PULPITA LA DINŢII TEMPORARI

CURS 6

CUPRINS

Particularităţile morfo-structurale Particularităţile inflamaţiei pulpare Diagnosticul inflamaţiei pulpare Tratament inflamaţiei pulpare:

coafajele pulpotomia/pulpectomia (vit/devit) extracţia

Raţiuni de tratament pulpar

Păstrarea dintelui funcţional pe arcadă Consecinţele pierderii premature a DT sunt:• scurtarea arcadei şi reducerea consecutivă a

spaţiului pt. erupţia DP→erupţii ectopice, incluzii• migrarea dinţilor vecini, extruzia antagonistului• deplasarea liniei mediane• dezvoltarea unor posturi linguale anormale.

Particularităţi morfo-structurale

grosime <a structurilor dentare dure cameră pulpară mai voluminoasă coarne pulpare superficiale (mv) podeaua c. pulpare este mai subţireImplicaţie clinică: afectare precoce a

pulpei şi evoluţie rapidă a procesului.

Particularităţi morfo-structurale

înălţimea camerei pulpare este redusă: perforaţie interadiculară

nr. mare de comunicări pulpo-parodontale:infecţia afectează rapid spaţiul interadicular

număr crescut de canale accesorii: tratament de canal dificil.

Particularităţi morfo-structurale

canalele radiculare au formă de panglică, aplatizate MD: extirpare întregii pulpe este dificilă, tratament de canal dificil

sistem pulpar mai fin, filamentos, comunicări intercanalare numeroase: debridarea canalelor este mult mai dificilă.

Particularităţi morfo-structurale

structura dinţilor este mai poroasă şi mai permeabilă

porozitatea podelei c.p. este mai mare

canaliculi dentinari mai largi: evoluţia rapidă a proceselor patologice.

Particularităţi morfo-structurale

apexul anatomic este plasat la 1-2 mm mai spre coronar faţă de apexul radiologic: odontometria → lungimea de lucru a canalului este mai redusă faţă de lungimea radiologică.

Particularităţi morfo-structurale

fenomene regresive pulpare care se accentuează odată cu evoluţia RR

particularităţi de distribuţie şi nr. al elem. nervoase: nr. fb. nervoase, a complexelor mecano-receptoare şi a axonilor mielinizaţi este mai mic; plexurile nervoase subodontoblastice sunt incomplet dezvoltate - evoluţia rapidă a proceselor patologice în sp. periapical sau interadicular, sensibilitate scăzută

Diferenţe între M1 şi M2

M1 are pulpa proporţional mai mare M1 are canalele radiculare mai

înguste M1 are rădăcinile cu o anatomie mai

variabilă, mult mai complexă M1 este mai predispus la resorbţii

interne: tratament endodontic dificil uneori imposibil de realizat

Particularităţile pulpitelor

Afectare precoce a pulpei Evoluţie rapidă cu extindere nelimitată Reducerea numerică a formelor

clinice: (p. acute purulente totale la vârste mici şi p. cronice la vârste mai mari)

RR avansează în acest timp Amestecul de forme clinice ce

coexistă în acelaşi organ pulpar.

CLASIFICAREA PULPITELOR

pulpite acute la vârste mici (ppt) pulpite cronice la vârste mari (pcr) pulpite reversibile (asimptomatice):

dureri reduse sau absente, provocate pulpite ireversibile (simptomatice)

cu dureri de mai mare intensitate, persistente, spontane.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este dificil datorită: simptomatologiei şi a semnelor clinice

şterse, imprecise, inconstante evoluţie rapidă cu afectarea întregii pulpe amestecul de forme clinice.

Diagnosticul se pune pe baza: anamnezei: la întrebări răspund părinţii examenului subiectiv şi obiectiv examenelor complementare.

Examenul subiectiv: durerea

Intensitatea durerii: absentă, redusă, instabilă (p. reversibile) apreciabilă (p acute), redusă (p. cr.)

Caracterul durerii la pulpitele acute: spontan(PI) - provocat(PR) exacerbare (la rece PST şi la cald la PPT) /

calmare (invers) lancinant (PS) - pulsatil (PP) localizat (PR) - iradiat (PI)

Examenul subiectiv: durerea

Durata durerii: • de scurtă durată (PR)• maximum ½ oră-câteva ore (PI)

Concluzie: Dureri spontane, intense,

persistente, nocturne, iradiate (PI acute)

Absenţa durerii, jenă (PR, PI cr.)

Examen obiectiv: semne specifice

Inspecţia relevă: polipul pulpar, pulpa expusă sângerândă (p.cr. ulceroasă)

Palparea relevă: mobilitatea anormală doar în inflamaţiile avansate, vechi

Percuţia în ax: + sub formă de jenă în pulpitele acute totale.

Teste complementare

Teste de vitalitate sunt incerte la DT Rx:

• comunicarea cu c.p. a cariei• carii sau obturaţii profunde • calcificări pulpare → P. Ireversibilă• resorbţii interne sau externe → PI.• afectarea furcaţiei → G complicate

Teste complementare:Examinarea intrapulpară directă

- Cantitatea şi culoarea sângerării- Roşu deschis, uşor de oprit→ pulpite

reversibile- Roşu mai închis, greu de oprit→

pulpite ireversibile.

METODE DE TRATAMENT

Terapia conservatoare:Coafaje: indirect, natural, direct

Pulpotomia: vitală/devitalăPulpectomia: vitală/devitală

Extracţia

Criterii de selecţie a metodelor de tratament

Diagnosticul de certitudine:- este dificil de pus doar pe baze clinice- examinarea histologică este dificilă- examinarea intraoperatorie directă

este cea care poate preciza dg.- opţiunea terapeutică se poate

schimba intraoperator în funcţie de observaţiile intraoperatorii.

TRATAMENTULcriterii de selecţie

Starea fiziologică a DT: - DT imatur: coafaje, pulpotomie- DT matur: orice metodă de tratament- DT îmbătrânit: extracţia Vârsta şi gradul de cooperare:- Copil mic, necooperant: coafaje- Copil mare, cooperant: orice metodă

TRATAMENTULcriterii de selecţie

Gradul distrucţiei coronare:- DC>2/3→met.de compromis/ extracţia- DC < 2/3→orice met. de tratament Gradul dificultăţii terapiei pulpare

şi diagnosticul pulpar Importanţa dintelui pe arcadă

(M2,M1,C).

Tehnicile vitale (anestezie)

(A) desensibilizarea este reversibilă (A) şedinţe mai puţine (A) modifică puţin resorbţia radiculară (A) nu modifică aspectul pulpei dacă

anestezia nu a fost efectuată cu VC (A) este acceptată de copii (A) şedinţe mai scurte

Tehnicile devitale

(D) şedinţe mai lungi (D) anestezia nu este acceptată de

copii. (D) desensibilizarea este ireversibilă (D) şedinţe mai multe (D) modifică mai mult viteza RR (↑↓) (D) modifică aspectul pulpei.

TEHNICI VITALE

COAFAJ INDIRECT/NATURAL

Caria simplă profundă Pulpite reversibile la prim puseu Stadiul fiziologic 1(dt.imatur),2(matur) Fără patologie vizibilă pe Rx Dinţi vitali cu culoare şi mob. normală Resorbţia radiculară să nu fie

avansată.

Coafajul indirect

Dentina este foarte subţire, f. permeabilă iar canaliculii dentinari sunt mai largi Obiectivele coafajului indirect:

• păstrarea vitalităţii pulpare• oprirea evoluţiei cariei• reducerea permeabilităţii dentinei

(scleroză)• stimularea formării dentinei de reparaţie• remineralizarea dentinei (în 8-12 săpt).

Coafajul direct

Indicaţii Deschiderea traumatică a c.

pulpare Deschidere recentă, mică Stadiul fiziologic 1,2 (d.t imatur,

matur).

PULPOTOMIA VITALĂ

Îndepărtarea pulpei coronare îmbolnăvite desensibilizată prin anestezie şi păstrarea pulpei radiculare sănătoase sau capabilă să se vindece prin acoperire cu o pastă de amputaţie.

INDICAŢII PULPOTOMIE

Copil sănătos care acceptă anestezia Inflamaţie pulpară reversibilă Deschideri prin carie a camerei pulpare Eşec după coafaje RR < 1/3 din rădăcină Dinţi vitali fără semne de inflamaţie

pulpară ireversibilă sau gangrenă Hemostaza în 1-3 minute.

CONTRAINDICAŢII

Copil cu b. generale / necooperant Dinţi cu pulpite ireversibile (sg>,puroi) Dinţi cu semne clinice şi radiologice de

gangrenă pulpară (tumefacţie, fistulă, mobilitate patologică, radiotransparenţă periapicală/interradiculară)

Dinţi cu RR patologică Calcificări pulpare.

Pulpotomia

PULPOTOMIA VITALĂ Tehnica cu formocresol 5 minute

Anestezie, EDA parţial pt. reducerea infecţiei la deschiderea c. p.

Izolare Accesul spre c. pulpară cu freza 330 de

turbină în smalţ / cilindrică de piesă în dentină Amputaţia p. coronare cu excavator sau freza

sferică medie şi hemostaza cu ser fiziologic Aplicarea buletei cu FC 1/5 timp de 5 min Aplicarea pastei de amputaţie (zoe/zoe+FC) Obturaţia sau CMP.

Precauţii

! să nu se perforeze podeaua c. pulpare

! să nu se lase ţesut pulpar neîndepărtat pentru că sângerează

Succesul pulpotomiei depinde de:

Diagnosticul corect Izolarea perfectă Acces suficient la camera pulpară Folosirea unui medicament suficient

de puternic să distrugă toate formele de bacterii.

Materiale folosite în pulpotomia vitală

Fixative: FC, glutaraldehidă Agenţi mineralizanţi şi / sau

bacteriostatici: Ca(OH)2, fosfat tricalcic, TMA (ProRoot)

Sigilante paliative: ZOE Hemostatice-coagulante: sulfat

feric (Astringendent), clorură de Al

Antibiotice/Antimicrobiene: eritromicină, altele

Agenţi de vindecare tisulară: colagen

Antiinflamatoare - corticosteroizi

Combinaţii medicamentoase Pasta mumifiantă Vitapex– iodoform, Ca(OH)2, silicon, inert Pasta Maisto– iodoform, sol.W, timol, ZnO Endoflas– Ca(OH)2, ZnO, iodoform, sulfat

de Ba, eugenol, pentaclorofenol

Pulpdent – Ca(OH)2, metilceluloză Ledermix– dimetilclorotetraciclina– triamcinolon

Formocresolul Buckley

Sweet 1930 Buckley: 19% Formaldehidă; 35%

Tricrezol; 15% Glicerol; 31% Apă Mecanism de acţiune: necroză

superficială prin crezol; fixare largă prin formaldehidă; sub care rămâne pulpa vie

FORMOCREZOLUL Toxicitate locală şi sistemică

Fixarea reversibilă a ţesutului pulpar Defecte de smalţ la DP (HS/HM) Potenţial mutagenic, cancerigen Poate provoca răspunsuri autoimune Se absoarbe sistemic fixându-se în

diferite organe (rinichi, creier, cord).

Reducerea efectelor toxice

1. Realizarea diluţiei: 1/5 diluţia Michigan

3 părţi glicerină 1 parte apă distilată 1 parte FC Buckley.2. Reducerea duratei: 2-3 minute

Sulfat feric Fe2(SO4)3

15,5%

Landau&Johnson 1988 Sulfat feric Fe2(SO4)3 15,5%

(Astringedent) 1) Hemo şi bacteriostatic2) Formează complexe proteine-ioni de fier

care obstr. mec. cap.3) Produce mp infl. ca FC 1pic, 2-5 sec, sp. H2O Rata succesului 93%

Trioxidul Mineral Agregat-TMA

TMA este o pulbere (silicat şi aluminat tricalcic, oxid tricalcic, oxid silicat, oxide de bismut)+apă salină 3/1, face priză 3-4 ore

Are aceleaşi efecte cu hidroxidul de calciu Nu este inactivat de cheaguri Este scump şi are o tehnică de lucru

complexă Utilizări: în toate comunicările pulpei cu

exteriorul.

TMA – APLICAŢII CLINICE

Coafaj direct Pulpotomie vitală Perforaţii interradiculare, laterale Resorbţie radiculară patologică Apexogeneză Apexificare

Glutaraldehida 2-4%

Gravenmade 1975(1) fixare mai bună, instantanee, stabilă (2) difuzibilitate limitată (moleculă mare)(3) agent antimicrobian excelent(4) produce necroză pulpară limitată(5) produce mp calcificări pulpare(6) răspuns imun şi distribuţie sistemică

mică Concentraţia şi timpul de expunere al

pulpei mai trebuiesc cercetate.

Ca(OH)2

Necroză superficială de contact Scleroză dentinară Pulpă vie Inflamaţie cronică a pulpei radiculare

ceea ce conduce la apariţia RR interne

Cheagurile de sânge îl dezactivează Succes clinic 60-70%

Tehnici alternative

Laserul - tehnică non-farmacologică de hemostază- potenţial de vindecare crescut (stimularea

dentinogenezei şi păstrarea vitalităţii pulpei)- Indicaţii: decapuşonarea dinţilor în erupţie,

pulpotomia vitală, tratamentul cariilor DT/DP, tratamentul chistelor de erupţie, incizia şi drenajul parulisurilor, tratamentul mucocelului, reparaţia intraorală a unor menţinătoare de spaţiu rupte sau a altor aparate ortodontice fixe.

Tehnici alternativă (cont) Electrochirurgia - metodă de hemostază (electrocoagulare) 1964- curenţi electrici de intensităţi reduse prin sonda

chirurgicală în U (Ellman), intens. 3 sau 4 (140 v)

Tehnică: - o aplicaţie de obicei este suficientă, dar dacă mai

trebuie să se repete este necesară o pauză de 10 secunde între aplicaţii

- ţesutul pulpar a trebui să devină maro închis- ZOE cu priză rapidă peste bonturile radiculare- obturaţie definitivă.- hemoragie incontrolabilă în 5’ → pulpectomie.

PULPECTOMIA VITALĂ

Îndepărtarea pulpei corono-radiculare îmbolnăvite desensibilizată prin anestezie şi obturarea canalelor cu o pastă resorbabilă.

OBIECTIVELE PULPECTOMIEI

Păstrarea funcţională a d.t pe arcadă

Prevenirea apariţiei infecţiei Curăţarea şi obturarea can.

radiculare Asigurarea desfăşurării RR

fiziologice Păstrarea spaţiului pentru D P.

DIFICULTĂŢI/PRECAUŢII

Există un nr. mare de de canale accesorii Porozitatea mare a podelei camerei pulpare

creşte riscul perforaţiei interradiculare Canalele radiculare au formă de panglică Există un sistem pulpar fin, filamentos Debridarea canalelor este mai dificilă Extirparea completă a pulpei este aproape

imposibilă-potenţial crescut de perforaţie Apexul clinic este mai spre cor. faţă de cel Rx

INDICAŢII

Inflamaţie pulpară ireversibilă ca urmare a evoluţiei cariei sau a unor traumatisme dento-parodontale

Eşec după pulpotomie Copil sănătos care acceptă anestezia RR mică (1/3) Dinţi vitali.

TEHNICA PULPECTOMIEI

Anestezie cu VC...ca la pulpotomie inclusiv hemosta Reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare Îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf TM de canal:

- manual cu ace Kerr file/reamers subţiri 15-25 până la 1-2 mm de apex (preferabil)- rotativ:cu ace Pedo reamers de 16 mm

Irigaţii: H2O2, , NaOCl 0,5% Obturaţia de canal cu pastă resorbabilă.

Tratament mecanic rotativ

Lg. canal cu 2 mm mai puţin Grosime: primele 3-4 mărimi de ac Turaţie mică Obturaţie de canal cu ac Lentullo Fără con de gutapercă

Criterii de apreciere a lungimii canalului

Radiografia Apexul clinic este plasat mai spre coronar

faţă de apexul radiologic cu 1-2 mm Vârsta copilului şi vârsta la care erup DP RR începe cu aprox. 3-4 ani înaintea exfolierii Diagnosticul: caria complicată modifică viteza

(accelerează) şi tiparul RR Cunoscând dimensiunile rădăcinilor şi cor. DT

Dintele Lungimea totală Radacina 14,46 mm 10,8 mm

Înălţimea coroanei5,66 mm

Ø M-D al coroanei Ø V-O al coroanei

5-1 16 mm 10 6 mm 6,5 mm 5 mm

5-2 15,8 mm 10,2 5,6 mm 5,1 mm 4 mm

8-1 14 mm 9 5 mm 4,2 mm 4 mm

8-2 15 mm 9,8 5,2 mm 4,1 mm 4

5-3 19 mm 12,5 6,5 mm 7 mm 7 mm

8-3 17,5 mm 11,5 6 mm 5 mm 4,8 mm

5-4 15,2 mm 10,1 5,1 mm 7,3 mm 8,5 mm

8-4 15,8 mm 9,8 6 mm 7,7 mm 7 mm

5-5 17,5 mm 11,8 5,7 mm 8,2 mm 10 mm

8-5 18,8 mm 13,3 5,5 mm 9,9 mm 8,7 mm

Dimensiunile dinţilor temporari

Copil de 9 ani 75 PAA

35 erupe ~ 11 ani RR începe la: cu 4 ani înainte deci ~7

ani h cor ~ 6 mm; lg răd neresorbite 12

mm la 9 ani 1/2 din lg. canalului este

resorbită ~ 6 mm (12/2) 12 mm – 6 mm ~ 6 mm a mai rămas

Exemplu 75 PAA copil de 9 ani

Plus 1 mm =RR accelerată din cauza GC

5 mm Se confruntă cu Rx

Paste pentru obturaţia de canal

Pasta Walkhoff iniţială (soluţie W., iodoform) Pasta Kri (f. resorbabilă, bactericidă-iodoform

80%, paraclorfenol 2%, camfor 5% şi mentol 1%)

Pasta Walkhoff iodoformată extemporanee Pastă cu hidroxid de calciu:

- Vitapex (HC şi iodoform)- Endoflas (HC ŞI ZOE iodoformat, sulfat de bariu, pentaclorfenol)- Pulpdent (HC şi metilceluloză)

Pastă eugenat de zinc iodoformat fără activator.

Pulpectomie-succes

Folosirea dintelui în masticaţie Lipsa complicaţiilor periapicale/

interradiculare Neinfluenţarea RR Neafectarea dintelui succesor

TEHNICILE DEVITALE

TEHNICILE DEVITALE

Indicaţii - dinţi cu pulpă vie inflamată - dinţi cu RR neîncepută sau incipientă

- pacienţii necooperanţi, bolnavi Contraindicaţii - dinţi cu pulpă moartă   - pulpite avansate: p pur. şi cronice

- pacienţii cooperanţi, sănătoşi (anestezie) - dinţi cu RR avansată (apex larg).

Preparate chimice de desensibilizare

Preparate arsenicale

Avantaje acţiune rapidă difuzează prin canaliculele dentinare nu lasă sensibilitate şi sângerare restantă NU SE REPETĂ Doza este ½ din cea de la adult Durata 1-3 zile.

Preparate chimice de desensibilizare

Preparate arsenicale

Dezavantaje: difuzează dincolo de apex

1/150 din doză

Preparate chimice de desensibilizare

Preparate înlocuitoare de arsenic

Paraformaldehidă (Novatrix, Toxavit, Caustinerf, soluţia Walkhoff, soluţia Bonain, tricrezolformalina)

Pastă mumifiantă: paraformaldehidă 1g, carbovax 1500 1,3g, lignocaina 0,06g, propilenglicol 0,5 ml, carmin 10ml

Pasta mumifiantă extemporanee.

Preparate chimice de desensibilizarePreparate înlocuitoare de arsenic

Avantaje: nu difuzează dincolo de apex

Dezavantaje: acţiune lentă 7-10 zile, nu difuzează prin canalicule (contact larg cu pulpa), lasă sensibilitate şi sg. restantă, se inactivează după deschiderea flacon (2 ani).

PULPOTOMIA DEVITALA-indicaţii

inflamaţia pulpară reversibilă când nu există condiţii pentru efectuarea pulpotomiei vitale

când este contraindicată anestezia (hemofilici)

când anestezia nu a prins din cauza inflamaţiei

cooperarea limitată a pacientului.

Contraindicaţii

dinţi cu RR avansată (As difuzează)

inflamaţia pulpară ireversibilă

când se poate face anestezie.

PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica

Şedinţa I

EDA parţial Prepararea unei cavităţi retentive Izolare, EDA total Evidenţierea orif. de desch. a

cam.pulpare Toaleta şi hemostaza Aplicarea arsenicului Obturaţie provizorie FOZ.

PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica

Şedinţa II

Izolare Îndep. obturaţiei şi a prep. de devit. Îndepărtarea tavan cameră pulpară Îndepărtarea pulpei coronare Reperarea orif. canalelor rad. şi toaleta Apl. pastei antiseptice şi mumifiante ZOE cu priză rapidă, bază+Ag.

PULPECTOMIA DEVITALA-Indicaţii

pulpite ireversibile

când nu se poate efectua pulpotomia vitală

dinte fără resorbţie radiculară sau cu RR mai mică de 2/3 din lungimea rădăcinii.

PULPECTOMIA DEVITALĂ-tehnică

Şedinţa I Izolarea Exereza dentinei alterate Pregătirea cavităţii retentive Aplicarea preparatului chimic de

devitalizare Aplicarea obturaţiei provizorii.

PULPECTOMIA DEVITALĂ-tehnică

Şedinţa a II-a Timpii de la pulpotomia devitală Reperarea cu sonda a orif. canale radiculare Extirparea pulpei rad. cu ace tirr nerf subţiri TM al can. rad. (ace Kerr 15-25, pe 2/3 din

lungimea canalului, irigaţii) Toaleta şi uscarea preparaţiei Obturaţia de canal cu pastă resorbabilă Îndep.excesului de pastă+ZOE cu priză rapidă Restaurarea definitivă a dintelui.