Cardiopatia ischemică tratament chirurgical FINAL

8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL

1/88

Catedra 2 Chirurgie

Conferentiar universitar

A. Iliadi

Chirurgia cardio-vascular


2/88

ISTORICUL

Chirurgia cardio-vascular este o specialitate relativtnr deoarece a persistat opinia, n rndulchirurgilor, c inima este un organ intangibil pentruchirurgie

Sfritul sec. XIX, nceputul sec. XX Reihn, Tuffier,Carrel, Gutter, avanseaz ideea posibilitii abordriichirurgicale a cordului i vaselor mari

An. 1948A. Blalock realizeaz prima anastomozntre arterele pulmonar i subclavie

An. 1948Ch. Bailey, D. Harker i R. Brock aurealizat comisurotomia digital pe cord nchis An. 1950-1960N. Hortolomei, I. Juvara, T. Burgheli,

N. Anestiadi efectueaz comisurotomia mitraldigital


3/88

Moment crucial (an.1953) - Ghibon a introdus n

practica clinic maina-cord-pulmon artificial curealizarea circulaiei extracorporeale i bypass-ulcardio-pulmonar.n aceste condiiiKirklin realizeazprimele operaii pe cord deschis

An. 1965P. Binet i A. Carpentier implanteaz

prima protez valvular cardiac biologic n poziiaaortic, iar A. Star - cea mecanic cu bil An. 1967C. Barnard realizeaz primul transplant

cardiac

An. 1968 - R. Favoloro face primul pontaj aorto-

coronarian cu vena safena, deschiznd erarevascularizrii chirurgicale a miocardului


4/88


5/88

Definiie :

Cardiopatia ischemic(CI) reunete ungrup de afeciuni, ce au n comun otulburaremiocardic condiionatdedezechilibrul dintre fluxul sanguin

coronarian i necesitile miocardice,

produs de modificrile survenite n circulaiacoronarian.


6/88

Istoricul chirurgiei coronarieneIn 1946, Vineberg a dezvoltat tehnica implantrii arterei

mamare interne ntr-un tunel n grosimea miocardului.

In1958, Longmire a realizat endarterectomia coronarian.

n 1961Senning propune reconstrucia arterelor coronarienecu gref.

In 1960Mason a introdus coronarografia.

Favalaro, Effler i colaboratorilor de la Cleveland Clinic, care au realizat

primele serii de bypass-uri coronariene ncepnd din 1967.

n 1968Green a realizat primul bypass dintre artera mamar intern stng i arteradescendent anterioar stng, utiliznd bypass-ul cardio-pulmonar i un microscopoperator.

1967Kolessov a realizat bypass-ul dintre artera toracica intern i artera coronarian

stng pe cord btnd n Rusia


7/88

Istoricul chirurgiei coronariene1978angioplastia coronarian transluminal introdusde Gruentsig

Inceputul anilor 80- Transmyocardial Laser Revascularization -TMLR.

Loop 1986demonstreaza prioritatea LITA fade grefonul venos.

n 1986primele stenturi n practica coronarelor au fost implantate deJacques Puel si Ulrich Sigwart

Tehnici minim invazive, pe cord btnd, au fost introduse deCalafiore inceputul anilor 90.

Anul 2000TECAB - Total Endoscopic Coronary Artery Bypassgrafting introdusa odata cu utilizarea robotului da Vinci


8/88

Coronara stng se formeaz din partea superioar asinusului stng, se mparte n:

LAD- left anterior descending :

Traiect n anul interventricular anterior pn la vrful cardiac

- ramuri septale ce vascularizeaza septul interventricular anterior

- ramuridiagonale (D,, D2, eventual D3) asigur vascularizaia

peretelui anterolateral al ventriculului stng.

RCX -circumflex : traiect n anul A-V stng spre dorsal

D1-3 ramuri marginale (M,, M2, M3)

Vascularizeaz peretele liber lateral al ventriculului stng.

Ram intermediar: frecvent o variant anatomic

Originea din artera coronar stng ntre LAD i RCX

Traiect analog cu ramurile diagonale.


9/88


10/88


11/88


12/88


13/88

Coronara dreapt

- originea n sinusul aortic drept- traiect de-a lungul anului A-V pn la crux cordis

1/3 proximal d ramuri pentru conul i nodul sinusal

1/3 medial - ramuri ventriculare drepte

1/3 distal se divide in :

interventricular posterior - vascularizeaz septulventricular posterior

ram posterolateral - vasculanzeaz peretelediafragmatic al VS.


14/88


15/88

A. coronardreaptiareoriginea n sinusul AO Valsalva drept itrece prin anulatrio-ventricular. Primaramura sa este a. conului pulmonar, adoua fiind a. nodului sinusal. n poriunea

anterioara anuluicoronar emite a.marginaldreapt,urmnd apoi un traiectposterior pnla crux cordis, generndramura sa terminala. descendentposterioar situat n anul

interventricularposterior.

Circulaiade ntoarcere a sngelui dinmiocard este asiguratn cea mai mareparte de venele tributare sinusului coronar,dispus n lungul anuluiatrio-ventricularstng, n contact strns cu peretele

posterioral AS, vrsndu-se n AD. Sinusul coronareste alimentat de 5 aflueni: marea vencoronar, v. Oblic a AS, v. posterioar

VS,v. interventricularposterioaric.coronardreapt.


16/88

Anatomia coronarian


17/88

CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992)

Societatea Internationala de Cardiologie

1. Angina pectoral stabil

2. Angina pectoral instabil3. Infarct miocardic

4. Insuficiena cardiac

5. Tulburri de ritm6. Moartea subit


18/88

Formele anginei pectorale

AP de efortstabil (NYHA)

- clasa funcionalI - angina apare la efort intens prelungit(7-8 METsechivalent de consum de oxigen la efort)

- clasa funcionalII- mersul rapid la o distanmai marede 500 m cu o uoara limitare a activitii obinuite (5-6METs)

- clasa funcionalIII - angina apare la mers plat la odistanmai micde 500 m , cu limitare marcataactivitii obinuite (3-4 METs)

- clasa funcionalIV - angina apare n repaus, manifestatpractic la orice fel de activitate fizic(1-2 METs).


19/88

AP de novo AP agravat AP nocturn AP de repaus, AP postinfarct

precoce - primele 2 saptamni dupIMAtardiva - peste 2 saptamni dupIMA

AP Prinzmetall AP atipic AP instabilareunete formele AP de novo,

AP agravatAP de repaus

AP postinfarct precoce. AP intratabil


20/88

Clasificarea experilor OMS(1962) Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:

I. CI dureroas: Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice;

Infarctul miocardic acut (IMA); Angin instabil (AI).

II. CI nedureroas:

Moarte subit coronarian; Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic; Insuficien cardiac de cauz ischemic;


21/88

Incidena

.

n Republica Moldova incidenaCI este de 10,5%

CI se ntlnete la persoanele > 40ani, predomina brbaii de vrsta 40-65 ani.

Dup vrsta de 65 ani CI serepartizeazegal la ambele sexe.


22/88

Etiopatogenie

2) neateroscleroticStenoz coronarian fix,sunt

heterogene- produce ischemia prin diferite mecanisme

- constituind 5% din stenozele coronariene fixe.

Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.

1) Ateroscleroticprovocnd n 9095%din evenimentele ischemice coronariene.


23/88

Neaterosclerotice :-Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a

structurilor vecine cu ngustarea lumenului-Anomaliile congenitale ale AC-Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala

Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie)- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici-Disecia coronarprimar(dupa coronaroplastie) sau

secundar (dupa disecia de aort)

-Coronarita n traumatismele toracice, intervenii- Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic,hipertensiune arterialcu hipertrofie ventricular

-Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sauPTCA.


24/88

Dezechilibrul dintre necesitati i aportul desnge oxigenat rezultdin doumecanisme

Insuficiena coronarian

Primar- scdereadebitului sanguin narterele coronare .


25/88

Secundar cauzat de cretere cerinelor de

oxigen :

Cardiac

Cardiomiopatiahipertrofic,

Stenoza aortic,Tahicardia

Necardiac

SimpatomimeticeHipertermia,Hipertirioza

Scderea aportuluiAnemii, astm, BPOC, hipertensiunea pulmonar,

hipercoagulare, trombocitoza, polecitemie.


26/88

Metodele de diagnosticNeinvazive:

Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)

detectarea dereglrilor de ritm

suprasarcina ventricular ischemia miocardului(ST-ului se normalizeaza dupa cuplarea simptomaticii)


27/88

Ecocardiografia:

simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin

vizualizarea cavitilor cordului, , grosimea pereilor

motilitatea pereilor,

evaluarea starii mobilitii peretelui cardiac ca raspuns la

stimularea inotroppozitiv


28/88

Angiocoronarografiaindicaii:

Suspecii cu afeciunicoronariene ce necesit un pontaj sau o dilatare

coronarian;

Purttorii de angin pectoral evolutiv;

Pe parcursul infarctului;

La toi bolnavii ce prezintsemne de ischemie a miocardului, > 50 ani;

Dupo dilatare pentru a verifica permiabilitatea coronarei tratate;

La toi bolnavii ce necesito intervenie cardiacnon-coronarian, dup

40 ani.

Metodele de diagnostic


29/88

Metodele de diagnosticInvazive:

Angiocoronarografia stabileste : anatomia coronarelor

gradul stenozei

localizarea stenozei patul vascular distal

dezvoltarea colateralelor


30/88

INDICAII PENTRU

CORONAROGRAFIEAmerican Heart Association (AHA) , 1987

PACIENI SIMPTOMATICI: - angina pectoral de efort i repaos frrspuns satisfctor la tratament medical ;

- angina pectoral instabil ( de novo ; agravat ; crescendo ; spontan ;angina postinfarctic precoce)

PACIENI ASIMPTOMATICI

- test pozitiv la efort (ischemie miocardic silenioas) ; - funcie sistolica VS sczut ; - reanimai dup stop cardiac spontan

INDICAII SUPLIMENTARE: - dureri atipice ( imposibil de precizat

diagnoza prin metode neinvazive) ; -pacieni dup 40 ani, planificai laintervenie pe cord deschis ( stenoza aortic ) ;

-pacieni care vor fi supui interveniei chirurgicale la vasele arterialemagistrale


31/88


32/88


33/88

Angiografia LIMA preoperatorie pentru de adecide tactica de tratament


34/88

Cateterismul cardiac msurarea presiunii

intracardiace

debitului cardiac

determinarea anatomieicardiace interne

determinarea motilitiiperetelui ventricular, prinkineradiografie

ventriculografia

M t d l d di ti


35/88

Metodele de diagnosticScintigrafia cu tehnetiu-99m

Permite:

-evaluarea miocardic global-detectarea zonelor dehipokinezie

-msura fracia de ejecie aventriculului,

- volumul telesistolic itelediastolic n repaus i n

timpul efortului.

-evaluarea rspunsului cardiacglobal la stres

Metodele de diagnostic


36/88

Metodele de diagnosticCT - 3D

stabilirea dacmiocardul este capabil de a raspunde larevascularizaie

o sensibilitate i specificitate crescut 95%

acuratee limitat asupra vasele distale, i a leziunilorcalcificate

date suplimentare despre leziunilece scap coronarografia


37/88

2.Scderea cerinelor:a. Deprimarea activitii cordului

(frecvenei, contractilitii CB,BB)

b. mbuntirea lucrului cordului:

presarcinii (venodilataie nitrati)

postsarcinii (arteriodilataie -CB)

TRATAMENTUL COMPLEX al CI

Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii:

a. Coronarodilataie(nitrai, calciu-blocante)

b. Creterea duratei de perfuzie (beta-,calciu-blocante)

Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina )Inhibitori ADP (clopidogrel)

Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa( abciximab)

Inhibitori ai trombinei ( heparina ,

fraxiparina )

3.Agenti antiplachetari:

1.Creterea aportului de O2 :


38/88

Algoritmul deciziei terapeuticePacient cu angina pectorala simptomatic

< 50 ani 50-70 ani > 70 ani

simptomaticTest la efort Tratament medical

pozitiv negativ

Coronarografie Test stress. ECO

Boal Boal Tratament .semnificativ nesemnificativ medical .

PTCA CABG Rezultat slab Rezultat bunTerapie medical

Tratament medical

Angina CCS I-II Angina CCS I-II Stenoza de ram sau


39/88

g

( sub tratament )i absenaischemiei de efort

iFE >50%

g( sub tratament )i /sauischemie de efort(scintigrafic/ ergometrie )

iFE nu foarte sczute istenoze

boaltricoronarian+ FE < 50 % sauangina CCS III- IV( sub tratament ) ,

cu indicaie de PTCA sauangina CCS I-II i ischemie deefort(scintigrafic/ergometria ) istenozefrindicaie de PTCA

Terapie conservatoare PTCA Bypass

Terapie standart Terapie alternativ


40/88

Intrebarea cheie

va fi supravieuirea mbuntit prin

revascularizaie?".


41/88

Revascularizarea coronarianaIntervenional:


42/88

Chirurgical :

By-pass coronarian

mamocoronarian aortocoronarian arterial. venos

tehnici miniinvazive:

Indicaiile de bypass


43/88

Indicaiile de bypasscoronarianStenoza trunchiuilui coronarian comun stng;

Lezunile tricoronariene;

Stenoza LAD proximale;

Leziunile coronariene difuze;

Ocluzia coronarian;

Disfuncia ventricular stng;

Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazuleecului angioplastiei coronariene;

Ischemia sever;


44/88


45/88

INDICAII PENTRU OPERAIE( BY PASS AORTOCORONARIAN)

ACC / AHA , 2006 Stenoza trunchiului coronarian stng (> 50% )

Leziuni bi- sau tricoronariene (> 75%)

Stenoza proximal sever a arterei descendente anterioare

Lezuni coronariene difuze Ocluzii coronariene

Disfuncie ventricular stng ( FE > 25%)

Ischemie sever

n cazul eecului angioplastiei

Sechele postinfarct (anevrismul ventricular , defect septalinterventricular , insuficiena mitral)


46/88

untarea coronarianrestabilete circulaia nsectoarele ischemice a muchiului cardiac,

Graftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti

Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului

Calibru de cel puin 2-3 mm

Trebuie s nu depaeasc de 2 ori

calibrul coronarei pontate.

Grosimea peretelui maxim 1 mmLipsa calcificrilor, aterom, sau a

fibrozei parietale

Patena la 10 ani de cel puin 80%

Pontajul coronarian dupa origine:
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.s8.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.s8.jpeg


47/88

Pontajul coronarian dupa origine:

1. Natu ral :

Autologe:pontaj arterial

a) artera mamara intern stingsau dreaptb) artera gastroepiploicc) artere intercostale superioared) grefon din artera radial

e) artera epigastricsuperioar f) artera epigastricinferioarpontaj venos - a)vena safena magna

b) vena safena parvac) vena cefalica

Xeno- sau heterogrefe arteriale sau venoase

2 . Artif ic iale:proteze de dacron sau politetrefloretilen ; foarterar i numai la necesitate.


48/88

Grefonul :

a)grefon penduncular arteriale LIMA/RIMA, atit anterograd ci i. retrograd.

GED

b) grefon liber - arterial

- venos

Tipul de montaje :

- liniar ;

- bifurcaional Ysau T;

- secvenial : dublu, triplu ;

- mixt : atrerial venos.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S8http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S8


49/88

Bypass-ul aortocoronarian venos :

Activeaz dou echipe concomitent:

- Abordul toracic

- Prepararea v. saphenae

Bypass-ul aortocoronarian venos:


50/88


Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru

bypass-urile distale la pacienilor cu boal multivascular.

In calitate de transplant se utilizeazo vende calibru

mediu subcutande la nivelul coapsei sau gambei.

Se utilseaza vena : frantecedente de tromboflebit frsectoare de sclerozare lipsa dilatrilor varicoase


51/88


Diametrul optimal este de 4,0 mm. Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul

colateralelor, la distanta de 1 mm.

Preparare cu sol. Papaverinala presiune de 120-150 mm/ H2OEvidenierea sectoarelor

-stenozate-defectelor de perete.

Bypass coronarian - artera toracicaintern(


52/88

yp (LITA, RITA)

- Conduct viu care rmne conectatproximal la artera subclavie

- Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde seapropie cel mai tare de marginea sternului

- De obicei grefarea ADA- Evit clamparea lateral a aortei

- Revascularizarea pe cord btnd

- Permeabilitate la 10 ani este:

- 95% pentru LITA

- 80-90% pentru RITA

A t j l tili ii LIMA
http://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000778/00000778mm-file026.rmhttp://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000778/00000778mm-file025.rm


53/88

Avantajele utilizarii LIMA

Suturarea tesuturilor de aceeasi origine

Diametrul corespunde cu diametrul coronarelor

LITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat cordului

Fluxul sanguin cu o turbulen joas

Perete LITA secret o cantitate crescut de

prostacicline, scade riscul formarii trombilor

Permanent tendin spre dilatare

Rar afectat ateroslerotic

Face parte din seria arterelor musculo-elastice,

cu risc scazut de spasmare
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.p3.jpeg


54/88

Suntare coronarianaStabilizator OCTOPUS IV.

Pregatirea ADA ctre ulterioraanastomozcu LITA
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.p3.jpeg


55/88

Anastomoza proximala n Y a LITAi grefon arterial din artera radial

Coronarografie postoperatorie cuvizualizarea LITA anastamozata cu AR

G f l A i R di l ( AR )


56/88

Grefonul Arterei Radiale ( AR )

Rat de meninerea lumenului excelent la 15ani (Acar i Carpentier, 1992)

Artera radial prelevat ca o gref liber

Rata de viabilitate precoce a grefei de 93-96%.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2007/issue0219/images/large/MMCTS.2005.001701.s2.jpeg


57/88

Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)

Utilizat ca : - gref pediculat in situ - gref liber.

Tendin la spasm

Rata de viabilitate precoce

a grefei aproximativ 95%.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S4http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S4


58/88

Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) se


59/88

Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) sealeg n funcie de lungimea i diametru segmentuluide referin

Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac lapresiuni variabile ( de la 8 la 12 atmosfere) pnlaobinerea unui rezultat satisfacator la angiografie


60/88


61/88

Coronarografia :


62/88

Rezultatul este dependent de:

Tipul stenozei tip A ( scurte, concentric, contur neted )succesul n 92%

tip B ( ostiale, lungi, calcificate i excentrice )n 80 %

tip C ( cu tromboza i ocluzie > 3 luni )sub 60 %

Dereglarile metaboliceDZ, dislipidemiile


63/88

Stenturile

Endoproteze vasculare implantate dup PCTA Implantarea evitrestenozarea.

Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea

sectorului stenozat.

Succesului operator este

determinat de permiabilitatea

sectorului distal de obstrucie

Stentarea coronarian


64/88

Stentarea coronarian

Restenoza complicaie a PTCAe clasificatca o -

complicaie iatrogeneinevitabil- frecvena mai mare n primele 6-9 luni,

Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul

stentului, cu ngustarea lumenui >50 % fade proba

de controlpostinterveional

Ramne punctul slab al interveniei -Calciul lui Ahile

Indicaii ctre revascularizare


65/88

:

Lipsa efectului la angiocoronarografie : ( 62%). trombrii precoce (greselelor tehnice)

progresarea aterosclerozei n vasul untat

ocluzii tardive

Progresarea aterosclerozei n vasele neuntate ( 11 %).

Combinarea celor doua precedente ( 27 % ).

Restenoza intraluminaldupR. Mehran


66/88

p(lungimea i gradul de afectare):

Locale - < de 10 mm;

Difuze> de 10 mm frafectarea capetelor

stentuluii;

Proliferative- > de 10 mm cu afectarea capetelor

stentuluii;

Ocluzie totala.


67/88

Stoparea proliferarii neointimei


68/88

Stoparea proliferarii neointimeicitostatice

BX Velocity ( Cordis, Johnson&Johnson, SUA)

ce conino cantitate de 140 micro grame/cm2

Sirolimus (Rapamicini )

Confecionate dinpoli-n-butilmetilacrilat

. polietilen-vinil-acetat.

Arterectomie rotativ


69/88

Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele

fibrozate sau calcinate.Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular careeste un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele.

Arterectomia rotativ direcionat


70/88

Arterectomia rotativ direcionat


71/88

Revascularizaia transmiocardic cu laser


72/88

Revascularizaia transmiocardic cu laser

Interevenie miniinvaziv

- se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiulcardiac per intervenie, formnd o reea microvascularn jurul canalelor, ce amelioreazperfuzia miocardului

Chirurgia coronarian miniinvaziva


73/88

Chirurgia coronarianminiinvaziva.

Tehnica MIDCAB.

Abordul chirurgicalo incizie mic (5-7 cm) lanivelul spaiului IVV intercostal stng.

Cu ajutorul toracoscopului se recolteaza LIMA

Stabilizatori mecanici ADA

Supravieuire precoce 90%

Mortalitate operatorie sub 2%

Tehnici de perspectiv


74/88

Tehnici de perspectiv

TECAB- Totally endoscopic coronary artery bypassInstalaia robot da Vinci ,

Intervenie toracoscopic

Video asistena bidimensionala cmpului operator.

Accesibilitate crescut asupra peretelui posterior Posibilitatea anastomozelor multiple

Aplicarea microsuturi de pnla 2 mm a vasului

Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero-lateral a toracelui


75/88

Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero lateral a toracelui

Central se plaseaza camera tridimensional Timpul pentru prelevarea pendunculului mamar e de 35 min

anastomozei endoscopice de 40 min

Durata interveniei pnla 5 +/- 2h

Descrierea interveniei:
http://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000935/00000935mm-file049.rm


76/88

Descrierea interveniei: Prepararea cmpului operator cu soluiiantisepticsol.

Betadin.

Incizia tegumentelor pe linia mediana a sternului, mai sus cu1 cm de fosa jugulara pnla nivelul xifoidului.

Paralel prepararea venei safene magna pe stnga.

Electroincizia tesuturilor subcutanate pnla stern.

P i h


77/88

Prepararea venei sapheneAlicarea clemelor hemostatice la 1 mm dela adventiie pentru a nu deforma lumenul.

Controlul integritatii

Prepararea fosei jugulare cu introducerea sternotomului


78/88

p j gelectric.

Sternotomia mediancu hemostaza osoascu cear.Aplicarea departator autostatic Finochietto.

Mediastino-pleurotomiepe stnga cu deschidereacavitaii pleurare stngi.


79/88

Preparea LITA, prin aplicarea clemelor hemostaticela ramurile intercostale, pna la nivelul rebordului costal.

Injectarea intraluminala a sol. Papaverina cu aplicareapensei hemostaticela capatul distal.


80/88

Pericardotomia. Cordul mrit moderat.

Pe peretele anterior i postero-inferior cicatricipostinfarct.

Se visualizeaz:- leziuni segmentare pe ADA, artera marginal1( CX)- PDA, cu pstrarea permiabilitii distale pentru

fiecare segment.

D i i t i i


81/88

Descrierea interveniei

1.BypassLITAADA

( 2 mm diametrul,

subocluzia la nivel I-II,pat vascular distal bun.Anastamozare n Y

LITA cu V.saphenamagna, capatul distal.


82/88

1
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeg


83/88

2

3
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeg


84/88

1

V. saphena

2

3


85/88

CONCLUZII:


86/88

CONCLUZII:

Selectarea tacticii de tratament este dependent de formade manifestare clinica, de gradul afeciunii coronarienei de starea compensatorie a miocardului.

Individual fiecare tehnic de revascularizare i areavantajele i dezavantajele sale.

1.Incidena afeciunilor coronariene s-a dovedit crescut n


87/88

rndul brbailor fa de femei, din aceeai categorie devrst, n rndul pacienilor cu dereglri metabolice

( diabet, dislipidemie)

2.In scop diagnostic angiocoronarografia ramine ca standartul de aur n determinarea afeciunilorcoronariene.

3. Complexicitatea tratamentului chirurgical este dependentde rezultatul angiocoronarografic (gradul stenozei > 75%,

tip, localizare, numr), starea coronarelor, precum i destare compensatorie a miocardului - colaterale .

4. Rezultatele revascularizrii pe cord btnd s-au dovedit a fisuperioare celor cu CEC pe baza excluderii complicaiilor


88/88

p p p posibile, reducerea timpului de anestezie, cheltuelilor despitalizare.

5. S-a demonstrat superioritate evident a revascularizrii prinby-passare a miocardului, ndeosebi cel autoarteriala.mamar intern, a. radial, cu o rat de vitalitate i

permeabilitate la distan superioara celui venos.

6. Factorii de risc persisteni influieneaza negativ prin cretereanumarului comlicaiilor postoperatorii precoce, precum i a

rezultatelor tardive.

7. In cadrul angioplastiei, stenturile active ramn ca o alternativ l t ii Ef t l fii d i l d

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	ella-lenusik
View:	270 times
Download:	1 times

Cardiopatia ischemică tratament chirurgical FINAL

Documents