BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf

8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf

1/68


2/68

Definitie:

afectarea de orice etiologie a arterelormembrelor inferioare

Etiopatogenie: ateroscleroza (ATS)cauza cea mai frecventa,

definita prin formare de placi de aterom sidepozite de calciu in peretele arterial

degenerativaproces progresiv de pierdere aintegritatii structurale (megaartere, anevrisme,disectie)

displazia fibromusculara (arterele iliace)

vasculitaproces complex dominat deinflamatie, prototipul este trombangiitaobliteranta (boala Buerger)


3/68

etiopatogenie:

afectare primara protrombotica:

anomalii primare de coagulare, sindrom

antifosfolipidic status protrombotic secundar (ex. neoplazii)

afectare tromboembolica: macroembolii/microembolii

alte cauze: traumatica, chist adventiceal,sindrom de compartimentare, anomaliicongenitale


4/68

fiziopatologicformare de stenoze sauocluzii arteriale

clinic si evolutiv:

afectare cronica = ischemie arteriala cronica

afectare acuta = ischemia/ocluzia arteriala

acuta


5/68


6/68

Definitie afectiune caracterizata prin ingustarea progresiva a

lumenului vascular si consecutiv a fluxului sanguin la nivelul

arterelor membrelor inferioare

Terminologie arteriosclerosis obliterans, arteriopatie obliteranta a

membrelor inferioare, boal arteriala periferica ocluziva

Incidenta, prevalenta dificil de stabilit

3% sub 50 de ani, 6% peste 60 de ani


7/68


8/68

progresie local

coexista afectare vasculara in alte

teritorii:

x 6 ori deces in urmatorii 10 ani

x 4 ori infarct miocardic acut fatal

x 2-3 ori AVC

rata ECV combinate 4-5%/an


9/68

Afectare cerebral(ATI, AVC)

Afectarecoronarian(SCA, moarte subita)

AOMI (claudicaieintermitent, ischemie critica,gangren)

Afectare renala(boala renala cronica)


10/68

PLACA

VULNERABILA

STATUS PROTROMBOTIC

MEMBRUL INFERIOR

VULNERABIL

PACIENT

VULNERABIL

Program SHAPE, 2006


11/68

Fumatul si diabetul zaharat sunt principalii factori de risc

Asocierea factorilor de risc este echivalenta cu

multiplicarea riscului cardiovascular

Boala arteriala periferica are gravitate majora deoarece

evenimentele cardiovasculare sunt mai frecvente decat

cele ischemice locale indiferent de populatia afectataPacientul cu boala arteriala periferica este un pacient

vulnerabil


12/68

Arter normal

Perete

arterial

Plac de

aterom

Flux normal

Flux

anormalArter

ngustat Seciune transversal

Arter Plac

ngustat

Stenoza critica oblitereaza peste 50-75% din lumenul arterial

LOCALIZARE

Artere mariBifurcatii

AF, poplitee 80-90%

EVOLUTIE

NecomplicataComplicata

REMODELARE


13/68

Stenoza critica

Ischemie la efort

Claudicatie intermitenta

(crampa musculara)

Severitatea, numarul si topografia stenozelor Calitatea circulatiei colaterale


14/68

Stadializarea Leriche-Fontaine

stadiul Iasimptomatic/simptomenespecifice

stadiul IIclaudicatie intermitenta (durerein molet care apare la efort): II Aclaudicatie la peste 200 m de mers

II Bclaudicatie sub 200 m de mers

stadiul IIIdurere de repaus

stadiul IVdurere de repaus + tulburaritrofice


15/68

simptomul cardinal

durere sub form de cramp muscular care apare la efort idispare la repaus dup aproximativ 10 minute

ca regul general, durerea este sub nivelul leziunii arteriale sediul cel mai frecvent este n molet

"claudicaie nalt - durere n coaps, regiunea fesier sauold (obstruciil deasupra arterei femurale)

afectarea arterelor gambei - dureri cu sediu distal, plantar

doar 1 din 10 pacieni au claudicaie tipic

claudicaie atipic: simptome nespecifice (parestezii,amoreli, senzaie de "picior greu", rceal a membruluiinferior etc)


16/68


17/68

Afectare vasculara periferica (>50 ani)

Prezentare clinica initiala

Asimptomatica

20%-50%

Durere atipica

40%-50%

Claudicatie

10%-35%Ischemie critica

1%-2%

Afectare functionalaperiferica

Prognostic la 1 an

1/2 membre viabile50%

Amputatie25%

Mortalitate CV25%

Prognostic la 5 ani

Hirsch AT, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007


18/68


19/68

examenul generalinventar vascular complet(semne/afectare ATS, examen completcardiovascular)

examenul arterelor perifericepalpare +

ascultatie: 0puls absent 1puls diminuat 2puls normal 3puls amplu, perceptibil pe o suprafata mare

examenul local al tegumentelor: palide sau marmorate, temperatura locala scazuta tulburari trofice cutanate: pilozitate redusa, unghii friabile,

ingroate, petesii, ulcere ischemice, gangrenauscata/umeda, atrofie musculara, edeme de staza


20/68


21/68


22/68

1. inventarul factorilor de risc

2. diagnostic clinic

3. diagnostic diferential

4. diagnostic paraclinic


23/68

PROFILUL PACIENTULUI CU RISC

Varsta< 50 ani - DZ si un factor de risc aditional (fumat, HTA, HLP etc)

Varsta 50-69 ani - istoric de DZ sau fumatVarsta 70 ani

istoric de claudicatie/durere de repaus, modificari de puls arterial

Boala ATS renala, coronariana, carotidiana cunoscuta

INVENTAR FACTORI DE RISC

Simptome clinice la efort (sugestive pentru claudicatie) sau durere de

repauschestionar Edinburgh

Palparea pulsului arterial periferic + inventar vascular complet

DIAGNOSTIC CLINIC

Efectueaza indice glezna-brat!

Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006.

American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003Regensteiner JG et al. PARTNERS Study, Circulation, 2000


24/68

Claudicatia de alte etiologii (venoasa,

compresiune nervi periferici)

Durerea de repaus: afeciuni articulare

(artrite, artroze), neuro-musculare

Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,

neurotrofice, mecanism imun


25/68

Claudicatia de alte etiologii (venoasa,

compresiune nervi periferici)

Durerea de repaus: afeciuni articulare

(artrite, artroze), neuro-musculare

Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,

neurotrofice, mecanism imun

Claudicaieintermitent Claudicaievenoas ClaudicaieneurogenTipul durerii Crampe Arsur" Asemntoare

ocului electric

Caracteristici Gradual, intens Gradual, poate fiimediatPoate fi imediat,mai puin intens

Ameliorat de REPAUS Ridicarea picioruluiMERS

N FUNCTIE DEPOZITIE

Localizare Grupe musculare(gamba, coaps,fes

Intreg piciorul Imprecis localizat,poate afecta ntregpiciorul

Picioareafectate

De obicei unul De obicei unul Deseori ambele


26/68

Plan de explorari:

metode noninvazive curente

metode imagistice

noninvazive

angiografia cu substanta de contrast

evaluarea factorilor de risc si afectarii

cardiovasculare


27/68

Test diagnostic simplu, neinvaziv, reproductibil

IGB


28/68

LIMITE valorile fals supraunitare > 1,30-1,40 n caz de artere rigide,

calcificate, greu compresibile chiar la presiuni mari de 300

mmHg: diabetici, vrstnici, dializai valori normale n caz de leziuni nalte (ilio-femurale) care

dau posibilitatea dezvoltrii unei circulaii colateraleeficiente

Tehnici alternative indicele haluce-bra 0,7 este considerat diagnostic

testul de efort pe covor rulant


29/68TEST EFORT -

indice claudicatie


30/68

PLAN EXPLORARI IMAGISTICE

ANGIO-CT/ANGIO-RMN

ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE DIGITALA

ECOGRAFIA VASCULARA


31/68

ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA Abord femural retrograd

Tehnica cross-osverabordul unei leziuni la M.I. controlateral

abord brahial/radial

Puls arterial absent


32/68


33/68


34/68

LOCURI DE ELECTIEPENTRU AFECTARE ATS

Artere femurala si poplitee:80-90%

Artere tibiale si peroniere:40-50%

Aorta si artere iliace: 30%

Abdominal Aorta

Common Iliac

Internal Iliac

Common FemoralDeep Femoral

Superficial Femoral

Popliteal

Posterior Tibial

Anterior Tibial

Peroneal

Dorsalis Pedis


35/68

ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA nu mai este considerata standardul de aur!

rezervata cazurilor adresate procedurilor

endovasculare - revascularizatie interventionala poate ghida revascularizatia endovasculara:

APTL cu balon plasare de stent

tehnici imagistice suplimentare (ecografie intravasculara,angioscopie, tomografie de coerenta optica etc)

furnizeaza informatii anatomo-functionale multiple Dezavantaje:

caracter invaziv

complicatii legate de substanta de contrast: alergie, nefropatie decontrast

identificarea cu dificultate a arterelor subpopliteale


36/68

ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL

AORTEI SI ARTERELOR ILIACE


37/68


38/68

ASPECT ATEROMATOS AORTA ABDOMINALA SI

ARTERE ILIACE PRIMITIVE


39/68


40/68

STENOZA AFS STANGA


41/68

STENOZE ETAJATE AFS STANGA


42/68


43/68

ANGIO-CT (MDCT) Standardul evaluarii BAP

Imagini cu rezolutie nalta Optima pentru evaluarea leziunilor aorto-iliace

Inferioara angiografiei pentru leziunile infrainghinale (in specialsubpopliteale)

Avantaje: metoda neinvaziva vizualizare calcificri, stenturi, grafturi

Dezavantaje: supraestimare leziuni grad iradiere complicatii legate de substanta de contrast


44/68

ANGIO-CT


45/68

ANGIO-RMN performanta asemntoare angiografiei la tehnica cu

contrast (gadolinium)

avantaj:

metoda neinvaziva

vizualizare leziuni distale (outflow vessels)

utilizare n caz de C.I. la angio-CT

dezavantaje:

limitarea utilizarii la purtatorii de dispozitive metalice, nBCR severa

vizualizarea calcificrilor


46/68

ANGIO-RMN

Conventional Angio

Thrombosed aorta

MR-Angio

demonstrating

femoral run-off


47/68

ECOGRAFIA VASCULARA

Metoda neinvaziva, considerata adjuvanta

Informaii morfo-functionale: topografie leziuni (2D + Doppler color)

severitate (Doppler spectral)

Optima pentru urmarirea evolutiei dup revascularizatie cu graftvenos/APTL

Dezavantaje:

nu ofera imagini de ansamblu (road-map)

vizualizare artere iliace

US duplex asistatacolor


48/68

ULTRASONOGRAFIE DUPLEX ASISTATA COLOR


49/68


50/68

PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiective

1. ameliorarea subiectiva + incetinirea

progresiei/stabilizarea afectarii arteriale locale

2. controlul factorilor de risc cardiovascular +

tratamentul coafectarii vasculare in alte teritorii

arteriale


51/68


Directii de tratamentI. tratament de preventieindiferent de stadiul Leriche

preventie secundara factori risc

depistare activa BAP (2/3 asimptomatici)II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic)

I + IIin toate stadiile

III. tratament de revascularizare (interventionala, chirurgicala)

in ischemia critic si individualizat in stadiul II

IV. directii viitoare de tratament



52/68

PRINCIPII DE TRATAMENTI. Controlul factorilor de risc + tratament antiplachetar (Aspirina,

Clopidogrel)I. Tratament medical

1. De prima intentie in stadiile I si IIA

2. Completeaza tratamentul de revascularizare stadiile IIB, III-IV

Linii de tratament

Reabilitare prin exercitiu fizic

Ameliorarea simptomelor:

Cilostazol, Naftidrofuryl, Pentoxifilin, Carnitina

Ischemie critica: PG vasodilatatoare (PGE-1, Illoprost,

Ciprostene, Vasaprostan) + tratament simptomatic durere

Compresiune pneumatica intermitenta (device portabil)


53/68


54/68

PROCEDURI ENDOVASCULARE

APTL cu balon

Stentare:

metalice, eventual autoexpandabile

drug-eluting (discutabil)

stenturi acoperite (stent graft)


55/68

PRINCIPII GENERALE ACTUALE

Intodeauna reprezinta prima optiune terapeutic

Indicatii liberalizate pentru tipul de procedura Adaptate anatomiei locale, pacientului, expertizei tehnice a

laboratorului

Obligatorie in ischemia critic, individualizata n stadiul II

Pima optiune in leziunile aorto-iliace indiferent de stadiu Ramane problema patentei pe termen lung


56/68

PRINCIPII GENERALE ACTUALE

Stentarea recomandata in leziuni aorto-iliace si femurale

(stenturi autoexpandabile nitinol), poplitee (?) Stentare recomandata dup restenoza sau complicatii ale APTL

cu balon

Stentare nerecomandata in leziuni infrapopliteale,

intersegmentar, zonele potentiale pentru by-pass Drug-eluting stents?


57/68

STENTURI PENTRU ARTERELE ILIACE (nitinol) si STENT

GRAFT (ANEVRISM DE AORTA)


58/68

STENTURI autoexapndabile de nitinol cu flexibilitate

crescuta


59/68

ASPECT PRE SI POST APTL CU BALON


60/68

APTL CU STENT ARTERA ILIACA EXTERNA STANGA


61/68

APTL CU STENT AF PROFUNDA DREAPTA


62/68


63/68

Celule muscularenetede

Endoteliu

Membranabazala

Proteaze

Stimul angiogenic

VEGF


64/68

Nastere mugurivasculari

VG


Endoteliu

Membranabazal


65/68

VG


Endoteliu

Membranabazal

Cresterea mugurilor

vasculari


66/68

VGFormare

lumen nou

Celule musculare

netede

Endoteliu

Membranabazala


67/68

Maturarea vasculara

VG

Distrugere vasculara

(apoptoza?)

SMC,RecrutareapericitelorCelule musculare

netede

Endoteliu

Membranabazala


68/68

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	leonte-alecsandra
View:	301 times
Download:	8 times

BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf

Documents