Introducere:Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de diploma,a fost multiplele mele vizite pe sectia de ginecologie,deoarece am avut foarte multe prietene cu probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in domeniul ginecologic,alegand pentru lucrarea mea de diploma "HEMORAGIILE IN A DOUA JUMATATE A SARCINII".Ideea mi-a venit vazand foarte multe cazuri in perioada internarii mele dar si in stagiul practic.

Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcină constituie una dintre cele mai serioase complicaţii ale sarcinii şi ele se definesc ca hemoragii ce survin după săptămâna 20-a de gestaţie.Incidenţa 2 - 4% din sarcini. Partea I a lucrării cuprinde anatomia organelor genitale feminine deoarece am dorit o aprofundare si o cunoaştere a organelor sexuale feminine. Partea a II a lucrării cuprinde detalii despre hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii ,clasificarea lor si aprofundarea fiecareia in parte În partea a IIIa a lucrării am dorit să aduc la cunoştinţă cateva din tehnicile folosite de asistenta medicală pe durata tratării unei paciente cu hemoragie in a doua parte a sarcinii. În partea a IV a lucrarii se prezinta planurile de ingrijire a unor paciente internate cu afectiunile prezentate in lucrarea de licenţă.

CAPITOLUL I:Noțiuni de anatomie și fiziologie

2

3

4

OVARELE Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte şi de alta a uterului în spatele ligamentului larg şi a trompei. Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele vor migra în această poziţie pe care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani. Au forma de ovoid turtit şi mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/ 1 cm). Aspectul variază cu vârsta fiind: - la copil neted, alb - sidefiu; - la adulte cu suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la bătrâne - scleros, atrofie. Are o consistenţă fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se opreşte la nivelul hilului său pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formând aripioara postehoară a ligamentului larg (mezoovariumul). Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susţinere ale sale sunt laxe. a. Mezoovarium sau aripioara postehoară a ligamentului larg phnde ovarul ca într-o cupă phn inserţia sa pe ovar. b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic mijloc de suspensie al său format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero cvanene. c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar. d. Ligamentul utero ovahan - între cornul utehn şi marginea antero - inferioară a ovarului. Prin el trece ramura ovariană a arterei uterine. Structura ovarului Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimul ovahan format din zona corticală si zona medulară

în zona corticală se găsesc: - foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare (F); - stroma conjunctivă; - corpii galbeni (fig. 5). în zona medulară se găseşte ţesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice şi nervi. La nivelul hilului ovarian (H) se pot găsi diferite incluziuni celulare asemănătoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreţie endocrină androgenă. Ele pot fi sediul unor dezvoltări tumorale hormono secretante androgene. Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulaţii, formare de corp galben şi involuţii.

Aici vom găsi: - Folicull primordiali: fetiţa se naşte cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi primordiali în cele două ovare. Ei sunt formaţi dintr-un

5

ovocit înconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latenţă până în prepubertate, când debutul revoluţiei hormonale determină evoluţii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de creştere. - Foliculul primar: creşte ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare. - Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcţie de cantitatea de lichid ce se secretă între celulele foliculare formând cavităţi lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de obicei deşi există multipli foliculi în diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din următoarele elemente: - Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucidă înconjoară ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavităţii lichidiene sunt împărţite în trei zone: - coroana radiantă care înconjoară ovocitul; - un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger); - membrana germinativă - ce înconjoară cavitatea lichidiană. - Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând foliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafaţa ovarului ca o veziculă ce poate atinge dimensiunile unei cireşe. - Membrana Siaviansid - îmbracă întregul folicul la exterior. - Teaca internă situată în afara membranei Slavianski şi formată din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii estrogeni sub influenţa FSH hipofizar. - Teaca conjunctivă externă - formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, în momentul ovulaţie din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana radiată şi lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influenţa LH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuţie continuă încă să secrete estrogenii în cantitate descrescanda, în timp ce secreţia de progesteron este în creştere pe măsura dezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuţie lunar este corpul galben progestativ 

TROMPELE UTERINE (tube, salpinge) Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală în coarnele uterine, iar prin cea distală în cavitatea peritoneală. Trompele realizează astfel o comunicare a cavităţii peritoneale cu mediul extern. în trompe se produce fecundaţia şi primele diviziuni ale oului, ele asigurând şi transportul acestuia spre cavitatea uterină. Trompele au o lungime de 10 -12 cm şi o lărgime în funcţie de porţiune între 2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importanţă clinică - trompa are patru porţiuni: - interstiţială - situată în peretele uterin, care se deschide în cornul uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmică - cu calibru redus; - ampulară - care se

6

lărgeşte progresiv; - pavilionul - de forma unei pâlnii franjurate având în centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continuă cu un pliu (ligament tubo-ovarian) până la polul superior al ovarului. Primele două porţiuni ale trompei - mai înguste şi mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, şi în cazul grefării aici a unei sarcini extrauterine, se soldează în general cu ruptura trompei şi inundaţie peritoneală masivă consecutivă (fig. 7). Cele două porţiuni laterale mai laxe şi mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendinţa de expulzie a ei înspre cavitatea peritoneală, expulzie însoţită de o hemoragie mai mică şi mai lentă (avortul tubar). Trompa este alcătuită din trei tunici: * Externă - formată din peritoneul ligamentului larg care se reflectă la acest nivel, trompa formând muchia superioară a ligamentului larg (aripioara superioară); Acest peritoneu se continuă cu cel a ligamentului larg prin cele două foiţe ce se realipesc după ce îmbracă trompa, formând mezosalpingele prin care se realizează vascularizaţia trompei. Trompa şi mezosalpingele cad peste ovar acoperindu

* Tunica medie (musculoasă) este formată din fibre netede dispuse pe două straturi: - circular intern - mai dezvoltat în porţiunea istmică; - longitudinal extern - ce se continuă cu cel al uterului. * Tunica internă (mucoasa) - formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziţie extrem de plicaturată. Epiteliul este prevăzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizează un veritabil labirint în canalul tubar care favorizează reţinerea ovulului în aşteptarea spermatozoidului fecundant. Dacă lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian şi cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul şi nu s-ar putea produce fecundaţia

Fiziologia trompei - Este locul fecundaţiei şi al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigură migrarea oului înspre cavitatea uterină prin contracţiile peristaltice tubare şi mişcările cililor - care realizează un curent lichidian în direcţia respectivă. - Secreţiile tubare favorizează vitalitatea spermatozoizilor şi asigură nutriţia şi protecţia oului în timpul migrării. - Există un ciclu hormonal tubar corespunzător celui uterin: în perioada estrogenică avem o proliferare a celulelor ciliate şi contracţii musculo - tubare mai frecvente, iar în perioada estro - progestativă cresc secreţiile tubare şi musculatura devine hipokinetică

7

UTERUL Este un organ cavitar, musculos, contracţii, ce serveşte ca receptor şi hrănitor al oului tot cursul sarcinii, şi apoi prin contracţiile sale expulzează produsul de concepţie la termen. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în faţa rectului şi între trompe şi ovare.

Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus şi vârful în jos. La jumătatea distanţei dintre bază şl vârf prezintă o îngustare - istmul uterin-, care-l împarte în corp şi col. 1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior şi are : - o faţă anterioară; - o faţă posterioară; - două margini laterale; - un fund; - două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele şi din care pleacă ligamentele rotunde şi ligamentele utero - ovariene.

2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inserţia vaginului îl împarte în: - porţiunea supravaginală; - porţiunea intravaginală, aceasta are vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului cervical - punctiform la nulipare şi trasversal la multipare. Orificiul extern împarte vârful colului într-o buză anterioară şi o buză posterioară. întrucât linia de inserţie a vaginului pe col este oblică în jos şi înainte - porţiune supravaginală va fi mai lungă anterior iar cea intravaginală mai lungă posterior. Cavitatea cervico - uterină se măsoară cu histerometrul şi are 7 - 8 cm din care 5 - 6 cm corpul şi 2 - 3 cm colul. Uterul se palpează prin tuşeu vaginal sau rectai şi are o consistenţă cartilaginoasă. * Direcţia uterului în mod normal uterul nu este situat în axul vaginului ci într-o poziţie de anteversie - flexie, care rezultă din combinarea a două unghiuri: - unghiul de anteversie - dintre axul vaginului şi axul colului, care este deschis anterior având aproximativ 120°. - unghiul de anteflexie - dintre axul colului şi axul corpului, la fel deschis anterior şi având tot în jur de 120°

Această direcţie a uterului face ca presiunea abdominală să nu-l proiecteze în axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rândul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realizând cel mai puternic mijloc de susţinere al uterului

Uterul este menţinut în poziţia sa prin diverse mijloace de fixare care se împart în: - mijloace de suspensie; - mijloace de susţinere.

8

a. Mijloace de suspensie - Peritoneul reflectă de pe vezică pe faţa anterioară a uterului formând fundul de sac vezico-uterin, acoperă faţa anterioară, fundul, faţa posterioara, coborând până pe 1/3 superioară a vaginului, apoi se reflectă cranial pe faţa anterioară a rectului - formând fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv punct al cavităţii peritoneale - explorabil prin tuşeul vagi-nal şi prin puncţie transvaginală. - Ligamentele largi - sunt două formaţiuni peritoneale situate de o parte şi alta a uterului - fiecare din ele fiind format din două foiţe peritoneale ce se continuă de pe faţa anterioară, respectiv posterioara a uterului înspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflectă.

Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat şi de obicei căzut înspre Douglas, dar desfăşurat are o formă pătrată cu două feţe şl patru margini. - Faţa anterioară este străbătută de ligamentul rotund al uterului care-i ridică foiţa anterioară formând aripioara anterioară a ligamentului larg. - Foiţa posterioara dă inserţia ovarului pe care-l prinde "ca într-o cupă" prin mezoovarium. Acesta împreună cu ligamentul utero - ovarian formează aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub această aripioară foiţa peritoneală a feţei posterioare este ridicată în plan sagital de cele două ligamente utero-sacrate. - Marginea medială corespunde uterului şl conţine artera uterină şi plexurile venoase parauterine. - Marginea laterală corespunde peretelui pelvian - unde foiţele peritoneale se continuă cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo -nervos, lombo - ovarian. - Marginea superioară corespunde reflectării foiţei peritoneale anterioare peste trompă pentru a se continua cu foiţa posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele - printre foiţele căruia trece arcada arterială tubo - ovariană. - Marginea inferioară (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice şi stă pe planşeul pelviperineal (muşchii ridicători anali) de care e separată printr-un bogat ţesut conjunctiv dependent de spaţiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero - medial pătrunde artera uterină pentru a urca pe flancurile uterine. Inserţia aripioarei posterioare împarte ligamentul larg în 2 porţiuni: * porţiunea superioară (mezosalpinx) cu foiţele alipite şi având o formă triunghiulară ce conţine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice şi resturi Wolfiene * porţiunea inferioară, unde foiţele se îndepărtează treptat constituind ţesutul conjunctiv al parametrului, artera uterină ce vine în plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formând crosa arterei uterine; ureterul ce coboară în plan sagital înconjurând artera uterină pe sub crosa acesteia, la o distanţă de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul

9

hipogastric şi fibre musculare netede situate în baza parametrelor care formează ligamentul transvers a lui Mackenroth

- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleacă de pe cornul uterin - imediat sub trompă - pe sub foiţa anterioară a ligamentului larg (aripioara anterioară) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminându-se în ţesutul celulo - adipos al muntelui Venus. - Ligametele utero sacrate - sunt două formaţiuni fibromusculare ce pleacă de pe faţa posterioară a istmului la faţa anterioară a sacrului - mărginind lateral rectul. Perineul, trecând peste ele formează două plici falciforme între care peritoneul coboară pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas. b. Mijloacele de susţinere - Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensări ale ţesutului conjunctiv subperitoneal în jurul vaselor hipogastrice, ancorează porţiunea cervico - istmică a uterului făcând din istm punctul cel mai fix al uterului, în jurul căruia se execută mişcările de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaţiuni sagitale se formează cele două lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea împart lamele sagitale într-o porţiune anterioară ce ancorează istmul colul şi vaginul la părţile laterale a vezicii şi o porţiune posterioară ce leagă cervico -istmul de faţa anterioară a sacrului (ligamentele utero sacrate). - Toate aceste formaţiuni, prin aderenţa la organele vecine, constituie mijloace de susţinere a uterului. - Cel mai important mijloc de susţinere este perineul, cu centrul său tendinos pe care se sprijină uterul datorită anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior. Configuraţia internă a uterului Cavitatea uterină este aplatizată antero- posterior şi divizată la nivelul istmului în: - cavitatea corporeală: de formă triunghiulară, cu pereţii netezi, care are trei orificii: două laterale tubare şi unul inferior - cervical; - cavitatea cervicală: fusiformă cuprinsă între cele două orificii (superior -istmic şi inferior - vaginal). Pe peretele anterior şi posterior există câte o plică longitudinală de la care pleacă plici transversale (arborele vieţii). Structura uteruiui * Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcătuită de peritoneu, care-l acoperă şi se reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboară până pe 1/3 superioară a vaginului şi apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero -rectal, al lui Douglas). * Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structură foarte complexă care a generat multe teorii şi ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniţial din canalele Muller este constituit din două straturi: - extern longitudinal (perimiometrul); - intern circular (arhimiometrul).

1

între ele se dezvoltă stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor unităţi musculo-vasculare (metroni), având originea în elementele adventiţiale vasculare (neomiometrul). * Stratul extern prezintă un fascicol ansiform ce străbate faţa anterioară, trece peste fundul uterin şi faţa posterioară conţinuându-se pe col şi ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continuă de aici în ligamente rotunde, trompe şi ţesutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvoltă la nivelul colului unde formează un sfincter

* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi şi aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întreţesute ca reţeaua unei plase. De reţinut este modelul descris de GOERTLER - după care unităţile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se întreţes în mai multe direcţii fixându-se în sus la exterior şi în jos la interior. Prin derularea acestor spire ar creşte uterul în sarcină. Stratul plexiform se îngroaşă mult în sarcină prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie şi metaplazie. în ochiurile dintre fibrele musculare se întreţese reţeaua vasculară (artere şi vene) a uterului, având pereţii foarte subţiri aderenţi la muşchi. Se formează aici o reţea de sinusuri venoase în circulaţia cărora intervine miometrul. Această dispoziţie explică rolul contracţiei uterine în procesul de hemostază în special în perioada a IV-a a naşterii. Stratul plexiform lipseşte în segmentul inferior şi col, unde structura este mai ales fibro - conjunctivă bogată în fibre musculare la nivelul istmului şi săracă în fibre musculare la col. Această zonă va suferi o importantă inhibiţie hidrică în sarcină, permiţând destinderea istmului în trimestrul III de sarcină de unde rezultă aşa zisul "segment uterin", şi apoi dilatarea cervico - segmentară din travaliu. La naştere în acest fel corpul uterin cu o musculatură puternică este partea activă iar istmul şi colul partea pasivă (care se lasă dilatată). * Tunica internă a uterului - este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind aderentă de miometru. Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezintă: - un strat supreficial (funcţional) format dintr-o zonă superficială (compactă) şi o porţiune profundă (spongioasă); - un strat profund (fig. 10).

Mucoasa este acoperită de un epiteliu cilindric care formează numeroase glande uterine al căror fund ajunge până la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul după menstruaţie. Mucoasa uterină este un receptor hormonal ce suferă transformări ciclice, pregătindu-se lunar pentru nidaţie prin hipertrofie, iar dacă nidaţia nu are loc, întregul edificiu se prăbuşeşte şi se elimină prin menstruaţie. - în faza estrogenică (primele 14 zile) asistăm la o proliferare intensă pe seama

1

unor mitoze multiple; - în faza estro - progesteronică (zilele 14 - 18) sub influenţa progesteronului, mucoasa se încarcă cu glicogen şi glandele devin sinuoase

- în faza estro - progesteronică avansată (prenidaţie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dinţat al conturului datorită proeminării ţesutului conjunctiv subepitelial în "spine conjunctive" şi se secretă o cantitate abundentă de glicogen şi mucină. Endometrul este irigat de două feluri de ramuri arteriale care ar explica şi mecanismul menstruaţiei: - arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru stratul funcţional, emergente din arterele bazale şi prevăzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent. în menstruaţie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate îngustate, infarctizate prin închiderea sfincterelor de la emergenţă, având ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial. * Mucoasa colului - are două porţiuni distincte ca structură şi ohgine. La exterior în porţiune intravaginală colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continuă cu mucoasa vaginală de aceiaşi structură. Aceasta suferă o descuamaţie permanentă, fapt ce stă la baza examenului citologic Babeş - Papanicolaou - metodă de depistare în masă a unor cancere cervicale infraclinice. * Mucoasa endocolului se continuă cu endometrul şi e formată din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme şi glande mucipare, a căror secreţie suferă modificări ciclice legate de ciclul hormonal. După menstruaţie, colul este închis şi secreţia cervicală este redusă şi filantă. Pe măsură ce ne apropiem de ziua 14-a, secreţia este tot mai abundentă, mai filantă şi mai transparentă datorită încărcăturii crescute cu NaCI ce reţine apa - sub efectul estrogenilor. întinsă pe lamă, secreţia cervicală acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferigă. Cu cât ne îndepărtăm de perioada de ovulaţie (faza estro - progesteronică avansată) secreţia va fi redusă, vâscoasă, aderentă şi opacă realizând o închidere a colului printr-un dop mucos. în faza estrogeno - progesteronică timpurie cristalizarea pe lamă este de frunză de ferigă dezagregată iar în faza mai târzie cristalizarea este absentă. Atracţia şi ascensiunea spermatozoizilor este maximă în faza de secreţie abundentă si filantă care oferând şi un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de joncţiune a celor două tipuri de mucoasă de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activă în remanieri - aici debutând multe din cancerele colului uterin. VAGINUL Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol în copulaţie şi permite trecerea fătului în timpul naşterii.

1

Are o direcţie oblică în jos şi înainte, formând cu orizontala 60 - 70°. Forma vaginului diferă după porţiunea descrisă: extremitatea superioară prin inserţia pe col realizează o cupolă (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior şi 2 laterale; în porţiunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile - în medie 8 cm, lungimea diferă foarte mult în funcţie de vârstă şi paritate. în cursul naşterii se destinde până la pereţii peMeni, iar la bătrâne este îngust şi rigid. Vaginul este situat în grosimea perineului între vezică şi uretră anterior respectiv rect posterior

Fiind înconjurat de ţesuturi laxe este mobil urmând uterul în mobilitatea sa şi modificându-şi poziţia în funcţie de vacuitatea vezicii şi rectului. Extremitatea superioară este fixată la col prin ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal şi vase iar extremitatea inferioară fixată la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susţinere a uterului şi vaginului. în stări patologice, colpocelul anterior (cistocelul) şi colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergătoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizează ca un sac ce conţine în interior uterul descins. Suprafaţa interioară este acoperită de mucoasa vaginală care este roză şi foarte plicaturată, colorându-se violoceu în sarcină. Pliurile vaginale se îngroaşă pe linia mediană atât anterior cât şi posterior formând câte o coloană vaginală anterioară şi posterioară. Coloana anterioară se termină infe‐rior sub meatul uretral formând tuberculul vaginal, iar superior se bifurcă formând cu un pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaţa externă a vaginului vine în raport cu elementele anatomice pelviperineale. * Faţa anterioară are raporturi cu vezica şi uretra. De remarcat aici este septul conjunctiv vezico - vaginal condensat în fascia lui Halban, care permite decolarea vezico - vaginală în operaţii. * Faţa posterioară are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Dou-glas; la acest nivel se fac puncţiile exploratorii ale Douglas-ului. în porţiunea Inferioară are raporturi cu rectul, cele două organe îndepărtându-se treptat de sus în jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal în grosimea căruia se găseşte centrul tendinos al perineului. Structura vaginului Este alcătuit din trei tunici: * Tunica externă formată din ţesut conjunctiv, fibre musculare netede, vase san‐guine şi limfatice, elemete ce se continuă cu cele ale spaţiului pelvisubperitoneal şi perineului. * Tunica mijlocie formată din fibre musculare netede di puse într-un strat longitu‐dinal intern şi unul circular extern. * Tunica internă sau mucoasa vaginală formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande, prevăzut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginală este un receptor hormonal şi suferă transformări: - în raport cu vârsta femeii; - în raport cu fazele ciclului menstrual. Variaţiile legate de vârstă se referă la conţinutul de glicogen celular, pH-ul vagi‐

1

nal, morfologia celulară. Deosebim patru etape evolutive: /. Etapa l-a (prima săptămână după naştere) - când sub influenţa estrogenilor materni mucoasa este îngroşată,, cu conţinut bogat în glicogen. Prezenţa bacililor Doderlein realizează o fermentaţie acido lactică şi un pH acid (4,5). //. Etapa a ll-a - de la 1 săptămână după naştere până la pubertate - caracterizată prin lipsa activităţii hormonale, epiteliu vaginal subţire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor Doderlein şi un pH alcalin. ///. Etapa a lll-a a maturităţii ce se întinde de la pubertate la menopauză, cu o activitate hormonală intensă, încărcătură bogată în glicogen a mucoasei vaginale, prezenţa în abundenţă a bacililor Doderlein şi un pH acid între 4,5 - 5. Acum există trei straturi evidente ale mucoasei vaginale: a. Stratul bazai cu o zonă profundă, generatoare ce se multiplică intens şi o zonă

externă cu celule rotunde imature, cu nudei mari şi punţi intercelulare. b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scăzând (cariopicnoza) cu cât ne apropiem de suprafaţă. c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare şi cariopicnoza. Modificările citologiei vaginale sunt oglinda stării funcţionale a ovarelor. Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dată de românul Aurel Babeş în 1927 şi americanul Papanicolaou un an mai târziu - având astăzi o largă utilizare sub aspect citotumoral (depistare în masă a formelor paraclinice de cancer de col) şi cito hormonal. în frotiul citovaginal putem găsi 5 tipuri de celule: - bazale profunde (nediferenţiate, bazofile) - în inactivitate hormonală, atrofie vaginală, castrare, menopauză. - bazale externe - bazofile în menopauză, castrare, fetiţe impubere, amenorei hiperestrogenice. - celule intermediare în faza pre şi post menstruală. - celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile. I Se găsesc tot timpul activităţii hormonale. - celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile şi cu nucleu picnotic. Ele sunt oglinda activităţii estrogenice. Modificările citoiogiei frotiului vaginal în decursul ciclului menstrual Se referă la morfologia celulelor, reacţia citoplasmei, forma de descuamare celulară Şl numărul de leucocite din frotiu. a. în menstruaţie: - hematii şi leucocite multe; - descuamare mare în placarde celulare; - predomină stratul superficial bazofil. b. După menstruaţie (începutul fazei estrogenice): - descuamare în placarde groase; -

1

celule eosinofile rare (10%). c. în faza preovulatorie: - creşte indicele acidofil (IA) şi cahopicnotic (IK); - descuamaţie în celule izolate; - leucocite absente. d. în momentul ovulaţiei: - creşte descuamaţia în placarde; - plicaturarea marginilor celulare; - scade IA şi IK; - reapar leucocitele. IV. Etapa a IV-a (după menopauză) - dispare activitatea hormonală; - atrofia epiteliului vaginal; - dispare glicogenul celular; - mediul vaginal cu tendinţă alcalină; - floră vaginală polimorfă - (cu puţini bacili Doderlein). Flora vaginală (gradul de puritate vaginală) indică şi ea activitatea hormonală, :ar poate fi modificată şi de infecţii intercurente. - Puritate de grad I - bacili Doderlein în exclusivitate, fermentaţie lactică intensă; indică o activitate foliculinică normală. - Puritate de grad II - floră mixtă în care predomină bacili Doderlein. - Puritate de grad III - floră mixtă - cu bacili Doderlein în minoritate. - Puritate de grad IV - fără bacili Doderlein şi indică o carenţă foliculinicăVULVA Este alcătuită din totalitatea formaţiunilor genitale externe: - formaţiuni labiale; - organe erectile; - vestibul vaginal; - glandele anexe. 1. Formaţiunile labiale a. Labiile mari - sunt două pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formează planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are: - o faţă externă acoperită cu păr şi separată de coapsă prin şanţul genito femural; - o faţă internă roz, prevăzută cu glande ce secretă smegma; este separată de labia mică prin şanţul interlabial; - o extremitate posterioară ce formează cu labia opusă comisura posterioară a vulvei (furculiţa); - o extremitate anterioară care cu labia opusă formează comisura vulvară anterioară confundându-se cu muntele lui Venus. b. Muntele lui Venus Este o proeminenţă rotunjită situată în partea anterioară a vulvei ce se continuă în JOS cu labiile mari. iar în sus cu abdomenul. începând cu pubertatea este acoperit cu păr. c. Labiile mici - sunt două pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Faţa lor externă e separată de labia mare prin şanţul interlabial iar faţa internă împreună cu cea opusă delimitează intrarea în vestibulul vaginal. Extremitatea anterioară a lor se divide în două foiţe: - anterioară - ce trece înaintea clitorisului şi cu cea de partea opusă formează prepuţul clitorisului; - posterioară - ce se insera pe faţa inferioară a clitorisului şi cu cea de partea opusă formează frâul clitorisului. Extremitatea posterioară se uneşte cu cea de partea opusă delimitând foseta naviculară de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.

1

2. Formaţiunile erectile Sunt formaţiuni analoage cu cele ale bărbatului şi sunt formate dintr-un organ median - clitorisul şi două organe laterale = bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoşi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos şi învelişurile sale. - Corpii cavernoşi ca şi la bărbat iau naştere prin două rădăcini simetrice de pe faţa internă a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia mediană formând corpul clitorisului ce se termină prin gland. Conţine numeroşi corpusculi ai voluptăţii

b. Bulbii vestibulului - sunt două formaţiuni erectile, ovoide situate pe pereţii laterali ai uretrei şi ai orificiului vaginal, reprezintă omologul corpilor spongioşi ai uretrei, la femeie separaţi datorită persistenţei fantei vulvare. 3. Vestibulul vaginal Este o depresiune interlabială situată între labiile mici şi înapoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin şanţul vestibular, în care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupată de: - orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme); - meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal. în jurul lui se deschid glandele Skene. 4. Glandele anexe Glandele uretrale Skene -în număr de două se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale - situate pe feţele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice. Glandele vestibulare Bartholin - în număr de două sunt situate de o parte şi alta a 1/2 postehore a orificiului vaginal, având o formă ovidală de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe faţa internă a glandei şi se deschide în şanţul vestibular (ninfo - himenal), între himen şi labiile mici.

1

CAPITOLUL II : HEMORAGIILE IN A DOUA JUMATATE A SARCINIIHemoragiile din al treilea trimestru de sarcină constituie una dintre cele maiserioase complicaţii ale sarcinii şi ele se definesc ca hemoragii ce survin după săptămâna20-a de gestaţie.Incidenţa 2 - 4% din sarcini.Etiologie* Placenta praevia 20%;* Decolare prematură de placentă normal inserată 30%;* Debut de travaliu, leziuni ale căilor genitale, cauze necunoscute - 50%.Leziunile căilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecţii, tumori maligne.Examen clinicIn mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenţial imediat în cele douăprincipale situaţii de risc.Placenta praeviaFără cauză aparentăNedureroasăUter relaxatPrezentaţie înaltă sau anormalăBCF prezenteŞoc proporţional cu hemoragiaDecolarea piacentarăPoate fi complicaţia unei H.T.A. sau traumatismDurere abdominală sau dorsalăTonus uterin crescutPrezentaţie fetală normalăPosibil făt mort intrauterinŞoc disproporţionat în raport cu hemoragia

2.1. PLACENTA PRAEVIAPlacenta inserată pe segmentul inferior între orificiile colului uterin (“prae via“ = înaintea drumului)

1

Din punct de vedere etimologic, termenul “praevia” ar trebui utilizat doar în cazul în care placenta se inseră în aria orificiului uterin intern, când se află în calea fătului

1

În practică, este utilizată, adesea, sintagma „placentă jos inserată”, aproape sinonimă cu hemoragia produsă prin decolarea cotiledoanelor placentare

Factori de riscMultiparitatea (80%)Vârsta avansatăSarcina multiplăCicatricea uterinăFibroamele uterineMalformaţiile uterineAvortul indus, fumatul Varietăţi topograficAnatomie patologică

Placenta poate prezenta aderenţe anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoasă)

1Placentă percreta Inserţie velamentoasă de cordon

Placenta praevia este în general neregulata ca forma si inegala ca grosime. Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa decât în mod normal.Pe fata sa materna nergulata, se vad zone de marimi diferite având cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .În alte cazuri placenta ia forma bilobata, ovalaracircumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite fibrinoase, iar în regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente datorate decolarilor repetate ale placentei Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata adesea transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase, grasoase, ale vilozitatilor, rupturi vilozitare.Membranele, mai ales în vecinatatea placentei sunt groase, rugoase , friabile, neregulate, rupându-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua cu membranele fara o limita neta de demarcatie Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern al colului uterin , explicând astfel frecventa crescuta a procidentei de cordon care intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia.. Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va arata ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei edematoase, si hemoragiilor interstitiale.Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricându-se cu fibrele musculare.Aceste raporturi anormale între placenta si peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei. PATOGENEZĂ Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului explica dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale acestuia.

Exista trei categorii : placenta istmica primara placenta istmica secundara placenta praevia capsulara

- Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului in regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale a placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta in regiunea istmica, mai târziu segment inferior) . Degenerarea centrala a trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern, unde nu

2

se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in jurul segmentului inferior - Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea corporeala dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina directia de dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realizând placenta praevia marginala si laterala. - Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si în decidua reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continuând sa se dezvolte.Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior atât anatomic cât si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a aderentelor anormale ale placentei praevia.SEMNE sI SIMPTOME

a)antepartum Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are urmatoarele caractere : apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în travaliu ,poate fi usoara , moderata sau în cantitate mare,apare brusc, fara o cauza aparenta, este nedureroasa,sângele este rosu, viu, arterial provenind de la locul de insertie al placentei, de obicei survine noaptea, este intermitenta cu faze de acalmie ce pot dura saptamâni . De obicei hemoragia este cu atât mai precoce si mai abundenta, cu cât insertia placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6 ,7,8 ,10) Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si sa nu se mai repete pâna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetându-se devenind chiar grava si necesitând urgent interventie obstetricala. Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza progresiv instalându-se o anemie secundara de intensitate variabila. Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere al insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala fiind cea mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate. Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamâni de gestatie .Episodul initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu compromite decât foarte rar supravietuirea fetala.Insertiile joase care se manifesta printr-o hemoragie însemnata inainte de 20saptamâni au un prognostic foarte rezervat Un alt simptom întâlnit in placenta praevia este ruperea prematura de membrane mai des întâlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca simptom si nasterea de feti prematuri într-un procent ridicat. Semne generale

2

Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce în ce mai abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei , manifestata prin paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie secundara. Semne fizice a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale, prezentatia este mai ridicata b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei placentei, deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila numai în portiunea de miometru dublata doar de membrane.În fundul de sac vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern. Tuseul vaginal trebuie sa fi blând si sub nici un motiv nu este permisa explorarea digitala intracervicala. Când placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o îngrosare locala a segmentului, ca o saltea interpusa între prezentatie si degetul care palpeaza ;e semnul saltelei Examenul vaginal se face la început si in conditiile în care avem pregatite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va repeta decât exceptional. c) la examenul cu valve vom gasi sânge în cantitati variabile, de culoare rosie si coaguli. În momentul consultatiei hemoragia poate fi mult redusa în comparatie cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne determine sa minimalizam simptomul. Colul îl vom gasi dilatat de diferite grade, în functie de momentul examinarii,în travaliu sau antepartum. Înspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai ales când se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminenta ( 1) b) intrapartu Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci când uterul se contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va opri în urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor. Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care stânjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt hiperemiate si friabile Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. În cazul în care regiunea cefalica este înalta si mobila este important sa ne asiguram daca presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze în filiera pelvigenitala. Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci când conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa, întotdeauna, înaintea efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate eventualele modificari ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitata asupra capului fetal angajat în

2

canalul pelvian .O bradicardie grava arata o compresiune a cordonului datorita unui procubitus sau unei laterocidente. O complicatie ce poate sa apara în unele cazuri în travaliu este procidenta de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal c) postpartumHemorgia este pericolul dominant, cauzata de : - atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine)- friabilitatea segmentului inferior si a colului - insertii patologice ale placentei Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:- stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la schimbarile de pozitie

- stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea tensiunii arteriale sistolice si întârzierea umplerii capilar- stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice - stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa DIAGNOSTICUL PARACLINIC Înca de la introducerea sa în medicina în anii'50, ecografia s-a dovedit a fi o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat, precisa si accesibila din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astazi un ezamen indispensabil, de rutina, în practica obstetricala, o componenta esentiala în cadrul urmaririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut. Principiul ecografiei consta în emiterea de catre sonda, trasductor, aflat în contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvente cuprinse între 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute prin reflectarea diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse în imagine pe un ecran, în timp real. Examinarea în timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului si fatului-biometria fetala cât si a morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon ombilical. Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu toate ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid si exact în peste 95 % din cazuri Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea sediului placentei în cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau a unor episoade hemoragice.

2

Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate efectua înca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening la toate gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al acestei metode. Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu prezinta nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcina. Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare placentara simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca explorare a placentei, în prezent este la început si nu poate intra în discutie ca o metoda de explorare curenta.Explorarea RMN poate fi utila în diagnosticul anumitor varietati posterioare ale placentei O placenta este considerata ecografic, drept jos înserata daca marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul cervical intern. Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea peretelui anterior al segmentului , si faciliteaza examinarea în cazurile cu simfiza pubiana lata, sau prezentatia fixata.În aceste conditii se poate evidentia si o placenta praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel posterior. Dificultatea de diagnostic este mai mare în cazul placentei inserate pe peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior. Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate în planuri diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea intensitatii ultrasunetelor, permitând de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare. Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificata cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta praevia centrala si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de rupere a membranelor la gravidele ce au nascut spontan

DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor ( vârsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe baza caracterelor hemoragiei ( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sâge rosu ) dar mai ales pe baza triadei:- hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli- prezentatie înalta si mobila

2

- prezenta vitalitatii fetale

Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative: - absenta contractiei uterine - absenta semnelor toxemiei - normalizarea craziei sanguine Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei praevia cu ultrasuntele. Exista situatii când placenta este localizata pe peretele posterior, si atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera segmentul inferior (14) Se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de gestatie de 28 saptamâni. Înainte de aceasta data este incorect de a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la vârsta gestationala de 20 saptamâni , iar pâna la vârsta de 28 saptamâni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta vârsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pâna la vârsta de 38 saptamâni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare în portiunea anterioara a uterului astfel încât o placenta jos înserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Pentru un diagnostic diferential al sângerarii vaginale este interesant examenul sângelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sângelui de origine fetala.A . În timpul sarcinii - hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine urinara. Problema diagnosticului diferential se pune în ultimele trei luni de sarcina:- cu apoplexia utero-placentara. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea prematura de placenta normal înserata. În abruptio placentae sângerarea este însotita de durere, sângele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simtita la tact vaginal- cu rupturile uterine care în sarcina sunt rarisime si comporta semne proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sângerarii, antecedente de cicatrici uterine

2

- cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare înserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se manifesta însa in momentul rupturii membranelor)- cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale, posttraumatice, toxice)- cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamatii, traumatisme, varice

B. În timpul travaliului si delivrentei Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este înca închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia. Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : - rupturile uterine totale sau partiale- rupturile de parti moi ale tactului genital- embolia amniotica- apoplexia utero-palcentara- hemoragia în post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi placentare, atonie uterina, cuagulopatie ( 3 ) Hemoragia în ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de placenta praevia.

EVOLUŢIE

A. FĂRĂ TRATAMENT Placenta praevia poate sa determine în absenta interventiei medicale o mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. În caz de implantare centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este întotdeauna mort. În alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta în cursul înaintarii prin filiera pelvigenitala. Exista 3 mecanisme incriminate în mod obisnuit în moartea fetala:Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin comprimarea funiculului; Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern; Hemoragia masiva cu sânge fetal având origine în vilozitatile decolate B. CU TRATAMENTa) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA

2

b) gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, înconjurate de un tesut mult mai subtire.c) Recidivele hemoragice : acestea survin în 55-65% din cazuri împotriva oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal crescând mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura. Prognosticul copilului este mai putin legat de numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea de sânge pierduta de mama.d) Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte simptomul initial în 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si a unei prolabari de cordon.e) Nasterea prematura înainte de saptamâna 36 de gestatie : ea reprezinta în medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, în ciuda atitudinii conservatoare si a tocolizei active

COMPLICAŢIIPentru mama Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, în cursul sarcinii, intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic, mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae , ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de membrane.(17),(3). Rata înalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu hemoragie creste riscul matern în aceasta patologie care deseori se asociaza si cu transfuzii ce aduc înca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate anulând sansa reproducerii viitoarePentru fat Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pâna la risc vital.Fatul poate sucomba prin anoxie înaintea declansarii travaliului, intrapartum sau la câteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o întârziere de crestere (hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin pierderea sangvina din placenta fetala.(3) În travaliu, la coborârea prezentatiei se comprima placenta,proces prin care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima

2

nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea copilului.

PROGNOSTIC MATERN Mortalitatea Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declansa un travaliu prematur, determinând nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu viabilitate redusa (7)

Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de sângerare , decât pacientele cu un alt tip de placenta praevia. Principala cauza de moarte în placeta praevia o reprezinta hemoragia si socul. Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea hemoragiei , cantitatea de sânge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si alterarea starii generale, permit stabilirea unui prognostic. Hemoragia e periculoasa, mai ales în timpul travaliului si al expulziei placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acuta mortala.Hemoragia întuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o infectie sau stare de soc. Infectia puerperala în placenta praevia este favorizata de prezenta cheagurilor, a plagii placentare, de tacturile vaginale repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generala alterata. Infectia puerperala se poate manifesta prin septicemie mortala, pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1) Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 % din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramâne principala cauza de deces. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge si extractia prin cezariana. Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea materna este de patru ori mai mare decât printre femeile ce au nascut pe cale naturala PROGNOSTIC FETALMortalitatea perinatala În ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat decât cel al mamei. El sufera mult mai mult decât mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor feticid; îl hraneste insuficient sau determina nasterea prematura.Cauzele suferintei fetale sunt legate de patologia sarcinii si patologia nasterii . În travaliu fatul poate

2

muri prin asfixie, din cauza decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia fetala se asociaza mai frecvent cu prezentatia pelviana. Chiar când fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de suportat de acesta. La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravietui. Decolarile mai întinse duc la moartea fatului prin asfixie intrauterina.Fetii pot prezenta si grade diferite de anemie în cazul când pe lânga deschiderea spatiilor intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultând astfel si o hemoragie fetala.

În unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin hemoragie fetala. Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale în placenta praevia dar conditia înca ramâne o urgenta si o potentiala cauza de moarte Morbiditatea neonatala Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescânda.Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut decât în populatia generala, oricare ar fi vârsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita decât la copiii cu o greutate sub 2500g Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi dintre ei fiind tratati conservator. Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale, leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a pâna în a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite în uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a retardului de crestere intrauterina în cazul placentei praevia. Retardul de crestere se pare ca e mult mai frecvent în variantele centrale decât în variantele laterale si marginale. Malnutritia pare cu atât mai grava cu cât recidivele hemoragice sunt mai frecvente. Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a placentatiei, înaintea zilei a 45-a de sarcina.

TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

Generalitati

2

Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sângerarii, de starea generala a pacientei, de vârsta gestationala , respectiv de gradul de maturitate pulmonara fetala

În cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:

- felul sângerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei în spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere - starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei în urma pierderilor masive de sânge - maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci când este posibil nasterea este amânata pâna când maturarea pulmonara fetala este completa - portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece în timpul nasterii vaginale se pot produce sângerari masive, pentru placenta praevia se prefera nasterea prin cezariana. Pacientele cu placenta praevia care nu sângereaza trebuie sa urmeze urmatoarele precautii: - evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii unei greutati mai mari de 9 kg - prezentarea de urgenta la medic în cazul sângerarilor - prezenta unui telefon în apropiere tot timpul avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa efectueze examinare pelvina- evitarea contactului sexual dupa 28 saptamâni de sarcina. Înainte de acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual- evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de dusuri intravaginale- trebuie ca gravida sa se afle în apropierea unui spital care sa poata oferi îngrijire atât pentru mama cât si pentru copilul nascut pematur- daca sângerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen este recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si orgasmul pot initia contractii uterine si pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie sa fie evitate- daca sângerarea se opreste tratamentul în ambulator este permis- pacientele cu placenta praevia care sângereaza necesita spitalizare. Pacienta poate fi externata din spital daca sângerarea se opreste si pacienta are acces rapid la spital.

3

Conduita terapeutica Managementul placentei praevia necomplicate presupune în principal supraveghere atenta. Aparitia unor sângerari pasagere constituie argumente pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa sistarea acesteia.

În cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa urmatorii patru parametrii majori:1. volumul de sânge pierdut si impactul asupra mamei2. starea fatului: viabilitate, vitalitate3. vârsta gestationala4. varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala) Conduita profilactica Educatia sanitara prevede:- evitarea chiuretajelor- tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera genitala- evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina- diagnosticul precoce al sarcinii si luarea în evidenta a acesteia- în cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat- întelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea sunt masuri profilactice utile în prevenirea acestei entitati obstetricale. Mijloacele terapeutice În prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si consecintelor ei, si sunt reprezentate de: - mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, în special echilibrare sanguina - mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune mixta Braxton-Hicks mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala

Conduita de urgenta Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales în trimestrul trei de sarcina, înseamna internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea diagnosticului

Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pâna nu a fost internata într-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni. Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun în pericol viata mamei si a fatului.

3

Nu se paote considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia deoarece în orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala. În teren se vor lua urmatoarele masuri:- anamneza corecta cu diagnostic cert- repaus la pat pâna vine masina salvarii; asezarea în pat în usor plan înclinat spre cap- administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina, scobutil, nospa sau tocolitice- tampon steril în zona vulvara ( nu în vagin), apoi membrele inferioare în extensie si încrucisate- abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza- transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii Nu trebuie sa se faca:- palpare abdominala energica- tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza- tamponaj vaginal- manevre intravaginale- administrarea de ocitocice în caz ca membranele sunt intacte, si analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia (6)

Conduita în spital

În hemoragii de mica importanta se recomanda:- repaus la pat- monitorizarea cu atentie a sarcinii- suplimentarea cu fier si vitamina C- administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante- administrare de coagulante (calciu, venostat)- vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma)- combaterea anemiei(transfuzii de sânge sau microtransfuzii)- asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic În hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta, având în vedere complicatiile ce pot aparea.

3

Centrală cu hemoragie„ascunsă” (20% cazuri)

Periferică cu hemoragieexternă (80% cazuri)

2.2APOPLEXIA UTEROPLACENTARA. DECOLAREAPREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATA Prin decolarea prematura a placentei normal inserata , cunoscuta si sub denumirea apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala sau totala a placentei normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului , avand ca urmare un hematom retroplacentar.Decolarea placentei

Decolarea placentei este uşoară, medie sau totală

Decolare uşoară Decolare medie

1-2 cotiledoane, “mută“ > 50%, semne importante

Decolare placentară totală, cu făt mort

Etiologiedisgravidia tardivaprocese inflamatoare cronicemultiparitate carente de acid folic Simptomatologie Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal , care survine in plina sanatate aparenta , spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.In forma majora grava:durere violenta in abdomen cu instalare brusca , cu iradieri lombo-sacratecontractura tetaniforma a uterului (“uter de lemn”).Uter marit mai mult decat varsta reala a sarcinii.Cresterea inaltimii fundului uterului.hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).Hemoragia este un semn constant.In cazurile asa-zise “interne” hemoragia poate lipsi completsemnele disgravidei prezente: hipertensiune , edem, albuminazgomotele inimii fatului nu se mai audcolul este inchis sau dehiscent (deschis) ,iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa,semne generale: - pierderea cunostintei

- agitatie sau prostratie ,anxietate - paloare extrema, transpiratii reci - sete accentuata - tulburari de simt (vaz ,auz) - puls filiform , hipertensiune, apoi hipotensiune - oligo-anurie , stare de socDiagnostic pozitiv*Semne clinice dureri violente uterine, stare de şochemoragie vaginală redusă, negricioasăuter “de lemn“ şi “în acordeon“ (creşte treptat)bătăi cardiace fetale alterate sau absenteEcografie: hematom evident doar în 25% cazuriBilanţ hematologic şi al coagulării:hemoglobină, hematocrit (anemie acută)trombocite, fibrinogen, PDF (coagulopatie)Aspectul ecografic al hematomului retroplacentar

Conduita Conduita profilacticaurmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenataletratarea imediata a tuturor disgravidiiloratentie deosebita la gravidele cu risc crescutregim igieno-dietetic corespunzatorevitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilorinternarea de urgenta intr-o maternitate este obligatoriePana la internare administrare de antispasmodice: papaverina , atropina si sedative: diazepam, plegomazin. In spitaldesocarea si remontarea starii generaleevacuarea rapida a continutului uterin – daca se poate pe cale naturala , in caz contrar se face operatie cezariana.

Precizare.In cazul imposibilitatii executarii unei interventii chirurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului. Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin:administrarea de mialgin i.v. o fiola pentru suprimarea tetanizarii uterine (sau morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta.Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se va face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se administreaza antispasmodice.In aceste cazuri fatul fiind mort , la dilatatie completa se extrage. Urmeaza apoi extractia manuala de placenta si administrarea de ergomet. Rolul cadrelor medii de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar sau casa de nasteri materialele pentru interventie in caz de urgenta.

2.3.RUPTURILE UTERINEEste o soluţie de continuitate nechirurgicală.• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturilecolului şi perforaţiile accidentale (manevre abortive,chiuretaje).Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi ocauză majoră de mortalitate maternă.Clasificare• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul nasterii.• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt exceptionale si pot fi:• Provocate• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcina avansate. Cauze: arme albesau de foc, perforatii prin corn de bovina, contuzii, accidente de circulatie.• Se însotesc de leziunile altor organe si, de regula, constituie urgenteobstetricale. În privinta leziunilor uterine, si în functie de importanta lor sivârsta sarcinii, se practica: sutura uterina, cu sau fara evacuarea continutului,histerectomie.• Spontane• Sunt exceptionale si survin pe utere cu cicatrici consecutive inventiilor de tip:cezariana segmento-corporeala, miomectomie, histeroplastie.Rupturi în cursul naşterii• spontane(fără intervenţia obstetricianului) 15%• provocate(în timpul manevrelor obstetricale) 85%

Anatomie patologicăÎn majoritatea cazurilor, ruptura este segmentar

Peritoneul decolabil permite acumularea sângelui cu formarea unui hematom subperitoneal, ce bombează foiţele ligamentului larg şi difuzează în zona lombară

În general, ruptura este verticală sau oblică şi situată pe flancul stâng din cauza dextropoziţiei uterine

Etiopatogenie rupturi spontaneCauze materne• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară• - vârsta între 35-40 de ani• - mediul social - 71% din mediul rural• - cicatricile colului, rupte şi propagate• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI

• - tumori praevia• - bazin patologic 20-75%Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate• hidrocefalie• exces de volum totalAnatomie patologică• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de laacest nivel aderă strâns la organ.• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneulneaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acestsegment.• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral.Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şiramificate. Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezicocervicalesunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.Anatomo clinic• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă,seroasă) sunt interesate• Incomplete• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate facepe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai alesdupă cicatrice corporeală. Cea incompletă poate evolua mult timpasimptomatic, cu progresarea în continuare a sarcinii.Traiect• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pemarginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza întraumatismele anterioare care au lăsat cicatrici.• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează întreagaînălţime a segmenului şi se pot propaga la col.• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se potextinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.Rupturi complicate• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginalasociată rupturii uterului), vezica urinară.• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecventerupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete(subperitoneale) – marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile multmai puţin sângerânde.• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi încavitatea abdominală, cu sau fără placentă.Diagnostic clinic• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, seîntâlneşte rar.

• Perioada prodromică – travaliul este trenant• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, curelaxare insuficientă• col gros, edemaţiat, inextensibil• parturienta este agitată, anxioasăDiagnostic diferenţial_ În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut._ - placenta praevia – absenţa prodromului_ sânge proaspăt, cantitate mare, colaps_ fătul se află în cavitatea uterină_ - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna_ - circumstanţele de apariţie diferite_ - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginalăde sânge negricios_ - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive_ - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune maimult prin simptomele generalePrognostic fetal• Foarte grav în rupturile spontane,• De cele mai multe ori fătul moare.• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.• Singura şansă pentru făt este extragerearapidă prin laparotomiePronostic matern_ În trecut, mortalitate mare (10-40%)_ - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde sepetrece accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID,tromboflebite, leziuni asociate, peritonită_ - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul atrecut în cavitate_ - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică afertilităţii, sindromul de insuficienţă hipofizarăTratament_ Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie,exces de volum fetal, fixarea corectă a prognosticului de naştere)._ Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei._ Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale._ Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină,urmărire atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cuantispastice puternice, chiar până la anestezie generală.Tratament chirurgical_ La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilorasociate) se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios._ Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.

_ Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazulleziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală,se leagă arterele hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază(hematoame în ligamentele largi)._ Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei._ Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prinoperaţie cezariană.