+ All Categories
Transcript
  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    1/22

    GLANDELE PARATIROIDE ŞI METABOLISMUL FOSFOCALCIC

    Rapel anatomic, hitolo!ic "i em#$iolo!ic

    Glandele paratiroide, de cele mai multe ori în număr de 4, au o localizare variabilă, în spateleglandei tiroide, la nivelul fiecărui pol superior şi inferior al lobilor tiroidieni. Glandele supranumerare(12-1! din popula"ia normală prezintă glande paratiroide# la nivel cervical sau mediastinal, pot

    determina dificultă"i clinice de localizare a sursei unei $ipersecre"ii de parat$ormon (%&'#. n generao glandă paratioroidă c)ntăreşte între *+ şi + mg, av)nd în medie dimensiuni de *1 mmasculariza"ia lor este asigurată de arterele tiroidiene.

    /in punct de vedere embriologic, paratiroidele superioare derivă din por"iunea dorsală a celede-a patra pungi bra$iale, iar cele inferioare împreună cu timusul din a treia pungă bra$ială.

    0a nivel $istologic, în paratiroidele normale se descriu• celule epiteliale principale, denumite chieff cells, cu rol de a secreta %&'• celule o3ifile, mai mari şi cu citoplasma abundentă, în număr relativ redus (şi aceste celule

    con"in %&', probabil fiind în fază de repaus#• celule adipoase, se acumulează cu înaintarea în v)rstă.

    Biointe%a "i $e!la$ea PT&

    %&' este un polipeptid alcătuit din 4 de aminoacizi, a cărui genă este localizată pecromozomul 11. 5ceasta codifică un precursor denumit pre-pro%&', care are pe lîngă cei 4 deaminoacizi o secven"ă pre sau secven"a semnal, alcătuită din 2* de aminoacizi şi un reziduu alcătuitdin aminoacizi, secven"a  pro. 6ecven"a semnal este clivată în interiorul reticulului endoplasmaticiar secven"a  pro la nivelul aparatului Golgi, %&'-ul matur, %&' (1-4# fiind concentrat la nivelugranulelor secretorii intracelulare-

    7rice modificare a calciului plasmatic ionic este detectată şi influen ează secre ia de %&'ț ț   prinintermediul unui sistem de tip feedbac8 negativ. 0a nivelul celulelor principale paratiroidiene segăseşte un receptor sensibil la calciu (9a6:#, din familia receptorilor cupla i cu proteinaț   G

    'ipercalcemia $ipocalciurică familială benignă ('';*# şi reducerea concentra ieț

     5?%c va avea un efect de in$ibare a eliberării %&'. :eversul acestui fenomen se produce odată cuscăderea 9a=2

    ;orma curbei doză @ răspuns între %&' şi 9a ionic este reprezentată în figura nr. 1 şi prezintă în mod caracteristic o formă sigmoidiană. 6ensibilitatea celulelor paratiroidiene la modificărilecalcemiei este ma3ima în intervalul corespunzător valorilor normale ale 9a =2 ionic (1.+ -1.* mmol0#%unctul de setare (set-point# este valoarea calcemiei la care in$ibarea %&' este la Aumătare dinvaloarea ma3imală.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    2/22

    Fi!'$a n$( )( Rela*ia +int$e Ca ionic "i PT&

    6ecre ia de %&' poate fi modificată de catecolamine (acestea stimuleaza secretia de %&'ț  prinintermediul receptorilor beta-adrenergici# sau de ionii de ?g ($ipomagneziemia prelungita in$iba

    secretia %&'#. B3presia genei %&' şi deci sinteza acestuia este influen ată de 9aț =2, dar mai ales de1,2 (7'#2/*. 9reşterea acestei forme active a vitaminei /, in$ibă dramatic transcrip"ia genei %&'.

     5nalogii de vitamina / sunt folosi i în tratamentul $iperparatiroidismului secundar la pacien iiț ț   dializațcu osteodistrofie renală.

    Meta#oli%a$ea "i mecanim'l +e ac i'ne alț  PT&

    %&' intact are un timp de înAumătă ireț   în circula ieț   de 2-4 minute, fiind metabolizapredominant la nivel $epatic şi renal. 5t)t la aceste nivele c)t şi la nivelul glandelor paratiroide, %&'-ul intact (1-4# suferă o degradare proteolitică în fragmentul carbo3iterminal (considerat inactiv# şi ceamino terminal. %&'-ul intact şi fragmentul carbo3iterminal pot fi eliberate şi de la nivelul glande

    paratiroide, ultimul put)ndu-se acumula în insuficen aț   renală cronică. 5c iuneaț   clasică a %&' serealizează prin intermediul por iuniiț   aminoterminale dar la ora actuală se discută şi despre func iațfragmentului carbo3iterminal şi a altor fragmente derivate din $ormonul intact, care par a nu fmetabolic inerte, avînd probabil c$iar receptori proprii. %rezen aț   concomitentă în plasmă a acestorfragmente circulatorii şi a $ormonului integru este responsabilă de dificultă iileț   dozării %&'. 0a oraactuală, c$iturile de dozare a %&'-ului integru implică metode imunoradiometrice cu doi anticorpspecifici sau te$nici de imunoc$emilumininscen ă.ț  alorile normale ale %&' cu aceste metode suncuprinse între 1+ şi + pgm0 (1- pmol0#.

    Mecanim'l +e ac*i'ne al PT&

     5c"iunea %&' la nivel tisular se realizează prin intermediul a două tipuri de receptori• :eceptorii de tip 1 pentru %&' şi peptidul înrudit (%&' related peptide - %&'rp#, abunden"i

    la nivel renal şi osos, fac parte din superfamilia receptorilor cupla"i cu proteina G• :eceptorii de tip 2 cu afinitate strictă pentru %&'.%rincipala func"ie a %&' este aceea de a regla nivelul plasmatic al 9a ionic printru-un efect

    concertat la trei nivele1. >ntestinal @ creşterea absorb"iei de 9a=2 şi fosfor dar indirect prin stimularea sintezei renale de

    1,2 (7'#2 /*, metabolitul activ al vitaminei / (calcitriol#.2. :enal - creşterea resorb"iei 9a=2, predominant la nivelul nefronului distal, concomitent cu

    scăderea resorb"iei tubulare de fosfor (mai ales la nivel pro3imal# şi bicarbona"i.

    %unct de setare

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    3/22

    3. 7sos @ efectul este comple3, direct iș   indirect, put)nd fi sumarizat în creşterea turn-overuluosos prin stimularea formării dar mai ales a resorb"iei osoase. %&'-ul determină cre tereașnumărului osteoblastelor i osteoclastelor. B3punerea continuă la nivele crescute de %&'ș   (dee3emplu în $iperparatioridism# va determină în primul r)nd cre terea resorb ieiș ț   osoaseadministrat intermitent şi în doze care să creeze concentra"ii serice mari pentru 1-2 ore, zilnic%&' va stimula mai mult formarea osoasă. 7steoblastele au receptori ptr %&' iș   reprezintă

    mecanismul principal prin care acesta î i e3ercită efectul osteoformator osteoclastele ceș  inducresorb ieț  osoase nu au astfel de receptori iș  vor fi recrutate iș  activate de cito8inele eliberatede la nivelul osteoblastelor 

    &ipe$pa$ati$oi+im'l p$ima$ &PTP-

    Btiopatogenie 5pare datorită unei secre"ii e3cesive de %&' apărută ca urmare a

    • adenomului paratiroidian, în +-C+! din cazuri, alcătuit din celule chieff, mai rar dincelule o3ifile. %oate fi unic sau multiplu

    • $iperplaziei glandelor paratiroide în -1+!• carcinomului paratiroidian, rar @ în 1-2! din cazuri.

    'iperparatiroidismul primar poate fi sporadic sau familial. ;orma ereditară, familială poateapărea izolat ($iperparatiroidismul fiind unica manifestare clinică# sau asociată cu alte neoplaziendocrine în cadrul sindromului ?BD 1(determinată de muta iiț  inactivatoare ale genei de supresie acre teriiș   tumorale ce codifică menina, situată pe cromozomul 11, de obicei apar tumori $ipofizare șpancreatice# sau ?BD 25 (datorată unor muta ii activatoare ale protooncogeneiț RET de pecromzomul 1+, asociază carcinom medular tiroidian i feocromocitom#. 6indromulș  $iperparatiroidism-tumoră mandibulară ($Eperparat$Eroidism AaF tumor ('%&- sEndrome# apare în familiile cu tumorale glandelor paratiroide (uneori carcinoame# în asociere cu tumori benigne ale mandibulei.

    >nciden"ă medie a acestei afec iuniț   este de 41++.+++ de locuitori fiind de două ori maifrecventă la femei peste 4 de ani.

    /in punct de vedere patogenic nu este vorba întotdeauna de o autonomie completă a celuleloparatiroidiene, ci uneori doar de o deplasare la dreapta a punctului de setare la nivelul curbei calciuionic@%&', responsabilă de severitatea $ipercalcemiei în '%&%. 'ipersecre"ia de %&' şi relativa sanonsupresibilitate sunt determinate de masa tumorală (creşterea numărului de celule paratiroidiene#,dar şi de modificările func"ionale la acest nivel @ în primul r)nd reducerea e3presiei receptorulusensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene. ?uta"ii inactivatoare în gena ce codifică acestreceptor determină $ipercalcemia $ipocalciurică famililală benignă ('';

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    4/22

    %rezentarea clinică a pacien"ilor cu '%&% s-a modificat mult în ultimele decade, formelediagnosticate tardiv cu leziuni osoase severe şisau litiază renală recurentă fiind înlocuite de formemult atenuate, oligosimptomatice.

    6pectrul manifestărilor clinice include at)t manifestări ale $ipercalcemiei c)t şi alte$ipersecre"iei de %&', distinc"ia clară dintre cele două nefiind totdeauna posibilă.

    'ipercalcemia determină manifestări la nivel• :enal

    o %oliurie osmotică, polidipsieo /iabet insipid nefrogeno Defrolitiază, nefrocalcinoză (calculi de fosfa i, o3ala i deț ț  9a#o  5cidoză tubulară renală distală infec ii urinare,ț   $idronefrozăo >nsuficien"ă renală acută şi cronică.

    • Gastrointestinalo Gre"uri, vărsături uneori incoercibile,o  5nore3ieo ?otilitate intestinală redusă şi constipa"ieo %ancreatită, ulcer peptic - dureri abdominaleo Bpulis @tumoră gingivalăo Bdenta ie par ială sauț ț  totală.

    • ?uscular şi sc$eletico  5stenie i miopatieș  pro3imalăo artrite,

    • Deurologico 6căderea capacită ii de concentrare,ț  depresieo 9onfuzie, astenie psi$ică marcatăo 6tupoare, comă @ în formele severe.

    • 9ardiovascularo 6curtarea intervalului J&, aplatizarea undei &o

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    5/22

    Bviden"ierea unei valori crescute a calcemiei @ peste 11 mg! - este importantă6imptomatologia poate fi absentă în cazul unei $ipercalcemii uşoare K12 mg! (* mmol0#, iaaceasta poate fi doar intermitentă în stadiile incipiente ale bolii, ceea ce face necesară dozarearepetată a calcemiei.

    7 calcemie între 12 şi 14 mg! poate fi bine tolerată cronic dar o creştere acută la acesteconcentra"ii se înso"eşte întotdeauna de simptome precum poliurie, polidipsie manifestări gasto-intestinale şi psi$iatrice. /eficitul concomitent de vitamină / (aport insuficient, e3punere la raze Lneadecvată# poate masca $ipercalcemia care va deveni evidentă la corectarea $ipovitaminozei /.

     5lte e3plorări de laborator utile pentru precizarea diagnosticului sau complica"iilo$iperparatiroidismului

    • /ozarea %&' prin metode adecvate @ eviden"iază o valoare inadecvat crescută a acestuia înraport cu valoarea calcemiei serice.

    • ;osfatemia este scăzută (sub +, mmol0 sau 2, mgdl#, $iperfosfaturie (peste M++ mg24 ore#• 9alciuria crescută (peste *++ mg24 ore# se eviden"iază la apro3imativ 4+! din pacien"i, restu

    av)nd valori normale. B importantă şi rata cleararance-ului 9acreatinină care în '%&%depăşeşte +,+2.

    •  5cidoză $ipercloremică.• ?etaboli"ii vitaminei / @ datorită prevalen ei crescute a deficitului de vitamina / la pacien iiț ț   cu

    '%&% se recomandă dozarea la to i pacien ii a 27'/ la cei cu valori scăzute (N2+ ngm0ț ț

     O+nmol0P# este necesară substitu ia adecvată cu preparate de vitamina / iț ș  reevaluare• ?ar8erii de resorb"ie osoasă (vezi osteoporoza# nu sunt necesari pentru diagnostic, pot f

    crescu"i în formele severe.• 9reatinina serică @indică gradul de afectare a func"iei renale.• /ensitatea mineral osoasă @ poate pune diagnosticul de osteoporoza secundară. &rebuie

    efectuată at)t la nivelul coloanei vertebrale c)t i la old sau în 1* distală aș ș  radiusului.• :adiografii osoase pentru eviden"ierea resorb"iei osoase subperiostale (flange pro3imale

    distale, clavicule, coaste#, aspectul de Hsare şi piperI la nivelul calotei craniene @ în special înformele severe.

    • Bcografii şi radiografii abdominale @ cu scopul vizualizării eventualei litiaze renale.

    B3plorările paraclinice pentru localizarea sursei e3cesului de %&' cuprind ecografiatomografia computerizată şi rezonan"a magnetică nucleară dar şi scintigrafia cu taliu tec$ne"iuseleniu-metionină, te$ne iu-CCm-sestamibi (de substrac ie#, 6%B9& sau ?>-6%B9&ț ț   (6estamibi-single p$oton emission computed tomograp$E# sau dozarea intraoperatorie a %&' din diverse arii dedrenaA al paratiroidelor.

    /iagnosticul pozitiv şi  diferen"ial/iagnosticul pozitiv se pune în condi"iile unei calcemii crescute (sau la limita superioară a

    normalului# asociate unei valori crescute de %&'./iagnosticul diferen"ial se suprapune peste etiologia $ipercalcemiei. 'ipercalcemia ('9

    reprezintă o problemă clinică frecventă. Btiologia $ipercalcemiei este foarte variată, din punct de

    vedere fiziopatologic ea poate fi determinată de accentuarea resorb"iei osoase, de scădereaeliminării renale, de creşterea absorb"iei la nivel intestinal a calciului sau de o combina"ie a acestorfactori. 9auzele $ipercalcemiei sunt

    1.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    6/22

    2. 'ipercalcemia $ipocalciurică familială benignă ('';nto3ica"ia cu vitamina 5 (resorb ie osoasă crescută datorită cre terii >0 # sauț ș  vitamina/ (cre te absorb ia intestinală a 9a i resorb iaș ț ș ț  osoasă#

    b. /iuretice tiazidice (datorată scăderii calciuriei#c. 0itiu (prin $iperparatiroidism#d. &eofilinae. &eriparatida.

    6. 6indromul lapte alcaline la pacien ii cu ulcer (abort crescut de carbonat de 9a,ț  alcaloză metabolică i insuficien ăș ț  renală#

    7. >mobilizarea prelungită 5 doua cauză de $ipercalcemie, după '%&%, din punct de vedere al frecven"ei, este

    reprezentată de bolile maligne. /istinc"ia dintre $ipercalcemia paraneoplazică şi '%&% este de obiceevidentă, totuşi în unele cazuri numai dozarea %&' poate face diferen"a. n bolile maligne, de obice%&' are valori nedetectabile sau deosebit de scăzute, deoarece în maAoritatea cazurilor un polipeptid

     înrudit cu %&', %&'-related peptide este responsabil de $ipercalcemie./eosebit de important este diferen ierea dintre dintre '%&% şi cel secundar care uneoriț  poate

    fi dificilă. n $iperparatiroidismul secundar creşterea %&' se face ini"ial în urma unui răspuns fiziologic

    la scăderea calciului seric. 5stfel de situa ii apar ț  îno insuficien"a renală cronică (>:9# datorită sintezei deficitare de calcitriol iș

    $iperfosfatemiei care va stimula direct secre ia deț  %&'o scăderea aportului de calciuo malabsorb"ie (determinată de deficitul de vitamina /, boala celiacă, c$irurgie bariatrică#o pierderi renale de calciu, de e3emplu prin administrarea diureticelor de ansăo in$ibarea resorb"iei osoase, în special medicamentos @ vezi tratamentul osteoporozei.

    /acă însă aceasta scădere persistă un timp îndelungat apare $iperplazia glandelor paratiroideşi modificarea punctului de setare 9a-%&'. n acest conte3t $ipersecre"ia persistentă de %&' devineautonomă i se asociază cu $ipercalcemie ($iperparatiroidismș  ter"iar#.

     5spectul radiologic din '%&% trebuie diferen iatț  de cel din boala %aget osoasă, osteoporozede alte cauze, metastaze osoase.

    Bvolu"ie, complica"ii şi  prognosticBvolu"ia este de obicei lentă, simptomatologia instalîndu-se treptat, odată cu creşterea

    calcemiei. /intre complica"iile cronice cele mai redutabile sunt insuficien aț   renală cronică (>:9# şfracturile osoase patologice.

    9omplica"ia acută de temut este criza paratiroidiană, manifestată printr-o creştere marcată acalcemiei, peste 1 mg!, înso"ită de disfunc"ii ale 6D9 (agita ieț   psi$ică, delir, confuzie, comă#gre"uri, vărsături, pancreatită acută. ;actorii declanşatori sunt infec"iile intercurente, infarctul într-un

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    7/22

    adenom paratiroidian. /ecesul poate apărea datorită insuficien ei renale acute sau opririi corduluiț   însistolă.

    &ratament&ratamentul curativ al '%&% este în esen"ă c$irurgical. 6e poate opta pentru

    • e3plorarea cervicală bilaterală, cu vizualizarea celor 4 glande paratiroide în caz de$iperplazie paratiroidiană. 6e e3tirpă * paratiroide i Q din cea de-a patra, cuș   implantusubcutan al uneia dintre glandele e3tirpate,

    • paratiroidectomia minim invazivă în adenomul paratiroidian, necesită o localizare foarteprecisă preoperatorie a acestuia, completată de dozarea %&' intraoperator.

    %ostoperator poate apărea sindromul H$ungrE bonesI (oase avide de calciu ca urmare ademineralizării# caracterizat prin $ipocalcemie severă tranzitorie.

    B3istă controverse legate de necesitatea interven"iei c$irurgicale la pacien"ii cu '%&% şcalcemii uşor crescute, asimptomatici sau oligosimptomatici. >ndica iile actuale pentruț   tratamentuc$irurgical la ace ti pacien iș ț  sunt

    • valori ale calcemiei cu cel pu in 1mgdl mai mari decît limita superioara aț  normalului• clearance de creatinină K+ m0min• osteoporoza, cu scor &K-2. la oricare din cele trei situsuri de determinare a densită iiț

    mineral osoase (coloana vertebrală, radius, old# isau fractură deș ș  fragilitate• v)rstă sub + de ani?ăsurile nemedicamentoase pe care trebuie să le ia aceştia sunt

    • Bvitarea imobilizării şi promovarea activită"ii fizice• :educerea moderată a aportului de calciu alimentar (la apro3imativ ++ mgzi#.

    :educerea severă a calciului alimentar nu se indicăR• Bvitarea diureticelor tiazidice şi a litiului• 'idratare adecvată (minim 2 litrizi# pentru prevenirea nefrocalcinozei•  5port suficient de vitamina / 4++-++ L>zi.

    ?onitorizarea periodică în vederea eviden ieriiț   unei eventuale progresii a bolii iș   reevaluări

    indica iei de tratament c$irurgical implică măsurarea calciului seric i a creatininei anual iț ș ș   adensită ii osoase la 1-2 ani.&erapia medicamentoasă nu este standardizată dar pot fiț  benefice

    •  5dminstrarea preparatelor estrogenice la femeile în postmenopauză (-1+ microgrameetinil estradiol#

    • ? în doze de 4 L>8gcorpzi, cuefect de scădere a calcemiei dar cu riscul de ta$ifila3ie după 4 de ore.

    •  5dministrarea glucocorticoizilor 'idrocortizon $emisuccinat 1++ mg > la 4- ore @ numai în $ipercalcemiile din into3ica"ia cu vitamina /, sarcoidoză sau limfom.

    • 'emodializă în insuficien ă renalăț  acută.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    8/22

    • >nterven"ia c$irurgicală pentru îndepărtarea sursei e3cesului de %&' se face imediat cestarea pacientului o permite.

    &ipopa$ati$oi+im'l hPT-.

    %rincipalele cauze de $ipoparatiroidismul ($% sunto >atrogen @ postc$irurgical poate fi i tranzitor ca urmare aș  $iperplaziei

    compensatorii a esutuluiț  restant.o %ostiradiere cu >1*1o >diopatico Breditar cu transmitere autozomal dominantă (muta ii activatoare înț   gena

    receptorului sensibil la 9a#, recesivă (muta ii în gena %&'# sau legată deț  Ssindromul /i George (lipsa dezvoltării perec$ii a *-a bra$iale, asociazăimunodeficien ă, datorită absen ei concomitente a timusului, malforma iiț ț ț  cardiacei sindrom dismorfic# afec"iuni mitocondriale (se asociază cuș  miopatii#

    o  5utoimun izolat (anticorpi anti 9a6: pot fi pozitivi# sau ca parte din sindromuautoimun pluriglandular tip > (prezintă asociat candidoză, distrofie ectodermală şalte afec"iuni autoimune endocrine precum şi insuficien"a cortico-suprarenalianăprimară, tiroidită cronică#

    o >nfiltrativ sau prin depunerea unor metale ;e, 9u, 5luminiuo  n septicemii cu germeni Gramm -, 6>/5, şoc to3ico-septico ;unc"ional (în $ipomagneziemie ca urmare a inducerii rezisten"ei periferice la

    ac"iunea %&' şi a in$ibării eliberării sale apare în alcoolism, pierderi renale saugastrointestinale severe de ?g#.

    ?anifestări  clinice6imptomatologia $ipocalcemiei apare în primul r)nd datorită creşterii e3citabilită"ii neuro

    musculare, la care se adaugă disfunc"ii ectodermale, cardiace şi oftalmologice. ?anifestările clinicediferă în $ipocalcemiile instalate acut fa"ă de cele cronice.

    Manifestările neuromusculare constau din apari"ia tetaniei ce poate fi definită ca o stare de

    contractură musculară tonică spontană. n formele uşoare apar doar parestezii şi fascicula"ii perioraleşi ale e3tremită"iilor. 5cestea pot declan aș   $iperventila ieț   cu alcaloză respiratorie iș   e3acerbarea$ipere3citabilită iiț  neuro-musculare.

     n formele mai severe (crizele de tetanie acută# apare an3ietatea, nelini teaș   după care seinstalează crampele (contracturile# şi spasmele musculare precum spasmul carpo-pedal clasic dar şspasm laringian (manifestat prin spasm glotic, uneori cu cianoză#, bron$ospasm sau alte spasmeviscerale (pilorice, gastrice, esofagiene, frenice#. %rimele care apar sunt contracturile simetrice alee3tremită iilor, Um)na de mamo (adduc ia policelui, fle3iaț ș ț   articula iiloțmetacarpofalangiene, $ipere3tensia articula iilor interfalangiene i fle3ia înc$eieturii m)inii#,ț ș   apoapare $ipere3tensia gambelor i picioarelor contractura musculaturii peribucale.ș   5fectareamusculaturii paravertebrale determină $ipere3tensia trunc$iului cu opistotonus (mai ra

    emprostotonus @ contractură în fle3ie sau pleurostotonus- contractură laterală# iar trismusul aparedatorită contracturii mu c$ilor maseteri. 9ontracturile sunt dureroase. 9rizele dureazăș   c)tevaminute, cedează spontan sau la administrarea de calciu >.

    'ipocalcemia se poate manifesta clinic numai sub forma convulsiilor focale sau generalizate6căderea cronică a calcemiei poate determina retard mental la copii (în special în $%& sau %$%&, caurmare a instalării precoce a $ipocalcemiei# iar la adul"i demen"ă şi afectare e3trapiramidală(par8insonism, mişcări coreoatetozice# @ reversibile în cele mai multe cazuri cu un tratament adecvat9alcificările ganglionilor bazali apar la cei $%& cronic, netratat. Bdemul papilar şi $ipertensiuneaintracraniană benignă au fost de asemenea descrise în $ipocalcemii indiferent de etiologie.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    9/22

     5l"i pacien"i cu tetanie cronică prezintă simptome mai pu"in specifice precum asteniefatigabilitate, depresie, an3ietate sau iritabilitate. ?odificările psi$ice pot merge p)nă la confuzie,$alucina"ii şi psi$oze.

     n formele latente pot fi pozitive• semnul 9$voste8 @ percu"ia nervului facial, la nivelul ramurii mandibulei, determină

    contrac"ia musculaturii periorale (gradul >#, a aripioarei nazale (gradul >># şi apoi a întregi$emife"e (gradul >>>#.

    • 6emnul &rousseau @ umflarea manşetei tensiometrului cu 2+ mm'g peste presiuneasistolică timp de * minute, se înso"eşte de apari"ia spasmului carpal.

    • %roba de $iperventila ieț - ventila ieț   amplă, for atăț   timp de * minute declan eazăș   crizătetanică sau sensibilizează primele două probe.

    Manifestările ectodermale constau din• piele uscată, cu descuamări, $iperpigmentări, e3eme• alopecie areată, păr cu aspect uscat• ung$ii friabile, mate, cu linii transversale• din"i $ipoplazici, de aspect gălbui, striat, erodat şi defecte ale smal"ului dentar• moniliază rebelă la tratament afectează pielea, tractul gastointestinal şi apare în

    sindromul pluriglandular autoimun.

    Manifestări oculare constau din calcifierea subcapsulară a cristalinului şi apari"ia cataractei.Manifestări cardiace:•  înt)rzierea repolarizării şi prelungirea intervalului J&• disfunc"ie miocardică reversibilă• insuficien"ă cardiacă congestivă, fibrila ie ventriculară sau alte aritmii în uneleț  situa"ii.

    B3plorări de laborator /ozarea calcemiei totale trebuie uneori completată cu dozarea directă sau indirectă a calciulu

    ionic. 5ceasta are importan"ă în special în conte3tul prezen"ei unei $ipoalbuminemii, scădereaalbuminemiei cu 1gl produce o scădere a calcemiei cu +. mg!. alorile normale ale calciului ionicsunt 4.+ - .2 mg! (1.+ -1.* mmol0#.

    7 valoare redusă a calcemiei impune stabilirea cauzei prin dozarea magneziului seric/ozarea calcemiei, fosfatemiei şi %&' trebuie să se facă din aceiaşi probă de sînge. 'ipofosfatemiaasociată unei $ipocalcemii poate fi datorată unui $iperparatiroidism secundar sau unui aporinsuficient de fosfat.

    'iperfosfatemia cu $ipocalcemie în absen"a unei insuficien"e renale sau a unei eliberărtisulare crescute de fosfat pune diagnosticul de $%& sau %$%&.

    /ozarea concomitentă a %&' aduce informa"ii suplimentare o valoare scăzută apare în $%&iar una crescută în %$%&.

    Lneori este nevoie şi de dozarea metaboli"ilor vitaminei / calcidiol- 27' vitamina / sau marar a calcitriolului 1,2(7'#2 vitamina /. 'ipocalcemie cu $ipofosfatemie si calcidiol scăzut apare înaportul insuficient de vitamină /, malabsorb"ie, afec"iuni $epatobiliare, administrarea de fenitoină

    sindrom nefrotic. 5lte e3plorări de laborator în $ipoparatiroidism• calciuria şi fosfaturia sunt scăzute• B?G în tetania acută eviden"iază actvitate repetitivă sub formă de dublete, triplete,

    confirm)nd $ipere3citabilitatea neuro-musculară• BVG prelungirea intervalului J&.

    /iagnosticul pozitiv şi  diferen"ial/iagnosticul $ipoparatiroidismului se face în conte3tul unei $ipocalcemii asociată une

    $iperfosfatemii cu o valoare a %&'-ului scăzută.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    10/22

    /iagnosticul diferen"ial al crizei de tetanie se face cu alte forme de tetanie dintre care cea mafrecventă este cea care apare prin $iperventila"ie, secundar alcalozei.&rebuie e3clusă tetania cronicăconstitu ională (formă de $ipere3citabilitate neuro-musculară declan ată de stări conflictuale,ț ș  emo iețefort, cu modificări ionice minime sau absente# dar i toate cauzele de $ipocalcemie. /intreș   acesteaamintim

    • :ezisten"ă la ac"iunea %&'o %seudo$ipoparatiroidismul (%$% @ grup de afec"iuni care prezintă

    rezisten"ă periferică la ac"iunea %&'.o >nsuficien"a renală.o ?edicamente care bloc$ează resorb"ia osteoclastică %licamicina,

    bifosfona"ii, 9alcitonina, florul în doze mari.• >ncapacitatea de produc"ie normală a calcitriolului

    o  5port scăzut de vitamină /, e3punere insuficientă la soare. %ersoanele înv)rstă i cele cu $iperpigmentare au o produc ie mai pu in eficientă a vitamineiș ț ț/ în piele. /ozarea 2(7'#/ este cea mai eficientă metodă de evaluare astatusului vitaminei /. 7 valoare peste *+ ngm0 este considerată suficientă.

    o 6indroame de malabsorb"ie, boală celiacă, fibroză c$istică etc

    o >nsuficien"ă $epatică (lipsa 2 $idro3ilării#o &ratament cu anticonvulsionante, izoniazidă, rifampicină (prin formarea de

    metaboli i inactivi ai vitaminei /#ț  etco :a$itismul vitamin-/ dependent tipul > @ deficit enzimatic al 1 alfa

    $idro3ilazei renale.• :ezisten"ă la ac"iunea calcitriolului

    o :a$itismul vitamino-/ dependent, tipul >> @ muta"ii inactivatoare ale receptoruluivitaminei / (/:#.

    • 9omple3area acută a 9a sau depozitarea luio 'iperfosfatemia acută din rabdomioliză, liză tumorală acută, administrarea

    parenterală sau orală în e3ces a fosfa"ilor (calciu se depozitează la nivelosos sau e3trasc$eletal#

    o %ancreatita acută $ipocalcemia apare prin sec$estrarea 9a prin saponificarecu acizi gra i produ i în retroperitoneu sub ac iunea lipazelor ș ș ț  pancreatice

    o 9omple3area cu citrat (transfuzii de s)nge#, B/&5, lactato ?ineralizarea e3cesivă şi rapidă din sindromul H$ungrE bonesI sau

    metastaze osoase osteoblastice.%seudo$ipoparatiroidismul este o afec"iune ereditară caracterizată prin $ipocalcemie ş

    $iperfosfatemie asociată unor valori ale %&' crescute datorită rezisten"ei periferice la ac"iuneaacestuia. B3istă mai multe tipuri de %$%& tipul >, se caracterizează prin scăderea 5?%c urinar carăspuns la %&'-ul e3ogen. n tipul >a şi >b se descriu muta"ii inactivatoare ale genei ce codificăsubunitatea alfa a proteinei G, cuplată cu receptorul %&'.

    o &ipul >a în afara modificărilor bioc$imice descrise se prezintă clinic sub formaosteodistrofiei ereditare 5lbrig$t (5'7# cu următoarele aspecte fenotipice

    ;acies rotund 6curtarea metacarpienelor i i metatarsienelor > iș ș ș   'ipostatură :etard mental 7bezitate 9alcificări subcutanate

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    11/22

    :ezisten"ă şi la al"i $ormoni 0', ;6', Gn:', &6'.o &ipul >b are doar modificări bioc$imice ($ipocalcemie şi $iperfosfatemie# fără 5'7,

    suger)nd o rezisten"ă localizată la nivel renal.6-au identificat pacien"i, în familiile celor cu %$%&, care au mo tenitș   fenotipul 5'7 dar fără

    modificări bioc$imice ale metabolismului fosfocalcic aceştia prezintă pseudo-pseudo$ipoparatioroidism.

    Bvolu"ie, complica"ii şi  prognostic

     n condi"iile administrării tratamentului prognosticul este foarte bun. %revenirea apari"iecataractei nu este totdeauna posibilă c$iar şi cu tratament adecvat, instalat precoce.

    &ratamentariază cu severitatea şi cauza $ipocalcemiei. 5dministrarea doar a preparatelor de calciu nu

    este indicată dec)t în criza de tetanie acută, cînd se preferă administrarea lentă (în 1+-2+ minute#intravenoasă gluconat de calciu, clorură de 9a, bromură de calciu, 1-2 fiole de 1+! (de e3emplu 1-2grame gluconat de 9a ce ec$ivalează cu C+-1+ mg 9a elementar# p)nă la remitereasimptomatologiei. >nAectarea rapidă poate determina disfunc ieț   cardiacă severă. Llterior se poateopta pentru solu ii perfuzabile de glucoză ! (++ ml# în care se introduc 1- fiole de 9aț  maAoritateapacien ilor ț   necesită +,-1, mg 9a elementar8gcorporă.n scop miorela3ant iș   pentru reducerea

    an3ietă iiț  se poate folosi /iazepam 1+ mg >?. 'ipomagneziemia se poate corecta cu preparate %7(?agnerot, ?agne (sulfat de magneziu 1+! 1-2 file > lent#

    %entru tratamentul de lungă durată în tetania latentă se indică preparate cu administrare orală1-2 g calciuzi sub forma de calciu gluconic, clorură de calciu, lactat de calciu, carbonat de calciucitrat de calciu combinat cu preparate de vitamina / ergocalciferol (/2# sau colecalciferol (/*# în$ipoparatiroidism dozele necesare sunt de 2 +++-1++ +++ L>zi (4+ L>W1Xg#. 5c"iunea lor estefoarte lentă de aceea în maAoritatea cazurilor de $%& se preferă deriva"ii 1 alfa-$idro3ila"i cu ac"iunemai rapidă

    • calcitriolul (:ocaltrol +,-1 microgramezi#, metabolitul cel mai activ al vitaminei /, nu necesităactivare în organism, ac"ionează rapid şi are un timp de Q de 4- ore.

    • alfacalcidol (5lp$a /* +,-2 microgzi#, produs de sinteză ce suferă $idro3ilare în pozi"ia 2 la

    nivelul ficatului.• di$idrota$isterol (5.&. 1+, &ac$Estin +.2-2 mgzi# ec$ivalent cu 1 alfa $ido3ivitamina /, are o

    ac"iune rapidă, fiind eficient şi în insuficien"a renală. 5dministrarea acestor preparate necesită monitorizare periodică a calcemiei (trebuie să se

    men inăț   la limita inferioară a normalului# dar şi a calciuriei pentru evitarea instalării nefrocalcinozesau a $ipervitaminozei /. 6e poate asocia în acest scop un diuretic tiazidic, de e3emplu$idroclorotiazida 2-1++ mgzi. Decesarul de vitamină / poate varia cu sarcina sau administrareaunor medicamente (anticonvulsive de e3emplu#. Bste indicat tratamentul concomitent al altoafec"iuni endocrine.

    OSTEOPORO/A

    7steoporoza este cea mai frecventă afec"iune sistemică a osului. /efini"ia ei (Y'7, 1CC4#este afec"iune sistemică sc$eletală caracterizată prin masă osoasă scăzută şi deteriorărmicroar$itecturale ale "esutului osos, av)nd ca rezultat creşterea fragilită"ii osoase şi consecutivcreşterea riscului de fractură. %revalen"a osteoporozei creşte e3ponen"ial, odată cu v)rsta şi estemult mai frecvent înt)lnită la femei. 9omplica"ia ei este fractura (vertebrală, de şold, antebra"# riscuapari"iei unei fracturi osteoporotice în timpul vie"ii unei femei fiind de *+-4+!.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    12/22

    Etiopato!enie

    Modelarea osului este un proces prin care osul creşte în lungime şi în lă"ime şi esteresponsabilă de definirea şi men"inerea caracteristicilor morfologice ale osului în perioada decreştere.

    Remodelarea osului este un proces care devine dominant după ce osul şi-a înc$eiat creşterea în lungime. Bste un proces continuu ce se desfăşoară pe perioada întregii vie"i, prin care "esutul osos

    este permanent reînnoit. %rin acest proces se realizează repararea microleziunilor sc$eletaleadaptarea osului la sc$imbările for"elor care ac"ionează asupra lui precum şi îndeplinirea rolului săude rezervor mineral (în men"inerea nivelului normal al calciului seric în ciuda fluctua"iilor legate dedietă sau de rata de creştere osoasă#.

    %rocesul de remodelare osoasă cuprinde * faze care se succed• :esorb"ia osoasă începe cu activarea precursorilor osteoclastului (provin din celulele

    stem $ematopoetice ce dau na tere i monocitelor sau macrofagelor# urmatăș ș   demigrarea lor la nivelul suprafe"ei osoase care trebuie să fie resorbită. %reosteoclastelese vor transforma apoi în osteoclaste (79#, celule gigante, multinucleate.7dată ce resorb"ia este completă (apro3imativ 2 săptăm)ni# osteoclastele suferă unproces de apoptoză, proces care dă semnalul următoarei etape, de formare osoasă.

    /iferen ierea 79 este dependentă de factori de cre tere sau cito8ineț ș   (?-96;macrop$age colonE stimulating factor produs de 70-, &D;#.

    • ;ormarea osoasă debutează cu atragerea precursorilor osteoblastelor (celule de originemezenc$imală# spre zona unde a avut loc resorb"ia şi diferen"ierea lor în osteoblasteactive. 7steoblastele (7

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    13/22

    o -osteoporoza Auvenilă, forma mai rară care se manifestă în copilărie.• Oteopo$o%a ec'n+a$0 este cauzată sau e3acerbată de anumite afec"iuni sau de o

    anumită medica"ie. 9auzele secundare sunt înt)lnite mai ales la femeile înpremenopauză şi la bărba"ii cu osteoporoză, cu o prevalen"ă pentru bărba"i mai marede +-+!. %e de altă parte mai mult de *+! dintre femeile în postmenopauză cuosteoporoză prezintă asociat o serie de factori secundari care au contribuit la pierdereade masă osoasă.

    7steoporoza primară apare ca urmare a trei factori• dezec$ilibru în cadrul procesului de remodelare osoasă (scăderea formării, creşterea

    resorb"iei osoase# cu pierdere e3cesivă de substan"ă osoasă care apare în modfiziologic datorită deficitului de B2 la femeile în menopauză

    • factori lega"i de înaintarea în v)rstă (scăderea vitaminei /, scăderea absorb"ieintestinale a calciului, o dietă mai săracă în calciu, vitamina /, proteine, scădereaactivită"ii fizice etc.#

    • lipsa atingerii ma3imului sau v)rfului de masă osoasă optim (Ipea8 bone massI#. )rfude masă osoasă (pea8 bone mass, %

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    14/22

     5gonişi şi antagonişti de Gn:' 5ntiacizi cu con"inut de aluminiu

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    15/22

    -in$ibarea activită"ii osteoblastelor şi consecutiv in$ibarea formării de oseină şi fibre decolagen (matricea organică a osului# şi creşterea resorb"iei osoase prin creşterea numărului şactivită"ii osteoclastelor. 7sul trabecular este mai puternic afectat dec)t cel cortical.

    -influen"area metabolismului proteic în sensul scăderii sintezei proteice (efect antianabolizantcu scăderea concomitentă a masei şi a for"ei musculare, scăderea activită"ii fizice care creşte şi mamult rata resorb"iei osoase.

    -in$ibarea secre"iei de gonadotropine şi implicit de $ormoni se3uali feminini şi masculini cuconsecin"ele ce decurg asupra osului.

    -scăderea secre"iei de calcitonină şi de G'. 5dministrarea e3ogenă de prednison în doze zilnice de cel pu"in mg timp de -12 luni poate

    să ducă la apari"ia osteoporozei. /acă $ipercortizolismului endogen sau e3ogen se mai adaugă şi al"factori favorizan"i ai osteoporozei, intensitatea pierderii de masă osoasă este mult mai mareosteoporoza instal)ndu-se mult mai repede sub o formă mai severă.

    Osteoporoza n hipertiroidii 'ipertiroidia determină un turnover osos crescut şi o uşoară $ipercalcemie. 5t)t formarea c)

    şi resorb"ia ososasă sunt de obicei crescute. ?en"inerea unei stări de $ipertiroidie prelungite, maales la femeile în menopauză, accelerează pierderea de masă osoasă şi poate agrava o osteoporozădeAa e3istentă. /e asemenea o supradozare a tratamentului cu $ormoni tiroidieni în $ipotiroidie ma

    ales la persoanele v)rstnice sau administrarea de doze mari de $ormoni tiroidieni în cancereletiroidiene, pot să conducă la apari"ia osteoporozei.

    Osteoporoza n alte afec!iuni endocrine'iperprolactinemia reprezintă un factor de risc pentru osteoporoză prin intermediu

    $ipogonadismului pe care îl creează. B3istă studii care sugerează un efect negativ direct a$iperprolactinemiei asupra osului, independent de prezen"a $ipogonadismului.

    /iabetul za$arat tip > induce o scădere a masei osoase şi creşte riscul de fractură prin mamulte mecanisme deficitul de insulină reduce formarea osoasă prin scăderea sintezei de colagen decătre osteoblaste, produce $ipercalciurie şi scade reabsorb"ia tubulară a fosfa"ilor.

    /eficitul de G' şi de >G;1 la adul"i reprezintă factori de risc pentru osteoporoză posibil prin

    scăderea efectului anabolic al G'-ului asupra osteoblastelor (reducerea sintezei de colagen#.

    Osteoporoza n cadrul altor afec!iuni 7 serie de afec"iuni neoplazice $ematopoietice (plasmocitomul, mastocitoza sistemică

    limfomul non-'odg8in# influen"ează negativ at)t osul trabecular c)t şi cel cortical conduc)nd laapari"ia unei osteoporoze manifeste.

     5fec"iunile gastrointestinale cum sunt gastrectomia, intoleran"a la produsele lactate şi laptepot determina afectarea osului prin scăderea absorb"iei calciului şi a vitaminei /. /e asemenea încirozele biliare primare poate să apară o osteoporoză cu turnover osos scăzut.

    7steoporoza apare şi în cursul tratamentelor cronice cu anumite medicamente. 'eparinastimulează resorb"ia ososasă şi in$ibă formarea osoasă cauz)nd astfel osteoporoză. &ratamentu

    cronic cu anticonvulsivante (;enobarbital, ;enitoin, barbiturice şi 9arbamazepin# conduce laosteoporoză prin scăderea disponibilită"ii 2 (7'# vitaminei /*. 5gen"ii imunosupresivi caciclosporina sunt asocia"i cu pierderea de masă osoasă. 5nalogii de Gn:', care scad produc"ia de$ormoni se3uali şi in$ibitorii de aromatază, care bloc$ează formarea de estrogeni din androgeni,conduc şi ei la osteoporoză. 7meprazolul, prin in$ibarea absor iei carbonatului de 9a, poateț  promova$ipocalcemie i osteoporoză dacă este administrat timpș  îndelungat.

    7steoporoza apare şi în cadrul unor afec"iuni genetice ($omocistinuria, sindromul B$lers-/anlos, sindromul ?arfan, sindromul ?en8es# care se caracterizează prin defecte genetice careimplică sinteza de colagen.

    B3istă o asociere între apari"ia osteoporozei şi alcoolism. 5buzul de alcool conduce lamalabsorb"ia de calciu şi vitamina / prin efect direct dar şi prin afectarea secundară $epatică şi

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    16/22

    pancreatică. 5lterarea func"iei $epatice induce dereglări ale ale metabolismului vitaminei /. 0aalcoolici func"ia gonadală este afectată cu deficit de testosteron la bărba"i. 5lcoolul e3ercită un efecdirect, deprimant al func"iei osteoblastelor.

    7steoporoza poate să apară sau să se agraveze în cursul imobilizării prelungite din cadrulanumitor boli artrite, spondilită anc$ilopoetică, poliartrită reumatoidă etc.

    Mani2et0$i clinice

    7steoporoza nu se manifestă clinic p)nă la apari ia unei fracturi. /urerile difuze sauț  localizatela nivelul sc$eletului dar mai ales la nivelul coloanei vertebrale sunt mai frecvente în osteomalacie.

    Ln element de bază al tabloului clinic al pacientului cu osteoporoză este prezen"a fracturiosteoporotice, de fragilitate sau patologice care apare în urma unor traume sau eforturi minore(strănut, aplecare, ridicarea unui obiect#. 9u toate că pacien"ii cu osteoporoză pot să sufere fracturi laorice nivel al sc$eletului, e3istă zone predilecte pentru fracturile osteoporotice zona distală aradiusului (fractura 9olles#, vertebre şi colul femural. ;racturile vertebrale la unul sau mai multe niveleconduc în timp la scădere în înăl"ime şi la apari"ia cifozei dorsale şi lordozei cervicale cu tulburărrespiratorii şi simptome gastrointestinale prin compresie la nivelul toracelui şi abdomenului. ;racturade col femural reprezintă cea mai importantă cauză de mortalitate şi morbiditate la persoanele pesteM ani. ;actorii de risc în apari"ia fracturilor osteoporotice se împart în factori neinfluen"abili şi factor

    care pot fi influen"a"i.

    Ta#el'l 7. Facto$ii +e $ic 9n 2$act'$ile oteopo$oticeFacto$i nein2l'en*a#ili Facto$i ca$e pot 2i in2l'en*a*i

    •  5ntecedente personale defractură

    •  5ntecedente de fractură la o rudă degradul unu

    • :asa caucaziană• )rsta înaintată• 6e3ul feminin• /emen"a

    • ;umatul• 9onstitu"ia $ipostenică (K1-2+

    8gm2#• /eficit estrogenic (menopauză

    precoce, ovarectomie bilateralăamenoree premenopauzală#

    • /ietă cu con"inut scăzut de calciu•  5lcoolismul•  5ctivitate fizică redusă

     n cadrul anamnezei pacien"ilor cu suspiciune de osteoporoză se va urmări prezen aț  următoareloraspecte

    • antecedente $eredocolaterale de osteoporoză,• dieta redusă în calciu şi vitamina /,• interven"ii sau afec"iuni ale tractului digestiv (gastrectomie, rezec"ie de colon, boala 9ro$n,

    colită ulceroasă, pancreatită#, tulburări de scaun (diaree#,• indicii cu privire la un $ipogonadism temporar sau persistent (amenoree primară sau

    secundară, durată#,• activitate fizică (practicarea unui sport, c)nd, durata#, imobilizarea,• tratamente cu medicamente care afectează masa osoasă (glucocorticoizi, antiepileptice,

    $eparină#.

     n cadrul e3aminării fizice se urmăreşte depistarea unor indicii legate de e3isten"a uneiosteoporoze secundare

    • $ipogonadism (e3. testicule mici în sdr. Vlinefelter#,• subnutri"ie, malabsorb"ie, (cicatrici la nivelul abdomenului#,• insuficien"ă renală, afec"iune malignă,• endocrinopatie ($ipercortizolism, $iperparatiroidism, $ipertiroidie#,

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    17/22

    • $ipotrofie musculară,• osteogeneză imperfectă (sclere albastre#.

    In6eti!a*ii pa$aclinice i +eș  la#o$ato$ 

    • :adiografia osoasă conven"ională este pu"in sensibilă în diagnosticarea osteoporozei fărăfracturi dar este utilă în diagnosticarea fracturilor de fragilitate at)t la nivelul membrelorsuperioare şi inferioare dar mai ales la nivelul vertebrelor. &asarea vertebrelor cu deformarealor (formă biconcavă, cuneiformă, fractură prin compresiune-tasare# este un semn radiologicde fractură osteoporotică de fragilitate.

    • &omografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale este o metodă sensibilă îndiagnosticul ini"ial al osteoporozei dar nu este utilă pentru evaluări repetate datorită costuluiridicat şi dozelor mari de radia"ii. &omografia microcomputerizată permite vizualizareatridimensională a regiunii osoase investigate.

    • Lltrasonografia cantitativă (JL6# la nivelul calcaneului sau radiusului (e3tremitatea distală#apro3imează densitatea minerală osoasă (/?7# prin evaluarea diferen ei de atenuareț   latrecerea prin os a intensită ii a două fascicule de L6 de lungimi de undă diferite. :olulț   acestemetode în diagnosticul osteoporozei şi în urmărirea tratamentului antiresorbtiv este

    controversat deoarece metoda ultrasonică nu are precizia /BS5 în evaluarea densită"iosoase dar poate fi folosită ca metodă de screening.•  5bsorb"iometrie cu raze S de energie duală (/BS5, dual-energE 3-raE absorptiometrE# la

    nivelul coloanei vertebrale şi a şoldului este singura metodă validată în diagnosticuosteoporozei şi a riscului de fractură. /iferen a de atenuare a două fasciculeț   fotonice(generate de o sursă de raze S#, av)nd nivele de energie diferită, atunci c)nd trec prin aria deinteres, permite cuantificarea /?7 pe unitate de suprafa a (gcmț 2#. /BS5 evalueazădensitatea osoasă a unui pacient care este comparată cu valoarea medie statistică a densită"iiosoase a unei popula"ii de tineri sănătoşi de acelaşi se3 iș  rasă. :ezultatul este e3primat subforma scorului & care reprezintă diferen"a dintre valoarea efectiv măsurată şi valoarea dereferin"ă din cadrul popula"iei aleasă ca martor e3primată în devia ii standard (/6#.ț   /upă7?6, în func"ie de scorul &, densitatea minerală osoasă (/?7# poate fi apreciată astfel

    -normală scor & între =1 şi -1 /6,-osteopenie scor & între -1 şi -2,4C /6,-osteoporoza scor & mai mic sau egal cu -2, /6,-osteoporoza severă scor & mai mic de -2, şi una sau mai multe fracturi de fragilitate.

    6corul T se ob ineț  prin compararea /?7 a unui individ cu /?7 medie pentru aceia iș  v)rstă,rasă i se3 @ se utilizează la copii, în suspiciunea de 7%ș  Auvenilă.

    &o"i pacien"ii cu osteoporoză trebuie să fie investiga"i prin analize de rutină dar şi prin analize delaborator specifice în direc"ia elucidării etiologiei unei osteoporoze secundare. 5nalize de rutină delaborator

    • 'emogramă,•  5nalize de bioc$imie calciu ionic iș  total, fosfor, proteine totale, albumină, fosfatază alcalină

    enzime $epatice, creatinină, electroli"i,• 9alciu şi fosfor urinar.

     5nalize de laborator specifice unor afec"iuni.• &6',• &estosteron la bărba"i,• Bstradiol, ;6', 0' la unele femei,• %&',• ?etaboli"ii vitaminei /,• 6', electroforeza proteinelor serice i urinare pentruș  mielom.

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    18/22

    :ata formării şi resorb"iei osoase poate fi evaluată prin măsurarea anumitor mar8eri moleculari aturnoverului osos (enzime osteoblastice şi osteoclastice, fragmente de matrice osoasă e3cretate înurină#. 5ceştia se împart în 2 categorii

    • mar8eri ai formării osoase• mar8eri ai resorb"iei osoase

    Ta#el'l 8. Ma$che$i #iochimici ai t'$no6e$'l'i oo.Fo$ma$e ooa0 Reo$#*ie ooa0

    ;osfataza alcalină serică specific osoasă (deorigine osteoblastică#

    7steocalcina serică (compus al matricei osoasesintetizat de osteoblaste#

    %ropeptidele serice ale procolagenului uman detip > (%>D%, %>9%#

    %iridinolinele, deo3ipiridinolinele ştelopeptidele serice ale colagenului detip > (9&S, D&S, >9&%#

    %iridinolinele, deo3ipiridinolinele ştelopeptidele urinare ale colagenului detip > (D-telopeptid cross-laps, D&S şi 9-telopeptid cross-laps, 9&S#

    9alciuria, $idro3iprolina urinară

     5plica"iile practice ale marc$erilor bioc$imici• Bvaluarea turnoverului osos şi a pierderii osoase,• Bvaluarea riscului de fractură,• Bvaluarea pe timp scurt a efectului tratamentului,•  mbunătă"irea complian"ei la tratamentul medicamentos.

    Dia!notic'l +i2e$en*ial

    6e face în primul r)nd între forma idiopatică, primară, a osteoporozei şi cea secundară. 5lteafec iuni osoase ce trebuie luate înț  discu ieț

    • osteopatii apărute în boli digestive, renale, reumatologice, ereditare,• ra$itismul la copii respectiv osteomalacia la adult, afec"iuni determinate de lipsa de vitamină /

    şi care implică numai scăderea componentei minerale a osului şi nu a masei osoase,• tumorile osoase primare sau metastazele osoase,• osteomielita,• boala %aget (osteita deformantă# care este o afec"iune sc$eletală localizată caracterizată

    printr-o stimulare anormală a remodelării osoase. 6e caracterizează prin îngroşarea oaselor(calotă, oase lungi#, facies leonin, dureri osoase localizate, deformări ale oaselor (picioarecurbate#,

    • sindromul ?c9une-5lbrig$t (displazia osoasă poliostotică#.

    T$atament'l

    Bstimarea riscului de fractură se poate face folosind metoda de calcul ;:5S disponibilă online($ttpFFF.s$ef.ac.u8;:5Stool.# &o i pacien ii trebuie educa i adecvat pentru reducereaț ț ț   impactulufactorilor de risc modificabili pentru fractura osteoporotică. ?ăsurile profilactice constau din

    •  5ctivitatea fizică regulată creşte /?7 la nivelul vertebrelor la femeile în menopauză, îmbunătă"eşte mobilitatea şi creşte calitatea vie"ii.

    • :enun area laț  fumat.• %urtarea de protectoare e3terne de şold de către persoanele în v)rstă s-a demonstrat utilă în

    preven"ia fracturilor de col femural.

    http://www.shef.ac.uk/FRAX/toolhttp://www.shef.ac.uk/FRAX/tool

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    19/22

    • %revenirea căderilor la persoanele peste ani (prin suplimentare de vitamina /, tratamentuadecvat al afec"iunilor cardio-vasculare, tulburărilor de ec$ilibru, tulburărilor de vedereevitarea sedativelor etc# reduce rata de fracturi osteoporotice.

    • /ietă bogată în calciu, vitamina / şi proteine. 7dată cu înaintarea în v)rstă, la niveluorganismului au loc o serie de modificări care contribuie la dezvoltarea unei balan"e negative

     în metabolismul calciului. /e aceea la femeile în postmenopauză şi în general la persoanelepeste ani este nevoie de o suplimentare a dietei în calciu care va contribui la men"inereamasei osoase. ;ără o suplimentare adecvată şi a vitaminei / din surse e3ogene sau cutanatemetabolismul calciului va fi dereglat duc)nd la accelerarea pierderii de masă osoasă%roduc"ia endogenă de vitamina / depinde de durata e3punerii la soare, func"ionarea normalăa rinic$ilor şi ficatului. %rin alimente se asigură numai o cantitate mică de vitamina / (ouă,lapte, peşte gras# din necesarul zilnic. Decesarul de calciu şi vitamina / la persoanele înv)rstă şi la femeile în postmenopauză este de 1+++-1++ mgzi calciu şi 4++-++ L>zvitamina / (variază în func"ie de "ară#. &ratamentul cu calciu şi vitamina / este folosit at)t înpreven"ia c)t şi în tratamentul osteoporozei c)nd se asociază medica"iei antiresorbtive/eficien"ele proteice nutri"ionale Aoacă un rol semnificativ în apari"ia şi agravarea osteoporozela v)rstnici şi în creşterea riscului de fractură. /e aceea o dietă bogată în proteine esteindicată persoanelor în v)rstă şi mai ales celor care prezintă deAa osteoporoză manifestă.

    ?odalită"ile de tratament medicamentos sunt variate• &ratament antiresorbtiv

    -tratamentul de substitu"ie $ormonală (':.-6B:? (selective estrogen receptor modulators, modulatori selectivi ai receptorilorestrogenici# @ ralo3ifen.-bifosfona"ialendronat, risendronat, ibandronat, zolendronat.-tibolone @ steroid sintetic, cu efecte slabe estrogenice, androgenice iș  progesteronice,folosit rar datorită riscului crescut de 59.-calcitonina.

    • &ratament anabolic (stimulatori ai formării osoase#-parat$ormonul (%&'#.-deriva"ii de flor (nu se mai folosesc#.-steroizii anabolizan"i.

    • &ratamentul cu agen"i cu ac"iune dublă, antiresorbtivă şi anabolică-ranelatul de stron"iu.

    • &ratamente noi, cu mecanisme noi de ac"iune

    1. T$atament'l +e '#tit'*ie ho$monal0 &RT3ho$mon $eplacement the$ap=-&ratamentul de substitu"ie cu estrogeni sau estro-progestative a reprezentat terapia cea ma

    utilizată pe scară largă timp mai multe decenii. Bstrogenii influen"ează at)t metabolismul osos c)tşi cel al calciului, osteoblastele şi osteoclastele con"in)nd receptori pentru estrogeni. Bstrogeniscad turnoverul osos (îl men"in la nivelul de premenopauză# şi men"in rela"ia optimă dintreformarea şi resorb"ia osoasă. Bi men"in balan"a de calciu prin efectul e3ercitat asuprametabolismului calciului e3trasc$eletal cresc absorb"ia intestinală de calciu probabil princreşterea sensibilită"ii intestinale la ac"iunea vitaminei /, cresc reabsorb"ia tubulară la nivel renaa calciului.

     5dministrarea ':& în menopauză previne pierderea de masă osoasă. 9u toate acesteastudiile au demonstrat că la 1+ ani după întreruperea tratamentului, densitatea osoasă şi riscul defractură sunt similare cu cele ale femeilor care nu au folosit acest tratament. 6uplimentarea decalciu poten"ează efectul estrogenilor asupra masei osoase. 5lte efecte benefice în menopauză a':& sunt reducerea valurilor de căldură, a inciden"ei infec"iilor urinare, scăderea riscului decancer de colon, prevenirea dislipidemiei şi aterosclerozei cu posibila prevenire a apari"iei bolilor

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    20/22

    cardiovasculare. Bfectele favorabile ale estrogenilor asupra aparatului cardiovascular se poob"ine numai dacă tratametul se ini"iază imediat după menopauză, între +- ani, c)nd endoteliuvascular este încă intact şi nu prezintă plăci de aterom (în cadrul ferestrei de oportunitate# dateleclinice însă sunt contradictorii. n mod cert, tratamentul cu estrogeni este contraindicat la femeilecu peste 1+ ani de menopauză deoarece cresc riscul de complica"ii tromboembolice prinmobilizarea plăcii de aterom. ':& nu se mai folose teș   în preven iaț   primară sau secundară aafec iunilor cardiovasculareț  RR

    ':& s-a asociat cu apari iaț   unor complica"ii grave care au fost demonstrate într-o serie de

    studii interna"ionale vaste (Y'>#, pe zeci de mii de femei în postmenopauză, studii care au fos întrerupte mai devreme datorită acestor complica"ii. 5ceste complica"ii sunt

    -agravarea afec"iunilor cardiovasculare (coronare#,-complica"ii tromboembolice cu accidente vasculare,-creşte riscul de cancer mamar,-creşte riscul de cancer endometrial .

    9ontraindica"iile ':&-afec"iunile cardiovasculare coronariene, '&5-$emoragiile genitale de etiologie necunoscută, $iperplazia endometrială-cancerul mamar, antecedentele $eredocolaterale de carcinom mamar -afec"iuni vasculare periferice (varice, tromboflebite#

    -boli $epatice active-orice tip de cancer estrogeno-dependent&ratamentul cu estrogeni sau estroprogestative se indică numai după o evaluare clinică ş

    paraclinică amănun"ită a pacientei (e3amen ginecologic, mamografie, ecografie mamară, e3amenangiologic etc.# iar în timpul tratamentului se impun controale periodice amănun"ite de cel pu"in 2ori pe an. n ':& se folosesc mai multe tipuri de estrogeni. /ozele ec$ivalente de estrogeni sun1 mgzi 1M[-estradiolul valerat micronizat %7 W +,2 mgzi estrogeni conAuga"i %7 W -1+ Xgetinil estradiol %7 W + Xg 1M[-estradiolul valerat administrat transdermal. %reparatele noi con ințdoze reduse de estrogeni. 0a femeile ne$isterectomizate se utilizează i un preparatș   deprogesteron administrat ciclic (-1+ mg ?edro3iprogesteron acetat pentru 1+-14 zile lunar# saucontinuu (2, mg ?edro3iprogesteron acetat zilnic#. 6e pot folosi si preparate progestative ma

    noi /rospirenona, cu efect antiandrogenic i antimineralocorticoid în doze de +,-2 mg.ș   B3emplede combina"ii estro-progestative ciclice-&rise\uens, continuu-;emoston conti, transdermal-Bstracomb.

    2. T$atament'l c' SERM mo+'lato$i electi6i ai $ecepto$ilo$ et$o!enici-%reparatul care se foloseşte în practica curentă este ralo3ifenul (Bvista#. 6B:?s mimează

    efectul estrogenilor în anumite "esuturi (oase# şi au efecte antiestrogenice în alte "esutur(endometru, glanda mamară#. :alo3ifenul scade turnoverul osos şi previne pierderea de masăosoasă scăz)nd inciden"a fracturilor vertebrale dar nu are nici un efect asupra fracturilononvertebrale. 5lte efecte ale ralo3ifenului scade nivelul colesterolului şi 0/0 colesterolului dar numodifică trigliceridele şi '/0 colesterolul serice, reduce riscul de apari"ie de noi tumori maligne

    mamare, nu produce $iperplazie sau s)ngerări endometriale. n fazele de început ale menopauzenu este o alternativă a ':& mai ales la femeile cu simptome severe de valuri de căldură pe carele e3acerbează. 9re te totodată riscul de accidente trombembolice. 6e administrează în dozeș  de+ mgzi per os. 5lte preparate din acest grup (basedo3ifene, lasofo3ifene şi arzo3ifene# sunt încurs de cercetare în studii clinice.

    3. T$atament'l c' #i2o2ona*i

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    21/22

    -se leagă de cristalele de $idro3iapatită la nivelul suprafe"elor de resorb"ie osoasăactivă, sub osteoclaste, in$ib)nd resorb"ia osoasă osteoclastică,

    -reduc activitatea osteoclastelor,-reduc activarea osteoclastelor (in$ibă recrutarea şi diferen"ierea precursorilor#,-accelerează apoptoza osteoclastelor.

    sau ++ L> (;osavance# este de asemeneadisponibil. Bfectul de reducere a riscului de fractură al alendronatului a fost demonstrat at)t lanivel vertebral c)t şi la nivelul şoldului. :eac"ii adverse

    -digestive (esofagită, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale#,-osteonecroza de os ma3ilarmandibular,-$ipocalcemie,-dureri musculo-sc$eletale.

    9ontraindica"ii-anomalii esofagiene (care înt)rzie tranzitul esofagian#-$ipersensibilitate la alendronat-ulcer gastric-$ipocalcemie necorectată-insuficien"ă renală

    Risendronatul ($ctonel, Risendros etc.) este folosit în osteoporoza postmenopauzalăosteoporoza glucocorticoid-indusă la femei şi bărba"i. 6e administrează în doze de * mg pesăptăm)nă respect)nd aceeaşi modalitate de administrare ca la alendronat. Bfectul antifracturăvertebrală şi la nivelul şoldului a fost demonstrat şi la acest preparat. Bfectele adverse şcontraindica"iile sunt aceleaşi ca la alendronat.

    &"andronatul ('onia) este folosit în tratamentul osteoporozei postmenopauzale. 6eadministrează fie per os în doze de 1+ mg pe lună sau sub formă de inAec"ie intravenoasă îndoză de * mg i.v. la * luni. ?odalitatea de administrare a preparatului per os este aceeaşi ca laceilal"i doi bifosfona"i prezenta"i, efectul antifractură a fost demonstrat în principal la nivevertebral. :eac"iile adverse şi contraindica"iile sunt aceleaşi ca la cei doi bifosfona"i aminti"anterior.

    olendronatul ($clastra) este cel mai nou bifosfonat apărut în tratamentul osteoporozei. 6eadministrează i.v. în doză de mg pe an.

    4. T$atament'l c' calcitonin09alcitonina este un $ormon polipeptidic care in$ibă resorb"ia osoasă şi are proprietă"

    analgezice. n practica curentă se folosesc preparatele de calcitonină ob"inută din peştteleosteeni (ang$ilă, somon# deoarece este de +-1++ ori mai potentă dec)t cea de la mamifereBfectul antifractură a fost demonstrat numai la nivel vertebral. 6e administrează at)t parenterac)t şi sub formă de spraE nazal în doze de 2++ L> la 1-2 zile.

    5. T$atament'l ana#olic c' pa$atho$mon-'iperparatiroidismul secundar rezultat în urma scăderii absorb"iei de calciu şi a creşteri

    concomitente a resorb"iei osoase este considerat a fi determinantul maAor al fracturilor la v)rstnici9u toate acestea, o serie de e3perimente au demonstrat ca %&'-ul poate să aibă şi efecteanabolice puternice asupra oaselor atunci c)nd el este administrat intermitent şi în doze care săcreeze concentra"ii serice mari (spre deosebire de concentra"iile serice moderat crescute dar în

  • 8/20/2019 Capitolul 3 Patologia Paratiroidelor Si Osteoporoza

    22/22

    secre"ie continuă a %&' cum se înt)mplă în $iperparatiroidismul uman#. &eriparatida estepreparatul care con"ine numai prima parte (aminoacizii 1-*4# din structura polipeptidică aparat$ormonului (care con"ine 4 aminoacizi#. Bl are un efect puternic anabolic asupra osului şeste folosit în formele avansate ale osteoporozei sau în ineficien"a sau intoleran"a la terapiileanterioare. ?ai nou se utilizează şi molecula întreagă de %&' (1-4#. /atorită apari"ieosteosarcomului în e3perien"ele cu şobolani trata"i cu doze foarte mari de %&', s-a limitat duratatratamentului la 1 luni (în Lniunea Buropeană# sau 24 luni (L65#. 5t)t teriparatida c)t şi r$%&'1-4 se administrează zilnic sub formă de inAec"ie subcutanată.

    6. T$atament'l c' $anelat +e t$on*i'?ecanismul de ac"iune al ranelatului de stron"iu implică un efect dublu reducerea moderată a

    resorb"iei osoase (prin scăderea diferen"ierii pre-osteoclastelor în osteoclaste şi in$ibareaactivită"ii resorbtive a osteoclastelor# şi men"inerea sau creşterea moderată a formării osoase (princreşterea replicării pre-osteoblastelor în osteoblaste duc)nd la creşterea sintezei matriceosoase#. 6e administrează per os sub forma preparatului 7sseor, în doze de 2 g pe zi. Bsteindicat în tratamentul osteoporozei de menopauză, put)nd fi folosit i la femeile la careș  bifosfona"isunt contraindica"i (ulcere, eroziuni, stricturi esofagiene, ulcere gastrice# sau care au răspunsnesatisfăcător la bifosfona"i după 1 an de tratament. Bste un medicament eficent i bineș   toleratrar poate determina, ca reac ii adverse diaree sau apari iaț ț  ame elilor.ț

    7. T$atament'l c' a!en*i noi antioteopo$otici• /enosumab este un anticorp monoclonal uman (>gG2# care are o afinitate crescută pentru

    :5DV-ligantul uman bloc)nd legarea :5DV la :5DV-ligant av)nd drept consecin"ă blocareadiferen"ierii preosteoclastelor în osteoclaste şi a activită"ii celor din urmă. %rin urmare in$ibăresorb ia osoasă, cresc densitatea mineral osoasă similar bifosfona iilor i reduc risculț ț ș   defractură. 6e administrează sub forma de inAec iiț  s.c. în doze de + mg la luni. %recau iiț  sunnecesare în caz de $ipocalcemie, care trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

    •  5ntagoni tiiș   receptorului de calciu, se administrează oral iș   provoacă cre teriș   tranzitorii alesecre iei de %&'ț  endogen

    •  5ntagoni tii integrinelor Z, ] bloc$ează fi3area osteoclastelor de suprafa a deș ț   resorb iețosoasă, împiedic)nd pierderea de masă osoasă.

    • >n$ibitorii catepsinei V pot încetinii procesul de liză colagenică osoasă.• >n$ibitorii sclerostinei promovează formarea osoasă.

    Lrmărirea eficacită"ii tratamentului antiosteoporotic se realizează periodic (după *--12 luniprin e3amen clinic (efecte adverse, noi fracturi#, investiga"ii de laborator viz)nd remodelareaosoasă (marc$erii de resorb"ie şi de formare osoasă# şi determinarea densită"ii minerale osoaseprin /BS5 la 1-2 ani de tratament.


Top Related