CURS BOLI INFECȚIOASE

Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena

1. Infecții sistemice ( septicemii)2. Antraxul3. Rabia

Infecții sistemice (septicemii) Definiție: În concepția clasică septicemia este o infecție gravă, fără tendința la autolimitare si care, în absența terapiei adecvate, are o evoluție extrem de gravă.Această definiție este condiționată de recunoaşterea următoarelor elemente:1.Poarta de intrare a germenilor;2.Focarul septic primar;3.Prezența persistentă a germenilor în sânge;4.Apariția focarelor septice secundare (metastaze septice);5.Manifestări generale grave – răspuns inflamator sistemic la prezența germenilor şi toxinelor lor + disfuncționalități organice.

Primele 4 etape definesc drumul parcurs până la stadiul de infecție sistemică.

În cadrul etapei a 5-a se încearcă azi o stadializare, în funcție de intensitatea şi întinderea costului pentru organism a acestei infecții.Se descriu mai multe stadii evolutive, de gravitate crescândă:1. Sindromul de răspuns inflamator sistemic ( SIRS):- consecința unor afecțiuni infecțioase şi neinfecțioase ( pancreatită acută,

ischemie, şoc hemoragic, politraumatisme);- Se manifestă prin asocierea a cel puțin 2 din următoarele semne:

- tahicardie – peste 90 bătăi pe minut- tahipnee – peste 20 respirații pe minut- febră peste 38,5ºC sau hipotermie sub 35,5ºC- leucocitoză peste 12.000 sau leucopenie sub 4000.

2. Sepsis: - Asocierea SIRS cu o infecție de etiologie microbiană, confirmată sau suspectată.Noțiunea de sepsis se suprapune conceptului de „infecție sistemică” sub control.

3. Sindromul septic ( sepsis sever) - se defineşte prin adăugarea la sepsis a cel puțin unuia din următoarele criterii, care indică apariția unei disfuncții de organ:- cardio-vascular: scăderea TA sistolice sub 90 mmHg- oligurie - hipoxemie: paO2 / fracție inspiratorie O2 - sub 200- encefalopatie acută- hiperlactacidemie – peste 1,5 mmol / l şi acidoză metabolică.

Din punct de vedere fiziopatologic sindromul septic :• corespunde complicării infecției sistemice cu suferințe persistente în cel

puțin un organ vital• reprezintă primul stadiu de alterare a controlului din partea organismului.

4. Șocul septic - reprezintă asocierea la sepsis sau la sindromul septic a hipotensiunii arteriale ce persistă peste o oră după resuscitare volemică, în absența unei cauze neinfecțioase.

5. MSOD (insuficiența organică multiplă) - definită ca insuficiența a cel puțin 3 organe / funcții dintre următoarele: rinichi, ficat, SNC, cardio - circulatorie, respirator, hematopoietică.

Etiologie:1. Bacterii: - BGN - Enterobacteriaceae ( E.coli 22% din septicemii) , Pseudomonas etc.,- coci Gram pozitivi - stafilococi, enterococi, pneumococi şi alți streptococi, - anaerobi ( Clostridium perfringens, Bacteroides).2. Fungi - Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum.

Factori favorizanți:a. Pt. infecția cu BGN: DZ, ciroza hepatică, neutropeniile, bolile

limfoproliferative, procedurile invazive;b. Pt. infecția cu coci Gram pozitivi: cateterismele vasculare, dispozitivele

mecanice, arsurile, administrarea injectabilă a medicamentelor;c. Pt. infecția cu fungi: neutropenia, tratamentul cu AB cu spectru larg,

imunodepresiile, utilizarea de droguri iv, protezele valvulare.

Tablou clinic şi diagnostic:Fazele bolii se succed de obicei rapid:1. Incubația:Se poate aprecia numai în cazurile cu poartă de intrare cunoscută.2. Poarta de intrare poate fi:cutanată: plăgi, arsuri suprainfectate, infecții cu piogeni;mucoasă: angine, avort septic;digestivă: în cadrul evoluției unei afecțiuni: rectocolita ulcero - hemoragică, angiocolite, postoperator;urinară: infecții urinare;dentară;vasculară: catetere venoase;pulmonară: pneumonii, abcese pulmonare.

3. Constituirea focarului septic primar:la nivelul porții de intrare sau în vecinătate sau la distanță ( în endocardite).Focarul septic primar este reprezentat de obicei de un proces de tromboflebită, adenită.• Ex: tromboflebita facială sau frontală precede stafilococia malignă

a feței.În această perioadă apar şi manifestări generale infecțioase: febră, cefalee, alterarea stării generale.

4. Debutul - cel mai adesea brusc, cu simptomatologie generală gravă: febră înaltă, frisoane, astenie fizică marcată.- defineşte momentul difuziunii sistemice a infecției;- în acest moment se produce bacteriemia, hemoculturile putând fi pozitive.

5. Perioada de stare:Tabloul clinic este determinat de apariția metastazelor septice (prin embolii microbiene) şi de răspunsul organismului la prezența bacteriilor şi toxinelor lor 5.1. Manifestări cutanate:bacteriemia şi / sau toxemia pot determina rash scarlatiniform, diverse erupții maculo - peteşiale.leziuni Janeway în endocardita bacteriană: localizare palmo - plantară şi caracter maculo - hemoragicnodulii Osler (mici, fermi, eritematoşi, la nivelul pulpei degetelor, plantar) şi prin confluarea lor false panariții Osler – apar în endocardite bacteriene prin conflict Ag - Ac.Funcție de etiologie pot apare diverse manifestări cutanate:streptococ – exantem scarlatiniform, placard erizipeloid, noduli Osler, purpură, erupții veziculo - pustuloase.stafilococ – pustule hemoragice, emboli necrotici.pneumococ – purpură fulminansmeningococ – purpură fulminans, peteşii, nodulipiocianic – ectima gangrenosum pioderma gangrenosumegumentele sunt palide sau icterice, transpirateSindrom hemoragipar: echimoze, epistaxis, HDS, hemoptizie.

5.3.Manifestări cardio - circulatorii:insuficiențe în cadrul răspunsului inflamator sistemic până la şoc;miocardite inflamatorii sau imunologice;focare septice primare (endocardice) sau secundare (abcese miocardice, miocardită septică, pericardită purulentă), tromboflebite, arterite, anevrisme micotice.

5.4. Manifestări pleuro – pulmonare - sunt cele mai frecvente:• Insuficiență respiratorie acută de diverse grade, prin alterarea barierei

alveolo - capilare şi extravazare lichidiană în interstiții şi alveole; forma severă - sindromul de detresă respiratorie acută.

• plămânul de şoc• Metastaze septice: pneumonii, pneumopatie buloasă în stafilococia pleu-

ro-pulmonară, abcese, epanşamente pleurale, pneumotorax, etc.

5.5. Manifestări digestive:meteorism prin alterarea peristaltismului; chiar ileus paralitic;peritonită difuză; abcese subfrenice;hepato - splenomegalie inflamatorie; afectare hepatică până la insuficiență hepatică; icter prin deficit de conjugare în leziunile hepato - celulare importante;abcese hepatice şi / sau splenice.

5.6.Manifestări din partea SNC:encefalopatii de diverse intensități (cefalee, agitație, convulsii, comă) prin efect toxic, tulburări electrolitice, hipoxie, acidoză;abcese cerebrale, meningite purulente.

5.7. Manifestări renale:oligurie, albuminurie;abcese renale, flegmoane perirenale, GN în focar, pielite;

5.8.Manifestări osteo - articulare: artrite septice, osteomielite.

Insuficiențele de organ care apar în cadrul sindromului septic şi al MSOF sunt reprezentate de:• Afectare cardio - vasculară:TA sub 80 mm Hg, tahicardie, fibrilație atrialăpH arterial sub 7,25pO2 sub 50 mm Hg

• Afectare respiratorie:tahipnee – peste 50 respirații / minutpCO2 peste 50 mm HgpO2 / FiO2 – sub 280

• Afectare renală:- Creatinină peste 3,5 mg %- Uree peste 120 mg %- Oligurie – sub 480 ml / 24 ore.• Hematologic:- Leucopenie (sub 1000 / mm3); - Ht sub 20 %; - TR sub 20.000 / mm3

• Hepatic: - concentrație protrombină sub 25 %; - bilirubină totală peste 6 mg %.• SNC: scor Glasgow sub 6 în absența sedării.

Examene de laborator:1. Modificări sistemice:• Inflamatorii:leucocitoză cu polinucleoză şi deviere la stânga a formulei Arneth; în septicemiile cu BGN există leucopenie cu neutrofilie;VSH mult crescut, fibrinogen mult crescut, cresterea γ – globulinei;• Dismetabolice: - alterările în raport cu stadiul bolii: ionogramă, rezervă alcalină, ASTRUP – evidențiază dezechilibre hidro - electrolitice şi acido - bazice marcate.

2. Diagnosticul afectărilor morfo - funcționale organice:

• Explorări imagistice pentru evidențierea metastazelor septice:explorări radiologice: pulmonar, articular, ososecografie abdominală, cardiacascintigrafii, CT.

• ECG

• Examen ORL, examen oftalmologic + F.O.

• Diagnosticul insuficiențelor de organ: ASTRUP, probe renale, probe hepatice.

3. Evidențierea agentului etiologic, a toxinelor sale circulante, a antigenelor microbiene circulante - diagnosticul etiologic:• Evidențierea agentului cauzal: hemoculturi, culturi din focare

septice închise (pleură, pericard, LCR, articulații, flegmoane, elemente eruptive cutanate), medulocultura – metoda de elecție în diagnosticul micozelor profunde;

• Testul cu limulus pentru endotoxinele BGN;• Determinarea titrului de Ac antiacid teichoic – pentru

diagnosticul septicemiilor cu stafilococ auriu un titru de peste 1/16 are valoare diagnostică;• Evidențierea de Ag circulante prin contraimunoelectroforeză

sau aglutinare - latex (pentru meningococ, pneumococ, Haemophilus, Candida);

Tratament:Se efectuează numai în condiții de spitalizare.Măsurile terapeutice indicate sunt:1. Medicația antimicrobiană;2. Asanarea porții de intrare prin tratament medical şi la nevoie chirurgical;3. Tratamentul antiinflamator;4. Asanarea metastazelor septice;5. Corectarea dezechilibrelor funcționale şi metabolice;6. Medicația simptomatică.

1. Alegerea şi aplicarea medicației antimicrobiene- Se instituie cât mai devreme, după prelevările pentru izolarea germenului cauzal, inițial pe criterii de probabilitate etiologică şi corectat ulterior după izolarea germenelui şi antibiogramă.- Se utilizează antibiotice bactericide, în asociere de 2 - 3 preparate, în scop:de a acoperi cazuri de sensibilitate particularăde a asigura o asociere sinergicăde a preveni selecția de tulpini rezistentede a acoperi şi eventuale asocieri complementare de germeni, în special anaerobide a asigura penetrarea în toate țesuturile şi organele- Durata tratamentului nu este constantă, ci variaza în funcție de etiologie şi rapiditatea remisiei fenomenelor inflamatorii şi asanării focarelor septice – se recomanda menținerea aceloraşi doze de antibiotice încă 10 - 14 zile de apirexie.- Aprecierea eficienței terapiei antimicrobiene se face în raport cu parametrii:clinici: scăderea febrei, ameliorarea stării generale, regresia focarelor infecțioase;de laborator: remisia sindromului inflamator biologic; negativarea HC; scăderea titrului de Ac antiacid teichoic (pentru stafilococ).

2. Asanarea focarului septic primar şi a metastazelor secundare.Se realizează prin:medicația antimicrobianămanopere chirurgicale: toaleta plăgilor septice, drenaje, excizi.i3. Medicația patogenică:Corticoterapia:Are efecte: antitoxic, antiiflamator, hemodinamic.Se recomandă în:însămânțările septice pulmonare tip granulie (stafilococice)cazurile cu şoc toxico - septicsindromul de detresă respiratorieicter hemolitic

Medicația specifică antimediatori ai inflamației:Ac antiendotoxină sau receptori solubili de endotoxinăAc anti - TNF, anti - interleukină 1Naloxon (inhibitor endorfinic)inhibitori de NO – sintetază.Tratamentul tulburărilor circulatorii:umplerea corectă a patului vascularvasoactive (Dopamină, Dobutamină) în caz de persistență a hipotensiunii arterialetonice cardiace – la nevoie.Corectarea tulburărilor de coagulare :administrarea de masă trombocitară (în trombopenii), plasmă, tranfuzii de sângeHeparină în CID şi în trombembolismul pulmonar.Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido – bazice; Aport caloric suficient, corelat cu nivelul calculat al catabolismului.

4. Tratamentul simptomatic şi de creştere a rezistenței antiinfecțioase nespecifice:transfuzii de sânge, concentrat de granulocite (în leucopenii severe)administrare de Ig standard 0,5ml/KC sau Ig pentru administrare i.v.anabolizante de sintezăvitamine.

ANTRAXUL

Definiție: Boală acută infecțioasă, necontagioasă, antropozoonoză, produsă de Bacillus anthracis, cu manifestari clinice variate, de la forma cutanată la forme viscerale sau sistemice, severe şi cu evoluție cel mai frecvent letală.Etiologie :• Bacillus anthracis – bacil G +, aerob şi anaerob facultativ, sporulat,

imobil ; cultivă pe medii uzuale ;• Prezent în natură sub formă de spori ( la suprafata solului) şi de

forme vegetative ( secretă toxine cu rol în producerea edemului caracteristic şi a hemoragiilor).

• Sensibilitate la AB : penicilina, tetracicline, ampicilina, gentamicina.

Epidemiologie : Răspândire universală, cu frecvență variată în funcție de îmbolnăvirile la animale .Sursa de agent patogen : animalul bolnav ( ovine, caprine, bovine, cabaline) cu septicemie hemoragică – contaminează solul prin dejecte şi prin dispersie naturală de la cadavru.Omul se infectează prin :• piele ( cale cutanată) în cursul manipulării animalului bolnav

sau decedat ;• cale respiratorie – inhalare de spori, accidental sau profesional

( în industria lânii, prelucrarea pieilor, țesatorii) ;• cale digestiva ( ingestia de spori – tot în mediu profesional sau

ingestia de carne contaminată) ;• Infecții de laborator ( cu produsele de cultură).

Patogenie :• După pătrunderea în organismul uman ( tegument, mucoasa

respiratorie sau digestivă) sporii germinează şi se transformă în formele vegetative ( bacilii carbunoşi).

• Bacilii secreta o toxină – cu acțiune edemațiantă, hemoragică, letală şi imunizantă.

• La poarta de intrare cutanată – leziunea caracteristică ; în cărbunele intern evoluția este rapidă spre septicemie.

Tablou clinic :1.Cărbunele cutanat – forma clinică cea mai frecventă la om ; Incubația: 2-3 zile.Aspecte clinice:1.1. Pustula malignă : local pată eritematoasă, apoi papulă pruriginoasă, apoi veziculă cu conținut hemoragic, apoi escară neagră cu coroană de vezicule ; leziunile sunt aşezate pe o zonă de edem gelatinos nedureros.• Manifestari generale: reduse - subfebrilitate, artralgii, mialgii.• Poate evolua spre o formă septicemică.1.2.Edemul malign : forma grava de cărbune cutanat .Local escară discretă, dar cu edem gigant, nedureros, cu deformarea regiunii respective, cu flictene supraiacente si necroze întinse.• Manifestari generale: grave – febră, frison, stare toxică.• Evoluția este întotdeauna spre septicemie.

2. Cărbunele intern :Aspecte clinice:2.1. Cărbunele pulmonar – evoluează ca o pneumonie severă, cu dispnee, cianoza si stare toxica. Evoluție cel mai frecvent letală.2.2. Cărbunele digestiv: localizare amigdaliană sau intestinală, cu enterocolită acută cu scaune sanguinolente, febră înaltă, stare toxică şi deces.2.3. Meningoencefalita cărbunoasă - cu LCR hemoragic ; evoluție rapid letală.

Diagnostic de laborator :• Sindrom inflamator biologic bacterian intens ;• Examene bacteriologice : frotiuri şi culturi din produse

patologice ( leziuni cutanate, spută, conținut intestinal, LCR), hemoculturi;

• Reproducerea bolii prin inocularea produselor biologice la cobai;

• Identificarea toxinei în ser ( ELISA, PCR).

Prognostic : Rezervat în formele interne, în care decesul se produce frecvent.

Diagnostic diferențial:- În forma cutanată: furuncul antracoid, înțepături de insecte,

erizipel, stafilococia malignă a feței.- În forma digestivă: TIA, invaginația intestinală, abdomenul

acut;- În forma meningiană: cu alte meningite hemoragice;- În forma pulmonară: alte pneumonii.

Tratament :Boală de grup A , cu internare şi tratament obligatoriu, declarare nominală.1. Etiologic : Penicilina G în doze mari 7-10 zile ; la alergici Eritromicină, Cloramfenicol ;2. Patogenic : antiinflamator ( nesteroidian sau steroidian în formele severe) ;3. Local : pansament ocluziv steril si uscat. Nu se intervine chirurgical – pericol de extensie şi septicemie.

Profilaxie :1. Măsuri la ivirea unui caz de antrax la animale :• sacrificarea întregului şeptel, incinerarea animalelor sau

îngroparea la adâncime de 2m, acoperite cu var cloros;• arderea păşunilor folosite şi nefolosirea lor 2 ani.2. Pentru personalul expus profesional: echipament de protecție corespunzător; în cazuri particulare - chimioprofilaxie cu Penicilina G 5-7 zile.

RABIA

Definiție: BI acută, transmisibilă, comună omului şi animalelor ( antropozoonoză), caracterizată clinic prin tablou de encefalită acută, cu evoluție invariabil letală.Etiologie:- virusul rabic – virus ARN, cu capacitate de migrare centripetă ( de la locul de inoculare până la neuronii din encefal), şi centrifugă ( în sens invers, până la glandele salivare, piele şi alte țesuturi).

Epidemiologie: Boală răspândită pe tot globul – excepție Australia, Anglia, Noua Zeelandă ;Sursa de infecție: - rezervorul natural - animale sălbatice ( vulpi, lupi, jderi, bursuci, vidre, lilieci hematofagi etc. ) - rezervorul secundar domestic ( câini, pisici, bovine, cabaline, porcine).Calea de transmitere: • în principal prin muşcătura animalului infectat sau prin contact cu

saliva acestuia la nivelul unei plăgi tegumentare sau mucoase;• aerogenă – inhalare de aerosoli contaminați, în peşterile cu lilieci

hematofagi;• ocazional transmitere interumană, prin muşcătură sau prin transplant

de cornee de la persoane decedate cu encefalită rabică nediagnosticată.

Patogenie: • Virusul rabic, inoculat în plaga muşcată, se fixează pe

terminațiile nervoase locale, de unde se deplasează centripet în lungul tecilor nervoase, cu 2-3 mm/h, până la neuronii din encefal.

• La acest nivel se multiplică, cu distrucții locale neuronale. • Leziunile în encefal sunt caracteristice: incluzii neuronale

specifice ( corpusculii Babeş-Negri), localizate in ganglionii bazali şi în cornul lui Amon.

Tablou clinic :1. Incubația: medie 1-2 luni ( extreme: 10-14 zile în plăgile la față, gât, scalp – 1 an).2. Perioada de invazie: durata 2- 4 zile:• parestezii la poarta de intrare,• hiperacuzie, hiperestezie cutanată, cefalee şi fotofobie,• congestie conjunctivală.3. Perioada de stare: există 2 forme clinice:3.1. Forma agitată: agitație psiho - motorie, agresivitate, hipersalivație, aerofobie, hidrofobie (prin spasm glotic dureros) , hiperosmie, halucinații, insomnie, febră. Starea de conştiență este păstrată.• După 2-4 zile se instalează coma, cu deces în până la 7 zile de la debut.3.2. Forma paralitică: rară; caracterizată prin apariția de paralizii cu evoluție treptat ascendentă, asociate cu paralizii de nervi cranieni, febră, aerofobie, hidrofobie.• Evoluția este tot spre deces, după o perioadă mai lungă decât în forma agitată.La examenul LCR există modificări de tip reacție meningiană limfocitară.

Diagnostic pozitiv:• epidemiologic: confirmarea muşcăturii şi absența măsurilor de

profilaxie specifică post accident;• clinic: agitație psiho-motorie extremă, hidrofobie, aerofobie,

evoluție rapidă spre tablou clinic de encefalită;• paraclinic:- FL: leucocitoză cu neutrofilie, modificări LCR;- Examene virusologice: identificarea virusului în saliva pacientului ( prin anticorpi fluorescenți) ; cultivarea virusului pe medii celulare specifice;- Post-mortem : la necropsie evidențierea leziunilor caracteristice în cornul lui Amon ; inoculare intracerebrală la animale de laborator( şoareci), care reproduc boala.

Evoluția este letală întotdeauna.

Tratament:• Boală de grup A, cu internare şi izolare obligatorie, declarare nominală.• Constă în imobilizarea şi sedarea pacientului.

Profilaxie: cea mai importantă.1. Profilaxia preaccident:• evitare contactului cu animale necunoscute;• împiedicarea circulației libere a câinilor, mai ales în zonele rurale sau cu enzootie

rabică silvatică şi împiedicarea accesului animalelor sălbatice în gospodării;• recunoaşterea comportamentului schimbat al animalelor rabice şi evitarea lor;• restrângerea rezervorului de infecție prin vaccinarea antirabică a animalelor

domestice şi sălbatice( vaccin oral adm. odată cu hrana);• carantină în caz de declarare a unui caz de rabie la animale, cu vaccinarea rapidă a

câinilor din zonă şi eliminarea animalelor suspecte sau fără stăpân;• vaccinarea preventivă a persoanelor cu risc profesional: vânători, pădurari,

speologi, personal veterinar, personal din serviciul de ecarisaj, îngrijitorii de animale etc.

2. Profilaxia post accident:• Se aplică diferențiat în funcție de caracteristicile animalului

muşcător şi de caracterele clinice ale porții de intrare.• Plaga muşcată se spală abundent cu apă şi săpun, nu se

suturează per primam.• Profilaxia specifică constă în vaccinare antirabică şi în situații

foarte bine precizate administrare de ser antirabic.