TROMBEMBOLISMUTROMBEMBOLISMUL L VENOSVENOS

SEF DE LUCRARI SEF DE LUCRARI DR. ADINA PURCAREANUDR. ADINA PURCAREANU

TROMBEMBOLISMUL VENOSTROMBEMBOLISMUL VENOS

EP ESTE O COMPLICATIE A TVPEP ESTE O COMPLICATIE A TVP FACTORII DE RISC SINT IDENTICI PT. FACTORII DE RISC SINT IDENTICI PT.

EP SI TVPEP SI TVP CELE 2 CONDITII SINT CELE 2 CONDITII SINT

MANIFESTARILE ACELEIASI BOLI MANIFESTARILE ACELEIASI BOLI (TEV)(TEV)

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOSEPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

5.000.000 TVP – SUA – 10% EP 5.000.000 TVP – SUA – 10% EP CLINICCLINIC

50.000/AN MOR DE TEV – SUA50.000/AN MOR DE TEV – SUA

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE 1.EMBOLIZAREA1.EMBOLIZAREA Impactarea unui trombus sau altui material strain in Impactarea unui trombus sau altui material strain in

A.P. A.P. Originea embolusului– distal de ADOriginea embolusului– distal de AD

SURSA DE EMBOLI SURSA DE EMBOLI

cea mai frecventacea mai frecventa

– – V. MEMBRELOR INFERIOARE (v. profunde ale coapsei) V. MEMBRELOR INFERIOARE (v. profunde ale coapsei)

– – V. ABDOMENULUI, PELVISULUI V. ABDOMENULUI, PELVISULUI

rarerare

- V.MEMBRELOR SUPERIOARE- V.MEMBRELOR SUPERIOARE

– – V. RENALE (sindrom nefrotic)V. RENALE (sindrom nefrotic)

- AD, VD- AD, VD

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE2.Consecinte2.Consecinte A.REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTAA.REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTA datorita datorita

– obstructiei vasculare,– obstructiei vasculare, - secretiei plachetare de agenti neuroumorali - secretiei plachetare de agenti neuroumorali

(serotonina)(serotonina)

B.TULBURAREA SCHIMBULUI DE GAZE B.TULBURAREA SCHIMBULUI DE GAZE datorita datorita

– – cresterii spatiului mort alveolar prin obstructia cresterii spatiului mort alveolar prin obstructia vascularavasculara

– – hipoxemiei prin hipoventilatie alveolara in hipoxemiei prin hipoventilatie alveolara in legatura legatura cu cu perfuzia plaminului neobstruat perfuzia plaminului neobstruat

– – suntului dreapta-stinga suntului dreapta-stinga – – tulburarii transferului CO prin pierderea suprafetei tulburarii transferului CO prin pierderea suprafetei schimbatoare de gazeschimbatoare de gaze

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE C.HIPERVENTILATIA ALVEOLARAC.HIPERVENTILATIA ALVEOLARA

– – prin stimularea reflexa a receptorilor de prin stimularea reflexa a receptorilor de iritatieiritatie

D.COMPLIANTA PULMONARA SCAZUTAD.COMPLIANTA PULMONARA SCAZUTA

-datorita edemului pulmonar, -datorita edemului pulmonar,

-hemoragiei pulmonare, -hemoragiei pulmonare,

-pierderii surfactantului-pierderii surfactantului

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

3.DISFUNCTIA VENTRICULARA DREAPTA3.DISFUNCTIA VENTRICULARA DREAPTA

REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTA REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTA determina DILATARE SI DISFUNCTIE VDdetermina DILATARE SI DISFUNCTIE VD

TENSIUNEA PERETELUI VD CRESTE SI COMPRIMA A. TENSIUNEA PERETELUI VD CRESTE SI COMPRIMA A. CORONARA DR. +/- ischemie miocardica si infarct VDCORONARA DR. +/- ischemie miocardica si infarct VD

SEPTUL IV SE BOMBEAZA SI COMPRIMA VS NORMALSEPTUL IV SE BOMBEAZA SI COMPRIMA VS NORMAL SUBUMPLEREA VS – SCADE DEBITUL VS SI SUBUMPLEREA VS – SCADE DEBITUL VS SI

PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICAPRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA +/- ischemie miocardica +/- ischemie miocardica

IN FINAL COLAPS CIRCULATOR SI DECESIN FINAL COLAPS CIRCULATOR SI DECES ICDr DUBLEAZA RATA MORTALITATII LA 3 LUNIICDr DUBLEAZA RATA MORTALITATII LA 3 LUNI

REZISTENTA VASCULARAREZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTAPULMONARA CRESCUTA

DILATARE SI DISFUNCTIE VDDILATARE SI DISFUNCTIE VD

tensiunea peretelui vd tensiunea peretelui vd creste creste

ischemie miocardica siischemie miocardica si infarct vdinfarct vd

comprima comprima a. coronara dr.a. coronara dr.

SEPTUL IV SEPTUL IV BOMBEAZA BOMBEAZA

COMPRIMA VS NORMALCOMPRIMA VS NORMAL

SCADE DEBITUL VS SI SCADE DEBITUL VS SI PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA

+/- ischemie miocardica +/- ischemie miocardica

COLAPS CIRCULATORCOLAPS CIRCULATOR

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FIZIOPATOLOGIE-FIZIOPATOLOGIE- EMBOLII PULMONARIEMBOLII PULMONARI

material tromboticmaterial trombotic FIBRINA FIBRINA HEMATIIHEMATII LEUCOCITE LEUCOCITE PLACHETEPLACHETE

material netromboticmaterial netrombotic M.O.M.O. AERAER LICHID AMNIOTICLICHID AMNIOTIC FRAGMENTE FRAGMENTE

TUMORALE TUMORALE CORPI STRAINI CORPI STRAINI

EXOGENIEXOGENI GRASIMEGRASIME

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FACTORI DE RISC MAJORIFACTORI DE RISC MAJORI

Chirurgie majora Chirurgie majora TraumatismeTraumatisme Malignitate si tratamentul ei Malignitate si tratamentul ei TEV anteriorTEV anterior Tulburari de coagulare a sangeluiTulburari de coagulare a sangelui - Sdr. Ac antifosfolipidici - Sdr. Ac antifosfolipidici -Deficit -Deficit dde Antitrombina e Antitrombina -Prot. C -Prot. C -Prot. S -Prot. S -Factorul V Leiden-Factorul V Leiden

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS FACTORI DE RISC MINORIFACTORI DE RISC MINORI Virsta avansataVirsta avansata Sarcina si starea postpartumSarcina si starea postpartum Estrogeni – anticonceptionale orale, Estrogeni – anticonceptionale orale,

terapia terapia de substitutie de substitutie postmenopauzalapostmenopauzala

Imobilizarea prelungitaImobilizarea prelungita Sdr. NefroticSdr. Nefrotic Boli mieloproliferativeBoli mieloproliferative Obezitatea Obezitatea AVC, IC, BPCOAVC, IC, BPCO BIIBII

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL VENOSVENOS MANIFESTARI CLINICE MANIFESTARI CLINICE

Simptomele EP depind de marimea trombilor:Simptomele EP depind de marimea trombilor:

E.P. masiva – colaps circulatorE.P. masiva – colaps circulator E.P. de dim. medii – I.P. E.P. de dim. medii – I.P. E.P. mici, multiple – HTPE.P. mici, multiple – HTP

EMBOLIA PULMONARA EMBOLIA PULMONARA MASIVA ACUTAMASIVA ACUTA-Ocluzie > 50% din circ. pulmonara-Ocluzie > 50% din circ. pulmonara -ocluzie brusca – -ocluzie brusca – colaps brusccolaps brusc -constienta pierduta (tranzitoriu) -constienta pierduta (tranzitoriu) - puls slab, rapid - puls slab, rapid -TA scazuta-TA scazuta -S3,S4-S3,S4 - - tegumente reci, palide tegumente reci, palide - cianoza centrala (nu raspund la adm de - cianoza centrala (nu raspund la adm de

oxigen)oxigen) - v. jugulare turgescente nepulsatile- v. jugulare turgescente nepulsatile - deces prin FV, - deces prin FV, nu raspund la masaj cardiac externnu raspund la masaj cardiac extern DG - circumstanteDG - circumstante

EMBOLIA PULMONARA EMBOLIA PULMONARA MASIVA SUBACUTAMASIVA SUBACUTA

<50% ocluzie vasculara<50% ocluzie vasculara dispnee severadispnee severa, progresiva (citeva sapt.) , progresiva (citeva sapt.)

fara cauza /dispnee de repausfara cauza /dispnee de repaus nu au durere toracicanu au durere toracica colaps/ sincopa – aritmii /DC scazutcolaps/ sincopa – aritmii /DC scazut ICD severa/ moarte subitaICD severa/ moarte subita puls venos jugular crescut puls venos jugular crescut EKG – HVDEKG – HVD Rx – infarcte pulmonareRx – infarcte pulmonare Angiografia si scintigrafia – defecte de Angiografia si scintigrafia – defecte de

perfuzieperfuzie

EMBOLIA PULMONARAEMBOLIA PULMONARA ACUTA MINORA ACUTA MINORA

CU INFARCTCU INFARCT rar – rar – dubla vasc.dubla vasc. – – bronsica si arterialabronsica si arteriala pulmonarapulmonara durere pleuritica, hemoptizie durere pleuritica, hemoptizie o sapt./ >o sapt./ > lichid/frecatura pleuralalichid/frecatura pleurala febrafebra hiperventilatiehiperventilatie Rx – Rx – condensare/atelectazie segmentaracondensare/atelectazie segmentara 40% din I.P. au lich pleural 40% din I.P. au lich pleural

serosangvinolent/ serosserosangvinolent/ seros

EMBOLIA PULMONARA EMBOLIA PULMONARA ACUTA MINORAACUTA MINORA

FARA INFARCTFARA INFARCT silentios – dispnee, febra, silentios – dispnee, febra,

hiperventilatie (posibil)hiperventilatie (posibil) Rx – normalRx – normal EKG – fara valoareEKG – fara valoare pO2 si pCo2 scazutepO2 si pCo2 scazute scintigrama v – normala; p – scintigrama v – normala; p –

hipoperfuziehipoperfuzie angiografia precoce – utila, dg. in angiografia precoce – utila, dg. in

dubiudubiu

HTP TROMBOEMBOLICA HTP TROMBOEMBOLICA CRONICACRONICA

microemboli neobservati – sursa microemboli neobservati – sursa embolilor periferici nu e evidentaembolilor periferici nu e evidenta

dispnee de efort progresiva dispnee de efort progresiva sincopa de efort sincopa de efort – – HTP HTP – – HVD (clinic, rx, ekg) HVD (clinic, rx, ekg)

HTP TROMBOEMBOLICA HTP TROMBOEMBOLICA CRONICACRONICA

Rx. – a. pulm. proeminente, Rx. – a. pulm. proeminente, subvascularizare a cimpurilor pulmonare subvascularizare a cimpurilor pulmonare perifericeperiferice

Scintigrafia Scintigrafia Cateterism cardiac – Cateterism cardiac – confirmaconfirma HTP HTP

exclude exclude stenoza mitrala/ suntul dr.-stg.stenoza mitrala/ suntul dr.-stg. tratament anticoagulant pe termen lungtratament anticoagulant pe termen lung prognostic prost – HTP progresiva prognostic prost – HTP progresiva

(dg. dif. HTP idiopatica)(dg. dif. HTP idiopatica)

SUSPICIUNEA CLINICASUSPICIUNEA CLINICA PRETEST PT. EPPRETEST PT. EP (SCOR WELLS)(SCOR WELLS)

SEMNE DE TVPSEMNE DE TVP 3PCT.3PCT.

DISPNEE +RX norm 3 DISPNEE +RX norm 3 FR. CARD. > 100/MIN. FR. CARD. > 100/MIN. 1,5 1,5

IMOBILIZARE/CHIRURGIE DE 4 SAPT. 1,5IMOBILIZARE/CHIRURGIE DE 4 SAPT. 1,5 TVP/EP ANTERIORTVP/EP ANTERIOR 1,5 1,5 HEMOPTIZIE 1HEMOPTIZIE 1 MALIGNITATE (TRATAM. 6 LUNI) 1MALIGNITATE (TRATAM. 6 LUNI) 1

SUSPICIUNE CLINICA SCAZUTA < 2SUSPICIUNE CLINICA SCAZUTA < 2 SUSPICIUNE CLINICA INTERMEDIARA 2-6SUSPICIUNE CLINICA INTERMEDIARA 2-6 SUSPICIUNE CLINICA CRESCUTA> 6SUSPICIUNE CLINICA CRESCUTA> 6

INVESTIGATII INVESTIGATII

Rx TORACICA Rx TORACICA

rxrx normala +dispnee = EPnormala +dispnee = EP semnul Westerman -oligemie focalasemnul Westerman -oligemie focala semnul Pala – A.P.dr. desc. maritasemnul Pala – A.P.dr. desc. marita semnul Hampton – opacitate semnul Hampton – opacitate

periferica in forma de panaperiferica in forma de pana

INVESTIGATII INVESTIGATII

STUDII SCINTIGRAFICE V/PSTUDII SCINTIGRAFICE V/P valoare mare pt. EP daca rx valoare mare pt. EP daca rx

toracica e normalatoracica e normala coroborat cu probabilitatea clinica coroborat cu probabilitatea clinica

– poate fi dg./poate exclude EP– poate fi dg./poate exclude EP

INVESTIGATII INVESTIGATII

ULTRASONOGRAFIA DOPPLERULTRASONOGRAFIA DOPPLER – – ocluzii ale v. majore ocluzii ale v. majore

VENOGRAFIA VENOGRAFIA substanta opaca – v. picioruluisubstanta opaca – v. piciorului ocluzie venoasa majoraocluzie venoasa majora scumpascumpa

INVESTIGATII INVESTIGATII

FIBRINOGEN MARCAT CU I 125 FIBRINOGEN MARCAT CU I 125 izotop i.v., preluare preferentiala- izotop i.v., preluare preferentiala-

incorporarea fi. in trombul incorporarea fi. in trombul proaspat – f.sensibilproaspat – f.sensibil

INVESTIGATII INVESTIGATII

PDF – D DIMER – ELISAPDF – D DIMER – ELISA nivel normal – exclude TEV in nivel normal – exclude TEV in

combinatie cu rap. V/P normal si combinatie cu rap. V/P normal si Doppler normalDoppler normal

anormal -crescut si in sepsis, anormal -crescut si in sepsis, cancer – necesita explorari cancer – necesita explorari ulterioareulterioare

INVESTIGATIIINVESTIGATII

C.TC.T Spirala – sectiuni subtiri de 1 Spirala – sectiuni subtiri de 1

mm, o singura respiratie 12-15 mm, o singura respiratie 12-15 – trombi in a. bronsice de ord.V– trombi in a. bronsice de ord.V

INVESTIGATII INVESTIGATII

ANGIOGRAFIA PULMONARAANGIOGRAFIA PULMONARA Invaziva (inlocuita de CT)Invaziva (inlocuita de CT) Dg. definitiv – emboli 1-2 mmDg. definitiv – emboli 1-2 mm Semne secundare: Semne secundare: – – Ocluzie vasculara bruscaOcluzie vasculara brusca – – Umplere arteriala lentaUmplere arteriala lenta – – Oligemie segmentalaOligemie segmentala

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AL EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE1.IMA1.IMA dificil in std. precoce;dificil in std. precoce; EKG normala EKG normala rar : BRD acut ,T neg. V1-V4, S1Q3T3rar : BRD acut ,T neg. V1-V4, S1Q3T3 dispnee excesiva fara EPA = EPdispnee excesiva fara EPA = EP

2.HEMORAGIA INTERNA ACUTA2.HEMORAGIA INTERNA ACUTA V. jugulare colabate V. jugulare colabate

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ALAL EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE3.TAMPONADA CARDIACA3.TAMPONADA CARDIACA debut gradat al dispneeidebut gradat al dispneei puls paradoxal puls paradoxal hemopericard hemopericard (IM rupt, pericardita (IM rupt, pericardita

canceroasa, traumatism, chirurgie canceroasa, traumatism, chirurgie cardiaca) cardiaca)

– – umbra cardiaca crescuta (rx) umbra cardiaca crescuta (rx)

– – ecocardiografie (lichid pericardic)ecocardiografie (lichid pericardic)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AL EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE 4.PNEUMOTORAX SPONTAN4.PNEUMOTORAX SPONTAN

5.PNEUMONII, ASTM, BPCO 5.PNEUMONII, ASTM, BPCO ACUTIZATAACUTIZATA

6.I.C.6.I.C.

TRATAMENTTRATAMENTTROMBOLIZATROMBOLIZA

aPT /STREPTOK/ UROKINAZA aPT /STREPTOK/ UROKINAZA

– – dizolva trombul dizolva trombul ((pulmonar/v. profunde)pulmonar/v. profunde)

– – prev. elib. de serotoninaprev. elib. de serotonina

- concomitent se adm. heparina- concomitent se adm. heparina

TRATAMENTTRATAMENTTROMBOLIZATROMBOLIZA

1.CONTRAINDICATII ABSOLUTE1.CONTRAINDICATII ABSOLUTE avc hemoragic/ nehemorag/ avc hemoragic/ nehemorag/

orice eveniment cerebral (1 an)orice eveniment cerebral (1 an) tumori intracranienetumori intracraniene singerare interna activa singerare interna activa suspiciune disectie de aortasuspiciune disectie de aorta TA > 180/110 mmHgTA > 180/110 mmHg (cu medicatie antihipertensiva)(cu medicatie antihipertensiva)

TRATAMENTTRATAMENTTROMBOLIZATROMBOLIZA

2. CONTRAINDICATII RELATIVE2. CONTRAINDICATII RELATIVE TA > 180/110 mmhg (la prezentare; TA > 180/110 mmhg (la prezentare;

scade la medicatie)scade la medicatie) Istoric de retinopatie diabeticaIstoric de retinopatie diabetica Anticoagulante in uz (inr >2),Anticoagulante in uz (inr >2), Diateza hemoragicaDiateza hemoragica SarcinaSarcina Traumatisme recente/chirurgicale Traumatisme recente/chirurgicale

majoremajore (4 sapt.)(4 sapt.) Singerare interna recenta (4 sapt)Singerare interna recenta (4 sapt)

TRATAMENTTRATAMENTTROMBOLIZATROMBOLIZA

aPT – 100 MG IN 2 HaPT – 100 MG IN 2 H

UK – 44OO UI/KG IN 10 MIN, APOI UK – 44OO UI/KG IN 10 MIN, APOI 44OO UI/KG/H 12 H44OO UI/KG/H 12 H

SK – 250.000 UI/KG IN 20 MIN, SK – 250.000 UI/KG IN 20 MIN, APOI 100.000 UI/H 24 HAPOI 100.000 UI/H 24 H

Nu dizolva trombul deja existent; Nu dizolva trombul deja existent; dupa 5-7 zile trombul rezidual se dupa 5-7 zile trombul rezidual se stabilizeazastabilizeaza

APTT – 1,5 – 2x normalulAPTT – 1,5 – 2x normalul Doza uzuala – 25.000 – 50.000 U/ZIDoza uzuala – 25.000 – 50.000 U/ZI Initial 5000-10.000 U bolus Initial 5000-10.000 U bolus

apoi pev cu 1000-1500 U/hapoi pev cu 1000-1500 U/h 5-10zile5-10zile

TRATAMENTTRATAMENT HEPARINA HEPARINA

TRATAMENTTRATAMENTHEPARINELE CU GREUTATE HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA MICAMOLECULARA MICA

nu necesita monitorizarenu necesita monitorizare ENOXAPARINA 1mg/Kgc X 2/ziENOXAPARINA 1mg/Kgc X 2/zi FONDAPARINUX – FONDAPARINUX – nu det. nu det.

trombocitopenie, trombocitopenie,

--ADM 1 DATA/ZIADM 1 DATA/ZI - <50 KG – 5 MG/ZI- <50 KG – 5 MG/ZI - 50-100 KG – 7,5 MG/ZI- 50-100 KG – 7,5 MG/ZI - >100 KG – 10 MG/ZI- >100 KG – 10 MG/ZI

TRATAMENTTRATAMENTCOMPLICATIILE HEPARINOTERAPIEICOMPLICATIILE HEPARINOTERAPIEI

SangerareSangerare Trombocitopenie Trombocitopenie (scazut la hgmm)(scazut la hgmm) Osteopenie Osteopenie (scazut la hgmm)(scazut la hgmm)

TRATAMENTTRATAMENTDICUMARINICEDICUMARINICE

Act. Act. iin 5 zile n 5 zile Se incepe cu 5 mg – 7,5-10 mgSe incepe cu 5 mg – 7,5-10 mg INR 2-3INR 2-3 Se evita in sarcinaSe evita in sarcina Durata cel putin 3-6 luni Durata cel putin 3-6 luni sausau permanent: permanent: stari de stari de

hipercoagulabilitate , tev hipercoagulabilitate , tev recurent ,paraplegie , malignitaterecurent ,paraplegie , malignitate

TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL

EMBOLECTOMIAEMBOLECTOMIA – – situatii grave, mortalitate maresituatii grave, mortalitate mare – – instabilitate hemodinamicainstabilitate hemodinamica

TRATAMENTTRATAMENT ADJUVANT ADJUVANT

calmarea durerii (AINS)calmarea durerii (AINS) oxigenoxigen dobutamina – agonist beta-dobutamina – agonist beta-

adrenergic, actiune inotrop+adrenergic, actiune inotrop+

TRAT. ICDr SI SOCULUI TRAT. ICDr SI SOCULUI CARDIOGENCARDIOGEN

TRATAMENTTRATAMENTPREVENTIA SECUNDARAPREVENTIA SECUNDARA

Anticoagulare cu heparina/ Anticoagulare cu heparina/ warfarinawarfarina

Filtru pe VCIFiltru pe VCI

- scade riscul de EP la cei ce nu pot fi scade riscul de EP la cei ce nu pot fi anticoagulati/anticoagulati/

- la cei cu TVP reziduala la cei cu TVP reziduala - +/- anticoagulare+/- anticoagulare