BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIVSef de Lucrri Dr Camelia Diaconu

BPOC Definitie

BPOC este o boala caracterizata prin limitarea persistenta a patrunderii aerului in caile aeriene (obstructie), de obicei progresiva si asociata cu un raspuns inflamator cronic al cailor aeriene si plamanilor, cauzata de particule sau gaze toxice, in special din fumul de tigara.

Obstructia din BPOC este:De obicei nereversibilaProgresivaAsociata cu un raspuns inflamator caracteristic

BPOCObstructia cronica a cailor aeriene, specifica BPOC, este determinata in proportii variabile de boala cailor aeriene mici (bronsiolita obstructiva) si distructia parenchimului (emfizem).Definitiile vechi au inclus termenii de bronsita cronica si emfizem, care nu se mai regasesc in definitiile actuale.

Bronsita cronica - definitie anamnestica: sindrom clinic cu tuse si expectoratie mucoasa sau muco-purulenta care dureaza cel putin 3 luni pe an si cel putin 2 ani consecutiv.

Emfizemul pulmonar - definitie anatomica: afectiune caracterizata prin cresterea spatiului distal aerian, dincolo de bronhiolele terminale, prin dilatare sau prin ruptura peretilor alveolari.

Bronhopatia cronica obstructiva

Desi mecanismele implicate in patologia BPOC sunt extrem de variate, ca si modificarile anatomo-patologice, ultima clasificare GOLD a BPOC este facuta doar dupa valorile spirometriei, acestea reflectand cel mai bine severitatea obstructiei.

Frecvena

Bronsita cronica - 10-25% din populatia adulta, cel mai frecvent dupa 40 de ani Emfizemul pulmonar - 5% din barbatii peste 50 de ani si 15% din femeile adultePrevalenta BPOC a crescut cu 60% in ultimii 20 de aniLa 10 ani dupa punerea diagnosticului de BPOC mai traiesc doar 50% din pacienti

Frecvena

Cauza principala de morbiditate si mortalitate in lumePrevalenta BPOC este in crestere datorita expunerii continue la factorii de risc si schimbarii structurii de varsta a populatiei globuluiCosturi economice semnificative (in UE 6% din bugetul de sanatate este alocat bolilor respiratorii, 56% din acesta fiind consumat de BPOC, adica 38.6 miliarde de Euro)

Etiologie

Este multifactoriala, atat pentru bronsita cronica, emfizem cat si pentru BPOC. La producerea acestor boli pot contribui:FumatulPoluarea atmosfericaExpunerea ocupationala la pulberi organice si anorganice Factorul genetic: orice factor care afecteaza dezvoltarea pulmonara in timpul gestatiei

Factori de risc pt. apariia BPOC

VarstaInfectii respiratorii in antecedenteAntecedente de tuberculozaStatus socioeconomicComorbiditati prezente

FumatulProduce toate tipurile de leziuni intalnite in BPOC Fumatul a 20 de tigarete pe zi timp de 20 de ani determina modificari ale cailor respiratorii perifericePerturba transportul muco-ciliarModul de fumat influenteaza cantitatea produsilor toxici inhalati (inhalarea profunda favorizeaza retentia de particule, accentuand rolul carcinogen)Componentele fumului de tigara intervin diferit:Nicotina dependenta de fumatAcroleina iritabila pentru mucoasa bronsicaOxidul de carbon se fixeaza pe o parte din hemoglobina si actioneaza la nivelul schimburilor gazoaseOxidul de azot proprietati cilio-inhibitoare

FumatulFumul de tutun produce:Stimularea secretiei bronsice de mucus prin hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoaseInhiba miscarea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare determinand o scadere a rezistentei bronsice la infectiiFavorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale, se elibereaza enzime proteolitice, care produc leziuni de tip emfizemStimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa bronhiilor ducand la o reactivitate bronsica crescuta, cu spasme ale muschilor netezi

BPOC rezulta din interactiunea factorilor genetici cu cei de mediuPrevalenta BPOC este diferita in randul celor care au acelasi istoric de fumat, datorita diferentelor genetice sau duratei de viata diferite

Poluarea atmosferica

Atat cea urbana cat si cea industriala sau casnica pot favoriza aparitia BPOCExpunerea la SO2, praf, NO2, produc frecvent bronsita cronica si emfizem pulmonar prin:stimularea productiei de mucusdiminuarea clearence-ului muco-ciliarscaderea rezistentei la infectii.

Infectii acute bronsice

Mai ales cele repetate produc inflamatie bronsica, agraveaza obstructia si distructia tisulara bronsica si alveolara prin inhibarea 1 antitripsinei S-a constatat ca la copiii cu infectii respiratorii frecvente riscul de a face BPOC dupa 40 de ani este mai mare

Factorul geneticRol esential in:Emfizemul panacinar sever (deficit al unor factori inhibitori serici ai enzimelor proteolitice cu transmitere autosomal codominanta) Bronsita cronica obstructiva din fibroza chistica (boala cu transmitere autosomal recesiva in care exista o secretie anormala a ionului de Cl, ca urmare a alterarii unei proteine de la nivelul celulei epiteliale)

Factorul genetic

Deficiente ereditare de motilitate a cililor vibratiliHiperreactivitate bronsica ereditara

Factorul genetic se ia in discutie atunci cand:exista aglomerari familiale de bronsita cronica sau de BPOCdaca boala afecteaza un adult tanar

BPOC afecteaz majoritatea structurilor pulmonare:CA mari: hiperplazie, hipertrofie glandularCA mici < 2mm ): mucus, infiltrat inflamator, metaplazia celulelor in couleVascularizaia pulmonar: remodelare vascular (datorat hipoxiei) ce cauzeaz HTPParenchimul pulmonar: emfizemPanacinar (panlobular)CentroacinarParaseptal (acinar distal)Morfopatologie

Emfizemul

Fiziopatologia emfizemului

Fiziopatologia BPOCSe descriu 3 elemente capitale care determina aparitia BPOChipersecretia bronsica, cresterea vascozitatii secretiilor si reducerea epurarii muco-ciliareobstructia cailor aeriene datorata hipersecretiei bronsice si edemului inflamator bronsic si bronsiolar. Obstructia intereseaza in principal caile aeriene periferice si determina o crestere a rezistentei in caile aeriene si deci o crestere a travaliului respirator.distensia alveolara fie cu efect de valva cu sens unic, care afecteaza caile aeriene periferice, fie prin afectarea directa a peretilor alveolari ca urmare a actiunii tutunului sau a enzimelor proteolitice

Fiziopatologia BPOCCa o consecinta a acestor modificari exista o:heterogenitate a raportului ventilatie/perfuzie (alveolele prost ventilate participa incomplet la procesul de hematoza si rezulta hipoxemie)hipoventilatie alveolara legata de cresterea travaliului respirator si de cresterea spatiului mort hipercapnie secundaraoboseala muschilor respiratori care functioneaza in conditii impropriiHT arteriala pulmonara precapilara secundara vasoconstrictiei hipoxicen final efectele sunt aparitia cordului pulmonar cronic (CPC)

Inflamaia n BPOCFumul de igarete si alte particule toxice cauzeaz un raspuns inflamator la nivel pulmonar, care este amplificat la pacienii care dezvolt BPOCInflamaia in BPOC este caracteristic i implic anumite celule: neutrofile, macrofage si limfocite CD8+Exacerbrile bolii reprezint amplificri suplimentare ale rspunsului inflamator si pot fi declanate de infecii respiratorii virale sau bacteriene sau de episoade de poluare atmosferic intens

BPOC Tablou clinic

Tabloul clinic apare dupa 40 de aniTuse cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta si dispnee progresiva, care pot fi agravate de episoadele infectioase sau de expunerea la iritanti atmosfericiPot apare si episoade bronhospasticeVEMS-ul scade in medie cu 40-80ml/anBPOC-ul se complica in evolutie cu insuficienta respiratorie, hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic

Gradarea dispneeiScale de gradare a dispneei: scala Borg, scala vizual analoga, scala MMRC (Modified Medical Research Council):Grad 0: dispnee la eforturi semnificativeGrad 1: dispnee la mers in ritm alert sau la urcatul unei panteGrad 2: merge mai incet pe drum plat decat persoane de varsta apropiata din cauza dispneeiGrad 3: se oprete din cauza dispneei la fiecare 100 m sau la cateva minute de mers pe drum platGrad 4: prea dispneic sa poata parasi casa sau dispnee la activiti uzuale (mbrcat)

Tusea cronicCauze de tuse cronic, dar cu Rx toracic normal:BPOCAstmTumori endobronice (maligne sau benigne)Tuberculoz bronicBroniectaziiInsuficien cardiac stangBoal interstiial pulmonarFibroza chisticRinoree posterioarBoala de reflux gastro-esofagianTratamentul cu IEC

BPOC manifestri sistemice

Caexia cu/fr anorexie (! dgn. diferenial)OsteoporozDepresieFatigabilitate Anemie normocrom normocitarSemne legate de apariia CPC (edeme etc.)Risc cardiovascular crescut

BPOC indicatori cheie in diagnosticLuai in considerare BPOC si recomandai o spirometrie daca unul din urmtoarele elemente sunt prezente la un pacient de peste 40 de ani:Dispnee:Progresiv (se agraveaz n timp)Persistent (prezent in fiecare zi)Se agraveaz la efortTuse cronicpoate fi intermitent si/sau neproductivExpectoraie cronicExpunere la factori de riscn special fumatul de igarete peste 20 pachete an

Diagnosticul BPOCImprirea pacienilor in cele 2 forme clinice clasice (blue-bloater cu predominana bronitei, pink puffer cu predominana emfizemului) este greu de aplicat uneori in practica clinic deoarece n BPOC se ntlnesc grade variabile de emfizem i bronitExamenul fizic si metodele diagnostice radiologice au o sensibilitate sczut in diagnosticul BPOCSemnele fizice ale hiperinflaiei sunt specifice pt BPOC dar apar doar in stadiile avansate.

Examenul fizic - Inspecie

Cianoz centralTorace emfizematos (n butoi)Miscri respiratorii paradoxaleRespiraii rapide, superficiale, cu buzele apropiateFolosirea muchilor respiratori accesoriEdeme gambiere

Examenul fizic

Palpare oc apexian greu detectabilPercuie hipersonoritate difuzAuscultaie:MV diminuat difuz bilateralRaluri sibilante, crepitanteZgomote cardiace de intensitate maxim in regiunea xifoidian

ParaclinicRx pulmonar:Semne radiologice de hiperinflaie (hipertransparen difuz, coaste orizontalizate, creterea spaiilor intercostale, diafragme aplatizate)Bule de emfizemArtere pulmonare marite hiluri marite prin hipertensiune pulmonaraDesen peribronhovascular accentuat bilateral bazal (radiografie murdar)Zone de hipertransparenta la nivelul lobului superior ce corespund unui emfizem centrolobular

Paraclinic

Explorarea functional respiratorie:Obstructie bronsic: Raport VEMS/CV redus (< 70%) ntotdeaunaVEMS (< 80%) sau normaln general fr reversibilitateHiperinflaieVolum rezidual crescutCapacitate pulmonar total crescutAlterarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilarDLCO sczut

Spirometria in BPOC

Paraclinic GazometriaGazele sanguine sunt in general normale initial, apoi se altereaza aparand hipoxemia si ulterior hipercapniapH-ul se mentine normal sau devine acid in prezena hipercapnieiNaHCO3 poate fi normal (n insuficiena respiratorie cronic compensat) sau crescut n acutizri

Paraclinic Alte investigaiiEKG: normala sau arata:Axa QRS deviata la dreaptaUnda P pulmonara (amplitudine >2.5mm)BRD complet sau incompletTulburari de repolarizare in derivatiile drepteSomnografia - in cursul somnului exista episoade de desaturare in timpul carora HTP se agraveaza. Acestea pot corespunde i unor episoade de hipopnee sau apnee

Paraclinic Alte investigaii

Cateterismul cardiac dreptArata HTP precapilara (in prezena CPC)Debit cardiac normal sau usor crescut

Hemograma:PoliglobulieLeucocitoz (exacerbri infecioase)

Evolutia natural a boliiTusea cronic productiv greit catalogat ca normal la o persoan fumtoareApare dispneea ce limiteaz activitatea zilnic pacientul apeleaz la medicApare hiperinflaia dinamic (volumul pulmonar la sfritul expirului nu revine la valorile normale ale capacitii reziduale funcionale) ce accentueaz dispneeaHipoxia alveolar HTP CPC

Sevrajul tabagic (mai ales in stadiile precoce) crete supravieuirea

Clasificarea BPOC dupa severitate stadiul I BPOC usorVEMS/CV 70%, VEMS 80%stadiul II BPOC moderatVEMS intre 50 si 79%dispnee de efortstadiul III BPOC severVEMS intre 30 si 49%dispnee accentuataacutizari frecvente care afecteaza calitatea vietii stadiul IV BPOC foarte severVEMS < 30 % sau insuficienta respiratorie cronica (PaO2

Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferential cel mai greu de facut este cu astmul. La unii pacienti cu astm cronic nu este posibila o distinctie neta de BPOC pe baza elementelor clinice si a testelor uzuale. De regula in astm:Debutul este in copilarie sau tinereteSimptomele variaza de la zi la ziSimptomele apar dimineata sau noapteaFenomene alergice: rinite, alergii, eczeme. Variatiile VEMS-ului depasesc 20% in plus sau minus fata de normalObstructia aeriana este reversibila

Diagnosticul diferenialFibroza chisticaTrebuie exclusa la copii sau la tineri care fac un sindrom clinic cu predominanta bronsiticaDg. se pune pe testul sudorii (o concentratie de Na+ si Cl- in sudoare de peste 60 mEq/l la copil sau peste 80mEq/l la adult este sugestiva pt diagnostic)Emfizemul panacinar severSindrom emfizematos sever sub varsta de 30 de ani la un bolnav cu 1 antitripsina absenta si eventual ciroza hepaticaDischinezia ciliara primitivaSe manifesta ca sindrom bronsitic in copilarie ascociat cu sinuzita cronica si bronsiectaziiDg. se pune prin studiul clearance-ului muco-ciliar cu Tc99 sau prin studiul cililor obisnuiti prin biopsie bronsica sau nazala

Diagnosticul diferenialBronsiectazieBronhoree purulentaRaluri subcrepitanteAspect bronhografic caracteristicTuberculozaApare la orice varstaRx pulmonar infiltrat sau leziuni nodulareConfirmare microbiologica in sputaInsuficienta cardiacaRaluri crepitante si subcrepitante bazal pulmonarCardiomegalie, staza pulmonaraProbele ventilatorii indica obstructie, nu restrictie

Diagnosticul diferenialAnomalii congenitale ale cartilajului si tesutului conjunctiv din structura traheei si a bronhiilor (traheobronhomegalie, sindrom Williams - Campbell)poate duce la sindrom obstructiv.Dg. este radiologic si bronhograficDisplazia bronho-pulmonaraApare la copii nascuti prematur sau la cei ventilati mecanicSe manifesta prin sindrom obstructiv cu debut precoce, agravat la fumat

TratamentulInformarea pacientuluiEste foarte importanta. BPOC-ul este o afectiune care dureaza toata viata. Bolnavul trebuie sa fie educat: Sa-si cunoasca patologia pe care o are si care sunt prioritatile de tratamentSa respecte regulile elementare de igiena respiratorieSa opreasca fumatul si sa evite iritantii bronsiciObiectivele tratamentuluiPrevenirea si monitorizarea boliiReducerea factorilor de riscTratamentul medical al BPOCTratamentul complicatiilor si al acutizarilor BPOC

Monitorizarea bolii si prevenireaAnamneza bolnavului cu BPOC trebuie sa cuprinda: Expunerea la factori de risc intensitate, durataAlte afectiuni: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratoriiAHC de BPOC sau alte afectiuni respiratoriiPrezenta de comorbiditati: boli cardiace sau reumaticeComplianta pacientului la mijloacele de educatie sanitaraSpirometrie si teste functionale respiratorii pentru bolnavi in stadiul II, III sau IV de BPOC1 antitripsina de determinat la bolnavii sub 45 de ani, cu AHC de BPOC

Reducerea factorilor de riscIntreruperea fumatuluiEste utila la orice varstaAre rolul de a reduce riscul de aparitie a BPOC si de a-i incetini evolutiaSevrajul tabagic se poate usura utilizand plasturi cu nicotina, guma de mestecat cu nicotina sau cu clonidinaS-a propus o strategie pentru a ajuta pacientul sa renunte la fumat, cunoscuta prin denumirea de cei 5 A:Ask identificarea cu ocazia consultului a fumatoruluiAdvise sfatuiti cu fermitate bolnavul sa renunte la fumatAssess supravegheati bolnavul sa nu fumeze, pe o perioada de 30 de zileAssist ajutati bolnavul sa renunte la fumat utilizand mijloace farmacologiceArrange organizati vizite periodice la medic pentru a fi siguri ca nu fumeaza

Reducerea factorilor de riscEliminarea din mediu a factorilor poluanti in special aerosoli (insecticide, deodoranti). Aceasta va avea ca efect reducerea iritatiei bronsice.Profilaxia infectiilor virale sau bacteriene. Se va realiza prin: Vaccinare anuala antigripalaVaccinare antipneumococica la 4-6 aniTratarea focarelor de infectie de la nivelul gurii sau cailor aerieneAmigdalectomie daca infectia nu poate fi contracarata cu antibiotice

Tratamentul

Se va face in trepte, adaptate severitatii boliiSe vor alege medicamentele in functie de cultura pacientului si de disponibilitatea lorTratamentul farmacologic imbunatateste simptomele pacientului, reduce frecventa si severitatea acutizarilor si imbunatateste toleranta la efort

Bronhodilatatoarele

Ocupa locul central in terapia BPOCSe adreseaza sindromului obstructiv din bronsita cronicaSe pot utiliza simpaticomimeticele, derivati de teofilina si anticolinergicele. Alegerea medicamentului depinde de disponibilitatea lui si de raspunsul bolnavului la terapie.

Bronhodilatatoarele mimetice cu actiune scurtaFenoterol (Berotec)Albuterol (Salbutamol, Ventolin)Terbutalina (Bricanil) mimetice cu actiune lunga: FormoterolSalmeterol Se prefera administrarea inhalatorieEfecte secundare: hipopotasemie, aritmii cardiace, tahifilaxie

BronhodilatatoareleDerivati de teofilina se administreaza de obicei in asociere cu simpatomimeticele

Miofilin (teofilina) se prescrie la bolnavii cu sindrom obstructiv sever. Se administreaza:i.v lent in doza de 2,5 mg/kgp.o. preparate cu absorbtie rapida (miofilin, eufilin) sau lenta (teofilina retard) in doze zilnice de 300-400 mg/zi, putand sa creasca cu 100mg la 3 zile pana la doza maxima de 10mg/kgc/zi

BronhodilatatoareleAnticolinergicele au actiune bronhodilatatoare si de reducere a secretiei mucoase. Actiune rapidaBromura de ipratropium (Atrovent)Bromura de oxitropiumActiune lentaTiotropium (Spiriva)Se pot utiliza si combinatii intre simpatomimetice cu actiune scurta si anticolinergice pe cale inhalatorie:Fenoterol / ipratropiumSalbutamol / ipratropium

Dispozitive inhalatorii

Corticoterapiase adreseaza numai bolnavilor cu sindrom obstructiv sever si insuficienta respiratorie sau la cei cu raspuns nesatisfacator la medicatia bronhodilatatoarese poate utiliza:forma inhalatorie: beclometazona (Beclotide), Fluticazona, Budesonidforma orala: prednison 40mg/zi timp de 2-4 saptamani. Dupa ameliorarea VEMS-ului cu >15% se permite scaderea treptata a dozelor cu 1/2tb la 7-14 zileforma i.v.: hemisuccinat de hidrocortizon 500-1000 mg/zi sau metilprednisolon 0,5 mg/kgc la 6 ore timp de 3 zile. Se indica in formele cu hipoxemie severa si hipercapniese poate asocia tratamentului bronhodilatator

TratamentulMucoliticeleUtilizate la bolnavii cu sputa vascoasa, dar cu beneficii reduseAcetilcisteina in aerosoli sau p.o.Brofimenul sau bromhexinul in tablete sau picaturiSolutie de bicarbonat de sodiu in aerosoliSe asociaza unei hidratari corecte a pacientuluiVaccinareaAntigripala amelioreaza prognosticul BPOC cu 50%Nu exista dovezi ca o vaccinare antipneumococica la toti bolnavii ar fi indicataAntibioticenu se recomanda decat in cursul exacerbarilor bacteriene

TratamentulOxigenoterapiePaO2 55 mmHg sau SaO2

Tratamentul BPOC acutizat Multe dintre acutizari sunt datorate fie infectiei supraadaugate fie unei expuneri prelungite la agenti poluanti, iar 1/3 dintre acutizari nu au o cauza definita.Se considera ca e vorba despre o acutizare cand:testele respiratorii functionale arata o scadere a VEMS < 1Lgazometria: PaO2 < 60mmHg sau SaO2 < 90% cu sau fara PaCO2 < 50mmHgRx pulmonar identifica o pneumonie sau o alta cauza de acutizareEKG: elemente de HVD, aritmii sau episoade ischemiceEx. sputa identifica germeniiTulburari electrolitice, diabet

Tratamentul BPOC acutizatLa domiciliu:bronhodilatatoare se va creste doza sau frecventa administrarilor. Se pot adauga anticolinergicele pana la ameliorarea simptomelorcorticoterapiese adauga 40mg prednison pe zi timp de 10 zile daca FEV1 < 50%. Se poate utiliza si forma nebulizata: budesonideantibioterapie:daca sputa este purulentase utilizeaza antibiotice cu spectru larg care sa acopere in principal pneumococul si Haemophilus influenzae (ampicilina, macrolide), cefalosporine de generatia a II-a, chinoloneNU este indicata antibioterapia profilactica

Tratamentul BPOC acutizatSe indica spitalizarea in urmatoarele circumstante:Accentuarea marcata a simptomatologiei (ex: dispnee de repaus)Aparitia unor semne clinice noi: cianoza, edeme periferice, alterarea statusului mentalRaspuns incomplet sau nesatisfacator la terapia aplicata la domiciliuExacerbri frecventeComorbiditati importanteAritmii nou aparuteVarsta inaintataIstoric de aderen sczut la tratament

Indicaii de internare in STI Dispnee sever cu rspuns inadecvat la terapia de urgen iniialAlterarea statusului mental (letargie, coma)Hipoxemie persistent/agravat (PaO240 mmHg) i/sauHipercapnie sever/agravat (PaCO2>60 mmHg) i/sauAcidoz respiratorie (pH

Alte mijloace terapeutice Oxigenoterapie prelungita 18 ore/zi continuu, cu un debit de 1-2 l/min si concentratie de 24-28%. Se indica daca PaO2 < 55mmHg sau SaO2 < 80% in repausTerapia fizicala gimnastica medicala, reabilitare psihosociala. Are rolul de a antrena musculatura respiratorie pentru efortul inspiratorAlimentatia:Echilibrata, fara exces de carbohidrati (productie crescuta de CO2)Se va asigura un aport hidric suficient, pentru a usura eliminarea secretiilor bronsiceTransplantul unui singur plaman sau al ambilor plamani in BPOC avansat si emfizem (hipoxemie cronica si HTP) supravietuirea la 3 ani de la transplant este de 60-80% mai buna decat in transplantul efectuat pentru HTP primitivaPerfuzii de 1 antitripsina 60mg/kg corp rezervata doar cazurilor cu deficit de 1 antitripsina

Tratamentul in functie de severitate

Lectur suplimentar

www.goldcopd.com