7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

1/14

Humongous Insurance

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

2/14

Persistenta canalului arterialCanalul arterial conecteaza aorta descendenta (imediat distal

de artera subclavie stanga) cu artera pulmonara stanga. Lafat, permite sangelui arterial pulmonar sa traverseze plamaniineexpandati si sa intre in aorta descendenta pentru oxigenare inplacenta. El se inchide in mod normal curand dupa nastere, darla unii nou-nascuti nu se inchide spontan si exista flux continuu

din aorta in artera pulmonara (deci sunt stanga-dreapta).Canalul arterial persistent reprezinta aprox. 10% din cazurile de

boli cardiace congenitale. Incidenta sa este mai mare decatmedia in sarcinile complicate cu hipoxemie perinatalapersistenta sau rubeola materna si la nou-nascutii de la mare

altitudine sau prematuri.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

3/14

Clinica

-Un pacient cu PCA si sunt

moderat sau mare are pulsarterial perifericsaltaret, o presiune apulsului mare si un impulsventricular stanghiperdinamic.

-Prezinta un suflucontinuu demasinarie , audibil inspatiul II i.c. stang. Dacasuntul este mare, pot fi

notate suflurilemezodiastolic si sistolic(prin cresterea fluxuluiprin valvele mitrala,respectiv aortica).

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

4/14

Intr-un canal arterial patent mic, ECG si radiografia toracica sunt normale.

Intr-un canal arterial patent mare cu sunt substantial stanga-dreapta,hipertrofia AS si VS sunt evidente, iar radiografia toracica arata pletorapulmonara, dilatatia arterelor pulmonare proximale si o aorta

ascendenta proeminenta. Canalul arterial poate fi vizualizat ca o opacitatela confluenta aortei descendente si butonului aortic. Daca se dezvoltahipertensiunea pumonara, apare si hipertrofia ventriculara dreapta.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

5/14

Evolutie

Un canal arterial patent rareori se inchide spontan dupanastere. Un canal arterial mic nu da simptome si o persoana cuun defect de asemenea marime poate avea o speranta de viata

normala. Totusi, prezenta unui canal arterial mic are un riscmare de endocardita infectioasa, care implica parteapulmonara a canalului arterial sau artera pulmonara opusaorificiului ductului de la care pot porni embolii pulmonareseptice.

Un canal patent de marime moderata poate sa nu dea

simptome in perioada de nou-nascut. In timpul copilariei sivarstei adulte pot apare oboseala, dispneea si palpitatiile. Inplus canalul poate deveni anevrismal si calcificat, care pot ducela ruptura lui.

Eventual, boala obstructiva vasculara pulmonara poate

apare. Cand rezistenta vasculara pulmonara egaleaza saudepaseste rezistenta vasculara sistemica, directia suntului seinverseaza.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

6/14

Tratament

-Ligatura chirurgicala a canalului arterial permeabil,

realizata in general fara bypass cardiopulmonar, are omortalitate asociata sub 0,5%. Totusi, la pacientii cu dilatatieductala anevrismala sau calcificare, rezectia cu bypasscardiopulmonar poate fi necesara.

-Datorita riscului endarteritei asociata cu duct patent arterialnereparat (estimat la 0,45% anual dupa a 2-a decada de viata)

si a riscului mic asociat cu ligaturarea, se recomanda sa seligatureze chirurgical chiar un defect mic sau sa fie ocluzionat cuun device plasat percutan.

-Odata ce s-a dezvoltat boala vasculara obstructiva pulmonara,ligaturarea chirurgicala sau inchiderea percutana sunt

contraindicate.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

7/14

Stenoza aortica

Cea mai comuna modificare patologica la pacientii cu stenoza

aortica simptomatica care sunt mai tineri de 65 ani este o valvaaortica bicuspida, care se gaseste la 2-3% din populatie. Estede 4 ori mai frecventa la barbati decat la femei.

20% din pacientii cu bicuspidie aortica au o anomaliecardiovasculara asociata, ca PCA sau coarctatie de aorta.

Desi valva deformata nu este stenotica la nastere, este supusa unuistress hemodinamic anormal, care poate duce la ingrosarea sicalcificarea foitelor valvulare, rezultand imobilitatea lor. La multipacienti coexista o anomalie a tunicii medii a aortei deasupravalvei, care predispune pacientii la dilatatia radacinii aortei. Ariaorificiului aortic la un adult normal este de 3-4 cmp. Stenoza

aortica devine importanta hemodinamic daca aria valvulara esteredusa la aproximativ 1 cmp.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

8/14

Clinica

-La pacientii cu stenoza aortica severa, pulsul carotidianeste de obicei intarziat si diminuat, dar poate fi

normal la pacientii varstnici cu artere carotidenoncompliante.

-Componenta aortica a zgomotului II cardiac estediminuata sau inaudibila, si un zgomot IV esteprezent.

-Un suflu rugos sistolic crescendo-descrescendo esteaudibil pe aria aortica si adesea iradiaza spre gat. Pemasura ce stenoza aortica se accentueaza, suflul aremaximumul progresiv mai tarziu in sistola.

-Simptomele clasice ale stenozei aortice sunt anginapectorala, sincopa sau presincopa si insuficientacardiaca.

-Odata aparute simptomele, supravietuirea estelimitata : supravietuirea medie este doar de 5 ani

dupa ce apare angina, 3 ani dupa ce apare sincopa si

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

9/14

Explorari paraclinice

-Hipertrofia ventriculara stanga rezulta dininrautatirea gradata a stenozei aortice si este deobicei evidenta pe ECG.

-Daca VS nu se dilata, radiografia toracica

demonstreaza o silueta cardiaca normala.-La cei mai multi pacienti, ecocardiografiatranstoracica cu Doppler permite o evaluarecorecta a severitatii stenozei si a functiei sistolice a

VS.-Cateterismul cardiac se face pentru a determinaseveritatea stenozei aortice in cazurile in care nupoate fi determinata neinvaziv, si pentru a evidentiaboala coronariana concomitenta.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

10/14

Coarctatia de aorta

Coarctatia de aorta consta tipic intr-un inel ca undiafragm care se extinde in lumenul aortei chiar distal

de artera subclavie dreapta la locul atasarii ductuluiaortic (ligamentul arterial). Aceasta conditiedetermina hipertensiune la brate.

Mai rar, coarctatia este imediat proximal de artera

subclavie stanga, caz in care se noteaza o diferentain presiunea arteriala intre brate. Se dezvoltafrecvent o circulatie arteriala colaterala extensivacatre trunchiul distal prin arterele toracice interne,intercostale, subclavii si scapulare.

Boala, care este de 2-4 ori mai frecventa la barbatidecat la femei, poate apare in legatura cu disgeneziigonadale(ex. sindromul Turner), valva aorticabicuspida, DSV, PCA, stenoza sau regurgitareamitrala sau anevrismul poligonului Willis.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

11/14

-La examenul fizic, presiunea arteriala sistolica estemai mare la brate decat la picioare dar presiuneadiastolica este similara. Astfel, este prezenta la brateo presiune a pulsului mare. Pulsatiile la arterafemurala sunt slabe si intarziate.

-Poate fi palpat un freamat sistolic in incizura

suprasternala si poate fi notata marirea VS. Un clicsistolic de ejectie (datorat unei valve bicuspideaortice) este frecvent prezent, iar zgomotul II esteaccentuat. Un suflu sistolic de ejectie aspru poate fiidentificat de-a lungul marginii stangi a sternului si in

spate, mai ales deasupra coarctatiei.-Un suflu sistolic, cauzat de fluxul prin vasele colaterale,

poate fi auzit in spate. La aprox. 30% din pacienti, unsuflu sistolic indicand o valva aortica bicuspida esteaudibil la baza.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

12/14

-ECG arata de obicei hipertrofie VS.

-Pe radiografia toracica, fluxul colateral crescut prin

arterele intercostale cauzeaza incizuri ale treimiiposterioare ale coastelor 3-8. Aceste incizuri sunt deobicei simetrice. Coarctatia poate fi vizibila ca oindentatie a aortei, si se poate vedea dilatatieprestenotica sau poststenotica a aortei, producand

semnul de E inversat sau 3 .

-Coarctatia poate fi vizualizata ecocardiografic, iarexaminarea Doppler face posibila o estimare agradientului presional transcoarctatie.

-Tomografia computerizata, rezonanta magneto-nucleara si aortografia de contrast furnizeazainformatii anatomice precise privind localizarea silungimea coarctatiei. In plus, aortografia permite

vizualizarea circulatiei colaterale.

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

13/14

7/22/2019 Chirurgi toracica - 5.ppt

14/14

Boli cu cianoza

Tetralogia Fallot

Tetralogia Fallot, cea mai frecventa boala cardiacacongenitala cianogena dupa varsta copilariei, secaracterizeaza printr-un 1.defect septal ventricular

mare, 2.o aorta calare pe VS si VD, 3.obstructie intractul de iesire al VD (obstructia poate fisubvalvulara, valvulara, supravalvulara sau inramurile arteriale pulmonare) si 4.hipertrofie de VD.

Mai multe anomalii pot apare in asociatie cu tetralogiaFallot, incluzand arcul aortic drept la 25% dinpacienti, DSA la 10% (asa-numita pentalogieFallot) si anomalii ale arterelor coronare la 10%.