ANATOMIA LARINGELUI

ANATOMIA LARINGELUI

Laringele, conduct fibro-musculo-cartilaginos care face parte din cile respiratorii, este n acelai timp i componenta principal a aparatului fonator. Situat n regiunea antero-median a gtului, el rspunde ultimilor patru vertebre cervicale. Laringele are strnse legturi cu celelalte viscere ale gtului: este situat naintea poriunii laringiene a faringelui, n care se deschide prin extremitatea sa superioar, deasupra traheei, cu care se continu inferior; napoia lobilor glandei tiroide cu care e legat prin ligamentele tiroidiene laterale; dedesubtul limbii, legat prin plicile glosoepiglotice i dedesubtul osului hioid, solidarizat prin membrana tirohioidian.

STRUCTURA I DIMENSIUNILE LARINGELUI N CURSUL CRETERII

La nou-nascut laringele este foarte nalt. Marginea liber a epiglotei se situeaz foarte aproape de vlul palatin sau n contact cu el, ceea ce impune o respiraie nazal pn n luna a IV-a de via.

La vrsta de un an, vrful epiglotei se situeaz n partea inferioar a lui C. Planul glotei se proiecteaz n mijlocul lui C3.

n cursul creterii, laringele coboar. La aduli, marginea inferioar a laringelui atinge discul C6-C7 i glota se proiecteaz n faa lui C5, n centru la femei sau la marginea inferioar la brbati.

Calibrul laringelui variaz n funcie de vrst:

la natere are 4-5 mm

la 6 luni are 6 mm

la 18 luni are 7 mm

la 4 ani are 8 mm

la 7 ani are 9 mm

la 14 ani are 10 mm

la femeia adult atinge 11-12 mm, iar la brbatul adult atinge 12-13 mm.

Diametrul subglotic neonatal este de 6 mm. Un diametru de 4 mm corespunde unei veritabile stenoze.

ELEMENTE CONSTITUTIVE

I.CARTILEJELE

1.Cartilagiul cricoid: elementul esenial al scheletului cartilaginos,situat n partea inferioar a laringelui. Are forma unui inel cu pecete alctuit din:

un arc anterior de 5 mm nlime; Faa sa lateral prezint o proeminen anterioar median ( tuberculul cricoidian ) i dou proeminene postero-laterale, formnd consola pentru feeta articular tiroidian. Marginea inferioar este marcat de o proeminen median i dou proeminene laterale, unite printr-un inel traheal, de multe ori depindu-l.

o pecete posterioar ( lama cricoidian ), ce are 2 cm nlime i 3-5 mm grosime. Faa sa anterioar, faa subglodic, concav, este neted. Faa posterioar, convex, aproape plan, este mprit de o creast vertical median n dou suprafee laterale, zone de inserie ale muchiului cricoidian posterior. Orificiul inferior este circular fa de orificiul superior care este ovalar.

o suprafa aritenoidian pe partea lateral a marginii superioare a lamei care se articuleaz cu baza cartilagiului aritenoid.

o suprafa pe partea lateral a arcului, la egal distan de cele dou margini, respectiv superioar i inferioar, care se articuleaz cu cornul inferior al cartilagiului tiroid.

2.Cartilajele aritenoide: sunt dou piramide triunghiulare, cu nlime de 15 mm, dispuse pe marginea superioar a lamei cartilagiului cricoid, ce delimiteaz posterior aditusul laringian. Fiecare pies cartilaginoas prezint:

a. o baz inferioar care se gsete pe suprafaa aritenoidian a cricoidului, realiznd articulaia ariteno-cricoidian.Aceast baz triunghiular se prelungete astfel :

la nivelul unghiului anterior printr-o apofiz nalt i subire, n form de piramid triunghiular sau apofiz vocal la nivelul unghiului posterior printr-o proeminen scurt sau apofiza muscularb. vrful este orientat n sus i acoperit de cartilagiul corniculat.

c. trei fee - median, plan i neted, orientate n sus, tapetate de mucoasa laringian.

- posterioar, concav, ce d inseria muchiului interaritenoidian.

- antero-lateral, convex, care prezint n partea inferioar foseta emisferic. A doua depresiune subiacent este foseta oval care d inseria fibrelor laterale ale muchiului oval.

3.Cartilajele accesorii:

Dou cartilaje corniculate (Santorini) gsindu-se pe vrful cartilejelor aritenoide. Un ligament cricocorniculat sub form de Y leag cele dou cartilaje de mijlocul marginii superioare a lamei cricoide.

Dou cartilaje sesamoide, inconstante, situate pe marginea lateral a aritenoidelor aproape de vrf.

Dou cartileje cuneiforme (Morgagni), cilindrice, situate nafara cartilajelor corniculate, n grosimea repliurilor ariepiglotice.

4.Cartilajul tiroid:Are forma unui unghi diedru deschis posterior, de 80-90 la brbat i 110-120 la femeie.

Cuprinde doua lame laterale, patrulatere, ce prezint anterior o cresat oblic n jos i nainte, cteodat nlocuit de o bandelet fibroas care se termin n jos cu un tubercul inferior i n sus cu un tubercul superior. Pe linia oblic se inser muchii extrinseci ai laringelui: sternotiroidianul, tirohioidianul, fasciculul tiroidian al constrictorului inferior al faringelui. Sub tuberculul superior se gsete un orificiu inconstant orificiul tiroidian.Marginea superioar este sinuas i prezint pe linia median scobitura tiroidian superioar.

Marginea inferioar este neregulat i prezint scobitura tiroidian inferioar.

Marginea posterioar se prelungeste prin:

cornul superior (marele corn), nalt de 15 mm, prelungit la vrful su de ligamentul tirohioidian lateral;

cornul inferior(micul corn), lung de 7 mm, ce se articuleaz cu cartilajul cricoid formnd articulaia cricoidian;

5.Cartilajul epiglotic: - formeaz scheletul epiglotei

Este o lamel de cartilaj subire, de form oval, asemntoare cu o petal cu vrful inferior. Pe suprafaa lui posterioar se gsesc numeroase fosete care adpostesc glandele laringiene. Tuberculul epiglotei de pe faa posterioar proemin n vestibulul laringian i poate fi observat n laringoscopie. n jos, cartilajul epiglotic se prelungete cu un peiol care se fixeaz n unghiul cartilajului tiroid, terminndu-se pe ligamentul tiroepiglotic.

II.ARTICULAIILE I SCHELETUL FIBROELASTIC AL LARINGELUICartilajele laringiene sunt unite prin trei categorii de formaiuni:

a) dou articulaii perechi

b) aparatul ligamentar

c) membrana fibroelastic

a) Articulaiile perechi sunt:

1.Articulaiile cricoaritenoide - unesc baza aritenoidului cu marginea superioar a cricoidului. Faa articular a cricoidului este convex, eliptic, axul mare este dispus nainte i nafar i se va suprapune pe faa melial i lateral a cricoidului. Faa articular a aritenoidului este concav, eliptic, axul su mare corespundeaxului mic al suprafeei articulare a cricoidului.

Articulaia este nvelit ntr-o capsul, ntrit de ligamentul cricoaritenoidian posterior.

n articulaie se produc dou tipuri de micri:

de glisare (translaie) prin glisare nainte cei doi aritenoizi se deprteaz unul de altul astfel nct fanta glotic intercartilaginoas se lrgete, i invers;

de rotaie n jurul unei axe verticale care trece prin centrul suprafeei articulare aritenoidiene, determinnd lrgirea sau ngustarea fantei glotice;

2.Articulaiile cricotiroidiene sunt alctuite din feele aritculare situate pe poriunile laterale ale cricoidului i din cele dou coarne inferioare ale tiroidului. Articulaiile prezint o capsul, ntrit la exterior de ligamentul ceratocricoidian.

n aceast articulaie micrile se fac n jurul unui ax transversal: micare de bascul prin care cartilagiul tiroid se apleac nainte sau napoi, fiind responsabil de tensiunea corzilor vocale.

b)Aparatul ligamentar1. Ligamentul cricotraheal unete marginea inferioar a cricoidului cu primul inel traheal; este inelar2. Ligamentul tiroepiglotic napoi, median, fixeaz peiolul epiglotic n unghiul cartilagiului tiroid3. Ligamentul hioepiglotic leag faa anterioar a cartilagiului epiglotic la marginea superioar a osului hioid4. Ligamentul ariepiglotic se ntinde de la treimea mijlocie a marginii laterale a cartilagiului epiglotic la treimea superioar a mariginii anterioare a aritenoidului omolog. Este pereche i simetric.5. Membrana tirohioidian - unete marginea inferioar a corpului i marele corn al osului hioid cu marginea superioar a cartilagiului tiroid. Este ntrit pe linia median de ligamentul tirohioidian median i limitat lateral de ligamentul tirohioidian lateral, care unsec coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale osului hioid i prezint adesea un nodul cartilaginos n marginea posterioar.6. Ligamentul tiroaritenoidian inferior (ligamentul vocal) conine numeroase fibre elastice. Intr n constituia plicilor vocale. Se inser n unghiul cartilagiului tiroid i pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide.7. Membrana hioepiglotic este rezistent i continu, se ntinde de la faa anterioar a epiglotei (unirea treimii superioare cu treimea mijlocie) la marginea postero-superioar a osului hioid. Formeaz planeul anului glosoepiglotic i plafonul lojei hiotiroepiglotice, constituind o barier pentru extensia neoplazic.8. Membrana cricotiroidian unete marginea inferioar a cartilagiului tiroid cu marginea superioar a arcului cricoid. Este ntrit pe linia median de ligamentul conoid i lateral de ligamentele cricoidiene laterale, care se continu napoi cu conul elastic. c)Membrana fibroelastic

Majoritatea formaiunilor ligamentare menionate mai sus contribuie la formarea membranei fibroelastice a laringelui.

Membrana fibroelastic este situat ntre scheletul cartilaginos de la suprafaa organului i tunica mucoas care cptuete acest ansamblu fibroelastic.

Segmentul inferior corespunde cavitii infraglotice i se numate con elastic care i modific calibrul i forma n raport cu fonaia i respiraia.

Acesta ncepe cu ligamentul cricotraheal i se continu n sus cu ligamentul cricotiroidian median. Feele laterale ale conului elastic sunt acoperite de lamele carilagiului tiroid i urc pn la nivelul ligamentelor vicale, cu care se termin formnd vrful conului elastic.

Segmentul superior rspunde vestibulului laringian i este format de dou membrane patrunghiulare care pornesc din grosimea plicelor ariepiglotice i au patru margini. Aceste membrane patrunghiulare umplu spaiul cuprins ntre ligamentul tiroaritenoidian superior n jos i nauntru, ligamentul ariepiglotic n sus i nafara, i ligamentul tiroepiglotic nainte.

Membrana fibroelastic delimiteaz ase spaii de importan inegal, de sus n jos:

1. spaiul ariepiglotic

2. spaiul supraglotic

3. spaiul periventricular

4. spaiul paraglotic

5. spaiul Reinke

6. spaiul subglotic

III.MUCHII LARINGELUILaringele are muchi striai mprii n dou grupuri: extrinseci i intrinseci.

I. Muchii extrinseci - se inser cu un capt pe laringe, iar cu cellalt capt pe organe invecinate:

Constrictor inferior al faringelui

Longitudinal superior al limbii

Palatofaringian

Stilofaringian

Tirohioidian

Sternotiroidian

II. Muchii intrinseci au ambele capete inserate pe cartilagele laringiene i formeaz trei grupe funcionale:

A. Constrictorii fantei glotice (adductorii plicilor vocale)

B. Dilatatorii fantei glotice (abductorii plicilor vocale)

C. Tensorii plicilor vocale

A.Muchii Constrictori ai glotei.Muchii Constrictori ai glotei joac un rol esenial n fonaie. Acetia sunt:

1) Muchii tiroaritenoidieni se fixeaz anterior n unghiul cartilagiului tiroid, iar posterior se termin pe procesul muscular i pe faa anterolateral a cartilagiului aritenoid. Fibrele musculare sunt dispuse n trei planuri:

muchiul tiroairtenoidian medial

muchiul tiroairtenoidian lateral ** ambii ocup planul profund determinnd muchiul tiroaritenoidian inferior muchiul tiroairtenoidian superior inconstant, cel mai lateral dintre cei trei muchi

2) Muchiul cricoaritenoidian lateral - este situat profund, sub lama cartilagiului tiroid, culcat pe latura conului elastic al laringelui. Are originea pe marginea superioar a lamei cricoidiene i se termin pe procesul muscular al aritenoidului, ducnd procesul muscular nainte, deci procesul vocal medial, ceea ce nchide glota.

3) Muchiul intraritenoidian (aritenoidian transvers) singurul muchi nepereche, situat n poriunea posterioar a aditusului laringian.

4) Muchiul aritenoidian oblic se inser pe procesul muscular al cartilajelor aritenoidiene.

5) Muchiul tiroepiglotic situat n unghiul cartilagiului tiroid

6) Muchiul ariepiglotic unete cartilagiul aritenoid cu cel epiglotic

B.Muchiul dilatator al fantei gloticeMuchiul cricoaritenoidian posterior (posticus) deschide glota i permite respiraia. Pornete de pe faa posterioar a laringelui, se ndreapt n sus i lateral, i se termin pe procesul muscular al aritenoidului de aceeai parte.

C.Muchii tensori ai plicilor vocale

1) Muchiul vocal este situat n plica vocal, lateral de ligamentul vocal. Are orientare anteroposterioar, inserndu-se nainte n unghiul cartilagiului tiroid i napoi pe procesul vocal i pe foseta emisferic a cartilagiului aritenoid.2) Muchiul cricotiroidian - este situat pe faa anterolateral a laringelui; vrful muchiului are origine pe arcul cricoidului, se ndreapt oblic n sus i lateral, i se prinde cu baza pe marginea inferioar a tiroidului. Are dou fascicule:

medial,oblic

lateral,orizontal

IV.VASCULARIZAIA I INERVAIA LARINGELUI

Arterele provin din dou surse:

Artera Tiroidian Superioar (ram din Artera Carotid Extern)

Artera Tiroidian Inferioar (ram din Artera Subclavicular)

Din Artera Tiroidian Superioar se desprind:

1) Artera Laringian Superioar perforeaz membrana tirohioidian i vascularizeaz vestibulul laringian, plicile ventriculare i ventriculii laringelui. Se mparte n trei ramuri.2) Artera Laringian Anteroinferioar este ramur terminal a Arterei Tiroidiene Superioar. Se termin la nivelul membranei cricoidiene prin Artera Cricoidian care vascularizeaz muchiul cricoidian, plica vocal i cavitatea infraglotic a laringelui.3) Artera Laringian Posteroinferioar

4) Arcadele anastomotice.

Din Artera Tiroidian Inferioar se desprinde Artera Laringian Inferioar care se distribuie muchilor laringelui i se anastomozeaz cu Artera Laringian Superioar.

Venele: Vena Laringian Superioar dreneaz sngele din tot laringele i se vars n Vena Jugular intern. Cteva ramuri mici dreneaz sngele din regiunea cartilagiului cricoid i se vars n plexul tiroidian impar.

Limfaticele formeaz trei perechi de pediculi:

1. grupul superios dreneaz limfa vestibulului laringian, nsoete Artera Laringian Superioar i se termin n nodulii limfatici cervicali profunzi.

2. grupul anteroinferior dreneaz limfa cavitii intermediare a laringelui i poriunii anterioare a cavitii infraglotice, se termin n nodulii limfatici traheali i n nodulul prelaringian.

3. grupul posteroinferior dreneaz limfa poriunii posterioare a cavitii infraglotice i se vars n nodulii limfatici paratraheali n jurul nervului laringeu recurent.

Nervii: Inervaia este somatomotoare, somatosenzitiv i vegetativ. Inervia este asigurat de dou ramuri ale nervului vag: Nervul Laringeu Superior i Nervul Laringeu Inferior.

Nervul Laringeu Superioreste un nerv mixt. Inerveaz muchiul cricotiroidian. Se termin la nivelul osului hioid, bifurcndu-se n dou ramuri:

1. ramul internse distribuie epiglotei ,vestibulului laringian i plicii vestibulare pe care l inerveaz senzitiv;

2. ramul extern inerveaz motor muchiul cricoidian i senzitiv vestibulul, plica vocal i cavitatea infraglotic.

Nervul Laringeu Inferior un nerv mixt. Inerveaz toi ceilali michi intrinseci ai laringelui. Continu nervul laringeu recurent. Dup ce ajunge la laringe d ramuri musculare i o ramur comunicant cu nervul laringeu superior, formnd Ansa Galien care conine fibre senzitive destinate laringelui i poriunii laringiene a faringelui.

Fibrele vegetative (ramuri laringofaringiene) sunt postganglionare (din ganglionii simpatici cervicali, superior i inferior). Fibrele vegetative secretorii sunt parasimpatice, venind prin nervii laringieni, superior i inferior.

ENDOLARINGELEEndolaringele are pereii cptuii de tunica mucoas i poate fi comparat cu dou plnii care se privesc prin vrfurile lor. Zona vrfurilor este mai ngust datorit prezenei plicilor vestibulare i plicilor vocale care proemin n cavitatea laringelui. Plniile se lrgesc n sus, spre aditusul laringian i n jos spre trahee. Endolaringele poate fi divizat n trei etaje n raport cu planul corzilor vocale:

1. Etajul superior (supraglotic) cuprinde vestibulul laringian i ventriculul Morgagni i este delimitat de faringe prin marginea liber a epiglotei, repliul ariepiglotic, cartilajele aritenoidiene i spiul intraritenoidian.

Vestibulul laringian se deschide n faringe prin orificiul superior al laringelui. De form con-triunghiular, vestibulul laringian este mai larg n partea superioar i se ngusteaz n inferior, prezentnd patru perei:

anterior,mai nalt epiglota doi perei laterali plicile aritenoepiglotice (marginile libere ale benzilor ventriculare fosele corzii vocale)

posterior cartilajele aritenoidebenzile sau plicile ventriculare se continu nainte cu peiolul glotei care prezint pe linia median o proeminen triunghiular sau tuberculul glotei care mascheaz cteodat n laringoscopie comisura anterioar a corzilor vocale.

Ventriculii laringelui (Morgagni) sunt doi ventericuli, drept i stng, orientai anteroposterior, limitai inferior de corzile vocale i superior de benzile ventriculare omolaterale. Fiecare ventricul comunic cu cavitatea glotic a laringelui prin spaiul limitat de marginea medial a coardei vocale i de banda vestibular.

n treimea anterioar, ventriculul trimite o prelungire ascendent apendice sau scule laringian care urc pe faa medial a lamei cartilagiului tiroid. Uneori sculeul poate ajunge pn sus, la nivelul ligamentului tirohioidian. El este plin cu aer i intervine n modelarea timbrului sunetelor.

2. Etajul glotic (cavitatea intermediar a laringelui) se ntinde ntre benzile vestibulare, superior i corzile vocale inferior.

Glota este partea laringelui unde se produce vocea. Este cel mai important dispozitiv de nchidere a cilor respiratorii inferioare. Este constituit din cele dou corzi vocale.

Corzile vocale sunt ntinse antero-posterior, ntre unghiul intrnd al cartilagiului cricoid (anterior) i procesul vocal al cartilagiului aritenoid (posterior). Sunt dou panglici albe, sidefate, cu striaii fine vasculare locngitudinale. Corzile vocale sunt alctuite dintr-un ligament vocal i un muchi vocal.. Corzile vocale sunt mai lungi la brbat (20-30 mm) dect la femeie (20-23 mm). n timpul respiraiei cele dou corzi vocale se ndeprteaz, iar n fonaie se apropie.

Fanta glotic este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale i faa medial a celor dou cartilaje aritenoide. Ea prezint o poriune anterioar (intermembranoas) i una posterioar (intercartilaginoas).

Benzile ventriculare sunt dou lame ntinse de la unghiul intrnd al cartilagiului tiroid la faa anterolaterala a cartilagiului aritenoid. Sunt paralele cu corzile vocale, situate deasupra lor.

Etajul subglotic (cavitatea infraglotic) are forma unei plnii uor turtite transversal n partea superioar, spre trahee se lrgete i devine cilindric. Este mrginit de faa inferioar a corzilor vocale i lateral de marginea inferioar a cricoidului. Laringele este cptuit de o tunic mucoas, de culoare roz, uneori are culoare glbuie sau albicioas asemntoare cu mucoasa marginii mediale a corzilor vocale. Tunica mucoas este format din corion i epiteliu. Corionul, alctuit sin esut conjunctiv, este bogat de fibre elastice. Epiteliul este cilindric, ciliat stratificat. Tunica mucoas conine glande, mai abundente pe faa posterioar a epiglotei, n plicile ariepiglotice i corzile vocale. Submucoasa conine esut conjunctiv lax, puinabundent, cu excepia feei laterale a plicilor ariepiglotice i a vestibulului, unde se pot produce infiltraii seroase, ducnd la edemul glotic. MIJLOACE DE EXPLORARE ALE LARINGELUI

Printre numeroasele modaliti de explorare actual dezvoltate, explorrile care vizualizeaz cavitatea laringelui sau laringoscopia ocup cel mai important loc. Laringoscopia indirect este prima etap obligatorie a examenului clinic al laringelui; datele culese de aceast explorare (anatomic i funcional) oblig la alte investigaii complementare. Laringoscopia permite analiza micrilor vibratorii rapide ale corzilor vocale n fonaie, ea aduce informaii indispensabile diagnosticului i evideniaz probleme vocale. n cazul afectrii unei biopsii laringiene sau n cazul unei intervenii terapeutice trebuie realizat o laringoscopie direct suspendat sub anestezie general cu examene la microscopul operator. Pentru cunoaterea disfunciilor laringiene n curs de dezvoltare sunt glotografia i electromiografia laringian. Aceste tehnici sunt ajutate de explorri radiografice i tomodensiometrice care permit vizualizarea structurilor cartilaginoase i musculare ale laringelui, ocupnd un loc important n bilanul extensiei tumorilor maligne.

Exist doua tipuri de laringoscopie:

1. Laringoscopia indirect

oglinda laringian2. laringoscopia direct laringoscopia cu tub rigid laringofibroscopia

microlaringoscopia suspendat (MLSS) , ce au permis dezvoltarea unor noi tehnici de explorare laringian : laringovidescopia i laringovideostroboscopia.

1.LARINGOSCOPIA INDIRECTPacientul trebuie rugat s stea n poziie eznd i i se cere s respire pe gur. Oglinda laringian este introdus n cavitatea bucal, trebuie evitat contactul cu baza limbii, amigdalele palatine i peretele faringian posterior care declaneaz un reflex de grea. Se caut prin nclinri ale oglindei s se obin imaginea reflectat a laringelui i inspectm cavitatea laringian i hipofaringele.

Imaginea laringian se obine cu oglinda nclinata la 45, imaginea nu este inversat astfel ca tot ce este la dreapta pacientului se reflect la dreapta n oglind, deci ce este anterior (epiglota,baza limbii) se proiecteaz superior iar ce este posterior (aritenoizii) se proiecteaz inferior. Imaginea trebuie realizat n timpul respiraiei i fonaiei.

n respiraie : inspecia de sus n jos prezint:

baza limbii i foliculii limfoizi

ntre ea i epiglot cele dou fosete gloso-epiglotice sau valecule separate una de cealalt prin repliul gloso-epiglotic median

epiglota sub forma unui repliu transversal limitat anterior de orificiul superior al laringelui

epiglota se continu lateral de fiecare parte prin repliul ariteno-epiglotic situate ntre marginea liber a epiglotei i cele dou proeminene posterioare formate de gartilagele aritenoide.

Pe linia median, posterior, aritenoizii sunt separai unul de altul printr-un spaiu, maxim n inspire profound (spaiul interaritenoidian sau comisura posterioar). Aceste repere delimiteaz orificiul superior al laringelui sau margela.Corzile vocale sunt n centrul imaginii (doua bandelete de culoare alb-gri), ele delimiteaz ntre ele un spaiu triunghiular cu baza posterioar reprezentat de epiglot. La nivelul treimii posterioare corzile vocale prezint o mic proeminen apofiza vocal a cartilagiului aritenoid. Unghiul format prin ntlnirea anterioar a celor dou corzi vocale este cunoscut sub numele de comisura anterioar. Deasupra corzilor vocale se cunosc dou burelete roii, cu aceeai direcie ca i corzile, care reprezint benzile ventriculare. ntre benzile ventriculare i corzile vocale, de fiecare parte, este o scizur longitudinal care prezint orificiile ventriculilor lui Morgagni. Faa laringian a epiglotei, benzile ventriculare i faa laringian a aritenoizilor formeaz vestibulul laringian. Vestibulul laringian i ventriculii aparin etajului supraglotic al laringelui. Corzile vocale i comisurile anterioar i posterioar formeaz planul glotic.

n fonaie : imaginea se modific, corzile vocale se apropie, ele fiind animate de micarea vibratorie. Orificiul glotic devine un orificiu virtual, aprnd ca o fant longitudinal. Posterior cei doi aritenoizi vin n contact unul cu cellalt i comisura posteriar nu e vizibil, prin opoziie cu comisura anterioar facil examinat n fonaie datorit faptului c epiglota se redreseaz n emisie de vocale, iar treimea anterioar a corzii vocale si piciorul epiglotei nu sunt vizibile.

2.LARINGOSCOPIA DIRECT CU FIBRE OPTICE RIGIDE

Exist dou tipuri de fibre:

laringofibroscop cu lup (V.Stuckard)

laringoscop Berci-Ward

Proprietile optice ale aparatelor sunt:

- unghi mare de vizionare fr distorsiunea imaginii

- luminozitate omogen

- putere mare de rezoluie care permite obinerea unei imagini de contrast

- rezoluia cromatic de calitate, reproducnd toate nuanele de culori naturale n timpul examenului clinic i fotografieirii

- mrirea imaginii

Imaginea laringoscopic obinut caracteristic este mrit, inversat, posteriorul se gsete superior iar anteriorul inferior.

3.LARINGOSCOPIA DIRECT CU FIBRE OPTICE SUBIRI

Propietile optice ale aparatelor permit obinerea de imagini de aceiai calitate cu fibrele de diametru mai mic, mai uor de introdus i mai bine suportate de ctre pacient. Pacientul este aezat i respir pe gur pentru a evita aburirea aparatului n fosele nazale. Fibroscopul este introdus printr-un orificiu narinar i necesit permeabilitatea fosei nazale, n caz de deviaie septal trebuie aleas fosa nazal mai larg, n caz de rinit trebuie renunat la acest examen, prea dureros. Fibroscopul ajunge la orificiul cuanal i nasofaringe. n acest stadium trebuie cerut pacientului s respire pen as pentru a deschide istmul velofaringian. Fibroscopul rmne la distan de orificiul superior al laringelui i se poate analiza funcionarea sa n condiii naturale n timpul respiraiei i fonaiei. Dac se introduce un tub n cavitatea laringian este posibil examinarea morfologiei corzilor vocale. Dup anestezie local se trece peste planul glotic n timpul respiraiei i se vizualizeaz regiunea subgloto-traheal. Aceast tehnic se folosete la personae cu obstacole anatomice bucofaringiene, antecedente de iradiere, de chirurgie laringian parial.

Un mare avantaj al laringoscopiei directe cu fibre optice este posibilitatea de nregistrare pe documente (fotografii sau film video).

4.LARINGOSCOPIA DIRECT PRIN MLSS

Aceast tehnic permite o vizionare direct a laringelui i permite o precizie mare n utilizarea sistematic a microscopului operator binocular.

Materiale necesare:

spatul laringoscopic

laringoscop tip Chevalier-Jackson, classic, are o spatul ntins circular i un mner ndoit n unghi drept care permite o traciune mai bun pe masivul lingual.

laringoscop tip Kleinsasser are un mner scobit cilindric, extremitatea proximal este aplatizat n partea inferioar, ceea ce d o bun stabilitate n arcada dentar i extremitatea distal cu un unghi de 45, permite o vizualizare de ansamblu a laringo-faringelui

laringoscop tip Bouche-Freche caracterizat prin extensia unei deschideri laterale care determin amplitudine mai mare a micrii n timpul manevrelor instrumentale

laringoscop tip Keyo:are extremitatea distal larg, evazat, care permite o bun expunere a regiunii anterioare

laringoscop tip Portman-Pardes careeste asemntor cu laringoscopul tip Keyo, dar mai aplatizat i extremitatea distal mai alungit, uor de introdus n cavitatea bucal.

laringoscop tip Frache: trece peste planul glotic i expune direct regiunea subgloto-traheal, autoriznd i utiliznd laser CO (stenoze gloto-subglotice i traheale).

laringoscop tip Bouchayer este asemntor cu Portman Pardes, extremitatea lui larg studiaz i expune comisura anterioar.

Suspendarea

Sunt folosite dou sisteme autostatice:

suspensie propus de Bag care se fixeaz pe mnerul plin la 70 de spatul (tip Chevalier-Jackson, Keyo, Portman-Pardes)

suspensie propus de Storz care se fixeaz pe mnerul cilindric scobit al spatulei (Kleinsasser, Bouche-Frache, Bouchayer)

Optice: se utilizeaz microscopul operator binocular (Zeiss, Wild)

Acesta asigur o vizalizare perfect a leziunii i permite acte de microchirurgie laringian. Focalizarea utilizat este n funcie de talia spatulei i a celorlalte instrumente. Pentru expunerea cavitii ventriculare i a regiunii subglotice se recurge la optica care mrete (optica Storz) i care permite analiza de mare calitate, n special a regiunii subcomisurale anterioare. Actualmente toate microscoapele sunt echipate cu un aparat fotografic sau o camer video.

Anestezia:

Anestezistul se confrunt cu dou probleme:

existena unor leziuni obstructive ale laringelui cu modificri a funciei respiratorii, edem de acompaniament, fixitatea hemilaringelui i leziuni bronhopulmonare care dau un echilibru respirator precar prin spasm, hipersecreie ce poate decompensa rapid i duce la asfixie acut.

datorit actului endoscopic i tipul de patologie ntlnit ( n explorrile laringelui pentru tumori extensia spre spaiul paraglotic determin scderea mobilitii hemilaringelui). Se fac intubaii cu hiperventilaie pentru evidentierea mobilitii laringelui.

Tehnica : Pacientul este aezat cu capul n extensie la nivelul articulaiei occipito-atloidiene, pentru a expune comisura anterioar se recurge la o presiune pe cartilagiul tiroid. Se introduce laringoscopul sub anestezie i progresia lui este controlat vizual astfel nct peretele posterior al faringelui rmne posterior iar epiglota i aritenoizii anterior. Spatula alunec sub epiglot creia i imprim o micare de basculare i traciune, ce va permite expunerea laringelui. Spatula nu trebuie nfundata prea mult pentru ca regiunea anterioar a laringelui sa fie vizibil n totalitate. Aceast regiune este mai bine vizibil dup suspendare, laringele fiind expus n totalitate.

Expunerea vizual i tactil: Se exploreaz toate cele trei etaje ale laringelui:

etajul supraglotic: faa laringian a epiglotei, benzile ventriculare i aritenoizii sunt uor explorai, ventriculii se observ cu ajutorul unei optici rigide.

etajul glotic: corzile vocale apar n centrul cmpului vizual, ele sunt n abducie i imobile dac anestezia general este profund. Se noteaz anomaliile mucoase, aspectul marginii libere. Corzile sunt palpate pe toat lungimea cu un instrument bont pentru a cuta leziuni submucoase (chiste) traduse printr-o zon maiferm. Ele sunt deprtate n treimea anterioar pentru a expune comisura i piciorul epiglotei, pentru a pune n eviden eventualele micropalmure.

etajul subglotic: se verific regiunea subcomisural anterioar, faa subglotic a corzilor vocale, regiunea crico-aritenoidian, comisura posterioar, mucoasa endoluminal a cricoidului i jonciunea crico-traheal.

5.LARINGOSTROBOSCOPIA

Corzile vocale sunt animate prin dou tipuri de micri: elongare, scurtare i vibraie; micrile respiratorii ale corzilor vocale sunt abducia i adducia. Primele micri se execut n plan vertical cu mare vitez i necesit stroboscopie, iar ultimele se execut n plan orizontal i se observ n laringoscopie.

Principiu: este vorba de luminarea unui obiect n micare cu un perfect sincronism ntre micrile vibratorii i spotul luminos, iar imaginea apare fix. Dac se utilizeaz un schimbtor de faz se produce o modificare a micrii de proiectare a spotului luminos, imaginea redevenind dinamic cu decompunerea micrii prin ncetinire. Fiecare ciclu vibrator glotic poate fi decompus n trei faze:

deschidere prin abducia corzilor vocale

nchidere prin adducia progresiv

ocluzia gloticMicrile laterale ale corzilor vocale sunt acompaniate de ondularea mucoasei care ia aspect de creste longitudinale. Normal, micrile sunt simetrice, regulate cu nchiderea glutei pe toat lungimea. n registrele acute, corzile vocale apar alungite, fine, micrile laterale sunt limitate precum i ondularea mucoasei. n registrele grave, corzile vocale sunt relaxate, scurte, largi, micrile laterale precum i ondularea mucoasei sunt mai ample. Laringostroboscopia este obligatory n explorarea disfoniei nedatorat tumorilor maligne.

6.LARINGOSCOPIA LA COPIL

Absena colaborrii, talia la copil, hiperreactivitatea (spasm), simptomatologia variabil i imprecis explic dificultatea efecturii acestei examinri.

Laringoscopia direct

Dac laringoscopia cu oglind laringian este imposibil nainte de vrsta de ase ani, utilizarea de fibre optice cu calibru mic permite un examen de bun calitate la copil. Aceast tehnic nu necesit anestetie i se efectueaz n timpul dispneei acute pentru precizarea diagnosticului de epiglotit. Laringofibroscopia este un examen ideal pentru explorarea primar a unui stridor al nou-nscutului sau sugarului. Este un bun examen dynamic pentru precizarea diagnosticului de paralizie sau laringomalacie. Trebuie distins laringoscopia direct simpl de cea suspendat, indispensabil cnd este necesar un gest de microchirurgie laringian.

Materiale:

o saltea nclzit pentru nou-nscut

bronhoscop rigid adaptat vrstei copilului

trus de traheotomie

una sau mai multe spatule de laringoscopie pediatric

endocop rigid: diametrul su este condiionat de diametrul subglotei (calibru sub 5,5 mm la nou-nscut la termen)

Anestezia: depinde de vrsta copilului

dup vrsta de 4 ani: se face anestezie general cu intubaie, inducie ca la adult thiopental, succinil colin

sub vrsta de 4 ani anestezia se efectueaz pe masc cu fluotan, fr intubaie.

Glotografia apreciaz indirect pe cale extern micrile glotice. Se disting: electroglotografia i ultrasonoglotografia.

1. Electroglotografia a fost descris de Fabre n 1957, n ultimii ani se face prin introducerea unui microordinator care analizeaz i extrage diafragme.Principiu: un current de frecven nalt i intensitate mic traverseaz laringele superior de cartilagiul tiroid (se utilizeaz doi electroziplasai de o parte i de alta a mrului lui Adam). Curentul traverseaz glota, intensitatea este minim cnd deschiderea glotei este maxim, deci ceea ce nregistreaz este variaia impedanei. Se nregistreaz date importante n asociere cu stroboscopia: frecvena vibraiei glutei, timpii relative ai deschiderii-nchiderii glutei, amplitudinea micrii glotice i tonusul corzilor vocale.

2. Ultrasonoglotografia a fost descris de Mersh n 1964, este un procedeu simplu pentru explorarea micrilor glotice. Sondele plasate lateral n faa cartilagiului tiroid trimit o und ultrasonor care se reflect pe corzile vocale. Se pot analiza componentele verticale i orizontale ale micrilor vibratorii ale corzilor vocale.7.ELECTROMIOGRAFIA

Reprezint studiul electromiografic al muchilor intrinseci ai laringelui i ocup un loc important n explorarea funcional. Aduce date importante n cadrul bilanului paraliziei laringiene. Se folosete pentru:

diagnostic: diferenierea problemelor motorii de origine neurologic de cause mecanice (anchiloz crico-aritenoidian)

topographic: n atingerea neurogen pentru localizarea leziunilor care produc paralizie (troncular, nuclear)

prognostic: detectarea semnelor electrice n favoarea unei reinervri.

Tehnic: Se pune un electrod prin dou metode:

a. Abord pe cale transcutanat

b. Abord pe cale natural n timpul unei laringoscopii indirecte sau adesea n laringoscopia direct suspendata cu neuroleptanalgezie care studiaz muchii intrinseci ai laringelui n repaus i n timpul fonaiei (muchii corzilor vocale, muchii tiro-aritenoizi externi, muchiul interaritenoidian, muchiul cricoaritenoidian posterios i lateral)

Se nregistreaz potenialele motorii de aciune cu un electrod endolaringian plasat pe muchiul tiro-aritenoidian i viteza de conducere nervoas.

Rezultate:

traseu simplu: corespunde unei contracii lejere ale muchilor (tanus)

traseu intermediar apare n timpul unui effort de contracie, exist un decalaj ntre apariia activitii musculare i emisia sunetului de 200-300 m/s.

traseu interfereniar apare n timpul contraciei optime a muchiului

viteza de conducere nervoas are valoare normal de 60-70 m/s.

8.TOMODENSIOMETRIE (CT computer tomografie)

Caracterele seciunilor: planurile secionate trebuie s aibe o grosime de 5 mm, se intend de la osul hyoid la primul inel traheal; 12-14 seciuni sunt relizate pe ansamblu celor trei etaje.

Substana de contrast este iodul, pentru reperarea axelor vasculare.

Manevrele dinamice:

de fonaie se studiaz mobilitatea corzilor vocale

manevra Vasalva pentru vizualizarea repliurilor ariepiglotice

Aspectul tomodensiometric al cartilagelor laringiene

a. Cartilagiul tiroid nu are aspect omogen: zone osificate i hialine se dispun n funcie de tipul cartilagelor explorate, vrsta subiectului, sexul, planul seciunilor. Cele trei esuturi (cartilaj hialin, osificat, calcificat) sunt vizibile i de densitate diferit. Proeminena laringian (mrul lui Adam) i marginile posterioare sunt ntodeauna calcificate la adult. n alte regiuni gsim constituirea osoas cu dou cartilage i o medular, sau o calcificare a cartilagiului hialin, sau cartilaj hialin, deci ansamblu heterogen.b. Cartilagiul epiglotic epiglota contituit din cartilaj hialin prezint o densitate sczut. Partea sa superioar este bine vizibil, marginile laterale se continu cu repliurile ariepiglotice de aceeai densitate; extremitatea inferioar este vizibil sub planul glotic sub forma unei opaciti.c. Cartilagiul cricoid este ntotdeauna osificat la adult, are aspect characteristic sub forma unei corticale periferice hiperdense i o medular osoas clar. Articulaiile crico-aritenoidiene i crico-tiroidiene sunt bine vizibile n partea superioar i lateral a cartilagiului. d. Cartilagiul aritenoid calcificarea este ascendent i debuteaz la baz. Frecvent este heterogen i asimetric, osificat cu medulara central. La femei calcificarea cartilagiului este intens i precoce. Cartilagele Morgagni i Santorini, rar calcificate, nu sunt frecvent vizibile.Aspectul tomodensiometric al cartilagiului supraglotic:

Prin datele topografice se descriu ase seciuni:

C1: seciune prin rdcina limbii, valecula i glota suprahioidian

C2: secine prin margine suparioar a osului hyoid, i epiglot

C3: seciune prin osul hyoid, vrful lojei preepiglotice i epiglota subhioidian

C4: seciune prin membrane hioitiroidian, mijlocul lojei preepiglotice i partea inferioar a epiglotei

C5: seciune prin marginea superioar a cartilagiului tiroid, fundul lojei preepiglotice, ligamentul tiroepiglotic, repliul aritenoidian superior

C6: seciune prin mijlocul cartilagiului epiglotic, benzile ventriculare i cartilagiul aritenoid.

Aspectul tomodensiometric al etajului glotic

C7: seciune prin partea inferioar a cartilagiului tiroid, glota, cartilagele aritenoide i lama cricoidian

Aspectul tomodensiometric al etajului subglotic

C8: seciune prin marginea inferioar a cartilagiului tiroid, regiunea subglotic i placa cricoidian

C9: seciune prin membrane crico-tiroidian, placa cricoidian i articulaiile crico-tiroidiene

C10: seciune prin arcul cricoidian

C11: seciune prin primul inel traheal

9.RMN

Este ultima tehnic de imagistic medical i adduce date indispensabile n studiul patologiei faringo-laringiene dominat de cancerologie. Ea poate fi realizat fr schimbarea poziiei pacientului, a planurilor de seciuni axiale, frontale sau sagitale. Astfel se obin date morfologice importante pentru esuturile cicatriciale. Nu apar artefacte prin micrile laringelui i nu sunt necesare manevre dinamice, dar fa de CT timpul de obinere este mai lung. Examenul laringelui dureaz in jur de 30 minute i conine o secven T2 n inciden frontal incidena Frain paralel cu traheea; i o secven T1 n incidena axial transvers paralel cu planul glotic. Planul sagital are importan pentru seciunile transverse, n studiul epiglotei i al ventriculilor Morgagni. Aceast tehnic are importan n evidenierea extinderii tumorilor i a stenozelor laringiene.

RMN-ul intr n bilanul extensiei tumorilor maligne ale laringelui, studiaz zone susceptibile de a se modifica (spaiul paraglotic, loja preepiglotic, comisura anterioar i subglota). Spaiul paraglotic este zona cuprins ntre marginile superioar i inferioar ale corzilor vocale, limitat posterior de cartilagiul tiroid. Comisura anterioar este bine vizibil n planurile: axial, transvers i sagital; apareca un semnal mai puin intens dect banda ventricular. Regiunea subglotic se studiaz prin seciuni axiale transversale i frontale.

10.ENDOSCOPIA

Endoscopia laringian este definit ca studi morphologic i dynamic al endolaringelui, aceasta fiind indispensabil pentru realizarea unui bilan de extensie a unei tumori la adult i copil sau pentru o stenoz; sau pentru realizarea unui tratament endoscopic care necesit microchirurgie sau laser.

Endoscopia laringian se poate face direct sau indirect. Imaginea endoscopic indirect d informaii despre dinamica laringelui, iar endoscopie direct sub laringoscopie suspendat permite studiul n detalii al leziunilor dar i realizarea unor gesture terapeutice. Ea se face obligatoriu cu microscop operator i/sau optici rigide de mrire pentru a explora cavitatea ventricular, regiunea comisurii anterioare, i subglota.

La aduli se studiaz:

baza limbii i valecula

margela laringian sau epilaringele fanta interaritenoidian are profunzime variabil i corespunde marginii superioare a muchiului interaritenoidian. Ea este adesea ascuns n laringoscopia direct suspendat prin sonda de intubaie, de unde apare i absena explorrii n endoscopie. n stenozele laringiene cicatriciale sau imobiliti aritenoidiene bolnavul este traheotomizat, permind accesul n aceast regiune.

etajul supraglotic :

faa anterioar sau faa laringian a epiglotei : piciorul epiglotei se termin la nivelul comisurii anterioare a etajului glotic

faa lateral corespunde benzilor ventriculare i ventriculului laringian

faa posterioar corespunde regiunii interaritenoidiene. Vrful acestei regiuni este situate la nivelul fantei interaritenoidiene.

etajul glotic este etajul corzilor vocale. Acest etaj este situate ntre unghiul cartilagiului tiroid anterior i apofiza vocal posterior, situate la baza cartilagiului aritenoid. n laringoscopia indirect sunt accesibile feele superioare ca se continu cu planeul vantriculului i cele dou regiuni comisurale anterioare i posterioare. Comisura anterioar este important n cancerologie, iar comisura posterioar este important n traumatologie cu privire la riscul intubaiei prelungite.

Comisura anterioar este regiunea unde se unesc piciorul epiglotei, extremitatea anterioar a corzilor vocale i partea superioar a feei anterioare a subglotei. Este o regiune fundamental n cancerologie deoarece cele trei etaje comunic cu acest punct.La acest nivel pot exista micropalmure care trebuie cutate sistematic n cadrul bilanului pentru o disfonie funcional, cci pot fi secionate n laringoscopia indirect.

Camera posterior este facil accesibil n laringoscopia indirect, nu este net vizibil n laringoscopia direct dac bolnavul nu este intubat. Se gsete partea cartilaginoas a glotei, constituit din apofizele vocale ale cartilagelor aritenoidiene. Mucoasa este aplicat direct pe cartilaj, ceea ce explic fragilitatea i riscul expunerii cartilagiului subiacent n traumatismul mucoasei prin malmenaj vocal (ulcer Jackson) sau printr-o sond de intubaie voluminoas, meninut prea mult (granulom postintubaie) etajul subglotic lateral: subglota este reprezentat de continuitatea mucoasei feei inferioare a corzii vocale care se ntinde ctre faa lateral a cricoidului. Aici se constituie edem n laringita subglotic a copilului, astfel alctuind false corzi. faa anterioar: la uncm deasupra regiunii comisurale anterioare se gsete marginea superioar i arcul cricoidian. Aici este calea de acces n regiunea subglotic (coniotomie, anestezie pe cale intercricotiroidian). faa posterioar: aici se efectueaz cricotomia de lrgire posterioar n intervenia Rethi.La copil se studiaz:

epiglota, care este de talie medie, form omogen

benzile ventriculare apar proporional mai voluminoase ca la adult, dnd impresie de ascundere a corzilor vocale. O dezvoltare important o are sacula laringian la nou-nscut.

corzile vocale sunt vizibile i apar mai scurte ca la adult. Unghiul anterior al cartilagiului tiroid este mai larg la sugar, iar unghiul de deschidere la nivelul comisurii anterioare este mai obtuz ca la adult.

diamtrul sublgotic neonatal este patologic sub 5 mm (Tucker)La mijloacele de explorare laringian intr i:

biopsia (indirect i directoscopia) cu examen anatomo-patologic

examenul ultrasonografic al corzilor vocale cu transductor endolaringian.A. Imaginile obinute prinCT i endoscopie sunt utilizate pentru orientarea interveniei terapeutice. Mai mult, camera video poate fi utilizat acolo unde endoscopia d gre. Cauze directe

I. TRAUMATISME EXTERNE

Dintre 740 stenoze studiate de autorii raportului Societii Franceze O.R.L. n 1985, 6,5% sunt determinate de traumatisme externe. n ultimii ani s-au evideniat 149 cazuri de traumatisme laringiene:

127 traumatisme nchise 85% 22 traumatisme deschise 15%

Vrsta medie confirm atingerea predominent a tinerilor (70% la brbai). Rar apar la copii, care au laringele mai subire, situat mai nalt, este mai bine protejat.

Traumatismele externe sunt de dou tipuri:

Traumatisme nchise

Traumatisme deschise

1. Traumatismele nchise reprezint 5% din totalul traumatismelor i sunt determinate de accidente n principal, rar sunt determinate de strangulri.

Leziuni:

Comoia laringian este ansamblul de manifestri locale i generale provocate de traumatisme fr leziuni de organe. Apar laringospasme cu parez tranzitorie a uneia sau a ambelor corzi vocale, sincopa respiratorie, sincopa cardiac.

Conturiile sunt produse de presiuni sau de ocul unui corp bont care antreneaz leziuni de pri moi, pre- i endolaringian:

Prelaringian apar: echimoze, edeme, hematoame musculare, rupturi de muchi subhioidian

Endolaringian apa: hematoame i edeme la nivelul spaiilor decolabile (subglot, benzi ventriculare). Acestea ngusteaz filiera respiratorie, explicnd semnele obiective.

Fracturile de la simpla fisur la leziuni zgomotoase laringo-traheale. O fractur minim se poate acompania de sfierea mucoasei i este generatoare de edeme secundare, antrennd manifestri clinice tardive ce ngusteaz filiera respiratorie prin hematom, edem, pierderea arhitecturii laringiene, cu impactarea fragmentului cartilaginos n lumenul laringo-traheal. Sediul leziunilor de fractur: cartilagiul tiroid joac un rol de scut, adesea este atins, 60% din atingerile izolate. Fractura izolat a cricoidului reprezint 13%. Atingerea celor dou cartilaje simultan reprezint 27%. Fracturile cartilagiului tiroid ngusteaz filiera laringelui; izolate ele amenin rar supravieuirea bolnavului, chiar n caz de dezinserie al piciorului epiglotei. Fracturile cricoidului sunt grave, nrutesc imediat prognosticul vital prin prbuirea filierei respiratorii sau produc la distan stenoze subglotice. Se pot acompania de dezinserii laringotraheale n unul sau doi timpi. Fracturile denudeaz fragmentele cartilaginoase, compromindu-le vascularizaia pericondral i sunt expuse pericondritei i condritei generatoare de cicatrici inflamatorii care produc granuloame, apoi fibroza retractila care duce la stenoze. Un fragment cartilaginos devitalizat se comport ca un corp strin i duce la crearea de depozite de colagen cu formarea de esut de granulaie. Fracturile fr deplasare, iniial instabile, sunt susceptibile, datorit micrii laringelui n momentul deglutiiei i tusei, antreneaz deplasri secundare i leziuni stenozate.

Luxaiile sunt asociate fracturilo laringiene. Luxaia cricoaritenoidian se traduce prin disfonie cu voce bitonal cnd este unilateral, aritenoidul basculeaz nainte obstrund parial lumenul laringian. Luxaia cricotiroidian se acompaniaz de fractur lateral de arip tiroidian; se impune reducerea luxaiei.

Dezinseria laringo- traheal Traumatismul survine pe un rahis cervical n extensie care degajeaz cricoidul i traheea cervical. Leziunile asociaz de multe ori fracturi cominutive, fracturi de cricoid.

2. Traumatisme deschise ( 1,5%)

Mecanismele de producere a traumatismelor deschise: tentative de suicid i agresiune sau accidente de munc (explozii).

Leziunile pot fi: rni prin instrumente tioase sau rni prin arme de foc.

Rni prin instrumente tioase, arme albe sau fir metalic : Se secioneaz membrana intercartilaginoas, membrana tirohioidian, cricotiroidian, muchii subhioidieni. Leziunile asociaz hipofaringele, esofagul, vasele mari, secionarea traheei cervicale (dezinserie laringotraheal). Secionarea membranei tirohioidiene se acompaniaz de secionarea epiglotei i atingerea nervilor laringei superiori.

Rni prin arme de foc, gloane sau schije, cauzeaz leziuni complexe cu leziuni cutanate importante, leziuni cartilaginoase, pierderi de mucoas, leziuni hipofaringiene, esofagiene i de nervi recureni.

Traumatismele externe vzute tardiv realizeaz stenoze laringotraheale complexe a cror descriere clinic scap adesea examinatorului, pacientul fiind traheotomizat. Uneori stenozele post-traumatice se pot acompania de paralizie laringian i este dificil de evideniat ce parte revine leziunii stenozate i ce parte leziunilor recureniale.

II. ALTE CAUZE:

1. STENOZE PRIN LEZIUNI CRONICE GRANULOMATOASE (infiltrarea laringian 3%) :

maladia Wegener,

amiloidoza, maladia Sutton, policondrita cronic atrofiant, dermatita buloas microsinechiant i atrofic, maladia Launois-Beusaude artrita cricoaritenoidian (RAA, guta cu ankiloz)SCLEROMUL este o boal inflamatorie cronic granulomatoas cu afinitate pentru mucoasa tractului respirator superior. La nivelul laringelui determin laringoscleromul. El conduce la stenoze cicatriciale cronice subglotice. Extensia n jos conduce la stenoz traheal. Sunt indicate injecii cu streptomicin (pentru o perioad), cu sau fr cortizon pentru tratamentul strilor invazive ale laringoscleromului. Odat formate depozite de esut fibros i stenoz cicatricial, singura metod de tratament este tratamentul chirurgical.

2. STENOZE DATORATE SECHELELOR DE TUBERCULOZ LARINGIAN

Sunt cele mai frecvente; TBC determin leziuni cicatriciale care ating vestibulul, glota i subglota.

3. ETIOLOGII EXCEPIONALE N ARA NOASTR

Sunt reprezentate de difterie, rujeol, variol, tifos exantematic, sclerom.

4. STENOZE DATORATE SIFILISULUI LARINGIAN

Atingerea laringian se observ n orice moment al evoluiei sifilisului, dar faza secundar reprezint perioada privilegiat a leziunilor laringiene.

Sifilisul primar: n cazuri excepionale apare localizarea laringian; semnele funcionale sunt de durat scurt i sunt minore. Este vorba de o ulceraie cu fund sngernd la nivelul epiglotei. Exist o adenopatie satelit n regiunea subdigastric, voluminoas i dur. Evoluia este cicatrizant i rapid, nu las sechele.

Sifilisul secundar: are localizare laringian cvasiconstant cu asocierea unor plci la nivelul oro-buco-faringelui. Semnele funcionale sunt disfonia i disfonia n bascul. Leziunile sunt reprezentate de eroziuni la nivelul prii posterioare a laringelui, pliurilor ariepiglotice, epiglotei.

Sifilisul teriar: leziunile apar la nivelul epiglotei i prii posterioare a laringelui. Atingerea subglotic este rar, dar domin prognosticul. Exist patru tipuri de leziuni elementare: infiltrarea, goma, ulcerul gomos i hiperplazia. Ele dau aspect de amputaie i atrofie a epiglotei. Regiunea subglotic este hipertrofic iniial, apoi atrofic dnd stenoze gloto-subglotice.

5. STENOZE SECUNDARE TUMORILOR BENIGNE LARINGIENE

Din punct de vedere histologic i topografic, tumorile benigne laringiene se clasific n:

Tumori ale etajului supraglotic

Tumori ale etajului glotic

Tumori ale etajului subglotic

A. Tumorile etajului supragloticSimptomatologia clinic a acestor tumori este reprezentat mai nti de o direct jen fairngian. Modificarea vocii apare tardiv,voce nbuit sau rguit; dac tumora este voluminoas apare jena respiratorie (dispnee laringian progresiv).

Clinic aceste tumori prezint urmtoarele simptome: jen faringian, modificarea vocii i jen respiratorie (dispnee laringian progresiv).

Etiologia este variat, se pot ntlni:

I. Tumori nervoase Schwannon solitar cu localizare vestibular (85% din cazuri). Este o tumor ferm, ovoid, ncapsulat, alctuit din celule stelate ntr-o structur lax, disociat de edeme sau sub form de vrtejuri de celule (noduli Verocay).Din punct de vedere histologic exist dou tipuri: tipul A Antoni i tipul B Antoni.

Neurofibroamele survin n cursul maladiei Rechlinghausen. Sunt alctuite din fibre de colagen i fibre nervoase mielinizate. Localizarea laringian este rar

Paraganglioamele fac parte din tumorile sistemului A.P.U.D. Se prezint sub forma unor tumori vestibulare profunde. Paragangliomul poate fi situat pe toat lungimea ramurilor nervilor laringieni.

II. Tumori conjunctive Lipoamele se dezvolt n cadrul maladiei Launois-Bensaude ce poate antrena complicaiidispneice grave.

Leiomioamele au originea n fibrele musculare netede. Leiomiomul este o tumor unic, ferm, de culoare roz sau roie. De obicei este localizat n repliul ariepiglotic, la brbai dup 50 ani. Plasmocitomul laringelui se prezint ca o tumor pediculat la nivelul epiglotei sau benzilor ventriculare. Are culoare brun, apare dup vrsta de 50 ani la brbai. Este o tumor ferm a plasmocitelor, ca apare frecvent n cadrul mielomului multiplu.III. Tumori glandulare Adenoamele pleomorfe se dezvolt pe glandele din interiorul lumenului laringian. Sediul lor preferenial este vestibulul, apoi banda ventricular, rar supraglotic sau glotic. Tumora este ferm, de consisten dur, i ncapsulat. Diagnosticul se punde pe baza biopsiei. Oncocitoamele sunt tumori ce se prezint ca o formaiune chistic mrginit de oncocite. Se dezvolt n glandele ce inconjoar coletul apendicelui ventricular. Angioame i hemangioame: Acest tip de tumori sunt foarte rara la aduli.B. Tumorile etajului glotic

Acestea sunt:

Papilomul

Tumora lui Abrikossof

Rabdomiomul

Tumori vasculare

Tumori conjunctive

1.Papilomul este o tumor frecvent la nivelul etajului glotic, ca are punct de plecare din mucoas. Anatomo-patologic se caracterizeaz printr-o hiperplazie conjunctivo-epitelial. Dup diferena epitelial se descriu:

Papilom juvenil, de culoare roz, situat de obicei la nivelul corzilor vocale. Sediul papilomului juvenil poate fi: regiunea anterioar subcomisural, treimea anterioar i posterioar a corzii vocale, faa superioar a aritenoidului.

Papilomul Keratozic sau cornos ocup toat coarda vocal, este de culoare alb (alb-cremos).

2. Tumora lui Abrikossof este o tumor cu punct de plecare muscular. Survine la adultul tnr i la copil. Sediul preferenial al acestei tumori este treimea posterioar a corzii vocale i aritenoizii, rar apare n ventricul sau pe banda ventricular.

3. Rabdomiomul are punct de plecare muscular, este o tumor cu originea n muchii striai. Coarda vocal este infiltrat, are culoare roie. Clinic apare disfonia.

4. Tumori vasculare: sunt reprezentate de hemangioame i limfangioame

5. Tumori conjunctive: fibromatoza copilului este o tumor ce apare la natere, i se manifest slinic prin stridor i disfonie. Leziunea apare pe coarda vocal, este o leziune pediculat.

C.Tumorile etajului subglotic

1 Condromul are originea la nivelulcricoidului, de obicei n partea posterioar a acestuia, dar rar la nivelul cricoidului. Se manifest clinic prin: disfonie prin atingerea articulaiei crico-aritenoidiene, dispnee prin stenoz subglotic, filiera laringian este ngustat i coarda vocal este fixat prin filiera tumoral.

2Angiomul este o tumor ce apare la sugari, n regiunea posterolateral a laringelui. ngusteaz filiera cricoidian, n primul timp apare stridorul inspirator apoi n timpul doi apare tiraj.