupã operaţie.

Dacã TURP va rãmâne standardul de aur al tratamentului HBP în comparaţie cu alte

metode minim invazive sau farmacologice de tratament, este necesar un studiu randomizat

multicentric, combinând testele obiective cu chestionare standardizate privind evaluarea

funcţiei sexuale. Mulţi pacienţi cu hiperplazie benignă de prostatã simptomaticã preferã alte

alternative terapeutice decât sã accepte un risc cât de mic al reducerii funcţiei sexuale dupã

TURP.

Analiza simptomelor dupã TURP

Pacientul nu este niciodatã interesat de valorile parametrilor obiectivi, cum ar fi:

greutatea prostatei, scorul simptomelor prostatice, fluxul urinar maxim, reziduul urinar etc.,

însã, pentru el este importantã ameliorarea simptomatologiei pentru care s-a adresat

medicului şi îmbunãtãţirea calitãţii vieţii [7,15].

Din acest punct de vedere am încercat evaluarea rezultatelor pe termen lung, pe cele

douã loturi luate în studiu, prin prisma ameliorãrii simptomelor şi a calitãţii vieţii.

În primele 3 luni de la operaţie 15% din bolnavi au acuzat, ocazional, dificultăţi la

micţiune (disurie), 9% din ei au necesitat refixarea sondei uretrovezicale datoritã

simptomatologiei presante, 7% au dezvoltat infecţie urinară pe o perioadã mai lungã de 2

sãptãmâni, 8% dintre ei au fost reinternaţi şi 24% din totalul pacienţilor operaţi au revenit la

control acuzând persitenţa unor simpotme de tract urinar inferior.

Pagina 59 din 69


Practic, aproape un sfert din totalul pacienţilor rerezecaţi endoscopic au acuzat

persistenţa simptomelor după rezecţia endoscopică în primele 3 luni de la operaţie.

Desigur, simptomatologia predominant iritativã a rãspuns bine la terapia

farmacologicã cu -blocante în majoritatea cazurilor şi pacienţii au fost în final mulţumiţi de

rezultatele tratamentului.

Totuşi, în 9% din cazuri (79 pacienţi) am întâlnit retenţie acută de urinã la interval

scurt de la scoaterea sondei (12-24 ore). În aceste situaţii, am fost nevoiţi să recateterizãm

bolnavii pentru o perioadã de încã 5-10 zile. Care ar fi posibilele cauze care au generat

retenţia acutã de urinã post TURP? (Fig15):

ţesut prostatic restant în zona apicalã – 13 bolnavi;

în 30 cazuri- hiporeflexia detrusorului vezical la pacienţii cu reziduu vezical cronic

semnificativ (> 150 ml) preoperator;

la 17 pacienţi, sonda a fost scoasă prea repede (la 24 ore de la operaţie) şi astfel s-au

creat condiţiile unui obstacol prin edemul postoperator de la nivelul colului şi lojei prostatice;

în 4 cazuri a fost vorba de persoane în vârstã (> 80 ani), la care retenţia de urină poate

avea legãturã cu statusul mental compromis al acestor pacienţi. Acest fapt a fost remarcat şi

de alţi autori [51, 54];

au existat şi 3 bolnavi cu retenţie de urină la care aceasta s-a produs în urma

obstrucţiei uretrei cu un fragment de ţesut rezecat;

la 12 cazuri, nu s-a putut stabili cauza retenţiei.

Fig 15: Cauze de retenţie post TURP

Pagina 60 din 69


Cu excepţia retenţiei de urină, simptomele cele mai frecvente acuzate de bolnavii

veniţi la control au fost simptomele iritative (disurie, polakiurie şi micţiunea imperioasă).

Aceste simptome pot apãrea în mod normal la toţi pacienţii operaţi şi se menţin pe o perioadă

de 1-7 zile dupã scoaterea sondei. În tot acest interval, pacienţilor li se administrează

tratament antispastic, antiinflamator şi antiseptic urinar. Persistenţa acestor simptome peste 7

zile trãdeazã fie persistenţa unei infecţii urinare care trebuie tratate, fie o instabilitate a

detrusorului vezical.

Dacã infecţia urinarã trebuie tratatã cu antibiotice conform uroculturii şi

antibiogramei, instabilitatea detrusorului necesitã tratament cu (-blocante (Doxazosin,

Alfuzosin, Tamsulosin) [6, 40].

În cel mult o lunã de tratament, simptomatologia se va ameliora, dacã nu existã şi alte

cauze care s-o întreţină, situaţie în care bolnavul va fi reinternat şi investigat complet,

inclusiv endoscopic [6, 40, 41].

Din punct de vedere al cuantificãrii simptomelor, pacienţii chemaţi la controale

periodice au completat chestionarul IPSS, care a fost comparat cu cel completat preoperator.

Analizând rezultatele la 18 luni pe baza scorului simptomelor prostatice (Fig 16), am

constatat o ameliorare a simptomelor cu 12.3 puncte la lotul I şi cu 11.7 puncte la lotul II,

reprezentând o ameliorare a scorului prostatic în medie cu 60% şi respectiv 56.3%.

Diferenţele dintre cele 2 loturi nu sunt semnificative statistic.

Pagina 61 din 69


Fig16: Ameliorarea scorului prostatic la18 luni dupã TURP

Am analizat totodatã beneficiul clinic cuantificat prin SISP al tratamentului

endoscopic, comparativ cu tratamentul medicamentos al hiperplaziei benigne de prostatã

(Fig17).

Fig 17: Beneficiul clinic cuantificat prin SISP

Pagina 62 din 69

TURP

SISP

tratament medicamentos

SISP

Rezultatele

tratamentuluifoarte bune

bune

slabe

mic 7 mediu 19 mare


Observãm cã rezultatele tratamentului endoscopic merg în paralel cu creşterea

scorului simptomelor prostatice; astfel, cu cât simptomatologia bolnavului este mai

accentuatã, cu atât rezultatele TURP sunt mai bune, iar în caz de hiperplazie benignã de

prostatã cu simptomatologie redusã, rezultatele TURP sunt slabe. În schimb, aceşti pacienţi

pot beneficia mai mult de tratamentul medicamentos. De aceea, în lotul nostru de studiu, nu

au fost incluşi pacienţi cu scor prostatic mic (< 7), ei beneficiind de tratament medicamentos.

Aceste observaţii sunt susţinute şi de alţi autori [14, 19, 20].

Concluzionând, din punct de vedere al simptomatologiei pacientului cu hiperplazie

benignã de prostatã, ameliorarea simptomelor s-a produs la majoritatea bolnavilor operaţi, în

medie cu 60% şi nu au existat diferenţe semnificative statistic între cele 2 loturi studiate.

2.6 . Rezultate comparative Video TURP versus TURP classic

Analiza rezultatelor comparativ pe cele douã loturi este figuratã mai jos (Fig 18).

Fig 18: Rezultate la 18 luni video TURP versus TURP

Pagina 63 din 69

%

1 – complicatii imediate2 – mortalitate perioperatorie3 – complicatii tardive4 – rerezectie prostatic`5 – decese pe parcus datorit` vârstei sau altor afectiuni6 – rezultate bune


Se observã cã, atât complicaţiile postoperatorii imediate, cât şi mortalitatea

perioperatorie, complicaţiile tardive şi probabilitatea de reoperaţii, sunt mai frecvente la lotul

II (pacienţii rezecaţi clasic).

De asemenea, rezultatele la 18 luni de la operaţie sunt cu 9.3% mai bune la cazurile de

video TURP. Aceste aproape 10 procente recomandã videorezecţia

transuretralã a prostatei, deoarece din punct de vedere medical este superioarã

rezecţiei clasice.

Mai mulţi autori [6, 7, 16, 17] fac aceeaşi remarcã în studiul lor.

Comparând reziduul vezical postmicţional (volumul urinar rezidual – VUR)

determinat ecografic pre- şi postoperator pe cele douã loturi, am constatat o scãdere a

volumului urinar rezidual cu 73% la lotul I şi cu 60% la lotul II (Fig 19).

Fig 19: Volumul urinar rezidual înainte şi dupã operaţie

Se observă o scãdere în medie cu 82 ml la lotul I şi cu 74 ml la lotul II a volumului

urinar rezidual. Aceastã reducere a VUR este comparabilã cu rezultatele obţinute de alţi

urologi, care se încadreazã între 55-75% [21, 46, 49].

Alţi parametrii care trebuie luaţi în calcul sunt: durata operaţiei şi durata spitalizãrii.

Durata operaţiei (Fig 20) a fost în medie de 20 minute la lotul I şi de 32 minute la

lotul II, deci timpul efectiv de lucru al urologului este mai redus cu 37% în cazul utilizãrii

video TURP în hipopresiune, decât în rezecţia clasicã, fapt constatat şi de alţi autori [22, 23,

46].

Pagina 64 din 69


Aceastã reducere a duratei intervenţiei reprezintã un câştig atât pentru pacient (duce

implicit la scãderea complicaţiilor, în special a celor infecţioase), cât şi pentru urolog – care

îşi poate valorifica mai bine timpul efectiv de lucru.

De asemenea, durata medie de spitalizare a fost de 4.8 zile la pacienţii cu video

TURP, comparativ cu 5.7 zile la pacienţii rezecaţi clasic, deci aproape 1 zi de spitalizare se

câştigã prin utilizarea rezecţiei sub control video.

Fig 20: Durata operaţiei şi a perioadei de spitalizare

video TURP versus TURP

La ora

actualã, existã un numãr relativ mare de procedee minim invazive în tratamentul HBP. O

parte sunt paleative, iar altele sunt încercãri de înlocuire a TURP cu metode mai puţin

agresive. Nici una nu s-a dovedit însã superioarã TURP ca raport risc/beneficiu [2]. În plus,

pentru situaţia economicã actualã din ţara noastrã, ele nu reprezintã o alternativã viabilã,

datoritã costului foarte ridicat al aparaturii.

Metodele minim invazive rãmân totuşi utile bolnavului cu indicaţie operatorie

absolutã, dar datoritã riscului anestezic şi chirurgical nu le putem oferi altã alternativã.

Concluzii

ca raport cost/beneficiu, rezecţia transuretralã a prostatei rãmâne, în momentul de faţă,

standardul tratamentului hiperplaziei benigne de prostatã;

utilizarea controlului video (video TURP) îmbunãtãţeşte din acest punct de vedere

performanţele TURP;

Pagina 65 din 69


De doi ani în secţia clinică de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca

toate rezecţiile se efectuează sub control video.

III. CONCLUZII GENERALE

Video TURP prezintã o serie de avantaje, atât pentru pacient – prin rata redusã a

complicaţiilor postoperatorii, cât şi pentru operator, personal medical şi rezidenţi.

Din punct de vedere al pacienţilor, rezoluţia mai bunã a imaginii pe monitor (de 50

ori), permite urologului o rezecţie mai precisã, mai rapidã şi o hemostazã mai bunã, asigurând

astfel un confort sporit pacientului.

Dacã, complicaţiile infecţioase şi cardiovasculare sunt similare la cele douã loturi, în

schimb, rata complicaţiilor hemoragice şi a sindromului post TURP este de 3 ori mai scãzutã

la rezecţia monitorizatã video.

Având în vedere importanţa recunoaşterii precoce a sindromului TURP datoritã

gravitãţii lui, sunt necesare urmãtoarele mãsuri de prevenire a instalãrii lui:

efectuarea rezecţiilor la adenoame de peste 50g numai în condiţii de hipopresiune şi,

de preferat sub control video;

înlocuirea apei sterile cu soluţii de irigare nehemolizante (Cytal, Glicinã 1.5%);

recunoaşterea la timp a simptomelor iniţiale, iar în momentul apariţiei lor

administrarea de NaCl hipertonã şi furosemid;

reducerea timpului de rezecţie sub 60 minute;

hemostazã intraoperatorie cât mai bunã, pentru a evita sângerãrile prelungite în

perioada postoperatorie;

monitorizarea atentã a pulsului, tensiunii arteriale, diurezei, natremiei şi probelor de

funcţie renalã, cel puţin 48 ore postoperator;

supravegherea atentã a sondei uretrovezicale şi a sistemului de lavaj, astfel încât sã se

cunoascã cu exactitate cantitatea de lichid perfuzat vezical şi colectat, pentru a nu se crea

condiţii de hiperpresiune vezicalã. Dacã soluţiile de irigare nehemolizante sunt scumpe şi

greu de procurat, celelalte mãsuri trebuie cunoscute şi aplicate de cãtre toţi urologii.

Complicaţiile hemoragice în perioada imediat postoperatorie trebuie recunoscute la

timp şi este preferabil ca bolnavul sã revinã pe masa de operaţie endoscopicã şi cheagurile sã

fie evacuate pe teaca rezectoscopului, eventual completându-se hemostaza, decât sã adoptãm

Pagina 66 din 69


o conduitã expectativã şi sã aspirãm cheagurile pe sondã sau sã schimbãm des sonda vezicalã

colmatatã.

În ceea ce priveşte hematuria tardivã, ea nu constituie o gravitate şi s-a datorat în

principal nerespectãrii repausului din perioada de convalescenţã. Aceastã complicaţie poate fi

rezolvatã prin tratament conservator: lavaj vezical dupã evacuarea cheagurilor, hemostatice,

antibiotice, repaus câteva zile.

Complicaţiile septice trebuie tratate din timp, deoarece pot evolua spre şoc

toxicoseptic.

Am întâlnit un procent de 46.2% de infecţii urinare post TURP, însã doar la 9.5%

dintre bolnavii cu infecţie, aceasta a fost clinic manifestã.

Ca şi mijloace de profilaxie a complicaţiilor infecţioase post TURP, se recomandã:

utilizarea sistemului de drenaj închis;

introducerea în pungile de lavaj a 10 ml de betadinã;

grija scrupuloasã pentru antisepsie în manipularea sondei;

menţinerea sondei pe timp scurt – maxim 5 zile;

reducerea duratei operaţiei.

Ponderea infecţiei şi gravitatea complicaţiilor septice dupã TURP, apare cu precãdere

la bolnavii care au avut infecţie urinarã preoperator. La aceştia, antibioterapia profilacticã

energicã este obligatorie.

Complicaţiile cardiovasculare pot fi prevenite printr-un consult cardiologic

preoperator atent, iar la bolnavii cu risc operator mare, rezecţia se face sub supravegherea

unui cardiolog, eventual prin electrostimulare cardiacã temporarã.

Mortalitatea perioperatorie a fost de 0.4%, ratã care corespunde cu cea din literaturã

(0.2 – 3.3%).

Rata complicaţiilor tardive dupã video TURP este de aproape 2 ori mai scãzutã decât

dupã rezecţia clasicã. Aceasta se explicã prin acurateţea mai mare a rezecţiei care determinã

în timp rezultate mai bune.

Ca metode de profilaxie a incontinenţei urinare post TURP, recomandãm:

respectarea limitei inferioare a rezecţiei;

evitarea coagulãrii în zona apicalã;

utilizarea hemostazei prin tracţiune pe timp limitat;

utilizarea video TURP la toţi bolnavii.

Pagina 67 din 69


Disfuncţia sexualã dupã TURP este o problemã controversatã pe plan mondial. Am

gãsit un procent de 21% de pacienţi cu tulburãri de dinamicã sexualã dupã rezecţia prostatei,

însã sunt necesare studii obiective multicentrice pentru a analiza corect aceastã problemã. Noi

recomandãm sã nu se foloseascã în mod intempestiv coagularea pentru hemostazã şi, în

special sã se evite rezecţiile radicale ca mijloace de profilaxie a impotenţei.

Beneficiul clinic, cuantificat prin scorul prostatic, aratã o creştere linearã a

rezultatelor bune postoperator, în paralel cu creşterea scorului prostatic. De aceea, la bolnavii

cu SISP mic nu recomandãm intervenţia chirurgicalã.

Per ansamblu, dupã 18 luni de urmãrire, am înregistrat 84.3% rezultate bune dupã

video TURP şi 75% dupã rezecţia clasicã.

Din punct de vedere economic, durata medie de spitalizare este mai redusã cu o zi în

cazul video TURP faţã de rezecţia clasicã.

Avantajele video TURP pentru urolog sunt:

solicitare vizualã şi a coloanei vertebrale mai redusã;

prevenirea poziţiilor vicioase;

risc de contaminare mai mic;

prin reducerea duratei operaţiei, creşte timpul efectiv de lucru al urologului.

Dezavantajele sunt puţine şi sunt legate de dificultatea rezecţiei, prin palparea

endorectalã a prostatei, dar vizibilitatea este foarte bunã, prin magnificaţia opticã şi, de cele

mai multe ori nu este nevoie de palpare endorectalã a prostatei pentru a rezeca ţesutul apical.

Un alt impediment îl reprezintã costul ridicat al aparaturii endo-video.

Devenind procedeu “public”, video TURP implicã personalul şi anestezistul în

evoluţia operaţiei şi oferã facilitãţi didactice mult mai bune pentru rezidenţi şi studenţi.

Ca raport cost/beneficiu, TURP rãmâne pe moment standardul de aur al tratamentului

HBP, iar utilizarea controlului video (video TURP) îmbunãtãţeşte – din acest punct de vedere

– performanţele TURP. Prin aceastã prismã, în secţia clinică de urologie a Spitalului Clinic

Municipal Cluj Napoca, 98% din pacienţii cu indicaţie chirurgicalã pentru HBP, sunt

rezolvaţi endoscopic prin video TURP.

Pagina 68 din 69


Pagina 69 din 69

http://www.tocilar.ro/

Date post:	10-Dec-2014
Category:	Documents
Upload:	choppersure
View:	160 times
Download:	0 times

Diploma

Documents