Diagnosticul diferențial în

sindromul articulard.ș.m.,conf.univ.

Coșciug Irina

Informție epidemiologicăAcuzele ce țin de sistemul articular sunt răspunzătoare de

≈ 315 mln vizite la medic în SUA ceea ce înseamnă 20% din toate adresările;

Centrele de Control și Prevenire a Maladiilor au estimat că 22% (46 mln.) din populația Statelor Unite a fost diagnosticată cu artrită, dintre care 19 mln. prezentau o limitare semnificativă a funcției articulare.

Osteoartroza deformantă, cea mai frecventă suferință articulară, este a doua cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce presupune un impact economic enorm și o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică.

Pacienții cu acuze musculo-scheletale trebuie evaluați într-o manieră logică și uniformă, folosind un istoric detaliat, o examinare fizică completă și, dacă este necesar, teste de laborator;

Scopurile examinatorului inițial sunt de a determina dacă acuzele sunt:

1.De origine articulară sau nearticulară;2.De natură inflamatorie sau neinflamatorie;3.Acute sau cronice;4.Localizate, diseminate sau sistemice.

Febra reumatismală

Definiție: febra reumatismală acută este o afecţiune inflamatorie nesupurativă a ţesutului conjunctiv.

Caracteristici:Febra reumatismală acută este o consecinţă tardivă

(perioadă de latenţă de 3 săptămâni) a infecţiei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A;

Morfopatologic, se caracterizeaza prin alterarea fibrelor de colagen şi a substanţei tesutului conjunctiv;

Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii, inimă, tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos central;

Determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, cu modificarea cronică a hemodinamicii cardiace.

Etiopatogeneză

Boala apare după o infecţie cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul căilor respiratorii superioare în antecedente.

Prezenţa infecţiei determină intensitatea răspunsului de apărare al organismului.

Tabloul clinic specific:

tablou infecţiostablou infecţios

manifestmanifestăări clinice ri clinice specifice:specifice: poliartrita, poliartrita, cardita, cardita, noduli subcutananoduli subcutanaţţi, i, eritem marginat eritem marginat chorea minor. chorea minor.

+

Tabloul clinic nespecific:

febră artralgii epistaxis durere abdominală

Tablou clinic 1. Artrita reumatismală

Se întîlneşte în 75% cazuri, şi se caracterizează prin: este o poliartrită acută migratorie; afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi ocazional a celor mici; cel puţin două articulaţii; eroare frecventă: administrarea precoce a medicaţiei antiinflamatoare.

Tablou clinic2. Cardita reumatismalăSe întîlnelte în 45-50% cazuri.Poate fi manifestată printr-o inflamaţie inaparentă clinic pînă la miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală: apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative mai des întîlnite sunt:

suflul sistolic apical de regurgitare mitrală suflul mezo-diastolic suflul diastolic de regurgitare aortică

creșterea dimensiunilor cordului (Rx şi/sau eco) auscultativ - frecătură pericardică revărsat pericardic - evidentiat prin ecocardiografie semne de insuficienţă cardiacă congestivă

Tablou clinic3. Nodulii subcutanaţi

Se întîlnesc în < 5% cazuri. dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi; localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase vertebrale.

Tablou clinic4. Eritemul marginat Se întîlnesc în <10% cazuri, şi se caracterizează: erupţie tranzitorie; localizare: în zona proximală a extremităţilor; eruptia este nepruriginoasa, migratoare şi poate fi accentuata sau evidenţiata prin aplicarea căldurii locale; semnificaţie: este foarte probabilă prezenţa unei cardite reumatismale.

Tablou clinic5. Chorea minor (chorea Sydenham)Se întîlneşte în 15% cazuri, mai des la femei. Se caracterizează prin: o perioadă de latenţă, de câteva luni de la infecţia streptococică; afectarea sistemului nervos central; tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; cu caracter autolimitat; se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.

Investigaţii paraclinice

Nu există nici un test de laborator specific!

Investigaţii paracliniceTeste de laborator- reactanţii de fază acută (se determină proteina

C reactivă);- izolarea streptococului de grup A din cultura

faringiană (sensibilitate testului 25-40%);- detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO

(sensibilitatea testului 80%). Valorile patologice se consideră:

- la adulti >240 U; - la copii >320 U. Pozivitatea reacţiei

semnifică prezenţa în antecedente a infecţiei streptococcice.

Investigaţii paraclinice

1. La electrocardiogramă se evidenţiază:-tahicardie sinusală;-bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit; -bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit o dată cu evoluţia bolii;-in pericardita acută apare supradenivelarea ST in derivaţiile II, III, aVF si V4-V6; -pacienţii cu dilatare atrială stîngă pot dezvolta fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardie atrială multifocală. 

2. Ecocardiografia evidenţiază pancardită reumatismală.

Diagnostic pozitiv: Criteriile Jones

Criterii majore Criterii minore

1. Cardită2. Poliartrită3. Chorea minor4. Eritem marginat5. Noduli subcutanaţi

Clinice-artralgii-febrăParaclinice-reactanţilor de fază acută: proteina C-reactivă, VSH- intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice în antecedente: se face prin:-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A-titrul anticorpi antistreptococici

Diagnostic pozitiv

Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:-cel putin doucel putin douăă criterii majore criterii majore

sau sau -un criteriu major un criteriu major ++ dou douăă criterii minore criterii minore

antecedente de faringitantecedente de faringităă streptococic streptococicăă

+

Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial se face cu:-poliartrita reumatoida-artrita idiopatica juvenila(tipul Still)-Lupus eritematos diseminat-Polimiozita și Dermatomiozita-Sclerodermia-Sindromul Sjӧgren-Boala Kawasaki(sdr.muco-cutaneo-ganglionar)-Boala serului-Endocardita bacteriana subacuta-Poliartritele infectioase-Boala Lyme-Sarcoidoza-Leucemia acuta-Eruptia post-medicamentoasa

Poliartrita reumatoidăAre un debut mai lent, sunt afectate aproape

întodeauna articulaţiile mici, simetric + redoarea matinală ca simptom foarte precoce (care durează mai mult de o oră);

Afectarea articulara de tip inflamator, care se caracterizează prin tumefactie, lezarea functională, evolutiv cu deformări articulare si anchiloze. Hiperemia este absentă;

Probele biologice: se efectuiază reactiile pentru depistarea factorului reumatoid. Mai des se folosesc testul Waler-Rose si testul Iatex. Reacţiile se pozitiveaza mai tirziu in evolutia poliatritei, iar titrul ASLO poate fi crescut pe seama falsilor inhibitori si ai streptolizinei O, prezenti in serul bolnavilor.

Modificarile articulare specifice- “gât de lebădă”, “deformarea în butonieră”

Deviatia ulnară/tibială a falangelorSindromul canalului carpalAfectarea regiunii cervicaleAfectări extraarticulare - noduli reumatoizi,

vasculită, afectari pulmonare,afectări cardiace, renale, oculare, digestive, osoase, musculare.

Tratament specific se efectuiază după SMARD (care constă în administrarea preparatelor modificatoare de simptome: AINS si corticosteroizi) si DMARD (care constă în administrarea de metotrexat, sulfasalazină, ciclofosfamidă care modifica boala).

Atrita idiopatică juvenilăEvolueaza cu :-febra-afectare poliarticulară-eruptie cutanată maculo-papuloasă-poliserozita-cresterea titrului ASLO (în 28-35% cazuri)-artrita “fixă” si persistentă.

Lupus eritematos diseminatDebutul LES urmează după expuneri la radiația

solară sau în urma tratamentului cu medicamente inductoare (şi nu după o angină ca în febra reumatismală);

Eruptia se manifesta si la nivelul feţei, avînd caracteristica unui fluture;

Organul afectat este rinichiul - în 50% pacientul suferă de glomerulonefrita lupică;

Diagnosticul beneficiază de aportul probelor de laborator, care în lupus arată prezenţa diferiţilor anticorpi antinucleari şi scaderea activităţii complementului (pe cînd în febra reumatismală activitatea complementului e normală sau chiar crescută).

Artritele, care apar în 90% cazuri, sunt non-erozive, nondeformante! Sunt afectate preponderent articulatiile mici.

Afectarea extraarticulară este pronunţată! Sunt prezente manifestări mucocutanate,

vasculare, pulmonare, cardiovasculare, renale, digestive.

Afectarea sistemului nervos central are loc prin formarea anticorpilor către neuroni si glie.

Tratamentul specific constă în administrarea de glucocorticoizi. În cazuri severe se efectuiază puls terapia, se administrează citostatice, AINS, aminochinolinice.

Polimiozita si dermatomiozitaSe caracterizează prin:Manifestări musculare: miastenie și mialgii, urmate

de atrofia progresivă și simetrică a întregii musculaturi a centurilor (pelvină, apoi scapulară), cu tulburări motorii și reflexe;

Manifestări articulare și viscerale sunt mai discrete;Paraclinic, se manifestă prin creatinurie pronunțată,

creșterea în ser a enzimelor musculare;La electromiogramă se evidenţiază un “aspect

miopatic”, cauzat de un potențial de acțiune cu microvoltaj și polifazie;

Biopsie musculară evidenţiază degenerescența fibrelor musculare.

SclerodermiaEste caracterizată prin manifestările cutanate:

scleroza pielii, inițial la nivelul degetelor (fenomen numit sclerodactilie), care se extinde progresiv la mîini, antebraț și braț, apoi la față, determinînd retracția pleoapelor, îngustarea și subțierea nasului. Fața ia aspect de mască (i se mai spune ”figură bizantină”);

Manifestările musculare, viscerale sunt mai discrete;Paraclinic se caracterizează prin creatinurie

moderată, absența enzimelor musculare;Biopsia cutanată evidenţiază distrugerea fibrelor

elastice și dezvoltarea țesutului conjunctiv.

Sindromul SjӧgrenClinic se caracterizează prin asocierea a 3

sindroame:1.sindromul articular, ce se caracterizează printr-un

aspect de poliartrită reumatoidă seropozitivă;2.sindromul ocular – sunt prezente xeroftalmia,

fotofobia, leziunile corneene, blefaroconjunctivita;3.sindromul salivar – ce se caracterizează prin

xerostomie, disfagie, necesitatea de a consuma permanent lichide.

Pentru diagnosticul pozitiv: se evidenţiază triada simptomatică (xeroftalmie, xerostomie, poliartrită), la care se asociază sialografia. O importanţă deosebită o are şi biopsia mucoasei bucale.

Poliatritele infecțioase (rubeola, Sdr.Reiter)

Se caracterizează prin inflamaţia aseptică a articulaţiilor mari care nu răspund la salicilaţi;

Debutează după o infecţie premergătoare cunoscută, alta decît cea streptococică (rubeola, dizenterie).

Artita reactivă post-streptococicăSe caracterizează prin :inflamaţie articulară persistentăafectează mai des membrele inferioare şi

pumnuldurează mai mult timpnu e însoţită de carditănu cedează la antiinflamatoare

Boala LymeEste prezentă :o artrită acută intermitentăeritem anular cu sedii multiple

Diagnosticul se pune in baza anamnezei (muşcătura de căpuşă), cît şi prin testele serologice pentru Borrelia burgdoferi.

Tratamentul febrei reumatismale acute

Obiectivele majore sunt:

1.  tratamentul infecţiei streptococice (FR)2. tratamentul atacului acut, ce constă în ameliorarea manifestărilor inflamatorii3. tratamentul complicaţiilor4. prevenţia apariţiei de noi atacuri

TRATAMENTUL ETIOTROP: Se efectuează cu: - Penicilină-2-4mlnUI/zi. Este antibioticul de elecție. Tratamentul durează 10-15-zile.sau - Eritromicină 250 mg de 4ori/zi, timp de 10zile. Se utilizează în caz de reacții alergice la peniciline.sau - Clindomicină - 0,6g/zi timp de 10zile.sau - Lincomicină - 1,5g/zi, timp de 10 zile.

Tratamentul patogenetic:

AINS şi corticosteroizii, care au următoarele efecte:1.Stopează sinteza şi inactivează mediatorii inflamaţiei, 2.Micşorează permeabilitatea capilarelor,3.Stabilizează membrana celulară şi lizozomală, 4.Acţiune citostatică asupra fibroblastelor (produc colagen); 5.Efect analgezic şi antipiretic.

Contraindicații pentru tratamentul cu AINS:

AINS au o toxicitate gastrointestinală, ce se caracterizează prin inhibarea mecanismelor de protecţie ale mucoasei gastrice.

Precauţie la:Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;Ulcer peptic în anamneză;Tratament concomitent cu corticosteroizi şi

anticoagulante;Fumători;Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;Consumatori abuzivi de alcool.

CORTICOSTEROIZII:

Indicaţii: prezenţa carditei severe;intoleranţa şi ineficienţa AINS.

Doza de prednisolon este de 1mg/kg/zi (sau 40-60 mg pe zi) timp de 2-3 săptămâni, apoi doza lent se micşorează până la suspendarea completă).

Profilaxia Febrei Reumatismale

A.Profilaxia primară

B.Profilaxia secundară

Profilaxia primară a FR

Constă în tratamentul precoce al anginei şi al altor infecţii streptococice.

Se recomandă penicilină - 1.5-2 mln UI/24 ore, timp de 2 săptămâni. În cazul alergiei la penicilină, se administrează eritromicină sau tetraciclină - 250 mg 4 ori/zi.

Profilaxia secundară a FR

Constă în prevenirea recurenţelor reumatismale.

Se administrează retarpen -2,4mlnUI, intramuscular o dată la 3 săptămîni. Cînd există un risc crescut de recidivă – se administrează o dată la 2 săptămîni.

sauFenoximetilpenicilină 500mg, per os, de 2 ori/zi.

Osteoartroza deformantă (OAD):Grup heterogen de afecţiuni de etiologie

diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar întreaga articulaţie, incluzînd osul subcondral, ligamentele, capsula articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.

Semnele clinice ale OAD

Semne subiective:Dureri articulareRedoare matinalăLimitarea mișcărilor

în articulații Instabilitate

articularăDereglarea funcției

aticulare

Semne obiective:Desfigurarea oaselorLimitarea amplitudinii

mișcărilorCrepitație la mișcăriDurere la palpareDurere la mișcăriTumefierea articulațieiDeviația, deformația

articulației

DiagnosticMarkerii biochimici ai OAD: proteina oligomerică matriceală a

cartilajului (COMP), proteina C reactivă, hialuronatul,metaloproteazele, piridinolina, sialoproteina osoasă;

Examenul lichidului sinovial: caracter neinflamator, leucocite < 2000/mm3, cu predominarea celor mononucleare, vîscozitatea crescută și cheag de mucină ferm;

Examenul radiologic: modificările apar în stadiile tardive și constau în îngustarea spațiului articular, osteoscleroză subcondrală, osteofite, chisturi osoase subcodrale uneori osteoporoză epifizară;

Scintigrafia osoasă, mielografia, CT, RMN – investigații mai laborioase.