Curs Durere Toracica

8/16/2019 Curs Durere Toracica

1/76

Durerea toracica acutaDr. Stefan Bogdan

Cu multumiri, Dnei Prof. Dr. Daniela Bartos


2/76

Principalele mesaje – durere toracica acuta

Recunoaste o situatie amenintatoare de viata

Cunoaste cauzele durerii toracice:

Sindroamele coronariene acute

Emolia pulmonara

Disectia acuta de aorta

Pneumotora!

Pneumonia acuta

"rateaza adecvat


3/76

#mportanta prolemei

• #n S$%, durerea toracica acuta estemotivatia pentru care apro!. & milioanede pacienti'an se prezinta intr(unserviciu de urgenta.

• Dintre acestia apro!. ) milioane suntspitalizati in vederea stailirii unuidiagnostic cert


4/76

Definitie

• %cut deutul rusc sau recent. #n practica comunaacesta presupune ca pacientul se opreste dinactivitatea oisnuita pentru a solicita un consultmedical imediat sau dupa cateva ore

• "oracic reprezinta locatizarea durerii – zona

cuprinsa intre !ifoid si incizura suprasternala siintre liniile a!ilare mijlocii dreapta si stanga

• in unele afectiuni, durerea poate iradia in afaralimitelor descrise e!. epigastru, gat, mandiula,rate etc.

• Pacientii descriu durerea toracica diferit: de la un

simplu disconfort pana la o durere continua


5/76

*iziopatologia durerii toracice

Stimularea firelor nervoase

viscerale sau somatice aferente

durerii au ca rezultat ) sindroamedureroase distincte


6/76

+. Dermul si pielea –

inervate de fire

somatice ale durerii din

maduva spinarii si cu

pattern dermatomal

). rganele interne prezinta fire viscerale ale durerii care intra in madfiind ulterior proiectate la nivelul corte!ului. %desea pacientii interpr

gresit originea durerii viscerale, deoarece adesea ea e resimtita in alt

corpului, corespunzatoare unui nerv somatic adiacent zonei de proiec

a acestuia

E!. #ritarea diafragmatica poate fi prezentata ca o durere in umar, iar o

rat poate fi e!presia unei isc-emii miocardice


7/76





Emolia pulmonara


Pneumotora!

Pneumonia acuta

"rateaza adecvat


8/76

#nitial ( analiza trepiedului vital/

Functia respiratorie

• dispneea ( polipneesuperficiala, ta-ipnee,ortopnee

•frecventa respiratorie

• semne de gravitate (atai ale aripilornasului, tirajintercostal

• cianoza 0urec-i, uze1• masurarea o!imetriei

Functia cardio-vasculara

• puls• tensiune arteriala,• tegumente marmorate

• paloare

Starea de

• confuzie• agitatie• evaluarea

2lasgo3


9/76

• #n urma evaluarii initiale se poate identifica

detresa respiratorie acuta

detresa -emodinamica

o asociere intre cele doua

• daca nu sunt depistate situatii care pot pune viata in pericol sau acsunt depasite, se va face o anamneza mai amanuntita

intreari specifice privind natura, localizarea, iradierea, evolu

durerii, factori declansatori si care o amelioreaza, simptome a

evaluarea factorilor de risc cardio(vasculari: fumat, 4"%, dia

dislipidemie etc.

pot pune in pericol viata pac


10/76

"ipuri de durere toracica

Edeme, eruptii cutanate, crampe, epuizare fzica indusa de caldura, sinco

Durere deperetetoracic

• durere de tip somatic ( precis localizata si reproductiila la palpare si'scutiei toracice

• cauze: sindromul condrosternal, costocondrita 0sindromul "ietze1, disloccostosternale, !ifodinia, sindroamele radiculare sau de nervi intercosta

Durereapleuritica

• durere de tip somatic descrisa de oicei ca acuta• agravata de miscarile respiratorii si de tuse• %pare in: pleurezii, pneumotora!, pneumonii, emolii pulmonare, peric

Durereatoracicaviscerala

• sla localizata, adesea descrisa ca o durere intensa sau ca o greutate.• cauze: angina pectorala de efort sau de repaus, angina instaila, infarc

acut, disectia de aorta, pericardita, refle!ul sau spasmul esofagian, rup

prolapsul de valva mitrala


11/76

• Evaluarea corecta a factorilor de risc C5 ajuta medicul sa incadreze mai corect dur

0e!. se! masculin, varsta medie, 4"%, sindromul 6arfan la un pacient cu durere tora

orienta catre diagnosticul de disectie de aorta1.

• Clasificare se face in functie de elementul care domina taloul clinic:

Detresa hemodinamica

• emolie pulmonaramasiva

• disectie aortica acuta• infarct miocardic• tamponada cardiaca

Detresa respiratorie

• emolie pulmonara• pneumotora! sufocant• pneumonie acuta• sindromul Boer-aave

Functii vi

• impun aelementfurniza acat si inpatologi

cu'fara

rientarea diagnostica in cazul durerii toracice acute netrau


12/76

rientarea diagnostica in cazul durerii toracice acute netrau


13/76





Embolia pulmonara

Disectia acuta de aortaPneumotorax

Pneumonia acuta

"rateaza adecvat


14/76

DETRESA E!"D#$A!#CA PE PR#!%& P&A

#nfarctul miocardic a

Emolia pulmonara mas

Disectia acuta de ao

"amponada cardi


15/76

#nfarctul miocardic acut 0#6%1

• responsail de taloul clinic de soc cardiogen daca:

masa ventriculara afectata 789

se insoteste de o complicatie ca: insuficienta

mitrala acuta, ruptura cardiaca sau comunicare

intraventriculara

• diagnosticul #6% ( argumente clinice, electrice sauiologice.

• durerea ( aproape intotdeauna retrosternala si

difuza, fiind descrisa ca o greutate sau o presiune

care iradiaza cel mai frecvent la aza gatului sau

ratului stang


16/76

#nfarctul miocardic acut

• ;a foarte scurt timp durerea trece pe locul doi, taloulfiind dominat de socul cardiogen

• Se considera soc cardiogen primar ( daca nu e!ista arguclinice si paraclinice 0ecografice1 in favoarea unei com

•

Desi s(au facut eforturi mari pentru diagnosticul si scurtimpului pana la prezentarea la medic, incidenta soculcardiogen primar ramane de 9(


17/76

Emolia pulmonara masiva 0EP1

• gravitatea EP ( legata de rasunetul -emodinamic,

determinat la randul sau de gradul ostructiei arteriale

pulmonare si de statusul cardiorespirator anterior

• la un pacient fara afectare cardiaca pree!istenta,

ostructia arterei pulmonare 7?9(&9 determina cresterea

0↑) severa a post(sarcinii si a ventriculului drept 05D1• 4ipertensiunea pulmonara 04"P1 rezultata este

responsaila de o stare de soc prin insuficienta acuta a 5D

• ↑ acuta a post(sarcinii in 5D – scade 0↓1 pre(sarcina in 5S

prin ↓intoarcerii venose in inima stanga si prin ↓

compliantei 5S, comprimat de 5D dilatat


18/76

Emolia pulmonara

• durerea toracica se situeaza adesea pe planul secund

• taloul clinic dominat de cel al socului

Tabloul socului

hipotensiune arteriala '() mm*

tahicardie +() bpm cu puls peri,eric slab

tahipnee +) rpm

semne de alterare a per,uziei peri,ericesomnolenta si.sau a*itatie

te*umente marmorate/ reci

oli*urie

hipoxie

semne de insu,icienta cardiaca dreapta

absenta edemului pulmonar


19/76

Emolia pulmonara

• conte!tul in care survine

durerea toracica poate fiinalt sugestiv pentru EP

Factori de riscchirur*icali

• imoilizareprelungita

• post(operatordupa interventii

ortopedice,pelvine saupentru oafectiuneneoplazica

*actori demedicali

• pos• ala

pre• can

• inscar

• sinmi

• sin• var• sar•

con


20/76

Emolia pulmonara

• durerea toracica din EP apare atunci

cand e!ista o inflamatie a pleurei

adiacente zonei de infarct pulmonar

( durerea este in general ascutita si

legata de miscarile respiratorii• Strategia diagnostica treuie sa

cuprinda toate metodele de

evidentiere a semnelor de cord

pulmonar acut


21/76

Disectia acuta de aorta 0D%%1

• urgenta medico(c-irurgicala cu prognostic spontan foarte grav –supravietuirea:

?9 dupa 8< ore

@9 dupa o saptamana

+9 la un an

• taloul clinic poate fi acela al unui soc cu paloare cutaneo(mucoasa sitranspiratii reci

• socul ( de oicei tranzitoriu, urmand unei perioade de normo("% sau4"%

• detresa -emodinamica se poate prelungi in cazul aparitiei uneicomplicatii:

tamponada cardiaca

insuficienta aortica

soc -emoragic


22/76


• durerea localizata susternal pe linia mediana ( clasicdescrisa ca sfasietoare, arzatoare sau spintecare, avand

iradiere posterioara interscapulara ( durerea are

intensitatea cea mai mare la deutul simptomelor

• A simptomele unor patologii /secundare/ aparute ca

urmare a ocluziei ramurilor arteriale:

0e! #6%, %5C, isc-emie acuta de memre superioare

• factori de risc ai D%%:

4"% necontrolata

coarctatie de aorta

icuspidie aortica

sindromul 6arfan

sindromul E-lers(Danlos


23/76

"amponada cardiaca

• rasunetul -emodinamic al unui epansament pericardicaundent sau instalat rapid se manifesta initial printr(o disfunctie diastolica cu ↓ pre(sarcinii 5S si 5D.

• ulterior, insuficienta -emodinamica se poate agravaprintr(o alterare a functiei sistolice si prin tulurari

de ritm• "aloul clinic al tamponadei depinde de

+. conte!tul etiologic

). viteza de constituire a epansamentului pericardic


24/76

"amponada cardiaca

Formele constituite rapid Formele constituitepro*resiv

• taloul clinic este cel alunui soc cardiogen,

•fara edem pulmonar

• cu semne de presiunevenoasa crescuta:cianoza, turgescentajugulara in ortostatism,-epatomegalie dureroasa

• anamneza treuie saprecizeze momentul

evocator al uneipericardite acute cudurere toracica severa,intensa, accentuata dedecuit si ameliorata inpozitie ortostatica, cutrunc-iul flectat anterior


25/76

DETRESA RESP#RAT"R#E PE PR#!%& P&A

Pneumonia ac

Pneumotora!ul sufoc

Ruptura de es


26/76

Pneumonia acuta 0P%1

• prezentare rara a unei pneumonii acute este cu

detresa respiratorie acuta cu Pa)'*i) )99

• Durerea toracica ( caracter acut, ascutita, accentuata

de tuse sau de inspirul profund 0e!presie a inflamatiei

pleurale1

• Diagnosticul de P% este usor daca pacientul asociaza

fera ridicata care urmeaza unui frison si tuse

productiva

• agentul etiologic cel mai des incriminat este

pneumococul. #n cazul pneumoniilor atipice

e!. cu 6coplasma, atingerea pleurala este discreta si

pacientii au rareori durere


27/76

Pneumotora!ul sufocant

• sindromul dureros toracic initial secaracterizeaza prin rutalitatea instalarii,intensitate moderata sau mare

• durerea acutizata de tuse, inspir, ras si iradiazaspre gat, umar, omoplat sau san

• durerea este asociata adesea cu dispnee deintensitate variaila

• in pneumotora!ul cu supapa, sindromul asfi!icdomina rapid taloul clinic, cu distensia toraceluisi liniste auscultatorie ( in lipsa tratamentului →oprire cardiaca prin -ipo!ie severa sau datorita

presiunii e!ercitate de aer asupra cordului


28/76

Ruptura de esofag 0Sindromul Boer-aave1

• cauza rara de durere toracica dar foarte grava ( induce soc

si detresa respiratorie 0→ prin trecerea continutului

gastric in pleura1

• apare datorita unei -iperpresiuni in lumenul esofagian cu

glota inc-isa

•

durerea localizata susternal, deut rusc, ascutita,precedata de greata si varsaturi

• circumstanta particulara de aparitie ( in accidentele

rutiere din cauza centurii de siguranta

• pacientul are de oicei un aspect suferind, este dispneic sicu transpiratii profuze.

• e!aminarea fizica adesea normala dar poate evidentiapneumotora! sau emfizem sucutanat


29/76

*unctii vitale nealterate

• #n asenta criteriilor clinice de gravitate imediata →

se cauta argumente pt. etiologii ce comporta risc vital ime

0insuficienta coronariana acuta, EP, D%%, pneumotora!1

se elimina insuficienta coronariana cu prezentare atipica

se cauta argumente in favoarea unei patologii ce impune sp

0pericardita, pneumonie, pancreatita acuta, ulcer perforan

• #n evaluarea diagnosticului se iau in considerare datele clinice ae!amenele complementare


30/76

*unctii vitale nealterate

• analiza sindromului dureros: sediu initial si actual, iradierea, instalsau progresiva, durata, tipul, intensitatea, modul de evolutie 0unicorar1, factori declansatori, factori de calmare

• analiza a semnelor functionale asociate 0dispnee, tuse, e!pectoratvarsaturi, sug-it etc1

•

evaluarea terenului 0varsta, se!, factori de risc cardiovascular1, coaparitie a durerii 0efort, alaptare prelungita, post(operator, alterargenerale1, statusul feril

• ulterior ( e!amenul clinic, cu o atentie deoseita asupra aparatuluicardiovascular, a toracelui, a adomenului si e!amen neurologic

• e!amene complementare de orientare EC2, radiografie pulmonar


31/76

Etiologia durerii toraci

#nsuficienta coronariana acuta cu risc de moarte suita

#nsuficienta coronariana cu modalitate atipica de prezentare

%lte etiologii


32/76

%ngorul instail

#nfarctul miocardicEmolia pulmonara

%nvrismul de aorta toracica

#nsuficienta coronariana acuta cu risc de moarte suita


33/76

%ngorul instail 0%#1 – caracteristicile dureri

• adesea vaga, difuza, imprecis localizata, asociaza fenomenevegetative, senzatie de discomfort, de teama.

• tipic retrosternala, cu iradiere in ratul stang 0mai rar in celdrept1 si la aza gatului

• atipic durerea poate fi resimtita la nivelul epigastrului sauinterscapuloverteral

•

intensitatea durerii ( variaila, moderat→

insuportail,caracter de constrictie, presiune in ara, arsura

• durerea pe care pacientul o localizeaza cu un deget este rareoride origine anginoasa

• angorul instail presupune isc-emie miocardica severa,tranzitorie, legata in majoritatea cazurilor de o ruptura a uneiplaci ateromatoase, complicata cu o tromoza coronariana maimult sau mai putin ocluziva, agravata sau nu de fenomene

spastice


34/76

%ngorul instail

• %# survine adesea la un pacient cu angina pectorala cunoscuta, la de crize, se modifica factorii declansatori, ↑ durata crizelor anginpeste +9 minute si ↓ receptivitatea la administrarea de F"2

• in categoria %# se inscrie si angorul de novo

• EC2(ul instrument important in diagnosticul isc-emiei miocardi

ales in diferentierea de #6%• EC2 initial cu sudenivelari de unda " sau inversari ale undei " pr

( valoare predictiv pozitiva pentru #6% de 8, respectiv de )+(8


35/76

#nfarctul miocardic acut

• in forma tipica durerea precordiala are caracterele angorului:

aparitia ei de oicei in conditii de repaus

rezistenta la administrarea de F"2

durata prelungita 7)9 minute

•

EC2(ul 0cu derivatiile drepte 5@R, 58R si derivatiile posterioare 5>evidentiaza in primele minute unde " inalte – unda " -iperacuta

• la scurt timp apare supradenivelarea segmentului S" care ingloeaz– unda Pardee – in zonele corespunzatoare zonei de necroza si cusudenivelarea de segment S" in oglinda in teritoriile opuse

• in functie de modificarile EC2 se face localizarea zonei de necroza


36/76

#nfarctul miocardic acut – localizarea EC2

Teritorii izolate01/ 0/ 02 %nteroseptal

02/ 03 %pical

04/ 05 ;ateral

D#/ a0& ;ateral inalt

06/ 07/ 0( Posterior

D##/ D###/ a0F #nferior02R/ 03R 5entricul drept

Teritorii combinate

D##/ D###/ a0F/ 01/ 0/ 02 Septal profund

D#/ a0&/ D##/ D###/ a0F/ 06/ 07/ 0( #nfero(latero(azal

01 8 05/ 9 D#/ a0& %nterior intins


37/76

6arHerii serici ai leziunii miocardice 0+1

+. Creatin(fosfoHinaza – in concentratie mare la nivelul cordului, musc-ilor sc-elenivelul CG ↑ la 8(< ore de la ocluzia arterei coronare, cu un ma!im la +)()8 ore

normal in @(8 zile.

mare sensiilitate 0=@(+991, specificitate redusa, datorita prezentei CG si in al

). #zoenzima CG(6B – cura valorilor similara cu CG: ↑ la 8(< ore, ma!im mai devr

normalizeaza la 8< ore

Dozarea CG si CG(6B si raportul CG(6B'CG total → ↑ specificitatea metodei la =?.

7patologii prezinta ↑ CG(6B: cardiomiopatii, dermatomiozita, miopatii, distrofie m

into!icatia etanolica, -ipertermie maligna, c-irurgie cardiaca, into!icatie cu C, t

cardiac, acromegalie, -ipotermie etc.

monomerii CG: CG(6B+ si CG(6B) ↑ in #6%. 5alori ale CG(6B) 7+ $'; si raport 6B)'

inainte de ↑ CG(6B 0aceste teste nu au intrat in practica clinica datorita dificultati

analizare1


38/76

6arHerii serici ai leziunii miocardice 0)1

@. 6iogloina – ↑ la @ ore de la ocluzia coronariana, valoarea ma!i

ore, normalizare la )8 ore, daca pacientul are o functie norma

miogloina ↑ in traumatisme, insuficienta renala sau consum de c

8. "roponinele " si # – ↑ dupa apro!. & ore, valoare ma!ima la +) o

crescute >(+9 zile.

amele forme au specificitate inalta pentru diagnosticul de #6%

interpretarea valorilor acestora este controversata la pacientii cu

renala


39/76

6arHerii serici ai leziunii miocardice 0@1

%lti marHeri utilizati:• cominatiile miogloina'an-idraza caronica ###,

• glicogenfosforilaza BB

• lanturile usoare de miozina

• marHeri ai inflamatiei 0e!. PCR1

• selectina P si alte integrine

• peptidul natriuretic tip B sau BFP

NB!!! determinarile proelor iologice treuie facute repetitiv, la inter

ore, pentru a putea inregistra modificarile in dinamica ale acestora →

diagnosticului pozitiv de #6% ↑ la


40/76

Emolia pulmonara 0EP1

• Durerea toracica simptom frecvent la deut 0&?(


41/76

Emolia pulmonara – suspiciune diagnostica

Factorilor de risc de tromboza venoasa pro,undaFactori de risc chirur*icali c-irurgie ortopedica

c-irurgie pelvinac-irurgie oncologica

Factori de risc medicali oezitatesarcina, alaptare prelungitavarice, tratament contraceptivcancerinsuficienta cardiacasindrom mieloproliferativsindrom nefroticcolita ulceroasapoliradiculonevrite

Anomalii biolo*ice – deficit de proteina C si S, deficit de antitromfactorului 5 ;eiden, sindrom antifosfolipidic, -emocisteinemie, a

si firinoliza


42/76

Emolia pulmonara – paraclinic 0+1

• EC2 – frecvent normal, alteori ta-icardie sinusala.

Semne de cord pulmonar acut: aspect S+I@, anomalii de

repolarizare in derivatiile precordiale drepte, deviatie a!iala

dreapta

• E%B – gazele sanguine arteriale sunt normale in


43/76

Emolia pulmonara – paraclinic 0)1

•

Radiografie toracica ( anormala in procent de


44/76

Emolia pulmonara – paraclinic 0@1

• Ecografie Doppler a memrelor inferioare (

semne de tromoza venoasa 0@9(?9 din cazuri1

• C"(ul pulmonar spiral ( metoda foarte utila

pentru evidentierea EP

• Scintigrafie pulmonara de perfuzie sau de

ventilatie – valoare predictiva pozitiva

• %ngiografia pulmonara – metoda foarte una de

diagnostic, dar cu indicatie limitata


45/76

Emolia pulmonara – algoritm diagnostic

Proailitate clinica: scorurile Kells si 2eneva

Scazuta.#ntermediara #nalta

D-Dimeri An*io CT toracic

Fara EP

-

EP


46/76

%nevrismul de aorta toracica 0%%"1

•

evolutia spontana indiferent care de etiologie este dominata de riscruptura

• durerea toracica circumstanta rara de descoperire a anevrismuluianterior sau posterior, intermitenta sau continua, adesea intensa siantialgice clasice

• durerea toracica trece pe locul ) atunci

cand se produce o ruptura cataclismica

• e!amen clinic sarac


47/76

%nevrismul de aorta toracica ( paraclinic

•

EC2 – aspect normal sau modificari nespecifice• Rgf toracica de fata – semne de dilatare a aortei ascendente.

incidenta de profil poate evidentia o dilatare a radacinii aortei

si un epansament mediastinal. L eroziuni osoase, costale

pleurezia stanga poate avea semnificatia unei fisuri aortice

• %ngiografia – considerata multa vreme e!plorarea de

referinta pentru %%". ;a ora actuala ea este inlocuita de:ecocardiografie si tomodensitometrie – %%" este localizat

topografic ( se poate preciza diametrul. %ceste metode

permit si evidentierea complicatiilor: insuficienta aortica,

-ematom perianevrismal, fisurarea spre mediastin, pleura,

pericard, arore ronsic.

• in caz de anevrism de aorta toracica complicat tratamentul

este c-irurgical.


48/76

#nsuficienta coronariana cu modalitate de prezentare

atipica


49/76

#nsuficienta coronariana cu modalitate deprezentare atipica

• apro!imativ ? din pacientii cu dureretoracica cu EC2 normal au dezvoltatulterior infarct miocardic → risculpotential de moarte suita

• pe de alta parte, o supraevaluare ariscului la pacientii cu durere toracica

si EC2 normal duce la c-eltuieliinutile.

• acestea sunt motivele pentru care s(aupropus utilizarea enzimelor miocardicein stratificarea riscului ( minim )determinari la interval de @ ore

Durere toracica tipica.

Durata +5 ore$%

!io*lobina

ne* poz

repet

peste ore

risc

scazut

EC=

Tn# la 5 ore

ne*


50/76

Paraclinic 0+1

• Stratificarea riscului la acesti olnavi se face in functie de elementele clinicsi EC2

sudenivelare de segment S" 7+mm

aparitia undei I in cel putin ) derivatii

supradenivelare de segment S" 7+mm

inversarea undei " in cel putin ) derivatii tulurari de ritm – firilatie ventriculara, B%5 complet

• A "%S ++9 mm4g, raluri pulmonare, insuficienta cardiaca

grup cu risc foarte scazut care poate fi trimis la domiciliu,

grup cu risc scazut si intermediar – necesita spitalizare pentru monitoriz

si e!plorari suplimentare


51/76

Paraclinic 0)1

• "est de efort EC2 – cel mai utilizat este protocolul Bruce

"estul se termina atunci cand pacientul atinge un procent predeterminat de f

cardiaca ma!ima 0e!.


52/76

Paraclinic 0@1

• Ecocardiografia – avantaje: neinvaziva, repetitiva si folosita c-iar la patul oln

→ modificari de cinetica parietala si ingrosarea peretelui ventriculului in sistola

• Ecocardiografia de efort ( superioara testului standard de efort

• Ecocardiografia de contrast depisteaza cu mai multa acuratete modificarile deparietala si ingrosarea peretelui

• "omografia computerizata pe aza de unde de electroni – pt identificarea arte

coronare este o alternativa neinvaziva pentru diagnostic

- furnizeaza un scor de calciu/ ( direct legat de proailitatea de a avea BC

- limitele metodei ( nu poate depista pleci aterosclerotice care nu contin cal

evidentiaza oala microvasculara sau vasospastica.

- necesar un C" performant 0&


53/76

Paraclinic 081

• "este imagistice de perfuzie – utilizeaza injectarea unui trasor radiodistriuit prin intermediul circulatiei coronare ( captarea sustanteidirect proportional cu flu!ul sanguin miocardic local → zonele faramiocardul afectat sau isc-emic

"rasori folositi – taliu )9# si tec-netiu ==m

6etoda este utila la cei la care nu s(a putut face testul de efort"aliu – "+') >) ore → in urgenta se prefera tec-netiu ==m 0"+') &

#nvestigatiile imagistice de efort cu doi izotopi – utilizeaza taliu si ses

apreciaza initial starea miocardului cu taliu, dupa care se efectueaza

efort cu sestamii → se poate confirma'infirma sindromul coronarian

cu risc scazut c-iar in urgenta


54/76

%lte etiolo

Cauze intratoraCauze e!tratora

Patologii fara risc evolutiv ime


55/76

Cauze intratoraci

"ulurari de motilitate esofagiana 0spasmul esofagian, ac-ala

Pericardita a

Pneumomediastin a

Pleure

4ernia de disc torac

Prolapsul de valva mit

" l i d tilit t f i 0 l


56/76

"ulurari de motilitate esofagiana 0spasmulesofagian, ac-alazie1

• 7)? dintre pacienti ( durere toracica recurenta

• deutul durerii ( rusc, durere surda, constrictiva,localizare susternala, frecvent declansata deconsumul de lic-ide fierinti sau reci sau a unuiolus alimentar mare

• durerea ( iradiaza ocazional in gat, in ratul stang

sau posterior → confuzia cu durerea de tip anginos

• durerea raspunde adesea la administrarea de F"2sulingual

• diagnosticul ( cu ajutorul manometriei esofagiene,daca coronarografia este normala


57/76

Pericardita acuta

• durerea – in zona precordiala, acuta,intensa, accentuata in decuit siameliorata in pozitie asezata cu trunc-iulflectat anterior, uneori cu miscarilerespiratorii si tuse

• confuzie cu durerea de tip pleuritic

• sindrom gripal si prezenta unei frecaturipericardice la auscultatie ( orienteazadiagnosticul


58/76

Pericardita acuta ( EC2

• diferentierea de #6%

aspectului cu supradenivelare de segment S" ii lipseste imaginea in oglind

tulurarilor de repolarizare,

asenta undei I de necroza,

sudenivelarea intervalului PI

evolutia rapida a acestor modificari

!odi,icarile EC= - 3 etape

1; supradenivelarea segmentului S" 8mm careingloeaza si unda " – )8(8< ore

; revenirea la linia izoelectrica si aplatizarea undei" ( cateva zile

2; inversarea undei " ( cateva saptamani

3; normalizarea traseului


59/76

Pericardita acuta

• Diagnosticul este confirmat deecocardiografie – estimari asupradispozitiei, cantitatii si efectuluilic-idului asupra cordului ( in

special asupra %D si 5D• raspunsul favorail la

administrarea de %#FS este unargument in favoarea pericarditei


60/76

Pneumomediastin acut

• poate deuta cu o durereretrosternala, rutala, intensa, cuiradiere in gat si umeri, uneori insotitade senzatia de moarte iminenta.

• descoperirea la e!amenul clinic a unuiemfizem sucutanat orienteaza rapid

diagnosticul

• Rgf toracica ( pneumomediastinasociat cu pneumotora!


61/76


62/76

4ernia de disc toracala

• sindrom dureros tipic radicular ( clasice!acerat de tuse, instalat rapid

• prognosticul ( dominat de riscul decompresie medulara

• e!amen clinic – riguros, cautarea semnelorneurologice in zonele de su presupusa

-ernie de disc

• daca semnele e!ista → decomprimarea deurgenta c-iar inainte de efectuarea altore!plorari imagistice 0C", #R61


63/76

Prolapsul de valva mitrala

• disconfortul apare in repaus

• durere atipica pentru isc-emie

miocardica

• poate asocia ameteli


64/76

Cauze e!tratoraci

Boala ulcero

Colecistita acuta, colica il

Pancreatita ac


65/76

Boala ulceroasa

•

durere post(prandiala, surda, localizareepigastrica, adesea survenind in cursul

noptii, trezind olnavul din somn

• se amelioreaza la consumul de alimente in

cazul ulcerului duodenal

• se e!acereaza la consumul de alimente inulcerul gastric

• medicatia antiacida amelioreaza durerea


66/76

Colecistita acuta, colica iliara

• durere in -ipocondrul drept, cu iradiereposterioara si in umarul drept

• durerea apare la @(8 ore dupa consumul

de alimente colecistoHinetice, se

insoteste de greata si varsaturi

• ecografia adominala poate precizacauza durerii la nivelul colecistului sau

a cailor iliare


67/76

Pancreatita acuta

• deut ( durere epigastrica cu iradiere spre-ipocondrul stang, puternica, A greata L

varsaturi

• uneori pancreatita acuta poate deuta cu

durere toracica

• proele iologice 0amilaze, lipaze1

• ecografia adominala

• conte!tul clinic de aparitie

Diagnostic


68/76

Boala de reflu!ul gastro(esofagian

Durere de origine parietala

Durerea osteo(articulara

Durerea de origine psi-ogena

Patologii fara risc evolutiv imediat

B l d fl l f i 0BR2E1


69/76

Boala de reflu!ul gastro(esofagian 0BR2E1

• durere cu caracter de arsura retrosternala caredeuteaza in epigastru si iradiaza retrosternal spre

gat, cu caracter postural si apare postprandial.

• factori favorizanti ( oezitate, -ernie -iatala,

etilism, taagism

• eficacitatea masurilor igieno(dietetice, a

antiacidelor si a antisecretoarelor 0in-iitori de

pompa de protoni, anti(4)1 argumente pentru

diagnostic

• diagnosticul ( confirmat prin p4(metrie

D d i i i t l


70/76

Durere de origine parietala

• Durere cutanata ( survine in conte!tul unor cicatrici dureroase ctoracala, zona Moster si mai rar neuropatie toraco(adominala d

• Durere musculara ( localizata in -emitoracele stang, confuzie cuanginoasa.

( durerea – localizata sumamelonar 0sindrom miofascicular al mu

mare dintat stang1 sau retrosternala 0sindrom miofascicular al mutriung-iular al sternului1, cu iradiere pe traiectul nervului cuital

( depistarea unui punct declansator al durerii, adesea la distanta

dureroasa, asenta agravarii durerii la efort si asenta modificari

constituie argumente pentru acest diagnostic

Durerea osteo(articulara 0stern, articulatii condro


71/76

Durerea osteo articulara 0stern, articulatii condro

costale, coaste, coloana verterala1

• %fectarea traumatica a sternului ( pune rareori proleme diagnotimp ce afectarea inflamatorie poate imraca caracterul unei dretrosternale de tip anginos ( artrita manurio(sternala sau in !i

- reproducerea durerii prin palpare argument in favoarea origin

a durerii

-

-iperostoza sternoclaviculara ( oala rara caracterizata prin durnivelul claviculei, sternului si a primelor coaste. Prezenta semne

inflamatorii locale orienteaza diagnosticul, iar Rgf pune in evide

-iperostoza

Durerea osteo(articulara 0stern, articulatii


72/76

Durerea osteo articulara 0stern, articulatiicondro(costale, coaste, coloana verterala1

• Sindromul peretelui toracic anterior – forma particulara de costocondritapare mai ales la femei peste 89 ani.

durerea ( localizata in partea stanga intre a )(a si a ?(a articulatie icondr

iradiaza uneori in gat si in memrul superior stang, simuland durerea ang

• Sindromul "ietze – costocondrita nespecifica ( e!ceptional treuie cautainfectioasa sau o neoplazie

• %fectarea costala sau ra-idiana – nu pune proleme deoseite.

durerea apare la palparea coastei sau a coloanei verterale, iar Rgf evide

leziunea osoasa ( de origine traumatica, inflamatorie sau neoplazica.


73/76

Concluzii


74/76

Concluzii

• evaluarea pacientilor cu durere toracica este dificila, iar metodutilizate pentru precizarea cauzei nu sunt perfecte

• daca in cazul pacientilor la care s(a stailit cauza e!acta a duretoracice se poate aplica tratamentul adecvat, la cei fara un diagprecis treuie facuta o e!aminare atenta pentru a putea incadrapacientul intr(o categorie de risc

Principalele mesaje durere toracica acuta


75/76





Embolia pulmonara


PneumotoraxPneumonia acuta

Trateaza adecvat


76/76

Date post:	05-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	enache-aniela
View:	245 times
Download:	0 times

Curs Durere Toracica

Documents