BPOC BPOC – boala pulmonară – boala pulmonară obstructivă cronicăobstructivă cronică

Istrati TatianaIstrati TatianaRezidentă an IIRezidentă an II

Anesteziologie-ReanimatologieAnesteziologie-Reanimatologie20 octombrie 200820 octombrie 2008

DDeefinifiniţţieie

BPOBPOCC (COPD-chronic obstructive (COPD-chronic obstructive pulmonary disease)pulmonary disease)– un termen – un termen generic pentru un grup de boli ale generic pentru un grup de boli ale tractului respirator care sunt tractului respirator care sunt caracterizate prin obstruccaracterizate prin obstrucţţia cronicia cronicăă a ca căăilor aeriene distale, manifestatilor aeriene distale, manifestatăă prin scprin scăăderea debitului expirator derea debitului expirator maxim maxim şşi prin expir fori prin expir forţţat si prelungitat si prelungit

PatofiziologiaPatofiziologia

COPD reprezintă îmbinarea a 3 procese COPD reprezintă îmbinarea a 3 procese patologice separate:patologice separate:

Bronşita cronicăBronşita cronică• Este definită ca Este definită ca producţie producţie

excesivă a sputeiexcesivă a sputei, , obstrucţie a obstrucţie a căilor respiratoriicăilor respiratorii şi şi hiperplazia hiperplazia glandelor mucoproducătoareglandelor mucoproducătoare

• Reacţiile adaptive ale Reacţiile adaptive ale organismului la condiţiile date organismului la condiţiile date sunt prin reducerea ventilaţiei sunt prin reducerea ventilaţiei şi sporirea DC, ce induce la şi sporirea DC, ce induce la rândul său la rândul său la hipoxiehipoxie şi şi policitemiepolicitemie

Hipercapnia şi acidoza respiratorie sunt factorii favorizanţi ai vasoconstricţiei pulomonare şi dezvoltării cordului pulmonar.

Bolnavii COPD cu dominarea componentului bronşitei cronice au fost denumiţi “blue bloaters” - cianoticii buhăiţi

EmfizemaEmfizema• Este definită ca Este definită ca

deteriorarea căilor deteriorarea căilor respiratorii terminale respiratorii terminale (inferior bronşiolelor (inferior bronşiolelor terminale)terminale)

• Reacţiile compensatorii Reacţiile compensatorii organice sunt reduse la organice sunt reduse la hiperventilare şi hiperventilare şi reducerea DCreducerea DC

• Pacienţii COPD cu Pacienţii COPD cu component emfizematos component emfizematos dominant suferă de dominant suferă de slabiciune musculară şi slabiciune musculară şi sunt numiţi sunt numiţi “pink “pink puffers” - puffers” - dispneicii rozdispneicii roz

ÎÎn cursul evolun cursul evoluţţiei sale broniei sale bronşşita cronicita cronicăă obstructiv obstructivăă duce la emfizem pulmonar si viceversa emfizemul duce la emfizem pulmonar si viceversa emfizemul pulmonar cu obstrucpulmonar cu obstrucţţie bronie bronşşicicăă difuz difuzăă conduce la conduce la bronbronşşitităă cronic cronicăă..

Efectele sistemice ale hipoxemieiEfectele sistemice ale hipoxemiei

- Sporeşte DC- Sporeşte DC- - Apare fenomenul de Apare fenomenul de vasoconstricţie la nivelul circulaţiei vasoconstricţie la nivelul circulaţiei pulmonare (HPV – hypoxic pulmonare (HPV – hypoxic pulmonary vasoconstriction)pulmonary vasoconstriction)- - Cresterea secreCresterea secreţţiei de iei de eritropoietineritropoietină ă care stimuleazcare stimuleazăă crecreşşterea producterea producţţiei de iei de Eritrocite şi Eritrocite şi apariţia fenomemnului policitemicapariţia fenomemnului policitemic- acidoza rezultată hipoxemei - acidoza rezultată hipoxemei facilitează cedarea O2 în periferie, facilitează cedarea O2 în periferie, prin deplasarea curbei de disociere prin deplasarea curbei de disociere a HbO2 la dreapta, prin a HbO2 la dreapta, prin activactivareaarea glicolizglicolizei ei la nivelul hematiilor la nivelul hematiilor cucu crecreşterea şterea producproducţieiţiei 2,3 2,3 difosfogliceratuluidifosfogliceratului- - Cresterea activitatii unor enzime Cresterea activitatii unor enzime ale lantului respirator, de ex, citC, ale lantului respirator, de ex, citC, ceea ce detceea ce determinăermină o utilizare mai o utilizare mai eficienteficientăă a O2 la nivel tisular a O2 la nivel tisular

Date statisticeDate statistice• În 1990 COPD cocupa locul al 6-lea în structura În 1990 COPD cocupa locul al 6-lea în structura

mortalităţiimortalităţii• La ora actuală oLa ora actuală ocupa locul cupa locul al al 44-lea-lea îîn structura n structura

mortalitamortalitaţţii ii • ÎnÎn baza datelor existente si a tendin baza datelor existente si a tendinţţei evolutive, ei evolutive,

popularităţii fumatului, popularităţii fumatului, se anticipeazse anticipeazăă ca ca mortalitatea prin mortalitatea prin COPDCOPD va fi pe locul 3 in va fi pe locul 3 in apropiatul apropiatul 2020, 2020, urmândurmând insuficien insuficienţţa a cardiovascularcardiovascularăă si cancer si cancerulul

• Printre suferinziPrintre suferinzi prevalează bărabaţii prevalează bărabaţii • Vârsta fiind dominată de Vârsta fiind dominată de indivizii peste 55 aniindivizii peste 55 ani• mortalitatea variaza in Europa de la 2,3 (Grecia) mortalitatea variaza in Europa de la 2,3 (Grecia)

pina la 41,4 (Ungaria) cazuri/100000 populapina la 41,4 (Ungaria) cazuri/100000 populaţţieie• În 2007 cheltuielile în USA pentru tratamentul În 2007 cheltuielile în USA pentru tratamentul

cazurilor cu COPD au depăşit 42,6cazurilor cu COPD au depăşit 42,6$ mlrd$ mlrd

COPD – neglijată de toţi la toate COPD – neglijată de toţi la toate etapeleetapele

• Conform datelor livrate de Conform datelor livrate de British Thoracic Society British Thoracic Society îîn n mai bine de 50% mai bine de 50% cazuri de cazuri de bolnavi cu COPD internaţi bolnavi cu COPD internaţi în clinică la o ulterioară în clinică la o ulterioară acutizare nu au fost acutizare nu au fost documentaţi ca bolnavi documentaţi ca bolnavi suferinzi COPD.suferinzi COPD.

• Caracterul sezonier al Caracterul sezonier al acutizărilor printre bolnavii acutizărilor printre bolnavii cu COPD a format efectul cu COPD a format efectul “dominoului” în “dominoului” în departatmentul de urgenţă, departatmentul de urgenţă, care explică discordanţele care explică discordanţele între tratamentele între tratamentele sezoniere şi atitudiniea sezoniere şi atitudiniea neglijentă faţă de COPD, neglijentă faţă de COPD, fapt care a denumit fapt care a denumit maladia dată “Cinderela maladia dată “Cinderela medicinei”medicinei”

FFactorii de riscactorii de risc EXOGENIEXOGENI

• Fumatul reprezintă cel mai Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc important factor de risc

• El creEl creşşte mortalitatea de te mortalitatea de 10-20 de ori, morbiditatea 10-20 de ori, morbiditatea de cca 6 ori de cca 6 ori

• Azi 20% dintre fumători fac Azi 20% dintre fumători fac COPDCOPD, fa, faţţă de numai 5% ă de numai 5% dintre fodintre foşştii fumătoritii fumători

• Fumatul actionează prin Fumatul actionează prin inhibiinhibiţţia miscării cililor si a ia miscării cililor si a activităactivităţţii macrofagelor la ii macrofagelor la nivelul mucoasei, prin nivelul mucoasei, prin hipertrofia glandelor hipertrofia glandelor mucoase si hipersecremucoase si hipersecreţţie de ie de mucusmucus

FFactorii de riscactorii de risc EXOGENIEXOGENI

• Poluarea atmosferică: prin pulberi, gaze, fum Poluarea atmosferică: prin pulberi, gaze, fum şi şi carburanticarburantii din gazele de eşapamenti din gazele de eşapament ce determină si ce determină si o creo creşştere a morbiditătii în tere a morbiditătii în sectorul sectorul urban urban

• Locul de muncă Locul de muncă - - constituind adevărate noxe constituind adevărate noxe profesionale pentru multe unităti industriale (mineri, profesionale pentru multe unităti industriale (mineri, siderurgisti, pietrari, textilisti, etc.).siderurgisti, pietrari, textilisti, etc.).

• Conditiile de micro si macroclimat cu frig, umezeală, Conditiile de micro si macroclimat cu frig, umezeală, ceaceaţţăă

• ŞŞi nu în ultimul rând infectiile virale, bacteriene,i nu în ultimul rând infectiile virale, bacteriene, micotice ce pot determina repetate recidive si o micotice ce pot determina repetate recidive si o evoluevoluţţie nefavorabilă.ie nefavorabilă.

• Medicamente (anxioliticele, diureticele, antitusivele) Medicamente (anxioliticele, diureticele, antitusivele)

FFactorii de risc actorii de risc ENDOGENIENDOGENI

• PParticularitătile constituarticularitătile constituţţionale si ionale si anatomice (anomalii anatomice anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse leziuni rinofaringiene, diverse leziuni bronhopulmonare, muco-viscidoza, bronhopulmonare, muco-viscidoza, cifoscolioza, etc.)cifoscolioza, etc.)

• susceptibilitatea si hipersensibilitatea susceptibilitatea si hipersensibilitatea constituconstituţţională de tip alergiională de tip alergicc

• caracterul familial (ereditar) al fragilităcaracterul familial (ereditar) al fragilităţţii ii ţţesutului conjunctiv-elasticesutului conjunctiv-elastic

• deficitul congenital de deficitul congenital de αα--1 antitripsină1 antitripsină• lipsă de gamaglobuline lipsă de gamaglobuline şşi scăderea Ig A în i scăderea Ig A în

spută si în ser spută si în ser

Severitatea COPDSeveritatea COPD

Severitatea COPDSeveritatea COPD FEV1 %FEV1 %

UşorUşor ≥≥8080

ModeratModerat 50-7950-79

SeverSever 3030--4949

Foarte severFoarte sever <30 sau semne de <30 sau semne de insuficieninsuficienţăţă

respiratorie cronicrespiratorie cronicăă

COPD în exacerbare – bolnavul COPD în exacerbare – bolnavul medicului intensivistmedicului intensivist

ManifestManifestăările exacerbrile exacerbăării rii COPD:COPD:

Accentuarea dispneiiAccentuarea dispneii

Sporirea bronhoreiiSporirea bronhoreii

Apariţia sputei purulenteApariţia sputei purulente

DiagnosticulDiagnosticul acutizării acutizării

II pas pas – – depistarea depistarea simptomele cardinale:simptomele cardinale:

IIII pas: examenul fizic pas: examenul fizic

- - Semne respiratoriiSemne respiratorii

- Semne cardiovasculare- Semne cardiovasculare

- Semne generale- Semne generale

III pas: III pas: recunoasterea patologiilor asociate cu recunoasterea patologiilor asociate cu COPD COPD ((pneumoniile infectioase, virale, insuf. Ventr. dreaptpneumoniile infectioase, virale, insuf. Ventr. dreaptăă))

IV pas: IV pas: diagnosticul paraclinic diagnosticul paraclinic

Semnele respiratoriiSemnele respiratorii

– respiratia superficiala sau tahipnee (peste respiratia superficiala sau tahipnee (peste 25 resp/min) 25 resp/min)

– includerea in respiratie a muincluderea in respiratie a muşşchilor accesorii chilor accesorii (sternocleidomastoidieni, abdominali),(sternocleidomastoidieni, abdominali), î în n cazuri grave este un asincronism intre cazuri grave este un asincronism intre miscarile toracice si abdominale,miscarile toracice si abdominale,

– expir expir şşuierat (wuierat (wheezheezing expiring expiratorator))– percutor – timpanismpercutor – timpanism– auscultativ- - murmur vezicular slab auscultativ- - murmur vezicular slab

parceptibil, acoperit de raluri bronsice sau parceptibil, acoperit de raluri bronsice sau sibilante sibilante

– ““Purse lip breathing”Purse lip breathing” - - buzele lipitebuzele lipite în cadrul în cadrul expirului ce crează un auto-PEEPexpirului ce crează un auto-PEEP

Semnele cardiovasculareSemnele cardiovasculare

– alura ventricularalura ventricularăă peste 110 peste 110 bătăi bătăi/min/min– accentul zgomotului II în punctul accentul zgomotului II în punctul

proiecţiei arterei pulmonareproiecţiei arterei pulmonare– semne de semne de insuficienţă a ventriculului insuficienţă a ventriculului

drept cu stază în circulaţia mare:drept cu stază în circulaţia mare: turgescenturgescenţţa jugularelor, edeme a jugularelor, edeme periferice, hepatomegalia, vasodilatare periferice, hepatomegalia, vasodilatare conjunctivalconjunctivalăă cu exoftalmie asociat cu exoftalmie asociatăă unui edem retroorbital.unui edem retroorbital.

Semne generaleSemne generale

– alterarea alterarea statusului statusului neurologicneurologic cauzat cauzat de hipoxia severă de hipoxia severă sau la sporirea sau la sporirea nivelului seric al nivelului seric al CO2 cu riscul CO2 cu riscul dezvoltării comei dezvoltării comei hipercapnice la hipercapnice la PaCO2PaCO2>80mmHg>80mmHg

– cianoza centralcianoza centralăă

DDiagnosticul paraclinic:iagnosticul paraclinic:– Examenul acidobazic şi gazometria Examenul acidobazic şi gazometria (PaO2(PaO2<60 mmHg<60 mmHg,,

PaCO2≥45PaCO2≥45-50-50mmHg, SaO2<90%, pH<7,3mmHg, SaO2<90%, pH<7,3, HCO3, HCO3>26 >26 mmol/l, BE>3 mmol/l)mmol/l, BE>3 mmol/l)

– ro-grafia toraceluiro-grafia toracelui (hipertransparenţă pulmonară, (hipertransparenţă pulmonară, accentuarea desenului vascular, zone de infiltraţii pulmonare)accentuarea desenului vascular, zone de infiltraţii pulmonare)

– analiza generalanaliza generalăă a s a sâângeluingelui (sporirea numărului de hematii (sporirea numărului de hematii – – Hb>15 g/dlHb>15 g/dl şi Ht şi Ht>50>50))

– ECG (ECG (semne de hipertrofie ventriculară dreaptă, excluderea semne de hipertrofie ventriculară dreaptă, excluderea leziunilor ischemice ca rezultat al hipoxieileziunilor ischemice ca rezultat al hipoxiei))

– Examenul bacteriologic al sputei Examenul bacteriologic al sputei şişi antibioticograma antibioticograma (agenţii (agenţii patogeni cei ami frecvent depistaţi la nivelul călor respiratorii patogeni cei ami frecvent depistaţi la nivelul călor respiratorii a suferinzilor de COPD în perioadele de exacerbare au fost a suferinzilor de COPD în perioadele de exacerbare au fost Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae şi Moraxella catharrhalis)Moraxella catharrhalis)

– Spirometria constituie "standardul de aur" în confirmarea Spirometria constituie "standardul de aur" în confirmarea diagnosticului şi aprecierea severităţii diagnosticului şi aprecierea severităţii COPD prin intermediul COPD prin intermediul FEV1s şi rFEV1s şi raportul FEV1/FVC (forced vital capacity)aportul FEV1/FVC (forced vital capacity)

– Ionograma care depistează Hipocaliemie, Hipernatremie, Ionograma care depistează Hipocaliemie, Hipernatremie, Hipomagneziemie, Hipofosfatemie ca rezultat al utilizării Hipomagneziemie, Hipofosfatemie ca rezultat al utilizării diureticelor, steroizilor, preparatelor metilxantinediureticelor, steroizilor, preparatelor metilxantine

IndicaIndicaţţii ii pentru transferul pentru transferul bolnavului cu COPD în ICUbolnavului cu COPD în ICU

• Dispnee severDispnee severăă care nu raspunde adecvat la care nu raspunde adecvat la terapia de urgenterapia de urgenţăţă initial initialăă

• Confuzie, letargie, comConfuzie, letargie, comăă • Hipoxemie persistentHipoxemie persistentăă sau sau îîn curs de agravare n curs de agravare

(PaO2 < 6,7 kPa, 50 mm Hg)(PaO2 < 6,7 kPa, 50 mm Hg)• si/sau hipercapnie seversi/sau hipercapnie severăă//îîn curs de agravare n curs de agravare

(PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mm Hg) (PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mm Hg) • si/sau acidozsi/sau acidozăă respiratorie sever respiratorie severăă//îîn curs de n curs de

agravare (pH<7,30), agravare (pH<7,30), îîn pofida suplimentn pofida suplimentăării rii aportului de oxigenaportului de oxigen

• Instituirea Instituirea NIPPVNIPPV sau a ventilaţiei pulmonare sau a ventilaţiei pulmonare convenţionaleconvenţionale

Managementul în agravarea Managementul în agravarea insuficienţei respiratoriiinsuficienţei respiratorii

Obiectivul primar al tratamentului este:Obiectivul primar al tratamentului este:

evitarea la maximum a ventilaţiei evitarea la maximum a ventilaţiei mecanice mecanice

& & recunoaşterea promptă a insuficienţei recunoaşterea promptă a insuficienţei

respiratoriirespiratorii

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

ANTIBIOTIC

BRONHODILATATORII

BRONHODILATATORII

CORTICOSTEROID

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

A: A: antibioticele se indică reieşind din flora antibioticele se indică reieşind din flora cel mai frecvent depistată ca fiiind cauză a cel mai frecvent depistată ca fiiind cauză a acutizăriiacutizării

• In In formele uşoare şi moderate cformele uşoare şi moderate cele mai ele mai uzuale uzuale antibacteriene sunt reprezentate de antibacteriene sunt reprezentate de doxaciclindoxaciclinăă, biseptol, amoxacilin, biseptol, amoxacilinăă clavulonatclavulonatăă

• In formele severeIn formele severe::• FluoFluorrchinolonele (levofloxacina,chinolonele (levofloxacina, moxifloxacina)moxifloxacina)

• Cefalosporine generaCefalosporine generaţţia ia a II-a şa II-a şi i a III-aa III-a

• AminoglicozideAminoglicozide

• PPeniciline sintetice contemporaneeniciline sintetice contemporane

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

B: B: din grupul dat de droguri locul de frunte îl deţin din grupul dat de droguri locul de frunte îl deţin

- - ββ2-adrenomimetic2-adrenomimeticele (Terbutalin, Albuterol)ele (Terbutalin, Albuterol)

- anticolinergice (B- anticolinergice (Bromura de ipratropium,romura de ipratropium, bromura de bromura de oxitropiumoxitropium, Tiotropim), Tiotropim)

- methilxantine (Teofilin, A- methilxantine (Teofilin, Aminofilinaminofilina))

NB!NB! Asocierea unui B2-agonist, unui antcolinergic si/sau a Asocierea unui B2-agonist, unui antcolinergic si/sau a unui reprezentat din metilxantineunui reprezentat din metilxantine poate aduce amelior poate aduce ameliorăări ri suplimentare ale funcsuplimentare ale funcţţiei pulmonare iei pulmonare şşi ale sti ale stăării de rii de ssăănnăătate. tate.

Schema a tratamentului Schema a tratamentului bronhodilatatorbronhodilatator

IpratropiumIpratropium (inhalator cu spacer)(inhalator cu spacer)

(3-6 puf,4(3-6 puf,4 ori/zi)ori/zi) Raspuns bun

Răspuns incomplet Continuă tratamentul

făra schimbări Răspuns bun

Continuă tratamentulAnulează B2-agonistul

+B2-agonist (inhalator cu spacer)2-6 puf fiecare 3-6 ore

Răspuns incomplet

+teofilina cu acţiune prolongată 300-900mg/zi (conc plasmatică 8-12µg/ml) Răspuns bun

Continuă tratamentulRăspuns incompletFără schimbări

Anulează teofilina

+corticosteroizi (Prednisolon 40mg/14 zile)ameliorare

Continuă tratamentul. Pe parcurs reducem doza până la minimum posibil (0-10 mg) în zi sau peste o zi în inhalaţii.

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

C: utilizarea corticosteroizilor în perioadele de acutizare ale COPD-lui sunt în ultiimii 20 de ani dintre cele mai discutabile şi la ora actuală rămâine a fi controversă. - Dar conform studiilor multicentrice randomizate dublu orb a fost dovedit efectul benefic al glucocorticosteroizilor în perioada de acutizare manifestat prin reducerea incidenţei remisiilor la interval de 30 zile, deşi rata mortalităţii rămâine nemodificată- Administrarea i/v timp de 3 zile a 125 mg Prednizolon a redus procentul eşuării tratamentului la interval de 30 zile (33% vs 23%) şi la a 90-a zi (48% vs 37%) în timp ce la interval de 6 luni nu a fost marcată o diferenţă. În acelaşi timp a redus durata spitalizării doar cu o zi şi FEV1s a sporit mai rapid.

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

Dar, printre cei ce-au beneficiat de glucocorticosteroizi au fost înregistrate următoarele efecte adverse

Hiperglicemia ce-a necesitat corecţie prin administrarea insulinei pe seringe-pump

Procentul infecţiilor secundare a sporit Sporirea apetitului cu ulterioară sporire a masei

corporeale, care la rândul său a sporit cazurile de anxietate şi depresie

Sporirea cazurilor de insomnie

Tratamentul nonfarmacologic -Tratamentul nonfarmacologic - OOxigenoterapiaxigenoterapia

S-a demonstrat cS-a demonstrat căă administrarea de oxigen pe termen administrarea de oxigen pe termen lung (>15 ore pe zi) la pacienlung (>15 ore pe zi) la pacienţţii cu insuficienii cu insuficienţăţă respiratorie cronicrespiratorie cronicăă creste durata de supravie creste durata de supravieţţuireuire şi şi ameliorează calitatea vieţiiameliorează calitatea vieţii (Dovada A) (Dovada A)

Tratamentul nonfarmacologic -Tratamentul nonfarmacologic -OOxigenoterapiaxigenoterapia

• Indicaţiile pentru O2-terapiIndicaţiile pentru O2-terapiee- PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 mm Hg) sau SaO2 ≤ 88%,

cu sau fără hipercapnie;- PaO2 cuprinsa intre 7,3 kPa (55 mm Hg) si 80

kPa (60 mm Hg), sau SaO2 de 89%, daca există dovezi de hipertensiune pulmonară, edem periferic sugestiv pentru insuficienţă cardiacă congestivă, sau policitemie (hematocrit > 55%).

• Obiectivul oxigenoterapiei pe termen lung este de a Obiectivul oxigenoterapiei pe termen lung este de a crecreşşte PaO2 la cte PaO2 la cifre superioare ifre superioare 8 kPa (6o mm Hg) la 8 kPa (6o mm Hg) la nivelul marii si in repaus, si/sau de a produce SaO2 nivelul marii si in repaus, si/sau de a produce SaO2 de cel putin 90%,de cel putin 90%, pentru un nivel Hb adecvat, pentru un nivel Hb adecvat, care care sa prezerve functionarea organelor vitale prin sa prezerve functionarea organelor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigenasigurarea unui aport adecvat de oxigen

Tratamentul nonfarmacologic -Tratamentul nonfarmacologic -OOxigenoterapiaxigenoterapia

• Obiectivele O2-terapiei pot fi atinse prin Obiectivele O2-terapiei pot fi atinse prin administrare de O2 pe maca facială (30-35%), administrare de O2 pe maca facială (30-35%), sau cateter nazal (3—5 l/min)sau cateter nazal (3—5 l/min)

• Atenţie: Atenţie: ca rezultat al instituirii oxigenoterapiei ca rezultat al instituirii oxigenoterapiei apare riscul dezvoltării hipercapniei cu evoluare apare riscul dezvoltării hipercapniei cu evoluare în comă hipercapnicăîn comă hipercapnică

Tratamentul nonfarmacologic -Tratamentul nonfarmacologic -OOxigenoterapiaxigenoterapia

• Care ar fi explicarea???Care ar fi explicarea???- în cazul bolnavilor COPD ca rezultat al acidozei - în cazul bolnavilor COPD ca rezultat al acidozei metabolice şi hipercapniei cronice excitant al metabolice şi hipercapniei cronice excitant al centrului respirator serveşte nu PaCO2, ci cifrele centrului respirator serveşte nu PaCO2, ci cifrele joase ale PaO2 şi astfel odată cu sporirea PaO2 joase ale PaO2 şi astfel odată cu sporirea PaO2 centrul respirator se lipseşte de trigher–sistem, centrul respirator se lipseşte de trigher–sistem, rezultat fiind hipoventilarea şi acumularea de CO2 rezultat fiind hipoventilarea şi acumularea de CO2 la nivel sistemicla nivel sistemic- conform altor date hipercapnia se datorează - conform altor date hipercapnia se datorează agravării raportului V/Q la nivel pulmonar şi agravării raportului V/Q la nivel pulmonar şi efectului Haldane (în stările de hipoxie efectului Haldane (în stările de hipoxie capacitatea de transportare a CO2 de către Hb capacitatea de transportare a CO2 de către Hb este sporită, în timp ce în hiperoxie – scade, astfel este sporită, în timp ce în hiperoxie – scade, astfel sporind concentraţia CO2 la nivel sistemic)sporind concentraţia CO2 la nivel sistemic)

Tratamentul nonfarmacologic -Tratamentul nonfarmacologic - NIPPVNIPPV

• Conform guidelines-urilor curente Conform guidelines-urilor curente NIPPV NIPPV ((noninvasive positive pressure ventilation – noninvasive positive pressure ventilation –

NIPPVNIPPV)) reprereprezzintintăă metoda definitiv metoda definitivă şiă şi de de primprimăă lin linie pentru suferinzii de COPDie pentru suferinzii de COPD

Criterii de selectare pentru Criterii de selectare pentru NIPPVNIPPV

Diagnostic prestabilit şi potenţial reversibil

Necesitate în asistenţă ventilatorie

/ detresă respiratorie de la moderată până la severă

/ tahipnee (RR>25/min)

/ musculatura accesorie antrenată în actul respirator

/ repiraţie paradoxală

/ gaze sanguine alterate (pH<7,35 PaCO2>45 mmHg, PaO2:FiO2<200)

Criterii de includere:

Criterii de selectare pentru Criterii de selectare pentru NIPPVNIPPV

Criterii de excludereCriterii de excludere

/ Stop respirator

/ Imposibilitatea asigurării permiabilităţii căilor respiratorii

/ Secreţii bronşice sporite

/ Instabilitate medicală

/ Pacient necooperant sau agitat

/ Imposibilitatea de a potrivi ermetic masca facială

/ Chirurgie recentă pe căi respiratorii superioare sau tract gastro-intestinal

Ventilaţia convenţionalăVentilaţia convenţională

• Contrar eforturile depuse în vederea rezolvării Contrar eforturile depuse în vederea rezolvării insuficienţei respiratorii în dese cazuri nu se reuşeşte insuficienţei respiratorii în dese cazuri nu se reuşeşte şi apare necesitatea de a institui ventilaţia mecanicăşi apare necesitatea de a institui ventilaţia mecanică

• Decizia de a recurge la VM aparţine medicului Decizia de a recurge la VM aparţine medicului specialist intensivist, reieşind din datele clinice specialist intensivist, reieşind din datele clinice directe la patul bolnavuluidirecte la patul bolnavului

Indicatiile Indicatiile instituirii instituirii ventilaventilaţţiei iei mecanicemecanice

1.1. Factorii de predicţie a insuficienţei ventilatorii Factorii de predicţie a insuficienţei ventilatorii/ d/ dispnee severispnee severăă cu folosirea musculaturii respiratorii cu folosirea musculaturii respiratorii accesorii si miscari abdominale paradoxale accesorii si miscari abdominale paradoxale / RR/ RR >35 >35 mişcări respiratorii/minmişcări respiratorii/min/ tahicardie severă ce prezintă risc de tulburări de ritm şi / tahicardie severă ce prezintă risc de tulburări de ritm şi instabilitate hemodinamicăinstabilitate hemodinamică/ deteriorarea statutului mental/ deteriorarea statutului mental / s/ stop respiratortop respirator/ surmenarea bolnavului/ surmenarea bolnavului

2.2. Rezultatele gazometrie nu influenţează esenţial Rezultatele gazometrie nu influenţează esenţial decizia ci doar o reconfirmă şi o documenteazădecizia ci doar o reconfirmă şi o documentează

3.3. Instabilitate hemodinamică sau inabilitatea Instabilitate hemodinamică sau inabilitatea menţinerii căilor respiratorii libere dictează menţinerii căilor respiratorii libere dictează protezarea lorprotezarea lor

Obiectivele Obiectivele ventilaţiei mecaniceventilaţiei mecanice

• Stabilizarea pacientului la ventilatorStabilizarea pacientului la ventilator• Asigurarea confortului şi odihnei Asigurarea confortului şi odihnei

pacientuluipacientului• Asigurarea odihnei musculaturii respiratoriiAsigurarea odihnei musculaturii respiratorii• Sporirea competenţei neuromusculareSporirea competenţei neuromusculare• Reducerea sarcinii respiratoriiReducerea sarcinii respiratorii• Profilaxia complicaţiilor asociate de Profilaxia complicaţiilor asociate de

ventilatorventilator

Pentru o sevrare eficientă de ventilator

Riscurile la etapa intubării OTRiscurile la etapa intubării OT

Hipotensiunea arterială AlcalozaHipotensiunea arterială Alcaloza

Soluţionarea hipotensiunii Soluţionarea hipotensiunii poate fi asigurată prin poate fi asigurată prin întreruperea ventilaţiei întreruperea ventilaţiei

pentru 30 sec sau, în lipsa pentru 30 sec sau, în lipsa unei insuficienţe ventriculare unei insuficienţe ventriculare

drepte avansate, drepte avansate, suplimentare volemică bolus suplimentare volemică bolus la etapa de presedare pentru la etapa de presedare pentru

protezare respiratorieprotezare respiratorie

ca rezultat al hiperinflării pulmonare în cadrul ca rezultat al hiperinflării pulmonare în cadrul ventilaţiei cu balonulventilaţiei cu balonul

Poate fi prevenită prin instituirea unui regim

ventilator apropiat celui patern.

Şi nu se recomandă nicidecum utilizarea

H2CO3 pentru corecţia acidozei respiratorii

preexistente

Managementul bolnavului cu COPD pe Managementul bolnavului cu COPD pe perioada VMperioada VM

• Regimul cel mai recomandabil este assist-control Regimul cel mai recomandabil este assist-control mode pentru mode pentru a oferi un time-outa oferi un time-out musculaturii musculaturii respiratoriirespiratorii

• Vt este de aproximativ 5-7ml/kg (350-500ml)Vt este de aproximativ 5-7ml/kg (350-500ml)• RR în mediu 20-24 mişcări/minRR în mediu 20-24 mişcări/min• Setarea unui PEEP care are aproximativ aceiaşi Setarea unui PEEP care are aproximativ aceiaşi

valoare cu PEEPi (propriu al bolnavului), astfel valoare cu PEEPi (propriu al bolnavului), astfel reducând lucrul respirator. În acelaşi timp printre reducând lucrul respirator. În acelaşi timp printre unii pacienţi la care a fost setat un PEEP din unii pacienţi la care a fost setat un PEEP din exterior poate induce o hiperinflare pulmonară cu exterior poate induce o hiperinflare pulmonară cu afectare a returului venos, hipotensiune şi riscul afectare a returului venos, hipotensiune şi riscul sporirii barotraumeisporirii barotraumei

• Musculatura respiratorie în cazul uni bolnav cu Musculatura respiratorie în cazul uni bolnav cu COPD are nevoie de o pauză de aproximativ COPD are nevoie de o pauză de aproximativ 48-72 48-72 h pentru plină restabilire a forţei, h pentru plină restabilire a forţei, timp în care timp în care trebuie de reuşit sistarea ventilaţiei mecanicetrebuie de reuşit sistarea ventilaţiei mecanice

Managementul competenţei Managementul competenţei neuromusculareneuromusculare

• Instituirea alimentaţiei precoceInstituirea alimentaţiei precoce• Calculul necesarului caloric în baza Calculul necesarului caloric în baza

metabolismului bazal şi metabolismului bazal şi coeficienţilor de activitate, termic coeficienţilor de activitate, termic şi nozologieşi nozologie

• Evitarea alimentaţiei excesive care Evitarea alimentaţiei excesive care favorizează o hiperproducţie de favorizează o hiperproducţie de CO2 şi agravarea acidozei CO2 şi agravarea acidozei respiratorii preexistenterespiratorii preexistente

• Dominarea în raţionul alimentar al Dominarea în raţionul alimentar al lipidelor (lipidelor (≥50%≥50%), argument servind ), argument servind RQ (respiratory quotient) josRQ (respiratory quotient) jos

• Testarea zilnică a forţei musculare Testarea zilnică a forţei musculare şi depistarea eventualei “şi depistarea eventualei “maturărimaturări” ” pentru detubarepentru detubare

• Excluderea şi prevenirea Excluderea şi prevenirea dezvoltării complicaţiilor ce-ar dezvoltării complicaţiilor ce-ar retarda sevrarea: profilaxia DVT, retarda sevrarea: profilaxia DVT, HDS, pneumoniei asociate de HDS, pneumoniei asociate de ventilator, dezvoltarea ulcerului de ventilator, dezvoltarea ulcerului de stresstres

Sevrarea de ventilatorSevrarea de ventilator

• sporirea forţei musculare sporirea forţei musculare • reducerea efortului respirator reducerea efortului respirator • la etapa excluderii drogurilor sedative în vederea la etapa excluderii drogurilor sedative în vederea

restabilirii drive-ului respiratorrestabilirii drive-ului respirator• nivelul ionilor serici în limitele normeinivelul ionilor serici în limitele normei

Succesul sevrării este determinat deuccesul sevrării este determinat de

Viitorul bolnavului cu COPD nesevrat Viitorul bolnavului cu COPD nesevrat precoceprecoce

• La depăşirea termenilor de 72 h sporeşte La depăşirea termenilor de 72 h sporeşte riscul VM prolongateriscul VM prolongate

• Necesitatea traheostomizării (literatura Necesitatea traheostomizării (literatura recomandă montarea la interval de 7 zile)recomandă montarea la interval de 7 zile)

• Creşte incidenţa complicaţiilor legate de Creşte incidenţa complicaţiilor legate de ventilatorventilator

• De cele mai dese ori aceşti bolnavi ajung De cele mai dese ori aceşti bolnavi ajung să fie transferaţi în centre specializate de să fie transferaţi în centre specializate de sevrare şi reabilitare pulmonarăsevrare şi reabilitare pulmonară

Caz clinicCaz clinicB. 68 ani intB. 68 ani inteernat la Spitalul de Urgenţe cu probleme rnat la Spitalul de Urgenţe cu probleme

respiratoriirespiratorii• AntecedenteAntecedente:: fumător si alcoolic cronic, descrie pusee de bronşite fumător si alcoolic cronic, descrie pusee de bronşite

hibernale Nu mai fumeahibernale Nu mai fumeazză de 1 an, nu mai bea de 1 an, ceea ce a ă de 1 an, nu mai bea de 1 an, ceea ce a agravat obeagravat obezzitateaitatea

--Examenul fiExamenul fizzicic:: mas masa a corporală corporală – 112 kg, talia – 161 cm – 112 kg, talia – 161 cm• AcuzeAcuze: : de doude douăă zile starea general zile starea generalăă grav gravăă, , frisofrisoaneane. Accentuarea . Accentuarea

hipodinamismului (slăbiciune musculară), lipsa poftei de mîncare, hipodinamismului (slăbiciune musculară), lipsa poftei de mîncare, ridicarea cu dificultate a unui etaj pentru a se culcaridicarea cu dificultate a unui etaj pentru a se culca.. Timp de 24 ore Timp de 24 ore nu snu s--a ridicat la culcare, aţipeşte a ridicat la culcare, aţipeşte zziuaiua.. P Prezreziintntăă tus tusăă cu expectora cu expectoraţţii ii brunebrune

• Examenul clinic:Examenul clinic:• polipnee (28 resp/min), cianoza, transpirapolipnee (28 resp/min), cianoza, transpiraţţie abundentaie abundenta• auscultaauscultaţţia toracica: prezeia toracica: prezenţnţa bilaterala a ralurilor bronsicea bilaterala a ralurilor bronsice• auscultaauscultaţţia cardiaca e dificila dar ia cardiaca e dificila dar făfărrăă particularit particularităătiti• Abdomenul destins, indolor la palpare, sonor la percuAbdomenul destins, indolor la palpare, sonor la percuţţieie,lipsa ,lipsa

circulaticirculatieiei colaterale, colaterale, preprezzenţa unuienţa unui reflux hepatojugular reflux hepatojugular• TAsist – 170/90mmHg, fregvenTAsist – 170/90mmHg, fregvenţţa cardiaca cardiacăă -125 bat/min -125 bat/min• prezenprezenţţa edemelor membrelor inferioarea edemelor membrelor inferioare• statusul neurologic - normal dar cu prezenstatusul neurologic - normal dar cu prezenţţa unor sta unor stăări de ri de

agitaagitaţţie nemotivateie nemotivate• temperatura corpului – 38,5temperatura corpului – 38,5°C°C

Caz clinicCaz clinic

• Examenul acidobazic si gazometriaExamenul acidobazic si gazometria::

•pH = 7,30pH = 7,30

•PaCO2 = 8,2 kPa (62 mmHg)PaCO2 = 8,2 kPa (62 mmHg)

•PaO2 = 6 kPa (45 mmHg)PaO2 = 6 kPa (45 mmHg)

•SaO2 = 77%SaO2 = 77%

•bicarbonabicarbonaţţii= 30 mmol/Lii= 30 mmol/L

1.1. Care eCare este diagnosticulste diagnosticul probabil si probabil si

care sunt criteriile care sunt criteriile dde e gravitategravitate??

InsuficienInsuficienţăţă respiratorie respiratorie croniccronicăă

asociatasociatăă cu cu COPDCOPD

2.2. Care sunt mCare sunt măăsurile surile terapeutice terapeutice pentrupentru

primele 6 ore? primele 6 ore? Care sunt cele interzise?Care sunt cele interzise?

• NINIPPPV – PV – de urgenţă ( va permite corijarea de urgenţă ( va permite corijarea hipoxiei si acidohipoxiei si acidozzei gaei gazzoase fără a supune oase fără a supune pacientul complicaţiilor legate de prepacientul complicaţiilor legate de prezzenţa enţa unei sonde oratrahealeunei sonde oratraheale

• Heparina cu masa molecularHeparina cu masa molecularăă mic micăă poate poate preveni accidentul trombotipreveni accidentul tromboticc

• AB-terapie deoarece faAB-terapie deoarece facctorul declantorul declanşşator ator a fost o brona fost o bronşşitităă

• Evitarea oxigenoterapiei de sineEvitarea oxigenoterapiei de sine ststăăttăătoare, riscul mtoare, riscul măăririi hipercapniei ririi hipercapniei şşi i encefalopatieiencefalopatiei

• RestricRestricţţia salinia salinăă• AbsenAbsenţţa bronhospasmului la auscultaa bronhospasmului la auscultaţţie nu ie nu

necesitnecesităă prescrierea bronhodilatatoarelor prescrierea bronhodilatatoarelor şşi a corticoizilori a corticoizilor

33. . Examenel Examenelee complementare pentru complementare pentru

preciprecizzarea diagnosticuluiarea diagnosticului??

• Ro-grafia toracelui (cauza Ro-grafia toracelui (cauza decompensdecompensăării: pneumonie, rii: pneumonie, pneumotorax, edem pulmonar?)pneumotorax, edem pulmonar?)

• Hemocultura si serologia viralHemocultura si serologia viralăă (agentul patogen)(agentul patogen)

• Prelevare bronPrelevare bronşşicicăă

44. . Dupa 2 ore de tratament starea clnică sDupa 2 ore de tratament starea clnică see agraveaagraveazzăă-- bolnavul se agită, vrea să se bolnavul se agită, vrea să se sscoale, coale,

apare un apare un ““flaping flaping “ (“ (tremortremor))

Rezultatele gazelor sanguine sRezultatele gazelor sanguine suunt:nt: pH =7,20 pH =7,20

PaCO2 = 10 kPa (75 mmHg) PaCO2 = 10 kPa (75 mmHg) PaO2 = 7 kPa (52 mmHg) PaO2 = 7 kPa (52 mmHg)

SaO2 = 83% SaO2 = 83%

Ce facem Ce facem îîn cazul dat?n cazul dat?

• Evoluţia cu degradarea conştiinţei si Evoluţia cu degradarea conştiinţei si majorarea acidomajorarea acidozzei respiratorii ei respiratorii demonstreademonstreazză eşecul NIPPVă eşecul NIPPV

• Pentru a evita degradarea Pentru a evita degradarea cardiorespiratorie se aplică ventilaţia cardiorespiratorie se aplică ventilaţia convenţionala prin intubarea convenţionala prin intubarea endotraheală, care poate genera endotraheală, care poate genera compicaţii, dar va salva pacientul princompicaţii, dar va salva pacientul prin::

– Suport respiratorSuport respirator– Permite sedareaPermite sedarea– AspiraAspiraţţia endotrahealia endotrahealăă– AsigurAsigurăă ventila ventilaţţia eficaceia eficace

5.5. Atitudinea Atitudinea pentru a evita o pentru a evita o

ulterioară acutiulterioară acutizzare a are a COPDCOPD??

• Realizarea unei polysomnografii Realizarea unei polysomnografii pentru a pentru a excludeexclude un sindrom de un sindrom de ““apnee de somnapnee de somn””

• Reducerea masei corporaleReducerea masei corporale

• Oxygenoterapie de lungOxygenoterapie de lungăă durat duratăă sau sau un NIun NIPPPV intermitentPV intermitent

• Administrarea vaccinului antigripal si Administrarea vaccinului antigripal si antipneumococicantipneumococic