Prof. Dr. Daniela Bartoş

Obstrucţia arterială acută periferică

Definitie

• Intreruperea brutala a fluxului sanguin → alterarea viabilitatii membrului respectiv manifestata prin:– Durere ischemica de repaus– Ulcere ischemice si/sau gangrena

• Apare la un interval de pana la 2 sapt. de la evenimentul acut

• Pacientii cu evolutie de peste 2 sapt. sunt considerati a avea ischemie critica de membre sau ischemie cronica

• Cu toate progresele inregistrate mortalitatea si rata amputatiilor raman crescute

Etiologie

• Embolia/tromboza/trauma directa a unui vas

1.Emboliile arteriale– Emboliile cu sursa cardiaca– Emboliile cu sursa extracardiaca– Embolii criptogenice

2.Trombozele arteriale

3.Traumatismele arteriale

4.Alte cauze

Emboliile arteriale

1. Emboliile cu sursa cardiaca - 80% din embolii– Valvulopatiile reumatismale

• In special cele mitrale asociate cu tromboza in atriul stang

• 50% din pacientii cu stenoze mitrale necorectate chirurgical au un episod embolic periferic

– Fibrilatia atriala• 2/3 - 3/4 din cazuri asociaza embolii arteriale• Principala sursa: auriculul stang (staza in atriu

necontractil)

Emboliile arteriale

• IMA cu tromboza intraventriculara stanga– In special in necrozele transmurale ale peretelui anterior si

apical– 20% din emboli au aceasta origine in special in prima luna

de la IMA• Valvele artificiale

– Daca anticoagularea nu e facuta eficient– Valvele biologice nu necesita anticoagulare

• Vegetatiile endocarditei infectioase pe valve native• Tumorile cardiace

– Mixomul atrial (cauze rare)

Emboliile arteriale

2. Emboliile cu sursa extracardiaca – 5-10% din cazuri– Trombi pe peretii vaselor mari

• Originea la nivelul unei placi ateromatoase ulcerate

• Se formeaza trombi ce se fragmenteaza si dau embolii periferice

– Traumatizarea intimei arteriale prin metode invazive de diagnostic si tratament

Emboliile arteriale

– Embolii paradoxale• Foramen ovalae patent sau DSA• Trombi din sistemul venos profund ce determina

embolii arteriale

3. Embolii criptogenice:– 5-10% din cazuri– Nu se poate identifica sursa

Emboliile arteriale - Localizare• Cel mai adesea

– la locul de bifurcatie al arterei – unde exista o placa aterosclerotica

• Cele mai frecvente localizari:– femural 28%– brate 20%– aorto-iliac 18%– polpitee 17%– vase viscerale si alte localizari 9%

•Spre deosebire de embolii-cheaguri care produc ocluzie arteriala acuta, ateroembolii produc o ocluzie incompleta si secundar atrofie ischemica, cu exceptia sindromului degetului albastru

Trombozele arteriale

• Ocluzia arteriala pe un vas aterosclerotic apare prin 2 mecanisme:– ingustarea progresiva a vasului → flux redus

→ staza → tromboza– hemoragie intraplaca cu hipercoagulabilitate

locala• Ischemia rezultata din tromboza arteriala

este mai putin severa datorita circulatiei colaterale preexistente.

Trombozele arteriale

•Factori favorizanti:– anevrismele arteriale

– tendinta la tromboza creste cu cat sunt mai periferice

– disectia arteriala– debutul disectiei de aorta poate mima o

ischemie acuta periferica daca emergenta unui vas din aorta e comprimata prin disectie

Trombozele arteriale

•Alte leziuni vasculare neaterosclerotice ce favorizeaza tromboza arteriala:

– displazia fibromusculara– boala chistica adventiciala– trombangeita obliteranta– boala Takayasu– arterite cu celule gigante

Traumatismele arteriale

• Mai ales secundare procedurilor interventionale• Au devenit cauza frecventa (hematoame, fistule

arterio-venoase, pseudoanevrisme, emboli colesterolici)

• Traumatisme penetrante• Compresie extrinseca

– sdr. ductului toracic superior– sdr. de compresie poplitee

Alte cauze

• Boli hematologice sau sistemice:– Policitemii– Trombocitoze– Disproteinemii severe– Stari de hipercoagulabilitate

• Administrarea intraarteriala de medicamente sau droguri

Fiziopatologie

Consecintele ocluziei arteriale, indiferent de cauza, sunt legate de:• Factori primari

– Sediul obstructiei si calibrul vasului obstruat– Gradul de dezvoltare al circulatiei colaterale– Dimensiunea si extensia trombului

• Factori secundari– Fragmentarea sau liza cheagului– Prezenta trombozei venoase– Spasmul arterial– Starea hemodinamica a bolnavului

Fiziopatologie

• Anomalii metabolice sistemice– Prezenta lor se ascociaza cu mortalitate crescuta– Miopatia ischemica

• La 8 cm de la ocluzia arteriala acuta• Determina metabolism anaerob, blocarea pompei Na/K,

rabdomioliza• Eliberarea de enzime celulare in circulatie (CPK, LDH,

TGO, TGP)• Leziunile sunt mai grave la nivel muscular fata de

tegumente datorita diferentelor intre metabolismele celulare

Fiziopatologie

• In fazele avansate de ischemie:– Hiperpotasemie– Acidoza metabolica sistemica– Insuficienta renala acuta– Depresie miocardica si a SNC

• datorita produsilor toxici eliberati din zonele ischemice

Tabloul clinic

• Cei “5 P”

• Durerea (Pain)– Intensa si progresiva– Distal localizata fata de locul ocluziei– Scade ulterior in intensitate datorita leziunilor

neurologice aparute

Tabloul clinic

• Disparitia pulsului arterial (Pulseless)– Nivelul la care apare indica locul obstructiei– Important de evaluat pulsul si controlateral

• Daca lipseste → PAD• Daca e prezent → Embolie

Tabloul clinic

• Paloare (Palor)– Piele rece, palida cu retea capilara dilatata– Distal de ocluzie → paloare ceroasa, cadaverica

ce se tranforma in coloratie marmorata– Tardiv → coloratie violacee-negricioasa datorita

gangrenei

• Temperatura locala scazuta (Polar sensation)

Tabloul clinic

• Tulburari senzitive si motorii (Paresthesias)– Gradul de afectarii senzitive si motorii →

indicatori de severitate ai hipoxiei tisulare– Semne de gravitate (leziuni ireversibile):

• Abolirea sensibilitatii tactile• Aparitia paraliziei ischemice• Rigiditatea musculara si contractura

musculara

Tabloul clinic

• Sindromul degetului albastru

– Ocluzie embolica a arterelor digitale cu material aterotrombotic

– Deget rece, dureros, cianotic– Puls periferic prezent– Picior cald

Tabloul clinic

• Examenul clinic general:– Posibile surse de embolie– Examenul cordului (inclusiv ecografic cu

examen Doppler)

Clasificarea clinica

• Membrul viabil– Risc nonimediat– Sensibilitate cutanata prezenta– Slabiciune musculara absenta– Umplere capilara neafectata– Semnal Doppler arterial si venos audibil

Clasificarea clinica

• Risc marginal– Membrul e salvat daca se intervine rapid– Sensibilitate pastrata sau minim pierduta– Fara slabiciune musculara– Doppler arterial - neaudibil, venos - audibil

Clasificarea clinica

• Risc imediat– Piciorul poate fi salvat daca se face

revascularizatie rapida– Sensibilitate cutanata diminuata– Slabiciune musculara usoara– Umplere capilara neafectata– Doppler arterial neperceptibil, Doppler venos

perceptibil

Clasificarea clinica

• Leziuni ireversibile (picior neviabil)– Marcata pierdere tisulara– Sensibilitate cutanata absenta (anestezie)– Slabiciune musculara profunda (paralizie

musculara)– Semnal Doppler arterial si venos neaudibil– Necesita de obicei amputatie

Diagnosticul imagistic

Angiografia computer tomograf

Limitările metodei : utilizarea substanţei de contrast

iodate, expunerea la radiaţii dificultăţile de interpretare datorită

prezenţei depunerilor de calciu prezenţa stenturilor reprezintă o

sursă de artefacte.

Diagnosticul imagistic

Angiografia RMN

Limitele metodei:utilizarea câmpului magnetic ce nu

permite examinarea pacienţilor cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice

examinarea dificilă a pacienţilor ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedaţi.

artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).

Diagnosticul imagistic

Angiografia

standardul de aur Dezavantaje:Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun

cateterizare arterială- sângerare, infecţie , leziuni la nivelul vasului de acces.

Ateroembolism.Reacţii alergice la substanţa de contrast (0,1%).Nefrotoxicitatea substanţei iodate de contrast.Mortalitate (0,16%).Complicaţii la locul de puncţie arterială (pseudoanevrism, hematom,

fistulă arterio-venoasă).Cost ridicat.

Diagnostic

Arteriografia cu substanta de contrast permite diferentierea intre:

• Embol:– Absenta circulatiei colaterale– Linie de demarcatie intre lumenul opacifiat al vasului si

embolusul obstruant (defect de umplere convex)

• Trombus:– Leziuni stenotice vasculare– Linia de demarcatie a trombusului e neregulata– Bogata retea de colaterale

Diagnostic diferential

• Disectia acuta de aorta:– Se poate manifesta uneori cu ischemie acuta

periferica– Durere violenta aparuta brusc, in toracele anterior– Iradiere in lombe, abdomen, membre inferioare– Transpiratii, inegalitate de puls– hTA, hematurie– Confirmare dg: Rx torace, CT

Diagnostic diferential

• Phlegmatia cerulea dolens:– Tromboza iliofemurala profunda care poate evolua cu

ischemie arteriala– Edem important al coapsei si gambei– Cianoza locala de la debut

• Afectiuni neurologice:– Domina paresteziile si deficitul motor– Cercetarea atenta a pulsului duce la un diagnostic

corect• Stari cu debit cardiac redus:

– Hipovolemia, starile de soc la pacientii cu PAD pot mima ischemia arteriala acuta

Tratament

• Evolutia si prognosticul acestor pacienti depinde de calitatea si de promptitudinea tratamentului.

• Scop:– Impiedicarea extinderii trombului– Repermeabilizarea vasului obstruat

Tratamentul anticoagulant

• Cea mai buna metoda de a evita amputarea este initierea imediata a terapiei

• Heparina– Administrata i.v. in bolus 5000U– Urmata de perfuzie continua 1000-2000U/ora– Doza ajustata in functie de APTT (de 1,5-2,5 ori >

normal)

• Previne propagarea trombului

Tratamentul trombolitic

• Alternativa la chirurgie• Singur sau in asociere cu angioplastia transluminala• Indicatia de electie:

• Ocluzia prin tromboza• Durata ischemiei e scurta• Membrul afectat e viabil

• Urokinaza 4000UI/min in primele 4 ore apoi 2000 UI/min in urmatoarele 48 de ore

• Administrat pe cateter in artera afectata, cu varful infundat in trombus

• Reactiile adverse ale trombolizei intraarteriale sunt mult mai mici fata de administrarea sistemica

Tratament

• Alte metode adjuvante:– Controlul dureri – analgezice (opioide uneori)– Ingrijirea locala a membrului ischemic– Terapie vasodilatatoare – eficacitate modesta

Tratamentul chirurgical

• Embolectomia:– Cu sonda Fogarty– Se face in primele 6 ore de la obstructie

• In prealabil:– administrare de heparina– evaluare cardio-vasculara

– In obstructiile trombotice cu leziuni atero-sclerotice evolutive• Rezultate mediocre• Ischemia se poate agrava

Tratamentul chirurgical

• Ocluzia acuta trombotica spre deosebire de cea embolica beneficiaza mai mult de:– Reconstructie arteriala (by-pass)– Endarterectomie– Daca tromboza e intinsa pe un segment

vascular lung si e situata distal – se prefera by-pass-ul

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

• Ocluzia acuta aortoiliaca– Durerea debuteaza acut, violent– Localizare in ambele membre inferioare,

coapse, lombosacrat, perineu– Parestezii si slabiciune musculara simetrica– Tegumente initial palide, reci → devin

marmorate, se instaleaza gangrena

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

• Ocluzia acuta aortoiliaca– Evolutie rapida (nu exista circulatie colaterala)– Puls arterial femural absent bilateral– Abolirea ROT, tulburari de sensibilitate– Tratament de electie: embolectomie cu sonda Fogarty

• Daca e ineficienta → extractia trombusului prin aortotomie directa transabdominala

• Daca e facuta rapid membrele sunt salvate in procent de 80-90%

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

• Embolii ateromatoase– Fragmente mici de placi de aterom (embolii

colesterolice) ce dau embolii in viscere sau in membre

– Manifestari clinice: • Pancreatita acuta• Insuficienta renala produsa de microinfarcte

– In membrele inferioare – leziuni asemanatoare cu vasculitele dar nu sunt generalizate

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

• Embolii ateromatoase– Fragmente mici de placi de aterom (embolii colesterolice)

ce dau embolii in viscere sau in membre– Manifestari clinice:

• Pancreatita acuta• Insuficienta renala produsa de microinfarcte

– In membrele inferioare – leziuni asemanatoare cu vasculitele dar nu sunt generalizate

– Tratamentul medicamentos – ineficient– Daca apar recurente:

• Entarterectomie (pentru a elimina sursa de emboli)• Grefa vasculara

Forme speciale de ischemie acuta arteriala

• Ischemie acuta a membrelor superioare:– Embolii cu originea in cavitatile cordului– Evolueaza mai putin agresiv– Duc rar la amputatie– Embolectomia transbrahiala:

• Se realizeaza usor• Rezultate foarte bune