Durerea toracica acuta

Diagnostic pozitiv diagnostic diferential tratament de urgenta

21.04.23 1

Durerea toracica acuta

21.04.23 2

Sindromul coronarian acut :

•Infarctul miocardic •Angina pectorala - angina instabila•Angina pectorala stabila

Durerea toracica acuta

Angina pectorala instabila :•Durere la un pacient cu angina pectorala stabila, care insa nu cedeaza la nitroglicerina si are durata > 20 minute •Angina pectorala “de novo “ – prima criza de angina pectorala•Angina care – si modifica caracterele – apare la eforturi mai mici, crize mai frecvente

21.04.23 3

Durerea toracica acuta

21.04.23

4

Infarct miocardic

Durerea

Localizare retrosternala

Iradieri posibile : umar si brat stang, mandibula,bratul drept epigastru

Intensitate mare in I.M.

Durata: peste 20 min,ore,zile

Rar fara durere !EKG poate fi normala in 50%

din cazurile de IMA !

Durerea toracica acuta

Simptome insotitoare: inconstante ca prezenta si intensitate•Anxietate•Dispnee – tahipnee•Cianoza•Hipotensiune

21.04.23 5

Durerea toracica acuta

21.04.23 6

Este o mare urgenta !

Poate fi o boala grava!

Poate fi o conditie letala!

Durerea toracica acuta

21.04.23 7

Atitudine de urgenta in durerea toracica acuta:

•Prima suspiciune este de IMA

•Repaus la pat

•Administrarea de O2: 2l/min, ochelari nazali

•Nitroglicerina sublingual : 2-3 tb sau 2-3 pufuri

•Aspirina 100- 300 mg mestecata

•EKG – repetate – monitorizare EKS

•Masurare / monitorizare TA

•Beta blocante : la indicatia medicului

•Analgezie si sedare : benzodiazepina per os, analgetice neopioide sau morfina

Consult : cardiolog!

internist, urgentist, ATI

Analize de urgenta: CK, CK – MB, TGO, TGP , Troponina

Durerea toracica acuta

Important: infarctul miocardic beneficiaza de repermeabilizare Vasculara !

21.04.23 8

• Fibrinoliza prin : streptokinaza, alteplaza,

reteplase,tenecteplase

• Stentare coronariana

• By pass aorto coronarian

Durerea toracica acuta

Trebuie sa ajunga intr-un centru specializat:

Unitate de terapie intensiva coronarianaSpital specializat in boli cardio – vasculare ( inclusiv chirurgie )

21.04.23 9

Consultatie la distanta , transmitere de imagini ECG

si date de laborator

Telemedicina

Repermeabilizarea vasculara

21.04.23 10

• In ambulanta • In serviciul

de urgenta • In spital

Durerea toracica acuta

Daca nu se confirma diagnosticul de IMA dar durerea este de cauza coronariana, prelungita – Sindrom coronarian acut - angina instabila

Internare TratamentSupraveghere Evaluarea terapiei de specialitate - revascularizare

21.04.23 11

Tratamentul bazat pe :

Antiagregante plachetare : aspirina, clopidogrel sau asociere

Beta blocante : metoprolol

Inhibitori de enzima de conversiecaptopril enalapril, perindopril…

Statine

Diagnosticul diferential al durerii toracice acute

Daca diagnosticul de IMA nu este confirmat se continua investigatiile :

•Radiografie toracica•Echografie cardiaca – ex.pericardita ?•ECHO transesofagiana•Scintigrafie pulmonara•ECHO abdominala•Gastroscopie

21.04.23 12

Pacient insotit si supravegheat de catre

medic !

Diagnosticul diferential al durerii toracice acute

21.04.23 13

Dureri de origine toracica

PericarditaEmbolia pulmonaraPneumotoraxul spontanPleureziiAnevrismul disecant de aortaHernia hiatala

Dureri de origine extratoracica dar iradiate in torace

Dureri esofagiene : arsuri – esofagita Ulcer gastric sau duodenalPancreatita acutaTulburari psihosomatice

Diagnosticul diferential al durerii toracice acute

21.04.23 14

Wikipedia – by Samir under GNU licence

Gastroscopie - ulcer gastric

Durere toracica

21.04.23 15

Pneumonie?Pleurezie?

Pneumotorax?Embolie pulmonara?

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

Dispneea : este un simptom – respiratie dificila si neplacut perceputa de catre pacient !

Cauzele dispneei sunt multiple:•Cardiace•Respiratorii•Altele : metabolice, psihice

21.04.23 16

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

Obiectiv :

•Tahipnee – insuficienta cardiaca•Bradipnee – intoxicatii, coma, astm bronsic•Dispnee inspiratorie cu obstructie de CRS : tiraj, cornaj•Dispnee expiratorie – astm bronsic, wheezing, raluri sibilante

21.04.23 17

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

Tipuri particulare de dispnee:

•Respiratia Kussmaul – respiratie ampla (profunda) – acidoza metabolica, compensare respiratorie•Respiratie ciclica Cheyne – Stokes – leziuni SNC•Respiratie agonica Biot – superficiala, rara

21.04.23 18

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

CianozaSpO2 PaO2 PaCO2

21.04.23 19

Insuficienta respiratorie

acuta

Insuficienta respiratorie cronica

acutizata

Recoltare si interpretare a

gazelor sanguine

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

21.04.23 20

PaO2

Hipoxia :SpO2 < 90 %

PaO2< 60 mm Hg

PaCO2

Hipercapnie

PaCO2 >45 mm HgHipoventilatie

Hipocapnie PaCO2 <35 mm Hg

Hiperventilatie

21.04.23 21

Hipercapnia – aceleasi cauze cu

hipoventilatia

Hipocapnia

Hiperventilatie :

• Edem pulmonar•Embolie pulmonara•Insuficienta cardiaca•Acidoza metabolica•Intoxicatii – aspirina•Boli SNC – infectii tumori•Factori psihogeni

21.04.23 22

Hipoxia

Hipoventilatia – principala cauza ±

Tulburari ale raportului ventilatie perfuzie – BPOC

Sunt dreapta stanga

Tulburari de difuziune : EPA

Cauze de hipoventilatie

•BPOC acutizat

•Obezitate severa

•Boli neuromusculare

•Intoxicatii acute cu deprimante SNC –ex : opioide

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

21.04.23 23

Corectarea hipoxemiei :

•O2 pe masca •Ochelari nazali•IOT si ventilatie •NPPV

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

21.04.23 24

Ventilatie noninvaziva cu presiune pozitiva

NPPVRisc redus de

infectie

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

In paralel : diagnostic – cauza dispneei, cauza insuficientei respiratorii

21.04.23 25

Cauze cardiace :Debut acut ( minute)

•Ischemie acuta miocardica/infarct miocardic

•Disfunctie ventriculara stanga acuta

• Edem pulmonar acut cardiogen

Cauze respiratorii:Debut acut ( minute)

•Pneumotorax•Embolie pulmonara•Bronhospasm •Obstructie CRS prin corp strain•Inhalare de gaze toxice

Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee acuta

21.04.23 26

Instalare subacuta ( ore, zile)

Aceleasi +

PneumoniaBronsite acuteIntoxicatii cu salicilati, etilenglicol

Debut neacut( ore – ani )

Cauze pulmonareBoli obstructive Boli restrictive

Revarsat pleural

Cauze cardiaceDisfunctie ventriculara

pericardite

Precizarea diagnosticului

•ECG - boala coronariana, fibrilatie atriala, pericardita•Ecografie cardiaca : insuficienta cardiaca, hipokinezie globala a miocardului , diskinezie, prezenta de trombi in cavitatile inimii•Radiografie toracica : pneumotorax embolie pulmonara, edem pulmonar acut, pneumonii, pleurezii, sindrom de aspiratie pulmonaraDebut acut ( minute)21.04.23 27

Precizarea diagnosticului

• Tomografia computerizata - CT toracic

21.04.23 28

Tratament specific

Edemul pulmonar acut cardiogen :

•Pozitie sezand - ortopnee•Administrare de oxigen •Furosemid 0,5 – 1mg /kg ( 2-4 fiole i.v.)

21.04.23 29

Tratament specific

•Nitroglicerina sublingual 1 tb / 5 minute → nitroglicerina SA continuu 10 -20 µg / minut , se creste cu 10 µg / minut la 5 minute pana la un total de 300 µg / minut sau TAS 90 mm Hg

•Morfina i. v. 1-5 mg – repetare la nevoie

21.04.23 30

Tratament specific

In caz de ineficienta : Ventilatia noninvaziva NPPV - pe masca sau daca pacientul nu poate coopera

Ventilatie invaziva cu pacient intubat - IPPV

21.04.23 31

PEEP

presiune pozitiva la sfarsit de expiratie

Tratament specific

BPOC decompensat : Oxigenoterapie pe mascaHipercapnie severa - encefalopatie - coma •NPPV•IPPVAntibioterapieCorticoterapie : HHC Mucolitice : acetilcisteinaBronhodilatatoare: beta 2 adrenergice, teofilina

21.04.23 32