Terapii paleative la bolnavii onco-hematologici

Conform OMS terapiile paleative sunt cele care imbunatatesc calitatea vietii pacientului si a familiei lui legate de bolile care pun viata in pericol prin prevenirea si ameliorarea suferintelor ,prin identificarea lor precoce si evaluarea lor impecabila , tratamentul durerii si a altor probleme fizice, psihosociale si spirituale. (WHO 2oo2)

Aplicarea terapiilor paleative se poate face precoce in cursul bolii, asociate altor terapii (chimioterapie, radioterapie)Asocierea lor favorizeaza o mai buna toleranta a terapiilor specifice

According to the World Health Organization, palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.[WHO 2002

Evaluarea simptomelor la pacientii cu cancer avansat

Simptome multiple

Expresia simptomelor si gradul stimulilor nociceptivi

Expresia simptomelor nu este intotdeauna proportionala cu gradul stimulilor nociceptivi

Cancerul si tratamentul lui poate determina afectare tisulara si inflamatie care duc la la activarea caii neuronale aferente si perceptia simptomelor neplacute de catre cortexul somatosenzorial

Perceptia poate fi modulata de multi factori: statusul cognitiv, statusul emotional, factori sociali, culturali, comorbiditati, tratamente

Principii de evaluare a simptomelorMulte simptome ale pacientilor cu cancer (durerea, astenia, depresia) sunt subraportate de pacient si subdiagnosticate , subdocumentate si subtratate de clinicieni

Motive de subraportare: teama sa nu fie exclusi de la chimioterapie, frica sa nu fie etichetati ca plingaciosi, idei preconcepute ca simptomele sunt normale, se rezolva spontan sau nu sunt tratabile

De multe ori oncologii nu discuta cu pacientii managementul simptomelor, focusindu-se asupra tratamentului cancerului

Este necesar un efort mai mare pentru screening-ul si documentarea simptomelor

Dupa identificarea profilului simptomatic al pacientului se face istoricul si examenul fizic pentru a identifica cauzele reversibile si a determina cum aceste simptome afecteaza functional bolnavul si calitatea vietii lui

Se face istoricul medicatiei (droguri utilizate, aderenta la tratament) pentru a optimiza regimul , pentru minimizarea polipragmaziei, interactiunilor medicamentoase si reactiilor adverse)

Se face istoricul psihosocial (poate avea impact asupra expresiei simptomelor si asupra planului terapeutic)

Managementul simptomelor la pacientii cu cancere avansate

Durere

Obisnuit se folosesc opioide majore Cele mai utilizate 6 opiode sunt :morfina, hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, fentanyl, methadonaRolul adjuvantelor nonopioide

MecanismeCaracteristici ExempleTratamenteNociceptivaSomaticaLocalizata Metastaze osoase fracturi patologice incizii chirurgicaleAINS Opioide Bisfosfonati IradiereVisceralaSlab localizata profunda ca o stringere, presiune Metastaze hepatice Pancreatita Obstructie intestinalaOpioideNeuropaticaSlab localizataStrafulgeranta/radianta Arzatoare Lancinanta In general mai dificil de controlatCompresia maduvei Compresia nervilor de catre tumora Neuropatie periferica indusa de chimioterapieGabapentin Carbamazepina Venlafaxine

Doze obisnuite ale opioidelor majore

Opioide majoreDoza de inceput, mg PO Doza de salvare, mgEquianalgesic Ratio*Cale Cind se atinge doza stabila de opioidMorfina5 la 4 h2.5-5 PO la 1 h la nevoie1PO, PR, SC, IVSe trece pe morfina cu actiune lungaHydromorphone1-2 la 4 h0.5-1 PO la 1 h la nevoie5PO, PR, SC, IVSe trece pe hydromorphone cu actiune lungaOxycodone5 la 4 h2.5 PO la 1 h la nevoie1.5PO, PR, SCSe trece pe oxycodone cu actiune lungaOxymorphone5 la 4 h2.5 PO la 1 h la nevoie3PO, IV, SCSe trece pe oxymorphone cu actiune lungaMethadona5 la 12 h2-20PO, PR, IVSe continua methadona in aceeasi dozaFentanyl patch----TDSe trece pe fentanyl patch la 72 h

Astenia

Astenia este cel mai obisnuit simptomSe intilneste la 40% din pacienti la diagnostic si la toti pacientii in stadii terminale

Se defineste ca senzatie subiectiva, persistenta de oboseala fizica, emotionala sau cognitiva legata de cancer sau tratamentul cancerului care nu este proportionala cu activitatea recenta si interfera cu functionarea uzualaAstenia legata de cancer este o perceptie subiectiva , auto-raportata , cel mai bine evaluata si masurata de catre pacientDefinitia nu include o componenta importanta care o diferentiaza de astenia care apare la persoane sanatoase, si anume ca aceasta nu se amelioreaza la repaus

Astenia influenteaza negativ activitatile zilnice, dispozitia, serviciul si scade calitatea vietii pacientului

Astenia este prezenta la 80-90% din pacientii care fac chimioterapie,Incidenta variaza in functie de agentul chimioterapic, calea de administrare , frecventa si intensitatea tratamentului, distanta intre ciclurile de tratament

Incidenta creste cind se asociaza RT+ CT

La pacientii cu terapii biologice (IL2, IFN) astenia este dependenta de dozaIn timpul terapiei cu IFN incidenta asteniei este de 70%

Descrierea

Pacientii nu folosesc termenul astenie , termenii folositi variind in functie de cultura si de limbaj

Pacientii descriu astenia ca fiind o oboseala coplesitoare care este neobisnuita pentru ei si care difera de oboseala pe care o resimteau cind erau bolnavi

Fara energie, lipsit de rezistenta, oboseala mentala (lipsa de concentrare), incapacitate de a face anumite activitati

The National Comprehensive Care Networks cancer-related fatigue guidelines statuteaza ca pacientul trebuie evaluat cu privire la prezenta sau absenta asteniei de la prima vizita si la fiecare din vizitele urmatoare

Daca astenia este prezenta se evalueaza pe o scala de la 0-10 (0=fara astenie, 10= cea mai rea astenie imaginabila)

Pentru pacientii care nu sunt capabili sa-si evalueze pe scala astenia se folosesc termenii deloc, usoara, moderata, severa

Diagnostic diferential

Este importanta diferentierea asteniei de alte diagnostice: depresie (tratamentul este diferit)

Este esential sa se evalueze prezenta factorilor care pot contribui la astenie si care sunt tratabili

7 factori: - anemia, - comorbiditatile, - RA ale medicamentelor, - deconditionare, - suferinta emotionala (depresie si/sau anxietate), - nutritia, - durerea, - perturbarile de somn

De cele mai multe ori astenia legata de cancer este multicauzala

Anemia

Scaderea hematocritului si a hemoglobinei se asociaza cu astenie Gradul anemiei este proportional cu gradul astenieiCorectarea anemiei depinde de efectele mielosupresive ale tratamentului Tratamentul anemiei depinde de scopul chimioterapiei (curativa sau noncurativa) , de cit de rapid trebuie sa fie corectata anemia si de prezenta comorbiditatilor

Agenti stimulatori ai eritropoiezei - EritropoietineTransfuzii de singe

Comorbiditati

Comorbiditati cardiace, pulmonare, renale, hepatice, neurologice, endocrine

Ex: artrita, Hipotiroidie (dupa iradiere pentru limfoame sau cancer de sin, cap, git, sau dupa iradiere corporala totala)Hipogonadism , insuficienta suprarenaliana

Medicamente: narcotice, antiemetice, antidepresive, anticonvulsivante, antihistaminice, beta blocante

Nivelul de activitate

Cancerul si RA ale tratamentului lui determina reducerea activitatii fizice, cu pierderea conditiei fizice

Pacientii trebuie informati cu privire la beneficiile exercitiului pentru prevenirea si tratarea comorbiditatilor (diabet, HTA, obezitate) , efectele pozitive asupra perturbarilor de somn, depresiei

Exercitiul fizic se adapteaza in functie de virsta, sex, tip si stadiu de boala, tratamentul urmat si conditia fizica a pacientului

Exercitiul fizic se contraindica la pacientii virstnici, cu metastaze osoase, febra, infectii, anemie, trombocitopenie, neutropenie, imunodepresie

Astenia

Masuri nefarmacologice . Exercitiul fizic amelioreaza astenia si este recomandat de cite ori este posibilActivitate moderata 30 min pe zi Educarea pacientului, conservarea energiei (prioritizarea activitatilor), consiliere psihosociala

Masuri farmacologicemethylphenidate 10 mgx 2/zi, Dexmethylphenidate Ginseng CorticosteroiziIdentificarea si tratarea factorilor care contribuie la astenie: anemia, perturbarile somnului, durerea, depresia, anxietatea, tulburarile electrolitice, anorexia-casexia, hipotiroidismul, hipogonadismul, alte comorbiditatiAgenti stimulatori ai eritropoiezei nu se folosesc in cancerele avansate din cauza cresterii mortalitatii prin tromboembolism

Dispneea

Apare la 20-50 % din pacientii cu cancere avansate , la 50-70 % din pacienti aproape de decesEste obisnuita la pacientii cu malignitati intratoracice (neoplasm pulmonar, mezoteliom)Se asociaza cu reducere functionala, a dispozitiei, a calitatii vietii si a supravietuirii

Interventii chirurgicaleSe identifica si se trateaza cauzele potential reversible (TEP, pneumonie)Chimio+/- radioterapia tumoriiRezectie bronhoscopica, electrocauterizare, dilatare cu balon, laser, crioterapie la pacientii cu obstructie de cai respiratorii secundara cresterii tumorale

Toracenteza terapeuticaLa pacientii cu pleurezii masive poate ameliora rapid simptomeleNu se evacueaza mai mult de 1,5 l pe sedinta din cauza riscului de edem prin reexpansionare>90% din pleurezii se refac Pleurodesis si fixarea unui cateter long-term la pacientii cu supravietuire estimata > 3 luniPleurodesis cu talc steril, bleomycin, doxycyclina, tetracyclinaSe CI la pacientii cu boala intrapleurala extensiva, multiple afectari pleurale, obstructie aeriana prin tumora endobronsica

Oxigenoterapia La pacienti cu hipoxemie

Opioidele-standardul de tratament pentru dispneeOpioide parenterale si oraleDoza de inceput este din doza utilizata pentru controlul durerii (pacienti fara tratament opioid anterior) si cu 30% mai mare decit doza de baza la cei care luau anterior opioide

Corticosteroizii pot fi utili la pacientii cu dispnee persistenta, in special la cei cu sindrom de vena cava superioara si limfangita carcinomatoasa

Bronhodilatatoarele se folosesc la cei cu BPOC si la cei cu bronhospasm

Pentru pacientii cu dispnee refractara in ciuda tratamentului maximal masurile paleative constau in sedare ca ultima metoda

Delirium

Delirul se caracterizeaza printr-un nivel alterat de constienta, functie cognitiva si atentie ca si prin anomalii de perceptie si neliniste

Apare in fazele avansate de boalaLa pina la 50% din pacientii spitalizati si la 85% din pacienti in fazele terminale

Simptome: dezorientare, halucinatii, agitatie sau somnolenta Se poate confunda cu depresia sau dementa

Multi pacienti cu delir sunt hiperactivi sau subtipul mixt ; numai 20 % au delir hipoactiv

50% din episoadele de delir din fazele terminale sunt ireversibile

Tratarea cauzelor reversibile: infectii, hipercalcemie, intreruperea medicatiei anticolinergice, antihistaminice

Masuri nefarmacologice (preventie + terapie):orientare prin plasarea unui ceas, calendar, fotografii in camera pacientuluiPrezenta membrilor familieiInstruirea personalului de ingrijire cu privire la delir

Masuri farmacologiceNeuroleptice: haloperidol, chlorpromazine, olanzapine In formele hiperactive se folosesc doze obisnuite + suplimente la nevoie in episoadele de agitatie acutaBenzodiazepinele pot agrava delirulBenzodiazepinele se indica in delirium tremens sau la cei cu convulsii La pacientii cu agitatie extrema in ciuda tratamentului maximal se recomanda sedarea paleativa ca ultima metoda (dupa discutia cu familia)

Anorexia si casexia

Casexia apare in fazeleavansate de boala si se asociaza cu prognostic prostCasexia este o scadere involuntara, accelerata a masei musculare legata de starea inflamatorie cronicaCasexia este legata de o abilitate scazuta de a utiliza nutrientii si este ireversibila chiar daca se creste aportul de nutrienti Se asociaza cu: anorexie, greata, mucosita, durere, constipatie, disfagie, odinofagie, satietate precoce, depresie care pot contribui la scaderea viitoare in greutate Se recomanda mese in cantitati mici, frecvente, cu alimente bogate in caloriiAlimentarea pe sonda enterala sau parenterala se indica la pacientii cu supravietuire >1-2 luni care nu se pot alimenta din cauza unei obstructii de tract gastro-intestinal Nutritia suplimentara se poate asocia cu risc crescut de complicatii acute si poate compromite calitatea vietii. Masuri farmacologice: megestrol acetat si corticosteroizi Megestrol RA: tromboembolism, insuficienta suprarenaliana, insuficienta androgenica Corticosteroizii pot ameliora apetitul, astenia, durerea si starea generala ; RA- insomnie, imunodepresieCorticosteroizii sunt recomandati la pacientii cu supravietuire < 6 saptMegestrolul acetat se recomanda la pacientii cu prognostic pe termen lung

Depresia

Depresia se intilneste frecvent la pacientii cu cancer si se asociaza cu morbiditate si mortalitate semnificativa

Dg de depresie in fazele avansate este dificil; multe simptome ale depresiei- anorexia, insomnia, scaderea in greutate apar obisnuit in fazele terminale

Tulburari semnificative psihologice: durere, inutilitate, pierderea sperantei, vinovatie cuplata cu scaderea abilitatii de a face activitatile zilnice trebuie sa sustina o depresie

Trebuie sa se diferentieze de metastaze cerebrale, hipotiroidism, delirium hipoactiv, abuzul de alcool, utilizarea de droguri

Masuri nefarmacologice. Exercitiul are efct benefic si trebuie incurajatExpunere la lumina solara amelioreaza dispozitia si asteniaPsihoterapia

Masuri farmacologiceAntidepresive; inhibitori selectivi de serotonina, antidepresive tricicliceMedicamentele se aleg in functie de comorbiditati si profilul simptomelor pacientuluiPacientii cu retardare psihomotorie beneficiaza de fluoxetine, in timp ce cei cu agitatie psihomotorie de mirtazapine si nortriptiline Antidepresivele pot sa nu aiba efect 4-6 saptaminiPacientii cu depresie severa cu supravietuire limitata pot beneficia de psihostimulante care au efect mai rapid : MethylphenidatePacientii cu depresie semnificativa si tendinte suicidare se vor consulta de catre psihiatru

AnxietateaAnxietatea este unul din cele mai frecvente simptome La 50% din pacientii in stadii avansateSe poate manifesta ca insomnie, iritabilitate, atacuri de panica, neliniste, ingrijorare excesiva Factori care contribuie: durerea, dispneea, greata, delirul, existentialSuport de consiliere, terapii comportamentale, suport de grupTehnici de relaxare - ex: meditatie, meloterapie Benzodiazepine (asociate cu delir si sedare) sau neuroleptice: haloperidol, olanzapine

Comunicarea, prognosticul si luarea deciziilor la pacientii cu cancere avansate

Comunicarea este cheia transmiterii informatiilor, stabilirii raporturilor, facilitarii luarii deciziilor si fixarii scopurilor

6 pasi pentru discutarea subiectelor dificile : dg de cancer, prognosticul, progresia bolii, planurile de ingrijire, schimbarea tratamentului, pregatirea pentru deces

Asezare ambient comfortabil, sigur, linistit; stati jos cu ochii la acelesi nivel si vorbiti pacientului lent ; intrebati pacientul daca doreste sa participe la intilnire si o alta persoana din familie sau prieten

Perceptie aflati ce intelege pacientul despre boala sa si la ce se asteapta de la aceasta intilnire

Invitatie determinati cita informatie doreste pacientul sa afle despre boala

intelegere furnizati informatiile in functie de nivelul intelectual ,starea emotionala si preferintele culturale ale pacientului; Cind se discuta despre prognostic este important sa nu fie strict precizat; cind se discuta despre timp se precizeaza zile, saptamini, luni sau ani fara a se preciza numarul lor

Emotiiintelegeti emotiile pacientului. Formulari ca aceasta va fi o perioada dificila pentru dumneavoastra poate fi de folos.

Strategie asigurati pacientul ca va primi un suport adecvat si dupa intilnire; puneti la punct un plan pentru vizitele ulterioare; comunicarea efectiva poate ajuta pacientul sa-si fixeze scopuri realiste

Marea majoritate a pacientilor cu cancere avansate prefera ca medicii sa fie onesti, realisti , deschisi in discutiile despre boala si sa ii ajute in pregatirea zilei decesului

De multe ori este neclar cite informatii intelege pacientul si cit de pregatit este acesta pentru noi detalii

Este obligatorie cererea permisiunii pacientului pentru prezentarea datelor despre boala si membrilor familiei.

Estimarea supravietuirii

>90% din pacientii cu cancer vor sa stie cit vor traiPentru pacientii cu cancer curabil algoritmul de prognostic se bazeaza pe factori legati de boala,cu terapii cu atit mai agresive cu cit boala are risc mai mareIn contrast pentru pacientii cu cancer avansat se bazeaza pe factori legati de pacient; pacientii cu supravietuiri scurte nu au indicatii de terapii agresivePredictia clinica a supravietuirii se bazeaza pe cunostiintele clinicianului si pe experienta luiThe Palliative Performance Scale (PPS) s-a dezvoltat pe baza scalei de performanta Karnofsky si a fost validata pentru stadiile avansate de cancerAlti factori asociati cu supravietuire scurta: dispneea, delirium, anorexia-casexia, leucocitoza, limfocitopenia, nivel crescut al PCRTimpul exact al decesului ramine greu de prevazutDecesul se poate datora complicatiilor: infectii, tromboembolism, singerare, insuficienta respiratorieUneori masurile suportive pot face situatia reversibilaEste important sa nu se astepte pina este prea tirziu pentru a informa pacientul si familia ca sfirsitul este aproape

Prognosticul la pacientii cu cancer

Pacienti cu cancer precocePacienti cu cancer avansatPrognosticAni Luni,saptamini, zileCohorta de inceputLocalizari specifice momentul diagnosticului Inainte de tratamentToate grupele de cancer internarea / hospice, iradiereFactori de prognostic Clinic: stadiu Patologic: grad histologic, Molecular: gene, microarrayClinic: simptome, rezultate lab Patologic: not applicable Molecular: not applicableinstrumenteScoruri: International Prognostic Index Programe: AdjuvanteScoruri: Palliative Prognostic Scoruri, Palliative Prognostic Index Programe: PaliativeScala de performantaImplicari prognostic prost tratamente agresivePlanificarea sfirsitului Prognostic prost limitarea treatmentului cancerului

Scorul paleativ prognostic

FactoriPuncteAnorexia 1.5Predictia supravietuirii (sapt)1211-127-105-63-41-2 0 2.0 2.5 4.5 6.0 8.5Dispneea 1.0Scorul de performanta Karnofsky 10-40 2.5Limfocite, %12.0-19.90-11.9 1.0 2.5Numar de leucocite/mm38501-11 000> 11 000 0.5 1.5

Interpretarea scorului paleativ prognostic

Scor0-5.55.6-11.011.1-17.5Canceravansat-Pacienti(out/inpatients)30-zile supravietuire supravietuire medie87% 76 zile52% 32 zile17% 14 zileCanceravansat-Pacienti(inpatients only)30-zile supravietuire supravietuire medie97%17sapt59% 7 sapt25% 1 saptPacienti cu /fara cancer (consult service)30-zile supravietuire medie66% 60 zile55% 34 zile5% 8zile

Luarea deciziilor cu privire la deces

Schimbarea tratamentului (Transition of Care)Este procesul de decizie al personalului de ingrijire de a trece de la terapia curativa la cea paleativa

Pasi de urmat:Prognostic : recunoasterea ca pacientul este incurabil (dg unor metastaze noi, boala progresiva, scaderea scorului de performanta)

Planificare : comunicarea succinta a informatiilor, oncologul poate ajuta pacientul si familia in luarea deciziilor hope for the best, while planning for the worst (discutii la timpul si locul potrivit legate de tratamentele, atitudinea dinafara spitalului, nonindicatia de resuscitare, ingrijirile hospice). Schimbarea tratamentului trebuie sa se faca dupa mai multe vizite si multiple conversatii.

Pregatire : activarea resurselor si a altor membri ai persoanelor de ingrijire pentru a sustine pacientul si familia; consultarea cu specialisti in terapii paleative, servicii psihosociale, preoti poate fi utila in functie de nevoile pacientului, stadiul bolii si starea emotionala. Asigurarea pacientului ca nu este abandonat este vitala.

Indicatori ai calitatii ingrijirilor la sfirsitul vietii

Indicatori ai calitatii ingrijirilor la sfirsitul vietii:

masurarea intervalului scurt intre ultima chimioterapie si deces, intervalul scurt intre inceperea unei noi chimioterapii si deces, frecventa prezentarilor in camerele de urgenta, numarul mare de spitalizari in servicii de terapie intensiva in apropirea decesului, proportie mare a deceselor in spital fata de cele la domiciliu,internarea in hospice in apropiere decesului.Recent utilizarea opioidelor in apropierea sfirsitului vietii a fost propusa ca marker

Hospice Care

Accesul precoce la hospice este un indicator important al calitatii vietii

Programele hospice ofera ingrijiri pacientilor in stari terminale prin intermediul vizitelor specialistilor la domiciliu

Internarea in hospice se poate face pentru pacientii prea bolnavi sau care nu au suport familial

Criteriul de inrolare in hospice supravietuire estimata < 6 luni

Accesul precoce la terapii paleative

Includerea precoce a principiilor terapiei paleative in practica oncologica se asociaza cu evolutie mai buna, inclusiv ameliorarea simptomelor, terapii psihosociale, ameliorarea calitatii vietii

Model for Comprehensive Cancer Care