Gastroenterologie 58Managementul ascitelor 58Diareea cronică 59Cirozele şi complicaţiile lor 61
Gastroenterita 62Infecţia cu helicobacter pylori 64Hepatitele 65Boala inflamatorie intestinală (bii) 67Sindromul de intestin iritabil 68Durerea în etajul abdominal superior 70
Menţinerea sănătăţii 71Ghid pentru examinarea adulţilor 71Anemia 73
Oncologie 84Cancerul cu localizare primară necunoscută 84Reacţii adverse la chimioterapie 85Îngrijirea primară a pacientului cu cancer 87
Boli infecţioase 89Pneumonia comunitară 89Tratamentul empiric al infecţiilor 91Infecţii/complicaţii în infecţia hiv 103Profilaxia endocarditei 104Îngrijirea primară a pacienţilor hiv pozitivi 105Reacţiile adverse ale terapiei antiretrovirale 107Meningite 108Tuberculoza 110
Obstetrică 189Îngrijirea antepartum de rutină 189Monitorizarea fetală antepartum 191Acuze generale în timpul sarcinii 193Diabetul zaharat în timpul sarcinii 194Streptococcus grupa b în sarcină 195Hipertensiunea arterială în sarcină 196Oligohidramniosul şi polihidramniosul 198Îngrijirea postpartum 199
Ortopedie 201Managementul durerilor de spate 201Modificările uzuale ale membrelor inferioare 203Evaluarea durerii de şold 205Evaluarea durerii genunchiului 206Durerile umărului 207
Psihiatrie 220Efecte secundare ale diferitelor clase de antidepresive 220Efecte secundare ale diferitelor antipsihotice 222Indicaţii, efecte secundare şi posologie ale anxioliticelor 223Tulburări somatoforme 224Simularea şi tulburările factice 225
Pediatrie 227Medicamentele folosite în ambulatorul de pediatrie 227Anemia la sugari şi copii 228Medicina adolescentului 229Deficitul de atenţie şi hiperactivitatea 230Colica abdominală 232Constipaţia la sugar şi copil 233Enurezisul nocturn 234Evaluarea febrei la copii cu vârsta între 3 luni şi 3 ani 235Evaluare febrei la sugarii cu vârsta sub 3 luni 236
Evaluarea mersului cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) 238Evaluarea copilului cu mers şchiopătat 239Întârzierea în dezvoltare 241Gastroenteritele la copii mici 242Hiperbilirubinemia la nou-născuţi 243Imunizări 245Sepsisul neonatal 246Resuscitarea nou-născutului 247Îngrjirea de rutină a nou-născutului 248Dermatologia nou-născutului 251Probleme frecvente ale nou-născuţilor 252Managementul otitei medii 255Pregătirea examenului fizic 256Principii în medicina preventivă 257Infecţiile respiratorii la copii 266Scolioza 267Convulsiile 268Infecţiile tractului urinar 269Tulburări de vedere la copii 271
Index 272
Farmam
edia
10 CARDIOLOGIE: INSUFICIENţA CARDIACă A ADULTULUIBo
lile ca
rdiac
e valv
ular
e ale
adul
tulu
i
Cate
gorie
Sten
oză
mitr
ală (S
M)In
sufic
ienţă
m
itrală
(IM)
Sten
oză
aorti
că (S
a)In
sufic
ienţă
ao
rtică
(Ia)
SSHI
Murm
ur
inoc
ent
Etio
logi
eRe
umati
că•
Cong
enita
lă•
Boala
•
reum
atică
Endo
card
ită•
Prola
psul
• va
lvei m
itrale
Disfu
ncţia
•
muşc
hiului
pa
pilar
Boala
•
reum
atică
Valva
aortic
ă •
bicus
pidă
Sten
oză
• ca
lcific
ată
Reum
atică
• Va
lva ao
rtică
• bic
uspid
ăEn
doca
rdită
• Di
secţi
e •
aortic
ăAo
rtita
• sin
drom
ului
Marfa
n/sifi
litică
Cong
enita
lă•
Valve
•
norm
ale
Pond
ere p
e se
xe♀
> ♂
♂ >
♀♂
> ♀
♂ >
♀♂
> ♀
♂ =
♀
vârs
ta la
di
agno
stic
14-2
8 ani
30-5
0 ani
40-5
0 ani
40-5
0 ani
15-5
0 ani
1-15
ani
Cara
cter
istici
cli
nice
Simp
tome
• de
ICC
Hemo
ptizie
• Pa
lpitaţ
ii •
(fibrila
ţie
atrial
ă)
Simp
tome
• de
ICC
Palpi
taţii
• (fib
rilaţie
atr
ială)
Laten
ţă •
lungă
Angin
ă: •
supr
avieţ
uire
5 ani
ICC:
•
supr
avieţ
uire
2 ani
Sinc
opă:
• su
prav
ieţuir
e 3 a
niDe
ces s
ubit
•
Simp
tome
• de
ICC
Angin
ă•
Laten
ţă •
lungă
Angin
ă•
Simp
tome
• de
ICC
Sinc
opă
• De
ces s
ubit
• La
tenţă
• lun
gă
Fără
•
Adap
tat du
pă gh
idul C
olegiu
lui A
meric
an de
Car
diolog
ie din
2006
privi
nd m
anag
emen
tul bo
lii ca
rdiac
e valv
ulare
(JAC
C, 20
06; 4
8: 59
8-67
5) şi
re
prod
us cu
perm
isiun
ea d-
lui D
aniel
Clar
k, MD
, Dire
ctor a
l sec
ţiei d
e Car
diolog
ie, C
entru
l Med
ical R
egion
al Ve
ntura
; S1 =
prim
ul zg
omot
card
iac,
S 2 =
al do
ilea z
gomo
t car
diac,
S 3 =
al tr
eilea
zgom
ot ca
rdiac
, S4 =
al pa
trulea
zgom
ot ca
rdiac
, NYH
A =
New
York
Hear
t Ass
ociat
ion, IE
CA =
inh
ibitor
al en
zimei
de co
nver
sie a
angio
tenzin
ei, S
SHI =
sten
oza s
ubao
rtică h
ipertr
ofică
idiop
atică
CaRDIOLOGIE: INSuFICIENŢa CaRDIaCă a aDuLtuLuI
CaRDIOLOGIE
Farmam
edia
11CARDIOLOGIE: INSUFICIENţA CARDIACă A ADULTULUIBo
lile ca
rdiac
e valv
ular
e ale
adul
tulu
iCa
tego
rieSt
enoz
ă mitr
ală
(SM)
Insu
ficien
ţă
mitr
ală (I
M)St
enoz
ă aor
tică
(Sa)
Insu
ficien
ţă ao
rtică
(Ia
)SS
HIMu
rmur
in
ocen
tSe
mne
cli
nice
↑ S
• 1
Suflu
dias
tolic
• ap
ical
Acce
ntuar
e •
pres
istoli
căCl
acme
nt de
•
desc
hider
e (C
D) al
valve
i mi
trale
↓ S
• 1
+ ga
lop S
3Su
flu si
stolic
•
apica
l pute
rnic
→ ax
ilăFă
ră ac
centu
are
• du
pă co
ntrac
ţia
ventr
icular
ă pr
ematu
ră (C
VP)
↓ S
• 2
Suflu
sisto
lic
• as
pru î
n sp.
inter
costa
l 2
(SIC
) → ca
rotid
e↑
după
CVP
• S2
dedu
blat
• pa
rado
xal
Semn
ul Ga
llavard
in•
+ Ga
lop S
• 3,
↓ S 1
murm
ur di
astol
ic•
pulsu
ri Quin
cke ş
i •
Corri
gan
Semn
ele
• De
Muss
et, D
urozie
z şi T
raube
puls
caro
tidian
•
bifaz
ic
Suflu
sisto
lic
• as
pru î
n SIC
3↓
în de
cubit
•
dorsa
l şi ↑
în
ortos
tatism
+ ga
lop S
4 •
Puls
• ca
rotid
ian
bifaz
ic
suflu
•
uşor
de
ejecţi
e sis
tolică
în
SIC
2 stâ
ng
Indi
cato
ri ai
grav
ităţii
Inter
val S
• 2-C
D sc
urt
Murm
ur
• pr
elung
it
Fără
• Mu
rmur
prelu
ngit
• +
galop
S4
PIM
susţi
nut
•
pres
iune a
pulsu
lui
• cre
scută
Suflu
l Aus
tin-F
lint +
•
galop
S3
Puls
bifaz
ic•
Fără
•
Tera
pie
med
icală
Fibrila
ţie at
rială:
•
β-blo
cante
, dig
oxină
, wa
rfarin
ăIC
C: fu
rosem
id•
Fără
med
icaţie
•
în ca
z de
IM cr
onică
as
impto
matic
ăFib
r atria
lă:
• wa
rfarin
ăIE
CA: IM
acută
•
Stati
nele
pot
• av
ea ef
ect
marg
inal a
supr
a pr
ogre
siei S
AIVA
în ca
z de S
A •
seve
ră (A
VA <
1,0
cm2 s
au gr
adien
tul
VA >
40 m
mHg)
& S
impto
me ca
:•
FEVS
< 0,
5
➢Im
pune
➢int
erve
nţie p
e co
rd de
schis
pe
ntru a
lte
indica
ţii
IECA
sau B
CC
• dih
idrop
iridini
cepe
ntru I
CC se
•
adau
gă fu
rose
mid
şi dig
oxină
β-blo
cante
• Ve
rapa
mil
• Di
sopir
amidă
•
Fără
•
Tera
pie
chiru
rgica
lă da
că...
ICC
Clas
a ≥ 2*
•
&AV
M ≤ 1
,5 cm
➢
2
PAP
> 50
➢mm
Hg* v
alvulo
tomie
cu ba
lon da
că o
perm
ite m
orfolo
gia
valve
i
Asim
ptoma
tică
• &
FEVS
≤ 0,
6
➢DS
F ≥
40
➢
mmIC
C Cl
asa ≥
2 &
• FE
VS >
0,3
➢
DSF ≤
55 m
m
➢
ICC
clasa
≥ 3
sub
• tra
tamen
tIA
seve
ră
• as
impto
matic
ă ŞI:
FEVS
≤ 0,
5
➢DS
F > 55
mm
➢
Impu
ne in
terve
nţie
➢
pe co
rd d
esch
is
La de
butul
•
simpto
melor
Reze
cţia
• se
ptală
este
proc
edur
a de
elecţi
e
Fără
•
PIM
= pun
ctul im
pulsu
lui m
axim
, DSF
= dia
metru
l sist
olic fi
nal, I
VA =
înloc
uirea
valve
i aor
tice,
AVA
= aria
valve
i aor
tice,
FEVS
= fra
cţie d
e ejec
ţie ve
ntricu
lară s
tângă
, AVM
=
aria
valve
i mitra
le, B
CC =
bloca
nte al
e can
alelor
de ca
lciu,
PAP
= pre
siune
a arte
rei p
ulmon
are.
* - ve
zi JA
CC, 2
006;
48: e
1-14
8 şi N
EJM,
2005
; 352
:2389
.
Farmam
edia
12 CARDIOLOGIE: FIBRILAţIA ATRIALă
Scorul CHADS2 Frecvenţa ajustată pentru avC# Riscul de avC CHaDS2
CaRDIOLOGIE: FIBRILaŢIa atRIaLăEtiologia fibrilaţiei atriale (FA mnemonic se reţine cu CPR HEARTS)
C:• cardiopatie ischemică (BAC), ICC acută şi cronică sau IM acutP:• pulmonar (BPOC/apnee obstructivă de somn) şi pericardită (sau miocardită)R:• boală cardiacă reumatică (sau cardiomiopatie valvulară)H:• cardiomiopatie hipertensivă sau hipertrofică sau hipoxie severăE:• embolie (pulmonară)a:• alcool şi amiloidozăR:• afecţiune cardiopulmonară exclusă (ruled-out)(dacă nu e prezentă atunci decât fibrilaţie atrială singură)t:• intoxicaţie cu teofilină, tireotoxicoză sau traumatism (estomparea zgomotelor toracice)S:• chirurgie (ex. secundar bypass-ului aortocoronarian cu grefă, CABG), sindromul nodului sinusal, sarcoidoză sau intoxicaţie cu simpatomimetice
Clasificarea fibrilaţiei atrialeParoxistică• Persistentă (răspunde la cardioversie electrică/chimică)• Permanentă (rezistentă la cardioversie electrică/chimică)•
CHADS2 * Scorul pentru determinarea riscului de accident vascular cerebral (avC) prin embolie în fibrilaţia atrială non-valvulară
* Scorul CHADS2 = câte 1 punct pentru exacerbarea ICC în ultimele 100 zile, HTA, vârsta > 75 ani şi DZ; 2 puncte pentru antecedente de AVC/AIT, Adaptat după Annals Intern. Med, 2003; 139:1009-17.# = numărul atacurilor la 100 pacienţi – din Registrul Naţional de Fibrilaţii AtrialeTerapia antitrombotică pentru minimalizarea riscului de AVC cardioembolic
Terapie indicată pentru fibrilaţie atrială persistentă, permanentă sau paroxistică recurentă• • Anticoagularea cronică cu warfarină dozată pentru un INR = 2,5 (intervalul INR 2-3) indicat
pentru scorul CHADS2 moderat-ridicat sau fibrilaţie atrială valvulară sau vârsta ≥ 75 ani, DZ, ICC sau fracţie de ejecţie ventriculară stângă (FEVS) ≤ 0,35 sau în caz de antecedente de AVC cardioembolic / atac ischemic tranzitoriu.Aspirină 81-325 mg/zi PO dacă vârsta < 75 ani, scorul CHADS• 2 ≤ 1 şi FEVS normalÎn fibrilaţia atrială non-valvulară warfarina reduce riscul de AVC la 64% şi aspirina la 22%•
• Warfarina ↑ riscul hemoragiei intracraniene serioase 0,2% / an vs. aspirinaContraindicaţiile warfarinei: inaderenţă, abuz de substanţe active, instabilitate psihiatrică, diateză • hemoragică, discrazie sanguină, trombocitopenie severă, intervenţii neurochirurgicale recente, chirurgicale oftalmologice sau traumatologice, sângerări active, pericardită, endocardită sau antecedente de hemoragie intracraniană.
Farmam
edia
13CARDIOLOGIE: FIBRILAţIA ATRIALă
Controlul frecvenţei fibrilaţiei atriale vs. controlul ritmuluiBazat pe studiile AFFIRM, PIAF, RACE şi SPAF, • controlul frecvenţei fibrilaţiei cu terapie antitrombotică este preferată controlului ritmului la pacienţii vârstnici cu afecţiuni cardiace avansate
Frecvenţa de repaus urmărită este de 60-80 şi de ≤ 115 pe durata testului cu mersul pe jos ➢timp de 6 minute
Controlul ritmului este preferat la pacienţii mai tineri cu afecţiuni cardiace minime şi este o opţiune • pentru simptome intolerabile sau rezistenţă fizică scăzută la cei cu afecţiuni cardiace avansateImprobabil să rămână în ritm sinusal dacă fibrilaţia atrială > 6 luni sau atriul stâng > 5 cm• Cardioversie electrică dacă pacientul este instabil: hipotensiune, angină sau insuficienţă cardiacă•
Agenţi pentru controlul ratei fibrilaţiei atrialeDiltiazem 120-360 mg PO doze zilnice• Metoprolol 50-450 mg PO doze zilnice• Verapamil 120-480 mg PO doze zilnice•
Utilizaţi aceste substanţe cu precauţie dacă FEVS ≤ 0,35 sau ICC ➢• Digoxină: doza de încărcare 0,25 mg PO la fiecare 6 ore până când frecvenţa ventriculară este
sub control (de obicei 4 doze sunt suficiente), apoi 0,125-0,25 mg PO zilnic ca doză de întreţinereReduceţi doza de încărcare şi de întreţinere la pacienţii cu funcţia renală afectată sau la ➢utilizarea concomitentă de diltiazem, verapamil sau amiodaronă.Controlează doar frecvenţa ventriculară de repaus ➢
• Amiodaronă dacă pacienţii sunt hipotensivi, au ICC, sindrom de preexcitaţie sau frecvenţă ventriculară rapidă refractară la medicaţia standard menţionată mai sus.
Se recomandă consultaţie cardiologică ➢Multiple interacţiuni medicamentoase (reducerea dozei de warfarină cu 33-50%) ➢Observaţie pentru bloc AV, toxicitate pulmonară, hepatică, hipotiroidism sau hipertiroidism ➢
Este nevoie de cardioversie electrică sincronizată sau cardioversie chimică?Efectuarea la timp a cardioversiei chimice sau electrice•
Imediat dacă pacientul este instabil hemodinamic (dureri toracice, ICC sau şoc) ➢În cazul ecocardiogramei transtoracice negative şi dacă fibrilaţia atrială nu a depăşit 48 h sau ➢Ecocardiogramă transesofagiană negativă şi s-a iniţiat terapia cu heparină sau ➢La 3 săptămâni de anticoagulare adecvată ➢
Şocul bifazic cu aplicarea anterioară şi posterioară a padelelor reprezintă cardioversia electrică • cu cea mai mare rată de succes (aproape 100%)Cardioversie medicamentoasă: flecainidă, dofetilidă, propafenonă, ibitilidă sau amiodaronă• Warfarina se continuă timp de cel puţin 4 săptămâni după cardioversia reuşită• Se continuă medicaţia cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu după cardioversia • reuşită pentru a preveni remodelarea atrială şi pentru a menţine ritmul sinusal.
Examinări în cazul fibrilaţiei atriale:• ECG, radiografie toracică şi ecocardiogramă 2D
Laborator: tablou sanguin complet, tablou metabolic bazal, hormonul de stimulare tiroidiană • (TSH), ± alcoolemia, examen toxicologic al urineiTestare non-invazivă pentru a exclude ischemia cardiacă în cazul suspiciunii clinice•
Circumstanţe specialeFrecvenţa ventriculară > 220 sau puls crescut după administrarea unui agent de blocare a •
