Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ

Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon

Coordonator științific,

Conf. Univ. Vlad Constatin

Indrumator,

Dr. Cristian Balalau

Absolvent

Elena-Dana Oprea

2015

Cuprins

PARTE GENERALA

CAPITOLUL I COLONUL – NOTIUNI GENERALE

1.1 Notiuni de anatomie descriptiva si topografica

Colonul este partea intestinului gros cuprinsa intre ces si rect. El se intinde de la valva ileocecala

din fosa iliaca dreapta, pana in dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continua cu

rectul. In traiectul sau, el

inconjoara ansele jejunale si

ileale, formand cadrul colic,

caruia i se disting patru parti:

colon ascendant, transvers,

descendent si sigmoid. Dintre

acestea colonul ascendant si

descendent sunt secundar

retroperitoneale, fiind fixate de

peretele posterior al cavitatii

abdominale prin fascia de

coalescenta Toldt. Colonul

transvers si sigmoid sunt

mobile in cavitatea peritoneala, deoarece si-au pastrat mezoul, respective mezocolonul transvers

si mezocolonul sigmoid. Prin acestea trec vasele sanguine, limfatice si nervii colonului transvers

si sigmoid. [5]

Figura I. 1 Anatomia chirurgicala a colonului

Colonul ascendent

Este partea colonului drept care se intinde de la valva ilceocecala pana la flexura colica dreapta,

situata sub ficat de unde incepe colonul transvers.Lungimea variaza in medie intre 12-15 cm, cu

variatii intre 4-24 cm.

Raporturi: Initial este intraperitoneal apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului,

devenind retroperitoneal. Prin intermediul fasciei de coalescenta Toldt el se aseaza pe m. iliac,

m. patrat lombar si fata anterioara a rinichiului. Anterior, medial si lateral este acoperit de

peritoneul parietal, prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, omentul

mare si prin acesta, cu peretele anterior al abdomenului.

Medial si posterior vine in raport cu m. psoas si partea descendenta a duodenului. Lateral se afla

in santul paracolic drept, care se intinde din fosa iliaca dreapta pana la ligamentul freno-colic

drept.

La suprafata colonului ascendant se observa haustrele si teniile, tenia libera fiind anterior, tenia

mezocolica postero-medial si tenia omentala postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai putin

dense si nepediculate, in comparatie cu colonel descendent.

Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonel ascendant corespunde flancului drept al

peretelui abdominal.

Colonul transvers

Se intinde intre flexura colica dreapta (hepatica) si flexura colica stanga (lienala), avand o

lungime de 40-50 cm, o directie oblica si putin ascendenta, in traiectul dintre cele doua flexure

formand o ansa cu concavitatea superioara. Datorita fuziunii omentului mare cu mezocolonul

transvers, omentul mare ramane fixat la mezocolonul transvers, care participa la formarea bursei

omentale.

Raporturi. Flexura colica dreapta, retroperitoneala, vine in raport cu fata posterioara a rinichiului

drept, partea descendenta a duodenului si, partial cu capul pancreasului. Corespunde proiectiei la

nivelul T12-L1.

Flexura colica stanga, retroperitoneala, incruciseaza fata anterioara a rinichiului stang, in partea

ei superioara. Este situate mai sus si mai profound in hipocondru decat cea dreapta si corespunde

proiectiei la nivelul T11-T12, iar pe linia axilara coastelor 8 si 9. Intre cele doua flexure colonel

transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.

Radacina mezocolonului transvers dup ace incruciseaza o parte a fetei anterioare a capului

pancreasului, isi continua traiectul pana la rinichiul stang si splina. Mezocolonul este legat de

curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic. In partile laterale, prin doua plici

peritoneale, ligamentul freno-colic drept sis tang, flexurile colice se leaga de peretele lateral,

respective de diaphragm. Ligamentul freno-colic drept sustine marginea lobului ddrept hepatic,

iar cel stang splina. Uneori flexura colica dreapta poate fi legata de fata viscerala a ficatului prin

lig. hepato-colic, iar de vezicula biliara prin lig. cisto-colic. La nivelul colonului transvers, tenia

mezocolica este situate posterior sau postero-superior, tenia omentala anterior, iar tenia libera

inferior sau postero-inferior. Apendicele epiploice sunt numeroase, dar atasate pe un singur rand,

in lungul teniei libere.

Colonul descendent

Este mai lung, 25 cm, are calibru, mai mic si pozitie mai profunda in cavitatea abdominala, in

comparative cu colonel ascendant.

Se intinde de la flexura colica stanga pana la fosa iliaca stanga; limita sa inferioara corespunde

locului de unde incepe colonel sigmoid, respective zona unde colonel devine intraperitoneal, in

general la nivelul stramtorii superioare a pelvisului, unde trece m. psos si vasele iliace externe.

Este un organ retroperitoneal, intre el si peretele abdominal posterior se interpune fascia de

coalescenta Toldt.

Raporturi. Anterior vine in raport cu ansele intestinului subtire si omentul mare. Posterior, prin

intermediul fasciei Toldt, vine in raport cu diafragmul, marginea laterala a rinichiului stang, iar

mai jos coboara in spatiul dintre m.psoas si oatratul lombelor. In fosa iliaca stanga este in raport

cu m.iliac stang, m.psoas, cu vasele iliace comune si externe. Tot prin intermediul fasciei Toldt

are raporturi cu nervii si vasele subcostale, n.ilioinghinal, n.iliohipogastric, n.femuro-

cutanatlateral, n.femural, n.genitofemural, vasele lombare, vasele testiculare sau ovariene stangi

si nervii care le insotesc. Medial, vine in raport cu polul inferior al rinichiului stang, ansele

jejunale si ileale. Lateral, in santul paracolic stang, in partea superioara a acestuia, se gaseste

legamentul freno-colic stang. Inferior, ajunge in unghiul dintre fosa iliaca stanga si peretele

anterior al abdomenului.

Colonul sigmoid

Este mai lung, cca 40 cm, se intinde de la stramtoarea superioara a pelvisului si articulatia sacro-

iliaca stanga, pana la nivelul celei de-a 3-a vertebre sacrate, unde se continua cu rectul. Este

intraperitoneal, mobil prin mezocolonul sigmoid. Se deosebeste de restul colonului prin aceea ce

cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late (una anterioara si alta posterioara), prin

prezenta mai multor apendici epiploici, iar haustrele sunt mai sterse comparative cu restul

colonului.

Raporturi. Prima parte vine in raport cu pertele lateral stang al pelvisului si formatiunile de la

acest nivel, respective m.psoas, vasele iliace externe stangi, duetul deferent, n.obturator, ovarul

stang si trompa uterine. A doua portiune are directie transversala spre dreapta, fiind situate la

barbat in excavatia recto-vezicala si la femeie in excavatia recto-uterina. A trei parte are un

traiect posterior si catre linia mediana, continuandu-se cu rectul.

Mezosigmoidul are forma unui evantai. Radacina sa, cu o directie ascendenta si medisala si alta

verticala, descendenta si mediala, porneste de pe fata anterioara a psoasului, urca in lungul

vaselor iliace externe, dupa care incruciseaza mai intai vasele testiculare sau ovariene stangi si

apoi ureterul stang.In continuare, urca in lungul vaselor iliace comune stangi, pana la bifurcatia

aortei sau sub bifurcatie, unde isi schimba directia in unghi ascutit, devenind verticala si

medisala, pana la S3. Partea verticala a radacinii este numita radacina primara, deoarece

corespunde insertiei mezenterului primitive, iar cea ascendenta radacina secundara, deoarece se

formeaza in urma proceselor de coalescenta ale mezocolonului. La limita dintre partea

ascendenta sic ea verticala, pe fata postero-inferioara se gaseste recesul intersigmoidian, in

fundul caruia, se simte, prin palpare, ureterul stang. Intre foitele mezocolonului se afla tesut

conjunctivo-adipos, prin care trec vasele si nervii colonului sigmoid.

Vasele colonului

Arterele sunt ramuri din artera mezenterica superioara si inferioara.

Artera mezenterica superioara participa la irigatia colonului drept: artera ascendenta, ramura din

ileocolica, artera colica dreapta si artera colica medie.

Artera mezenterica inferioara participa la irigatia colonului stang prin: artera colica stanga si

arterele sigmoidiene (superioara, medie si inferioara)

Toate aceste artere se bifurca la 1-8 cm de colon, intr-o ramura ascendenta si alta descendenta si

se anastomozeaza intre ele, formand arcada marginala, descrisa de Drumond, paralela cu intreg

cadrul colic, din care iau

nastere vasele drepte care

patrund in pertele colic, din

care iau nastere vasele drepte

care patrund in peretele colic ,

primordiale ca importanta in

chirurgia colonului. In

mezocolonul transvers, intre

ramra stanga a arterei colice

medii si ramura dreapta sau

ascendenta a arterei colice

stangi se formeaza arcada

descrisa de Haller-Riolan, ea

fiind deci o anastomoza

intermezenterica. In

mezosigmoid se realizeaza o

anastomoza intre ramura descendenta a

arterei sigmoidiene inferioare (artera

sigmoida ima) si ramura terminala a

arterei mezenterice inferioare (artera

rectala superioara), anasomoza numita

classic punctul critic Sudeck.

Figura I.2 Vascularizatia arteriala a colonului

Venele insotesc arterele omonime, fiind in final afluenti ai venelor mezenterica superioara si

mezenterica inferioara, care participa impreuna cu vena splenica la formarea venei porte.

Limfaticele. Limfa dreneaza din

plexurile din peretele colic in plexul

subseros, apoi intr-un releu format din

ganglionii epiploici, continuandu-se

aproximativ succesiv cu gg. paracolici,

gg. mezocolici, gg. intermediari, gg.

mezenterici superiori si inferiori.

Nervii colonului

Inervatia autonoma a colonului este asigurata de fibrele eferente simpatico si parasimpatice.

Fibrele autonome preganglionare ajung in plexul celiac, mezenteric superior, mezenteric inferior,

de la simpaticul toracic T5-T11/12. Fibrele postganglionare simpatico, dupa sinapsa cu un

neuron in unul din plexurile amintite, ajung la colon prin plexurile periarteriale. Fibrele eferente

parasimpatice apartin vagului, ajungand prin trunchiul vagal anterior si posterior in plexul celiac.

Plexurile autonome, din peretele intestinal, sunt in numar de trei: subseros, mienteric, submucos.

Fibrele parasimpatice sunt excitomotorii si secretoare, iar cele simpatico au actiune inverse.

Figure I.3 Vascularizatia venoasa a colonului si a rectului

Figure I.4 Vascularizatia limfatica a colonului

Fibrele aferente, senzitive au protoneuronii in gg. spinali T0-T11, ajungand prin ramurile

comunicante si lantul simpatico latero-vertebral in plexurile autonome, de unde, cu arterele,

ajung la receptorii din peretele colonului (multe la corpusculii Vater-Pacini si peritoneu). [6]

1.2 Fiziologia colonului

Aproximativ 1500 mililitri de chim trec zilnic prin valva ileo-cecala in intestinul gros. Cea mai

mare parte a apei si electrolitilor continuti in chim sunt absorbiti in colon, ramanand doar 50

pana la 200 ml de lichid pentru a fi excretat in materiile fecale.

Cea mai mare parte a procesului de absorbtie din intestinul gros se produce in jumatatea

proximala a colonului, aceasta portiune capatand numele de “colon de absorbtie”, in timp ce

functia principala a colonului distal este de depozit si de aceea se numeste “colon de depozit”.

Absorbtia, secretia electrolitilor si a apei. Mucoasa intestinului gros, ca si acea a intestinului

subtire, are o mare capacitate de absorbtie activa a sodiului; gradientul de potential electric

transepitelial creat prin absorbtia sodiului determina de asemenea si absorbtia clorului. In plus, la

fel ca si in portiunea distala a intestinului subtire, mucoasa intestinului gros secreta activ ionii de

bicarbonat in timp ce absoarbe simultan o cantitate mica de ioni de clor in schimbul

bicarbonatului. Bicarbonatul ajuta la netralizarea prodisilor finali acizi rezultati din actiunea

bacteriilor din colon.

Absorbtia ionilor de sodiu si clor creeaza si un gradient osmotic transepitelial al mucoasei

intestinului gros care la randul sau produce absorbtia apei.

Actiunea bacteriilor din colon. Numeroase bacterii, in special bacilli coliformi, sunt prezente in

colonul de absorbtie. Substantele formate ca rezultat al activitatii bacteriene sunt vitamina K si

vitamina B12 si diverse gaze care contribuie la flatulenta din colon. Vitamina K are o importanta

deosebita deoarece cantitatea de vitamina provenita din alimente este in mod normal insuficienta

pentru a mentine normala coagularea sangelui,

Compozitia materiilor fecale. In mod normal materiile fecale contin trei sferturi apa si un sfert

substanta solida compusa din aproximativ 30% materie anorganica, 2-3% proteine, 30% alimente

brute nedigerate, asa cum sunt pigmentii biliari si celule epiteliale descuamate.

Culoarea marona a materiilor fecale este datorita stercobilinei si urobilinei care sunt derivati ai

bilirubinei. Mirosul este datorat, in principal, substantelor rezultate sub actiunea bacteriilor.

Produsii mirositori include: indolul, scatolul, mercaptan si hidrogen sulfurat.[7]

1.3 Histologia colonului

Peretele colonului este alcatuit dintr-o membrane mucoasa

neteda, fara pliuri. La acest nivel al tractului digestive nu exista

vilozitati. Glandele intestinale sunt alungite si contin un numar

foarte mare de celule calciforme si enterocite si un numar redus

de celule enteroendocrine. Enterocitele sunt celule cilindrice, cu

microvili mici, neregulati. Structura histological a colonului

corespunde perfect principalelor functii ale sale: absorbtia apei,

formarea bolului fecal si secretia de mucus. Mucusul reprezinta

o suspensie gelatinoasa intens hidratata, care lubrifiaza

suprafata mucoasei intestinale si inveleste bacteriile si

particulele solide. Absorbtia apei la nivelul colonului se face

pasiv, dupa transportul activ al sodiului prin membrane bazala a celulelor epiteliale.

Lamina proprie contine un numar foarte mare de celule limfoide si foliculi limfoizi, care se

intind frecvent pana in submucoasa. Aceasta bogatie de tesut limfoid (GALT) este corelata direct

cu abundenta populatiei bacteriene de la nivelul colonului si rectului. Tunica musculara cuprinde

doua straturi, unul longitudinal si celalalt circular. Musculatura intestinului gros difera de cea a

intestinului subtire prin faptul ca fibrele stratului longitudinal extern formeaza trei benzi

longitudinale groase, denumite tenii (teniae coli). In cazul portiunilor intraperitoneale ale

colonului, seroasa prezinta la nivelul suprafetei antimezenterice o serie de dilatatii sacciforme

mici care contin tesut adipos, denumite apendice epiploice.[8]

Figure I.5 Sectiune colon HE

CAPITOLUL II CANCERUL DE COLON

2.1 Epidemiologie

In majoritatea tarilor cancerul de colon, reprezinta a doua cauza de deces prin cancer dupa cel

pulmonar.

In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic,

ocupand locul secund dupa cancerul plamanului. Situatia este similara in SUA si Australia.

In fiecare dintre aceste tari, in ciuda fluctuatiilor mari privind rata mortalitatii prin alte cancere,

decesele prin cancer colorectal au fost mentinute aproximativ la acelasi nivel in ultimii 40 de ani.

Situatia se mentine si in prezent in ciuda cresterii marcate a operabilitatii.

Incidenta in functie de varsta si sex

Cancerul colorectal este relativ rar sub varsta de 50 de ani; cu toae astea poate aparea la orice

varsta. Incidenta incepe sa creasca dupa decada a sasea de viata si continua sa creasca si dupa.

Pana la varsta de 50 de ani, incidenta cancerului de colon este similara printre femei si barbati,

insa dupa varsta de 50 de ani, se inregistreaza o incidenta mai mare in randul femeilor. Incidenta

neoplasmului de intestine gros la persoanele sub 40 de ani variaza intre 2 si 4%.

Variatii

in

functie

de

pozitia

geografica

La nivel mondial, cancerul de colon nu are o raspandire uniforma. Exista diferente importante

din punct de vedere geografic in privinta distributiei globale a cancerului de colon. Cancerul de

colon este in principiu o boala a tarilor dezvoltate, vestice. (63% din cazuri, provin din tarile

dezvoltate).

Incidenta variaza intre 40 din 100 000 de locuitori in SUA, Australia, Noua Zeelanda si Europa

de Vest, raportandu-se 5 cazuri per 100 000 de locuitori in Africa si unele parti ale Asiei.

Trendurile temporale

Figure II.1 Distributia geografica a cancerului de colon la nivel mondial

Diferite populatii din lume experimenteaza diferite rate de incidenta ale cancerului de colon si

aceste rate variaza cu timpul. In parti ale Europei de Vest si de Nord, incidenta cancerului de

colon se stabilizeaza, iar in SUA are un decres gradual. Cu toate astea, in alte tari incidenta este

in crestere rapida, in particular tarile care au trecut de la low income economy la high income

economy : Japonia, Singapore, tari din Europa de Est. Incidenta s-a dublat, cel putin, de la

mijlocul anilor ’70.[9]

2.2 Factori de risc care influenteaza aparitia cancerului de colon

Exista numerosi factori cunoscuti care cresc sau descresc riscului cancerului de colon; unii din

acesti factori sunt modificabili, altii nu. Factorii de risc nemodificabili include istoricul personal

sau familial de cancer de colon sau polipi adenomatosi, istoric personal de boala inflamatorie

intestinala. Factorii de risc ce pot fi modificati, confirmati de studii epidemiologice sunt: lipsa de

activitate fizica, obezitatea, consumul crescut de carne rosie sau procesata, fumatul si consumul

de la moderat la ridicat de alcool. Un studiu recent a aratat ca un sfert din cazurile de cancer de

colon pot fi evitate ducand un stil de viata sanatos ( circumferinta abdominala in parametrii

normali, minim 30 de minute de activitate fizica zilnic, dieta sanatoasa, fara tutun si consum

excesiv de alcool).

Ereditatea si istoricul familial

Persoanele cu ruda de gradul I care au suferit de cancer de colon prezinta un risc de doua pana la

de trei ori mai mare de a dezvolta cancer de colon, comparativ cu indivizii fara istoric familial;

daca rudele au fost diagnosticate la varsta tanara, riscul creste de 3 pana la 6 ori fata de cel al

populatiei generale. [10]

Hipermetilarea ADN

Cancerul de colon reprezintă una dintre cele mai studiate tumori solide în privinţa modificărilor

moleculare implicate în tumorogeneză.Acest lucru se datorează pe de o parte frecvenţei 

deosebite a bolii şi usurinţei de a studia leziunile preinvazive-polipii adenomatosi, iar pe de altă

parte posibilităţii de a izola şi studia genele mutante în cazul pacienţilor cu sindroame ereditare

predispozante la cancer colorectal-ex. polipoza familială ereditară,cancerul ereditar nepolipozic.

Toate aceste argumente conduc la concluzia că această afecţiune-cancerul colorectal- este o

afecţiune genetică.

Sunt cel putin 4 domenii ale modificărilor epigenetice implicate şi studiate în cancerul colonic.

Primul domeniu se referă la pierderea metilării în regiuni specifice  ale genomului (care în mod

normal sunt metilate) şi creşterea nivelului metilcitosinei.Aceasta este prima modificare genică

descrisă în cancer.

Al doilea plan de cercetare este cel al enzimelor implicate în metilare :ADN-metiltransferaza 1 şi

mai recent ADN-

-metiltransferaza 3.Studiile recente confirmă ipoteza conform căreia activitatea

metiltransferazelor reprezintă elementul central în dezvoltarea neoplaziei colonice.

În al treilea rând mutaţiile genei p53 se pare că se datorează proprietăţilor mutagene ale

metilcitosinei.

Şi în ultimul plan, mai recent ,studierea zonelor hipermetilate bogate în citosin-guanin

dinucleotide numite insule CpG.

 Aceste insule ar juca un rol cheie în progresia bolii dovedind importanţa hipermetilării în acest

proces.

Genele implicate în procesul de tumorogeneză sunt cele asupra cărora are loc modificarea de

metilare.Gena p16 care are rol în supresia tumorală este una din cele mai studiate în cancer în

general şi în cancerul colonic în special.Frecvenţa metilării acestei gene în neoplazia colonică

este deosebită-până la 40% din cazuri.Metilarea genei p16 este frecvent asociată cu particularităţi

histologice sau clinice în stadii avansate ale tumorilor colonice situate în special în colonul drept.

O altă genă deosebit de studiată în ultimul timp este MLH1.Aceasta are rol de a repara greşelile

rezultate din replicarea ADN şi s-a dovedit a fii o gena mutantă în cazul pacienţilor cu cancer

nepolipozic ereditar.Pierderea acestei funcţii determină frecvente mutaţii la nivelul

microsateliţilor numite instabilitate a microsateliţilor urmate de metilarea genei MLH1, proces

decisiv după cum am aratat în tumorogeneză.[11]

Polipoza adenomatoasa familiala

Polipoza adenomatoasã familialã (PAF) este o afectiune geneticã, ce se caracterizeazã prin

prezenta unui numãr imens de polipi distribuiti de-a lungul colonului si rectului. Polipii sunt de

diverse mãrimi, de la formatiuni mari si pediculate, pânã la noduli mici, sesili, care abia pot fi

distinsi cu ochiul liber în pliurile mucoasei colice. De remarcat cã zonele de mucoasã sãnãtoasã

sunt practic absente. Uneori se întâlnesc zone cu mucoasa aparent normalã, dar aceasta are

modificãri microscopice, hiperplazie glandularã si activitate mitoticã intensã. Afectiunea se

transmite autozomal dominant, cu penetrantã aproape completã (peste 90%). Polipii nu sunt

prezenti de la nastere, ci apar începând de la pubertate,

la o vârstã medie de 16 ani (cu limite între 7 - 36 ani).

La 35 de ani, 95% dintre indivizii cu PAF prezintã

polipi. Unii dintre acesti polipi se pot maligniza în timp.

Mai mult, de o gravitate deosebitã este faptul cã toti

pacientii cu PAF, la care nu se practicã ablatia

colonului, vor dezvolta cancer de colon. Vârsta medie a

aparitiei acestuia este de 39 de ani (cu limite 34 - 43

ani). Aproape jumãtate din cazuri prezintã tumori

multiple: 40% sincrone si 5-7% metacrone.

Malignizarea polipozei familiale se produce de obicei la

o vârstã tânãrã. Dintre indivizii netratati, 7% dezvoltã cancer de colon pânã la 21 de ani, 87%

pânã la 45 de ani si 93% pânã la 50 de ani. Mai mult, s-a stabilit cã transformarea malignã are loc

tot mai devreme la generatiile urmãtoare.

Dacã un pãrinte are boala, 40-50% dintre descendenti

prezintã riscul de a o mosteni.

Aceastã maladie intereseazã în general rectul si colonul în

intregime. Important este faptul cã acesti pacienti trebuie

Figure II.2 PAF- imagine endoscopica

Figure II.3 PAF- imagine radiological

inclusi, dupã vârsta de 14 - 15 ani, într-un program de screening riguros, care sã includã un

examen colonoscopic anual. Polipii adenomatosi colici sunt usor detectati prin colonoscopie.

Dacã diagnosticul se stabileste în stadiul premalign, cancerul de colon poate fi prevenit prin

rezectia acestor formatiuni. Posibilitatea aparitiei adenoamelor duodenale impune examinarea

endoscopicã digestivã superioarã ca test screening, din momentul diagnosticãrii polipozei

familiale. În caz de polipozã familialã, supravegherea rudelor bolnavului se realizeazã prin mai

multe investigatii. Anual se recomandã determinarea hemoragiilor oculte si sigmoidoscopie. La

fiecare 1-3 ani se face colonoscopie si la 1-2 ani endoscopie digestivã superioarã . Riscul major

de degenerare malignã al polipilor poate impune la adultul tânãr (sub 20 de ani), chiar

asimptomatic, efectuarea unei interventii chirurgicale foarte ample, greu acceptatã de pacienti

(proctocolectomie totalã). 

Dukes a studiat polipoza adenomatoasã familialã la 37 de familii, cu 700 de membri în total,

ajungând la urmãtoarele concluzii:

- polipoza familialã este o boalã ereditarã, transmisã autozomal dominant;

- sex ratio este 1:1;

- atât femeile cât si bãrbatii pot transmite boala;

- în majoritatea familiilor cu polipozã, probabilitatea de a mosteni boala este de 50%;

- ca regulã, doar cei care au fãcut boala o pot transmite generatiei urmãtoare. [12]

Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC)

Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic a fost descries prima oara in 1931 si ulterior in 1966

de Lynch. Sub numele de “sindromul cancerului familial” HNPCC se caracterizeaza prin aparitia

precoce a cancerului colo-rectal si a unor cancere extracolonice (ex. cancer de endometru, ovar,

stomac, tract urinar, renal, biliar sau al vezicii biliare, SNS, intestine subtire) la mai multi dintre

membrii unei familii. Ceea ce este sugestiv pentru diagnosticul de HNPCC este aparitia unor

cancere colonice sincrone sau metacrone in special la nivelul colonului drept la mai multi

indivizi facand parte din aceeasi familie. La aproximativ 45% din membrii afectati ai unei familii

cancerele colo-rectale multiple sincrone sau/si metacrone vor aparea la mai putin de zece ani de

la rezectia tumorii initiale. In ciuda denumirii, aceste cancere colo-rectale nu se dezvolta ca

leziuni de novo, ci apar la nivelul unor adenoame care par a avea rata de transformare maligna

extrem de accelerate. Adenoamele descoperite la pacientii cu HNPCC sunt frecvent diagnosticate

intr-un stadium histologic avansat si prezinta arii intinse de displazie severa. Criteriile de

diagnostic clinic care definesc HNPCC s-au modificat treptat din 1990 cand erau reprezentate de

criteriile Amesterdam. Acestea au fost create incercand sa stabileasca un set de elemente clinice

consistente care sa defineasca HNPCC. Din momentul descoperirii etiologiei genetice a

majoritatii tipurilor HNPCC a fost acceptat faptul ca prin aplicare in procesul de diagnosticare

doar a crieriilor Amesterdam o parte din familiile care sunt purtatoare de mutatii ale liniilor

germinative MLH1 si MSH2 ar putea fi excluse. Consecinta acestor concluzii in 1996 a fost

elaborarea crieriilor Bethesda.

Evaluarea riscului genetic

- evidentierea antecedentelor familiale de neoplazie colonica

- determinarea existentei altor cancere care pot fi intalnite in HNPCC

- descoperirea unui istoric familial tipic, cu cancere sincrone si metacrone

- stabilirea varstei instalarii acestor cancere

Istoricul medical familial poate fi utilizat pentru a orienta testarea genetica, posibilitatea

determinaii unei mutatii a liniei germinative a unei gene implicate in HNPCC depinzand in

principal de istoricul familial si varsta la care s-a instalat neoplazia. Actualmente se apreciaza ca

multe cazuri de HNPCC se datoreaza inactivarii procesului mutatiilor MMR datorita defectelor

unor gene ale liniilor germinative ale genelor care codeaza componentele cheie ale complexelor

de reparare MMR. Sistemul MMR al AND-ului este alcatuit dintr-un complex de proteine care

recunoaste si repara perechile de baze MM care apar in timpul replicarii ADN. Cel putin 8 gene,

incluzand 7 care codeaza proteinele implicate in sistemul MMr, au fost implicate casual in

HNPCC ul familial cat si in HPNCC ul familial atipic. Aceste gene sunt in ordine crescatoare

frecventei aparitiei: EXO1, TGFBR2, PMS2, PMS1, MLH3, MSH6, MSH2, MLH1.

Familiile cu HNPCC prezinta mutatii ale liniei germinative MSH2, MSH1 in 45-70% dintre

familiile care indeplinesc criterii clinice de HNPCC. In mai mult de 95% dintre cazurile de

HNPCC in care s-a practicat diagnosticul molecular s-a observer ca afectiunea era secundara

mutatiilor liniilor germinative MLH1, MSH2.

Sensibilitatea actuala a testarii pentru detectia mutatiilor MLH1 si MSH2 la familiile suspecte a

prezenta HNPCC este situate intre 50 si 90% in functie de metoda de testare utilizata. Un alt

motiv pentru imposibilitatea detectarii mutatiilor este faptul ca exista posibilitatea dezvoltarii si a

unor cancere sporadice la persoanele suspectate de a avea HNPCC desi in cadrul familiei

majoritatea membrilor au neoplazii aparute in cadrul HNPCC.

Esescul detectiei unor mutatii poata sa exprime si faptul ca intr-adevar familia nu prezinta un risc

crescut de HNPCC in ciuda criteriilor clinice care are sugera acest fapt. Daca nicio mutatie nu

poate di indentificata, testarea ulterioara nu este obligatory pt ceilalti membri ai familiei. Membri

unei familii care prezinta risc pentru HNPCC ar trebui considerati a avea un risc crescut pentru

aparitia cancerului colo-rectal si de aceea ar trebui indreptati care efectuarea unui screening

intens comparativ cu populatia generala.[13]

Polipoza asociata MUTYH

MAP este transmisa ereditar ca trasatura autozomal recesiva cu penetrare inalta. Clinic, MAP

este asemannatoare AFAP, cu o varsta medie a debutului situate la jumatatea decadei 50-60 de

ani, adesea cu mai putin de 100 de adenoame si in consecinta managementul pacientilor este

foarte similar. Trebuie mentionat ca pana la o treime din purtatorii bialelilici ai mutatiei MUTYH

identificati in studiile CCR la nivel populational au dezvoltat CCR fara polipoza colo-rectala.

Mutatiile bialelice ale genei MUTYH sunt responsabile pentru aceasta tulburare. La populatia

caucaziana >80% dintre mutatii reprezinta variante cu sens gresit ale G396D si Y179C

(denumite anterior G38D respective Y165C)

Din cauza similaritatii cu AFAP, persoanele afectate trebuie sa efectueze colonoscopie totala la

fiecare 2 ani, incepand cu varsta de 18-20 de ani sis a continue pe toata durata vietii. Testarea

genetica permite efectuarea screening-ului in conditii de eficacitate maxima a costurilor prin

realizarea examinarilor colo-rectale numai la purtatorii genei. Totusi, in cazul in care nu este

identificata mutatia cauzala, toti membrii familiei aflati la risc trebuie sa fie supusi screening-ului

colorectal.

Desi mai rar decat in FAP, pacientii cu MAP pot dezvolta manifestari extracolonice, cum sunt

adenoamele duodenale. In consecinta este recomandata initierea EDS de la varsta de 25-30 de

ani urmand aceeasi strategie descrisa pt FAP asociata APC. [14]

Varsta

Ocurenta diagnosticului de cancer de colon creste dupa varsta de 40 de ani, atingand un varf la

varsta de 50 de ani. Mai mult de 90% din CCR sunt diagnosticate la varsta de 50 de anis au mai

in varsta. Rata de incidenta este de 50 de ori mai mare in persoanele cu varste cuprinse intre 60-

79 de ani decat in cei mai tineri de 40 de ani. Cu toate acestea CCR inregistreaza o crestere si in

radul oersoanelor tinere.

Istoricul familial de boala inflamatorie intestinala

Bolile inflamatorii intestinale descriu doua boli: RCUH si boala Crohn. Colita ulcerative

cauzeaza inflamatia mucoasei colonului si rectului. Boala Crohn cauzeaza inflamatia intregului

perete al tubului digestive si poate afecta orice portiune a TD de la cavitatea bucala la anus.

Aceste doua boli cresc riscul global al individului de a dezvolta cancer colorectal. Aadar,

indiferent de varsta lot, indivizii ce sufera de boli intestinale inflamatorii trebuie incurajati sa

efectueze screening-ul pt CCR.[15]

Zaharuri, grăsimi, carne

A fost deja stabilit rolul obezităţii în apariţia cancerului de colon. Obezitatea implică un consum

caloric exagerat al unora dintre componentele esenţiale ale dietei-glucide, grăsimi, proteine.

Totuşi nu este cert încă dacă componentele principale ale dietei sunt ele însele factori de risc

pentru neoplazia colonică sau numai consumul în exces al unora dintre ele ar determina creşterea

riscului de cancer de colon.

În cazul consumului de glucide lucrurile par mai clare datorită relaţiei consum exagerat-

hiperinsulinism -creşterea rezistenţei la insulină-creşterea nivelului seric al factorului de creştere

asemănător insulinei (insulin-like)- creşterea riscului de apariţie al cancerului de colon. În cazul

grăsimilor însă nu s-a putut încă dovedi dacă ele participă ca factor de risc numai prin creşterea

conţinutului caloric al dietei sau reprezintă în sine un factor de risc independent.

O altă temă de controverse o reprezintă consumul de carne roşie şi rolul acesteia în apariţia

cancerului de colon. Deşi rezultatele studiilor sunt oarecum contradictorii, recomandarea

generală este de a limita consumul de carne roşie, chiar dacă mecanismul prin care aceasta

participă ca factor de risc nu este precizat. Se pare că unul dintre mecanisme ar putea fi formarea

de amine aromatice mutagene în timpul procesului de pregătire a cărnii (prin prăjire sau

coacere).

Cu totul altfel stau lucrurile în cazul consumului de carne albă- pui, peşte şi a produselor de

carne sărace în grăsimi. Acestea nu numai că nu intervin ca factori de risc ai cancerului de colon

dar au şi un rol protector, probabil datorită metioninei din conţinut sau asocierii cărnii albe într-o

dietă echilibrată. De aceea,indiferent de mecanism, tendinţa este de a înlocui carnea roşie cu alte

surse de proteine.

Fibre

Multă vreme a fost considerat o axiomă enunţul conform căruia consumul crescut de fibre din

legume şi fructe este protector pentru cancerul de colon. Studiile din ultimii 15 ani nu au putut

însă să demonstreze acest lucru. Nu se poate dovedi nici o legatură directă între consumul de

legume, fructe, fibre şi scăderea riscului apariţiei cancerului colorectal.

Se poate însă stabili o legătură indirectă între o dietă săracă în fibre,legume,fructe dar

hipercalorică şi bogată în hidraţi de carbon şi grăsimi animale-cu alte cuvinte o dietă de tip

american/junkfood-şi creşterea riscului apariţiei neoplaziei colonice.

Calciu

În încercarea de a găsi suplimente nutritive cu rol protector împotriva apariţiei cancerului,s-a

discutat rolul protector al calciului asupra mucoasei intestinului gros prin legarea sărurilor biliare

şi formarea de complexe insolubile cu acizii graşi, reducând în acest fel timpul de contact al

factorilor de proliferare cu mucoasa colonică.

Unele studii au încercat să demonstreze că administrarea unei cantităţi importante de calciu/zi ar

determina scăderea riscului în cazul apariţiei cancerului de colon.

Alte studii au avut în vedere legătura între consumul suplimentar de calciu şi scăderea riscului

apariţiei polipilor adenomatoşi.

Însă singura concluzie ştiinţifică este aceea că evitarea unei  diete sărace în calciu ar putea

minimiza riscul de cancer colonic şi nu este sigura asocierea între administrarea unei cantităţi

crescute de calciu /zi şi scăderea riscului.

Antioxidanţi

Sursa principală de substanţe antioxidante-cele mai importante fiind vitamina C, vitamina E,

seleniu, carotenoizii-o reprezintă legumele şi fructele.

După cum am mai precizat, nu s-a putut stabili rolul benefic al unei diete bogate în legume şi

fructe în scăderea riscului cancerului de colon deşi o astfel de dietă are cu siguranţă numeroase

avantaje în prevenţia altor afecţiuni.

În legatură cu administrarea de seleniu nu s-a putut înca face o hartă a zonelor sărace în seleniu şi

nici nu s-a stabilit o relaţie directă între o dietă săracă în seleniu şi riscul apariţiei cancerului

colorectal.

Acidul folic

Forme diferite de folat endogen participă la sinteza ADN.Datorită rolului acidului folic în

metilarea,sinteza şi repararea ADN-ului,este oarecum dovedit că administrarea de suplimente de

folat în dietă ar putea determina scăderea riscului apariţiei neoplaziei colonice. [11]

Consumul de tigarete

Asocierea dintre fumatul de tigarete si cancerul bronhopulmonar este bine stabilita, insa fumatul

este de asemenea foarte daunator si pentru colon si rect. Dovezile arata ca 12% dintre decesele

prin cancer colorectal sunt atribuite fumatului. Fumatul este important pt formarea si cresterea

ratei polipilor adenomatosi, leziuni precursoare ale CCR. Polipi de mai mari dimensiuni gasiti la

nivelul colonului si rectului au fost asociati cu fumatul pe termen lung. De asemenea s-a

demonstrate un debut mai timpuriu al CCR printre barbatii si femeile fumatori.[9]

Consumul crescut de alcool

Este dovedit de numeroase studii că alcoolul în cantităţi mari reprezintă un factor de risc pentru

cancerul de colon însă nu este sigur mecanismul de acţiune.Una din ipoteze se referă la

intervenţia alcoolului că antifolat şi în metabolismul metioninei ale căror roluri  în carcinogeneză

au fost deja stabilite.

Substituţia hormonală menopauzală

Femeile care folosesc terapie de substituţie în timpul menopauzei au o scădere a riscului de

apariţiei al cancerului colorectal cu până la 50%.Totuşi nu se poate  recomanda folosirea

tabletelor hormonale numai pentru prevenţia cancerului colorectal ştiidu-se efectele acestei

medicaţii asupra altor organe şi sisteme.

Concluzia desprinsă din aceste studii este aceea că în cazul cancerului colorectal există resurse

importante de prevenţie primară legate în general de schimbarea stilului de viaţă si de o

alimentaţie echilibrată, fără excese.[11]

2.3 Cancerul de colon: anatomie patologica

Macroscopic: exista 4 tipuri de cancere colorectale:

Forma ulcerativa are aspectul tipic al ulceratiei maligne crescute

in relief, neregulate, adesea cu baza necrotica. De forma circulara

sau ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta

colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului

in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte

forme.

Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in

lumenul intestinal, rar asociata cu forma infiltrativa. Are aspect

lobulat, cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta ulceratii

Figure II.4 Cancer de colon ulcerat- imagine endoscopica

Figura II.5 Cancer de colon polipoid- imagine endoscopica

pe suprafata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec

si colon ascendant.

Forma anulara sau stenozanta este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la

ulcerare. Se poate extinde pe cativa centrimetri in axul

longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile

extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in

transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu

ocluzii.

Forma difuza infiltrativa este in mod obisnuit un cancer extins

care infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, similar

linitiei plastice a stomacului, in care mucoasa ramane intacta;

rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar intalnita

comparative cu celelalte tipuri de cancer.

Forma coloida descrisa numai de anumiti autori. Termenul

este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine

aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerative sau infiltrativ. [6]

Aspectul microscopic si gradul de diferentiere tumorala

Gradul de diferentiere tumorala variaza nu numai de la tumora la tumora, dar si in cadrul

aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morphologic. Acestea fac clasificarea oarecum

subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute pentru tumora.

Brooders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferentiere: bine diferentiat, moderat

diferentiat, slab diferentiat si nediferentiat (anaplastic).

Dukes (1940) si Grinnell (1939) folosesc un sistem propriu cu patru grade de diferentiere, dupa

cum urmeaza:

- gradul I: asemanator unui adenoma, cu proliferare epiteliala active, componenta maligna

intrerupe muscularis mucosae

Figura II.6 Cancer de colon stenozant

- gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai intestate, dar pastreaza inca modelul

glandular, cu peretii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nudei profunzi si rare

mitoze neregulate.

- gradul III: celulele sunt asezate in cercuri neregulate, pe doua sau trei randuri in profunzime, cu

frecvente mitoze, nu respecta structura glandulara.

- tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi comune

producerea abundenta de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral.

In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta privind

prognosticul:

- aspectul marginii tumorii: cancerele cu margini bine sau numai partial crcumscrise au un

prognostic mai bun decat cele cu margini slab differentiate, unde celulele canceroase infiltreaza

tesutul normal din jur;

- infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrate

inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest

infiltrate pare sa fie un indicator al raspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai

important din punct de vedere prognostic decat gradul de diferentiere celulara.

Cai de extindere ale cancerului de colon

1. Directa

2. Limfatica

3. Venoasa

4. Intralumenala

5. Perineurala

6. Peritoneala

Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, in sens longitudinal sau transversal, in

profunzime sau in suprafata. Invazia longitudinala depaseste cu 10 cm limita macroscopica a

tumorii, cea circumferentiaka poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia

radiala (in profunzime) afecteaza secvential planurile peretelui colonic. Astfel tumora pierde

prima data mucoasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa. Depasind seroasa, formatiunea

neoplazica poate cuprinde grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in

functie de localizarea tumorii. Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneaa a colonului, in

extensie radiala, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul,

ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros

vor penetra intestinul subtire, stomac sau organelle pelvine.

Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale,

diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epiploici, paracolici, intermediary si regionali

(centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de

malignitate si de extensia in profunzime. Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii

pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. In mod obisnuit

carcinomul colorectal produce o reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care

nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare

nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatici.

Diseminarea hematogena este consecinta pentratiei tumorale in venele colice si a antrenarii

celulelor neoplazice in sangele venos, fenomen prezent in 11.5-37.1% din cazuri. Prin teritoriul

venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul

plamanilor. Celulele neoplazice care depasesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar pot

grefa in orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase si ovar).

Pare sa existe o corelatie semnificativa intre invazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze hepatice

si rata supravieturii.

Mai multe cercetari, precum Cole, Moore, Long, Sellwoord si altii, au demonstrate ca celulele

canceroase patrund in circulatia sangvina, dar este dificil de determinat in cat timp sunt viabile si

capabile sa produca metastaze la distanta. Prezenta celulelor canceroase in sange reprezinta un

factor prognostic grav. Astfel Moore si Sako gasesc celulele canceroase in dsange la 16% dintre

bolnavii operabili si la 37% din cei inoperabili.

Cu toate acestea unele studii, putine la numar, au aratat ca pot fi metastaze hepatice in absenta

invaziei venoase.

Posibilitati de diseminare hematogena impugn elemente de tactica operatorie ligature primara a

pediculilor vasculari.

Diseminarea intralumenala : celulele malignse se pot detasa spontan, in timpul examinarilor

endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se pe oriunde pe suprafata mucoasei (in

cicatrici postheomoroidectomie sau leziuni mucoase sangerande). Chiar daca implantarea

intralumenala pare sa fie cauza rara de recidiva, in timpul interventiilor chirurgicale trebuie san e

asiguram ca aceste celule au fost distruse folosind diferite solute (providone-iodine sau hipoclorit

de sodium)

Metastazarea peritoneala: cand cancerul de colon depaseste seroasa, celulele tumorale se pot

exfolia de pe suprafata neoplaziei, implantandu-se gratie lichidului peritoneal si miscarilorb

peristaltice oriunde in cavitatea peritoneala; mai frecvent in fundul de sac Douglas (infiltratia

neoplazia Blumer) prin migratie gravitationala, in mare epilon (epiploita neoplazica) si ovare

(tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneala se mai poate face si prin limfaticele

retroperitoneala. Rata aparitiei metastazelor peritoneala este similara cu cea hepatica si mult mai

frecventa decat cea pulmonara. In stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreti de culoare

alba. Aceste plachete tumorale in timp prind epiplonul, disemineaza in intreaga cavitate

peritoneala (carcinomatoza peritoneala), apare ascita carcinomatoasa. [6]

2.4 Cancerul de colon – stadializare

Toate cancerele de colon se dezvolta dintr-o singura celula transformata care trece prin multiple

diviziuni celulare si formeaza o leziune macroscopica la nivelul intestinului gros. Stadializarea

cancerului de colon trebuie sa aiba in vedere penetrarea in peretele intestinal, diseminarea la

nivelul nodulilor limfatici regionali, afectarea organelor adiacente, prezenta sau absenta

determinarilor secundare la distanta.

Sistemul original de stadializare pentru cancerul colonic a fost introdus de Charles Dukes in

1930 si modificat in 1932. Aceasta clasificare are trei stadii: A, B, C.

Stadiul A- tumora limitata la peretele intestinal;

Stadiul B- tumora are extensie directa la tesuturile adiacente

Stadiul C – extensie la nivelul ganglionilor limfatici regionali

Stadiul D – metastaze la distanta

Cea mai cunoscuta modificare adusa clasificarii Dukes este cunoscuta sub numele Astler-Coller.

In aceasta varianta de clasificare, stadiile Dukes B si C sunt subdivizate in cate doua grupuri:

Stadiul B1- invazie a muscularis propria fara a o depasi, fara implicare ganglionara

Stadiul B2- extensie prin muscularis propria fara implicare ganglionara

Similar pentru stadiul C1- aceeasi situatie cu ganglioni pozitivi si C2 aceeasi situatie cu B2 cu

implicare ganglionara.

Desi ambele sisteme de clasificare sunt inca des utilizate in practica medicala, stadializarea TNM

ramane preferata in practica curenta.

Aceasta clasificare, dezvoltata de Comitetul American penytru Cancer, utilizeaza trei tipuri de

descrieri: T pentru tumora, N pentru implicare gasnglionara, M pentru metastaze. Ultima revizie

a sistemului a fost facuta in 2012.

Tabelul I Stadializarea TNM a cencerului de colon (2012) [16]

Tumora primara (T)

Tx Tumora primara nu poate fi evaluata

T0 Nu exista dovezi care sa indice prezenta unei tumori primare

Tis Carcinom in situ: intraepithelial sau invazie lamina propria

T1 Tumora invadeaza submucoasa

T2 Tumora invadeaza muscularis propria

T3 Tumora se extinde de la muscularis propria la tesutul pericolorectal

T4a Tumora invadeaza muscularis propria si ajunge in vecinatatea peritoneului

T4b Tumora invadeaza direct sau este aderenta la organele sau structurile din

vecinatate

Ganglioni limfatici regionali (N)

Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluate

N0 Fara metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali

N1 Metastaze la nivelul a 1-3 ganglioni limfatici regionali

N1a Metastaze la nivelul unui ganglion limfatic regional

N1b Metastaze la nivelul a 2-3 ganglioni limfatici regionali

N1c Depozite tumorale la nivelul subseroasei, mezenterului, a tesutului

neperitonelizat pericolic sau tesut perirectal fara metastaze nodulare regionale

N2 Metastaze in 4 sau mai multi ganglioni limfatici regionali

N2a Metastaze in 4-6 ganglioni limfatici regionali

N2b Metastaze in 7 sau mai multi ganglioni limfatici regionali

Metastaze la distanta (M)

M0 Fara metastaze la distanta

M1 Metastaze la distanta

M1a Metastaza confirmata la nivelul unui organ

M1b Metastaza in mai mult de 1 organ/ la nivelul peritoneului

Tabelul II Stadializare anatomica/prognostic grupat [16]

Stadiu T N M Dukes MAC

0 Tis N0 M0 -- --

I T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1

IIA T3 N0 M0 B B2

IIB T4a N0 M0 B B2

IIC T4b N0 M0 B B3

IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1

T1 N2a M0 C C1

IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2

T2-T3 N2a M0 C C1/C2

T1-T2 N2b M0 C C1

IIIC T4a N2a M0 C C2

T3-T4a N2b M0 C C2

T4b N1-N2 M0 C C3

IVA Any T Any N M1a -- --

IVB Any T Any N M1b -- --

2.5 Cancerul de colon – Diagnostic

Tablou clinic

Ca orice tumoră malignă şi cancerul colorectal evoluează o perioadă de timp asimptomatic (evoluţie lentă), din nefericire simptomele apărând în stadiile avansate când de obicei prognosticul nu este foarte favorabil. Evoluţia asimptomatică a tumorii se poate întinde pe o perioadă de 3-5 ani.

Cancerul colorectal se manifestă în principal prin:-tulburări de tranzit constând din diaree fără o cauză aparentă, constipaţie accentuată

progresiv, alternanţă de constipaţie cu diaree. De asemenea poate apărea falsa diaree determinată de fragmentarea scaunului secundar formei infiltrativ-stenozante a tumorii care produce o acumulare în anse a materiilor fecale. Materiile fecale pot fi modificate conţinând mucus şi sânge.

-dureri abdominale localizate pe traiectul colonului la nivelul tumorii, uneori îmbrăcând aspectul durerilor colicative însoţite de balonare şi zgomote hidroaerice, durerea ameliorându-se mult după emisia materilor fecale şi evacuarea gazelor (sindrom Köning)

-hemoragia digestivă inferioară, manifestată fie prin hemoragie cronică fie prin hemoragie acută. Hemoragia cronică se prezintă sub forma hemoragiei oculte şi duce la instalarea anemiei hipocrome, microcitare (de tip feripriv). Hemoragia acută se manifestă prin rectoragie sau hematochiezie (sânge parţial digerat, de culoare roşu-cărămiziu) în tumorile de colon distal şi rect şi prin melenă în tumorile mari, voluminoase sau cele care evoluează sub formă stenozantă cu localizare în cec şi colonul ascendent.

-fenomene subocluzive sau ocluzie intestinală ca manifestări ale complicaţiilor cancerului colorectal, exprimate prin dureri vii, intense asociate cu balonări, zgomote hidroaerice şi hiperperistaltism.

-tumoră palpabilă, fenomen ce denotă în stadiu avansat al cancerului; se palpează o formaţiune dură, neregulată, mobilă în cazul cancerului de colon transvers.

-bolnavii sunt astenici, cu paloare mucotegumentară, scădere moderată în greutate în ultimul timp, subfebrilitate sau febră (în cancerele ulcerate).

-prezenţa sindromului paraneoplazic manifestat prin tulburări cardiovasculare (sindrom Raynaud, tromboflebite migratorii), cutanate (acanthosis nigricans, dermatomiozită), tulburări endocrine (sindrom Cushing, hiperparatiroidism).

-palparea tumorii la tuşeul rectal în localizarea rectală a cancerului, examinare obligatorie la cel mai mic simptom ano-rectal. [19]

Simptome locale datorate tumorii

Simptomele/semnele tipice asociate cancerului de colon include hematochezia/melena, durerea

abdominala, anemia de cauza aparent necunoscuta, tulburari de tranzit. Prezentarile mai putin

tipice includ: distensie abdominala si/sau varsaturi, ce pot indica o obstructie.

Tabloul clinic depinde de asemenea si in functie de modul in care se prezinta bolnavul : in

urgenta (perforatie, stenoza, hemoragie) sau electiv

2.6 Cancerul de colon- screening

Screeningul cancerului colorectal se refera la evaluarea periodica a pacientilor asimptomatici cu

risc de a dezvolta aceasta neoplazie. CCR are o serie de particularitati care il fac ideal pentru

screening: este o afectiune frecvent cu evolutie fatala in cazul in care nu este diagnosticat si tratat

in stadiile precoce; se dezvolta din leziuni precanceroase bine definite, adenoame colorectale, ale

caror excizie previne dezvoltarea cancerului; progreseaza lent din stadiile precoce curabile

chirurgical catre stadiile avansate si metastazante; testele screening utilizate sunt cos eficiente si

larf accesibile.

Orice test de screening trebuie sa fie sensibil diagnostic, sa fie specific afectiunii si larg accesibil,

in special in ceea ce priveste costul. In privinta cancerului colorectal au fost evaluate prin

numeroase studii urmatoarele metode de screening: testul pentru hemoragii oculte fecale,

sigmoidoscopia flexibila, colonoscopia si irigografia in dublu contrast. In ultimul timp se

incearca introducerea printre metodele de screening a unor metode neinvazive : colonoscopia

virtuala si testarea genetica a scaunului ptentru ADN neoplazic.

Detectarea hemoragiilor oculte fecale

Exista mai multe feluri de teste pentru detectarea hemoragiilor oculte fecale, dar cel mai folosit

este testul cu hartie impregnate cu o substanta indicator, numita guaiac, versiunea cea mai

comercializata si studiata fiind testul HEMOCCULT. Acest indicator incolor este oxidat in

prezenta peroxidazei si a peroxidului de hydrogen (hemoglobina avand activitate peroxidazica),

la un pigment albastru care este vizibil imediat.

Testul nu este insa specific CCR, si alte leziuni colonice noncanceroase sau alte leziuni ale

tractului digestive putand pozitiva testul. Astfel rezultatele fals positive (2-6% din cazuri)

Cel mai mare dezavantaj al testului il constituie rezultatele fals negative care apar in circa 40%

din cazuri. Cauzele sunt: prezenta vitaminei C in dieta (interfera cu activitatea peroxidazica),

degradarea hemoglobinei de bacteriile colonice, pregatirea incomplete si necorespunzatoare a

esantioanelor sic el mai important, nesangerarea leziunii canceroase in momentul prelevarii

scaunului.

Avantajele testului pentru hemoragii oculte fecale:

- este usor de folosit;

- rezultatele sunt gata rapid si sunt usor de citit

- este convenabil si ieftin

- poate depista leziunea canceroasa (prin investigatii ulterioare pozitivarii testului) in stadii

incipiente, curabile.

- complianta pacientilor este buna la persoanele motivate (cu risc)

Dezavantajele testului pentru hemoragii oculte fecale:

- o participare scazuta a populatiei in general (complianta generala de 50-70%)

- rata mare a rezultatelor fals negative (pentru testarea unei singure probe 40-50%; pentru

testarea corecta 31-40%). Acesta depinde de stocarea prelungita a probelor, topografia tumorilor

CR (cele de pe colonel distal sunt greu detectabile) si de sangerararea intermitenta a acestora.

- rata rezultatelor fals positive (2-6%)

- valosarea predictive pozitiva pt CR scazuta (5-10%)

Sigmoidoscopia flexibila

Recomandarea utilizarii sgimoidoscopiei ca metoda de screening s-a bazat oe constatarile

studiilor ca riscul de a dezvolta cancer colorectal scade

considerabil cand sunt indepartate leziunile precanceroase-

polipii adenomatosi. Au fost folosite atat rectosigmoidoscopia

rigida (25 de cm) cat si sigmoidoscopia flexibila (de 60 de cm),

aceasta din urma inlocuind-o treptat pe prima datorita

explorarii unui segment mai mare de colon, a imaginilor de o

claritate mai mare sin u in ultimul rand, datorita unei tolerante

mai bune de catre pacienti.

Fata de testele pentru hemoragiile oculte fecale, sigmoidoscopia flexibila are unele avantaje,

permitand vizualizarea directa a colonului (ultimii 60 de cm) cu identificarea si biopsierea tinta a

leziunilor detectate. Marele sau avantaj il reprezinta sensibilitatea diagnostica (96.7% pentru

cancer si polipii de dimensiuni mari, >1 cm si 73.3% pentru polipii mici<1 cm, iar specificitatea

este de 94% pentru cancer si polipii de dimensiuni peste 1 cm si 92% pt polipii mai mici de 1

cm).

In pofida avantajelor sale, sigmoidoscopia flexibila are marele dezavantaj al unei explorari

insuficiente a cadrului colonic (doar a ultimilor 60 de cm), ceea ce face ca indiferent de rezultatul

obtinut (fie unul pozitiv de detectare a polipilor sau a cancerului, fie unul negative, dar la

pacienti partinand grupelor de risc crescut) sa fie neceara o explorare extinsa la intreg intestinul

gros. Doua investigatii vin sa compenseze dezavantajul sigmoidoscopiei L irigografia cu dublu

contrast si colonoscopia.

Irigografia cu dublu contrast

A fost introdusa ca metoda de screening cand s-a

constat o reducere a mortalatitatii prin cancer

Figura II.7 Polip vizualizat prin sigmoidoscopie flexibila

Figura II.8 Polip sesil- irigografie cu dublu contrast

de colon, datorita depistarii precoce a polipilor si a leziunilor canceroase, sarcina de care se

achita cu oarecare success aceasta investigatie radiological a intregului intestine gros.

Irigografia cu dublu contrast (bariu/aer) exploreaza satisfacator colonel in 90-95% din cazuri,

putand inlocui singura, sau mai ales in asociatie cu sigmoidoscopia flexibila, colonoscopia, in

special cand aceasta din urma este contraindicate.

Sensibilitatea irigografiei este de 50-80% pentru detectarea polipilor sub 1 cm, 70-90% pentru

detectarea polipilor peste 1 cm si aproximativ 85% pentru detectarea cancerului de colon in

stadiile incipiente.[17]

Colonoscopia

Reprezinta cea mai sensibila metoda de diagnostic a CCR, randamentul ei variind in functie de

indicatie. In mainile unui endoscopist experimentat este un examen sigur, riscul de perforatie

fiind de 2-4/ 1000, iar mortalitatea de 2/10 000 de investigatii. Unicul dezavantaj este cel al

disconfortului resimtit de unii pacienti.

Colonoscopia permite vizualizarea morfologiei

tumorale, fiind singura tehnica care ofera atat

posibilitatea diagnosticului cat si a indepartarii

leziunilor premaligne. In absenta unei stenoze

imposibil de deposit, in 90% din cazuri se poate explora

intregul cadru colic si uneori ultima ansa ileala in scopul

detectiei CRC sincrone si realizarii polipilor benigni asociati.

Biopsiile endoscopice permit afirmarea naturii maligne a tumorii si descrierea caracterelor

microscopic (tipul histologic si gradul de diferentiere). Colonoscopia nu ofera posibilitatea

aprecierii extensiei intraperietale a carcinomului (stadializarea preoperatorie), dezavantajul

deposit, pentru tumorile distal o data cu introducere in practica a ecografiei endoscopice.

Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse: masa vegetanta cu sau fara ulceratie; masa

polipoidala sesila sau pediculata; zona stenoza inelara circumferentiala sau zona cu stricture

anfractuoase, neregulate;lumen tubular ce nu se destine la insuflatia de aer ca urmare a infiltrarii

neoplazice. [20]

Figura II.9 Peutz Jeghers- imagine endoscopica

Tabelul III Recomandari de screening (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal surgery,

2007) [18]

Riscul Procedura Varsta Frecventa

I. Risc scazut sau

mediu 65-75%

A. Asimptomatic:

fara factori de risc

B. Cancer colorectal

in familie, darn u la

rudele de gradul I

Tuseu rectal si una

din urmatoarele:

- determinarea

sangerarilor oculte

din materiile fecale

si sigmoidoscopie

flexibila

- examinarea

intregului cadru colic

( colonoscopia si

irigografia cu dublu

contrast si

rectosigmoidoscopia)

50

50

50

Anual

Testul hemoccult

annual si

sigmoidoscopia la

fiecare 5 ani

La fiecare 5-10 ani

II. Risc mediu 20-

30% din populatie

A. Cancer colorectal

la rudele de gradul I,

sub varsta de 55 de

ani, sau doua sau

mai multe rude de

gradul I cu cancer

de colon, idiferent

de varsta.

B. Cancerul

Colonoscopie 40 de ani sau cu 10

ani mai devreme

decat cel mai tanar

caz din familie

La fiecare 5 ani

colorectal la rude de

gradul I si varsta

mai mare de 55 de

ani

C. Istoric personal

de polip unic mare

(>1 cm), sau

multipli polipi

colonici de orice

dimensiune

D. Istoric persona

de cancer colonic,

supraveghere dupa

rezectie cu intentie

curativa

Colonoscopie

Colonoscopie

Colonoscopie

50 de ani sau 10 ani

mai devreme cdecat

cel mai tanar caz din

familie

La un an dupa

polipectomie

La un an dupa

rezectie

La fiecare 5-10 ani

In caz de polipoza

recurenta, annual,

daca e polip obisnuit

la 5 ani

Daca e normal, la 3

ani, daca e inca

normal la 5 ani

III. Risc inalt (6-8%

din populatie)

A. Istoric familial

de polipoza

adenomatoasa

familiala

B. Istoric familial de

cancer colonic non-

ereditar

Sigmoidoscopie

flexibila, trebuie

avuta in vedere

consilierea genetica

Colonoscopia,

trebuie avute in

vedere testele

genetice

12-14 ani

21-40 de ani

La fiecare 1-2 ani

La fiecare 2 ani,

anual

C. Boala

inflamatorie

intestinala a

colonului: colita,

pancolita

Colonoscopie,

colonoscopie

15 ani de evolutie; 8

ani de evolutie

La fiecare 1-2 ani;

la fiecare 1-2 ani

CAPITOLUL III CANCERUL DE COLON IN URGENTA

3.1 Complicatiile cancerului de colon

In ciuda masurilor preventive si posibilitatii detectiei in stadii mai putin avansate intre 6-30%

dintre pacienti prezinta complicatii tardive ale CCR, ce necesita interventii chirurgicale in

urgenta.[21]

Acest aspect este important in special pentru varstnici, care au o mai mare incidenta de

prezentare in urgent comparative cu cei tineri. Anderson et al. (1992), intr-un studiu de 645 de

pacienti a demonstrat ca pentru cei mai in varsta de 75 de ani, a existat o rata de incidenta a

prezentarii in urgenta mai mare decat a celor ce au beneficiat de tratament chirurgical electiv.

[29]

Stenoza este mult mai frecventa in localizarile pe colonul descendent si sigmoid. Incidenta

obstructuctiei variaza intre 8 si 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei

insidios cu constipatii de lunga durata (saptamani, luni) sau alternand constipatia cu diareea,

tenesme. La internare prezinta dureri abdominale aparute brusc, cu caracter colicativ, distensie si

varsaturi (apar tardiv).

Examenul fizic pune in evidenta semnele ocluziei si eventual palparea unei formatiuni tumorale.

Tuseul rectal sau vagnal poate decela o masa tumorala in fundul de sac Douglas; clisma baritata

ne arata locul ocluziei, dar nu si natura ei.

Perforatia poate fi locala sau proximal de tumora (diastatica); mai frecventa este cea locala,

evolutie mai buna are cea proximala. Peste jumatate din bolnavii cu perforatii prezinta si

metastaze hepatice.

Gravitatea peritonitelor prin perforatia tumorala este data de septicitatea colonului si statusul

biologic al bolnavului. Tulburarile electrolitice, acidoza si deshidratarea depind de gradul de

contaminare si de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacientii pot fi confuzi, dezorientati sau

comatose. Local prezinta dureri, aparare sau contracture musculara. Tardiv apare ileusul paralitic

cu distensie abdominala. Mortalitatea operatorie fiind in jur de 50%, iar supravietuirea la 5 ani

intre 7 si 18%.

Hemoragia este rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav, duce la instalarea anemiei.

Sangerarile pot fi si abundente, manifestandu-se sub forma de melena (colon drept si transvers)

sau rectoragii cu sange proaspat (sigmoid, jonctiune recto-sigmoidiana), ce sperie bolnavul si il

fac sa se prezinte la medic. Prezinta semnele anemiei acute: paloare tegumentara, transpiratii

reci, sete, uscaciune gura, tahicardie, hipotensiune arteriala. Daca tratamentul conservator nu

opreste hemoragia se intervine chirurgical.[6]

3.2 Pregatirea colonului in chirurgia colorectala de urgenta

Situatiile care necesita colectomie de urgenta cum ar fi sangerarile, perforatiile, ocluziile,

ischemiile, traumatismele reprezinta contraindicatii pentru pregatirea mecanica colorectala

preoperatorie. Profilaxia antibiotica nu poate fi aplicata decat pe cale sistemica, initiate

preoperator si continuata in medie 24 de ore postoperator. Dupa explorarea intraoperatorie,

atitudinea se poate modifica in cazul gasirii unor focare septice (viscere perforate, abcese,

peritonite) antibioprofilaxia transformandu-se in tratament curative cu antibiotice, doze si durate

adecvate. In anumite situatii (mai ales in cancerele ocluzive de colon stang) se poate incerca

irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de a permite efectuarea de anastomoze primare,

eventual protejate de diverse tipuri de stome. Tehnic se introduce o sonda Foley cu diametru

mare in ileonul terminal si un tub larg de evacuarea supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser

fiziologic, irigatia continuandu-se pana cand lichidul extras este clar. Alternativ se poate efectua

colectomie subtotala cu anastomoza primara.

In concluzie, desi unele studii recente sugereaza omiterea pregatirii locale a colonului,

majoritatea chirurgilor sunt de acord ca, pe langa o tehnica operatorie impecabila cu manevrarea

blanda a tesuturilor, hemostaza adecvata si evitarea contaminarii intraoperatorii, un colon fara

continut fecal si cu flora bacteriana diminuata permite obtinerea celor mai bune rezultate in

chirurgia colorectala.[22]

3.3 Cancerul de colon ocluziv

Operatiile in urgenta pentru complicatii ale cancerului de colon se desfasoara pe un teren

nefavorabil, cu starea generala a bolnavului profound agravata de rasunetul complicatiei si pe un

intestine nepregatit. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului colonic. Mai

frecventa pe colonul stang datorita lumenului mai ingust si prezentei formelor infiltrative, dar

poate fi localizata si pe colonel transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecala. [6]

Ocluzia apare ca prima manifestare a bolii in circa 15% dintre pacienti. Este mai frecvent

intalnita in formele stenozante ale cancerului de colon stang, dar poate insoti orice localizare a

cancerului de colon tradand un stadium avansat al bolii; 2/3 dintre acesti pacienti au leziuni in

stadiul Dukes B si C, iar 1/3 prezinta leziuni in stadiul Dukes D

Se poate manifesta in doua circumstante:

Ocluzie cronica (denumita uneori impropriu subocluzie) produsa ca urmare a obstructiei

progresive a lumenului colonic prin extensia locala tumorala.

Ocluzia acuta- poate consitui o modalitate de debut aparent; se produce prin diverse mecanisme:

- completarea obstructiei tumorale prin impactarea incidentala de origine alimentara

- volvularea portiunilor mobile colonice in contextual colicilor “de lupta”

- invaginatia ansei purtatoare de tumora

- compresiuni exercitate de tumora asupra unor segmente invecinate de tub digestiv (ex. invazia

duodenului in cancerul de colon drept sau a jejuno-ileonului in diverse localizari ale cancerului

colonic.

Din punct de vedere clinic, ocluzia prin cancer de colon drept este asemanatoare cu ocluzia ileala

distala: distensie abdominala este simetrica (“in obuz”), colicile sunt frecvente cu sediu

medioabdominal, insotite de borborisme si varsaturi fecaloide.

Prin contrast, ocluzia prin cancer de colon stang produce distensia cadrului colic si mai ales a

cecului, iar colicile si varsaturile sunt rare.

Ocluzia intestinala pune probleme dificila de tactica chirurgicala si intuneca prognosticul

pacientilor cu cancer de colon, antrenand o mortalitate perioperatorie de aproximativ 15%

precum si o rata crescuta de complicatii postoperatorii.[23]

3.4 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului drept - management chirurgical

Ocluzia este rezorvabila concomitant cu ablatia tumorala prin hemicolectomie dreapta intr-un

timp (rareori seriat, sau prin ileotransverso-anastomoza (tumori nerezecabile); derivatia externa

(cecostomia) este o solutie de exceptie.

3.4.1 Hemicolectomia dreapta

Se practica rareori in urgenta. In aceste cazuri, pregatirea preoperatorie se reduce la

reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar

acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

Pentru mobilizarea cecoascendentului, in hemicolectomia dreapta pentru cancer se indica, in

principiu, din motive de securitate oncologica, ligature primara a pediculuilui venos, care este

dificila la pacientii cu mezouri grase si exclude, uneori posibilitatea transformarii, in caz de

necessitate, a interventiei intr-o operatie in doi timpi. Uneori, rezecabilitatea se apreciaza dupa

mobilizarea colonului. Este necesara golirea hemiabdomenului drept cu ansele subtiri care vor fi

mentinute indepartate spre stanga, invelite intr-un camp cu coada umed.

Mobilizarea colonului drept implica decolarea fasciei Toldt pana la nivelul duodenopancreasului.

Decolarea coloparietala se face in spatiul fasciei Toldt pentru a proteja ureterul si vasele genitale,

care raman acolate pe peretele posterior. Decolarea se face, de regula, de la dreapta la stanga prin

sectionarea peritoneului posterior din spatiul parietocolic drept.

Se recomanda ca decolarea sa se faca pornind de la zona sanatoasa catre tumora, de la simplu la

complicat si de la aseptic la septic. In timpul decolarii exista riscul lezarii ureterului drept. De

aceea, este de preferat sa se faca identificarea sa initiala, la nivelul incrucisarii vaselor iliace si

inceperea decolarii de la nivelul cecului, de jos in sus si de la dreapta spre stanga. De indata ce

tumora a fost eliberata, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu ligature

stenozante deasupra si dedesubtul tumorii.

Mobilizarea portiunii drepte a colonului transvers se realizeaza patrunzand in mica cavitate

peritoneala printr-o fereastra realizata in portiunea mijlocie a ligamentului gastro-colic, care va fi

sectionat intre ligature pana la unghiul drept.

In functie de adenopatie, se poate conserva sau nu arcada gastro-epiploica. Este obligatorie

ridicarea grupului limfonodular gastro-colic.

Pentru a completa eliberarea colonului drept trebuie sectionat intre ligature, ligamentul suspensor

al unghiului hepatic. Mobilizarea unghiului drept se face descendent spre duoden, pana la

radacina pediculului mezenteric superior.

Daca timpul vascular nu s-a realizat la inceputul interventiei, se va efectua la acest moment. Se

va ligature pediculul colic drept superior si ileo-biceco-apendiculo-colic imediat dupa emergenta

pedicului mezenteric superior. Se completeaza ligaturarea si sectionarea vaselor mici din

mezocolon si mezenter in aria sectiunii digestive.

Se marcheaza locul de sectiune a ileonului si colonului transvers cu fire de ata trecute prin

marginea mezenterica si antimezenterica. Pregatirea ileonului consta in verificarea

vascularizatiei dupa ligature arterei ileo-biceco-apendiculo-colice. In general, este suficienta

indepartarea a 20 de cm din ileonul terminal pentru a asigura o buna vascularizatie a intestinului

restant. Colonul transvers se sectioneaza la unirea 1/3 drepte cu 1/3 medie; ciucurii epiploici din

aceasta zona si marele epiplon se ligatureaza si se sectioneaza. Dupa stabilirea nivelului de

sectiune pe ileon sip e colonel transvers, se plaseaza cate o pensa de coprostaza la un nivel ce

conserva 5 cm de intestine vascularizat. Pe nivelul de sectiune se aplica o pensa Kocher, usor

oblic, pentru a rezeca marginea antimezostenica, mai slab vascularizata. Daca hemicolectomia

este urmata de anastomoza termino-terminala, inclinarea liniei de sectiune este mai accentuata

spre ileon pentru a realiza o stoma congruenta. Se prefera sectionarea intai a ileonului, apoi a

transversului.

3.4.2 Ileo-transversoanastomoza

Restabilirea continuitatii digestive se poate face

prin ileo-transversanastomoza termino-terminala,

cu fire separate in doua planuri.

- Se aduc capetele intestinale unul langa altul,

mezou la mezou si se trec la comisuri doua fire de

reper

Figura III.1 Ileo-transversoanastomoza

- Se practica un plan total posterior, cu fire separate, resorbabile, innodate in lumen, tinand in

tensiune cele doua fire de reper

- Se practica planul total anterior cu sutura inversanta, cu nodurile in lumen.

- Se ridica pensile coporostatice si se verifica etanseitatea suturii, perfectand-o atunci cand e

cazul

- Se realizeaza planul ser-seros posterior, apoi anterior, cu fire separate neresorbabile acordand

atentie maxima marginii mezenterice

- Se controleaza permeabilitatea anastomozei.

Anastomoza termino-terminala este mai functionala, dar necesita o pregatire colica perfecta, o

buna vascularizatie si o congruenta adecvata a celor doua capete intestinale.

Anastomoza latero-laterala asigura o gura mai larga, cu un risc minim de fistula si se executa

rapid. Se poate colmata datorita fundurilor de sac restante.

Peritonizarea bresei mezenterice se face cu atentie, fara a intepa vasele din mezocolon.

Facultativ, se poate fixa cu puncte separate marginea libera a ileonului terminal la marginea

peritoneului parietal pentru a acoperi suprafata deperitonizata dupa decolarea coloparietala.

Drenajul cavitatii retroperitoneale se asigura cu tuburi aspirative de silastic de calibru 20 sau cu

tuburi Redon, in fosa iliaca dreapta (scoase prin contraincizie); se mai poate folosi drenajul cu

lama in Y. Drenajul in Douglas e facultative.

Refacerea peretului abdominal se face in straturi anatomice.

3.4.3 Cecostomia

Este o interventie chirurgicala prin care se

realizeaza o comunicare directa intre cec si piele.

Prima cecostomie este efectuata de Pillore, in 1776, pentru a

trata o ocluzie.

Aceasta colostomie temporara trebuie sa ofere

posibilitatea unei suprimari usoare; de fapt, cand nu mai este

necesara, colostomia se inchide spontan.

Figura III.2 Cecostomie

Indicatiile cecostomiei sunt rare. Teoretic, este indicate in leziunile obstructive ale colonului

drept si transvers cu mare distensie cecala si risc de perforatie diastatica.

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si

acido-bazica, aspiratie gastrica, asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal

si dezinfectoa tegumentelor abdomenului.

Sunt necesare antibioprofilaxia si prevenirea acceidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxa

este foarte importanta deoarece a redus incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii de la

30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaza cefalosporine de generatia a 2-a si a 3-a,

administrate i.v, imediat preoperator si la 24 de ore postoperator.

Cecostomia se poate realize cu anestezie locala strat cu strat, care permite accesul asupra cecului.

Anestezia rahidiana sic ea peridurala pot intra in discutie. Anestezia generala, cu IOT, permite o

explorare amanuntita a abdomenului, o relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica,

oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut, dar poate fi contrsaindicata de starea

generala alterata a pacientilor varstanici, tarati.

Bolnavul se afla in decubot dorsal, usor inclinat spre stanga. Se trece o sonda vezicala de la

inceputul interventiei, inainte de a realize asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe

perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului,

cu un ajutor in fata sa.

Dezinfectia campului operator se face de linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar

lateral pana la flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar

pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un cam adeziv.

Se practica o incizie, tip McBurney, in fosa iliaca. Fixarea cecului la perete este necesara pentru

a extraperitoniza fata cecului care va fi deschisa. Se allege nivelul convenabil acolarii parietale,

de obicei peretele lateral drept. Se trec patru fire in U prin peritoneu si peretele cecal, cele patru

puncte cardinale, care se trec prin muschiul transvers si micul oblic pentru a asigura o perfecta

etanseitate, diminuand riscul insamantarii septice peritoneale. Se face o bursa cu dimatreul de 2

cm pe peretele cecal. Se punctioneaza cecul in mijlocul bursei, intre doua pense si prin bresa

create se introduce sonda Pezzer 26-30, cu ciuperca partial taiata. Se strange bursa etanseizand

bresa in jurul sondei. O a doua bursa seroasa perfecteaza infundarea sondei, firul acesteia fiind

fixat la perete.

Sutura peretelui se face cu doua fire, unul superior si unul inferior, care cuprind toate planurile,

cu exceptia peritoneului. Se fixeaza sonda la perete.

3.5 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului stang - management chirurgical

Cancerul colonic ocluziv stang este tratat cel mai adesea in doua etape: rezectie si procedura

Hartmann, urmata de indepartarea colostomiei si anastomoza. O alternative este reprezentata de

colectomia subtotala sau rezectia gemenara si lavaj colonic intraoperator pentru pacienti atent

selectionati. (Contraindicatiile includ cancere multiple, peritonita avansata, instabilitate

hemodinamica, terapie cu corticosteroizi, imunodepresie). [28]

3.5.1 Hemicolectomia stanga

Deschiderea abdomenului se realizeaza, de

obicei, pe linia mediana, supra- si

subombilicala, incizia fiind centrata pe

ombilic. Inciziile paramediane sau oblice in

flanc, surse de eventratii, au fost

abandonate.

Se va acorda o atentie deosebita anexei

stangi si uterului la femei, domului

vezical la barbati, stomacului, cozii

pancreasului si anselor intestinale.

          Dupa explorarea corecta si

stabilirea deciziei operatorii, se creeaza

campul operator optim prin pozitionarea mesei in usor Trendelenburg si exteriorizarea masei

anselor intestinului subtire intr-un sac transparent special, care contine putin ser.

          Se izoleaza oncologic tumora prin invelirea sa intr-un camp moale, cu ligaturi deasupra si

dedesubtul sau pentru a intrerupe lumenul colic.

Se incepe cu eliberarea sigmoidului si a mezoului sau de bridele parietale care il fixeaza la

perete, se deschide radacina mezosigmei, ceea ce permite descoperirea psoasului, a vaselor iliace

Figura III.3 Hemicolectomie stanga

si a ureterului stang. Se incizeaza apoi peritoneul din spatiul parietocolic stang si se decoleaza

fascia Toldt stanga, de pe care se detaseaza ureterul.

          Ligatura venei mezenterice inferioare Colonul si mezocolonul transvers se ridica spre zenit

de catre ajutor, evidentiindu-se unghiul duodeno-jejunal si marginea inferioara a pancreasului. Se

continua incizia peritoneului spre aceste repere descoperindu-se vena mezenterica inferioara,

care se ligatureaza la marginea inferioara a pancreasului. In timpul efectuarii acestor gesturi, ne

asiguram ca ureterul este la locul sau. La obezi, la care se identifica greu vena mezenterica

inferioara, se poate practica ligatura acesteia dupa eliberarea unghiului stang si decolarea

completa a mezocolonului.

          Ligatura arterei mezenterice inferioare Se descopera originea arterei mezenterice inferioare

din aorta mobilizand sigmoidul spre stanga si incizand peritoneul preaortic. Artera este ligaturata

si sectionata la origine.

          Mobilizarea colonului stang implica decolarea fasciei Toldt stangi de jos in sus. Decolarea

colo-parietala se face in spatiul fasciei Toldt, din lateral spre median, pentru a proteja ureterul si

vasele genitale, ce raman acolate pe peretele posterior. Dupa mobilizarea segmentului colic

tumoral, acesta este invelit intr-un camp izolant si se aplica ligaturi supra- si subtumoral, daca

aceasta nu s-a efectuat initial. Decolarea se opreste in sus la nivelul rinichiului stang, iar in jos se

continua pana la mezosigmoid si mezorect. Completarea decolarii descendentului se face prin

decolarea portiunii stangi a transversului patrunzand printr-o fereastra a epiploonului gastro-

colic, insotita sau nu de decolare colo-epiplooica.

          Eliberarea colonului transvers se realizeaza atat cat este necesar pentru a fi evidentiate cat

mai bine resursele vasculare ale portiunii restante de colon. Nivelul sectiunii colonului transvers

va fi ales in functie si de lungimea transversului care va trebui sa ajunga in pelvis pentru

anastomoza, lungime verificata prin bascularea in sens caudal a transversului. Marele epiploon

va fi decolat si rezecat de la extremitatea dreapta pana la nivelul sectiunii colonului. Dupa

deschiderea cavitatii retrogastrice, epiploonul gastro-colic este sectionat progresiv intre ligaturi

respectand arcada marei curburi gastrice, cu atentie pentru a nu leza polul inferior al splinei.

         

          Eliberarea unghiului stang In urma acestor manevre de decolare, colonul ramane suspendat

prin ligamentul freno-colic format din trei planuri – freno-colic, speno-colic si parieto-colic. Prin

introducerea indexului stang inapoia ligamentului si prin tractiunea celor doua segmente colice

eliberate, ligamentul se sectioneaza intre ligaturi deoarece in grosimea lui se gasesc arteriole.

Este necesara o prudenta deosebita pentru nu leza splina fie prin tractiune, fie prin compresiune

cu departatorul. Dupa eliberarea in intregime a colonului stang pana la marginea inferioara a

pancreasului si marginea stanga a unghiului duodeno-jejunal, se lasa in spatiul de decolare

coloparietala comprese imbibate in ser cald. In cazul in care nu s-a efectuat ligatura vasculara

primara, aceasta se face acum: vena mezenterica inferioara, artera mezenterica inferioara la

origine, arcada marginala a sigmoidului terminal si hemoroidala superioara inainte de bifurcatie.

Se fixeaza reperele de sectiune ale colonului: in vecinatatea jonctiunii recto-sigmoidiene si la

unirea 1/3 medie cu 1/3 stanga a transversului. Deoarece viitoarea anastomoza se face la nivelul

jonctiunii recto-sigmoidiene, va trebui eliberata si mobilizata pe cativa centimetri. Pentru

aceasta, se incizeaza peritoneul in partea superioara laterorectal si, dupa o mica decolare se

sectioneaza si se ligatureaza partea superioara a mezorectului. Zona colorectala aleasa pentru

anastomoza este eliberata de ciucuri. Se izoleaza campul operator cu comprese betadinate, apoi

se sectioneaza intre pense sau cu stapler TA.

          Restabilirea continuitatii digestive ridica doua probleme: de a cobori colonul transvers

pana la jonctiunea recto-sigmoidiana fara a face o sutura in tractiune si de a alege tipul de sutura.

Coborarea transversului este punctul dificil al hemicolectomiei stangi. Posibilitatile de coborare

sunt, pe de o parte, legate de lungimea si mobilitatea colonului transvers, iar pe de alta parte de

sediul tumorii, care va decide nivelul de sectiune colic. In majoritatea cazurilor, simpla eliberare

completa a colonului transvers permite o anastomoza fara tractiune. Mobilizarea si a unghilui

drept permite castigarea a cativa centimetri, suficienti in majoritatea cazurilor.

          Daca exista probleme, se poate apela la trei artificii:

          a. Rotatia colonului drept dupa incizia peritoneului parietocolic drept, dupa efectuarea unei

decolari a mezocolonului descendent amintind situatia embriologica a mezenterului comun.

          b. Coborarea transmezenterica a colonului transvers, procedeu propus de Toupet, care

consta in trecerea colonului transvers, dupa eliberarea unghiului drept, prin radacina

mezenterului, in spatele arterei mezenterice superioare, direct spre pelvis.

          c. Ileocoloplastia consta in prelevarea unui fragment ileal de lungime suficienta, interpus

intre colonul transvers si jonctiunea recto-sigmoidiana, procedeu folosit de exceptie.

          Se poate alege intre mai multe procedee anastomotice: anastomoza termino-terminala sau

latero-terminala, sutura manuala sau sutura mecanica. In functie de congruenta si de dispozitia

mezoului, se opteaza pentru anastomoza termino-terminala. Daca recurgem la anastomoza

manuala, aceasta se poate realiza cu surjet sau, de preferat, cu fire separate. Se recomanda

aducerea mezou la mezou. Se aduc cele doua extremitati intestinale in contact, prin adosare, cu

fire trecute extramucos, intai pe planul posterior, apoi in plan anterior.

          Peritonizarea este dificila, mai ales in cazurile in care decolarea a fost impinsa mult spre

linia mediana. In situatiile favorabile, in care colonul transvers ramas este lung, acesta poate fi

basculat catre stanga si fixat in spatiul parietocolic stang, dupa eventuala mobilizare a unghiului

drept.

          Drenajul se realizeaza cu doua tuburi de dren scoase prin contraincizie, lasate fosa iliaca

stanga si spatiul retrorectal. Daca se realizeaza o splenectomie tactica, este necesar un tub de

dren plasat subfrenic stang.

          Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.

3.5.2. Colectomia subtotala sau totala

Colectomia subtotala sau totala este rezervata cancerelor sincrone, perforatiilor diastatice din

ocluziile neglijate.

Procedeul chirurgical:

Decolarea colo-epiploica este primul pas, ea incepandu-se de la nivelul colonului transvers, unde insertia epiploonului este sectionata pe taenia anterioara. Se progreseaza catre stanga si apoi catre dreapta pana la unghiurile colice, fara a sectiona ligamentul spleno-colic si hepato-colic.

Mobilizarea colonului se efectueaza in sens invers acelor de ceasornic, de la stanga la dreapta. Pentru a fi eliberate sigmoidul si a colonul stang se aseaza sacul intestinal la dreapta si se sectioneaza pe linia alba a acolarii parietale, incepand de la jonctiunea recto-sigmoidiana pana la nivelul fosei iliace stangi.

Prin transiluminare se identifica vasele sigmoidiene si artera colica stanga. Artera sigmoidiana distala va ramane nesectionata, pentru a vasculariza segmentul de colon sigmoidian si rectul superior. Sectionarea vaselor mezocolonului stang si a mezocolonului transvers se face prin identificarea arterelor sigmoidiene, a arterei colice stangi si a

Figura III.4 Colectomie subtotala

arterelor colice medii ce se sectioneza intre ligaturi in aceasta ordine, concomitent se sectioneaza cu foarfeca mezocolonul dintre pediculii vasculari.

Mobilizarea unghiului splenic este mai dificila ea impunand atentie in momentul disectiei mezoului unghiului si a ligamentului spleno-colic.

Mobilizarea colonului drept se face incepand de la cec prin decolarea sa ce se continua cu cea a ascendentului, pana la unghiul hepatic. Se identifica artera ileo-colo-apendiculara si artera colica dreapta. La aproximativ 5 cm de valva ileo-cecala, se trece prin mezou un tub de polietilen subtire ce va marca locul viitoarei sectiuni colice.

Mobilizarea unghiului hepatic presupune sectionarea ligamentului ligamentului hepato-colic, decolarea mezoului, ligatura si sectionarea venelor comunicante intre sistemul colic si duodeno-pancreatic.

Sectiunea colonului, presupune izolarea segmentului ce va fi rezecat intre ligaturi si pense tari la nivelul sigmoidului si colonului ascendent. Anterior sectionarii se evacueaza continutul colic cecal si sigmoidian. Capetele cecal si sigmoidian se badijoneaza cu betadina.

Mobilizarea cecului se face impreuna cu ultima ansa ileala alaturi de acolarea distala a mezenterului de peretele posterior. Se spala cecul cu Betadina si se verifica vascularizatia.

Refacerea continuitatii digestive:

Se poate face prin anastomoza termino-terminala sau termino-laterala. Se prefera ultima dintre ele deoarece este favorabila atat sub aspectul peritoneului, cat si al congruentei. Pentru crearea ei se mobilizeaza bontul sigmoidian catre stanga, asezand jonctiunea recto-sigmoidiana transversal la stramtoarea superioara a pelvisului. Se afronteaza cele doua segmente si se ligatureaza mono- sau multi-plan.

3. Interventiile seriate in doi timpi:

Colostomie ca prim timp urmat de rezectie tumorala si de restabilirirea tranzitului in al doilea

timp

3.5.3 Colostomia

Este actul chirurgical prin care se realizeaza derivatia catre exterior a continutului colic. Consta

in aducerea la piele a colonului, in amonte de o leziune tumorala.

Obiectivul classic al unei colostomii este de a rezolva o ocluzie tumorala, gest efectuat, de

obicei, in urgenta sau semiurgenta. Stomia este localizata mai frecvent lateral, sediul acesteia

fiind impus de localizarea leziunii, de rasunetul fenomenelor ocluzive asupra intestinului

supraiacent leziunii si de perspectivele terapeutice ulterioare.

Daca stomia nu este decat provizorie sin e gandim sa efectuam ulterior o exereza care va ridica

tumora si stomia, vom realize o stomie in apropierea tumorii. In unele cazuri intalnim o dilatatie

intestinala importanta, care ne oblige sa efectuam o colostomie la distanta de tumora pentru a

preveni o perforatie diastatica. Aceasta impune ulterior o interventie in 3 timpi: colostomia,

colectomia cu restabilirea tranzitului sub protectia stomiei lasate pe loc si inchiderea stomiei.

Colostomia, indiferent de tip, nu are valoare in tratamentul cancerului. Aceasta poate doar

suprima sau preveni fenomenele ocluzive. Colostomia reprezinta pentru bolnav o infirmitate

psihica, uneori greu de suportat. Desi pare un gest simplu, acesta trebuie executat bine pentru a

nu antrena discomfort si complicatii, uneori severe.

A. Colostomia transversa

Colostomia transversa consta in deschiderea colonului transvers la piele in scopul evacuarii

materiilor fecale la exterior.

Colostomia transversa are indicatii in obstructiile colonului stang. Colostomia transversa este, de

obicei latera, asemanator colostomiei iliace stangi laterale, cu unele precautii:

- colostomia se realizeaza trecand prin teaca dreptului, pentru a preveni eventratiile peristomale

- colonel transvers trebuie eliberat pe o distanta de 10 cm de marele epiplon si epiplonul gastro-

colic;

- daca utilizam bagheta, ea nu se va aseza orizontal pentru a nu provoca torsiunea colonului si a

mezocolonului.

Incizia peretelui poate fi paramediana sau transversala, cu sectiunea tecii dreptului, cu disocierea

musculaturii; se incizeaza peritoneul, se repereaza si se exteriorizeaza colonel transvers eliberat

de marele epiplon. Printr-o zona avasculara din mezocolonul transvers se trece o bagheta de

sticla sau un tub de cauciuc pentru a suspenda colonel la perete. Se fixeaza mezocolonul la

peritoneu si se inchide laparotomia.

Colostomia transversa este mai rapid eficace, dar fiind la distanta de tumora, se suprima mai greu

in al doilea timp operator.

B. Colostomia iliaca stanga

Consta in deschiderea colonului ileo-pelvin la piele in scopul evacuarii materiilor fecale la

exterior.

Indicatii: leziunile obstructive ale colonului distal, inextirpabile ( in care colostomia este singura

solutie) sau extirpabile, in care se practica operatia Hartmann sau amputatie abdomino-perineala.

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si

acido-bazica, cu asigurarea fluxului,

golirea colonului terminal si

dezinfectia tegumentelor abdomenului.

Este necesara antibioprofilaxia si

prevenirea accidentelor

tromboembolice.

Anestezie locala, rahidiana sau

peridurala intra in discutie pentru un

anus iliac stang. Anestezia generala, cu

intubatie orotraheala, este indicate in

cazurile in care anusul iliac incheie o interventie de amploare.

Anusul iliac stang terminal: este folosit in chirurgia colonului ca timp terminal al operatiei

Hartmann sau al amputatiei rectale andomino-perineale. Preoperator, se va fixa locul stomiei.

In timpul disectiei si al exerezei se va proteja peritoneul peretelui antero-lateral al abdomenului

si se va allege cu mare atentie nivelul viitoarei sectiuni colice, care va deveni stomie. Se va

conserva pentru stomie un colon de lungime si mobilitate suficiente, bine vascularizat care sa

vina la perete fara tractiune. Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este necesara

mobilizarea colonului stang sau eliberarea unghiului splenic, inainte de a trece la efectuarea

stomiei.

Timpul parietal este asemanator cu al colstomiei laterale: excizia unei pastille cutanate, excizia in

cruce a aponevrozei, disocierea verticala a fibrelor dreptului abdominal.

Se prepara tunelul subperitoneal pornind de la incizia peritoneului din spatiul parieto-colic, catre

orificiul de stomie; tunelul lasa sa treaca doua degete. Prin orificiul de stomie, se incizeaza fascia

transversalis pe degetele introduse in tunel, in care se introduce, din afara inauntru, o pensa en

couer care prinde extremitatea exteriorizata a colonului, acoperita cu o compresa; pensa va aduce

colonel la bresa parietala.

Figura III.5 Anus iliac stang

Fixarea stomiei se realizeaza intraabdominal, prin doua puncte care fixeaza mezosigmoidul la

peritoneu, la nivelul intrarii in tunel sip e cale superficiala, prin fixarea mezopului la planul

musculoaponevrotic.

Cu ajutorul a 8-10 fire lent resorbabile se realizeaza o sutura intre submucoasa colica si tesutul

subcutanat, eversand usor colonel si realizand o stomie in relief de 1-2mm. Pentru a evita

infectiile locale se prefera strangerea acestor dire dupa 24-48 de ore, interval in care, in jurul

capatului colic, se pun mese cu iodoform. Cand se deschide stomia, se va face un tuseu pentru a

verifica permeabiltatea sa si se ataseaza o punga transparenta de colostomie pentru a controla

viabilitatea colonului.

- Operatia Hartmann, cu restabilirea tranzitului prin anastomoza colo-colica/rectala in al doilea

timp.

3.5.6 Operatia Hartmann

Operatia Hartmann reprezinta interventia prin care se reza partea

inferioara a sigmoidului, cu inchiderea bontului inferior pelvin si

aducerea portiunii proximale in colostomie iliaca stanga terminala.

Definitia exacta a operatiei Hartmann a suscitat numeroase

controverse privind nivelul inferior, rectal sau simoidian al

sectiunii intestinale. Operatia Hartmann “adevarata” implica

obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas si sectiunea

ampulei rectale, pe cand operatia Hartmann “falsa” sectiunea

intestinala inferioara intereseaza portiunea inferioara a sigmoidului

sau jonctiunea recto-sigmoidiana. In practica, sectiunea intestinala

inferioara se poate efectua deasupra sau la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, in partea

superioara sau mijlocie a ampulei rectale.

Daca, initiak, Hartmann a utilizat incizia care ii poarta numele (incizie oblica in fosa iliaca

stanga), astazi, frecvent, se practica deschiderea abdomenului pe linia mediana subombilicala.

Dupa izolarea peretelui abdominal se instaleaza un departator abdominal autostatic.

Figura III.6 Henri Hartmann 1920

Explorarea chirurgicala completa va stabiili, in functie de aspectul leziunilor locale, indicatia

interventiei Hartmann.

Daca este vorba de o tumora perforate, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu

ligature stenozante deasupra sau dedesubtul tumorii.

Se incepe prin eliberarea colonului sigmoid si mezoului sau de cele cateva reflectii peritoneale

care il leaga de perete sau la femei de anexa stanga. Este deschisa radacina secundara a

mezosigmei si se incepe decolarea mezocolonului, ceea ce permite identificarea ureterului stang

la nivelul incrucisarii cu vasele iliace.

Se reprezinta nivelul viitoarei sectiuni colice superioare, care va veni la perete in colostomie

iliaca stanga, fara tractiune. Odata reperat acest punct, se incizeaza fata superioara a

mezocolonului sigmoid pornind de la colon in directia venei mezenterice inferioare. Dupa

deschiderea mezosigmei, arcada colica este identificata, ligaturata si sectionata. Se ligatureaza

ultimele artere sigmoidiene si trunchiul arterei hemoroidale superioare.

Urmeaza izolarea prin campuri muiate in betadina si realizarea sectiunii colice superioare, intr-o

pensa coprostatica si o pensa Kocher, capatul sectionat fiind izolat. Se continua cu eliberarea si

sectionarea marginii inferioare. Daca este necesar sa coboram cu disectie p erect, se va deschide

fundul de sac Douglas prin incizia peritoneului din santurile laterorectale si decolarea posterioara

a rectului. Sectiunea colica sau rectala inferioara se realizeaza dupa ligature mezorectului si a

aripioarelor laterale.

Sectiunea inferioara se poate realize cu ajutorul unui stapler linear TA 55 sau, daca sectiunea este

joasa, cu ajutorul unui stapler articulate roticulator. Dupa agrafare, se aplica pe bontul distal o

pensa in “L”, pe care se realizeaza sectiunea, apoi se indeparteaza piesa. Daca nu utilizam sutura

mecanica, se va proteja cavitatea pelvina cu campuri, se trec doua fire tractoare pe marginile

laterale ale rectului, sectiunea colica realizandu-se intre doua pense in “L”. Se sutureaza transa

de sectiune in unul sau doua planuri, cu puncte separate sau in surjet. Firul, eventual colorat,

trebuie identificat in timpul al doilea al operatiei Hartmann.

Se realizeaza o colostomie iliaca stanga terminala, de preferat traversand muschiul drept

abdominal si cu tunel subperitoneal, in conditii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta

sa ramana definitive. In final, se lasa un drenaj irigare tip Shirley in cele patru cadrane (o pereche

de tuburi pentru fiecare cadran, unul pentru aspiratie si celelalte pentru irigare).

Restabilirea continuitatii digestive dupa operatia Hartmann (timpul II)

Datorita avantajelor procedeului de sutura mecanica, rata restabilirii continuitatii digestive dupa

Hartmann a crescut, cu limite intre 35-90% din cazuri, pentru diverse indicatii.

Calea de abord este mediana subombilicala iterative. Dupa eliberarea aderentelor peritoneale

postoperatorii, se exploreaza cavitatea peritoneala radicand ansele subtiri intr-un camp umed

pentru a evidential colostomia si pelvisul. Aceasta interventie constituie un second look prin care

se vor cerceta eventualele metastaze hepatices au peritoneale, in functie de care se vor practica

gesture asociate.

Urmatorul timp consta in identificarea bontului rectal sau rectosigmoidian. Un Hegar gross au o

sonda rectala groasa, introdusa pe cale anala, va ajuta la reperarea bontului. Pentru prepararea

capatului proximal, chirurgul se va aseza pe partea dreapta a bolnavului, Daca acest capat a fost

subperitonizat, se va inciza peritoneul in lungul colonului, pana la bresa parietala musculara.

Eliberarea capatului proximal se face cu mare atentie, conservand mezoul.

Colonul poate fi sectionat cu un stapler linear GIA, dupa care se verifica daca acest bont ajunge

pana la rect. Daca rezectia a fost limitata numai la sigmoidul mijlociu, se impune o mica rezectie

a sigmoidului distal pana la rect, situatie in care bontul distal este rezecat si sectionat inaintea

practicarii anastomozei. De obicei, sectiunea initiala se efectueaza sub joctiunea

rectosigmoidiana situatie in care nu este necesara sectiunea bontului distal.

Dupa identificarea si eliberarea sa partiala, se introduce transanal un stapler circular (EEA), la

care se scoate la nicovala si se inlocuieste cu un mandren ascutit. Operatorul va identifica

staplerul si se va asigura ca in fata lui nu exista fund de sac vaginal sau vezica urinara. Se va

elibera o suprafata limitata a peretelui rectal, unde bombeaza incarcatorul, se ambaleaza

cremalierul staplerului, care va face ca mandrenul sa perforeze bontul rectal. Se ridica mandrenul

si, in jurul axului staplerului, exteriorizat in cavitatea peritoneala, se confectioneaza o bursa cu

ajutorul unui ac curb.

Capatul proximal al colonului este sectionat; pe el se realizeaza o bursa care fi stransa pe ax dup

ace nicovala este montata pe tija si se introduce in capatul colic proximal. Cele doua capete

colice se apropie prin actionarea cremalierului staplerului urmarind san u se interpuna niciun

tesut intre incarcator si nicovala. Odata apropiate cele doua capete, se actioneaza manerele

staplerului pentru a aplica agrafele si a actiona bisturiul circulat. Dupa efectuarea anastomozei

staplerul se retrage si se controleaza etanseitatea acesteia prin injectarea unui colorant sau de aer,

dup ace se umple cu ser fundul de sac Douglas.

Se monteaza un dren aspirativ, dupa care se inchide peretele in straturi anatomice. Cand

colostomia nu a fost eliberata de la inceput, aceasta se inchide cu fire, apoi o incizie cutanata va

dezinsera scurtul bont al colonului restant, disecandu-l din tesutul cellular subcutanat si din bresa

musculoaponevrotica. Bresa se inchide cu fire separate resorbabile.

Defectul parietal se poate sutura secundar lansand pe loc o mesa iodoformata.[24]

3.5.7 Stentarea colonului malign ocluziv

Introducerea SEMS (self-expanding-metal-stents) a oferit posibilitatea unei decompresii

endoscopice in vederea diminuarii riscului chirurgical. Dupa decompresie exista o fereastra in

care se pot corecta tulburarile

hidroelectrolitice, se poate evalua extensia

loco-regionala, se poate determina prezenta

metastazelor sincrone si evalua

comorbiditatile. Montarea stenturilor nu este

insa scutita de aparitia unor efecte adverse

iclusiv: perforatie colonica, migrarea stentului,

malpozitie sau in cazul esecului procedurii

amanarea chirurgie de urgenta. Incidenta complicatiile legate de stent creste cu cat stentul

ramane mai mult timp in situ. Momentan se fac studii pentru a evalua eficacitatea SEMS in

privinta utilizarii acestui ca o punte catre chirurgie, ce vor pune in evidenta complicatiile pe

termen lung si de asemenea pprognosticul oncologic. [30]

3.6 Cancerul colonic perforat

Perforatia poate aparea la nivelul tumorii sau la distanta de aceasta. Este o complicatie severa,

fiind urmata de aparitia sepsisului abdominal (abcese pericolice, inviscerale, peritonita

generalizata fecaloida, celulita retroperitoneala). Cand este consecinta necobiozei tesutului

tumoral si a extinderii extraparietale a tumorii poate fi urmata de consituirea unui plastron sau

abces peritumoral, unei fistule colo-viscerale sau, mai rar colo-parietale. Abcesul peritumoral

posate aparea si fara perforatie, secundar unei adenite suprate epicolice. Poate evolua spre

peritonita in doi timpi prin eclatarea in marea cavitate peritoneala. Daca perforatia se realizeaza

Figura III.7 SEMS

direct in peritoneul liber se poate constitui peritonita fecaloida. Perforatia juxta-tumorala are

consecinte similare.

Perforatia diastatica se produce ca urmare a asocierii supradistensiei mecanice a peretelui colic

cu modificari ischemice parietale si staza hiperspastica endolumenala (factor litic bacterian).

Aceasta complicatie dimuna sansele de supravietuire ale pacientului prin sumarea ocluziei si a

peritonitei, precum si din cauza insamantarii peritoneale cu celule canceroase ca urmare a

perforatiei. Prin urmare, rata mortalitatii perioperatorii este mai mare de 30%, iar supravietuirea

la 5 ani este sub 10%. Totusi cel mai important determinant al supravietuirii pe termen lung dupa

o interventia chirurgicala de urgenta este stadiul leziunii.[23]

Ghidurile mai vechi sugereaza ca perforatia sa fie manageriata prin intermediul unei derivatii, cu

o colostomie proximala sau cecostomie realizate in asociere cu repararea perforatiei. Acest

tratament nu rezolva procesul septic, iar scopul terapiei nar trebui sa fie inlaturarea segmentului

perforat. Altfel, contaminarea va continua de la nivelul stomei catre nivelul de perforatie. La

finalul rezectiei, se pune problema manevrarii capetelor colonice.

Daca pacientul prezinta deja peritonita generalizata, este nerecomandata executarea unei

anastomoze primare. In acest context capatul proximal este exteriorizat sub forma unei stome, iar

capatul distal este scos in afara sub forma unei fistule mucoase sau inchis ca punga Hartmann. In

ceea ce priveste o perforatie pe partea dreapta, o procedura similara poate fi efectuata. Alta

optiune presupune rezectia segmentului perforat si efectuarea unei anastomoze primare asociata

unei derivatii externe proximale, sau o colostomie proximala sau o ileostomie.

In cazul unei obstructii pe colonul stang si al unei perforatii pe colonul drept, o optiune viabila

este reprezentata de practicarea unei colectomii subtotale, ingloband astfel indepartarea

segmentului colonic perforat si al procesului neoplazic in cadrul unui singur act chirurgical.

Alta optiune pentru manageriatul unei perforatii diastatice este realizarea unei colostomii sau

cecostomii.

Pentru pacientii care prezinta peritonita localizata pe partea dreapta se pune problema

diagnosticului diferential cu apendicita. Daca diagnosticul este certificate la momentul

laparotomiei se va practica o hemicolectomie dreapta si o anatomoza primara. Daca peritonita

localizata are loc pe partea stanga, principalul diagnostic diferential este constitutuit de

diverticulita. Este indicate rezectia segmentului afectat si manevrarea capetelor colonice la fel ca

in cazul obstructiei ce are loc pe colonul nepregatit.[25]

3.7 Complicatii postoperatorii

Chirurgia colonului este predispusa dezvoltarii de complicvatii. Nu numai ca el reprezinta o

sursa de infectiei, ci si tehnicile chirurgicale pot duce la leziuni ichemiante ce pot facilita

aparitia unor sangerari, respective stricture. Actul chirurgical schimba atat anatomia cat si

fizologia intestinului gros. Cunoasterea complicatiilor fiecarei proceduri este esentiala, in special

metodele de management si masurile preventive.[25]

Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru

diverse colectomii.

Sonda vezicala se suprima in a 2-a zi. Sonda de aspiratie gastrica se poate suprima in a 2-a zi, in

masura in care aspiratul nu depaseste 500ml/24 ore. Se repune daca bolnavul varsa sau are

meteorism. Unii o mentin pana la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute.

Perfuzia intravenoasa pe cale centrala va asigura echilibrul hidroelectrolitic si nevoile energetice

in functie de pierderile lichidiene, starea fizica a bolnavului, ionograma sanguina si urinara.

Dupa reluarea tranzitului, alimentatia va fi reluata progresiv si perfuziile se intrerup.

Drenajul se mentine 4-6 zile, in functie si de cantitatea de lichide aspirate.

Tratamentul anticoagulant preventive este justificat la toti bolnavii, date fiind varsta si riscul real

trombembolic al acestei chirurgii.

Se realizeaza cu heparina in doze normocoagulante. La pacientii cu risc se recurge la

heparinoterapie continua in perfuzie i.v. Antibioterapia sistemica postoperatorie este necesara in

cazul contaminarii intraoperatorii accidentale sau in prezenta unor abcese perineoplazice,

sigmoidite. Este indicate daca examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfarsitul

interventiei, este pozitiv.

Complicatiile postoperatorii generale sunt comune oricarei interventii abdominale (pulmonare,

cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate in special de varsta bolnavului.

Complicatiile parietale (hematoame suppurate, abcese) au scazut ca incidenta sub 10% datorita

antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protectia peretelui abdominal in timpii septici ai

interventiei si prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi. Evisceratiile sunt rare. Evisceratiile

mari, cu exteriorizarea intestinului subtire oblige la reinterventie.

Sindroamele ocluzive postoperatorii pot imbraca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda

spontan sub tratament medical; ocluzie functionala in vecinatatea unui abces intraperitoneal, care

va fi drenat; ocluzie mecanica, ce impune reinterventia. In primul caz, se incearca tratament

medical cu aspiratie gastrica, solutii hipertonice in perfuzie si cu prudenta, Prostigmina. Daca

sindromul ocluziv se asociaza cu febra si leucocitoza poate traduce existenta unui process

profound care va fi evidentiat ecografic.

Abcesele profunde, la distanta de anastomoza (abces subfrenic sau in Douglas), traduse prin

process de supuratie profunda, cu sau fara sindrom subocluziv, se confirma ecografic si CT.

Complicatiile urinare mai frecvente la varstnici, au aspect de retentie urinara care necesita sondaj

vezical. Leziunile uereterale, rare, sunt, de obicei, recunoscute intraoperator; impun repararea

imediata pe sonda ureterala. Ligatura accidentala a ureterului, nerecunoscuta intraoperator, se

traduce prin febra, dureri lombare, ureterohidronefroza; impune repararea imediata. Descoperirea

tradiva duce la distrugerea rinichiului, care necesita nefrectomie.

Dezunirile anastomotice au tablou clinic variabil, de la ocluzia febrile la peritonita acuta

generalizata, insotita de soc septic, fenomene care impugn reinterventia. Tratamentul consta in

toaleta peritoneala, aducerea capetelor intestinale la perete in anus, drenaj aspirativ al cavitatii

peritoneale, antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma.

Fistulele anastomotice survin a 5-a- 10-a zi postoperator si se traduc prin aparitia de continut

stercoral pe tuburile de dren, precedata de un puseu febril. In absenta semnelor peritoneale si

septice se poate instala un sistem de irigatie locala cu solutie de acid lactic. In caz de traiect

fistulos bine circumscris, se poate practica o rezectie iterative cu o noua anastomoza realizata pe

tesuturi sanatoase. O reinterventie precoce in conditii locake nefavorabile poate conduce la

realizarea de necessitate a unei duble stomii.

Complicatiile hemoragice sunt rare si pot imbraca aspectul unei hemoragii intraperitoneale

determinate de deraparea unei ligaturi arteriale din mezou, care impune reinterventia sau al unei

hemoragii digestive pe transa de sectiune.[24]

3.8 Prognostic si supravietuire

De-a lungul timpului, multi factori care ar putea influenta ratele de supravietuire au fost studiati

si diferiti autori si-au pus increderea in grade diferite in unele dintre acestea. De exemplu, un

studiu prospective ce a cuprins 2524 de pacienti care au beneficiat de rezectii in scop curative, a

aratat ca factorii de prognostic cu cea mai mare importanta sunt:

1. Statusul ganglionar

2. Mobilitatea tumorii

3. Numarul de ganglioni limfatici pozitivi

4. Ocluzia

5. Penetranta leziunii primare

Ratele de supravietuire pentru pacientii care au prezentat complicatii ocluzive si perforatii sunt in

general mai scazute, iar prognosticul mai intunecat. Factorul care contribuie la cele mai de sus

este curabilitatea scazuta (cancerele sunt depistate in stadii avansate). Mortalitatea

intraoperatorie pentru hemicolectomia dreapta efectuata in urgenta este intre 9 si 35%. Intr-

adevar orice interventie chirurgicala efectuata in urgenta atrage cu sine un risc mai crescut de

mortalitatea intraoperatorie decat operatiile effectuate la “rece”. Goodall si Park [26] au realizat

un studiu pe 40 de pacienti cu ocluzie maligna la nivelul colonului stang, care au beneficiat de

rezectie primara si anastomoza, a caror rata de mortalitate a fost de 5%, iar incidenta

complicatiilor a fost de 40%.

Tabelul IV Supravietuirea pe 5 ani pentru pacientii cu cancer obstructive [25]

Autor(i) Numar de

pacienti

Mortalitatea

operatorie (%)

Rata bruta de

supravietuire (%)

Kelly et al. (690)(1981) 156 18 18

Ohman (321) (1982) 148 9 16

Brief et al.(691)(1983) 41 2 78

Crooms si Kovalcik (692)(1984) 37 3 33

Umpleby si Williamson (327) (1984) 124 20 18

Philips et al. (693) (1985) 713 23 25 (corectata)

Serpell et al.(695) (1989) 77 31

Ueyama et al.(324) (1991) 148 9

Sjodahl, Franzen Nystrom (484) (1992) 40 0 52

Mulcahy et al. (696) (1996) 115 17

Chen et al. (697) (2000) 92 12 36

Carraro et al. (683) (2001) 120 5 33

Studiul Mandava et al.( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8862074) a aratat ca intr-o serie de

51 de pacienti cu cancer colorectal perforat, in conditiile excluderii pacientilor cu boala

metastatica si mortalitate operatorie, a existat un procent de supravietuire la 5 ani de 58% pentru

restul de 32 de pacienti.

Scott, Jeacock si Kingston[27] au analizat factorii de risc ce privesc pacientii care se prezinta un

urgenta cu diagnosticul de carcinoma colorectal. Din 905 pacienti cu carcinoame colorectale, 272

(30%) dintre ele au fost internate in urgenta. Pacientii internati in urgenta au prezentat leziuni

mai avansate (Duke B si C 96% vs 80% cei internati elective). Mai multi dintre cei internati au

fosi “stomizati”?! (56% vs 35%) si au murit in spital (19% vs 8%). Dintre cei care au

supravietuit si au ajuns sa fie externati, cei internati pentru urgente au petrecut mai mult timp in

spital (16 zile vs 13 zile, in medie).

Tabelul V Supravietuirea la 5 ani pentru pacientii cu cancere perforate [25]

Autor(i) Numar de

pacienti

Mortalitate

operatorie (%)

Rata bruta de

supravietuire (%)

Kelly et al. (690) (1981) 27 33 7

Michowitz et al. (709) (1982) 42 38 23

Willet et al. (694) (1985) 34 44

Badia, Sitges-Serra si Pia (710)

(1987)

36 14 40

Runkel et al. (299) (1991) 20 30

Mandava et al. (696) (1996) 51 12 32

Mulchany et al. (696) (1996) 13 12 12

Carraro (711)(1998) 54a 17 -

Chen et al. (697) (2000) 35a

13b

9

31

-

33

29b 48 1

Khan et al. (721) (2000)

a. perforatie la nivelul tumorii

b. perforatie proximal de tumora

48 14 14

INTRODUCERE

Cancerul de colon este unul din cancerele in care actul chirurgical joaca un rol crucial in

management-ul curativ. Incidenta cancerelor de colon este crescuta in tarile occidentale cu un

nivel de trai ridicat (SUA, Europa de Vest si Nord, Auustralia, Noua Zeelanda). In Romania,

frecventa lor este in crestere rapida (dedublarea incidentei si mortalitatii in ultimii 20 de ani),

atingand in anul 2000 o incidenta de 17,74/ 100.000 de locuitori, situand Romania in randul

tarilor cu o incidenta medie a bolii. In ultimii 5 ani, cancerul de colon a devenit a doua cauza de

deces prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar), cu un numar de 4150 de decese in 2002

(19,05/100.000 de locuitori si 4860 de decese in 2006.[1] Se observa ca incidenta si mortalitatea

sunt aproximativ egale in Romania, ceea ce sugereaza o diagnosticare tardiva si slaba

accesibilitate si calitate a tratamentului pentru pacientii cu cancer de colon.[2] Din cauza

diagnosticarii tardive, un raspuns terapeutic rapid este adeseori imposibil, astfel 15-30% din

pacienti vor necesita interventii chirurgicale in urgenta, din cauza aparitiei complicatiilor acute.

[3] Operatiile de urgenta, in cancerul de colon sunt, in general asociate cu un risc crescut de

complicatii intraoperatorii si cu o rata mai mica de supravietuire decat in cazul interventiilor

chirurgicale efectuate “la rece”. [4]

SCOPUL SI OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul cercetarii

- evidentierea strategiilor terapeutice chirurgicale in urgenta si a factorilor de prognostic in cazul

cancerului de colon.

- analiza tipului de interventie chirurgicala aplicata, morbiditatea si mortalitatea preoperatorie la

pacientii cu cancer de colon complicat.

- analiza aspectelor espidemiologice, clinice si terapeutice ca factori determinanti in evolutia

cancerului de colon.

Obiectivele studiului

- analiza rezultatului tratamentului chirurgical de urgenta in cancerul de colon complicat

- compararea rezultatelor obtinute in urma tratamentului chirurgical de urgenta cu cele ale

tratamentului efectuat “la rece”

- conturarea unor atitudini chirurgicale corecte in urgenta in neoplasmul de colon complicat

Materiale si metode

In lucrarea de fata, am realizat o analiza a datelor anamnestice, clinice, a investigatiilor de

laborator, a tratamentului chirurgical si a evolutiei postoperatorii a pacientilor cu cancer de

colon, internati in urgenta, pe sectia de chirurgie a Spitalului de Urgenta “Sf. Pantelimon”.

S-a realizat un studiu clinic retrospective pe un lot de pacienti diagnosticati cu cancer de colon,

internati in Spitalul “Sf. Pantelimon” in perioada 2014-2015.

Criteriul de selectie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon.

Pacientii cu cancer de colon operat in urgent au fost selectati dupa urmatoarele criteria de

includere:

Existenta unei complicatii (ocluzie, perforatie, peritonita, hemoragie)

Indicatia de urgenta interventiei chirurgicale.

Au fost analizati urmatorii parametrii functionali, varsta, sex, mediul de provenienta,

diagnosticul la internare, semnele clinice, localizarea si extensia tumorala, existent cancerelor

sincrone si metacrone, tratament si diagnostic la internare.

Datele colectate au fost procesate utilizand tabele si grafice folosind aplicatia Microsoft Excel.

REZULTATE

Fig. nr.1 Distributia pe sexe a cancerului de colon

Din cei 88 de pacienti internati cu diagnosticul de cancer de colon, 47 au fost de sex masculin

(53%) si si 41 au fost de sex feminine (41%)

Tabel nr. I- Repartitia pe grupe de varsta a pacientilor cu cancer colic

Grupa 2014 2015 Total31-40 1 0 141-50 4 3 751-60 8 9 1761-70 11 12 2371-80 12 8 20Peste 80 9 11 20Total 45 43 88

Fig. nr. 2 Variatia incidentei cancerului de colon pe grupe de varsta 2014-2015

Din totalul de 88 de pacienti, incidenta cea mai mare a cancerului de colon a fost in randul

pacientilor cu in varsta, inregistrand un varf in cadrul grupei de pacienti cu varste cuprinse intre

61 si 70 de ani.

Tabelul nr. II- Distribtia pe grupe de varsta sis exe a cancerului de colon in UK

VarstaCazuri sex masculin

Cazuri sex feminin

0-04 0 005-09 0 110-14 6 6

15-19 11 1420-24 22 2825-29 53 5530-34 96 7935-39 119 10940-44 257 26345-49 518 46250-54 923 73055-59 1,510 1,05260-64 3,066 1,89565-69 3,605 2,24570-74 3,789 2,50575-79 3,719 2,84280-84 2,960 2,76085+ 2,280 3,119

Fig. nr.3 – Distributia pe sexe si varsta a cancerului de colon in Regatul Unit 2009-2011

Incidenta cancerului de colon, este strans legata de varsta, avand cele mai inalte rate in randul

femeilor si barbatilor in varsta. In Regatul Unit in perioada 2009 si 2011, o medie de 43% a

diagnosticelor de cancer de colon s-au regasit la pacientii cu varste peste 75 de ani, iar 95% din

cei diagnosticati au avut 50 saui peste 50 de ani.

Fig. nr. 4 – Numarul de cazuri de cancer de colon din mediul urban vs. rural

Din lotul de pacienti, 79 din pacienti au domiciliu in mediul urban (90%), iar 9 in mediul rural

(10%).

Tabelul nr. III - AHC si APP relevante pentru studiu

Istoric Nr. de cazuriPolipi adenomatosi 8Rude de gradul I si II cu cancer de colon 6Antecedente personale de cancere cu localizare extradigestiva 4Antecedente personale de cancer de colon 3

Fig. nr. 5 – AHC si APP relevante pentru studiu

In cadrul lotului de pacienti diagnosticati cu cancer de colon, 8 dintre acestia au prezentat in

istoric polipi adenomatodi (7.04%), 6 dintre acestia au rude de gradul I si II diagnosticate in

trecut cu cancer de colon (5.28%), 4 prezinta antecedente personale de cancere cu localizare

extradigestiva (3.52%), iar 3 dintre acestia prezinta antecedente personale de cancer de colon

(2.64%).

Tabelul nr. IV – Forma evolutiva la internare

Forma evolutiva Nr. de cazuriComplicata 77Necomplicata 11Total 88

Fig. nr. 6 – Forma evolutiva la internare

Din cele 88 de cazuri de cancer de colon, 77 dintre acestea au fost reprezentate de forme

complicate (87%).

Tabelul nr. V- Localizarea tumorii la nivelul colonului

Topografie Nr. de cazuri ProcentCec 4 4.55%Colon ascendent 13 14.77%Flexura hepatica 4 4.55%Colon transvers 11 12.50%Flexura splenica 6 6.82%Colon descendent 14 15.91%Colon sigmoid 35 39.77%Jonctiune recto-sigmoidiana 1 1.14%Total 88

Fig. nr. 7 – Localizarea tumorii la nivelul colonului

Tumorile maligne au fost localizate cu predilectie la nivelul colonului stang, cel mai afectat fiind

colonel sigmoid (40% din cazuri), acolo unde lumenul este mai ingust iar materiile fecale au

consistent cea mai crescuta.

Tabelul nr. VI – Constelatia simptomelor intalnite la pacientii cu cancer de colon

Simptome Nr. de cazuri ProcentTulburari de tranzit 55 62.50%Durere abdominala 53 60.23%Scadere ponderala 50 56.82%HDI 47 53.41%Obezitate 56 63.64%

Fig. nr. 8 – Constelatia simptomelor asociata cu cancerul colonic

In cadrul lotului de pacienti analizati, au fost iregistrate atat simptome generale ale neoplaziei cat

si tulburari functionale survenite in general pe fondul ocluziei intestinale. Simptomele aparute in

urma ocluziei intestinale au fost reprezentate de durere abdominala (60.23% din pacienti) si

tulburari tranzitului intestinal (62,5%).Printre simptomele generale datorate neoplaziei sunt de

mentionat scaderea ponderala, inregistrata la 50 dintre pacienti (56.82%), astenie, paloare.

Hemoragia digestiva inferioara s-a regasit in simptomatologia a 47 dintre pacienti (53.41%).

Tabelul nr. VII – Comorbiditati asociate

Comorbiditati asociate Numar cazuri ProcentDiabet zaharat 3 1.23%Afectiuni cardiace 10 8.8%Afectiuni respiratorii 5 4.4%Afectiuni renale 6 5.28%

Afectiuni neurologice 3 2.64%Afectiuni digestive 14 12.32%

Fig. nr. 9 – Comorbiditati asociate

Patologia asociata are o importanta deosebita, din pricina influentei pe care o are asupra alegerii

directiei terapeutice cat si asupra rezultatelor acesteia. Comorbiditatile idenificate au apartinut

patologiei cardiovasculare, digestive, renale, metabolice, neurologice si respiratorii. Evolutia

nefavorabila a unor pacienti diagnosticati cu cancer de colon complicat cu ocluzie intestinala,

care au beneficiat de interventii chirurgicale in urgenta , se datorteaza in mare parte acestui teren

individual nefavorabil.

Tabelul nr. VIII – Complicatii ale cancerului de colon regasite in lotul pacientilor

Complicatii Numar de cazuri ProcentOcluzie 27 35.06%Sindrom subocluziv 20 25.97%Perforatii diastatice 3 3.90%Peritonita generalizata 15 19.48%Peritonita localizata 1 1.30%Hemoragie 11 14.29%

Fig.nr. 10 – Complicatii ale cancerului de colon regasite in lotul pacientilor

Complicatia cel mai des intalnita la pacientii diagnosticati cu cancer de colon a fost ocluzia, 27

de pacienti din 88 (35.06%). Celelalte complicatii au fost reprezentate de sindromul subocluziv

(25.97%), peritonita generalizata (19.48%), hemoragia (14.29%), perforatiile diastatice (3.9%).

Tabelul nr. IX – Explorari imagistice efectuate in vederea diagnosticarii cancerului colonic

Explorare imagistica Nr. cazuri ProcentColonoscopie 42 47.73%Irigografie 49 55.68%Rectosigmoidoscopie 23 26.14%Ecografie abdominala 82 93.18%UIV 3 3.41%CT 30 34.09%Rx abdominal pe gol 23 26.14%Rx pulmonar 84 95.45%Tranzit baritat 14 15.91%

Fig. nr. 11 – Explorari imagistice efectuate in vederea diagnosticarii cancerului de colon

Explorarile imagistice efectuate au fost reprezentate de ecografia abdominala (82 de cazuri),

colonoscopie (42 de cazuri), irigografie (49 de cazuri), rectosigmoidoscopie (23 de cazuri), UIV

(3 cazuri), CT (30 de cazuri), radiografie abdominala pe gol (23 de cazuri), radiografie

pulmonara (84 de cazuri), tranzit baritat (14 cazuri).

Fig. nr. 12. Cauza ocluziei colonului stang

Intraoperator, in urma explorarii cavitatii intraperitoneale, s-a constatat ca cel mai frecvemt tip

de ocluzie neoplazica a colonului stang a fost constituita de ocluzia mecanica (86%). Ocluzia s-a

datorat de asemenea in procente mai mici si obstructiei tumorale (11%), respectiv compresiei

segmentelor superioare ale tubului digestiv (3%).

Tabelul nr. X – Aspectul macroscopic al proceselor neoplazice colonice

Forma macroscopica Nr. cazuriulcerovegetanta 67infiltrativa 6schir 2

Fig. nr. 13 Aspectul macroscopic al proceselor neoplazice colonice

Din punct de vedre macroscopic, 89% dintre cancere au fost reprezentate de forme

ulcerovegetante, 8% forme infiltrative, 3% schiroase.

Tabelul XI – Aspectul microscopic al proceselor neoplazice colonice

Forma microscopica Nr. cazuriADK 78Carcinom epidermoid 7Carcinom mucipar 2Fibrosarcom 1

Fig. nr. 14 Aspect microscopic al proceselor neoplazice colonice

In cadrul pacientilor inclusi in studiu, s-au deosebit urmatoarele tipuri histopatologice: ADK

(89%), carcinom epidermoid (8%), carcinom mucipar (2%), respectiv fibrosarcom (1%).

Tabelul nr. XII – Stadializarea preoperatorie a cancerelor de colon

StadiulNr. cazuri Procente

I 4 4.55%II 28 31.82%III 35 39.77%IV 21 23.86%

Fig. nr. 15 – Stadializarea preoperatorie a cancerelor de colon

In cadrul lotului de pacienti analizati, s-au inregistrat urmatoarele date privind extensia locala a

tumorii, invazia limfatica si metastazele la distanta. S-a constatat ca cea mai mare parte a

pacientilor a fost incadrata in stadiul III TNM (40%). Din totalul de pacienti, 32% si respectiv

24% au fost diagnosticati in stadiul II, respectiv IV. Cel mai mic procent de pacienti au fost

diagnosticati in stadiul I.

Fig. nr. 16. Numarul de cazuri de cancere sincrone/metacrone diagnosticate

In cadrul lotului de pacienti inclusi in studiu s-au identificat 2 pacienti cu cancere sincrone si 4

pacieti cu cancere metacrone

Tabelul nr. XIII – Invazia organelor din vecinatate

Organe invadate Nr. cazurigenitale 8digestive 15urinare 9

Fig. nr 17. Invazia organelor din vecinatate

Invazia extrinseca a fost constatata la nivel digestiv (47%), genital (25%), urinar (28%).

Tabelul nr. XIV - Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon complicat

Interventii chirurgicaleNr. cazuri

Operatia Hartmann 7Colectomie subtotala 5Hemicolectomie stanga 7Hemicolectomie dreapta 19Colectomie segmentara 16

Ileostomie 4Cecostomie 3

Fig. nr. XVIII – Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon complicat

In ceea ce priveste lotul de pacienti ce face obiectul studiului, interventia chirurgicala a vizat atat

exereza tumorala, cat si suprimarea ocluziei, rezolvarea unei perforatii sau hemoragii. Tipul de

interventie a fost ales in functie de starea generala a pacientului, localizarea tumorii la nivelul

colonului, extensia locala si ganglionara si deasemenea in functie de prezenta sau absenta

metastazelor la distanta.

Tabelul nr. XV – Interventii chirurgicale asociate

Interventie Nr. Hepatectomie 2Colecistectomie 6Enterectomie 5Rezectie gastrica 1Splenectomie 3Rezectie VU 2Excizie perete 5Excizie diafragm 1Anexectomie 3

Fig. nr XIX – Interventii chirurgicale asociate

28 din pacientii inclusi in studiu au beneficiat de interventii chirurgicale asociate: 3 pacienti –

anextectomie, excizie diafragm – 1 pacient, excizie perete – 5 pacienti, rezectie vezica urinara –

2 pacienti, splenectomie – 3 pacienti, rezectie gastrica – 1 pacient, enterectomie – 5 pacienti,

colecistectomie – 6 pacienti, hepatectomie – 2 pacienti.

Tabelul nr. XVI- Complicatii postoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon

complicat

Complicatii postoperatoriiNr. cazuri

Supuratie plaga 5Fistula anastomotica 3Peritonita 3Infectii urinare 2Complicatii tromboembolice 1Sepsis 1

Fig. nr. 20– Complicatii postoperatorii chirurgiei cancerului de colon complicat

Din totalul de pacienti inclusi in lot, 15 dintre acestia au prezentat complicatii postoperatorii. Cea

mai frecventa complicatie a fost reprezentata de supuratia plagii (5 cazuri), urmata de fistula

anastomotica si peritonita (3 cazuri), infectii urinare (2 cazuri), complicatii tromboembolice si

spesis (1 caz).

Tabelul nr. XVII – Complicatii generale asociate chirurgiei cancerului de colon complicat

Complicatii generale Nr. cazuri ProcentCardiace 1 1.14%Respiratorii 2 2.27%Renale 2 2.27%Digestive 4 4.55%Infectioase 5 5.68%

Fig. nr. 21 – Complicatii generale asociate chirurgiei cancerului de colon

In urma terapiei chirurgicale, 14 dintre pacienti au prezentat complicatii postoperatorii generale:

infectioase (5 cazuri), digestive (4 cazuri), renale (2 cazuri), respiratorii (2 cazuri), cardiace (1

caz).

Tabelul nr. XVIII – Complicatii intraoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon

Complicatii intraoperatoriiNr. cazuri

Contaminarea cavitatii peritoneale 4Leziuni splina 3Leziuni ureter 1Leziuni duoden 1

Fig. nr. 22 – Complicatii intraoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon

Analizand lotul de pacienti, s-a constatat ca 9 dintre acestia au prezentat complicatii

intraoperatorii: contaminarea cavitatii peritoneale (4 cazuri), leziuni splina (3 cazuri), leziuni

ureter si duoden (1 caz).

Tabelul nr. XIX – Complicatii evolutive ale cancerului de colon

Complicatii evolutive Nr. cazuri ProcentMetastaze hepatice 10 32.26%Metastaze peritoneale 5 16.13%Invazie locoregionala 10 32.26%Metastaze ganglionare 5 16.13%Metastaze pulmonare 1 3.23%

Fig. nr. 23 – Complicatii evolutive ale cancerului de colon

Din totalul pacientilor, 31 au prezentat complicatii evolutive, metastaze hepatice (33%), invazie locoregionala (32%), metastaze peritoneale si ganglionare (16%), metastaze pulmoare (3%).

Tabelul nr. XX – Durata spitalizarii pacientilor internati cu diagnosticul de cancer de colon

Durata spitalizare Nr. cazuri Procente0-7 67 76.14%7-14 13 14.77%14-21 4 4.55%21-30 1 1.14%peste 30 de zile 3 3.41%

Fig. nr. 24 – Durata spitalizarii pacientilor internati cu cancer de colon

Deasemenea a fost analizata durata spitalizarii pacientilor inclusi in studiu, 67 dintre pacienti au fost internati intre 1-7 zile, 13 pacienti intre 7-14 zile, 4 pacienti intre 14-21 de zile, 1 pacient intre 21-30 de zile si 3 pacienti peste 30 de zile

1 grafic colon dr si colon stangComplicatii post op chir urgent VS la receComplicat necomplicat colon stang si drepr