ACTUALITATI+STOMATOLOGICE

5/15/2018 ACTUALITATI+STOMATOLOGICE - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/actualitatistomatologice 1/76





Pasiune pentru inova]ie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL:

Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7

014459, București

Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05

www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph®

OP200 DOrthoceph

®OC200 D

cu touch screen SmartPad™. Imagineaperfecta pentru un diagnostic corect!



Clasic §i modern în medicina dentar[ Cluj, 29 sept. - 1 octombrie

Con]inutul materialelor publicita[i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toa

importatoare sau distribuitoare ale produselor respectiv

cuprinsseptembrie 2011

www.actualitatistomatologice.r

4 actualit[\i stomatologice

Tehnici de restaurare dup[ tratamentulendodontic. Bra§ov, 23 §i Bucure§ti, 24 sept.

Ionomerii de sticl[ - grani\a dintrematerialele bioactive §i cele biomimetice.

Timi§oara, 28 §i Cluj, 29 oct.

4 CURSURI

Tratamentul implantar, reconstituiri osoase§i cazuri complexe. Bucure§ti, 1-4 noiemb.

5 SEMINAR

Implantologia, de la planul detratament la rezultatul fnal.

Timi§oara, 22-24 septembrie

7 SIMPOZION

4 CONGRES

DENTA 2011, edi\ia de toamn[ Bucure§ti, 16-19 noiembrie

11 EXPO, CONGRES

Criterii de succes în implantologie.Nurnberg, Germania, 28 - 29 octombrie

27 CURS LIVE SURGERY

Succesul stomatologiei - succesul stomatologului.

10EDITORIAL

Beneciile recomand[rii gutierelor de protec\ie

individualizate.

54BUSINESS OF DENTISTRY

Decizia clinic[ între endodon\ie versus implant.

26CONTINUING EDUCATION | 1

Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul

supraprotezei par\iale maxilare.

38CONTINUING EDUCATION | 2

CLINICAL CASE REPORT 20

Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminate.

Caz tratat în Kois Center, USA.

Abordarea incidentelor survenite în cabinetul dentar.

Studiu de caz

48CASE STUDY

Sindromul “combinat”sau de hiperfunc\ie anterioar[.Simptomatologie §i tratament.

12REVIEW AND RESEARCH

Formarea pl[cii §i gingivita marginal[ asociat[

cu materialele restauratoare.

56PRACTICAL APPLICATION

Prescrierea recomand[rilor pentru

durerea dentar[ acut[.

62DENTAL UPDATE

No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice.

68CASE SHARING

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecuSinusul maxilar: provocări şi opţiuni pentru inserarea implantelor: 1d, 2d, 3a, 4b, 5b, 6d, 7b, 8b, 9c, 10a

Halitoza: cauze, evaluare, tratament: 1b, 2a, 3c, 4d, 5b, 6d, 7b, 8c, 9a, 10b



• Viată lungă a instrumentului

• Necesită șlefuire si ascuţire minimă

• Rămân ascuţite pentru mai mult timp

• Adecvate pentru sterilizare cu aburi la

134 de grade (autoclavabile)

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

Instrumente de mână ușoare suate cu titan

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardulindustriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in acelașitimp reducând oboseala mâinii. V ârfurile de oţel ale instrumentelo

PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual siindividual de catre angajaţii nostrii.

Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic dultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp

decat alte instrumente de pe piaţa actuala.

Garantăm calitatea!Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 degrade ( autoclavabile )

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

TM

TM

Cumpărai Online

www.prevestdenpro.de

Telefon : +40 318 103 992

E-mail : [email protected]



CONGRES

CURSURI





redac\iaactualit[\i stomatologice / septembrie 2011

Concept grafc, DTP & Prepress:

C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEF

Prof. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\

Universitatea Ebraic\ [i Hadassah

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Dorin Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu

Pre[edinte CMD Bucure[ti

Prof. Dr. Dorin Borzea

Conf. Dr. Ion Canavea

{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\

Conf. Dr. M. V. Constantinescu

Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia Dumitriu

Prof. Dr. Norina Forna, Decan

Prof. Dr. Emilian Hutu

Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular

Academia {tiin]e Medicale

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

{ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Victor Nimigean

Prof. Dr. Ion P\tra[cu

Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu

Prof. Dr. {erban }ovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

Dr. Teodora Barnea, medic dentist

www.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a

Prof. Dr. Michael Glick , Editor {ef: JADA, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA

Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista

“Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i

schimbat adresa sau dac\, din diferite

motive, de[i sunte]i înregistrat,

nu a]i primit-o, v\ rug\m

s\ ne contacta]i la: 0722.359.753

[email protected]

EDITOR CONSULTANT

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIE

Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT

Gabriel Sava, 0723.640.333

FINANCIAL MANAGER:

Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific:Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie

Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President:Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvan

Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA

Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti

Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu

0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI,Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected] www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\

TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Articolele de specialitate pe care le considera

interesante, sugestii, propuneri sau comentarii p

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adre

de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastr

inregistrare@actualitatistomatologice.

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile

Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[










Personal, recomand ca acest articol să se regă-

sească în ecare cabinet spre beneciul nostru

şi, mai ales, al pacienţilor noştri.

Cele de mai sus reprezintă parte din pilonii

succesului stomatologiei.

Unde este succesul stomatologului? Un proiect oarte greu de realizat: deniţia

universală a succesului stomatologului. Totuşi,

îndrăznesc să menţionez două calităţi iniţiale:

încrederea inspirată pacienţilor şi asumarea

responsabilităţii pentru actele noastre proe-

sionale.

Noua rubrică a revistei, pe care o inaugurăm în

acest număr al revistei şi pe care am intitulat-

o sugestiv “case sharing”, prezintă cazuri

autohtone prin care autorii îşi împărtăşescrezultatele clinice obţinute nu în America,

ci aici, în România. Ne uităm cu satisacţie la

nivelul de tratament expus în articolul “ Noţiuni

de estetică a restaurărilor implanto-protetice”.

Şi de aici, cum ajungem la “asumarea respon-

sabilităţii”? Două dintre cazurile clinice prezen-

tate de către colegii noştri recunosc insuccesul

estetic nal. Cel mai simplu dascăl sau proesor

universitar ştie că din greşeli, din analiza lor, din

corectarea lor, din evitarea lor, se învaţă cel mai

mult. Apreciez sinceritatea autorilor, prezen-

tând complexul succes/insucces clinic.

Vă invit să participaţi la proiectul pornit deja

la drum, “case sharing”, prin prezentări de

cazuri rezolvate în cabinet, dar şi prin reacţii

adresate redacţiei sau postate pe site-ul re-

vistei, acolo unde vă reamintesc că, lunar, vă

aşteaptă alte noi articole cu conţinut practic şi

reunite în ediţiile online ale revistei, “LIVE by

Actualităţi Stomatologice”.

Cu respect,Adi Garunkel

Iniţierea, crearea şi dezvoltarea unei

reviste autohtone de medicină den-

tară poate considerată un succes al

stomatologiei din România. Scopul revistei

“Actualităţi Stomatologice”, publicată sub

egida “Compendium o Continuing Education

in Dentistry, USA” a ost, este şi va acela de

a aduce la cunoştinţa medicilor dentişti inor-maţiile noi, moderne şi, mai ales, aplicabile în

practica de zi cu zi..

Selectez din cuprinsul numărului de aţă

prezentarea unui caz clinic rezolvat în centrul

Kois din SUA, centru considerat lider mondial

în stomatologia restaurativă şi estetică. Iată că

suntem expuşi în mod direct la metoda aces-

tora de realizare a aţetelor ceramice laminate.

Ne apropiem astel de nivelul lor şi, cel puţin,

ştim la ce să aspirăm.

Realitatea stomatologică, din motive istorice,

etice, lozoce şi proesionale, ne obligă să ne

măsurăm zilnic cu simptomele durerii.

Fără a detalia enomenele ziologice, psiholo-

gice şi biochimice, articolul prezentat de către

Dr. Hersh şi colegii ne recomandă medicaţia

adecvată terapiei durerii acute de origine den-

tară. Analiza utilizării analgezicelor, în ormule

unice sau în combinaţii decise în urma unor

studii aproundate, ne conruntă cu metodele

moderne de abordare, prolactice şi curative,a durerii dentare.


EDITORIAL

Succesul stomatologiei –succesul stomatologului.

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice

Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah

Ierusalim, Israel

[email protected]

LIVE

Edi\ie Digital[Lunar Exclusiv Online

www.actualitatistomatologice.ro/live

byactualit[\i stomatologice

Restaurarea zâmbetului prin utilizarea

microabraziunii smal\ului asociat[

procedurii de albire dentar[.

Inuen\a fumului de \igar[ §i a

b[uturilor cu coloran\i asupra

restaur[rilor compozite.

Obiective de referin\[ pentru

planicarea terapeutic[ în

estetica dentar[.

ESTETIC{ DENTAR{

Fibromul osiant periferic:

raport clinic

CHIRURGIE ORAL{

Evaluarea alveolelor postextrac-

\ionale în zona estetic[ în vederea

implant[rii imediate.

IMPLANTOLOGIE

Resorb\ia radicular[ dentar[:

o recenzie a literaturii §i

propunerea unei noi clasic[ri.

Impactul hiperplaziei gingivale

asociat[ afec\iunilor sistemice

asupra pacien\ilor copii.

PEDODON|IE

Caz clinic de broz- chistic[ &

anodon\ie de incisivi laterali superiori:

tratament ortodontic §i protetic.

ORTODON|IE

Tehnologii adezive:

§tiin\a inovatoare devine

element esen\ial.

Restaur[ri directe cu

r[§ini: evolu\ie, aplica\ii

§i tehnici.

Indica\ii clinice

ale materialelor

compozite.

Restaur[ri monobloc

cu compozite r[§inicetip bulk.

RESTAUR{RI DIRECTE




http://slidepdf.com/reader/full/actualitatistomatologice 14/7614 actualit[\i stomatologice

Combination Syndrome. Symptomatology and Treatment by Len Tolstunov, DDS, DMD.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Len Tolstunov, DDS, DMD

Private Practice, Oral and Maxillofacial SurgerySan Francisco, California

Assistant Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery

University of the Pacic School of Dentistry

San Francisco, California

Rezumat

Sindromul combinat(combination syndrome, CS) esteuna din cele mai fascinante st[ri

orale, deocamdat[ pu\in în\eleas[§i subapreciat[ de literatura de

specialitate §i practica clinic[.

Acest articol revizuie§te ceamai important[ parte a literaturii

pe aceast[ tem[ §i analizeaz[etiologia, simptomatologia,diagnosticul §i modalit[\ile

terapeutice curente în încercareade a percepe mai bine CS.

Sindromul CS reprezint[ unexemplu pentru starea patologic[

complex[ a întregului sistemstomatognat, cu o multitudine de

modic[ri ocluzale §i ale \esuturilormoi §i dure. Aceste schimb[ri,ini\iate de o anumit[ secven\[de evenimente, debutând cu o

perioad[ prelungit[ de edenta\ie,pot conduce la atroe osoas[

sever[ în diferite regiuni alemaxilarelor, pierderea func\iei

masticatorii §i necesitatea unuitratament complex.

Se pune accent pe reabilitareaimplantologic[ a acestor pacien\i,printr-o abordare prolactic[,cu cooperarea întregii echipe

stomatologice.

Denumirea de sindrom com-

binat (CS) a ost propusă de

către Kelly în cadrul articolului

său original publicat în 1972, în revista

Journal o Prosthetic Dentistry . În 2003,

acest articol s-a retipărit în acelaşi jurnal

ca şi articol clasic. Deşi unele simptome

erau cunoscute anterior, Kelly a propus

o nouă stare, prin îmbinarea variatelor

simptome caracteristice cunoscute într-

un singur sindrom.

„Glosarul termenilor de protetică”

deneşte CS sub orma trăsăturilor

caracteristice care survin când un ma-

xilar edentat este opus dinţilor rontali

mandibulari naturali, incluzând:

• pierderea osoasă din porţiunea

anterioară a crestei maxilare;

• supradezvoltarea tuberozităţilor;

• hiperplazia papilară a mucoasei

palatului dur;

• extruzia dinţilor rontali ineriori;

• pierderea osului alveolar şi a înălţimii

crestei sub bazele unei proteze denta-

re mandibulare mobilizabile – numită

totodată şi „sindromul hiperuncţieianterioare”.

Se regăseşte şi în „Glosarul termenilor

de implantologie” ca şi “o condiţie

determinată de prezenţa dinţilor rontali

ineriori şi absenţa posteriorilor, rezultând

în resorbţie alveolară maxilară anterioară

semnicativă”. Această stare orală este

privită ca un sindrom rar, cu majoritatea

semnelor şi simptomelor apărând la

aproximativ 24% din populaţia cu pro-

teză maxilară totală, opusă unei proteze

parţiale cu extensie distală bilaterală.

Literatura CS este plină de controverse

în privinţa acestei stări, incluzând incer-

titudinea reeritoare la identicarea ei

ca sindrom medical.

Există puţine studii cu privire la re-

zultatele pe termen lung şi asocierea

cu caracteristicile implantologice şi

protetice, starea medicală a pacientului

şi rezultatele privind supravieţuirea

implantelor la pacienţii parţial edentaţi

cărora le lipsesc dinţii posteriori.

S-a propus recent clasicarea CS într-o

varietate de cazuri cu edentaţii parţiale.

Pe baza unei recenzii a literaturii şi

a experienţei autorului, acest articol

discută simptomele în ordinea apariţiei

lor clinice tipice şi terapia convenţio-

nală şi implantologică pentru această

condiţie.

Simptomatologie

Dezvoltarea CS îşi are originea în

ocluzia traumatică. Cel mai recventscenariu declanşator implică pierderea

completă a dinţilor maxilari şi pierde-

rea parţială a dinţilor mandibulari, cu

menţinerea dinţilor rontali ineriori,

care cauzează o uncţie masticatorie

decitară. Prezenţa protezelor totale

maxilare şi a celor parţiale mandibulare

de clasa I doar tamponează parţial o

reducere semnicativă a uncţiei

ocluzale.

REVIEW & RESEARCH

Sindromul “combinat” (CS) saude hiperfunc\ie anterioar[

simptomatologie §i tratament









REVIEW & RESEARCH SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

Dinţii anteriori nu sunt apţi pentru

încărcare ocluzală puternică. Reducerea

posterioară a uncţiei (hipouncţia pos-

terioară) conduce la amplicarea uncţi-

ei anterioare şi hipertroa consecutivă a

osului mandibular anterior, ca enomen

de adaptare. Dinţii mandibulari anterioripreiau practic uncţia masticatorie a

întregii dentiţii mandibulare. O presi-

une cronică neavorabilă provenită de

la nivelul dinţilor rontali ineriori este

direcţionată spre porţiunea anterioară

a protezei maxilare nesprijinite. Această

orţă repetitivă cauzează în mod ine-

vitabil resorbţia considerabilă a osului

alveolar premaxilar. Funcţia masivă,

neobişnuită pentru regiunile anteri-oare ale maxilarelor, este cunoscută în

literatura CS ca hiperuncţia anterioară,

care explică celălalt termen recvent

utilizat pentru acest sindrom, sindromul

de hiperuncţie anterioară.

Pe măsură ce atroa maxilară anterioară

şi hipertroa mandibulară anterioară se

dezvoltă concomitent, întregul com-

plex maxilar anterior se roteşte treptat

în sensul acelor de ceasornic (autorota-

ţie), ducând la o posibilă submergenţă

inestetică a dinţilor din proteza maxi-

larului anterior sub buza superioară şi

expunerea anormală a dinţilor rontali

ineriori naturali deasupra marginii

vermilion a buzei inerioare. Trauma

ocluzală cronică determinată de margi-

nile incizale ale rontalilor ineriori cau-

zează adesea şi modicări ale ţesutului

moale cu aspect „bros” şi „fasc” în zona

anterioară a palatului, descris recvent

în literatură ca hiperplazia papilară.

Ţesuturile hiperplazice din regiune pot

extinse şi pot compromite sprijinul şi

retenţia unei proteze maxilare totale.

Cel de-al doilea simptom important în

cazurile cu CS este hipertroa maxilară

posterioară şi creşterea tuberozităţi-

lor maxilare. În articolul său original,

Kelly sugera originea enomenului ca

ind o „presiune negativă” provenită

de sub proteză, corelată cu prezenţa

unei închideri palatinale posterioare.

Actualmente se atribuie unei resorbţii

lente a osului mandibular posterior, cu

reducerea înălţimii crestei alveolare şi înundarea progresivă (migrarea în jos)

a protezei mandibulare parţiale. Ocluzia

deschisă posterioară cronică rezultată

pare a responsabilă pentru hipertroa

osului alveolar maxilar posterior, aso-

ciată cu tuberozităţile în încercarea de

a menţine relaţia uncţională ocluzală

verticală. Dacă maxilarul posterior pre-

zintă unul sau mai mulţi dinţi restanţi,

această hipertroe osoasă apare deobicei în acelaşi timp cu supraerupţia

dintelui/dinţilor.

În majoritatea cazurilor clinice cu lipsa

dentiţiei antagoniste, atât dinţii cât şi

osul subiacent reacţionează simultan:

dinţii supraerup, iar osul dezvoltă hiper-

troe. La pacienţii cu CS, acest enomen

este unic şi poate apărea în regiunea

anterioară şi posterioară a maxilarelor

deopotrivă. În segmentele anterioare

ale maxilarelor, lipsa dinţilor maxilari

(îndeosebi în prezenţa hiperuncţiei

anterioare) conduce la extruzia dinţilor

mandibulari, cu hipertroe alveolară

mandibulară simultană. În segmentele

posterioare ale maxilarelor se dezvoltă

un proces invers. Atroa de neutilizare

a osului mandibular edentat cu ocluzia

posterioară deschisă progresivă este

responsabilă pentru hipertroa osului

alveolar maxilar posterior şi supraerup-

ţia dinţilor, dacă aceştia din urmă sunt

prezenţi.

Legea lui Wol poate oeri cea mai

bună explicaţie pentru modicările

de remodelare osoasă care apar în CS.

Acesta armă că „osul, e normal, e

anormal, va dezvolta cea mai potrivită

structură pentru a rezista orţelor care

Pierderea uncţiei la nivelul oaselor

scheletale conduce la atroa prin

neutilizare a oaselor de sprijin şi a

muşchilor ataşaţi, iar maxilarele nu

sunt exceptate de la această regulă.

Pentru pacienţii cu CS, pierdereadinţilor posteriori şi decienţa mas-

ticatorie determină în cele din urmă

resorbţia osului alveolar în sectantele

posterioare ale maxilarelor. Mai mult,

după pierderea dinţilor, mandibula

posterioară este mai predispusă decât

maxilarul posterior să experimenteze

atroe pronunţată. Acest model de

atroe apare nu doar prin pierderea

uncţiei, ci şi datorită modicărilor re-sorbtive cauzate de purtarea protezei

şi reducerea aportului sangvin legată

de avansarea în vârstă (peruzie slabă)

observată la nivelul mandibulei poste-

rioare şi a ramurii mandibulare.

Pe măsură ce pacienţii cu proteze

totale maxilare şi proteze mandibulare

parţiale cu extensie distală bilaterală

mobilizabile pierd os în mod progresiv

în regiunea posterioară a mandibulei,

baza protezei inerioare se înundă

treptat şi se dezvoltă o ocluzie deschi-

să posterioară. Dacă protezele totale

maxilare şi cele parţiale mandibulare

se ajustează periodic, dezvoltarea

ocluziei deschise posterioare este mai

puţin severă. Dacă pacienţii nu revin

pentru îngrijirea de supraveghere

şi/sau proteza mandibulară parţială

mobilizabilă nu este corect proiectată,

rebazată şi menţinută, lipsa contac-

telor ocluzale posterioare cauzează

o eventuală deplasare progresivă a

uncţiei masticatorii către segmentele

anterioare ale maxilarelor.

Ulterior, de obicei se dezvoltă două

caracteristici importante ale CS. Prima

este hipertroa mandibulei anterioare

cu hiperuncţie anterioară.




Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii NaturaleCharisma® Diamond.

Frumusețţe Naturală

Extinzând barierele esteticii, calității

şi perormanței, Charisma Diamond permite

restaurări dentare perect naturale.

Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi orţă de contracție minime,

asigurând �n plus o mare elasticitate, supraață

oarte fnă și duritatea supraeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile

uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile

expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

Pentru inormații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Str. Sfnților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti

021.314.41.79; 0722.911.944; [email protected]

DENTEX

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel. 021.256.91.33;

Fax: 021.250.10.98;

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2


Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro



acţionează asupra sa”. Cu alte cuvin-

te, osul se produce şi se resoarbe în

conormitate cu stresurile la care este

supus. Studii experimentale recente

au indicat că resorbţia osoasă este un

enomen reglat de presiune. Atroa

şi hipertroa osoasă deopotrivă suntprocese opuse în cadrul procesului de

remodelare osoasă şi dezvoltarea lor în

sistemul stomatognat pare a proporţi-

onală cu gradul stresului ocluzal.

Resorbţia simultană a crestelor alve-

olare edentate maxilare anterioare şi

mandibulare posterioare duce la prăbu-

şirea progresivă a dimensiunii verticale

de ocluzie (înălţimile ocluziei verticaleanterioare şi posterioare). Mandibula se

deplasează anterior, cauzând un (pseu-

do) prognatism mandibular relativ. Un

punct pe bărbie supraproiectat şi rotat

în sus, precum şi o înălţime prăbuşită a

treimii aciale se asociază cu o estetică

acială aectată, observată în cazurile

CS avansate. La unii pacienţi, nu toate

simptomele sunt prezente sau eviden-

te. Două simptome care sunt prezente

în mod consistent şi care dierenţiază

cazurile de CS de toate celelalte condiţii

dentare sunt resorbţia maxilarului

anterior şi ocluzia posterioară deschisă

(pierderea ocluziei posterioare). Figura 1

prezintă cele mai recvente 10 simpto-

me ale CS şi interacţiunea acestora.

Op\iuni terapeutice

Datorită complexităţilor CS, ar trebui

implicată o întreagă echipă de practi-

cieni dentari în procesul de tratament

al pacienţilor cu această stare orală.

Kelly subliniază prevenţia ca ind cea

mai bună terapie posibilă. El armă că

practicianul ar trebui să acă orice este

posibil pentru a preveni combinaţia

neavorabilă cu proteze dentare mobi-

lizabile care includ o proteză maxilară

totală şi una parţială mandibulară cu

extensie distală bilaterală. Rebazarea

recventă a protezelor cu adaptare

inadecvată încetineşte, dar nu opreşte

dezvoltarea CS.

Dacă tratamentul cu proteze convenţi-

onale este singura alternativă terapeu-tică pe care o alege pacientul, simpto-

mele CS pot amânate prin utilizarea

unei proteze mandibulare parţiale

mobilizabile de clasa I, cu redistribuirea

egală a stresului ocluzal asupra ţesutu-

rilor dure şi moi ale întregii dentiţii ce

menţine uncţia posterioară, cu sprijin

şi stabilitate maximă dinspre triunghiul

retromolar şi corticala vestibulară. Este

importantă supravegherea meticu-loasă şi respectarea unui protocol de

întreţinere.

Jameson şi alţi cercetători au observat

că evitarea hiperuncţiei anterioare

ar trebui să constituie accentul major

în cadrul tratamentului orientat să

îmbunătăţească stabilitatea proteze-

lor mobilizabile. Jameson a susţinut

„ocluzia lineară” sau aranjarea ocluzală a

dinţilor articiali, privită în plan orizon-

tal, cu un platou ocluzal drept, lung şi

îngust la nivelul dinţilor mandibulari

posteriori articiali. El a subliniat şi

importanţa reducerii lungimii incizale

anterioare pentru eliminarea protruziei.

Deşi această tehnică protetică ar putea

îmbunătăţi stabilitatea protezelor, nu se

reeră la încărcarea osoasă endoosoasă

(endosseous bone loading, EBL) şi preve-

nirea resorbţiei osoase.

Orientarea tratamentului spre retenţia

dinţilor posteriori ineriori „ca stâlpi prin

intermediul tehnicilor endodontice şi

parodontale” a ost evidenţiată de către

Kelly şi Jameson deopotrivă. Suprapro-

tezele mandibulare susţinute de rădă-

cinile posterioare naturale cu bonturi

serice pot permite prezervarea osului

alveolar posterior şi a ocluziei.

Această abordare terapeutică nu opreş-

te complet resorbţia osoasă pentru

că bazele protezei rămân susţinute de

ţesuturile mucoase. În plus, în multe

cazuri, nu este posibilă menţinerea din-

ţilor incisivi sau a rădăcinilor posterioare

datorită problemelor endodontice şi / sau parodontale severe pe care le au.

La unii pacienţi, dinţii rontali man-

dibulari pot trataţi endodontic, iar

coroana lor poate scurtată pentru a

plasa incisivii maxilari antagonişti într-o

poziţie adecvată. În cazurile de suprae-

rupţie avansată, aceştia trebuie extraşi,

cu reducerea verticală a hipertroei

osului alveolar (alveoloplastie). Pot necesare dierite proceduri chirurgicale,

inclusiv excizia ţesutului hiperplazic de

la nivelul palatului anterior, reducerea

osului hipertroc de la nivelul tuberozi-

tăţilor maxilare şi a mandibulei anteri-

oare (alveolectomie), corectarea atroei

osului premaxilar cu greare osoasă,

augmentarea subantrală (sinus lit) şi

extracţia dinţilor supraerupţi (extruzaţi).

Consideraţiile ocluzale cu corectarea

planului de ocluzie trebuie întotdeauna

să e o parte a tratamentului compre-

hensiv al CS.

Protezele cu retenţie şi cu sprijin pe

implante deopotrivă au dobândit po-

pularitate ascendentă în ultimii 30 ani

şi s-au dovedit a constitui o reabilitare

protetică de succes pentru maxilarul

şi mandibula parţial şi total edentate.

Protezele cu ancoraj pe implante nu

prezintă nicio mobilitate inerentă aso-

ciată cu supraprotezele tradiţionale pe

rădăcini. Aceste proteze demonstrează

de asemenea o retenţie extraordinară,

stabilitate îmbunătăţită şi asigură în-

cărcarea endoosoasă a osului care este

atât de importantă pentru conservarea

acestuia. Protezele susţinute de implan-

te oeră un sistem rigid cu contacte

posterioare solide şi ocluzie posterioară


REVIEW & RESEARCH SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT



uncţia anterioară, în speranţa de a

obţine o distribuţie uniormă a orţelor

masticatorii asupra întregii dentiţii.

Aceste condiţii pot oeri o stabilitate

îndelungată pacienţilor cu CS. În cazu-

rile cu CS sunt aplicabile numeroase

principii terapeutice protetice standard,inclusiv scheme ocluzale protectoare,

stabilizarea interarcadiană, distribuirea

adecvată a implantelor în sens antero-

posterior (A-P), o proiectare protetică

atentă cu sprijin metalic corespunzător

pentru porţiunea acrilică şi caracteristici

igienizabile ale protezelor, alături de

estetică şi onetică adecvată.

ConcluziiCazurile cu CS demonstrează modi-

cări de remodelare osoasă care includ

atroa şi hipertroa anumitor regiuni

ale maxilarelor. Presiunea ocluzală cro-

nică (supraîncărcarea) conduce în cele

din urmă la resorbţie osoasă în zona

maxilară anterioară (premaxilar). În sens

invers, lipsa uncţiei şi pierderea în timp

a ocluziei tinde să avorizeze orţele

supraeruptive dinspre dentiţia anta-

gonistă, ducând la hipertroe osoasă,

prezentă de obicei în regiunile mandi-

bulei anterioare şi ale maxilarului pos-

terior, incluzând tuberozităţile maxilare.

Pierderea ocluziei posterioare (ocluzie

posterioară deschisă) şi resorbţia osoasă

maxilară anterioară sunt simptome de-

nitorii ale CS.

Deşi o abordare protetică tradiţională

cu o proteză totală maxilară şi o proteză

parţială mandibulară cu extensie distală

bilaterală rămâne în uz, tratamentul

protetic cu susţinere pe implante

osteointegrate şi îndeosebi cu sprijin pe

implante a devenit abordarea dominan-

tă pentru pacienţii cu CS. Tehnicile de

reabilitare cu implante, aplicate la aceşti

pacienţi sunt orientate spre preveni-rea EBL şi conservarea osului, reversia

traumei ocluzale anterioare (hiperunc-

ţie anterioară) şi reinstituirea ocluziei

posterioare.

Cazurile complexe de CS necesită

recvent o abordare interdisciplinară de

îngrijire. Sunt necesare studii supli-

mentare şi retrospective cu scopul de a

pretinde şi a lărgi cunoştinţele actuale

despre CS, a sublinia prevenţia şi a

îmbunătăţi protocoalele terapeutice

pentru această stare dentară complexă

şi ascinantă. n

conservată, un actor imperativ în

cazurile cu CS.

În acelaşi timp, este bine documentat

în literatură aptul că protezele totale

mandibulare susţinute sau sprijinite

pe implante bazate pe patru sau şaseimplante plasate anterior, opus unei

proteze totale maxilare, provoacă o re-

sorbţie extinsă a osului premaxilar care

este comparabilă cu resorbţia indusă

de dinţii mandibulari rontali naturali.

Cauza este similară – ocluzia traumatică

anterioară. De aceea, trebuie luat în

considerare tratamentul cu implante

atât pentru arcada mandibulară, cât şi

pentru cea maxilară, pentru a controlapierderea osoasă asociată cu CS. Prin

reconsolidarea maxilei cu ajutorul

implantelor, o pereche de proteze

compatibile, cu sprijin implantar, poate

uncţiona în armonie pentru o perioadă

lungă de timp.

Reconstrucţia completă maxilară şi

mandibulară cu implante dentare

endoosoase (cu sau ără greare osoasă

alveolară premergătoare) ar trebui să

urmărească dezvoltarea unei ocluzii

posterioare stabile, să prevină hiper-

Figura 1. Cele mai recvente 10 simptome ale CS şi interacţiunea lor. Resorbţia osului maxilar anterior şipierderea ocluziei posterioare sunt simptomele denitorii ale CS.

actualit[\i stomatologice 21

REVIEW & RESEARCHSINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

Pierderea din\ilor posteriori (edenta\ie posterioar[)

Hiperplazia papilar[ a palatului anteriorHiperfunc\ie anterioar[

Resorb\ie osoas[ maxilar[ anterioar[

Resorb\ia osului alveolar mandibular posterior(atroe)

Hipertroe maxilar[ posterioar[ §ihipertroa tuberozit[\ilor

Fenomenul de autorota\ie cu exagerareacurbei lui Spee

Aspect de pseudoprognatism de clasa a III-a §i estetic[ facial[ alterat[

Ocluzie posterioar[ deschis[ §i pr[bu§ireadimensiunii verticale de ocluzie

Hipertroe mandibular[ anterioar[ cusupraerup\ia din\ilor frontali



Kois Center Case: Porcelain LaminateVeneers: Restorative Management by Adamo Notarantonio, DDS.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011.Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Adamo Notarantonio, DDSPrivate Practice

Huntington, New York

Recunoa§tereProcedurile de laborator §i ceramic[

au fost completate de c[tre

Hak Joo Savercool, Optident Labline

Eugene, Oregon

Rezumat

Articolul de fa\[ prezint[ cazulunei tinere paciente care s-a

prezentat la clinica dentar[ dinmotive zionomice, la câ\iva ani

de la nalizarea tratamentuluiortodontic conven\ional. Op\iuneaterapeutic[ pentru care pacienta

a optat în nal a constat în

aplicarea, prin metoda indirect[,a 10 fa\ete ceramice laminate.

Pacienta, în vârstă de 21 de ani,

s-a prezentat la clinica autorului

pentru evaluarea estetică a

dinţilor rontali (g. 1). După ce a urmat

de două ori tratament ortodontic x,

pacienta este nemulţumită de aspectul

zionomic general al dinţilor săi; doreş-

te, de asemenea, şi tratarea proceselor

carioase vizibile din zona rontală.

Pacienta a purtat aparat ortodontic

clasic între 11-14 ani. Aceasta admite că

nu a purtat aparatul de contenţie după

nalizarea terapiei ortodontice. Prin

urmare, dinţii au suerit în timp unele

deplasări. De asemenea, după îndepăr-

tarea bracketurilor, au ost evidenţiate

procese carioase la nivelul dinţilor

rontali superiori. Materialele pe bază

de răşină, care au ost aplicate anterior,

prezintă acum coloraţii, cu inltraţii la

limita dintre obturaţie şi dinte, semne

specice recidivei de carie.

La vârsta de 19 ani, pacienta a reîn-

ceput terapia ortodontică dar nu a

ost mulţumită de rezultat. Aceasta i-a

explicat autorului că doreşte ceva ”maidenitiv şi mai rumos” – ind dezamă-

gită de spaţiile existente între dinţi şi de

aspectul acestora în general.

Antecedente personale

Anamneza nu relevă date medicale

generale de reţinut. Pacienta relatează

că nu a urmat un tratament medical

sau o medicaţie specială.

Examenul ATM

Deschiderea maximă a gurii este de

42mm, iar amplitudinea mişcărilor

mandibulare se înscrie în limite nor-

male; deschiderea gurii se ace în linie

dreaptă, ără devierea mandibulei. Nu

sunt decelate crepitaţii, cracmente sau

recături în nici una din articulaţii. Teste-

le de încărcare sunt negative.

Examenele extra- §iintraoral

Sunt în limite normale. Testele de depis-

tare a leziunilor maligne sunt negative.

Diagnostic

PARODONTAL. Gingivită incipientă

generalizată. Pacienta umează două,

până la trei ţigări pe zi. La parodonto-

metrie nu sunt decelate pungi paro-

dontale şi nu se înregistrează sângerare

la palparea cu sonda. Arhitectura gin-

givală este simetrică şi nu ar necesita

nici o modicare în cazul unei terapiiestetice sau protetice.

BIOMECANIC. Recidivă de carie la nive-

lul răşinii compozite aplicate pe dintele

2.6. Este decelat un nou proces carios

la nivelul lui 2.7. Toate celelalte obturaţii

sunt acceptabile.

FUNC|IONAL. Pacienta nu prezintă

modicări uncţionale.

CLINICAL CASE REPORT

Restaurare estetic[ prinfa\ete ceramice laminate

caz tratat în Kois Center, USA

Fig. 1. Vedere acială iniţială.

1



www.3mespe.com 3 M R

o m â

n i a S R L ,

B u c h a r e s t B u s i n e s s P a r k ,

c o r p D ,

e t . 3 ,

s t r . M e n u e t u l u i , n r . 1 2 ,

s e c t o r 1 ,

B u c u r e ş t i , t e l : 0 2 1 - 2 0 2 8 0 0 0 ,

f a x : 0 2 1 - 3 1 7 3 1 8 4 ,

3 M ,

E S P E

ş i F i l t e k s u n t m ă r c i î n r e g i s t r a t e a l e 3 M s a u 3 M E S P E A G .

© 3

M 2 0 0

9 .

T o a t e d r e p t u r i l e r e z e r v a t e .

Beneficii:

• Manevrabilitate excelentă

• Estetică naturală

• Rezistenţă bună la uzură

• Lustruire uşoară

• Menţinere în timp foarte bună a

luciului de suprafaţă

• Gamă variată de nuanţe: 12

• Indicat pentru toate tipurile de

restaurări directe

• Nu aderă de instrumente

obţinându-se astfel restaurări

rezistente şi sigure

• Este uşor de modelat şi

îşi menţine forma înainte de

fotopolimerizare

• Are consistenţa dorită pentru

orice tip de manoperă

Filtek ™ Z550 Material compozit nanohibrid pentru restaurări universale

Atât de uşor de utilizatpentru cerinţele de ecare zi

P asiona ţ i de c a l i t a

t e.

Ce este un nanohibrid

Materialele compozite nanohibride reprezintă soluţia de încredere pentru variate situaţii clinice.

Acestea conţin o gamă largă de dimensiuni ale particulelor pentru realizarea creşterii componentei

anorganice şi astfel obţinerea rezistenţei acestor materiale similară cu a materialelor hibride

tradiţionale. Introducerea particulelor de dimensiune nano oferă restaurărilor rezistenţă mai bună la

uzură şi o textură de suprafaţă care este uşor de lustruit şi permite astfel obţinerea unor rezultate

estetice excelente.

Un nanohibrid adaptat cerinţelor dumneavoastră de fiecare zi

3M ESPE, inventatorul tehnologiei nanofiller şi lider mondial în realizarea materialelor dentare derestaurare, a folosit expertiza sa pentru a crea nanohibridul ideal. Construind pe reţeta de succes

a materialului de restaurare universal Filtek™ Z250, 3M ESPE a încorporat beneficiile dovedite de

tehnologia unică nanofiller pentru a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi de lustruire ale acestui material.

Filtek™ Z550 – nanohibridul care oferă manevrabilitatea dorită de medicii dentişti

De-a lungul timpului, 3M ESPE a realizat îmbunătăţirea continuă a produselor astfel încât ele să fie

aşa cum le preferă medicii dentişti.

N O U

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04),

Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).



Figurile:

2. Fotograe iniţială asurâsului.

3. Rx retroalveolară aincisivilor superiori, eectuată înainte de tratament, în 2008.

4. Vedere iniţială de detaliu a

arcadelor dentare.

5. Vedere iniţială dedetaliu a incisivilorsuperiori, la scara 1:1.

6. Vedere ocluzală aarcadei maxilare înaintede tratament.

terapeutice anterioare, problemele de

cooperare, precum şi statusul şi poziţia

dinţilor existenţi, autorul a hotărât că în

acest caz este indicată o abordare maiinvazivă.

Planul de tratament

Toate opţiunile şi scopurile terapeutice

au ost discutate cu pacienta. Ca în toa-

te cazurile, abordarea cea mai conser-

vativă a ost prezentată prima, urmând

celelalte variante de tratament. Prima

constă în aplicarea a 8 sau 10 aţete de

compozit, prin metoda directă.

Cu toate că reprezintă o terapie dicil

de executat, dacă este realizată cu

precizie, aţetele de compozit directe

pot realiza un eect estetic incredibil,

menţinând în acelaşi timp o abordare

conservativă. A doua opţiune de tra-

tament constă în aplicarea a 10 aţete

ceramice indirecte.

Pacienta şi autorul au ales eectuarea

restaurărilor indirecte din mai multe

DENTOFACIAL. Pacienta prezintă

discrepanţe ale dimensiunilor dinţilor

maxilari. Se poate remarca în otogra-

ile aciale complete ale surâsului că

dinţii 2.1., 2.2. şi 2.3. par mai lungi în

comparaţie cu omologii săi. Restaurările

cu compozit de la nivelul incisivilor su-

periori sunt incorect realizate, prezintă

carii secundare, precum şi culoare

necorespunzătoare.

Evaluarea riscului

Evaluarea riscului reprezintă o etapă

cheie a oricărui plan de tratament, de

la cel mai simplu la cel mai complex.

În cazul de aţă, singurul actor de risc

este reprezentat de comportamentul

pacientei. Având în vedere eşecurile

motive. Rotaţiile dinţilor, tremele inega-

le, înclinările axiale şi discrepanţele de

nivel gingival prezintă dicultăţi clinice

majore, mai ales atunci când restaură-rile nale se realizează prin adeziune

directă. În al doilea rând, cooperarea

pacientei şi antecedentele sociale (u-

matul) reprezintă, de asemenea, actori

care ar infuenţa mai puţin restaurările

indirecte decât cele din compozit,

directe.

Etapa I

SIMULAREA-DIAGNOSTIC{ÎN CEAR{ A RESTAUR{RILORFINALE

În vederea realizării simulării diagnos-

tice în ceară a restaurărilor nale, s-au

eectuat otograi intra- şi extraorale,

examenul acial complet, modelele de

studiu maxilar şi mandibular şi un arc

acial de transer (g. 2-6). Modelele au

ost montate în poziţia de IM deoare-

ce nu există nici o modicare a DVO,

CLINICAL CASE REPORT RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

2

4

5

6

3




ocluzia este stabilă, iar articulaţiile nu prezintă semne de

disuncţie. Acestea au ost predate laboratorului, care a

returnat o simulare în ceară a aţetelor nale(g. 7) şi o

matrice pentru realizarea aţetelor provizorii, împreună

cu un ghid de şleuire acial şi incizal. După ce pacienta

a aprobat aţetele de ceară, autorul a iniţiat tratamentul

restaurator.

Etapa a II-a

PROTETIC{ Înainte de iniţierea tratamentului restaurator, după ce a

existat convingerea că pacienta nu a umat în ultimele

30 zile, s-a eectuat o fuorizare la domiciliu pentru 2

săptămâni, ce a precedat albirea arcadei mandibulare, re-

alizată în cabinet. Ca urmare a albirii dentare, s-a produs

Figurile: 7. Simularea diagnostică în ceară a aţetelor nale. 8. Faţeteleprovizorii conecţionate cu ajutorul simulărilor în ceară. 9. Preparaţiiledentare nale, înainte de cimentarea aţetelor; la nivelul lui 2.1. seobservă capa de ghidaj pentru şleuirea suplimentară.


7

8

9



A urmat irigare abundentă cu jet de

apă şi dinţii au ost uscaţi cu sprayul de

aer. Amprenta a ost înregistrată într-o

lingură metalică maxilară totală. Peste

dinţii preparaţi s-a aplicat cu seringa

polivinil siloxan de consistenţă fuidă,

iar în lingură s-a aplicat material deamprentă de consistenţă chitoasă.

După 5 minute, lingura a ost îndepăr-

tată şi vericată. S-a realizat înregistra-

rea relaţiilor intermaxilare de ocluzie

în poziţie centrică, cu ajutorul unui arc

acial de transer; cu bagheta de ocluzie

(stick bite) s-a înregistrat planul orizontal

al eţei. De asemenea, s-au eectuat

otograi ale pacientei cu bagheta de

ocluzie şi cu arcul acial de transer şi

s-au trimis în laborator.

Faţetele provizorii (g. 8) au ost conec-

ţionate în nuanţa B1 şi nisate în aara

cavităţii bucale, ind apoi cimentate

prin tehnica punctiormă de gravare

(acidul osoric, cu concentraţia de 35%,

a ost aplicat pe o zonă oarte redusă).

Au ost vericate relaţiile ocluzale, aţe-

tele ind adaptate în poziţie centrică, în

protruzie şi în mişcările de lateralitate.

o modicare esenţială a culorii. În acestmoment, pacienta este pregătită pen-

tru iniţierea terapiei la arcada maxilară.

Dinţii au ost anesteziaţi cu epinerină

1:100.000. După ce s-a instalat aneste-

zia, s-au preparat şanţurile de ghidaj, în

trei planuri: în treimea gingivală, în cea

mijlocie şi în treimea incizală.

S-a utilizat iniţial o reză diamantată cu

granulaţie mare (inel verde), urmărin-du-se să se obţină o reducere uniormă

a ţesuturilor dure dentare în toate cele

trei planuri. Preparaţiile au ost nisate şi

lustruite cu reze de nisare cu inel roşu.

Cu ajutorul unei reze roată, de oxid de

aluminiu, s-au rotunjit toate unghiurile

şi s-a lustruit, de asemenea, şi porţiunea

incizală a preparaţiei. Înainte de nisare,

au ost inserate ghidajele de reducţie

pentru a verica dacă şleuirile vesti-

bulară şi incizală sunt corespunzătoare.

S-au eectuat otograi de nuanţă pen-

tru a comunica laboratorului culoarea

dinţilor preparaţi.

Înainte de practicarea amprentei unc-

ţionale, s-a introdus un r de evicţiune

în şanţurile gingivale ale tuturor dinţilor

preparaţi şi s-au aplicat peste dinţi cape

de compresie, iar pacienta a ost rugată

să închidă gura pentru trei minute.

După prezentarea instrucţiunilor post-

operatorii, pacienta a ost programată

după 48 ore pentru evaluarea şi adapta-

rea aţetelor provizorii, dacă aceasta va

necesară.

La şedinţa următoare, pacienta declarăcă este mulţumită de orma, dimen-

siunea şi uncţionalitatea aţetelor

temporare.

S-au eectuat otograi şi s-a înregistrat

o amprentă cu alginat a aţetelor tem-

porare în vederea turnării unui model

duplicat.

La începutul şedinţei de cimentare,

pacientei i s-a administrat anestezie

prin inltraţie. Faţetele provizorii au ost

îndepărtate cu uşurinţă şi preparaţiile

dentare au ost curăţate.

O capă de reducţie (trimisă de tehnicia-

nul dentar) a ost aplicată pe dintele 2.1.

(g. 9) şi s-a eectuat o uşoară şleuire a

eţei vestibulare cu o reză de nisare,

urmărind instrucţiunile laboratorului.

După şleuire, aţetele nale au ost pro-

bate, ind aplicate câte două deodată

cu ajutorul unei paste transparente de

probă.


10

11

12

Figurile:

10. Vedere acială nală.

11. Fotograa nală asurâsului.

12. Vedere nală, de detaliu,a arcadelor dentare.

CLINICAL CASE REPORT RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA



CLINICAL CASE REPORTRESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA


În momentul în care toate aţetele au

ost aplicate, s-a eectuat o otograe

la scara 1:1, din trei unghiuri dierite,

pentru a verica pentru ecare aţetă

în parte dacă luminozitatea, nuanţa

şi intensitatea culorii sunt corespun-

zătoare; de asemenea, s-a eectuat o

otograe a surâsului la scara 1:2 pentru

a avea certitudinea că sunt îndeplinite

doleanţele pacientei. Pacienta a analizat

aţetele într-o oglindă şi a ost mulţu-

mită de rezultate. Apoi, aţetele au ost

îndepărtate, spălate şi uscate cu grijă.

Pentru gravarea acestora, s-a olosit acid

fuorhidric în concentraţie de 5%. Ulte-

rior au ost spălate şi uscate şi apoi s-a

aplicat un strat subţire de silan. Faţetele

astel tratate au ost aşezate într-un loc

erit de lumină.

În pregătirea cimentării, s-a inserat în

ecare şanţ gingival al dinţilor de la

1.5 la 2.5, un r de dimensiunea 00

umectat în lichid hemostatic. Faţetele

se cimentează câte două deodată în

următoarea ordine: 1.1. şi 2.1., 1.3. şi 1.2.,

2.2. şi 2.3., 1.5. şi 1.4. şi, în nal, 2.4. şi 2.5.

Urmând aceeaşi secvenţă, dinţii au ost

pregătiţi astel: gravaţi cu acid osoric în

concentraţie de 15% pentru 15 secunde,

apoi clătiţi cu apă pentru 30 de secunde.

Dinţii au ost uscaţi cu rulouri de vată

pentru a evita desicarea. S-a aplicat

un agent de reumectare şi s-a uscat

din nou cu rulouri de vată. S-a aplicat

primer-ul în trei pelicule şi s-a uscat uşor

cu jetul de aer. S-au aplicat două straturi

de agent adeziv care s-au uscat uşor cu

aerul şi apoi s-au polimerizat pentru 15

secunde cu lumina albastră.

Pe ecare aţetă s-a aplicat ciment

transparent, iar aceasta a ost aşezată pe

dintele corespunzător. Odată aplicată o

pereche de aţete, acestea sunt ”ţintuite”

prin polimerizare la aza uşoară a luminii

timp de 2 secunde. Excesul de ciment

se îndepărtează cu o seceră de detartraj.

Cu ajutorul aţei dentare se verică cu

atenţie ca zonele de contact să nu e

prea strânse. Fiecare restaurare a ost

polimerizată pentru 15 secunde. Pentru

a evita apariţia hemoragiei, rul de

evicţiune a ost lăsat pe loc până când

toate aţetele au ost cimentate.

La nal, aţetele au ost ajustate în oclu-zie cu o reză serică de nisare cu inel

roşu, iar marginile vestibulare au ost

lustruite cu o reză de nisare cu inel

alb, ind urmată, unde a ost cazul, de o

reză de nisare cu inel galben. Paci-

entei i s-au dat instrucţiunile specice

postoperatorii, pentru a permite vin-

decarea gingivală şi a ost programată

peste patru săptămâni pentru eectua-

rea otograilor nale (g. 10-15).

Discu\ii

Rezultatele nale ale tratamentului au

întrecut aşteptările pacientei. În plus,

prin înţelegerea deplină a anteceden-

telor stomatologice, medicale şi sociale

ale pacientei, tratamentul a ost astel

conceput încât să asigure cel mai bun

rezultat uncţional pe termen lung,

precum şi să producă un eect estetic

excelent. Tratamentul aplicat nu numai

că a îmbunătăţit aspectul surâsului, dar

a şi redus actorul de risc cel mai ridicat:

cooperarea pacientei. La cererea paci-

entei, aceasta este programată la con-

troale periodice, la intervale de 4 luni.

Pacienta a reuşit să renunţe la umat,

ceea ce a îmbunătăţit radical igiena bu-

cală. Cazul de aţă reprezintă un succes

din toate punctele de vedere. n

13

15

14

Figurile:

13. Rx retroalveolarăa incisivilor superiorieectuată în 2009, lasârşitul tratamentului.

14. Vedere de detaliua incisivilor superiori, lascara 1:1.

15. Vedere ocluzală a

arcadei maxilare, la nalultratamentului.



Clinical Decision Making Regarding Endodontics Versus Implants by Munib Derhalli, DMD, MS, MBA and Richard E. Mounce, DDS.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Munib Derhalli, DMD, MS, MBA.Associate Clinical Professor

Department of Graduate PeriodonticsOregon Health Sciences University

School of Dentistry Portland, OregonPrivate Practice, Vancouver, Washington

Richard E. Mounce, DDS.Private Practice

Vancouver, Washington

Rezumat

Acest articol dezbate considera\iileactuale ale planului de tratament pentrumen\inerea dintelui natural prin terapie

endodontic[ (incluzând tratamentul ini\ialortograd, retratamentul §i chirurgia

endodontic[) vs. extrac\ie §i inserareaunui implant dentar.

Ca §i obiectiv secundar, articolul descrieo serie de cazuri specice, în care cea

mai bun[ op\iune este e implantul,e men\inerea dintelui natural. Este,de asemenea, abordat[ cu privire la

diagnosticul clinic specic de resorb\ie întoate formele sale variate.

Accentul se pune pe strategiile practicepentru tratamentul cazurilor care implic[

resorb\ia radicular[ intern[ §i extern[,

utilizând o abordare comprehensiv[bazat[ pe dovezi.

Există adesea controverse în ceea

ce priveşte terapia optimă când

trebuie evaluate opţiunile clinice

e pentru tratamentul endodontic (şi men-

ţinerea dintelui natural), e pentru extracţie

şi înlocuirea dintelui cu un implant dentar.

Deşi previzibilă, inserarea implantului poate

provocatoare în regiunea estetică, unde

trebuie evaluate numeroase criterii de către

echipa restauratoare. Ştiinţa implantelor

endoosoase a progresat considerabil prin

dezvoltarea noilor orme de implante,

caracteristici de supraaţă, materiale şi

metode. Ratele crescute de succes au ajutat

implantele dentare să devină o opţiune via-

bilă şi acceptată pentru înlocuirea dentară,

iar dezbaterea se intensică.

Clinicienii au la dispoziţie un număr cres-

când de opţiuni pe piaţa comercială pentru

ambele metode terapeutice. Recomandările

clinice variază în uncţie de sursa lor: inor-

maţii empirice, bazate pe literatură, oerite

de producători, etc. În plus, se dezvoltă în

mod constant tehnici pentru utilizarea aces-

tor opţiuni dar şi sisteme variate, ambele

alternative continuând să asigure succes

clinic îmbunătăţit.

Complexitatea şi controversa privind pla-

nicarea tratamentului endodontic versus

implantul dentar a ost recent abordată de

Hannahan şi Eleazer , care au raportat o rată

de succes de 99,3% după monitorizarea

timp de 22 luni a 143 dinţi trataţi endo-

dontic; acest procentaj a ost mai crescut

decât al grupului cu implante, în care 129

de cazuri au ost monitorizate timp de 36

luni, cu o rată de succes de 98,4%. Succesul

dinţilor trataţi endodontic şi al implantelor

a ost similar în mod esenţial, dar implantele

au necesitat mai multe tratamente post-

operatorii pentru întreţinere și ședinţe de

dispensarizare, dar și intervenţii chirurgicale

postprocedurale, comparativ cu dinţii trataţi

endodontic (12,4% vs 1,3%). Protocolul

acceptat clinic pentru menţinerea unui

dinte devitalizat a presupus realizarea trata-

mentului endodontic urmat de proceduri

convenţionale cu coroane şi punţi.

Înainte de apariţia terapiei implantare

moderne, îndepărtarea dintelui cu inserţia

ulterioară a implantului era considerată

o metodă de îngrijire cu risc crescut şi nu

standardul în acest sens.

Menţinerea dintelui şi terapia implantară

pot opţiuni competitive în dezvoltarea

planului de tratament denitiv. Evaluarea

riscului pe toată durata procesului de plani-

care a tratamentului este esenţială datorită

modicărilor denitive care survin în urma

extracţiei și constă în identicarea tuturor

actorilor clinici, atât locali cât şi sistemici, ce

pot aecta uncţia biologică şi mecanică a

respectivului dinte (tabelul 1).

În aprecierea stabilităţii parodontale pe

termen lung trebuie considerat că boala

parodontală se caracterizează prin pierderea

de ataşament, ducând la deecte osoase ce

diminuează sprijinul parodontal general.

Procedurile cu greare osoasă şi regenerare

tisulară ghidată (guided tissue regeneration,

GTR) au dovedit succes în multe tipuri de

deecte parodontale.

Succesul regenerării depinde de arhitectura

şi localizarea deectelor, mobilitatea dentară

şi alţi actori, dintre care unii sunt enumeraţi

în tabelul 1. Gradul deectului de urcaţie

determină rata de succes la majoritatea

procedurilor GTR.

Obiective

deslu§irea metodei optime de tratament în evaluarea op\iunilor clinice e pentru

tratamentul endodontic, e pentru extrac\iadintelui §i înlocuirea sa cu implant;

enumerarea factorilor-cheie îndeterminarea riscului parodontal;

în\elegerea subspecialit[\ii retratamentuluiendodontic microchirurgical;

dezbaterea strategiilor practice pentrutratamentul cazurilor ce implic[ resorb\ia

radicular[ intern[ §i extern[.

CONTINUING EDUCATION 1

Decizia clinic[ întreendodon\ie versus implant



SEDIUL CENTRAL: Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, Bucureşti, e-mail: [email protected], www.medimex.ro

telefon: 021 316 22 22, 021 316 22 23, 021 316 22 24, 021 316 22 25, fax: 021 316 22 15, mobil: 0722 248 801, 0726 190 916

Implanting brilliancy

Criterii de succes în implantologierelaţia dintre chirurgie, managementul

ţesuturilor moi şi dure şi restaurarea protetică

Curs live-surgery

28-29 Octombrie 2011 • Implant Institute Török, Nürnberg, Germania

Cursul este live-surgery, în care pe lângă partea teoretică vor prezentate4 operaţii complexe, ce vor exemplica în mod clinic ceea ce se prezintă teoretic.

În cursul părţii teoretice sunt abordate următoarele teme:

• Planul de tratament în implantologie – principii generale

• Metode chirurgicale pentru obţinerea unui rezultat protetic optim

• Posibilităţi de augmentare în implantologie – materiale şi metode

• Litingul de sinus maxilar şi inserarea concomitentă a implantelor – posibilităţi şi limite

• Implantarea imediată şi încărcarea imediată a implantelor – pro şi contra

• Estetica în implantologie – eectul conexiunii conice în menţinerea ţesutului osos şi

gingival – prezentarea sistemului de implante Ankylos (Dentsply Friadent).

Prezentare

cazuri clinice

Pauză de caea

Live surgery (caz

Pauză de prânz

Live surgery (caz

Pauză de caea

Întrebări şi discu

Program curs

9.00-10.30

10.30-11.00

11.00-13.00

13.00-14.00

14.00-15.00

15.00-15.30

15.30-17.00

17.00-18.00

19.30

Prezentare teoretică

Pauză de caea

Live surgery (cazul 1)

Pauză de prânz

Prezentare teoretică

Pauză de caea

Live surgery (cazul 2)

Întrebări şi discuţii

Cină estivă

Vineri 28.10.2011 Sâmbătă 29.10.20119.00-10.00

10.00-10.30

10.30-12.30

12.30-13.30

13.30-15.30

15.30-16.00

16.00-17.00

Detalii curs

Înscriere la telefon: (021) 316 22 22 , (021) 316 2223, 0722 248 801sau pe adresa de e-mail:[email protected]

Plata se poate ace direct la Medimex; Cont RO37BRDE445SV59383784450 Sucursala Dorobanţi, sau la reprezentanţele Medimex din ţară

sau: Dr. Camelia Daraban,Proessional Service Dentsply Friaden0727 500 280, [email protected]

Dr. Roland TörökEste absolvent al Şcolii de tehnică dendin Nürnberg, Germania din anul 198

absolvent al Facultăţii de Stomatologie Timişoara din anul 1998. A urmat cur

avansate de implantologie la Universitadin Boston (USA). Este membru în dife

societăţi stomatologice (DGOI, B

ICOI) şi certicat în Germania ca şi ex

implantolog (DGOI). Conduce grupul

studiu în implantologie al DGOI din Nürnb

A fondat „Implant Institute Török“, u

desăşoară periodic cursuri live-surgery.

OFERTA SPECIALĂ

În cazul în care în termen de 60 de zile de la data cursuluiachizitionaţi unul din pachetele A sau B se returnează jumatate din valoarea

cursului, în implante (primiţi 2 implante Ankylos C/X GRATIS).

Pachetul ACumperi trusa chirurgicală AnkylosAB şi primeşti 8 implante Ankylos C/X GRATIS + cursul live-surgery GRATIS*Preţ pachet: 2945 EUROferta este valabilă pentru clienţii noi Ankylos.

*taxa de participare, 3 nopţi cazare + micdejun +2 prânzuri + cina estivă.

Pachetul C

Cumperi 6 implante Ankylos C/X şiprimeşti preţ special curs*Preţ pachet: 1915 EUR*preţul special pentru curs este de450 EUR din preţul pachetului

Pachetul BCumperi 12 implante Ankylos C/X şiprimeşti cursul live-surgery GRATIS*Preţ pachet: 2730 EUR*taxa de participare, 3 nopţi cazare+ mic dejun +2 prânzuri + cina estivă.

Pachetul D

Taxa curs 890 EUR include:• cazare 3 nopţi cu mic dejun

• 2 prânzuri + o cină festivă

• participare la curs



de interleukină-1ß, un mediator infamator.

Aceşti pacienţi sunt mai susceptibili la pro-

gresia ulterioară a bolii. Factorul poate avea

impact asupra retenţiei dintelui şi trebuieconsiderat în procesul de evaluare a riscului.

În abordarea opţiunilor de tratament

endodontic vs implant, clinicianul trebuie să

obţină un consimţământ inormat complet

al pacientului, care să includă opţiunile

terapeutice alternative, riscurile şi beneciile

ecăreia, precum şi riscul asociat cu alege-

rea lipsei vreunui tratament (trebuie exclus

cel mai bun interes nanciar al clinicianu-

lui). Aportul pacientului în toate aspecteleprocesului planicării tratamentului este

esenţial. Când sunt explicate opţiunile şi

parametrii, majoritatea pacienţilor preeră

un tratament particular bazat pe necesităţile

lor, îndeosebi dacă prognosticul cântăreşte

în mod egal pentru ambele opţiuni.

Sunt necesare evaluări clinice şi radiologice

comprehensive pentru a evalua actorii

de risc ai pacientului, asociaţi cu cazul său

particular (g. 1-3). Factorii de risc primari

pentru implante pot include umatul, cali-

tatea osului şi sănătatea sistemică. Pentru

tratamentul endodontic, actorii de risc

primari se asociază cu complexitatea anato-

mică a rădăcinilor, tratamentul endodontic

eşuat cu deecte tehnice semnicative

maniestate ca evenimente iatrogene, status

parodontal suboptim la dintele în cauză (da-

torită riscului ulterior de ractură verticală)

şi lipsa experienţei clinicianului în privinţa

complexităţii cazului.

Există o strânsă corelaţie între tratamentul

endodontic eşuat şi lipsa închiderii coronare

după tratament, apt deosebit de relevant

în planicarea tratamentului. Adesea, dinţii

trataţi endodontic cedează nu pentru că au

ost trataţi inadecvat şi necesită extracţie,

ci mai degrabă pentru că au ost lăsaţi ără

închidere şi au ost asaltaţi de bacterii după

tratamentul endodontic, cauzând eşec clinic

consecutiv pe termen lung (g. 4, 5).

În general, opţiunile de tratament pentru

oricare modalitate trebuie să se bazeze pe:

Dacă dintele nu necesită un sprijin terminal

pentru punte, atunci retenţia cu terapie

parodontală şi/sau endodontică, dacă este

indicată, poate o opţiune rezonabilă vs

terapia prin extracţie şi implantare.

Mobilitatea dentară este critică în procesul

de evaluare. Prognosticul unui dinte cu

suport parodontal compromis şi mobilitate

asociată poate aecta retenţia în mod nea-

vorabil, îndeosebi dacă dintele va olosit

ca stâlp de sprijin. Imobilizarea dinţilor

mobili, de altel compromişi, la implante

dentare prin intermediul unei proteze xe

nu se recomandă decât dacă există circum-

stanţe atenuante.

Reten\ie vs extrac\ie

Retenţia dintelui natural versus terapia prin

extracţie/implantare necesită considerarea

unor actori suplimentari. Tratamentul de-

nitiv depinde de predictibilitatea pe termen

lung a rezultatului nal. Evaluarea acto-

rilor de risc, în plus aţă de consideraţiile

locale, includ eectele aecţiunilor sistemice.

Fumatul şi diabetul zaharat slab controlat

sunt motive de îngrijorare întrucât amplică

riscul bolii parodontale alături de aectarea

vindecării periimplantare. Susceptibilitatea

genetică a pacientului la boala parodonta-

lă poate de asemenea, un actor critic.

Pacienţii pot evaluaţi printr-un simplu test

diagnostic privind prezenţa unui genotip

proinfamator care se asociază cu producţia

complexitatea cazului, actorii legaţi de pa-

cienţi şi dinte, statusul parodontal, sănătatea

sistemică, valoarea uncţională şi strategică

urmărită a dintelui, pretenţiile estetice ale

pacientului şi aspectele nanciare, alături de

alţi numeroşi actori (tabelul 2). Este impo-

sibil de realizat o dezbatere comprehensivăa impactului ecărui actor de risc legat de

terapia endodontică şi cea implantară. To-

tuşi, trebuie menţionat aptul că, pe măsură

ce numărul actorilor de risc creşte, indicaţia

de îndrumare către specialist se amplică

şi cazul poate necesita cel puţin un plan

de tratament multidisciplinar şi poate

implica specialişti e pentru consultaţie, e

pentru eectuarea aspectelor limitate ale

tratamentului. Autorii sugerează că în cursul

deciziilor în privinţa planului de tratament,practicianul generalist obţine consultaţii de

specialitate când implantul sau retratamen-

tul chirurgical endodontic deopotrivă pot

opţiuni adecvate. În acest el se aprobă

extracţia dinţilor ce nu pot restauraţi şi se

permite practicianului să evite încercările

ulterioare de a salva dinţi care pot ractu-

raţi vertical sau prezintă un risc crescut de

ractură verticală. Unele tipuri de cazuri cu

retratament endodontic vor avea rezultate

mult mai bune decât altele. În aceste cazuri,

oerirea unei evaluări a ezabilităţii ambelor

opţiuni terapeutice îi poate ajuta pe paci-

enţi să benecieze de tratamentul cel mai

ecient şi rentabil.

Retratamentulendodontic microscopic

În ultimii 15 ani, s-au înregistrat o serie de

progrese semnicative care au accelerat

dezvoltarea subspecialităţii retratamentului

endodontic microchirurgical. Deşi unele

terapii endodontice eşuate sunt iremedi-

abile, dinţii care înainte aveau nevoie de

extracţie sau de chirurgie endodontică, pot

acum trataţi în mod previzibil. Apariţia

microscopului chirurgical, a ultrasunetelor,

a anselor ultrasonice, a acelor rotative din

nichel-titan, utilizate atât pentru modelarea

canalului, cât şi pentru eliminarea mate-

rialelor de obturaţie, ca de altel utilizarea

reciprocităţii pentru eliminarea treptelor,

alături de o multitudine de alte progrese

Tabelul 1.Factori în determinareariscului parodontal


Sprijinul osos alveolar disponibil

Gradul implicării urcaţiei

Poziţia dintelui pe arcadă

Factori genetici

Istoric parodontal anterior

Raportul corono-radicularMobilitatea clinică

Complianţa aţă de igiena orală

Fumatul

Dentiţia restantă

Starea sănătăţii sistemice

Statusul endodontic

Statusul ocluzal

Statusul parodontal

Vârsta pacientului

CONTINUING EDUCATION 1 DECIZIA CLINIC{ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT



necesare suplimentar pentru retratament

va permite acestuia să ia decizia inormată

în privinţa recomandărilor pe termen lung

pentru retenţie sau extracţie.

Utilizarea tomograei computerizate cu as-

cicul conic (CBCT) a revoluţionat abilităţile

diagnosticului clinic. Prin avantajele caracte-

ristice precum dimensiunea relativ redusă,

expunerea redusă la radiaţii şi costurile mai

au determinat ca revizia tratamentelor

endodontice eşuate anterior să e nu doar

posibilă, ci şi predictibilă. Îndrumarea către

specialist este esenţială pentru clinician

pentru a îl ajuta să decidă dacă dintele în

cauză, presupunând că este sănătos dpdv

parodontal şi restaurabil, poate retratat.

Din nou, inormarea pacientului cu privire la

toate terapiile posibile şi probabile care sunt

mici, CBCT a dobândit popularitate prin îmbunătăţirea predictibilităţii şi a calităţii

îngrijirii în stomatologia implantară. Această

tehnologie are valoare în asistarea medi-

cului în stabilirea diagnosticului de racturi

radiculare. Recent un studiu a constatat

că CBCT dentar a prezentat o precizie mai

mare (62,8% vs 54,5%) în ajutorul oerit la

stabilirea diagnosticului de racturi radicula-

re verticale, decât radiograa convenţională.

Cercetătorii au concluzionat că utilizarea

CBCT dentar este ecientă în diagnosticul

racturilor radiculare indierent de orientarea

lor. CBCT este disponibil pentru imagistica

cranio-acială din 1999 în Europa şi din 2001

şi în Statele Unite ale Americii. Scannerul o-

loseşte raze ionizante cu ormă conică, spre

deosebire de asciculele lineare convenţio-

nale, pentru a oeri imagini ale structurilor

osoase craniene. CBCT utilizează o ormaţie

de detectoare plate bidimensionale (2D)

pentru a captura asciculul conic.

Ulterior se aplică sotware-ul de reconstruc-

ţie pentru inormaţiile volumetrice CBCT

obţinute, cu scopul de a produce o serie de

imagini anatomice 2D.

Impactul costurilor asupraplanului de tratament

S-a acordat o atenţie deosebită dierenţelor

de cost total în ceea ce priveşte implantele

vs terapia endodontică, pe când articolele

şi resursele anterioare au comparat strict

cheltuielile terapeutice.

Tabelul 2.Factori care complicăplanul de tratamentşi au impact asuprarezultatului

FACTORI LEGAȚI DE PACIENT I/E* E*

Anxietate

Istoricul medical

Deschidere limitată

Refex de vomă

Inabilitatea de a tratat

Restricţii nanciare plasate pe opţiuni variate

Lipsa cooperării pacientului

FACTORI LEGAȚI DE DINTE ȘI ALȚI FACTORI I/E* E*

Bascularea, rotaţia, poziţionarea vestibulară şi linguală înraport cu creasta alveolară, înghesuirea dentară

Rădăcini scurte

Rădăcini lungi

Rădăcini şi camere pulpare calcicate

Resorbţiile de toate tipurile

Molarii de minte

Anatomie atipică (dens in dente, rădăcini uzionate, etc.)

Cazuri de traumatisme de toate tipurile cu luxaţieşi replantare

Apex în tromblon

Tratament endodontic premergător

Prezenţa evenimentelor iatrogenice

Leziuni radiculare periapicale şi laterale

Acces prin coroane sau punţi

Leziuni combinate parodontale-enodontice

*I/E = impact asupra planului de tratament al ambelor opţiuni: terapie endodontică şi implant.

*E = impact asupra planului de tratament endodontic.

Figurile

1. Imaginea prin tomograe computerizată(CT) a sinusului maxilar şi a osului disponibilpentru inserarea implantului în regiunea molarăsuperioară.

2, 3. Imaginea CT a canalului mandibular,raportată la presupusa locaţie a inserţieiimplantului. Osul inadecvat din această regiune

va impune modicarea implantului utilizat, mai întâi cu necesitatea regenerării osoase sau, în celemai severe cazuri, prin posibila contraindicare ainserării implantului.


DECIZIA CLINIC{ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT CONTINUING EDUCATION 1

1 2 3



Costul total al tratamentului, luând în calcul

aceste variabile, va infuenţa deciziile terape-

utice ale multor pacienţi de la bun început.

Practicianul trebuie să eectueze o evalu-

are comprehensivă şi să anticipeze scopul

tratamentului, inclusiv alungirea coronară

menţionată anterior şi alte proceduri posi-

bile necesare pentru a menţine dintele, şi

să prezinte pacientului toate implicaţiile pe

termen lung ale tratamentului – nanciare

şi clinice.

Evaluarea necesităţilor restauratoare şi a

succesului de lungă durată în plus aţă de

necesităţile endodontice este esenţială în

determinarea prognosticului dintelui pe

termen lung.

Succesul restaurator depinde adesea de

starea parodonţiului înconjurător al dintelui

în momentul restaurării. Pentru menţinerea

dintelui pe arcadă este adesea indicată

alungirea coronară în mod suplimentar la

procedurile GTR.

Adesea în practica curentă, costul total al

tratamentului poate necunoscut iniţialpentru că pot necesare proceduri adiţi-

onale ce nu erau anticipate în momentul

elaborării planului terapeutic original.

Această excludere inormaţională poate

prevenită dacă pacientul este supus unui

examen şi consult comprehensiv menţionat

anterior.

La prezentarea cazului, clinicianul trebuie

să îl analizeze strict dpdv patologic. Nair şi

colab. au constatat că cca 10% din toate

leziunile periapicale necesită suplimentar

chirurgie la terapia endodontică convenţi-

onală. Unele cazuri revendică o intervenţie

chirurgicală sau retratamentul endodontic

datorită erorilor procedurale iatrogenice

(ex. deplasarea apicală, peroraţia, treptele

şi instrumente rupte pe canal) şi actorilor

anatomici (ex. ramicaţii apicale şi istmuri)

ce infuenţează succesul clinic. Accidentele

iatrogenice sunt totalmente evitabile dacă

sunt prevăzute iniţial şi se practică măsuri

alternative.

Când retratamentul endodontic poate dis-

truge sistemul protetic (ex. coroana, pivotul

sau reconstrucţia bontului), în uncţie de

situaţia clinică specică, intervenţia chirur-

gicală poate considerată o abordare mai

conservatoare.

Acest rezultat trebuie coroborat cu adevărul

clinic, potrivit căruia microinltraţiile coro-

nare reprezintă o sursă semnicativă pentru

eşecul endodontic pe termen lung.

În mod specic, eectuarea unei chi-

rurgii apicale la un dinte în prezenţa

microinltraţiilor coronare va avoriza rezul-

tate postchirurgicale clinice suboptime.

În multe din aceste cazuri dintele ar putea

necesita mai întâi retratament, aplicarea

unei sigilări coronare adecvate şi, dacă este

indicat, chirurgie apicală. În plus, prin eli-

minarea unei părţi din lungimea radiculară

terminală, chirurgia apicală poate duce la

un risc accentuat de ractură radiculară

verticală.

4

5

Figurile

4, 5. Cazul clinic al lipsei sigilăriicoronare care contribuie la eşuareaacestui tratament endodontic (g. 4).Retratamentul acestui caz (g. 5).







planicare a tratamentului în cazurile

asociate cu traumatisme rontale. Rege-

nerarea osoasă ghidată poate necesară

premergător inserării implantului, la el ca

şi augmentarea ţesutului moale, pe baza

severităţii deectului crestal. Pentru a obţine

în mod previzibil înălţime osoasă, se poate

considera osteogeneza prin distracţie sau

extruzia ortodontică. Planicarea preopera-

torie extensivă şi coordonarea tratamentului

sunt necesare pentru obţinerea succesului;

în aceste cazuri cele mai recvente opţiuni

terapeutice de luat în considerare sunt:

• retenţia dintelui (terapie endodontică,

parodontală, ortodontică şi restauratoare)

şi încercări de restaurare;

• extracţia dintelui şi înlocuirea

cu un implant unidentar;

• extracţia dintelui ără înlocuire;

• extracţia dintelui şi realizarea unei proteze

parţiale xe convenţionale (utilizând dinţii

stâlpi adiacenţi).

Dezvoltare maxilo-facial[incomplet[

Un alt scenariu clinic ce complică planul

de tratament şi necesită o atenţie specială

este traumatismul în cazul pacientului cu

dezvoltare maxilo-acială incompletă.

De asemenea, vârsta pacientului va avea

impact semnicativ asupra opţiunii de

Traumatismulunidentar frontal

Cazurile cu traumatism unidentar rontal

sunt în mod deosebit provocatoare.

Prognosticul menţinerii dintelui vs extracţia

în vederea inserării ulterioare a unui implant

trebuie să se bazeze pe statusul pulpar,

structura dentară restantă, aectarea struc-turilor de susţinere şi riscul pe termen lung

al resorbţiei în uncţie de gradul traumatis-

mului. Evaluarea clinică şi radiologică atentă

este crucială în procesul planului de trata-

ment pentru a evita tratamentele inutile în

cazul dinţilor care se pretează mai bine la în-

locuirea prin terapia implantară. Restaurarea

cazurilor cu traumatisme rontale necesită

deseori o abordare multidisciplinară pentru

a maximiza rezultatele estetice.

Aceste cazuri, în care dintele şi parodonţiul

aerent pot sever compromise, şi, întrucât

adesea nu există nicio soluţie ideală, reven-

dică un plan de tratament complex şi poate

include intervenţie parodontală, endodonti-

că, ortodontică şi protetică pentru a restaura

orma şi uncţia. Calitatea şi cantitatea suci-

entă a osului sunt deziderate majore pentru

inserarea implantelor dentare în creasta

alveolară. Pierderea volumului osos (în

dimensiuni verticale şi orizontale) conorm

clasicării propuse de Siebert poate avea

impact semnicativ asupra etapei de

tratament, întrucât sunt disponibile variate

alternative terapeutice pentru un pacient

tânăr cu dezvoltare maxilo-acială incomple-

tă. Argonin şi colab. au arătat că, în medie,

emeile tinere îşi nalizează creşterea la

vârsta de 17,8 ani, iar bărbaţii tineri la 20 ani.

Pentru un adult complet maturizat, mana-

gementul dintelui traumatizat nu este nici

pe departe la el de complicat.

Terapia implantară trebuie amânată până

la nalul etapei de dezvoltare scheletală.

Inserarea implantelor la pacienţii în creştere

ca măsură de rutină nu este recomandată

pentru că submergenţa sau subpoziţionarea

implantului poate determina complicaţii.

Menţinerea dintelui traumatizat până la

nalizarea dezvoltării maxilo-aciale poate

minimaliza complexitatea cazului.

Trebuie eectuată o evaluare comprehensivă

a dintelui traumatizat dpdv endodontic, pa-

rodontal şi restaurator, alături de consultaţia

ortodontică, îndeosebi când se apreciază

gradul de dezvoltare scheletală a pacientu-

lui. Tratamentul imediat se poate acorda în

uncţie de planul de tratament denitiv.


6

7

8

Figurile

6. Resorbţia radiculară secundarădeplasării dentare ortodontice.

7, 8. Cazul clinic al unei resorbţiiradiculare interne, care a ost tratatprin terapie endodontică ortogradă.



în IRR. Unii autori sugerează că ţesutul are

caracter „metaplazic”, alte propuneri explică

înlocuirea ţesutului pulpar cu ţesut conjunc-

tiv cu capacităţi osteogenice şi osteoclasti-

ce, care dieră substanţial de cele ale pulpei

normale. În ambele cazuri odontoblaştii şi

predentina sunt rare în prezenţa IRR.

ERR prezintă patru subtipuri: resorbţieexternă de supraaţă (ESR, external surace

resorption), resorbţie radiculară infamatorie

externă (EIRR, external infammatory root

resorption) (care se subdivide într-o subcate-

gorie cervicală ce rezultă în urma unei injurii

zice sau chimice asupra ataşamentului epi-

telial cervical), aectare apicală tranzitorie şi

anchiloză. IRR şi ERR pot prezente simultan

la nivelul aceluiaşi dinte şi cele două leziuni

independente pot confua. Dinţii nevitali cu

radiolucenţă periapicală dovedesc cea maimare incidenţă a ERR apicală. ERR s-a iden-

ticat, de asemenea, apical în cazul dinţilor

vitali cu apexuri normale dpdv radiologic.

Dpdv statistic, dinţii cu obturaţii de canal

prezintă mai puţine ERR decât dinţii nevitali

ără obturaţii radiculare.

Potrivit lui Trope, EIRR se împarte în două

clase primare: o leziune autolimitantă, în

cazul căreia după leziune odată ce ţesutul

distrus este îndepărtat de pe supraaţa

radiculară, se poate instala vindecarea; şi

stresul progresiv, în care apare leziunea şi

este prezent un stimul infamator, împiedi-

când vindecarea.

O leziune autolimitantă poate uşoară sau

moderată. Dacă este uşoară, poate apărea

o arie localizată de resorbţie datorită distru-

gerii supraeţei cementului, iar vindecarea

poate aşteptată în interval de 14 zile.

Multe dintre aceste deecte nu sunt vizibile

radiologic. Dacă dintele este vital şi nu pre-

zintă semne de necroză pulpară, clinicianul

Managementulresorb\iei

Managementul resorbţiei este un alt aspect-

cheie al planului de tratament când se

consideră menţinerea dintelui vs extracţie

cu inserare de implant. O entitate complexă,resorbţia, în toate ormele sale, poate com-

plica consideraţiile planului de tratament

endodontic. Specialistul endodont este cel

mai potrivit pentru a trata resorbţiile. Terme-

nul de resorbţie cuprinde resorbţia radicu-

lară externă (ERR, external root resorption) şi

resorbţia radiculară internă (IRR, internal root

resorption).

Se speculează că precementul şi predentina

deopotrivă sunt bariere ale ERR şi IRR. Dacă

stratul cementului lipseşte sau este distrus,toxinele din canal pot penetra în ligamentul

parodontal (PDL) prin tubulii dentinari care

ghidează procesul resorbtiv ERR.

În mod alternativ, dacă un dinte este necro-

tic, poate apărea resorbţia osoasă. Totuşi,

resorbţia radiculară nu apare în general

dacă stratul precementar este prezent. Dacă

stratul odontoblastic şi de predentină se

pierde, în combinaţie cu o pulpă nevitală,

poate apărea IRR.

IRR se poate prăbuşi mai departe în resorb-

ţia de înlocuire (RR, replacement resorption)

şi resorbţie internă infamatorie (IIR, internal

infammatory resorption). RR se caracterizea-

ză prin resorbţia dentinei cu depozitare de

ţesut dur în interiorul canalului. IIR denotă,

de asemenea, resorbţie dentinară, dar ără

depunere de ţesut dur, ind recvent întâl-

nită cervical şi observată clinic ca o nuanţă

roz care transpare prin smalţ. IRR este rară la

dinţii permanenţi umani şi asimptomatică.

Există anumite dezbateri reeritoare la sursa

exactă şi natura ţesutului pulpar observat

trebuie să aştepte şi să observe dacă survine

vindecarea. Dacă dintele este supus unei

leziuni uşoare precum o subluxaţie şi nu

prezintă alţi stimuli infamatori suplimentari,

vindecarea şi reparaţia spontană a suprae-

ţei radiculare poate avea loc în aproximativ

14 zile. Dacă leziunea este severă, ca în

cazul luxaţiei intruzive sau al avulsiei, poate

rezulta ERR.

În cazul stresului progresiv printr-o leziuneseveră (intruzie sau avulsie dentară cu dura-

tă prelungită în mediu uscat), ataşamentul

dintelui poate avea loc în urma vindecării.

După infamaţia iniţială şi dacă cementul

este pierdut, există riscul de anchiloză.

Distrugerea precementului este obişnuită în

leziunile cu avulsie şi corelată cu lungimea

perioadei de uscare. Dacă este prezent un

stimul infamator, precum pulpa nevitală,

ERR cu evoluţie lungă poate continua până

când se distruge rădăcina sau se eectueazăun tratament pentru oprirea resorbţiei.

După traumatism, tipul celulei care se

ataşează la supraaţa radiculară determină

gradul de vindecare posibilă.

Dacă la supraaţa radiculară se reataşează

cementoblaştii, vindecarea este mai previ-

zibilă. Lipsa unui ataşament cementoblastic

după traumatism va duce la anchiloză

(supraaţa radiculară ind înlocuită cu os).

Dacă peste 20% din supraaţa radiculară

este distrusă de traumatism, anchiloza este

anticipabilă. În mod alternativ, ariile mai

mici de distrucţie radiculară avorizează

depunerea cementului şi vindecarea ără

ERR. După instalarea anchilozei, problema

nu mai poate rezolvată.

Este demn de menţionat că durata de usca-

re de peste 15 minute în cazurile de avulsie

este corelată cu ERR, iar mediul de stocare

umedă nu prezintă nicio asociere semni-

cativă cu dezvoltarea sau prevenirea ERR.

Dinţii cu contaminare vizibilă în momentul



9 10

Figurile

9. Resorbţia radiculară secundară deplasăriidentare ortodontice.

10. Cazul clinic al resorbţiei idiopatice laun premolar superior secund. Dintele a ostconsiderat irecuperabil şi s-a extras.




replantării intenţionate au dovedit că permit

o instalare mai rapidă a ERR. EIRR prezintă o

instalare mai rapidă decât anchiloza.Ca şi aspect aparte, un studiu a utilizat eva-

luarea radiologică pentru a aprecia resorbţia

idiopatică. Cercetătorii au constatat că toţi

pacienţii au dovedit ERR apical la cel puţin

o rădăcină a unui dinte permanent. La 81%

dintre dinţii examinaţi, nu s-a observat ni-

ciun motiv clar sau evident pentru semnele

ERR. Ca rezultat, s-a conchis că resorbţia

idiopatică este recventă şi există la toate

dentiţiile permanente. Acelaşi studiu a ob-

servat totodată că tratamentele ortodonticeerau corelate cu grade dierite de ERR.

Modalităţile terapeutice asociate cu toate ti-

purile de resorbţie au ost rezumate în mod

comprehensiv de către Trope. Prezentele re-

comandări sunt adaptate după articolul său.

În termenii cei mai generali, tratamentul

resorbţiilor se împarte în uncţie de durata

stimulilor: pe termen scurt sau lung.

Pentru cazurile cu stimuli de scurtă durată

care pot avea sau prezintă PDL aectat,

tratamentul include:

• eorturi de prevenire a leziunii;

• prevenirea aecţiunilor suplimentare după

leziunea iniţială (replantarea dintelui avulsio-

nat în interval de 15 minute);

• manipulare armacologică (minimalizarea

răspunsului infamator iniţial prin antibi-

otice, precum tetraciclina şi steroizii, ex.

Ledermix );

• stimularea vindecării cementului (utili-

zând proteine matriceale ale smalţului, ex.

Emdogain).

• eorturi de a încetini „inevitabilul” (dacă

PDL s-a distrus şi se anticipează anchiloza,

tot PDL restant poate îndepărtat, apoi se

aplică Emdogain).

Dacă este prezent un stimul de durată

(tumori, tratamente ortodontice, impactarea

şi lipsa vitalităţii), RR va continua. Dacă pre-

siunea este eliminată, resorbţia încetează.

Când traumatismul dentar este semnicativ

şi pulpa devine nevitală, se observă în mod

11

Figurile

11 - 15. Cazul clinic al resorbţiei corelate cupresiunea de erupţie (un stres progresiv) asupraincisivului lateral superior drept.

12

14

13

15




el de previzibil dacă procesul a progresat

dincolo de treimea coronară a rădăcinii.

În CIR invazivă, tratamentul ortodontic

poate să nu e absolut necesar pentru că

inecţia provine din şanţul parodontal şi

iniţiază procesul patologic.

Pentru a opri în mod adecvat condiţia petermen lung, este esenţială eliminarea

ţesutului de granulaţie din golul resorbtiv

şi sigilarea regiunii. Ca şi rezultat, dacă etio-

logia bacteriană poate eliminată şi pulpa

este vitală, atunci tratamentul endodontic

poate nenecesar. Totuşi, adesea ţesutul de

granulaţie nu poate înlăturat complet ără

traumatizarea pulpei.

CIR prezintă deseori un prognostic îndo-

ielnic datorită necesităţilor parodontaleşi restauratoare ce o acompaniază şi a

compromisurilor parodontale ce pot apărea

pe termen lung, rezultat al tratamentului.

În plus, restaurările de clasa a V-a utilizate

în tratamentul CIR sunt adesea traumatice

pentru pulpă şi pot impune necesitatea

unui tratament endodontic, în uncţie de

extinderea procesului resorbtiv. Odată

ce survine peroraţia, succesul menţinerii

dintelui pe arcadă depinde de severitatea

deectului. Dacă CIR este identicat înainte

de peroraţia rădăcinii, atunci tratamentul

endodontic convenţional prezintă o mare

rată de succes.

O procedură de alungire coronară poate

luată în considerare dacă aria resorbţiei

nu se localizează la o distanţă prea mare

subgingival (sau subcrestal), ceea ce ar aec-

ta aspectul estetic în plus aţă de împiedica-

rea accesului restaurator.

Riscul de ractură verticală pe termen lung,

timpul, costurile şi numărul procedurilor,

alături de prognosticul pe termen lung tre-

buie vericate detaliat înainte de a încerca

menţinerea acestor dinţi. Pacientul trebuie,

de asemenea, inormat în privinţa implicaţi-

ilor pe termen lung ale terapiei de menţine-

re parodontală. Dacă clinicianul stabileşte că

dintele nu se poate restaura, atunci se va lua

în calcul posibilitatea extracţiei şi a inserţiei

unui implant.

Deşi nu s-a detaliat în prezentul articol, este

demn de observat că există un număr de

recvent distrucţia cementului. După cum

s-a menţionat anterior, toxinele se depla-

sează pe calea tubulilor dentinari, inducând

ERR. Tratamentul endodontic în aceste

cazuri clinice elimină asemenea toxine. EIRR

nu se instalează în cazul unei pulpe vitale.

Terapia endodontică poate avea un maregrad de succes în cazurile cu IRR sau EIRR,

presupunând că starea parodontală a

dintelui este necompromisă şi există un

risc redus de ractură verticală. Tratamentul

endodontic adecvat controlează bacte-

riile intrapulpare şi sistează procesul de

resorbţie.

Pentru dinţii cu apexuri închise, tratamentul

endodontic trebuie iniţiat la 7-10 zile după

o leziune severă care duce la distrucţiacementului şi necrozarea pulpei dentare

şi ar trebui nalizat în mod ideal într-o

singură zi. Dacă nu se poate naliza într-o

singură şedinţă, se aplică hidroxid de calciu

şi terapia se încheie în interval de 1 lună. În

mod alternativ, hidroxidul de calciu poate

plasat până la 6 luni după debutul terapiei.

Dacă accesul nu a ost iniţiat în interval de

10 zile de la traumatism sau la observarea

primelor semne de EIRR, se aplică hidroxid

de calciu şi se înlocuieşte la intervale de

3 luni, până ce cazul este clinic pregătit

pentru obturaţie.

În prezenţa unei EIRR instalate, se preeră

hidroxidul de calciu pe termen lung decât

tratamentul de scurtă durată.

Resorb\ia cervical[inamatorie

Resorbţia cervicală infamatorie ( CIR , cervical

infammatory resorption) este o subclasă a

ERR. Este posibil a avea ERR sub ataşamentul

epitelial. În aceste cazurile clinice cu CIR,

pulpa este normală. Bacteriile sulculare sunt

suspectate că ar oeri stimulii infamatori,

care ghidează procesul.

Managementul clinic al acestei stări com-

plexe poate chirurgical, nechirurgical sau

o combinaţie a celor două modalităţi.

Poate include, de asemenea, deplasa-

rea dentară ortodontică sau replantarea

intenţionată. S-a constatat că tratamentul

resorbţiei radiculare cervicale nu este la

tratamente suplimentare pentru resorbţie,

care au ost sugerate în literatură, inclusiv

calcitonina, Emdogain şi alendronatul

(biosonaţi de generaţia a treia) în tratarea

EIRR (g. 6-15).

ConcluziiPentru a rezuma, decizia dacă un dinte

cu pronostic discutabil ar trebui extras şi

înlocuit cu implant vs tratat prin endodon-

ţie convenţională şi terapie restauratoare

poate provocatoare chiar şi în scenarii

clinice de altel obişnuite, mult mai puţin

complexe.

O serie de indicaţii clinice solide pentru

orientarea alternativelor planului detratament poate oeri benecii clinicieni-

lor. Trebuie evaluate numeroase criterii în

cadrul planului de tratament în cazul unui

dinte supus unui eveniment traumatic,

incluzând variabile dentare, precum starea

parodontală, starea restauratoare şi implica-

ţiile endodontice.

Consideraţiile biomecanice sunt în mod

deosebit importante când sunt implicate

metode protetice extinse. Variabilele im-

plantologice se asociază cu potenţialul loc

de implantare. Trebuie evaluate morologia

crestei şi densitatea osoasă. Variabilele

pacientului, inclusiv aspectele legate de

sănătatea sistemică, complianţa aţă de

igiena orală şi limitările nanciare de ase-

menea trebuie atent considerate.

În plus, diagnosticul corect şi managemen-

tul tipului particular de resorbţie prezent

trebuie îndeplinite pentru retenţia optimă a

dintelui. Trebuie luate în considerare toate

tratamentele pentru resorbţie împotriva

scenariului alternativ al extracţiei şi inserării

implantului.

Desigur, pacientul trebuie inormat întot-

deauna cu privire la prognostic, riscuri, cos-

turi şi alternative. Estetica, uncţionalitatea

şi costurile directe şi indirecte ale ecărei

modalităţi (retenţia dentară versus inserarea

implantului) trebuie considerate în mod

egal înainte de recomandarea oricăreia

dintre ele. n




1. Conorm Hannahan şi Eleazer , succesuldinţilor trataţi endodontic şi al implantelor aost similar în mod esenţial, dar implantele: a. au ost mai bine acceptate de către medicul

curant;

b. au ost mai bine acceptate de pacient;

c. au necesitat mai multe tratamente postoperatoriipentru întreţinere;

d. sunt mai predispuse să producă reacţii alergice.

2. Există o corelaţie strânsă între tratamentul

endodontic eşuat şi:a. tipul sealer-ului utilizat în canal;

b. tipul materialului de obturaţie utilizat în canal;c. dacă dintele se afă în ocluzie sau în aara

ocluziei;

d. lipsa sigilării coronare după tratament.

3. Ce procent de acurateţe a indicat un studiurecent cu privire la ajutorul oerit de CBCTdentar în stabilirea diagnosticului de racturăverticală?

a. 22,8%; b. 42,8%;

c. 62,8%; d. 82,8%.

4. Dpdv. pur patologic, ce procentaj aproximativde leziuni periapicale necesită chirurgiesuplimentar la terapia endodonticăconvenţională, conorm Nair şi colab.?

a. 10%; b. 30%;

c. 50%; d. 75%.

5. Clinicianul poate f nevoit să ia în considerareosteogeneza prin distracţie sau extruziaortodontică pentru a:

a. obţine în mod predictibil înălţime osoasăverticală;

b. evita o reclamaţie de malpraxis;

c. asigurare succesul endodontic;

d. reduce întinderea supraeţei dentare deadeziune.

6. Argonin şi colab. au arătat că, în medie,emeile îşi fnalizează dezvoltarea la vârstade: a. 15,8 ani; b. 17,8 ani;

c. 19,8 ani; d. 21,8 ani.

7. În prezenţa căror straturi nu apare, în general,resorbţia radiculară?

a. peridentare; b. predentare;

c. pericementare; d. precementare.

8. IRR se localizează în mod recvent cervical şi dpdv.clinic se observă ca: a. un inel subsulcular întunecat;

b. o culoare dentară variind de la cenuşiu până la cenuşiu închis;

c. pete hiperplazice albe la nivelul smalţului;

d. o nuanţă roz care transpare prin smalţ.

9. La dinţii cu apexuri închise, cu cât timp dupăiniţierea leziunii ce determină distrucţia cementuluişi necrozarea pulpei ar trebui început tratamentulendodontic?

a. 30 minute;

b. 1 oră;

c. între 7-10 zile;

d. numai după ce dintele devine cenuşiu.

10. În CIR invaziv tratamentul endodontic nu este

absolut necesar pentru că: a. inecţia provine din şanţul parodontal;

b. aceste cazuri nu au nicio şansă de succes;

c. CIR nu implică specii bacteriene invazive;

d. CIR întotdeauna stimulează dentinogeneza.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Decizia clinică între endodonţie vs. implant”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

C H E S T I O N A R 1 / nr . 5 1 / S e p t e m b r i e 2 0 1 1

Chestionar 1







Maxillary Overlay Removable Partial Dentures for the Restoration of Worn Teeth by Júlio Fonseca, DMD; Pedro Nicolau, DMD, PhD;and Tony Daher, DDS, MSEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011.Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Júlio Fonseca, DMDAssistant Professor

Dept. of Occlusion, Faculty of Dental MedicineUniversity of Coimbra, Portugal

Pedro Nicolau, DMD, PhDProfessor

Dept. of Prosthodontics, Faculty of Dental MedicineUniversity of Coimbra, Portugal

Tony Daher, DDS, MSEdAssociate Professor

Dept. of Restorative Dentistry, School of DentistryLoma Linda University, California

Rezumat

Cu o popula\ie a c[rei vârst[ medieeste în cre§tere §i prin conservarea

din\ilor pe arcade pân[ la vârste înaintate, probabilitatea de cazuri cu

abraziune dentar[ în stadii avansate cenecesit[ tratament este considerabil

mai mare.

Articolul de fa\[ prezint[ cazul unuipacient edentat par\ial, cu un gradridicat de abraziune patologic[ la

arcada maxilar[, produs[ prin atri\ie §ieroziune. Reabilitarea s-a efectuat cuo supraprotez[ par\ial[ mobilizabil[,

ce reprezint[ o alternativ[ viabil[când abraziunea dentar[ este foarte

sever[ sau când se impune o op\iuneterapeutic[ simpl[ §i economic[.

Abraziunea dentară se întâlneşte

recvent la orice dentiţie şi are

cauze ziologice sau patologice.

Abraziunea patologică este mai recven-

tă în ziua de azi, întrucât vârsta medie

a populaţiei este mai crescută, iar dinţiinaturali persistă pe arcade o perioadă de

timp semnicativ mai mare.

Atunci când abraziunea dentară se

instalează ca un proces ziologic natural,

rata medie de abraziune ocluzală este

estimată ca ind de 29μm pe an, la nivelul

molarilor, şi de 15μm pe an, la nivelul

premolarilor. Abraziunea este considerată

excesivă sau patologică atunci când rata

normală de abraziune este accelerată de

actori endogeni sau exogeni, iar gradulde abraziune depăşeşte valoarea aştepta-

tă pentru o anumită vârstă. Se estimează

că abraziunea dentară determinată de

parauncţii progresează de trei ori mai

rapid decât abraziunea ziologică.

Pierderea din supraaţa substanţei dure

dentare (tooth surace loss, TSL ) a ost

clasicată în:

(1) eroziune: pierderea supraeţei den-

tare prin procese chimice, ără implicareaacţiunii bacteriene;

(2) atriţie: pierderea structurii dentare

de supraaţă prin abraziunea dintelui

sau a unei restaurări dentare, produsă de

contactele dentare în timpul activităţii

uncţionale sau parauncţionale a dinţilor;

(3) abraziune: pierderea supraeţei den-

tare produsă de acţiunea prin ricţiune

a unei substanţe străine asupra dintelui

(alta decât contactele dintre dinţi), cum ar

cea cauzată de periajul dentar.

Altă clasicare împarte abraziunea den-

tară în două categorii: uzura mecanică

produsă de atriţie sau abraziune şi uzura

chimică provocată de eroziune.

Diagnosticul dierenţial nu este întot-

deauna posibil, deoarece în multe situaţiiexistă o combinaţie a acestor procese,

însă, cel mai probabil, unul dintre acestea

este predominant.

Pacienţii se adresează medicului atunci

când se instalează durerea sau când

uncţia masticatorie sau cea zionomică

sunt compromise. Factorii etiologici pot :

bruxismul, obiceiurile vicioase dăunătoa-

re, consumul excesiv de ructe citrice sau

de băuturi cu un pH scăzut, tulburările

de alimentaţie, refuxul gastroesoagian,actorii salivari sau de mediu (de ex., în

xerostomie) şi anomaliile congenitale,

cum ar amelogeneza şi dentinogeneza

imperectă.

Pe măsură ce dinţii se abrazează, au loc

dierite modicări ale raporturilor dintre

aceştia: eţele ocluzale se aplatizează şi

contactele dentare devin instabile, se

reduce înălţimea coroanei clinice dentare

şi apar zone întinse de dentină expusă,toate acestea limitând utilizarea tehni-

cilor adezive conservatoare. Acest apt

generează numeroase dicultăţi pentru

medicul dentist, care apelează la un

compromis în crearea ormei contururilor

restaurărilor dentare, a relaţiilor ocluzale

dintre acestea şi stabilitatea ocluziei.

De asemenea, în cadrul tratamentului

restaurator x, sunt dicil de realizat pre-

paraţiile cu orme de retenţie şi rezistenţă

corespunzătoare.

Obiective

enumerarea clasic[rilor

abraziunii dentare;

recunoa§terea modic[rilor de la nivelul

raporturilor dentare, pe m[sur[ ce

procesul de abraziune progreseaz[;

descrierea utiliz[rii supraprotezei

par\iale mobilizabile maxilare în

tratamentul abraziunii dentare severe.


Tratamentul abraziunii dentarecu ajutorul supraprotezei

par\iale maxilare




GLUMA® Self Etch

All-in-One

GLUMA® Self Etch

GLUMA® Self Etch este prima alegere

pentru dentiștii care doresc să folosească

un agent de adeziune ușor și fiabil.

Datorită aplicării sale într-o singură etapă,

se evită eșecuri neașteptate ale tratamen-

tului, în special în tratarea copiilor sau a

pacienților hiperactivi.

All-in-One

Utilizare usoară și cu economie de timp

Aplicare eficientă într-un singur strat

Performanțe dovedite clinic

Utilizare optimă în zone hipersensibile

GLUMA® Self Etch

Un pas înainte!

GLUMA® Self Etch este noul nano-adeziv de

generația a-VII a de la Heraeus Kulzer.

GLUMA® Self Etch demineralizează,condiționează și asigură adeziunea, fărăamestecare în prealabil, într-un singur stratplus desensibilizare.

Adeziune puternică pe viață.www.heraeus-dental.com

Heraeus Head Ofce

Str. Snților, Nr. 8, Ap.1, Sector 2,

București, România

021.314.41.79

+40731.123.033

[email protected]

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3


Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

[email protected]; www.dentotal.ro

DENTEX

Str. Vatra Luminoasă, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98

0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2


Tel./Fax: 021.528.03.20;

021.528.03.21; 021.528.03.22;

[email protected]; www.sitea.ro



Spaţiul necesar poate obţinut printr-o

creştere medie a DVO. Numai în acest

mod este posibilă restaurarea dinţilor şi

restabilirea zionomiei şi a stabilităţii oclu-

zale. Determinarea DVO iniţiale, pierdute,poate realizată prin diverse metode

cum ar testele onetice, testul deglutiţi-

ei, tehnici care vizează distanţa interoclu-

zală şi în uncţie de zionomie. Stabilirea

corectă a DVO şi a relaţiilor intermaxilare

de ocluzie corespunzătoare constituie

etapa de bază a tratamentului, e că este

vorba de proteze xe sau mobile.

Studiile eectuate pe termen lung au

conrmat aptul că, pentru majoritatea

pacienţilor, modicările moderate aleDVO sunt bine tolerate. Există un consens

general privind modalitatea de înălţare

a ocluziei: aceasta trebuie să e conser-

vativă şi, de asemenea, este preerabil să

existe o perioadă de probă bine monitori-

zată, cu proteze provizorii. Dintre tehnicile

ce pot olosite pentru perioada de

probă se numără: protezele parţiale mo-

bilizabile tranzitorii realizate la DVO dorită,

gutierele acrilice sau punţile provizorii.

Întrucât tratamentele pot costisitoare şi

îndelungate, este preerată utilizarea unei

proteze, deoarece nu se impun preparaţii

ireversibile la nivelul dinţilor, ceea ce este

de dorit în timpul perioadei de evaluare.

Poziţia obţinută poate olosită pentrureabilitarea protetică nală, iar opţiunea

terapeutică denitivă depinde de statusul

dinţilor restanţi ai pacientului.

În situaţiile în care s-a produs o micşorare

a DVO prin abraziune dentară necompen-

sată, supraproteza parţială mobilizabilă

(overlay removable partial denture, ORPD )

reprezintă una dintre opţiunile nale de

tratament. Aceasta acoperă dinţii naturali,

rădăcinile sau implantele dentare, având

un sprijin parţial pe aceste structuri, şiconstituie o metodă ecientă de trata-

ment al abraziunii dentare severe. Este o

soluţie terapeutică reversibilă, cu un cost

rezonabil şi rezultate estetice satisăcă-

toare, ind indicată pentru pacienţii cu

anomalii congenitale sau dobândite.

Articolul de aţă descrie un caz clinic de

abraziune dentară severă produsă prin

atriţie şi eroziune, în tratamentul căruia

s-a utilizat o ORPD, alcătuită dintr-unschelet metalic de crom-cobalt (Cr-Co),

aţete rontale acrilice, coroane laterale

turnate şi şei acrilice.

Prezentare de caz

Pacientul, de 51 ani, s-a prezentat la cli-

nica universitară pentru reabilitarea pro-

tetică şi ocluzală. Acesta era nemulţumit

de masticaţia inecientă şi de aspectul

inestetic al dentiţiei sale (“dinţi mici”).

În cazurile în care s-a produs abraziu-

nea dentară, iar dimensiunea verticală

de ocluzie (DVO) este acceptabilă şi nu

necesită înălţare (pierderea supraeţei

dentare [TSL] compensată prin erupţiadentară continuă şi creşterea osului alveo-

lar), opţiunile de tratament sunt: chirurgie

parodontală pentru alungirea coroanei

clinice, deplasare dentară ortodontică cu

intruzie limitată, repoziţionare chirurgicală

a unui segment dentar împreună cu osul

alveolar de suport şi aplicarea coroanelor

de acoperire şi a punţilor dentare.

În situaţiile în care abraziunea dentară

depăşeşte mecanismele compensatorii

(pierderea necompensată a supraeţeidentare), se va produce micşorarea

DVO. În cazurile de TSL necompensate,

reducerea înălţimii etajului inerior al eţei

necesită o mărire a dimensiunii verticale

în vederea reabilitării orale la DVO iniţială.

Astel, se obţine un spaţiu interocluzal

necesar aplicării materialului restaurativ.

Pentru că structura dentară este deja

abrazată, este de dorit evitarea şleuirilor

dentare ulterioare pentru crearea spaţiu-

lui interocluzal.

CONTINUING EDUCATION 2 TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARECU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE


1

3

2

Figurile

1. Vedere rontală intraoralăa pacientului cu abraziuneaccentuată şi DVO micşorată.

2. Vedere intraorală ocluzală

a arcadei maxilare cu protezamobilizabilă actuală, cu semnede uzură accentuată.

3. Vedere intraorală ocluzală aarcadei mandibulare cu protezamobilizabilă actuală, cu semnede uzură accentuată.



cu spaţiu interocluzal restant de 3mm.

La examenul relaţiilor intermaxilare s-a

constatat existenţa unui raport cap la cap

al dinţilor în poziţia de IM.

S-a presupus că acesta este expresia unei

poziţii uncţionale de obişnuinţă.

S-au înregistrat amprentele preliminare.

Modelele de diagnostic au ost montate

într-un articulator semi-adaptabil, cu aju-torul unei înregistrări a relaţiilor interoclu-

zale, realizată la DVO presupusă nală şi

printr-o metodă obişnuită de montare.

În timpul şedinţei următoare, i s-au pre-

zentat pacientului opţiunile de tratament,

de la obturaţii de compozit la tratamente

endodontice şi restaurări protetice xe.

După ce a luat în considerare variante-

le terapeutice, precum şi longevitatea

restaurărilor protetice xe, durata de timp

necesară şi constrângerile sale nanciare,pacientul a ales tratamentul cu ORPD.

Scheletul metalic, din Cr-Co, al suprapro-

tezei maxilare nale include coroane pe

suport metalic la nivelul dinţilor rontali,

incrustaţie pe molarul secund stâng, o

coroană telescopică la nivelul molaru-

lui de minte drept, croşete circulare pe

canini şi pe molarul doi stâng, precum

şi o plăcuţă palatinală drept conector

principal. Coroanele metalice de la nivelulincisivilor prezintă retenţii pentru aţetele

vestibulare acrilice, iar cuspizii caninilor

urmează a restauraţi cu ajutorul unei

răşini compozite pentru a evita eectuarea

unei alte preparaţii a supraeţei dentare

şi pentru a menţine o proprioceptivitate

maximă.

Tratamentul protetic a debutat cu rea-

lizarea machetelor-diagnostic de ceară

ale dinţilor maxilari, în vederea restaurării

DVO şi a planului de ocluzie (g. 8-10).

În cadrul anamnezei nu s-au înregistrat

antecedentele personale şi stomatologice

relevante şi s-a eectuat o serie completă

de radiograi.

La examenul clinic preliminar, s-a consta-

tat existenţa edentaţiilor parţiale, precum

şi a unui proces de abraziune severălocalizat la nivelul dinţilor maxilari rontali

şi abraziune moderată, la nivelul rontali-

lor ineriori (g. 1-7). Protezele actuale ale

pacientului (parţiale mobilizabile) prezin-

tă abraziune marcată şi multiple semne

de ractură (g. 2,3). Pacientul poartă o

gutieră pe timpul nopţii de 8 ani.

S-a eectuat un examen clinic amănunţit,

ce a inclus examinări intra- şi extraorale,

vizând arcadele dentare, structurile de

suport, precum şi protezele actuale alepacientului. La palparea ATM şi a muşchi-

lor masticatori nu s-au decelat aecţiuni

articulare şi nici sensibilitate. Amplitudi-

nea mişcărilor mandibulare se înscrie în

limite normale.

Pacientul prezintă bruxism în antece-

dente, precum şi obiceiul de a consuma

băuturi acidulate şi carbogazoase. La

examenul clinic se decelează un proces

avansat de abraziune dentară care, în

unele zone, se extinde până la margineacervicală a eţelor palatinale ale dinţilor

superiori. În consecinţă, s-a stabilit că

etiologia pierderii de substanţă dentară

în supraaţă este o combinaţie de atriţie şi

eroziune.

Determinarea clinică a DVO s-a realizat

olosind dierite metode, prin măsurători

aciale şi în uncţie de zionomie. Valoarea

acestei dimensiuni variază de la o persoa-

nă la alta, cu dierenţe între 2-4mm.Cu ajutorul testelor onetice, a ost deter-

minat nivelul optim al marginii incizale a

incisivilor centrali superiori: aceştia ating

uşor joncţiunea dintre aţa mucozală şi

cea cutanată a buzei inerioare, atunci

când pacientul pronunţă sunete ricative.

Au ost considerate, de asemenea, pree-

rinţele pacientului şi aspectul acial. După

o examinare minuţioasă, s-a determinat o

valoare a spaţiului interocluzal de 7mm.

DVO actuală trebuie mărită cu 4mm,

4

5

6

7

CONTINUING EDUCATION 2TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARECU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE


Figurile

4. Vedere intraorală ocluzală a arcadeimaxilare, cu abraziune severă.

5. Vedere intraorală ocluzală a arcadeimandibulare, cu abraziune severă.

6. Vedere laterală dreaptă.

7. Vedere laterală stângă.



înainte de realizarea protezei denitive, să

e evaluate toleranţa pacientului la noua

DVO, raporturile ocluzale, onaţia, aspec-

tul estetic, precum şi părerea pacientului,

obţinându-se aprobarea acestuia pentru

restaurarea nală.

Proteza provizorie a ost realizată astel

încât să existe, în ocluzie centrică, con-

tacte bilaterale şi simultane ale tuturor

dinţilor laterali şi un contact slab la nivelul

dinţilor rontali; mişcarea de propulsie

să e realizată cu ghidaj incisiv, iar cea

de lateralitate cu ghidaj canin. Proteza

intermediară a ost predată pacientului,

care a purtat-o 7 săptămâni, timp în care

s-au eectuat modicări ocluzale pe baza

principiilor onetice şi estetice, precum şi

în uncţie de conortul pacientului şi de

uşurinţa de olosire. S-a vericat, de ase-

menea, să nu existe semne de abraziune

la nivelul protezei, simptome ale disunc-

ţiei temporo-mandibulare şi sensibilitate

musculară. Proteza a ost bine tolerată de

către pacient, ără să e aectată onaţia şi

ără să e necesare reparaţii ale protezei.

După o perioadă de două săptămâni de

purtare a protezei, la examenul paro-

dontal a ost depistată o infamaţie a mar-

ginii gingivale la nivelul eţei palatinale a

dinţilor rontali. Pentru a crea o margine

supragingivală şi o despovărare cores-

punzătoare la nivelul protezei temporare,

s-au aplicat mici cantităţi de răşină com-pozită. După o săptămână, s-a decelat

doar o uşoară infamaţie gingivală, ără ca

pacientul să resimtă vreun disconort.

Absenţa durerii la nivelul muşchilor

masticatori şi îmbunătăţirile înregistrate

în masticaţie, onaţie şi aspectul estetic

acial au conrmat toleranţa pacientului

la noua proteză intermediară.

La sârşitul perioadei de evaluare, s-a

determinat o valoare de 4mm a spaţiului

interocluzal. Pe baza acestor observaţii,

s-a decis că se poate începe reabilitarea

orală denitivă la DVO nou stabilită, utili-

zând proteza provizorie drept ghid.

A ost necesară reducerea grosimii smal-

ţului de la nivelul eţelor vestibulare ale

incisivilor superiori pentru a crea spaţiu

şi pentru aţetele acrilice ce vor ataşate

scheletului metalic. Zonele de dentină ex-

pusă ale dinţilor au ost tratate cu agenţi

adezivi şi aplicaţii de fuor (g. 11).

Proporţiile dinţilor rontali superiori au

ost corectate ţinând cont de valorile me-

dii ale acestora şi de limitele anatomice.

În plus, cu ajutorul machetelor-diagnostic

de ceară a ost corectat raportul maxilo-

mandibular, de cap la cap, într-un raportneutral, de clasa I, cu scopul de a obţine o

poziţie stabilă după reabilitarea orală.

Modelul diagnostic cu machetele de

ceară a ost duplicat cu ajutorul unui

hidrocoloid ireversibil şi s-a turnat un mo-

del peste care s-a adaptat o olie termică

vacuum-ormată, cu grosimea de 1mm.

Ulterior, proteza acrilică parţială supe-

rioară a pacientului a ost modicată

cu ajutorul matricei vacuum-ormate

astel: pe supraeţele ocluzale s-a aplicat

vaselină; s-au eectuat şanţuri retentive pe

proteză, iar aceasta a ost apoi umplută

cu acrilat autopolimerizabil şi introdusă

în cavitatea orală. După polimeriza-

re, extraoral, excesul de acrilat a ost

îndepărtat prin şleuire, iar proteza a ost

lustruită. După inserarea acesteia, au ost

controlate relaţiile ocluzale şi proteza a

ost adaptată astel încât să se obţină un

ghidaj canin. Această metodă permite ca,



8

10

9

11

Figurile

8. Vedere lateralădreaptă a modelelorde diagnosticmontate într-un articulatorsemiadaptabil, laDVO stabilită.

9. Vedere rontalăa machetelor-diagnostic de cearăde la nivelul dinţiloranteriori superiori şial protezei parţialeacrilice.

10. Protezaprovizorie adaptatăpentru un ghidajcanin.

11. Preparaţiilela nivelul dinţilor.

Vedere rontală.





Unghiurile condilare şi translaţia laterală

au ost determinate cu ajutorul înregistră-

rilor interocluzale ale poziţiilor de propul-

sie şi lateralitate. De asemenea, s-a realizat

un platou individualizat de ghidaj anterior

incizal, utilizând acrilat autopolimerizabil.

Modelele au ost analizate la paralelogra

pentru a stabili cea mai convenabilă axă

de inserţie a protezei nale. S-a realizat

macheta din ceară a scheletului metalic:

supraeţele ocluzale ale dinţilor laterali au

ost acoperite cu ceară, iar pentru croşete

şi conectori au ost utilizate şabloane

de ceară. Pe supraeţele vestibulare ale

porţiunii anterioare a scheletului au ost

aplicate retenţii pentru aţetele acrilice.Macheta de ceară a ost ambalată şi s-a

turnat un aliaj de crom-cobalt (g. 12).

Scheletul metalic a ost probat în cavi-

tatea bucală, vericându-se adaptarea,

retenţia şi stabilitatea acestuia, precum şi

relaţiile ocluzale (g. 13-15). Cu scheletul

metalic inserat, s-au determinat din nou

relaţiile intermaxilare utilizând un material

de înregistrare a ocluziei pe bază de sili-

con, iar modelele nale au ost remontate

în articulator. Scheletul metalic a ost

returnat laboratorului, unde s-au aplicat

aţetele acrilice în regiunea estetică, pre-

cum şi dinţii de acrilat pe şaua metalică.

Înainte de polimerizare, s-a ăcut o probă

cu dinţii articiali aplicaţi, pentru a vericaeectul estetic, relaţiile ocluzale şi pentru a

obţine aprobarea pacientului. Joncţiunea

dintre dinţii naturali superiori şi suprapro-

teză nu este vizibilă în cursul vorbirii şi a

exercitării uncţiilor.

Proteza a ost ulterior nalizată, utilizând

acrilat termo-polimerizabil. După eectu-

area procedurilor de dezambalare, s-au

vericat şi adaptat relaţiile ocluzale, iar

proteza a ost nisată şi lustruită. În cursulşedinţei următoare, s-au mai eectuat

unele adaptări ocluzale minore, iar caninii

au ost restauraţi cu răşină compozită

(g. 16). I-au ost explicate pacientului

instrucţiunile de inserţie şi întreţinere a

protezelor. Acestea cuprind date despre

igiena orală, aplicarea gelului neutral mi-

neral de fuorură de sodiu şi saturi despre

o dietă care să prevină apariţia cariilor şi a

eroziunii. Pacientul a ost rugat să scoată

protezele în timpul nopţii şi să cureţesupraprotezele cu o pastă neabrazivă

şi cu o periuţă cu peri moi. Pacientului i

s-a explicat că este important să poarte

gutiera pe timpul nopţii (g. 17).

După inserţia protezelor, au ost nece-

sare patru şedinţe în care s-au eectuat

adaptări minore ale protezei (la 2 zile, la 1

săptămână, la 2 şi respectiv, 4 săptămâni),

iar pacientul a ost programat pentru

controale, la intervale de 6 luni.

Proteza provizorie a ost căptuşită cu acri-

lat autopolimerizabil. În cursul unei şedin-

ţe ulterioare, procedura a ost repetată la

nivelul molarului de minte superior drept,

ce a ost preparat în vederea realizării unei

coroane telescopice. La ecare dintreaceste şedinţe, căptuşirea protezei s-a

eectuat respectând DVO determinată.

Nu a ost necesară eectuarea unor pre-

paraţii pentru pinteni, întrucât întreaga

supraaţă ocluzală a dinţilor serveşte

drept lăcaş de sprijin pentru scheletul

turnat. Doar marginile ascuţite ale dinţilor

stâlpi au ost rotunjite şi lustruite.

După nalizarea preparaţiilor, s-au

luat amprentele uncţionale în linguri

standard, utilizând tehnica de spălare cusilicon chitos şi fuid. Modelele de lucru

au ost realizate din ghips dentar de tip IV.

La arcada mandibulară, s-a luat o su-

praamprentă a protezei actuale pentru

reparaţia unui croşet racturat şi pentru a

înlocui dinţii acrilici oarte abrazaţi şi care

ormează o curbă Spee necorespunzătoa-

re. Cu ajutorul unui arc acial şi a protezei

provizorii ce reproduce ocluzia centrică

la noua DVO, s-au montat modelele de

lucru într-un articulator semiadaptabil.



12

14

13

15

Figurile

12. Scheletul metalicmaxilar.

13. Proba scheletuluiprotezei maxilare;vedere rontală.

14, 15. Proba

scheletului maxilar:coroana telescopicăde la nivelul molaruluidrept și incrustaţiametalică stângă.



CONTINUING EDUCATION 2TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARECU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

elemente de ancorare sau coroane coni-

ce, dacă pacientul are o igienă bună.

Alte riscuri prezentate de ORPD sunt

eşecurile mecanice, cum ar ractura

conectorilor principali sau secundari, ca

şi a pintenilor ocluzali, deormarea sau

ractura croşetelor retentive şi infamaţiamucoasei de sprijin prin iritaţie trauma-

tică. Mai mult, resorbţia crestei alveolare

restante pe care se sprijină şaua distală

şi abraziunea dinţilor acrilici conduc la o

ocluzie instabilă.

Asemenea riscuri pot reduse, într-o oa-

recare măsură, printr-o concepere atentă

a scheletului metalic, cu dimensiuni

corespunzătoare, prin utilizarea dinţilor

stâlpi sau a implantelor în zona distală şi

prin anticiparea potenţialelor modicăriproduse sau a problemelor create şi eec-

tuarea unor controale periodice pentru

eliminarea acestora.

Cariile secundare şi problemele pa-

rodontale de la nivelul dinţilor stâlpi

reprezintă principala cauză a pierderii

dinţilor stâlpi. Slăbirea unui sistem de re-

tenţie etanş poate infuenţa evoluţia bolii

parodontale prin avorizarea acumulării/

ormării plăcii şi colonizării bacteriene(crescându-i patogenicitatea). Procesele

carioase dezvoltate la nivelul dinţilor

stâlpi constituie rareori cauza extracţiilor

acestora, ţinând cont de aptul că, în

mod normal, acestea ar putea tratate

prin tehnici conservative convenţionale.

Aplicarea capelor cu margini localizate

subgingival reprezintă o măsură supli-

mentară de prevenire a apariţiilor cariilor.

În acest caz, aceste cape nu au ost utili-

zate din cauza constrângerilor nanciare,

În decursul a 48 luni, singura problemă

majoră care a intervenit a ost ractura

cuspidului caninului drept, reconstituit

cu uşurinţă cu răşină compozită. De ase-

menea, s-a observat o uşoară infamaţie a

marginii gingivale care a ost tratată ără

probleme. La nivelul dinţilor mandibularinu a mai ost evidenţiată abraziunea

dentară.

Discu\ii

Tratamentul aplicat în acest caz reprezintă

o soluţie relativ neinvazivă, conservativă şi

cu un cost rezonabil, ce permite reabilita-

rea orală estetică şi uncţională. Această

tehnică poate utilizată ca o etapă inter-

mediară şi permite posibilitatea în viitor aunor proceduri mai complexe, sub orma

coroanelor de acoperire convenţionale.

Utilizarea ORPD prezintă câteva dezavan-

taje, printre care aectarea zionomiei

atunci când protezele sunt îndepărtate

din cavitatea bucală şi disconortul oral.

Tratamentul cu supraproteze este asociat

cu apariţia proceselor carioase şi cu evo-

luţia bolii parodontale în regiunile vecine

dinţilor stâlpi, chiar dacă au ost instituite

măsuri prolactice; totuşi, aceste proble-me constituie, în principal, rezultatul unei

igiene orale precare.

Alte posibile complicaţii prezentate

de tratamentul cu ORPD sunt: ractura

aţetelor, desprinderea acestora, alterarea

în timp a culorii materialului din care sunt

conecţionate aţetele, abraziunea aces-

tuia, precum şi nemulţumirea pacientului

de a purta o proteză mobilizabilă. Pentru

a îmbunătăţi retenţia protezei şi conortul

pacientului, dinţii stâlpi sunt prevăzuţi cu

dar autorii recunosc avantajul prezentat de

acestea în controlul cariei şi al abraziunii

dintelui stâlp. Marginile preparaţiilor au

ost localizate juxtagingival, iar marginea

palatinală a dinţilor rontali a ost resta-

urată cu compozit pentru a reduce la mini-

mum infamaţia gingivală. Când extracţiadintelui stâlp este inevitabilă, consecinţele

sunt, de obicei, eliminate prin readaptarea

protezei sau prin înlocuirea dintelui natural

cu un implant dentar.

Statusul parodontal bun şi un risc scăzut

de carie pot menţinute cu ajutorul unor

măsuri riguroase de igienă orală, aplicaţii

zilnice de gel cu fuor sau clorhexidină şi

prin nepurtarea protezelor în timpul nop-

ţii. Mai mulţi autori subliniază importanţa

majoră a unei cooperări bune a pacientu-lui şi a controalelor periodice în reducerea

potenţialelor probleme, în comparaţie cu

infuenţa minoră pe care o au conceperea

şi proiectul protezei.

Într-un studiu întreprins de Ettinger şi

colab., procentul patologiei periapicale

la dinţii stâlpi ai supraprotezelor, cauzate

de necroza pulpară sau de problemele

endodontice asociate, are o valoare de

doar 3,8%. Medicul trebuie să cunoascăaptul că pot exista nişte deschideri micro-

scopice ale pulpei dentare în cazul dinţilor

stâlpi vitali şleuiţi şi, prin urmare, să aplice

un sigilant pentru obturarea canaliculelor

deschise.

În cazul de aţă, dentina expusă a ost

tratată în cadrul unui program de întreţi-

nere care include aplicaţii de fuor de către

pacient şi/sau medic, irigaţii bucale, pre-

cum şi olosirea agenţilor dentinari adezivi.

Intervalul mediu de timp între controalele

16 17

Figurile

16. Vederede detaliu aprotezei maxilarenalizate, dupăreconstrucţiacaninilor.

17. Gutieraaplicată încavitatea orală.




estetic relativ plăcut, o proteză acrilică

nu este costisitoare, se realizează într-un

timp scurt şi este uşor de conecţionat.

Retenţia acrilatului la metal se realizează

în principal, mecanic. Faţetele acrilice

sunt mai predispuse la microinltraţii şi

prezintă o stabilitate mai mică a culorii

decât cele ceramice. De asemenea, sunt

mai puţin rezistente la uzură şi, la un mo-

ment dat, trebuie reparate sau înlocuite.

Însă, datorită sarcinei de compresie şi a

limitei de curgere ridicate, răşina acrilică

prezintă proprietăţi zice care o reco-

mandă drept material de elecţie pentru

realizarea aţetelor în zonele mai fexibile

ale supraprotezei, ce se pot deorma în

timpul masticaţiei, precum şi în regiunea

anterioară a protezei, în cazul unui pacientcu bruxism.

Concluzii

Trecând în revistă literatura de specialitate,

se poate concluziona că, aparent, clinici-

enii nu au ajuns la un consens de acţiune

în cazurile de abraziune patologică, dar s-a

convenit că metodele preventive, precum

şi diagnosticul precoce al abraziunii sunt

preerabile oricărui tip de restaurare.Protezele mobilizabile constituie, în unele

cazuri, tratamentul de elecţie, în speci-

al atunci când se ţine cont de costul şi

durata tratamentului protetic x. Acest

caz arată că utilizarea ORPD constituie o

opţiune terapeutică viabilă, relativ ietină,

conservativă şi minim invazivă pentru

pacienţii cu abraziune severă, preocupaţi

de longevitatea restaurării, de amploarea

preparaţiilor la nivelul dinţilor restanţi,

costul şi de întreţinerea pe termen lung. În cazul prezentat, protezele vechi au ost

transormate în supraproteze provizorii.

Prin această metodă, de evaluare a tole-

ranţei pacientului la o nouă DVO, se pot

stabili în acelaşi timp aspectele estetice şi

uncţionale, iar proteza poate evaluată

şi acceptată de către pacient înainte de

a eectua modicările permanente de la

nivelul dinţilor naturali. Orice tratament

luat în considerare trebuie aplicat printr-o

abordare prolactică generală. n


acestora, apt ce trebuie discutat înainte

de iniţierea tratamentului. Pentru a

preveni accidentele ce pot interveni la

nivelul scheletului metalic şi pentru a

distribui orţele ocluzale, protezele trebu-

ie conecţionate cu conectori principali

şi secundari rigizi, iar braţele croşetelor

să aibă acţiune reciprocă şi croşetele să

prezinte pinteni ocluzali.

Alegerea materialului bazei protezei de-

pinde de dieriţi actori, printre care tipul

de material protetic existent la arcada

antagonistă şi preponderenţa tipului

ţesuturilor acoperite de proteză, dure

sau moi. Un sprijin bun şi o rezistenţă

adecvată a protezei au o importanţă

capitală. Proteza maxilară denitivă nalăva avea un schelet metalic dacă gutiera

prezintă semne de abraziune excesivă,

ce a produs ractura acesteia. Proteza

nală poate aţetată aproape pe toată

supraaţa sa ocluzală cu aliaj Cr-Co,

ceea ce ar consolida lucrarea protetică,

mărindu-i longevitatea. Rezistenţa pe

termen lung la uzură este esenţială din

cauza orţelor ocluzale oarte mari care

iau naştere în timpul masticaţiei. Totuşi,

atunci când se oloseşte aliajul Cr-Co,trebuie avută în vedere probabilitatea ca

arcada antagonistă să suere un proces

de abraziune accelerată. În cazul de aţă,

casetele metalice ale incisivilor au ost

prevăzute cu retenţii pe aţa vestibulară

în vederea aplicării aţetelor. Cu toate că

zona rontală a ORPD, de maximă impor-

tanţă estetică, poate realizată din aţete

compozit sau de ceramică, la pacientul

de aţă s-au conecţionat aţete acrilice.

Faţetele de ceramică prezintă o stabi-litate a culorii mai mare decât cele de

acrilat; totuşi, deormaţia redusă pe care

o sueră la punctul de rupere ace ca por-

ţelanul să e mai indicat pentru zonele

rigide ale protezei parţiale mobilizabile.

Faţetele ceramice sunt mai scumpe şi

mai greu de realizat şi de reparat decât

cele acrilice. Faţetele acrilice sunt destul

de estetice, pot reparate cu uşurin-

ţă şi sunt compatibile cu majoritatea

aliajelor dentare. În plus aţă de aspectul

radiologice este, de obicei, cuprins între 6

şi 24 luni, dar se pot eectua Rx dacă sunt

utile în monitorizarea sau diagnosticul

precoce al patologiei periapicale.

Ca şi în acest caz, atunci când pacientul

prezintă activitate parauncţională, este

extrem de important să existe sucienţi

dinţi laterali care să asigure contacte sta-

bile în poziţia de intercuspidare, astel ca

orţele ce iau naştere în timpul exercitării

parauncţiilor să e distribuite pe o arie

extinsă şi în axul lung al dinţilor. Un ghidaj

anterior corespunzător va reduce orţele

laterale potenţial nocive apărute în bru-

xism la nivelul intererenţelor dintre dinţii

posteriori. Ghidajul canin în mişcările de

lateralitate şi ghidajul anterior în propulsieproduc dezocluzia dinţilor laterali imediat

ce mandibula părăseşte poziţia de inter-

cuspidare şi reduc numărul contactelor

dentare care apar în aara acestei poziţii.

Există studii care atestă că acest apt

aectează eedback-ul proprioceptiv la

nivelul sistemului nervos central care, la

rândul lui, reduce nivelul de activitate la

nivelul muşchilor masticatori. În schimb,

în termenii utilităţii protetice la nivel de

laborator şi cabinet, este mult mai uşorsă se realizeze restaurări în prezenţa unei

pante abrupte de ghidaj, cu dezocluzia

imediată produsă de un număr mic de

dinţi, în porţiunea anterioară. Atunci când

dinţii ineriori ormează un plan ocluzal

satisăcător şi contacte stabile în poziţia

de intercuspidare, nu este necesară rea-

bilitarea arcadei inerioare în completarea

celei maxilare, decât dacă există motive

specice estetice.

Etiologia parauncţiilor este asociată înmare măsură stresului. Este oarte pro-

babil ca pacienţii să continue bruxismul

şi după restaurarea dinţilor abrazaţi.

Pacienţii predispuşi la bruxism nocturn

ar trebui să poarte gutiere ocluzale pe

timpul nopţii pentru a diminua activita-

tea parauncţională şi a proteja dinţii şi

noile restaurări protetice. Este important

ca pacienţii să e motivaţi să-şi poarte

gutierele pe timpul nopţii, subliniindu-se

eectele pe termen lung ale nepurtării





1. În cazul abraziunii dentare fziologice, care

este rata medie anuală estimată pentrusupraeţele ocluzale ale molarilor?

a. 0,29 µm;

b. 0,15µm;

c. 15 µm;

d. 29 µm.

2. În comparaţie cu abraziunea fziologică, seestimează că abraziunea dentară produsă deexercitarea parauncţiilor evoluează:a. de 10 ori mai încet;

b. de 5 ori mai încet;

c. aproximativ în acelaşi ritm;d. de trei ori mai rapid.

3. În situaţiile în care abraziunea dentarădepăşeşte mecanismele compensatorii (PSDnecompensată):

a. apare micşorarea DVO;

b. există durere la nivelul ATM;

c. se observă întotdeauna apariţia pungilorparodontale;

d. este necesar tratamentul endodontic.

4. Pentru majoritatea pacienţilor, ce tip demodifcare a DVO este tolerată?

a. redusă;

b. moderată;

c. mare;

d. uni-dimensională.

5. Tratamentul cu supraproteze este asociat cuapariţia proceselor carioase şi cu evoluţiabolii parodontale în regiunile adiacentedinţilor stâlpi, chiar dacă au ost instituitemăsuri proflactice; totuşi, aceste problemeconstituie, în principal, rezultatul: a. unei retenţii precare a croşetului;b. lipsa unei dezocluzii a cuspidului;

c. unei igiene orale precare;

d. blocarea lichidului salivar sub proteza parţială.

6. Sănătatea parodontală şi un risc redus deapariţie a cariei pot f menţinute prin: a. măsuri riguroase de igienă orală;

b. aplicaţii zilnice ale unui gel care conţine fuorsau clorhexidină;

c. nepurtarea protezelor pe timpul nopţii;

d. toate de mai sus.

7. Procentul patologiei apicale de la nivelul dinţilor

stâlpi ai unei supraproteze, consecutive necrozeipulpare sau complicaţiilor endodontice asociate, arevaloarea: a. 3,8%; b. 8,3%;

c. 13,8%; d. 18,3%.

8. Când un pacient prezintă activitate parauncţională,reprezintă o importanţă capitală ca: a. să existe un număr sucient de dinţi laterali care să

asigure contacte stabile în poziţia de intercuspidare;

b. orţele produse în timpul exercitării activităţiiparauncţionale să e distribuite pe o arie extinsă şi în

axul lung al dinţilor;c. orţele produse în timpul exercitării activităţii

parauncţionale să e distribuite în axul lung al dinţilor;

d. toate de mai sus.

9. Etiologia parauncţiilor este, în mare măsură: a. asociată proceselor carioase;

b. asociată stresului;

c. prezintă asocieri psihosomatice;d. prezintă asocieri genetice.

10. În cazul în care se oloseşte aliajul de Cr-Co, trebuie

avută în vedere probabilitatea ca: a. pacientul să se plângă de un gust neobişnuit;

b. pacientul să întrerupă igiena orală bună;c. dinţii arcadei antagoniste să suere o abraziune

accelerată;

d. aliajul să se deormeze în timp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorulsupraprotezei parţiale maxilare”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

C H E S T I O

N A R 2 / nr . 5 1 / S e p t e m b r i e 2 0 1 1

Chestionar 2




Overcoming Unforeseen Incidents: What to do When an Unlikely Event Occurs by Joseph Chikvashvili, DDS. Kois Center.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

În cursul practicii dentare de zi cu

zi, sunt momente când medicul se

conruntă cu situaţii neprevăzute,

problematice, precum o deecţiune

a aparaturii dentare. Dacă nu sunt gesti-

onate corespunzător, aceste incidentepot traumatice pentru pacient şi

păgubitoare pentru clinică. Planica-

rea şi pregătirea sunt esenţiale pentru

depăşirea unor asemenea situaţii cu

potenţial ridicat de dicultate. Artico-

lul de aţă descrie un exemplu în care

aparatura endodontică s-a deectat în

timpul eectuării terapiei de canal la

un pacient, precum şi paşii care au ost

urmaţi în vederea remedierii problemei.

Studiu de caz

Pacientul, un bărbat în vârstă de 75 ani,

a ost îndrumat către clinica autorului

în vederea unei examinări a dintelui

4.6., pentru o posibilă terapie de canal.

Pacientul acuză de curând sensibilitate

la alimente reci şi erbinţi şi a resimţit

uşoare dureri la masticaţie, în regiunea

mandibulară dreaptă. Puntea existentă

în cadranul IV, cu sprijin pe dinţii stâlpi

4.6. şi 4.8., a ost cimentată denitiv

în urmă cu un an (g. 1). Din antece-

dentele personale ale pacientului nu

se desprind elemente relevante de

diagnostic. Pacientul prezintă, totuşi, un

tremor constant evident, care, în opinia

autorului, ar putea infuenţa negativ

abilitatea medicului de a trata pacientul

dacă terapia endodontică ar necesară.

Pentru a stabili diagnosticul etiologic al

durerii resimţite de pacient, s-a testat,

la început, sensibilitatea dinţilor la per-

cuţie şi a ost evident că numai dintele

4.6. era dureros la atingere. Apoi, a ost

testat cadranul drept inerior.Rezultatele au ost pozitive, ără per-

sistenţa răspunsului la nivelul dinţilor

4.5. şi 4.8. Testând întâi dinţii ”normali”,

medicul poate determina reactivitatea

de bază a pacientului, constituind răs-

punsul ”etalon”. Pentru unele persoane,

un răspuns uşor prelungit la rece este

normal, în timp ce pentru altele, nu.

Testând atunci dintele în cauză, a ost

oarte clar că acesta reprezintă sursadurerii. Pacientul a resimţit o durere

acută timp de aproape un minut,

autorul putând stabili diagnosticul de

pulpită ireversibilă la nivelul lui 4.6., cu

parodontită apicală acută.

După revizuirea tuturor modalităţilor şi

alternativelor de tratament, precum şi

a riscurilor şi beneciilor acestuia, s-a

decis eectuarea terapiei de canal la

nivelul lui 4.6. La ecare pacient tratat,

medicul trebuie să e conştient de

aptul că pot apărea complicaţii, mai

ales în cazurile de reluare a tratamen-

tului. Şi chiar în situaţiile unei terapii

endodontice singulare, ără tratament

chirurgical asociat, particularităţile

anatomice ale canalelor pot constitui

piedici în abordarea cu succes a aces-

tora. De aceea, promiţând mai puţin

şi realizând mai mult, medicul poate

CASE STUDY

Abordarea incidentelorsurvenite în cabinetul dentarSTUDIU DE CAZ

Joseph Chikvashvili, DDS Private Practice

West Orange, New Jersey

Director of Endodontics

Newark Beth Israel Medical Center

Newark, New Jersey

Rezumat

În ciuda celor mai sus\inute eforturi

depuse de medici, în cursul practicii

dentare de zi cu zi, incidentele

neprev[zute sunt uneori inevitabile.

Cu toate c[ aceste accidente sunt la început sup[r[toare atât pentru pacient,

cât §i pentru medic, este esen\ial

ca medicul s[-§i p[streze st[pânirea de

sine §i s[ remedieze cu calm situa\ia cu

poten\ial nociv ap[rut[.

Aceast[ prezentare de caz descrie

un incident în care unul din aparatele

dentare nu a func\ionat corespunz[tor

în cursul efectu[rii terapiei endodontice

la un pacient §i modul în care medicul

a reu§it s[ îndep[rteze cu precau\ie un

instrument fracturat în treimea mijlocie

a canalului radicular, f[r[ s[ produc[ o

perfora\ie a acestuia.




N O U

Connexio™Adeziv Dual Amelo

Dentinar de Generatia a 7-a

Siguranta polimerizariicomplete in absenta luminii.

Caracteristici ConnexioTM:

• Protocol simplificat.

• Polimerizarea duala pentru zonele unde lumina nu patrunde.

• Aceleasi proprietati ca si ale adezivilor de generatia a 5-a.• Adeziune puternica la dentina.

• Ideal pentru cimentarea pivotilor pe canal si pentru obturatiile

adanci tip MOD.

• Adeziv universal.

• Inchidere marginala foarte buna si permanenta.

Sistem adeziv dual autoadeziv si autogravant.

299

LeiREF 310270 3ml Connexio Adhesive

3ml Connexio Activator

Helios Medical & DentalB-dul Iuliu Maniu, nr.6, sector 6,Bucuresti

Tel: 021/408.71.04, 0729.290.886www.heliosmedical.ro

Sanident GroupStr. Logofat Tautu, nr 66, sector 3,Bucuresti

Tel: 021/308.57.51, 0720.900.385www.sanident.ro

1 0 0 A p l i c a t o a r e

B e n d a M i c r o C A D O U

TEST RESULTS

Tensile dentin bond strength 39.3 MPa

Shear enamel bond strength 24.5 MPa

Marginal enamel seal 97%

Marginal dentinal seal 99%

Mold DentCalea Manastur nr. 78, ap. 2,Cluj-Napoca

Tel:0264 425992, 0757 038274www.mold-dent.ro

Centrix Dental Romania - Site: www.centrixdental.ro - Tel: 0723 357 233; 0765 664 850



CASE STUDY ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ

infuenţează semnicativ procentul de

reuşită a anesteziei nervului alveo-

lar inerior la pacienţii care prezintă

pulpită ireversibilă. Oleson şi colab.

conrmă că, în cazul dinţilor laterali

ineriori, o doză de 800mg ibuproen

administrată pacienţilor cu pulpită

ireversibilă, cu 45minute înainte de

eectuarea unei anestezii a nervului

alveolar inerior, nu a condus la o creş-

tere statistic semnicativă a ratei de

succes a acestei anestezii. Pe de altă

parte, Parirokh şi colab. au demonstrat

că premedicaţia cu ibuproen şi in-

dometacin determină un procent de

succes mai mare al anesteziei nervului

alveolar inerior, în cazul dinţilor cu

pulpită ireversibilă.

În cazul de aţă, pacientul a necesitat

o şedinţă de tratament la medicul

protetician care i-a prescris 600mg de

ibuproen înainte de tratamentul en-

dodontic. Cu toate acestea, autorul nu

prescrie ibuproen în mod curent, ci,

în schimb, apelează la alte metode de

inltraţie pentru a calma durerea, cum

ar cea intraligamentară sau cea intra-

osoasă. În puţine cazuri, autorul este

nevoit să recurgă la injecţia intrapulpa-

ră, dar numai oarte rar. Această situaţie

se explică, pe de o parte, prin strategia

de a aştepta 15 minute după adminis-trarea unei anestezii şi, pe de altă parte,

prin aptul că, în clinica autorului, sunt

trataţi mai mult dinţii necrotici şi cei cu

tratament endodontic anterior decât

dinţii cu pulpită ireversibilă.

După anesteziere şi testarea lipsei

durerii, s-a iniţiat procedura endodonti-

că. Dintele a ost izolat cu ajutorul digii

dentare şi, pentru crearea accesului, s-aolosit la început o reză diamantată se-

rică nr. 2, cu care s-a îndepărtat stratul

de porţelan ocluzal, până la vizualizarea

capei metalice subiacente. Sub micro-

scop, crearea accesului a continuat cu

o reză dreaptă de tăiat metalul. Pulpa

dentară ind infamată, imediat după

deschiderea camerei pulpare, s-a con-

statat prezenţa hemoragiei. Deşi acest

apt conrmă diagnosticul, creează,

însă, unele dicultăţi.

Pentru a avea o bună vizibilitate în inte-

riorul unei coroane protetice, este nece-

sar, desigur, un câmp operator evidat

şi o mărire adecvată a acestuia. Acest

lucru este dicil de obţinut în situaţia

unui dinte infamat. În cazul de aţă,

problema a ost rezolvată prin identi-

carea, iniţial, a canalelor cu ajutorul

unui ac pilă de mână de dimensiunile

10 şi 15 .02. Acul nu a ost olosit dinco-

lo de rezistenţa resimţită în canal. Apoi,

cu ajutorul unui ac rotativ conic tip pilă,

cu dimensiunea 30 .04, s-a îndepărtat

pulpa coronară şi din cele două treimi

superioare ale canalului.

Astel, a ost obţinută o vizibilitate mai

bună a canalelor şi a ost extirpată

sucientă pulpă dentară pentru ca he-

moragia să cedeze. Irigaţiile abundente

cu soluţie de hipoclorit de sodiu 6%

creşte gradul de satisacţie în ansam-

blu al pacientului.

Tratamentul de canal a debutat cu

anestezia tronculară a nervului alveolar

inerior prin administrarea a 1,8ml

mepivacaină şi a 0,9ml lidocaină 2%, în

asociere cu epinerină în concentraţie

de 1:100.000. Aceasta a ost urmată de

inltraţia nervului bucal prin admi-

nistrarea a 0,9ml de lidocaină 2% cu

epinerină 1:100.000. Parirokh şi colab.

săi au arătat că prin asocierea anestezi-

ei nervului alveolar inerior cu inltraţia

nervului bucal se obţine o anesteziere

mai ecientă a molarilor ineriori cu

pulpită ireversibilă.

Unii medici preeră să prescrie pacien-

ţilor ibuproen înainte de intervenţie,

pentru a obţine o anestezie mai bună

a unui dinte infamat, însă datele din

literatura de specialitate sunt contro-

versate. Aggarwal şi colab. au demon-

strat recent că administrarea preope-

rativă de ibuproen sau ketorolac nu


1

2

Figurile

1. Rx retroalveolară,eectuată de cătremedicul protetician înainte de intervenţiaendodontică; se observăpuntea dentară din treielemente.

2. Freza Gates Gliddenracturată, vizibilăradiologic în treimeamijlocie a canalului.





a ost realizată cu ace pilă de mână, cu

dimensiunea de 20 .02, pentru ecare

dintre cele trei canale în parte, autorul

era pregătit să deschidă oriciile cu o

reză nr. 3 Gates Glidden pentru a obţi-

ne un acces rectiliniu mai bun. Acesta

a ost momentul în care a survenitdeecţiunea aparatului endodontic. Fie

că a ost vorba de mişcările involuntare

constante ale capului pacientului, de

o tehnică prea invazivă sau de slaba

rezistenţă a rezei însăşi, după ce reza

Gates a ost retrasă de pe canal, s-a

constatat că vârul acesteia lipsea (g.

2), situaţie oarecum neaşteptată, întru-

cât este de aşteptat ca rezele Gates să

se ractureze lângă tijă, şi nu la vâr.Medicul a descris situaţia pacientului,

explicându-i că, în timp ce încerca

să îndepărteze ţesutul infamat, un

instrument s-a racturat în interiorul

unuia dintre canale; de asemenea, i-a

spus că este încrezător că va reuşi să-l

îndepărteze şi să nalizeze tratamentul.

Medicul a precizat şi că, dacă instru-

mentul rupt nu va putea extras de

pe canal, va necesară o intervenţie

chirurgicală ulterioară (rezecţie apicală)

sau extracţia dintelui.

După ce pacientul a acceptat această

explicaţie, a ost iniţiată sarcina delicată

de îndepărtare a instrumentului rac-

turat din treimea mijlocie a canalului,

având grijă, în acelaşi timp, să nu e

perorată rădăcina dintelui.

Atitudinea terapeutic[

Pentru a extrage reza Gates, s-au

utilizat o serie de vâruri ultrasonice de

permeabilizare a canalulului, înce-

pând cu vârurile mai mari şi, în nal,

olosind un set ultra-n, la puterea cea

mai redusă şi îndepărtând dentina din

jurul instrumentului racturat. Aparatul

ultrasonic a ost setat la putere joasă,

din două motive: în primul rând, la

o putere mai mare există riscul de a

mină dentina contaminată cu Entero-

coccus aecalis, atunci când este utilizat

în concentraţie mare, pentru

40 minute.

Ulterior, lungimea canalelor a ost

determinată cu un localizator de apex.

După ce măsurarea lungimii canalelor

(capacitate maximă de acţiune) avori-

zează, mai departe, procesul de disolu-

ţie a ţesutului pulpar. Studii recente au

demonstrat că disoluţia pulpară creşte

aproape liniar cu concentraţia soluţiei

de hipoclorit de sodiu. De asemenea,

s-a arătat că hipocloritul de sodiu eli-

3

6

5

4

7

Figurile

3. Aplicarea pastei de hidroxid de calciu după prima şedinţă.

4. Rx eectuată pentru a verica dacă întregul segment de reză a ost îndepărtat.5. Rx retroalveolară eectuată după a doua şedinţă.

6. Rx cu conul master aplicat.

7. Rx de control eectuată la 6 luni de la intervenţie.


CASE STUDY ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ



îndepărta ţesut dentar sănătos; apoi,

vârul ultra-n s-ar ractura aproape cu

siguranţă la o putere mai mare.

Ruddle recomandă ca, pentru crearea

accesului la un instrument racturat, să

se realizeze o ”platormă” cu ajutorul

unei reze Gates. Oricum, aceasta poate eectuată la el de ecient şi cu aju-

torul aparatului ultrasonic, sub irigare

abundentă. Îndepărtând din substanţa

dentară, autorul a putut vizualiza mai

bine la microscop reza racturată.

Deşi a ost îndepărtată sucientă

dentină încât să e vizibilă jumătatea

superioară a rezei Gates rupte, s-a eec-

tuat totuşi o radiograe retroalveolară

pentru a vizualiza mai bine traseul cana-lului. Radiograa este valoroasă, întrucât

ajută medicul să verice dacă este cen-

trat peste instrument sau dacă este mai

aproape de a perora peretele mezial al

rădăcinii. Apoi, s-a reluat utilizarea apa-

ratului ultrasonic, setat la putere mică.

În mod obişnuit, ără răcirea constantă

cu apă, s-ar degaja prea multă căldură

în spaţiul parodontal şi s-ar putea pro-

duce coagularea ţesutului. Din cauza

naturii delicate a acestei proceduri, apa

nu a putut olosită în combinaţie cu

vibraţia ultrasonică. În schimb, irigarea

intermitentă cu apă sau hipoclorit de

sodiu reduce riscul ca orice căldură ge-

nerată de vârul ultrasonic să aibă eect

asupra ţesuturilor adiacente, gingivale

sau osoase. Asigură, de asemenea, o vi-

zibilitate mai bună a canalului, întrucât

nu este necesară uscarea permanentă

a canalului. La nalul primei şedinţe,

s-a aplicat pastă de hidroxid de calciu şi

dintele a ost închis (g. 3).

La a doua şedinţă, pacientul era asimp-

tomatic. A ost administrată aceeaşi

doză de anestezic ca şi la prima şedinţă

şi tratamentul a continuat. După 30 mi-

nute de vibraţie ultrasonică la intensita-

tea cea mai mică, reza Gates racturată

s-a ridicat la nivelul camerei pulpare, de

unde autorul a putut-o extrage cu uşu-rinţă cu o pensă. În acest moment, s-a

eectuat o radiograe pentru a verica

dacă a ost extras întregul segment (g.

4), dar şi dacă s-a produs accidental o

peroraţie în treimea mijlocie a canalu-

lui. Dacă s-ar produs, nalizarea aces-

tui caz ar ost şi mai dicilă. Prepararea

canalelor mezio-vestibular şi mezio-lin-

gual a ost aproape la el de dicilă ca şi

îndepărtarea rezei racturate.

După ce ecare canal a ost permeabili-

zat cu un ac conic de mână, de dimen-

siunea 30 .02, autorul a aplicat din nou

hidroxid de calciu şi a închis dintele (g.

5). Hidroxidul de calciu a ost aplicat

atât în scop terapeutic, cât şi pentru

a conrma absenţa unei peroraţii, cu

toate că era puţin probabil de vreme ce

nu a survenit nici o hemoragie. În plus,

pentru că îndepărtarea rezei Gates

a durat aproximativ 30 minute, a ost

programată o a treia şedinţă pentru

nalizarea tratamentului.

În cadrul acesteia, prepararea canalelor

a ost nalizată cu ace pilă rotative de

nichel titan, de dimensiuni de până

la 40 .04 pe canalul distal şi 35 .04, pe

canalele meziale (g. 6). Cu toate că,

de obicei, autorul prepară dinţii până

la dimensiuni apicale mai mari, nu era

prudent să procedeze la el în cazulprezentat, din cauza curburii rădăcinilor

şi a lumenului îngust al canalelor.

În ciuda aptului că tratamentul s-a

prelungit pe durata a trei şedinţe,

pacientul a armat că nu a simţit durere

pe parcurs. Acest apt conrmă datele

recente din literatură care arată că nu

există dierenţe semnicative ale durerii

resimţite după terapia de canal, dacă

aceasta este eectuată într-o singură

şedinţă sau în mai multe. Datele recente

din literatură arată că asocierea aceta-

minoenei cu ibuproenul este mai eci-

entă în tratarea durerii postendodontice

decât administrarea unică a ibuproenu-

lui. Autorul recomandă în mod curent

această combinaţie de medicamente în

locul narcoticelor, la majoritatea paci-

enţilor ără probleme de sănătate, care

necesită tratament endodontic.

Concluzii

După nalizarea terapiei endodonti-

ce, cavitatea de acces a ost obturată

cu răşină compozită. La controalele

eectuate la 6 luni şi 1 an postoperator,

pacientul era asimptomatic şi procesul

de vindecare decurgea normal (g. 7,8).

Nu era vizibilă radiologic nici o întreru-

pere a corticalei interne. n

8

Figura

8. Rx de controleectuată la 1 anpostoperator; nueste evidenţiată

nici o întrerupere alaminei dura.


CASE STUDYABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ



Includerea gutierelorde protec\ie în practicadentar[

În majoritatea cabinetelor dentare, gutierele

de protecţie nu constituie o componentă

tradiţională a serviciilor oerite de acestea,

dar, în opinia autorului, acestea ar trebui

să e integrate ără ezitări. Prin analogie cu

albirea dentară şi stomatologia estetică,

domenii privite sceptic la debutul acestora

în practica stomatologică, au devenit actual

pilonul principal al activităţii dentare.

Ca proesie, stomatologia s-a extins dincolo

de simpla ”reparare a dinţilor” (uncţionalita-

te), migrând în zone ce promovează estetica

dentară, implantele dentare şi alte servicii

aerente.

Gutierele de protecţie prezintă atât o

componentă uncţională, cât şi una estetică,

întrucât acestea protejează dinţii, dar şi zâm-

betul unei persoane. În plus aţă de asigura-

rea unui serviciu medical necesar pacienţilor

sportivi, prin realizarea gutierelor de protec-

ţie în cabinet nu numai că se consolidează

o relaţie cu pacienţii şi părinţii acestora, dar

şi se impulsionează dezvoltarea cabinetului

printr-o sursă nouă de venituri.

Tipuri de gutierede protec\ie

Cel mai popular tip de gutieră de protecţie

este varianta standard; deşi relativ ietine,

aceste produse nu asigură acelaşi nivel de

protecţie precum cele individualizate ce

sunt conecţionate în urma amprentării, în

cabinetul dentar, a arcadelor dentare ale

pacientului. Mulţi medici nu acceptă să

oere produse sau servicii care ar concura

cu articole similare disponibile standardizat.


The Benets of Offering Custom Mouthguards by Roger P. Levin, DDS.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGISCommunications. All rights reserved.

Roger P. Levin, DDS

Founder and CEO

Levin Group in Owings

Mills, Maryland

www.levingroupgp.com

O erirea unor servicii dentare noi

reprezintă o modalitate excelen-

tă de dezvoltare a cabinetului

stomatologic şi de atragere a noi pacienţi,

în special în contextul unei economii cu

creştere încetinită. Dicultatea rezidă în a

găsi acele servicii care, nu numai că îmbună-

tăţesc calitatea asistenţei dentare a pacien-

tului şi generează venituri suplimentare, dar

pot, de asemenea, încorporate cu uşurinţă

în sistemele actuale ale cabinetului.

Una dintre cele mai bune oportunităţi de

extindere a gamei de servicii oerite este

recomandarea gutierelor de protecţie

individualizate. Argumentele ce susţin

includerea acestui serviciu ar numeroase:

• dezvoltarea unei noi tehnologii de realiza-

re a gutierelor de protecţie individualizate

a multiplicat avantajele purtării acestora şi

a redus costurile de producere;

• gutierele de protecţie individualizate sunt

corelate cu activitatea de bază a stomato-

logiei;

• anual, milioane de copii necesită gutiere

de protecţie a dinţilor;

• gutierele de protecţie individualizate

reprezintă un serviciu dentar de calitate;

• în timp, copiii au nevoie de înlocuirea

gutierelor de protecţie, creându-se astel

un serviciu recurent;

• de asemenea, din ce în ce mai mulţi adulţi

necesită gutiere de protecţie;

• gutierele de protecţie pot constitui o sursă

de recomandări bazate, reprezentând o

sursă nouă de venituri, pentru realizarea

cărora medicul dedică oarte puţin timp;

• spre deosebire de alte manopere dentare,

gutierele sunt acceptate cu plăcere de

către pacienţi şi părinţii acestora, creând o

atmoseră destinsă, prietenoasă.

BUSINESS OF DENTISTRY

Beneciile recomand[rii gutierelorde protec\ie individualizate

Introducere

Medicina dentar[ a constituit

vreme îndelungat[ un domeniu

tradi\ional ce asigura, în principal,

un num[r limitat de servicii. Dar

atunci când are loc o schimbare

subminant[, precum recesiuneaeconomic[, devine imperativ

ca medicii s[ considere toate

oportunit[\ile de dezvoltare,

inclusiv l[rgirea gamei de servicii

oferite. Este resc ca activitatea

primordial[ a medicilor denti§ti

§i a cabinetelor dentare s[ e

reprezentat[ de promovarea §i

men\inerea unui status excelent

de s[n[tate oral[. Promovarea

vitaminelor sau a produselor

medicale alternative în cadrul

departamentului de igien[

dentar[ nu ar constitui o strategie

rezonabil[, întrucât acestea nu fac

parte din activitatea de baz[

a cabinetului.



(2) SERVICIU EXCELENTOFERIT PACIEN|ILORCele mai bune cabinete depăşesc aşteptă-

rile pacientului cu ecare ocazie. În loc ca

pacienţii să se mulţumească cu o gutieră de

protecţie de calitate mai slabă sau să mear-

gă la alt cabinet dentar pentru un asemenea

serviciu, aceţi în aşa el încât să e acil şi

convenabil pentru ca aceştia să procure o

gutieră de ultimă generaţie.

(3) DEZVOLTAREA CABINETULUI În uncţie de răspândirea demogracă a

pacienţilor, gutierele de protecţie individua-

lizate reprezintă o oportunitate notabilă de

a creşte productivitatea cabinetului ără a

genera costuri suplimentare.

Concluzii

Medicii au o oportunitate excelentă de a

ajuta pacienţii să-şi protejeze dinţii şi sănă-

tatea orală prin recomandarea gutierelor

de protecţie individualizate.Odată cu creşterea popularităţii sporturilor

în rândul tinerilor, realizarea gutierelor

individualizate poate preveni leziunile şi

traumatismele orale.

În plus, acest serviciu nu doar consoli-

dează relaţia medic-pacient, dar şi creşte

productivitatea cabinetului dentar ără

ca medicul să consume mult din timpul

lor. Este o oportunitate care cu adevărat

aduce benecii atât pacienţilor, cât şi

cabinetului dentar. n

Argumentele ar suna cam astel:

”De ce să investesc energie în realizarea unui

produs, când este disponibilă o variantă mai

ietină a acestuia?”

Ca experţi recunoscuţi în medicină dentară,

medicii trebuie întotdeauna să asigure paci-enţilor tratamentul ideal, e că recomandă

implante dentare în locul punţilor dentare

sau gutiere de protecţie individualizate în

locul mărcilor cumpărate ără o recoman-

dare medicală. Inormând pacienţii despre

toate opţiunile disponibile, aceştia vor avea

posibilitatea să acă alegerea cea mai bună

în ceea ce priveşte sănătatea lor orală, ale-

gere adaptată situaţiei lor particulare.

Odată cunoscând avantajele gutierelor de

protecţie individualizate (cum ar adapta-rea mai bună, protecţie sporită, rezistenţă

crescută), mulţi pacienţi şi părinţi vor opta

pentru o protecţie mai bună. Realizarea

unor broşuri despre gutierele individualizate

ajută medicii şi echipa medicală să inor-

meze pacienţii despre beneciile noului

serviciu oerit.

Cre§terea productivit[\iicabinetului dentar

Spre deosebire de multe servicii oerite de

cabinetul dentar, gutierele de protecţie

individualizate pot încorporate cu uşurinţă

în operaţiunile cabinetului. Nu este nevoie

de spaţiu de depozitare sau de inventari-

erea lor întrucât, odată ce este înregistrată

amprenta, gutiera este conecţionată apoi

în laboratorul dentar, intervenţia medicului

ind minimă ca şi timp.

Odată cu creşterea popularităţii practicării

sporturilor în rândul tinerilor, includerea

gutierelor de protecţie individualizate în

gama de servicii a cabinetului este raţională

din mai multe motive:

(1) ASISTEN|{ DENTAR{LA STANDARDE RIDICATEMedicii dentişti au satisacţia de a oeri o

asistenţă dentară de cea mai înaltă calitate,

gutierele de protecţie individualizate repre-

zintând o modalitate sigură de protecţie a

dinţilor şi zâmbetului pacientului.


BUSINESS OF DENTISTRY



Plaque Formation and Marginal Gingivitis Associated with Restorative Materials by Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS; Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD;and Lawrence J. Abbott, DDS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011.Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS

Clinical Assistant ProfessorDepartment of Periodontology and Dental

Hygiene and Department of Diagnostic Sciences

University of Detroit Mercy School of Dentistry

Detroit, Michigan

Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSDAssociate Professor

Department of Periodontology and Dental Hygiene


Detroit, Michigan

Lawrence J. Abbott, DDS, MBA

Associate Professor

Department of Restorative Dentistry


Detroit, Michigan

Rezumat

Prezen\a materialelor restauratoarecontribuie la boala parodontal[, datorit[

acumul[rii masive de plac[ bacterian[pe restaur[rile adiacente gingiei, ce

poate conduce la gingivit[. Se crede c[placa ader[ mai bine la restaur[ri decât

la smal\, datorit[ rugozit[\ii suprafe\eimaterialelor, precum §i a energiei libere

de suprafa\[ inerente a materialului.

Acest articol revizuie§te studiileexperimentale privind formarea pl[cii la

nivelul diferitelor materiale restauratoare.În plus, sunt trecute în revist[ studiile

clinice care analizeaz[ §i compar[materialele restauratoare §i formarea

gingivitei consecutive.

În timp ce studiile in vivo §i in vitro indic[varia\ii în privin\a form[rii pl[cii în rândul

diferitelor materiale restauratoare §i pesmal\, studiile clinice demonstreaz[ c[progresia gingivitei poate prevenit[

dac[ pacien\ii men\in o igien[ oral[individual[ adecvat[. De aceea, instruirea

pacientului în vederea men\inerii igieneiorale corespunz[toare §i a îngrijirii ladomiciliu este mai important[ decâtalegerea materialului de restaurare.

Gingivita reprezintă infamaţia

gingivală cauzată de placa bac-

teriană de la nivelul marginii

gingivale. Prevalentă la toate vârstele

populaţiei dentate, este cea mai rec-

ventă ormă a bolii parodontale. Placaeste un biolm compus din dierite

specii microbiene într-o matrice de me-

taboliţi microbieni şi actori ai organis-

mului gazdă care aderă de dinte.

Factorii locali, precum înghesuirea den-

tară, anatomia dintelui şi discrepanţele

marginale ale restaurărilor pot infuenţa

ormarea plăcii bacteriene. De-a lungul

anilor, studiile au luat în considerare

eectul integrităţii supraeţei restaura-

toare, al tipului materialelor restaura-toare şi al localizării marginii restaurării

în raport cu ţesuturile parodontale ca

actori ce exacerbează boala gingivală.

Una dintre preocupările clinicienilor

constă în plasarea marginilor resta-

urării şi impactul acesteia asupra

nerespectării lăţimii biologice. Aceasta

poate conduce la infamaţie gingivală,

pierdere de ataşament clinic şi pierdere

osoasă datorită reacţiei infamatorii aţăde placa microbiană situată la marginile

restaurărilor plasate pround. Se pare

că o distanţă minimă de 3mm între

osul alveolar şi marginile restaurării este

o dimensiune prudentă în planul de

tratament restaurator.

O recenzie a mai multor studii clinice

a arătat grade dierite de colonizare

microbiană când s-au comparat între

ele dieritele materiale restauratoare sau

acestea cu dinţii naturali.

Subiectul privind modul în care dierite-

le materiale de restaurare infuenţează

ormarea plăcii bacteriene este impor-

tant. Clinicianul poate selecta un mate-

rial de restaurare specic în deavoarea

altuia, pe baza anităţii sale la placă şipotenţialului său de a iniţia aecţiunea

gingivală.

Formarea pl[cii

În câteva secunde de la lustruirea

dinţilor, un strat subţire numit peli-

culă acoperă dintele. Acest strat este

compus din elemente salivare precum

glicoproteine, osoproteine, enzime şi

alţi metaboliţi bacterieni care învelescsupraaţa dentară.

Apoi pelicula atrage bacterii prin

interacţiuni zico-chimice (ca orţele

van der Waals, orţele electrostatice de

respingere şi legăturile covalente, io-

nice şi hidrogenice). Prin coagregare şi

coadeziune, bacteriile mobile atrag alte

bacterii la supraaţa dintelui. Rezultă

colonizarea mai multor bacterii şi se

ormează un biolm complex.Placa se acumulează atât pe supraeţe

dentare naturale, cât şi pe cele artici-

ale. Rugozitatea supraeţei şi energia

liberă de supraaţă poate infuenţa ade-

ziunea. Observaţiile prin microscopie au

arătat că în stadiile precoce colonizarea

microbiană a supraeţelor de malţ

tinde să debuteze în neregularităţile de

supraaţă, precum surile, osetele şi de-

ectele de abrazie. Alte date au indicat

că asperitatea supraeţelor intraorale

PRACTICAL APPLICATION

Formarea pl[cii §i gingivitamarginal[ asociat[ cu

materialele restauratoare






avorizează rata de creştere şi maturarea

plăcii supragingivale.

În mod contrar, interacţiunile zico-

chimice dintre bacterii şi supraaţă suntinfuenţate de încărcătura lor şi orţa

acestora (orţele van der Waals şi respin-

gerea electrostatică).

Această energie liberă de supraaţă

infuenţează adeziunea bacteriană.

Energiile mari de supraaţă colectează

mai multă placă, leagă placa mai strâns

şi selectează bacterii specice.

Deşi aceşti actori interacţionează, rugo-

zitatea supraeţei este mai importantă

decât energia liberă de supraaţă.

În mod alternativ, ormarea plăcii

subgingivale este infuenţată de alte

condiţii, precum un mediu avorabil

pentru creşterea bacteriană, determi-

nând ca acele caracteristici de supraaţă

(asperitatea şi energia) să e mai puţin

infuente.

Global, supraeţele netede şi energia

liberă de supraaţă redusă sunt condiţii

mai bune pentru minimizarea ormăriiplăcii supragingivale.

Complexitatea şi patogenitatea acumu-

lării plăcii subgingivale la restaurările

plasate subgingival s-au conrmat

în cadrul unui studiu longitudinal cu

durata de 26 ani, care a indicat că

plasarea restaurărilor sub gingie este în

detrimentul sănătăţii gingivale şi paro-

dontale, chiar şi în rândul unei populaţii

caracterizate printr-o igienă bună spre

moderată.

Adeziunea pl[cii lamaterialele restauratoare

Investigaţiile comparative între adeziu-nea plăcii la dierite materiale de resta-

urare şi smalţ au ost eectuate utilizând

modele in vitro şi in vivo. Un studiu

in vitro a concluzionat că adeziunea

bacteriană la compozite se asociază cu

ultrastructura extracelulară caracteristi-

că a bacteriilor streptococice studiate.

Hannig a studiat modelul ultrastructu-

ral al ormării plăcii precoce utilizând

microscopul electronic de transmisie,

comparând amalgamele, aliajele

turnate, titanul, ceramicile, cimenturile

ionomer de sticlă, răşinile compozite,

răşinile ără umplutură şi smalţul bovin.

Autorii au conchis că ormarea plăcii

precoce se comportă similar în cazul

tuturor materialelor, inclusiv la smalţ.

Aparent, stratul de peliculă este mai im-

portant decât dierenţa materialului sau

prezenţa smalţului. Stratul de peliculăpare să mascheze orice diversitate în

rândul materialelor în ceea ce priveşte

proprietăţile şi biocompatibilitatea

acestora. Deşi studiile anterioare anali-

zau dierenţa calitativă între materialele

dentare şi smalţ, un studiu in vivo a

examinat cu ajutorul radioizotopilor

cantitatea de bacterii aderente la

dierite materiale restauratoare. Această

cercetare a comparat amalgamul, aliajul

din aur, răşina compozită şi 3 materiale

ceramice. Investigaţia a concluzionat că

bacteriile aderă cel mai mult la amal-

gam, apoi la compozite, la restaurările

din aurul turnat şi cel mai puţin lamaterialele ceramice. Totuşi, când

amalgamul şi compozitele erau nisate,

aderenţa bacteriană scădea dramatic la

toate materialele, exceptând porţelanul.

Indierent de metoda nisării, la com-

pararea celor trei materiale ceramice nu

s-au constatat dierenţe în adeziunea

bacteriană.

Un alt studiu in vitro a demonstrat

similar că Streptococcus mutans aderă

mai degrabă la ionomerul de sticlă,

amalgam, compozit şi ionomerul de

sticlă modicat cu răşini, decât la

ceramici. Alte investigaţii au conchis că

amalgamul şi ceramicile au adăpostit

mai puţine bacterii, comparativ cu ră-

şinile. Un studiu in vitro dierit a indicat

eectul dieritelor grade de rugozitate a

supraeţei de porţelan asupra adeziunii

bacteriene. Cercetătorii au constatat,că cu cât este mai netedă supraaţa,

cu atât este mai redusă acumularea de

placă. În plus, într-un alt studiu compa-

rativ între porţelan, răşini acrilice, aur

şi metal, cercetătorii nu au constatat

nicio dierenţă în retenţia plăcii între

răşinile acrilice şi porţelan. Totuşi, când

s-au comparat porţelanul cu aurul şi

metalele, investigatorii au observat o

acumulare de placă mai redusă în cazul

porţelanului decât al metalelor.

PRACTICAL APPLICATION FA|ETELE FELDSPATICE:CARE SUNT INDICA|IILE LOR?


1 2

Figurile

1. Acumularea plăciipe supraaţa ocluzală aunor restaurări din aur şiamalgam la un pacientcu igienă orală decitară.

2. Restaurare de clasaa V-a din amalgam pe

dintele 1.5. asociată cugingivită indusă de placăla un pacient cu igienăorală decitară.



www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice+ + + + +

For better dentistry

• Straturidepânăla4mmfărăstratificare

• Fluiditateoptimăpentruoexcelentăadaptarelacavitate

• Compatibilcuadezivulpecareîlfolosiţi*

*

C O M P A T I B I L C H I M I C

C U

A D E Z I V I I Ș I C O M P O Z I T E L E

P E

B A Z A

D E

M E T A C R I L A T .

4 mm într-unsingur strat

SDR Intro Kit (45 compule, pistol aplicator, 2,5 ml Xeno V) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 183 EuroSDR Refill (15 compule) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 61 Euro(Dentotal Protect, Medimex, Dentex Trading, De&De Star, Terradent)



Alte tipuri de studii au urmărit viabilita-

tea microbilor pe supraaţa materialelorrestauratoare. Studiile care comparau

vitalitatea plăcii pe metale, ionomeri

de sticlă, ionomeri de sticlă modicaţi

cu răşini, compozite şi răşini au indicat

o vitalitate diminuată a plăcii în raport

cu metalele şi materialele restauratoare

cu eliberare de fuoruri, comparativ cu

răşinile şi compozitele. Unii cercetătorii

atribuie acest lucru proprietăţilor anti-

microbiene ale fuorurilor.

Un studiu clinic a evaluat 4 tehnici de

nisare în cazul compozite ce adăpos-

tesc placă în interval de 24 ore, compa-

rativ cu 72 ore, aerente dinţilor control

(smalţ, metal nisat sau porţelan

glazurat). Autorii au atribuit dierenţa

semnicativă dpdv statistic compozite-

lor care nu sunt la el de netede ca alte

supraeţe restauratoare. Un experiment

clinic a constatat că două tipuri deceramică au acumulat mai puţină placă

decât smalţul sau compozitul şi s-a

presupus că nisarea compozitelor nu a

atins netezimea nisajului ceramicilor.

Un studiu clinic a comparat la copii

cantitatea de S. mutans în placa acu-

mulată la nivelul marginilor gingivale

adiacente restaurărilor din amalgam,

compozit şi ionomer de sticlă, cu vechi-

mea de 2 ani. Investigatorii au constatat

mai multă masă de placă pe compo-

zite, în comparaţie cu amalgamele şi

au observat cantitatea cea mai redusăde placă la restaurările din ionomer

de sticlă. Autorii au bănuit că motivul

plăcii reduse pe ionomerul de sticlă se

datorează eliberării fuorurilor din acest

material. Acidogenicitatea plăcii este

redusă de fuoruri, împiedicând astel

creşterea S. mutans. Totuşi, un studiu

care a comparat restaurările subgingi-

vale din compozit şi ionomer de sticlă

cu vechimea de 1 an la un grup de

populaţie cu vârsta nespecicată nu a

constatat nicio dierenţă în prezenţa

S. mutans. Toţi pacienţii au prezentat

o igienă orală bună. Dierenţele dintre

cele două studii anterioare pot consta

în localizarea probelor de placă şi vârstă.

În rezumat, experimentele in vivo şi in

vitro arată că modelul ormării plăcii

precoce este similar pentru dieritele

tipuri de materiale restauratoare, încomparaţie cu smalţul, datorită pre-

zenţei peliculei. Pe măsură ce placa se

maturează, adeziunea plăcii bacteriene

depinde de netezimea restaurării, prin

dierenţele observate în adeziunea

plăcii la dierite materiale restauratoare

şi precum s-a demonstrat în cadrul in-

vestigaţiilor clinice. Tipurile de material

restaurator, ca ionomerul de sticlă, pot

infuenţa ormarea plăcii; totuşi, aceasta

necesită dovezi suplimentare.

Consecin\a: gingivita

Formarea şi maturarea plăcii pe

supraaţa smalţului sau a materialelor

restauratoare va infuenţa ţesutul moale

adiacent şi va induce un răspuns infa-

mator din partea gazdei. Aceasta apare

dacă placa nu este eliminată.

Experimentele în care pacienţilor li se

solicită să nu eectueze igiena orală

timp de câteva zile sau săptămâni,

astel încât să se poată dezvolta placa

şi gingivita, sunt modele experimentale

de gingivită.

Utilizând acest model, un studiu clinic

nu a constatat nicio dierenţă în acumu-

larea plăcii, starea gingivală şi răspunsul

infamator (măsurat prin prezenţa ni-

velului de citokine interleukine-1) când

s-au comparat restaurările din ceramică

cu cele din compozit sau cu smalţul.

Van Dijken şi colab. au testat două tipuride materiale compozite (convenţional

şi hibrid) şi le-au comparat cu smalţul

utilizând modelul amintit. Deşi rugozi-

tatea supraeţei compozitelor varia, nu

a rezultat nicio dierenţă în dezvoltarea

plăcii sau a gingivitei între cele două

supraeţe de compozit şi smalţ.

Grupul anterior a studiat restaurări

sub-gingivale din 3 tipuri de compozit

(convenţional, hibrid şi cu microumplu-

tură) care aveau vechimea de 1-2 ani

Figurile 3. O restaurare pe olie de aur la dintele 4.5 şi restaurare cu coroană din aur la dintele 4.6. adiacent gingiei sănătoase. Pacientul prezintă o igienă oralăexcelentă. 4. Restaurare vestibulară de clasa a V-a din compozit la dinţii 1.3 şi 1.2 la un pacient cu îngrijire excelentă la domiciliu. Se remarcă gingia sănătoasăadiacent restaurărilor, chiar şi în cazul restaurării voluminoase în cazul dintelui 1.2.


PRACTICAL APPLICATION FORMAREA PL{CII ±I GINGIVITA MARGINAL{ASOCIAT{ CU MATERIALELE RESTAURATOARE

3 4



sau 3-4 ani. Ei au investigat retenţia plă-

cii şi starea gingivală din împrejurimile

dieritelor tipuri de compozit, ără să

constate dierenţe. Ei au observat că toţi

participanţii aveau igienă orală bună,

aşa cum au indicat scorurile de placă

reduse, deci nu s-au înregistrat reacţii

dăunătoare. În studiile clinice autorii au

comparat răspunsurile gingiei margi-

nale la restaurările localizate subgin-

gival din ionomer de sticlă şi răşini

compozite şi la smalţ. Nu au observat

nicio dierenţă semnicativă în privinţa

cantităţii plăcii şi a gradului de gingivită.

Participanţii au prezentat de asemenea

igienă orală bună. În cadrul unui studiu

clinic în care pacienţii au avut igienă

orală adecvată, nu s-a semnalat niciodierenţă în acumularea plăcii, starea

gingivală şi răspunsul infamator la

compararea restaurărilor din ceramică

sau compozit cu supraeţele de smalţ.

Un studiu cu durata de 1 an a evaluat

eectele restaurărilor subgingivale de

clasa a V-a (amalgam, ionomer de sticlă

şi compozit) asupra gingiei. Aceste

restaurări nu au infuenţat semnica-

tiv scorurile de placă, adâncimea de

sondare şi sângerarea la sondare când

s-au comparat cu dinţii control sănătoşi.

Un alt studiu a comparat un material de

obturaţie ceramic nou pentru cavităţile

de clasa a V-a cu compozitele şi nu a

obiectivat nicio dierenţă în privinţa

ormării plăcii şi a infamaţiei gingivale.

În ambele studii, autorii au observat că

pacienţii aveau o igienă orală bună. Un

studiu clinic care a comparat nivelurilede interleukină-1 în fuidul crevicular

adiacent restaurărilor de clasa a V-a

din ciment de aluminat de calciu sau

răşini compozite nu a determinat nicio

dierenţă în cadrul unei populaţii cu o

bună îngrijire.

O cercetare clinică recentă a compa-

rat eectele ionomerului de sticlă şi

ale compozitului cu microumplutură,

plasat subgingival, asupra ţesuturilor

parodontale şi ormării biolmului

subgingival, pe o perioadă de 6 luni.

Deşi restaurarea din ionomer de sticlă

prezenta mai multe eecte clinice şi

teoretice pozitive (adaptare marginală

bună, rugozitate de supraaţă redusă,

eliberare de aluminiu şi fuoruri care

poate interera cu adeziunea bacteriană

şi poate inhiba metabolismul bacterian)

asupra compoziţiei biolmului subgin-

gival decât compozitul cu microum-

plutură, ambele restaurări bine nisate

nu au infuenţat negativ sănătatea

parodontală. Similar studiilor anterioare,

participanţii prezentau o bună compli-

anţă aţă de igiena orală.

În rezumat, studiile clinice care inves-tighează eectul dieritelor materiale

de restaurare asupra gingiei nu au

indicat consecinţe dăunătoare câtă

vreme pacienţii au demonstrat o igienă

orală adecvată spre bună. În anumite

cazuri, pacienţii cu leziuni cervicale care

adăpostesc placă pot benecia de pe

urma aplicării unei restaurări, pentru că

aceste arii devin mai uşor igienizabile.

Figura 7, de exemplu, arată acumularea

de placă pe dinţi, dar nu şi pe restaura-

rea din compozit.

Concluzii

S-a armat de multă vreme că suprae-

ţele rugoase şi cele cu energie liberă de

supraaţă tind să acumuleze mai multă

placă. Fenomenul s-a demonstrat în

modele matematice şi în cadrul studi-

ilor in vivo şi in vitro, în care supraeţeledieritelor materiale s-au dovedit a

mai rugoase decât altele. Cel mai re-

marcabil, supraeţele din porţelan sunt

mai netede decât cele din compozit; de

aceea, primul va acumula mai puţină

placă. Deşi aceasta s-a demonstrat în

mai multe studii in vivo şi in vitro, este

mai importantă analiza investigaţiilor

care includ eectele ormării plăcii

asupra gingiei.

Studiile clinice au arătat că persoanele

cu igienă orală bună sau adecvată nu

vor dezvolta o aectare gingivală marca-

tă, în poda rugozităţii supraeţelor sau

a compoziţiei materialelor de restaurare

şi ormarea ulterioară a plăcii. De aceea,

alegerea unui material nu este la el de

importantă ca oerirea unui instructaj de

igienă orală pentru pacient. Dacă acesta

prezintă o igienă orală deectuoasă,

problemele parodontale se pot anticipa

indierent de materialul de restaurare. n


PRACTICAL APPLICATION

Figurile

5. Restaurări din compozit de clasa a V-a la dintele2.1. şi 2.2, asociate cu gingivita indusă de placă, laun pacient cu igienă orală decitară.

6. Acelaşi pacient din Figura 5 supus unuiinstructaj de igienă orală, alături de detartrajşi planare radiculară. Se remarcă remitereainfamaţiei şi aspectul mai sănătos al gingiei.

7. Dintele 2.6. prezintă o restaurare din compozit.Placa s-a acumulat pe regiunea cervicală a dinţiloradiacenţi exceptând restaurarea. Adiacent derestaurare nu se observă nicio infamaţie.

5

6

7



Prescribing Recommendations for the Treatment of Acute Pain in Dentistry by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; William T. Kane, DDS, MBA;Michael G. O’Neil, PharmD; George A. Kenna, PhD, RPh; Nathaniel P. Katz, MD; Stephanie Golubic, DMD, MBE;and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011.Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

O serie de proceduri dentare ca-

uzează durere acută postinter-

venţională, determinând ca un

management ecient al durerii să devină o

componentă esenţială a practicii dentare.

Obţinerea unei ameliorări adecvate şi

sigure a durerii poate mai provocatoare

la pacienţii cu abuz de substanţe sau tul-

burări cronice de durere. Cu toate acestea,

durerea poate anticipată după anumite

proceduri dentare, ceea ce oeră dentiştilor

oportunitatea de a planica atent şi de a

optimiza managementul durerii acute.

Durerea postoperatorie după îndepărtarea

chirurgicală a molarilor de minte impactaţi

impune recvent utilizarea analgezice-

lor, datorită consistenţei şi intensităţii

durerii postoperatorii. Această procedură

obişnuită se eectuează e sub anestezie

locală, cu sedare conştientă intravenoasă

concomitentă sau sub anestezie generală

de scurtă durată. Traumatismul asupra

ţesutului moale şi osului alveolar conduce

la eliberarea mediatorilor infamatori şi

analgezici la nivelul regiunilor chirurgicale

perierice. În mod previzibil, 3-4 ore după

intervenţie, cel puţin 95% din pacienţi

maniestă durere moderată spre severă

care, în cadrul studiilor clinice, poate

utilizată pentru a distinge medicamentele

active de placebo şi, de asemenea, pentru

a identica dierenţele dintre analgezicele

moderat eciente şi cele cu ecienţă cres-

cută. În plus, aceştia sunt pacienţi relativ

sănătoşi, care nu conundă medicaţia, cu o

vârstă medie de 20 ani.

De aceea, acest model este recvent

în cadrul studiilor pivot dublu-oarbe,

randomizate, controlate cu placebo pentru

aprobarea analgezicelor.

O serie de studii au evaluat analgezice-

le utilizate în chirurgia orală cu acţiune

perierică. Aspirina 650mg şi acetamino-

enul (APAP) 650mg au deopotrivă scoruri

semnicativ mai bune de ameliorare a

durerii (decât preparatele placebo), cu

o analgezie aproximativ egală. Ambele

prezintă curbe doză-răspuns lineare, cu un

eect de plaonare considerat a în pro-

ximitatea a 1000mg. Doza zilnică maximă

este de 4000mg, dar doze mai reduse pot

oeri adesea analgezie adecvată cu risc mai

redus de reacţii adverse rare, dar severe.

La calcularea dozelor zilnice este impor-

tantă aprecierea aptului că produsele

combinate opioide şi medicaţiile OTC

(over-the-counter ) pot conţine APAP sau

aspirină. Pentru a trece dincolo de eectele

analgezice ale dozelor maxime de aspirină

şi APAP, o doză optimă de aspirină sau

APAP poate combinată cu un opioid cu

acţiune centrală (precum 5mg oxicodonă,

10mg hidrocodonă, 30mg codeină sau

75mg tramadol). Conorm mai multor stu-

dii, un singur opioid a produs o ameliorare

a durerii postoperatorii similară sau ineri-

oară celei oerite de aspirină sau APAP.

Totuşi, asocierea unui opioid cu aspirină

sau APAP a produs un eect analgezic adiţi-

onal, ind similară cu opioidele care deter-

mină analgezie printr-un mecanism dierit

de cel al agenţilor cu acţiune perierică.

Întrucât multe ormule combinate conţin

doze mai mici decât optime de compo-

nente cu acţiune perierică, subdozarea

acestor agenţi este recventă. De ex.,

1 tabletă de Percocet® (APAP 325 mg/

oxicodonă 5 mg) conţine numai 325mg

de APAP. Dozele optime de aspirină sau

APAP pentru a prescrise la utilizarea

DENTAL UPDATE

Prescrierea recomand[rilorpentru durerea dentar[ acut[

Rezumat

Acest articol combin[ o evaluare

a dovezilor disponibile cu actualele

modele de prescriere pentru a oferi

practicienilor dentari recomand[ri de

prescriere pentru durerile acute, pe

baza severit[\ii anticipate a durerii post-

interven\ionale.

Un criteriu important de luat în

considerare la prescrierea analgezicelor

const[ în stabilirea persoanelor la care

sunt necesare §i potrivite analgezicele

opioide §i, unde este cazul, doza §i

cantitatea care trebuie prescrise.

Aceasta se datoreaz[ par\ial prevalen\ei

abuzului de substan\e §i alcool cu care

se presupune c[ medicul s-ar întâlni în

cadrul popula\iei pacien\ilor

cabinetului dentar, iar pe de alt[ parte

faptului c[ persoanele din comunitate

care abuzeaz[ de diferite substan\e

ob\in în mod frecvent medicamente

prescrise de la prieteni sau familiepentru o utilizare abuziv[.

Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD Professor and Division Director of Pharmacology

Oral and Maxillofacial Surgery and PharmacologySchool of Dental Medicine University of Pennsylvania

Michael G. O’Neil, PharmD Associate Professor of Pharmacy Practice

Director for the Center of Excellence for the Educationand Prevention of Drug Diversion and Substance Abuse

University of Charleston School of PharmacyCharleston, West Virginia

George A. Kenna, PhD, RPh Assistant Professor of Psychiatry

Center for Alcohol and Addiction StudiesBrown University, Providence, Rhode Island

Nathaniel P. Katz, MD Adjunct Assistant Professor of Anesthesia

Tufts University School of MedicineBoston, Massachusetts

Stephanie Golubic, DMD, MBE Orthodontic Resident

University of North Carolina School of DentistryChapel Hill, North Carolina

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor of Pharmacology and ChairDepartment of Dental Anesthesiology

School of Dental MedicineUniversity of Pittsburgh, Pennsylvania

William T. Kane, DDS, MBA Private Practice; Dexter, Missouri



EQUIAde la GC.

Soluţia pentru

restaurăriestetice

posterioare realizate

într-o singurăetapă.

Rezultatele a 4 ani de experienţe clinice şdovezi ştiinţice demonstrează faptul că EQUIA

este unicul sistem de restaurare ce combinăestetica cu economia.

Componentele EQUIA sunt:EQUIA Fill un material inteligent de restaurare într-o

singură etapă, ionomer de sticlă biomimetic cu eliberarede uor şi rezistenţă ridicată la abraziune, şi estetică

atunci când este combinat cu EQUIA Coat. Obţineţi astfeo îmbunătăţire a satisfacţiei pacientului şi un rezultat sigur

în doar 3’25’’.

GC EUROPE N.V.

GC EEO - România Tel: +40.21.315.93.15Fax: [email protected]



sângerării nu a ost determinată în mod

direct, administrarea preoperatorie a unei

singure doze de ibuproen 400mg sau

furbiproen 50-100mg nu a determinat

creşterea semnicativă a hemoragiei intra

sau postoperatorii. Utilizarea pe termen

scurt a ibuproenului în special s-a dovedit

a reduce agregarea plachetară doar lanivel marginal, comparativ cu alte NSAID,

precum ketoproenul sau aspirina.

ANESTEZICE LOCALE POSTOPERATORII

CU AC|IUNE PRELUNGIT{

O altă abordare terapeutică pentru ate-

nuarea durerii postoperatorii presupune

administrarea anestezicelor cu acţiune

prelungită, bupivacaina 0,5% cu epineri-

nă 1:200.000, în cursul perioadei imediat

postoperatorii. Pacienţii supuşi extracţieimolarului de minte sub anestezie generală

au ost împărţiţi aleatoriu în una din cele

4 grupe: lidocaină postoperatorie 2% cu

adrenalină 1:100.000, bupivacaină post-

operatorie 0,5% cu adrenalină 1:200.000,

combinaţia celor două sau injecţiile

placebo.

În grupul bupivacainelor, durerea s-a

diminuat nu doar în perioada imediat

postoperatorie (între 0 şi 4ore), ci şi la 48

de ore după intervenţie, comparativ cuplacebo sau lidocaina singură. Această

strategie este cea mai ecientă dacă se

combină cu administrarea preventivă şi

neîntreruptă a NSAID în cursul perioadei

imediat postoperatorii.

Ecien\a relativ[a analgezicelor orale

O metaanaliză a studiilor randomizate,

dublu-oarbe legate de analgeziceleadministrate pentru durerea acută după

extracţia molarilor de minte a comparat

ecienţa relativă a unei singure doze din

mai multe analgezice orale. Numărul

pacienţilor cu durere moderată spre severă

care au raportat o ameliorare a durerii

de cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore

a ost utilizat pentru a calcula numărul

tratamentelor necesare (NNT) cu ajuto-

rul medicaţiei active pentru a obţine un

pacient, cu o ameliorare a durerii de cel

acestor produse combinate s-au raportat

a cuprinse între 600-1000mg. Creşterea

numărului de doze la produsele combi-

nate cu scopul de a atinge doze mai mari

de aspirină sau APAP augmentează, de

asemenea, şi doza de opioidelor. Aşadar, în

timp ce dozele amplicate tind să e mai

eciente, induc şi o incidenţă mai marea reacţiilor adverse induse de opioide. În

plus, în ianuarie 2011, FDA (Food and Drug

Administration, USA) a mandatat producă-

torii medicamentelor combinate cu APAP/

opioide să limiteze cantitatea de APAP la

maxim 325mg pentru ecare tabletă sau

capsulă în eortul de a reduce incidenţa

supradozării şi a hepatotoxicităţii însoţitoa-

re determinată de APAP. Această exigenţă

va intra în vigoare în cursul următorilor 3

ani şi actualmente nu infuenţează dozajulproduselor APAP de tip OTC.

La capătul superior al curbei doză-răspuns,

noile medicamente antiinfamatoare

nesteroidiene (NSAID) par semnicativ mai

eciente decât APAP sau aspirina de 650-

1000mg. În SUA, analgezicul actual olosit

ca standard de aur pentru durerile

dentare postoperatorii moderate spre

severe este reprezentat de ibuproen

400mg, care este la el de ecient ca şicodeină 60mg cu aspirină 650 mg. Există

prea puţine studii care să demonstreze un

avantaj clar al ibuproenului de 600 sau

800mg, comparativ cu doza de 400mg

pentru durerea dentară postoperatorie

acută, iar un studiu eectuat nu a identi-

cat nicio dierenţă în ecienţa analgezică

dintre ibuproen 400mg şi 800mg.

În mod similar studiilor anterioare ree-

ritoare la APAP şi aspirina administrată

pentru durerea dentară postoperatorie,ibuproenul de 400mg singur este un

analgezic mai ecient decât morna

60mg, oxicodona 5mg monocomponentă

şi decât noul analgezic cu acţiune centrală,

tapentadol la doze de 50, 75 şi 100mg. Se

consideră că proprietăţile antiinfamatoare

şi analgezice ale NSAID (şi majoritatea

reacţiilor lor adverse) rezultă din inhibarea

ciclooxigenazei (COX) – o enzimă cheie în

producerea durerii şi infamaţiei postope-

ratorii, datorită abilităţii de a converti aci-

dul arahidonic în prostaglandine. Aspirina

este unică în inactivarea COX prin acetilare

ireversibilă, în timp ce medicamentele

NSAID mai noi sunt inhibitori competitivi

reversibili ai COX. În SUA sunt disponibile

o serie de NSAID, care dieră în ceea ce

priveşte potenţialul toxicităţii gastrointesti-

nale (GI) (ibuproen demonstrează cel mairedus risc relativ) şi al inactivării elemente-

lor plachetare.

Ibuproen 400mg combinat cu un opioid

prezintă o instalare mai rapidă a eectului

şi eecte de vâr mai accentuate decât

ibuproenul de 400mg administrat unic.

Ameliorarea durerii cu oxicodonă 5mg şi

ibuproen 400mg este superioară celei

obţinute cu oxicodonă 5mg şi APAP

325mg sau hidrocodonă 7,5mg şi APAP

500mg. Datorită mecanismelor lor dieritede acţiune, există şi o compilare emergen-

tă a datelor din studii care sprijină strategia

combinării de NSAID cu APAP 500-1000mg

pentru a asigura o analgezie chiar mai

puternică decât în cazul administrării e a

APAP, e a NSAID singure, pentru durerile

dentare.

Alte abord[ri terapeutice

NSAID ADMINISTRATE PREVENTIVS-a demonstrat că administrarea preopera-

torie a ibuproenului amână instalarea du-

rerii (cu peste 100 minute, comparativ cu

placebo) şi reduce severitatea durerii den-

tare postoperatorii pe măsură ce dispare

eectul anesteziei locale, ără amplicarea

eectelor adverse. Eectele benece ale

utilizării preventive a NSAID sunt ilustrate

în cadrul unui studiu care a demonstrat că

administrarea preoperatorie şi postopera-

torie a furbiproenului a tins o ameliorarea durerii superioară aţă de APAP singur

sau în combinaţie cu oxicodona. Aceste

date sprijină strategia clinică a administrării

NSAID cu o oră înainte sau imediat după

intervenţia chirurgicală şi ulterior dozarea

NSAID după un program continuu în

cursul primelor 24-48 de ore.

Dozarea preoperatorie a NSAID este

deseori evitată de medicii dentişti,

datorită preocupării legate de apariţia

sângerării abundente. Deşi cantitatea


DENTAL UPDATE PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRUDUREREA DENTAR{ ACUT{


http://slidepdf.com/reader/full/actualitatistomatologice 67/76actualit[\i stomatologice 67

DENTAL UPDATEPRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRUDUREREA DENTAR{ ACUT{

nu există multe inormaţii despre numărul

zilelor în care pacienţii experimentează

durerea postprocedurală dentară, dar

unele studii oeră o indicaţie. În cadrul unei

cercetări legate de chirurgia dinţilor incluşi,

cu inducerea unei dureri moderate spre

severe, pacienţii au luat în mod tipic NSAID(ibuproen sau mecloenamat) timp de 4-6

zile. După chirurgie implantară, perioada

tipică de dozare cu APAP/hidrocodonă a

ost de 2-3 zile. Cu toate acestea trebuie să

existe o fexibilitate în numărul zilelor de

medicaţie, întrucât unele persoane vor ne-

cesita în mod legitim analgezice timp de

6-7 zile, în cadrul unui studiu 24% dintre

pacienţi continuând să ia analgezicele şi

în ziua a 10-a postoperator, după extracţia

molarului trei.

Cea de-a doua parte a întrebării, reeritor

la ce se întâmplă cu opioidele neutilizate,

sondajul american cu privire la abuzul de

medicamente şi sănătate (The National

Survey on Drug Use and Health, NSDUH)

a constatat că, în 2007 şi 2008, în rândul

persoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani

care au luat în ultimele 12 luni analgezice

ără prescripţie medicală, doar o cincime

(18%) a declarat că a obţinut medicamen-tele pe care le olosesc cel mai recvent

prin prescripţie de la un medic. La 82% din

cazuri, utilizatorii ără prescripţie medicală

a analgezicelor care se obţin pe bază de

reţetă au obţinut medicamentele de la

un prieten sau o rudă, care la rândul lor

au indicat că le aveau de la un singur

medic. Date recente au arătat că 72%

dintre respondenţii cărora li s-a prescris un

opioid au rămas cu medicamente în plus,

păstrând medicaţia restantă.

Acest rezultat demonstrează cât de

important este ca toţi clinicienii – inclusiv

dentiştii – să prescrie nu mai mult decât

numărul dozelor necesare, pe baza duratei

obişnuite a durerii, sucient de severe

încât să impună administrarea opioidelor

pentru starea respectivă. În plus, clinicienii

trebuie să îşi consilieze pacienţii să retur-

neze medicamentele neutilizate odată ce

problema a cedat.

puţin 50%, comparativ cu placebo (g. 1)

(cu cât este mai redus NNT, cu atât este

mai ecient analgezicul). O singură doză

de dicloenac 100mg a prezentat cel mai

redus NNT, urmat imediat de ibuproen400mg. Este important de menţionat că

administrarea dicloenacului 100mg ace

dicilă respectarea limitelor dozei zilnice

maxime recomandate (maxim 150mg/

zi). Contrar dicloenacului, cantitatea de

400mg de ibuproen reprezintă doar 1/6

din doza zilnică maximă recomandată

(2400mg). Figura 1 demonstrează că, spre

surprinderea multor clinicieni, ibuproen

400mg prezintă un NNT care constituie

cca jumătate din combinaţia APAP 600mgplus codeină 60mg (2.2 vs 4.3).

În modelele de durere postintervenţională

generală (nedentară), valorile NNT cu o

singură doză de ibuproen de 200, 400

şi 600mg au ost similare, în jurul valorii

de 2,5 (g. 2); deşi ibuproenul în doză de

800mg a prezentat NNT redus, enomenul

a ost raportat în cadrul unui singur studiu.

Ibuproenul s-a dovedit cel puţin la el de

ecient ca dozele optime ale terapiei com-binate cu opioide/APAP şi a ost superior

aţă de 15mg oxicodonă monocompo-

nentă sau 325mg APAP combinat cu 5mg

oxicodonă.

Modele din practicaactual[

Un sondaj cu privire la practicile de

prescriere a medicaţiei dentare în rândul

chirurgilor orali după extracţia molarului

de minte a conchis că analgezicul posto-

perator cu acţiune perierică preerat este

ibuproenul (73,5%), dar 85% dintre chi-

rurgii orali prescriu aproape întotdeauna

şi un analgezic opioid cu acţiune centrală,medicamentul de elecţie ind hidrocodo-

na/APAP (64%). În medie sunt prescrise 20

tablete de hidrocodonă/APAP, cu instruc-

ţiunea de a administrate la nevoie în caz

de durere în 96% din cazuri.

Recent un studiu statistic realizat în SUA a

evaluat tiparul de prescriere a analgezice-

lor de către dentişti, cu accent pe opioide

şi experienţa acestora cu pacienţii care

prezintă diversiune sau abuz de medica-mente. Datele colectate de la 52% dintre

dentişti (majoritatea practicieni dentişti

generalişti, dar şi chirugi orali) au indicat

că analgezicele cel mai recvent prescrise,

dacă nu se opta pentru opioid, erau prepa-

ratele NSAID (64%), urmate de APAP (28%).

Cel mai recvent prescris opioid era hicro-

codona/APAP (73%). Cantitatea de opioide

administrată după extracţia molarului de

minte varia în mod marcat, dar 20 doze şi

o administrare timp de 3 zile a ost opţiu-nea cea mai răspândită. Numărul zilelor de

terapie pentru cele mai recvente opioide

prescrise a ost similar cu cel aplicat după

tratamentele endodontice.

Întrebarea ridicată este dacă 20 tablete

combinate cu un agent opioid/APAP

reprezintă o cantitate adecvată după

extracţia molarului de minte i ce se

întâmplă cu opioidele neolosite.

În ceea ce priveşte prima parte a întrebării

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Diclofenac100 mg

Ibuprofen400 mg

Diclofenac50 mg

Ibuprofen200 mg

Celecoxib200 mg

APAP975/1000 mg

APAP600/650 +

codeine 60 mg

APAP600/650 mg

Aspirin600/650 mg

APAP 300 +codeine 30 mg

9 5 %

c o n d e n c e i n t e r v a l o f t h e N N T

Figura 1. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratamente (NNT) pentru ameliorareadurerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind extracţiamolarilor de minte.



anticipează durere severă, se recomandă

APAP 650mg şi un opioid echivalent cu

10mg de hidrocodonă la câte 6 ore în mod

neîntrerupt, în cursul primelor 48 de ore

(reacţiile adverse nedorite trebuie antici-

pate la o persoană netratată anterior cu

opioide); apoi APAP 650-1000mg la nevoie în caz de durere, la intervale de 6 ore.

Consideraţiile adiţionale sunt utilizarea

anestezicului local cu acţiune de durată,

bupivacaina, imediat după nalizarea

procedurii chirurgicale, pentru a reduce

durerea postoperatorie în perioada ime-

diat şi distant postoperatorie deopotrivă;

şi utilizarea preventivă a NSAID pentru a

amâna instalarea durerii dentare postop.

Popula\ii speciale

TULBUR{RI DE ABUZ DE SUBSTAN|E

Practicienii ar trebui să întrebe în mod

curent noii pacienţi despre istoricul de-

pendenţei sau abuzului de substanţe, însă

conorm sondajelor eectuate în rândul

medicilor dentişti, 36% dintre respondenţi

au mărturisit că omit acest lucru. S-a rapor-

tat că rata utilizării ilicite a medicamentelor

curente (în ultima lună, în SUA) în rândulpersoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani

în 2008, de ex. a ost de 8% - de aceea

nu este exagerat ca medicii dentişti să

întâlnească asemenea pacienţi în cabinete.

Pacienţii cu istoric de abuz de substanţe îi

includ pe cei afaţi în perioada de rea-

bilitare sau de recuperare cu adjuvante.

Alcoolicii pot expuşi unui risc mai mare

pentru eectele postoperatorii ale APAP şi

eectelor ulcerogenice ale SAID. Practicienii

dentari trebuie să înveţe să recunoascăaceşti indivizi, să determine starea lor în

procesul de recuperare şi să stabilească

metodele adecvate pentru managementul

durerii lor acute.

Este important consultul cu medicul

curant al acestor pacienţi, ca de altel şi cu

terapeutul care administrează tratamentul

împotriva dependenţei. Dentiştii ar trebui

de asemenea să colaboreze cu mem-

brii amiliei pacientului sau cu reţeaua

suportivă, îndeosebi dacă se stabileşte

Recomand[ri pentruprescrierea analgezicelor

în cazul durerii dentare

acuteDupă o revizuire a literaturii, autorii au

selectat o strategie analgezică fexibilă

pentru managementul durerii dentare

acute elaborată în 1995 de Asociaţia

Americană a Endodonţilor, ca şablon

pentru un set actualizat de recomandări

de prescriere a medicaţiei aerente (ce

au inclus şi prevederile provenite din

alte norme publicate). Ediţiile revizuite

au ost derivate din recenzia rezultatelorstudiilor clinice şi meta-analizelor, în ceea

ce priveşte durerea dentară şi nedentară

postoperatorie acută deopotrivă, la care

s-a asociat recentul ordin FDA legat de

prescrierea dozelor APAP.

Recomandările actuale sunt bazate pe

proceduri care în mod verosimil induc

durere uşoară, moderată sau severă

(g. 3). Această paradigmă terapeutică

pentru managementul durerii consi-deră NSAID ca medicamente de primă

linie în majoritatea cazurilor de durere

dentară postoperatorie, pe baza dove-

zilor conorm cărora dozele optime ale

NSAID sunt superioare în ecienţă decât

opioidele monocomponente şi sunt mai

puţin eciente decât dozele optime de

medicamente combinate perierice/opio-

ide. NSAID au, de asemenea, un prol

mai avorabil în privinţa reacţiilor adverse

decât agenţii care conţin un opioid.

Pentru pacienţii care pot tolera NSAID,

ibuproenul administrat în doze de

200-400mg la nevoie pentru ameliora-

rea durerii timp de 4-6 ore reprezintăstandardul de aur pentru durerea

uoară. Dacă acest regim asigură o alinare

insucientă a durerii, sau se anticipează că

pacientul va avea dureri moderate, se re-

comandă ibuproen 400-600mg ără între-

rupere, la ecare 4-6 ore, în cursul primelor

24 de ore, urmat apoi de ibuproen 400mg

la nevoie în caz de durere la intervale de

4-6 ore. Dacă aceste doze unice nu oeră

o ameliorare adecvată a durerii sau se

anticipează o durere severă, se recomandăadministrarea continuă a ibuproenului

în doze de 400-600mg plus APAP 500mg

la ecare 6 ore în cursul primelor 24 ore.

Dacă medicaţia este inadecvată sau se an-

ticipează o durere postoperatorie severă,

se indică ibuproen 400-600mg plus APAP

650mg, combinat cu un opioid echivalent

cu hidrocodonă 10mg la intervale de 6

ore, în cursul primelor 48 de ore.

Pentru pacienţii la care medicamenteleNSAID sunt contraindicate, APAP în

doză de 650-1000mg constituie analge-

zicul de primă linie. Dacă regimul asigură

o ameliorare a durerii insucientă sau dacă

se anticipează că pacientul va avea o du-

rere moderată, se sugerează administrarea

continuă de APAP 650mg plus hidrocodo-

nă în doză de 10mg, la intervale de 6 ore

în primele 24 de ore; apoi APAP 650mg la

nevoie pentru durere la câte 6 ore. Dacă

ameliorarea durerii este inadecvată sau se


Figura 2. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratament (NNT ) pentru ameliorareadurerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind durereapostoperatorie acută.

9 5 %

c o n d e n c e i n t e r v a l o f t h e N N T

1

2

3

4

56

7

8

9

10

11

12

Ibuprofen200 mg

*Based on only 1 to 3 studies (each with less than 300 patients)

Ibuprofen400 mg

*Ibuprofen600 mg

*Ibuprofen800 mg

APAP 325 +oxycodone

5 mg

APAP 650 +oxycodone

10 mg

*APAP 1000+ oxycodone

10 mg

APAP600/650 +codeine 60

mg

*APAP800/1000 +

codeine 60 mg

Oxycodone15 mg

DENTAL UPDATE PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRUDUREREA DENTAR{ ACUT{


http://slidepdf.com/reader/full/actualitatistomatologice 69/76actualit[\i stomatologice 69

DENTAL UPDATEPRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRUDUREREA DENTAR{ ACUT{

Agendele viitoarelorcercet[ri cu privire ladurerea dentar[ acut[

Sunt necesare studii suplimentare pentru

managementul durerii dentare postopera-

torii acute. Lipsurile din cadrul cunoştinţelorarmacologice actuale includ:

• ecienţa prescrierii analgezicelor la interva-

le xe vs. la nevoie;

• actorii demograci, comportamentali şi

genetici ce pot anticipa ecienţa în ameli-

orarea durerii;

• reacţiile adverse şi abuzul;

• utilitatea combinaţilor NSAID/APAP în limi-

tarea necesităţii de analgezice opioide;

• şi utilitatea anestezicelor locale cu acţiune

prelungită în managementul durerii post-operatorii.

Este totodată necesară înţelegerea mai bună

a modelelor practice pentru managementul

durerii şi utilizarea analgezicelor (opioide şi

neopioide deopotrivă) în rândul medicilor

dentişti generalişti şi specialişti, percepţia lor

cu privire la riscul şi siguranţa analgezicelor

opioide şi cunoştinţele lor despre probleme-

le crescânde legate de abuzul şi utilizarea

inadecvată a medicamentelor. n

că pentru îngrijirea lor este necesară o

substanţă controlată (ex. mai degrabă să e

o persoană de încredere care să distribuie

ecare doză a medicaţiei, decât să se oere

pacientului controlul nesupravegheat al

medicaţiei). Se recomandă ca pacienţii să

e încurajaţi pentru a intensica implicarealor în programul de recuperare înainte şi

după tratamentul dentar ce poate presu-

pune chirurgie sau durere postoperatorie

anticipată.

Consimţământul inormat – inclusiv riscul

iniţierii unei recidive – şi parametrii stricţi ai

tratamentului sunt esenţiali şi se recoman-

dă mai degrabă administrarea continuă a

opioidelor, decât la nevoie, pentru a asigura

o ameliorare ecientă şi adecvată a durerii

şi pentru a reduce posibilitatea ca amelio-rarea inadecvată a durerii să e interpretată

greşit ca şi comportament de căutare

disperată a medicaţiei.

Toleranţa aţă de analgezicele opioide

poate problematică la pacienţii implicaţi

în programele de întreţinere cu metadonă

sau buprenornă. Terapia adiţională cu

opioide pentru durerea acută anticipată

trebuie întotdeauna discutată cu medicul

care prescrie tratamentul de menţinere cu

cele două substanţe menţionate.

Alternativ, adăugarea unui NSAID la bu-

prenornă sau metadonă este o opţiune

rezonabilă, datorită eectelor analgezice

suplimentare dovedite în cazul combinării

NSAID cu opioide.

AFEC|IUNI RENALE ±I HEPATICE

Întrucât toxicitatea asociată cu analgezi-

cele perierice include aecţiunile hepatice

şi renale, se indică precauţie la utilizarea

acestor agenţi în rândul pacienţilor cu

istoric de asemenea tulburări.

Hepatotoxicitatea este extrem de rară în

cazul utilizării corecte a analgezicelor dis-

ponibile actualmente şi se asociază adesea

cu supradozajul APAP.

Totuşi, întrucât APAP este inclus atât derecvent în OTC şi prescris în ormulele

combinate, se raportează recvent supra-

dozajul neintenţionat.

S-a constatat că pacienţii cu vârsta peste

65 de ani sunt expuşi unui risc mai mare

de toxicitate hepatică acută în cazul tera-

piei prelungite cu APAP, deşi acest rezultat

poate corelat în primul rând cu utilizarea

concomitentă a altor medicamente la

această populaţie.

DURERE MODERATĂ

ex: chirurgie implantară, extracţiechirurgicală, chirurgie parodontală culambou pe cadran cu remodelare osoasă,endodonţie chirurgicală

DURERE OSOASĂex: chirurgie pentru impactare osoasăparţială sau totală, chirurgie implantarăsau parodontală complexă

DURERE UŞOARĂex: extracţie simplă, endodonţie de rutină,detartraj/planare radiculară, gingivectomie, f renectomie, proceduri restauratoaresubgingivale

Ameliorareinadecvată a

durerii


durerii

• APAP 650 mg cu hidrocodonă 10 mg fără întreruperela câte 6 ore în cursul primelor 24 de ore

• Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere l a câte 6 ore


durerii


durerii


durerii

• Ibuprofen 200-400 mg la nevoie în caz de durerela câte 4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg fără întrerupere la intervale

de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la

4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg fără întreru-pere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore

• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg şi hidrocodonă10 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în c ursulprimelor 48 de ore

• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durerela 4-6 ore

CONSIDERAŢII ADIŢIONALE

Dozele zilnice de ibuprofen pentru durerea acută trebuie să nu depăşească 2400 mg. Reducerea necesităţii pentru analgezice postprocedurale:Dozele zilnice de APAP să nu depăşească 4000 mg. • Analgezie NSAID preventivă

• Postoperator anestezice locale cu acţiune îndelungată

*Utilizarea pe termen scurt a NSAID este contraindicată la pacienţii cu istoric de ulcere gastrointestinale şi intoleranţă/sensibilitate încrucişatăla aspirină (ex. alergie indusă de aspirină sau NSAID sau atacuri astmatice)1 sau la pacienţii care beneciază de terapie anticoagulantă

Durere postprocedurală anticipată Dacă NSAID pot bine tolerate: Dacă NSAID sunt contraindicate*:

APAP = acetaminophenNSAID = nonsteroidal anti-inammatory drug

• APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore

• APAP 650 mg plus oxicodonă 10 mg fără întrerupere la câte6 ore în cursul primelor 48 de ore

• Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore

Figura 3. Recomandăriprivindprescriereaanalgezicelorpentru durerepostproceduacută.



Dr. Cristian UrsuSpecialist în implantologie,

acreditat DGZI, Germania & SUA

Membru al camerei medicilordenti§ti, landul Nordrhein-Westfallen,Germania, membru CMDB, SSER

Medic coordonator clinica deimplantologie §i estetic[ dentar[

SIRONA, România

Dr. Sidonia DinuPractic[ privat[, clinica de

implantologie §i estetic[ dentar[SIRONA, România

Rezumat

Terapia implantar[ dentar[

în zona anterioar[ reprezint[

procedura cea mai delicat[ prin

complexitatea §i dicultatea

fazelor clinice §i tehnice. De

aceea, în special în aceast[

zon[ sunt necesare investiga\ii

§i m[sur[tori de acurate\e ce

vor permite o evaluare corect[

pentru elaborarea unui plan

preoperativ. Iar planul de

tratament complet se va baza

pe rigorile proteticii dentare.

Estetica unei restaurări protetice

pe implante este denită prin

integrarea armonioasă a aces-

teia în ansamblul stucturilor periorale

şi aciale ale pacientului. Starea de

sănătate a ţesuturilor periimplantare,

volumul, culoarea şi conturul gingival

rezultat condiţionează estetica reabilită-

rii, în concordanţă cu dinţii şi ţesuturile învecinate restaurării.

Redarea volumului şi proporţiilor etaju-

lui inerior al eţei se poate realiza doar

printr-o atentă investigare în aza iniţia-

lă, care va înlesni elaborarea unui plan

de tratament implanto-protetic corect

şi ecient. Accentuarea importanţei

doar a zonei de inserţie a implantelor şi

omiterea integrării globale a viitoarei re-

staurări (supraconstrucţii) în zonele largi

învecinate, generează recvent rezultate

nesatisăcătoare din punct de vedere

estetic şi uncţional. De asemenea,

plasarea şi poziţionarea implantului au

o importanţă majoră pentru asigurarea

unor rezultate imediate şi în timp ale

terapiei implanto-protetice.

CASE SHARING

No\iuni de estetic[ arestaur[rilor implanto-protetice

Figurile 1-4. Sunt

marcate cu verde

zonele de siguranţă

pentru poziţionarea

tridimensională corectă

ce asigură un rezultat

predictibil al implantării

din punct de vedere

uncţional, estetic

şi de durabilitate a

biointegrării.

1

2

3

4



Consultaţia de bazăa factorilor funcţionali

estetici

Întocmirea listei amănunţitea problemelor

Elaborarea unei liste complete

a modalităţilor de tratament

Stabilirea opţiunilor detratament după priorităţi

Alegerea şi succesiuneamanoperelor opţiunilor

Opiunea

1

Opiunea

2

Opiunea

3

Estimarea numărului de manopereşi a timpului de tratament pentru ecare opţiune

Realizarea unei predictibilităţi realistea rezultatelor tratamentului în timp

Distribuirea responsabilităţilor şi coordonareaechipei în totalitatea actului terapeutic

Identicarea limiteloranatomice

Aprecierea potenţialuluiregenerativ a situsului

implantar

Stabilirea dorinţelorşi ţelurilor pacientului

Protetician

Tehnician

CHIRURG

Figurile 7. Etapele principale ale

elaborării planului de tratament.

5

A

B

C

D

6

7

Caz clinic 1.

Implantare imediată cu

protezare temporizată.

Protezarea temporară

imediată a avut ca scop

menţinerea conturului

gingival cervical şi a

papilelor interdentare, cu

mare importanţă estetică.

CASE SHARINGNO|IUNI DE ESTETIC{ ARESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.




CASE SHARING NO|IUNI DE ESTETIC{ ARESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Caz clinic 2.

Implantare şi protezare imediată.

În astel de cazuri clinice, obiectivul prioritar

este prezervarea limbusului alveolar, în special

a lamelei vestibulare corticale, prin extracţie

şi tehnică de implantare minimal invazivă,

şi augmentarea spaţiului dintre alveolă şi

supraaţa implantului.

Caz clinic 3.

Insucces estetic postimplantare.

Cauzele insuccesului implantării sunt

reprezentate de nerespectarea normelor

de poziţionare a umărului implantului

şi a înclinării buco-vestibulare. Rezultat:

malpraxis prin inestetică.

Caz clinic 4.

Implantare imediată, protezare tardivă,

post-reconstrucţie alveolo-crestală.

Restabilirea nivelului osos şi implicit a conturului

gingival putea realizat doar prin manopere

augmentative reconstructive, conductive,

protezarea xă denitivă realizându-se doar

după 6 luni de la aza chirurgicală.

A A A

C C C

D D D

B B B



CASE SHARINGNO|IUNI DE ESTETIC{ ARESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Caz clinic 5.

Atrofe marcată bimaxilară, protezare

mobilizabilă. Atroa marcată a celor două

maxilare a generat existenţa unui spaţiu de

42mm la nivelul papilelor interincisive, în relaţia

de ocluzie habituală. Protezarea mobilizabilă,

ancorată superior pe 4 implante şi capse, inerior

pe 4 implante şi bară Dolder, a reprezentat soluţia

impusă de dimensiunea spaţiului intermaxilar

existent, pentru o reabilitare estetică satisăcătoare.

Caz clinic 6.

Atrofe maxilară, protezare mobilizabilă.

O situaţie clinică similară cazului precedent

rezolvată prin protezare mobilizabilă

inerioară, ancorată pe 3 implante şi bară

Dolder, reabilitând astel uncţional şi

estetic pierderea de ţesut dur şi moale de

cca 35mm.

Caz clinic 7.

Insucces estetic postreabilitare.

Insuccesul implantării şi protezării

incisivului 2.2. cauzat de ignorarea

nivelului osos şi gingival în aza

preoperatorie, lipsind un plan de

tratament elaborat judicios.

A A A

C C C

D D D

B B B


http://slidepdf.com/reader/full/actualitatistomatologice 74/76Următorul număr al revistei va apărea în luna noiembrie,

înaintea DENTA 2011 - ediția de toamnă.

Tendinţa generală în rîndul pacienţilor,

şi din păcate şi a multor clinicieni, este

de a asocia în mod aprioric noţiunea

de implant dentar cu o protezare xă.

Lipsa de discernământ privind diagnos-

ticul şi indicaţia implantului va urmată

de multe ori de un eşec, dacă practicia-nul cedează insistenţei pacientului de a

avea o lucrare protetică xă, în situaţiile

clinice ce nu permit acest lucru. Cel mai

recvent în zona rontală, se vor consta-

ta decienţele de ordin estetic(g. 5).

Prin aprecierea cu acurateţe a oertei

osoase şi a decitului şi deectelor de

ţesut osos şi moale, prin implicarea

directă a chirurgului implantolog, a pro-

teticianului, dar şi a pacientului, luînd în

consideraţie dorinţele acestuia pentru

un anume tip de protezare sau dispo-

nibilitatea acestuia pentru manopere

mai invazive de augmentare şi durata

prelungită a vindecării, se poate elabora

principial planul de tratament, urmând

etapele prezentate în gura 7. Întregul

plan de tratament se va baza pe con-

ceptul planicării preoperatorii. n

Standarde alepozi\ion[rii infrastucturii

Poziţionarea tridimensională corectă

este condiţia realizării unei restaurări

estetice. Plasarea implantului în zona

de conort (marcată cu verde în g. 1-4)va asigura poziţia ideală a umărului

implantului, la locul de joncţiune cu su-

prastructura, garantând astel obţinerea

unei restaurări estetice dar şi stabilitatea

nivelului şi a volumului ţesuturilor moi

înconjurătoare.

Din acest considerent, alegerea tipului

de implant, a dimensiunilor sale şi

chiar a modelului umărului implantului

trebuie realizată în uncţie de parti-

cularităţile anatomice şi de viitoarea

restaurare protetică. Greşita alegere a

acestor repere va conduce indubitabil

la complicaţii la nivelul ţesuturilor dure

şi moi, cu compromiterea implicită,

imediată sau în timp, a stabilităţii şi a

integrării restaurării.

Astel, distanţa dintre implant şi dinţii

vecini nu trebuie să e mai mică de1,5mm sau de 2,5mm între implante,

ceea ce asigură o sucientă grosime a

septului osos de susţinere a ţesutului

moale ce va constitui papila interden-

tară. Nerespectarea zonei de conort va

genera complicaţii estetice (pierderea

papilei interdentare, recesiuni) sau

uncţionale.

În plan oro-vestibular, trebuie păstrată

vestibular o lamelă osoasă de minim1,5mm ce va înconjura umărul implan-

tului şi, de asemenea, 1,5mm în zona

apicală unde recvent procesul alveolar

rontal superior prezintă o concavitate

pregnantă (g 3, 4).

Părăsirea zonei de conort în acest plan

va conduce la complicaţii de ordin este-

tic, de igienă, sau la pierderea implantu-

lui prin expunerea părţii active în urma

rezorbţiei osului şi a recesiunii ţesutului

moale în zona vestibulară a umărului

sau apicală.

Identicarea limitelor

Deşi a revoluţionat ără precedent pro-

tetica dentară, terapia prin implante are

totuşi limite în reabilitarea şi reconstruc-

ţia protetică oro-acială. Identicarea

şi evaluarea corectă a acestor limite

reprezintă condiţia sine qua non de

diagnosticare şi, consecutiv, de elabo-

rare a unui plan de tratament corect,

cu rezultate stabile în timp, adaptat

diverselor situaţii clinice.

După aprecierea cu exactitate a relie-

urilor anatomice în norma tridimen-

sională şi a posibilităţilor conerite de

chirurgia reconstructivă prin plastia şi

recongurarea deectelor şi a atroilor

oaselor maxilare, se pot stabili timpii ne-

cesari etapelor următoare ale planului

de tratament: chirurgicală şi protetică.

Invers proporţional cu gradul atroei

şi cu orţa ancorării implantelor în osulmaxilar, este rigiditatea descrescătoare

a mecanismului de ancorare a restau-

rării protetice: xă, parţial mobilă sau

mobilă (g 6). Mai exact, cu cît braţul de

pîrghie extraosos se lungeşte (g. 5, 6)

şi/sau cu cît numărul de implante se re-

duce, cu atît mai recvent mecanismul

de ancorare al mezo- şi supraconstruc-

ţiei protetice trebuie să adopte invers

proporţional variante de la rigide (prin

cimentare, înşurubare) spre articulate(capse, bară Dolder, magneţi, implanturi

mucozale). În acelaşi timp şi în conor-

mitate cu gradul de atroe, se va stabili

şi designul piesei protetice ţinînd cont

de actorul estetic şi igienă.

Eşecul este, din păcate, de cele mai

multe ori cauzat de analiza supercială

a situaţiei clinice şi de elaborarea unui

plan de tratament incomplet, precar.

CASE SHARING NO|IUNI DE ESTETIC{ ARESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Bibliografe:

1. Silverstein LH, Lefkove MD.

The use of the subeithelial conective tissue

graft to enhance both the aesthetics and

periodontal contours sorrounding dental

implants. J Oral implantol 1994.

2. Alpert A. A rationale for attached tissue

at the soft tissue/implant interface: Ethetic

and functional dictates. Compend Contin

Educ Dent 1994.

3. Chiche G, Pinault A. Artistic and scientic

principles applied to esthetic dentistry.

Quintessence 1994.

4. Sclar A. DMD. Weichgewebe

und Aesthetik in der Implantologie.

Quintessence 2004.

5. Weiss M, Grau H. Standards fuer

Aesthetische, festsitzende Restaurationen.

Die Dental Praxis 2010.

Nota autorilor:

Cazurile prezentate au fost rezolvate

exclusiv cu sistemul Dyna de implanturi

§i suprastructuri protetice.





Date post:	18-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	oprea-gh
View:	298 times
Download:	0 times

ACTUALITATI+STOMATOLOGICE

Documents