Istoria endodonţiei CURS 1 La începutul secolului XX, dispreţul şi batjocura au fost îndreptate spre tratarea dintelui, pledându-se în revistele de specialitate medicale şi stomatologice pentru extracţia de rutină a dintelui. Cel mai de jos punct în istoria endodonţiei a fost atins la scurt timp după o scrisoare a lui William Hunter, un medic englez de la Universitatea McGill, publicată în 1910 în „Rolul sepsiei şi al antisepsiei în medicină”. Hunter a criticat vehement stomatologia protetică mai ales din Statele Unite, afirmând că obturaţiile, coroanele, punţile şi protezele erau puse pe focare de infecţie francă şi că, în loc de a elimina focarele septice, aceste restaurări erau responsabile de perpetuarea lor.
Transcript
Istoria endodonţiei CURS 1
La începutul secolului XX, dispreţul şi batjocura au fost îndreptate spre tratarea dintelui, pledându-se în revistele de specialitate medicale şi stomatologice pentru extracţia de rutină a dintelui. Cel mai de jos punct în istoria endodonţiei a fost atins la scurt timp după o scrisoare a lui William Hunter, un medic englez de la Universitatea McGill, publicată în 1910 în „Rolul sepsiei şi al antisepsiei în medicină”. Hunter a criticat vehement stomatologia protetică mai ales din Statele Unite, afirmând că obturaţiile, coroanele, punţile şi protezele erau puse pe focare de infecţie francă şi că, în loc de a elimina focarele septice, aceste restaurări erau responsabile de perpetuarea lor.
Istoria endodonţiei
• Reacceptarea endodonţiei. Din fericire, unii pioneri în endodonţiei – Coolidge, Prinz, Sharp, Blayney, Appleton şi alţii – au lansat un contraatac împotriva celor care aparţineau curentului extracţionist. Prin demonstrarea posibilităţii reuşitei bazate pe principii biologice clare, aceşti oameni au imaginat metode prin care dinţii de importanţă strategică pot fi salvaţi fără a pune în pericol sănătatea pacienţilor – de fapt, imbunătăţind-o.
• Pe la sfârşitul anilor 1930 punctul de cotitură a fost reprezentat de endodonţie, tratamentul dintelui depulpat devenind parte integrantă odontologie. Cercetarea continuă, pe baze clinice şi de laborator, dezvoltarea tehnicilor, a metodelor de evaluare, şi selecţia materialelor contribuiela creşterea continuă a ratei de succes
Endodonţie
= stiinta despre anatomia dintilor si tesuturilor periapicale = structura si functia PD si parodontiului apical = tabloul clinic al cariei complicate = metode de tratament al pacientilor cu pulpite si
profilaxia , diagnosticul si metodele de tratament ale PD si tesuturilor periapicale
• Obiectivul terapiei endodontice este redarea formei şi funcţiei corespunzătoare în cadrul aparatului masticator dintelui tratat.
• Endodontia reprezinta un compartiment al stomatologiei terapeutice care studiaza metodele si tehnica manipularii in CR
• SCOPUL consta in salvarea dintelui afectat si prevenirea sigura a EFECTELOR proceselor infectioase odontogene cronice asupra intregului organism .
Obiectivele de baza :
• Elaborarea metodelor de dignostic si tratament al CR si de tratament in caz de pulpite si parodontite
• Cautarea metodelor si mijloacelor de sterilizare a macro – si microcanalelor , a instrumentarului special pentru prelucrarea si obturarea canalelor .
• = partea coronara si radiculara care repeta cu fidelitate forma anatomica a dintelui.
• Ea comunica cu parodontiul in portiunea apicala prin canalul radicular principal si canalele radiculare auxiliare .
Succesul tratamentului endodontic depinde de :- Cunoasterea anatomo-topografica a particularitatilor
cavitatilor dentare a diferitelor grupuri de dinti .- Indeminarea in folosirea corecta a instrumentelor
endodontice - Cunoasterea etapelor de preparare a cavitatilor - Aplicarea abila a tehnicilor de prelucrare mecanica /
medicamentoasa si de obturare a canalelor radiculare .
MORFOFIZIOLOGIA PULPEI DENTARE
Definitie:• Pulpa dentara = tesut conjunctiv lax
- vase,
- celule
- fibre • este situata in camera pulpara si CR.• Forma pulpei dentare corespunde conturului
extern al dintelui fiind mai voluminoasa in portiunea coronara decat in cea radiculara.
Pulpa dentara :
• prezinta 2 segmente: • Portiunea coronara situata in camera pulpara• Portiunea radiculara situate in canalul radicular• Din punct de vedere morfologic nu exista
deosebiri esentiale intre cele doua. - Pulpa radiculara o continua pe cea coronara
pana la nivelul apexului, continuarea fiind mai evidenta la dintii monoradiculari decat la cei pluriradiculari .
- La pluriradiculari camera pulpei prezinta o suprafata bazala din care se deschid un numar de canale care se continua spre apex.
CARACTERE BIOCHIMICE ALE PULPEI DENTARE:
• Biochimic pulpa este alcatuita din elemente obisnuite oricarui tesut viu:
• 1.Substantele proteice care se gasesc sub forma de polipeptide integrate in celule sau sub forma de combinatii biochimice libere in substanta fundamentala a pulpei dentare. Aproximativ 15 % din substantele proteice se gaseste sub forma de aminoacizi liberi care constitue materiale de baza a functiilor metabolice celulare.
• 2.Glucide – sunt structurate in mucopolizaharidele S.F, ele se gasesc in interiorul celulelor sub forma de polizaharide , dizaharide si monozaharide. Elementele celulare pulpare au sarcini multiple in ciclul metabolic glucidic.
• 3.Lipidele - se gasesc sub forma de acizi grasi intervenind in metabolismul local. Apar si sub forma de depozite lipoidice in degenerescentele pulpare.
• 4.Ioni minerali – ionii de Na si K intervin in mentinerea echilibrului hidrostatic dintre celule si mediul intertisular si intre acestea si vase. Ionii de Ca intervin in procesul de mineralizare a dentinei ( proces continu) se gasesc liberi sau sub forma de saruri minerale, indeosebi fosfati si carbonati . In cantitati mici se gaseste Zn, Fe, Bi.
• 5.Vitaminele – sunt legate de activitatea fiziologica a pulpei . Vitamina A se gaseste in apropierea endoteliului vascular, Vitamina C se gaseste in S.F. , Vitamina D la periferia pulpei in zonele predentinare.
• Modificarile concentratiei acestor vitamine este strict legata de procesele reactive a pulpei, restul pulpei este reprezentata de apa libera si de apa stabila legate de valentele chimice ale moleculelor mucopolizaharide.
• Apa prezinta 85-92% din volumul pulpar. Cu cat cantitatea de apa creste ( ca si in inflamatii) cu atat vascozitatea pulpara e mai mica creindu-se posibilitatea de difuziune a unor agenti patogeni din masa pulpara.
CARACTERELE MORFOFUNCTIONALE ALE PULPEI
DENTARE• In pulpa se disting 2 portiuni : • A. Regiunea central a pulpei• B. Regiunea periferica a pulpei care cuprinde
3 zone de la periferie spre centru:• B1. Zona odontoblastica• B2. Zona sarac celulara ( unde se pot deplasa
odontoblasti in diferite perioade de dezvoltare si functionare dentare )
• B3. Zona bogat celulara.
REGIUNEA CENTRALA A PULPEI • Este alcatuita din:• vase,• nervi • fibre • celule • S.F• Vasele pulpare (arteriorele) provin din plexurile vasculare
parodontale si ale osului alveolar care la randul lor se desprind din artera alveolara superioara sau inferioara si patrund in interiorul dintelui prin orificiul apical.
• Comunicarea vaselor dentare cu parodontiul cu exceptia zonei apicale este imbunatatia prin conexiunile stabilite de canalele accesorii. Aceasta caracteristica are importanta din punct de vedere clinic deoarece in cazul inflamatiei pulpare se poate produce imbolnavirea parodontala si invers, imbolnavirea parodontiului poate produce imbolnavirea pulpara .
• In fiercare radacina patrunde o arteriola care dupa ce strabate pulpa radiculara ajunge in pulpa coronara unde se ramifica abundent mai ales sub stratul de odontoblasti unde formeaza o retea capilara .
• O caracteristica a sistemului vascular pulpar este ca dupa ce se ramifica arteriola principala, unele din aceste ramificatii nu se indreapta direct catre periferie ci i-au un traiect curb si revin spre centrul pulpei unde prezinta o importanta din punct de vedere clinic deoarece in inflamatia pulpara aceste vase preiau o cantitate de sange si astfel evita staza si implicit cresterea tensiunii intra-tisulare.
• Mai exista sisteme directe de comunicare intre arteriole si venule care maresc viteza de circulatie favorizand decongestionarea.
• Arteriolele pulpare au perete cu 3 straturi : • Intern – format din celule endoteliale.• Mediu – contine fibre musulare netede si fibre nervoase
vegetative.• Extern – unde adventicea este inlocuita de un manson de
mucopolizaharide puternic polimerizate care inconjura vasul pe tot traiectul lor.
• Capilarele sunt alcatuite dintr-un endoteliu si un manson mucopopolizaharidic. Ele sunt lipsite de fibre musculare contractile, neavand posibilitate de reglare activa.
• Venula ia nastere din capilarul sangvin, peretele vasului are un singur strat lipsit de elemente vasculare contractile. Deci nu are dinamica vasculara proprie.
• Inexistenta unei tunici cu fibre vasculare atat la capilare cat si la venule face ca ele sa fie sensibile la orice modificare a tensiunii din tesutul inconjurator.
• In fazele initiale de inflamatie a pulpei dentare, acestea pot face fata unui dezechilibru produs de diversi agenti agregori.
• Persistenta in timp a acestor agenti agregori sau actiunea lor mai violenta duce la:
- tulburarea sistemului vascular pulpar care este lipsit de circulatie colaterala eficienta.
- La acestea se mai adauga rigiditatea foramenului apical in cazul vasodilatatiei vasculare prelungite si contribuie la franarea circulatiei de intoarcere.
- Ca urmare creste staza, functiile metabolice sunt viciate, creste numarul metabolitilor intermediari, scade mult ph pulpar si astfel se accentueaza starea toxica a pulpei dentare.
Sistemul nervos :
• Odata cu vasele prin foramenul apical patrund in pulpa ramuri nervoase care sunt de origine:
• 1. Centrala – care reprezinta prelungirile nervoase ale primului neuron trigeminal situate in ganglionul Gasser.
• 2. Vegetativ – simpatica din plexul carotidian• 3.Vegetativ – parasimpatica din ganglionul otic sau sfenopalatin.
• 1. Fibrele de origine centrala sunt numeroase si bine dezvoltate, ele au o teaca de mielina si insotesc vasele ramificandu-se odata cu ele.
• Axonii principali parcurg pulpa si formeaza stratul parietal nervos sau plexul lui RASCHKOW . In structura acestui strat se gasesc fibre mielinice si amielinice. Cele amielinice strabat zona bogat celulara, cea sarac celulelara si zona odontoblastica si patrund in canaliculele dentinare insotind fibra Tomes. Au rol de informare a centrilor nervosa superiori despre starea de echilibru si dezechilibru din pulpa dentara si din tesuturile dure dentare .
• Fibrele nervoase vegetative nu au teaca de mielina , sunt mai putine ca numar si sunt mai putin dezvoltate decat cele mielinice. Ele se termina sub forma unor anse, filete sau corpusculi in grosimea sau apropierea peretelui vascular.
• Din punct de vedere functional aceste fibre vegetative regleaza prin acte reflexe tonicitatea vasculara.
• Celulele pulpei dentare prezinta grade diferite de diferentiere, astfel intalnim:
• 1. Celule tinere cu caractere embrionare – reprezentate de celule mezenchimale primitive
• 2. Celule mature comune oricarui tesut conjunctiv (fibroblastele) .
• 3. Celule inalt diferentiate – odontoblasti.
• Fibroblastii sunt celulele cele mai numeroase din pulpa dentara, celulele au o forma stelata si contin un nucleu, o citoplasma omogena, un reticul endoplasmatic rugos, mitocondrii si organite celulare care demonstreaza bogata activitate celulara si metabolic cu rol in formarea de colagen. Emit prelungiri care se anastomozeaza cu cele ale altor celule.
• Fibrele pulpare intervin atat in sinteza cat si in degradarea matricei.• Celulele mezenchimale diferentiate sunt:• Histiocite• Mastocite• Plasmocite• Ele prezinta un deposit de refacere a pulpei datorita capacitatii
de transformare morfologica si de trecere spre alte functii superioare. Din punct de vedere morfologic sunt mai mari decat fibroblastii. Se intalnesc de-a lungul vaselor pulpare si in zona bogat celulara. Sunt celule multi potentiale care se pot transforma la nevoie in odontoblaste, fibroblasti sau macrophage. Cu varsta ele scad numeric.
ODONTOBLASTUL • Este cel mai inalt diferentiat functional si este specific pulpei dentare.• Are o forma cilindrica, cubiodala sau ovalara in functie de zona pulpara unde se
gaseste. Acesta celula contine un reticul endoplasmatic bine reprezentat, numeroase mitocondrii si ribozomi.
• Spre polul dentinar al celulei se gaseste aparatul Golgi, iar in aporpierea lui se afla nucleul care este voluminous, de forma alungita si sferica.
• La exterior odontoblastul trimite mai multe prelungiri una periferica- fibra Tomes care patrunde in dentina prin canaliculele pulpei care i-au parte la formarea a 2 plexuri :
• Plexul central al lui Weill• Plexul periferic al lui Retterer• Odontoblastii sunt dispusi in forma de palisada intr-un strat mult mai putin
abundent in functie de zona pulpara unde se gasesc si in functie de varsta dentara.
• Odontoblastii sunt mai numerosi in : -- pulpa coronara, in special in zona subiacenta suprafetei de masticatie, -- la dintii tineri care sunt de putin timp pe arcada.• Odontoblastul nu se formeaza numai in perioada embriogenetica, din celulele
mezenchimului pimitiv, el se formeaza si in timpul vietii din fibroblasti si histiociti.
Functiile odontoblastilor :
• 1. Intervin in dentinogeneza,• 2. Intervin in formarea de colagen pentru matricea
organic a dentine• 3. Percepe si transmite stimuli senzoriali de la nivelul
dentinei prin fibra Tomes pana la terminatiile nervoase pulpare periferice,
• 4. Asigura troficitate dentinara prin fibra Tomes care sunt adevarate canale de transport a diverselor proteine de sinteza odontoblastica,
• 5. Fibrele Tomes constituie un schelet de sustinere a dentinei impreuna cu fibrele Korff si Ebner.
CELULELE DE ORIGINE SANGVINA
• Intr-o pulpa dentara sanatoasa se gaseste un numar mic de PMN si eozinofile.
• Fibrele pulpare dentare sunt: fibre conjunctive alcatuite din :• fibre de colagen,• fibre de reticulina si• fibre elastice. Desi sunt diferite ca aspect ele au o mare asemanare din
punct de vedere ultrastructural si in componenta de aminoacizi.
Fibrele de colagen au un diamentru de 10-18 microni, sunt ondulate si se dispun in retea. Fiecare fibra este alcatuita din mai multe fibrile, subunitati numite protofibrile. Fibrele sunt inconjurate de un manson mucopolizaharidic ( MPZ).
Fibrele de reticulina sunt subtiri 0,2-1 microni, se ramifica, se anastomozeaza, si sunt usor extensibile.
Functiile fibrelor conjunctive:
- Rol mecanic si de sustinere a substantei fundamentale;
- Rol modelator in formarea matricei dentinare si mineralizarea acesteia
- Rol activ in mentinerea homeostazei locale
- Participa la cicatrizare
- Serveste ca substrat rigid pentru deplasarea fibroblastilor in cursul inflamatiei pulpare.
SUBSTANTA FUNDAMENTALA
• = reprezinta un adevarat mediu intern al pulpei dentare unde se desfasoara totalitatea mecanismelor functionale normale sau patologice.
• Ea ocupa tot spatiul intercelular si interfibrilar. Este mai abundenta in pulpa dintilor tineri si se reduce odata cu varsta. Din punct de vedere structural se prezinta ca o substanta densa, in stare de gel si variaza ca aspect de la fin granulara la fibrilara.
• Din punct de vedere biochimic este alcatuita din complexe labile care sunt in proces permanent de polimerizare si depolimerizare care sunt alcatuite din proteine, polizaharide, saruri minerale si diversi metaboliti.
• In S.F. se gasesc dizolvate sau in legaturi structurale, saruri anorganice, ioni minerali (clor, potasiu, sodiu ) metaboliti rezultati din procesele metabolice ( uree, acid uric, glucoza ).
Functiile substantei fundamentale :
• 1. Constitue mediu intercelular al pulpei prin care circula metaboliti.
• 2. Prezinta un rezervor de apa si ioni a pulpei dentare• 3. Stabileste relatii intre celule si celelalte componente pulpare
mentionand functionalitatea.• 4. Serveste ca matrice pentru dentinogeneza si amelogeneza.• 5. Constitue mediul in care au loc procesele de crestere si
imbatrinire a pulpei. • 6. Prin densitatea sa se opune invazia agentilor patogeni• 7. Serveste ca structura coloid mecanica a pulpei determinand
caracterele de rigiditate si extensibilitate.• 8. Participa la impermeabilizarea peretilor vaselor sangvine
prin formarea in jurul lor a unor mansoane mucopolizaharidice.
• 9. Asigura homeostazia organului pulpar.
REGIUNEA PERIFERICA A PULPEI
DENTARE • 1. Zona odontoblastilor - se gaseste odoblasti , prelungiri
citoplasmatice periferice ( fibrele Tomes , prelungiri citoplasmatice centrale ce alcatuiesc plexul periferic Retterer si plexul central al lui Weill, fibrele nervoase amielinice care se insinueaza printre odontoblasti si se continua in canaliculele dentinare . In aceasta zona se gasesc rare capilare sangvine.
• 2. Zona sarac celulara sau zona lui Weill – este formata din fibroblasti, rare celule mezenchimale, capilare si fibre nervoase.
• 3. Zona bogat celulara – aici se gasesc fibroblasti, fibre nervoase, histiocite, fibre de colagen, fibre de reticulina .
La limita dintre aceasta regiune si regiunea centrala a pulpei se gaste plexul Raschkov din care pleaca spre periferie strabatand toate zonele , fibrele nervoase mielinice si amielinice .
Functiile pulpei dentare:
• 1. Functia inductiva in faza embriogenetica induce in lama dentara diferentierea epiteliului oral si formarea si dezvoltarea organului adamantin.
• 2. Functia formativa – celulele pulpei dentare produce dentina si protejeaza pulpa dentara. Odontoblasti participa in principal la formarea matricei organice dentinare si la mineralizarea ei.
• 3. Functia nutritiva – pulpa asigura nutritia structurilor dure dentare prin prelungirile odontoblastice care sunt adevarate cai de transport de proteinele sintetizate de odontoblasti.
Functiile pulpei dentare:
• 4. Functia de protectie – prin receptarea stimulilor mecanici, termici, care depasesc o anumita intensitate, raspunzand prin durere. Regleaza circulatia sangvina pulpara prin acte reflexe simpatice si parasimpatice.
• 5. Functia de aparare – reparare – pulpa reactioneaza la stimuli mecanici, termici, fizici sau bacterieni de intestitate moderata - Prin sinteza de dentina de reparatie si prin mineralizarea canaliculilor dentinari- Prin celule proprii (histiocite , plasmocite ) participa la procesele de aparare in cadrul inflamatiei pulpare.
