Ingrijirea postoperatorie

Avasiloaei Veronica

Toader Cristina

Ingrijirea postoperatorie:

- adaptare in functie de pacient si de interventie

- usor diferita in urgenta fata de interventiile programate

- influentata si de pregatirea preoperatorie

- are ca scop prevenirea si combaterea complicatiilor

- implica examen fizic repetat

Supraveghere periodica bolnav +plaga

Ingijirea postoperatorie generala

Supravegherea functiilor vitale

Profilaxia bolii trombo-embolice

Mobilizarea precoce

Combaterea durerii

Combaterea varsaturilor si a parezei intestinale

Terapia cu antibiotice

Urmarirea temperaturii

Ingrijirea plagii operate

EXAMINAREA CLINIC

Inspecie

Simetrie/asimetrie

Distensie: ocluzie intestinal / hemoragie int abd

Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale ant

Mase abdominale palpabile

EXAMINAREA CLINIC

Auscultaia

absena murmurului intestinal: ileus prin leziune sau hemoragie

zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal

anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric

murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

EXAMINAREA CLINIC

Percuia

Timpanism: ileus sau ocluzie intestinal

Matitatea: prezena de snge sau lichid intraabdominal

Sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare

EXAMINAREA CLINIC

Palparea

examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii

se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors)

Complicatii postoperatorii imediate

Hemoragii postoperatorii

Hemoragii din plaga operatorie

Evisceratii postoperatorii

Durerea postoperatorie

Socul postoperator

Hipotermia postoperatorie

Complicatii postoperatorii precoce si

tardive

Hemoragii postoperatorii prin tulburari generale ale

hemostazei

Boala tromboembolica postoperatorie: tromboza venoasa profunda, embolie pulmonara

Complicatii septice ale plagilor chirurgicale

Complicatii precoce si tardive in

chirurgia abdominala

1. Hemoperitoneul postoperator

Defecte de hemostaza : disectie in tesut tumoral sau necrotic, conditii de septicitate, ciroza hepatica, hematoame retroperitoneale

Tratamente anticoagulante judicioase sau exagerate

Hemoragii aparute la bolnavii care in timpul operatiei au fost socati sau hipotensivi

Complicatii precoce si tardive in chirurgia abdominala

Hemoperitoneul postoperator - continuare

Incidente: derapari de ligaturi sau agrafe hemostatice, suturi vasculare neetanse, leziuni tisulare , viscerale

Consecinte anemie +/- soc hipovolemic, hipoproteinemie, hipotermie, suferinte tisulare

Semne clinice: paloare, alterarea pulsului, hipertensiune progresiva, intarziere progresiva si in reluarea respiratiei spontane corecte

Complicatii precoce si tardive in chirurgia abdominala

2. Fistule digestive postoperatorii

Cauzate de deficiente de vascularizatie, septicitate, fire de sutura , anastomoze sub tensiune

Cu cat apar mai tarziu, cu atat sunt mai benigne

Fistulele mici se inchid spontan in 10-12 zile (prin evitarea alimentatiei orale si mentinerea sondei de aspiratie)

Complicatii precoce si tardive in chirurgia abdominala

Fistule digestive postoperatorii continuare

Fistulele mari se autoagraveaza si se autointretin prin septicitate data de refluxul gastric- de exemplu in fistulele eso-gastrice

Daca nu se inchid este nevoie de reinterventie pentru inchidere si plasare de tuburi de dren

Complicatii precoce si tardive in

chirurgia abdominala 3. Coleperitoneu

Apare prin:

deraparea ligaturilor sau agrafelor de pe canalul cistic

necroza de bont cistic

desirarea suturii de etansare a tubului Kehr sau deraparea accidentala a lui

existenta cailor biliare aberante ramase libere

existenta fistulelor biliare neidentificate sau incorect drenate dupa rezectie hepatica

perforatii litiazice ale veziculei biliare, coledocului

Complicatii precoce si tardive in

chirurgia abdominala 4.Ileusul

Cauze: vagotomii tronculare, iritatie peritoneala, focare de iritatie

Semne clinice: liniste auscultatorie, meteorism progresiv, semne de deshidratare, cresterea treptata a aspiratului gastric

Tratament: reechilibrarea hidro-electrolitica, aspiratia gastrica continua, identificarea sau excluderea cauzelor obiective si rezolvarea prompta a celor existente

5.Complicatii septice ale plagilor chirurgicale

Supuratiile plagilor cu germeni aerobi

Supuratiile plagilor cu germeni anaerobi:

- evolueaza cu celulita crepitanta neclostridiana, fasceita necrozanta, gangrena gazoasa

Supurariile plagilor cu germeni aerobi

Plagile chirurgicale din sfera digestiva fac parte din

categoria plagilor contaminate neinfectate, care au un timp septic, de contaminare

Stafilococii, streptococii, E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella

Majoritatea incep din ziua a 3-a a 5-a dupa operatie

Se scot cateva fire si se realizeza mici deschideri ale plagii care vor drena puroi; se aseptizeaza cu solutie de betadina

Exemple: abcesul cald, furunculul, hidrosadenita, limfangita acuta, celulita, flegmonul, septicemia

Ingrijirea postoperatorie a zonei operate

Supraveghere atenta si continua a plagii

Complicatii imediate sau precoce de tip hemoragie sau supurativ atentie la sange/puroi printre firele de sutura

Instalare tub de dren atentie la aspect drenaj

Drenarea unui abces

O plaga operatorie care evolueaza normal, dupa 24 h poate fi lasata fara pansament

Ingrijirea postoperatorie a pacientilor care au suferit interventii

chirurgicale pe tractul gastrointestinal

Etajul supramezocolic

Etajul inframezocolic

Interventii programate

Interventii efectuate in urgenta

Ingrijirea postoperatorie in urgenta

Manevre de resuscitare

Aprecierea necesitii interveniei chirurgicale de urgen / transfer ATI

Etajul supramezocolic

Esofag

Stomac

Duoden

Ficat

Cai biliare

Splina

Esofagul

Interventii in urgenta:

- Perforatii

- Leziuni caustice

Interventii programate:

- Achalazie

- BRGE

- HH

- Tumori

- Diverticuli

Ingrijirea postoperatorie a afectiunilor

esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Perforatia esofagiana

PO imediat se manifest ca o peritonit nalta (continut digestiv si puroi pe tubul de dren)

Etiologie: manevre endoscopice, intubatia esofagului, intubatia traheala, prin corpi straini, spontan pe esofag patologic, iatrogen (fistulele esofagului

Ingrijirea postoperatorie a

afectiunilor esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Durerea - agravat de deglutiie

Febra

Disfagie

Dispnee asociat sau nu cu cianoz (HPTX)

Vrsturi

Emfizem subcutanat

Aprare musculara epigastric

Rgueala sau/i stridorul laringian

Semne de peritonit se ntlnesc n PE abd

Ingrijirea postoperatorie a

afectiunilor esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Complicaii:

Mediastinit sau abces periesofagian

HPTX sau PNTX uni- sau bilateral,uneori cu supap

Fistula eso-traheal, eso-bronic, eso-pleural, eso-pericardic, eso-peritoneal sau eso-cutanat

Bronhopneumonie

Caexie

Ingrijirea postoperatorie a

afectiunilor esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Complicaiile care apar imediat dup perforaia caustic

Perforaia esofagian (care poate fi complicat cu mediastinit, empiem pleural sau peritonit)

Perforaia gastric

Necroza total esogastric

Hemoragia digestiv superioar

Fistula eso-aortic

Ingrijirea postoperatorie a

afectiunilor esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Complicaiile care apar tardiv dup perforaia caustic:

Abcesul cronic mediastinal

Fistula esobronic

Hernia hiatal prin retracia cicatricial a esofagului i esofagita de reflux

Stenoza prepiloric

Carcinomul coroziv al esofagului

Ingrijirea postoperatorie a

afectiunilor esofagiene dupa interventii chirurgicale urgente

Complicatiile herniilor hiatale

Hemoragii oculte cu anemie secundar

Ulcerul stomacului herniat n diafragm, pleur, plmn, cu apariia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale

Volvulusul gastric

Ingrijirea postoperatorie a afectiunilor

esofagiene dupa interventii chirurgicale programate

AV, TA, FR, curba termica

Tahicardie, tahipnee, paloare, senzaie de sete = posibil complicaie intraperitoneal (prin derapare de ligaturi vasculare sau lezarea organelor parenchimatoase) dozare hemoglobina, hematocrit; reinterventie

Examinare abdomen

Examinare aspect secreii care se scurg pe tubul de dren

Ingrijirea postoperatorie in rezectiile eso-gastrice pentru neoplasm de jonciune cu eso-

jejuno-anastomoz, efectuate prin cale de abord mixt abdominal i toracic

bolnav in ATI (monitorizare functii vitale; meninere volemie, reechilibrare hidro-electrolitica, antibioticoterapie)

tuburi de dren toracic i abdominal racordate la un sistem de drenaj nchis (sub ap); se suprim dup 3-4 zile

reluare alimentatie pe sonda naso-gastrica sau jejunala incepand cu ziua a 3-a PO (lichide, in care se dizolva oua, lapte, unt, cacao) minimum 7 zile

control radiologic

Stomacul

Interventii in urgenta:

- Perforatii

Interventii programate:

- Tumori

Duodenul

Interventii in urgenta:

- Perforatii

Interventii programate:

- Ulcer duodenal: mai rar

Ingrijire postoperatorie a ulcerului gastroduodenal (1)

Hidratare parentrala cel putin 3 zile PO

Aspiratie gastrica

- protejare anastomoza

- evidentiere complicatii hemoragice

- evaluare pierderi pentru a fi compensate

- aprecieri asupra functionarii gurii de anastomoza si reluarii peristalticii ( secretiei = anastomoza permeabila si reluarea peristalticii)

Ingrijire postoperatorie a ulcerului gastroduodenal (2)

In gastroplegia dupa vagotomie mentinerea goala a cavitatii gastrice favorizeaza revenirea tonusului si reluarea miscarilor peristatice

Suprimarea sondei de aspiratie in ziua a 2-a

Reluarea alimentatiei: ziua a 3-a, cu lichide (supe, ceai)

Din ziua a 4-a: alimente semisolide (iaurt, branza de vaci, ou fiert moale, carne fiarta).

Supraveghere tub de dren (control permeabilitate, cantitate, calitate secretii), suprimare dupa 3-4 zile

Necesitare sondei naso-gastrice

Permite decompresia stomacului

Reduce riscul de aspiraie

Indeprteaz toxinele din stomac

Evidentiaza HDS

Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal

Contraindicat n fracturile nazale / mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (se introduce pe cale oral)

Mentinere timp indelungat (>3 saptamani) = leziuni esofagiene

Ingrijire postoperatorie a ulcerului gastroduodenal (3)

In cazul ulcerului hemoragic, dac bolnavul nu recupereaz hematologic nseamn c mai exist i alte surse de sngerare, nedeseperite intraoperator sau o complicaie a interveniei chirurgicale

Dac bolnavul operat pentru ulcer perforat continu s fie febril dup 3-4 zile, iar tuburile de dren sunt permeabile dar uscate, este posibil ca bolnavul s aib o peritonit cloazonat, mai ales dac nu gsim o alt cauz a febrei

Ficatul

Interventii in urgenta

- Traumatisme

Interventii programate

- Tumori

Ingrijirea postoperatorie a ficatului operat

! De obicei exereze intinse

Combatere hipoxie

Combatere hipovolemie

Meninere echilibru electrolitic si acidobazic

Monitorizare diureza si sustinere cu diuretice

Aport caloric si azotat corespunzator

Evitarea administrare sedative, opiacee, antibiotice hepatotoxice

Ingrijirea postoperatorie a ficatului operat

Supraveghere plaga si stare abdomen

Permeabilitate tuburi de dren, aspect drenaj:

- drenaj biliar semnificativ care se menine sau crete n urmtoarele zile fistul biliar;

- drenaj hemoragic abundent hemostaz deficitar sau hemoragie secundar prin derapare de ligatur;

- drenaj cu suc digestiv leziune intraoperatorie de organ cavitar (stomac, duoden, colon) nerecunoscut i netratat intraoperator.

Ingrijirea postoperatorie a ficatului operat

Dac dup 4-5 zile tuburile devin neproductive, bolnavul face febr si acuz dureri intense n hipocondrul drept nsoite de discrete semne de iritaie peritoneal, este posibil s dezvolte un abces al lojei hepatice prin retenie de secreii biliohematice si infectarea lor ( facem ecografie + punctie sub ghidaj ecografic)

Traumatism abdominal nchis Leziune de lob drept hepatic

Plag mpucat abdominal Orificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

Cai biliare

Interventiile chirurgicale se recomanda n tratamentul unor infecii locale (litiaz, bacterii, parazii, tumori) sau ca adjuvante n tratarea afeciunilor altor viscere (colecistectomia de decompresiune n pancreatita acut, drenaj biliar extern Kehr sau papilosfincterotomie n chistul hidatic care comunic cu cile biliare).

Se realizeaza colecistectomia, coledocotomia, rezeciile de cale biliar principal, papilosfincterotomia, anastomozele bilio-digestive

Ingrijirea postoperatorie a cailor biliare

Supraveghere cantitate i aspect drenaj

Supraveghere aspect plaga, starea general bolnav

Dup colecistectomie pe tubul de dren se poate scurge snge sau bil

Dac sngerarea este mic, este foarte probabil c hemoragia are loc n patul hepatic al colecistului i sunt anse mari s se opreasc spontan

Ingrijirea postoperatorie a cailor biliare

O sngerare mare presupune reintervenie cu identificarea sursei (artera cistic sau o leziune hepatica)

Bilioragia (100-200 ml n 24 ore) care se opreste brusc dup 2-3 zile = prezena unuia sau mai multor canalicule biliare n patul hepatic care dreneaza direct n colecist i care nu au fost legate. Nu necesit nici un fel de tratament (se nchid spontan)

Ingrijirea postoperatorie a cailor biliare

In cazul in care cantitatea de bila exteriorizata pe tubul de dren se mentine sau creste dup 3-4 zile post-operator trebuie s reintervenim, pt c sursa e:

- fie canalul cistic, care nu a fost legat bine sau a derapat ligatura din cauza hiperpresiunii create de un obstacol distal

- fie exist o leziune de cale biliar principal sau canal hepatic drept, care trebuie tratat chirurgical

Ingrijirea postoperatorie a cailor biliare

In stenozele benigne sau maligne ale cii biliare principale

- se face rezecia cii biliare cu anastomoz bilio-digestv (duodenal sau jejunal)

! Intervenia se poate complica cu o fistul anastomotic, ce se poate exterioriza pe tubul de dren sau, n caz de drenaj ineficient, se constituie un abces subhepatic sau o peritonit difuz

Pancreasul

Interventii in urgenta

- Pancreatita acuta

- Traumatisme

Interventii programate

- Pancreatita cronica

- Neoplasm

Ingrijirea postoperatorie a pancreasului

Interventiile chirurgicale constau in exereze mai mult sau mai puin ntinse, derivaii bilio-digestive, drenaje

In interveniile pentru afeciuni cronice supraveghem atent evoluia plgii operatorii, drenajul i starea abdomenului (pentru a surprinde la timp o complicaie hemoragic sau supurativ de etiologie fistuloas sau instalarea unei peritonite n caz de drenaj ineficient)

Ingrijirea postoperatorie a pancreasului

Dac intervenia chirurgical s-a efectuat pentru o pancreatit acut necrotico-hemoragic, n scopul pancreatectomiilor, pancreatectomiilor pariale sau evacurii i drenajului unuia sau mai multor abcese, post-operator se va lsa abdomenul deschis sau semideschis si se va efectua ngrijire local (lavaje cu soluii antiseptice sau ser fiziologic cald, toalet pentru evacuarea esuturilor necrozate sau abceselor nou constituite)

Leziune de cap de pancreas prin mpucare

Etajul inframezocolic

Intestin subtire

Colon

Rect

Interventii de urgenta

Ingrijirea postoperatorie a peritonitei etajului abdominal inferior

Spalatura peritoneala postoperatorie prin reinterventie sau prin laparostomie (40L/24h)

Tuburi de dren de irigatie (langa sursa peritonitei) si de evacuare

Tub de aspiratie nazo-gastric, tub lung de aspiratie intestinala sau enterostoma de golire pt prevenirea ileusului paralitic

Antibiotice, heparina

Complicatii: septicemia, abcesul rezidual

Ingrijirea postoperatorie a apendicitei acute

In cazul apendicitei complicate cu peritonita antibioterapia energica, reechilibrare hidroelectrolitica

Complicatii:

- infectii: abcesul peretelui, abcese reziduale intraabdominale

- hemoragii: hemoperitoneu sau hematom voluminos

- ocluzii: - precoce: mecano-inflamatorii

- tardive: bride, aderente peritoneale

- fistule digestive: cecale, ileale

- peritonite locale/difuze

Interventii chirurgicale programate

Ingrijirea postoperatorie a ocluziei

intestinale

Reechilibrarea sustinuta a bolnavului

Antibiotice cu spectru larg, metronidazol

Medicatie pt stimularea reluarii tranzitului intestinal

Mentinere sonda de aspiratie gastrica pt decomprimarea tubului digestiv si masurarea pierderilor lichidelor necesare unei bune reechilibrari postoperatorii

Complicatii: o noua ocluzie, fistule anastomotice, peritonita

Ingrijirea postoperatorie a infarctului intestinal acut

Antibioterapie

Anticoagulante (warfarina)

Antiagregante

Complicatii: peritonita, abcese reziduale

Ingrijirea postoperatorie a herniilor si eventratiilor

Nu necesita ingrijire postoperatorie specfica

! Hernii inghino-scrotale voluminoase: bolnavul trebuie asezat in pozitie Fowler

Combaterea durerii cu analgezice majore

Supraveghere plaga operatorie, testicule, bursa scrotala pentru a surprinde eventualele complicatii hemoragice sau ischemice la nivelul testiculului prin strangularea cordonului spermatic cu firele de sutura

Ingrijirea postoperatorie a cancerului de colon

Combatere durere

Examinare zilnica pacient, plagi, secretii prin tubul de dren

Reechilibrare hidro-electrolitica

Asigurare aport caloric necesar

Complicatii: - risc mare de dehiscenta a suturilor cu peritonite grave - complicatii cardiace , respiratorii, renale - hemoragie in cavinatea peritoneala sau in lumenul intestinal reinterventie - supuratia plagii operatorii, ce poate duce la evisceratii

Ingrijirea postoperatorie a

diverticului Meckel, enterorafiei si enteroteomiei segementare

Nu necesita ingrijiri speciale

Drenaj peritoneal 4-5 zile

Reluarea peristalticii intestinale prin stimulare farmaceutica (alfa, beta blocante, parafina)

Ingrijirea postoperatorie a amputatiei de rect (1)

Supravegherea plgii perineale i a drenajului i ngrijirea ei prin curire, irigaii cu substane dezinfectante pentru prevenirea celulitei pelvine;

Supravegherea funcional a anusului n caz de colostomie terminal dup amputaie abdomino-perineal;

Supravegherea viabilitatii ansei colonice exteriorizate n cazul rezeciei abdomino-transanale;

Ingrijirea postoperatorie a amputatiei de rect (2)

Ingrijirea anusului iliac sau ansei exteriorizate prin curire, comprese sterile vaselinate

Montarea aparatului de protezare a anusului iliac odat cu deschiderea anusului (a doua sau a 3-a zi), iar tegumentul din jurul lui va fi protejat cu past i pudre sicative

Ingrijirea postoperatorie a hemoroizilor

Complicatii:

Durere severa postoperatorie (2-3 sapt)

Hemoragie postoperatorie

Incontinenta urinara

Stenoza anala

Fisura anala

Ingrijirea postoperatorie a prolapsului rectal

Complicatii:

Infectia

Hemoragia

Lezarea intestinala

Slabirea anastomozei

Alterari ale functiei sexuale si vezicale

Constipatia sau obstructia intestinala

Va multumim

pentru

atentie!