BRONSIECTAZIA

ASTMUL BRONSIC ( AB)AB= boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii inferioare

Inflamatia = cauza hiperreactivitatii bronsice ( HRB)

HRB = cauza episoadelor de wheezing, dispnee si tuseASTMUL BRONIC LA SUGAR I COPILUL MIC

Asocierea unor atacuri repetate de obstrucie a cilor respiratorii, ca manifestare a unei hiperreactiviti bronice (la infeciile virale, expunerea la alergeni, efort) la un copil cu istoric sau dovezi de atopie/alergie, duce la suspiciunea de astm bronic nc din primul an de via.La aceast vrst simptomele astmatice : - wheezing,- tuse, - sindrom de insuficien respiratorie pot evolua intermitent (uor sau sever), sau se pot exprima ca perioade de wheezing cteva zile/sptmn, astmul bronic persistent fiind suspicionat dup 3 luni de observaie clinic.Criteriile pentru diagnosticul astmului bronic la sugar i copilul mic sunt urmtoarele :

Criterii majore:- Spitalizare pentru o form grav de broniolit acut sau wheezing;- Trei sau mai multe episoade de wheezing n cadrul infeciilor respiratorii inferioare n ultimele 6 luni;- Istoric de astm bronic la unul din prini;- Eczema atopic;- Demonstrarea sensibilizrii la aeroalergeniCriterii minore:- Rinoree n absena contextului de infecie respiratorie superioar;- Wheezing n absena contextului de infecie respiratorie;- Eozinofilie peste 5%;- Alergie alimentar;- Sex masculin.

Se apreciaz riscul pentru wheezing persistent/astm bronic dac exist unul din primele 2 criterii majore plus alt criteriu major sau dou criterii minore.

Astmul bronic la sugar i copilul mic trebuie difereniat de wheezingul tranzitoriu precoce (60% din cazurile cu vrsta sub 3 ani), care debuteaz n primele 6 luni de via, este determinat de alterri structurale i funcionale pulmonare, nu asociaz istoric familial i/sau personal de atopie, eozinofilele serice i titrul IgE totale sunt normale.Wheezingul recurent nonatopic (20%) afecteaz copii cu vrsta de 2 luni-10 ani, fiind determinat de alterarea congenital sau dobndit a tonusului bronic: broniolit viral (wheezing recurent postbroniolitic), fumat matern n timpul sarcinii (ci aeriene de calibru mic la ft), prematuri ventilai mecanic, supraponderali .Cel mai frecvent este wheezingul recurent postbroniolitic care urmeaz infeciei cu VRS, rinovirus, adenovirus etc.n anul 2008 ghidul PRACTALL (Consensus report on the management of asthma n children) subliniaz importana identificrii fenotipului astmului bronic la sugar i copilul precolar pentru tratament:Dac ntre perioadele simptomatice copilul este sntos i rcelile reprezint cel mai frecvent factor declanator, diagnosticul pozitiv este de astm bronic indus viral.Dac ntre perioadele simptomatice copilul nu este sntos (prezint tuse, rinoree, wheezing, etc) se difereniaz astmul bronic indus de efort, dac exerciiul fizic (activitatea) este factorul precipitant sau astm bronic indus de alergeni, dac bolnavul prezint sensibilizare la alergeni relevant clinic.

n funcie de elementele clinico-anamnestice se efectueaz o baterie de investigaii pentru departajarea wheezing-ului recurent tipic de cel atipic: - radiografie pulmonar, - IDR cu 2U PPD,imunograma seric, dozri de IgE serice totale i specifice, tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau pH-metrie esofagian inferioar, testul transpiraiei, lavaj bronho-alveolar, CT-scan toracic, bronhoscopie, bronhografie, biopsie de mucoas bronic.Tratamentul astmului bronic indus viral (fr istoric de atopie):primul atac = treapta 1: bronhodilatatoare de scurt aciune (beta2 agoniti) timp de 3-4 zile;al doilea atac = treapta 2: corticoterapie oral (Medrol) 5 zile i beta2 agoniti timp de 3-4 zile;al treilea atac = treapta 3: beta2 agoniti i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile, urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii (budesonide, fluticasone dipropionat) pe babyhaler (spacer) montelukast sodic timp de 3 luni.Tratamentul astmului bronic alergic (cu istoric de atopie):primul atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile;al doilea atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile, corticoterapie oral (Medrol) timp de 5 zile, urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.al treilea atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile, corticoterapie oral (Medrol) 5 zile, urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii/mari + bronhodilatatoare de lung durat (salmeterol) i inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.ASTMUL BRONIC LA COPILUL CU VRSTA PESTE 5 ANI se definete ca o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii inferioare, aprut la copiii cu hiperreactivitate bronic nnscut, manifestat prin dispnee expiratorie i wheezing, sensibile la medicaia bronhodilatatoare.La copilul colar astmul bronic este cea mai frecvent boal cronic.Factorii de risc pentru astm bronic: Factorii predispozani sunt:- predispoziia genetic- atopia- hiperreactivitatea bronic- sexulFactorii de mediu sunt:- Factori care influeneaz apariia astmului bronic la indivizii predispui genetic- Factori trigger (declanatori) care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena simptomelor

Factorii predispozani:Predispoziia genetic este confirmat de existena unui control genetic al rspunsului imun, localizat la nivelul cromosomului 6. Atopia este definit ca particularitatea unor indivizi, genetic determinata, de a dezvolta rspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni de mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu rspunsuri antigen-IgE specifice i cu teste cutanate pozitiveHiperreactivitatea bronic reprezint rspunsul bronhoobstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici i infecioi, care la indivizii normali pot determina cel mult un rspuns bronhoconstrictor minim; eozinofilele sunt principalele celule responsabile pentru aceast stare. Sexul masculin este mai frecvent afectat deoarece bieii au calibrul bronhiilor mai redus, tonusul musculaturii netede bronice mai crescut i nivele serice crescute de IgE totale, dar la pubertate astmul bronic este mai frecvent la fete.

Factorii de mediu :Factorii care influeneaz apariia astmului bronic la indivizii predispui genetic sunt: alergenii de cas (praf), alergenii de mediu (polen, mucegai, epitelii animale), factori ocupaionali, fumatul pasiv i activ, alimentaia, medicamentele, poluanii atmosferici, infeciile respiratorii bacteriene i virale, infeciile parazitare, statusul socio-economic, obezitatea.Factorii trigger (declanatori) care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena simptomelor sunt: alergenii de cas sau din mediu, poluanii din cas sau din mediu, infeciile respiratorii, efortul fizic i hiperventilaia, alimentele, medicamentele, aditivii i coloranii alimentari, fumul de igar, emoiile, stresul.

Simptomatologia clinic a astmului bronic poate fi sistematizat n:- Semne i simptome clinice sugestive pentru astm bronic- Manifestri clinice specifice astmului bronic: - Criza de astm bronic - Starea de ru astmatic - Starea intercritic Simptomele clinice sugestive pentru astm bronic: se caracterizeaz prin dispariia sub terapie bronhodilatatoare, apariia sau agravarea n context infecios i absena corelaiei ntre severitatea exacerbrilor i severitatea bolii. Principalele simptome clinice ntlnite sunt variabile la diferite vrste, astfel: - polipneea este sever la sugar i moderat la copilul mare, pn la bradipnee n formele severe;- dispneea expiratorie, uneori mixt, paroxistic sau permanent, poate lipsi n astmul tusiv;- ralurile sibilante wheezing sunt prezente n exacerbri, dar pot lipsi dac obstrucia bronic este uoar sau foarte sever situaie n care devin perceptibile dup introducerea tratamentului bronhodilatator;- tusea este adesea asociat dispneei i wheezingului i apare rar ca simptom unic, este obositoare, chinuitoare, survine n crize i cu expectoraie n cantitate mic avnd aspectul de albu de ou;

Manifestri clinice specifice astmului bronic

1. Exacerbarea astmului bronic (criza de astm bronic) reprezint un paroxism de dispnee expiratorie reversibil i sensibil la bronho-dilatatoare.Criza de astm bronic poate fi:Uoar caracterizat prin dispnee expiratorie de efort sau n poziia culcat, polipnee uoar, tiraj intercostal inferior i subcostal, wheezing discret, puls95% fr oxigen i PEF>80% (flux expirator maxim de vrf).

Medie cnd dispneea apare la efortul de a vorbi, sau n poziia culcat, polipneea este crescut, vorbirea sacadat, tirajul intercostal generalizat, wheezingul este important, pulsul>120 bti/minut, SpO2=91-95% fr oxigen, PEF=60-80%.Sever cnd dispneea este prezent la repaus sau n ezut sau la efortul de a vorbi, polipnee peste 40 respiraii/minut (copil mare) sau peste 60 respiraii/minut la sugar, tirajul intercostal este generalizat, wheezingul este i n expir i n inspir, pulsul este peste 120 bti/minut, SpO230% i FEV1=60-80%.Treapta IV (Step 4) este astmul bronic persistent sever definit prin prezena simptomelor diurne continuu, cu limitarea activitilor fizice, prezena simptomelor nocturne frecvent, variabilitate PEF>30% i FEV160%.Diagnosticul pozitiv de astm bronic este susinut de:Anamnez n care exist wheezing recurent cu dispnee expiratorie, tuse cronic, exacerbri sezoniere sau de efort, antecedente personale patologice de atopie prin existena altor comorbiditi alergice (eczem atopic, rinit alergic, sinuzit, polipoz nazal, alergie alimentar i/sau medicamentoas), antecedente familiale de atopie sau infecii respiratorii afebrile cu o durat mai mare de 10 zile.Examen fizic al aparatului respirator cu tiraj intercostal inferior i subcostal, hipersonoritate la percuie, bti ale aripilor nasului, polipnee/bradipnee, cianoz localizat/generalizat, raluri sibilante i subcrepitante bilaterale/linite ascultatorie.

Investigaii paraclinice

Investigaii ale funciei respiratorii pentru:diagnosticul pozitiv de astm bronic probabil cnd spirometria evideniaz VEMS sczut, VEMS/CV sczut, MEF50 sczut (la copilul mic este necesar pletismografia), testul la efort standardizat ase minute agraveaz obstrucia bronic i testul la bronhodilataie (cu ventolin) amelioreaz obstrucia bronic cu cel puin 15% la 15-20 minute;

Explorarea alergologic cuprinde:- testarea cutanat;- dozarea IgE serice totale;- dozarea IgE serice specifice.Alte investigaii:- hemoleucotrombograma n care se decelez eozinofilie;- examenul sputei pentru examen citologic (eozinofile) i culturi;- radiografia toracic care confirm emfizemul pulmonarDiagnosticul diferenialimpune excluderea broniolitei acute, refluxului gastro-esofagian, aspiraiei de corp strin, cardiopatiilor congenitale, fibrozei chistice de pancreas, deficitelor imune primare sau secundare, deficitului de alfa-1 antitripsin, compresiunilor mediastinale, sindromului cililor imobili, broniolitei obliterante, broniectaziilor i pneumoniilor cronice.

Tratamentul astmului bronic pediatric impune o serie de msuri nemedicamentoase i medicamentoase. Astfel:Diagnosticul gradului de severitate a boliinlturarea factorilor comuni de risc n astm, cum ar fi: praful de cas, fumul de igar, animale cu blan, gndaci de buctrie, polenuri i mucegai, medicamente (betablocante, antiinflamatoare nesteroidiene).Mijloacele de tratament sunt diferite:

Medicaie de criz

Medicaie de fond Medicaia de criz poate fi administrat la domiciliul copilului n atacurile uoare, n camera de gard a spitalului/Unitatea de Primire Urgene (UPU) n atacurile medii i n terapie intensiv pediatrie n atacurile severe.

La domiciliul copilului se administreaz terapie bronhodilatatoare cu salbutamol (1 puff=100g, sirop 5ml=2mg, cp=2mg). Dac se administreaz pe cale inhalatorie/nebulizare se vor administra 2 puffuri la 20 minute interval n prima or, sau per os 0,2 mg/kg/zi n 4 doze i se apreciaz rspunsul la tratament (eventual msurare PEF cu peak-flow-metter):rspuns bun (PEF>80%): se continu terapia bronhodilatatoare de scurt aciune 2 zile i se prezint la medic pentru examen medical;rspuns mediocru (PEF=60-80%): la terapia bronhodilatatoare de scurt aciune se adaug glucocorticosteroizi (medrol) i se prezint la medic ct mai repede posibil;rspuns absent/agravat: se solicit ambulana i se interneaz de urgen.

n camera de gard a spitalului/UPU se va administra oxigenoterapie cu meninerea SpO295%, la care se asociaz terapie bronhodilatatoare de scurt aciune (salbutamol) n nebulizare o doz la 20 minute, timp de o or + glucocorticosteroizi intravenos (hidrocortizon hemisuccinat 10-15 mg/kg/24 ore, dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 ore, etc.) anticolinergic.n terapie intensiv se va continua oxigenoterapia, cu meninerea SpO295%, la care se asociaz salbutamol n nebulizare i glucocorticoizi intravenos. Dac dispneea persist se administreaz miofilin 4-6 mg/kg/doz, maxim 15 mg/kg/24 ore, n 4 doze. Dac semnele de insuficien respiratorie acut persist, sau se agraveaz se va efectua intubaie orotraheal, urmat de ventilaie asistat.

Medicaia de fond se administreaz pe cale inhalatorie, dup treptele de severitate ale boliiKinetoterapiaRELAXAREA.poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;

S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr: - Masajul sedativ, miorelaxant; - Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic - muchi O tehnica de relaxare intrinseca este cea introdusa de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Posturarea Observnd bolnavii cu astm bronsic, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei

Posturile de relaxare se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun - n poziie eznd. Se va evita poziia de decubit dorsal, care poate declana crize de astm bronic. -n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i antebraele ncruciate la piept.

n poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i sprijin anterior pe perne; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul anterior.

postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n care pacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genunchii uor flectai.

Posturarea pentru realizarea drenajului bronic Pacienii care expectoreaz au nevoie de aceast metod terapeutic, n scopul evacurii secreiilor bronice. n acest caz, programul kinetic va fi individual . Metoda are la baz principiile gravitaiei i al curgerii fluidelor datorit gradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: - modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei; - exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului, care va crete fluxul expirator - executarea de vibraii sau tapotaj toracic. Drenajul postural se execut obligatoriu dimineaa, a jeune, ns n funcie de necesiti se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute nainte de edina de posturare se recomand administrarea unui aerosol bronhodilatator. O edin de drenaj bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 minute; durata unei poziionri este de 5 -10 minute.

Ca reguli generale se respect urmtoarele indicaii: - zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele;- la ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntrun recipient pe care trebuie sl aib n permanen la dispoziie; - dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraii (cnd sputa este fluid) sau tapotri

Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronic sunt:

pentru lobii superiori - regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe perne;

-regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior pe o pern. (figura a,b)

pentru lobii inferiori

-regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor.

-regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor.

pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50 cm.

Reeducarea respiratorie .Obiective Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele,

3. S tonifice musculatura respiratorie. 4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator.

a. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului i expirului.

Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei; se solicit pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea unei flori), ntruct executarea forat determin bronhospasmul. Inspirul mobilizeaz diafragmul, fapt evident i de bombarea abdomenului. Expirul se execut de obicei tot pe nas, ns, la bolnavul astmatic se solicit expiraia oral, pentru a diminua rezistena la flux din timpul expirului. Se solicit oacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator.

Reeducarea respiraiei abdominale presupune nvarea respiraiei abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchii flectai, pentru relaxarea musculaturii abdominale; micrile respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. Dup ce se va obine o respiraie abdominal corect, se vor asocia micrilor abdominale cele ale toracelui inferior, realiznd astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraiei abdominotoracale inferioare. Reeducarea respiraiei costale are la baz contientizarea micrilor toracale ce se realizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentru micrile costale, astfel fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat de ctre pacient. Descrierea tehnicii: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele dea lungul coastelor; se solicit expirul complet timp n care minile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, ce crete pe msur ce se apropie sfritul expirului (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective); inspirul va gsi n zona antrenat o contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat, pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie liber de orice presiune. Regiunile toracice pe care se execut tehnica cu contrarezisten sunt: a. regiunea costal inferioar, b. regiunea costal mijlocie i c. regiunea costal superioar.

Regiunile toracice pe care se execut tehnica cu contrarezisten sunt: regiunea costal inferioar,

regiunea costal mijlocie

regiunea costal superioara.

Antrenamentul la efort dozat Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizat ca metod de nenlocuit n recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redus deoarece o bun parte din ei declanseaz crize de efort ,iar ali pierd aceast capacitate perioadele de acutizare a fenomenelor sau si elimin treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee . n timpul edinele de antrenament se va lucra cu un efort care s nu depeasc 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se recomand ca sedina de antrenament s nceap cu o ncalzire general ,n care efortul este uor ,la o capacitate de 60% din capacitatea total de efort crescandu-se treptat . n timpul antrenamentului la efort se vor urmri urmatorii parametrii: apariia sau creterea dispneei apariia unei starii de disconfort apariia sau creterea unei respiraii zgomotoase apariia tahipneei creterea ritmului cardiac sau aritmie apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune n zona sternului