Febra reumatismal acut

CARDIOPATIA REUMATISMAL LA COPIL

Cristina Gheorghiu Grupa 1510

CarditaCardita este cea mai sever manifestare a FRA.

Reumatismul linge articulaiile, dar muc inima Lassegue, 1884

La nivel mondial, bolile de inima reumatismale rmn o problem major de sntate.

Cardita reumatic cronic este estimat ntre 5-30 milioane la copii i tinerii aduli; 90.000 de persoane mor din aceast boal n fiecare an. Rata mortalitii rmne 1-10%.

Cardita reumatismal acut produce adesea pancardita caracterizat prin endocardit, miocardit, pericardit.

Endocardita reumatismal acut (Endocardita verucoas)Endocardita reumatismal acut este forma cea mai caracteristic de manifestare a CR. Tipic, leziunile pot interesa:valva mitral;sigmoidele aortice;valvulele mitrale i aortice;valvulele mitrale, aortice i tricuspide.

Macroscopic:

valvulele afectate sunt edemaiate i prezint vegetaii la nivelul liniilor de nchidere a valvulelor;vegetaii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuie i aderente la endocardul valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, neembolice(aspect de irag de mrgele).

Microscopic:

vegetaiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici;material fibrino-plachetar, ce acoper focarele de endoteliu ulcerat;subendotelial-leziuni proliferative mezenchimale, similare cu acelea din granulomul Aschoff.

n evoluie vegetaiile sunt remaniate conjunctiv, rezultnd ngroarea i deformarea valvulelor (sechele reumatismale).

Miocardita reumatismal acut

Leziunea caracteristic a inflamaiei reumatismale acute este granulomul Aschoff:

o leziune micronodular localizat n interstiiul conjunctiv al miocardului, cu dispoziie paravascularNodulul Aschoffarie central de necroz fibrinoidcelule Aschoff (celule mari, cu citoplasma bazofil i 1 sau 2 nuclei)celule Anitschikow (celule fuziforme, cu nucleu cu aspect zimat)macrofage, limfocite, plasmocitefibroblaste

n evoluie, granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu producerea de cicatrici miocardice.Uneori se produce o miocardit nespecific difuz cantitate variabil de necroz miocitar i inflamaie cronic.Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc i hipocontractil.

Pericardita reumatismal acut

Microscopic: pericardita reumatismal acut este o pericardit fibrinoas sau sero-fibrinoas care duce la organizare fibroas.

Macroscopic: pericardul este ngroat, datorit depozitelor cenuii ale exudatului fibrinos i este nsoit de dezvoltarea unui revrsat lichidian pericardic n cantitate variabil.

n cazuri avansate de cardit se instaleaz dispneea, discomfortul toracic, tuse, ortopnee.

Cardita este evideniat cel mai frecvent prin apariia de sufluri i tahicardie, care nu corespunde intensitii febrei. Suflurile nou aprute sau modificate sunt considerate necesare pentru diagnosticul valvulitelor reumatismale. Suflurile din faza acut a bolii provin prin regurgitarea valvular, iar cele din faza cronic prin stenoza valvular.

Cardita poate fi afirmat dac se ndeplinesc criteriile clinice Stollerman:

sufluri organice nou aprutecardiomegalieinsuficiena cardiacfrectura i/sau exudat pericardic

INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV se poate dezvolta dup insuficiena valvular sever sau miocardita. Examenul clinic descoper tahipnee, ortopnee, distensie venoas jugular, raluri, hepatomegalie, ritm de galop i edem periferic.

Evidenierea unei frecturi pericardice indic pericardita.

Cretera matitii cardiace la percuie, zgomote cardiace asurzite i pulsul paradoxal sunt asociate cu tamponada pericardic.

Aritmiile atriale sunt asociate cu dilatarea cronic a atriului stng prin deformarea mitral.

Cardita reumatismal cronic

CRG apare prin organizarea conjunctiv a leziunilor inflamatorii reumatismale i a vegetaiilor fibrino-plachetare de la nivelul valvulelor.

Rezult o fibroz extensiv ce afecteaz mai ales valvele cardiace, cu producerea de ngrori, retracii i deformri permanente.

Deci, cardita reumatismal cronic se manifest prin valvulopatii cronice (sechele reumatismale) , mai frecvent sub form de stenoz, regurgitare sau boal mitral.

Valva mitral este cel mai frecvent i sever afectat (65-70% dintre pacieni), iar valva aortic este al doilea n frecven (25%).Valva tricuspid este deformat n doar 10% din pacieni i este aproape ntotdeauna asociat cu leziun mitrale si aortice.Valva pulmonar este rareori afectat. Insuficiena valvular sever n timpul fazei acute poate duce la insuficien cardiac congestiv i chiar deces (1% din pacieni).

Valvulopatia mitralLeziunile mitrale reumatismale:

Cuspele sunt afectate mai desSurvine la distan de episodul reumatismal articular acutBoala reumatismal valvular se manifest ca Stenoz mitral, Insuficien mitral sau ambeleProcesul reumatic include:

ngroarea cuspelor, calcificarea, retraciaCalcificare perianular cu limitarea motilitiiFuziunea cuspelor la comisuri - gur de petengroarea cordajelor, scurtarea i aglutinareaInflamaia muchilor pilieri

Stenoza mitralTablou clinic

1. Reumatism articular acut n antecedente2. Debut insidios la muli ani distan de la procesul inflamator-infecios3. Palpitaii, fatigabilitate4. Scderea toleranei la efort, dispnee, ortopnee5. Edemul pulmonar manifestare tardiv6. Fibrilaie atrial o complicaie a stenozei mitrale7. Tromembolism 20% (poate surveni i n absena FiA)incidena trombembolismului se coreleaz cu mrimea urechiuei AS8. Hipertensiune pulmonar poate fi reversibil dup protezare9. Hemoptizie (HTP sever

Stenoza mitralExamen obiectivAuscultativ:

Accentuare zgomotului I, uruitur diastolicClacment de deschidere la apex (focar mitral)Clacmentul survine cnd cuspele sunt mobileCnd cuspele sunt rigide i imobile, calcificate nu avem clacment

Stenoza mitralDate paraclinice

ECG - P mitral, FiA, Bloc AV, BRD, HVDRx - AS i VD lrgit. Desen pulmonar accentuat n HTP. Hiluri largi.EcografieMorfologie valvular: ngroare, calcificri, mobilitate, aparat subvalvular(scor Willisconservare VM)Exclude alte cauze de obstrucie n tractul de intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cord triatriatSeveritate: gradient transmitral (max., mediu)Evaluarea IM asociatDilatare AS, tromb AS Evaluare insuficien tricuspid

Diagnosticul de severitate pentru Stenoza MitralStenoza mitral uoar ; suprafaa orificiului mitral este peste 2 cmp, pacientul este asimptomatic sau prezint o dispnee uoar;Stenoza mitral moderat ; suprafaa orificiului mitral este cuprins ntre 1-2 cmp, pacientul prezentnd dispnee uoar sau moderat, i uneori EPA (edem pulmonar acut)Stenoza mitral sever ; suprafaa orificiului mitral este cuprins ntre 0.8 -1 cmp, pacientul prezentnd dispnee de repaus, iar uneori edem pulmonar acut;Stenoza mitral foarte sever ; suprafaa orificiului mitral este mai mic dect 0.8 cmp, pacientul prezentnd IVD (insuficiena ventricular dreapt), dispnee de repaus si cianoz;

Tabloul clinicfatigabilitatea, dispneea de efort i ortopneea sunt cele mai importante acuze ale pacienilor cu IM cronic. hemoptizia si emboliile sistemice se ntlnesc de asemenea dar mai rar n IM decat n SM. insuficiena cardiac dreapt, cu congestie hepatic dureroas, edem gambier, vene jugulare destinse, ascit i insuficien tricuspidian, poate fi observat la pacienii cu IM care prezint asociat boala vascular pulmonar i hipertensiune pulmonar important.

Insuficiena mitral

Insuficiena mitral

Examen fizic tensiunea arterial este de obicei normal, iar in IM pulsul arterial este adesea caracterizat printr-un vrf ascuit. un freamt sistolic este adesea palpabil la apex, ocul apexian este adesea deplasat lateral.cnd atriul stng este mult dilatat, el se poate extinde anterior si expansiunea lui poate fi palpata de-a lungul marginii sternale tardiv in timpul sistolei ventriculare. Auscultaie: Zgomotul I cardiac este de obicei absent, diminuat sau acoperit de suflu sistolic; un zgomot de nchidere a mitralei intrit este util pentru excluderea insuficienei. La pacienii cu IM , valva aortic se poate nchide prematur, determinnd dedublarea larg a zgomotului II.

Diagnosticul de severitate pentru Insuficiena MitralInsuficiena mitral grad I: fracia de regurgitare (sngele care se ntoarce din ventriculul stng n atriul stng n timpul sistolei) < 20%;

Insuficiena mitral grad II: fracia de regurgitare cuprins ntre 20-39%;

Insuficiena mitral grad III: fracia de regurgitare cuprins ntre 40-60%;

Insuficiena mitral grad IV: fracia de regurgitare > 60 %.

Insuficiena aorticDiagnosticul pozitiv:Diagnosticul pozitiv al unei IA cronice, n forma obinuit cu evoluie lent, este uor de fcut de regul, i se bazeaz pe constatarea unui suflu diastolic la aort.

1. Semne funcionaleIA este mult timp bine tolerat, fr vreun semn funcional, boala fiind descoperit ntmpltor la un examen sistematic, prin existena suflului diastolic. Intr-un stadiu evolutiv mai avansat apar semne funcionale ca:semne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistic i dispnee de decubit, traducnd deja un stadiu tardiv cu un rsunet miocardic pronunat;crizele de angin pectoral frecvent spontane;n plus, foarte rar, lipotimii sau sincope.

Insuficiena aortic2. Semne fizicePalparea:poate fi normal sau apexul poate apare deviat n exterior i mai ales n jos (cardiomegalie prin dilatarea VS); ocul apexian este particular datorit faptului c se palpeaz pe o arie ntins i totodat este puternic.

Auscultaia pune n eviden elementul esenial pentru recunoasterea IA, i anumesuflul diastolic. Sediul n care acesta se percepe cu maximum de intensitate este situat n treimea superioar a sternului sau marginea stng a acestuia n dreptul cartilajului III intercostal. Suflul diastolic este mai intens la nceputul diastolei. Suflul de IA are un timbru dulce, aspirativ: iradiaz pe marginea stnga a sternului, n jos; uneori coboar pe marginea dreapt a acestuia.

Profilaxia primar & secundarPROFILAXIA PRIMAR Tratamentul adecvat a faringitei streptococicE. Evidenierea purttorilor cu streptococul -hemolitic, grupul A.

2. PROFILAXIA SECUNDARScopul prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un episod primar.

La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg.

La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratamentul chirurgical durata profilaxiei secundare este pentru toat viaa, permanent o dat n lun cu aceleai preparate.

La copiii cu alergie la Penicilin: Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil), per os, 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

Principiile tratamentului FRARepausul la pat este necesar pentru bolnavii cu cardit sever i cu insuficien cardiac i se va menine pn la compensarea cardiac. La copiii cu artrit, fr cardit, repausul la pat este indicat pn la ameliorarea simptomelor, apoi se trece la repausul relativ pn la dispariia semnelor de activitate a procesului reumatismal. Dup soluionarea procesului acut, nivelul activitii fizice va depinde de starea cordului. Dieta cu restriciuni n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de potasiu i de microelemente, cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului. n prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating 25003000 ml/ zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr. Tratamentul medicamentos are ca scop: Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei. Diminuarea semnelor de activitate a maladiei. Supresia inflamaiei n rspuns autoimun. Tratamentul insuficienei cardiace congestive. Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice. Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie (ORL-ist, stomatolog).

TatamentScopul: eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei.

1. Tratamentul cu antibiotice: Iniial, cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile, per os, 250 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile sau Amoxicilin 1-1,5 g, n 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani i 500-750 mg, n 24 de ore, pentru copiii de 5-12 ani, timp de 10 zile, per os, apoi Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg.

La copiii cu alergie la Penicilin: Eritromicin 40 mg/kg (maxim 1000 mg) n 2-3 prize pe zi, per os sau Spiramicin, pentru copiii cu masa corporal peste 20 kg 1,5 mln U/10kg pe zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal sub 10 kg, 0,75-1,5 mln U/zi, divizate n 2-3 prize, per os, sau Azitromicin 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, .a.

n caz de grad de activitate maxim, cardit sever Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i celei paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil).