+ All Categories
Home > Documents > Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Date post: 05-Aug-2015
Category:
Upload: isabella
View: 633 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
24
Evaluarea pacientului cu afectiuni respiratorii cronice Managementul pacienţilor cu:bronhopneumopatie cronicǎ obstructivǎ, astm bronsic, bronsiectazie Bronopneumopatia cronicǎ obstructivǎ Definiţie: Bronhopneumopatia cronicǎ obstructivǎ (BPCO) este o boalǎ caracterizatǎ prin limitarea incomplet reversibilǎ şi progresivǎ a fluxului de aer în căile aeriene. BPCO include boli ce determină obstrucţia căilor aeriene (emfizem,bronşită cronică) sau orice combinaţie ale acestor afecţiuni. (fig 1,2) Fig 1: Modificǎri fiziopatologice în bronşita cronicǎ Factorii de risc pentru BPCO : Expunerea îndelungatǎ activǎ sau pasivǎ la fumul de ţigarǎ este responsabilǎ pentru 80-90% din cazurile de BPOC; Expunerea la poluanţi din aer şi chimicale la locul de muncǎ, poluarea aerului atmosferic în aglomeraţii urbane, zone industrial, infecţiile respiratorii repetate acţioneazǎ ca iritanţi. Deficitul de alfa1-antitripsină este o cauzǎ rarǎ de BPOC. Complicaţii posibile în evoluţie: insuficienţǎ respiratorie, cord pulmonar, aritmii, infecţii respiratorii repetate, pneumotorax, atelectazie pulmonarǎ. Fiecare infecţie respiratorie determinǎ declinul accentuat al funcţiei respiratorii care nu mai este complet 1 cronicǎ nflama Hipersecreţie pertrofia şi perplazia andelor bronşice
Transcript
Page 1: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Evaluarea pacientului cu afectiuni respiratorii croniceManagementul pacienţilor cu:bronhopneumopatie cronicǎ obstructivǎ, astm

bronsic, bronsiectazie

Bronopneumopatia cronicǎ obstructivǎDefiniţie:Bronhopneumopatia cronicǎ obstructivǎ (BPCO) este o boalǎ caracterizatǎ prin limitarea

incomplet reversibilǎ şi progresivǎ a fluxului de aer în căile aeriene.BPCO include boli ce determină obstrucţia căilor aeriene (emfizem,bronşită cronică) sau orice

combinaţie ale acestor afecţiuni. (fig 1,2)

Fig 1: Modificǎri fiziopatologice în bronşita cronicǎ

Factorii de risc pentru BPCO :Expunerea îndelungatǎ activǎ sau pasivǎ la fumul de ţigarǎ este responsabilǎ pentru 80-90% din cazurile de BPOC; Expunerea la poluanţi din aer şi chimicale la locul de muncǎ, poluarea aerului atmosferic în aglomeraţii urbane, zone industrial, infecţiile respiratorii repetate acţioneazǎ ca iritanţi.Deficitul de alfa1-antitripsină este o cauzǎ rarǎ de BPOC.

Complicaţii posibile în evoluţie: insuficienţǎ respiratorie, cord pulmonar, aritmii, infecţii respiratorii repetate, pneumotorax, atelectazie pulmonarǎ. Fiecare infecţie respiratorie determinǎ declinul accentuat al funcţiei respiratorii care nu mai este complet recuperabilǎ niciodatǎ, de aceea prevenţia infecţiilor respiratorii la pacienţii cu BPOC este componentǎ esenţialǎ a terapiei.

Evaluarea BPCO este caracterizat prin trei simptome majore care se agraveazǎ progresiv: tuse cu

expectoraţie cronicǎ şi dispnee iniţial la efort apoi şi în repaus. Tusea cronică şi producţia crescutǎ de spută adesea preced obstrucţia căilor respiratorii. Dispneea poate fi severă şi adeseori afectează activităţiile zilnice ale pacienţilor. Dispneea şi oboseala cronicǎ afecteazǎ alimentaţia, astfel frecvent apare scǎderea în greutate. Progresiv creşterea efortului respirator necesitǎ utilizarea musculaturii accesorii toracice şi abdominale. Toracele prezintǎ retracţia spaţiilor intercostale şi a foselor supraclaviculare în inspir, abdomenul participǎ activ la procesul respirator. Diametrul anteroposterior al toracelui este crescut (“torace în butoi”), diafragmul se apaltizeazǎ (consecinţa hiperinflaţiei pulmonare)(fig.3,4). In stadii avansate poate apare hipocratism digital (fig 5).

1

Bronşitǎ cronicǎ

Inflamaţie

Hipersecreţie bronşicǎ

Hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice

Page 2: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Fig 2: Modificǎri bronho-alveolare în emfizemul pulmonar

Fig. 3: Modificǎrile toracelui în BPOC

2

Emfizem panlobular

Emfizem centrolobular

Torace în butoi

Page 3: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Fig 4: Pacient cu BPOC forma bronşiticǎ

Fig.5: Hipocratism digital

3

Atenţie! Recunoaşterea de cǎtre pacient şi de cǎtre nursǎ a debutului unei infecţii respiratorii este esenţialǎ pentru o terapie eficientǎ şi prevenirea apariţiei sau agravǎrii insuficienţei respiratorii:

- Accentuarea oboselii şi dispneei- Sputǎ mai abundentǎ, purulentǎ- Modificarea zgomotelor respiratorii la ascultaţia pulmonarǎ- Subfebrilitate/febrǎ- Iritabilitate.

Page 4: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Evaluarea paraclinicǎ a funcţiei pulmonare este necesarǎ pentru confirmarea diagnosticului pozitiv şi de severitate a BPCO şi pentru monitorizarea evoluţiei bolii.

Spirometria permite evaluarea obstrucţiei căilor respiratorii şi a capacitǎţii vitale în dinamicǎ. Permite compararea valorilor într-un anumit moment cu cele mai bune valori ale VEMS (volum expirator maxim pe secundǎ) şi CV (capacitatea vitalǎ) -„best values” pentru un pacient. Obstrucţia pulmonarǎ este definitǎ ca reducerea raportului VEMS/CV < 70%.

Radiografia toracică este utilǎ pentru diagnosticul pozitiv de BPOC şi necesarǎ pentru a exclude alte procese patologice pulmonare.

Determinarea gazelor sanguine arteriale (GSA) permite evaluarea severitǎţii hipoxemiei; este utilǎ în dinamicǎ mai ales la pacienţi cu forme severe de boalǎ (tabelul 1).

Evaluarea deficitului de alfa 1-tripsină se recomandǎ la pacienţii tineri, sub 45 de ani şi la cei care prezintă un istoric familial de BPCO.

Examen bacteriologic pe frotiu din sputǎ şi sputocultura sunt utile în prezenţa suprainfecţiei pentru identificarea agenţiilor patogeni implicaţi.

Tabelul 1: Valori normale ale gazelor sanguine în sânge arterial şi venos

4

Parametru Sg. arterial

Sg. venos

pH 7.35-7.45 7.33-7.41

PaCO2 35-45 mmHg

41-51 mmHg

PaO2 80-100 mmHg

35-40 mmHg

HCO3- 22-26 mEq/L

22-26 mEq/L

Baze ±2 mEq/L ±2 mEq/L

PaO2 indicǎ gradul de oxigenare a sângelui; PaCO2 indicǎ eficienǎa ventilaţiei alveolare. Determinarea GSA ne ajutǎ în aprecierea funcţionalitǎţii plǎmânilor (capacitatea de a asigura oxigenarea adecvatǎ şi de a îndepǎrta CO2) şi capacitatea rinichilor de a reabsorbi/excreta ionii de bicarbonat pentru a menţine un pH sanguin normal. Determinǎrile seriate de GSA sunt esenţiale in evaluarea echilibrului acido-bazic.GSA se obţin prin puncţie arterialǎ( a.brahialǎ,radialǎ, femuralǎ sau prin intermediul unui cateter arterial permanent. Manevra este dureroasǎ de aceea este necesar sǎ se explice pacientului necesitatea procedurii pentru alegerea terapiei.

Page 5: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Intervenţii terapeutice- Managementul medical1. Renunţarea la fumat este cea mai eficientǎ metodǎ de a încetini progresia bolii.

Nursa are un rol esenţial în promovarea renunţǎrii la fumat şi în educarea pacientului referitor la cum sǎ procedeze în acest scop. Continuarea fumatului apare mai ales la cei cu venituri mici, nivele scăzute de educaţie sau probleme psihosociale. Severitatea dependenţei de nicotinǎ, stresul, depresia, tabieturi dobândite la locul de muncǎ sau acasǎ sunt factori care determinǎ pacientul sǎ continue sǎ fumeze. Deoarece factori multipli sunt asociaţi cu continuarea fumatului, o reuşita renunţǎrii la fumat necesită de cele mai multe ori strategii multiple. Primul pas constǎ în avertizarea pacientului referitoare la riscurile pe la care se expune continuând sǎ fumeze. Apoi stabiliţi împreunǎ cu pacientul o datǎ exactǎ, definitivǎ la care opreşte fumatul. La 3-5 zile după această dată stabiliţi un contact cu pacientul (preferabil o consultaţie) pentru a evalua progresele fǎcute şi a rezolva problemele apǎrute între timp. Menţineţi contactul cu pacientul prin vizite repetate la cabinet sau telefonic. Recăderile trebuie analizate împreunǎ cu pacientul şi persoana care-l îngrijeşte acasǎ şi cǎutate soluţii concrete, personalizate pentru prevenirea altor recǎderi. Evidenţiaţi succesele mai degrabǎ decât sǎ criticaţi pacientul pentru insuccesele sale. Terapia farmacologică antifumat ajutǎ la menţinerea abstinenţei pe termen lung. De primă linie sunt substituenţii de nicotinǎ (gumǎ de mestecat, spray nazal, plasturi, tablete sublinguale). Medicamentele antidepresive de tipul Bupropion –SR, vareniclinǎ tartrat, nortriptilina pot deasemenea să crească reuşita renunţării la fumat pe termen lung.Nu vom recomanda terapie medicamentoasǎ antifumat pacienţilor care au contraindicaţii la utilizarea

acestora, fumătorilor „light” (care fumează mai puţin de 10 ţigări pe zi) , gravidelor şi adolescenţilor. Indiferent de locul în care pacientul hotǎrǎşte sǎ renunţe la fumat (în spital, în clinicǎ de reabilitare pulmonarǎ, acasǎ, ş.a, nursa are rolul cel mai important în educarea pacientului cu privire la modalitatea concretǎ de a realiza aceasta; ea este cea care oferǎ pacientului informaţii utile despre programele şi resursele existente local pentru promovarea şi ajutorarea pacientului care trebuie sǎ renunţe la fumat.

2. Oxigenoterapia la domiciliuOxigenul este furnizat în butelii sub formă de gaz comprimat ,lichid sau în concentratoare.

Aparatele portabile de oxigen oferă posibilitatea pacienţilor cu BPOC sever sǎ munceascǎ, sǎ facǎ exerciţii şi chiar sǎ cǎlǎtoreascǎ. Nursa va instrui pacientul cu privire la debitul de O2 necesar şi durata administrarii acestuia; va atenţiona pacientul asupra riscului de stop respirator dacǎ va creşte prea mult debitul de O2 şi asupra interdicţiei de a fuma când utilizeazǎ O2 /sau în preajma sursei de O2. Va explica pacientului cǎ oxigenul nu produce dependenţǎ şi va planifica împreunǎ cu pacientul când sǎ evalueze nivelul oxigenǎrii sanguine prin pulsoximetrie şi determinarea gazelor sanguine.

3. Reabilitarea pulmonarǎ reduce simptomele din cursul activitǎţii fizice; include antrenament respirator (exerciţii de respiraţie), drenajul postural.

4. Terapia chirurgicalǎ (reducerea volumului pulmonar în unele forme de emfizem, transplantul pulmonar în cazuri severe de deficit de alfa-1- antitripsinǎ) .

5. Terapiamedicamentoasǎ 5.1 Medicaţia bronhodilatatoare reduce dispneea. Sunt bronhodilatatoare simpaticomimetice cu duratǎ scurtǎ de acţiune (ex. salbutamol, albuterol) şi cu duratǎ lungǎ de acţiune (ex. salmeterol, formoterol). Pot determina efecte adverse simpaticomimetice:

5

Atenţie!Pacienţii cu BPOC prezintǎ hipercapnie cronicǎ (nivel crescut al dioxidului de carbon în sânge) astfel CO2 nu mai acţioneazǎ ca stimul respirator. Stimularea centrilor respiratori se realizeazǎ prin hipoxemie (nivelul scǎzut de oxigen din sânge). Oxigenoterapia intempestivǎ cu un debit >2l/minut sau concentraţie crescutǎ de O2 anuleazǎ acest stimul şi poate determina hipoventilaţie, insuficienţǎ respiratorie şi apariţia sau agravarea acidozei respiratorii.

Page 6: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

nervozitate, insomnie, ameţeli, tahicardie, aritmii, greţuri, transpiraţie excesivǎ. Anticolinergicele sunt blocante ale sistemului nervos parasimpatic (ex. ipratropium, tiotropium) pot agrava glaucomul cu unghi închis, obstrucţia ureteralǎ şi hipertrofia benignǎ de prostatǎ, iar ca efecte adverse poate apǎrea nervozitate, ameţeli, cefalee, tulburǎri de vedere, uscǎciunea gurii, tuse, greţuri. Metilxantinele (ex: teofilina) se utilizeazǎ mai rar, sub formǎ de preparate cu eliberare prelungitǎ administrate per os.Este recomandatǎ evaluarea periodicǎ a nivelului seric, efecte adverse pot apǎrea la valori ale teofilinemiei > 20 µg/ml: inapetenţǎ, greţuri, vǎrsǎturi, diaree, cefalee, insomnie, iritabilitate, tahicardie, aritmie ventricularǎ. Polimedicaţia, fumatul şi alimentaţia hiperproteicǎ pot modifica concentraţia sericǎ a teofilinei.

5.2 Corticoterapia inhalatorie este utilǎ pentru reducerea inflamaţiei bronşice în formele moderate şi severe; corticoterapia oralǎ sau intravenoasǎ se utilizeazǎ în exacerbǎri acute ale bolii. Iritaţia şi candidoza oro-faringelui poate apare în urma administrǎrii inhalatorii curente; dupǎ doze mari şi prelungite pe cale oralǎ poate apare hipercorticism secundar ( sindrom Cushing). 5.3 Antibioterapia este administratǎ în suprainfecţiile bacteriene.

Diagnosticele de nursing Urmǎtoarele diagnostice majore de nursing pot fi posibile ca urmare a evaluǎrii pacientului cu BPOC:

• Alterarea schimbului de gaze • Alterarea clearance-ului bronşic (eliminare defectuoasǎ a secreţiilor bronşice)• Respiraţie ineficientǎ • Intoleranţǎ la efort • Cunoştinţe insuficiente despre boalǎ/ingrijire la domiciliu.• Incapacitea de a se adapta la statutul de bolnav cronic – socializare redusǎ/anxietate/depresie/

activitǎţi curente reduse/incapacitatea de a lucra.

Schimbul de gaze ineficient la nivelul membranei alveolo-capilare se datoreazǎ inhalǎrii cronice de substanţe toxice,inegalitǎţii între suprafaţa pulmonarǎ ventilatǎ si cea perfuzatǎ. Bronhoconstricţia, hipersecreţia de mucus, tusea ineficientǎ, infecţiile bronhopulmonare supraadǎugate cauzeazǎ deficienţa clearance-ului bronşic.Respiraţia ineficientǎ este rezultatul dispneei, acumularii secreţiilor bronşice, bronhospasmului si iritanţilor respiratori la care este expus pacientul.Intoleranţa la efort este determinatǎ de obosealǎ, respiraţia ineficientǎ şi hipoxemie.

Intervenţiile nursei

1. Monitorizarea:- Rǎspunsul la tratament: ameliorarea dispneei, zgomotelor respiratorii la ascultaţia pulmonarǎ.- Nivelului seric teofilinei (la recomandarea medicului).- Saturaţiei arteriale a oxigenului (pulsoximetrie) în repaus şi la efort.- Efectelor adverse ale medicaţiei.

2. Eliminarea poluanţilor iritanţi: fum, praf, ş.a.3. Favorizarea eliminǎrii secreţiilor bronşice prin drenaj postural (fig.6-11).4. Favorizarea eliminǎrii secreţiilor bronşice prin tehnica tusei controlate.5. Training respirator - educaţia pacientului:

6

Atenţie la modificǎri clinice sugestive pentru apariţia sau agravarea insuficienţei respiratorii: somnolenţǎ excesivǎ, nelinişte, agresivitate, confuzie, cianozǎ, polipnee superficialǎ.

Page 7: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Instrucţiuni generale: Inspiraţi încet şi ritmic şi expiraţi complet pentru a goli plămânii. Inhalaţi pe nas pentru a filtra ,umidifica şi încălzi aerul înainte de a intra în plămâni. Dacă simţiţi cǎ nu aveţi aer respiraţi rar şi amplu pentru a prelungi expirul. Folosiţi umidificatoare de aer în încǎperile de locuit.

Fig. 6

Fig.7

7

Lobi inferiori, segmente anterioare bazale

Lobi inferiori, segmente superioare

Page 8: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Fig.8

Fig.9

Fig.10

8

Lobi inferiori, segmente laterale bazale

Lobi superiori, segmente anterioare

Lobi superiori, segmente posterioare

Page 9: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Fig.11

Fig.12: Percuţia toracicǎ favorizeazǎ drenarea secreţiilor bronşice

Fig.13: Vestǎ de vibraţie toracicǎ

9

Lobi superiori, segmente apicale

Page 10: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Respiraţia diafragmatică: Scop: Folosirea şi antrenarea diafragmului în timpul respiraţiei.

Se pune o mână pe abdomen (puţin mai jos de coaste)şi cealaltă mână pe mijlocul toracelui. Respiraţi profund pe nas relaxând abdomenul. Expiraţi lent pe gura întredeschisǎ contractând musculatura abdomenului. Apasǎ ferm abdomenul în timpul expirului. Se repetă exerciţiul timp de un minut, apoi 2 minute pauzǎ. Se creşte gradat timpul de exerciţiu pânǎ la 5 minute de câteva ori pe zi (preferabil înainte de

mese şi seara înainte de culcare).Respiraţia cu gura semideschisǎ şi buzele uşor strânseScop: Prelungirea expirului şi creşterea presiunii în cǎile aeriene pentru a reduce rezistenţa la fluxul de aer în cǎile respiratorii.

Inspiraţi pe nas pânǎ numǎraţi încet pânǎ la 3. Expiraţi lent cu gura semideschisǎ pânǎ numǎraţi la 7, contractând concomitent musculatura

abdominalǎ. In poziţie şezând când expiraţi aplecaţi uşor trunchiul în faţǎ şi apǎsaţi ferm abdomenul. Dacǎ vǎ plimbaţi, pe 2 paşi inspiraţi iar pe urmǎtorii 5 paşi expiraţi.

6. Fluidificarea secreţiilor bronşice prin consum adecvat de lichide (2 litri/zi în absenţa insuficienţei cardiace), umidificarea aerului din încǎperi, inhalarea de soluţii saline prin nebulizare, evitarea consumului de produse lactate dacǎ acestea determinǎ hipersecreţie bronşicǎ.

7. Menţinerea/ameliorarea stǎrii de nutriţie: încurajeazǎ alimentaţia variatǎ prin mese frecvente, reduse cantitativ, cu suplimente nutritive între mese care sǎ asigure un aport caloric suplimentar, evitarea alimentelor care determinǎ flatulenţǎ; la nevoie se administreazǎ oxigen intermitent în timpul mesei; dupǎ masǎ favorizaţi odihna pacientului; monitorizarea greutǎţii corporale.

8. Incurajaţi utilizarea sistemelor portabile de oxigen în cursul deplasǎrilor dacǎ pacientul prezintǎ hipoxemie severǎ.

9. Incurajaţi participarea la programe de recuperare prin antrenament fizic supravegheat.Nursa evalueazǎ toleranţa pacientului la activitatea fizicǎ şi are rolul principal in educarea pacientului referitoare la reluarea si imbunǎtǎţirea performanţelor fizice , astfel ca acesta sǎ fie capabil de a-şi desfǎşura activitǎţile zilnice cât mai normal. Antrenamentul fizic creşte gradul de adaptare a musculaturii periferice la efort.

Educaţia pacientului pentru menţinerea sǎnǎtǎţiiCreşterea capacitǎţii de autoingrijire/reinserţie socialǎ trebuie sǎ aibǎ în vedere stabilirea unor

ţinte tangibile de îngrijire si recuperare. Evitarea temperaturilor extreme/expunerii la poluanţi şi modificarea stilului de viaţǎ (mai ales renunţarea la fumat) sunt esenţiale în acest scop. Dacǎ pacientul are BPOC formǎ severǎ, obiectivele tratamentului sunt prezervarea funcţiei pulmonare restante si ameliorarea simptomelor. Dacǎ el are o formǎ uşoarǎ de boalǎ, obiectivele sunt creşterea toleranţei la efort şi încetinirea degradǎrii funcţiei pulmonare; de aceea este recomandabilǎ stabilirea unor ţinte terapeutice posibil de atins, atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, care trebuie bine cunoscute de pacient si persoanele ce se ocupǎ de ingriirea acestuia. Pacientul trebuie instruit sǎ evite temperaturile extreme: cǎldura excesivǎ creşte consumul de oxigen, iar frigul poate determina bronhospasm, ca şi expunerea la fum, praf, deodorizante, talc, ş.a. Altitudinea agraveazǎ hypoxemia, deci de evitat cǎlǎtoriile la munte la altitudine mare.

Identificarea incapacitǎţii pacientului de a face faţǎ vieţii sociale, profesionale si îndrumarea acestuia cǎtre psiholog, servicii abilitate în asigurarea suportului social reprezintǎ de asemenea obiective ale ingrijirii pacientului cu BPOC asigurate de nursǎ.

Pacientul trebuie instruit sǎ evite aglomerǎrile şi zonele cu ventilaţie precarǎ, contactul cu persoane cu afecţiuni respiratorii infecţioase, sǎ solicite vaccin antigripal şi antipneumococic în funcţie de

10

Page 11: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

recomandarea medicului. De asemenea sǎ recunoascǎ semnele clinice ale debutului unei exacerbǎri acute a bolii (dureri toracice, creşterea producţiei de sputǎ şi schimbarea caracterului acesteia, accentuarea dispneei, febrǎ) şi modalitatea de solicitare a ajutorului medical în aceastǎ situaţie.

Pacientul sǎ cunoascǎ modul corect de administrare a medicaţiei (mai ales a celei inhalatorii) , nursa fiind cea care verificǎ utilizarea corectǎ a dispozitivelor inhalatorii.

Este de dorit a se discuta cu pacientul cu BPOC sever aspectele legate de manevre de resuscitare şi suport ventilator mecanic în caz de insuficienţǎ respiratorie terminalǎ înainte de a se ajunge în aceastǎ situaţie de crizǎ pentru a obţine un consinţǎmânt conştient al pacientului.

Un exemplu de plan de îngrijire a pacientului cu BPOC în funcţie de diagnosticele de nursing cele mai frecvente este redat în tabelul 2.

Astmul bronşicAstmul bronşic (AB) este o inflamaţie cronicǎ a cǎilor aeriene ce determinǎ bronhoconstricţie,

edem al mucoasei şi hipersecreţie de mucus. Inflamaţia cauzeazǎ tuse,senzaţie de constricţie toracicǎ, wheezing şi dispnee. Este cea mai comunǎ afecţiune cronicǎ în copilǎrie, dar poate apare la orice vârstǎ. Alergia este factorul predispozant cel mai puternic; alergenii provin din mediul ambiant (de ex. praf,acarieni, mucegaiuri, polenuri,peri de animale) sau sunt de naturǎ infecţioasǎ (mai ales virusuri). Se cunoaşte şi o formǎ de astm indus de aspirinǎ, astm indus de efort fizic sau expunere la alergeni la locul de muncǎ.

In funcţie de severitate AB se clasificǎ în astm intermitent şi persistent care poate fi uşor, moderat sau sever.

Status astmaticus reprezintǎ o formǎ severǎ de AB care nu rǎspunde la tratamentul medicamentos convenţional, criza dureazǎ mai mult de 24 ore şi dacǎ nu este tratat agresiv progreseazǎ spre insuficienţǎ respiratorie. Clinic se caracterizeazǎ prin polipnee superficialǎ, incapacitatea pacientului de a vorbi în propoziţii, retracţia spaţiilor intercostale şi a foselor supraclaviculare în inspir datoritǎ utilizǎrii musculaturii respiratorii accesorii, zgomote respiratorii diminuate la ascultaţia pulmonarǎ,tahicardie şi hipertensiune arterialǎ. Pacientul este obosit, confuz sau iritat, prezintǎ cefalee datoritǎ hipoxiei cerebrale.In caz de evoluţie nefavorabilǎ poate apǎrea insuficienţǎ cardiacǎ şi deces prin sufocare.

Intervenţiile nursei în status astmaticus Monitorizarea frecventǎ sau continuǎ a frecvenţei respiratorii, frecvenţei cardiace,

electrocardiogramei, saturaţiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie (SpO2), gazelor sanguine arteriale (GSA) – presiunea parţialǎ a oxigenului, presiunea parţialǎ a dioxidului de carbon şi pH sanguin.

Administarea repetatǎ a terapiei inhalatorii bronhodilatatoare şi monitorizarea eficienţei acesteia şi a efectelor adverse ale medicamentelor (frecvent apare tremor, tahicardie).

Administreazǎ corticoterapia intravenos în funcţie de prescripţia medicului; efectele corticosteroizilor sunt evidente dupǎ câteva ore de la administrare.

Asigurǎ hidratarea oralǎ sau parenteralǎ a pacientului pentru a preveni deshidratarea şi a asigura fluidificarea secreţiilor bronşice.

Administreazǎ antibiotice la recomandarea medicului. Administreazǎ oxigen umidificat pe canula nazalǎ în funcţie de prescripţia medicului. Pregǎteşte materialele necesare pentru suportul ventilator mecanic. Efectueazǎ manevrele necesare pentru a asigura fluidificarea şi eliminarea secreţiilor

bronşice: administreazǎ mucolitice şi expectorante, efectueazǎ aspiraţia bronşicǎ şi

11

! Normalizarea presiunii parţiale a dioxidului de carbon (CO2) poate indica evoluţie nefavorabilǎ spre insuficienţǎ respiratorie, de aceea interpretarea gazelor sanguine arteriale se face întotdeauna în context clinic în funcţie de efortul respirator şi starea de conştienţǎ a pacientului.

Page 12: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

pregǎteşte şi asistǎ bronhoscopia dacǎ aceste manevre sunt indicate de medic; executǎ repetat manevre de percuţie şi vibraţie a peretelui toracic.

Asigurǎ suport psihic, moral pacientului anxios.

Evaluarea pacientului cu AB :In crizǎ pacientul acuzǎ senzaţie de constricţie toracicǎ, tuşeşte, prezintǎ wheezing, dispnee, efort

respirator crescut; absenţa wheezingului la ascultaţia pulmonarǎ poate semnifica obstrucţie bronşicǎ severǎ.

Testele diagnostice cuprind: spirometria în dinamicǎ - dacǎ volumul expirator maxim pe secundǎ (VEMS) creşte cu

mai mult de 12% dupǎ administrarea unui bronhodilatator inhalator (ex. salbutamol 1 puf) obstrucţia bronşicǎ este reversibilǎ. De asemenea o variaţie mai mare de 20% a VEMS în cursul zilei este diagnosticǎ pentru astm bronşic.

Peakflowmetria este utilǎ în monitorizarea ambulatorie de cǎtre pacient a bolii şi a rǎspunsului terapeutic.

Test de bronhoconstricţie la metacolinǎ: scǎderea VEMS cu 20% faţǎ de valoarea iniţialǎ semnificǎ hiperreactivitate bronşicǎ.

Teste cutanate de identificare a alergenilor. Radiografie toracicǎ pentru excluderea altor boli pulmonare. Determinarea nivelului seric de IgE (crescut în AB) Examen citologic al sputei – poate detecta prezenţa hipereozinofiliei.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale Reducerea expunerii la alergeni Asigurarea participǎrii pacientului la un program de exerciţii fizice regulate; administrarea unui

bronhodilatator cu 15 minute înainte de antrenament reduce riscul apariţiei unei crize astmatice induse de efort.

Educaţia pacientului pentru recunoaşterea şi tratamentul imediat al exacerbǎrilor acute şi a infecţiilor respiratorii.

Individualizarea schemei terapeutice astfel încât acesta sǎ permite pacientului o activitate zilnicǎ normalǎ.

Medicaţia utilizatǎ în tratamentul AB cuprinde urmǎtoarele grupe de medicamente:• Bronhodilatatoare cu actiune de scurta duratǎ:

– Beta2-adrenergice– Anticolinergice

• Bronhodilatatoare cu actiune de lunga duratǎ.– Beta2-adrenergice– Anticolinergice

• Corticosteroizi inhalatori şi cu administrare oralǎ sau parenteralǎ.• Antileukotriene• Metilxantine cu administrare oralǎ.• Blocante ale IgE (ex. omalizumab) pot reduce frecvenţa crizelor acute de astm bronşic.• Imunoterapie de desensibilizare la alergeni cunoscuţi.• Acupunctura,yoga,preparatele din plante sunt utilizate ca adjuvante în controlul AB.

Diagnostice de nursing în AB

12

! De evitat administrarea de blocante beta-adrenergice ( betablocante –propranolol, metoprolol, nebivolol, ş.a) care pot agrava AB.

Page 13: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Respiraţie ineficientǎ. Cunoştinţe insuficiente despre boalǎ şi tratamentul acesteia. Pregǎtirea pacientului pentru un management terapeutic eficient care sǎ asigure controlul AB. Anxietate

Intervenţiile nurseiMonitorizare

1. Monitorizarea stǎrii generale, a funcţiilor vitale pentru evaluarea gradului de hipoxie.2. Evaluarea eficienţei terapiei prin peakflowmetrie:

- Plasarea cursorului peakflowmetrului la baza scalei (fig. 15).- Pacientul în poziţie şezând efecteazǎ un inspir profund maximal dupǎ care expirǎ rapid şi complet

prin piesa bucalǎ ataşatǎ peakflowmetrului menţinut în poziţie orizontalǎ.- Se noteazǎ valoarea mǎsuratǎ pe scalǎ- Se repetǎ minim de 3 ori, valoarea cea mai mare se înregistreazǎ pe un grafic de urmǎrire.- Dacǎ pacientul tuşeşte în momentul efectuǎrii expirului valoarea indicatǎ poate fi mai mare şi nu

este concludentǎ.Peakflowmetria este utilizatǎ şi în ambulator pentru urmǎrirea şi ajustarea terapiei AB . Variaţii ale PEF ( debitul expirator de vârf) mai mari de 20% în cursul zilei reflectǎ prezenţa episoadelor de spasm bronşic. PEF se determinǎ dimineaţa (h: 8-9) si seara (h:19 – 20) iar în plus minim 2 determinǎri între orele 24 – 8.La fiecare mǎsuratoare se fac minim 3 determinǎri, şi se reţine valoarea cea mai mare.Efectuarea mǎsuratorilor se face pe parcursul mai multor zile.

3. Monitorizarea saturaţiei arteriale a oxigenului prin pulsoximetrie şi la indicaţia medicului prin determinarea gazelor sanguine arteriale.

4. Cu ocazia fiecǎrei vizite medicale urmǎreşte dacǎ pacientul ştie sǎ-şi administreze corect medicaţia inhalatorie şi ştie care sunt mǎsurile necesare în cazul decompensǎrii AB. Un exemplu de plan de autourmǎrire şi acţiune în caz de agravare a AB este redatǎ în tabelul 2.

5. Nursa trebuie sǎ identifice cazurile cu risc crescut de acutizǎri frecvente sau deces prin insuficienţǎ respiratorie acutǎ: adolescenţii, persoanele cu cunoştinţe insuficiente despre boalǎ sau care nu recunosc severitatea acesteia, persoanele cu acces dificil la serviciile medicale, consumatorii de droguri, cei cu istoric de depresie, cei care au avut cel puţin douǎ spitalizǎri sau trei vizite la urgenţǎ în ultimul an, cei care utilizeazǎ pe lunǎ douǎ sau mai multe dispozitive inhalatorii cu medicaţie bronhodilatatoare cu duratǎ scurtǎ de acţiune şi cei care utilizeazǎ frecvent corticoterapia oralǎ.

Ingrijiri acordate de nursǎ în cursul spitalizǎrii pacientului cu astm bronşic1. Administrarea medicaţiei prin nebulizare şi a oxigenoterapiei dupǎ prescripţia medicului.2. Incurajeazǎ pacientul sǎ consume lichide pentru a fluidifica secreţiile bronşice (nu bǎuturi

reci, carbogazoase).3. Instruieşte pacientul sǎ adopte poziţii care sǎ uşureze respiraţia (ex: şezând cu coatele

sprijinite pe masǎ).4. Executǎ fizioterapia respiratorie şi drenajul postural.5. Învaţǎ şi încurajeazǎ pacientul sǎ efectueze exerciţii respiratorii.

13

Page 14: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Fig 14: Diferite tipuri de dispozitive inhalatorii: MDI = metered dose inhaler; DPI = dry powder inhaler.

Educaţia pacientului pentru controlul bolii (recomandǎri la externarea din spital)Nursa este cea care învaţǎ pacientul:- ce este astmul bronşic- cum sǎ evite expunerea la alergeni/prevenţia infecţiilor respiratorii (evitarea aglomeraţiilor, a temperaturilor extreme, imunizare)- cum sǎ evite stresul emoţional care poate declanşa criza de AB.- modalitǎţile şi serviciile existente local care-l pot ajuta sǎ renunţe la fumat.- exerciţiile respiratorii şi de relaxare; încurajeazǎ activitatea fizicǎ regulatǎ.- planul de automonitorizare/ mǎsurile terapeutice necesare pentru controlul bolii/a crizei de AB; cum sǎ efectueze peakflowmetria.- medicaţia utilizatǎ: modul de acţiune şi de administrare: tehnica administrǎrii medicaţiei inhalatorii prin MDI, DPI, spacer/nebulizare.- evitarea automedicaţiei (ex: antidepresivele pot deprima respiraţia prin acţiune la nivelul sistemului nervos central).

Fig.15: Efectuarea peakflowmetriei

14

Spacer

MDI

DPI

Page 15: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Bronşiectazia

Bronşiectazia reprezintǎ dilataţia cronicǎ a bronhiilor şi bronşiolelor dintr-un teritoriu pulmonar, mai frecvent fiind interesaţi lobii pulmonari inferiori. Cauzele cele mai frecvente sunt infecţiile bronşice, obstrucţia bronşicǎ cauzatǎ de aspiraţia de corpi strǎini, lichid de vǎrsǎturǎ, secreţii din tractul respirator superior. In evoluţie se poate complica cu supuraţie bronşicǎ, hemoptizii, emfizem pulmonar, atelectazie, fibrozǎ şi insuficienţǎ respiratorie cronicǎ.

Evaluarea pacientului cu bronşiectazie Tuse persistentǎ, epuizantǎ însoţitǎ de eliminarea unor cantitǎţi mari de sputǎ purulentǎ. Obosealǎ şi dispnee. Hemoptizii intermitente. Infecţii respiratorii repetitive +/- febrǎ. Ronhusuri la ascultaţia pulmonarǎ a zonei pulmonare afectate. In stadii avansate ale bolii poate apǎrea hipocratismul digital.

Radiografia toracicǎ evidenţiazǎ zonele de atelectazie şi dilataţie bronşicǎ; diagnosticul este confirmat prin tomografie pulmonarǎ.

Examenul bacteriologic al sputei şi sputocultura evidenţiazǎ germenii patogeni implicaţi de multe ori infecţiile sunt polimicrobiene şi ca urmare a administrǎrii repetate a antibioticelor sunt prezenţi fungi (ex. candida albicans, aspergilus).

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale Cuprind:

- intervenţii terapeutice – includerea într-un program de renunţare la fumat, fizioterapie respiratorie (exerciţii de respiraţie, tuse controlatǎ, spirometrie de stimulare şi educaţie a respiraţiei controlate) şi drenaj postural pentru a facilita eliminarea secreţiilor bronşice

- intervenţii farmacologice: administarea de antibiotice şi fluidifiante ale secreţiilor bronşice, bronhodilatatoare la pacienţii care prezintǎ hiperreactivitate bronşicǎ, imunizare prin vaccinare antipneumococicǎ şi antigripalǎ.

- Rezecţia chirurgicalǎ a segmentelor pulmonare afectate în caz de eşec terapeutic.Diagnostice de nursing

15

Tehnica administrǎrii medicaţiei inhalatoriiUtilizarea MDI (metered dose inhaler)Se asigurǎ cǎ recipientul cu medicament este bine ataşat piesei bucale. La copii şi la cei care au dificultǎţi de coordonare a inspirului cu declanşarea dispozitivului ce elibereazǎ doza de medicament (manevra depinde de tipul de dispozitiv) se recomandǎ utilizarea unui spacer. Pacientul în poziţie şezând cu capul drept efectueazǎ un expir profund, agitǎ uşor MDI şi apoi concomitent cu eliberarea medicamentului inspirǎ profund 3-5 secunde având grijǎ ca piesa bucalǎ sǎ fie bine fixatǎ între buze. Se menţine inspirul timp de 5-10 secunde dacǎ este posibil. In expir dispozitivul se îndepǎrteazǎ din gurǎ. Dacǎ sunt necesare 2 administrǎri se aşteaptǎ 30 de secunde înainte de a -2-a administrare apoi se repetǎ aceleaşi manevre. Se spalǎ piesa bucalǎ, se şterge cu un prosop uscat şi curat şi se pǎstreazǎ în condiţii igienice; pacientul este educat sǎ aibǎ asupra lui permanent dispozitivul cu medicaţia utilizatǎ la nevoie (de exemplu salbutamol MDI) pentru a putea fi utilizatǎ în crizǎ. Se recomandǎ clǎtirea gurii cu apǎ sau cu apǎ bicarbonatatǎ dupǎ fiecare administrare şi respectarea igienei orale.

Modalitatea de administrare a medicamentelor sub formǎ de pulbere nu necesitǎ neapǎrat un inspir profund coordonat cu eliberarea medicamentului din recipient, de aceea tehnica utilizǎrii este mai facilǎ şi utilǎ la pacienţii care au dificultǎţi respiratorii.

Page 16: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

Clearance bronşic redus. Dificultǎţi respiratorii. Febrǎ. Pregǎtirea pacientului pentru un management terapeutic eficient care sǎ asigure controlul bolii.

Intervenţiile nursei1. Monitorizarea funcţiilor vitale, efortului respirator, expectoraţiei, ascultaţiei pulmonare. Atenţie

la schimbarea caracterului expectoraţiei (cantitate, aspect, culoare) care semnificǎ apariţia unei exacerbǎri a bolii.Ingrijiri specifice şi educaţia pacientului:

2. Instruirea şi supravegherea efectuǎrii exerciţiilor de respiraţie controlatǎ, tuse controlatǎ, drenaj postural, recuperare prin exerciţii fizice adaptate stǎrii clinice, individualizate. De exemplu utilizarea respiraţiei diafragmatice creşte profunzimea inspirului. Pacientul este învǎţat sǎ inspire profund apoi îşi ţine respiraţia la sfârsitul inspirului aproximativ 3 secunde, apoi expirǎ lent. Repetǎ manevra de minim 10 ori la fiecare orǎ cât este treaz. Spirometria de stimulare este de douǎ tipuri de volum şi de flux. Dispozitivul permite pacientului sa cuantifice profunzimea inspirului. Nursa poziţioneazǎ pacientul /învaţǎ şi încurajeazǎ pacientul sǎ utilizeze dispozitivul. Stabileşte împreunǎ cu acesta frecvenţa şi intensitatea exerciţiilor şi înregistreazǎ rezultatele obţinute.

3. Facilitarea expectoraţiei prin asigurarea unui aport adecvat de lichide şi umidifierea aerului din încǎperi.

4. Instruieşte pacientul sǎ evite expunerea la praf, fum, alţi poluanţi, temperaturi extreme.5. Invaţǎ pacientul sǎ urmǎreascǎ schimbǎrile survenite în caracterul tusei, expectoraţiei, febrǎ, care

pot semnifica exacerbarea bolii.6. Recomandǎ asigurarea unei igiene orale corespunzǎtoare, vizite regulate la stomatolog

(expectoraţia abundentǎ faciliteazǎ dezvoltarea florei bacteriene în cavitatea bucalǎ ceea ce determinǎ apariţia de carii şi granuloame dentare).

7. Incurajeazǎ pacientul şi stabileşte împreunǎ cu acesta un program zilnic de kinetoterapie respiratorie, cum sǎ efectueze drenajul postural matinal şi exerciţiile fizice absolut necesare asigurǎrii unui nivel de activitate curentǎ cât mai aproape de normal.

8. Cu ocazia fiecǎrei consultaţii medicale reaminteşte pacientului importanţa imunizǎrii prin vaccinare antigripalǎ şi antipneumococicǎ şi necesitatea tratamentului precoce a infecţiilor respiratorii.

16

Page 17: Astm, Bpoc, Bronsiectazie 2010

17

Zona verde: stabil Continuǎ tratamentul recomandat zilnic: Fara tuse, wheezing, constricţie toracicǎ, Medicament Doza Ritm de administrare

dispnee ziua/noaptea. Pot sǎ-mi desfǎşor activitatea normal.

Peakflowmetrie:PEF:…………….( 80% sau mai mult decâtcea mai bunǎ valoare înregistratǎ(best PEF)Best PEF este: …………………

Inainte de efort: * ……………….2pufuri/4 pufuri cu 5-60 min. înainte de efort

Zona galbenǎ:astmul se agraveazǎ Tuse, wheezing, constricţie toracicǎ, 1.adm. un bronhodilatator cu duratǎ scurtǎ de acţiune şi dispnee sau, continuǎ adm. medicaţiei la fel ca în zona verde. treziri nocturne din cauza AB sau, *.............................2-4 pufuri la fiecare 20 min pânǎ la 1 h sau nu-mi pot desfǎşura activitatea (beta 2 agonist cu duratǎ scurtǎ de acţiune) o adm. prin nebulizare.zilnicǎ decât parţial. (medicament „de crizǎ” )

PEF: ....................................... 2. Dacǎ simptomele dispar sau/şi PEF ajunge la valoarea din zona verde dupǎ 1 h:

(50-80% din best PEF) continuǎ adm. de bronhodilatator cu duratǎ scurtǎ de acţiunela fiecare 4 ore timp de 1-2 zile.creşte doza de corticoid inhalator pt……….(7-10 zile).

3. Dacǎ simptomele persistǎ/PEF nu ajunge la valoarea din zona verde dupǎ 1 h:Adm:............................................2-4 pufuri sau prin nebulizare.(beta 2 agonist cu duratǎ scurtǎ de acţiune)

Si adm. ....................................mg/zi timp de 3-10 zile.(Corticoid oral)

Anunţǎ medicul înainte/la ------- ore de la începerea adm corticoterapiei orale.

Zona roşie: urgenţǎ medicalǎ! Administreazǎ-ţi : Dispnee intensǎ *........................................ 4-6 pufuri/sau nebulizare Medicaţia „de crizǎ” nu ajutǎ (beta 2 agonist cu duratǎ scurtǎ de acţiune)

nu-mi pot desfǎşura activitatea *........................................mg.zilnicǎ deloc. (Corticoid oral)

Simptomele sunt la fel/se agraveazǎ Sunǎ acum medicul. Cheamǎ ambulanţa sau mergi la spital dupǎ 24 h în zona galbenǎ. dacǎ nu gǎseşti medicul sau eşti încǎ în zona roşie dupǎ 15 min.PEF:..................................................(50% sau mai puţin din best PEF)

Atenţie!Dacǎ nu poţi merge/vorbi datoritǎ lipsei de aer Adm 4-6 pufuri din medicamentul „ de crizǎ” şi cheamǎ

ambulanţa 112 imediat!sau buzele/unghiile sunt albǎstrii

Tabelul 2: Plan de autourmǎrire şi acţiune în caz de agravare a AB


Recommended