8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

1/22

GLANDELE PARATIROIDE ŞI METABOLISMUL FOSFOCALCIC

Rapel anatomic, hitolo!ic "i em#$iolo!ic

Glandele paratiroide, de cele mai multe ori în număr de 4, au o localizare variabilă, în spatele glandei tiroide, la nivelul fiecărui pol superior şi inferior al lobilor tiroidieni. Glandele supranumerare (12-1! din popula"ia normală prezintă  glande paratiroide# la nivel cervical sau mediastinal, pot

determina dificultă"i clinice de localizare a sursei unei $ipersecre"ii de parat$ormon (%&'#. n genera o glandă paratioroidă c)ntăreşte între *+ şi + mg, av)nd în medie dimensiuni de *1 mm asculariza"ia lor este asigurată de arterele tiroidiene.

/in punct de vedere embriologic, paratiroidele superioare derivă din por"iunea dorsală a cele de-a patra pungi bra$iale, iar cele inferioare împreună cu timusul din a treia pungă bra$ială.

0a nivel $istologic, în paratiroidele normale se descriu • celule epiteliale principale, denumite chieff cells, cu rol de a secreta %&' • celule o3ifile, mai mari şi cu citoplasma abundentă, în număr relativ redus (şi aceste celule

con"in %&', probabil fiind în fază de repaus# • celule adipoase, se acumulează cu înaintarea în v)rstă.

Biointe%a "i $e!la$ea PT&

%&' este un polipeptid alcătuit din 4 de aminoacizi, a cărui genă este localizată pe cromozomul 11. 5ceasta codifică un precursor denumit pre-pro%&', care are pe lîngă cei 4 de aminoacizi o secven"ă pre sau secven"a semnal, alcătuită din 2* de aminoacizi şi un reziduu alcătuit din  aminoacizi, secven"a  pro. 6ecven"a semnal este clivată în interiorul reticulului endoplasmatic iar secven"a  pro la nivelul aparatului Golgi, %&'-ul matur, %&' (1-4# fiind concentrat la nivelu granulelor secretorii intracelulare-

7rice modificare a calciului plasmatic ionic este detectată şi influen ează secre ia de %&'ț ț   prin intermediul unui sistem de tip feedbac8 negativ. 0a nivelul celulelor principale paratiroidiene se găseşte un receptor sensibil la calciu (9a6:#, din familia receptorilor cupla i cu proteinaț   G

'ipercalcemia $ipocalciurică familială benignă ('';*# şi reducerea concentra ieț

 5?%c va avea un efect de in$ibare a eliberării %&'. :eversul acestui fenomen se produce odată cu scăderea 9a=2

;orma curbei doză @ răspuns între %&' şi 9a ionic este reprezentată în figura nr. 1 şi prezintă  în mod caracteristic o formă sigmoidiană. 6ensibilitatea celulelor paratiroidiene la modificările calcemiei este ma3ima în intervalul corespunzător valorilor normale ale 9a =2 ionic (1.+ -1.* mmol0# %unctul de setare (set-point# este valoarea calcemiei la care in$ibarea %&' este la Aumătare din valoarea ma3imală.

8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

2/22

Fi!'$a n$( )( Rela*ia +int$e Ca ionic "i PT&

6ecre ia de %&' poate fi modificată de catecolamine (acestea stimuleaza secretia de %&'ț  prin intermediul receptorilor beta-adrenergici# sau de ionii de ?g ($ipomagneziemia prelungita in$iba

secretia %&'#. B3presia genei %&' şi deci sinteza acestuia este influen ată de 9aț =2, dar mai ales de 1,2 (7'#2/*. 9reşterea acestei forme active a vitaminei /, in$ibă dramatic transcrip"ia genei %&'.

 5nalogii de vitamina / sunt folosi i în tratamentul $iperparatiroidismului secundar la pacien iiț ț   dializaț cu osteodistrofie renală.

Meta#oli%a$ea "i mecanim'l +e ac i'ne alț  PT&

%&' intact are un timp de înAumătă ireț   în circula ieț   de 2-4 minute, fiind metaboliza predominant la nivel $epatic şi renal. 5t)t la aceste nivele c)t şi la nivelul glandelor paratiroide, %&'- ul intact (1-4# suferă o degradare proteolitică în fragmentul carbo3iterminal (considerat inactiv# şi ce amino terminal. %&'-ul intact şi fragmentul carbo3iterminal pot fi eliberate şi de la nivelul glande

paratiroide, ultimul put)ndu-se acumula în insuficen aț   renală cronică. 5c iuneaț   clasică a %&' serealizează prin intermediul por iuniiț   aminoterminale dar la ora actuală se discută şi despre func iaț fragmentului carbo3iterminal şi a altor fragmente derivate din $ormonul intact, care par a nu f metabolic inerte, avînd probabil c$iar receptori proprii. %rezen aț   concomitentă în plasmă a acestor fragmente circulatorii şi a $ormonului integru este responsabilă de dificultă iileț   dozării %&'. 0a ora actuală, c$iturile de dozare a %&'-ului integru implică metode imunoradiometrice cu doi anticorp specifici sau te$nici de imunoc$emilumininscen ă.ț  alorile normale ale %&' cu aceste metode sun cuprinse între 1+ şi + pgm0 (1- pmol0#.

Mecanim'l +e ac*i'ne al PT&

 5c"iunea %&' la nivel tisular se realizează prin intermediul a două tipuri de receptori • :eceptorii de tip 1 pentru %&' şi peptidul înrudit (%&' related peptide - %&'rp#, abunden"i

la nivel renal şi osos, fac parte din superfamilia receptorilor cupla"i cu proteina G • :eceptorii de tip 2 cu afinitate strictă pentru %&'. %rincipala func"ie a %&' este aceea de a regla nivelul plasmatic al 9a ionic printru-un efect

concertat la trei nivele 1. >ntestinal @ creşterea absorb"iei de 9a=2 şi fosfor dar indirect prin stimularea sintezei renale de

1,2 (7'#2 /*, metabolitul activ al vitaminei / (calcitriol#. 2. :enal - creşterea resorb"iei 9a=2, predominant la nivelul nefronului distal, concomitent cu

scăderea resorb"iei tubulare de fosfor (mai ales la nivel pro3imal# şi bicarbona"i.

%unct de setare

8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

3/22

3. 7sos @ efectul este comple3, direct iș   indirect, put)nd fi sumarizat în creşterea turn-overulu osos prin stimularea formării dar mai ales a resorb"iei osoase. %&'-ul determină cre tereaș numărului osteoblastelor i osteoclastelor. B3punerea continuă la nivele crescute de %&'ș   (de e3emplu în $iperparatioridism# va determină în primul r)nd cre terea resorb ieiș ț   osoase administrat intermitent şi în doze care să creeze concentra"ii serice mari pentru 1-2 ore, zilnic %&' va stimula mai mult formarea osoasă. 7steoblastele au receptori ptr %&' iș   reprezintă

mecanismul principal prin care acesta î i e3ercită efectul osteoformator osteoclastele ceș  induc resorb ieț  osoase nu au astfel de receptori iș  vor fi recrutate iș  activate de cito8inele eliberate de la nivelul osteoblastelor 

&ipe$pa$ati$oi+im'l p$ima$ &PTP-

Btiopatogenie  5pare datorită unei secre"ii e3cesive de %&' apărută ca urmare a

• adenomului paratiroidian, în +-C+! din cazuri, alcătuit din celule chieff, mai rar din celule o3ifile. %oate fi unic sau multiplu

• $iperplaziei glandelor paratiroide în -1+! • carcinomului paratiroidian, rar @ în 1-2! din cazuri.

'iperparatiroidismul primar poate fi sporadic sau familial. ;orma ereditară, familială poate apărea izolat ($iperparatiroidismul fiind unica manifestare clinică# sau asociată cu alte neoplazi endocrine în cadrul sindromului ?BD 1(determinată de muta iiț  inactivatoare ale genei de supresie a cre teriiș   tumorale ce codifică menina, situată pe cromozomul 11, de obicei apar tumori $ipofizare ș pancreatice# sau ?BD 25 (datorată unor muta ii activatoare ale protooncogeneiț RET de pe cromzomul 1+, asociază carcinom medular tiroidian i feocromocitom#. 6indromulș  $iperparatiroidism- tumoră mandibulară ($Eperparat$Eroidism AaF tumor ('%&- sEndrome# apare în familiile cu tumor ale glandelor paratiroide (uneori carcinoame# în asociere cu tumori benigne ale mandibulei.

>nciden"ă medie a acestei afec iuniț   este de 41++.+++ de locuitori fiind de două ori mai frecventă la femei peste 4 de ani.

/in punct de vedere patogenic nu este vorba întotdeauna de o autonomie completă a celulelo paratiroidiene, ci uneori doar de o deplasare la dreapta a punctului de setare la nivelul curbei calciu ionic@%&', responsabilă de severitatea $ipercalcemiei în '%&%. 'ipersecre"ia de %&' şi relativa sa nonsupresibilitate sunt determinate de masa tumorală (creşterea numărului de celule paratiroidiene#, dar şi de modificările func"ionale la acest nivel @ în primul r)nd reducerea e3presiei receptorulu sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene. ?uta"ii inactivatoare în gena ce codifică acest receptor determină $ipercalcemia $ipocalciurică famililală benignă ('';

8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

4/22

%rezentarea clinică a pacien"ilor cu '%&% s-a modificat mult în ultimele decade, formele diagnosticate tardiv cu leziuni osoase severe şisau litiază renală recurentă fiind înlocuite de forme mult atenuate, oligosimptomatice.

6pectrul manifestărilor clinice include at)t manifestări ale $ipercalcemiei c)t şi alte $ipersecre"iei de %&', distinc"ia clară dintre cele două nefiind totdeauna posibilă.

'ipercalcemia determină manifestări la nivel • :enal

o %oliurie osmotică, polidipsie o /iabet insipid nefrogen o Defrolitiază, nefrocalcinoză (calculi de fosfa i, o3ala i deț ț  9a# o  5cidoză tubulară renală distală infec ii urinare,ț   $idronefroză o >nsuficien"ă renală acută şi cronică.

• Gastrointestinal