1

As. Princ. Tamas Simona Bogdana

Calitatea serviciilor de nursing

Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de

ctre specialiti de-a lungul istoriei.

n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea

percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din

varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific,

pacientul).

Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile

constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i

concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe

client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea

actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea

calitii.

Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii

sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei

vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de

managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000.

Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs /

serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale

2

Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate

s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare,

probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile

necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s

menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind

obligai s-i certifice sistemul implementat.

Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri

componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul,

procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc

calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau

intervale de compatibilitate a performanei.

Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care

influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii.

Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului

de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a

produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii

de sntate.

Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate

prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a

Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil".

Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la

realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt

folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i

asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de

servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor medicale

3

furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al

calitii n sntate public.

n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate

pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor

nosocomiale.

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche,

nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor

utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive.

Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre

oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a

acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct.

Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a

mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale

acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor

(manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere

a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice

(de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor .

Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor

mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se

adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile,

instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i

meseriailor.

4

Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i

diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii

conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de

proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i

livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum

n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate

fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex

iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii

(fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi :

- satisfacerea unei necesiti;

- conformitatea fa de specificaie;

- gradul de satisfacere al consumatorului;

- conformitatea cu caietul de sarcini;

- un cost mic pentru o utilizare dat;

- capacitatea de a ndeplini o trebuin;

- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;

- conformitatea cu un model dat;

- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;

- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;

- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;

- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;

5

- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care

satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i

reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice.

Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al

apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n

ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii.

n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti

i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface

necesitile exprimate i implicite.

Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor

specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de

caracteristici implicite satisface cerinele.

Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit

sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic,

senzorial, comportamental, temporal sau funcional.

Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la

calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile

i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a

naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine

productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n

adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip

material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie

intr serviciile.

Sisteme de management al calitii

6

Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii

controla o organizaie cu privire la calitate.

NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea

politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii,

controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii.

ISO 9000:2000

Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist

nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni:

controlul total al calitii [TQC - Total Quality Control], controlul calitii la

nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC - Company Wide Ouality

Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul

calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii

apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale

ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n

domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990).

ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat

urmtoarele aspecte:

- este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;

- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;

- reprezint o strategie global a calitii;

- reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie

global viznd mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun

satisfacere a clientului la un cost ct mai mic;

- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi

7

membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i

calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul;

- reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea

produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un

cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i

eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu

elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate

pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc

ncntarea, entuziasmul clientului):

- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe

participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea

succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de

avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate.

Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva

principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei

acestor sisteme i anume:

- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor

activitilor organizaiei (toate acestea fiind orientate spre

satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia);

- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic,

calitatea reprezentnd punctul central al tuturor activitilor;

- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au

importan i particip efectiv la realizarea calitii, fiecare

reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii,

fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan;

- toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor

8

organizaiei;

- orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi

continuu ameliorat, iar lucrtorii individuali implicai trebuie

antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ,

trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie

dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de

rezolvare a problemelor i n fine, trebuie sensibilizai

corespunztor;

- activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date

concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac

urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe

termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i

pentru societate, prestigiul i succesul acesteia.

Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a

permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse

japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc).

Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe

o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n

vedere urmtoarele aspecte:

- orientarea spre client;

- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);

- automatizarea;

- deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la

propunerile cercurilor pentru calitate;

- mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan

total;

9

- relaii de management participativ.

Principii ale managementului calitii

Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea

unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii

calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de

baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii.

In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile

de baz ale managementului calitii.

Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i

asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz:

satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea

ntregului personal. Stora i Montaige consider ca principii de baz ale

managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal,

mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi

urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte",

mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran consider c, n

managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important

formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii

de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii,

internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este

posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei .

In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000

de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui

luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei

10

organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor

interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii:

- Focalizare ctre client;

- Leadership; Implicarea angajailor;

- Abordarea bazat pe proces;

- Abordare sistemic a anagementului;

- mbuntirea continu;

- Luarea deciziilor pe baza faptelor;

- Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.

DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE

n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc

costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe

cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente,

variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces

inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite,

creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste

condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de

servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale

n aceeai msur.

Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate.

Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a

drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au

ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de

calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor,

guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie

11

care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare,

facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem.

De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de

controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n

domeniul resurselor umane i organizaionale.

Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n

funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n

mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a

produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n

planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii

serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor

principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).

Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de

fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile

stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de

practic);

2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce

ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu;

3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv

modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de

autoriti/ cumprtori (eficiena).

12

DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n

funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia

Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul

atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea

sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".

Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian,

descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s

maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul

ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor

de sntate'" (Donabedian, 2003 ).

Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost

definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor

medicale:

- competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei

medicale, ale managerilor i ale echipei de suport;

- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat

de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau

economice;

- eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea

rezultatelor dorite;

- eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile

cele mai mici;

- relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori

13

i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i

ntre echipa de ngrijri i comunitate;

- continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de

sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr

ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;

- sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse

ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de

sntate;

- infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte

aspecte importante pentru pacieni;

- alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de

asigurare sau tratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de

calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are

urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i

managementul calitii totale.

Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost

Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal

(Donabedian, 1980).

Calitatea ngrijirilor medicale

Calitatea tehnic/profesional

14

Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena

tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor

de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate,

management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i

eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n

ultimul rnd, de satisfacia furnizorului.

Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar

deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la

creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului

calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a

calitii acestora.

Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client

In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare

evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite

msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac

nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea

de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.

Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din

partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament,

continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine

pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului.

Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are

o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n

probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o

consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.

15

Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii

psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient

satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile

acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un

client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv.

Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite

de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se

axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua

mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de

specialitate pe care le poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care

furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.

Calitatea total

Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este

un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale.

Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului.

Managementul calitii totale extinde conceptul managementului

calitii,

nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.

Managementul calitii totale este un model organizaional care implic

participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de

mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model

pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de

personal.

16

Cele trei principii ale calitii totale sunt:

- focalizarea pe client

- mbuntirea continu a calitii

- lucrul n echip.

Modelul calitii

Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou

model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1),

n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente:

- structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale

tehnicilor, instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie,

caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete;

- proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i

pacient; elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate

doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate

dorit.

- rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului,

care poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii

Exist patru principii importante care stau la baza procesului de

mbuntire a calitii, rezumate n:

- focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului)

mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i

17

nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de

"client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea

clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul

organizaiei;

- focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul

calitii se datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul

proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n

coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt

deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii

necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor

acceptabile de variaie n cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza

lurii deciziei mbuntirea proceselor necesit existena

informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un

sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea

analizei;

- focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea

calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe

n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al

proceselor.

In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi

utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i

Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE

(Organizational Dynamics).

18

STANDARDIZAREA CALITII

Definiie

Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil,

msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz

(Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de

atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a

aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic

medical i sunt concepute de ctre comisii de experi.

In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor,

managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele

de structur i performan ateptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se

atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci

s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;

- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau

nu;

- s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul

stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard

poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de

ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);

- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i

19

util;

- s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;

- s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de

standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de

sntate.

De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la

stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al

mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care

reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor

sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).

Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.

Caracteristicile unui criteriu:

- s fie msurabil, concret;

- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;

- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului,

procesului cerut sau dorit;

- s fie uor de identificat;

- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;

- s fie realist, posibil de atins;

- s fie clar, uor de neles;

20

- s suporte o eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:

- structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie,

servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,

abiliti ale personalului, proceduri informaionale);

- proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i

tratament, documentare, relaie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate

la o anumit procedur etc).

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face

prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai

frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta

pacienilor.

Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea

pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c

deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral

la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele.

Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va

nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de

calitate.

21

Ghidurile de practic medical

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este

unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O

cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre

specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit

terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.

Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate

pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz

cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor

din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind

bazate pe dovezi.

Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale

de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea

calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic

de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare

necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de

practic.

Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor

de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor

dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:

- sunt prezente la un numr mare de pacieni;

- determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;

22

- exist cercetri (studii) n domeniu;

- prezint un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

- profesionalizarea;

- responsabilizarea;

- eficiena.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i

eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor

nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se

specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este

evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la

nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de

institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste

motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor.

Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor

de practic cuprinde urmtoarele principale etape:

1. design si dezvoltare;

2. diseminare;

3. adaptare la nivel local;

4. implementare;

5. evaluare.

Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:

23

- utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii

ghidurilor de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa

numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le

urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;

- utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii,

necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai

bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde

"hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi

cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac

aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri

din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar

nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate

Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul

unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop

realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd

sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv

standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde.

Pentru a se asigura relevana

standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii

permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia

Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima

revizie a fost realizat n anul 2000).

24

Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru

sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al

calitii.

n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al

calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de

sntate.

Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de

standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific

asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de

baz pentru orice sistem de management al calitii totale.

Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile

instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate:

- existena unui scop bine definit,

- responsabiliti bine definite pentru angajai,

- specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru

fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctre

acetia,

- procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,

- mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor

acestora,

- evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,

- rectificare sistematic a erorilor,

- investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei

lor,

25

- mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor

primite,

- ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea

acurateei i fiabilitii acestora,

- identificare clar a nevoilor de formare i calificare a

personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a

competenelor individuale,

- nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,

- reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de

ctre conducerea organizaiei.

Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de

management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest

sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea

unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de

ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii

care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i

documentaia nsoitoare.

Principiile sistemelor de management al calitii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face

organizaia

mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai

bune practici de management. Aceste principii sunt:

26

- orientarea ctre client,

- leadership participativ,

- implicarea angajailor,

- abordarea bazat pe proces,

- abordarea managerial bazat pe sistem,

- mbuntirea continu,

- abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,

- relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel

de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile

auxiliare tip curenie, buctrie etc.

Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de

Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului

Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate,

n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent

monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind

nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al

preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i

Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487

/februarie 2002.

27

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt:

- autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii

serviciilor

medicale furnizate;

- eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a

calitii;

- modificarea comportamentului personalului unitii

spitaliceti, prin

creterea ateniei acordate pacientului;

- evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu:

- selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate

aplicabile i acceptabile la nivel naional;

- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup

criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun

acord de toate prile;

pe termen lung:

- proiectarea i implementarea unui sistem de management al

calitii

conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti;

- plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de

standardele

de calitate atinse de spitalul respectiv.

28

MSURAREA CALITII

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al

calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de

performan conform standardelor prevzute.

Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor

de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii

sunt:

- evaluarea intern a calitii,

- monitorizarea calitii,

- evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea

feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire

a calitii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

- observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori,

tehnic peer review),

- evaluarea satisfaciei pacientului,

- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de

pacient),

- revederea datelor nregistrate,

- testri ale personalului medical,

- ancheta personalului medical,

29

- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea

performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea,

performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur

personal, ai medicului i pacientului.

INDICATORI DE CALITATE

n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i

personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru

rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar

nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele

stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea

modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena,

nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei

caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este

operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a

compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua

comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS,

2000).

Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul

reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se

30

dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De

exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o

lun de zile, n spitalul X:

a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul

X,

b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,

P = proporia/indicatorul.

Numrtor: a

------ =P

Numitor: b

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi

pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate

ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului

de ateptare, achiziia de materiale etc).

Cum se construiete un indicator de calitate?

Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:

- descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;

- identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;

- descrierea indicatorului;

- stabilirea formulei de calcul;

- determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;

- definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

31

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s

rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce

i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale

procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de

calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i

procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.

Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai

stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc).

Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese

datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea

consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii,

medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s

fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest

standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel

minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de

sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de

exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii

distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de

ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic

medical.

32

Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-

au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii

postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera

ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor,

este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest

tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului

mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte

externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al

pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de

profesionitii din sntate.

Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora

sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic,

aspecte culturale.

Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui

pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau

recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare

interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de

pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr

indicaie etc).

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin

introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii

procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri

obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor

indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti

indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana

33

pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel

de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de

sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la

nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se

determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica

suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

- datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui

caz

- definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate

genera gruparea mai multor cazuri eterogene

- raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de

consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu

acurateea datelor

Cum se selecteaz un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o

organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a

fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din

cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul

analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s

in cont de urmtoarele criterii de selecie:

- colectarea de date trebuie s fie uoar;

- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;

- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;

34

- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;

- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;

- s fie uor de interpretat;

- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;

- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a

rezultatelor;

- s fie aplicabili la populaia general;

- s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe,

grupuri sociale, grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri,

ajustri;

- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;

- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;

- s permit modificri.

Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii,

n scop de evaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii

Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei

organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.

Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:

identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i

utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale,

utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de

mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi

35

utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz

motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii

sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce

necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale

performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a

calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional

sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a

adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de

evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare.

Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le

verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate

furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar

i clasificri ale acestora.

Evaluarea performanelor

Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include

luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern

a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor

poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd

s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i

recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite

asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de

performan predefinii.

Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei,

cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor

36

principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea

de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea

grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora

pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate

obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor

pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a

furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate.

Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor

astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a

calitii n vederea acreditrii.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau

producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la

un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de

sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a

impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii

ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n

comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi

mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte

scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.

INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC

CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei

medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei,

37

inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti,

stresul psihic apasator asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile

economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor

strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor

masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.

Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in

randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii

devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera,

poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos,

dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul,

malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna

a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane

sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia

respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si

limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-

1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin:

descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin

vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli

infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate

teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica

(sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul,

hepatita B).

In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a

tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin

80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si

cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou

38

descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala

'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.

Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si

dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane

cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau

prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu

limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata

de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor

infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din

mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care

sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.

Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr.

994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza:

'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu

paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi

recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii

lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament

ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca

simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.

Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca

infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in

spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau

o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la

nou-nascut.

Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a

tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul

39

contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi

riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu

tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei.

Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri

pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei

nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:

- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie,

alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau

postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in

antecedente, etc.);

- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau

actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau

periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-vezical,

medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor,

etc.;

- -pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea

antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si

personalul de ingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a

ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului,

igiena alimentatiei bolnavului, etc.;

- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al

spatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica

medicala, starea economico- financiara a unitatii, etc.;

- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea

principiului precautiunilor universale.

40

In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale

infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate

acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o

realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial

evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv

comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile

furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale

evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.

Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-

economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul

profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta

din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.

In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa

considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale

recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de

asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.

La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ

crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara

de sanatate publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru

calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri.

In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a

devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub

denumirea de epidemiologie clinica.

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de

spital:

41

- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale

sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea

modificarilor care pot avea loc in spectrul de manifestare clinica si

epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;

- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot

favoriza aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele

mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii

infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv

din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau

personalul de ingrijire;

- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in

conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a

evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;

- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si

proceduri inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau

eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se

poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau

personalul de ingrijire.

Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii

nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice

relevante, prevazute in definitia de caz standardizata si specifica:

1. Infectiile cailor urinare;

2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;

3. Infectiile cailor respiratorii;

4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;

5. Infectiile cardio-vasculare;

42

6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;

7. Infectiile tractului digestiv;

8. Infectiile genitale;

9. Infectiile sistemului nervos central;

10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;

11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica

infectioasa;

12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga

durata;

13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu

transmitere accidentala sau prin actiuni intentionale.

Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care

apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior

semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in

timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior

admiterii in spital;

- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic

sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes

simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis

congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-

utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau

parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);

- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica

sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin

agenti chimici sau toxici;

43

- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase

curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la

nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare

dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de

protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la

locul de munca.

FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

- Infectia urinara:

- Patologie de baza cronica si grava

- Sexul feminin

- Varsta inaintata

- Retentie urinara sau disurie

- Pneumonie:

- Varsta inaintata

- Alcoolism cronic

- Boli cronice cardio-vasculare

- Boli cronice pulmonare

- Infectie virala respiratorie recenta

- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica

- Imunosupresie

- Stare comatoasa

Infectie postoperatorie:

Varsta inaintata

Obezitatea sau subponderalitatea

Traumatisme

44

Diabet

Afectiuni oncologice

Psoriazis

Focar de infectie in afara campului operator

Imunosupresie si tratament cu steroide.

Bacteriemie (septicemie):

Varsta de sub 1 an si peste 60 ani

Subnutritie

Alimentare parenterala

Afectiune oncologica

Ciroza hepatica

Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale

Paralizii / pareze ale membrelor

Imunosupresie

Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis

Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in

spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si

controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care

sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului

ofertant al ingrijirilor.

In prima categorie pot fi incadrati:

- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;

- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului

sau infectiei;

- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;

45

- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;

- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;

- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele

lor;

- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;

- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul

bolnavilor;

- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru

unitate / sectie;

- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale

cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie

individuala;

- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune

conditii a serviciilor.

In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al

personalului;

- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;

- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;

- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare /

dezinfectie;

- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;

- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau

instrumentare;

- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;

46

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al

personalului;

- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;

- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;

- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare /

dezinfectie;

- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;

- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau

instrumentare;

- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;

- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si

individualizat in functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de

riscurile extrinseci cunoscute:

- interventii diagnostice invazive;

- tehnici operatorii cu risc recunoscut;

- respiratie asistata, tracheostomie;

- interventii chirurgicale in urgenta;

- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;

- cateterisme, intubatii, drenaje;

- sutura si toaleta plagii operatorii;

- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;

- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.

47

- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea

etiologica a infectiei;

- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor

nozocomiale;

- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea

si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale;

- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei

constatate;

- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;

- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala',

respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din

afara spitalului

Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori

cantitativi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea

numarului de cazuri noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o

populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;

prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de

timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie

analizata din spital / sectie (existenti in sectie).

Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale

depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale

investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate;

procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru

identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost

testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand

numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate

48

de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe

an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor

pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma de

manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare

endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei

de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin

infectii nozocomiale.

APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC

NORME GENERALE

Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit

prin aplicarea concomitent a urmtoarelor msuri:

1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie

evaluat sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai

ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la

bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem

de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la

bolnavii ngrijii la domiciliu.

1. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt

corespunztoare. Sunt necesare dispoziii de la autoritatea care

acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor

individual.

2. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea

dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor

dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este

49

recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de

asepsie) i ameliorarea dispozitivelor,

3. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n

acelai sens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce

riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de

aprare a pacientului (piele, mucoase).

4. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al

indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor

vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora

competitiv.

5. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema

apariiei unor zoonoze, nemaintlnite pn n prezent. Rolul

microbiologiei n acest context este crucial.

6. Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea unei

mbolnviri infecioase este posibil prin colaborarea ntre factorii

medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng bolile

infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar i

controlul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre:

polimeri, unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente

septice i aseptice n toate turele.

b) n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a

trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla

i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie.

50

c) Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i

invers, cu excepia medicilor.

d) Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului

care nu face parte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept

de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau

ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor

e) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n

locurile respective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n

staiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECIE

a) Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul

prestaiei n unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele

care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de

ntreinere).

b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre

personalul care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri.

c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n

secii de boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din

salonul respectiv.

d) Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici,

bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la

intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4

straturi de tifon, purtat pe nas, schimbat dup 30 minute de folosire).

e) Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate

mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit.

Se recomand culoarea galben pentru personalul din seciile septice i

51

culoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare.1.2.2.6

Interzicerea accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional

sau dirijat cu haine i nclminte de strad n seciile de nou-nscui,

prematuri, distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri

de natere.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL

a) Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul

depistrii oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal

transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru

examene microbiologice.

b) Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor

caracteristice strii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal

diareic (scaune diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc),

infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag, sindrom febril, etc.

c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia

primelor semne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau

chimioterapice.

d) Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la

orice suspiciune epidemiologic.

e) Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de

antibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor

mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i

terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice.

f) Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei

52

proceduri medico-chirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i

evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele

organismului n timpul efectrii acestor proceduri.

g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite

pentru diagnostic de laborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la

laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la

autoclav.

h) Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii

decedai n spital cu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat).

i) Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome,

semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a

rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului i tratamentului

antiinfecios.

j) Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie

intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice

care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii.

k) nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor

cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul

ierarhic superior conform reglementrilor legale.

l) Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor

receptivi.

m) Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat

de boli contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile,

carantinarea contacilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu

incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici n saloane

sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare

funcional, msuri privind personalul, efectuarea examenelor

53

microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia

general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului, efectuarea dezinfeciei

salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia

mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi

contagioi

IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR

a) Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea

unghiilor, la nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite

mbierea, se asigur splarea prin tergere umed.

b) Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate

cu:termometre dezinfectate, de utilizare individual

c) Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i

cele de ginecologie.

d) Aleze curate de utilizare individual

e) Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local

f) Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.

g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau

prin transfer, ntr-un caiet special i anunarea lor la centrul sanitar-

antiepidemic.

h) Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea

lui de ctre infirmier la salonul la care a fost repartizat.

i) Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i

schimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn.

j) La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au

54

vrsturi, supuraii precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama

sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant

zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.

k) Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de

cte ori e nevoie i cel puin semestrial.

l) Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea

acestora cel puin odat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea

obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se supun interveniilor

chirurgicale (excepie urgenele).

m) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru

fiecare bolnav.

n) Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar,

dezinfectat i uscat, nainte de fiecare utilizare.

o) Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele

personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.

p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.

q) Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli

contagioase.

r) Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie

respectate izolrile stabilite) i programarea examenelor de specialitate

pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i potenial

septici cu cei receptivi.

s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun

prosoape i hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei

curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin

sptmnal i ori de cte ori e nevoie.

55

t) Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste

i pieptene.

u) Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n

spital.

IGIENA LENJERIEI

a) Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc

curai care se nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate

excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai. Sacii

care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz

chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spal odat cu

lenjeria.

b) Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului

aparaturii privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu

ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute.

c) Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie,

contagioase, dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici,

precum i cea murdrit cu snge sau produse patologi