UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIŞ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ , FARMACIE ŞI MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA FARMACIE

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINTIFIC: ABSOLVENT :

Prof. Dr. MOŞ LIANA BUCILĂ FLOAREA ANA

- 2011 -

1

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIŞ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ , FARMACIE ŞI MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA FARMACIE

ASTMUL BRONŞIC ÎN PRACTICA

MEDICALA

COORDONATOR ŞTIINTIFIC: ABSOLVENT :

Prof. Dr. MOŞ LIANA BUCILĂ FLOAREA ANA

- 2011 -

2

I.INTRODUCERE………………………………………………………...………………………4

II. ASTUMUL BRONŞIC……………………………….......……………………………………5

II.1.Definiţie……………………………………………………………………………………….5

II.2.Incidenţă....................................................................................................................................7

II.3.Etiologie………………………………………………………………………………………8

II.4.Patogenia astmului bronşic………………………………………………………………..…10

II.5.Fiziopatologie………………………………………………………………………………..16

II.6.Anatomia patologică……………..………………………………………………………….17

II.7.Patogeneza………………………………………………………………………………...…18

II.8.Clasificare……………………………………………………………………………………19

II.9.Tablou clinic…………………………………………………………………………………20

II.10.Explorări paraclinice………………………………………………...……………………..24

II.11.Forme clinice ………………………………………………………………………………30

II.12.Diagnosticul astmului bronşic ……………………………………………………………..32

II.13.Evoluţie .Complicaţii………………………………………………………………………37

II.14.Tratamentul astmului bronşic………………………………………………………………38

III.STUDIU STATISTIC………………………………………………………………………...62

IV.CONCLUZII………………………………………………………………………………….75

V.BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………...76

3

Ι. INTRODUCERE

Astmul bronşic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, care se exprimă prin

hiperreactivitate bronsica la stimuli variati ,manifestată prin crize paroxistice de dispnee

respiratorie, cu scăderea VEMS, reversibile spontan sau sub tratament .

Obstrucţia bronşică este variabilă cu limitarea reversibilă a debitului aerian (prin

bronhoconstricţie, hipersecreţie bronşica şi dopuri mucoase, infiltrat inflamator).

Denumirea de astm bronşic vine de la cuvantul grecesc care înseamnă “greutate

respiratorie” , si este considerat un “brevet de viată lungă”

Definiţia stabilită de Expert Penel II (1997), sub auspiciile National Asthma Education

and Prevention, iniţiat de National Heart,Lung and Blood Institut este:,,Astmul este o boală

inflamatorie cronică a căilor aeriene în care joacă un rol multe celule, în special mastocitele,

eozinofilele, limfociteleT, macrofagele şi celulele epiteliale. La persoane suscepitibile aceasta

inflamatie produce episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracica si tuse, mai ales

noaptea si dimineata devreme. Aceste simptome sunt asociate cu obstrucţie difuza dar variabilă a

fluxului aerian frecvent reversibilă spontan sau sub tratament. Inflamaţia produce o amplificare a

hiperreactivitaţii bronşice preexistente la o varietate de stimuli’’.

Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care

împiedicat în trecere, cauzează greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura

Strammonium in ţigări astmatice. Se intâlnesc referiri despre astm in Exod, Homer si Herodot.

Hipocrate mentioneaza astmul in patru din aforismele lui. Este primul autor care îi recunoaste

natura spasmodica (îl compara cu epilepsia) si include între cauze: frigul şi excitanţii de mediu .

S-a crezut multă vreme că astmul este o boală exclusiv alergică dar mai târziu s-a revenit

la ideea că astmul reprezintă un sindrom de etiopatogenie complexă.

Se pare că atât în antichitate, cât şi în evul mediu, sub numele de astm au fost clasate

tulburarile cu cauze diferite si fară rezultate terapeutice satisfăcătoare. Hipocrate recunoaşte

4

totuşi rolul mediului.

Astmul bronşic este una dintre cele mai importante şi răspândite afecţiuni respiratorii cu

o prevalenţa de 3-6% din populaţie.

Lucrurile vor continua să se inrăutaţească, până când lumea va folosi mai bine mijloacele

de care dispune, pentru a putea lupta în prevenirea acestei afecţiuni.

II. ASTMUL BRONŞIC

II. 1. Definiţie

ASTMUL BRONŞIC este o boală inflamatorie în care se produce bronhospasm

generalizat, remis spontan sau terapeutic, care se manifestă clinic sub formă de dispnee

expiratorie şi wheezing, tuse seacă cu spută redusă, vâscoasă, aderentă sub formă perlată. Crizele

pot fi declanşate de factori multipli care au la bază o modificare fizio-patologică specifică

astmului bronşic numită hiperreactivitate bronşică.

Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori care induc bronhostenoza: edemul

micoasei bronşice, hipersecreţia şi spasmul. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic

sunt necesare cel puţin 3 din următoarele cinci criterii:

1 antecedente alergice personale sau familiale

2 dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă

3 debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, reversibilitatea crizelor sub

influenţa corticosteroizilor sau simpaticomimeticelor

4 tulburări de distribuţie şi perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului

expirator (în special scăderea VEMS).

Astmul bronşic este o afecţiune a bronhiolelor mici şi mijlocii caracterizată prin

hiperactivitatea arborelui traheo-bronşic la o multitudine de stimuli. Această hiperactivitate

treaheo-bronşică se materializează printr-o obstrucţie difuză şi reversibilă a căilor aeriene,

obstrucţie al cărei substrat fizopatologic principal este reprezentat de inflamaţia bronşică prin

diverse mecanisme de tip imunologic la care se asociază în procente variabile spasmul

musculaturii bronşice.

Această obstrucţie reversibilă se instalează în astmul necomplicat în mod brusc şi cedează

spontan, sau terapeutic, fiind urmată de perioade variabile de acalmie totală sau parţială. Asmul

5

bronşic are o incidenţă cu curbă de distribuţie bipolară în funcţie de vărstă. Există un vârf în

copilărie, în jurul vârstei de 10 ani când apare la jumătate din cazuri. Dintre acestea numai la

jumătate boala va continua şi la vârsta adultă, 50% vindecându-se spontan la pubertate. Un al

doilea vârf apare la aproximativ 40 de ani când apar încă 1/3 din cazuri. La copii raportul pe

sexe este de 2:1 (M:F), după 30 de ani acest raport egalându-se. Incidenţa în rândul populaţiei

este de 4-5%. În ţările occidentale, prevalenţa astmului bronşic este cuprinsă între 6-12% la copil

şi 6-8% la adult. Se înregistrează variaţii mari în funcţie de caracteristicile populaţiei: sex, vârstă,

etnie, naţionalitate, nivel social, mediu de viaţă.

Astmul este o boală cu incidenţă în creştere alarmantă în toată lumea, atât în ţările

dezvoltate, cât şi în celelalte ţări.

Cauzele nu se cunosc în totalitate, dar una dintre ele ar fi intensificarea practicii

fumatului şi a poluării atmosferice. Astmul este de asemenea în ceştere. În SUA s-au înregistrat

un număr de 1,6 decese la 100.000 locuitori în 1986 (faţă de 0,8 în 1977), iar în Franţa s-a

raportat 4/100.000 în 1990.

De cele mai multe ori, este dificil de stabilit cauza decesului la un pacient astmatic,

deoarece majoritatea deceselor survenite brusc sunt raportate ca fiind de cauză cardiacă.

II. 2. Incidenţă

Astmul bronşic are o incidenţă cu curbă de distribuţie bipolară în funcţie de vîrstă. Există

un vârf în copilărie, în jurul vârstei de 10 ani, când apare la aproximativ 50% din cazuri. Dintre

acestea numai la jumătate boala va continua şi la vârsta adultă, iar la cealaltă jumătate, boala se

vindecă spontan la pubertate. Al doilea vârf apare la aproximativ 40 ani, când apar încă o treime

din cazuri. La copii raportul pe sexe este de 2:1 (masculin-feminin), după 30 de ani acest raport

egalându-se, iar incidenţa în rândul populaţiei fiind de 4-5%.

Astmul bronşic este o boală cu etiopatogenie în curs de elucidare.Apariţia astmului bronşic

este condiţionata de factori predispozanti, care conferă susceptibilitatea la boală şi de factori

declansatori. Alţi autori împart factorii de risc implicaţi în dezvoltarea astmului bronşic în: factori

predispozanţi (autopia, sexul, vârsta), factori de risc cauzali (sensibilizează căile aeriene si

determină debutul astmului) şi factori contribuitori (care măresc probabilitatea dezvoltării

astmului după expunerea la un factor cauzal). Efectele acestor factori se concretizează prin

inducerea şi accentuarea inflamaţiei bronşice şi prin modelarea hiperreactivitaţii bronşice.

6

II. 3 Etiologie

Astmul bronşic are la bază factori etiologici heterogeni care declanşează criza de astm şi

anume.

II.3.1.Factori alergici

Există o mare varietate de alergeni (pneumoalergeni) care se găsesc în praful din

încăperi: polen (astmul sezonier – primăvara), spori fungici (de mucegai), alergeni domestici

(contact cu animale de casă: pisică, cal, hamster sau păsări). De asemenea unele alimente ca :

lapte, ouă, căpşuni, ciocolată, arahide, medicamente, pot provoca criza de astm bronşic.

O menţiune specială merită praful de casă, care conţine un acarian (Dermatophagoicies

ptemnissimus) ale cărui dejecţii conţin fracţiuni proteice şi care sunt alegizante pentru anumiţi

indivizi. Există peste 150 de subspecii de dermatofagoizi, care la rândul lor produc în dejecţii

mai multe fracţiuni proteice care în anumite combinaţii pot fi alergizante pentru un singur

individ. Reacţia alergică este de tip imediat, apărând la câteva minute după expunere,

rezolvându-se spontan sau sub tratament după 30-60 minute. În 30-50% din cazuri poate apărea

un al doilea apisod de bronhospasm numit reacţie tardivă la 6-10 ore de la contact.

Forma de boală cauzată de factorii alergici este astmul alergic declanşat de un alergen

inhalat, iar mecanismul prin care se produce este de natură imunologică.

II.3.2.Factorii infecţioşi sunt reprezentaţi de infecţii virale ale căilor respiratorii

superioare (virus Influenzae, rinovirusuri, adenovirusuri) sau infecţii cu Mycoplasma

Pneumonae şi urmată de expunerea la poluanţi, fie ei atmosferici sau profesionali, sunt baza

formei de astm non-alergic, cunoscut şi sub denumirea de astm intrinsec sau idiosincrazic.

II.3.3.Factorii profesionali (ocupaţionali), produc astmul profesional întâlnit la fermieri,

veterinari, laboranţi, lucrători în industria chimică a coloranţilor, a medicamentelor, şi sunt

reprezentaţi de multiplii compuşi folosiţi în diverse ramuri industriale.

Exemple:

4 săruri metalice : platină, nichel,crom.

5 lemn: stejar, cedru roşu

6 prafuri vegetale: făină, cafea verde, gumă de cacao

7 produse chimice şi plastice: toluen, ftalic, anydride, etildiamina, coloranţi.

Se consideră că există trei mecanisme de producere:

8 în unele cazuri agentul specific se comportă ca un alergen

7

9 materialele folosite produc eliberarea directă de agenţi bronhoconstrictori

10 mecanismul iritant prin substanţa care stimulează direct sau indirect refluxul

bronhoconstrictor

11 apariţia crizei de astm profesional mai ales în cazurile cu mecanism de

hipersensibilitate imediată sau mixtă are un aspect caracteristic ciclic; bolnavii sunt

bine când vin la lucru, dar simptomatologia începe să se dezvolte la sfârşitul

lucrului, progresează când ajung acasă şi apoi regresează. În weekend sau vacanţă

simptomatologia dispare.

II.3.4.Efortul fizic poate produce astmul de efort, tipic după un efort susţinut de câteva

minute şi care apare la un interval de 5-10 minute de la încetarea efortului. Mecanismul prin care

se produce obstrucţia căilor aeriene la efort este necunoscut dar se pare că este implicată o

hiperemie şi o vasodilataţie a microv ascularizaţiei peretelui bronşic declanşată de variaţii

termice ale aerului respirat, fără implicara aparentă a contracţiilor musculaturii netede. Există o

relaţie directă între gradul obstrucţiei şi temperatura aerului inspirat, conţinutul de apă al

acestuia, gradul şi tipul de efort, alergatul produce bronhospasm mai frecvent şi mai sever decât

mersul. De asemenea bronhoconstricţia este mai accentuată după inhalarea de aer rece şi mai

moderată după inhalarea de aer cald şi umed.

II.3.5.Factorii psihoemoţionali

Stress-ul emoţional reprezintă un factor declanşator al accesului de astm bronşic. Factorii

psihici pot ameliora sau agrava cursul bolii prin mecanisme necunoscute şi intervin la aproape

jumătate din cazurile de astm. Se pare că verigile interferate sunt reprezentate de modificările

tonusului vagal care modifică calibrul căilor aeriene. Mai mult, s-a observat că indivizii astmatici

cu importanţă componentă psihogenă puşi în diferite condiţii de stress psiho-emoţional pot să-şi

modifice fără explicaţie aparentă calibrul căilor aeriene în adminisatrare de agenţi farmacologici

adregergici sau colinergici. Intensitatea componentei psihice variază de la pacient la pacient, de

la episod la episod.

II.3.6.Factorii de mediu formează un grup de condiţii climatice în care există

concentraţii crescute de alergeni şi poluanţi atmosferici. Cel mai frecvent implicate sunt ozonul,

dioxidul de azot şi oxidul de sulf. Intervenţia acestor factori este dependentă de condiţionarea

aerului atmosferic, inversiuni termice sau umiditatea, ceaţa, frigul, bolile sinuzale sau nazale,

factorii genetici predispozanţi, etc.

8

II.3.7.Stimuli farmacologici

Cele mai frecvente medicamente care induc episoade de astm sunt aspirina, coloranţii

(tartrazina) , antagonişti beta-adrenergici şi sulfiţii.

▪ Astmul indus de aspirină afectează de obicei adulţii dar poate să apară şi în copilărie.

Este asociat cu rinita vasomotorie sau este urmat de sinuzită hiperplastică cu polipi nazali.

După o expunere la cantităţi foarte mici de aspirină, bolnavul dezvoltă congestie oculară

şi nazală, urmate de sindrom bronşial obstructiv foarte sever. Există o reacţie încrucişată între

aspirină şi antiinflamatoare nesteroidiene (Indometacin, Naproxen, Fenprofen, Yomepirac,

Acidul mefenamic, Fenilbutazona). Pe de altă parte, Acetaminofenul, Salicilatul de sodiu şi

Propoxifenul sunt tolerate bine. Bolnavii pot fi desensibilizaţi prin administrarea zilnică a acestui

medicament şi astfel poate apărea toleranţa şi la celelate substanţe cu care Aspirina are reacţii

încrucişate.

▪ Antagoniştii beta – adrenergici produc sistematic obstrucţie bronşică la astmatici, ca şi

la alţi bolnavi cu reactivitate bronşică crescută. Chiar şi cei beta-1 selectivi pot avea acest efect

în special la doze mari şi chiar cei de uz oftalmologic.

▪ Sulfiţii (metabisulfit de potasiu, sulfatul de sodiu, oxidul de sulf), folosiţi ca şi coloranţi

în industria marmacologică alimentară pot induce obstrucţie acută a căilor respiratorii la bolnavii

cu sensibilitate. Aceste fenomene apar după ingestia de alimente care conţin astfel de compuşi

(fructe conservate, salate, vin alb, peşte).

II.4. Patogenia astmului bronşic

Inflamaţia bronşică este principalul substrat patogenic al bolii asmatice, având drept

componenţă specifică prezentă şi activitatea mastocitelor şi eozinofilelor în peretele bronşic. Ea

poate fi identificată şi în etapele subclinice de evoluţie a bolii. Deşi hiperreactivitatea bronşică nu

este în totalitate condiţionată de inflamaţia bronşică, există o corelaţie puternică între intesitatea

hiperrectivităţii şi amploarea fenomenului inflamator de astm.

Din punct de vedere patogenic astmul bronşic se clasifică în astm bronşic alergic (mediat

imun) şi în astm bronşic non-alergic (idiosincrazic), ponderea primului tip fiind de 55% din

totalul de cazuri, cu o valoare mai mare la copii.

Date de care dispunem in prezent permit configurarea unui model de producere a

9

inflamaţiei alergice, în timp ce astmul bronşic non-alergic ramâne cu patogenie neelucidata.

II.4.1. Factori predispozanţi

Prin teren atopic se înţelege capacitatea organismului de a raspunde prin sinteza crescută

de IgE totale si/sau IgE specifice (evidentiabile în ser sau prin reacţii cutanate de tip imediat) faţa

de structuri antigenice din mediu.

Studii largi populaţionale au dovedit ca alergia este cel mai puternic factor predipozant

identificat in astmul bronsic. Majoritatea copiilor (90%) şi a adulţilor astmatici-cu excepţia celor

la care astmul a debutat tardiv sunt atopici . Prevalenţa astmului creşte concordant cu nivelul

seric de IgE specifice, şi invers la nivele scăzute de IgE prevalenţa astmului este scazută. În

populaţia generală terenul atopic are o prevalenta foarte mare (aprox30-50% în funcţie de

regiune ), pe când prevalenţa astmului este mult mai mica (5-7%). Datele semnalate, după care

numai 1 din 6 persoane atopice dezvoltă astm bronşic, au condus la ideea că trebuie să existe şi o

predispoziţie suplimentară pentru astm bronşic, în afară de atopie.

Sunt multe argumente în favoarea unei condiţionări genetice a atopiei. În primul rând

observaţiile privind agregarea familială şi riscul de boală pentru descendenţi la astmaticii atopici.

Probabilitatea ca părinţii astmatici nonatopici să aiba un copil cu astm nu este diferita de cea din

populaţia generala, in schimb riscul unor părinţi astmatici atopici de a avea un copil cu astm

bronşic este de 2-3 ori mai mare decât în restul populaţiei. Simpla identificare a hiperreactivităţii

bronşice la părinţi atopici mareşte frecvenţa de identificare a astmului bronşic la descendenţi .

Recent s-a descris şi o predispoziţie pentru astm bronşic la copii cu părinţi atopici care au avut

eczemă.

Modul de transmitere a terenului atopic este controversat. Cooksan si colaboratorii lui au

descris un model autozomal dominant corelat cu o genă de pe cromozomul 11 care nu a putut fi

confirmat de studii ulterioare.

O serie de cercetări au atras atenţia asupra unui locus, mai precis asupra unei regiuni

extinse de pe cormozomul 5q care conţine un număr mare de gene codante pentru interleukine si

factori de creştere. Ulterior s-a demontat un linkage intre markeri ai cromozomului 5 cu o genă

care controleaza nivelul de IgE totale. A fost invocata genă pentru IL4. Descoperindu-se un

linkage şi între HRB şi 5q s-a presupus ca o genă care reglează HRB se afla lânga un locus care

dirijează sinteza de IgE, ambele situate pe cromozomul 5q.

10

II.4.2. Factori declanşatori

Triggerii sunt factori de risc care induc acutizari prin agravarea inflamatiei,prin

provocarea unei bronhoconstrictii intense sau prin ambele mecanisme. Ei variază de la un pacient

la altul şi de la un moment la altul al astmului bronsic.Tiggerii nu contribuie ,de regulă la

dezvoltarea iniţială a astmului a tuturor acestor triggeri poate fi esentială pentru strategia

tratamentului (in special pentru preventa, eficienta).

Infectiile virale sunt triggeri comuni ai astmului bronsic la un copil şi adult. Efortul fizic

este poate cel mai frecvent declansator al episoadelor scurte de astm bronşic. Uneori efortul

produce numai echivalente astmatice şi identificarea sa ca factor declanşator este adesea

dificilă ,mai ales la tineri şi copii. Fumul de tigara este un trigger al astmului bronşic din ce in ce

mai bine studiat. Copiii astmatici cu mama fumatoare au un necesar crescut de medicamente şi

prezentări mai frecvente la departamentul de urgentă.

Poluarea ar reactiona mai putin prin pulberi,praf cat mai des prin conţinutul gazos.

Dioxidul de sulf (SO2), ozonul, alţi oxidanţi, sunt agenţii cei mai importanţi ai poluarii sub

aspectul exacerbarilor astmului.Substanţele gazoase din mediul poluant,ar produce initial o

inflamaţie acută a căilor aeriene,iar HRB ar urma răspunsului inflamator,printr-un mecanism

neurogen. Medicamentele, şi in special aspirina,şi alte AINS, beta-blocantele, pot fi

declanşatoare ale acceselor astmatice. Alţi factori recunoscuti ca triggeri sunt emoţiile puternice

(prin hiperventulaţie sau activitatea unor mecanisme neurale)rinitele,sinuzitele şi polipoza nazo-

sinuzala,refluxul gastro-esofagian(in special nocturn),factorii hormonali (agravari premenstruale

ale astmului bronşic , agravari sau ameliorari spontane in sarcina)etc

A. Alergenii

Reprezintă cei mai importanţi factori declanşatori ai astmului bronşic. Odată ce un

individ se sensibilizează la un alergen se dezvoltă inflamaţia alergică la nivelul bronhiilor şi apar

exacerbări ale astumului la contactele ulterioare cu acelaş alergen, în funcţie de intesitatea şi

durata expunerii. Există posibilitatea unei sensibilizări la mai multi alergeni la aceiaşi persoană.

Expunerea prelungită la un alergen poate contribui chiar la inducerea atopiei. În studii

populaţionale s-au identificat corelaţii între prevalenţa astmului bronşic şi durata contactului cu

alergenul. Riscul sensibilizarii este maxim în primul an de viaţă.

Alergenii de interior. Dezvoltarea şi răspândirea lor este favorizată în mare măsură de

11

condiţiile de locuit (mediu incălzit si umidificat ,locuinţe decorate cu ţesaturi- covoare

,draperii,huse etc). Cei mai importanţi alergeni se concentrează în praful de casă şi sunt

reprezentaţi de acarieni. Aceştia sunt paraziţi microscopici, structurile antigenice provenind din

secreţii sau excreţii cantonate la suprafaţa corpului lor. Mediul optim de creştere este la 22-26

grade C şi cu umiditate de 55%. În structura antigenelor au fost identificate cisteinproteaze,

proteaze serice şi amilaze.

Principalele tipuri de acarieni sunt cei piroglifizi; Dermatophagoides pteronyssinus, D.

farinae, D.microceros si Euroglyphus mainei. O concentraţie de peste 2ug/g a celui mai comun

epitop reprezintă un factor de risc important pentru o sensibilizare specifică.

Expunerea cvasipermanentă la acest alergen generează o sensibilizare de tip peren (fară

ritmare sezonieră).Uneori ameliorarea dupa părăsirea mediului domestic uzual şi agravarea la

revenirea în acest mediu reprezintă o sugestie pentru verificarea alergiei la acarian.

O altă categorie de alergeni de interior o pot constitui alergenii de origine animală, sau

mai frecvent de la pisici , mai rar de la câini ,rozatoare sau alte specii. Principalul alergen pentru

sensibilizarea la pisica este Fed d I, gasit in păr ,salivă şi secreţii sebacee.Alergenul este

persistent şi activ în concentraţii mici, găsite în locuintele care au pisici.

În interiorul locuinţelor umede şi întunecoase slab ventilate, se creeaza condiţii pentru

apariţia mucegaiurilor.Concentraţia lor este greu de evaluat. Structurile antigenice sunt

insuficient tipizate deoarece sufera mutaţii frecvente.Sensibilizarea la mucegaiuri este importantă

în patogenia astmului bronşic. Fungii cresc uşor în sistemele moderne de conditionare a aerului

(încalzire ,răcire, umidifiere) şi reprezintă un risc semnificativ pentru declanşarea crizelor

astmatice. Prezenţa reacţie atopice la Alternaria s-a corelat cu riscul de deces prin astmul bronşic

la evaluări efectuate în SUA .Alti fungi de interior identificaţi sunt:Penicillium, Aspergillus,

Cladosporium şi Candida.

Alergenii de exterior, cea mai importantă sursă de alergeni în mediul exterior o

reprezintă polenurile şi fungii.

Sensibilizarea la polen se manifestă de electie prin rino-conjuctivită. Astmul bronşic care

se poate asocia în acest caz are ritmare sezonieră. Alergenele polenice diferă esential de la o

regiune geografică la alta, precum şi în raport cu sezonul (predomină primăvara), în cadrul

aceleiasi regiuni .Există o mare varietate de polenuri în raport cu tipul de plantă

(graminee,compozee,polenuri de fân si de iarbă etc) şi cu tipul entomofil (polenuri vehiculate de

12

insecte) sau anemofil (polenuri transportate de vant) ale polenizării. Polenurile au antigene

solubile la suprafaţa lor, acestea constituind factorul sensibilizant. Ar exista de asemenea o

reactivitate încrucisată între polenuri de la diferite plante.

Dintre fungi, Alternaria şi Cladosporium (care se găsesc şi în interiorul locuinţelor) sunt

singurii care au fost stabilizaţi ca factori de risc pentru astmul bronşic.Ei au o evoluţie sezonieră

în zonele temperate, în sezon de vară, dar mai ales toamna.

Alergenii profesionali. Sensibilizarea la factori din mediul de lucru ar constitui singura

clara de astm bronsic profesional face obiectul de studiu al medicinii muncii şi nu este detaliat în

acest capitol.

Alergenii profesionali se clasifica in agenţi cu greutate moleculara mare care induc

sensibilizare prin aceleaşi mecanisme cu alergenii de mediu şi agenţi cu greutate moleculară

mică,al căror mecanism de acţiune este neclar.

Exemple de alergeni profesionali sunt: structuri proteice din ou sau crustacee si enzime

pancreatice în industria alimentară, acarieni de depozit în agricultură, enzime ale Bacilus subtilis

în industria detergenţilor, bumbacul în industria textilă persulfatul în industria cosmetică

izocianaţi, în industria chimică etc. Astmul bronşic profesional apare, de obicei după expunere

prelungită şi persistă mult timp de la sistarea acesteia.

B. Medicamente si aditivii alimentari

La aproximativ 4-28% din adulţi cu astm bronşic (în funcţie de metologie de

diagnostic) aspirina şi alte antiinflamatoare nesteroidene(AINS) induc exacerbări, dar, în acelaşi

timp, modulează şi substratul patogenic al bolii. Odată instalată intoleranţa la AINS ea persistă

toată viata (ex: astmul la asprina). Rolul altor alergeni medicamentoşi în producerea crizelor de

astm bronşic (peniciline, cefalosporine, sulfamide, pulbere de retrohipofiza etc) pare a fi în

prezent, minor.

Unele alimente ca (laptele la copil) ouăle, pestele, crustaceele, fructele, arahidele etc. pot

declanşa accese de astm. Sensibilizarea se produce ca rezultat al pinocitozei moleculelor de

proteine antigenice de către celulele mucoasei intestinale şi introducerea unui răspuns imun de

tip IgE. Aditivii alimentari (salicilaţi ,conservanţi ,coloranţi sau glumatul de sodiu ) pot declanşa

de asemenea crize de bronhospasm , probabil printr-un mecanism nealergic. Rolul lor în

inducerea astmului bronşic este însă controversat.

13

C. Fumatul

Fumatul activ creste riscul de aparitie AB ocupational la muncitorii expusi unii agenţi

nocivi (ex. anhidride acide). Totuşi nu s-a dovedit că fumatul activ nu prezintă un factor de risc

pentru astm în general. În schimb fumatul pasiv ar contribui substanţial la dezvoltarea astmului

bronşic la copii, în special la cei expuşi în primii doi ani de viată şi la cei care mama este

fumatoare.

D. Poluarea atmosferică

Deşi se ştie ca factorii genetici au o importantă majoră în dezvoltarea atopiei şi probabil

şi a astmului, multitudinea de date care reflectă creşterea prevalenţei astmului bronşic în zone

intens populate (mediu urban, ţari în curs de dezvoltare ) evidentiază aportul factorilor de mediu

la patogenia acestei boli. Concentraţia de alergeni ,penetranţa lor la nivelul mucoasei bronşice şi

chiar raspunsul de tip atopic ar fi influentate de poluare, cu precădere de agenţi de tipului

dioxidului de sulf, ozonului si oxizilor nitrici. Dioxidul de sulf (SO2) poate produce, la

concentraţii întalnite şi în mediul industrial, chiar la persoane normale, o bronhoconstricţie care

nu are semnificaţie clinica. La persoanele cu astm, bronhoconstricţia manifestă clinic se produce

relativ imediat chiar la concentraţii care se gasesc în mediul poluant urban. Efectul SO2 este

potenţat de efort, când creşte ventilaţia.

Poluanţii, în concentraţii din ce în ce mai mare în mediul urban din tările în care protecţia

mediului nu este prioritară, ar leza epiteliul respirator şi ar permite astfel altor antigeni să intre în

plămân.

Expunerea acuta la gaze iritante si la concentratii mari poate induce o hiperreactiviatate a

căilor aeriene, denumită sindrom de difuncţie reactivă a căilor aeriene. Sindromul are multe

caracteristici clinice şi fiziologice asemanatoare cu astmul dar se dovedeşte prin factorul cauzal

(evident)şi prin aspectul morfologic (creşterea celulelor mononucleare in mucoasa,fibroza

subepiteliana,dar nu cresterea numarului de eozinofile şi mastocite)

E. Infecţiile respiratorii virale

Nu exista argumente conform cărora să se poată afirma că infecţiile respiartorii

virale reprezintă factorii cauzatori de astm bronsic, nici la adulti si nici la copii. Acestea

constituie cert conditii de agravare a bolii, contribuind la intensificarea inflamtiei bronsice. O

serie de studii au semnalat o asociere intre producerea infectiilor virale in prima copilarie şi

14

dezvoltarea ulterioară a stării de HRB sau chiar a bolii astmatice. In prezent infectiile virale sunt

factori unanim recunoscuţi in declanşarea exacerbarilor din astm.

La adultul astmatic infectile virale se produc frecvent cu rhinovirus şi cu virus

gripal.Bolnavii cu astm bronşic ar fi predispusi la infectii virale. Aceasta presupunere a fost

incurajată de depistarea unui receptor specific de la suprafaţa rhinovirusurilor pentru ICAM-1 ,

molecula ce se exprimă in mucoasa bronşică in cursul inflamaţiei astmatice.

Probabilitatea ca infecţia virală să agraveze boala asmatică este cea mai mare in

infecţiile simptomatice, clinic manifeste cu cateva zile inaintea exacerbarilor.

Au fost formulate mai multe ipostaze prin care infectiile virale ar contribui la agravarea

inflamatiei şi la bronhospasm: amplificarea funcţiei inflamatorii a limfocitelor ,introducerea

deficitului de endopeptidaza , dereglarea sistemului nervos autonom etc.Infectiile respiratorii

virale pot fi urmate, la aproximativ 10% din persoanele sanatoase, fără astm, de o difunctie a

cailor aeriene mici, cu HRB tranzitorie, care se pot intinde pe cateva saptămâni. Durata HRB

tranzitorii poate fi corelata cu timpul necesar epiteliului bronsic de a se regenera după inflamaţia

intială.

II. 5.FIZIOPATOLOGIE

Perturbările funcţiei pulmonare la bolnavii cu astm bronşic sunt consecinţa ingustării

căilor aeriene şi ca atare, se inscriu în tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentând

ca particularitate variabilitatea externă a parametrilor funcţionali, expresie a hipersensibilităţii

bronşice. Ca urmare a acestor particularităti, tabloul functional pulmonar al astmaticului diferă

de cel intălnit în alte boli cu tulburări obstructive ( BPOC) astfel :

-obstrucţia la fluxul de aer nu este continuă, ci intermitentă, existând perioade în care

funcţia respiratorie pulmonara este complet normală;

-durata este foarte variabilă, atât a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar

ani- cât si a celor obstructive-de la câteva minute la mai multe luni;

-intensitatea sindromului obstructiv variază la acelasi bolnav, de la tipul obstrucţiei

directe, cu semne clinice puţin marcate sau nule, pană la tabloul destul de grav, atât functional

cât şi clinic, al insuficienţei pulmonare acute prin axifie, datorită ocluziei cu dopuri de mucus a

căilor aeriene intâlnite în starea de rău astmatic;

15

-sediul obstructiei (centrale sau periferice) variază nu numai de la bolnav la bolnav, ci

chiar la acelaşi astmatic, de la un episod la altul

-mecanismul de producere a obstrucţiei nu este întotdeauna acelaşi (spasmul muşchiului

neted, secreţii,mucoase acumulate în lumen) şi poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar

şi la aceeaşi personă de la un subiect la altul;

-hipersensibilitatea bronşică-factorul patogenic al acestei “multiple variabilitaţi” -nu se

produce întotdeauna la acelaşi bolnav, obstrucţia poate fi uneori provocată de interactiunea

antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a căilor respiratorii, de inhalarea unui

poluant precum bioxidul de sulf.

La astmatici îngustarea căilor aeriene se realizează rapid, dacă se administrează pe cale

inhalatorie alergene(provocare specifică) ori agenţi farmacologici, precum histamina sau

acetilcolina (provocare nespecifică) şi cedează tot atât de rapid la inhalarea ulterioară de agenţi

bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste răspunsuri rapide indică drept cauză a

îngustării şi dilatării căilor aeriene, contracţia şi respectiv relaxarea muşchiului neted bronşic.

Dar, după cum am arătat nu numai muşchiul bronşic răspunde exagerat la agenţi

stimulativi , ci şi alte structuri ale peretelui bronşic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale

submucoasei.

II.6. ANATOMNIE PATOLOGICĂ

Macroscopic plămânii sunt plini cu aer (hiperinflaţie) şi nu colaborează la deschiderea

toracelui. Studiul microscopic pune în evidenţă existenţa în lumenul bronşic a unui material

vâscos, dens, aderent, constituit din proteine, glicoproteine, celule inflamatorii, celule epiteliale

descuamate care mulează căile aeriene, realizând adevărate dopuri sau cilindrii bronşici.

Epiteliul bronşic este modificat, descuamat şi cu celule inflamatorii. Membrana bazală de

la nivelul bronşiilor este îngroşată, în submucoasă se găseşte edem, capilarele sunt dilatate şi se

remarcă prezenţa unui infiltrat inflamator în care predomină eozinofilele. De asemenea se

constată hipertrofia sau hiperplazia glandelor submucoase şi a musculaturii căilor aeriene.

II. 7. PATOGENEZA

16

Crizele de astm bronşic au la bază două tipuri de mecanisme esenţiale strâns corelate şi

anume:

A. Mecanisme imunologice

Majoritatea alergenilor care provoacă astmul (aeroalergeni), induc la persoane atopice, o

stare de hipersensibilitate după o expunere de lungă durată la o concentraţie considerabilă de

polen, praf, etc. Odată realizată sensibilizarea poate produce exacerbarea bolii chiar şi numai la o

expunere minimă la agentul sensibilizant.

Procesul de sensibilizare este iniţiat de absorbţia de antigeni la nivelul mucoasei căilor

aeriene. Aceste antigene sunt prelucrate de celule macrofage care stimulează limfocitele B şi

plasmocitele să producă anticorpi (imunoglobuline de IgE). Mai multe tipuri de celule au

receptori de suprafaţă pentru IgE şi sunt implicate în producerea astmului prin acoperirea

suprafeţei cu anticorpi, dar rolul esenţial îl au mastocitele şi bazofiulele. La expunere

subsecventă de alegen, acesta se fixează de anticorpi (moleculele de IgE) producându-se un lanţ

de reacţii care conduc la eliberarea de mediatori din mastocite. Activarea mastocitelor, prezente

în mucoasa şi submucoasa bronşică eliberarea de mediatori (histamine, triptaze, factorul

chemotactic pentu eozinofile şi pentru neutorfile, citokine), constituie secvenţele centrale ale

tulburărilor de astm. Deci, criza de astm bronşic se declanşează ca urmare a contactului dintre

antigeni şi anticorpi, în urma căruia mastocitele eliberează mediatori.

Reacţia de hipersensibilitate de tip A, caracteristică astmului alergic, se desfăşoară în

două etape: imediată şi întârziată, în ambele cazuri fiind implicate atât elementele celulare cât şi

mediatorii inflamaţie:

▪ reacţia alergică imediată este produsă odată cu activarea macrofagelor şi bazofilelor,

rezultatul direct fiind bronhospasmul, creşterea permeabilităţii capilare şi edemul

inflamator mucos nespecific chemotaxisul imediat pentru eozinofile şi polinucleare

▪ reacţia alergică tardivă (întârziată) apare după şase ore şi prezintă o fază inflamatorie

specifică, ca rezultat al mediatorilor chemotactici şi a efectorilor celulari secundari pe

care îi ecrutează.

B. Mecanisme neurale

- Sistemul colinergic prin nervul vag: o mare varietate de stimuli sunt capabili să

17

declanşeze un reflex colinergic bronhoconstrictor

- Sistemul adrenergic. Beta receptorii, prin stimularea lor, produc bronhodilataţie,

creşterea secreţiei de mucus şi inhibarea eliberării de mediatori mastocitari

- Sistemul non adrenergic non colinergic- este un complex independent, capabil să

provoace alternativ bronhoconstricţie şi bronhodilataţie, vasoconstricţie, vasodilataţie şi în celaşi

timp să moduleze producţia de mucus.

Mecanismele patogenetice în asm sunt multiple. Ele includ mecanisme celular şi

umorale, neurogene şi lanţuri patogene necunoscute. Există o strânsă corelaţie între mecanismele

imune, inflamaţia bronşică şi fatorii neurogeni, fiecare din acestea participând (în mod favorabil)

la modificările patogene din astm: bronhoconstricţie, inflamare celulară, hipersecreţie mucoasă,

edem, descuamare şi fibroză subepitelială.

II. 8. CLASIFICARE

Din punct de vedere etiologic astmul este o boală eterogenă şi strict pentru motiv de

simplicitate se împarte în două categorii:

A.Astmul alergic, care este produs prin mecanism de hipersensibilitate de tip I mai rar de

tip III şi are următoarele caracteristici:

a) antecedente personale sau familiale de boli alergice: rinite, urticarii, eczeme

b) reacţie cutanată pozitivă imediată la injectarea subcutanată de alergeni, alergenul

este substratul antigenic al produsului care declanşează accesul de asm)

c) creşterea nivelului seric de IgE

d) răspuns pozitiv la testul inhalator de provocare cu antigene specifice

B.Astmul nealergic sau idiosincrazic reprezintă cazurile la care componenta alergică

este mai puţin importantă în declanşarea accesului de astm decât în formele de asm alergic. Se

caracterizează prin :

a) istoric personal sau familial negativ

b) nivele seric e de IgE normale

b) teste cutanate negative

C.Astmul mixt reprezintă o categorie în care se încadrează pacienţii la care elementele

de astm alergic şi idiosincrazic se intrică, bolnavul poate fi alergic la un anumit alergen dar în

acelaşi timp criza de astm poate fi declanşată şi de alţi factori (infecţii, pulberi, etc.).

18

De obicei în această categorie sunt incluşi mulţi bolnavi cu astm iniţial alergic, care pe

parcursul înaintării în vârstă capătă susceptibilitate bronşică la o multitudine de factori

declanţatori non-alegici în timp ce componenta alergică diminuă şi poate chiar să dispară.

II. 9. TABLOU CLINIC

Caracteristic pentru astmul bronşic este accesul de dispnee bradipneică cu caracter

paroxistic. Criza se instalează mai frecvent în a doua jumătate a nopţii şi debutează brutal în

câteva minute cu dispnee predominant expiratorie, tuse şi fenomenul weezing.Alteori criza este

precedată de o stare prodromală (care anunţă criza) caracterizată prin strănut, tuse uscată,

hidroree nazală, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee.

Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul forţându-se să expulzeze aerul are o „sete”

de aer chinuitoare, este neliniştit, aleargă la fereastră şi o deschide sau se ţintuieşte-n pat în

poziţie ortopneică.

De obicei stă în poziţia şezând cu capul pe spate sprijinit de mâini, ochii sunt injectaţi,

nările dilatate, iar jugularele sunt turgescente, în timpul crizei toracele este imobil, în inspiraţie

forţată apare contracţia sternocleidomastoidianului şi reacţia spaţiilor intercostale în timpul

inspirului (tiraj).

La auscultaţie sunt prezente de asemenea raluri bronşice în special sibilante diseminate

bilateral. În cazul în care criza asmatică a fost prelungită, cantitatea de secreţie este mare iar

obstrucţia nu s-a remis complet, după sfârşitul crizei poate exista un amestec de raluri ronflante

sau subcrepitante realizând „zgomotul de porumbar”.

Criza se termină în câteva minute spontan sau sub influenţa tratamentului dar poate dura

uneori până la două sau chiar trei ore, uneori cu poliurie şi este urmată de stare de epuizare şi

somnolenţă.

Examenul fizic al bolnavului în accesul astmatic relevă elementele relativ tipice.

Bolnavul are dispnee,predominant expiratorie,frecventa respiratiei variind intre 20-30/minut si

tuse .

Inspecţia toracelui arată o eventuală folosire a muşchilor accesorii in timpul

respiratiei,torace hiperinflat cu ampliaţii respiratorii relativ limitate şi prelungirea fazei

expiratorii a respiratiei.

La percuţie este prezentă o hipersonoritate difuză ,iar la auscultaţie, pe fondul unei

19

expiraţii prelungite, se gasesc raluri muzicale sibilante ,inspiratorii şi expiratorii,adesea

percepute de bolnav şi care dau un aspect caracteristic,suierator al (expiratiei)In raport

hipersecreţia bronşică, se pot percepe raluri subcrepitante pe ambele campuri pulmonare (zgomot

de porumbar)sau ronhusuri. Murmurul vezicular este de regula pastrat şi este adesea aspru.

Diminuarea intensitaţii murmului vezicular sau chiar disparitia sa,paralel cu intensificarea

dipneei(frecvenţa respiratorie mai mare de 30 pe minut)sugereaza o obstrucţie bronşică severă,ce

poate evolua,spre stare de rau astmatic.

In timpul accesului astmatic bolnavii sunt afrebili,tahicardici(in medie 90-100/min) şi

fara variatii semnificative ale TA.

TABELUL II.1

Clasificarea severităţii astmului conform Expert Panel II

Tip astm Simptome Simptome nocturne

Funcţie pulmonară

Intermitent Uşor

-Accese scurte < 2/săptămână- Exacerbări scurte-Perioadă intercritică asimptomatică

>2/lună -PEF>80%-variabilitate PEF<20%

Persistent Uşor

-accese >2/săptămână<1/zi-exacerbările pot afecta activitatea

>1/săptămână PEF>80%-variabilitate-PEF 20-30%

Persistent Moderat

-Accese zilnice-Utilizarea zilnică de beta-mimetice-Exacerbări <2/săptămână(pot dura zile)

>1săptămână -PEF>60%<80%-variabilitatePEF >30%

Persistent Sever

-Simptome continue-Limitarea activiţii-Exacerbări frecvente

Frecvente -PEF>60%-variabilitatePEF>30%

Terminarea accesului astmului se face progresiv ,in cateva zeci de minute, cel mai adesea

după medicaţie bronhodilatoare inhalatoare sau,mai rar,spontan. Dispnee scade progresiv in

intensitate,wheezingul devine din ce in ce mai puţin mai puţin perceptibil,iar tusea capătă

caracter productiv(faza umedă a astmului).Sputa este mucoasa ,adesea sub formă de dopuri

,conţine spirale Curshmann ,eozinofile şi cristale .Charcot-Layden,vizibile la examennul

microscopic.

1.Astmul bronşic cronic este o formă de astm bronşic cu istoric vechi de accese

20

astmatice şi la care s-a dezvoltat obstructie respiratorie severă şi progresivă de-a lungul anilor. Se

intalneşte rar la tineri şi este mai frecvent peste varsta de 40-50 ani sau la vârstnici. Bolnavii au

dipnee de efort,uneori dispnee de repaus şi tuse neproductivă sau cu sputa mucoasă sau

mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator,apar accese astmatice tipice,adesea severe

sau accese de ast acut grav,adesea dramatice. Dupa accesele astmatice care cedează greu la

medicatie bronhodilatoare sau la corticosteroizi,pacientii nu se recupereaza complet. Mulţi din

bolnavi sunt(corticodependenti (necesita doze mari de corticosteroizi per oral pentru controlul

astmului).La astfel de bolnavi cu istoric de astm bronsic, se constituie in timp o limitare

reversibila a fluxului aerian. Acesta este produsa de cresterea grosimii peretilor cailor aeriene

prin exudat şi mucus. In plus contribuie la obstrucţia ireversibilă modificările proprietaţilor

elastice ale pereţilor căilor aeriene şi pierderea interdependenţei dintre căile aeriene şi

parenchimul pulmonar inconjurător.

Diferenta acestei categorii de bolnavi ,cu astm cronic şi limitare ireversibilă a fluxului

aerian de bronsită cronică obstructivă şi emfizem este adesea extrem de grea.

In prezent astmul bronsic cronic (adesea astm infectat este o boala invalidată,atât datorită

disfuncţiei respiratorii cât şi efectele secundare ale corticosteroizilor administraţi per oral cronic.

2.Astmul bronsic acut grav a fost cunoscut multi ani ca stare de rău astmatic şi

definit ca acces astmatic de o deosebită gravititate cu durata de minim 24 de ore ,care nu

raspunde la medicatie bronhodilatoare in doze adecvente şi care se insoţeşte variabil de tulburări

cardiocirculatorii,neurologice şi gazometrice speciale.

In prezent se considera ca durata accesului nu mai reprezintă o caracteristică definitorie

,ci severitatea tulburarilor. Astmului acut grav este o urgenţă medicală şi prin amploarea

tulburărilor fiziopatologice şi clinice pe care le antrenează constituie principala cauză de

mortalitate in astm.

Debutul său poate fi brusc sau progresiv. In cazul debutului brusc ,relativ,mai rar (la

sudden disppers)se produce o foarte rapidă deterioare respiratorie ,având ca factori declanşatori

expunerea masivă la alergeni , ingestia de AINS sau beta-blocante sau stresul psihoemotional.

Bronhospasmul sever se consideră a fi factorul predominant al obstrucţiei bronşice. Debutul este

de obicei progresiv ,in cateva zile cu creşterea frecvenţei acestora astmatice şi a duratei lor,cu

mărimea consumului de medicamente antiasmatice şi reducerea eficienţei lor sau pe scurt,cu

accese subintrate sau mult mai prelungite decât de obicei care nu cedează sau nu se calmează

21

greu după medicaţia activă,alteori eficientă.Astmaticii care işi montorizeaza PEF remarcă o

diminuare progresivă a valorilor debitului expirator de varf sau o variabilitate a PEF mai mare de

30%.

La bolnavii cu astm acut grav se regasesc-relativ frecvent –in istoricul imediat,factorii

(triggeri): infectii acute de poluanţi,imunoterapie, factori psihoemotionali importanţi,folosirea

abuzivă a beta2-mimeticelor ,administrarea de medicamente inadecvate (aspirină sau alte

AINS,beta-blocante,sedative in doze mari).

Sub aspect fiziopatologic ,accesul de astm bronsic acut grav este produs de o obstrucţie

difuză dar inegală, brutală şi intensă a căilor aeriene ,secundara bronhospasmului ,edemului

mucos şi submucos,hiperproductiei de mucu,denudării epiteliale şi alterarii mecansimelor de

transport mucociliar. Bronhoobstructia severa se asociaza cu reducerea drastică a debitelor

expiratorii şi cu hiperinflatie secundara. Disfunctia ventilatorie realizată este importantă ;initial

este de tip inegalitate ventilaţie/perfuzie,iar in stadii avansate de tip hipoventilatie difuză. Sub

aspectul mecanicii pulmonare efortul muschilor respiratorii creste ,opunandu-se unei rezistenţe

foarte mari in căile respiratorii.

Ca urmare, intră in acţiune musculatura respiratorie accesorie şi se creează presiuni

intratoracice negative foarte mari (presiunea intrapleurala poate depasi 30 cm H2O)In timp

relativ scurt se ajunge la oboseala epuizare musculara,cu agravarea hipoventilatiei.

Astmul acut grav se insoţeşte de insuficientă respiratorie .Intial aceasta se produce prin

inegalitatea V/Q ,cu hipoxemie şi datorită polipneei ,cu hipocapnie .Ulterior se realizează

hipoventilatie difuză, cu virajul de la hipocapnie la normocapnie şi,in final, la hipercapnie (semn

de severitate maximă). Din punct de vedere functional,,această etapă corespunde unui PEF cu

valoare de 50% din normal (mai mare 100 1/min), Dezechilibrul acido-bazic este produs in AB

acut grav,de acidoza respiratorie (in stadiul hipercapnic)şi de acidoza lactică.La aparitia acesteia

concura efortul muscular excesiv,scaderea clearance-ului de lactat(datorită hipoperfuziei

hepatice)şi beta2-mimeticele administrate parental.

TABELUL II.2.

22

Criterii pentru definirea severitatii astmului

Astm uşor

-Accese de astm rare, 1-2 pe săptămână

-Astm nocturn, foarte rar, 1-2 pe lună

-Pacient asimptomatic între accese

-VEMS >80%

-PEFR <20%

Astm moderat

-Exacerbări ale astmului > 1-2 pe săptămână

-Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

-Astm nocturn >2 accese/lună

-Simptome cornice, necesitând beta2-agonişti aproape zilnic

-VEMS 60-80%

-PEFR >30%

*Criteriile pentru definirea severităţii astmului sunt folosite pentru trtamentul ,,în trepte”

al bolii.

In formele de astm bronşic acut grav, cu evoluţie prelungită, pot aparea manifestări

cardiace ; acestea sunt produse de hipoxemie ,acidoză respiratorie şi metabolică şi de presiunile

mari intratoracice. In conditii fiziologice există intre inspir şi exspir , o diferenţă a Ta de

aproximativ 10 mmHg.In cazul unor presiuni intratoracice negative mari creste presiune

postsarcină pentru ventricul stâng şi efectul este maxim in inspiraţie forţată ;de aceea pot aparea

o diferenţă de Ta care depaseste 15 mmHg (puls paradoxal).La aceste tulburări se adaugă

umplerea mai redusa a VS de la sfarsitul inspirului,cauzată de returul venos diminuat în AS şi de

bombarea septului intraventricular dinspre ventriculul drept şi cel stâng.

Tabloul clinic şi biologic al SRA este relativ caracteristic. Bolnavii au dispnee severă,cu

polipnee peste 30 resp/minut,dificultatea respiratorie împiedicând vorbirea şi somnul. Creşterea

travaliului respirator se exprimă prin poziţia sezândă, folosirea muşchilor accesorii (coarda

sternocleidomastoidianului) ,tirajul suprasternal-supraclavicular şi epigastric şi senzaţia de

epuizare şi de axifie iminentă.Bolnavii au transpiranţii intense,variabil cianoză ,tuse şi wheezing

23

reduse. Examenul obiectivul pulmonar relevă o diminuare difuză a respiraţiei ,chiar tăcere

respiratorie şi raluri sibilante expiratorii neobişnuit de puţine.

Pe plan cardiovascular tahicardia sinuzală excesivă sau mai rar o tahiaritmie atrială, în

afara medicaţiei beta2- mimetice, sunt semne îngrijorătoare. De regulă există puls paradoxal (mai

mică 15-20 mmHg),uneori iniţial HTA reacţională (prin hipercapnie),care poate evalua către

colaps cardiovascular (prin hipovolemie şi disfuncţie miocardică). Excepţional când SRA este

prelungiă ,pot apărea semne de cord pulmonar acut sau subacut

Tulburarile neurologice sunt totdeauna prezente odată cu agravarea progresivă a

astmului:întâi apare anxietate,,somnolenţă şi comă respiratorie de diverse grade.

Modificările gazelor sanguine sunt constante :hipoxemie,hipercapnie şi acidoză

metabolică. Gradul de severitate a insuficienţei respiratorii în SRA este medie:PaCO2 este în jur

de 50-55 mmHg,iar hipoxemia severă (mai mare 50 mmHg),foarte rară .Determinarea gazelor

sanguine trebuie monitorizata totdeauna în SRA , în timpul aplicării măsurilor de terapie

intensivă.

II. 10. Explorări paraclinice

Explorarea de laborator în astm bronşic cuprinde metode de o mare diversitate. Ele sunt

folosite pentru:confirmarea diagnosticului clinic(rareori),evidenţierea obstrucţiei bronşice şi a

variabilitaţii sale (evaluarea functională respiratorie)şi identificarea unor elemente de diagnostic

etiologic.

II.10.1. Examenul de spută▪ Macroscopic – sputa este caracteristică, mucoasă, opacă, uneori gălbuie datorită

suprainfecţiei bacteriene cu eozinofilie crescută

▪ Microscopic – prin coloraţia Gram se pune în evidenţă eozinofile, cristale

Charcot-Lyeden (proteine-eozinofile cristalizate), spirale Curshamann (depozite

cilindrice de mucus şi celule) şi corpi Creola (ghemuri de celule epiteliale în cre

se pot identifica cili).

II.10.2. Examenul hematologic

Poate pune în evidenţă în astmul alergic o eozinofilie. Eozinofilele intervin după cum se

ştie în lupta împotriva toxinelor străine din organism şi în restabilirea echilibrului coloidal.

Eozinofilia sanguină este marcată în timpul crizelor unei boli alergice şi se atenuează în

24

intervalul lor, înainte de a afirma originea alergică a unei eozinofilii, trebuie să se elimine alte

cauze şi în special parazitozele în care ea atinge o valoare mai crescută decât în afecţiunile

alergice. O serie de studii însa în exacerbările severe o creştere importantă a netrofilelor

,corelabilă cu severitatea acutizării astmului,observaţii încă neconfirmate unanim.

Activitatea cisteinleucotrinelor în astmul bronşic se deduce din dozare eliminarea urinare

de LTE4. Deşi aceste determinări au un aport deosebit la clarificarea patogeniei astmului ele nu

reprezintă o explorare de rutină în această boală.

II.10.3. Starea de sensibilizare se obiectivează prin evidenţierea prezenţei de IgE

specifice şi totale cu ajutorul testelor cutanate şi a testelor serologice. Testele cutanate au ca

principiu identificarea prezenţei de IgE specifice cantonate în derm prin provocarea unei reacţii

alergice de tip 1 la contactul cu alergenul sensibilizat. Metodologia probei constă în inocularea la

suprafaţă dermului,prin procedura nesângerândă (prick-teset),a unor concentraţii standardizate

de alergen ,cu urmarirea efectului la 15 şi al 30 minute. Se interpretează ca reacţie pozitivă

apariţia la locul de aplicare a unei papule eritematoase pruginoase.Testarea trebuie efectuată în

afara tratamentului cu antihistaminice,decizia de întrerupere a tratamentului luându-se în funcţie

de timpul de înjumataţire al medicamentului respectiv şi trebuie evitată în fazele intens

simptomatice ale bolii

II.10.4. Diagnosticul serologic constă în obiectivarea prezenţei de IgE specifice

(metodele RAST sau ELISA) şi totale, având drept avantaj posibilitatea interpretării rezultatelor

şi sub medicaţie antialergică. În raport cu testele cutante această metodă este semnificativ mai

scumpă.

Testele de provocare cu alergen specific sunt singurele prin care se stabileşte relaţia de

cauzalitate între astm şi sensibilizarea reaginică. Se masoară parametrii funcţionali respiratorii

după inhalare de concentraţii progresive de alergeni incriminaţi în etiologia astmului,cu

consemnarea valorii la care VEMS se reduce cu peste 20% fată de nivelul iniţial. La această

investigaţie se recurge totuşi foarte rar deoarece este riscantă,laborioasă şi costisitoare.

II.10.5.Examenul radiologic

Examenul radiologic toracic poate fi normal , atât în accesul mediu de astm cât şi în

perioadele de remisiune. În astmul acut sever ,ca şi în astmul cronic,se găsesc semne de

hiperinflaţie pulmonară cu diafragm aplatizat şi cu mişcări reduse,hipertransparenţa câmpurilor

pulmonare şi lărgirea spaţiului retrosternal.

25

Examenul radiologoic poate releva ,mai ales în astmul sever,complicaţii ale bolii

(pneumotorax, pneumomediastin), a căror natură urmează să fie elucidată(leziuni dependente de

astm sau leziuni asociate).

Prezenţa de leziuni infiltrate pulmonare, unice sau multiple ,evoluând de obicei în cadrul

unui astm sever, trebuie să ridice suspiciunea de aspergiloză alergică,vasculită pulmonară sau

alveolită extrinsecă ,după excluderea unei pneumonite sau atelectazii tranzitorii prin dopuri

mucoase.

În unele cazuri poate pune în evidenţă complicaţii ale bolii (pneumotorax,

pneumomediastin) sau modificări pulmonare asociate( infiltrative sau condensări segmentare). În

timpul crizei, radiografia poate prezenta semne de emfizem pulmonar (plămânii sunt negrii), iar

între crize imaginea radiologică poate fi complet normală.

II.10.6.Electrocardiograma – este normală în formele uşoare sau există tahicardie

sinusală. În formele severe apare deviaţia axială dreaptă, unde P pulmonare, bloc de ramură

dreaptă şi chiar modificări de fază terminală care dispar după rezolvarea accesului asmatic. În

astmul acut grav ,pot apărea tranzitor tahicardie sinuzală excesivă( mai mică 130/min),P

pulmonar deviere a axului QRS la BRD sau chiar modificările nespecifice ale segmentului ST şi

undei T, în special în precordialele drepte. Anomaliile ECG dispar dupa încetarea accesului

astmatic ,dar pot fi persistente în astmul cronic sever,după instalarea unei obstrucţii fixe.

II.10.7. Examenul secreţiilor bronşice efectuat uzual din spută şi,mai rar,din simplul

aspirat bronşic sau din lichidul de lavaj alveolar obţinute prin bronhoscopie decelează frecvent

prezenţa în cantitate mare a eozinofilelor.În cazul în care se asociază infecţii bacteriene se

remarcă apariţia de PMN în proporţie crescută ,situaţie care obligă la examene bacteriologice.

Sputa cu aspect gălbui ,adesea întalnită în astm ,poate fi produsă de un număr mare excesiv de

eozinofile dar şi de o suprainfecţie bacteriană. În ultimii ani s-au cercetat în spută şi în lichidul de

LBA markeri ai inflamţiei bronşice,cum ar fi ECP,MBP sau triptaza,dar locul lor în evaluarea

severităţii astmului nu este încă stabilit.

II.10.8. Biopsia bronşică bronhoscopia a adus contribuţii fundamentale la elucidarea

patogeniei astmului bronşic şi la aprecierea eficienţei terapiei antiinflamatoare,dar în practică se

recurge rar la această investigaţie invazivă.

II.10.9. Examenul ORL tinde să se intregreze în bilanţul astm bronşic, cel puţin în etapa

de primă evaluare sau în fazele de agravare ale bolii. Rino-conjuctivita se asociază adesea cu

26

astmul bronşic din polinoze,polipoză nazo-sinuzală completează tabloul clinic al astmului

bronşic la aspirina ,iar sinuzitele pot reprezenta triggeri ai exacerbărilor în orice tip de astm

bronşic. Regresia inflamaţiei la acest nivel (prin tratament antiinflamator topic sau prin tratament

antibiotic în cazul suprainfecţiilor bacteriene)se asociază cu ameliorarea tabloului clinic de astm

bronsic.

II.10.10. Explorarea funcţională respiratorie

Explorarea funcţională respiratorie ocupă un loc central în investigarea bolnavului

astmatic. Explorarea se poate efectua în accesul astmatic (rar),în perioadele intercritice şi la

pacienţii cu astm cronic. Pentru fiecare din aceste etape ,rezultatele explorărilor respiratorii sunt

diferite. Ceea ce caracterizează explorarea functională în astm bronşic este marea variabilitate a

rezultatelor obtinute,corespunzător cu variabilitatea în timp şi intensitate-spontan sau sub

medicaţie – a obstrucţiei bronşice.

Este foarte importantă pentru investigaţia bolnavului astmatic. Datele de explorare

spirografică evidenţiază:

a.modificările volumului pulmonar

- capacitatea vitală (CV) este normală sau scăzută în astmul bronşic uşor şi scade în

astmul grav

- capacitatea reziduală funcţională (CRF) este crescută

- volumul rezidual (VR) este mult crescut

- capacitatea pulmonară totală (CPT) este normală sau uşor crescută

b.modificări de debite ventilatorii

- volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) mult scăzut, proporţional cu severitatea

astmului

- raportul dintre volumul expirator maxim pe secundă şi capacitatea vitală (VEMS/CV

%), ceea ce reprezintă indicele de permeabilitate bronşică (TIFANEAU), este scăzut sub 75%.

Valoarea fiziologică a capacităţii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000 ml.

Capacitatea vitală creşte în timpul efortului fizic şi scade în cazul sedentarismului.

• Autocontrolul la domiciliu

Este foarte utilă măsurarea funcţiei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acasă cu

27

ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter. Acest aparat permite măsurarea debitului

expirator de vîrf (PEF), din timpul unui expir forţat, parametru care reflectă foarte fidel gradul

obstrucţiei bronşice (cu cît bronşia este mai spastică, cu atît PEF-ul va fi mai mic).

Indicaţii:

• în perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severităţii astmului dvs;

• pentru controlul astmului – scăderea PEF-ului anunţă agravarea bolii dvs şi

vă dă posibilitatea să interveniţi cu medicaţia adecvată;

• când se introduce un nou medicament, pentru a evalua răspunsul la acest nou

tratament;

• la pacienţii cu forme instabile de boală.

PEF găsit / PEF ideal (sau PEF de referinţă) x 100

TABELUL II.3 .

În funcţie de valorile obţinute :

Zona de siguranţă- dacă PEF este mai mare de 80% din PEF ideal (sau de referinţă) sau raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este mai mare ca 80;

Zona de alarmă- dacă PEF are valori cuprinse între 50 – 80 % din cea mai mare valoare personală sau raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este între 50 – 80;

Zona de pericol

- dacă PEF este mai mic de 50% din cea mai mare valoare personală sau PEF < 100 l/min. (raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este mai mic de 50).

TABELUL II.4

Explorarerea spirometrică în astmul bronşic

28

Volume pulmonare CV Normală sau puţin scăzută în AB uşor, scade în astmul grav CRF crescută VR mult crescută CPT normală sau uşor crescutăDebite ventilatorii VEMS (FEV1) scăzut, proporţional cu severitatea astmului VEMS/CV % scăzut PEF scăzut, proporţional cu severitatea astmului

Legenda: CV=capacitatea vitală; CRF=capacitatea reziduală funcţională; VR= volumul rezidual; CPT= capacitatea pulmonară totală; VEMS=volumul respirator maxim pe

secundă; VEMS/CV%= indicele de permeabilitate bronşică; PEF=fluxul expirator de vârf.

Variabilitatea obstrucţiei este cel mai acceptabil demonstrabilă prin măsurarea PEF. Ideal

măsurarea PEF ar trebui efectuată de 2 ori pe zi,imediat la sculare şi apoi dupa 10-12 ore, înainte

şi după folosirea unui bronhodilator(dacă acesta este necesar).Este indicat ca pacienţii să-şi

măsoare de 2 ori pe zi PEF-ul în perioade fără accese astmatice (pentru a determina valorile

individuale optime) iar atunci când astmul bronşic se agravează. Variabilitatea mare a PEF este

indicator de astm bronşic sever şi predictor de acutizare gravă;o variabilitate mică a PEF

constituie un index de stabilitate a bolii. La persoanele normale ,variabilitatea zilnică a PEF este

de 100%,dar la astmatici valorile depaşesc 15%.

În practică valorile PEF şi VEMS la un individ astmatic, comparate cu valorile estimate

normale,corectate pentru vârstă şi parametrii corporali, sunt folosite pentru aprecierea severităţii

astmului.

În etapa de remisiune a obstrucţiei bronşice, testele funcţionale respiratorii pot fi

întrebuinţate pentru inducerea obstrucţiei şi aprecierea HRB. Probele de provocare se realizează

de regulă în laboratoare specializate,întrucât inhalarea de doze mici de alergen sau de

acetilcholină,metacholină sau histamină,pot induce accese grave de astm bronşic.

Explorarea funcţională respiratorie se completează cu gazometrie şi evaluarea

echilibrului acido-bazic, în exacerbările severe de astm.

c.măsurarea gazelor sanguine sunt esenţiale dacă se pot efectua mai ales în formele

grave. Există hipoxemie (Pa02=55-70 mmHg) şi hipocapnie (25-30 mm Hg). La început există – o

alcaloză respiratorie astfel încât pH-ul este crescut. Cu timpul, pe măsura prelungirii accesului,

pH-ul se normalizează, ca rezultat al acidozei metabolice compensatoare rezultate prin consumul

29

energetic al muşchilor respiratorii.

În etapa de obstrucţie bronşică manifestă (clinic sau numai prin probe funcţionale

respiratorii).obiectivele principale ale evaluării astmului bronşic sunt evidenţierea şi

cuantificarea obstrucţiei bronşice ,precum şi a reversibilităţilor şi variabilităţii acesteia.

Pentru depistarea bronhoobstrucţiei este suficient ,de cele mai multe ori,examenul

spirografic,pentru măsurarea volumelor pulmonare şi a debitelor pulmonare. În prezent, acesta se

realizează prin aparate computerizate care măsoară CV ,VEMS,PEF, indicele Tiffeneau,MEF 50,

FEF 25-75%.Cu dispozitive adaptate se poate măsura şi rezistenţa la flux ,care se determină în

mod clasic prin body-plestismografie.

II.11. Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme clinice de astm bronşic şi anume :

II.11.1.Asmul cu accese intermitente

Este forma tipică de astm (astmul franc) neinfecţios şi necomplicat, care survine la tinerii

cu antecedente familiale şi / sau personale alergice şi care se manifestă ca un astm „uscat”

(neînsoţit de bronşită) cu crize tipice de intensitate şi durată variabilă, declanşat sub influenţa

unor alergeni extrinseci, crizele fiind intercalate de perioade de acalmie respiratorie completă. În

intervalul dintre crize, pot apărea unele manifestări considerate „echivalente astmatice”: catar

oculo-nazal periodic (congestia conjuctivelor, obstrucţie nazală urmată apoi de rinoree seroasă

abudentă), traheita spastică (tuse chintoasă vesperală sau nocturnă), migrenă, urticarie, eczeme,

edem Quincke.

II.11.2.Astmul cronic

-Este întâlnit mai frecvent la persoane având vârsta de 40-50 de ani sau la vîrstnici.

Bolnavii acuză frecvent dispnee de efort şi uneori de repaus, tuse cu spută mucoasă sau

mucopurulentă. Pe acest fond de disconfoirt respirator permanent apar accese astmatice tipice,

adesea severe sau stări de rău astmatic, adesea dramatice.

II.11.3.Astmul cu patogeneză mixtă (bronşică şi cardiacă)

Se manifestă prin crize de dispnee de tip expirator declanşate de eforturi fizice, mese

30

copioase, emoţii. În aceste cazuri, astmul bronşic este favorizat şi complică evoluţia unei

afecţiuni cardiovasculare însoţită de hipertensiune şi stază în mica circulaţie: valvulopatii mitrale

sau aortice, hipertensiune arterială, miocardiopatii sau cardiopatii congenitale.

În funcţie de severitatea manifestărilor se deosebesc:

o Astmul cu crize rare şi de intensitate redusă

o Astmul cu dispnee paroxistică

o Astmul cu dispnee continnuă

o Starea d rău astmatic

II.11.4. Starea de rău astmatic (astmul sever) este un tip special de astm bronşic şi care

se defineşte ca un acces astmatic de o deosebită gravitate cu o durată de minim 24 ore, care nu

răspunde la tratament şi care se însoţeşte uneori de tulburări cardiocirculatorii, neurologice şi

gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante după un debut progresiv sau mult mai

prelungite decât de obicei, care nu cedează sau se calmează greu după medicaţia activă, care nu

cedează sau se calmează greu după medicaţia activă, care altădată era eficientă, aceste accese

însoţite de polipnee, asfixiere, cianoză, colaps vascular, somnolenţă până la comă. Apare după

administrarea în exces de simpaticomimetice, sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă a

corticoterapiei sau suprainfecţie bronşică.

Starea de rău astmatic este o urgenţă medicală ce impune monitorizarea bolnavului în

secţii de ATI.

II. 12. DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONSIC

1)etapa de diagnostic pozitiv;

2)etapa de diagnostic etiologic;

3)stabilirea severităţii bolii în funcţie de criterii definite.

4)Diagnosticul diferenţial

II.12.1. Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic se face pe baza unei triade:

A. istoric sau prezenţa de simptome episodice de obstrucţie bronşică(de ex.dispnee

paroxistică însoţita de wheezing,constricţie toracică sau tuse),manifestate ,de elecţie,în a doua

parte a nopţii sau matinal.Absenţa simptomelor în timpul examinării nu exclude diagnosticul de

astm bronşic. Pot creşte probabilitatea de astm prezenţa rinitei sau dermatitei atopice sau istoricul

familial de astm sau alergie;

31

B. obstrucţie bronşică, cel puţin partial reversibilă, dovedită clinic şi obictivată

spirometric. În cazul în care prin probe funcţionale respiratorii se decelează obstruţia bronşică

este necsar sa se cerceteze cele două caractere specifice ale acesteia:reversibilitatea obstrucţiei

(prin teste farmacologice de bronhodilataţie,folosind un beta agonist sau,mai rar, un test la

corticosteroizi)şi variabilitatea obstrucţiei (de regula prin măsurarea PEF).O ameliorare cu peste

20% a parametrilor de obstrucţie după bronhodilator şi/sau o variabilitate a PEF de peste 15%

sunt specifice pentru astmul bronşic. Gradul de reversibilitate indică de asemenea beneficiul

,foarte probabil,al terapiei;

C. excluderea altor diagnostice

II.12.2. Diagnosticul etiologic, uneori dificil, are ca obiectiv pricipal investigarea

sensibilităţii atopice.În funcţie de rezultatele acesteia,se pot afirma diagnosticul de astm bronşic

extrinsec (mediat imun)sau de astm bronşic intrisec.Simpla evidenţiere a sensibilizării atopice nu

este decisivă pentu diagnostic,întrucât acest fenomen are o mare prevalenţă în populaţie.

Sensibilizarea atopică se diagnostichează pe baza testelor cutante de tip imediat sau prin

evidenţiere IgE specifice în ser. Ponderea diagnostică a acesteia devine importantă atunci când

factorii declanşatori ai episoadelor astmatice sunt specific conturaţi.

Diagnosticul etiologic de certitudine al astmului bronşic se poate face prin teste de

provocare bronşica specifică (mai rar folosite).

II.12.3.Aprecierea severităţii astmului reprezintă o etapă obligatorie de diagnostic. La

consensul de la Bathesda s-a propus pentu prima dată o stratificare a severităţii astmului bronşic

bazată pe date clinice (frecventa crizelor) şi funcţionale (variabilitatea PEF ,gradul de reducere a

VEMS fată de valorile prezise)tabelul 5.Pe aceste date astmul bronsic a fost clasificat in astm

usor,moderat si sever.

Criteriile folosite sunt frecvenţa simptomelor (zilnic,saptămânal), simptome nocturne şi

funcţia pulmonară (folosind valorile PEF şi variabiliatea sa). Aprecierea severităţii astmului

indiferent de clasificare adoptată este extrem de utilă , întrucât tratamentul de fond al astmului

bronşic se stabileste în funcţie de clasa de severitate.

Tabelul II. 5.

Calsificarea astmului bronşic anterior tratamentului

32

SIMPTOME٭٭ SIMPTOME

NOCTURNE

FUNCŢIA

PULMONARĂTreapta IAstm intermitent uşor

Crize mai puţin de 2 ori pe săptămână.Asimptomatic şi cu PEF normal între crize.Agravări scurte(de la ore la zile) de intensitate variabilă.

Crize mai puţin de 2 ori pe lună.

VEMS sau PEF ٭٭٭mai mari de 80% din valoarea predictivă. PEF cu variabilitate mai mică de 20%

Treapta IIAstm persistent uşor

Simptomele de peste 2 ori/săptămână, dar mai puţin de o dată /zi.Exacerbarea crizelor poate afecta activitatea.

Crize mai dese de 2 ori pe săptămână

VEMS sau PEF peste 80% din valoarea predictivă. PEF cu o variabilitate între 2-30%.

Treapta IIIAstm persistent moderat

Simptome zilnice.Exacerbările afectează activitatea.Agravările sunt mai dese sau egale cu 2 ori/săptămână;pot dura zile.

Mai frecvente de o dată pe săptămână.

VEMS sau PEF peste 60% , dar mai mic sau egal cu 80% din valoarea predictivă.

Treapta IVAstm persistent sever

Simptome continue.Activitatea fizică este limitată.Agravări frecvente.

Frecvente VEMS sau PEF mai mic sau egal cu 60% din valoarea predictivă. PEF cu variabilităţi de peste 30%

* Prezenţa uneia din trăsăturile de severitate este suficientă pentru încadrarea pacientului într-una din trepte. Pacientul trebuie încadrat în treapta cea mai severă a trăsăturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate şi se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; în plus clasificarea unui pacient se poate modifica în timp.*Bolnavii din orice treaptă de severitate pot avea agravări uşoare , moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermitent pot prezenta crize severe şi chiar risc vital, separate.*VEMS-volum expirator maxim pe secundă. * PEF- debit expirator maxim de vârf.

II. 12.4. Diagnosticul diferenţial

33

Este rareori necesar deoarece accesul de astm are individualitate clinică bine conturată.

TABELUL II.6.

Afecţiuni care intră în diagnosticul diferenţial al astmului

1 Insuficienţă ventriculară stangă (în special astmului cardiac)

2 Bronşită cronică (bronşită astmatiformă)

3 Fibroză chistică(în special la copii)

4 Corpi străini bronşici

5 Obstrucţia de căi respiratorii superioare(compresie extrinsecă,obstrucţie intrisecă

etc)

6 Tromboembolism pulmonar

7 Vasculite sistematice

8 Sindrom carcinoid

9 Sindromul de hiperventilaţie

10 Bronşita acută (infecţia,chimică), în special la copii

Astmul cardiac se diferenţiază la baza următoarelor elemente clasice: polipnee

predominant inspiratorie, tahicardie, raluri crepitante bazale, alte semne de insuficienţă

ventriculară stângă (ritm de galop, puls alternant) şi existenţa unui fond patologic cardiovascular

(hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, fibrilaţie atrială, infarct miocardic, miocardiopatii

cronice, scleroză renală).

TABELUL II.7.

Diagnostic diferential cu astmul cardiac

CRIZA DE ASTM BRONŞIC ASTMUL CARDIAC

34

-apare la orice vârstă (dar mai ales la copii,

tineri, adulţi)

-apare mai ales dupa 50 de ani

-dispnee expiratorie şuieratoare cu bradipnee -dispnee cu tahipnee-accese frecvente în trecut -rare-antecedente alergice -antecedente cardiovasculare (HTA) sau

renale, cardiopatie ischemică, valvulopatii-anxietate -teamă de moarte iminentă-examen pulmonar: raluri sibilante si

ronflante, expiraţie prelungită,Wheezing,

hipersensibilitate pulmonară

-raluri umede ce urcă de la bază spre vârf

-examen cardiac clinic normal -semne de leziune cardiovasculară

(valvulopatii, HTA)

Dispneea nevrotică apare ca un fenomen patologic solitar (lipsesc alte semne pulmonare

sau cardiace). Survine mai frecvent la bolnavii cu un fond nevrotic evident şi este declanşată de

stări de tensiune afectivă având caracter de oftat sau sughit prelungit, senzaţie de lipsă de aer

care nu are un corespondent obiectiv.

Astmul bronşic trebuie diferenţiat în special la persoane vârstice de astmul cardiac şi

boală obstructivă pulmonară. În insuficienţă ventriculară stângă (IVS),dispneea cu aspect

astmatiform se însoţeşte de semne asociate cardiace,care lipsesc în astm:tahicardie sau

tahiaritmie ,galop ventricular,eventual cardiomegalie,istoric de dispnee recentă-progresivă,sufluri

cardiace etc. Bronhospasmul la cardiaci se întalneşte mai frecvent în IVS la bolnavii cu boală

ischemică (infarct miocardic acut ,mai infarct sechelar)sau la mitrali.

Astmul bronşic se confundă adesea cu bronşita cronică mai ales cand astmul este cronic

(însoţit sau nu de dipnee continuă).Diferenţa se face în primul rând istoric :la bolnavul astmatic

,istoricul relevă accese de dispnee şi wheezing,separate de perioade de liniste ,pe când la

bolnavul bronşitic,elementul dominant îl reprezintă tusea şi expectoraţia cronică, accesele

astmatice survenind ulterior ,de obicei dupa câtiva ani de evoluţie.În stadiile avansate,separarea

este foarte dificilă;deoarece folos pot fi datele de istoric,funcţionale (de tip B,reversibilitate a

obstrucţiei bronşice)şi eventual raspunsul la tratament(tabelul 9)

La adulţi sau vârstnici, astmul trebuie de asemenea diferenţiat de obstrucţia de căi aeriene

superioare (tumoara laringiană,tumora traheală,compresie sau invazie traheobronşică prin

neoplasm bronşic cu extensie mediastinală,limfoame maligne etc.).În aceste situaţii dispneea este

35

predominant inspiritorie, se poate însoţi de stridor şi cornaj,răguseală şi eventual de alte semne

de compresie mediastinală.Examenul radiologic pulmonar poate fi util pentru diagnosticul.dar în

tumorile laringiene,trahee sau de bronşie proximală,el poate fi normal

Uneori wheezingul şi eventual ralurile expiratorii pot fi localizate la un hermitorace : în

aceste situaţii trebuie cautate alte cauze de obstrucţie bronşică aproximală ( corp străin ,

compresie bronşică localizată etc. )

TABELUL II.8.

Diagnostic diferenţial dintre astm bronşic şi BPOC

Criterii Astm bronşic BPOCDebut -Brusc

-Accese dispnee parox.-Progresiv-Tuse, expectoraţie

Clinic -Accese dispnee parox.cedează la beta-mimetice

-Tuse si expectoracţie variabilă-Dispnee progresivă, în ani, spre permanentă

Etiologie -Frecvent atopie -Fumatul-Factori profesionali

Sputa -Seromucoasă, perlată -Mucoasă purulentă cvasipermanentăRx. Thoracic -Hiperinflaţie în criză -Aspect variabil: normal,hiperinflaţie,

desen bazal accentuatECG -Tahicardie sinusală în acces

-De obiucei normal-Semne variabile de CP cronic, sau modificări prin hiperinflaţie pulmonară

Biologie -Adesea IgE crescute, eozinofilie -Sindrom inflamator variabil, poliglobulie

Tratament -Eficienţă în criză a beta2-mimeticelor-Eficienţa remarcabilă a CS inhalator-Uneori necesar CS systemic-Antibiotice rar necesare

-Eficienţă discutabilă-Eficienţă discutabilă-Eficienţi în exacerbări -Necesare în exacerbări

În rare cazuri la adulti, tromboembolismul pulmonar, tumorile carcinoide sau vasculitele

sistemice se pot însoţi de accese de dispnee astmatiformă, dar evaluarea completă a bolnavului

permite identificarea diagnosticului adevărat.

II. 13. Evoluţie – complicaţii

Astmul bronşic este o afecţiune cu tendinţă spre cronicizare,cu o evoluţie imprevizibilă.

Vindecarea este rară (posibilă în astmul infantil, alergic sau profesional, după o infecţie virală).

36

Boala poate să rămână ca un astm cu accese intermitente, să devină un astm cronic sau să apară

starea de rău astmatic. Diagnosticul se bazează pe crizele de dispnee paroxistică expiratorie,

eozinofilie, antecedente alergice.

Complicaţii cele mai frecvente sunt:

- starea de rău astmatic sau astmul acut grav

- aspergiloza bronhopulmonară alergică

- pneumotoraxul spontan

- astmul combinat cu bronşită cronică sau astmul infectat cu disfuncţie ventilatorie

severă, care poate evolua spre insuficienţă respiratorie sau tahiartimii, agravate de factori

iatrogeni.

TABELUL II.10

Factorii de prognostic rezervat

- Comorbiditate (boală cardiovasculară), BPOC

- Folosirea curentă sau renunţarea recentă la corticosteroizi sistemici

- Percepţia necorespunzatore a obstrucţiei bronşice şi a severitaţii sale

- Istoric de exacerbare acută, severă

- Spitalizare sau ingrijire de urgenţă pentru astmul bronşic ‚în ultima lună

- Folosirea de droguri ilicite

- Status socio-economic scăzut şi rezidenţă urbană

- Internare anterioară într-o unitate de terapie intensivă

- Intubaţie anterioara pentru astm

- Trei sau mai multe îngrijiri de urgenţă pentru astm în ultimul an

- Folosirea de minim 3 dispozitive/luna de beta2 -agonisti inhalatori,de scurtă durată

Evolutia astmului cronic este în bună parte corelată cu folosirea îndelungată şi adesea

abuzivă a corticosteroizilor. Supragreutatea, diabetul steroid,osteoporoză în special vertebrală,

aspectul cushingoid, întarzierea în creşterea la copil, corticodependenţa sau principalele

complicaţii ale astmului cronic.

Complicaţiile şi perturbările asociate

37

- Insuficienţa respiratorie acută – survine în stările prelungite de rău astmatic şi în

crizele astmatice declanşate de puseuri de bronşiolită, fiind favorizată de asocierea emfizemului

cronic obstructiv.

- Insuficienţa cardiacă subacută dreaptă – survine în aceleaşi condiţii, pe fondul

cordului pulmonar cronic, asociindu-se cu insuficienţă respiratorie.

- Sincopa respiratorie – complică rareori crizele astmatice severe. Este favorizată sau

declanşată de administrarea de medicamente deprimante centrale (barbiturice, opiacee,

fenotiazine, antihistaminice de sinteză) sau oxigenoterapie iraţională.

Pneumotoraxul acut, emfizemul mediastinal şi cel subcutanat sunt leziuni

pleuropulmonare, sunt favorizate de eforturi de tuse. Pneumopatiile acute cu evoluţie atipică sunt

frecvente la astmatici. Bronşita poate precede, însoţi, sau complică astmul bronşial.

Cordul pulmonar cronic şi emfizemul cronic obstructiv complică de regulă astmul asociat

cu bronşiolita cronică.

Coma hipercapnică este complicaţia cea mai gravă a stărilor astmatice survenite la

bolnavii cu infecţii bronhopulmonare, deocompensare cardiacă.

II.14. TRATAMENTUL ASTMULUI BRONŞIC

II.14.1.PRINCIPII DE TRATAMENT INFORMATIV

Tratamentul astmului bronşic reprezintă una din cele mai dificile probleme terapeutice

pentru internist sau pneumolog din cauza extremei diversităţii a condiţiilor etiologice,

patogenice, clinice şi evolutive sub care se poate prezenta bolnavul astmatic. Dificultăţile sunt

legate în primul rand de caracterul cronic al bolii cu exacerbări acute, adesea produse de factori

necontrolabili, precum şi de imposibilitatea decelării unui factor etiologic, a cărei identificare ar

permite controlul bolii. În aceste condiţii tratamentul se bazează pe intervenţia asupra

mecanismelor patogenice, în masura în care ele sunt cunoscute şi interpretate. Atât timp cât

astmul a fost considerat ca o afecţiune în care bronhoconstricţia reprezintă elementul esential al

obstrucţiei bronşice, interesul major s-a concentrat pe terapia bronhodilatatoare. În prezent este

evident ca astmul bronşic este o boală inflamatorie particulară, în care edemul, bronhoconstricţia,

hipersecreţia de mucus şi mai ales infiltratul celular inflamator contribuie variabil la obstrucţia

bronşică. Drept urmare, terapia patogenică în astmul bronşic este în esenţa antiinflamatoare.

38

A.INFORMAREA ŞI EDUCAŢIA PACIENTULUI

Prima acţiune vizează combaterea fumatului şi propaganda antitabacistă. Alte măsuri sunt

evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii.

Dintre elementele importante despre care bolnavul astmatic trebuie să aibă informaţii cât

mai complete şi pe care să le folosească în îngrijirea sa, se numară:

-caracterul cronic al bolii,care poate fi stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată;

-observarea condiţiilor individuale de exacerbare a bolii (triggeri profesionali, domestici,

psihoemoţionali, infecţii etc.);

-semnele clinice de exacerbare şi de gravitatea deosebită (accese astmatice nocturne

repetate, accese mai lungi, eficienta drogurilor mai mica etc.);

-folosirea la domiciliu a unor aparate simple de măsurare a PEF şi a variabilitaţii

circardiene a acestuia, ca parametri simpli şi obiectivi de agravare a bolii;

-obiectivele imediate ale tratamentului(incetarea rapidă a accesului) şi obiectivele pe

termen lung, care impun un tratament de fond, antiasmatic;

-cunoasterea tipurilor de medicaţie,cum şi când trebuie folosită, doze şi modalităţi de

administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta-blocante, aspirină, AINS,

sedative etc.);

-situaţiile - clinice şi de evaluarea şi autocontrol - standard (PEF) – care indică agravarea

astmului, impunând solicitarea ajutorului medical.

TABELUL II.11.

Educarea bolnavului cu astm bronşic

Trepte de severitate Educarea bolnavuluiTreapta I Astm intermitent uşor

-Invaţarea datelor de baza despre astm.-Invaţarea tehnicii de folosire a aparatelor pt.medicaţia inhalatorie(spray).

39

-Discutarea rolului medicamentelor.-Dezvoltarea unui plan personal de tratament.-Dezvoltarea unui plan de acţiune pentru cazurile severe(când şi cum).-Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni şi iritanţi.

Treapta IIAstm persistent uşor

Măsurile din treapta I plus :-Invaţarea automonitorizării.-Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducaţie a bolnavilor (dacă acestea există).-Revizuirea şi perfecţionarea planului personal de tratament.

Treapta IIIAstm persistent moderat

Măsurile din treapta I se repetă.

Treapta IVAstm persistent sever

Treapta II şi treapta III plus :-Trimiterea bolnavului la un educator individual.

Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii impune de asemenea evitarea virozelor

respiratorii şi în primul rând aglomeraţiile din timpul epidemiilor.

B. CONTROLUL FACTORILOR DE MEDIU

Controlul mediului si triggerilor acceselor astmatice constituie o etapa esentiala in

tratamentul astmului.Acestea, fie induc inflamatia cailor aeriene, fie precipita obstructia bronsica

prin mecanisme directe sau indirecte.

Realizarea masurilor legate de controlul mediului inconjurator constituie o operatie grea,

care necesita adesea observatie prelungita, experimentari si esecuri. In cazurile de reusite insa,

aceste masuri pot conduce la reducerea marcata a simptomelor, iar pe termen lung, la

descresterea inflamatiei si HRB, sau chiar la vindecarea astmului.

Intr-o prima etapa, trebuie cautati agentii sensibilizanti din mediu, in special alergenii. La

persoanele atopice cu astm bronsic, alergenii din mediu sunt cauza majora a HRB si aparitia

simptomelor este strans corelata cu alergenii ambientali. Acestia pot fi gasiti in locuinta (praf de

casa, alergeni de animale domestice etc.), la locul de munca (numerosi alergeni din mediul

profesional), in microclimatul regional (polenuri) sau in alte situatii.

Identificarea alergenilor sensibilizanti – prin mijloace specifice (prick test, dozari de IgE

speficice, teste de provocare) – si mai ales evictia lor poate duce la controlul rapid al bolii sau la

vindecarea sa.

40

Chimioprofilaxia recidivelor bronşice în astmul bronşic intricat se realizează cu

Tetraciclină 1g/ zi, mai rar Penicilina V.

S-au încercat şi Eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă, s-au obţinut

rezultate bune în lunile de iarnă. Tratamentul cu aerosoli (inhaloterapia) este indispensabil în

anumite forme. Se practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult, dar fără a abuza. Metoda

compotă şi anumite riscuri, în special inhalarea de diferiţi germeni ceea ce impune folosirea strict

personală şi păstrarea în stare de sterilitate a aparatului. Dintre substanţele cele mai folosite în

tratamentul astmului bronşic dar şi al bronşitelor sau al BPOC-ului sunt: Beta2-andrenergicele,

Anticolinergicele şi derivaţii Metilxantinei.

II.14.2 PRINCIPII DE TRATAMENT FARMACOLOGIC

Stabilirea planului terapeutic, din care tratamentul farmacologic ocupă un loc central,

costituie un capitol vast şi cu numeroase necunoscute. Pentru terapia atmului bronşic este necesar

de a fi trecute în revistă:

1. Medicaţia astmului bronşic

Medicaţia în criză;

Medicaţia de control a astmului bronşic;

2. Alegerea terapiei. Terapia în trepte.

3. Tratamentul formelor speciale de astm bronşic.

II.14.2.1.MEDICAŢIA

Tratamentul farmacologic al astmului bronşic cuprinde două tipuri de medicaţie:

a) medicaţia folosita în criza de astm bronşic, în care agenţii bronhodilatatori au

un efect major. În această grupă pe primul loc se situează beta2-mimeticele,

urmate de medicaţia anticolinergică şi de teofilină.

b) medicaţia de fond, luată aproape zilnic, timp prelungit, care are rolul să reducă

frecvenţa exacerbărilor, să amelioreze funcţia pulmonară, să reducă HRB şi în final să

amelioreze calitatea vieţii pacientului. Medicamentele antiinflamatorii, şi în special

corticosteroizii inhalatori, reprezintă tipul de medicaţie care întrerupe dezvoltarea

inflamaţiei căilor aeriene şi are o acţiune profilactică şi supresivă. Agenţii antialergici au

41

şi ei un rol antiinflamator limitat.

Tratamentul astmului bronşic comportă particularităti în modul de administrare a

medicaţiei. Pe lângă căile per os şi parenterală (bolus, infuzie, i.v.) medicamentele active sunt

utilizate frecvent în forme inhalatorii. Acestea sunt fie de tip aerosoli umezi (prin nebulizare), fie

de tip aerosoli presurizaţi (MDI=metered – dose inhalers), activate sau nu de respiraţie.

Principala problema a MDI o reprezintă efortul pacientului de coordonare a respiraţiei cu

momentul descărcării substanţei active. O coordonare foarte bună permite pătrunderea substanţei

active în căile aeriene distale şi un efect farmacodinamic optim. Dezavantajul administratrii

substanţei active, pe cale inhalatorie, poate fi mult redus prin folosirea unui ”spacer”, o cameră

de volum, în care particulele de substanţă activă sunt menţinute în suspensie aprox. 3-5 sec. ,

timp în care pacientul poate inhala relaxat medicamentul. Eficienţa acestui sistem de

administrare a medicaţiei este semnificativă.

O alternativă la MDI o reprezintă agenţii inhalatori sub formă de pulbere uscată. Acestia

au avantajul de a fi satisfacători din punct de vedere ecologic (nu conţin clorofluorocarbon) şi de

a fi inhalaţi cu mai multă uşurintă, dar în schimb, pot induce tuse iritativă.

Prin administrarea medicamentelor pe cale inhalatorie se obţin, de regulă, efecte rapide -

prin mecanisme predominant locale - evidenţiindu-se parţial efectele adverse sistemice.

Nu toate substanţele active folosite în astm bronşic pot fi administrate inhalator (ex.

teofilinele) şi nici nu se pretează la prepararea unor forme inhalatorii.

A. Medicaţia bronhodilatatoare este cea mai folosită şi cea mai veche medicaţie a

astmului. În prezent în terapia astmului se regăsesc 3 tipuri de bronhodilatatoare, cu mecanisme

de acţiune diferite.

1. Medicamentele agoniste beta-adrenergice reprezintă prima linie de tratament şi cea

mai eficace în accesul astmatic. În clinică se pot folosi 3 grupe de agonişti beta-adrenergici:

a) cu durată scurtă de actiune (în medie 2 ore): izoproterenolul, epinefrina;

b) cu durată medie de actiune (4-6 ore): salbutamol, terbutalina (Bricanyl), fenoterol

(Berotee), metoproterenol, albuterol si pirbuterol;

c) cu durata lunga de actiune (medie 12 ore): salmeterol, formoterol.

Din cele 3 grupe în mod curent se folosesc agoniştii beta2-adrenergici, cu durată medie

de acţiune.

Mecanismul de acţiune. Efectul antiastmatic al beta2-agoniştilor este rezultatul unor

42

variate acţiuni, care tind să scadă rapid obstrucţia bronşică:

-relaxarea fibrelor bronşice şi încetarea bronhospasmului;

-modularea (inhibarea) eliberării de mediatori din mastocite şi bazofile;

-inhibarea eliberării de acetilcholină din nervii cholinergici;

-creşterea clearance-ului mucociliar.

-descreşterea permeabilităţii vasculare şi astfel a edemului parietal.

Principala acţiune este legată de activarea beta2-receptorilor de pe fibrele netede

musculare bronşice şi de pe mastocite, deşi beta2-receptorii se găsesc şi pe epiteliul căilor

aeriene, în peretele alveaolar şi pe glandele submucoase. Activarea receptorilor beta2-adrenergici

duce la activarea adenilat ciclazei şi creşterea concentraţiei intracelulare de cAMP. Acestea, la

rândul său, activează proteinkinaza A, care inhibă fosforilarea miozinei şi scade concentraţia

intracelulară de Ca2+ inducând astfel relaxare. Relaxarea musculaturii căilor aeriene se produce

indiferent de spasmogenul implicat.

Beta2-agoniştii adrenergici cu durată scurtă de actiune blochează răspunsul imediat la

alergeni (efect bronhoprotectiv), dar nu au efect pe faza tardivă a răspunsului alergic şi pe HRB

(nu au efect inhibitor pe macrofage, eozinofile şi alte celule inflamatorii).

Beta2-mimeticele cu durată lungă de actiune – salmeterol şi formoterol - au acelaşi

mecanism de acţiune şi aceleaşi efecte cu cele de scurtă durată. Ele inhibă faza precoce a reacţiei

asmatice indusă de alergeni, dar şi răspunsul tardiv. Totuşi studii biopsice au arătat că inflamaţia

bronşică nu se modifică în cursul tratamentului cu aceşti agenţi.

Beta2-mimeticele cu durată scurtă de acţiune, în forma inhalatorie, reprezintă medicaţia

de prima linie în criza astmului bronşic. În cazul MDI concentraţia de substanţă activă de puff

este de 100-200 ug (ug grame). În accesele uşoare şi medii se administrează, de regulă, 1-2 puff-

uri. Efectul se instalează în câteva minute, este maxim la 30-60 minute şi se menţine 4-6 ore. Ele

pot constitui singura medicaţie în astm bronşic cu accese sporadice. De asemenea sunt utilizate

pentru profilaxia crizelor de astm bronşic induse de efort sau de diverşi alergeni.

Folosirea beta2-mimeticelor numai pentru cuparea (întreruperea) acceselor astmatice, în

diverse trepte de severitate a bolii este larg recomandată. Unii autori însa recomanda

administrarea regulată de 1-2 puff-uri de 3-4 ori pe zi, în treapta a II-a şi a IV-a de tratament, cel

puţin pe o durată de 1-2 săptămâni.

Administrarea per os a beta2-mimeticelor se face din ce în ce mai rar, din cauza acţiunii

43

instalate mai lent, precum şi a efectelor adverse.

În criza severă de astm bronşic care nu răspunde la beta2-mimetice cu durată scurtă de

acţiune se poate recurge la administrare parenterală de epinefrină sau izoprenalină. Epinefrina se

administrează subcutan, la persoane tinere fară vreo problemă cardiovasculară, în doză uzuală de

0,3-0,5 ml din sol . 1 %o.

Beta2-mimeticele cu durată scurtă de acţiune au fost recomandate initial în astm bronşic,

atunci când terapia antinflamatorie nu controlează accesele nocturne. Acest tip de beta2-

mimetice nu sunt recomandate şi folosite în criza de astm bronşic, datorită instalării lente a

efectuării lor.

Efectele secundare ale agoniştilor beta2-adrenergici, depind de doză şi calea de

administrare. Ele sunt mai mari după administrare orală sau parenterală şi mai mici după

inhalare. Tahicardie, palpitaţii, tremuraturi, nervozitate, hipokaliemie, uneori aritmii pot să

survină la bolnavii care primesc medicamente pe cale inhalatorie, mai ales dacă dozele

administrate sunt mari.La doze mari se pierde selectivitatea de acţiune a beta2-mimeticelor.

Abuzul de simpatomimetice a fost incriminat în creşterea mortalităţii în astm (înaintea aplicării

tratamentului antiinflamator pe termen lung); dozele mari pot favoriza, la unii pacienţi, inducerea

unei stări de rău astmatic şi pot agrava hipoxemia. În administrarea cronică de beta2-mimetice

se poate dezvolta tahifilaxie (reversibilă) şi toleranţă.

2. Metilxantinele au un efect bronhodilatator mai slab decât al agoniştilor beta-

adrenergici, dar au fost utilizate mult timp ca primă linie terapeutică în accesul astmatic.

Principalele metilxantine curent folosite sunt teofilina şi aminofilina, pe cale orală sau

intravenoasă.

Mecanismul de acţiune este necunoscut, deşi teofilina este întrebuinţata ca antiastmatic

de peste 50 ani. Dintre mecanismele prezumate a realiza bronhodilataţie sunt citate:

a) inhibarea producerii de fosfodiesterază şi creşterea indirectă a cAMP intracelular;

b) antagonizarea receptorilor de adenozină;

c) inhibarea eliberării de calciu intracelular şi stimularea eliberării de catecolamine.

Se pare că o parte din mecanismele enunţate sunt efective numai la concentraţii

plasmatice mari de teofilină şi care nu se realizează în terapia astmului.

Teofilina are o acţiune bronhodilatatoare medie; ea inhibă răspunsul imediat la alergen şi

partial şi răspunsul tardiv. Studii relativ recente au arătat că teofilina influentează inflamaţia

44

cronică şi are un efect modest asupra HRB.

Folosirea clinică. Administrarea de teofilină sau aminofilină este urmată de

bronhodilataţie la 10-15 minute, după ce se realizează o concentraţie serică de 10-15 ug/ml.

Dispneea astmaticului se ameliorează în principal prin efect bronhodilatator, dar mai pot

contribui la efectele astmatice, mai ales când teofilina este administrată regulat şi profilactic:

stimularea epurării mucociliare, ameliorarea contractilităţii diafragmului şi probabil a muşchilor

respiratori ( cu fenomene de oboseală în astmul sever), stimularea centrală a ventilaţiei.

Teofilina se foloseşte în administrare orală, în medie 10-13 mg/kg/zi, în special în astmul

cronic, incomplet controlat cu beta2-agonişti inhalaţi şi corticosteroizi. Preparatele retard, din ce

în ce mai folosite, în comprimate de 300-400 mg, la 12 ore interval, sunt de preferat, producând

efecte secundare mai mici. Administrarea teofilinei (în special în preparate retard) poate fi

limitată numai seara la culcare, pentru prevenirea acceselor nocturne de astm sau a acceselor de

la trezire, dimineaţa.

În accesele astmatice, ca şi în astmul acut sever, aminofilina se administrează intravenos,

dacă terapia cu beta2-agonişti nu a realizat controlul accesului de astm. Pentru a obţine un

răspuns rapid, trebuie realizată şi menţinută concentraţia plasmatică eficace (10-15 ug/ml), care

se poate obţine printr-o doză de încarcare de 5.6-6 mg/kg – perfuzată în 20-30 minute, urmată de

o doză de întretinere, în perfuzie, de 0,4-0,6 mg/kg/ora. La adulţii fumatori, doza de întreţinere

este la limita maximă, dar în caz de insuficienţă respiratorie, decompensare cardiacă sau

hepatică, persoanele peste 70 ani, doza de întreţinere trebuie limtată la 0,2 mg/kg/ora. În cazul

bolnavilor care primesc teofilină per oral, este prudent să se administreze numai doze de

întreţinere în perfuzie sau numai din doza de încărcare, urmată de doza de întreţinere.

Indiferent de calea de administrare, eficacitatea antiastmatică a teofilinei este corelată cu

nivelele sale plasmatice, deşi cele adverse pot sa apară la doze uzuale când sunt prezentate

condiţii care modifică metabolismul teofilinei.

Dozele trebuie scăzute când clearance-ul teofilinei este diminuat (vârsta peste 70 ani,

febră, insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, boală hepatica, administrare de cimetidină,

eritromicină) şi crescute, când clearance-ul său este amplificat (fumători, administrare de

fenobarbital, rifampicină, fenitoin). Din cauza multiplilor factori individuali care pot afecta

actiunea terapeutică a teofilinei, este recomandată monitorizarea concentraţiei sale plasmatice cel

puţin în câteva situaţii: în caz de administrare cronică, când apar reacţii adverse la doze uzuale;

45

în caz că nu se obţin efectele aşteptate; în prezenţa condiţiilor cunoscute că afectează

metabolismul teofilinei.

Manifestările supradozajului cu teofilină sunt multiple şi uneori periculoase. Greaţa şi

vărsăturile apar precoce; ele pot fi urmate de cefalee, stimularea centrului respirator şi chiar

convulsii. La bolnavii cu hipoxemie sau tratati cu beta2-agonişti, apar mai frecvent aritmii

ventriculare ameninţătoare şi chiar moarte subită (în special în caz de administrare i.v.

necontrolată).

Locul eufilinei în tratamentul astmului este pe cale de reevaluare. Ea poate fi folosită ca

medicaţie complementară în accesul astmatic, în asociaţie cu beta2-agonişti inhalatori, constituie

o medicaţie de bază în astmul cronic şi este indispensabilă în starea de rău astmatic. În unele tări,

eufilina continuă să fie primul medicament al crizei de astm, înaintea substantelor beta2-

mimetice.

3. Medicamentele anticolinergice - ca artropina sau stramonium, au fost folosite de

peste 100 ani în tratamentul astmului, dar efectele lor secundare şi eficienţa limitată au dus la

abandonarea utilizării lor. Bromura de ipratropium, bromura de oxitropium, administrate pe cale

inhalatorie, nu produc efecte sistemice şi sunt acceptate ca terapie, în unele forme de astm.

Mecanismul principal de acţiune constă în blocarea receptorilor muscarinci de la nivelul

muşchilor netezi bronşici şi inhibarea tonusului vagal cholinergic, având drept urmare

bronhodilataţia. Medicaţia anticolinergică blochează de asemenea reflexele bronhoconstrictoare

produse prin inhalaţii sau alte condiţii (fum, tutun, SO2) care stimulează receptorii vagali iritanţi

de la nivelul bronhiilor. Ea nu diminuă reacţia precoce sau tardivă la alergeni, nu inhibă

eliberarea de meditatori din mastocite şi nu are efect pe mediatorii eliberaţi din componentele

celulare ale inflamaţiei din astm.

În afara efectului bronhodilatator anticolinergicele produc o reducere a secreţiei glandelor

mucoase bronşice care au stimulare colinergică.

Folosirea clinică a bromuri de ipratropium este limitată, prin eficientă mai mică decât a

beta2-agonistilor şi prin începutul acţiunii care este mai lent (30-60 min). Doza eficace inhalată în

puff este de 40 ug/de 4 ori pe zi (între 40-500 ug), dar durata relativ lungă a acţiunii (8-12 ore)

compensează parţial efectul mai lent.

Indicaţiile folosirii medicaţiei anticolinergice în astm sunt limitate. De obicei se

administrează în astmul cronic sever – în asociaţie cu altă medicaţie antiastmatică, în astmul

46

asociat cu bronşită, în situaţiile care impun reducerea dozelor de corticosteroizi şi uneori în

asociaţie cu beta2-agonisti în caz de exacerbare a astmului. Există preparate, folosite în astmul

grav, care asociază bromura de ipratropium şi salbutamol sau fenoterol. Folosirea bromurii de

ipratropium sau alte preparate similare nu este însoţită de efecte secundare atropinice (gură

uscată, retenţie de urină, tulburări de acomodare) datorită slabei absorbţii a medicamentului.

B. Medicaţia antiinflamatoare s-a impus ca un mijloc esenţial în tratamentul astmului,

după recunoasterea rolului central al inflamaţiei în patogeneza bolii: Corticosteroizii (CS),

cromoglicatul disodic (CGDS) şi nedocromilul disodic au efecte antiinflamatoare dovedite în

astm, dar şi alte alternative teperautice mai recent aplicate, par să acţioneze prin acelaşi

mecanism. Medicaţia aniinflamatoare este folosită în principal pentru tratamentul de fond al

astmului cronic, ca medicaţie profilactică pentru prevenirea exacerbărilor, precum şi în terapia

astmului acut sever (stare de rău astmatic).

TABELUL II.12

Efectele medicaţiei antiasmatice pe procesele patogenice fundamentale din astmului

bronşic.

MedicamentActiunea Nedocromil Cromoglicat CS inhalator Beta2-mimetice

Reacţie alergică imediatăReacţie alergică tardivăEfecte antiinflamatoriiHRBBronhoconstricţie de efort

+ ++ + +

+ + +

+ + ++ +

+ ++ ++ +

+ ++ + +

_+ + +

+ + + +

+ + +-

+ + +---

+ + +

-fără efect; ++ efect mediu; +++efect puternic; ++++efect foarte puternic

1. Corticosteroizii reprezintă cea mai eficace medicaţie antiinflamatoare în astm.

Datorită posibilităţilor de administrare pe cale sistemică (per oral şi parenteral) şi mai

ales pe cale inhalatorie, corticosteroizii işi găsesc aplicare în aproape toate formele clinice de

astm.

Mecanismul de acţiune al CS în astm este multiplu; ei actionează pe diverse componente

47

ale raspunsului inflamator în astm şi nu ca bronhodilatatori. Au fost propuse multiple

mecanisme, de importanţă variată:

a) prevenirea migrării şi activării celulelor inflamatorii implicate în reactia astmatică;

b) reducerea producerii de citokine;

c) interferarea cu metabolismul acidului arahidonic şi sinteza de leucotriene şi

prostaglandine;

d) reducerea transsudării microvasculare produsă de mediatorii inflamaţiei;

e) modularea activitaţii ( acţiune permisivă) beta-receptorilor.

CS nu inhibă eliberarea de mediatori din mastocite, asa cum fac agoniştii beta-

adrenergici, şi nu previn reacţia imediată la alergen. În schimb inhibă eliberarea de mediatori din

macrofage şi eozinofile , precum şi HRB. Reducerea HRB se face progresiv, în câteva luni, odată

cu efectul antiinflamator deplin.

Mecanismul molecular al CS este corelat cu inducerea sintezei intracelulare de

lipocortine, care inhibă producerea de fosfolipază şi altfel descreşte sinteza de leucotriene,

prostaglandine şi PAF.

Folosirea clinică a CS în astm este în concordanţă cu efectele sale pe obstrucţia bronşică:

efecte pozitive nu se pot obţine mai devreme de 6 ore (în medie 10-12 ore), astfel încat CS

trebuie asociaţi altor tipuri de medicaţie antiasmatică în crizele acute, dar pot rămâne ca singură

medicaţie în astmul cronic. Practica îndelungată în folosirea CS în astmul bronşic a arătat că

această medicaţie reduce simptomele, frecvenţa şi severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea

vieţii şi funcţia pulmonară, diminuă remodelarea bronşicţă şi HRB nespecifică.

Terapia cu CS pe cale sistemică este rezervată, în special, stării de rău astmatic sau

astmului sever care nu raspunde la bronhodilatatoare beta-adrenergice.

În starea de rău astmatic şi în crizele severe de astm, se poate recurge la administrare

intravenoasă. Printre schemele recomandate menţionăm: hidrocortizon 2 mg/kg ca un bolus

iniţial urmat de perfuzie de 0,5 kg/ora, pentru 24-36 ore; sau hidrcortizon 4 mg/kg i.v. ca doza de

încărcare urmată de administrare de 3 mg/kg la 6 ore, pentru urmatoarele 24-48 ore sau 15-20

mg metil prednisolon i.v. la 6 ore. Dozele mai mari nu au avantaje notabile, faţă de dozele

convenţionale şi nu realizează reducerea manifestărilor astmatice mai rapid de 6 ore.

De îndată ce fenomenele obstructive severe se reduc, dupa 24-36 ore, se trece la

administrarea de corticosteroizi per oral în doze de 40-60 mg prednison pe zi, în 2 prize

48

(dimineaţa şi la prânz) sau într-o singură priză dimineaţa. ”Terapia maximală” per oral nu trebuie

sa depăşească 5-7 zile.

Tratamentul cu preparate orale (prednison, prednisolon, metil prednisolon în doze

echivalente) se întinde pe perioade relativ scurte de timp (2-3 săptămâni), putându-se reduce la 5

zile. Schemele de tratament oral cu CS sunt extrem de variate, dar toate tind să administreze

medicaţia, în dozele cel mai eficace, pentru perioadele cele mai scurte de timp posibil.

Tratamentul oral trebuie înlocuit în scurt timp cu glucocorticoizi administraţi pe cale inhalatorie.

În general folosirea orală a CS este rezervată pentru perioade limitate de timp cazurilor cu

astm acut grav, după tratamentul parenteral şi în astmul sever, până la reducerea simptomelor şi

controlul astmului cu beta-agonişti sau alte medicaţii antiastmatice. Uneori, în astmul cronic cu

exacerbări acute repetate, sau în astmul coticodependent, este necesară o corticoterapie orală

prelungită (de luni sau chiar ani); în aceste situaţii dozele zilnice de prednison nu trebuie să

depăşească 10 mg/zi, eventual administrate în zile alternative. Dozele pot fi crescute pentru

scurtă durată, la exacerbările astmului după infecţii virale sau expunerea la agenţi iritanţi.

Administrarea de CS per oral, pentru perioade prelungite, de luni sau ani, trebuie să reprezinte o

situaţie de excepţie, având în vedere efectele favorabile obţinute prin CS inhalatori, dar şi

efectelor adverse sistemice, adesea serioase.

Efectele sistemice ale tratementului prelungit cu CS, oral sau parenteral, includ: Cushing

iatrogen, diabet steroid, HTA, osteoporoză, suprimarea axului hipotalamo-pituitar-adrenal,

hemoragii digestive superioare, cataractă, obezitate, miopatii, tulburari psihice etc. Evaluarea

riscului corticoterapiei sistemice prelungite, trebuie făcută pentru fiecare caz în parte.

Administrarea CS pe cale inhalatorie reprezintă un progres important în tratamentul

astmului; ei practic tind să înlocuiască corticoterapia orala prelungită şi constituie o medicaţie

indispensabilă în astmul cronic, cu accsele fecvente. Avantajele lor ţin pe de o parte de efectul

antiinflamator local –rezultat din modificări în structura de bază a moleculei glucocorticoide -, şi

pe de alta parte de reducerea semnificativă a efectelor sistemice şi de supresie corticosuprarenală.

În prezent sunt în uz pentru folosire inhalatorie 5 preparate: beclomethason dipropionat,

triamcinolon acetonid, flunisonide, budesonide şi fluticasone propionat. Toate au efect

antiinflamator similar, deşi budesonidul pare a avea cea mai mare activitate topică.

Corticosteroizii inhalatorii se administrează de 2 ori pe zi, sau în astmul instabil de 4 ori

pe zi. Mai importantă este doza zilnică administrată în puff-uri; în prezent dispozitivele

49

presurizate eliberează între 50 şi 250 ug/puff triamcinolon acetonid sau beclomethason, şi dozele

zilnice sunt 400-500 ug, echivalente a 5-10 mg/prednison pe zi. În astmul grav sau în

exarcebările astmatice se pot întrebuinţa până la 10 puffuri/zi (2 mg). Dozele mai mari nu

realizează un control mai bun al simptomalogiei astmatice. Necesitatea de a depăsi doza zilnică

de 2000 ug presupune practic indicaţia, cel putin temporară, de corticoterapie sistemică.

În cazul întrebuinţării prelungite sau cronice de CS inhalatori pot aparea efecte adverse

locale: disfonie, candidoză orofaringiană, uneori tuse prin iritarea căilor respiratorii. Prevenirea

candidozei orale se poate face printr-o igienă riguroasă a gurii, după inhalare. Doze de peste

1000 ug/zi de beclometazonă dipropionat sau budesonide se pot asocia cu efecte sistemice

(subţierea tegumentelor, supresia suprarenalei, inhibarea metabolismului osos). La copii chiar o

doza de 400 ug/zi de beclometamoza poate influenţa cresterea.

Utilizarea spacer-ului pentru corticoterapia inhalatorie reduce frecvenţa şi amploarea

efectelor locale, dar şi a celor sistemice.

Există situaţii, incomplet explicate, de răspuns inadecvat la CS, deşi majoritatea

astmaticilor răspund la CS administraţi pe cale sistemică în 3-7 zile. Răspunsul incomplet este

corelat, mai frecvent cu doză insuficientă sau slabă aderentă la medicaţie, cu expuneri excesive la

alergeni sau iritanţi, cu inflamaţia bronşică excesivă sau cu remodelare bronşică importantă şi

obstrucţie fixă. Uneori este prezentă o rezistenţă celulară rezultând dintr-o desenibilizare produsă

de medicament sau o anomalie a receptorilor de CS, genetică sau urmând procesului inflamator

(descreşterea densităţii receptorilor pentru CS). Astfel de condiţii pot explica lipsa de control al

astmului, printr-o terapie cu CS, apreciată drept corectă.

2. Cromoglicatul disodic (CGDS) este un antiinflamator nonsteroidian inhalator folosit

în special în prevenirea acceselor astmatice şi uneori ca terapie precoce, de lungă durată.

Mecanismul său de acţiune este parţial cunoscut, CGDS inhibă eliberarea de mediatori

din mastocite, ceea ce explică capacitatea sa de a bloca raspunsul imediat la alergen sau efort. El

actionează foarte probabil şi prin inhibarea reflexelor neurale cu punct de plecare bronşic, posibil

pe fibrele senzoriale implicate în bronhoconstricţia neurală. Cromoglicatul inhibă nu numai

reacţia imediată alergică, dar şi pe cea tardivă, actionând pe celule inflamatorii implicate

(macrofage, eozinofile, neutrofile). Ele previn bronhospasmul indus prin SO2, aer rece, efort,

hiperventilaţie, iar după administare prelungită scade HRB la persoane atopice şi nonatopice.

Cromoglicatul se foloseşte ca pulbere inhalată printr-un dispozitiv special, 20 mg de 2-4

50

ori pe zi. El nu este eficace în accesul astmatic, dar previne repetarea acceselor în special la

copii, dacă este administrat regulat; dovada eficienţei medicamentului se poate obţine după

minimum 3 săptămâni de tratament. CGDS este de asemenea activ în prevenirea astmului de

efort sau acelui indus prin factori inritanţi. În astmul cronic poate avea un efect preventiv limitat,

reducând HRB nespecifică şi frecvenţa exacerbaăriilor şi permiţând reducerea dozelor de

corticosteroizi sau chiar suprimarea lor. Unii autori recomandă folosirea CGDS în forme

moderate de astm alergic, în asociaţie cu altă medicaţie antiastmatică. CGDS nu determină

reacţii adverse semnificative, în afară de tuse, după inhalarea pulberii active.

3. Nedocromil sodic (Tilade) este un alt inflamator non steroidian, folosit ca tratament

profilactic în astm. Este de 4-10 ori mai activ decât CGDS, în prevenirea unor forme de

bronhoconstricţie acută, după expunerea la alergeni sau stimuli non imunologici de tip efort,

SO2, adenosina. Nedocromilul inhibă activarea unui mare număr de celule inflamatorii

(neutrofile, eozinofile, macrofage, mastocite, plachete) şi prevenirea răspunsului

bronhocostrictor imediat şi tardiv la inhalarea de alergeni. La fel ca CGDS, reduce, dupa

administrare prelungita, HRB.(tabelul II.12)

Experienţa cu nedocromil este limitată. Medicamentul se administrează, ca terapie

continuă, 4 mg de 2-4 ori pe zi (cale inhalatorie), în special în astmul cu instalare recentă, la

copii şi tineri şi posibil, ca medicaţie complementară în astmul corticodepedent (ar permite

scăderea dozelor orale sau inhalatorii de CS). Studii clinice la pacienţi adulţi cu astm au arătat că

terapia cu nedocromil are un efect rapid de simptome, ameloriază funcţia pulmonară şi reduce

HRB nespecifică. Efectele terapeutice apar în câteva zile.

Tratamentul cu medocromil sodic nu se asociază cu nici un efect advers semnificativ.

II.14.2.2.ALEGEREA TERAPIEI.

A. Terapia de rezervă/asociată

În astmul cronic cu accese, frecvente, în cel corticorezistent sau cel corticodependent,

care necesită doze mai mari de 10 mg prednison pe zi sau în astmul cu efecte adverse

51

medicamentoase importante, trebuie încercată o terapie alternativă. Sub această denumire se

găsesc reunite medicamente cu acţiuni foarte variate (antiinflamatoare, imunodulatoare,

antialergice etc) care sunt înca în studiu investigaţional clinic şi de la care se aşteaptă rezultate,

în special, în astmul cronic sever. Câteva din acestea sunt într-o etapă de aplicare mai avansată

sau au furnizat rezultate promiţătoare.

1. Ketotifenul (Zaditen) este un antihistaminic, cu acţiuni complexe, folosit ca medicaţie

profilactică în astm, în special la copii. El inhibă eliberarea de mediatori în celule inflamatorii, în

special din mastocite (stabilizatori de membrane celulare), inhibă receptorii de PAF, are o

acţiune antagonistă faţă de leucotriene şi probabil o activitate slabă antiserotoninică şi

anticolinergică.

Se foloseşte în doza de 2-3 mg/zi, în 2 prize, în special în astmul de severitate medie la

copii. Efectele benefice apar după minim 4 săptămâni, prin reducerea numarului acceselor

astmatice şi a medicaţiei antiastmatice concomitente. Uneori la astmaticii corticodependenţi

ketotifenul permite reducerea semnificativă a dozelor zilnice de CS. Somnolenţa, efect secundar

al ketotifenului comun cu al altor antihistaminice, se reduce după 1-2 săptămâni de tratament.

2. Methotrexatul a fost introdus mai recent în tratamentul astmului cronic sever, în

special la bolnavii tratati cu CS în doze mari sau corticodependenţi. Speranţele unei acţiuni

antiinflamatoare, evidente în LES, polimiozita, poliartrită reumatroidă, la doze relativ mici de

medicament, au impulsonat aplicarea methotrexatului şi în astm bronşic.

Studiile experimentale au sugerat că methotrexatul a reacţionat în astm prin inhibiţia

chemotaxisului pentru polinucleare, inhibiţia activităţii interleukinei-l şi inhibarea eliberării de

histamină din mastocite. În studii clinice, însa nu s-au găsit efecte antiinflamatoare, la biopsia

bronşică sau LBA şi nici scăderea HRB.

Criteriile de selecţie ale bolnavilor astmatici pentru terapia cu methotrexat nu sunt încă

stabilite. Medicaţia trebuie folosită numai ca o alternativă în astmul cronic sever, de obicei

corticodependent sau în cazurile severe în care este consemnat esecul terapiei complexe

antiastmatice. Se vor exclude perosanele tinere, precum şi persoanele cu afecţiuni renale sau

hepatice semnificative, sau cei cu imunodepresie sau discrazii sanguine.

Schema terapeutică este similară cu cea folosită în poliartrita reumatoidă: 7,5 mg per os

în prima săptămână şi apoi 15 mg pe săptămână (în 3 prize, la 12 ore interval). Se poate folosi

administrarea i.m., într-o singură doză săptămânal. Durata tratamentului se întinde pe minim 6

52

luni, fiind necesar un control complet (hematologic, hepatic şi pulmonar) la fiecare 2 luni.

Efectele favorabile s-ar instala după câteva luni, cu reducerea exacerbărilor astmatice şi a dozelor

de CS. La întreruperea medicaţiei, uneori se constată recurenţa simptomelor astmatice. Unii

bolnavi astmatici nu răspund la terapia cu methotrexat.

3. Sărurile de aur, la fel ca methotrexatul, au fost testate la bolnavi cu astm cronic sever

corticodependent. Rezultate mediocre au fost semnalate după mai multe luni de tratament, cu

ameliorarea simptomelor astmatice, reducerea dozei de CS şi scăderea HRB la metacholină.

Mecanismele potenţiale de acţiune a sărurilor de aur în astm ar include inhibiţia

producerii de anticorpi, inhibiţia eliberării de mediatori (în special leucotriene) şi de enzime

lizozomale.

Initial, rezultate încurajatoare au fost obţinute cu administrea parenterală de aur thiomalat

de sodiu, în doze similare ca în poliartita reumatoida, aprox.1 500 mg doza totală. Aur anofin –

preparatul oral – în doza de 3 mg x 2 ori pe zi, administrat câteva luni, ar avea efecte similare.

4. Hidroxicloroqina a fost de asemenea recent recomandată ca o medicaţie potenţial

alternativă în astmul sever. Administrarea în doze zilnice medii de 200 mg ar permite reducerea

dozelor orale de CS. Hidroxicloroqina ar acţiona prin inhibarea activităţii fosfolipazei, enzimă

implicată în sinteza de prostaglandine şi leucotriene.

5. Dapsone, antiiflamator cu doze mari de gama globuline i.v. sau administrarea de

ciclosporină a fost testată la bolnavii cu astm cronic sever, necontrolat prin bronhadilatatoare,

terapie glucocorticoidă şi eventual medicaţie antiiflamatoare altrenativă. Rezultatele sunt limitate

şi neconcludente. Ciclosporina probabil este mai promiţătoare dar toxicitatea potenţială şi costul

excesiv îi limitează drastic indicaţiile. Ea inhibă răspunsul imun al limfocitelor T, interferând

sinteza şi elibererea de citokine, precum şi eliberarea de hitamină şi leucotriene de către celulele

implicate în reacţia astmatică.

6. Antileucotrienele reprezintă o nouă clasă de medicamente antiastmatice, cu rol

predominant antiinflamator. Există 2 tipuri de substanţe active pe LT: inhibitori ai 5-

lipooxigenazei (Zileuton) şi antagonişti ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (zafirlohast,

pranlukast, montelukast). Cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4 si LTE4) sunt mediatori foarte

activi ai inflamaţiei bronşice în astm. Ele au fost initial descrise ca ”slow reacting substance of

anaphylacsis”(SRS-A). Ele se sintetizează din acid arahidonic pe cale 5-lipooxigenereazei şi îşi

53

exercită efectele principale prin receptorii de tip CysTL1: chemotoxic pentru eozinofile,

stimularea secreţiei de mucus şi producerea edemului şi a bronhoconstricţiei. Rolul perceptoriilor

CysTL2 este incomplet precizat, dar se pare că produc efecte vasodilatatoare. În ansamblu

leucotrienele sunt implicate în remodelarea bronşică din astm.

Antileucotrienele se administrează pe cale orală, în una sau mai multe prize. În tara

noastră există o experienţă cu montelukast (Singulair) 10 mg/zi, doză unică (de preferinţă seara)

şi cu Zileuton 600 mg/zi, în 4 prize. Dozele terapeutice recomandate pentru Zafirlukast sunt de

20-40 mg/zi în 2 prize şi pentru pranlukast de 225-337,5 mg/zi în 2 prize.

Ambele tipuri de antileucotriene reduc bronhoconstricţia indusă de alergeni (reacţia

astmatică precoce şi tardivă) şi de un efort, reduc HRB la stimuli nespecifici. Sub aspect clinic

ele ameloriază simptomalogia şi scad incidenţa exacerbărilor astmului, iar sub aspect funcţional

îmbunătăţesc funcţia pulmonară (VEMS, PEF). Efectul de ameliorare a VEMS este cu atât mai

mare, cu cât obstrucţia bronşică iniţială este mai severă.

Locul antileucotrienelor în strategia terapiei astmului bronşic nu este încă precizat. Ele au

fost mai ales indicate în prevenirea acceselor de astm produse de efort, apa rece, aspirina sau alte

AINS, precum şi în astmul uşor, moderat sau sever (în asociaţie cu CS inhalatori). Expert Panel

II (1997) le recomandă ca a 2-a linie de tratament după corticoterapie ( treapta a II-a şi a III-a),

dar unii autori cred că pot fi introduse în treapta I. În studiile de pană acum, antileucotrienele

asociate cu CS permit reducerea CS inhalatorii, în doze cât mai mici şi reducerea sau evitarea

corticoterapiei sistemice în exacerbari sau în astm bronşic sever.

În ultimii ani s-a încercat tratamentul cu anticorpi anti-IgG în astmul alergic moderat-

sever. În puţine studii clinice (1999) s-au folosit anticorpi monoclonali anti IgE (rhu Mab-E25).

Aceştia se leagă cu o parte din molecula de IgE care interacţionează ca un receptor IgE de înaltă

afinitate de pe mastocite şi bazofile, prevenind activarea acestor celule. În studii clinice s-au

demonstrat ca rhu, MAb-E25 reduce rapsunsul bronhoconstrictor precoce (la un alergen inhalat),

dar şi răspunsul alergic tardiv dirijat de celulele T. Cantitatea de eozinofile din sputa scade de

asemenea ca şi HRB, sugerând un efect antiinflamator de lungă durată.

Studiile clinice publicate până în prezent sugerează ca tratamentul cu anticorpi anti IgE

poate fi folositor la pacienţii cu astm sever care necesită CS oral. Un astfel de tratament ar

premite reducerea dozelor de CS sau chiar întreruperea acestora, eliminând astfel efectele

secundare numeroase care însoţesc corticoterapia de lungă durată.

54

B. TERAPIA ÎN TREPTE A ASTMULUI BRONŞIC

Obiectivele terapiei în astmul bronşic sunt bine precizate: obţinerea unei condiţii clinice

stabile, pacient asimptomatic şi funcţie pulmonară cât mai aproape de normal (controlul bolii).

Etapele pentru atingerea acestor obiective au fost semnalate anterior: educarea pacientului pentru

un tratament corect şi de lungă durată; eliminarea ”triggerilor”; aprecierea severităţii bolii pe

criterii clinice şi prin măsurarea obiectivă a tulburărilor funcţionale respiratorii; alegerea terapiei

conform treptei de severitate a bolii; supravegherea medicală permanentă şi folosirea medicaţiei

minime care păstrează pacientul stabil.

TABELUL II.13.

Ultima recomandare a Expert Panel II (1997)

Tipul de astm Tratamentul în accese Tratament prelungitAstm intermitent Beta2- simpatomimetice

inhalator(la nevoie)Beta2-simpatomimetice inhalator sau cromonă înainte de efort sau expunere la alergen

Nu este necesar

Astm persistent uşor Beta2-simpatomimetic inhalator, nu mai mult de 3 ori pe zi

CS inhalator 200-500ug/zi sau cromoglicat/nedocromil sau teofilină cu eliberare lentă

Astm persistent moderat Beta2-simpatomimetic inhalator, nu mai mult de 34 ori pe zi

CS inhalator 800-2000ug/zi plus bronhodilatator cu durată lungă de acţiune

Astm persistent sever Beta2-simpatomimtic inhalator (la nevoie), pentru simptome

CS inhalator 800-2000ug/zi (sau mai) mult plus bronhodilatator cu durată lungă de actiune.

Recomandările pentru tratamentul în trepte al astmului au avut mici variaţii de la

Consensul de la Bethesda (1992) până în prezent.

Manifestările clinice şi funcţionale ale astmului bronşic sunt de o mare diversitate,

condiţionate printre altele de factorii individuali de exacerbare sau de răspunsul la tratamentul

55

farmacologic. În astfel de condiţii ale unei boli cronice, cu accese şi exacerbări intermitente şi

adesea imprevizibile, este dificil de stabilit un plan standard de tratament.

Recomandările din tabelul XIII necesită câteva sublinieri:

1) Pentru tratamentul acceselor de astm bronşic, indiferent de treapta de severitate (astm

intermitent, persistent uşor, persistent moderat, persistent sever) se recomandă aproape exclusiv

beta2-agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată.Ritmul lor de administrare variază de la

”administrare la nevoie” (în astmul intermitent), până la ”cât este necesar” pentru controlul

simptomelor (în astmul persistent sever); pentru majoritatea cazurilor însă, administrarea de

beta2-mimetrice inhalator, este limitată ”la nevoie”, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi.

Obs:CS-cortizicosteroizi ; bronhodilator cu durată lungă de acţiune –beta2-agonişti cu

durată lungă de acţiune (salmentol, formoterol) sau teofilină cu eliberare lentă. Antagonişti de

leucotriene se pot adauga în astmul persistent uşor sau moderat, pe langă alta medicaţie folosită

pentru tratament prelungit (”tip controler”)

2) Pentru accesele de astm bronşic, declanşate de efort sau de alergeni definiţi, se vor

folosi preventiv beta2-agonişti cu acţiune scurtă sau cromoglicat, nedocromil.

3) Pentru tratamentul cronic al astmului bronşic se va folosi ca medicaţie de bază, pentru

formele persistente, corticosteroizii inhalatori, în doze progresive, corespunzator cu gradul de

severitate a astmului. Această opţinune rezultă din concepţia privind astmul bronşic ca boală

inflamatorie a căilor aeriene.

Excepţia de la acestă regulă o constituie folosirea CS per os în astmul persistent sever,

care nu a răspuns la medicaţia cu CS inhalatori în doză maximă şi la medicaţia bronhodilatoare

(beta2-mimetice, anticolinergice, teofilina cu eliberare lentă). Dozele de CS per oral, variază

între 0,5-1,0 mg/kg/zi, pentru o perioadă scurtă de 7-10 zile, până când simptomele sunt

controlate. După această perioadă se recomandă reducerea dozelor la cel mai mic nivel posibil

(de ex.7,5-10 mg prednison, doza zilnică unică sau la zile) sau mai bine folosirea de doze mari

inhalatorii de CS, pentru a elimina sau reduce necesitatea de CS oral.

4) Folosirea de alte tipuri de medicaţie antiinflamatoare specifice pentru astm

(cromoglicat, nedocromil, antagonişti ai leucotrienelor) poate fi recomandată în asociaţie cu

corticosteroizii inhalator ,în special în astmul persistent uşor sau moderat.

5)Locul bronhodilatatoarelor cu durată lungă de acţiune beta2-mimetice (salmeterol,

formoterol etc) anticolinergice (ipratropium) sau teofilină cu eliberare lentă, se regaseşte în toate

56

formele de astm bronşic persistent (uşor, moderat, sever) dacă CS inhalator nu controlează boala.

O altă problemă importantă în stabilirea tacticii terapeutice priveşte alegerea terapiei iniţiale,

pentru a obţine controlul astmului. În această privinţă există două tactici:

a) Începerea terapiei de la o treaptă corespunzatoare severităţii astmului la pacient, în

momentul evualuarii. Dacă controlul astmului nu este realizat, după evaluarea corectitudinii

tehnicii de administrare a medicaţiei, complianţei şi evitarea factorilor ”triggeri”, se creşte cu o

treaptă pană la obţinerea unui control (clinic şi funcţional) adecvat.

b) Realizarea de la îinceput a unei terapii maxime – la o treaptă înaltă – pentru a obţine

controlul rapid al astmului; ulterior se scade treapta sau treptele de tratament, la o terapie minimă

care controlează boala. Treapta înaltă de terapie poate fi realizată adaugănd CS oral la CS

inhalator, cromoglicat sau nedocromil sau/şi bronhodilatator de lungă durată sau folosind doze

mari de CS inhalator.

În prezent prelevează opinia de a începe o terapie mai intensă (în raport cu treapta de

severitate), pentru a suprima mai rapid inflamaţia specifică astmului şi de a obţine astfel un

control prompt al bolii.

În tratamentul pe termen lung, în raport cu evoluţia manifestărilor astmatice, poate fi

necesară trecerea de la o treaptă inferioară de tratament - ceea ce este de dorit -

(”stepdowntherapy”) sau la o treaptă superioară (”stepuptherapy”). Prezenţa unuia sau mai

multor indicatori de control insufiecient al astmului (accese nocturne, creşterea numărului de

accese pe săptămână sau a dozelor de beta2-mimetice, creşterea variabilitaţii PEF, scăderea PEF

sau VEMS), sugerează necesitatea de a creşte treapta de terapie (”stepuptherapy”).

C. STAREA DE RĂU ASMATIC .

Tratamentul stării de rău astmatic sau al astmului acut grav care nu a răspuns la medicaţia

corect administrată în 1-2 ore trebuie efectat în spital. Aprox. 80% din exacerbările astmului

cedează la tratamentul bronhodilatator în maxim o oră de la declanşare .

Este de preferat ca internarea să se facă de urgenţă într-o unitate de terapie intensivă

respiratorie, având în vedere necesitatea evaluării dinamice şi monitorizării, precum şi

complexitatea tratamentului intitial .

La internare este necesară o evaluare clinică şi praclinică, evoluată rapid şi cu parametrii

57

precisi. Ea include: date de istoric, examenul clinic actual (pentru aprecierea parametrilor de

gravitate), medicaţia anteror primită, ex. radiologic toracic (hiperinflaţie, eventual pleumotorax

sau condensari pulmonare, electrocardiogramă (în special peste 40 de ani), examenul gazelor

sanguine, electroliţii sanguini, glicemie. Pot fi de asemenea utile :examenul de

spută,determinarea VEMS şi PEF.

Se recomandă ca initierea terapiei de urgenţă să nu fie temporizată datorită explorărilor.

Cu excepţia gazometriei, celelalte investigaţii se pot efectua după relativa stabilizare a

bolnavului .

Tratamentul astmului acut grav este în bună parte standardizat; el cuprinde măsuri

suportive generale sau specifice, precum şi tratament antiastmatic maxim. Supravegherea

medicală în timpul terapiei trebuie să fie continuă ,având în vedere posibilele complicaţii sau

eventualele schimbări de plan terapeutic .

1.Administrarea de oxigen pe sondă nazală sau mască, cu un debit de 2-6 1/min este

obligatorie. Ea trebuie să realizeze o SaO2 mai mare de 90% sau PaO2 mai mare de 80% mmHg.

În astmul bronşic nu există riscul depresiei centrului respirator după oxigenoterapie, ca în

insuficienţa respiratorie a bolnavilor pulmonari cronici. Debite de oxigen mai mari pot produce o

oarecare iritaţie bronşică şi bronhoconstricţie .

2.Medicatia bronhodilatoare.

Beta2-mimeticele, având cel mai intens şi rapid efect bronhodilator sunt unanim

recomandate ca medicaţie de prima linie. Forma de admimistrare este, de regulă, inhalatorie. Se

preferă nebulizarea, pentru că bolnavul poate fi inapt în criza severă să-şi coordoneze respiraţia

cu administrarea de substanţă activă şi să nu poată efectua un inspir suficient de profund în cazul

MDI sau al pudrelor uscate. Se recomandă câte o doză la fiecare 20 min. În prima oră ulterior, la

fiecare oră pană la ameliorare şi după la 4 ore, cu monitorizarea posibilelor efecte secundare.

Unele studii au demonstrat o eficienţă foarte bună a administrării de beta-mimetice prin MDI cu

spacer. Aceasta metoda presupune doze mari 4-8 puff-uri deodată de substanţă activă.

A fost utilizată şi bine tolerată chiar o doză totală de 1600 ug de salbutamol sau 3200 ug

de fenoterol, în decurs de 90 min.la bolnavii fără hipoxemie severă. Asocierea de anticolinergic

la administrarea prin nebulizare produce o bronhodilataţie mai puternică decât a fiecărui

bronhodilator dat separat; la această asociaţie se poate recurge înaintea administrării de

aminofilină.

58

În exacerbările cu deteriorare funcţională foarte rapidă sau în cazul care răspunsul la

forma inhalatorie de bronhodilatoare este nesatisfăcător, se pot administra beta2-agonisti s.c sau

i.m (de exemplu epinefrina 0,3-0,5 ml din sol.15%).

De excepţie, şi în cazuri selectate (persoane tinere fară cardiopatie cunoscută sau aritmii),

se pot încerca în perfuzie i.v izoproterenol, terbulina sau salbutamol.

Comparativ cu terapia inhalatorie, administrarea de beta-agonisti s.c sau i.v., se asociază

cu mai multe efecte secundare cardiovasculare (tahicardie, aritmii, agravarea ischemiei

preexistente), metabolice (hipopotasemie, acidoză sau agravarea hipoxemiei arteriale

preexistente) .

Anticolinergicele (ipratropium), în asociere cu beta2-mimeticele inhalatorii, au efect

aditiv asupra bronhodilataţiei. Nu este recomandată administrarea unică a anticolinergicelor în

astmul grav, deoarece efectul lor bronhodilator se instalează lent şi este inferior celui realizat de

beta-mimetice.

Aminofilina i.v este încă larg folosită în astmul acut grav, deşi efectele sale

bronhodilatoare nu sunt superioare beta-agonistilor. Administrarea în bolus initial de 5,6 mg/kg

şi apoi infuzie continuă (medie 0,5mg/kg/ora), realizează în practică, cu toate controverse

teoretice , o ameliorare respiratorie suplimentară. Aminofilina poate stimula centrul respirator şi

funcţia musculaturii respiratorii şi poate prelungi acţiunea beta-mimeticelor. Este recomandată

monitorizarea concentraţiei serice de aminofilină, care trebuie să se găsească în limite terapeutice

(10-20 mi/ml), şi urmărirea semnelor clinice de supradozare. Enprofilina,un alt derivat xantinic,

cu efectele bronhodilatoare superioare aminofilinei şi efecte secundare mai mici tinde să

înlocuiasca aminofilina i.v. în tratamentul astmul acut sever .

3. Corticosteroizii

Există o tendinţă actuală de a se administra corticosteroizi pe cale sistematică în toate

formele de astm bronşic acut grav şi în exacerbările severe, şi nu numai în cele care nu răspund

la terapia bronhodilatoare. De asemenea ,faţă de recomandările anterioare (initial administrarea

parenterală ) se consideră că administrarea per os ar fi la fel de suficientă ca şi calea i.v. chiar

preferabilă (mai puţin invazivă, mai ieftină). Calea i.v rămâne rezervată cazurilor în care starea

de conştienţă este alterată sau există probabile tulburări de absorbţie gastrointestinală. CS

necesită aproximativ 4 ore pentru a induce ameliorare clinică. Se începe cu doze de 1-3 mg/kg

corp/24 ore de prednison sau cu doze echivalente de hemissucinat de hidrocotizon la (4-6 ore)

59

sau metil-prednisolon şi se reduce doza iniţială la jumătate în decurs de 3-5 zile .

4. Alte măsuri terapeutice sunt adesea necesare în astmul bronşic acut grav:

-administrarea de antibiotice se face, în practica, în multe cazuri, deşi indicaţiile sunt

limitate: sputa purulentă ( PMN în cantitate mare şi nu eozinofile ), complicaţii pulmonare,

intubaţie şi ventilaţie mecanică;hidratarea parenterală poate fi necesară în multe cazuri

(pierderea de lichide respiraţie, transpiraţie ), dar nu contribuie la influenţa evoluţiei crizei severe

de astm bronşic;

5.Ventilaţia asistată, într-un serviciu specializat, rămâne o alternativă terapeutică

extremă. Indicaţiile de intubare şi ventilaţie mecanică se fac dacă sub terapie medicală corectă şi

completă, nu se obţin ameliorare clinică substanţială şi parametri biologici acceptabili. Indicaţiile

pricipale sunt: -PaC02 mai mare sau egal 50 mmHg;

-PaO2 mai mică 50-60 mmHg;

-pH mai mic 7,3;

-semne de deterioare cardiovasculară (hipotensiune, tahicardie excesivă sau

aritmii);

-detresa respiratorie intolerabilă;

-alterări ale stării de conştienţă ;

-barotrauma (ex pneumotorax).

Modalităţile tehnice de ventilaţie mecanică şi adăugarea de anestezice sau miorelaxante

sunt de compentenţa medicului reanimator. Serviciile care internează şi tratează astmul acut grav

trebuie să aibă echipe complete de personal antrenat şi cu experienţă medicală, diversă, facilităţi

de evaluare şi echipamente pentru resuscitare respiratorie şi ventilaţie asistată .

În îngrijirea bolnavului cu astm acut grav trebuie evitate unele erori terapeutice , printre

care: administrarea de sedative sau tranchilizante (în afara măsurilor de ventilaţie mecanică), de

mucolitice inhalatorii (care pot exacerba obstrucţia bronşică), de corticosteroizi inhalatori sau

cromoglicat (care nu sunt activi în această situaţie).

Se administrează de la început antibiotice fluidificante, diuretice, oxigen şi în cazuri

deosebit de grave se indică bronhoaspiraţie, traheotomie şi respiraţie asistată.

Antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite. Sunt contraindicate morfina

(deprimă centrul respirator), opiaceele, tranchilizantele şi neurolepticele. Se combate abuzul de

simpaticomimetice (deoarece induc astmul drogaţilor) dat şi de medicamente alergizante

60

(Penicilina, enzimele proteolitice, etc).

II.14.2.3. Tratamentul unor forme particulare

1. Crizele rare şi de intensitate redusă

- Se administrează simpaticomimetice (Ex. Ventolin) inhalator.

2. Astmul cu dispnee paroxistică nocturnă

- În acest caz simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare.

Miofilinul administrat intravenos poate combate dispneea, dar nu previne crizele,

desensibilizarea specifică este obligatorie iar Cromoglicatul de Sodiu, vaccinurile şi sedativele

minore pot fi utile. Corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de lungă durată, dar este necesară

când celelate droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac 20-30 mg, doza de întreţinere 5 mg).

3.Astmul cu dispnee continuă

Când se instalează forma de astm bronşic cu dispnee continuă bronhodilatatoarele sunt

inutile iar Miofilinul este ineficace. Desensibilizarea specifică dă rezultate îndoielnice, medicaţia

de elecţie rămânând corticoterapia care poate sista crizele în 24 de ore. Se foloseşte metoda

dozelor minime: dacă la 5 mg rezultatul se menţine, se încearcă suprimarea drogului, dacă

reapare criza se reîncepe cu o doză superioară în funcţie de situaţie, se mai administrează

antibiotice, vaccinuri, sedative, dar de obicei aceşti bolnavi nu pot trăi fără cortizon.

4. Astmul la persoane vârstnice poate coexista cu bronşita cronica şi emfizemul

pulmonar. Adesea este necesară o cură de 2-3 săptămâni de CS oral pentru a determina dacă

obstrucţia bronşică este reversibilă. Un răspuns pozitiv (obiectat şi spirografic) sugerează un

beneficiu ulterior al terapiei antiastmatice.

Tactica terapeutică este în mare, asemanatoare celei recomandate în astmul adultului, cu

câteva nuanţe: Administrarea de CS pentru perioade prelungite inhalator (în doze mari) sau oral,

poate favoriza osteoporoza, scade toleranţa la glucoză sau poate antrena mai multe efecte adverse

ale corticoterapiei; administrarea de preparate de teofilina poate exacerba unele manifestări

cardiace preexistente (extrasistolie, tahicardie etc.), datorită riscului mai mare de supradozare

(reducerea clearance-lui);

-folosirea beta2-mimeticelor, mai ales în asociaţie cu teofilina, sau în condiţii de

hiposemie, poate determina manifestări cardiace (tahicardie, angină, extrasistolie).

5. Bronhopasmul indus de efort. În general la tineri poate fi prevenit, printr-o perioadă

61

”de incălzire” înaintea efortului.Mai sigur, prevenirea se obţine prin administrarea de 2-4 puff-uri

de beta2-agnoşiti cu durată scurtă de acţiune cu 5-30 min înaintea efortului. Efectele acestui

pretratament durează 2-3 ore. Ca alternativă la beta2-agonişti se poate administra preventiv,

înaintea efortului, cromoglicat sau nedocromil (durata efectului 1-2 ore). Tratamentul pe termen

lung al astmului de efort se face cu medicaţie antiinflamatorie (CS inhalator, cromoglicat sau

nedocromil), care reduce frecvenţa şi severitatea bronhospaspului indus de efort.

6. Astmul sezonier (legat de sensibilizări specifice) poate fi prevenit prin terapie

antiinflamatorie zilnică (CS inhalator, cromoglicat sau nedocromil), administrată înaintea

debutului anticipat al simptomelor şi continuată în tot timpul sezonului incriminat.

7. Astmul la gravide poate îmbrăca forme usoare. Medicamentele folosite în astm sunt

practic aceleaşi ca la femeia negravidă. Medicamentele cu risc potenţial pentru fetus includ

corticosteroizii (în doze mari), epinefrina, antibiotice (tetraciclina, sulfamide, ciprofloxacina),

vaccinurile (cu virus viu) şi imunoterapiei

III. STUDIUL STATISTIC - ASTMUL BRONŞIC ÎN PRACTICA MEDICALA

Partea specială de cercetări personale este realizată la Spitalul Clinic Municipal Arad –

62

secţia de medicină internă. Am efectuat studiul observaţional descriptiv privind astmul bronşic.

S-a studiat un numărul de 20 cazuri de pacienţi cu diferite tipuri de astm bronşic.

III.1. Obiectivele studiului

Obiectivele cercetării pentru pacienţii din lotul studiat sunt următoarele:

19 distribuţia pacienţilor după sex

20 distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

21 distribuţia pacienţilor după mediul de provenienţă

22 distribuţia pacienţilor după ocupaţie

23 incidenţa cazurilor – factori predispozanţi

24 incidenţa cazurilor unde s-au înregistrat asocieri cu alte afecţiuni

25 evoluţia sub tratament

III.2. Material şi metode folosite în cadrul studiului

Populaţia ţintă e reprezentată de pacienţi internaţi la Spitalul Municipal Arad - Secţia

Medicină Internă. Ca şi criterii au fost luaţi în consideraţie pacienţi care s-au prezentat la medic

pentru:

26 dispnee expiratorie

27 wheezing

28 tuse seacă

29 buze cianotice

30 transpiraţii

Variabilele urmărite au fost luate atât din foaia de observaţie clinică a pacienţilor cât şi

din anamneză făcută acestora şi reprezintă

-Vârstă–motivele internării–antecedente heredo-colaterale-antecedente personale

fiziologice şi patologice

- Istoricul bolii – examenul clinic – investigaţii paraclicnice

- Atitudine terapeutică

III. 3. REZULTATE SI DISCUTII

63

Numărul total de cazuri de astm bronsic internate în peroada 2010-2011 a fost de 188

cazuri.

Evidenta trimestriala a cazurilor de astm bronsic în anul 2010-2011 a fost astfel:

Tabel III. 1.

TRIMESTRUL NUMĂRUL DE CAZURI

I 56

II 47

III 30

IV 65

Total 188

Fig. III. 1.

5647

30

65

0

10

20

30

40

50

60

70

Trimestrul I Trimestrul II Trimestrul III Trimestrul IV

Din graficul şi tabelul de mai sus rezultă că numărul mai mare de cazuri de astm bronşic

diagnosticate au fost în trimestrele I si IV.

Tab. III.2. Distribuţia pacienţilor după sex

Sex pacienţi NumărMasculin 121Feminin 67

64

Dintre cazurile studiate :

1 67 pacienţi – însemnând un procent de 36%, sunt de sex feminin

2 121 pacienţi – însemnând un procent de 64%, sunt de sex masculin

Fig. III. 2 Distribuţia în funcţie de sexul pacienţilor

36%

64%

Feminin Masculin

Tab.III.3 Distribuţia după grupe de vârstă

Grupa de vârstă Număr persoane21-44 ani 145-54 ani 3855-64 ani 74Peste 65 ani 85Total 188

65

Fig. III.3.

1

38 74 85

0

2

4

6

8

10

Nu

mar

per

soan

e

Grupa de varsta

21-44 ani

45-54 ani

55-64 ani

peste 65 ani

Cele mai frecvente cazuri s-au întâlnit la grupele de vârsta : 45-54 ani şi peste 65 ani, 8

cazuri (reprezentând 40%), respectiv 7 cazuri (reprezentând 35%). Cea mai scăzută incidenţă a

afecţiunii în lotul studiat s-a înregistrat in cadrul grupei de vârstă 15-44 ani (un singur caz –

adică 5% din cazurile studiate). În cadrul grupei de vârstă 55-64 ani s-au înregistrat 4 cazuri

(reprezentând 20%)

Tab. III.4. Distribuţia pacienţilor după mediul de provenienţă

Mediul de provenienţă Număr persoaneUrban 122Rural 62

188

În lotul studiat cazurile provenite din mediul rural reprezintă o pondere de 34% (62 cazuri) din

66

numărul total de cazuri. Majoritatea pacientiolor, 66% (122 cazuri) din pacienţi provin din

mediul urban.

Fig. III. 4. Distibuţia pacientilor dupa mediul din care provin

66%

34%

Rural

Urban

Tabel III.5. Distribuţia pacienţilor după ocupaţie

Ocupaţia Număr cazuriPensionar 124

Somer/Fara ocupaţie 19Salariaţi 34

Elev 1Total 188

Din cele 188 de cazuri marea majoritate (70%) sunt pensionari.

67

Fig. III. 5. Distribuţia pacientilor dupa ocupaţie

1% 11%

19%

69%

Elev

Fara ocupatie

Salariat

Pensionar

Tabel III.6 Ditribuţia cazurilor după tipul de astm bronşic

Tip astm bronşic Număr de cazuriAstm bronşic mixt 138

Astm bronşic intrinsec 26Astm bronşic extrinsec 24

Total 188

În ceea ce priveşte tipul de astm bonşic se constată faptul că mai mult de jumătate din

pacienţi suferă de astm bronşic mixt (138 cazuri – 65%). 26 din cele 20 de cazuri studiate

prezintă astm bronşic intrinsec (30%) şi 24 caz astm bronc extrinsec (5%).

Fig. III. 6. Distribuţia cazurilor dupa tipul de astm bronşic

68

65%

5%

30%

Astm bronsic mixt

Astm bronsicintrinsec

Astm bronsicintrinsec

Tabel III.7.Distribuţia factorilor precipitanţi/cauza internării

Factori predispozanţi Număr de cazuriAlergii 6

Infecţii acute respiratorii 130Iritanţi bronşici 2

Absenţa medicaţiei 48Altele 2Total 188

În ceea ce priveşte tipul factorilor declanşatori ai crizei severe care a necesitat spitalizarea

sunt în majoritatea cazurilor (69%) reprezentate de infectiile respiratorii. În cazul a 26% dintre

pacienţi (48 pacienţi) absenţa medicaţiei de întreţinere reprezintă factorul predispozant. În 6

cazuri (3%) a fost o expunere naivă la alergeni.

Fig. III.7. Distribuţia factorilor precipitanţi

69

3%

69%

1%

26%

1%

Alergii

Infectii acute respiratorii

Iritanti br.

Absenta medicatiei

Alte cauze

Am constatat ca în numar destul de mare internările s-au datorat absenţei medicaţiei de

întreţinere la domiciliu, în special preparatelor inhalatorii, cu un preţ de cost mai ridicat..

Tabel III.8. .Severitatea astmului bronşic la pacienţii studiaţi.

Treapta Pacienţi1 12 883 944 21

Total pacienţi 188

Figura. III. 8.

70

0%

43%

47%

10%

Treapta 1

Treapta 2

Treapta 3

Treapta 4

Majoritatea pacienţilor internaţi au fost în stadiul 2 şi 3 de boală.

Tab. III.9. Mijloacele de control şi autocontrol tratament sunt prezentate în Tabelul 9.

Mijloace preventie şi de

control

Pacienţi

Întreruperea fumatului 33Vizita periodică la medicul de familie

126

Vizita periodică la medicul pneumolog

18

Autocontrol la domiciliu 5Utiliarea unei medicaţii adecvate/pret

87

Total pacienţi 188

Fig. III. 9.

71

12%

47%7%

2%

32%

Intreruperea fumat

Vizita periodica medic

Vizita pneumolog

Autocontrol

Medicatie adecvata

Majoritatea pacientilor au o atitudine corectă faţă de boală, dar mulţi pacienţi înca nu îşi

permit o medicaţie adecvată stadiului bolii, în terapia de fond şi de prevenţia, datorită costului

ridicat al dispozitivelor inhalatorii de ultima generaţie.

Fig. III. 10 - Mijloace de tratament

188

146

144

75 3

0

5

10

15

20

25

30

35

Salbutamol Teofilină Prednison Seretide Ipratropium

Numar pacienti: 188

Salbutamol

Teofilină

Prednison

Seretide

Ipratropium

72

Toti pacientii utilizeaza salbutamol, un medicament ieftin si efficient. Miofilia sub forma

de Theotard nu a lipsi la majoritatea pacientilor introdusa inaintea internarii in schema de

tratament.

Multi dintre pacientii internati au necesitat corticoterapie, doar 9 pacienti din 188 fiind

corticodependenti, cu doza de intretinere la domiciliu constanta, de 10 mg prednison pe zi.

La 3 dintre pacienti in schema terapeutica aveau asociat Ipravent.

Tab. III. 10 Distribuţia pacienţilor după evoluţie

Felul evoluţiei Număr pacienţiFavorabilă 107

Favorabilă de moment 46Lentă 28

Dificilă 6Trenantă 1

Total 188

În ceea ce priveşte pe cei 188 de pacienţi diagnosticaţi cu astm bronşic evoluţia la

tratament. 107 dintre pacienţi (57%) au avut sub terapie o evoluţie favorabilă. În cazul a 46

pacienţi (24%) evoluţia a fost favorabilă de moment. În alte 2 cazuri medicul a apreciat evoluţia

pacienţilor drept lentă. 1 pacient (5 %) a avut o evoluţie trenantă şi 6 evoluţie dificilă, necesitând

ventilaţie asistată.

Fig III. 10. Distribuţia pacientilor dupa evoluţie

73

57%24%

15%

3%1%

Favorabila

favorabila de moment

Lenta

Dificila

Trenanta

Un numar destul de mare de pacienţi 24% au necesitat reinternarea la un interval mai mic de 30

de zile, cei cu astm bronşic în stadiul de bronhopneumopatie cronică obstructivă.

Tabel III.11. Comorbidităţile cardiovasculare ale pacienţilor cu bronhopneumopatie cronică

obstructivă din cele două loturi

Comorbiditate Pacienţi Lot A (barbati) Lot B (femei)Cardiopatie ischemică 45 35 10Hipertensiune arterială 27 14 13Diabet zaharat 9 5 4Total pacienţi 54 36 18

Fig. III. 11. Comorbidităţile pacienţilor cua stm bronsin internati

74

Comorbidităţile cardiovasculare şi metabolice au fost următoarele: cardiopatie ischemică

în 45 de cazuri(33,33%), hipertensiune arterială în 127 de cazuri(68,33%), obezitate în 46 de

cazuri (28,14%) şi diabet zaharat în 9 cazuri(6,66%).

Diabetul zaharat s-a datorat probabil în mare parte consumului cronic de cortizon, în cele

mai multe cazuri sub forma de tablete, în doza minima de 10 mg/zi, de peste 5 ani de zile.

Cordul pulmonar cronic a fost diagnosticat la 14 pacienţi. Comorbidităţile cardiovasculare

depistate la bolnavii cu astm bronsic in stadiul de bronhopneumopatie cronică obstructivă au fost

aproape exclusive la foşti fumatori.

IV.CONCLUZII

45

67 26

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Cardiopatieischemică

Hipertensiunearterială

Obezitate Cord pulmonar

Cardiopatie ischemică

Hipertensiune arterială

Obezitate

Cord pulmonar

75

• Astmul bronsic reprezintă o boală a cărei incidenţă este în continuă creştere, datorită

creşterii expunerilor la factori alergeni de mediu

• Astmul bronşic este una din cauzele cele mai frecvente de spitalizare, cu o incidenţa

crescută în sezonul rece, datorită decompensărilor mai frecvente ale bolii şi infectiilor

supradăugate mai crescute.

• Criza de astm bronşic reprezentă o urgenţă medicală, precocitatea cu care pacientul se

prezintă la medic şi rapiditatea intervenţiei medicale conduc la rezolvarea cu succes a

acesteia şi revenirea bolnavului.

• Predomina la sexul masculin în copilărie, cu egalizarea raportului pe sexe odata cu

înaintarea în vârstă , fiind destul de fecvent la grupele de pacienţi de peste 50 de ani.

• Adeseori pacientul se prezintă la medic în momentul cănd afecţiunea respiratorie este

decompensată, de aceia şi răpunsul la tratament este mai dificil, durata spitalizării mai

prelungită, iar pacientul necesită pe lângă tratamentul medicamentos admisnistrat şi o

consiliere pe măsură pentru a întelege gravitatea bolii.

• În urma tratamentului şi a îngrijirilor acordate majoritatea pacienţilor au avut o evoluţie

favorabilă

• În majoritatea cazurilor, infecţiile, absenţa medicaţiei de întretinere reprezintă factorul

declanşator al crizei de bronhospasm sever.

• Comorbidităţile cardiovasculare depistate la bolnavii cu astm bronşic în stadiul de

bronhopneumopatie cronică obstructivă au fost aproape exclusive la foşti fumatori.

• Toţi pacienţii astmatici necesită educaţie şi informare adecvată cu privire la afecţiunea

de care suferă şi la modalităţile de evitare a pericolelor şi a factorilor care pot determina

agravarea simptomelor.

• Pentru a putea fi ţinută sub control, această afecţiune cronică necesită o depistare precocedepistare precoce

şi un tratatamentşi un tratatament

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1) P. Godard, P. Chanez, J. Bousquet, P. Demoly, J.L. Pujol, F.B. Michael -

76

Asthmologie, Masson,1996, 291:807-811;

2) P. Chanez, J. Bousquet, F. B. Michael, P. Godard. - From Genetics to Quality of life,

-Proceedings of the XV th World Congress of Asthmology, 1996, 73:879-880

3) Lab. Inava - L'lmmunologie en questions.

4) E.R.S. Congress, Berlin, 1997 - Role of Oral Leukotriene Receptor Antagonists in

Chronic Asthma.

5) F. Mihaltan, R. Ulmeanu, P. Stoicescu, L. Ghilencea - Astmul bronsic, Ce este si cum

il tratam.

6) Beer S. Laver J., Karpuch S. - Prodromal Features of Asthma, în: Arch. Dis. Child,

62: 345, 1984.

7) Boat T.F. - Approach to Recurrent or Persistent Lower Respiratory Tract Symptoms

in Children, în: Behrman R.E., Kliegman R.M., Nelson W.E (eds.): Nelson Textbook

of Pediatrics, ed. a 15-a, 1102-1106, 1996.

8) Bousquet J., Hejjaoui A., Michael F.B. – Specific Immunotherapy in Asthma., în: J.

Allergy Clin. Immunol., 86: 292, 1990.

9) Chin T. W., Nussbaum E., Marks M.I.- Bacterial Pneumonia, în: Hilman B.C. (ed.),

Pediatric Respiratory Diseases, Diagnostic and Treatment, W.B. Saunders Co., 271:

281, 1993.

10) Corrao W. – Chronic Persistent Cough: Diagnosis and Treatment Update, în: Ped.

Annals, 25: 162-167, 1996.

11) National Asthma Education Program Expert Panel Report, Guidelines for the

Diagnosis and Management of Asthma. Publication no. 91-3042 U.S. Department of

Health and Human Services , Public Health Service, National Institutes of Health,

1991.

12) P.J. Barnes - Your Asthma Questions Answered, 1990.

13) Cohen R., Bingen E., Danan C. – Guide 1993 d’antibiothérapie pédiatrique. Beecham

Sevigne.

14) Leukotriene antagonists: Closed Symposium, Copenhagen 1998,12:360-364;

15) Global Initiative in Asthma, Revised Edition, 1998, 146:157-9

16) Harisson, Principile Medicinei Interne, Ed.Teora, 2003;

77

78