8/3/2019 Bi Cap Vii

1/53

295

7. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS7 . 1 . I N F E C I I C U E N T E R O V I R U S U R I

Conf.dr. Madelena I. Drgan

ETIOLOGIEEnterovirusurile (E.V.) fac parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = foarte mic, RNA =

tipul de acid nucleic), conin ARN, sunt icosahedrale, de aproximativ 30 nm diametru i nu au

anvelop. Clasificarea enterovirusurilor n mai multe subgrupe se bazeaz pe diferene de

patogenitate i gadze, iar divizarea n serotipuri se face prin seroneutralizare:

Virusurile poliomielitice - (V.P.) cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 - Lansing;

tipul 3 - Leon) cultiv n culturi celulare de primate.

Tipul 2 Lansing a fost adaptat la roztoare. Provoac leziuni histopatologice caracteristice

prin inoculare direct n SNC la primate.

Virusurile coxsackie sunt divizate n 2 grupuri:

coxsackie grup A - produc la oricelul inoculat miozita generalizat, cu paralizie flasci

cuprind serotipurile 1-24 (n prezent 23 serotipuri);

coxsackie grup B - produc miozita focal, cu infecie generalizat n miocard, pancreas,

SNC cu paralizie spastici cuprind serotipurile 1-6;

virusurile ECHO produc efecte citopatice n culturi celulare de primate i cuprind 31

serotipuri recunoscute.

Iniial au fost 34 serotipuri, n urma studiilor virusologice s-au restrns la 31.

Enterovirusuri nou descoperite au fost numerotate 68-72, cu excluderea virusului hepatitic A(enterovirus 72).

Susceptibilitatea gazdelor ine de prezena receptorilor de membran specifici, iar n cazul

virusului poliomielitic ar fi codificat pe cromosomul uman 19.

PATOGENIE

Patogenia este similar pentru EV, dup modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate

i n infecia uman, cu diferene ale organelor int atacate dup viremie.

1) Stadiul intestinal. Infecia se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV

replicndu-se n faringei intestinul subire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicareaeste detectabil n esutul limfatic ileal. Durata maxim a excreiei virale din faringe este de 3-4

sptmni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe sptmni.

2) Stadiul de viremie.

EV trec n ganglionii limfatici regionali, cervicali i mezenterici i produc o "viremie minor"

tranzitorie. Diseminarea hematogen n SRE (esut reticulo-endotelial) cuprinde ficatul, splina,

mduva spinrii i ganglionii limfatici profunzi.

n infeciile subclinice care sunt majoritare, replicarea viral se oprete sau este stopat de

mecanismele de aprare ale gazdei.

8/3/2019 Bi Cap Vii

2/53

296

La o minoritate de cazuri, replicarea continu n SRE i produce: "viremia major",

coincident cu "boala minor" din poliomielit (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excepia

tipului 2).

3) Stadiul de invazie SNC

Diseminarea n organele int cuprinde meningele, cordul i pielea, unde apar leziuni

inflamatorii i necrotice n funcie de titrul infecios viral. V.P. produce necroza neuronilor n

substana cenuie din creier i mduva spinrii. V.P. trece din muchi n SNC via fibrele nervoase,

mai mult dect direct din torentul sanguin.

Imunitatea la EV este specific de tip, iar anticorpii opereaz att n tubul digestiv prevenind

implantarea viral, ct i n snge prevenind diseminarea la organele int. Imunoglobulinele

administrate naintea expunerii la EV previn boala, dar nu modific evoluia infeciei paralitice.

Anticorpii IgA apar n secreiile nazale la 2-4 sptmni dup administrarea vaccinului oral cu virus

poliomielitic viu atenuat (VPO), persist cel puin 15 ani i stopeaz replicarea viral n orofaringe

i intestin.Anticorpii materni dobndii pasiv transplacentar sau prin lapte previn infecia EV sau

determin evoluia ei subclinic.

Anticorpii IgM i IgG apar la 1-3 zile dupa infecie, IgM cu nivel maxim n prima lun idispar la 2-3 luni dup imunizare, iar IgG sunt de subtipul IgG1i IgG3. IgA n ser au titru jos, 2-6

sptmni i pot lipsi. IgG neutralizani persist n ser pentru toat viaa. Funcia macrofagelor este

critic n rspunsul imun.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalena EV n zona temerat se nregistreaz vara i toamna (n emisfera nordic din iuniepn n octombrie), n rest evoluia este endemic de-a lungul unui an.

OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vrst 3/4 dintre infeciile cu EV.

Infeciile cu EV nonpoliomielice au incidena maxim la sugari, aprnd la 12% dintre nou-

nscui. Nivelul socio-economic, n condiii de aglomeraie i condiii igienice deficitare

favorizeaz rspndirea infeciei, cu mai multe EV asociate (2-4).

Cile de transmitere

Calea fecal-oral predomin n transmiterea infeciei cu EV, dar nu exclude i transmiterea

aerogen. Excepie face virusul coxsackie A 21, care produce infecii respiratorii superioare, fiindrspndite prin secreii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este

rspndit prin mini i instrumente oftalmologice contaminate cu secreii conjunctivale. Contactul

intrafamilial strns este important n diseminarea infeciei, iar reinfeciile nu sunt urmate de boal.

Incidena infeciei i bolii

Majoritatea infeciilor produse de VP slbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel puin

50-80% dintre celelalte EV.

Infeciile simptomatice produc n mod obinuit o boal febril nedifereniat, frecvent

asociat cu simptome de infecie respiratorie superioar.

Meningita asepticapare majoritar la sugarii mici, pe cnd pleurodiniai miopericardita

apar predominant la adolesceni i adulti tineri.

8/3/2019 Bi Cap Vii

3/53

297

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care

raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd

incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.

Diagnostic de laborator

izolarea EV n culturi de celule;

teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;

confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau

snge;

izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi

celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate

prin inocularea oricelului nou-nscut;

identificarea EV se face cu antiseruri specifice;

detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de

hibridizare a acizilor nucleici; metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n

specimenele clinice;

testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;

IgM - pentru EV 70.

TRATAMENT I PROFILAXIE

- La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;

- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;

- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul2000;

- Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfecia ca i autoclavarea obiectelor

contaminate cu fecale i secreii de la pacienii infectai cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n

prevenirea epidemiilor;

- Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacien ii suspeci de infecie

EV.

7 . 1 . 1 . P O L I O M I E L I T A

DEFINIIEPoliomielita este o infecie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de

severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii

deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii

substanei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii).

ETIOLOGIE

Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia

PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri difereniate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infecia este

urmat de imunitate specific de tip, pe via.

naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1.

Omul este unica gazd naturali rezervor de VP.

8/3/2019 Bi Cap Vii

4/53

298

PATOGENIE

Modelul patogenic al VP a fost descris la infeciile cu EV.

Anatomie Patologic

VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi.

Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite

i macrofage, cu o distribuie absolut caracteristic n substana cenuie a coarnelor anterioare ale

mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb.

Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele

zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist

luni de zile.

EPIDEMIOLOGIE

Poliomielita a produs epidemii sporadice la civa ani, dar introducerea vaccinului inactivat

(VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a incidenei

poliomielitei paralitice, cu excluderea din circulaie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinaresistematic.

Apariia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipienii

de vaccin i la contacii lor.

Cazurile la recipieni apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca

dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO.

Boala la contaci apare la aduli tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri,

80% dintre pacieni contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incriminai. Riscul

este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin.TABLOU CLINIC

I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).

- VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint

"fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau

de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea

titrului anticorpilor).

- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii:

febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale; durata: cteva ore; 2-3 zile.

- Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai

accentuat.

- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz

bifazic:

II. Perioada prodromal:

boala minor- coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortivi

dureaz 1-3 zile.

III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.

IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:

8/3/2019 Bi Cap Vii

5/53

299

a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee,

febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la

37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad,

realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau

cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,

parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular.

b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune

muscular parcelar, la quadriplagie.

Caracterele paraliziei:

flasc;

cu refleze osteotendinoase absente

cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic);

cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor;

mai frecvent la membrele inferioare; orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau

ambele membre inferioare sau ambele brae;

paraliziile se extind n 2-3 zile;

uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar;

afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;

paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;

V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare

ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore; bilanul se face la 1 lun de la debut;

durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani;

instalarea sechelelor;

primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, iniial la extremiti, apoi la

rdcinile membrelor;

proporia recuperrilor n funcie de severitatea paraliziilor:

minime - 100%

moderate - 70% severe -27-28%

gradul recuperrii n funcie de durata n timp a paraliziei:

maxim - n primele 3 luni - 50%

medie - n primul an pn la 75%

minim - n al doilea i al treilea an pn la 25%

VI. Perioada de sechele

instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deformaii i tulburri trofice - 10-

15% dintre bolnavi;

deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior

balant, deformaiile coloanei vertebrale;

8/3/2019 Bi Cap Vii

6/53

300

tulburri de cretere - scurtarea membrelor paralizate;

membrele paralizate prezint tegumentul subire, atrofic, palid, rece, acoperit de secreie

sudoral.

Sindromul postpoliomielitic

La mai muli ani dup boala acut 20-30% dintre bolnavii complet vindecai de paralizia

poliomielitic prezint: slbiciune muscular, durere, atrofie i oboseal, la aceleai grupe

musculare afectate anterior, cu 25-35 ani n urm, de cauz necunoscut.

Forme clinice:

1. Forme neparalitice

a) infecia inaparent (asimptomatic);

b) forma abortiv;

c) forma meningian;

2) Forme paralitice:

a) forma spinal;b) forma bulbar;

c) forma encefalitic;

d) forme mixte: spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice;

e) forme atipice: tetraplegie spastic, mielit transvers, ataxie cerebeloas;

3) Forme clinice dup vrst:

a) la sugar;

b) la aduli.

4) Poliomielita cu virus vaccinal (VPO)Poliomielita paralitic bulbar

paralizia grupelor musculare inervate de nervii cranieni, ai palatului moale i faringelui, rar

ai laringelui;

simptome: disfagie, vorbire nazonat, uneori dispnee;

cu prognostic grav la implicarea centrilor bulbari circulator i respirator;

frecvena: 5-35% dintre cazurile paralitice;

poliomielita bulbar pur - 10% dintre formele paralitice;

poliomielita bulbo-spinal - mai frecvent; nervii cranieni frecvent afectai - perechile a IX -a i a X-a;

paralizia faringian este un semn clinic evident;

acumularea secreiilor, cu imposibilitatea nghiirii lor i dispnee;

insuficiena respiratorie prin aspirarea secreiilor este dominanti "amenintoare pentru via";

leziunile centrului respirator se traduc prin respiraii neregulate ca ritm i amploare, fr

alt cauz, puls rapid, creterea TA, asociat cu hipoxie. Progresiv apare respiraie Cheyne-Stokes,

cu confuzie, delir, comi moarte;

afectarea centrului vasomotor se manifest prin colaps circulator sever, uneori ca o

manifestare unic. Apar aritmii cu tahicardie sinusal, bradicardie, prelungirea intervalului Q-T.

Manifestri vegetative: roaa feei, vasoconstricia cutanat, hipertensiunea sever.

8/3/2019 Bi Cap Vii

7/53

301

Encefalita poliomielitic

apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contieni este rar;

cu convulsii frecvent;

cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central).

COMPLICAII

Insuficiena respiratorie - este cea mai important complicaie prin:

paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali);

obstrucia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile

centrului respirator.

Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori;

au tusea ineficient, cu respiraie necat n secreii.

pneumonie de aspiraie;

edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar;

embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate. Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune;

insuficiena cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar.

Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilataie gastric.

Infecii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit.

Factorii de risc ai producerii paraliziei:

la biei nainte de pubertate;

graviditatea;

cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien severcombinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incubaia este lung,

de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excreie

fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor,

dar prognosticul este sever.

exerciiul fizic intens;

injecii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infeciei;

amigdalectomie (crete riscul de 8 ori);

factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate.DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

date epidemiologice:

contact infectant intrafamilial sau n colectiviti nchise;

epidemie;

campanie de vaccinare (VPO);

date clinice:

examen clinic minuios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice

discrete asigur diagnosticul precoce;

date de laborator.

8/3/2019 Bi Cap Vii

8/53

302

Diagnostic de laborator

leucograma normal sau cu leucocitoz moderat;

examenul LCR cu modificri de meningit viral;

izolarea VP din secreiile faringiene n prima sptmn de boali din fecale mai multe

sptmni; mai rar din LCR ;

la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii.

testele de difereniere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin;

diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acuti

convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip.

Diagnostic diferenial

poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferenial larg cu multe

afeciuni virale;

poliomielita paralitic trebuie diferenia n primul rnd de sindromul GUILLAIN-

BARRE;

Poliomielita Sindrom Guillain-Barrefebr paralizie simetrici ascendentsindrom meningian prezent tulburri de sensibilitate la 80% dintre

cazuriboal acut diplegie facial (50%)paralizie asimetric extinderea paraliziilor n 2 sptmniextinderea paraliziilor n 3-4 zile paresteziiLCR

- pleiocitoz 20-500 mmc- proteinorahie puin crescut

LCR cu disociere albumino-citologic

- proteinorahie crescut- 10 elemente /mmc

mielita transvers: deficite motorii i de sensibilitate, cu paralizie spastic; tulburri

sfincteriene;

paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie;

neuropatii din difterie i botulism;

pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit;

encefalite cu paralizii.

PROGNOSTIC

Mortalitatea n era poliomielitei epidemice s-a situat la nivelul de 5-10% pentru toate formele

paralitice i 20-60% pentru formele bulbare.

Sechele frecvente apar la 2/3 dintre poliomielitele paralitice ca slbiciune permanent, iar

formele severe au sechele variate. Formele "amenintoare pentru via" ca poliomielita bulbar n

prima sptmn, nu las dect rar sechele. Paralizia faringian se vindec n 10 zile, eventual

complet. Paralizia muscular progreseaz n 1-3 zile, ocazional pn la o sptmn. Retrocedarea

se produce ntr-o lun de zile, foarte puin n 9 luni, dar pacienii beneficiaz de reeducarea

muchilor intaci pentru eforturi adiionale.TRATAMENT

8/3/2019 Bi Cap Vii

9/53

303

nu exist ageni antivirali specifici;

tratamentul este suportiv i simptomatic;

spitalizare obligatorie n perioada acut a paraliziilor;

repausul la pat este esenial pentru prevenirea amplificrii i extinderii paraliziilor;

suport pentru plasarea piciorului paralizat n unghi drept, pentru prevenirea deformaiilor;

mpachetri calde musculare pentru ameliorarea durerii i spasmului la ncetarea progresiei

paraliziilor;

pentru paralizia muchilor respiratori este necesar ventilaia mecanic, naintea apariiei

hipoxiei, la scderea capacitii vitale sub 50%;

tanc respirator (depit);

ventilator cu presiune pozitiv;

drenajul postural i aspiraia secreiilor stagnante n poliomielita bulbar, sau intubaia

traheal;

cateter vezical (paralizie); recuperare neuro-motorie pentru sechele.

PROFILAXIE

Vaccinuri

1955 - VPI - Salk - cu virus inactivat

1962 - VPO - Sabin - cu virus viu atenuat prin pasaj multiplu al VP n culturi de celule

renale de maimui selectarea mutantelor cu virulen redus pentru primate:

avantaje: imunogenicitatea superioar; cost mai redus; uurina administrrii orale; rspndirea

virusului vaccinal la neimunizai; inducia imunitii gastrointestinale.Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea n anumite ri a poliomielitei naturale.

Producia VPI actual a crescut potenialul su imunogen, cu o eficacitate de 99%.

Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, att la VPI, ct i la VPO.

VPI este preferat pentru imunodeficieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se administreaz

la vrsta de 4-6 ani.

Exist opiunea administrrii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei

paralitice asociate VPO.

Poliomielita a fost eradicat n emisfera de Vest n 1991, dar mai apar epidemii i cazuriendemice n ri subdezvoltate, mai ales n Asia i Africa Subsaharian.

- OMS a propus eradicarea poliomielitei pn n anul 2000. Campanii suplimentare de

vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani n 51 ri, n 1995.

Vaccinarea sistematic este completat cu zilele naionale de vaccinare, pe tot globul.

7 . 1 . 2 . I N F E C I I C U V I R U S U R I C O X S A C K I E , E C H O I

E N T E R O V I R U S U R I N O I

Majoritatea infeciilor produse de EV nonpoliomielitice (> 90%) sunt asimptomatice sau boli

febrile nedifereniate.

8/3/2019 Bi Cap Vii

10/53

304

Spectrul clinic al acestor infecii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor

clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1)

TABEL 7.1 Spectrul clinic al infeciilor cu virusuri Coxsackie i ECHO(J. F. MODLIN, 1995)

V. COXSACKIEgrup A V. COXSACKIEgrup B V. ECHO

Boliasociate cumulte EV

Infecie asimptomaticBoal febril simptomerespiratoriiMeningit aseptic 1-11,14, 16, 18, 22, 24Encefalit 2, 5, 6, 7, 9Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14,21

Infecie asimptomaticaBoal febril simptome respiratoriiMeningit aseptic 1-6Encefalit 1-3, 5, 6Paralizii 1-6

Infecie asimptomaticBoal febril simptomerespiratoriiMeningit aseptic toate nafar de 24, 26, 29, 32Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11,14.17-19, 25Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14,16, 18, 19, 30

Boli maicaracteristice unorgrupeparticularesauserotipuri

Herpangina 2-6, 8, 10, 22Sindromul gurii, minilori picioarelor 5, 7, 9, 10,16Faringita limfonodular 10Exantem 2, 4, 5, 9, 16Conjunctivit epidemic24

Exantem 1, 3, 4, 5Pleurodinie 1-5Pericardit 1-5Miocardit 1-5Boal generalizat anou-nscutului 1-5

Exantem, n special 9, 16 i1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,32, 33Boal generalizat a nou-nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,14, 19, 21, 51Diaree neonatal 11, 14, 18Meningoencefalit cronic laagammaglobulinemici 2, 3,5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33

Roletiologicnedefinitsau incert

DiareeSindrom hemolitic -uremic 4Miozit 9Sindrom Guillain-Barre 2,5, 9Sindrom ReyeSindrom mononucleozicLimfocitoz infecioas

DiareeMiozit 2, 6Diabet zaharatSindrom hemolitic -uremic 2, 4Sindrommononucleozic 5Sindrom Reye

DiareeSindrom hemolitic - uremic22Sindrom ReyeMiozit 9,11Sindrom Guillain-Barre 6,22Limfocitoz infecioas 25

I. Boli produse de multe serotipuri de EV

meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO,

n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30;

apare frecvent la sugari;

caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), iniial PMN, dar

rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal;

izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secreiile faringiene i fecale;

encefalita meningit= 11-12% dintre encefalitele virale;

EV izolate din creier sau LCR, sau secreii faringiene i fecale;

serologice pentru EV; apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;

8/3/2019 Bi Cap Vii

11/53

305

paralizii i alte complicaii neurologice:

izolare EV din fecale;

serologie pentru EV;

apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;

paralizii i alte cmplicaii neurologice:

izolare EV din fecale;

serologie pentru EV;

sindrom Guillain-Barre;

mielit transvers;

sindrom Reye.

exanteme:

maculos, peteial, rubeoliform, rujeoliform, roseoliform, veziculos;

exantem rubeoliform - ECHO9;

erupie veziculoas distinctiv cu stomatit veziculoas produs de virusul CoxsackieA16:"boala gurii-minilor i picioarelor" (hand-foot and mouth disease = HFM);

copii sub vrsta de 10 ani;

disfagie, febr 38-39C;

veziculele bucale formeaz bule, care se ulcereaz frecvent, la polul oral anterior, pe faa

intern a buzelor i limb;

vezicule diseminate la extremiti (75%);

incluzii nucleare eozinofilice i particule intracitoplasmatice de EV;

alte virusuri coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2, B5; EV 71; transmitere intrafamilial;

la copiii cu eczem atopic = "eczema coxsackium";

vezicule localizate subepidermic, acompaniate de inflamaie cu PMN i limfocite, ca i de

acantoliz epidermic;

boli acute respiratorii:

"gripa de var" cu aspect de IACRS;

"guturai" - coxsackie A21 i A24;

traheobronite, laringite, pneumonii, broniolote, bronhopneumonii;II. Boli caracteristice unor grupuri i serotipuri de EV

herpangina

erupie veziculoas a palatului moale i amigdalelor (enantem);

febr, disfagie, vrsturi, mialgii, cefalee;

la copiii de 3-10 ani vrst;

transmitere intrafamilial;

virusuri coxsackie grup A - tipuri 1 - 10, 16, 22;

variant: faringita limfonodular acut (virusuri coxsackie A10) cu noduli limfocitari;

boal a cavitiiorale posterioare;

izolarea EV din faringe sau fecale;

8/3/2019 Bi Cap Vii

12/53

306

pleurodinia epidemic

virusuri coxsackie grupa B;

boala muscular;

febr 38-39C, disfagie, cefalee;

durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodici paroxistic;

izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV;

miopericardit

virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV;

replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltraie cu PMN, limfocite, plasmocite i

macrofage;

adolesceni i aduli tineri;

febr, dispnee, dureri toracice;

frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG

multiple; letalitate 0-4%;

infecia neonatal

boal fulminant fatal;

virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;

infecii materne i nosocomiale;

miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl;

mortalitate 50-80-90%;

izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV; IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i

trombocitar;

meningoencefalita cronic la imunocompromii;

disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;

virusuri ECHO;

EV n LCR (PCR) i organe;

infecie persistent, cu mers letal;

IG-IV profilactic;III.Conjunctivita hemoragic acut

EV70, virusuri coxsackie A24;

epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia

i Africa;

transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale;

izolare EV din conjunctive;

aglomeraie, condiii sanitare deficitare;

infecii nasocomiale oftalmologice;

dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN;

hemoragie subconjunctival profuz;

8/3/2019 Bi Cap Vii

13/53

307

keratit, suprainfecii bacteriene;

uneori paralizii asemntoare poliomielitei;

izolare EV din secreiile conjunctivale i serologie pentru EV;

infecii produse de EV71

SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asemntoare poliomielitei, cu multe cazuri letale;

IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit

gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18;

sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4;

hepatit, pancreatit, orhit, artrit;

diabet zaharat - virusuri coxsackie;

sindrom mononucleozic, limfocitoza infecioas.

7 . 2 . T E T A N O S U L

Conf. dr. Madelena I. DrganDEFINIIE

Tetanosul este o boal acut infecioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani)

care se caracterizeaz prin prezena unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic

difuzeaz n organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize

de contracturi paroxistice, cu evoluie gravi letalitate mare (30-40%).

ETIOLOGIE

Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili

peritrichi, avnd la un capt un spor, cu aspect general de "ac cu gmlie" sau de "rachet".Rezistena n mediu a sporilor este crescut: la lumin o lun, iar la ntuneric ani de zile. De

asemenea au rezisten 2 luni n alcool de 90 i la antiseptice. Sunt omor prin cldur n 15

minute la 100C i prin autoclavare la 120C n 15 minute. Multiplicarea are loc n anaerobioz .

Secret o toxin extrem de puternic, doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin

purificat conine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai).

Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n sol fiind un germen teluric. Bacilul

tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la

penicilin , tetraciclin, cloramfenicol, eritromicin, cefoxitini rezistent la aminoglicozide.EPIDEMIOLOGIE

Bacilul tetanic este rspndit pe ntregul glob iar morbiditatea maxim se ntlnete la tropice.

Curba sezonier arat incidena maxim n lunile calde, din mai pn n septembrie. Receptivitatea

la boal este general.

Rezervorul de infecie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin

excreii.

Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat att cu bacili tetanici ct i cu

spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul plgilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare

varietate de plgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, nepturi, plaga ombilical la nou

nscut sau ulcere varicoase.

8/3/2019 Bi Cap Vii

14/53

308

Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi

prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur

imunitatea pentru 10 ani.

PATOGENIE

Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales

contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin

nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii

germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie,

postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut

contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din

plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale.

O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i

postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extraciile dentare , arsuri,

degerturi, fracturi deschise, injecii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator iantifagocitar).

In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o

plag prin neptur nesesizabil.

Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infecia este cantonat la poarta de

intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism.

Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau

limfatic, unde se fixeaz datorit afinitii foarte mari. Aciunea la nivelul centrilor motori i

confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu aciune necrotici cardiotoxic.

Mecanismul de aciune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic).

Toxina reduce sau blocheaz inhibiia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei

spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se

produc la cea mai mic excitaie (auditiv, vizual, tactil).

Starea de contractur muscular permanenti crizele paroxistice de contractur determin un

catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale

bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aportproteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi.

Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i

mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme.

TABLOU CLINIC

Incubaia este de 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene (cu ct incubai este

mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele

prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare,

anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii

muchilor maseteri).

8/3/2019 Bi Cap Vii

15/53

309

Perioada de stare se caracterizeaz prin contractura tonic a ntregii musculaturi scheletice.

Contractura musculaturii feei mbrac un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea ncreit,

pleoapele pe jumtate nchise i colurile gurii trase n jos). Bolnavul prezint unele poziii

caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor)

ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a flexorilor i extensorilor).

Pe fondul contracturii tonice orice excitaie determin apariia de crize de contracturi

musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul muchilor respiratori, ceea ce duce

la asfixie, cianoz i aspirarea secreiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina

rupturi ale muchilor, deplasri i fracturi osoase. Orice excitaie declaneaz crizele de contractur:

o mic atingere, zgomotul, lumina sau curenii de aer. Bolnavul este contient, iar tulburrile de

contien sunt consecina dereglrilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice

de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficiena respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, retenie

azotat, oligurie i variaii ale TA.

FORME CLINICE1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura ntregii musculaturi i cu ct

generalizarea este mai rapid, cu att forma este mai grav. De menionat c generalizarea

contracturilor n mai puin de 48 ore anun o evoluie fatal.

Forme supraacute cu incubaie de 3-4 zile;

Forme acute - forma comun descris ;

Forme uoare;

Forme cronice cu evoluie de 2-3 sptmni, dar care pot duce la exitus.

2. Tetanosul frust apare la persoane parial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismusi reflexe osteotendinoase exagerate.

3. Tetanosul splanhnic este o form sever, care apare posttraumatic, postoperator, n intervenii

pe tubul digestiv sau postpartum.

4. Tetanosul neonatorum care apare la nou nscui, cu poarta de intrare plaga ombilical

infectat prin tratament septic ( natere empiric) i are incubaia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt:

trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90%

dintre cazuri.

5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plgii: cefalic prezentnd contracturi musculare la fai paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se

poate generaliza.

la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinicei date de laborator.

Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza iniial

diagnosticul diferenial cu unele afeciuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei.

Diagnosticul diferenial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul,

artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian adenita supurat, sibmandibular i parotidita

8/3/2019 Bi Cap Vii

16/53

310

supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia,

intoxicaiile cu stricnini reaciile adverse la fenotiazin.

EVOLUIE

Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma

clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid

n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele

hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i

asfixie mecanic.

COMPLICAII

n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La

nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric

acuti ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei

vertebrale, tasri, scolioze i fracturi.

PROGNOSTICULEste sever n tetanosul cu incubaie scurti generalizare foarte rapid.

TRATAMENT

Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv.

1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic

(antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi

administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic.

Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte

ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice ndoz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos.

Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune

anatomic diferit.

Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV

sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin).

2. Tratament chirurgical

Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor

devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetaniciantibioticoterapie.

3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:

diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100-

240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;

fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi;

petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;

clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei.

Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se

folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d-

tubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.

8/3/2019 Bi Cap Vii

17/53

311

4. Tratamentul de susinere a funciilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic,

aport caloric i de aminoacizi.

5. Alimentaie pe sond nazogastric.

PROFILAXIE

Msurile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic, care

garanteaz imunitatea solidi de lung durat, n cadrul programului de vaccinri cu DTP. Nivelul

minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser.

n ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel:

primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni

interval;

revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);

revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);

revaccinarea III - 6-7 ani vrst cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);

La copiii peste 14 ani i la aduli, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxintetanic purificati adsorbit) de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval. Urmeaz revaccinarea II

la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM i rapelul periodic la interval de cte 10 ani, la

fel. De asemenea se practic rapelul naintea interveniilor pe tubul digestiv.

2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se

practic primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu

ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin, din luna a VI-a, iar dac au trecut mai mult de 10 ani de la

ultima revaciinare se procedeaz la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa

vaccinare este de 3-5 ani. Reaciile adverse la ATPA sunt: reacii alergice locale: roa, tumefacie, fenomen Arthus granulom;

reacii generale: eruptie, prurit;

complicaii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;

reacii anafilactice.

3. Profilaxia tetanosului n cazul unei plgi cu risc tetanigen:

Persoanele imunizate activ antitetanic n ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM,

toaleta chirurgical a plgii, splare cu ap oxigenat, antibioticoterapie (penicilin, tetraciclin)

timp de 7-10 zile. La rniii grav, n stare de oc, cu plgi multiple, hemoragii masive, infecie HIV,se administreaz ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate

de vaccinarea antitetanic.

Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic n

doz de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de

imunizare activ cu ATPA n 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cte 14 zile.

8/3/2019 Bi Cap Vii

18/53

312

7 . 3 . B O T U L I S M U L

Conf. Dr. Madelena I. Drgan

DEFINIIE

Botulismul este o toxiinfecie cu caracter de intoxicaie sever, produs de tipurile de

exotoxine botulinice A, B, D, E, potenial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii

nervoase de tip periferic.

ETIOLOGIE

Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob

strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i

toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte

rezisteni (autoclavare 1200 C).

EPIDEMIOLOGIE

Frecvena

Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta

medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari.

Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.

Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:

1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.

Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.

Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).

Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% dincazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana.

2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (

16/ 354 n SUA).

La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.

Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz

are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei.

PATOGENIE

Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creteriibacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ,

printr-o aciune enzimatic.

Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de

milioane de doze letale pentru oarece).

Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i

jonciunea neuromuscular.

Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd

eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera

hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC.

ANATOMIE PATOLOGIC

8/3/2019 Bi Cap Vii

19/53

313

Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori:

cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl.

TABLOU CLINIC

Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei

ingerate).

Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri

abdominale, diaree.

Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu

tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii,

midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i

disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii

endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele

severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,

afectarea respiratorie paralitic.Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC.

Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipaie, paralizii de nervi

cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutiiei). Ulterior apar paralizii la muchii

trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint

5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratai scade la 3%.

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

- date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelaitablou clinic.

- date de laborator:

1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.

Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse

patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat.

2. Evidenierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este

pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe.

3. Electromiografia este de interes diagnostic i prognostic, demonstrnd bloculneuromuscular presinaptic i intensitatea lui.

Diagnosticul diferenial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain

Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz

lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicaii

acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon.

PROGNOSTIC

Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Frana, de 1/126 ( 20-30-50%).

TRATAMENT

Tratamentul curativ cuprinde:

- spltur gastric, clism, purgativ,

8/3/2019 Bi Cap Vii

20/53

314

- spitalizare obligatorie,

- repaus absolut,

- simptomatic: suportiv, supraveghere strict,

- nutriie parenteral,

- sond gastric,

- terapie intensiv,

- ventilaie asistat,

- nu se dau antibiotice.

Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.

Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup

identificarea toxinei).

De elecie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonciunii

neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral.

PROFILAXIEMsurile de profilaxie constau n

- declarare obligatorie nominal,

- reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale,

- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.

7 . 4 . M E N I N G I T E A C U T E

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan

DEFINIIE

Meningitele acute sunt inflamaii acute ale meningelor, produse de ageni infecioi,

caracterizate prin prezena de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin

instalarea semnelor de iritaie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile.

Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o

perioad de 4 sptmni).

Orice afectare inflamatorie a meningelui se nsoete de o afectare a encefalului orice

meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contienei(de la stupor la com).

Meningismul se manifest prin prezena sindromului meningean, fr modificri de LCR.

nsoete unele afeciuni infecioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism

toxic.

Reacia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare

minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid).

CLASIFICARE

A. Dup aspectul macroscopic al LCR:a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din:

leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reacie celular (forme fulminante);

8/3/2019 Bi Cap Vii

21/53

315

b) Meningite purulente: bacteriene (cele mai frecvente)

c) Meningite hemoragice: antrax, listeria.

B. Dup agentul etiologic:

I. Infecios:

a) Viral: enterovirusuri nonpolio (v. echo, coxsackie), urlian, arbovirusuri (n funcie de

regiunea geografic Romnia West Nile, USA v.St.Louis, v. encefalitei equine de Venezuela,

v. febrei de Colorado), herpes virusuri (VHS tip 2, tip 1, VVZ, CMV, VEB, herpesvirus tip6),

virusul corimeningitei limfocitare, HIV, adenovirusuri, virusurile poliomielitice.

b) Rickettsii : Rickettsia rickettsii febra ptat a Munilor Stncoi, R. conorii, R.

prowazekii, R. typhi, R. tsutsugamushi, Ehrlichia.

c) bacterii: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Strepcoccus pneumoniae,

Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Propionibacterium acnes, Staphylococcus

aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonelle spp., Nocardia spp., Mycobacteriumtuberculosis.

d) spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp.

e) protozoare: Naegleria fowleri, Acanthamoebe

f) helmini : Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis.

g) alte sindroame infecioase-focare perimeningiene: abces cerebral, sinuzite, otite,

mastoidite, abces subdural, tromboflebit de sinus cavernos, abces pituitar, osteomielit cranian.

II. Noninfecios i necunoscut

a) umori i chiste cerebrale: craniofaringiom, chist dermoid, teratoame.b) edicamentoase: antibiotice (cotrimoxazol, ciprofloxacin, penicilin, izoniazid),

antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, sulindac, naproxem, tolmetin), azatioprin,

citozinarabinozide, carbamazepin (la cei cu boli de colagen), imunoglobuline.

c) boli sistemice: lupus eritematos diseminat, sindromul Voyt Kayanegi Hareda.

d) dup manevre medicale: intervenii neurochirurgicale, injecii intratecale, rahianestezie,

injecii cu chimopapain.

e) altele: convulsii, migren sau sindroame migrenoide, meningita Mollaret.

7.4.1. MENINGITE VIRALE

Virusurile reprezint cea mai frecvent etiologie a meningitelor acute aseptice.

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

1. Enterovirusurile reprezint 80 85% din totalul cazurilor de meningit viral cu etiologie

precizat.

Enterovirusurile sunt rspndite pe tot globul. n zonele temperate infec iile cu enterovirusuri

apar mai ales n perioadele calde ale anului.

Principalele enterovirusuri implicate n etiologia meningitelor sunt: v. echo 11, v. echo 9, v.

coxsackie B5, v. echo 30. Etiologia enteroviral este mai frecvent la copii mici care au imunitatesczut.

8/3/2019 Bi Cap Vii

22/53

316

Factorii predispozani incriminai n meningitele enterovirale sunt imunodeficienele i

eforturile fizice mari.

2. Arbovirusurile sunt caracterizate de o anumit repartiie geografic: n Romnia, v. West

Nile a determinat o epidemie de meningit n august septembrie 1996, n SUA, sunt prezente: v.

encefalitei de St. Louis, care este un flavivirus, v. encefalitei californiene, care este un bunyavirus i

v. febrei de cpu de Colorado care este un orbivirus.

3.Virusul urlian determin 10 15% din cazurile de meningit simptomatic. 40 50% din

meningitele urliene nu se asociaz cu parotidit.

Meningita este benign i autolimitat.

Este mai fecvent de 2 5 ori la biei fa de fete.

Incidena maxim este la vrsta de 5 9 ani.

4. Virusul coriomeningitei limfocitare se transmite prin contact cu roztoare sau

excrementele lor (oareci, hamsteri, obolani). Risc crescut au personalul de laborator i cei care

triesc n condiii neigienice de via. Se poate transmite i prin consum de alimente contaminate cuurin sau contactul excrementelor cu rni deschise.

5. Virusurile herpetice: VHS 2, VHS 1, VVZ, CMV, v. Epstein-Barr, herpesvirusul uman tip

6 i tip 7.

Primoinfecia cu virusul VHS tip2 asociaz meningita aseptic autolimitat.

VVZ poate produce meningit fr leziuni cutanate (zoster sine herpes).

Meningita recurent Mollaret este asociat cu infecia cu VHS tip 1 sau cu VEB.

Virusul herpetic uman tip 6 produce meningita aseptici roseola infantum ( a 5-a boal

eruptiv a copilului).CMV i VEB produc la imunodeprimai meningit aseptic asociat cu sindrom

mononucleozic.

6. Virusul imunodeficienei umane infecteaz precoce meningele i poate persista n LCR.

Meningita poate apare n 5- 10% din cazurile de primoinfecie i este asociat cu sindrom

mononucleozic.

PATOGENIE

Iniierea infeciei are loc prin colonizarea mucoaselor i depirea mecanismelor de aprare

ale gazdei care sunt specifice fiecrui aparat: aparatul respirator (mucusul de la suprafaa epiteliului,aparatul mucociliar, macrofagele alveolare), tubul digestiv (pH acid gastric, enzimele

biliodigestive). Un rol imprtant au imunoglobulinele A de suprafa rezultate din imunizri

anterioare.

Viremia i invazia SNC se realizeaz prin diseminare hematogen. Majoritatea virusurilor

neurotrope se multiplic iniial n alte situsuri dect cel nervos, fie la poarta de intrare (esuturile

limfatice peritonsilare, plcile Payer, lamina propria intestinal, celule endoteliale) sau n alte

esuturi (ficat, splin, muchi).

Mecanismele de aprare implicate n acest stadiu sunt clearence-ul realizat de sistemul

reticulo-endotelial. Eficiena acestui mecanism depinde de mrimea particulelor virale: virusurile

8/3/2019 Bi Cap Vii

23/53

317

mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele

reticulo-endoteliale.

Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei.

De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de

fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhibitorilor virali nespecifici

din ser.

Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme:

Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice

(BHE).

Infecia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infeciei la celulele gliale i

neuronale.

Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.

Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate.

Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian).Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infecia lobului frontal i temporal sau

togavirusurile).

Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice).

Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spaiul

subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.

Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele

stimulate imunologic de prezena virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrsti mai puin de

tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator:interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 .

Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilitii BHE care este traversat de

proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din

LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale.

Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular.

Deficitele imunitare celulare determin apariia formelor trenante de meningit produse de

VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic.

TABLOU CLINICEnterovirusurile produc tablouri clinice diferite n funcie de vrsta i de statusul imun al

gazdei.

1. La nou-nscui i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie,

rash, rinoree, tuse seac (tablou de infecie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar

(foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare.

Prognosticul este sever la nou-nscuii de o zi, la care infecia s-a realizat transplacentar.

Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul.

Complicaiile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant.

2. La sugarii peste 2 luni, copii i aduli boala este mai puin sever i se manifest prin:

febr difazic (faza a 2-a coincide cu apariia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din

8/3/2019 Bi Cap Vii

24/53

318

cazuri), cefalee frontal (la aduli), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infecie

de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infecia cu enterovirusuri sunt:

mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-picior-

gur.

Simptomele dureaz mai puin de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup puncia

lombar care scade presiunea intracranian.

La persoanele cu agamaglobulinemie evoluia este cronic, decesul are loc n decurs de un an.

Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit).

Meningita urlian nsoete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se

manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen, dureri

abdominale.

Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,

poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general

evoluia este autolimitat.Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la

debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,

miopericardit, alopecie.

Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,

complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri

auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.

Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu

VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de

meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit

aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de

laborator, mai ales examenul LCR.

Examenul LCR

1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celulenucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt

nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie

moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun.

Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice

detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.

2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/

mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia

este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.

Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.

8/3/2019 Bi Cap Vii

25/53

319

3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n

mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,

uneori i mai trziu sau din LCR.

4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este

normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.

5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia

uor sczut.

COMPLICATII

Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee

persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite

bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice:

tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene.PROGNOSTICUL

Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la

imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente

clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.

TRATAMENT

Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),

arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia

genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 suntsczute sub 500 celule/mm3.

Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu

agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea

gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia

cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apari ia orhitei i

corticosteroizii.

Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii

sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.

PROFILAXIE

Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul

MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face

meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului.

Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc.

7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE

ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

8/3/2019 Bi Cap Vii

26/53

320

80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus

influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate

de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%).

n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella

spp.) care sunt de obicei grave.

Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de

vrst i statusul imun al gazdei.

Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA.

Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat

Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli

meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet

insulinodependent, alcoolism, splenectomie, traumatism cerebral, deficit imun

(agamaglobuilinemie).Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul

determin 14 20% din meningitele bacteriene.

Mortalitatea este de 10 13 %.

51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice.

Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ

serogrup Y se asociaz cu pneumonii.

Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, frac iunea

terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cumeningococ.

Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este

19 26%.

Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli.

Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i

afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie,

otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit.

Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu,hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet

insulinodependent.

Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu

fractur de craniu i pierderi de LCR.

Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22

29%.

90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.

Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai

(transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic,

colagenoze, hemosideroz.

8/3/2019 Bi Cap Vii

27/53

321

Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd

infecia nou-nscutului.

Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar

infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via.

Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar

dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de

alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric.

Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din

totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%.

S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic,

intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de

numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre

personalul medical contaminat.

n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste

60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,

alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie.

Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia

coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.

Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,

vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz

sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici).Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini

colonizeaz rectul la 50% din gravide.

Stafilococi

Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i

intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt

ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,

insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).

Mortalitatea este 14 77%.S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.

Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup

traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice

(sarcoidoz).

Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,

abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul

capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale.

De obicei, sunt asociai mai muli germeni.

Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.

8/3/2019 Bi Cap Vii

28/53

322

Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din

cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de

manifestare:

1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie;

2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie;

3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal

i care apare la 10 20 de ani de la infecie;

4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu.

Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA.

Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia

SNC are loc rapid.

Etiologia maningitelor bacterienen funcie de vrst:

la nou nscut predomin, n ordine descrescnd: E. coli, Salmonella,

Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C. la sugar i copil predomin , n ordine descrescnd: meningococ, pneumococ, H.

influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ.

La adult predomin: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ.

PATOGENIE

Agenii microbieni determin iniial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la

poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor n snge (bacteriemia) i apoi nsmnarea meningelor.

Bacteriile patogene au anumite caractere de virulen care le permit s nving mecanismele

de aprare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, snge, meninge.Colonizarea mucoaselor de ctre germeni este dependent de factorii de virulen ai acestora

i de factorii de aprare ai gazdei.

Factorii de virulen ai germenilor sunt:

fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum i la H.influenzae. Fimbrile realizeaz

aderena la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are dou tipuri de fimbrii a i b. Tipul b

favorizeaz aderena de epiteliul faringelui posterior, mai ales dup infecii virale cu v. gripal A sau

v. sinciial respirator.

capsula microbian este prezent la H. influenzae tipul b i la 18 serotipuri de pneumococ.Proteaze care lizeaz Ig A de la nivelul mucoaselor.

Factorii de aprare ai gazdei sunt:

Integritatea epiteliului mucoaselor.

Ig A secretorii. Uneori i cantitile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar n cazul

meningococului Ig A serice pot mpiedica activitatea Ig G i Ig M serice.

Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizat, de asemenea, de o serie de factori de

virulen ai germenilor, din care un rol important are capsula microbian. Aceasta inhib activitatea

fagocitar a neutrofilelor i mpiedic activarea complementului pe calea clasic. Unele sue de E.

coli care prezint antigenul de suprafa K1 sunt foarte rezistente la fagocitoz. Aceste tulpini

produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli.

8/3/2019 Bi Cap Vii

29/53

323

Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea

altern.

Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise

mai multe ipoteze:

Existena unei bacteriemii intense,

Existena unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au

fost evideniai la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale.

Prin intermediul monocitelor circulante.

Creterea permeabilitii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor.

Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evideniat c

inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activitii pinocitare la nivelul

endoteliului vascular i lrgirea jonciunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea

experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului

interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE.Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spaiul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a

macroorganismului este sczut deoarece n acest spaiu activitatea complementului este mic i

exist puine imunoglobuline. Creterea permeabilitii pentru leucocite are un rol nefast n evoluia

meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe

receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spaiul subarahnoidian.

Inflamaia spaiului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz

aciunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei.

Rolul principal n iniierea procesului inflamator la nivelul spaiului subarahnoidian dinaceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre

antibiotice se elimin pri ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul

H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui

bacterian ct i lipopolizaharidele acioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF,

unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin).

Factorii patogenici implicai din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina)

interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale

macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial.Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene

care se face n principal prin apariia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul

cerebral sunt:

Mecanismul vasogenic creterea permeabilitii BHE

Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor

Mecanismul interstiial realizat prin obstrucia fluxului LCR urmat de hidrocefalie.

Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor

gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care acioneaz prin

mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt

enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.

8/3/2019 Bi Cap Vii

30/53

324

Edemul cerebral i procesul inflamator subarahnoidian determin alterarea fluxului sangvin

cerebral prin ngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmat de ischemie i

infarct.

Studiile experimentale au evideniat necesitatea meninerii unui debit vascular crescut n

timpul tratamentului.

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic la aduli i copiii mari

Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intens, frisoane, alterarea strii generale, vrsturi,

febr 39 40C, sindrom meningean: redoare de ceaf, semenle Kernig i Brudzinski. Rar, debutul

se manifest prin convulsii, tulburri psihice sau com.

Perioada de stare se instaleaz n a 2 a sau a treia zi de boal cu cefalee intens, difuz sau

localizat (frontal, occipital), curbatur, artralgii, hiperestezie cutanat. Sindromul meningean

este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig

1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexiagambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la

90 fa de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1

(bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz i gambele pe coapse i coapsele

pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru

la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente.

Pot apare semne de disfuncie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de contien de la

letargie pn la com.

n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele dedisfuncie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absen a

semnelor Kernig i Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut.

Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI,

VII (care se datoreaz edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de

focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze.

Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferenial cu alte afeciuni

neurologice.

Semnele de creterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie,paralizaia nervilor cranieni III.

Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi:

Rash eritematos sau macular, ulterior peteial i apoi purpuric, mai ales la nivelul

extremitilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la

splenectomizai.

Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic.

Prezena convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni,

nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes.

Tabloul clinic la nou-nscut i sugar

8/3/2019 Bi Cap Vii

31/53

325

Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit

sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri

respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40%

din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor

la stimuli externi.

Tabloul clinic la btrni

Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu

letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele

recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit.

La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat.

n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice.

La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme

craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian.

COMPLICATIIComplicaiile perioadei acute

1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene

Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se

produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea

unui tratament corespunztor.

Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a

meningelor i se rezolv numai chirurgical.

2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite defibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile

intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar.

Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale

nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic,

hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.

Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acutebacteriene are urmtoarele caracteristici:

Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist

focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie.

Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot

predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu

listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un

rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.

Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub

0,3.

8/3/2019 Bi Cap Vii

32/53

326

Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la

debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal.

Lactatuln LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice.

Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar)

se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n

60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.

influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De

asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente

antibiotice prealabile.

Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri.

Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu

meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:

coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.

coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele deaglutinare au specificitate de aproape 100%.

Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor

gramnegativi.

PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai

meningococului i listeriei.

Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al

meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor

complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie decraniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase),

reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n

abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin,

dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,

spondilite.

PROGNOSTICPrognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la

50-100% la 20-30%.

Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente

(hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii

gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a

tratamentului.

TRATAMENT

Tratamentul etiologic const in antibioterapie.

Principii de tratament:

8/3/2019 Bi Cap Vii

33/53

327

Antibioticele alese trebuie straverseze BHE i s ptrund n LCR. Betalactaminele trec

greu BHE integr, dar trec foarte uor prin BHE inflamat. Ele trverseaz BHE prin vezicule de

pinocitoz i prin jonciunile intercelulare lrgite.

Factorii care favorizeaz trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescut, greutatea molecular

sczut, legare sczut de proteinele serice, grad mic de ionizare.

Activitatea antibacterian trebuie s fie puin influenat de procesul inflamator. De

exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea

aminoglicozidelor. Proteinorahia crescut scade activitate antibioticelor care se leag n propor ii

crescute de proteine.

Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza,

transformndu-l n metabolit inactiv.

Efectul bactericid se obine cnd n LCR concentraia antibioticului este de 10 ori mai mare

dect concentraia minim bactericid (CMB), deoarece ntotdeauna n meningite exist o stare de

imunodepresie.Antibioticele utilizate trebuie s fie active pe germenul implicat sau presupus implicat.

25% din suele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de

betalactamaz. De asemenea, 50% din suele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De

aceea tratamentul de elecie este cu cefalosporine de generaia a III-a: ceftriaxon, ceftazidim,

ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat n meningitele purulente la

copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de generaia a III-a.

Meningococul este n marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilin G i ampicilin.

Tratamentul ideal rmn i n acest caz, cefalosporinele de generaia a III-a (ceftriaxon).Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilin, de aceea tratamentul indicat este

o cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a. Au aprut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel

c este necesar testarea sensibilitii tulpinii izolate (antibiograma). n