8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

1/27

TERAPIA DURERII

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

2/27

Durerea

O experien senzorial i emoional

neplcut asociat cu o leziune tisular

existent sau potenial sau descris n

termenii unei astfel de leziuni.

International Association for the Study of Pain (IASP)

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

3/27

Termeni clinici pentru tulburrilesenzoriale asociate cu durerea

DisestezieO senzaie anormal, neplcut, fie spontanfie evocat.

AllodinieDurere datorat unui stimul care n mod normal

nu provoac durere, cum ar fi durerea cauzat de luminacare atinge pielea.

HiperalgezieUn rspuns crescut la un stimul care n modnormal este dureros.

HiperestezieSensibilitate crescut la stimulare , excluzndsensurile speciale. Hiperestezia include att allodinia ct ihiperalgezia dar vor fi utilizai termeni mai specifici acolounde acetia sunt aplicabili.

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

4/27

Abordarea controlului durerii

1. Evaluarea detaliat de ctre un clinician antrenat i bineinformat

Istoric

Examinare fizic

2. Aici, pauz discutarea scopurilor ngrijirii,speranelor, ateptrilor, anticiparea cursului bolii cupacientul/ familia. Aceasta va influena considerareainvestigaiilor i interveniilor.

3. InvestigaiiRaze-X, CT, MRI, etc dac ele vor influena

abordarea ngijirilor;4. Tratamentefarmacologice inon-farmacologiceanalgesie intervenional(de ex., analgezie spinal);

5. Re-examinarea constant i revederea opiunilor,obiectivelor, ateptrilor, etc.

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

5/27

TIPURI DE DURERE

NEUROPATICNOCICEPTIV

Deaferentare Meninut

simpat ic

Periferic

Somat ic

oase, articulaii esut conectiv muchi

Visceral

Organeinim, ficat,pancreas,

intestin, etc.

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

6/27

Durerea somatic

sensibilitate, adesea constant poate fi monoton sau ascuit adesea nrutit de micri

bine localizat

De ex./ Os&esut moale peretele toracic

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

7/27

Durere visceral

constant sau sub form decrampe suprtoare

prost localizat refractar

De ex./CA pancreas

Distensia capsulei hepatice Obstrucie intestinal

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

8/27

COMPONENTA DESCRIERE EXEMPLE

Stabil,Disestetic

Arsur, iritant

Constant,suprtoare

Constrictiv,

ucigtoare Allodinie

Hiperstezie

Neuropatie diabetic

Neuropatie post-herpetic

Paroxistic,

Neuralgic

atac de cuit

Ca oc electric

mpuctur

Lancinant

Nevralgie de

trigemen

Poate fi componenta oricrei durerineuropate

CARACTERISTICILE DURERII NEUROPATE

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

9/27

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

10/27

Descrierea durerii numai n termeniiintensitii sale este ca i cum ai descrie

muzica numai n termeni de decibeli

von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

11/27

ISTORICUL DURERII

Descriere: severitate, calitate, localizare, evoluietemporal, frecven, factori agravani&

atenuani Istorice anterioare

Context: social, cultural, emoional, factorispirituali

Semnificaie Intervenii: ce s-a ncercat?

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

12/27

Exemplu de scal numeric

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

13/27

Doz Cale de administrare

Frecven

Durat

Eficien Efecte adverse

Medicaie(ii) luat(e)

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

14/27

Examen Fizic n Evaluarea DureriiInspecie/ Observaie

Impresia general... statusul?

Expresia facial: grimase; aparen anxioas; afect flat

Poziia corpului i micarea spontan: pot fi poziionricare s protejeze aria dureroas, micri limitate datoratedurerii

Diaforezpoate fi determinat de durere

Arii de roea, transpiraii

Muchi atrofiai

Mersul

Mioclonus posibil indicator de neurotoxicitate opioid-indus

Poi observa multe doar uitndu-te Yogi Berra

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

15/27

Examen Fizic n Evaluarea Durerii

Palparea

Gentilee local la percuie sau presiune

Extensiv/ n mas

Indurare/ cldur

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

16/27

Examen Fizic n Evaluarea Durerii

Examinare Neurologic

Important n evaluarea durerii datorit posibilitii compresiunii mduviispinrii i rdcinilor nervoase sau leziunilor nervilor

Examinarea senzorial Arii lipsite de sensibilitate/scderea sensibilitii Arii de sensibilitate crescut, cum ar fi allodinie sau hiperalgezie

Examinare motorie (putere)atenie dac exist metastaze osoase (potapare fracturi)

Reflexe tendinoase profundeintensitate, simetrie

Hiperreflexia i clonusul: posibil leziune nalt de nerv motor, cum ar

fi compresiune a mduvii spinrii sau metastaze cerebrale. Hioporeflexiaposibil afectare joas de nerv motor, inclusiv leziuni

ale cozii de cal a mduvii spinrii sau metastaze leptomeningeale.

Reflexe sacratetonus rectal diminuat i absena reflexelor anale potindica implicarea cozii de cal sau unei tumori

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

17/27

Examen Fizic n Evaluarea Durerii

Alte consideraii ale examinrii

Alte arii de focalizare ale examinrii fizice sunt

determinate de aspectul clinic.

De ex.: evaluarea durerii toracice pleuritice va

implica o examinare detaliat respiratorie i aperetelui toracic.

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

18/27

Tratamentul Durerii

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

19/27

Management-ul Non-Farmacologic al Durerii

Acupunctura

Terapie cognitiv/comportamental

Meditaie/relaxare Imagerie ghidat

TENS

Masaj Terapeutic

Altele

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

20/27

+/- adjuvant

Non-opioid

Opioid slab

Opioid puternicDup

Ceas

O.M.S. TREPTELE ANALGEZICE

+/- adjuvant

+/- adjuvant

1

2

3

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

21/27

DUREREA

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

22/27

SUBSTANE IMPLICATE N PROCESUL ALGEZIC

CATEGORIA DENUMIREA CATEGORIA DENUMIREA

Amine

Serotonina (5 HT)

Noradrenalina

HistaminaKinine

Tahikinine

SubstanaP (receptor NK1)Neurokinina A (receptor NK2)

Neurokinina B (receptor NK3)

Bradikinine (receptor B1 iB2)Colecistokinina

Angiotensina II

OxitocinSomatostatinVIP

Peptide

opioide

endogene

Enkefaline

Beta-endorfine

Dinorfine

Prostaglandine

E

F

Leucotriene (?)

NeuromediatorAminoacizi

Neuropeptide

Acetilcolina (Ach)Glutamat

Aspartat

GABA

Glicina

Factorul de creterenervoas(NGF)Peptidul legat genetic

de calcitonin(CGRP)

Metabolii Acid lacticATP, ADPIonul de potasiu

Oxidul nitric

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

23/27

IICCOOSSAANNOOIIZZII

Fosfolipide membranare

cid arahidonicAINS

Endoperoxizi

PG E2 PG D2 Tx

PG I2 PG F2

Prostaglandine Leucotriene

8R1 155diHETE LTB4

Corticosteroizileziuni

activarea receptorilor

proinflamatori

Fosfolipaze

Ciclooxigenaza 15 lipooxigenaza

5 lipooxigenaza

12 lipooxigenaza

+ -

CASCADA PROSTAGLANDINIC

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

24/27

1.

Derivai salicilici:

acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu, salsalat,diflunisol, sulfasalazin,olsalazin.

2. Derivaide p-aminofenol: acetaminofen, fenacetin.

3.Derivaiindolici iindandenacetici: indometacin, sulindac, etodolac

4. Acizi eteroacrilacetici: tolmetin, diclofenac, ketorolac.

5. Acizi arilpropionici: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen,fenoprofen,oxaprozin.

6. Acizi antranilici: acid mefenamic, acid meclofenamic, acid

flufenamic, acid niflumic, diclofenac.

7. Acizi enolici: oxicami, piroxicam, tenoxicam, pirazolidindione,dipyrone, oxifentatrazon.

8. Alkanone: nabumeton.

CLASIFICAREA ANALGEZICELOR NEOPIOIDE

DUPA STRUCTURA CHIMICA

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

25/27

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI

Absorbia: absorbierapid, parial la nivel gastric, dar mai ales la nivelul mucoasei intestinului subire.Aspirina (acidul acetilsalicilic) este n majoritate absorbit ca atare. Absorbia salicilailor survine prin difuzia

pasiv la nivelul mucoaselor digestive, funcie de pH-ul gastric. Prezena alimentelor ntrzie absorbia acestorderivai.Se absorb rapid prin pielea intact-pericolul intoxicrii acute n urma aplicrii pe suprafee cutanatemari

FARMACOCINETICA

Distribuia: se distribuie n majoritatea esuturilor i fluidelor printr-un proces pasiv; traverseaz cu uurin

bariera feto-placentar.Concentraii plasmatice decelabile apar la mai puin de 30'de la administrare,concentraia maxim fiind atins dup aproximativ 2 ore, scznd ulterior n mod gradat. Salicilatul estelegatde proteinele plasmatice n proporie de 80-90%, n mod special de albumin; hipoalbuminemia (artritareumatoid), se asociaz cu o cretere a procentului de salicilat plasmatic liber. La nivelul situsurilor de legare

de pe proteinele plasmatice, salicilatul intr n competiiecu numeroi ali compui: T4, T3, penicilina,fenitoinul, sulfinpirazona, bilirubina, acidul uric, precum i alte AINS, ca naproxenul.

Metabolism i excreie: metabolizarea salicilailor are loc n numeroase esuturi, dar mai ales la nivelhepatic, n reticulul endoplasmatic i mitocondrii. T1/2plasmatic pentru aspirineste de 15, pentru salicilat,2-3h (la doze mici), aproape 12h la doze antiinflamatoare uzuale ipoate ajunge la 15-30h la doze terapeuticemari sau la doze toxice. T1/2 al diflunisaluluieste de 8-12 ore.Se excret urinar sub form de acid salicilic liber (10%), acid saliciluric (75%), glucuronid fenolic (10%),glucuronid acilat (5%) i acid gentizinic (

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

26/27

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI

INDICAII TERAPEUTICE- dureri moderate de natur reumatismal

- febr

- cefalee de tensiune

- afeciuni de natur trombo-embolic

EFECTE ADVERSE

SNC DIGESTIV HEMATOL RENAL REACIIALERGICE

tinitustulburride auz

greuri

vrsturi

pirozis

epigastralgiiulceraiimucoasehepatitmedic.

anemiesngerri(efect

antiagregantplachetar)

reteniehidro-salin

edem laringianocanafilacticsdr. Reye (la

copii)

8/14/2019 BFKTR Durere .ppt

27/27

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI

OBSERVAII: de evitat o automedicaiece depete10 zile la aduli,respectiv 5 zile la copii; simptomele afeciunii trebuie amendate fr inducerea alterrii strii de contien, ritmului respirator, valorilor

tensionale; alimentele scad rata absorbiei,dar nu icantitatea absorbit; sfrmareatabletelor creterata absorbieigastrice (a nu se sfrmatabletele cunveliprotector!) Pacieniiaflaisub tratament cronic necesitevaluare de specialitate naintea oricreiinterveniichirurgicale (risc

de sngerare) postoperator.C.I. administrarea la copii cu varicel,grip; C.I. la pacieniicu hiperreactivitate bronic. Semnalarea apariieide zgomote n urechi (mai ales la vrstnici). Semnalarea sngerriigingiilor sau a apariieide echimoze. Semnalarea apariieimelenei. Acidul acetilsalicilic induce cele mai frecvente reaciiadverse gastro-intestinale.C.I. consumul concomitent de buturialcoolice.C.I. asocierea n terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS. La pacieni cu funcia cardiac la limit (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiac), dozele

terapeutice mari pot precipita instalarea insuficieneicardiace. Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiiale,comparativ cu alte AINS.n condiiileexisteneiunei predispoziii,reaciilealergice sunt de 8ori mai frecventefade persoanele normale.Apariiareaciiloranafilactoide are caracterncruciatpentru toate AINS.Nu se administreazaspirina n sarcin, deoarece:4prelungetetravaliul, 4favorizeazhemoragiile postpartum,

4se suspecteaz un efect teratogen predispune la natere de fei cu greutate mic