Actualitati Stomatologice Summer 2015

DIGITALSUMMER

only

EDITION

2015

www.dentalnews.ro

http://www.dentalnews.ro

Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti

Produsele şi soluţiile oferite de HTP Medical sunt rezultatul inovaţiilor şi experienţei îndelungate ale producătorilor de prestigiu din Statele Unite şi Europa, ale căror

echipamente sunt propuse de echipa HTP Medical. Stomatologia este specialitatea

iar HTP Medical este o prezenţă activă pe această piaţă oferind o gamă completă de echipamente şi accesorii de cea mai înaltă calitate.

Putem furniza echipamente de stomatologie produse de companii de renume în domeniu din Europa şi Statele Unite ale Americii, printre care se numără

A-Dec, Instrumentarium, Melag, W&H, Durr Dental, Acteon/Satelec, KLS Martin, Leica.

HTP Medical are capacitatea de a dota complet un cabinet sau o clinică de stomatologie, putând furniza soluţii integrate complete pentru orice structură dorită.

Compania noastră poate furniza soluţii integrate complete la cheie, în colaborare cu arhitecţi şi constructori cu experienţă în domeniul medical.

H i g h T e c h n o l o g y P r o d u c t s

ORTHOPANTOMOGRAPH® OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-în-1, proiectată pentru prezent şi viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică şi cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum şi posibilitatea imbinării celor două sis-teme, oferind o adevărată platforma adaptabilă oricăror cerinţe.

� Calitate ireprosabilă a imaginilor� 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere� Diagnoză precisă� Versatilitate completă

www.instrumentariumdental.com

ORTHOPANTOMOGRAPH® OP3003-in-1 platform for changing needs.

Distribuitor: HTP Medical show-room: str. Alexandru Depărăţeanu nr. 20, parter, sector 1, BucureştiMobil:0722 306 021

http://www.htpmedical.ro

HTP MEDICAL SRLStr. Alexandru Dep`r`]eanu 20, parter, sector 1, Bucure[ti

Mobil:0722 306 021 [email protected] www.htpmedical.ro

ORTHOPANTOMOGRAPH¨ OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-\n-1, proiectată pentru prezent [i viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică [i cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum [i posibilitatea \mbinării celor două sis-teme, oferind o adevărată platformă adaptabilă oricăror cerin]e.

l Calitate ireproșabilă a imaginilorl 5 imagini panoramice obținute la o singură expunerel Diagnoză precisăl Versatilitate completă

www.instrumentariumdental.com

ORTHOPANTOMOGRAPH¨ OP3003-in- platform for changing needs.

Distribuitor: HTP Medical show-room: str. Alexandru Dep`r`]eanu nr. 20, parter, sector 1, Bucure[tiMobil:0722 306 021 [email protected]

http://www.htpmedical.ro

Prof. Dr. Adi A. GarfunkelMedicină Orală, Universitatea Ebraicăși Hadassah, Ierusalim, Israel

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida redacţia

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE SUMMER

EDITOR ŞEF FONDATORI

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Dorin Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu,Președinte CMD București

Prof. Dr. Dorin Borzea

Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă

Prof. Dr. M. V. Constantinescu

Prof. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia DumitriuMembru titular Academia de Ştiinţe MedicalePreşedinte de OnoareSocietatea de Parodontologiedin România

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Norina Forna, DecanMembru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

Prof. Dr. Emilian Hutu

Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu

Prof. Dr. Șerban Țovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

MANAGEREc. Lili Stoica, 0722.344.464

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Prof. Dr. Louis F. RoseEditor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

EDITOR ASISTENTDr. Ana-Maria Herța,medic specialist

Revista se distribuie GRATUIT.Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: [email protected]

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

CP.CE-CP.16, București

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu0722.359.753, 021.746.67.24

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Asociația:Societatea de Parodontologie din România

EDITOR ŞTIINŢIFIC

ECHIPA EDITORIALĂ

TRADUCERE ŞI REDACTARE

REDACŢIA TIPAR

DESIGN

PREŞEDINTE ONORIFICProf. Dr. Nicolae GănuțăDecan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter CohenPreședinte-Emerit Colegiul Med. PennsylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor-Emerit: Compendium, SUA

www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro

Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin [email protected]

Martie, Mai, Septembrie, NoiembriePoșta RomânăTP nr. 103 / P / 4056 / 2008Valabilitate permanentă

FINANCIAR

ÎNREGISTRARE

DISTRIBUŢIE

Oana Georgescu0723.640.333, [email protected]: Dental News

PUBLICITATE

ISSN: 1583-6010

2 | actualităţi stomatologice – anul 17, mai 2015

O procedură dovedită care acum este mai eficientă ca niciodată. Adaptare excelentă, adâncime de polimerizare superioară și integritate marginală durabilă pentru o experiență revoluționară.

Este o inovație pentru procedura de lucru.

Dar a fost o revoluțiepentru cabinetul meu.Maxcem Elite știe câteva lucruri despre obţinerea succesului.

Acest lucru se datorează faptului că acest remarcabil produs este pe piaţă de mai bine de 10 ani. Cu o performanţă extraordinară și cu inovaţie continuă, vă va ajuta să vă cimentaţi propriul success – acum și pe termen lung.

Cimentul autogravant și autoadeziv pe bază de rășină Maxcem Elite destinat restaurărilor indirecte, reprezintă simplitatea redefinită – cu forţa de adeziune superioară, manipulare previzibilă și ușurinţa de utilizare excepţională, Maxcem Elite vă oferă cea mai bună adeziune din categoria sa atunci când îl comparăm cu alte cimenturi autoadezive de top.

Succesul arhitectului depinde deseoride selecţia materialelor.

La fel este și în cazul medicilor dentiști.

New Maxcem Elite™, acum cu 90% Forţă de Adeziune mai mare la Dentină

www.KerrDental.eu www.KerrDental.euReprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România

Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48Reprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România

Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

http://www.kerrdental.eu

EDITORIAL

SAVE THE DATE

CUPRINS SUMMER2015

Sănătatea publică în lume și în România.Sănătatea publică începe cu prevenția și nu cu tratamentul patologiilor.

16-17 octombrie 2015Gianfranco POLITANO & more..GC

6

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

4 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

COLGATE | ADVERTORIAL

Educaţia pentru sănătate în copilărie: informaţie, emoţie, acţiune.

3 interacţiuni medicamentoase pe care orice medic dentist trebuie să le cunoască.

Bulimia nervoasă,

consecinţe.

Planificarea şi executarea bazată pe diagnostic a unui concept terapeutic all-on-4

8

32

38

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS

EATING DISORDER | MANAGEMENT

2025

DIGITAL EVENT

DIGITA

L ON

LYSUM

MER ED

ITION

IULIE 2015

WEEK-END PLANMECADental Partner's Grup18-20 SEPTEMBRIE 2015, Poiana Braşov

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare

sau distribuitoare ale produselor respective.

5actualităţi stomatologice |

Restaurări compozite: roata

progresului continuă să se

învârtă.

Admira® FusionPrimul material restaurativ pur ceramic.

Faţete no-prep realizate din noua ceramică hibridă VITA ENAMIC.

Tehnica Sandwich pentru fațete ceramice minim invazive.14

28

24

VITA | ADVERTORIAL

TERRA DENT | ADVERTORIAL

HEALTH ISSUES in PRACTICE of DENTISTRY

VOCO | ADVERTORIAL

COMPOSITES | FUTURE

39

10

49De ce ar trebui să se pună accent pe

ergonomic în curricula şcolilor de stomatologie

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

PUBLIC HEALTH în lume. Şi în România.

Sănătatea publică începe cu prevenţia, nu cu tratamentul patologiilor.

L a începutul acestei veri, Româ-nia intra în Cartea Recordurilor pentru cea mai mare lecţie de

igienă orală: în Parcul Municipal din Târgu Mureş, 1507 persoane s-au spălat pe dinţi simultan, doborând astfel recordul stabilit anterior la Cairo (1148 persoane). Ideea, dar şi organizarea, au aparţinut studenţilor la Medicină Den-tară, iar instructajul demonstrat pe sce-nă şi preluat de public a inclus: periajul corect, utilizarea periilor interdentare, flossing-ul şi peria unismoc.

Cea mai mare lecţie de igienă dentară din lume a fost una serioasă şi com-plexă. Şi s-a desfăşurat în România. Mândri? Clar ca da! Motivul nostru su-plimentar de mândrie este determinat de faptul că, doctoriţa Blanka Petcu, Asistent Universitar la Disciplina de Profilaxie a Facultăţii de Medicină

Dentară din cadrul UMF Tg. Mureş şi co-laboratoarea de ani a revistei "Actualităţi Stomatologice", a fost cea care a predat paşii de urmat pentru o profilaxie corec-tă. Explicaţiile oferite publicului au fost exemplificate de studenţi, instruiţi în prealabil de profesionişti internaţionali în domeniu. Kit-urile de igienă orală dis-tribuite participanţilor au fost asigurate de sponsorul evenimentului, compania elveţiană Curaprox, reprezentată în România de Dent-A-America 2000.

În acelaşi domeniu al Sănătăţii Publice dar în celălalt capăt al globului, în State-le Unite, un iubitor al profesiei noastre, Dr. Anthony Volpe era sărbătorit pentru cei 40 ani de carieră în cercetare clini-că, stomatologie preventivă şi dental scientific affairs, cu peste 250 publicaţii ştiinţifice şi prezentări susţinute cu pasi-une în toată lumea. Simplu dar deloc simplist, educator, mentor, cercetător, Tony Volpe rămâne unic pentru căile pe care le-a deschis în domeniul stomatologiei preventive. Concentrat pe educarea stomatologică a tinerilor, a dezvoltat proiectele de producere a periuţelor de dinţi desti-nate în special copiilor, dar şi a pastelor îmbogăţite cu floururi pentru preveni-rea cariilor.Tony Volpe şi-a dedicat viaţa ştiinţifi-că profesională acestui scop, a creat cursuri pentru instruirea igienistelor, a conferenţiat neobosit pe aceste teme şi a determinat sponsorizarea cercetărilor

în acest domeniu. De fapt, când spui Tony Volpe, spui Colgate. Cea mai recentă poziţie deţinută în cadrul companiei este de Vice President of Scientific Affairs at the Colgate-Palmolive Technology Center in Piscataway, New Jersey, USA, fiind totodată responsabil al programelor şti-inţifice internaţionale Colgate, precum şi al interrelaţiilor cu organizaţiile profesi-onale din lume. Tony, o forţă pozitivă în industria stoma-tologică a ultimilor 40 ani este încontinu-are un exemplu, un sprijin şi un luptător pentru ideile în care crede. A fost şi este onorat cu nenumărate titluri şi distincţii. Premii, fonduri şi proiecte de cercetare care poartă numele lui sunt acordate anual. Zâmbetul sănătos al copiilor, marea lui pasiune, rămâne însă cel mai frumos cadou pentru Tony.

V-am scris de data aceasta despre medici dentişti, de aici şi de acolo, care au crezut şi cred în stomatologia profilactică. Care s-au implicat şi se dăruiesc cu pasiune unui anume domeniu al stomatologiei. Poate că nu e cel mai sclipitor şi poate că nu oferă o recunoaştere imediată; dar, pe termen lung, senzaţia de satisfacţie este incomensurabilă. Dacă nu mă credeţi, întrebaţi-i pe Blanka sau pe Tony.

Cred cu tărie că succesul nostru este de-terminat de profesionalism şi dublat de pasiune, indiferent de domeniul pe care l-am ales din medicina dentară. Cu prietenie, Adi A. Garfunkel


Prof. Adi A. GARFUNKEL [email protected]

http://www.colgate.ro/

N


EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN COPILĂRIE: INFORMAŢIE, EMOŢIE, ACŢIUNE

Despre autori

Dr. Loredana DumitraşcuŞef Lucrări

e simţim liberi atunci când avem opţiuni şi când credem că alegerile

noastre sunt raţionale. Cu toate acestea, emoţiile joacă un rol chiar mai important în luarea deciziilor. De cele mai multe ori, alegem lucrurile care ne plac şi situaţiile în care ne simţim bine.

Când vine vorba despre propria sănătate oro-dentară, observăm adesea că oamenii decid să îşi investească resursele în altceva, neglijând nevoile propriului corp. Apare atunci întrebarea: cum pu-tem îmbunătăţi starea de sănătate a populaţiei şi, implicit, calitatea vieţii?

Pe lângă măsurile de sănătate pu-blică şi modificarea condiţiilor de viaţă, îmbunătăţirea practicilor de autoîngrijire reprezintă o prioritate pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în special la copii, care prezintă o receptivitate mai mare la aceste informaţii1.Educaţia pentru sănătate, începută cât mai devreme în viaţă, trebuie să se adreseze atât resurselor cogniti-ve ale copilului, prin transmiterea de informaţii, cât şi celor afective, prin utilizarea unor mijloace de comunicare atrăgătoare şi adaptate vârstei, într-un mediu familiar.

Programele de educaţie pentru să-nătate în grădiniţe şi şcoli trebuie să urmărească, în acelaşi timp:

• Transmiterea de informaţii cu privire la comportamentele sa-nogene – igienă orală, dietă, vi-zite periodice la medicul dentist - reprezentând ceea ce Michael L. Ray2 numea, în 1973, "ierarhia

Dr. Loredana Dumitrașcu este Şef Lucrări şi autor al cărtii „Schimbarea atitudinilor şi comportamentelor faţă de sănătatea orală”. Are o experienţă de peste 15 ani în jurnalism, abordând teme de sănătate şi stil de viaţă. Coordonează programe de educaţie pentru sănătate în comunităţi.

8 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015 www.dentalnews.ro


învăţării" - în urma acumulării de noi cunoştinţe, copilul îşi formează atitudini noi şi aplică ceea ce a învăţat.

• Stimularea apariţiei unor emo-ţii pozitive cu privire la compor-tamentele sanogene. În urma unei experienţe pozi-tive – de ex., copilul vizitează cabinetul stomatologic împreu-nă cu clasa, se simte bine după ce foloseşte pasta de dinţi şi periuţa, sau se spală pe dinţi împreună cu părinţii – atitudi-nile lui se modifică. Stima lui de sine se modifică şi, la final, este interesat şi de noi informaţii cu privire la propria lui sănătate ("ierarhia eliminării disonanţei cognitive").

Există, aşadar, o relaţie cu dublu sens între atitudini (acea compo-nentă evaluativă: "îmi place", "mă simt bine") şi comportament ("pot şi chiar fac acest lucru"). Psihosociologul clujean Petru Iluţ3 accentuează importanţa deprin-derilor şi obişnuinţelor, care pot influenţa puternic această relaţie. Este mai eficient să formăm de-prinderi sanogene în primii ani de viaţă decât să investim în schim-barea acestor obiceiuri la pacientul adult.

AUDIO-VIZUALUL ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ORO-DENTARĂ

O experienţă uriaşă privind me-todele alternative de învăţare în copilărie a fost generată de studiile privind serialul american Sesame Street4. Proiectul a fost construit pe ideea că poţi reţine atenţia copiilor şi îi poţi educa prin materiale vi-deo. Psihologul Ed Palmes5, lucrând alături de actorul James Earl Jones, a descoperit că micilor telespecta-tori le plăcea foarte mult ca episoa-dele să fie repetate, reacţionând de fiecare dată într-o manieră diferită

la lucrurile deja cunoscute. Studii ulterioare privind valoarea educaţională a serialului, realizate la Universitatăţile Massachussets şi Kansas6 au arătat că acei copii care urmăriseră mai frecvent episoadele aveau, la liceu, rezultate mai bune la învăţătură şi citeau cu mai multă plăcere, comparativ cu cei care care văzuseră mai puţin sau deloc serialul.

"Repetiţia este mama învăţătu-rii", spune un proverb românesc. Acelaşi principiu poate fi aplicat şi la educaţia pentru sănătate a preşcolarilor şi şcolarilor. Vorbim despre un proces continuu, care are loc în contexte diferite: acasă, în instituţiile de învăţământ, la me-dicul de familie sau la stomatolog, prin mass media. Această diver-sitate de situaţii face ca efectele comunicării mesajului sanogen să se cumuleze. Însă, pentru a creşte redundanţa mesajului, toţi profesi-oniştii implicaţi în educaţia copii-lor trebuie să transmită informaţii similare, coerente.

Impactul mijloacelor audio-vizuale a fost testat şi în cadrul cercetării experimentale7 realizate în iar-na anului 2009 în două şcoli din cartierul bucureştean Ferentari, cuprinzând 320 de copii cu vârste de 7-8 ani. Un grup de elevi a vizi-onat filmul de animaţie "Călătorie în Împărăţia Dinţişorului", oferit de compania Colgate-Palmolive, conţinând informaţii despre igienă, dietă şi vizitele la medicul dentist.

Grupul de control a ascultat aceleaşi informaţii, transmise însă doar pe cale verbală, fără suport vizual. Ambele grupuri au primit, la final, periuţe şi paste de dinţi, precum şi instrucţiuni de utilizare a acestor produse. Rezultatele stu-diului au arătat că, la grupul test, atitudinile faţă de problemele ca-vităţii orale s-au schimbat semni-ficativ, în sensul dorit de noi, după

lecţia de educaţie pentru sănătate, la fel şi comportamentele declara-te (numărul de mese şi gustări a scăzut, frecvenţa periajului dentar a crescut).

Rezultatele arată, aşadar, că nu este suficient ca mesajul să fie adaptat – din punct de vedere al conţinutului şi al limbajului – vârstei şi dezvol-tării cognitive a copilului, ci trebuie prezentat astfel încât să conducă la o implicare emoţională a acestuia. Un copil educat va fi un copil auto-nom şi va deveni un adult sănătos şi responsabil cu privire la compor-tamentele sale.

Este vorba despre o investiţie pe termen lung, la care trebuie să participe atât familia, instituţiile de învăţământ şi profesioniştii dentari, cât şi media şi companiile din domeniu. Avem cunoştinţele necesare, mijloacele potrivite, este momentul pentru acţiune! ¤

Referinţe bibliografice

1. Cuculescu, Marian (coord.).(2010). Preven-ţia primară în carie şi parodontopatie. Bu-cureşti: Editura Didactică şi Pedagogică.

2. Ray, Michael L. (1973). Marketing commu-nication and the hierarchy of effects. În P. Clarke (ed.). New Models for Communica-tion Research. Beverly Hills, Ca: Sage.

3. Iluţ, Petru. (2009). Psihologie socială şi sociopsihologie. Teme recurente şi noi viziuni. Iaşi: Editura Polirom.

4. Gladwell, Malcom. (2008). The Tipping Point: cum lucruri mici pot provoca schimbări de proporţii. Bucureşti: Editura Publica.

5. Palmer, Edward L. & Children's Television Workshop, New York, NY. (1973). Forma-tive Research in the Production of Tele-vision for Children. [Washington, D.C.]: Distributed by ERIC Clearinghouse.

6. Fisch, Shalom M.; Rosemarie T. Truglio (2001). "G" is for Growing: Thirty Years of Research on Children and Sesame Street. Mahweh, New Jersey: Lawrence Erlbaum Publishers. p. 234.

7. Dumitraşcu, Loredana. (2012). Schimbarea atitudinilor şi comportamentelor faţă de sănătatea orală. Bucureşti: Editura Universitară Carol Davila.


P

HEALTH ISSUES IN PRACTICE OF DENTISTRY

ERGONOMIC ÎN CURRICULA ŞCOLILOR DE STOMATOLOGIE

DE CE AR TREBUI SĂ SE PUNĂ ACCENT PE

Why Ergonomics Should Be Emphasized in Dental School Curricula by Jeffrey G. Phebus, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(5) May 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autor

Jeffrey G. Phebus, DDSAssociate Professor

Department of EndodonticsUniversity of Tennessee

Health Science CenterCollege of Dentistry

Memphis, Tennessee

roblemele de sănătate legate de practica stomatologică

reprezintă o preocupare de mai mulţi ani. Vasta majoritate a acestor probleme includ tulburările musculo-scheletale (MusculoSkeletal Disorders, MSD-s). Unele studii au arătat că durerile de spate, gât, umeri şi/sau braţe sunt prezente la aproximativ 81% din practicienii dentari.2

Trecerea istorică de la stomatolo-gia în picioare la o postură şezân-dă a fost destinată să abordeze această problemă, îndeosebi în privinţa durerii lombare (în zona inferioară a spatelui).

Medicii dentişti sunt expuşi riscurilor profesionale în activitatea lor zilnică. Factorii de risc includ poziţiile statice incomode, mişcările repetitive, utilizarea forţei pentru anumite proceduri, iluminarea slabă, acuitatea vizuală slabă, expunerea la zgomote care pot afecta auzul. Ca şi în cazul altor meserii, stresul profesional este la rândul său un pericol pentru sănătate.1

10 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015 www.dentalnews.ro

http://www.denta.ro

Această schimbare în filozofia prac-ticii a generat însă mici diferenţe în frecvenţa raportării durerilor de spate de către practicienii dentari.2 În schimb, aceste modificări de practică au determinat experimen-tarea durerii în diferite regiuni ale corpului. Stomatologia şezândă poate predispune, de asemenea, la dureri de gât, umeri, braţe, precum şi la nivelul porţiunii inferioare a spatelui.2

Ca student la stomatologie la mijlo-cul anilor 1980, nu îmi amintesc un mare accent pus pe instrucţiunile aplicabile de ergonomie clinică. Doar ocazional eram instruiţi cu privire la modul în care să ne aşe-zăm, cum să poziţionăm pacientul, unde să poziţionăm unitul dentar, instrumentele, etc. Majoritatea procedurilor efectuate în facultate le-am realizat fără asistent, deşi principiile didactice ale stomato-logiei la patru mâini constituiau parte a curriculei de medicină dentară. Fără aplicarea clinică a acestor principii o mare parte dintre acestea nu erau productive. Când lucram cu un asistent dentar, se practica stomatologia eficientă la patru mâini, care permitea utili-zarea mai eficientă a timpului şi la creşterea concomitentă a produc-tivităţii şi la scăderea problemelor legate de sănătate.

Recent s-a pus un accent mai mare pe educaţia clinică solidă şi ergo-nomia didactică (simularea pozi-ţionării, design-ul instrumentar îmbunătăţit şi tehnicile adecvate de relaxare) în curricula şcolilor de stomatologie. Ca un medic care a suferit de dureri de gât, consider că ar trebui pus accent pe conso-lidarea de rutină a aplicării clinice a acestor principii. Un studiu a demonstrat că 61% din studenţii facultăţilor de medicină dentară au raportat simptome musculoschele-tale legate de activităţile din cadrul facultăţii.3

Stomatologia la patru mâini a eliminat mişcările inutile, precum întinderea, îndoirea şi răsucirea. În acelaşi timp, stomatologia la patru mâini necesită ca operatorul să rămână într-o postură statică pre-lungită (Prolonged Static Posture, PSP), un model perceput adesea ca un beneficiu ergonomic. Totuşi, studiile recente au sugerat că PSP pot contribui de fapt la durerea şi disfuncţia operatorului.2

Medicii dentişti îşi asumă în mod frecvent poziţii statice, care nece-sită mai mult de 50% din muşchi (în folosinţă) pentru a se contracta cu scopul de a ţine corpul lipsit de mişcare, dar cu rezistenţă împotri-va gravitaţiei.2 Forţele statice rezul-tate din aceste posturi s-au dovedit a fi semnificativ mai nocive decât forţele dinamice (mişcarea).2 Aceas-tă logică este în acord cu filozofiile existente conform cărora un stil de viaţă sedentar este nesănătos şi mişcarea este avantajoasă. Aşadar, dacă mişcările inutile sunt distru-gătoare şi posturile statice prelun-gite sunt la rândul lor distructive, atunci care ar fi soluţia?

Se pare că măsurile preventive ţintite să minimizeze efectele de-trimentale ale practicării stomato-logiei par să constituie răspunsul. Nutriţia, ergonomia (aplicarea), şi exerciţiile adecvate concepute specific pentru a contracara poten-ţialele deficienţe fizice şi mentale ale unei cariere în stomatologie ar trebui să constituie o parte majoră a curriculei dentare.

Programele ergonomice de conşti-entizare au fost utilizate în mod eficient în cadrul mai multor locuri de muncă pentru a contracara atributele negative ale unei sarcini specifice.4 În academia stomatolo-gică, ar trebuie concepute instruc-ţiuni ergonomice pentru a evalua sarcini clinice specifice şi pentru a oferi un feedback diagnostic în ca-

drul unei experienţe simulate sau reale umane, cu expunere la aceste concept cât mai devreme şi în mod frecvent.4

Studenţii facultăţilor de medici-nă dentară pot să nu realizeze că subiectul ergonomiei este aplicabil la locul de muncă într-o etapă atât de precoce în cariera lor. Desigur aceste concepţii pot părea mai puţin importante decât efectuarea unei proceduri endodontice, pre-pararea unei cavităţi sau aplicarea unei coroane. Studiul ergonomiei nu va asigura venituri directe me-dicului dentist. Studenţii trebuie determinaţi să realizeze că practica stomatologiei este mai mult decât şedinţe multiple cu pacienţii pe durata unei zile, realizarea unor proceduri perfecte şi /sau exercita-rea neîngrădită a câştigului finan-ciar. Nutriţia adecvată, exerciţiile corespunzătoare şi bunele practici ergonomice pot ajuta la asigurarea unei cariere lungi, prospere şi lipsi-tă de durere. ¤

Referinţe bibliografice:

1. Gupta A, Ankola AV, Hebbal M. Optimizing human factors in dentistry. Dent Res J. 2013;10(2):254-259.

2. Valachi B, Valachi K. Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry. J Am Dent Assoc. 2003;134(10):1344-1350.

3. Thornton LJ, Barr AE, Stuart-Buttle C, et al. Perceived musculoskeletal symptoms among dental students in the clinic work environment. Ergonomics. 2008;51(4):573-586.

4. Thornton LJ, Stuart-Buttle C, Wyszynski TC, Wilson ER. Physical and psychosocial stress exposures in US dental schools: the need for expanded ergonomics training. Appl Ergon. 2004;35(2):153-157.

12actualităţi stomatologice |12 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

HEALTH ISSUES IN PRACTICE OF DENTISTRY

O procedură dovedită care acum este mai eficientă ca niciodată. Adaptare excelentă, adâncime de polimerizare superioară și integritate marginală durabilă pentru o experiență revoluționară.

Este o inovație pentru procedura de lucru.

Dar a fost o revoluțiepentru cabinetul meu.Maxcem Elite știe câteva lucruri despre obţinerea succesului.

Acest lucru se datorează faptului că acest remarcabil produs este pe piaţă de mai bine de 10 ani. Cu o performanţă extraordinară și cu inovaţie continuă, vă va ajuta să vă cimentaţi propriul success – acum și pe termen lung.

Cimentul autogravant și autoadeziv pe bază de rășină Maxcem Elite destinat restaurărilor indirecte, reprezintă simplitatea redefinită – cu forţa de adeziune superioară, manipulare previzibilă și ușurinţa de utilizare excepţională, Maxcem Elite vă oferă cea mai bună adeziune din categoria sa atunci când îl comparăm cu alte cimenturi autoadezive de top.

Succesul arhitectului depinde deseori de selecţia materialelor.

La fel este și în cazul medicilor dentiști.

New Maxcem Elite™, acum cu 90% Forţă de Adeziune mai mare la Dentină

www.KerrDental.eu www.KerrDental.euReprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România

Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48Reprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România

Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

http://www.kerrdental.eu

E

ADVERTORIAL | VITA

FAŢETE NO-PREP REALIZATE DIN NOUA CERAMICĂ HIBRIDĂ VITA ENAMIC

Despre autori

Dr. Akin Aladağ ZWR 01/15,

Georg Thieme Verlag KG, Germania

ste clar că există o cerere tot mai mare pentru trata-mente dentare estetice în

întreaga lume. În acelaşi timp însă, este tot mai evident că un dinte na-tural sănătos nu trebuie sacrificat pentru îmbunătăţirea aspectului estetic al danturii. De aceea, obiec-tivul principal al fiecărui dentist şi pacient ar trebui să fie reprezentat de menţinerea pe termen cât mai lung a dinţilor naturali. Drumul către tratamentele resta-urative estetice minim invazive a fost pavat de materiale restau-

Dr. Akın Aladağ a absolvit Facultatea

de Stomatologie din cadrul

Universităţii Ege în 1995. În 2003,

şi-a dat doctoratul în Protetică şi

a devenit lector în 2013. Practică

stomatologia de 16 ani. În prezent,

Dr. Akın Aladağ este lector la

Facultatea de Stomatologie din cadrul

Universităţii Ege. A conferenţiat şi

predat la Departamentul de Protetică

al Facultăţii de Stomatologie din

cadrul Universităţii Ege. Domeniile

sale de interes sunt implantologia

orală, tehnologia materialelor şi

stomatologia adezivă.

www.dentalnews.ro14 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

mecanice avantajoase şi a bunei prelucrări a ceramicii hibride.

PREGĂTIRILE

După evaluarea radiografiei, s-a înregistrat o amprentă convenţio-nală şi s-a turnat modelul de gips în laborator. Nuanţa dinţilor a fost determinată cu VITA Easyshade Advance 4.0 (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania), optân-du-se pentru culoarea 1M2. Pentru un bun rezultat optic, s-a selectat varianta mai puţin translucidă a materialului (T = Translucid, faţă de HT = Translucid intens).

Pe baza modelului de gips, s-a creat wax-up al segmentului dentar de restaurat 1.3.-2.3. pentru realizarea

SITUAŢIA INIŢIALĂ

Pacientul, un bărbat de 24 ani s-a prezentat la Departamentul de Pro-tetică a Universităţii de Stomatolo-gie Ege din Izmir acuzând aspectul inestetic al dinţilor frontali superi-ori, generat de multiple treme (fig. 1, 2).

Prima opţiune terapeutică reco-mandată pacientului a fost repre-zentată de restaurarea prin faţete laminate, ce presupunea prepara-rea minimă a dinţilor, dar cu sacrifi-carea structurii dentare sănătoase. Din această cauză, s-a optat pentru realizarea a şase faţete no-prep prin tehnologia CAD/CAM. Materialul de restaurare ales a fost VITA ENAMIC, datorită proprietăţilor

rative inovatoare prelucrate prin tehnologia CAD/CAM. Dintre aceste materiale se detaşează cera-mica vitroasă şi recent introdusa ceramică hibridă VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania), care, în opinia mea, este mai potrivită pentru obiectivul menţionat.

PROPRIETĂŢILE UNEI CERAMICI HIBRIDE

VITA ENAMIC este ceramica indi-cată pentru restaurări unicorona-re. Aceasta constă dintr-o matrice dominantă de ceramică feldspatică cu structură fină, completată cu oxid de aluminiu şi întărită de o reţea de polimeri. Ambele reţele se întrepătrund, rezultând astfel un material ce combină proprietăţile ceramicii şi ale compozitului. Rata de ceramică anorganică din ma-terial este de aproximativ 86% în greutate.

Un avantaj considerabil al restau- rărilor minim- sau non-invazive (de ex. veneers) este reprezentat de elasiticitatea ridicată a ceramicii hibride faţă de ceramica vitroa-să. Datorită acestei proprietăţi, ceramica VITA ENAMIC are o rezistenţă mult mai mare la sarcini şi se poate prelucra mult mai bine. După frezare, stabilitatea pe muchii a restaurărilor este ridicată, chiar dacă materialul este subţi-re - cum se întâmplă în general la faţetele no-prep.Cazul clinic prezentat încontinua-re exemplifică modul de utilizare a VITA ENAMIC pentru realizarea faţetelor no-prep printr-o proce-dură simplă şi rapidă.

Figurile 1. Situaţia iniţială: sunt vizibile

treme multiple.

2. Aspectul segmentului dentar frontal superior la prezentare.

3. Wax-up pe modelul de gips.

1

2

3


conturului definitiv al faţetelor planificate (fig. 3). Apoi, modelul de ceară s-a utilizat pentru realizarea unui mock-up din acrilat prin în-registrarea unei amprente în care s-a introdus material de restaurare provizoriu şi s-a poziţionat intrao-ral, iar mock-up-ul s-a confecţionat pe baza evaluării individuale a formei şi culorii dinţilor (fig. 4).

Pacientul a evaluat situaţia şi a do-rit o abordare mai complexă care să includă şi faţetarea primilor premolari, aceştia fiind vizibili în timpul zâmbetului. Astfel, modelul de ceară a fost extins la opt faţete din ceramică hibridă (segmentul dentar de la 1.4. la 2.4).

PRELUCRAREA CAD/CAM

Deoarece pacientul a fost mulţu-mit de rezultatul obţinut, wax-up-ul a fost digitalizat (fig. 5). În plus, s-a înregistrat o amprentă dentară optică cu ajutorul CEREC AC şi Bluecam (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) pentru a vizualiza modelul virtual al situaţiei iniţiale. A urmat designul computerizat al celor opt faţete cu softul CEREC SW 4.2 (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) folosind tehnica de design Biogeneric Copy prin care conturu-rile wax-up-ului scanat s-au folosit ca bază pentru designul virtual, fiind optimizate cu ajutorul acestei tehnici.

S-au definit apoi marginile prepa-raţiei pentru poziţionarea corectă a faţetelor virtuale chiar dacă dinţii nu aveau nevoie de preparare. A urmat determinarea axului de inserare şi s-au conturat marginile fiecărui dinte. (fig. 6, 7). Designul sugerat de software a necesitat doar ajustări manuale mi-nore: marginile au fost uşor subţi-ate cu instrumentul Smooth (fig. 8). La final, faţetele au fost introduse în blocuri virtuale (se pot introdu-ce mai multe faţete într-un singur blanc) (fig. 9) iar faţetele au fost frezate cu aparatul de frezat CEREC MC XL (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) folosind blocuri VITA ENAMIC.


ADVERTORIAL | VITA

Figurile 4. Mock-up-ul din acrilat poziţionat intraoral.

5. Mock-up-ul scanat.

6, 7. Definirea direcţiei de inserare (fig. 6) şi conturarea marginilor (fig. 7).

4

5

7

6


FINISAREA

Restaurarea frezată a avut margini foarte precise, fără defectele ce se pot observa deseori la materialele ceramice mai fragile. De aceea, marginile se puteau subţia chiar mai mult, ceea ce nu ar fi fost posi-bil la faţetele realizate din ceramica convenţională. Figura 10 arată faţetele pe modelul de gips înainte de conturarea finală a suprafeţei. Ulterior, faţetele au fost lustruite cu setul de lustruire VITA ENA-MIC pentru finisare extraorală în laborator şi intraorală în cabinet. Fiecare set conţine opt instrumen-te, patru pentru pre-lustruire şi patru pentru lustrul final.

REZULTATE

Figurile 11 şi 12 ilustrează faţetele poziționate intraoral după cimen-tarea adezivă cu Clearfil Esthetic Cement EX (KURARAY). Aşteptările tânărului pacient au fost satisfăcu-te şi acesta a fost foarte mulţumit de aspectul natural al dinţilor săi. De asemenea, a fost impresionat de realizarea rapidă a faţetelor şi de confortul tratamentului.

CONCLUZII

VITA ENAMIC este un material de restuarare inovator, cu proprie-tăţi benefice ce permit o abordare clinică minim- sau chiar non-in-

vazivă. Procesul de producţie este foarte simplu deoarece frezarea se efectuează rapid şi nu este nevoie de ardere înainte de plasarea intra-orală a restaurărilor. Deoarece stabilitatea muchiilor şi calitatea marginilor restaurării este foarte bună după prelucra-rea computerizată, de obicei sunt necesare ajustări minime înainte de lustruire.Deşi, la început, nu am crezut că proprietăţile optice ale ceramicii hibride se vor ridica la aşteptările pacientului şi ale medicului, rezul-tatele din cazul prezentat confirmă faptul că materialul este potrivit pentru cele mai provocatoare situ-aţii. Un aspect natural se poate ob-ţine chiar şi fără individualizare şi caracterizare. Dar, dacă se doreşte, şi aceste faţete pot fi personalizate cu VITA ENAMIC STAINS KIT pentru reproducerea nuanţelor naturale ale culorii. După părerea mea, nu este uşor să obţii un rezul-tat mai bun cu restaurări din faţete ceramice, deoarece presupune un proces de producţie mai complicat care necesită timp şi experienţă. ¤

Figurile 8. Ajustarea faţetelor virtuale.9. Ajustarea poziţiei faţetelor în blocul virtual.10. Ajustări pe modelul de gips.11. Rezultatul final al restaurării.12. Faţetele VITA ENAMIC cimentate adeziv cu Clearfil Esthetic Cement EX.

8

10

11

9

12

Î


BULIMIA NERVOASĂ, CONSECINŢE

Oral Rehabilitation and Psychosocial Evaluation of a Patient with Bulimia Nervosa Following Teeth in a Day® Immediate Loading Protocol by Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACP; Glenn J. Wolfinger, DMD, FACP; Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP; J. Neil Della Croce, DMD, MS; and Stephen F. Balshi, MBE. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(4) April 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autori

Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACPGlenn J. Wolfinger, DMD, FACP

Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP

Private PracticeFort Washington, Pennsylvania

J. Neil Della Croce, DMD, MSPrivate Practice

Kennett Square, Pennsylvania

n pofida creşterii constante a frecvenţei anorexiei şi buli-miei nervoase deopotrivă în

ultimele 2 decenii, etiologia tulbură-rilor de alimentaţie este considerată de natură preponderent multifacto-rială; nu se poate identifica niciun factor cauzal singular. S-a teoretizat că o combinaţie de factori, biologici şi psihologici se combină pentru a produce înfometarea, surpaalimen-taţia sau eliminarea caracteristică tulburării.

BULIMIA NERVOASĂ

Bulimia nervoasă, o tulburare de alimentaţie cu rădăcini în nevrozele psihologice severe, afectează un număr estimat de 7,5 milioane de americani.3 De obicei, o persoană diagnosticată cu bulimie este de sex feminin, caucaziană, cu vârsta cuprinsă între 16 şi 35 de ani, fără partener, cu studii liceale şi provine dintr-o familie din clasa mijlocie superioară.

Estimările actuale sugerează că, pe plan mondial, peste 70 milioane de persoane sunt afectate de tulburări de alimentaţie.1 În SUA, 20 de milioane de femei şi 10 milioane de bărbaţi suferă de o tulburare de alimentaţie semnificativă clinic la un moment dat în viaţă, inclusiv de anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, mâncatul compulsiv sau o tulburare de alimentaţie nespecificată altfel.2 Din păcate, din cauza naturii confidenţiale a acestor tulburări, este posibil ca aceste cifre să fie mult mai mari.


Stephen F. Balshi, MBEDirector of Research, Pi Dental CenterInstitute for Facial EstheticsFort Washington, PennsylvaniaPresident, CM Prosthetics, Inc.Fort Washington, Pennsylvania

http://www.echipamentestoma.ro

Totuşi, cazuri cu tulburări de alimentaţie au fost raportate şi do-cumentate şi la persoane cu vârsta de numai 6 ani la unele fete preme-narhice.4 De fapt, 81% din fetele cu vârsta de 10 ani au raportat că "se tem" de îngrăşare şi 42% dintre fete-le din clasele 1-3 au descris dorinţa de a slăbi. De aceea, îngrijorările cu privire la comportamentele alimen-tare neregulate ale copiilor trebuie investigate detaliat înainte ca acest comportament să fie considerat doar tranzitoriu. Trebuie menţionat că fetele cu tulburări de alimentaţie la o vârstă timpurie se prezintă cu diferite manifestări (statură mică, creşterea inadecvată în greutate, retard de creştere, dezvoltare puber-tală întârziată) faţă de fetele mai în vârstă care dobândesc boala într-o etapă ulterioară a vieţii şi se consi-deră că dezvoltă o simptomatologie mai "tipică".4

Manifestările nevrozei asociate bu-limiei pot include o preocupare ob-sesivă legată de forma corpului, tea-ma de obezitate, vina, depresia şi/sau încrederea de sine redusă.3,5-8 În plus, deşi demonstrează un apetit compulsiv pentru cantităţi mari de alimente, pacienţii bulimici mani-festă de obicei o anxietate exagerată cu privire la greutatea lor corporală crescută.5-7 Ca urmare, unii recurg la evacuarea alimentelor ingerate prin utilizarea excesivă a laxativelor. Indivizii care folosesc laxative con-stată necesitatea creşterii dozelor de laxative pe măsură ce corpul se adaptează la laxative. Bulimicii pot ajunge la nevoia de a utiliza peste 60 de laxative pe zi pentru a obţi-ne acelaşi efect ca atunci când au început cu doar câteva tablete pe zi. Abuzul prelungit de laxative duce la un colon letargic şi probleme legate de defecaţie.Alţii recurg la vărsăturile auto-indu-se, denumite ca episoade de "elimi-nare".7-9 Pacientul poate vărsa de cinci sau şase ori pe zi. Episoadele de mâncat compulsiv şi de elimina-re variază mult în rândul persoane-lor bulimice cunoscute.


1

2

3


Figurile 1. O pacientă în vârstă de 34 de ani s-a prezentat cu perimoliză severă (eroziune) indusă de un istoric de 28 ani de comportament bulimic. Evaluarea clinică şi radiologică a dentiţiei existente a indicat eroziune dentară avansată şi încercări anterioare de restaurare într-o stare eşuată. 2. Aspectul frontal retractat al stării clinice pretratament.3. Radiografia panoramică pretratament.Dinţii existenţi ai pacientei au fost extraşi şi trataţi cu proteze totale cu sprijin implantar, cu respectarea protocolului „dinţi într-o singură zi” Teeth in a Day® (TIAD) cu încărcare funcţională imediată. Evaluarea psihometrică s-a efectuat cu ajutorul unui chestionar cu 20 de întrebări, conform celor identificate în literatură. (fig. 4-6)

Mitchell et al estimează un număr mediu de episoade de evacuare le-gate de bulimia nervoasă ca fiind de 11,7 eliminări pe săptămână, cu un maxim izbitor de 140 de episoade.10 Implicaţiile clinice asupra smalţului datorate acestor practici, ce duc la o frecvenţă crescută a expunerii la vărsăturile acide, nu se pot reduce sau considera tranzitorii din prisma stării dentare a pacientului bulimic. Aceste evenimente de regurgitaţie excesivă expun frecvent acidul clor-hidric din stomac la mucoasa eso-fagului, faringelui şi cavităţii orale, creând un mediu oral nesănătos şi posibilitatea crescută a rupturii de esofag, care poate genera hemoragie şi riscul mortalităţii.

Episoadele eliminatorii sunt acom-paniate de obicei de episoadele com-pulsive premergătoare. O persoană bulimică poate ingera 1.000-60.000 de calorii la o singură masă în decurs de 1-2 ore.11 Sentimentele de panică, dezgust, vină sau depresie se instalează de obicei după realiza-rea faptului că acest comportament este anormal (caracteristic pentru pacienţii bulimici) şi persoana recunoaşte curând necesitatea eliminării, adesea la minute după alimentaţia compulsivă.Trebuie admis faptul că o tulbura-re de alimentaţie este un sindrom cronic complex, cu multiple simpto-me, şi nu se potriveşte întotdeauna persoanelor sau comportamentelor stereotipice.

Conform Asociaţiei Americane de Psihiatrie (APA), caracteristicile cli-nice ale tulburărilor de alimentaţie variază într-adevăr, dar criteriile din cadrul "Diagnosticului şi manualu-lui statistic al tulburărilor mentale", ediţia a 5-a, servesc ca ghid pentru stabilirea unui diagnostic în majo-ritatea cazurilor.8,12 Deşi fiecare per-soană cu tulburare de alimentaţie afişează calităţi unice, caracteristici-le omniprezente ale acestor persoa-ne includ greutatea nesănătoasă, refuzul de a mânca şi o tulburare a modului în care îşi văd corpul.

Totuşi au fost raportate şi studiate variante ale alimentaţiei dezordo-nate care nu întrunesc criteriile di-agnostice ale anorexiei sau bulimiei nervoase.9 Acestea sunt denumite tulburări de alimentaţie nespeci-ficate altfel (Eating Disorder Not Otherwise Specified, EDNOS), care necesită la rândul lor tratament şi nu trebuie minimizate.9 Persoa-nele cu bulimie, întrucât pe ele se focalizează acest articol, variază în dimensiuni de la slabe la obeze în mod morbid şi pot pierde şi creşte semnificativ în greutate în perioade scurte de timp. În plus, comporta-mentele pot fi cauzate de probleme precum încrederea de sine redusă şi necesitatea de a se alimenta ca un mecanism de adaptare la proble-mele emoţionale cum ar fi depresia, mânia sau durerea.9

În consecinţă, pe lângă pierde-rea încrederii de sine, persoanele afectate de aceste comportamente experimentează de obicei ruşine şi o depreciere globală a calităţii vieţii lor.11 Auto-aprecierea este influenţa-tă în mod marcat de forma lor cor-porală şi greutatea „distorsionată”. Persoanele cu bulimie se pot simţi lipsite de control şi anormale, cu evocarea sentimentelor de ruşine şi depresie. În mod evident, o denti-ţie uzată şi eşuată poate exacerba aceste reacţii emoţionale intense înnăscute.

Alături de medicii generalişti, psihiatri, asistente, dietetici-eni, psihologi, asistenţi sociali, părinţi, profesori şi antrenori, se conturează o nevoie tot mai mare de practicieni din domeniul asistenţei stomatologice care să facă parte din echipa de îngrijire a pacienţilor cu tulburări de alimen-taţie.

Clinicianul dentar sau chirurgul oral au rol esenţial în obţinerea succesului cu orice program de în-grijire colaborativă care încearcă să adreseze problemele psihosoci-ale ale pacientului bulimic.

Ca şi alţi practicieni din domeniul îngrijirii medicale, membrii echipei dentare sunt preocupaţi de sănă-tatea generală a pacienţilor lor, precum şi de sănătatea lor orală. Totuşi, dentiştii au abilitatea de a transforma dentiţia în curs de distrugere a pacienţilor bulimici într-o stare dentată înnoită, care nu doar îmbunătăţeşte funcţia ci oferă multe dintre beneficiile psihosocia-le asociate cu un zâmbet atractiv.

ZÂMBETUL ŞI CONSECINŢELE PSIHOLOGICE

Tabloul oral al pacienţilor bulimici se aseamănă cu cel al pacienţilor cu uzură severă, boală de reflux esofagian, consum frecvent de bă-uturi acide şi expunerea la chimio-terapie.5,13 Este imperios necesar ca practicianul să elimine alte etiologii înainte de a se îmbarca într-un plan de tratament orientat spre resta-urarea stării orale a unui pacient bulimic.

Leziunile dentare tipice pentru un pacient bulimic includ eroziunea smalţului pe suprafeţele linguale ale arcadei maxilare/mandibulare şi pe suprafeţele palatinale ale dinţilor maxilari posteriori.5 De obicei denti-ţia mandibulară anterioară este mai puţin afectată datorită unei oareca-re protecţii asigurată de limbă. Din cauza expunerii frecvente la acizii gastrici pot apărea margini elevate ale restaurărilor ocluzale, ceea ce poate duce la fractură şi/sau modifi-cări ocluzale ulterioare.

Medicaţiile prescrise pentru proble-mele psihologice trebuie la rândul lor luate în considerare şi pot afecta starea gingivală a pacientului prin eritem generalizat, xerostomie şi papile mărite.5,7,14 Gradele variate de parodontită pot agrava şi mai mult starea de sănătate orală a pacientu-lui.5,7

În prezent, clinicienii sunt în deza-cord cu privire la ceea ce constituie temporizarea adecvată şi modali-



tatea de tratament pentru reabi-litarea stării orale a unui pacient bulimic. Ambard şi colab. au descris tratamentul unui pacient bulimic activ printr-o metodă tradiţiona-lă în două etape cu inserare de implanturi, descoperire şi încărcare ulterioară.3 Kavoura şi colab. au descris o reabilitare totală a unui pacient bulimic activ cu utiliza-rea unei combinaţii cu restaurări galvanizate şi metalo-ceramice cu acoperire totală.5 În plus, Hazleton şi colab. sugerează limitarea între-gii îngrijiri stomatologice a unui pacient bulimic activ, cu excepţia cazului când starea este recunoscu-tă, nu este prezentă carie activă şi se explorează serviciile medicale/de consiliere.14

Analiza datelor statistice permite clinicienilor să perceapă mai bine obstacolele terapeutice care pot fi întâlnite în cazul tratării unui pa-cient bulimic. Este logic şi prudent de formulat o opţiune de tratament care ia în considerare clarificările

statistice. Diversele modalităţi lasă neabordate probleme cruciale şi pretenţiile statistice neverificate.

Este evident că un protocol cu im-planturi dentare cu încărcare ime-diată ar oferi unui pacient bulimic o tehnică restauratoare durabilă, minimizând efectele corozive ale vărsăturilor acide, abordând ast-fel solicitările estetice imediate, psihologice şi funcţionale specifice pacientului dentar cu bulimie.

DISCUŢII

Pacienţii care suferă de tulburări de alimentaţie prezintă provocări semnificative pentru clinicieni şi pentru echipa lor. Factorii concomi-tenţi, precum episoadele continue de vărsături şi ratele crescute de evacuare cu perioade prelungite de tratament şi datele statistice indică probabilitatea recuperării complete de 37%. De aceea, în cazul unui pa-cient bulimic restaurările şi fazele provizorii sunt expuse unui risc

crescut de eşec.3

Mijloacele adecvate pentru mana-gementul restaurator sunt de-pendente de gradul de perimoliză (eroziune) constatat la pacientul bulimic.13 Datele statistice sugerează că o treime dintre cei cu tulburări de alimentaţie recidivează în decurs de 4 ani.5 Este evident că tehnicile de reabilitare în care durabilitatea restaurării este derivată din structu-ra dentară existentă se construiesc pe o fundaţie inerent defectă. Deşi aceste tratamente pot fi considera-te mai puţin invazive şi mai mult conservatoare, obiectivul final al clinicianului şi al pacientului nu sunt cel mai bine servite în această manieră, ducând de obicei la este-tică şi funcţie compromisă şi/sau restaurări eşuate.

Dacă pacientul bulimic rămâne netratat, tulburările psihologice cauzate de aceste comportamente pot progresa spre situaţii care pot periclita viaţa.5 Dentiţia viabilă nu este doar necesară pentru a oferi

4 5

6

Figurile 4. Aspectul la finalul tratamentului.5. Radiografia panoramică după aplicarea protezelor definitive.6. Radiografia panoramică la vizita de control, la 7 ani după tratamentul implantar iniţial.



4

funcţie masticatorie şi întreţinerea unei diete adecvate, ci dentiţia sănă-toasă serveşte totodată ca o compo-nentă esenţială în percepţia globală a imaginii de sine a unei persoane, a atractivităţii sexuale şi a rangului social.

Prin urmare, este necesară o soluţie funcţională, estetică, durabilă şi predictibilă pentru a trata starea orală a unui pacient, îndeosebi la o persoană care suferă de o tulbu-rare de alimentaţie. În caz contrar, pacienţii bulimici ghinionişti care experimentează recidivă se pot găsi nu doar întorşi în ghearele bolii, ci blocaţi pe loc în ceea ce priveşte reabilitarea lor orală. Aceasta este o poziţie greu de justificat în faţa pa-cienţilor şi nu încurajează continua-rea tratamentului. Pacienţii trebuie să înţeleagă că prezintă risc crescut şi că nu există un protocol universal acceptat pentru tratarea acestei categorii de pacienţi.

Succesul clinic experimentat în do-meniul stomatologic este limitat de nivelul de pregătire şi aderenţa la un protocol cu încărcare imediată. În plus, pacientul trebuie să coope-reze pe toată durata de întreţinere a tratamentului. Există şi riscul fracturării dinţilor protezei acrilice ca rezultat al bruxismului pe durata fazei provizorii a terapiei. Se poate confecţiona gutieră ocluzală cu instrucţiuni să o poarte cât mai frecvent posibil, cu scopul de a evita distrugerea ulterioară şi pentru a extinde utilizarea protezei după trecerea perioadei critice de vindecare.28 Nu s-au raportat tulbu-rări ale vindecării ţesutului moale în nicio etapă terapeutică.

Reabilitarea orală cu utilizarea me-todei tradiţionale (în două etape), necesită în mod obişnuit numeroa-se vizite clinice pe o perioadă de 6-9 luni, amânând astfel rezultatele şi crescând şi mai mult posibilitatea sistării premature a tratamentului. Când inseră implanturi, clinicianul trebuie să cunoască rolul semnifica-

tiv pe care îl îndeplineşte calitatea osului în stabilitatea primară a implanturilor endosteale, îndeosebi la cele cu încărcare imediată.29

Remodelarea osoasă în jurul im-planturilor dentare cu încărcare imediată la pacientul bulimic pare să urmeze modelul normal de vin-decare. Osteointegrarea s-a detectat la 3 luni după inserarea implanturi-lor, fapt determinat prin evaluarea etanşeităţii şuruburilor din bonturi-le transmucoase înainte de înregis-trarea amprentele finale.

Dr. Russell Marx, Director Ştiinţi-fic la Asociaţia Naţională Pentru Tulburări de Alimentaţie (SUA), a indicat în cadrul unei comunicări că remodelarea osoasă la pacienţii bulimici este de obicei o funcţie a greutăţii lor corporale, spre deose-bire de malnutriţie. Acest lucru este logic şi în acord cu raportul oferit de Wolff’s Law30 şi Brånemark, în cadrul lucrării sale originale, cu pri-vire la arhitectura şi transmiterea forţelor.31

Cel mai important, intervenţia prin estetică şi funcţie îmbunătăţită cu utilizarea protocolului cu încărcare imediată asigură pacienţilor buli-mici o sursă reînnoită de încredere de sine, oferind în acelaşi timp spe-ranţă, înţelegere profesională şi o cale structurată spre recuperare în-tr-un timp foarte util. Abilitatea de a trata starea orală a unui pacient bulimic în cadrul unui număr redus de şedinţe clinice poate încuraja chiar şi cel mai timid pacient care îşi doreşte tratament similar pentru restaurarea problemelor orale.Administrarea unui chestionar psihometric de către un practician dentar se poate utiliza doar ca un ghid pentru determinarea profilului de imagine corporală a pacientului. Este important de menţionat că medicul dentist trebuie să colabore-ze cu un psihologic licenţiat pentru a face orice interpretare psiholo-gică. În prezent nu există niciun chestionar universal acceptat cu privire la imaginea corpului. ¤

Referinţe bibliografice: 1. Eating Disorders 101 Guide: A Summary of Issues, Statistics

and Resources. The Renfrew Center Foundation for Eating Disorders. 2003. http://www.renfrew.org.

2. Wade TD, Keski-Rahkonen A, Hudson J. Epidemiology of eating disorders. In: Tsuang MT, Tohen M, Jones P, eds. Textbook of Psychiatric Epidemiology. 3rd ed. New York, NY: Wiley; 2011:343-360.

3. Ambard A, Mueninghoff L. Rehabilitation of a bulimic patient using endosteal implants. J Prosthodont. 2002;11(3):176-180.

4. Swenne I, Thurfjell B. Clinician onset and diagnosis of eating disorders in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and growth retardation. Acta Paediatr. 2003;92(10):1133-1137.

5. Kavoura V, Kourtis SG, Zoidis P, et al. Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence Int. 2005;36(7-8):501-510.

6. Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9(3):429-448.

7. Robb ND, Smith BG. Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions of interest to the dental practitioner. J Dent. 1996;24(1-2):7-16.

8. Kennedy SH, Garfinkle PE. Advances in diagnosis and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Can J Psychiatry. 1991;37(5):309-315.

9. Zachariasen RD. Oral manifestations of bulimia nervosa. Women Health. 1995;22(4):67-76.

10. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED. Frequency and duration of binge-eating episodes in patients with bulimia. Am J Psychiatry. 1981;138(6):835-836.

11. Bonilla ED, Luna O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report. Quintessence Int. 2001;32(6):469-475.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013:347.

13. Christensen GJ. Oral care for patients with bulimia. J Am Dent Assoc. 2002;133(12):1689-1691.

14. Hazelton LR, Faine MP. Diagnosis and dental management of eating disorder patients. Int J Prosthodont. 1996;9(1):65-73.

15. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day. Implant Dent. 2001;10(4):231-233.

16. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day for the maxilla and mandible: case report. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):11-16.

17. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate placement and implant loading for expedited patient care: a patient report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):587-592.

18. Balshi TJ, Wolfinger GJ. A new protocol for immediate functional loading of dental implants. Dent Today. 2001;20(9):60-65.

19. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2)83-88.

20. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):495-503.

21. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(3):319-324.

22. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):24-31.

23. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(6):824-830.

24. Kinsel RP, Lamb RE, Moneim A. Development of gingival esthetics in the edentulous patient with immediately loaded, single-stage, implant-supported fixed prostheses: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(5):711-721.

25. Galindo DF, Butura CC. Immediate loading of dental implants in the esthetic region using computer-guided implant treatment software and stereolithographic models for a patient with eating disorders. J Prosthodont. 2014;23(2):98-103.

26. Cash TF. The situational inventory of body-image dysphoria: psychometric evidence and development of a short form. Int J Eat Disord. 2002;32(3):362-366.

27. Balshi TJ. The Biotes conversion prosthesis: a provisional fixed prosthesis supported by osseointegrated titanium fixtures for restoration of the edentulous jaw. Quintessence Int. 1985;16(10):667-677.

28. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(4):584-594.

29. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:199-220.

30. Frost HM. Wolff's Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod. 1994;64(3):175-188.

31. Strid KG. Radiographic results. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:187-197.



adezive, linerii, sistemele matrice-ale, tehnicile de obturaţie, sursa de lumină selectată, ergonomia luminii şi durata fotopolimeriză-rii. Tendinţele actuale din această sferă largă a stomatologiei evoluea-ză, iar obiectivul final este acela de a crea o restaurare compozită mai durabilă şi predictibilă.

TEHNICILE DE OBTURARE BULK VS CELE INCREMENTALE

Deşi nu este un concept nou, răşinile restauratoare bulk-fill au cunoscut recent o renaştere a po-pularităţii. S-a sugerat nu doar că tehnica bulk-fill ar fi mai eficientă, ci şi faptul că ar elimina golurile ce se pot crea prin aplicarea stratifica-tă a compozitelor. Un alt beneficiu, conform unor producători, constă în contracţia volumetrică dimi-nuată.3 Aceasta nu înseamnă că la interfaţa adezivă există un stres mai redus.

Proprietăţile inerente ale dife-ritelor răşini compozite cum ar fi modulul de elasticitate, tipul umpluturii şi al monomerului, rata de polimerizare, punctul de gelifi-care, gradul de conversie şi alegerea iniţiatorului, toate cu efect asupra

Î

COMPOSITES | FUTURE

RESTAURĂRI COMPOZITE: ROATA PROGRESULUI CONTINUĂ SĂ SE ÎNVÂRTĂ

Composite Restorations: Wheels of Progress Continue to Turn by Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(6) June 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autori

Rena Vakay, DDSClinical Instructor

Kois Center, Seattle, WAAccredited Member American

Academy of Cosmetic Dentistry.

Dr. Vakay has served on the Board of Directors of AACD and is past-

President of local chapter. She also served as Chairman and on

the Board of Directors of Association of Contemporary Dental Education.Private Practice, Centreville, Virginia

n prezent, peste două treimi din restaurările directe apli-cate în Statele Unite sunt pe

bază de diverse răşini compozite.1 Deşi medicii dentişti aplică resta-urări din răşini compozite încă de la sfârşitul anilor 19502, ele rămân totuşi sensibile la tehnică, consti-tuind o provocare zilnică în cadrul activităţii clinice.

Restaurările din răşini compozi-te sunt mult mai consumatoare de timp decât cele anterioare din amalgam, iar succesul lor pe termen lung este multifactorial. Aceşti factori includ: tehnica de operare, dimensiunea şi profunzi-mea cavităţii preparate, materialele

Restaurările din răşini compozite rămân o provocare zilnică în practica clinică. Dezvoltarea acestei sfere a stomatologiei, inclusiv a tehnicilor bulk-fill, progresele obţinute cu fotopolimerizarea şi caracteristicile de biocompatibilitate continuă să evolueze, iar obiectivele principale sunt reprezentate de durabilitate şi predictibilitate.


Essentia™

de la

SAVE the DATE

OCT16-17GianfrancoPolitano& more...

GCDeschideţi poarta către

simplificare

Urmaţi-vă intuiţia

Estetica readusă

la esenţă

GCEEO RomaniaStr. Gen N. Dona, 22-24, et.1, ap.13BucureștiTel/Fax: +40 21 313 41 [email protected]://www.gceurope.com

http://www.gceurope.com

stresului.4 Stresul amplificat influenţează calitatea marginală a restaurării şi determină posibila fisurare şi detaşare. Aceasta în schimb conduce la eşuarea clinică, cauzând scurgeri, carii recurente şi în cele din urmă, afectare pulpară.

De obicei restaurările bulk-fill sunt concepute pentru a fi plasate la profunzimi de 4-5mm.5 La această adâncime, priza adecvată a com-pozitelor este foarte dependentă nu doar de tehnica operatorului, ci şi de intensitate, intervalul spec-tral, durata iradierii şi tipul lumi-nii (cum ar fi dioda cu emisie de lumină [LED], halogenul sau arcul plasmatic) utilizat la polimerizare. Pentru a facilita profunzimea de polimerizare şi a permite sursei de lumină să penetreze cât mai mult în profunzimea restaurării, mate-rialele bulk-fill sunt de obicei mai transparente decât compozitele care se plasează stratificat.5

Tehnicile incrementale reprezintă încă metoda predominantă de plasare a compozitelor utilizate în prezent. Este în general acceptat faptul că o abordare incrementală oferă o adâncime de polimerizare mai predictibilă, pentru că stra-

turile au de obicei până la 2mm. Este în general acceptat şi faptul că obturaţiile stratificate exercită forţe de tracţiune mai reduse asu-pra cuspizilor vestibulari şi orali, deşi nu toate studiile întreprinse în acest sens confirmă observaţia.6

BENZILE MATRICEALE

Obţinerea contactului interproxi-mal adecvat în cazul restaurărilor compozite s-a îmbunătăţit în cazul preparaţiilor pentru cavităţile de clasa a II-a. Noile matrice secţio-nale sunt adesea învelite cu teflon pentru a preveni lipirea compo-zitului. Inelele susţin matricele secţionale şi se pot fixa astfel încât să suporte restaurări mai volumi-noase care se extind atât mezial, cât şi distal.7

LĂMPILE DE POLIMERIZARE

În prezent, există trei tipuri prin-cipale de lămpi utilizate în prac-tica dentară: pe bază de LED, arc plasmatic şi halogen. Deşi lămpile cu halogen emit un spectru larg de lumină şi polimerizează toate răşinile compozite, lămpile LED au devenit foarte populare datorită portabilităţii lor şi costurilor redu-

se, depăşindu-le pe celelalte două în cadrul practicii private.

Lămpile LED emit un spectru îngust de lumină albastră şi sunt performante în activarea răşinilor cu camforchinonă (CQ). CQ se acti-vează la lungimi de undă de apro-ximativ 468mm.8 Lămpile LED mai noi prezintă două diode emiţătoare de lumină şi o lumină cu spectru mai larg şi activează alternativ fo-toiniţiatorii din răşinile compozite. Fotoiniţiatorii alternativi sunt sen-sibili la lungimile de undă cu valori sub 410nm. Astfel, este importantă cunoaşterea intervalelor de lun-gimi de undă emise de LED. Producătorii pot alege alternativ fotoiniţiatorii, întrucât CQ este cro-mogen şi poate cauza modificări de culoare în compozitul polimerizat. În mod ideal, producătorii ar trebui să afişeze pe etichete fotoiniţiato-rul, însă de multe ori nu o fac din considerente de protejare a mărcii.8 Aceasta poate duce la obţinerea unor restaurări răşinice compozite insuficient polimerizate, ceea ce va determina eşecul restaurării.

Medicii dentişti ar trebui să efectu-eze evaluări de rutină cu privire la performanţa lămpii de fotopolime-rizare pe care o folosesc cu ajutorul unui radiometru destinat pentru tipul specific de lumină. Deşi aces-te radiometre sunt adecvate pen-tru măsurarea emisiei globale, nu sunt destul de precise.8 Imprecizia derivă din faptul că rezultatul citit de pe radiometru este mai mare decât cantitatea de energie emisă. Înainte de a măsura lumina de polimerizare, canula ar trebui curăţată cu meticulozitate. Dacă se foloseşte o husă de protecţie, şi aceasta ar trebui folosită la măsu-rare. Fereastra husei trebuie să fie exact pe suprafaţa facială a vâr-fului.8 Trebuie verificate instruc-ţiunile producătorului de compo-zite pentru a confirma timpul de polimerizare recomandat.

FACTORII ASOCIAŢI CU SIMULATORUL DE FOTOPOLIMERIZARE MARC1. Lampa de fotopolimerizareOperatorul trebuie să cunoască valorile de iradiere specifice lămpii de fotopo-limerizare şi intervalul de emisie spectrală. Astfel se pot folosi timpii adecvaţi de expunere.

2. Tehnica de operareÎntrucât lumina nu ocoleşte colţurile, aplicarea luminii este esenţială pentru polimerizarea completă a răşinii compozite. Când operatorul îşi ia privirea de la lumină pentru a evita afectarea retiniană, deseori lampa este deplasată, livrând asupra restaurării o energie mai redusă.

3. Caracteristicile restaurăriiLampa de fotopolimerizare trebuie să aibă acces la restaurare; vârful trebuie să fie cât mai aproape de unghiul de 90° faţă de suprafaţa restaurării.

4. Cerinţele energeticeOperatorul trebuie să cunoască cerinţele energetice şi cele legate de lungimea de undă pentru materialul sau nuanţa specifică. Diferenţele dintre duratele de polimerizare pot fi foarte mari – chiar şi de 7 ori de la o nuanţă la alta.

Tabelul 1.


COMPOSITES | FUTURE

Răşinile compozite cu nuanţe mai închise vor necesita timpi de poli-merizare mai lungi.

Un progres mai recent implică un simulator de fotopolimerizare numit MARC® (Managing Accurate Resin Curing) pentru gestionarea polimerizării precise a răşinii. Dezvoltat de Dr. Richard Price de la Dalhousie University din Halifax, Canada, dispozitivul reprezintă un simulator de pacient (manechin dentar) care se poate ataşa la un unit dentar. În capul manechinului se află un spectroradiometru cu fibră optică de laborator. MARC măsoară iluminarea, expunerea energetică şi lungimile de undă emise spre restaurările simulate în condiţii clinice.9 Studiile de-monstrează faptul că în contextul pregătirii şi utilizării adecvate, acest instrument emite mai multă energie spre restaurări.9,10 Pregă-tirea menţionată include patru factori: lampa de fotopolimerizare, tehnica operatorie, caracteristicile restaurării şi necesităţile energeti-ce (tabelul 1).9

CAPACITATEA BIOACTIVĂ

Capacitatea bioactivă a compozite-lor este o posibilă abilitate pe care stomatologia a accesat-o cu ani în urmă, dar cu o acceptare redusă. Producătorii studiază din nou această posibilitate, cu intenţia de a crea un material restaurator care să interacţioneze cu mediul oral pentru a remineraliza şi reconstrui structura dentară şi pentru a se integra mai bine în ea.Compozitele au de obicei umplutu-ră pe bază de silicat. Pentru a remi-neraliza dintele, trebuie adăugate materiale de umplutură pe bază de fosfat de calciu. Remineralizarea survine prin percolarea ionilor de calciu şi fosfat. Totuşi, efectul nedo-rit al acestor umpluturi constă în faptul că prin amplificarea opaci-tăţii, ele schimbă calitatea optică

a compozitelor. Tehnic, această provocare se poate corecta prin utilizarea nano-umpluturii care nu este aglomerată.11

Mergând mai departe, o preocupa-re care trebuie de asemenea abor-dată, constă în faptul că procesul actual de bioactivitate poate duce la reducerea parţială a proprietă-ţilor mecanice ale compozitelor.11 Sunt necesare mai multe studii în această sferă a stomatologiei resta-uratoare, însă proprietăţile bioacti-ve ale materialelor profilactice s-au dovedit a fi chiar promiţătoare.

VIITORUL COMPOZITELOR

Viitoarele obiective ale restau-rărilor compozite includ tehnica simplificată, facilitarea vitezei de aplicare şi îmbunătăţirea predic-tibilităţii succesului restaurării pe termen lung. Studiile au arătat că în medie compozitele durează 5-7 ani.8

Tehnica bulk-fill satisface cu siguranţă o abordare mai simplă şi rapidă a inserării compozitelor. Clinicienii nu au voie să fie super-ficiali în ceea ce priveşte aplicarea, procedurile de polimerizare şi finisare. Fiecare etapă este esenţială pentru succesul pe termen lung al restau-rării.În mod ideal, noile compozite vor avea contracţii reduse şi stres redus, ceea ce va oferi o durată de viaţă mai extinsă pentru resta-urare. Restaurările bioactive şi antimicrobiene ar reprezenta o ca-racteristică ideală inclusă a materi-alelor, eliminând astfel necesitatea etapelor de lucru suplimentare.În cele din urmă, un adeziv univer-sal adevărat ar constitui un plus atractiv în arsenalul medicului stomatolog. Asigurând simplificarea procedu-rilor, acest adeziv ar fi utilizat în mod ideal pentru o multitudine de

materiale care să includă dentina, smalţul, cimenturile compozite fotopolimerizabile şi pe cele cu priză dublă şi până la diverse ceramici. A nu se confunda cu sistemele adezive de generaţia a 7-a "all in one", care nu au o apli-care largă şi în prezent nu există o definiţie standard pentru adezivii universali. Reducerea stocurilor şi a depozitelor de produse ar consti-tui un alt avantaj major în practica stomatologică.12 ¤


1. Christensen GJ. Should resin-based composite dominate restorative dentistry today? J Am Dent Assoc. 2010;141(12):1490-1493.

2. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filing to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34(6):849-853.

3. Christensen GJ. Advantages and challenges of bulk fill resins. Clinician’s Report. 2012;5(1):1-6.

4. Ferracane JL, Alex G, Margeas RC. Are bulk-fill composites a good idea? Inside Dentistry. 2014;10(10):42-44.

5. Margeas R. Composite restorations: assembling the armamentarium. Compend Contin Educ Dent. 2014;35(6)426-427.

6. Versiuis A, Douglas WH, Cross M, et al. Does an incremental filling technique reduce polymerization shrinkage stresses? J Dent Res. 1996;75(3):871-878.

7. Alex G. Direct posterior composite restorations and adhesives. Paper presented at: Yankee Dental Congress; January 31, 2015; Boston, MA.

8. Price R. Avoiding pitfalls when choosing a curing light. Presented at: First Annual International Symposium on Light Sources in Dentistry; October 11, 2012; Halifax, Canada. https://www.youtube.com/watch?v=TpDQPJxL4lA. Accessed April 16, 2015.

9. Effective use of dental curing lights: a guide for the dental practitioner. ADA Professional Product Review. 2013;8(2):2-12.

10. Seth S, Lee CJ, Price RB, Alshaafi M. Effectiveness of using Marc-PS to teach light curing to dental students. J Dent Res. 2013;92(spec iss A):2520.

11. Alex G, Kugel G, Margeas, RC, et al. Current thinking on composites and adhesion. Inside Dentistry. 2013;9(8):39-49.

12. Alex G. Universal adhesives: the next evolution in adhesive dentistry? Compend Contin Educ Dent. 2015;36(1):15-28.


COMPOSITES | FUTURE

R

ADVERTORIAL | TERRA DENT

TEHNICA SANDWICH PENTRU FAŢETE CERAMICE MINIM INVAZIVE

Despre autor

Sillas Duarte Jr., DDS, MS, PhD Profesor Asociat, Comprehensive Care Dept.

Faculty of Dentistry CaseCase Western Reserve University

Cleveland, Ohio [email protected]

Eric Vilarreal, DDS student, Case Western Reverse University;

Tomikazu Tada, RDT; MDC

Jin-Ho Phark, DDS, Dr. Med. Dent

efacerea dinţilor care prezintă pigmentări, malformaţii, restaurări

slabe calitativ, sau fracturi repre-zintă o provocare în rutina zilnică a unui cabinet stomatologic1,2. Faţetele indirecte ceramice reprezintă soluţia ideală pentru dinţii pătaţi intrinsec3. Cu toate acestea, faţetele ceramice laminate pot fi afectate de culoarea bonturilor4. Preparaţia minimă şi opacizarea insuficientă a bonturi-lor permit o iluminare treptată a dinţilor cu coloraţii majore, pentru a crea o adâncime de culoare naturală în procedurile de restaurare cu faţete ceramice.2,5,6

Succesul clinic al procedurilor minim invazive pentru faţetele ceramice depinde de precizia înaltă a mate-rialului şi a tehnicii de amprentare, şi de tehnicianul dentar. Siliconul de adiţie (polivinilul siloxan - PVS) a demonstrat abilitatea de a copia cele mai fine detalii pentru cele mai exigente restaurări.7 Tehnica am-prentării joacă un rol important şi în procedurile de reabilitare estetică. Tehnica preferată pentru faţetările

ceramice este amprentarea într-un timp în dublu amestec, cu silicon de adiţie (PVS) şi evicţiune gingivală cu două şnururi.8

Raportul clinic prezent descrie un exemplu al reabilitării estetice a dinţilor anteriori, folosind faţetele ceramice împreună cu amprentarea într-un timp, în dublu amestec.

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Un pacient de 22 ani, cu igienă orală bună, s-a prezentat cu un incisiv central decolorat şi o restaurare din compozit răşinic, pigmentată la nivelul incisivului controlateral (fig. 1). Pacientul solicită îmbunătăţirea aspectului estetic al dinţilor anteriori cu reducerea diastemei.

Au fost sugerate faţete ceramice pentru a corecta forma dinţilor şi a masca decolorarea, dar şi pentru a oferi un aspect estetic plăcut. S-a înregistrat amprenta în alginat şi apoi s-au turnat modele din ghips de clasa a IV-a pentru a analiza relaţia interocluzală.


http://www.dsi.ro/cabinet/protetica/amprentare_si_rebazari/oferta_dmg_honigum.html

S-a confecţionat machetarea dia-gnostică în ceară (wax-up) prin adiţie pentru a determina forma corectă a incisivilor centrali.9 Din wax-up-ul de diagnoză s-a obţinut o cheie silico-nică şi s-a folosit ca un ghid pentru prepararea dinţilor. Pacientul nu a fost anesteziat pentru a se putea controla adâncimea de preparaţie.10 La nivelul incisivului 1.1. s-a realizat o preparaţie minimă, de 0.3mm adâncime, integral în smalţ. Pentru controlateralul 2.1. s-a efectu-at o preparaţie de 0.5mm adâncime pe întreaga suprafaţa vestibulară. Diferenţa de grosime a preparaţiilor pentru fiecare dinte a fost utilizată pentru a compensa decolorările gri. După preparaţie, dintele a fost gravat acid cu acid fosforic gel de 37%, timp de 15sec, apoi clătit şi uscat cu aer. Un adeziv total-etch simplificat

Figurile1. Vedere pre-operatorie a incisivilor 1.1. şi 2.1., prezentând restaurări inadecvate.

2. Preparaţiile gata pentru amprentare, cu firele de retracţie evidenţiate.

3. Lingura de amprentă se umple cu grijă, omogen, cu Honigum-MixStar Putty.

4. Honigum-Light se aplică peste Honigum-MixStar Putty.

5. Honigum-Light se aplică pe dinţi în timp ce se îndepărtează firul de retracţie.


(TECO, SilvR Dose, DMG, Hamburg, Germany) pentru dentină a fost aplicat pe dintele 2.1. şi fotopolimeri-zat 20sec. În continuare, s-a aplicat un pigment pentru compozit opac A1 pentru a masca decolorarea gri.

Dinţii preparaţi au fost apoi lustruiţi cu gume din silicon şi pregatiţi pen-tru amprentare. Pentru evicţiunea gingivală s-a folosit tehnica şnurului dublu. Firul de retracţie gros a fost lăsat pentru 5 minunte înainte de amprentare (fig. 2). După prepara-rea iniţială, dinţii au fost spălaţi cu spray-ul cu apă şi apoi uscaţi cu jet de aer. S-a ales o lingură de ampren-tare de unică folosinţă potrivită dimensiunii arcadei pacientului. Preparaţiile minim invazive necesită materiale de amprentare şi tehnici precise; altfel, nu ar reproduce fidel toate zonele. Selectarea unui ma-terial hidrofil ca siliconul de adiţie (PVS) este necesară pentru repro-ducerea precisă a preparaţiilor.7 În plus, tehnica sandwich trebuie aleasă pentru acurateţea ridicată şi calitatea amprentelor.8,11 Este indicată mixarea mecanică a materialelor de amprentare pentru a obţine consis-tenţa adecvată. Mixarea mecanică

a materialelor PVS a demonstrat reducerea sau eliminarea bulelor de aer, prevenirea contaminărilor şi îmbunătăţirea proprietăţilor fizice a PVS atunci când au fost comparate cu cele ce se amestecă manual, folosind spatula.12 Un aparat pentru amestecul mecanic şi automat al materialelor de amprentă (MixStar-eMotion, DMG) a fost umplut cu un cartuş de Honigum-MixStar Putty (DMG) şi s-a folosit un program pre-configurat, conform instrucţionilor producăto-rului.

Lingura de amprentare a fost um-plută omogen cu Honigum-MixStar Putty (fig. 3). Întâi au fost umplute părţile laterale ale lingurii de am-prentă. Ulterior, s-a aplicat şi fluidul Honigum-Light (amestecat automat prin canulele cu automixare şi aplicat cu ajutorul pistolului) direct peste Honigum-MixStar Putty în lingura de amprentă (fig. 4). Honigum-Light tre-buie aplicat nu doar în zonele prepa-raţiei, ci pe întreaga arcadă. Această metodă permite o echilibrare ocluzală corectă a modelelor din ghips. Între timp, firul de retracţie gros a fost îndepartat şi Honigum-Light a fost aplicat simultan pe preparaţii (fig. 5). Lingura de amprentă s-a poziționat

1

3

5

2

4

în gură. După ce materialul a facut priză, amprenta a fost îndepartată şi examinată (fig. 6). Toate detaliile preparaţiei au fost vizibile (fig. 7). O examinare minuţioasă a ampren-tei a dezvăluit o reproducere fidelă şi detaliată a liniei de preparaţie, a pragurilor. În plus, acurateţea PVS se observă în secţiunea prin amprentă (fig. 8) şi prin penetrarea fluidului Ho-nigum-Light în şanţul gingival. Prima etapă a tratamentului s-a încheiat cu crearea faţetelor temporare.

În amprentă s-a turnat modelul din ghips sintetic de tip IV (fig. 9). Două faţete ceramice au fost fabricate corespunzător 1.1. şi 2.1. cu grosimile 0.3mm, respectiv 0.5mm (fig. 10).

La următoarea şedinţă de tratament, s-au îndepărtat faţetele temporare şi s-au probat faţetele ceramice. S-au utilizat paste de încercare (try-in paste) solubile în apă, pe bază de glicerină, pentru probă şi alegerea nuanţei optime a cimentului, datorită translucidităţii ridicate a faţelelor de ceramică. O nuanţă translucidă a fost selectată pentru 1.1. şi un compozit A3 opac, pentru 2.1. pentru a masca de-colorarea. După obţinerea acordului pacientului, faţetele ceramice au fost


1. Christensen GJ. Faţetări dentare. De ultimă oră. Dent Clin North Am 1985;29(2):373-91.

2. Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Măsurarea grosimii smalţului în relaţie cu reducerea faţetelor laminate gravate acid. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(5):407-13.

3. CutBirth ST. Tehnica faţetării ceramice indirecte pentru restaurarea dinţilor pătaţi intrinsec. J Esthet Dent 1992;4(6);190-6.

4. Yamada K. Faţete ceramice laminate pentru dinţi decolorati folosind culori complementare. Int J Prosthodont 1993;6(3):242-7.

5. Javaheri D. Consideraţii pentru planificarea tratamentului estetic cu faţete ceramice fără sau cu preparaţii minime. J Am Dent Assoc 2007;138(3):331-7.

6. Okuda WH. Folosind o tehnică modificată de subopacizare pentru a trata dentina decolorata. J Am Dent Assoc 2000;131(7):945-50.

7. Beier US, Grunert I, Kulmer S, Dumfahrt H. Calitatea amprentelor utilizând siliconul de adiţie (polivinilul siloxan - PVS) hidrofil într-un studiu clinic cu 249 pacienţi. Int J Prosthodont 2007;20(3):270-4.

8. Perakis N, Belser UC, Magne P. Amprente finale: o revizuire a proprietăţilor materialelor şi descrierii tehnicilor curente. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24(2):109-17.

9. Magne P, Douglas WH. Contur aditiv a faţetelor ceramice: un element cheie în prezervarea smalţului, cimentare şi estetică pentru dentina îmbătrânită. J Adhes Dent 1999;1(1):81-92.

Figurile6. VAmprenta

după priza materialului.

7. Vedere de detaliu a preparaţiei.

8. Acurateţea PVS poate fi observată

în secţiunea amprentei.

9. Modelul din ghips al dinţilor.

10. Vedere linguală a faţetelor de

ceramică.

11. Rezultatul final satisfăcător

estetic.


6

8

7

9

10

11

10. Magne P, Belser UC. Noua abordare a preparaţiilor ceramice laminate conduse de machetarea pentru diagnostic (mock-up). J Esthet Restor Dent 2004;16(1):7-16; discuţie 17-8.

11. Pant R, Juszczyk AS, Clark RK, Radford DR. Stabilitate dimensională pe termen lung şi reproducerea detaliilor de suprafaţă a patru materiale din polivinil siloxan. J Dent 2008;36(6):456-61.

cimentate pe dinţi. Restaurarea finală evidenţiază rezultatul ideal din punct de vedere este-tic (fig. 11). ¤

rietate de probleme medicale. Acest articol va revizui trei interacţiuni medicamentoase ce pot surveni în practica stomatologică.

AINS ŞI LITIUL

Aşa cum ilustrează tabelul 1, exis-tă o varietate de AINS dintre care medicul dentist poate selecta pentru gestionarea durerii odontogene şi postoperatorii. Aceste analgezice reprezintă medicamentele din prima linie care ar trebui să fie implicate în această situaţie, datorită mecanismu-lui lor unic de acţiune, o inhibare a sintezei de prostaglandină în regiu-nea traumei chirurgicale, ceea ce face ca aceste medicamente să fie extrem de eficiente în tratamentul durerii dentare postoperatorii.2,3 Există numeroase studii publicate bazate pe dovezi, de tip dublu-orb şi controlate cu placebo, care demon-

F


3 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASEPE CARE ORICE MEDIC DENTIST TREBUIE SĂ LE CUNOASCĂ

Three Serious Drug Interactions that Every Dentist Should Know About by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(6) June 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autori

Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhDProfessor, Pharmacology,

Department of Oral Surgery and Pharmacology,

School of Dental Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPHProfessor, Pharmacology and

Dental Public Health, Departments of Dental Anesthesiology

and Dental Public Health, School of Dental Medicine,

University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania

ără îndoială, populaţia tot mai îmbătrânită a pacien-ţilor din cabinetele sto-

matologice consumă tot mai multe medicamente, inclusiv o varietate de produse psihotrope şi medicamente cardiovasculare.1 Medicamentele pe care dentiştii le prescriu sau le ad-ministrează cel mai frecvent includ medicamentele antiinflamatoare ne-steroidiene (AINS), precum ibupro-fen sau naproxen (tabel 1), antibiotice şi antifungice, ca metronidazol (ca Flagyl®) şi fluconazol (ca Diflucan®), şi anestezice locale care conţin adre-nalină vasoconstrictoare (tabel 2).

Ceea ce mulţi clinicieni nu realizează este faptul că aceste medicamente, frecvent utilizate în practică, pot fi implicate în interacţiuni medicamen-toase adverse severe cu medicaţiile pe care le iau pacienţii pentru o va-

Pacienţii cu istoric medical şi medicamentos complex sunt tot mai obişnuiţi în practica dentară. Acest articol trece în revistă trei interacţiuni medicamentoase adverse severe, bine susţinute de literatură, cu impact major. Medicamentele antiinflamatoarea nesteroidiene (AINS) inhibă excreţia renală a litiului, putând provoca intoxicaţie severă. Metronidazolul şi fluconazolul inhibă metabolismul warfarinei, rezultatul final constând în creşterea dramatică a INR şi la o posibilă hemoragie fatală. Propranololul şi alţi agenţi de blocare beta-adrenergici neselectivi pot inhiba efectul vasodilatator al epinefrinei în soluţiile de anestezie locală dentară, ducând la reacţii hipertensive şi o bradicardie reflexă concomitentă. Este important pentru clinicieni să recunoască şi să evite aceste interacţiuni medicamentoase severe.


http://www.philips.ro/c-m-pe/airfloss-ultra.html

strează eficienţa globală a acestor medicamente după îndepărtarea chirurgicală a molarilor de minte im-pactaţi.4-11 Totuşi, la anumiţi pacienţi, AINS ar trebui evitate sau utilizate cu precauţie din cauza posibilită-ţii de precipitare a interacţiunilor medicamentoase adverse severe. O recenzie comprehensivă a acestui subiect se poate găsi în publicaţiile anterioare.12,13 Un asemenea medica-ment este litiul.14

Litiul este un remediu major în tratamentul tulburării depresive bipolare.15 Are un indice terapeutic redus, ceea ce înseamnă că diferenţa dintre dozele eficiente şi cele toxice este relativ mică. De aceea, trebuie monitorizate cu atenţie nivelurile plasmatice ale litiului pentru a asi-gura eficienţa terapeutică şi totodată pentru a evita toxicitatea.15

AINS inhibă excreţia renală a litiului şi poate cauza acumularea plasmati-că a litiului la niveluri toxice, ducând în cele din urmă la toxicitate renală, gastrointestinală şi toxicitate la nive-lul sistemului nervos central.14-18 S-a dovedit că tratamentul cu ibuprofen 1800mg/zi şi naproxen 750mg/zi timp de 6 zile a crescut nivelurile plasma-tice ale litiului, stabile în prealabil, iar magnitudinea efectului său a variat foarte mult în rândul subiecţilor studiaţi.16,17

Ibuprofen a produs o creştere medie cu 34% (între 12-66%), în vreme ce naproxen a generat o creştere medie de 16% (între 0-42%). După utilizarea ibuprofenului în doze de 1600mg/zi timp de o săptămână pentru tratamentul durerii de umăr au fost raportate situaţii individuale cu creş-terea de 3-4 ori a nivelurilor sangvine de litiu însoţite de stupoare, ataxie, confuzie şi insuficienţă renală.18 Un raport mai recent descrie cazul unui pacient în vârstă de 51 ani cu istoric de tulburare bipolară trata-tă cu litiu, care s-a prezentat la un departament de urgenţă cu confuzie, dizartrie, mers anormal şi diaree.19

Ulterior, înainte de a fi externat din spital, el a necesitat şi intubare. Simptomele sale au început la 2 zile după ce medicul său dentist îi prescrisese ibuprofen câte 800mg de 3 ori pe zi după extracţia unui molar infectat. Valorile sale de laborator erau semnificative în privinţa nive-lurile elevate de litiu la 3mmol/litru (intervalul terapeutic normal variază între 0,6-1mmol/litru) şi prezenta o insuficienţă renală uşoară. Un alt raport recent descrie o pacien-tă în vârstă de 49 ani cu concentraţii stabile de litiu care manifesta letar-gie, diaree, greaţă, vărsături, hipersa-livaţie, tremur, slăbiciune musculară şi confuzie la 3 zile după începerea tratamentului cu AINS meloxicam. Nivelurile sale serice de litiu erau peste 5 mmol/litru.20

Se recomandă ca înainte de prescri-erea analgezicelor AINS pacienţilor cu terapie cu litiu, medicul dentist să se consulte cu psihiatrul pacientului.

Trebuie iniţiată o monitorizare mai frecventă a nivelurilor sanguine de litiu (la intervale de 4-5 zile) şi poate fi necesară diminuarea dozelor de litiu.14 O alternativă ar consta în evitarea completă a analgezicelor AINS la pacienţii trataţi cu litiu şi, la nevoie, prescrierea în loc a acetaminofenului sau a produselor combinate acetaminofen/opioide, cum ar fi acetaminofenul asociat cu hidrocodonă (ex. Vicodin®).

METRONIDAZOL SAU FLUCONAZOL ÎN COMBINAŢIE CU WARFARINA

Metronidazolul este deosebit de eficient împotriva bacteriilor obligat anaerobe asociate cu boala parodon-tală, abcesele periapicale şi periim-plantita.21-24 Întrucât nu are nicio acţiune împo-triva bacteriilor facultativ anaerobe, care pot constitui parte a florei mixte ce populează aceste locaţii


Figura 1. Modificările tensiunii arteriale sistolice.

Valoare iniţială (baseline).

Figura 2. Modificările tensiunii arteriale diastolice.


infectate, metronidazolul se combină în mod frecvent cu o penicilină sau cu ciprofloxacină.21-23

Fluconazol este un agent antifungic eficient în tratamentul candidozei mucoase şi alte infecţii candidiene de la nivelul cavităţii orale.25 Warfarina (ex. Coumadin®) este cel mai frecvent prescris anticoa-gulant din lume şi este implicat în prevenirea infarctului miocardic, embolismului pulmonar şi atacurilor cerebrale ocluzive la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi cei cu fibrilaţie atrială, înlocuirea valvei cardiace şi tromboză venoasă profundă.26,27 Si-milar litiului, warfarina are un indice terapeutic redus şi se recomandă monitorizarea lunară a statusului de coagulare al pacientului pentru a asigura niveluri plasmatice ce se în-cadrează în intervalul terapeutic.12,27 Nivelurile sanguine excesive de war-farină pot duce la hemoragie internă, inclusiv sângerare intracraniană.28

Warfarina se metabolizează prepon-derent prin intermediul sistemului citocrom P-450 intestinal şi hepatic, a cărui izoformă metabolică predo-minantă este reprezentată de P-450

2C9 (CYP 2C9).29 Metronidazolul şi fluconazolul sunt posibili inhibi-tori ai CYP 2C9; astfel, ei pot bloca metabolismul warfarinei şi pot creşte ulterior nivelurile sanguine ale warfarinei până la valori toxi-ce, îndeosebi izomerul său S(-) mai puternic.29-31 În cadrul unui studiu cu 8 persoane voluntare, pretratamentul cu metro-nidazol în doze de 750mg/zi timp de 1 săptămână a crescut semnificativ nivelurile plasmatice şi timpii de înjumătăţire chiar şi în cazul unei singure doze de warfarină, faţă de cazurile tratate doar cu warfarină.32 Aceasta s-a acompaniat cu o creştere semnificativă a timpilor medii de protrombină.32 Într-un raport de caz, o pacientă în vârstă de 31 ani care a primit tera-pie cu warfarină timp de 6 ani fără niciun episod hemoragic anterior a fost internată la spital cu multiple echimoze la nivelul ambelor membre inferioare şi cu tumefierea evidentă şi hemoragia în ţesutul subcutanat în spatele genunchiului ei stâng, după finalizarea unui tratament de 10 zile cu metronidazol 750mg/zi administrat pentru o infecţie cu trichomonas.30 Timpul de protrom-

bină era de 147 sec; timpul normal de protrombină variază între 17-19 secunde. S-a administrat vitamina K, antidotul pentru supradoza de warfarină, iar starea ei s-a ameliorat în decurs de o săptămână.30 Într-un caz mai recent, o pacientă de 78 ani a început terapia cu metroni-dazol cu doze de 250mg la intervale de 8 ore timp de 5 zile şi cu levofloxa-cină (Levoquin®) 500mg o dată pe zi timp de 6 zile pentru tratarea unei infecţii a tractului respirator superi-or.33 Pacienta nu a anunţat nici unul dintre medicii săi curanţi că se afla sub tratament concomitent cu war-farină. Cel mai recent rezultat INR al său indica valoarea de 2,5. La şase zile după vizita ei la clinică, pacienta a fost internată la spital pentru o hemoragie nazală profuză şi o "cefa-lee neobişnuită", iar o scanare CAT a evidenţiat prezenţa unui atac cere-bral hemoragic minor. Valoarea INR a crescut la 8,0. După o spitalizare de o săptămână, care a inclus adminis-trarea vitaminei K şi transfuzie de sânge, ea a fost externată.33

În literatură apar cazuri cu hemora-gie cerebrală,34 sângerări gastrointes-tinale,35,36 hemoragie intraoculară37,38 şi cu valori INR semnificativ crescu-te36,39 din cauza interacţiunii warfari-nă–fluconazol. În cadrul unui studiu de cohortă retrospectiv la 22.272 de veterani aflaţi sub tratament cu war-farină de cel puţin 1 lună s-a adminis-trat un agent antimicrobian. 9,7% din cei care au primit fluconazol şi 4,9% din cei care au primit metronidazol au prezentat valori INR de peste 6,0 (scorurile INR normale la pacienţii cu tratament anticoagulant ar trebui să fie cuprinse între 2,0 şi 3,0).40

Un studiu caz-martor care a impli-cat informaţii din baza de date US Medicaid referitoare la 308.100 de utilizatori de warfarină a demonstrat un nivel ridicat (raportul cotelor = 2,09) al sângerărilor gastrointestina-le la cei trataţi cu warfarină şi care primeau fluconazol, în comparaţie cu cei cărora li se administra antibioti-



DENUMIRE GENERICĂ DENUMIRI COMERCIALE OBIŞNUITEIbuprofen Advil, Motrin, Vicoprofen, Combunox

Naproxen sodic Aleve, Anaprox

Diflunisal Dolobid

Diclofenac Cataflam, Zipsor

Ketoprofen Orudis

Etodolac Lodine

Meloxicam Mobic

Ketorolac Toradol, SPRIX

DENUMIRE GENERICĂ DENUMIRI COMERCIALE OBIŞNUITELidocaină 2% cu adrenalină 1:50.000 sau 1:100.000 Xylocaine, Octocaine, Lignospan

Articaină 4% cu adrenalină 1:100.000 sau 1:200.000 Septocaine

Prilocaină 4% cu adrenalină 1:200.000 Citanest Forte

Bupivacaină 0,5% cu adren-alină 1:200.000 Marcaine

Tabelul 1. AINS frecvent utilizate pentru a trata durerea acută

Tabelul 2. Anestezice locale care conţin adrenalină

cul cefalexină lipsit de interacţiuni medicamentoase (Keflex®).41 Pe baza acestor rapoarte de caz şi studii clinice, autorii recomandă ca dentiştii să evite prescrierea de me-tronidazol şi fluconazol la pacienţii trataţi concomitent cu warfarină.

ADRENALINA CU PROPRANOLOL

Nu există probabil un domeniu al farmacologiei stomatologice mai amplu dezbătut decât cel al utilizării sau evitării anestezicelor locale cu conţinut de adrenalină la anumite populaţii de pacienţi cu situaţii me-dicale complexe, inclusiv cele tratate cu produse ce prezintă interacţiuni medicamentoase.12,42-47 În realita-te, rapoartele de caz care descriu interacţiunile medicamentoase adverse între vasoconstrictorii din soluţiile anestezice locale stomato-logice şi medicamentele cu posibile interacţiuni sunt extrem de rare, pe de o parte pentru că adrenalina reprezintă actualmente de departe vasoconstrictorul utilizat la cea mai largă scară împreună cu anestezicele locale în stomatologie.

Deşi adrenalina deţine efecte vaso-constrictoare alfa-1 adrenergice pe o serie de paturi vasculare – cele mai importante de menţionat ar fi cele de sub piele şi membranele mucoa-se – prezintă şi efecte vasodilata-toare asupra altor paturi vasculare ce conţin predominant receptori beta-2 adrenergici, cum ar fi cele din musculatura scheletală, ducând la vasodilataţie48 (tabelul 3). Această proprietate vasodilatatoare a epine-frinei limitează efectul posibil presor al medicamentului spre deosebire de alţi agenţi vasoconstrictori, cum ar fi levonordefrina şi noradrenalina, care au activitate beta-2 adrenergică mai redusă, sau chiar absentă în cazul noradrenalinei.44,47,49

Medicamentele de blocare beta-adre-nergice, cunoscute şi sub denumirea de betablocante, sunt utilizate pe

scară largă în tratamentul hiperten-siunii, al anginei, aritmiilor cardiace şi durerilor de cap migrenoase.50 Ele sunt clasificate în două grupe: beta-blocante neselective care blochează atât receptorii beta-1, cât şi pe cei beta-2; şi beta-blocante cardioselecti-ve, care blochează numai receptorii beta-1 (tabelul 4). Actualmente betablocantele cardio- selective se prescriu pe scară mai largă datorită faptului că lipsa acti-vităţii blocante beta-2 adrenergice limitează efectele bronhoconstritoa-re care se poate observa ocazional în cazul betablocantelor neselective.50 Totuşi, propranololul betablocant neselectiv este în continuare prescris pe scară largă.51

În literatură a apărut o serie de cazuri care descria reacţii de hiper-tensiune severă la şase pacienţi aflaţi sub tratament cronic cu propranol care au primit lidocaină cu adrenali-nă pentru proceduri de chirurgie plastică facială.52 În două dintre aceste cazuri pacienţilor li s-au admi-nistrat câte 10ml, respectiv 12ml de soluţie lidocaină 1% plus adrenalină 1:100.000. Aceasta se traduce printr-o cantita-te de adrenalină de aproximativ 6, respectiv 7 carpule cu anestezic local stomatologic a câte 1,7ml.Tensiunea lor arterială a crescut de la nivelurile normale (120/80 şi 110/70mmHg) la niveluri de hiperten-

siune acută (200/100 şi 190/110mmHg), cu bradicardie reflexă concomitentă. Într-un al treilea caz, un pacient care a primit 13 ml de soluţie cu adrenali-nă 1:200.000 a intrat în stop cardiac şi a necesitat resuscitare cu tratament de urgenţă, inclusiv defibrilare.52

În literatura stomatologică există un singur raport de caz în care pacienta, o femeie în vârstă de 32 ani, aflată sub tratament zilnic cu propranolol pentru hipertensiune şi aritmii a primit 1,5 ampule de mepivacaină 2% plus levonordefrină 1:20.000 (un vasoconstrictor în relaţie chimică cu epinefrina).53 Tensiunea ei sistolică şi diastolică a crescut cu 40, respectiv cu 15 mmHg. În cadrul unei vizite ulterioare când s-au utilizat două ampule de mepi-vacaină 3%, tensiunea ei arterială a rămas stabilă. Baza teoretică a acestei interacţiuni medicamentoase adverse severe dintre propranolol şi adrenalină constă în faptul că primul blochează efectele beta-2 vasodila-tatoare ale adrenalinei, ducând la efecte alfa-1 vasoconstrictoare, func-ţionând fără opoziţie şi ducând la hipertensiune cu bradicardie reflexă concomitentă. 42,43,47 Unul dintre cele mai convingătoa-re studii care susţin interacţiunea medicamentoasă dintre propranolol şi adrenalină este ilustrat în fig. 1 şi fig. 2.54 Cinci pacienţi trataţi pentru hipertensiune severă prelungită,

SUBTIP RECEPTOR ACŢIUNEA RECEPTORILOR

Alfa-1 adrenergic Vasoconstricţia vaselor sanguine de sub piele sau membranele mucoase.

Beta-1 adrenergic Rată cardiacă crescută. Forţă de contracţie cres-cută.

Beta-2 adrenergic Bronhodilataţie. Vasodilataţia vaselor sanguine în muşchiul scheletal şi organele interne.

BETABLOCANTE NESELECTIVE BETABLOCANTE CARDIOSELECTIVEPropranolol (Inderal) Atenolol (Tenormin)

Nadolol (Corgard) Metoprolol (Lopressor)

Timolol (Blocadren) Acebutolol (Sectral)

Sotalol (Betapace) Betaxolol (Kerlone)

Tabelul 3. Acţiunea adrenalinei la nivelul diferiţilor receptori

Tabelul 4. Clasificarea agenţilor blocanţi beta-adrenergici cu denumiri comerciale frecvente




fie cu agentul betablocant neselectiv beta-adrenergic propranolol, fie cu agentul betablocant cardioselectiv beta-adrenergic metoprolol îşi admi-nistrau doza obişnuită de dimineaţă cu 2 ore înainte de a fi supuşi efectu-lui vasopresor prin utilizarea infuziei lente de adrenalină cu diferite doze, timp de 8 minute.

După finalizarea primei sesiuni, aceşti pacienţi au fost trecuţi la un tratament alternativ pentru cel puţin 4 săptămâni şi s-a administrat din nou provocarea cu adrenalină. Aşa cum arată fig. 1, după infuzia lentă cu 16μg (2 μg/min) de epinefri-nă care reprezintă o doză puţin mai redusă faţă de cea pe care o conţine o singură ampulă de 1,7-ml de anestezic local dentar cu adrenalină 1:100.000 (17 μg sau 0,017 mg),47 creşterea medie a tensiunii arteriale sistolice a fost de aproximativ 15mmHg în grupul cu propranolol şi de numai 5mmHg la grupul cu metroprolol. După cum ilustrează şi fig. 2, dife-renţele din prisma tensiunii arteriale diastolice după infuzia de 16-μg de epinefrină au fost mai pronunţate, crescând cu doar 2mmHg în lotul tratat cu metoprolol şi cu 14mmHg în grupul cu propranolol. Diferenţa a atins nivelul de semnificaţie statisti-că (P < 0,05). Când s-a infuzat lent doza de 32μg de adrenalină, o cantitate uşor mai mică decât 2 ampule de soluţie anestezică de 1,7ml cu adrenalină 1:100.000 (34 μg sau 0,034 mg),47 grupul cu metoprolol a manifestat o creştere de 10mmHg în tensiunea arterială sistolică medie, în timp ce grupul tratat cu propra-nolol a prezentat o creştere medie a tensiunii arteriale sistolice cu 33 mmHg (P < 0,05). Tensiunea arterială diastolică a rămas neschimbată în grupul cu metoprolol dar a crescut cu 21 mmHg în lotul tratat cu propra-nolol (P < 0,05).54

Alte studii cu infuzii intravenoase au raportat răspunsuri presoare simi-lare când adrenalina s-a administrat pacienţilor aflaţi sub tratament cu

propranolol sau alte betablocante ne-selective.55-57 Deşi se poate argumenta că infuzia intravenoasă nu seamănă în mod tipic cu injecţiile dentare sub-mucoase, în practica dentară survin injecţii intravasculare accidentale, cu viteze de injectare de cel puţin opt ori mai rapide (o ampulă pe minut) decât în cazul ratelor de infuzare din studiile prezentate mai sus.47

Există două studii în literatură în care pacienţii trataţi cu agenţi beta-blocanţi neselectivi au primit injecţii dentare cu lidocaină şi adrenalină.58,59 În unul dintre studii, când voluntarii normali au fost trataţi în prealabil cu o singură doză orală de pindolol, un agent blocant beta-adrenergic nese-lectiv, s-au observat creşteri uşoare (de 8-9mmHg), dar semnificative (P < 0,05) în tensiunea arterială sistolică şi diastolică şi în rezistenţa vasculară periferică, alături de diminuarea în concordanţă a ratei cardiace, după administrarea a două injecţii intrao-rale de lidocaină 2% plus adrenalină 1:80.000 (în total 45 μg sau 0,045 mg de epinefrină). Când aceiaşi indivizi nu au fost pretrataţi cu pindolol, administrarea aceleiaşi doze de soluţie cu aneste-zic local a indus diminuări slabe ale tensiunii arteriale sistolice şi diasto-lice, precum şi a rezistenţei vasculare periferice.58 Rezultate similare s-au raportat şi la pacienţii dentari cu boli cardiovasculare trataţi cu betablo-cante neselective care au primit o singură ampulă de lidocaină 2% cu adrenalină 1:80.000 (22,5μg sau 0,0225mg epinefrină).59

Pe baza rapoartelor de caz din literatura de chirurgie plastică şi a rezultatelor din studiile clinice pre-zentate mai sus, se fac următoarele recomandări:

La pacienţii care necesită proceduri stomatologice simple restauratoare şi se află sub tratament cu proprano-lol sau alte blocante beta-adrenergi-ce, pare prudentă evitarea completă a anestezicelor locale care conţin

adrenalină, cum ar fi utilizarea mepivacainei 3% sau a prilocainei 4% simple. La pacienţii care necesită hemostază pentru procedurile dentare chirurgi-cale sau o durată de acţiune mai lun-gă, se admite un maxim absolut de 0,034 mg de adrenalină (două ampule de soluţie 1:100.000 sau patru ampule cu soluţie de 1:200.000). Tehnica adecvată de aspiraţie este obligatorie pentru a evita injectările intravasculare accidentale şi se reco-mandă viteze reduse de injectare. Înainte de administrarea ampulelor suplimentare de anestezic local, tre-buie determinată tensiunea arterială şi rata pulsului pentru a asigura rămânerea stabilă a semnelor vitale. Trebuie absolut evitată utilizarea adrenalinei în concentraţie de 1:50.000 şi aplicarea firelor de retrac-ţie impregnate cu adrenalină care conţin adrenalină racemică între 0,5 şi 1mg la o lungime a firului de 2,5cm.60, 47,61

CONCLUZII

Cu o populaţie de pacienţi în con-tinuu proces de îmbătrânire care foloseşte cantităţi tot mai mari de medicamente, practicienii trebuie să cunoască interacţiunile medica-mentoase ce pot periclita echilibrul medical al pacienţilor. AINS, deosebit de eficiente în trata-rea durerii postoperatorii, trebuie evitate sau utilizate cu precauţie la pacienţii trataţi cu litiu. Prescrierea fie a metronidazolului, un antibiotic eficient împotriva bacteriilor anaero-be, fie a agentului antifungic fluco-nazol ar trebui evitată la pacienţii aflaţi concomitent sub terapie cu warfarină. În fine, în cazul pacienţilor trataţi cu propranolol, trebuie evitate anestezi-cele locale cu conţinut de adrenalină dacă sunt supuşi unor proceduri restauratoare de scurtă durată sau să se utilizeze cu precauţie (nu mai mult de 0,034 mg) la pacienţii care necesită hemostază sau proceduri dentare prelungite. ¤



Conceptul terapeutic all-on-4 oferă avantaje pacienţilor care doresc funcţie imediată, cu includerea unei durate scurte de tratament şi a costurilor reduse, cu estetică îmbunătăţită şi un grad crescut de satisfacţie. Bazele biomecanice şi succesul clinic al conceptului all-on-4 au fost validate de numeroase studii ştiinţifice şi clinice. Cu toate acestea, relativ puţini clinicieni au implementat cu succes acest concept extraordinar pentru pacienţii lor.

P

Diagnostically Driven Planning and Execution of an All-on-4 Treatment Concept by Anthony G. Sclar, DMD; Juan D. Cardenas, DDS; and Uli Von Haussen, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(5) May 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autori

Anthony G. Sclar, DMDFounder, Sclar Center for

Advanced Implant Dentistry LearningMiami, Florida

Director of Clinical Research and Dental Implant SurgeryDepartment of Oral and

Maxillofacial SurgeryNova Southeastern University

School of DentistryFort Lauderdale, Florida

Private Practice, Sclar Oral Surgery & Implant Dentistry

Miami, Florida

Juan D. Cardenas, DDSProsthodontist

Dental Solutions of MiamiMiami, Florida

Uli Von Haussen, CDTPresident

Implant Technical Support, Inc.Miami, Florida

acienţii edentaţi şi cei cu dentiţie terminală suferă de o dizabilitate a funcţiei

orale cumulată cu alterarea aspec-tului lor şi a calităţii vieţii, care la rândul lor pot influenţa negativ stima de sine şi încrederea socială. Mai mult, aceşti pacienţi tind să evite alimentele cu valoare nutri-ţională crescută, precum fructele şi legumele crude, care pot fi dificil de mestecat din cauza disconfortu-lui creat de protezele cu adaptare slabă, boala parodontală avansată, malocuzia, tulburările tempo-ro-mandibulare (TMD) şi dentiţia compromisă.

Această dezabilitate masticatorie duce adesea la consumul inadecvat de proteine şi nutrienţi vitali nece-sari pentru buna sănătate.

Deşi provocările suferite de paci-enţii edentaţi sunt înţelese, practi-cienii dentari subapreciază uneori situaţia pacienţilor de a ajunge curând edentaţi. Aceşti pacienţi suferă nu doar de tulburări func-ţionale, inflamaţie orală cronică, durere, halitoză şi o incidenţă crescută la boli sistemice, ci sunt totodată îngrijoraţi şi de pierderea dinţilor şi se confruntă cu perspec-tiva de a purta o proteză.2,3

Abordările convenţionale prin reabilitarea fixă a întregii arcade dentare a pacienţilor edentaţi sau aproape edentaţi implică trata-mente etapizate, incluzând extrac-ţia dinţilor, grefe osoase şi de ţesut moale, inserarea implanturilor dentare şi restaurarea amânată. Aceste abordări implică durate terapeutice lungi şi adesea costuri prohibitive. Deşi pacienţii edentaţi pot accepta purtarea unei proteze în cursul acestui proces, pacienţii aproape edentaţi solicită de obicei o restaurare provizorie fixă şi pot fi reticenţi cu privire la continua-rea tratamentului dacă trebuie să poarte o proteză.


PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTICALL-ON-4

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel. : 0722.660.619 Fax : 031 – 316.205.404, [email protected]șoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap. 1Tel : 0256. 497.353, Mobil : 0723.490.655, [email protected]

UNITURIDENTARE

RADIOLOGIE2D și 3D

SISTEMCAD/CAM

de cabinet șilaborator

Ne vedem pe 18 -20 SEPTEMBRIE în Poiana Brașov

WEEKEND

Vino să descoperi lumea digitală a stomatologiei

Evenimentul se va desfășura pe parcursul a 3 zile, astfel:

PACHETE PARTICIPAREA VĂ ASIGURĂ ȘI 8 PUNCTE EMC!

Pentru înscrieri vă rugăm să ne contactați la numerele de telefon: 0724 027 447 / 0316 205 403 sau pe adresa de e-mail [email protected]

VINERI18 SEPTEMBRIE• sosire, acomodare,

înscriere, participare cursuri și hands-on-uri, vizită showroom PLANMECA și cocktail party

PACHET ÎNTREG SINGLE 18-20 SEPTEMBRIE: 1000 leiInclude: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toată durata weekend-ului + cazare2 nopți + cocktail party vineri (18.09.2015 ) + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

PACHET ÎNTREG DOUBLE 18-20 SEPTEMBRIE: 1200 leiInclude: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toata durata weekend-ului + cazare 2 nopți pentru 2 persoane + cocktail party vineri (18.09.2015) + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

* Locurile sunt limitate privind participarea la handson-uri. Evenimentul se va desfășura la Hotel Ana Sport din Poia Brasov. Showroom PLANMECA deschis pe toată perioada evenimentului.

PACHET SIMPLU 19 SEPTEMBRIE: 500 leiInclude: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toată durata weekend-ului + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

SÂMBĂTĂ 19 SEPTEMBRIE• prezentări pe tot parcursul zilei și sesiuni hands-on; • prezentare privind modalități de accesare a

Fondurilor Europene sau a altor surse de finanțare pentru dotarea cabinetelor stomatologice/ laboratoarelor de tehnică dentară/ centrelor radiologice;

• seara petreceți alături de noi în stil românesc la Coliba Haiducilor.

DUMINICĂ 20 SEPTEMBRIE• În prima parte a zilei veți participa

la sesiuni științifice și hands-on, iar weekendul se va termina cu discuții de final - repezentanții PLANMECA & DENTAL PARTNER’S GRUP vă stau la dispoziție pentru o vizită în cadrul showroom-ului sau pentru informații suplimentare.

http://www.dpgrup.ro

Conceptul terapeutic all-on-4 pe întreaga arcadă dentară, cu funcţie imediată, reprezintă deopotrivă o soluţie benefică şi o schimbare de paradigmă pentru clinicieni. Paci-enţii trataţi cu conceptul de trata-ment all-on-4 raportează niveluri crescute de satisfacţie şi majorita-tea ar recomanda acest tratament şi altora.4 În termeni simpli, acest concept permite maxima utilizare a osului disponibil în maxilarul şi mandibula anterioară şi atinge un suport îmbunătăţit pentru prote-ză prin folosirea unor implanturi posterioare mai lungi şi înclinate distal, cu scopul de a îmbunătăţi distribuţia implanturilor şi de a reduce consolele. În majoritatea cazurilor, sunt nece-sare doar patru implanturi. În alte cazuri care implică atrofie avan-sată sau limitări anatomice, pot fi indicate implanturi suplimentare. După inserarea implanturilor, se realizează corecţii angulare cuprin-se între 0°-30° cu bonturi multi-uni-tare speciale şi, de obicei, în aceeaşi zi se aplică o proteză provizorie hibridă estetică.

BAZA ŞTIINŢIFICĂ A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4, CU FUNCŢIE IMEDIATĂ PE ÎNTREAGA ARCADĂ DENTARĂ

În 1995, Brånemark şi colaboratorii se numărau printre primii care

determinau faptul că distribuţia implanturilor este la fel de impor-tantă ca şi numărul implanturilor care susţin o proteză fixă.5 În cadrul unui studiu retrospectiv de 10 ani, întreprins pe 150 de pacienţi consecutivi, trataţi cu proteze to-tale fixe, în cazul restaurărilor cu 4 versus 6 implanturi s-au constatat aceleaşi rate de supravieţuire.5 În 2000, Krekmanov şi colab6 au realizat un studiu care testa efectul înclinării implanturilor posterioare asupra distribuţiei implanturilor, lungimii consolei şi susţinerii bio-mecanice în cazul protezelor totale fixe pe implanturi. Din cei 47 de pacienţi consecutivi, 36 implanturi mandibulare şi 30 implanturi ma-xilare se inseraseră într-un unghi cuprins între 25°-35°, cu perioade medii de control de 40, respectiv de 53 luni. A rezultat o creştere de 6,5mm a suportului pentru proteză în cazul mandibulei şi de 9,3mm în cazul maxilarului. Ratele cumulative de supravieţuire în cazul implanturilor înclinate au fost de 98% şi de 93% în cazul implanturilor axiale neînclinate. Cercetătorii au concluzionat că înclinarea implanturilor posterioa-re la unghiuri cuprinse între 25°-35° a dus la distribuţia mai bună a implanturilor pentru susţinerea protezei, la utilizarea implanturilor mai lungi cu ancorare bicorticală în os dens şi evitarea sinus liftului maxilar şi a repoziţionării nervului

mandibular. Măsurătorile biomeca-nice tensiometrice in-vivo efectu-ate în cadrul acestui studiu nu au identificat niciun efect negativ al distribuţiei încărcării atunci când implanturile înclinate făceau parte din suportul protezelor şi au pro-dus o reducere de dorit a forţelor implantare prin creşterea lungimi-lor consolelor.

Maló şi Rangert7 au inventat şi au introdus în anul 2003 conceptul all-on-4 cu funcţie imediată pentru mandibulele edentate, iar în 2005 pentru arcadele maxilare edenta-te.8 În ultimul deceniu s-au publi-cat numeroase studii ştiinţifice de susţinere9-12 şi studii clinice pros-pective şi retrospective13-25.

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4

Protocolul pentru conceptul terapeutic all-on-4 pe care autorii îl prezintă (cunoscut ca Protocolul propus de Sclar Center) oferă nu-meroase avantaje, spre deosebire de protocoalele din prima genera-ţie. Acestea includ: • reducerea duratei şedinţelor

chirurgicale şi restauratoare în cabinet;

• chirurgie ghidată restaurator; • proceduri restauratoare simpli-

ficate;

Figura 1. Diagnosticul radiologic şi evaluarea planului de tratament.

1


Zonele I, II, III Bedrossian

Reducerea planificată a osului

Morfologia crestală preoperatorie

Structuri vitale: podeaua nazală, sinusul maxilar, nervul alveolar inferior

Înălţimea şi lăţimea minimă a osului

Spaţiul restaurator interocluzal

Figura 2. Posibil pacient

all-on-4 cu dentiţie terminală,

nemulţumit de estetica zâmbetului.

3. Modificările dorite în planul

incizal sunt marcate pe modelele diagnostice.

4. Wax-up-ul diagnostic realizat

după chirurgia pe model care

simulează extracţia dintelui maxilar. De observat că repoziţionarea

inferioară a planului incizal a ajutat

la crearea unui spaţiu interocluzal

cuprins între 15-17mm necesar

pentru restaurarea provizorie maxilară

all-on-4.

5. Chirurgia de reducţie a

osului pe model realizată pe arcada

mandibulară pentru a crea un spaţiu interocluzal de

13-15mm necesar pentru restaurarea

provizorie mandibulară all-

on-4.

• evitarea întreruperii regiunii chirurgicale;

• rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită în cazul restaurării provizorii;

• ameliorarea confortului şi como-dităţii pacientului.

Mai mult, un procentaj impresio-nant de medici care au fost pregă-tiţi cu privire la protocolul descris au fost în măsură să implementeze cu succes în cabinetul lor conceptul all-on-4. Rechizitele pentru imple-mentarea acestui protocol includ o profundă înţelegere a următoarelor: • evaluarea pre-tratament comple-

tă a pacientului; • criteriile de selectare a cazurilor; • contraindicaţii; • factorii de risc pentru complicaţii; • planificarea tratamentului mul-

tidisciplinar bazat pe aspectele diagnostice.

Mai mult, pentru rezultate optime este necesară executarea cu pre-cizie a procedurilor chirurgicale şi protetice de către o echipă dentară care a dobândit abilităţile clinice necesare printr-un program de edu-caţie postuniversitar şi/sau mento-rat specific conceptului terapeutic all-on-4.

EVALUAREA PACIENTULUI ÎNAINTE DE TRATAMENT

Următoarele elemente reprezintă factori esenţial pentru evaluarea şi documentarea fiecărui aspect al evaluării.

EVALUAREA DENTO-FACIALĂ• Afişarea raportului dinte-gingie

şi expunerea coridorului vestibu-lar în cursul surâsului relaxat şi animat

• Afişarea raportului dinte-gingie sau expunerea ţesutului crestal cu şi fără proteza actuală

• Verificarea zonei de tranziţie cu ajutorul protezei fără margini, la nevoie



2

3

4

5

Figurile 6. Wax-up diagnostic finalizat pentru reabilitarea all-on-4 totală a ambelor arcade dentare.

7. Proteza provizorie tip şablon realizată prin protocolul propus de Sclar Center utilizat în procedurile chirurgicale şi restauratoare. Ferestrele terapeutice asigură inserarea implanturilor cu ghidaj restaurator şi procedurile restauratoare simplificate.

8. Şablonul protetic provizoriu se foloseşte ca şablon chirurgical pentru a verifica reducerea adecvată a osului şi nivelarea cu planul incizal şi ocluzal al protezei.

• Poziţia muchiei incizale a incisi-vului central maxilar, în planul incizal şi ocluzal deopotrivă

• Determinarea fonetică a poziţiei ideale pentru muchia incizală a incisivului central maxilar şi a celui mai apropiat spaţiu fonetic

• Suportul facial şi labial şi modifi-cările de profil cauzate de pierde-rea DVO

• Lungimea buzei superioare, filtrul, pliul nazolabial şi mentola-bial, comisurile

• Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO)

• Relaţiile dintre maxilare şi cele interarcadiene

• Semne de TMD-TMJ, parafuncţii cu deplasări maxilare discordante

EVALUAREA INTRAORALĂ • Spaţiul interarcadian şi/sau spa-

ţiul interocluzal• Deschiderea cavităţii bucale /

accesul chirurgical• Căile aeriene / reflexul de vomă /

dimensiunea limbii• Volumul adecvat de ţesut cherati-

nizat sau patologii mucoase, orale• Boala parodontală severă / ţesu-

turi gingivale cianotice inflamate sau fibrotice

• Înălţimea crestei, lăţimea, morfo-logia, înclinaţia, retenţii şi conca-vităţi

• Prezenţa defectelor compuse de creastă osoasă şi ţesut moale

• Forma arcadei (U sau V, sau for-mă ovoidă)

• Ataşamente musculare aberante

6

7

8



• Profunzimea vestibulară, plan-şeul bucal şi poziţia tuberculilor genieni

• Dentiţia antagonistă, ocluzie nor-mală sau anormală

• Forţa ocluzală relativă, semne de parafuncţie

• Abilităţile de igienă orală

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC, PLANUL DE TRATAMENT

• Prezenţa osului adecvat în zone-le Bedrossian I (pre-maxilar) şi II (regiunea premolarilor)

• Localizarea structurilor vitale,

a nervului mental, a sinusului maxilar

• Prezenţa defectelor crestale compuse (defect crestal cu lipsa de ţesuturi dure şi moi)

• Spaţiul interarcadian măsurat între creasta maxilară şi mandibu-lară în DVO


Figurile 9. Inserarea implantului ghidată restaurator; poziţionarea optimă a implantului şi distribuţia este obţinută ca un rezultat al utilizării

restaurării provizorii şablon.

10-12. Amprente chirurgicale. Bonturile de amprentare cu lingură deschisă sunt fixate şi imobilizate cu o bară de consolidare

a protezei, cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă (10). Lingură de amprentare modificată, din material plastic,

poziţionată pentru a verifica faptul că nu există interferenţe cu bonturile sau cu bara (11). După adaptarea materialului solid de

amprentare în jurul bonturilor de amprentare şi al barei, lingura se umple cu material de amprentare şi se poziţionează, iar

bonturile sunt expuse şi şuruburile se eliberează pentru a facilita detaşarea amprentei.

13. Marcajul chirurgical al celor două implanturi anterioare. După verificarea poziţionării complete a protezei provizorii modificate

fără interferenţe cu cilindrii temporari ataşaţi la cele două implanturi anterioare, se aplică material acrilic cu priză rece cu

ajutorul tehnicii "sare şi piper".

9

10

13

11

12


• Necesitatea estimată a reducerii osului pentru a crea spaţiul re-staurator interocluzal necesar

• Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 8mm la nivelul mandibulei frontale

• Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 10mm la maxilarul anterior

• Clasificarea densităţii osoase în regiunile implantare primare şi cele de rezervă

• Verificarea volumului de os me-dular adecvat pentru integrarea biologică în regiunile implantare

• Absenţa patologiei sinusale şi a complexului osteomeatal evident

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI BAZATĂ PE DIAGNOSTIC

Odată ce chirurgul şi dentistul re-staurator s-au consultat cu pacien-tul şi au realizat evaluarea pretra-tament a pacientului, se finalizează planul de tratament interdiscipli-

Figurile 14. Modelul de ţesut moale. Amprenta chirurgicală modificată prin adăugarea unui material siliconic în jurul analogilor implantari ataşaţi înainte de turnarea ghipsului cu expansiune nulă pentru fabricarea modelului master.

15. Modelul master cu modelul de ţesut moale fabricat pe baza amprentei chirurgicale oferă un model de lucru pentru tehnica de conversie indirectă a protezei.

16. Conversia indirectă a protezei. Proteza provizorie marcată este modificată pentru ataşamentul pasiv la proteză al cilindrilor posteriori din titan, cu utilizarea acrilatului cu priză la rece sub presiune. Acest proces se repetă la implanturile anterioare marcate, obţinându-se o restaurare provizorie de mai bună calitate şi cu rezistenţă crescută.

14

15

16



nar pentru a identifica opţiunile terapeutice pentru reabilitarea dentară a pacientului. Chirurgul trebuie să completeze şi să documenteze o evaluare dento-facială şi intraorală a pacientului precum şi un diagnostic radiologic şi un studiu de planificare a trata-mentului cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) (fig.1) pentru a explora posi-bilele opţiuni de tratament dintr-o perspectivă chirurgicală. După revizuirea acestei informaţii, dentistul restaurator realizează un diagnostic şi un plan de tratament bazat pe model. Clinicienii anali-zează împreună informaţiile legate de planul de tratament chirurgical şi restaurator şi selectează opţi-unea de tratament care se poate recomanda, alături de alternativele viabile, pentru educarea pacientu-lui şi prezentarea cazului.

DIAGNOSTICUL ŞI PLANUL DE TRATAMENT BAZAT PE MODEL

Protocolul de tratament all-on-4 propus de autori se bazează pe înregistrări diagnostice convenţi-onale, inclusiv modele de studiu montate. Când o singură arcadă dentară se reabilitează fără modi-ficarea planului incizal, a planului ocluzal sau a schemei ocluzale a arcadei antagoniste, modelele diagnostice se montează într-un articulator cu ajutorul ocluziei înregistrate. Totuşi, ori de câte ori este indicată modificarea planului ocluzal, a planului incizal, a sche-mei ocluzale a arcadei antagoniste sau când discrepanţele scheletale interarcadiene necesită corecţie, modelele de studiu diagnostice se montează în duplicat într-un arti-culator ajustabil la DVO a pacien-tului cu ajutorul unui arc facial de transfer şi al ocluziei înregistrate. Când se combină cu informaţiile clinice obţinute din evaluările pre-tratament ale pacientului,

devin disponibile toate informaţiile necesare pentru planificarea inter-disciplinară a tratamentului.Un avantaj important al acestei abordări constă în abilitatea de a simula reducerea osului pe modele şi de a verifica prezenţa unui spa-ţiu de 15-17mm şi de 13-15mm din spaţiul interocluzal necesar pentru restaurările maxilare, respectiv cele mandibulare. Aceasta creează o platformă pentru un wax-up diagnostic al reabilitării dentare propuse şi fabricarea unor mache-te de ceară ale protezei când acest lucru se impune. În final se reali-zează o proteză provizorie modifi-cată all-on-4 ca şablon chirurgical şi restaurator elaborat de autori pentru procedurile chirurgicale ghidate restaurator şi procedurile restauratoare simplificate (fig.2-8)

PROTOCOLUL CHIRURGICAL

Chirurgia se poate realiza sub anestezie locală, sedare intravenoa-să sau sedare orală. Este necesară anestezia locală profundă. Inciziile extinse pe întreaga arcadă sunt cele mai bune pentru că păstrează ţesutul cheratinizat pentru adap-tarea în jurul bonturilor restaura-toare.La maxilar se elevează un lambou pentru a expune întreaga creastă şi pentru a identifica şi explora ur-mătoarele: linia mediană maxilară; canalul incisiv; nervii infraorbitali; aperturile piriforme şi podeaua nazală; peretele anterior al sinusu-lui şi tuberozitatea şi joncţiunea pterigomandibulară.La mandibulă, lamboul se elevea-ză pentru a expune, identifica şi explora foramenul nervului mental şi buclele anterioare. Elevarea lamboului lingual este limitată la reducerea osoasă asociată cu ceea ce este necesar de realizat.Extracţiile dentare şi reducerea osului se efectuează cu cleşti ciupitori de os cu muchii laterale şi freze de os, pentru a crea un nivel

şi o platformă convexă a crestei im-plantare. Obiectivul reducerii osoa-se constă în asigurarea spaţiului restaurator şi asigurarea faptului că zona de tranziţie dintre proteză şi ţesutul crestei nu este vizibilă în cazul unui zâmbet larg animat. Aceasta asigură totodată o masă suficientă de acrilat în cazul pro-tezei provizorii pentru a distribui uniform forţele ocluzale controlate către implanturi, evitând în acest fel complicaţiile biomecanice ale implanturilor precum fracturarea protezei, pierderea osului crestal periimplantar şi eşuarea implan-tului.

Instrucţiunile cu privire la reduce-rea multiplă a osului şi inserarea implanturilor erau susţinute în cadrul protocoalelor de tratament din prima generaţie.7,8,13,18 În locul fabricării şabloanelor multiple costisitoare, proteza provizorie şa-blon elaborată şi utilizată de autori reprezintă o soluţie rentabilă care ajută la reducerea osului cu ghidaj restaurator, inserarea implanturi-lor, orientarea bonturilor şi proce-durile restauratoare simplificate şi a celor de laborator.

Implanturile se inseră astfel încât să se angajeze în os bazilar dens şi să dobândească stabilitate primară crescută prin sub-prepararea oste-otomiilor. Inserarea implanturilor se iniţiază cu piesa de mână, dar se finalizează cu o cheie de torsiune manuală la un cuplu de torsiune la inserţie cuprins între 35-70Ncm. Implanturile posterioare înclinate se plasează întotdeauna primele.Protocoalele chirurgicale din prima generaţie utilizează şablonul Maló care este fixat în osteotomia de pe linia mediană după ce o bandă de titan maleabilă se pliază pentru a urma forma arcadei antagoniste. Deşi acest şablon ajută inserarea implanturilor posterioare angula-te între 30°-45°, nu oferă reperele necesare pentru chirurgia ghidată



restaurator. Totuşi, în protocolul autorilor, proteza provizorie şablon oferă avantajul chirurgiei ghidate restaurator care nu se poate obţine prin metodele anterioare. Beneficiile acestuia includ: verifi-carea vizuală a reducţiei osoase, inserarea ghidată restaurator a implanturilor şi orientarea bonturi-lor - toate acestea diminuând durata şedinţelor în cabinet, cu îmbună-tăţirea acurateţei chirurgicale şi facilitarea deciziilor terapeutice (fig. 9). Odată ce bonturile şi capele de protecţie sunt fixate, ţesuturile moi sunt închise cu atenţie cu adapta-rea circumferenţială a ţesuturilor cheratinizate.

PROTOCOLUL PROTETIC ŞI DE LABORATOR

Contrar primei generaţii de tehnici directe realizate intraoral şi utilizate pentru conversia protezelor, pro-tocolul protetic de faţă utilizează o tehnică de conversie indirectă în laborator, concepută pentru: a redu-ce durata şedinţelor de tratament; a îmbunătăţi calitatea, rezistenţa şi finisarea protezei provizorii; a sporii confortul pacientului, comoditatea şi satisfacţia sa globală.Următoarele 10 etape succesive constituie protocolul restaurator şi de laborator al autorilor:

(1) amprenta chirurgicală; (2) marcajul chirurgical; (3) înregistrarea ocluziei; (4) verificarea DVO; (5) fabricarea în laborator a

modelului master cu un model de ţesut moale şi verificarea în laborator;

(6) conversia indirectă a protezei în laborator;

(7) aplicarea intraorală a protezei provizorii;

(8) ajustări ocluzale; (9) evaluare estetică; (10) evaluare fonetică.

La început se realizează amprenta chirurgicală. Se fixează bonturile de

Figurile 17. Zâmbetul pretratament al pacientei cu dentiţie terminală.

18. Starea intraorală a pacientei.

19. Zâmbetul pacientei afişat la 3 ani post-tratament.

20. Starea intraorală a pacientei la 3 ani după aplicarea intraorală a protezelor definitive all-on-4 pe arcada maxilară şi mandibulară.

16

17

18

19




amprentare cu lingură deschisă la bonturile restauratoare, iar pe aces-te bonturi se ataşează o bară de consolidare a protezei cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă. Se utilizează tehnica "sare şi piper" pentru controlul precis al materi-alului, evitând astfel contactul cu regiunea chirurgicală şi controlul mai eficient al timpului de lucru. Se modifică o lingură de ampren-tare în regiunile ocluzale, unde vor apărea bonturile de amprentare şi se probează pentru a verifica lipsa interferenţelor. Materialul de amprentare polivinil siloxan solid se mixează şi se adaptează deasu-pra bonturilor de amprentare şi pe bara de consolidare a protezei. Înainte de aplicare se aplică mate-rial de amprentare şi în lingura de amprentare. Şuruburile bonturilor de amprentare se expun şi se elibe-rează pentru a facilita îndepărtarea lor. Se verifică stabilizarea rigidă a bonturilor în amprentă (fig.10-12).

Se realizează marcajul chirurgical cu aceeaşi restaurare provizorie şablon utilizată în timpul inter-venţiei chirurgicale. Se marchează doar cele două implanturi frontale. Proteza provizorie şablon se aşează pentru a verifica absenţa interfe-renţelor cu cei doi cilindri tempo-rari anteriori şi prin fereastra de acces se aplică material acrilic cu priză la rece cu ajutorul tehnicii "sare şi piper" (fig.13).

Proteza este menţinută în poziţie cu o uşoară presiune pe şablonul proteză deasupra palatului sau pe creasta mandibulară linguală pos-terioară până la priza răşinii. DVO se verifică după ghidarea pacien-tului în ocluzie cu o înregistrare a ocluziei înregistrată în laborator. Se verifică parametrii estetici şi funcţionali şi proteza marcată se îndepărtează cu cilindrii temporari ataşaţi şi apoi se dezinfectează cu o soluţie rece sterilă.

În timp ce se realizează marcajul şi procedurile DVO, tehnicianul dentar confecţionează un mo-del master cu un model de ţesut moale. În amprenta chirurgicală se adaugă un material siliconic în jurul analogilor implantari înainte de turnarea modelului cu un ghips cu expansiune nulă (fig.14, 15). Se îndepărtează modelul de ţesut moale pentru a verifica adaptarea precisă a cilindrilor temporari de titan în cavitatea orală la modelul master. Proteza provizorie marcată se modifică pentru a permite ataşa-mentul pasiv la proteză al cilindri-lor temporari posteriori cu ajutorul acrilatului cu priză termică proce-sat sub presiune.

Apoi tehnicianul îndepărtează acri-latul cu priză rece utilizat pentru a marca cele două componente temporare anterioare şi le refixea-ză cu material acrilic proaspăt cu priză termică sub presiune (fig.16). Întreaga suprafaţă a protezei provizorii se finisează cu acrilat cu priză rece pe modelul master şi se lustruieşte pentru a sigura o suprafaţă convexă cu suficient spa-ţiu pentru a permite expansiunea ţesutului moale şi accesul pentru igienizare.

Prin respectarea protocolului de-scris, inserţia şi predarea protezei provizorii ar trebui să se desfăşoa-re fără nicio dificultate. Se fixează şuruburi de retenţie la 15Ncm. Orificiile de acces se umple cu ban-dă de teflon si material de obtura-ţie provizorie. Intraoral se reali-zează ajustări ocluzale funcţionale pentru a obţine uşoare contacte premolare şi frontale. După trecerea anesteziei se evalu-ează parametrii estetici şi fonetici. Se programează vizite de control pentru monitorizarea vindecării şi a ocluziei la 1 şi 3 săptămâni. Prote-za nu se îndepărtează 8 săptămâni, când se realizează evaluarea im-plantului pentru a aprecia integra-

rea şi sănătatea periimplantară. Autorii consideră că orice com-plicaţii sunt mai bine abordate în această etapă a tratamentului.

Proteza definitivă se efectuează după 6-12 luni, permiţând suficient timp pentru remodelarea tisulară. De obicei, restaurarea definitivă preferată este o proteză hibridă acrilică estetică fixată pe o bară de titan frezată cu CAD/CAM pentru acoperirea totală cu acrilat a întregii suprafeţe a restaurării cu material restaurator roz care simulează gingia. Acest tip de restaurare este renta-bilă şi uşor de reparat sau modifi-cat.

Opţiunile alternative includ pun-ţile fixe de zirconiu, scheletul fix de zirconiu cu coroane cimentate şi restaurările metalo-ceramice. Şedinţele de control programate la intervale regulate de câte 3-4 luni sunt extrem de importante pentru întreţinere şi pentru a identifica şi trata rapid eventualele complicaţii biologice sau biomecanice. Reabilitarea dentară cu conceptul terapeutic all-on-4 este adesea un eveniment care schimbă viaţa pacienţilor edentaţi sau a celor cu dentiţie terminală (fig.17-20).

CONCLUZII

Planificarea şi executarea ghidată diagnostic a conceptului de tra-tament all-on-4 reprezintă com-ponentele cheie ale protocolului descris, oferind avantaje pentru pacienţi şi clinicieni deopotrivă: şedinţe terapeutice chirurgicale şi restauratoare scurtate; chirurgie ghidată restaurator; proceduri restauratoare simplificate; evitarea întreruperii regiunii chirurgicale; rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită a restaurării provi-zorii; îmbunătăţirea confortului şi comodităţii pacientului; uşurinţa implementării pentru clinicieni. ¤


PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTIC ALL-ON-4Referinţe bibliografice1. Moynihan P, Thomason M, Walls A, et al. Researching

the impact of oral health on diet and nutritional status: methodological issues. J Dent. 2009;37(4):237-249.

2. Fiske J, Davis DM, Frances C, Gelber S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. 1998;184(2):90-93.

3. Davis DM, Fiske J, Scott B, Radford DR. The emotional effects of tooth loss: a preliminary quantitative study. Br Dent J. 2000;188(9):503-506.

4. Babbush, C A. Posttreatment quantification of patient experiences with full-arch implant treatment using a modification of the O HIP-14 questionnaire. J Oral Implantol. 2012;38(3):251-260.

5. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rate of fixed prostheses on four or six implants ad modem Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-231.

6. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-414.

7. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1 suppl):2-9.

8. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year restrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1 suppl):S88-S94.

9. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, et al. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prosthesis: an in vivo study. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5): 465-475.

10. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite analysis. J Prosthet Dent. 2007;97(6 suppl):S35-S43.

11. Begg T, Geerts GA, Gryzagoridis J. Stress patterns around distal angled implants in the All-on-Four concept configuration. Int. J Oral and Maxillofac Implants. 2009;24(4):663-671.

12. Fazi G, Tellini S, Vangi D, Branchi R. Three-dimensional finite element analysis of different implant configurations for a mandibular fixed prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):752-759.

13. Maló P, de Araújo Nobre M, Rangert B. Implants placed in immediate function in periodontally compromised sites: a five-year retrospective and one-year prospective study. J Prosthetic Dent. 2007;97(6 suppl):S86-S95.

14. Pomares C. A retrospective clinical study of edentulous patients rehabilitated according to the “all on four” or the “all on six” immediate function concept. Eur J Oral Implantol. 2009;2(1):55-60.

15. Agliardi EL, Francetti L, Romero D, Del Fabbro M. Immediate rehabilitation of the edentulous maxilla: preliminary results of a single-cohort prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5):887-895.

16. Agliardi E, Panigatti S, Clericò M, et al. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prosthesis supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Oral Implants Res. 2010;21(5):459-465.

17. Agliardi E, Clericò M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int. 2010;41(4):285-293.

18. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-320.

19. Babbush CA, Kutsko GT, Brokloff J. The all-on-four immediate function treatment concept with NobelActive implants: a retrospective study. J Oral Implantol. 2001;37(4):431-445.

20. Butura CC, Galindo DF, Jensen OT. Mandibular all-on-four therapy using angled implants: a three-year clinical study of 857 implants in 219 jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(2):289-300.

21. Graves S, Mahler BA, Javid B, et al. Maxillary all-on-four therapy using angled implants: a 16-month clinical study of 1110 implants in 276 jaws. Oral Maxillofac Surg Clin Am. 2011;23(2):277-287.

22. Francetti L, Agliardi E, Testori T et al. Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis supported by axial and tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2008;10(4):255-263.

23. Cavalli N. Barbaro B, Spasari D, et al. Tilted implants for full-arch rehabilitation in completely edentulous maxilla: a retrospective study. Int J Dent. 2012;2012;180379.

24. Weinstein R, Agliardi E, Fabbro MD, et al. Immediate rehabilitation of the extremely atrophic mandible with fixed full-prosthesis supported by four implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(3):434-441.

25. Mozzati M, Arata V, Gallesio G, et al. Immediate postextractive dental implant placement with immediate loading on four implants for mandibular-full-arch rehabilitation: a retrospective analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(3):332-340.

3 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE PE CARE ORICE MEDIC DENTIST TREBUIE SĂ LE CUNOASCĂReferinţe bibliografice1. Heft MW, Mariotti AJ. Geriatric pharmacology. In: Yagiela

JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:834-841.

2. Hersh EV, Kane WT, O’Neil MG, et al. Prescribing recommendations for the treatment of acute pain in dentistry. Compend Contin Educ Dent. 2011;32(3):22-30.

3. Moore PA, Hersh EV. Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions: translating clinical research to dental practice. J Am Dent Assoc. 2013;144(8):898-908.

4. Hersh EV, Cooper S, Betts N, et al. Single dose and multidose analgesic study of ibuprofen and meclofenamate sodium after third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(6):680-687.

5. Fricke JR, Halladay SC, Francisco CA. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Res. 1993;54(6):619-627.

6. Kiersch TA, Halladay SC, Hormel PC. A single-dose, double-blind comparison of naproxen sodium, acetaminophen, and placebo in postoperative dental pain. Clin Ther. 1994;16(3):394-404.

7. Levin LM, Cooper SA, Betts NJ, et al. Ketoprofen dental pain study. J Clin Dent. 1997;8(4):103-106.

8. Hersh EV, Levin LM, Cooper SA, et al. Conventional and extended-release etodolac in postsurgical dental pain. Clin Ther. 1999;21(8):1333-1342.

9. Hersh EV, Levin LM, Cooper SA, et al. Ibuprofen liquigel for oral surgery pain. Clin Ther. 2000;22(11):1306-1318.

10. Zuniga JR, Noveck RJ, Schmidt WK, et al. Onset of action of diclofenac potassium liquid-filled capsules in dental surgery patients. Curr Med Res Opin. 2011;27(9):1733-1739.

11. He A, Hersh EV. A review of intranasal ketorolac tromethamine for the short-term management of moderate to moderately severe pain that requires analgesia at the opioid level. Curr Med Res Opin. 2012;28(12):1873-1880.

12. Hersh EV, Moore PA. Adverse drug interactions in dentistry. Periodontol 2000. 2008;46:109-142.

13. Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Adverse drug interactions involving common prescription and over-the-counter analgesics. Clin Ther. 2007;29(suppl):2477-2497.

14. Ragheb M. The clinical significance of lithium-nonsteroidal anti-inflammatory drug interactions. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(5):350-354.

15. Lewis VA. Psychopharmacology: antipsychotic and antidepressant drugs. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:162-187.

16. Ragheb M. Ibuprofen can increase serum lithium level in lithium-treated patients. J Clin Psychiatry. 1987;48(4):161-163.

17. Ragheb M, Powell AL. Lithium interaction with sulindac and naproxen. J Clin Psychopharmacol. 1986;6(3):150-154.

18. Khan IH. Lithium and non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ. 1991;302(6791):1537-1538.

19. Hassan S, Khalid F, Alirhayim Z, Amer S. Lithium toxicity in the setting of nonsteroidal anti-inflammatory medications. Case Rep Nephrol. 2013;2013:839796.

20. Chen L, Pym H. Rapid onset of neurological symptoms and lithium toxicity on starting meloxicam. Aust N Z J Psychiatry. 2010;44(1):95.

21. Ciancio SG, van Winkelhoff AJ. Antibiotics in periodontal therapy. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:113-126.

22. Baumgartner JC. Antibiotics in endodontic therapy. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:143-155.

23. Peterson LJ. Antibiotics for oral and maxillofacial infections. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:157-173.

24. Beikler T, Flemmig TF. Antimicrobials in implant dentistry. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:195-211.

25. Barchiesi F, Giacometti A, Arzeni D, et al. Fluconazole and ketoconazole in the treatment of oral and esophageal candidiasis in AIDS patients. J Chemother. 1992;4(6):381-386.

26. Nutescu EA, Shapiro NL, Ibrahim S, West P. Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(3):433-451.

27. Stoudenmire LG, DeRemer CE, Elewa H. Telephone versus office-based management of warfarin: impact on international normalized ratios and outcomes. Int J Hematol. 2014;100(2):119-124.

28. Tilton R, Michalets EL, Delk B, et al. Outcomes associated with prothrombin complex concentrate for international normalized ratio reversal in patients on oral anticoagulants with acute bleeding. Ann Pharmacother. 2014;48(9):1106-1119.

29. Hersh EV, Moore PA. Drug interactions in dentistry: the importance of knowing your CYPs. J Am Dent Assoc. 2004;135(3):298-311.

30. Kazmier FJ. A significant interaction between metronidazole and warfarin. Mayo Clin Proc. 1976;51(12):782-784.

31. Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy. 1998;18(1):84-112.

32. O’Reilly RA. The stereoselective interaction of warfarin and metronidazole in man. N Engl J Med. 1976;295(7):354-357.

33. Howard-Thompson A, Hurdle AC, Arnold LB, et al. Intracerebral hemorrhage secondary to a warfarin-metronidazole interaction. Amer J Geriatr Pharmacother. 2008;6(1):33-36.

34. Isalska BJ, Stanbridge TN. Fluconazole in the treatment of candidal prosthetic valve endocarditis. BMJ. 1988;297(6642):178-179.

35. Seaton TL, Celum CL, Black DJ. Possible potentiation of warfarin by fluconazole. DICP. 1990;24(12):1177-1178.

36. Kerr HD. Case report: potentiation of warfarin by fluconazole. Am J Med Sci. 1993;305(3):164-165.

37. Mootha VV, Schluter ML, Das A. Intraocular hemorrhages due to warfarin fluconazole drug interaction in a patient with presumed Candida endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 2002;120(1):94-95.

38. Turrentine MA. Single-dose fluconazole for vulvovaginal candidiasis: impact on prothrombin time in women taking warfarin. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):310-313.

39. Gericke KR. Possible interaction between warfarin and fluconazole. Pharmacotherapy. 1993;13(5):508-509.

40. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014;127(7):657-663.

41. Schelleman H, Bilker WB, Brensinger CM, et al. Warfarin with fluoroquinolones, sulfonamides, or azole antifungals: interactions and the risk of hospitalization for gastrointestinal bleeding. Clin Pharmacol Ther. 2008;84(5):581-588.

42. Jastak JT, Yagiela JA. Vasoconstrictors and local anesthesia: a review and rationale for use. J Am Dent Assoc. 1983;107(4):623-630.

43. Goulet JP, Pérusse R, Turcotte JY. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part III. Pharmacologic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):692-697.

44. Yagiela JA. Adverse drug interactions in dental practice: interactions associated with vasoconstrictors. Part V of a series. J Am Dent Assoc. 1999;130(5):701-709.

45. Brown RS, Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(4):401-408.

46. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 2010;54(4):587-599.

47. Hersh EV, Giannakopoulos H. Beta-adrenergic blocking agents and dental vasoconstrictors. Dent Clin North Am. 2010;54(4):687-696.

48. Yagiela JA. Vasoconstrictors agents for local anesthesia. Anesth Prog. 1995;42(3-4):116-120.

49. Boakes AJ, Laurence DR, Lovel KW, et al. Adverse reactions to local anesthetic-vasoconstrictor preparations. A study of the cardiovascular responses to Xylestesin and Hostacain-with-Noradrenaline. Br Dent J. 1972;133(4):137-140.

50. Yaping T, Piacick MT, Abel PW. Adrenergic antagonists. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:106-116.

51. Most commonly prescribed drugs. http://www.emcp.com/college_resource_centers/listonline.php?GroupID=7240. Accessed July 18, 2014.

52. Foster CA, Aston SJ. Propranolol-epinephrine interaction: a potential disaster. Plast Reconstr Surg. 1983;72(1):74-78.

53. Mito RS, Yagiela JA. Hypertensive response to levonordefrin in a patient receiving propranolol: report of case. J Am Dent Assoc. 1988;116(1):55-57.

54. Houben H, Thien T, van’t Laar A. Effect of low-dose epinephrine infusion on hemodynamics after selective and nonselective beta-blockade in hypertension. Clin Pharmacol Ther. 1982;31(6):685-690.

55. Mackie K, Lam A. Epinephrine-containing test dose during beta-blockade. J Clin Monit. 1991;7(3):213-216.

56. Hjemdahl P, Akerstedt T, Pollare T, Gillberg M. Influence of beta-adrenoceptor blockade by metoprolol and propranolol on plasma concentrations and effects of noradrenaline and adrenaline during i.v. infusion. Acta Physiol Scand Suppl. 1983;515:45-53.

57. Rehling M, Svendsen TL, Maltbaek N, et al. Haemodynamic effects of atenolol, pindolol and propranolol during adrenaline infusion in man. Eur J Clin Pharmacol. 1986;30(6):659-663.

58. Sugimura M, Hirota Y, Shibutani T, et al. An echocardiographic study of interactions between pindolol and epinephrine contained in a local anesthetic solution. Anesth Prog. 1995;42(2):29-35.

59. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(6):610-616.

60. Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent. 1992;68(5):761-765.

61. Naftalin LW, Yagiela JA. Vasoconstrictors: indications and precautions. Dent Clin North Am. 2002;46(4):733-746.


ORMOCER® (cermică modificată orga-nic) utilizat în producerea compozitu-lui Admira Fusion îi conferă o mare biocompatibilitate, deoarece nu are în compoziţie monomer clasic ce ar putea rămâne nepolimerizat. Compozitul fotopolimerizabil, radioopac, nanohi-brid ORMOCER® are 84% conţinut de particule anorganice de umplutură, acoperind un spectru larg de indicaţii.

Acestea includ printre altele: obturaţii de clasa I-V; lineri pentru cavităţile de clasa I şi II; reconstrucţia dinţilor an-teriori afectaţi traumatic; imobilizarea dinţilor mobili; sigilarea extinsă a fisu-rilor; reconstituirea bonturilor dentare; fabricarea de inlay-uri compozite.

Stabilitatea coloristică deosebit de înaltă îi conferă un avantaj adiţional permiţându-i o utilizare absolut uni-versală, pentru cele mai înalte cerinţe atât în regiunea anterioară cât şi în cea posterioară. Fiind un material foarte omogen, oferă o manipulare deosebit de facilă şi este compatibil cu toate sistemele adezive convenţionale.

Sistemul restaurativ este completat de Admira Fusio x-tra, care permite apli-carea în straturi cu o grosime de până la 4mm asigurând aceleaşi proprietăţi fizice. Versiunea rapidă, convinge de asemenea printr-un nivel scăzut de contracţie de polimerizare precum şi o biocompatibilitate deosebită.

Nuanţa universală U simplifică şi mai mult manipularea, deoarece asigură rezultate estetice în zona posterioară, adaptându-se prin efectul cameleon la ţesuturile dentare învecinate. Admira Fusion şi Admira Fusion x-tra sunt disponibile în seringi rotative precum şi în capsule pentru aplicarea directă.

INDICAŢII:• Obturaţii de clasa I-V• Obturaţie de bază în cavităţile

de clasa I şi II• Reconstituirea dinţilor frontali

fracturaţi traumatic• Faţetarea dinţilor frontali

pigmentaţi• Corecturi de formă şi culoare

C

ADMIRA® FUSIONPRIMUL MATERIAL RESTAURATIV PUR CERAMIC

ompania VOCO lansa la în-ceputul anilor 1999 Admira, primul sistem restaurativ

bazat pe ORMOCER®, urmat în anul 2003 de Grandio, primul compozit nanohibrid. Cercetări intensive au combinat avantajele acestor două sisteme restaurative. Oxidul de siliciu este compusul chimic de bază al noului compozit nanohibrid ORMOCER® Admira Fusion, nu numai la nivelul particulelor de umplutură ci şi, aceasta reprezentând realizarea inovativă, la nivelul matricii organice.

Această tehnologie unică pur silicată oferă o serie de avantaje remarcabile cum ar fi faptul că Admira Fusion, prin comparaţie cu alte materiale compozite disponibile pe piaţă, are cea mai redusă contracţie de polimerizare (1.25% din volum) şi, cuplat cu aceasta, un stres de contracţie foarte redus.

Cu Admira Fusion, VOCO prezintă primul material restaurativ universal pur ceramic. Acest lucru a fost posibil prin inovaţia de a combina tehnologia nano-hibridă deja certificată, cu cea ORMOCER® elaborată în colaborare cu Institutul Frauenhofer pentru Cercetare în Silicate ISC.

www.dentalnews.ro

ADVERTORIAL | VOCO

Producător: VOCO GmbH, Anton-Flettner-Straße 1-3, 27472 Cuxhaven, Germania [email protected]


pentru îmbunătăţirea esteticii• Şine de imobilizare pentru dinţii

parodontotici• Reparaţii de faţete, reparaţii ale de-

fectelor de smalţ şi ale materialelor provizorii pentru punţi şi coroane

• Sigilări extinse• Restaurarea dinţilor de lapte• Reconstituirea bonturilor dentare• Inlay-uri composite

AVANTAJE:

Primul material pentru obturaţii bazat exclusiv pe ceramică din lume prin: • tehnologie pur silicat: particulele de umplutură cât şi matricea orga-nică sunt exclusiv pe bază de oxid de siliciu; • nu conţine monomeri clasici.

Datorită celei mai inovative tehno-logii ORMOCER®: • are de departe cea mai redusă con-tracţie de polimerizare (1.25% - vol) şi un stres indus de contracţie de polimerizare foarte mic în compa-raţie cu toate materialele compozite convenţionale; • inert, prin aceasta foarte biocom-patibil, cu stabilitate coloristică deosebită.

Este un material universal, putând fi utilizat pentru cazurile cu cele mai înalt pretenţii atât în zona laterală cât şi în cea frontală: • oferă combinaţia perfectă între opacitate şi translucenţă pentru rezultate cât mai naturale; • paleta de culori este optim aleasă, pentru a oferi posibilitatea unei activităţi flexibile, atât în sistem mononunaţă cât şi în sistemul de combinare a mai multor nuanţe.

Rezultate de înaltă clasă pe termen lung: • prin manipularea excelentă, po-tenţialul de lustruire foarte ridicat, precum şi rezistenţa crescută a suprafeţei oferă.

Compatibil cu toate sistemele adezive convenţionale. ¤

Cazul (I) Dr. Sânzio Marques, Passos - Brasilien 1A. Fractură amelo-dentinară a incisivului 2.1.

1B. Rezultatul estetic după lustruire.

Cazul (II) Dr. Sânzio Marques, Passos - Brasilien 2A. Obturaţii de amalgam cu închidere marginal deficitară la nivelul 4.6 şi 4.7.

2B. Obturaţiile prelucrate şi lustruite.

1A

1B

2A

2B

Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii septembrie.

PRIMA CERAMICĂ PENTRU RESTAURĂRI DIRECTE Admira Fusion

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

• Primul material restaurativ din lume bazat exclusiv pe ceramică

• Cea mai mică contracție de polimerizare (1,25 % din volum) și un nivel deosebit de redus al stresului indus de contracția de polimerizare**

• Inert, deci cu înaltă biocompatibilitate și rezistență extrem de crescută la modificări de culoare

• Îndeplinește cele mai înalte cerințe atât în zona anterioară cât și posterioară

• Manipulare excelentă, proceduri de lustruire simple ce asigură un luciu de suprafață deosebit cuplat cu o mare duritate de suprafață, garantând rezultate excepționale pe termen lung

• Compatibil cu toate sistemele adezive convenționale

NOU

Cu adevărat o evoluție!Profitaţi de

ofertele actuale!*

* Pentru ofertele curente vă rugăm să contacțați reprezentantul VOCO zonal. ** în comparație cu toate materialele restaurative compozite convenționale

VOCO_ActStom_DigitalOnlySummer_Admira Fusion_210x280mm.indd 1 07.07.2015 14:16:16

PRIMA CERAMICĂ PENTRU RESTAURĂRI DIRECTE Admira Fusion

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

• Primul material restaurativ din lume bazat exclusiv pe ceramică

• Cea mai mică contracție de polimerizare (1,25 % din volum) și un nivel deosebit de redus al stresului indus de contracția de polimerizare**

• Inert, deci cu înaltă biocompatibilitate și rezistență extrem de crescută la modificări de culoare

• Îndeplinește cele mai înalte cerințe atât în zona anterioară cât și posterioară

• Manipulare excelentă, proceduri de lustruire simple ce asigură un luciu de suprafață deosebit cuplat cu o mare duritate de suprafață, garantând rezultate excepționale pe termen lung

• Compatibil cu toate sistemele adezive convenționale

NOU

Cu adevărat o evoluție!Profitaţi de

ofertele actuale!*

* Pentru ofertele curente vă rugăm să contacțați reprezentantul VOCO zonal. ** în comparație cu toate materialele restaurative compozite convenționale

VOCO_ActStom_DigitalOnlySummer_Admira Fusion_210x280mm.indd 1 07.07.2015 14:16:16

http://www.voco.com/en/home/index.html

http://www.colgate.ro/

Date post:	22-Jul-2016
Category:	Documents
Upload:	dental-news
View:	257 times
Download:	11 times

Actualitati Stomatologice Summer 2015

Documents