METODELE CHIRURGICALE DE TRATAMENT A PULPITELOR. EXTIRPAREA VITAL PULPEI. METODA EXTIRPRII VITALE.

AVATAJELE I DEZAVANTAJELE METODEI

Lecture 7 * 3 Year * 6 Semester *

ROM

8 February 2015 2 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Metoda chirurgical de tratamente pulpitelor const n parial (amputarea pulpei) sau total (extirparea pulpei) ndeprtarea pulpei inflamate. Metoda de extirparea vital a pulpei dup insensibilizarea prin anestezie este o metod chirurgical prin care se ndeprteaz pulpa corono-radicular. Este metoda de eleciune n tratamentul inflamaiei pulpare acute i cronice deoarece prezint urmtoare numeroase avantaje: 1. Face posibil efectuarea tratamentului complet ntr-o singur edin,

ceea ce previne posibilitatea infectrii canalului i a parodoniului apical.

2. Creeaz condiiile favorabile cicatrizrii bontului pulpar apical. 3. Nu se folosesc substane chimice caustice cu aciune necontrolabil

asupra esuturilor vii periapicale. 4. Nu este dureroas, ceea ce asigur o linite operatorie, favorabil att

pentru pacient ct i pentru medic. 5. Nu prezint dificulti tehnice deosebite fa de celelalte metode

terapeutice. 6. Are limite de contraindicaie restrnse. 7. Scurteaz timpul global de lucru pentru efectuarea ntregului

tratament.

8 February 2015 3 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Dezavantaje: 1. Riscul complicaiilor n timpul anesteziei (intoleran la anestezice, aciunea

vasoconstrictorilor, introducere intravascular). 2. Hemoragie din canalul radicular, care poate aprea dup extirparea pulpei n

timpul separrii pachetului neurovascular de la periodontium. 3. Lipsa unui rspuns de ctre pacient n timpul tratamentului endodontic. 4. Apariia a durerii n timpul masticaiei pe dinte ca urmare a hematomului n

regiunea apical oare introducerea supra apical materialului de obturaie.

Indicaiile extirprii vitale: 1. Pulpitele acute i cronice. 2. Pulpit cronic gangrenoas (aplicarea pastei arsenicale este contraindicat!). 3. Deschideri accidentale ale camerei pulpare, unde este contraindicat coafajul direct sau

amputaia vital. 4. Eecuri ale tratamentului de conservare total sau parial a pulpei dentare vii (coafaj

indirect, coafaj direct, amputaie vital). 5. Hiperestezia si hipersensibilitatea dinilor care nu cedeaz la tratamentele uzuale. 6. Abraziunea dentar patologic (gradul III, IV). 7. Pierderi mari de substan dur dentar, prin proces carios, i unde nu se poate asigura

retenia materialului de obturaie dect prin ancoraj n camera pulpar. 8. Fracturi dentare ce au deschis camera pulpar. 9. Displazii dentare, care beneficiaz de tratament protetic numai prin coroane de

substituie.

8 February 2015 4 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

10. Excepional, n tentativ de extirpare devital n care nu s-a reuit insensibilizarea chimic a pulpei dentare i unde nu este contraindicat anestezia.

11. Parodontite marginale cronice cu mobilitate dentar de gradul II pentru mbuntirea circulaiei sangvine a parodoniului.

12. n scopul realizrii unor mijloace de imobilizare dentar-conjunct ce necesit ancoraj n canalele radiculare.

13. Pulpite retrograde produse prin infectarea pulpei prin pungi parodontale foarte adnci.

14. n scopul realizrii unei coroane de substituie. 15. n cazurile cnd necesitatea asigurrii paralelismului dinilor stlpi impune

lefuiri care produc deschiderea camerei pulpare. 16. Erupii accelerate active (extruzii), cnd readucerea dintelui n planul de

ocluzie afecteaz camera pulpar. 17. Luxaii dentare. 18. Fracturi radiculare n treimea coronar i treimea medie. 19. Dini n focarul de fractur i care nu mpiedic imobilizarea. 20. Dini n apropiere cu procesele patologice (chisturi) nainte de intervenia

chirurgical. 21. Nevralgii trigeminale produse de denticuli pulpari.

8 February 2015 5 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Contraindicaii: 1. Pacieni cu afeciuni generale ale organismului unde este contraindicat

folosirea substanelor anestezice i vasoconstrictoare (afeciuni cardiace, hipertensiune arterial, sensibilitate la novocain, epilepsie, etc.).

2. Sarcina n primele 3 luni i ultimele 2 luni. 3. Perioada menstrual datorit hemoragiei abundente n timpul interveniei

sau provocrii unei menoragii. 4. Imposibilitatea efecturii anesteziei datorit unor afeciuni loco-regionale

care mpiedic injectarea anestezicului n zona de eleciune a dintelui respectiv (procese inflamatoare acute, tumori, trismus, constricii de maxilar).

5. Situaii topografice sau morfologice ale dintelui care mpiedic ptrunderea cu acele pe canale (molari de minte, dini cu malformaii radiculare) pentru a efectua un tratament corect i complect pe tot traiectul canalului.

6. Pacieni handicapai psihic unde nu se poate realiza o cooperare n timpul interveniei.

Selectarea anestezicului: Toate anestezicele locale sunt mprite n amide (lidocain, trimekain, mepivokain, articain) i eterice (procain, dicain, benzocain). Comparativ cu novocaina, lidocaina este de 4 ori mai puternic i de 2 ori mai toxic. Ultrakaina (articaina) n 5 ori mai puternic i de 1,5 ori mai toxic dect novocoina.

8 February 2015 6 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Marcaina (bupivacaina) este de 8 ori mai puternic i de trei ori mai toxic dect novocoina. Pentru a reduce reacia general a organismului la introducerea unui anestezic local trebuie administrat anestezicul lent (cel puin 20 de secunde.) Pentru o mai mare eficien a anesteziei prin injectare la anestezic se adug vasoconstrictor (adrenalina sau noradrenalina). In stomatologie pentru analgezia dinilor sunt folosite urmtoare concentraii de vasoconstrictoare: adrenalina 1:250000 - 1:50000 -, noradrenalina - 1:50000-1:100000. inei cont de faptul c pentru pacienii cu boli cardiace este mult mai periculoas adrenalina, n hipertensiune arterial este mai periculoas noradrenalina [A.J. Petrikas, 1997.]. Anestezice locale cu coninut maxim a vasoconstrictorilor sunt marcate cu insigna "forte" sau "SP". Avantajele coninutului a vasoconstrictorilor: 1. Sporirea eficienei anesteziei; 2. Extinderea timpului de aciune; 3. Reducerea dozei (mai mare retenie); 4. Asigurarea hemostazei; 5. Reducerea toxicitii (absorbia lent n snge).

8 February 2015 7 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Rspunsul ridicat la substane adrenergice au pacienii cu tireotoxicoz, diabet zaharat, precum i persoanele care iau antidepresive triciclice (amitriptilina, imizina) medicamente rezerpina, raunatina, aminazina, hormoni tiroidieni. La aceti pacieni se folosete vasokompressor nou - femipressin (oktopressin). El acioneaz asupra fluxul sangvin prin vasoconstricie de vene i nu a arteriilor, i nui periculos pentru pacienii cu boli cardiovasculare. Contraindicaie pentru utilizarea lui este sarcina, deoarece acesta cauzeaz contracii uterine [A.J. Petrikas, 1997.]. Utilizarea anesteziei cu Carpoole, necesit de a lua n considerare de faptul c coninutul karpulei include conservani care pot fi alergene pentru pacienii sensibili (n special cei cu dermatita de contact). Cel mai des se utilizeaz soluia de 2% ultrakain i 2% lidocain. n timpul anesteziei se administreaz 0.8-4.0 ml de anestezic. Tipuri de anestezie: infiltrativ, plexal, spongioas, intrapulpar, etc asigur succesul lucrului endodontic.

8 February 2015 8 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Pentru tratamentul endodontic pot fi folosite n aproape toate metodele de injectri anestezice locale: 1. Anestezia infiltrativ: Direct; Indirect. 2. Anestezie plexal: tuberal; incizal; palatinal: infraorbital; mandibular; torusal; mental. 3. Anestezie spongioas: intraosoas; intraseptal; intraligamentar. 4. Anestezie intrapulpar.

8 February 2015 9 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Fig. Anestezie Intraligamentar

Fig. Anestezie intrapulpar In timpul anesteziei este necesar s se respecte urmtoarele principii:

1. Anestezie local ar trebui s fie efectuat numai cu o sering special Carpool cu blocare bun pe piston;

2. Carpool cu anestezic trebuie s fie bine fixat n sering cu piston de fixare; 3. Dup injectare necesar de efectuat proba de aspiraie c se va asigurai c acul nu a

intrat n vas sangvin; 4. Rata de administrare de anestezic local nu trebuie s fie mai mult de un ml pe minut; 5. nainte de anestezie ntotdeauna necesit se evalum starea general a pacientului, n

baza cruia este ales anestezic;

8 February 2015 10 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

6. Trebuie de memorizat contraindicaiile la utilizarea de anestezice care conin adrinalin pentru formele necompensate de boli cardiovasculare, infarct miocardic, aritmii cardiace, tireotoxicoz, forme severe de diabet, boli renale;

7. La injectare anestezicelor care conin vasoconstrictoare, posibile complicaii, cum ar fi:

a) creterea tensiunii arteriale; b) Aritmie; c) Tahicardie; d) Senzaie de anxietate i team; e) transpiraie.

8. Alegerea anestezicelor pentru persoanele n vrst cu afeciuni somatice generale, n forma compensat necesit o abordare special. Mai bine de folosit anestezicul "mepivacaina" - acesta nu conine vasoconstrictoare, sau "Articaina" - care conine numrul minim de vasoconstrictor (1:200000). Anestezicul "mepivacaina" este mai toxic i are o perioad mai lung de excreie, de aceea este recomandat s folosii "Artikain."

9. Pacienii cu hipertiroidism, diabet zaharat, i care administreaz antidepresive triciclice (amizin, amitriptilin, rezerpin, raunatin, clorpromazin, hormoni tiroidieni) au o reacie negativ la ageni adrenergici. Ei au nevoie de un vasokompressor nou - "Femipressin", care provoac vasoconstrictie a venelor i nu arterelor, i este sigur pentru pacienii cu boli cardiovasculare.

10. Cantitatea permis pentru administrarea de anestezic n timpul anesteziei - 0.8 - 4.0 ml.

8 February 2015 11 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

nainte de tratamentul pulpitei, necesit de scos stresul psiho-emoional la pacientul (frica, anxietate). Ar trebui s fie o atenie maxim la pacient. n birou poate fi o muzic uoar. Dac este necesar, pacientului se administreaz premedicaie. Premedicaia - administrarea tranchilizantelor (seduksen sau relanium 0005 - 0,01 g, Elenium - 0,01 g, etc) nainte de tratament cu 30-50 minute. Cu acelai scop, putei folosi analgezice (aspirin, analgin, paracetamol, ketanov). Practica clinic arat c n tratamentul endodontic este necesar ameliorarea adecvat a durerii, nu mai puin fiabil dect n operaia de extracie a dintelui. Ameliorarea durerii creeaz confort psihofiziologice, reduce semnificativ stresul emoional i contribuie la un contact mai bun ntre medicul dentist i pacient, precum i mbuntete calitatea i reduce timpul de tratament endodontic. Selecia metodelor optime de anestezie pentru intervenie endodontic este dificil. Folosirea anesteziei generale, n practic endodontic, are indicaii limitate. Prin urmare, cel mai eficient, relativ sigur i din punct de vedere tehnic disponibil n practic endodontic este anestezia local. Ia este indicat n toate cazurile cnd interveniile endodontice sunt nsosite de durere.

8 February 2015 12 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Timpii operatori: 1 - anestezia; 2 - realizarea cmpului operator; 3 - deschiderea camerei pulpare; 4 - reperarea orificiilor canalelor radiculare; 5 - extirparea pulpei radiculare; 6 - msurarea lungimn canalelor radiculare; 7 - tratamentul mecanic al canalului radicular; 8 - obturaia de canal; 9 - obturaia-definitiv a cavitii.

8 February 2015 13 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

TEHNICA EXTIRPRII VITALE Higiena cavitii bucale. Prelucrarea antiseptic dintelui afectat i dinilor vecini. Insensibilizarea pulpei dentare se obine prin anestezie plexal sau troncular periferic cu soluie de xilin 2% cu sau fr adrenalin, xilestezin, xilocain, scandicain 2% cu sau fr noradrenalin. n cazul n care insensibilizarea pulpei nu este perfect, se poate face completarea insensibilizrii prin urmtoarele procedee: Injectarea intrapulpar a soluiei anestezice folosind o sering cu un ac foarte subire pentru a ptrunde n poriunea iniial a canalului. Instilarea n canale a unei substane anestezice. Ca substane anestezice se pot folosi: sol. Dentocalmin, sol. Xilin, etc.

Se procedeaz n felul urmtor: Dup izolarea dintelui, se depun n camera pulpar 2-3 picturi de soluie anestezic cu ajutorul unei pipete capilare sau a unei pense dentare. Se pistoneaz substana anestezic n canalele radiculare cu ajutorul unui ac Kerr sau Miller. Se poate face electrocoagularea pulpei cu aparatul de diatermie. n acest scop se regleaz aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180 mA, se introduce n canal un ac Kerr pn la constricia apical a canalului, dup prealabil insensibilizare a pulpei cu o soluie anestezic, i se atinge acul introdus n canal cu electrodul acului de diatermie cteva fraciuni de secund. Procedeul are avantajul c, pe lng insensibilizarea pulpei, stopeaz i hemoragia n timpul extirprii.

8 February 2015 14 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Prepararea cavitii carioas i formarea accesului la cavitatea dintelui. Deschiderea camerei pulpare Se face pentru: a permite extirparea pulpei coronare i radiculare; asigur ptrunderea acelor n axul canalelor; permite efectuarea preparaiei canalelor radiculare (tratament mecanic); asigur realizarea obturaiei de canal.

Deschidere camerei pulpare se face cu o frez steril sferic sau fisurar cu prelucrare antiseptic abundent . Locurile de elecie i orientrile pe care le dm frezei sferice sunt urmtoarele: La incisivii centrali superiori, locul de elecie este situat pe faa palatinal, la jumtatea distanei ntre foramen cecum i marginea incizar. Direcia frezei este de jos n sus i uor dinainte - napoi.

8 February 2015 15 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

La incisivii laterali superiori locul de elecie este faa palatinal, la jumtatea distanei ntre foramen cecum i marginea incizar. Direcia frezei este de jos n sus, dinainte-napoi i nclinat distal cu circa 12. La caninii superiori, locul de elecie este situat pe faa oral la jumtatea distanei ntre cingulum i vrful cuspidului. Direcia frezei este de jos n sus i foarte uor nclinat spre palatinal. La premolarii superiori locul de elecie este mijlocul feei ocluzale. Direcia frezei este de jos n sus, nclinat uor spre palatinal sau vestibular, pentru a deschide un corn pulpar. La molarii superiori, locul de elecie este mijlocul feei ocluzale. Direcia frezei este de jos n sus i nclinat spre palatinal, pentru a deschide cornul pulpar palatinal care este cel mai voluminos i cel mai apropiat de faa ocluzal. La molarii inferiori locul de elecie este mijlocul feei ocluzale. Direcia frezei este de sus n jos, dinainte napoi i nclinat spre vestibular pentru a putea deschide cornul pulpar distal care este cel mai voluminos. La premolarii inferiori locul de elecie se gsete pe mijlocul feei ocluzale. Direcia frezei este de sus n jos. La caninii inferiori locul de elecie este la jumtatea distanei ntre cingulum i vrful cuspidului. Direcia frezei este de sus n jos i uor nclinat spre oral.

8 February 2015 16 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

La incisivii laterali i centrali inferiori, locul de elecie este jumtatea feei orale. Direcia frezei este de sus n jos i uor nclinat oral. n momentul n care freza sferic a ptruns n camera pulpar, se simte o cdere n gol. Cu freza, n rotaie, facem cteva micri de scoatere activ pentru a lrgi orificiul de deschidere. La monoradiculari se schimb freza sferica iniial cu o frez sferic cu diametru mai mare pentru a lrgi suficient camera pulpar i a asigura accesul acelor pentru a face o extirpare complet a pulpei dentare. La pluriradiculari, se schimb freza sferic cu o frez cilindric, cu ajutorul creia acionm de-a lungul pereilor pn desfiinm n totalitate tavanul camerei pulpare.

Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare la pluriradiculari se face cu o sond, care se introduce n camera pulpar cu vrful inut perpendicular pe perei. Prin micri de scoatere controlm dac trecerea ntre pereii camerei pulpare i cei ai cavitii este continu sau vrful sondei se aga. Dac se aga, nseamn c a mai rmas o poriune de tavan care se va ndeprta cu o frez cilindric. Amputaia pulpei coronare se petrece cu o frez sferic macat (n molari) sau cu excavatorul. Etapa dat necesit sa petrecem foarte atent, pentru c s nu perform pereii i planeul cavitii dintelui. Amputaia corect efectuat creeaz acces bun la orificiile canalelor radiculare. n caz de hemoragie cavitate dintelui se prelucreaz cu soluie 3% de ap oxigenat i vasoconstrictoare. Se petrece prelucrarea antiseptic.

8 February 2015 17 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Reperarea orificiilor canalelor radiculare Se face: Cu sond dentar rigid, palpnd podeaua camerei pulpare. Prin aceast tehnic

evideniem orificiile de deschidere ale canalelor radiculare, existena sau nu a unor obstacole ce mpiedic ptrunderea n profunzimea canalelor, diametrul orificiilor.

Cu frez sferic de dimensiuni mici. Cu instrument special Gates Glidden i Peeso. Ca urmare a acestui etape instrumentele endodontice liber i fr curbur ptrund n

canalul radicular.

Extirparea pulpei dentare Se realizeaz cu acele extractoare de nerv (tire nerfs). Acele se aleg n funcie de diametrul canalului i lungimea acestuia.

8 February 2015 18 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale incisivilor centrali superiori, caninilor superiori si inferiori, canalul palatinal al molarilor superiori, canalul distal al molarilor inferiori, premolarii inferiori, se aleg ace extractoare de nerv medii i groase. Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali i laterali inferiori, premolarilor superiori, canalele vestibulare ale molarilor superiori, canalele meziale ale molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare de nerv, extra-extrafine, extrafine si fine. Tehnica extirprii pulpei dentare radiculare este urmtoarea:

Dup alegerea acului extractor de nerv, acesta se introduce n axul canalului, pn ntlnim o rezisten. Se retrage acul un milimetru pentru a degaja vrful, dup care se efectueaz 1 - 2 rotaii de 360. Se retrage acul din canal, sprijinindul pe unul din perei. Dup scoaterea acului din canal putem ntlni urmtoarele situaii: 1. pulpa este nfurat pe ac, fiind ndeprtat n totalitate; 2. iese n totalitate, atrnnd n vrful acului; 3. pe acul extractor de nerv se observ fragmente de pulp; 4. pulpa nu a fost deloc extirpat. n situaiile 3 i 4, cauzele care au dus la eecuri pot fi: acul de extirpare a fost prea gros sau prea scurt i nu a ptruns dect pe o poriune

limitat a canalului radicular; acul ales a fost prea subire i a alunecat pe lng filetul pulpar; acul a fost uzat, fr spini i deci ineficient.

8 February 2015 19 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

n astfel de situaii se schimb acul cu unul corespunztor volumului canalului i se repeta tehnica. Dac canalele radiculare sunt prea subiri, chiar pentru acul extra - extrafin, extirparea se realizeaz cu acele H-file 10, 15, 20, concomitent cu tratamentul mecanic i folosind preparatele pe baza de EDTA (Glide, Diaprep, Largal Ultra). Aprecierea lungimii de lucru a canalului radicular - se efectueaz cu apex locator.

8 February 2015 20 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Tratamentul endodontic a canalului radicular include prelucrarea mecanic i medicamentoas. Prelucrarea instrumental a canalelor nguste i obliterate se realizeaz cu ajutorul H-file, K-file i Rimerilor. Nu se poate de lucrat n canalele radiculare uscate. Necesit de folosit preparate pe baza de EDTA. Dilatarea canalelor radiculare se petrece atta timp pn cnd canalul va fi dilatat i instrumentul endodontic va ptrunde liber. Instrumentele endodontice necesit se fie cu 2-3 numere mai mari de ct la nceputul tratamentului endodontic. n timpul prelucrrii instrumentale necesar de utilizat irigarea medicamentoas a canalului radicular. Uscarea i degresarea dentinei a canalului radicular. n acest scop, stomatologia modern recomand utilizarea produselor care conin EDTA: Netispad, Stiptic (SPAD firm), Largal ultra, Canal Plus (ORAPI firm). n caz de sngerare din canal, utilizai peroxid de hidrogen 3%, 5% soluie de acid aminocapronic, kaprofer, vasoconstrictor, soluie 10% de gluconat de calciu, sau 10% soluie de clorur de calciu folosind metoda tamponrii a canalului cu mee din coton. Nu se poate de uscat canalele radiculare cu aer din instalaia stomatologic (ce poate provoca embolia).

8 February 2015 21 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1

Sigilarea canalului radicular pn la apexul fiziologic, controlul radiologic a calitii de sigilare etan. De calitatea de sigilare a canalului radicular depinde rezultatul tratamentului. Aplicarea obturaiei permanente. Pentru restaurarea dinilor depulpai necesit de folosit materiale compozite, ce permite s restabilim dintele ca un organism deplin funcional pe mai mult timp.

8 February 2015 22 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

1