7/31/2019 Ghid ASTM 2010

1/45

GHID DE MANAGEMENT AL BOLILOR PULMONARE CRONICE

GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUIRESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii

1. INTRODUCERE

MediciAcest ghid se adreseaz tuturor practicienilor implicai n managementul astmului,

inclusiv medici de familie, specialiti de alergologie i imunologie clinic, pneumologie,medicin intern.

PacieniPopulaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de aduli (> 18 ani) i

adolesceni (12 - 18 ani). Dei multe dintre recomandri sunt probabil valide i pentrucopiii cu vrste ntre 5 i 12 ani, clinicienii nu trebuie s foloseasc acest ghid pentrumanagementul astmului la aceast grup de vrst.

Evaluarea dovezilor i formularea recomandrilorEvaluarea dovezilor i formularea recomandrilor a fost fcut similar cu sistemul

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [1]adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society, EuropeanRespiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem separevaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.

Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele:# # # # nalt - este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de

ncredere n efectul estimat# # # Moderat - este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere

n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat

# # Joas - este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul dencredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat# Foarte joas - Orice estimare a efectului este incertStudiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt dar calitatea lor

poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultateinconsistente i imprecise etc.

Studiile observaionale sunt considerate de calitate joas dar calitatea lor poatecrete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie care ar puteainterveni ar aciona n sensul scderii efectului.

Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii:+ + + Recomandare puternic n favoarea unei intervenii+ + Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii

- - Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii- - - Recomandare puternic mpotriva unei interveniiPuterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori:- mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o diferen mare

implic o recomandare mai puternic- calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt susine o

recomandare puternic- variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena unor

intervenii alternative scad puterea recomandrii- costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

2/45

Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare. O recomandareputernic implic:

- pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunearecomandat

- pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea recomandatO recomandare slab (opional) implic:- pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea

recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru- pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul trebuie s

ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivitn cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare i

totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face totui o recomandareaceasta a fost marcat cu semnul:

X Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de elaborare aghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaionale

Declaraie de intenieAcest ghid nu este menit a fi un standard de practic. Respectarea recomandrilor

coninute n acest ghid nu asigur un rezultat favorabil n toate cazurile. Nu trebuie

considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toatecele nepotrivite pentru situaia n cauz. Decizia asupra interveniilor aplicatepacientului sunt n final rezultatul judecii medicului curant, incluznd i valorile ipreferinele pacientului. Cu toate acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite decele recomandate n ghid trebuie justificate n documente medicale.

Grupul de elaborare al ghidului a fost alctuit din: Dr. Monica BTIOSU (medicinfamilie, Bucureti), Prof Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri bolipulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA(coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. RoxanaSilvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Alexandra CRA(medicin familie, Clrai), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie

clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicin familie,Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicinfamilie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara),Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr.Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti), Dr. Daciana TOMA (medicin familie,Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti) Colaboratori: Dr.Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj)

Contribuii:Diagnostic: Monica Btiosu, Drago Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan PopescuManagement non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea, Daciana

Toma

Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia TudoseExacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia TomaForme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan MihicuElaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea

2. DIAGNOSTICUL I MONITORIZAREA ASTMULUI

Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii variabile acilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au fost incluse ca icomponente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia lor la manifestrile clinice

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

3/45

ale bolii, metodele optime de evaluare ca i contribuia la managementul astmului suntnc incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul i tratamentul astmului se bazeaz ncontinuare cu unele excepii pe manifestrile clinice i funcionale respiratorii.

Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale ipsihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui tratament cronicpe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificildatorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice idatorit absenei unui standard de referin pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nupot fi fcute recomandri clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.

2.1. DIAGNOSTICUL DE ASTMDiagnosticul de astm se bazeaz pe recunoaterea simptomelor i semnelor clinice

sugestive i pe excluderea altor posibile patologii care s explice simptomele.Obstrucia bronic reversibil dup bronhodilatator i variabil n timp, evaluat prinmsurarea funciei respiratorii, confirm diagnosticul. Un algoritm de diagnostic alastmului este prezentat n paginile urmtoare.

Simptome sugestive de astm- dispnee- tuse

- wheezing (respiraie uiertoare)- senzaia de constricie toracicX Diagnosticul de astm trebuie luat n considerare la orice pacient care prezint cel

puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst.Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni (vezi

diagnostic diferenial). Wheezing-ul i dispneea nocturn au o valoare predictiv maimare pentru diagnostic; combinaia mai multor simptome crete valoarea predictiv.

Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, de asemenea,probabilitatea diagnosticului:

- variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon laaltul) i/sau intermitena (fr simptome ntre manifestri)

- agravarea nocturn sau dimineaa devreme

- apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene)sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemicesau oculare)

- ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic.Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai

individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot apreai forme clinice particulare relativ atipice:

- tuse izolat (astmul tusiv)- dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane.Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie:- raluri sibilante difuze bilateral- expir prelungit

- diminuarea difuz a murmurului vezicularExamenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze din astm,

fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu obstrucie confirmatspirometric.

X Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.Prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm la un pacient cu simptome

de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm care esteutil mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic +spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmareadiagnosticului de astm.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

4/45

Factori care cresc probabilitatea de astm:- asocierea mai multor simptome de astm- anumite caracteristici ale simptomelor prezente:- variabile ca intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice)- se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme- apar dup efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare

nesteroidiene, betablocante)- se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic- antecedente personale de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic)- antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit

atopic)- raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia toracic- VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie- eozinofilie periferic fr o alt explicaie

Factori care scad probabilitatea de astm- debutul simptomelor dup 40 de ani- simptomele apar doar n context infecios (la adult)

- tuse cronic productiv n absena altor simptome astmatice- istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor- examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic n momentul examinrii- PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii- boli cardiace asociateX La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluai factorii ce cresc sau scad

probabilitatea diagnosticului de astm.Confirmarea diagnosticului de astmIstoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm, dar evaluarea

simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funcieipulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup administrareade substane bronhodilatatoare confirm diagnosticul de astm.

SpirometriaSpirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii eseniali

care sunt msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii forate suntVolumul Expirator Maxim n prima Secund a expiraiei forate (VEMS) i CapacitateaVital Forat (CVF) precum i raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie srespecte criterii de validitate i reproductibilitate pentru a putea fi considerat o surscorect de informaie.

X Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu asupravaliditii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specializat.

Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limitainferioar a normalului. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia

bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri. Severitatea obstrucieieste determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis.

# # # Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri i cu riscul de adezvolta obstrucie fix n timp. Percepia de ctre pacieni a obstruciei fluxului aerianeste foarte variabil, aa nct spirometria relev uneori obstrucie mai sever dectcea estimat n urma istoricului sau a examenului fizic.

+ + + Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei bronicei msurarea severitii sale.

X Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR simptome nmomentul efecturii manevrei nu exclude astmul.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

5/45

X Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome nmomentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune efectuarea deinvestigaii pentru alte boli.

Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unuicorticosteroid este caracteristic astmului.

# # # Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre consensurileinternaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu > 200 ml i cu > 12% fa devaloarea iniial, pre-bronhodilatator dup 15 - 30 minute de la administrarea a 400micrograme de salbutamol inhalator. Un grad de reversibilitate exist ns i n alte bolipulmonare nsoite de obstrucie bronic. O cretere a VEMS cu 400 ml dupbronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm; creteri mai mici sunt mai puindiscriminatorii fa de alte boli.

+ + + Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cususpiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMSnainte i dup administrarea bronhodilatatorului.

X Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de inhalarepentru o depunere pulmonar ct mai eficient.

+ + + Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml la 15 - 30 de minute dupadministrarea a 400 micrograme de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului.

Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau mic.n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului de astm.n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii pentru

diagnostice alternative.n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament

de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 micrograme x 2/zi sau echivalenttimp de 6 - 8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad de rezistenla corticosteroizii inhalatori [14], cu corticoid oral (prednison 30 mg/zi timp de 7 - 14zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator, creterea VEMS cu > 400 ml fade valoarea iniial este intens sugestiv de astm.

+ + + Efectuai un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienii cususpiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibilitate

semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i dup testulterapeutic cu corticosteroid.+ + + Considerai o cretere a VEMS cu > 400 ml dup administrarea unui test

terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca i confirmare a astmului.

Msurarea debitului expirator de vrf (PEF - peak expiratory flow sau debitulexpirator de vrf)

Determinarea PEF cu ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin demsurare a funciei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependent de efort ide cooperarea pacientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor).n acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere afunciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii).

+ + + Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a unuirspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil efectuareaspirometriei.

Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac treideterminri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat seraporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-unmoment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis.

X O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereazprezena obstruciei bronice.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

6/45

# # Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator saucorticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face similar cudeterminarea VEMS prin spirometrie. Creterea PEF (peak expiratory flow = debitexpirator de vrf) cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dupadministrarea a 200 - 400 micrograme salbutamol inhalator confirm diagnosticul deastm.

+ + Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unuibronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i confirmarede astm.

Diagnosticul de Astm__________________________________

| Simptome de astm (dispnee, tuse, || wheezing, constricie toracic) ||__________________________________|

|____________v___________

* Nu folosii PEF dect | Evaluare clinic |n lipsa spirometriei | (probabilitate de astm)|

|________________________||v

/ \/ \

/ \/ \/ \

/ \____/ Spirometrie \____| \ (PEF*) / || \ / || \ / || \ / || \ / || \ / || \ / |

_____v__________ _________v______| VEMS/CVF < 0,7 | | VEMS/CVF > 0,7 || sau PEF sczut | | sau PEF normal ||________________| |________________|

| |

| || ___v_________________v | Probabilitate astm? |/ \ |_____________________|

/ \ ||/ \ ||/ \ ________||________

_____________/ Beta_2 -\ | || \ agonist / | || \ / | || \ / | || \ / | || \ / | || | | |

_______|________ ______|_________ | || ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL | ________v_________ ______v______| sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L| | Mare/Intermediar| | Mic (mai ||________________| |________________| | (mai degrab astm| | degrab alte|

| | | sau diagnostic | | boli) || | | incert) | | || | |__________________| |_____________|

___v___ ________v____________ | || ASTM | | Probabilitate astm? | | ||_______| |_____________________| | |

_________||_______ | || | | |

__________v________ _______v____ | || Mare/Intermediar| | Mic (mai | | || (mai degrab astm| | degrab alte| | ____________v_________| sau diagnostic | | boli) | | |Investigaii/tratament|| incert) | | |----------|---->|pentru alt boal ||__________________| |_____________| | |______________________|

| | |v | |

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

7/45

/\ | |/ \ | |/ \ | |

/ \ | ____________v_________/ \ | | Rspuns la tratament |

__ / Steroid \____ | |______________________|| \ inhalator/ | | / || \ / | | / || \ / | | / || \ / | | / || \ / | | / || \/ | | / |

___|____________ ___|____________ | __/__ __|__| ^VEMS > 400 mL | | ^VEMS < 400 mL | | | NU | | DA || sau ^PEF > 60 L| | sau ^PEF < 60 L| | |_____| |_____||________________| |________________| | / |

| | | / || | | / |

__v___ __________v________ ________v___v____ ________v________| | | Aderena/tehnica | |Alte investigaii| | Continu || ASTM | | inhalatorie | |Trimitere | | tratament || | | Alte investigaii/| |specialist astm | | ||______| | trimitere | |_________________| |_________________|

|___________________|

Figura 1 - Algoritmul diagnosticului de astm

Figura 1Lex: Figura 1

Alte testeDeseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF

normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde deprobabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai sus.

X La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicatefectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos.

X La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria/valoarea PEF estenormal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice alternative

X La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea PEF estenormal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, n lips, un

test terapeutic cu corticosteroid inhalator.Monitorizarea PEF la domiciliuConst din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi

timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie avariabilitii obstruciei bronice caracteristic astmului) poate fi calculat dup formula(PEF_maxim - PEF_minim)/PEF_maxim.

# Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dousptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm. Sensibilitatea acestei metode ndiagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie, ntruct variabilitateaPEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul.

+ + La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normala PEF la examinarea iniial se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentruconfirmarea astmului

X Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat trebuieinterpretat cu precauie n context clinic.

Msurarea hiperreactivitii broniceHiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezint o caracteristic

esenial a astmului. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const nmsurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

8/45

histamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concentraia (saudoza) de metacolin care determin scderea VEMS cu 20% fa de valoarea iniial -PC_20 (sau PD_20) [19]. Aceast metod este laborioas, scump i ndelungat.

# # # Provocarea bronic cu metacolin cu o valoare prag de 8 mg/ml are operforman bun pentru diagnosticul astmului la pacieni cu suspiciune de astm ispirometrie (aproape) normal, superioar altor metode diagnostice (variabilitatea PEF,testul bronhodilatator); specificitatea este mai slab pentru pacienii cu suspiciune deastm i obstrucie bronic patent. n populaia general specificitatea testului estemai mic HRB fiind prezent i la fumtori, n rinita alergic, BPOC, fibroza chistic,broniectazii, insuficiena cardiac, sarcoidoz, sau chiar la persoane asimptomaticerespirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul n timp ce un test pozitiv ncontext clinic sugestiv permite confirmarea astmului.

# Alte metode folosite pentru msurarea HRB sunt provocrile bronice indirecte laefort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scderea VEMS cu > 15% fa de valoareainiial) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puin sensibil dectprovocarea bronic cu metacolin.

+ + La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normala PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui test deprovocare bronic atunci cnd este posibil

X Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate+ + + Interpretai o valoare a PC_20 > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului deastm

+ + Interpretai o valoare a PC_20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv ca oconfirmare a diagnosticului de astm

+ + + Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare adiagnosticului de astm

Msurarea inflamaiei broniceInflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluie

salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate) sau prin msurareaconcentraiei oxidului nitric n aerul expirat (FE_NO), acum posibil cu dispozitive

portabile# # Un numr crescut de eozinofile n sputa indus (> 2%) sau o FE_NO crescut naerul expirat (> 25 ppb la 50 ml/sec) se ntlnesc la trei sferturi dintre pacienii cu astm,dar i la o treime din pacienii cu BPOC sau tuse cronic.

# # # Studii recente au asociat mai degrab inflamaia bronic eozinofilic curspunsul la corticosteroizi dect cu fenotipul astmatic.

X Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical curentpentru diagnosticul astmului.

Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmuluiX Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau cu

simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm

X Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii pacieni.X Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capilar, volume

pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru diagnosticdiferenial.

Investigaia alergologic n astm (mai multe detalii n anex)Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit alergic,

dermatit atopic) crete probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii s aibastm. Din acest motiv ele trebuie relevate n cursul anamnezei (vezi factori ce crescprobabilitatea de astm).

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

9/45

# # # # Expunerea pacientului cu astm la aero-alergene la care este sensibilizatinduce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice, i chiar astm fatal.

Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroalergene curelevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea unor msuriprofilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i eventual pentruimunoterapie cu extracte alergenice standardizate (vezi seciunea urmtoare), avndca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i ameliorareacontrolului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm scade cu vrsta.

X Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat lapacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri.

Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic:- identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic sistematic- evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin

testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice)- evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricului medical al

pacientului.Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen, cel puin

pentru aeroalergenele de interior. n acelai timp sensibilizarea la un alergen(confirmat prin teste cutanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativ n absena

unui istoric medical care s confirme expunerea la alergenul respectiv i relaiasimptomelor pacientului cu aceast expunere.Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n

diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de testarea invitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt rapid disponibile i suntvizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana pentru msurile profilactice.Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit. Metodatestrii prin intradermoreacie este rareori folosit. Provocarea bronic specific cualergen este folosit n mod excepional datorit riscului mare de astm amenintor devia.

Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump la testareacutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice i care poate fi

efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea cutanat.+ + + Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene la pacienii cu astm esteindicat n primul rnd testarea cutanat cu extracte alergenice prin metoda prick

+ + + Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un medicspecialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n condiii de controloptim clinico-funcional al astmului.

+ + + Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru evaluareasensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care testareacutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent saucontraindicat.

X Diagnosticul diferenial al astmului se face cu:_____________________________________________________________| Boli cu obstrucie bronic | Boli fr obstrucie bronic ||_____________________________|_______________________________|| BPOC | Tuse cronic de alt cauz || Broniectazii* | Sindromul de hiperventilaie || Corp strin aspirat* | Disfuncia de corzi vocale || Broniolit obliterant | Rinita cronic || Stenoze de ci aeriene mari | Refluxul gastroesofagian || Cancer pulmonar* | Insuficiena cardiac || Sarcoidoz* | Fibroza pulmonar || *posibil fr obstrucie | Tromboembolismul pulmonar || bronic la spirometrie | ||_____________________________|_______________________________|

X Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dacprezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii (BTS, GINA):

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

10/45

- diagnostic incert (simptome, semne atipice)- elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante,

cianoz- dispnee continu sau fr wheezing- raluri sibilante unilateral- stridor- durere toracic persistent- scdere ponderal- tuse sau expectoraie persistente- pneumonie non-rezolutiv- suspiciunea implicrii unor factori profesionali/de mediu.

2.2. MONITORIZAREA ASTMULUI

Parametri de monitorizareMonitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri:- Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vieii; pot fi evaluate prin

chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn (Asthma Control Test,www.asthmacontroltest.com. Asthma Control Questionnaire,

www.qoltech.ac.uk/acq.html)- Msurarea funciei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil i prinpeakflowmetrie; este util mai ales pentru pacienii care subevalueaz simptomeleastmatice i pentru identificarea unui declin al funciei pulmonare

- Frecvena exacerbrilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la unitatea de primiriurgene (UPU) i spitalizrilor pentru astm

- Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului- Identificarea factorilor declanatori: specifici sau non-specifici- Identificarea comorbiditilor ce pot mpiedica obinerea controlului bolii- Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament- Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i

eventual ORL i gastroenterologic.

Evaluarea nivelului de control al boliiObiectivul principal al managementului astmului este obinerea i meninerea

controlului bolii. Nu exist dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare abolii astmatice.

# # Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funciei pulmonare, consumul debeta_2-agonist la nevoie i frecvena exacerbrilor nu coreleaz bine ntre ele, ceea cea condus la includerea tuturor acestor caracteristici n msuri compozite de control albolii astmatice care sunt recomandate de experi pentru monitorizarea astmului.

X Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat saunecontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos.

X Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului

astmuluiExemple de ncadrare:- astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de

CSI n doz mic i BADLA)- astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un pacient tratat

cu CSI n doz mic)

Nivelul de control al astmului (GINA)

______________________________________________________________________________| | Controlat | Parial controlat | Necontrolat |

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

11/45

|______________________|___________________|___________________|_______________|| Simptome diurne | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai ||______________________|___________________|___________________| multe || Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici||______________________|___________________|___________________| de astm || Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial ||______________________|___________________|___________________| controlat || Consum de beta_2- | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente || agonist la nevoie | | | n orice ||______________________|___________________|___________________| sptmn || Funcia pulmonar | Normal | < 80% din valoarea| || (PEF sau VEMS) | | cea mai bun | |

| | | (sau prezis) | ||______________________|___________________|___________________|_______________|| Exacerbri | Absente | minim una n | Una n fiecare|| | | ultimul an* | sptmn** ||______________________|___________________|___________________|_______________|

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoriaparial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderareatratamentului

** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat

Identificarea cauzelor de control inadecvat al boliiPrimul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai, nainte de trecerea ntr-o

treapt terapeutic superioar, const n evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei

controlului:- expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene,sensibilizani ocupaionali, AINS)

- non-complian la tratamentul prescris- tehnic inhalatorie defectuoas- comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal, reflux

gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice etc.- diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un

pacient care nu rspunde la tratament corect administrat).X La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand evaluarea

tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.

Ritmul de monitorizare a astmului:# # # Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul bolii princomparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpltoare, mai ales dacse nsoete de folosirea unui plan scris de aciune.

# # # # Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin uncontrol mai bun al bolii la pacienii lor.

# # # Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca imonitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru astmulnecontrolat sau tehnic inhalatorie defectuoas.

+ + + Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un medic instruitn managementul astmului; vizita trebuie s conin un plan scris de aciune pentruastm.

X Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii: minim o dat pean, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pentru pacienii cu astm dificil decontrolat.

+ + Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacienilor cu declinal funciei pulmonare

Alte mijloace:- Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de monitorizarea

simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever la aduli vrstnici, inu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de vrst. Ea se poate dovedi util ns

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

12/45

la pacienii cu astm sever, cu exacerbri amenintoare de via, sau la care percepiasimptomelor e slab.

X Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar ar putea fiutil la anumite categorii de pacieni

# # # Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul inflamaieibronice eozinofilice sau al hiperreactivitii bronice au rezultat ntr-o scdere afrecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin comparaie cu strategia bazat pecontrolul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienii cu astm sever. nacelai timp aceste metode sunt puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp.

- - Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este indicat derutin n monitorizarea astmului.

+ + Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar putea fiindicat n cazuri selecionate de astm sever refractar.

X Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare nurmtoarele situaii:

- anual orice pacient cu astm pentru spirometrie- evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului- astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pentru evaluare

i stabilirea regimului terapeutic)

- astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3 luni)- antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau aproapefatale.

3. MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL ASTMULUI

Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori declanatoriai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, i c evitarea acestorfactori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de medicamenteantiastmatice. n acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de management non-farmacologic sunt relativ puine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelorintervenii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i

familia sa este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite eficiente,ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratamentul farmacologic.Prevenirea primar a astmului const din intervenii aplicate nainte de apariia

astmului pentru reducerea incidenei bolii.Prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup

apariia astmului pentru ameliorarea controlului bolii.Prevenirea apariiei astmuluin scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaz populaiei

generale sau unor subpopulaii cu risc crescut de a dezvolta astm.# # # Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n

primii ani de via i de astm la vrsta colar. n acelai timp fumatul parental n primiiani de via se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar i cu o evoluie

mai sever a astmului la aceti copii.+ + + Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici asupra

efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezingrecurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior laadult)

+ + + Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilorgravide i prinilor de copii mici care fumeaz

# # Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat sczut de apariiea wheezingului i astmului n copilrie, mai ales la copii cu prini atopici. Acest efect nua fost observat ns n alte studii.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

13/45

+ + Medicul trebuie s ncurajeze alptarea la sn n primele luni de via ca msurprotectiv n apariia wheezingului i astmului la copil

# # # # Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previneapariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar fetal.

- - - Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii ialptrii ca strategie de prevenie a astmului.

# # Imunizrile din prima copilrie (bacili Calmette-Guerin, pertussis, polio etc.) nucresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotrivaastmului.

+ + Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional deImunizare indiferent de riscul de astm al copilului.

# # Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singuralergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice lacopii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a astmului pe durata a 5ani. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandri asuprarolului imunoterapiei cu extracte alergenice n profilaxia primar a astmului.

Pentru urmtoarele msuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a puteaformula recomandri:

- evitarea expunerii la aeroalergene la sugari i copii mici

- folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe baz de soia)- strategii de diversificare a alimentaiei la sugar- suplimente nutriionale la sugar sau copil mic- folosirea de probiotice n timpul sarcinii

3.1. PREVENIREA SIMPTOMELOR I EXACERBRILOR ASTMULUISimptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori

denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unelemedicamente etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori poate ameliorasimptomele astmului i preveni apariia exacerbrilor. Interveniile menite pentrureducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente i uneori foartempovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici

reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare:- identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i apariiasimptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere aexpunerii

- tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controluluiastmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori

3.2. PROFILAXIA EXPUNERII LA AEROALERGENEExpunerea la variate aeroalergene poate declana simptome sau exacerbri

astmatice la astmaticii sensibilizai. Msurile de reducere a concentraiei deaeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacieni iintegrate planului general de management al astmului, dei dovezile privind rolul unui

climat cu coninut minim n aeroalergene n ameliorarea simptomelor astmaticiloralergici sunt controversate.

3.2.1. Acarienii din praful de cas# Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii necontrolate

de ameliorarea astmului.# # Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea

tratamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare.# # # # Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din

praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei alergenice dar nu se nsoesc

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

14/45

de ameliorarea astmului ntr-o meta-analiz recent; o explicaie ar putea fi reducereainsuficient a concentraiei alergenice dar i heterogenitatea studiilor analizate.

n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena metodelor dereducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care combin mai multe metodeaplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni astmatici i familiile lor sunt foartedornici s ncerce aceste metode.

X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de cas i caredoresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerareurmtoarele:

- Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilot- Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55 - 60 grade C- Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30 - 50%)- ndeprtarea covoarelor- ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful- ndeprtarea jucriilor de plu- Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu3.2.2. Alte alergeneExpunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice, spitalizri

pentru astm i deces prin astm, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficiena

reducerii expunerii la fungi n ameliorarea controlului astmului.X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s ncerce metodede reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele:

- ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai- curarea pereilor- reducerea umiditii sub 50%Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor i exacerbrilor

astmatice, dar efectul ndeprtrii animalului din cas este incert, probabil i din cauzc aceste alergene sunt ubicuitare i pot fi evideniate inclusiv n medii fr animale(ex. coli, transport public).

X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care doresc sncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare urmtoarele:

- ndeprtarea animalului din cas- dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i sacide praf cu filtru dublu

Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este imai dificil de realizat.

X Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior i care dorescs ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerareurmtoarele:

- meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie mare aaeroalergenelor implicate

- folosirea aerului condiionat

3.3. EVITAREA ALTOR FACTORI DECLANATORI3.3.1. Fumatul pasiv i activFumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei pulmonare,

creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectului corticosteroizilorinhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i aduli.

# # Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele astmatice iscade nevoia de medicaie antiastmatic; efectele opririi expunerii indirecte la fum deigar au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile i la aduli iadolesceni.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

15/45

+ + + Medicul trebuie s informeze familia pacientului cu astm asupra efectelorexpunerii la fum de igar asupra acestuia

+ + + Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturorpacienilor astmatici care fumeaz

3.3.2. Ali poluani aerieniEpisoadele de poluare aerian intens se asociaz cu "epidemii" de exacerbri

astmatice, mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu medicaieantiastmatic.

X La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efecturii de eforturifizice n perioadele de poluare intens, pe vreme foarte rece i uscat.

3.3.3. Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaional)3.3.4. Aditivi alimentariSulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe; recomandarea

evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu alte substane din alimentepentru care riscul de exacerbare este minim.

3.3.5. MedicamenteSe recomand interzicerea administrrii de aspirin sau alte AINS la pacienii care

prezint intoleran la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supraveghereaatent medical se recomand i n cazul tratamentului cu beta-blocani, inclusiv cei cu

administrare intraocular.3.4. ALTE INTERVENII3.4.1. Imunizri# # # # Vaccinarea antigripal cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la

adolesceni i aduli inclusiv la cei cu astm dificil de tratat. Efectul favorabil de prevenirea exacerbrilor astmatice induse de grip este incert. Rspunsul imun la imunizarea cuvaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroiziinhalatori. Nu exist dovezi pentru un efect favorabil al vaccinrii antipneumococice laastmatici.

+ + + Vaccinarea antigripal i antipneumococic la aduli i adolesceni cu astmtrebuie recomandat la fel ca la cei fr astm.

Scderea ponderal la obezi cu astm# # # Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de ameliorarea

controlului astmului+ + Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu astm pentru

ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele sanogene generale.

ComorbiditiRinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul. Tratamentul

rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinit-astm).# # # # Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele astmatice

sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni. Nu exist studii la

pacienii cu astm dificil de tratat.- - - Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la pacienii

astmatici care asociaz aceast afeciune pentru ameliorarea controlului astmului.3.4.2. Metode de medicin alternativ i complementar# # # # Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un

beneficiu n reducerea simptomelor astmatice.- - - Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul astmuluiNu exist dovezi pentru a putea face recomandri asupra efectului acupuncturii,

fitoterapiei i homeopatiei n astm.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

16/45

3.5. IMUNOTERAPIA SPECIFIC CU VACCINURI ALERGENICE (ITS-VA)

# # # # O meta-analiz ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specificeprin injecie subcutanat (36 cu acarieni din praful de cas, 20 cu polen, 10 cu alergeneanimale, dou cu cladosporium, unul cu latex i 6 cu alergene multiple) a artatreducerea nivelului de simptome, a medicaiei antiastmatice i a hiperreactivitiibronice dup ITS. n plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizri laastmaticii monosensibili.

# O analiz retrospectiv pe 20 ani a indicat o rat foarte mic a reaciilor sistemice(1,08% dintre pacieni i 0,01% din totalul injeciilor), majoritatea fiind uoare-moderatei rapid responsive la tratament. Astfel n condiiile respectrii criteriilor de selecie apacienilor i a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariieireaciilor sistemice este mic. Cu toate acestea pot apare reacii severe, potenial fatale.Factorii de risc pentru reacii sistemice severe includ: astmul simptomatic sauexacerbarea astmatic, reaciile sistemice anterioare, reacii locale > 25 mm,premedicaia cu ageni beta-blocani, erori de dozare, administrarea vaccinuluialergenic n condiiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenic (ex. vrfulsezonului polenic), status nalt de hipersensibilizare.

+ + ITS subcutanat trebuie luat n consideraie la pacienii cu astm cu sensibilizare

clinic relevant la un aeroalergen demonstrat prin teste cutanate pozitive i una dintreurmtoarele condiii:- rspuns nesatisfctor la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau

ambele- dorina pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung- coexistena cu rinita alergic- - - ITS subcutanat nu este indicat la pacienii cu astm sever sau necontrolatX ITS cu VA trebuie efectuat numai de ctre medicul specialist alergolog cu

pregtire specific i n condiiile existenei suportului terapeutic potenial necesarpentru reacii sistemice severe.

Selecia vaccinului alergenic trebuie s se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelorrelevante, cunoaterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectai i

corelaia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu existsuficiente dovezi pentru iniierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele invitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conin numai alergeneclinic relevante. EAACI (Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic) nurecomand folosirea preparatelor alergenice mixte; eficiena este mai mare n cazulfolosirii unui singur preparat alergenic, la pacienii cu monosensibilizare.

X ITS cu VA trebuie efectuat numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate,dup confirmarea sensibilizrii relevante clinic prin teste cutanate alergologice.

Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate n Europa i suntdisponibile i n Romnia, fiind preferate n unele ri n special din considerente desiguran i complian a pacienilor (n special a copiilor) la administrarea mult maifacil.

# # # # O metaanaliz recent ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrateficiena VA-sl n reducerea simptomelor de astm, a medicaiei concomitente iameliorarea funciei pulmonare. Nu s-au semnalat reacii sistemice ci doar efectelocale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost ns foarte mare.

+ + ITS sublingual poate fi luat n considerare la pacienii care au indicaie de ITSsubcutanat (vezi mai sus) ca o alternativ mai sigur i mai comod.

VA pentru imunoterapia oral sau intranazal nu sunt nc disponibile n Romnia iarefectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.

4. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC N ASTM

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

17/45

4.1. DISPOZITIVE INHALATORIICalea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau

sistemic (oral sau parenteral). Avantajul cii inhalatorii const n administrarea directa medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efectesecundare sistemice. Exist mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite ntratamentul astmului.

Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesit pentru folosire antrenament icoordonare ntre eliberarea dozei i inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toipacienii astmatici indiferent de severitate, inclusiv n timpul exacerbrilor. Pentru ceicare nu pot nva tehnica corect de inhalare se pot utiliza dispozitive cuautodeclanare (eliberarea dozei n momentul inspirului pacientului) sau camer deinhalare (spacer).

Medicaia aflat n aceste dispozitive este disponibil acum doar ca soluie nhidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienii aflai sub tratament cu dispozitive pe baz declorfluorocarbon echivalena este descris mai jos.

# # # # Echivalena dozelor ntre dispozitivele pe baz de HFA i cele pe baz declorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazon, salbutamol i beclometazon este de 1:1 cuexcepia beclometazonei dipropionat ultrafin (Qvar, deocamdat indisponibil n

Romnia) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafin echivalent estejumtate din doza de BDP-CFC)+ + + Salbutamolul, fluticazona i beclometazona CFC vor fi nlocuite cu cele HFA la

aceeai doz, cu excepia beclometazonei ultrafine la care nlocuirea se va face lajumtate din doza CFC

Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) sunt mai uor de folosit ntruct nunecesit o coordonare ntre eliberarea dozei i inspir, dar necesit un flux inspiratorminim pe care unii pacieni (mai ales cei cu disfuncie sever ventilatorie) nu-l potatinge. Din aceast categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler.

Nebulizatoarele sunt rar utilizate n tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite ntratamentul exacerbrilor, mai ales severe (vezi Managementul ExacerbrilorAstmatice).

# # # # Nu exist diferene de eficien ntre administrarea medicaiei inhalatorii(beta_2-agonist sau corticosteroid) prin pMDI +/- camer de inhalare i DPI la aduli iadolesceni att n tratamentul cronic al astmului ct i n cazul tratamentuluiexacerbrilor astmatice non-severe. Pentru unele medicamente dozele necesitajustare cnd se face trecerea de la MDI la DPI.

+ + + pMDI +/- camer de inhalare este la fel de eficient ca i DPI n administrareade (beta_2-agonist sau corticosteroid n astmul stabil.

X Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n funcie depreferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.

# # # # Corectitudinea administrrii se mbuntete semnificativ dup instruireapacientului n folosirea dispozitivului respectiv

+ + + Prescriei dispozitive inhalatorii numai dup ce pacienii au fost instruii pentru

folosirea lor i au demonstrat o tehnic satisfctoare de inhalare.

4.2. OBIECTIVUL TRATAMENTULUIScopul tratamentului n astmul bronic l reprezint obinerea i meninerea

controlului bolii cu medicaia minim necesar.n funcie de anumii parametri astmul poate fi controlat, parial controlat sau

necontrolat (vezi Monitorizarea astmului):

Nivelul de control al astmului (GINA)

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

18/45

______________________________________________________________________________| | Controlat | Parial controlat | Necontrolat ||______________________|___________________|___________________|_______________|| Simptome diurne | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai ||______________________|___________________|___________________| multe || Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici||______________________|___________________|___________________| de astm || Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial ||______________________|___________________|___________________| controlat |

| Consum de beta_2- | < 2 ocazii/spt. | > 2 ocazii/spt. | prezente || agonist la nevoie | | | n orice ||______________________|___________________|___________________| sptmn || Funcia pulmonar | Normal | < 80% din valoarea| || (PEF sau VEMS) | | cea mai bun | || | | (sau prezis) | ||______________________|___________________|___________________|_______________|| Exacerbri | Absente | minim una n | Una n fiecare|| | | ultimul an* | sptmn** ||______________________|___________________|___________________|_______________|

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n categoriaparial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la reconsiderareatratamentului

** o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat

X Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat saunecontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus.

X Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controluluiastmului.

X n practica clinic pacienii ar putea avea obiective diferite, punnd n balanobinerea controlului astmului cu efectele secundare poteniale i inconvenienteletratamentului antiastmatic necesar pentru a obine acest control.

4.3. MEDICAMENTELE ANTIASTMATICEMedicamentele folosite n astm se mpart n dou categorii:Medicaia de salvare se administreaz pentru ameliorarea simptomelor/exacerbrilor

astmatice dup ce au aprut. Ea este descris mai jos pentru tratamentul simptomelorcronice precum i la capitolul Managementul Exacerbrilor Astmului.

Medicaia de control se administreaz zilnic pe termen lung n scopul obinerii imeninerii controlului bolii. Exist mai multe categorii de medicamente de control:

- corticosteroizi inhalatori (CSI)- antileucotriene (AL)- beta_2-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)- teofilina retard (Tf)- corticosteroid oral (CSO)Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare.

4.4. TREPTE TERAPEUTICE

Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte terapeutice,treptele superioare constnd din administrarea mai multor medicamente i/sau n dozemai mari fa de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru aobine controlul i apoi de a le cobor atunci cnd controlul este bun, ajustnd astfelpermanent medicaia antiastmatic la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul detratament cronic al astmului). n cele ce urmeaz vom detalia cele 5 trepte terapeutice.

Treapta terapeutic 1Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au

manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament croniczilnic pentru a le preveni. Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

19/45

medicaie folosit n aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeuticepentru ameliorarea simptomelor.

Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium,beta_2-agonist oral, aminofilina rapid (BTS). Dintre acestea BADSA intr mai rapid naciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect beta_2-agonist oral sau teofilina. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalin ifenoterol.

+ + + Prescriei un beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA) camedicaie de salvare la toi pacienii cu astm pentru ameliorarea simptomelor.

+ + Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare lapacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA

- - - Nu prescriei beta_2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilin rapid per osca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm dect n cazuri excepionale

Formoterolul, un beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), areaciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii rapide aefectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu CSI.

# # # # Folosirea BADSA la nevoie este cel puin la fel de eficient ca iadministrarea regulat la 6 ore.

+ + + Prescriei LA NEVOIE beta_2-agonistul inhalator cu durat scurt de aciunepentru ameliorarea simptomelor astmatice.# # # Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului de

control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun denot un astmsever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal. Folosirea frecvent sensoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.

+ + + La pacienii ce folosesc beta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune nmod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.

Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii inecesit urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creterea dozei deCSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficientempotriva astmului indus de efort [2]. BADLA i antileucotrienele ofer o protecie mai

ndelungat mpotriva astmului de efort dect BADSA.+ + + Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este unbeta_2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune

+ + + La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori serecomand asocierea de antileucotriene sau de beta_2-agonist inhalator cu duratlung de aciune

Treapta terapeutic 2n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.# # # Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu astm

care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pesptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire nocturn cel puin

o dat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2ani. Prin extrapolare este probabil rezonabil s folosim aceste criterii i pentruintroducerea altor medicaii de control.

+ + + Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezenauneia din:

- simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn- consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn- trezire nocturn cel puin o dat pe sptmn- minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

20/45

a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)# # # # Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficient medicaie de control la aduli

i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenireaexacerbrilor.

+ + + Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie ntratamentul de control al astmului la aduli i adolesceni, pentru atingerea obiectivelortratamentului.

# # # Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer niciun beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente cu 200 -400 micrograme de budesonid.

# # # Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de CSIcontracareaz acest efect.

# # # Eficiena este mai bun la administrarea de dou ori pe zi cu excepiaciclesonidului care se administreaz n doz unic; dup obinerea controlului bolii CSIn doze mici se pot administra o dat pe zi indiferent de preparat.

Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate n trei categorii (mic, medie,mare) sunt figurate n tabel; ele pot diferi i n funcie de dispozitivul inhalator folosit

_______________________________________________________________| Medicament | Doz mic | Doz medie | Doz mare |

| |(micrograme)| (micrograme) | (micrograme) ||___________________|____________|______________|_______________|| Beclometazon | 200 - 500 | > 500 - 1000 | > 1000 - 2000 || dipropionat | | | ||___________________|____________|______________|_______________|| Budesonid | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1600 ||___________________|____________|______________|_______________|| Ciclesonid | 80 - 160 | > 160 - 320 | > 320 - 1280 ||___________________|____________|______________|_______________|| Fluticazon | 100 - 250 | > 250 - 500 | > 500 - 1000 ||___________________|____________|______________|_______________|| Mometazon furoat | 200 - 400 | > 400 - 800 | > 800 - 1200 ||___________________|____________|______________|_______________|

Efectele secundare la dozele mici i medii sunt cele locale i constau n: candidozorofaringian, disfonie i ocazional tuse prin iritaia cilor aeriene. Aceste inconveniene

pot fi depite prin utilizarea unei camere de inhalare i/sau gargar cu ap dupfiecare administrare. Reaciile adverse sistemice sunt rare la doze de pn la 800micrograme budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt posibile la dozemari i foarte mari de CSI. Nu exist dovezi c CSI cresc riscul infeciilor pulmonare,inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicai la pacienii cu tuberculoz.

X CSI se administreaz iniial n doz mic (400 micrograme budesonid sauechivalent).

+ + + CSI se administreaz iniial de dou ori pe zi cu excepia ciclesonidului care seadministreaz o dat pe zi

+ + + Dup obinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dat pezi

X Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.

X Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI+ + Luai n considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacieniiastmatici care fumeaz

b. Antileucotriene# # # # Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i

reduc exacerbrile.# # # # Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI# # Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie ar

putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

21/45

adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic precum i cei cuastm indus de antiinflamatorii nesteroidiene.

Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz laaduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi.

Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurilede sindrom Churg-Strauss raportate la unii pacieni aflai n tratament cu antileucotrienei aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifesteclinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau inhalatori.

+ + Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o dozmic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efectesecundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic.

c. Teofilina# # # Teofilina retard n monoterapie este inferioar ca eficacitate fa de CSI n doz

mic, cu reacii adverse frecvente.- - - Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n

astm dect n situaii excepionale

d. Beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)

- - - Beta_2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trebuieadministrat ca medicaie de control n monoterapie n astm

Treapta terapeutic 3O proporie din pacieni nu pot fi controlai cu doze mici de CSI. Opiunile prezente n

aceast situaie sunt fie adugarea unui al doilea medicament, fie creterea dozei deCSI.

Doza de CSI la care este eficient introducerea unui al doilea medicament esteinsuficient precizat; muli pacieni ns beneficiaz de aceast asociere ncepnd de ladoze mici de CSI (echivalent cu 200 - 400 micrograme budesonid pe zi).

e. Beta_2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)

# # # # Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacieniiinsuficient controlai cu o doz mic de CSI.# # # # Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun la

tratament, fr diferene ns n ceea ce privete eficiena clinic fa de administrarealor n dispozitive separate.

Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovascular,tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie.

Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate deintubaie la utilizarea combinaiei CSI + BADLA comparativ cu CSI n monoterapie.

+ + + Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nupoate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate sauntr-un singur inhalator.

# # # # Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul ibudesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i camedicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi eficientn reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI.

+ + La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix, eapoate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare.

Alte opiuni terapeutice# # # # Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient dar mai puin

eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

22/45

# # # Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu rinitalergic.

+ + La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asociereaantileucotrienelor este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit alergic.

# # # Asocierea teofilinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care nu suntcontrolai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea BADLA i cu maimulte efecte secundare.

Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) i constaun: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi), tahiaritmii, convulsii,cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n diferite circumstane (boli febrile,insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau de medicamente administrateconcomitent, existnd riscul supradozrii sau subdozrii acestora. A fost demonstrat cfolosirea de doze mici asigur beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime ifr necesitatea monitorizrii nivelelor plasmatice.

+ + La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retardn doze de 8 - 10 mg/kg corp este o opiune mai puin eficient i cu efecte secundaremai mari.

# # # # Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici s-adovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament

+ + La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea dozeide CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea medicament.

Treapta terapeutic 4O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta terapeutic 3.

Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate joas. Din acest motivrecomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe alte categorii de pacieni

X Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie trimii laun medic specialist n astm.

+ + Asocierea de CSI n doz medie - mare cu BADLA reprezint opiunea preferatla pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3.

+ + Asocierea de antileucotriene i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la

aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte secundare dectalte opiuni.X Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup administrare timp de 2 - 3 luni

trebuie oprit.

Treapta terapeutic 5O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n treapta

terapeutic 4.Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai puine dect n treapta 4.X Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4 trebuie trimii la

un centru de referin pentru astm sever.

# Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient.

# # # # Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundaresemnificative.

X Administrarea corticosteroizilor orali n doz mic este tratamentul de elecie laaceti pacieni, n doza minim necesar.

# # # # Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei deCSO.

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

23/45

+ + + La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand administrarea de dozemari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei deCSO la minim.

# # # Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a numruluide exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever necontrolai deCSI i CSO. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz folosirea lui.

X Administrarea anti-IgE se va face doar n centre specializate de astm sever, ncondiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor

Strategia tratamentului n trepte (Figura 2)Scopul tratamentului este obinerea i meninerea controlului bolii cu terapia de

control minim necesar.X nceperea tratamentului de control se va face:- n treapta terapeutic 2 pentru majoritatea pacienilor- n treapta terapeutic 3 pentru pacienii ce prezint manifestri similare cu cele ale

astmului necontrolatControlul astmului se obine urcnd treptele terapeutice pn la obinerea acestuia.

Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinic ncepe la cteva zile

de la iniierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar dup 3 - 4 luniuneori chiar mai mult, n formele severe.X nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:- aderena la tratament i tehnica inhalatorie- evitarea factorilor declanatori- existena i tratamentul corect al comorbiditilorOdat atins, controlul trebuie meninut. n cazul pierderii controlului sau de apariie a

unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoate cuexactitate care sunt momentul optim, secvena i magnitudinea reducerii tratamentuluin astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n funcie de combinaia demedicamente de control utilizat i de dozele necesare pentru a menine controlul.

X n funcie de nivelul de control atins se va proceda n felul urmtor:

- n cazul atingerii controlului bolii se va cobor o treapt terapeutic- n cazul atingerii unui control parial al bolii se va rmne pe aceeai treaptterapeutic i se va lua n considerare urcarea unei trepte

- n cazul astmului necontrolat se va urca o treapt terapeutic- n cazul unei exacerbri aceasta va fi tratat corespunztor.Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni

consecutiv i se poate face n felul urmtorX La cei cu CSI n doze medii - mari n monoterapie sau asociere se va reduce doza

de CSI la 3 luniX La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de control se va opri

acest medicamentX Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de control

al bolii

Tratamentul AstmuluiAjustarea tratamentului de control al astmului se face n funcie de nivelul de control

______________________________________________________________________________| | Controlat | Parial controlat | Necontrolat ||______________________|___________________|___________________|_______________|| Simptome diurne | >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | Trei sau mai ||______________________|___________________|___________________| multe |

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

24/45

| Limitarea activitii| Absent | Prezent | caracteristici||______________________|___________________|___________________| de astm || Simptome nocturne | Absente | Prezente | parial ||______________________|___________________|___________________| controlat || Consum beta_2- | >/= 2 ocazii/spt.| > 2 ocazii/spt. | prezente || agonist la nevoie | | | n orice ||______________________|___________________|___________________| sptmn || Funcia pulmonar | Normal | < 80% din cea mai | || (PEF sau VEMS) | | bun (sau prezis)| ||______________________|___________________|___________________|_______________|| Exacerbri | Absente | >/= 1 n ultimul | Una n fiecare|| | | an | sptmn |

|______________________|___________________|___________________|_______________||

_________________________________________|| _

________v___________ |S| ____________________________________| Nivelul de control | |C| | Ajustarea tratamentului de control ||____________________| |A| |____________________________________|

________________________|D|_______________________________________| Controlat |E| Rmi pe aceeai treapt sau coboar | _|________________________ \/_______________________________________| || Parial controlat /\ Consider s urci o treapt | ||________________________|C|_______________________________________| >___| Necontrolat |R| Urc o treapt | | ||________________________|E|_______________________________________| _| || Exacerbare || Trateaz ca exacerbare | ||________________________|T|_______________________________________| |

|E| ||_| _____________________________________|

|v

TREPTE TERAPEUTICE

______________________________________________________________________________| |Treapta| Treapta 2 | Treapta 3 | Treapta 4 | Treapta 5|| | 1 | | | | ||_________|_______|_______________|________________|________________|__________|| | Educaia pacientului, controlul factorilor declanatori ||_________|____________________________________________________________________|| | Bronhodilatator cu aciune rapid la nevoie ||_________|____________________________________________________________________||Medicaie|Nu e |Una din |Una din |Adaug una sau |Adaug una||de |necesar| | |mai multe |sau ambele||control | |_______________|________________|________________|__________|| | |CSI doz mic |CSI doz mic + |CSI doz medie -|Steroid || | | |BADLA |mare + BADLA |oral || | |_______________|________________|________________|__________|

| | |Antileucotriene|CSI doz |Antileucotriene |Anti-IgE || | | |medie - mare | | || | |_______________|________________|________________|__________|| | | |CSI doz mic + |Teofilin retard| || | | |antileucotriene | | || | |_______________|________________|________________|__________|| | | |CSI doz mic + | | || | | |teofilin retard| | ||_________|_______|_______________|________________|________________|__________|

Figura 2. Algoritmul tratamentului Astmului

Figura 2Lex: Figura 2

5. MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA)

Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod deintensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia deconstricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debituluiaerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sauPEF).

Exacerbarea astmatic:- poate fi prima manifestare a bolii astmatice- se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o

minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

25/45

- intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic aparde obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)

- alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis alseveritii exacerbrii dect intensitatea simptomelor

X Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la oricepacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelorastmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice

5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTMPrevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale

managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:- identificarea pacienilor la risc de deces prin astm- tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos)

# # # Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fostidentificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studiiobservaionale sau caz-control:

- astm sever (una sau mai multe):- antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie)

spitalizare pentru ExA sever n ultimul an- vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an- tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral- consum mare de beta_2-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol

inhalator pe lun)- astm "fragil" ("brittle" asthma)- management medical deficitar (una sau mai multe):- tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)- consum excesiv de beta_2-agonist- absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare)- absena planurilor scrise de management- caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):

- non-complian la tratament sau monitorizare- neprezentare la control medical- externare din spital la cerere- psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau

sedative, abuz de alcool sau droguri- dificulti de nvare- obezitate- omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal+ + + Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical

inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc dedeces prin astm.

X Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever

refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astmX Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare

n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm.

5.2. EVALUAREA SEVERITII EXAEvaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice

necesare precum i a locului de ngrijire.

5.3. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

26/45

# # Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator saucardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedicterminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie,hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestorcaracteristici nu exclude ns o exacerbare sever.

# # # Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA.# # # Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a

severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni.Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mairapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen.

Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este ceamai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vorfolosi valorile prezise.

+ + + VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nudispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU saula medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever.

# # Msurarea saturaiei periferice n oxigen (SaO2) cu ajutorul unui pulsoximetrueste util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaiade efectuare a gazometriei arteriale.

# # # Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii lapacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO2 < 92%.# Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax,

sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspunsinsuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG).

+ + + Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonaretrebuie efectuate la toi pacienii cu ExA.

X n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru sauspirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA.

+ + Msurarea SaO2 cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toipacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever.

+ + + Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm amenintor

de via.+ + Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.

5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXAX Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu ExA va fi

ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate

______________________________________________________________________________| Astm aproape fatal | PaCO2 > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice ||____________________|_________________________________________________________|| ExA amenintoare | Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever: |

| de via | PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis || | SaO2 < 92% || | PaO2 < 60 mmHg || | PaCO2 = 35 - 45 mmHg || | silenium respirator la auscultaia toracic || | cianoz || | bradicardie || | hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)|| | epuizare cu efort respirator slab || | stare confuzional sau com ||____________________|_________________________________________________________|| ExA sever | Oricare din urmtoarele: || | PEF 33 - 50%) din valoarea cea mai bun sau prezis || | frecvena respiratorie >/= 25/min || | alura ventricular >/= 110/min || | incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur |

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

27/45

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

28/45

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

29/45

+ + Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2 - 2 g ntr-operfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cuExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severecare nu au rspuns la tratamentul iniial.

# # # Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind ineficient,n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonarentr-un studiu recent relativ mic.

- - - Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat

5.6. MANAGEMENTUL EXAIntegrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al

ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme,dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studiiclinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, darsunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA.

a. Managementul ExA n ambulatoriuAlgoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile

urmtoare.

O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spitalpentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare.+ + + Vor fi trimii la spital pacienii cu:- ExA sever sau amenintoare de via- ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial+ + Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:- prezentare la medic dup-amiaza sau seara- simptome nocturne recente- antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm- condiii socio-economice precareX Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant!

b. Managementul ExA n UPUAlgoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare.Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i caresunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n cazuln care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentrutratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai.

O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior,n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu.

+ + + Se interneaz n spital pacienii cu ExA i:- ExA amenintoare de via sau aproape fatal- ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU- ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament

n UPU+ + Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a

rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sauprezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarelecaracteristici:

- simptome astmatice semnificative restante- non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de

nvare, dizabiliti fizice- antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil"- prezentare la UPU n timpul nopii

7/31/2019 Ghid ASTM 2010

30/45

- tratament cronic cu corticosteroid oral- sarcin

Managementul Exacerbrii Astmatice n Ambulator

______________________________________________________________________________

| Msoar i nregistreaz: || Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS || Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior || Frecvena respiratorie, alura ventricular, tensiunea arterial || Saturaia periferic n oxigen (dac e disponibil) ||______________________________________________________________________________|

________________________ ________________________ __________________________| ExA non-sever || ExA sever ||ExA amenintoare de via||________________________||________________________||__________