Raţionamentul diagnostic - cum putem îmbunăţi calitatea serviciilor medicale

Rezident: Oana-Cristina MelinteSpecialitatea Pneumologie

Raţionamentul diagnostic...

• Judecata clinică - elementul cheie în performanţa actului medical

• Cele mai frecvente erori - cele de diagnostic

• Consens în ceea ce priveşte "un model universal de raţionament diagnostic"

Există soluţii?

20-40% din autopsii: discrepanţă cu diagnosticul antemortem

Un ajutor...

• Există o serie de programe care vin în sprijinul clinicianului pentru demersul diagnostic:

• Dar niciun software nu poate înlocui judecata medicului

Dx PlainILIAD

ISABEL

Şi totuşi...cum gândim?

• Teoria "procesului dual"

2 sisteme

Intuitiv Analitic- se bazează pe experienţă- depinde de logica inductivă- sunt recunoscute tipare- activitatea de bază: recunoaşterea- deciziile: incerte- implică diverse "scurtături"- ţin de instinct, de prima impresie

- se bazează pe raţionament- depinde de logica deductivă- necesită mai multe resurse- activitatea de bază: analiza- deciziile: mai puţină incertitudine- implică logică, gândire critică- ţin de capacitatea de a pune datele cap la cap

Decizii sigure şi eficiente

Şi totuşi...cum gândim?

• Teoria "întregului cognitiv" - Cognitive continuum theory

• Susţine că cele 2 tipuri de gândire nu sunt separate, ci formează "un tot unitar"

Inconştient (intuiţia) Conştient (raţiunea)

Caracteristicile proceselor decizionale

Stilul cognitiv Tipul intuitiv Tipul analitic

Responsivitate Pasiv Activ

Control cognitiv ↓↓ ↑↑

Automatism ↑↑ ↓↓

Viteza ↑↑ ↓↓

Siguranţă ↓↓ ↑↑

Erori Relativ frecvente Rare

Efort ↓↓ ↑↑

Implicare emoţională ↑↑ ↑↑

Rigoare ştiinţifică ↓↓ ↑↑

Şi totuşi...cum gândim?

• Originile celor două sisteme sunt diferite

Intuitiv Analitic

- proces pasiv- trigger: context, imagini, emoţii- vulnerabilitate- rata cea mai mare de erori- modul de răspuns "înnăscut"

Procesare repetitivă

- proces activ- trigger: activare conştientă- sistem liniar deprins prin studiu- rata scăzută de erori- modul de răspuns "rafinat"

Modelul universal de raţionament diagnostic

1. Semne şi simptome

Tipar recunoscut?

DA NU

Intuitiv Analiticreflex şi inconştient

Procesare repetitivă

analiză sistematică a datelor

dispoziţia afectivă lent, necesită resurse

Predispune la erori

Risc ↓de eroriCalibrare

Diagnostic

Atenţie!

• Dacă în primă instanţă intervine tipul intuitiv, orice element atipic poate declanşa sistemul analitic

• Sistemul analitic determină reajustarea datelor

• Inadvertenţele, factorii perturbatori, oboseala pot reduce eficacitatea sistemului analitic

• În aceste cazuri există predispoziţia spre erori medicale

Atenţie!

• Metacogniţia - abilitatea de a merge un pas înapoi în demersul diagnostic (regândi...)

• Încrederea prea mare în sine este o sursă majoră de erori

• Cea mai bună metodă este intercalarea celor două sisteme

• În caz de inadvertenţe:Analiza>>Intuiţia

• ariile responsabile de sistemul al doilea (analitic) - cortexul cingular anterior, cortexul prefrontal şi porţiunea medială a lobului temporal, sunt aceleaşi arii cu cele afectate de privarea de somn

• Oboseala predispune la erori

Privarea de somn...

În experienţa clinică...

• numeroase variabile necunoscute• probleme etice• restricţii financiare• limitări ale resurselor

Decizii dificile

Pentru a îmbunătăţi siguranţa pacienţilor vor rămâne permanent valabile imperativele: gândeşte! analizează! argumentează! decide!

Alte surse ale erorilor...

• nu ţinem cont de prevalenţa bolilor (ex: HTA + palpitaţii + cefalee)

• Ne lăsăm influienţaţi de cazuri anterioare întâlnite

• Ignorăm elementele contradictorii şi rămânem "fixaţi" la primul diagnostic

• Argumenare incompletă• Interpretare incorectă a datelor (a

contextului)

Cum putem îmbunăţi calitatea serviciilor?

2 metode

Îmbunătăţirea capacităţilorindividuale

Îmbunătăţirea sistemului (participare la reţionament)

Feedback

Practică

MetacogniţiePractica fără eforturi

suplimentare

recontrol

"Non-expert experimentat"

"Gândind la gândire"

Îmbunătăţirea sistemului...

• Prin tehnologie, sistem de informare şi schimburi interculturale

• sistemele de suport al deciziei• Activităţi EMC

Nu există un mod ideal de a gândi

Nicio situaţie nu seamănă cu alta

Putem contribui prin munca individuală

Bibliografie

• P Croskerry, A Universal Model of Diagnostic Reasoning, Academic Medicine, Vol. 84, No 8, August 2009

• A Rajkomar, G Dhaliwal, Improving Diagnostic Reasoning to Improve Patient Safety, The Permanente Journal, 2011, Volume 15 No. 3

• http://www.mghlcs.org/projects/dxplain• http://www.isabelhealthcare.com/home/def

ault

• "Diagnosis means finding the cause of a disorder, not just giving it a name."

(Sydney Walker, III, MD, neuropsychiatrist and author)